CHIRURGIA

IMPLANTARA

1
 Obiective
Materiale necesare
Identificarea densitatii osoase
Evaluarea radiografice preoperatorie
Pozitionarea 3D a implantului
Secventele chirurgicale

2
A. Identificarea densitatii osoase

1.Densitatea osoasa ≠ “calitatea osoasa”

- „os de calitate” asigura :

- stabilitate
- osteointegrare
- mentinerea osteointegrarii
 2.Importanta identificarii densitatii osoase

Planul de tratament trebuie:

-adaptat la calitatea osului
-modificat daca osul are o calitate necorespunzatoare:
-numarul de implanturi
-protocol in doi timpi
-perioada de cicatrizare mai lunga
-incarcare progresiva
-solidariza coroanele
3. Clasificarea densitatii
osoase
 B.Evaluarea radiografica preoperatorie

1.Evaluarea radiografiei retroalveolare sau panoramice a

osului spongios:
-trabeculizare rara (clasa l)
-trabeculizare intermitenta (clasa 2)
-trabeculizare densa (clasa 3)

Rx. panoramica da informatii despre calitatea osoasa

mai ales a zonei posterioare a mandibulei
2.Evaluarea CT - implantologie in 1987)
Este un examen de referinta cu valoare medico-legala

-Scannerul face sectiuni de 1 mm

grosime (2D)
-Permite reconstructia 3D
 C.Pozitionarea 3D a implantului :

1.Reguli generale de plasare

-Pozitionarea implantului e impusa de :
-contextul protetic
-situatia anatomica a osului
-situatia tesuturilor moi

Situatia e optima daca axul implantului coincide cu cel al

viitoarei coroane (context protetic)
 Reguli generale de pozitionare a
implantului

-in functie de axul mezio-distal

-in functie de axul vestibulo-palatinal

-distanta intre 2 implanturi - 3mm

-distanta intre implant – dinte - 1.5mm

-la jonctiunea bont – implant liza osoasa de 1-1,5mm

-daca distanta I-I <3mmresorbtia crestei interimplantareprabusirea

papilei
 Reguli generale de pozitionare a
implantului

-distanta ~ 3mm necesara pentru respectarea vascularizatiei

-distanta ~ 3mm necesara pentru realizarea protetica

-in plan V – P grosimea osoasa minim 2 mm necesara pentru a compensa

liza circulara
 3.Pozitionarea vestibulo-
linguala
-distanta fata de dintii adiacenti - 2mm
-o pozitionare prea palatinala - lap-ridge
 4.Pozitionarea corono-apicala

Regula de baza - col implantar la 2-4 mm – JSC a dintilor vecini

Infundarea excesiva determina :

-pierdere osoasa sub forma de craterizare
-liza tablei vestibulare
-raport implant coroana defavorabil pierdere osoasa crestala
-dificultati de lucru la protezare
-luarea amprentei
-aplicarea protezei
-formarea unui buzunar infraosos cu risc de colonizare bacteriana
 5.Axul implantar

-axul implantului corespunde cu axul crestei alveolare

-nu se perforeaza corticalele

-nu se lezeaza structuri anatomice adiacente (n.lingual)

-axul determina punctul de emergenta a viitoarei coroane si

tipul de retentie a restaurarii protetice

-la o proteza insurubata emergenta axului implantar se

proiecteaza la cingulum-ul dintilor anteriori
 Axul implantar

Axul mezio-distal al implantului:

-trebuie sa respecte radacinile dintilor adiacenti

-convergenta radacinilor pentru IL si PM1 – radiografic

-angulatie pentru evitarea:

-sinusului
-gaura mentoniera
 Axul implantar
Pentru premolarii si molarii maxilari implantul poate fi angulat pentru a
evita sinusul maxilar .
 D.Secventele chirurgicale

1.Abordul chirurgical:

a) accesul prin lambou muco-periostal identifica:

-morfologia crestei osoase, dimensiunile

-axul de foraj al implantului in raport cu dintii invecinati

-obstacole anatomice (emergenta n.mentonier)

 Tipul de lambou

-cat mai simplu posibil

-sa respecte anatomia maxilo-facila
-sa respecte accesul si o buna vizibilitate
-adaptarea lamboului pentru a permite o sutura fara
tensiune
-buna vascularizatie a lamboului
 1.Incizia

