MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă
Director al Centrului Internaţional de Medicină de
Urgenţă
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA
 OBIECTIVE

 Recunoaşterea obstrucţiei acute de căi aeriene

 Managementul de bază şi avansat al căilor
aeriene:
– Manevre de deschidere a căilor aeriene
– Intubaţia nazo- şi orotraheală
– Cricotiroidostomia cu ac/ventilaţia cu presiune
pozitivă
– Cricotiroidostomia chirurgicală
 Ventilaţia eficace
 IMPORTANŢA MANAGEMENTULUI
CĂILOR AERIENE

 Obstrucţia căilor aeriene este cel mai rapid

“ucigaş” al pacientului traumatizat
 Managementul căilor aeriene este
întotdeauna primul pas în asistenţa
pacientului traumatizat
 FACTORI DE RISC ÎN OBSTRUCŢIA
CĂILOR AERIENE

 Alterarea stării de conştienţă:

– Traumatisme cranio-cerebrale
– Efectele alcoolului sau a drogurilor
 Fracturile faciale
 Traumatismele închise ale gâtului
 Arsurile / inhalarea de fum
CAUZE COMUNE DE OBSTRUCŢIE A
CĂILOR AERIENE
 Poziţia capului – flexie
 Sânge
 Vomismente
 Corpi străini
 Compresie extrinsecă:
– Hematoame ale gâtului
– Abcese ale gâtului
 Edem al pereţilor căilor aeriene
 SEMNELE OBSTRUCŢIEI CĂILOR
AERIENE

 Stare de inconştienţă
 Imposibilitate de a vorbi
 Retracţie
– Sternală, costală, subcostală
 Flux prin căile aeriene – scăzut sau inexistent
 Cianoză sau coloraţie gri a tegumentului
 Respiraţie zgomotoasă
 Stridor
 PRECAUŢII ÎN MANAGEMENTUL
CĂILOR AERIENE

 Dacă se suspectează o leziune de coloană

vertebrală cervicală – se va asigura
imobilizarea gâtului în timpul manevrelor de
deschidere a căilor aeriene
 MANEVRE DE DESCHIDERE A
CĂILOR AERIENE

 Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei

– Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune
de coloană vertebrală cervicală
 Subluxaţia mandibulei
 Aspiraţia orofaringelui şi a nazofaringelui
 Îndepărtarea corpilor străini orofaringieni cu
pensa Magill
 Întotdeauna se va administra oxigen în paralel
cu manevrele de management al căilor aeriene
 ADJUVANŢII SIMPLI AI CĂILOR
AERIENE

 Calea orofaringiană
– Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi
(poate determina apariţia vărsăturilor)
 Calea nazofaringiană
– Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale
 VENTILAŢIA GURĂ LA MASCĂ

 Permite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen

 Cauze estetice
 Scade potenţialul apariţiei infecţiilor
SITUAŢII CARE NECESITĂ UN MANAGEMENT AVANSAT AL
CĂILOR AERIENE

 Starea de conştienţă alterată

 Protecţia căilor aeriene împotriva aspiraţiei sângelui sau a
conţinutului gastric
 Traumatisme cranio-cerebrale care necesită hiperventilaţie
 Pacienţi care necesită sedare sau anestezie în vederea
efectuării tomografiei computerizate sau a unei intervenţii
chirurgicale de urgenţă
 Traumatisme majore ale peretelui toracic
 Insuficienţă respiratorie
 Necesitatea unei ventilaţii mecanice prelungite
 VENTILAŢIA

 Cu balon de ventilaţie cu rezervor care se

ataşează la:
– mască (2 persoane)

– canula de intubaţie

 Permite îmbogăţirea cu oxigen a aerului

insuflat
– fără rezervor la 5 - 6 l/min. FiO 50%
2

– cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%

 CONCENTRAŢIA DE OXIGEN
ADMINISTRATĂ PRIN
ADJUVANŢII CĂILOR AERIENE
ADJUVANT CONC. DE O2

Canulă nazală 24 – 44 %
(2 – 6 l / min.)
Mască facială 40 – 60 %
(6 – 10 l /min.)
Mască facială cu 60 – 98 %
rezervor de O2
Mască Venturi 28 – 40 %
MASCA LARINGIANĂ ŞI COMBITUBUL
OBIECTIVE

