PREGATIREA PREOPERATORIE SI EVALUAREA BOLNAVULUI

CHIRURGICAL

Deşi operaţia, în sine, poate fi “MINORĂ” pentru echipa

operatorie, pentru bolnav ea este întotdeauna “MAJORĂ”

Sef Lucrari Dr. Alin Vasilescu

 EVALUAREA PREOPERATORIE
FOAIA DE OBSERVAŢIE

Componentele foii de observaţie:

 DATE GENERALE
 DIAGNOSTICUL
 ANAMNEZA
 EXAMENUL FIZIC GENERAL
 EXPLORĂRI PARACLINICE
 INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ
 TRATAMENTUL ŞI EVOLUŢIA
 EPICRIZA
 FOAIA DE TEMPERATURĂ
 EVALUAREA PREOPERATORIE
DATE GENERALE

Cuprind:
 Date de identificare: nume, prenume, sex, data naşterii,
vârstă, adresă, număr de telefon, loc de muncă
 Locul internării: spitalul, clinica
 Perioada internării: data internării, data externării
 Alergic la ...
 Grup sanguin şi Rh
 EVALUAREA PREOPERATORIE
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul are mai multe etape:

 Diagnostic de trimitere
 Diagnostic la internare
 Diagnostic la 72 de ore
 Diagnostic la externare: trebuie să cuprindă diagnosticul bolii de bază, stadiul
evolutiv, forma clinică, complicaţii
 Diagnostice secundare: diagnosticele tuturor bolilor asociate
 Diagnostic în caz de deces:
a. Cauza directă a decesului
b. Patologia iniţială
c. Afecţiuni asociate
d. Stări morbide asociate
 EVALUAREA PREOPERATORIE
ANAMNEZA

 Motivele internării: se vor enumera toate acuzele obiective şi

subiective pe care le relatează bolnavul
 Antecedentele personale fiziologice: sunt importante în special în cazul
femeilor, furnizând informaţii legate de prima menstruaţie, data ultimei
menstruaţii, numărul de sarcini, numărul naşterilor şi a avorturilor
(spontan, terapeutic sau la cerere), starea feţilor la naştere, lactaţia
 Antecedente personale patologice: vor trebui obţinute date de la
pacient legate de orice afecţiune de care acesta a suferit anterior (alergii,
infecţii, intervenţii chirurgicale, boli degenerative, neoplazii)
 EVALUAREA PREOPERATORIE
ANAMNEZA

 Antecedente heredocolaterale: prezintă o importanţă deosebită în

special în cazul bolilor cu transmitere sau predispoziţie genetică (atopii,
neoplazii, boli metabolice, infecţii)
 Condiţii de viaţă, obiceiuri şi muncă: locuinţa (importantă în cazul
unei familiei în care un membru are o boală transmisibilă - tuberculoza),
obiceiuri alimentare (predispoziţia spre anumite patologii – obezitate),
fumatul (numărul de ţigări pe zi şi perioada de când fumează), consumul
de alcool (grame alcool 100% exprimate pe zi sau săptămână), droguri,
anticoncepţionale sau locul de muncă (mediu toxic, substanţe alergice,
carcinogene, efort fizic intens)
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL
 Necesită o cameră de consultaţii care să ofere intimitate pacientului
 Se efectuează cu pacientul în clino-, ortostatism şi în mers
 Trebuie făcut comparativ cu organul sau segmentul controlateral
 Cuprinde:
1. Inspecţie
2. Palpare
3. Percuţie
4. Ascultaţie
 Modalităţi de efectuare:
 PE APARATE ŞI SISTEME
 PE SEGMENTE ALE CORPULUI

EXAMENUL LOCAL
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL
PE APARATE ŞI SISTEME
 Starea generală
 Tegumente şi mucoase
 Ţesut celular subcutanat
 Sistemul limfo-ganglionar
 Sistemul muscular
 Sistemul osteo-articular
 Aparat respirator
 Aparat cardiovascular
 Aparatul digestiv şi glandele anexe
 Aparatul genito-urinar
 Sistemul nervos, organe de simţ şi glande endocrine
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME
STAREA GENERALĂ
 Poate fi: gravă, influenţată, bună
 Aspectul bolnavului: pacient speriat, chinuit de durere - peritonită
 Atitudinea: paralizii, opistotonus – tetanos, sprijinirea membrului
traumatizat cu cel sănătos
 Faciesul: hipocratic (palid, cu cearcăne, nas ascuţit, bărbia
proeminentă) - peritonită
 Mersul: ataxic – leziuni tabetice
 Starea de nutriţie: denutrit, normoponderal, obezitate
(IMC=Gx100/T²)
 Starea de conştienţă: cooperant, orientat temporospaţial, somnolent,
obnubilat, comă
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