-este continua, ferma, perpendiculara pe creasta alveolara

-mucoasa mobila este mentinuta in tensiune in timpul inciziei

-trebuie sa respecte arhitectura vasculara a zonei de

implantare

-mucoasa orala este bogat vascularizata cu numeroase

anastomoze

-circulatia sanguina alveolara se face prin 4 cai legate intre ele

si
-se face dinspre posterior spre anterior

-vasele sanguine merg paralel cu creasta alveolara

Incizia orizontala (vestibulara) – pe mucoasa mobila
=recomandata de Branemark
=urmata de 2 incizii de descarcare verticale
=obiectiv – de a face incizia indepartata de implant pentru
a elimina riscul infectiei.
 Incizia crestala

-preferata in prezent inciziei vestibulare

-nu perturba reteaua vasculara pentru ca este intr-o zona
nevasculara
 Compararea intre cele doua tipuri de incizii

-la nivelul osteointegrarii nu e nici o diferenta

-resorbtia crestala este mai mare la incizia
vestibulara
-cicatrizare mai buna la incizia crestala
Alte dezavantaje ale inciziei vestibulare

-vecinatate cu nervul mentonier

-purtarea unei proteze amovibile provizorii care-i

compromite stabilitatea
Incizia crestala uneori decalata palatinal :

-motive estetice

-cantitatea de gingie vestibulara fixa este insuficienta

-permite augmentarea inaltimii gingiei atasate

-permite un mai bun ancoraj al suturii lamboului

-asigura acoperirea completa a implantului

 c)Incizia marginala

-este in continuarea inciziei orizontale

-se intinde intre dintii care delimiteaza o zona edentata

-incizia la nivelul papilei nu este niciodata completa

interproximal
cicatrizarea papilei se face per secundam
d)Incizia de descarcare permite

-o buna vizibilitate a sitului implantar

-o buna mobilitate a lamboului in directie coronara
-o acoperire completa a implantului
-traiectul pleaca din extremitatea meziala a inciziei
orizontale
-pentru mandibula atentie la foramenul mentonier
-depaseste mucoasa fixa
-este de ajuns o incizie
-se face mezial
 2.Forma lamboului
a) in „carte deschisa” este o incizie simpla, crestala
-atraumatic
-proceduri simple
-creasta alveolara > 7 mm
b) lambou trapezoidal limitat
-cele doua incizii de descarcare sunt oblice
-la distanta de papile
-vizibilitate scazuta
-implantare in zona anterioara
-a 2-a faza chirurgicala
c) lambou triunghiular
-o singura incizie de descarcare
-se face mezial
-respecta vascularizatia
d) lambou rectangular si trapez:
-pentru un acces generos
-doua incizii marginale verticale sau divergente centrate pe o incizie crestala
-inciziile marginale se fac bizotat
-pentru a optimiza aportul sanguin : baza > portiunea crestala
e) lambou cu incizii curbilinii
-scop: crearea unei baze mai largi pentru conservarea
vascularizatiei

-mobilitatea mare a lamboului

-vizibilitatea buna
f) lambou pentru conservarea papilei
-prima parte (1,5mm) este perpendiculara pe papila
-partea a II-a isi schimba directia si e perpendiculara pe creasta
3.Decolarea si ridicarea lamboului
-se ridica cu periostul integru
-incepe de la extremitatea meziala spre distala
-la mandibula decolarea linguala permite vizualizarea
angulatiei cresteievitarea unui ax de foraj angulat -in zona
anterioara a maxilarului, ridicarea lamboului vizualizeaza canalul
nazo-palatin
-interventie chirurgicala lunga +hemostazadeshidratarea si
retractia lamboului
-traumatism la nivelul lambouluiischemiecicatrizare lenta
+ edem + hematom +durere
 II. PREPARAREA NEO-
ALVEOLEI
 
Evaluarea anatomiei crestei alveolare:

-tesutul de granulatie aderent la os este eliminat cu

grija
-el este localizat mai des in sectorul anterior al
mandibulei
-suprafata osoasa sa fie cat mai plana si mai regulata
se prepara cu o freza sferica sau piriforma
-creasta este prea ingustaosteoplastielargirea
crestei insertia implantului
-atentie la o posibila resorbtie a crestei intra in
discutie chirurgia in doi timpi
 b)Forajul patului implantar

-cat mai atraumatic posibil

-ovalizarea patului implantar este consecinta utilizarii
defectuoase a instrumentarului  reducerea stabilitatii
primare
 
 1) Perforarea corticalei osoase

-marcarea locului de introducere a implantului se face

cu o freza pilot sau cu o freza sferica
-freza sferica poate aluneca, freza pilot perforeaza
precis corticala
-perforarea corticalei in continuare cu freza sferica cu
1500-2000 rotatii/min cu irigare abundenta
-chirurgul estimeaza grosimea corticalei si calitatea
osului !!!
2) Forajul in profunzime