 Înţelegerea rolului măştii laringiene şi

Combitubului în resuscitarea
cardiopulmonară
 Deprinderea tehnicilor de introducere a
celor două tipuri de adjuvanţi
 MASCA LARINGIANĂ

 Avantaje Dezavantaje
 Se introduce repede  Nu prezintă garanţie
absolută împotriva
şi uşor
aspiraţiei
 Mărimi variate  Nu se recomandă în
 Ventilaţie mai cazul în care este
eficientă decât cu nevoie de o presiune
masca facială foarte puternică
 Căile aeriene nu pot fi
 Se evită laringoscopia aspirate
TEHNICA DE INTRODUCERE A
MĂŞTII LARINGIENE
 COMBITUBUL

Avantaje Dezavantaje
 Se introduce repede şi  Există doar două mărimi
uşor  Pericol de ventilaţie prin
 Se evită laringoscopia lumen greşit
 Protejează împotriva  Pericol de distrugere a
aspiraţiei balonaşelor la
introducere
 Se poate folosi dacă
este nevoie de presiuni  Traumă la introducere
mari  De unică folosinţă
PLASAREA COMBITUBULUI
VENTILAŢIA PRIN COMBITUB
 INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
AVANTAJE

Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei

Facilitează ventilaţia şi oxigenarea
Permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene
inferioare
Asigură o cale de administrare a medicamentelor
resuscitării cardio-pulmonare
Previne distensia gastrică datorată ventilaţiei
Protejează căile aeriene împotriva edemului şi
compresiei
 INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
DEZAVANTAJE

 Necesită instruire specială şi experienţă

 Poate agrava obstrucţia aeriană preexistentă
(ex. epiglotita)
 Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă,
palat moale şi dur)
 Potenţial de exacerbare a unei leziuni de
coloană cervicală
 INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ Vs.
NAZOTRAHEALĂ

 Intubaţia orotraheală este preferabilă la:

– Pacienţii apneici
– Fracturile medio-faciale
– Pacienţii cunoscuţi cu coagulopatii
 Intubaţia nazotraheală se efectuează la:
– Pacienţii cu respiraţie spontană păstrată
– Pacienţii cu gât scurt şi gros
 Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienţii
cu suspiciune de leziune de coloană vertebrală
cervicală cu condiţia ca gâtul să fie imobilizat
 PREGĂTIREA PENTRU INTUBAŢIA
ENDOTRAHEALĂ
 Aspirator pregătit şi funcţional
– Sondă rigidă Yankauer
– Sondă de aspiraţie flexibilă
 Se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni potrivite pacientului
– Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una mai mare decât
cea aleasă pentru intubaţie
 Mandren şi seringă
 Verificarea echipamentului
– Becul laringoscopului, sistemul de balonaşe a canulei de intubaţie
 Balon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen
 Medicaţie necesară – pregătită în seringi etichetate
 Stetoscop
 ALEGEREA DIMENSIUNII
CANULEI DE INTUBAŢIE

 Pentru adulţii cu constituţie mică – 7,0, 7,5

 Pentru adulţii cu constituţie mare – 8,0, 8,5, 9,0
 Copii:
– Formula 16 + vârsta în ani, împărţit la 4
– Diametrul canulei trebuie să corespundă cu diametrul
degetului mic
 Pentru intubaţia nazotraheala se va alege o
canulă cu diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic decât
al canulei care s-ar utiliza pentru intubaţia
orotraheală
 INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
PRECAUŢII

 Nu se va efectua dacă pacientul nu este

sedat corespunzător
 Dacă personalul medical nu este calificat în
efectuarea intubaţiei se va prefera ventilarea
pacientului pe mască şi balon
 LINII DIRECTOARE GENERALE
PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

