Farmacologie și Farmacoterapie

LP2

STIMULATOARE ALE CONTRACȚIEI

MIOCARDULUI
Baze fiziopatologice
Muşchiul inimii (miocardul) este constituit din două tipuri de ţesuturi:
• - ţesut contractil (atrii, ventricule)
• - ţesut excitoconductor (nodul sinoatrial, nodul atrioventricular, fasciculul atrioventricular
His, reţeaua Purkinje)
Proprietăţile fiziologice ale miocardului sunt corelate cu cele două tipuri de ţesuturi
miocardice şi anume:
• miocardul contractil caracterizat prin excitabilitate (funcţia batmotropă), tonicitate
(funcţia tonotropă) şi contractilitate (funcţia inotropă)
• miocardul excitoconductor caracterizat prin ritmicitate (funcţia cronotropă) şi
conductibilitate (funcţia dromotropă)
 lnsuficienţa cardiacă
• Este caracterizată prin deficit de pompă cardiacă şi disfuncţie sistolică, cu
incapacitate de a asigura cantităţile de sânge necesare ţesuturilor şi organelor.
Clasificare NYHA:

Clasa I asimptomatică şi fără reducerea activităţii fizice obişnuite

Clasa II cu simptome ce determină o uşoară limitare a activităţii fizice obişnuite;
de ex. dispneea în efort limitează viteza mersului şi forţează mersul şi
urcuşul Ia pas
Clasa III cu simptome ce determină o limitare importantă a activităţii fizice
obişnuite; de ex. dispneea în activităţi uşoare ca spălat, îmbrăcat
Clasa IV cu simptome incluzând dispneea, la orice activitate şi chiar în repaus
Simptomatologie în IC
 Mecanisme compensatorii
• adesea sunt depășite în evoluția IC
• în timp devin nocive pentru miocardul contractil

hipertrofia ventriculară

mecanisme neuroendocrine prin:

• simpaticotonie cu tahicardie, ↑tonusul vascular
• sistemul RAA cu vasoconstricție, retenție hidrosalină, ↑ volemiei
• periferic apar: redistribuirea debitului sanguin spre organele vitale (creier, miocard) și
privarea celor “neesentiale” cum ar fi tegumentele, sistemul muscular; de asemenea ↑
desaturarea Hb (cianoza) și metabolismul anaerob (fatigabilitate).
 Clasificarea medicației active în insuficienţa cardiacă

1. Medicamentele stimulează forţa de contracţie şi ameliorează defici­tul de pompă cardiacă

inotrop pozitive
2. Inhibitorii - reduc postsarcina și presarcina
enzimei de - reduc tonusul simpatic
conversie și - reduc remodelarea ventriculară şi vasculară pe termen lung, cu consecinţă
blocanţii benefică în reducerea morbidităţii şi mortalităţii
receptorilor AT-1
3. Vasodilatatoarele reduc postsarcina sau/şi presarcina, uşurând munca inimii
4. Beta — - reduc frecvența cardiacă
blocantele - reduc remodelarea
- reduc RA produse de concentraţiile înalte de catecolamine
5. Diureticele elimină excesul de sare şi apă → scad volemia → reduc presarcina
scad excitabilitatea vasculară şi cardiacă
 1. Medicamentele inotrop pozitive
Medicamentele inotrop pozitive stimulează contractilitatea miocardului (forţa şi viteza
de contracţie), fiind utile terapeutic în insuficienţa cardiacă (IC) şi în alte tulburări ce se
manifestă cu deficit de pompă cardiacă (ca de ex. şocul cardiogen)
Clasificarea, funcţie de extinderea efectului stimulator cardiac:
a. Stimulatoare ale miocardului contractil şi inhibitoare ale miocardului excito­conductor:
- glicozizii cardiotonici
b. Stimulatoare ale întregului miocard (contractil şii excitoconductor):
- beta-1 adrenergice neselective şi selective
- inhibitoarele fosfodiesterazei tip teofilină şi tip amrinonă
 Glicozizii cardiotonici
• inhibitoare ale pompei de Na+/K+, cresc concentrația ionilor de Na+ în sarcoplasmă și
stimulează schimbul ionic de Na+/Ca2+, crescând astfel concentratia citoplasmatică de
calciu, disponibilă pentru mecanismul contracției.
• de natură vegetală, obţinuţi din specii de Digitalis (purpurea şi lanata), Strophantus,
Convallaria majalis, Heleborus niger
• F-ter: Insuficiență cardiacă, tahiaritmii supraventriculare