-incepe cu freza de 2 mm la 1200-1500 t/min si merge

in profunzimea necesara implantului + 1 mm
-este a 2-a etapa in care se evalueaza calitatea osoasa
-corectitudinea axului e verificata cu pinul de
paralelism
-profunzimea forajului se masoara cu o sonda
milimetrica
-in acest stadiu se poate corecta axul
 
 In timpul forajului

frictiune intre freza si os creste T pana la 1-2 mm

in jurnecroza termicatransformare
fibroasa in

2-3 luniesec implantar

 Important

-lungimea canalului preparat cu

freza sa fie cu 0,5-1mm mai mare
decat lungimea implantului;
-deci trebuie sa existe o margine de
securitate deasupra canalului dentar
inferior de aproximativ 2mm.
 
 Foraj de calitate

1) Calitatea osului
-riscul de incalzire priveste in special osul dens
-daca suprafata de contact cu freza este importanta si
rezistenta osului este crescuta  temperatura este
crescuta
2) Presiunea forajului
-in osul dens e nevoie de o presiunea mai mare,
asupra frezei pentru a avansa creste temperatura
-recomandabila o freza mai subtire pentru inceput
 Foraj de calitate
3)Viteza de forare

-variaza intre 800-2000 t/min

-in osul dens viteza marecrestere mai redusa a T

4) Miscarea frezei in timpul forarii

-o miscare du-te-vino are efect de pompaj si irigarea

cu ser ajunge in profunzime
 Foraj de calitate
5) Profunzimea forajului
-depinde de lungimea implantului
-nu este identica cu lungimea din catalog

e important de stiut cand inaltimea osului disponibil
este limitata
-accesul irigatiei in profunzime este aproape
inexistent
-miscarea de du-te-vino amelioreaza irigarea si e
benefica pentru forajul in profunzime
 Foraj de calitate

6) Timpul de contact
-freza trebuie aplicata cu intermitenta cateva secunde
apoi retrasa.
-se iriga astfel zona forata cu sange sau ser
-se limiteaza incalzirea zonei
 Foraj de calitate
7) Starea frezei
-dupa 25 utilizari si sterilizari se constata o crestere usoara a T la
forare.
-sterilizarea la autoclav nu deterioreaza freza
8) Forma frezei
-geometria frezei este esentiala pentru eficacitatea sa
-prima freza este urmata de freze cilindrice cu diametru mai mare
-prima freza este urmata de freze conice –”in trepte”
-freze pentru corticala
-freze pentru tarodaj
 Foraj de calitate

9) Tipul de irigare
-irigarea poate fi externa sau interna.
-nu sunt diferente intre cele 2 tipuri de irigare
-intretinerea si costurile celei interne sunt mai crescute

10) Secventele forajului

-daca intalnim un os mai dens creste T locala
-in aceasta zona trebuie crescut gradat diametrul frezelor
-intr-un os mai putin dens putem folosi freza in trepte
 Succesiunea frezelor

• Freza sferica (freza pilot) 

• 2,0 mm  IMPLANT 3,0 MM
• 2,3 mm  IMPLANT 3,3 MM
• 2,8 mm IMPLANT 3,5 MM
• 3,25 mmIMPLANT 3,75 MM
• 3,65 mmIMPLANT 4,2 MM
• 4,2 mm IMPLANT 5,0 MM
 Largirea neo-alveolei
Pasajul diferitelor freze depinde de calitatea osului

Os densitate medie

Os densitate mare
Os densitate mica
 Exemplu

Pentru un implant de 3,75 mm:

-daca osul este dens diametrul frezei este de 3,25 mm

-daca osul este de densitate redusa diametrul este de 2,8mm

 Important

Cand se insera mai multe implanturi, indicatorul de

directie este plasat in prima alveola pentru a facilita
paralelismul implanturilor
 Largirea alveolei la nivelul corticalei

Dupa prepararea lungimii si grosimii alveolei evazarea cervicala

pentru a primi colul implantului –doar pentru anumite tipuri de
implanturi

Exista :
• col cu peretii paraleli cu diametrul putin superior al implantului
Ex.corp de 4,0 mm si col de 4,1mm
• col cu diametrul mai mic decat al implantului
• col evazat care se largeste coronar
Ex.corp de 4,00 mm si col de 5,00 mm
 Evazarea cervicala
In functie de pozitia supra sau subcrestala a implantului se
prepara un spatiu in corticala pentru a intra colul.
Evazarea cervicala se limiteaza la osul cortical.
 III. Tarodajul
Scop:

-formarea spatiului filetat care sa permita insertia implantului

-diminua frecarea
-faciliteaza insertia implantului
-implanturile cilindrice sunt acum autotarodante
-pentru implantul conic tarodul are forma implantului
-tarodajul – cu viteza lenta 15-20 ture/min fara presiune pe
tarod
 IV. Inserarea implantului
Viteza de inserare:

-12 t/min in osul dens

-25 t/min in os cu densitate scazuta
-pastrata directia corecta a canalului
-introducerea implantului conic este mai usoara
-introducerea implantului conic autotarodant foarte dificila in os de densitate
mica
Daca implantul nu este total introdus :
-foraj insuficient in adancime (masurare cu sonda)
-largimea canalului insuficienta (cel mai frecvent)
-infiletare dificila (se scoate si se retarodeaza)
 Optimizarea si evaluarea
stabilitatii primare a implantului

-stabilitatea primara (SP) este gradul de fixare mecanica

stabila la terminarea aplicarii implantului
-traduce capacitatea implantului de rezistenta la fortele
axiale, laterale si de rotatie
a) Importanta SP
-SP initiala este inlocuita in timp prin stabilitatea secundara
(osteointegrarea) obtinuta prin apozitie osoasa in contact cu
implantul
-in absenta unei SP bunemicromiscarimodificari in
diferentierea celulelor mezenchimalefibrointegrareesec
 Important

SP parametru important ce permite:

-aprecierea prognosticului implantar recent aplicat

-determinarea necesitatii unui protocol in doi timpi

-determinarea fezabilitatii incarcarii imediate

 Optimizarea si evaluarea
stabilitatii primare a implantului
b) Optimizarea SP

-SP e in functie de calitatea si cantitatea contactului os-implant

-contactul e mai bun in os dens si mai redus in osul
trabecular, care are spatii largi medulare
-optimizarea:
-cresterea contactului os-implant
-ancorarea zonei cervicale a implantului in os
cortical  foarte important in os spongios pentru a
permite aparitia stabilitatii secundare (SS)
-ancorarea bicorticala a implantului
 Importanta implantului in S.P.
Lungimea SP se obtine in 1/3 coronara deci implant lung nu
creste stabilitatea .
Diametrul exista o relatie directa intre diametru si
stabilitate
cresterea diametrului, creste suprafata de contact implant-os
Geometria implantuluiintr-un os porotic spirele
agresive cresc stabilitatea
FormaSP a unui implant conic este superioara
implantului cilindric datorita compresiunii pe care primul o
realizeaza in 1/3 coronara
Suprafata  rugoasa sau bioactiva a implanului cresc sansele
osteointegrarii chiar daca sunt micromiscari
Importanta chirurgiei in SP
Tarodajul implantul autotarodant creste mult SP
nu se face tarodare in os cu densitate mica
Subdimensionarea neoalveolei in osul porotic o
subdimensionare pana la 2 mm creste contactul os-implant si
creste stabilitatea. Forta de insurubare este in acest caz mai crescuta
Prepararea patului implantar cu osteotomul
-compresiune succesiva a peretilor tunelului osos
-se trece de la o densitate de tip IV la tip III de exemplu
-se introduce intai o freza de 1,5 mm pe toata lungimea
-se trec succesiv osteotoamele pana la cel mai gros
- diametrul implantuluimai mare decat ultimul osteotom
 Prepararea patului implantar cu
osteotomul
-poate persista dupa aplicare o miscare in
sens
lateral a implantului
-miscare rotativa deoarece nu se blocheaza
prin insurubare

Solutii :
-implant conic
-implant mai gros
-infundarea implantului pana obtinem o
ancorare a lui in os
 Evaluarea stabilitatii implantului

Trebuie evaluata –SP la sfarsitul interventiei

-SS dupa perioada de cicatrizare osoasa

Evaluarea clinica a SS cu degetul, manerul unui instrument sau

sonda parodontala sunt subiective

S-a dovedit ca un contact de doar 2 mm os-implant, dintr-un

implant de 10 mm poate da rezultate false in cazul percutiei cu
manerul sondei
 Determinarea obiectiva a SP

1. prin forta de torsiune

-se regleaza forta de torsiune a
motorului pana la 50Ncm
-peste 50 N se foloseste cheia
dinamometrica
-o forta prea mare duce la
necroza osoasa
 Determinarea obiectiva a SP

2.Cu Periotest-ul
- valorile oscileaza intre
– 8 si + 50
- valorile negative stabilitate
buna
- valoare +9 este egala cu mobilitate
implantara
 Determinarea obiectiva a SP

3.Cu aparatul Osstell

-unda de soc care masoara
stabilitatea implantului este
generata electronic vibreaza
lama transductorului insurubat in
implant
-indicele ISQ (implant stability
quotient) cu cat e mai mare,
stabilitatea e mai mare.
Aplicarea Surubului de Acoperire

In protocolul in 2 timpi implantul e acoperit cu un surub de

acoperire plat sau de 1mm grosime.