 Dacă este necesară, trebuie efectuată cât

mai precoce posibil
 Va fi efectuată de cea mai experimentată
persoană din echipa medicală
 Dacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult de
30 de secunde se va întrerupe manevra şi se
va ventila pacientul cu mască şi balon
 UTILIZAREA MEDICAŢIEI PENTRU
EFECTUAREA INTUBAŢIEI
(INDUCŢIA RAPIDĂ)
 Dacă pacientul este inconştient şi nu
răspunde la stimuli, de obicei nu este
necesară utilizarea medicaţiei (exceptând
eventual xilina)
 Complicaţiile sunt reduse prin utilizarea
corespunzătoare a medicaţiei sedative şi a
celei relaxante.
 COMPLICAŢIILE INTUBAŢIEI
ENDOTRAHEALE
 Intubaţia esofagiană – determină decesul pacientului
dacă nu este recunoscută la timp
 Intubaţia unei bronhii – determină atelectazia
plămânului contralateral
 Pneumotoracele
 Hemoragie orofaringiană
 Leziuni de corzi vocale
 Fracturi dentare – fragmentele dentare pot fi aspirate în
căile aeriene inferioare
 Vărsături – aspiraţie bronşică
 Deplasarea unei leziuni cervicale instabile
 INDUCŢIA RAPIDĂ PENTRU
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
 Oxigen – preoxigenarea pacientului
 Xilină – 1 – 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creşterii
presiunii intracraniene în timpul intubaţiei)
 Pancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgc (pentru
prevenirea fasciculaţiilor)
 Diazepam sau midazolam 0,3 – 0,7 mg/kgc i.v.
 Succinilcolină 1mg/kgc i.v.
 Presiune cricoidiană (manevra Sellick) pentru prevenirea
aspiraţiei bronşice
 Intubaţia
– Notă: De obicei medicamentele se administrează la un interval
de 2 minute între ele pentru a avea timp să-şi facă efectul
CONTRAINDICAŢIILE ADMINISTRĂRII
SUCCINILCOLINEI

 Hiperpotasemie
 Arsuri
 Distrofie musculară / alte boli musculare
– Notă: se poate utiliza Ketamina (1 – 2
mg/kgc i.v.) dacă succinilcolina este
contraindicată (ketamina determină
creşterea presiunii intracraniene şi
intraoculare)
ETAPELE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE
 Pregătirea echipamentului
 Preoxigenare
 Administrarea medicaţiei
 Intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor
 Încetarea manevrei Sellick
 Ventilaţia
 Auscultaţia toracelui pentru verificarea corectitudinii
intubaţiei
 Plasarea capnografului
 Fixarea canulei de intubaţie
 Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei
 REEVALUAREA PACIENTULUI
INTUBAT ENDOTRAHEAL
 Auscultaţia toracelui după fiecare mobilizare a pacientului
 Se va nota în foaia de observaţie a pacientului cifra de pe
canula de intubaţie care se află în dreptul comisurii bucale
 Pulsoximetrie continuă
 Imobilizarea mâinilor pacientului, dacă acesta este
combativ sau dacă încearcă să-şi scoată canula de
intubaţie
 Aspiraţie frecventă prin canula de intubaţie
 Măsurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonaşe
(trebuie să fie < 25 mm Hg)
 ALTE TEHNICI AVANSATE

 Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu
ac)
INDICAŢIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI

 Imposibilitatea efectuării intubaţiei oro- sau

nazotraheale
 Obstrucţia căilor aeriene superioare
(deasupra nivelului corzilor vocale)
 TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI
CU AC
 Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dacă starea
pacientului permite
 Se introduce un ac de 14 gauge perforând membrana
cricotiroidiană (se poate utiliza şi un cateter i.v.)
 Fixarea acului şi oxigenare
 Se va insufla oxigen timp de o secundă după care se va
lăsa aerul din plămâni să iasă, timp de 3-4 secunde, după
care se va repeta ciclul
 Se poate ataşa o seringă de 2,5 ml la care se montează un
adaptor de sondă de intubaţie urmat de ventilarea
pacientului cu un balon
 Va fi pregătit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicală
 TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI
CHIRURGICALE

 Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dacă

starea pacientului permite
 Incizia orizontală a tegumentului şi membranei
cricotiroidiene
 Introducerea unei canule de traheostomie de 6 –
6,5 mm şi umflarea balonaşului
 Auscultaţia pulmonară şi abdominală
 Fixarea canulei
 Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei
canulei
 TEHNICA ASPIRAŢIEI
TRAHEOBRONŞICE
 Se va regla presiunea aspiratorului între 80 – 120
mm Hg
 Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp
de 3 – 5 minute
 Se vor utiliza mănuşi sterile
 Se va introduce sonda de aspiraţie prin canula de
intubaţie
 Se va aspira retrăgând treptat sonda de aspiraţie
 Se va limita timpul de aspiraţie la maximum 10
secunde
 SUMAR

