HIPOTIROIDIA

producere insuficientă
acţiune diminuată
ahormonilor tiroidieni,
care conduce la
încetinirea

tuturor
proceselor
metabolice
HIPOTIROIDIA ADULTULUI
etiologie
centrala alte
5% 3% iatrogena
46%

autoimuna
46%
 HIPOTIROIDIA ADULTULUI -
etiologie
a. tiroidita Hashimoto (cu gusa)
1. autoimuna
A. Primara b. tiroidita atrofica
(“mixedem spontan al adultului”)
c. boala Basedow-Graves -
evolutie spre hipotiroidie
a. terapie cu iod radioactiv
2. iatrogena b. tiroidectomie subtotala / totala
c. aport crescut de iod (amiodarona)
d. alte medicamente (ATS, litiu, citokine)
3. tranzitorie (tiroidita subacuta, tiroidita
silentioasa)
4. deficit iodat sever (gusa endemica)
B. Secundara (hipofizara)
C. Tertiara (hipotalamica)
D. Sindrom Refetoff (rezistenta completa la hormoni tiroidieni)
 Epidemiologie
 Factori asociaţi cu risc crescut de
hipotiroidie
 Sex feminin
 Prevalenţa: 2% femei adulte, 0,2% bărbaţi adulţi
 Vîrsta > 60 ani
 Prevalenţa: 6% femei în vîrstă, 2% bărbaţi
 Guşă
 Antecedente
 personale
 hipotiroidie, hipertiroidie, tiroidită
 boli autoimune non-tiroidiene
 Familiale de boli tiroidiene
 Istoric de radioterapie pentru cancer cranio-cervical
 Medicamente (litiu, amiodaronă)
 HIPOTIROIDIA ADULTULUI
MIXEDEM
 Acumulare de glicozaminoglicani
în spaţiile intercelulare
 producȃnd sindromul clinic de
mixedem
 Tegumente
 Mucoase
 Muşchi

 Reversibil sub tratament

 CLASIFICAREA TIROIDITELOR AUTOIMUNE (Williams)

Tip/subtip caracterist status TSH anticor

ici pi
Tip 1 (tiroidită Hashimoto tip 1)
1A guşogenă eutiroidian N AAT +
1B neguşogenă eutiroidian N AAT +
Tip 2 (tiroidită Hashimoto tip 2)
2 A (TH clasică) guşogenă hipotiroidie  AAT +
persistentă
2 B (T atrofică) neguşogenă hipotiroidie  AAT +
persistentă TBAb
2 C (T agravare debut ca tirotoxicoză sau AAT +
postpartum) tranzitorie tranzitorie 
hipotiroidie
Tip 3 (Boala Graves-Basedow)
3A BG- hiper- sau eutiroidie 0 TSAb +
hipertiroidie AAT 
3B BG- hiper- sau eutiroidie 0 TSAb +
eutiroidie AAT 
 Hipotiroidia secundară şi
terţiară
 Hipotiroidia secundară
 Adenoame hipofizare
 Insuficienţă hipofizară
 Iaradieri regiunea cefalică
 Hipofizita autoimună
 Boli infiltrative
 Hemocromatoza
 Sarcoidoza

 Hipotiroidia terţiară
 De obicei asociată hipotiroidiei secundare
 Hipotiroidia iod-indusa
 Amiodarona
 Inspecial in arii cu aport crescut de
iod
 Creste prevalenta tiroiditei autoimune la
persoane predispuse genetic
 Precipita hipotiroidia la persoane cu

Carbonat de litiu
tiroidita autoimuna
 Altereaza sinteza si eliberarea
hormonilor tiroidieni
 Determina aparitia gusii (40-
60%)
 Interferon 
 Activeaza procesele autoimune
 Factori de risc
 Sex feminin
 Varsta inaintata
 Durata tratamentului
 Hepatita cu virus C
 Ac ATPO +

 Hipotiroidia la pacienti cu hepatita C si

Ac +
 7-39%
Singer P, The thyroid, 2005
CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI
sindrom de hipometabolism
 Astenie fizică şi psihointelectuală
 Somnolenţă
 Hipotermie
 Frilozitate
 Constipaţie
 Bradicardie
 Creştere modestă în greutate
 Anorexie
CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI
sindrom cutanat
 Piele
 palidă sau gălbuie
(carotenodermie)
 uscată, diminuarea transpiraţiei

 Cianoza buzelor
 Depilare
 axilară
 pubiană
 extremitatea sprîncenelor

 Infiltrarea feţei dorsale a

mîinilor, pleoape
 mai ales dimineaţa
 HIPOTIROIDIA ADULTULUI
Sindrom infiltrativ
 Mucoase Sforăituri (apnee de