Clasificare, funcție de profilul farmacocinetic:

Digitoxina, acetildigitoxina
Absorbție digestivă înaltă
Administrare p.o.
Latență și durată de acțiune lungă
Digoxin, deslanozid, lanatozid
C
Absorbție digestivă medie
Administrare p.o. Și i.v.
Latență și durată de acțiune
intermediară
strofantina
Absorbție digestivă foarte mică
Administrare i.v.
Latență și durată de acțiune scurtă
 F-tox:
• indice terapeutic mic, de aceea la bolnavii cu risc este necesară monitorizarea
concentraţiei plasmatice.
• Reacţiile toxice sunt favorizate de hipokaliemie, insuficienţă renală sau hepatică,
posologie neadecvată cu acumulare, şi constau în:
- bradicardie sinusală, bloc atrio-ventricular, extrasistole, fibrilaţie ventriculară,
tahicardie
- anorexie, greaţă, vomă, diaree, dureri abdominale
- astenie, somnolenţă, cefalee, confuzie, halucinaţii
- tulburări de vedere cu halouri
Interacțiuni
• Cu beta-adrenomimeticele → risc de aritmii severe
• Cu beta adrenolitice, blocante de canale calciu →bradicardie, risc de bloc A-V
• Cu parasimpatomimeticele → potențează bradicardia
• Hipercalcemia creşte toxicitatea, iar administrarea intravenoasă de săruri de calciu este
contraindicată la pacienţii cărora li se administrază glicozide cardiace
• Cu diureticele saluretice → hipokaliemie → creșterea toxicității digitalicelor
• Absorbția digozinei influențată de antiacide, antispastice, propulsive GI
• Cresc concentrația plasmatică și efectul digoxinei: chinidina, amiodarona, propafenona,
verapamilul, alprazolamul, indometacinul, unele AB (claritromicina, eritromicina,
tetraciclina)
 Beta-1 adrenergice neselective şi selective
(Adrenergice şi dopaminergice)

Adrenomimetice neselective, alfa şi beta -adrenergice adrenalina, dopamina, etilefrina,

midodrina
neselective, beta -adrenergice isoprenalina
selective, beta-1 adrenergice prenalterol, pirbuterol, dobutamina
Dopaminergice - mecanism direct pe receptorii dopamina, dobutamina, ibopamina
dopaminergici D1B şi adrenergici beta-1
-indirect prin eliberarea de
noradrenalină