 Managementul căilor aeriene este

întotdeauna prioritatea numărul unu
 Se va ţine întotdeauna cont de o eventuală
leziune de coloană vertebrală cervicală
 Se va decide dacă pacientul necesită
management definitiv al căilor aeriene
 Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat
frecvent
VENTILAŢIA
MECANICĂ
 DEFINITIE

• Aplicarea unei presiuni pozitive asupra

cailor respiratorii in timpul fazei inspiratorii
 OBIECTIVE

• Reducerea costului de oxigen al respiratiei, prin

punerea in repaus a muschilor respiratori
• Minimalizarea cheltuielilor energetice
• Reexpansionarea pulmonara cu ameliorarea
volumelor si capacitatilor pulmonare
• Asigurarea unei oferte inspiratorii adecvate de
oxigen cu un volum si o frecventa suficiente
pentru ameliorarea gazelor in sangele arterial
 INDICATII

• Insuficienta acuta ventilatorie

• Hipoxemia secundara hipoventilatiei
• Cand costul de oxigen al respiratiei este extrem
de ridicat
• Cresterea travaliului ventilator
 MODURI DE VENTILATIE MECANICA
Consecinte hemodinamice
• Ventilatia mecanica este precedata de:
- IOT
- INT
- TS (traheostomie)
• Indicatiile incanularii traheale:
- cand avem nevoie de cale aeriana
- incapacitatea de a proteja caile aeriene
(pierderea reflexelor, risc de regurgitare)
- insuficienta ventilatorie
- necesitatea aplicarii PEEP – ului
- incapacitatea de a elimina secretiile
- necesitatea de a hiperventila pacientul
 CLASIFICARE APARATELOR DE VENTILATIE
MECANICA (V.M.)

• dupa faza inspiratorie:

A. generatoare de flux : - constant
- inconstant
- intermitent
B. generatoare de presiune:
- constanta
- inconstanta
• Dupa platoul inspirator :
A. dupa modul de ciclaj de la faza inspiratorie la faza
expiratorie:
- ciclaj de presiune
- ciclaj de volum
- ciclaj in functie de
intervalul de timp prestabilit
B. dupa caracteristicile fazei expiratorii:
- intarziere (frenare)
- presiune tele-expiratorie
(PEEP/CPAP)
 C. dupa modul de ciclaj de la faza
expiratorie la cea inspiratorie:
- asistor
- contolor
- IMV / SIMV
 VENTILATIE CONVENTIONALA

• IPPV CONTROLATA
(ventilatie cu presiune intermitent pozitiva )
- cea mai simpla metoda
- cea mai putin controversata
- in inspir, presiunea in caile aeriene – pozitiva, asigurata de
fluxul de gaze livrat de aparat
- expir pasiv
- presiune tele-inspiratorie zero
- rezervat pacientilor fara activitate respiratorie spontana
- aparatul este presetat : - volumul curent (TIDAL VOLUM)
- frecventa respiratorie
- raportul inspir / expir dorit
 IMV
(Ventilatie intermitent impusa)

- Minimalizeaza numarul respiratiilor cu presiune

pozitiva livrate pacientilor
- Circuitul nu reclama travaliu suplimentar
- Minimalizeaza riscul de barotrauma
- Permite utilizarea circuitelor cu flux continuu
 SIMV
(Ventilatia intermitenta impusa, sincronizata
cu inspirul pacientului)

- Circuitul cu flux continuu este inlocuibil cu un circuit avand o

supapa de tip “demand”
- Are un numar preselectat de respiratii
Dezavantaje:
- Efortul inpirator necesar deschiderii supapei inspiratorii tip
“demand” poate devenii prea mare
- Flux inadecvat
- Travaliu ventilator suplimentar
 METODE DE SUPORT PRESPITAL

- Nivel prespital preselectat

- Se adapteaza nevoilor pacientului la
fiecare respiratie
- Valoarea suportului prespital necesar
pentru a reduce efortul ventilator depinde
de dimensiunile canulei traheale si de
caracteristicile circuitului variind de la 4 la
8 cm H2O
 MODURI DE VENTILATIE CU SUPORT
PARTIAL