Se introduce cu motorul la turatie de 15-20 t/min sau cu

surubelnita.

Radiografie de control pentru a vedea daca implantul e

bine introdus si surubul bine strans.
 Parametrii de urmarit

-dimensiunea si forma surubului de cicatrizare

-pozitionarea corono-apicala- a implantului

-mobilitatea coronara a lamboului

-grosimea lamboului

-spalarea cu Betadina, Clorhexidina sau pasta cu antibiotic

inainte de aplicarea surubului de acoperire impiedica
colonizarea bacteriana
 Alegerea bontului de cicatrizare pentru ghidarea
cicatrizarii tesuturilor moi

Rolul bontulu:
-ghidarea cicatrizarii gingiei
-prepararea emergentei coroanei in afara santului
periimplantar
-poate forma papila
Dimensiunea bontului de cicatrizare

-sa asigure sustinerea tesuturilor moi

-sa permita o sutura fara tensiune
Dimensiunea bontului de cicatrizare

a)determinarea inaltimii bontului

-sa depaseasca gingia marginala cu cel putin 1 mm
-impiedica astfel cresterea tisulara deasupra bontului care ar
complica etapa protetica
Dimensiunea bontului de cicatrizare

Cand sunt exigente estetice bontul mai scurt cu

0,5-1mm decat marginea gingivala libera
crestere tisulara deasupra bontului
Un bont prea inalt:

-creste nivelul fortelor exercitate asupra sa in

timpul cicatrizarii

-daca se aplica o proteza tranzitorie, bontul

trebuie sa evite transmiterea la implant a fortelor
ocluzale- trebuie rascroita proteza

-trebuie evitate miscarile de lateralitate si

contactul cu dintii antagonisti
Dimensiunea bontului de cicatrizare

Determinarea diametrului pilierului la varf.

Intr-un prim timp diametrul pilierului este mai ingust decat al

dintelui de inlocuit pentru a-i da grosimea (efect fall-in)

Intr-un al doilea timp se alege diametrul mai larg pentru a

impinge tesuturile moi spre exterior (efect fall out)
Dimensiunea bontului de cicatrizare

Determinarea formei pilierului de cicatrizare

Poate fi:
-cilindrica cu diametrul bazei egal cu al varfului
-cilindrica cu diametrul varfului superior bazei cu un unghi de 30-60°
-puternic evazat
-concav
Repozitionarea lamboului

Buna cicatrizare a tesuturilor moi depinde de repozitionarea cu

precizie a marginilor lamboului

Se realizeaza :
-epitelizarea rapida a inciziei
-reconstituirea rapida a anastomozelor microvasculare

Se spala plaga cu ser fiziologic inainte de sutura.

Sutura fara tensiune
Se realizeaza un contact strans intre cele doua lambouri
 SUTURA

a)Firele de sutura
Reprezinta corpuri straine care :
-induc reactie inflamatorie (mai mare in cazul firelor
resorbabile)
-favorizeaza depozitele de bacterii
-cale de acces in profunzime pentru bacterii
SUTURA

Firele de sutura pot fi :

-resorbabile sau neresorbabile
-monofilament sau multifilament
-naturale sau sintetice

Cele mai utilizate sunt cele cu diametrul 3/0 sau 4/0

 Alegerea tipului de fir

 Depinde de:

 -tipul tratamentului ales

 -accesibilitatea (in zona posterioara unde avem accesul
greu- fir resorbabil)
 -disponibilitatea pacientului
 -cerintele estetice
SUTURA

b)Tehnici de sutura

-sa fie simple, usor de realizat

-sa fie eficiente
-sa asigure o buna cooptare a marginilor
plagii
SUTURA

Tehnici de sutura :
-sutura cu fir continuu (surgee) –nu e recomandata
-sutura cu fire separate – cea mai des folosita
-sutura in U (in saltea orizontala)- pentru a acoperi o zona de
augmentare osoasa
-cicatrizarea secundara poate fi acceptata in zona crestala,
posterior unde nu sunt exigente estetice
-in saltea verticala – la nivelul papilelor