 Limba somn)
 macroglosie
 Corzi vocale  voce ragusita
 Urechea medie  surditate
 Stomac  tulburari absorbtie
 Seroase epansamente bogate in
 Pericard proteine
 Pleura, peritoneu  pericardita
 Muschi  poliserozita
 Scheletic
 Miocardic  aspect pseudoatletic
 tulburari contractilitate
CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Sindrom neuromuscular
 Frecvent, precoce
 Sindrom de canal carpian
 Crampe musculare şi mialgii
 Stare depresivă, sindrom
confuzional la subiectul vîrstnic
 Reflexe lente
 Mai rar
 Sindrom cerebelos
 Apnee de somn
CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Aparat cardiovascular
 Modificarea activităţii şi a
metabolismului miocardului
 Bradicardie
 Scăderea forţei contractile
 Insuficienţă cardiacă (rar)
 Aritmii ventriculare

 Epanşament pericardic
 Zgomote cardiace asurzite
 Hipertrofie cardiacă pe Rx toracic
CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI
Reumatologi
Hematologic
c
 Anemie de orice tip  Acroparestezii ale
 Frecvent macrocitară mîinilor
 Deficit de  sindrom de canal
 Folat (malabsorbţie)
 Vit B12
carpian
(malabsorbţie/autoimună  tendinite
)
 Fier (malabs/metroragii)  artralgii
 Sinteză deficitară
hemoglobină
 crize gutoase şI
pseudogutoase
 Tulburări de coagulare
 Boală Von Willebrand
cîştigată
 Funcţia renală
 Scad
 Fluxul sanguin renal
 Filtrarea glomerulară
 Reabsorbţia tubulară

 Secreţie inadecvată de ADH

 Oligurie, inversarea
patternului diurn de excreţie
 Creşte apa totală
CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Răsunet endocrin
 Hipofiză
 Balonizarea hipofizei
 Hiperprolactinemie
 Corticosuprarenală
 Insuficienţă suprarenaliană funcţională
 Scădere turnover cortizol ( 11-OHDH)
 a nu se confunda cu o insuficienţă
suprarenală primară în cadrul unei
poliimunopatii endocrine
 Gonade
 galactoree (hiperprolactinemie)
 tulburări menstruale, menoragii
 infertilitate cu avorturi spontane precoce
 tulburări ale libidoului
 HIPOTIROIDIA ADULTULUI
Semne si simptome frecvent intalnite
Par uscat, friabil Hipoacuzie
Letargie, tulburari de memorie, Cardiomegalie
Ideatie lenta, depresie, psihoze • infiltrare miocardica
Hiperprolactinemie • lichid pericardic
Infiltrarea fetei, pleoapelor Insuficienta cardiaca, blocuri
Macroglosie, macrocheilie Zgomote cardiace estompate
Bradilalie Dureri precordiale (ocazional)
• hipercolesterolemie
Voce ragusita
Tegumente - infiltrate HTA
- uscate Anemie
- reci • infiltrare muc. gastrica
- carotenice • anemie Biermer
- keratoza • anemie normocroma
- descuamare • anemie feripriva
(metroragii)
Bradicardie Constipatie
Amenoree / menoragie

Aspect pseudoatletic
Crampe musculare
Slabiciune musculara
Reflexe incetinite
 Hipotiroidia si sarcina
Efecte ale hipotiroidismului
matern
 Fertilitate scazuta
OH SCH
 Femei cu hipotiroidie:
Tratament inadecvat
risc de 2 ori > de
infertilitate ovariana avort 60 % 71
%
 Complicatii
nastere prematura 20 % 7%
obstetricale
Tratament adecvat
 Avort
 Anemie
avort - -

 Hipertensiune
Nastere la termen 100 91
% %
gestationala
 Dezlipire de placenta
 Hemoragie postpartum 150 sarcini: 51 (34%) hipotiroidie
16 manifesta (OH), 35 subclinicaa (SC)
Abalovich M et al, Thyroid, 2002, 12:63
Hipotiroidia si sarcina

Efecte fetale ale hipotiroidiei

 Nastere prematura
Casey B et al, Obstet Gynecol, 2005, 105:239
 Nastere la ≤ 34 spt gestatie: de 2 ori mai
frecventa la femei cu hipoiroidie
subclinica
 Greutate mica la nastere
 Terapie intensiva neonatala
 Sindrom de detresa respiratorie
 Riscul de moarte fetala creste odata
cu TSH ≥ 10 mIU/l
 CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI
metabolism
 Modularea metabolismelor intermediare
 Glucidic
 Scăderea ratei de absorbţie intestinală a glucozei
 Creşterea rezistenţei la insulină
 Reducerea utilizării glucozei