- PEEP / CPPV
- BIPAP
- BIPAP – SIMV
 PEEP
POZITIVE END EXPIRATORY PRESSURE

DEFINITIE: Suita de mijloace mecanice menite sa

creasca volumul pulmonar tele-expirator in timpul
respiratiei, cu volume curente, apilcate respiratiei
spontane sau protejate
 INDICATII PEEP

- Dupa esecul administrarii de Oxigen in procese

difuze, restrictive
- Creste CRF (capacitatea reziduala functionala)
putand-o normaliza la pacientii cu suferinte
restrictive
Atentie:
Aplicarea PEEP-ului pe un plaman sanatos sau
cand CRF este deja crescut printr-un proces
obstructiv – risc crescut de barotrauma.
 PEEP - INTRINSEC

• Atribuit hiperventilatiei dinamice cu cresterea

presiunii alveolare, cand durata expirului permite
revenirea plamanului (golirea lui) la volumul de
relaxare
• Conditii de aparitie :
- rezistenta expiratorie crescuta (obstructia
cailor aeriene, limitarii cronice a fluxului de aer)
- durata expirului este redusa (astmaticul
hipertensiv recent intubat)
• Consecinte clinice:
- cresterea travaliului inspirator in
timpul respiratiei spontane
- capacitatea redusa de a declansa
aparatul de respiratie in timpul ventilatiei
asistate cu suport prespital
- efecte hemodinamice
-cresterea riscului barotraumei
 PREVENIREA APARITIEI PEEP
INTRINSEC

- Reducerea frecventei respiratorii fara a

compromite ventilarea sau oxigenarea
- Reducerea duratei inspirului prin cresterea
vitezei fluxului inspirator
 EFECTELE CLINICE ALE PEEP ASUPRA
VOLUMULUI PULMONAR SI A PaO2

- EPA - complianta pulmonara si CRF(capacitatea

rezidulala functionala) se pot apropia de normal
- riscul de barotrauma este moderat
- ameliorarea dezechilibrului V/Q
- reduce suntul, cu cresterea consecutiva a
PaO2 (presiunea partiala a oxigenului in
sangele arterial)
- In bolile constrictive unde CRF este crescut, PEEP
poate induce barotrauma
 EFECTE HEMODINAMICE

- Scade intoarcerea venoasa in atriul drept

- La nivele excesive scade TA si debitul sanguin
 STRATEGII DE UTILIZARE PEEP

- ARDS
- Risc de dezvoltare a ARDS – indicatia discutabila
Obiective
- Sa asigure oxigenarea arteriala la valori de FiO2, considerate
sigure cu evitarea efectelor nedorite
Criterii clinice de instituire
- Hipoxie severa care nu reactioneaza la administrarea de oxigen
(efect de şunt)
- Boli bulmonare acute, difuze
- Efecte restrictive (volume pulmonare reduse)
 CRITERII DE APLICARE

- Gradat pe pacientul cu IOT

- PaO2, SaO2 si efectele hemodinamice atent
monitorizate
- Pornire de la 2,5 – 5 cm H2O
- Se cauta valoarea optima pentru un beneficiu
rezultat
- Valorile controlate si ajustabile
 CPAP
(PEEP APLICAT FARA IOT)

- Ambele componente, inspiratorie si expiratorie, ale circitului

sunt presurizabile, iar presiunea nu scade la zero niciodata
- Se aplica pe pacient treaz, cooperant, cu respiratie
spontana
- Cand se anticipeaza ca durata tratamentului este scurta
- Valoarea utilizata: +10 …+14 cm H2O
- Pacientii nu sunt sedati
 BIPAP
(PRESIUNE POZITIVA BITOPICA INTERMITENTA)

 Definitie: respiratia spontana este combinata

simultan cu respiratia controlata
presional, ciclata de timp
 In comparatie cu IPPV, respiratia spontana este posibila la
fiecare faza a ciclului respirator.
 Trecerea de la doua nivele de presiune este sincronizata cu
respiratia spontana. Ciclajul de timp depinde de frecventa si
raportul i / e (durata).