• Adrenalina, este indicată în caz de resuscitare cardiacă, când se injectează intravenos lent cu
prudenţă în doză de 0,5 mg (la nevoie intracardiac 0,1-0,2 mg).
• Isoprenalina este indicată în unele forme de şoc cu debit cardiac scăzut, în sincopa cardiacă, în
bradicardii excesive, în caz de bloc atrioventricular.
• Efedrina se poate folosi uneori dar predomină efectul vascular → cazuri de hta.
• Dobutamina creşte contractilitatea miocardului, provoacă tahicardie moderată,
favorizează conducerea atrioventriculară, măreşte uşor presiunea arterială.
F-ter:insuficienţă ventriculară stângă -prin infarct miocardic, la coronarieni.
• Dopamina indicată pentru corectarea tulburărilor hemodinamice din stările de şoc: -
şoc cardiogen sau după traumatisme
- infecţii grave cu şoc toxico-septic
- în timpul operaţiilor pe cord deschis
- scădere marcată a TA
 Inhibitoarele fosfodiesterazei
inhibă fosfodiesteraza, enzimă ce metabolizează AMPc → cresc concentrația
citoplasmatică de AMPc
Clasificare, funcţie de structura chimică:
• Derivaţi xantinici: teofilina, aminofilina
• Dipiridine: amrinona, milrinona
• Imidazoli: enoximona, fenoximona, piroximona
• Benzimidazoli: sulmazol, pimobendan, adibendan
Clasificare, funcţie de selectivitatea pentru fosfodiesteraza de tip III miocardică:
• - Inhibitori neselectivi: tip teofilină (teofilină, aminofilină)
• - Inhibitori selectivi: amrinona, milrinona, enoximona
 Teofilina și aminofilina
• Inhibitoare ale fosfodiesterazei și antagoniști ai adenozinei
• F-din: efect inotrop pozitiv slab, tahicardie, venodilatație, bronhodilatație
• F-tox: risc aritmii, stimulare psihomotorie, efect proulcerigen
• Utilizare limitată în cardiologie, i.v. În IC acută, cu rezistență pulmonară crescută
2. Inhibitori ai sistemului renina-angiotensină-aldosteron:
• IEC - medicamente de primă alegere în tratamentul tuturor formelor de IC.
• Efecte: - reduc postsarcina (scad rezistenţa periferică)
- reduc presarcina (indirect, prin diminuarea secreţiei de aldosteron cu scăderea retenţiei
hidrosaline),
- reduc tonusul simpatic (prin scăderea nivelului angiotensinei tisulare)
-reduc remodelarea ventriculară şi vasculară pe termen lung
• Blocantele AT-1 pot fi utilizaţi în caz de intoleranţă la IEC sau atunci când acestea sunt
contraindicate, având aceleaşi beneficii terapeutice.
3. Vasodilatatoare:
• uşureză munca inimii prin reducerea presarcinii şi/sau a postsarcinii.
• arteriolodilatatoare → reducerea postsarcinii în caz de asociere a IC cu HTA
• venodilatatoare → reducerea presarcinii în caz de stază venoasă evidenţiată prin dispnee.
• în IC se administrează uzual vasodilatatoare neselective, ce amelioreză atât presarcina cât şi
postsarcina.
4. Beta-blocante:
• sunt indicate la toţi pacienţii în stadiile stabile II, III, IV NYHA.
• excepţie - pacienţii instabili hemodinamic, cei cu cardiopatie ischemică şi cei cu dispnee de repaus.
• De elecţie - bisoprololul, carvedilol şi metoprololul
• F-din: - reduc frecvenţa cardiacă
- reduc activitatea mitogenică a catecolaminelor cu reducerea remodelării cardiace
- reduc reacţiile adverse produse de concentraţiile mari de catecolamine (inclusiv apoptoza)
5. Diuretice:
• F-din: - scad volemia
- reduc presarcina
- scad excitabilitatea vasculară şi cardiacă
• Pot fi utilizate acut sau cronic.
• De elecţie sunt tiazidele dar în cazul edemelor persistente şi al urgenţelor se preferă furosemidul.
• Se administrează în IC clasele II-III.
• Se monitorizează kaliemia, în caz de hipokaliemie se compensează prin administrare de KCl sau de
diuretice ce economisesc potasiul.
 Farmacoterapie experimentală
Înregistrarea modificărilor activităţii cardiace în cursul intoxicaţiei cu
digoxină
• Materiale: 1 broască, planşetă, kimograf, peniţă de înscriere, stativ, foarfecă mare şi mică,
pensă, serfin, pipetă Pasteur, aţă, digoxină sol. 0,1 ‰, uretan etilic.
• Metodă: Broasca, narcotizată cu uretan etilic pe cale cutanată, se fixează pe planşetă în
decubit dorsal. Se îndepărtează plastronul costal, se decolează pericardul, se secţionează
frâul şi se prinde vârful inimii un serfin care se leagă de peniţa de înscriere echilibrată
izotonic. Se înregistrează cardiograma normală, apoi se picură pe cord 1-2 picături din
sol. de digoxină 0,1‰.
• Se înregistrează cardiograma, urmărindu-se modificările de ritm şi contractilitate.
Observarea se continuă până la oprirea inimii în sistolă.
• Rezultate şi interpretare: Acţiunea digitalicelor asupra cordului se manifestă prin creşterea
amplitudinii contracţiilor (efect inotrop pozitiv), bradicardie (efect cronotrop negativ), creşterea
tonusului ventricular (efect tonotrop pozitiv), iar după doze toxice apar tulburări de ritm datorită
scăderii coductibilităţii atrioventriculare (efect dromotrop negativ) şi creşte excitabilitatea în
focare ectopice: axtrasistole, bigeminism, (efect batmotrop pozitiv). În final cordul se va opri,
ventricolul fiind în contractură sistolică.