 Lipidic
 Creşte concentraţia
 colesterol
 LDL (mai susceptibil la oxidare – mai aterogen)
 HDL nemodificat (sau uşor crescut)
Impact metabolic periferic
hiper hipo
metabolism bazal
colesterol
SHBG
osteocalcina
OH-prolina
piridinoline
creatin fosfokinaza
lactic dehydrogenaza
mioglobina
reflexograma ahileana < 240ms > 360 ms
interval Qkd
 Diagnostic etiologic
Tiroidita Hashimoto
 Cea mai frecventa cauza de hipotiroidie la adulti
 Etiologie legata de cl I si II complex HLA si de mediu
 Caracteristici:
• Titru crescut de anticorpi anti tiroglobulina si anti TPO
• FNAB - infiltrat limfocitar (nu e necesar) • ooforita autoimuna
• Asociere cu alta patologie autoimuna • diabet zaharat tip 1
• boala Addison

 Dureri cu crestere rapida gusa / pseudo-nodul

• util FNAB (< 1% limfom complica tiroiditele autoimune)

 Alte investigatii
• ultrasonografie tiroidiana - tiroida mare, hipoechogena
- tiroida mica, hiperechogena
• RIC - aplatizata
 Tiroidita atrofică
echografie scintigrafie

 Mai frecvent > 50

ani
 Anticorpii sunt slab
pozitivi
 Evolutia catre
hipotiroidie este
lenta
Hipotiroidia postpartum
 < 6 % din sarcini
 Hipertiroidie tranzitorie luna a 2-a
urmata de hipotiroidie
 Sau hipotiroidie intre luna 3 – 6 postpartum
 Gusa mica
 Anticorpi antitiroidieni + in 90% cazuri
 Hipotiroidia
 Tranzitorie (< 1 an) cel mai frecvent
 Recidivanta la distanta – 40%
 Definitiva – 20% la 4 ani
 Complicatii
- coma mixedematoasa -
 formă severă şi foarte rară de hipotiroidie
 Definitie
 stadiul final al evoluţiei deficitului cronic de hormoni
tiroidieni cu afectare gravă a funcţiilor vitale.
 Pacientul tipic este
 femeie în vârstă (în jur de 70 ani),
 cu istoric de lungă durată de hipotiroidie,
 având semne clinice caracteristice

 Odată suspicionat, diagnosticul este relativ

uşor de stabilit, pe baza datelor clinice şi de
laborator
coma mixedematoasa

Diagnostic
3 elemente cheie
 alterarea stării de conştienţă;
 deficit de termoreglare – hipotermie (>75% pacienti)
 existenţa factorilor precipitanţi

Semne sugestive
Numeroşi pacienţi cu comă mixedematoasă au semne
de hipotiroidie care evoluează de multă vreme:
 facies "bouffi"
 tegumente aspre, uscate, infiltrate
 paloare cu tentă carotenodermică
 fanere friabile, epilare
 macroglosie
 guşă sau cicatrice de cervicotomie
 Tratamentul hipotiroidiei
 Ce preparat
 T4 – levotiroxina (EUTHYROX®) cel mai frecvent utilizat
 T3 - exceptional
 T4+T3 – NOVOTHYRAL®

 Cind
 Dimineata – uzual, cu minim ½ ora ianinte de masa
 Seara
 Cit
 Adulti 100-200 g/zi
 Varstnici 50-75 g/zi

 Cum
 Varstnici “Start low go slow”
 Monitorizare
 TSH – inutil in hipotiroidia secundara sau tertiara (TSH este
inhobat)
 fT4
 Aspecte terapeutice in
sarcina
 Femeile gravide cu hipotiroidie necesita doze
mai mari de tiroxina decit cele non-gravide
Femei non-gravide = 1.7-2.0 g/kg c
Femei gravide = 2.0-2,4 g/kg c
 Crestere rapida a nivelului TBG
 Creste volumul de distributie
 Creste transportul si metabolismul placentar
 Scop
 TSH sa fie mentinut
 < 2.5 mUI/l trimestrul 1
 3 mIU/l trimestrul 2 si 3
 Reevaluare la 30-40 zile
 Tratamentul complicaţiilor
Mixedem cu afectare cardiaca
 crestere prudenta a dozei de
substitutie
 12,5 - 25 g/zi, 2 -4 saptamani
 crestere cu 25  g/2-4 spt,
 pana la doza eficienta(100-125 g/zi)
 Coma mixedematoasa
OBIECTIVE
 susţinerea funcţiilor vitale (terapia de suport)
 Asistenta cardio-vascualra, respiratorie
 Reincalzire lenta (cind To centrala <30oC)
 substituţie acută cu hormoni tiroidieni
 i.v. in bolus, doza mare 300-500 g
 Sonda esogastrica (daca nu exista preparate
injectabile)
 corectarea perturbărilor metabolice
 tratamentul insuficienţei cortico-suprarenaliene
asociate
 combaterea factorilor precipitanţi