TEGUMENTE ŞI MUCOASE
 Culoare: cianoză – insuficienţă cardiacă cronică, bronhopenumopatii,
palide – hemoragii, anemie, galbene - icter
 Cicatrice postoperatorii: plagă normal cicatrizată, cicatrice cheloidă
 Elasticitate: pliu cutanat abdominal leneş – deshidratare
 Mucoase: mucoasă jugală cu aspect prăjit – deshidratare
 Leziuni: peteşii, echimoze – tulburări de coagulare, escoriaţii –
agresiune, traumatism
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT

 Precizează gradul de nutriţie
 Se va măsura pliul cutanat pe faţa antero-laterală a abdomenului
şi toracelui – normal cca. 2 cm
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

SISTEMUL LIMFO-GANGLIONAR
Sistemul ganglionar superficial
 Trebuie semnalată prezenţa adenopatiilor: localizare, număr, consistenţă,
mobilitate, prezenţa durerii spontan sau la palpare, momentul apariţiei şi evoluţia
lor
 Regiuni examinate: occipitali, retroauriculari, submandibulari, mentonieri,
laterocervicali, supraclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinali
Sistemul limfatic: edem localizat sau generalizat – insuficienţă cardiacă,
insuficienţă renală, hipoproteinemie
Sistemul venos superficial: circulaţie venoasă superficială periombilicală “cap de
meduză” – ciroză hepatică decompensată vascular
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

SISTEMUL MUSCULAR

 Tonusul: hipoton, normoton, hiperton

 Dezvoltarea musculaturii
 Efectuarea mişcărilor: normokinetic
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR

 Deformări osoase: “mătănii costale” – rahitism

 Continuitatea reliefurilor osoase: discontinuitate însoţită de
crepitaţii – fracturi
 Mobilitatea articulară activă şi pasivă: imobilă, mobilitatea
parţială, mobilitate normală, articulaţie hiperlaxă
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

APARAT RESPIRATOR
 Conformaţia toracelui: normal, sechele de rahitism, torace emfizematos
 Amplitudinea mişcărilor respiratorii: tiraj, cornaj
 Dispnee: inspiratorie, expiratorie, mixtă
 Transmiterea vibraţiilor vocale: se percepe prin palparea toracelui în momentul
în care pacientul rosteşte “33”
 Percuţia: sonoritate normală, submatitate sau matitate – pleurezie, pneumonie,
hipersonoritatea – pneumotorax
 Ascultaţia: raluri crepitante – pneumonie, subcrepitante – bronhopneumonie,
sibilante – astm bronşic, romflante – tabagism cronic
APARAT CARDIOVASCULAR
 Anamneza: poate evidenţia dispnee de efort, dispnee nocturnă, durere presternală de efort
 Culoare tegumente, mucoase, extremităţi: cianoză în insuficienţă cardiacă cronică
 Palparea
 Şocului apexian: normal - spaţiul V intercostal stâng linia medioclaviculară
 Pulsului periferic: artera temporală, artera carotidă, artera radială, artera femurală, artera poplitee,
artera pedioasă
 Ascultaţie: zgomote cardiace, ritm, frecvenţa centrală
 Ascultaţia carotidei, femuralelor, aortei abdominale, arterei renale
 Percuţia: matitate cardiacă (rar utilizată azi)
 Măsurarea tensiunii arteriale: clino- şi ortostatism
APARATUL DIGESTIV ŞI GLANDELE ANEXE
 Anamneza: apetitul, scădere ponderală, greaţă, vărsături, durere, tranzit intestinal
 Inspecţia: cavitatea bucală, mişcările abdomenului cu respiraţia, prezenţa cicatricelor sau a altor leziuni
tegumentare (echimoze, hematoame, leziuni de grataj, escoriaţii)
 Palparea
 Superficială: hiperestezia cutanată: peritonită
 Profundă: palparea ficatului şi a splinei, tumori, uter
 Percuţia: matitate hepatică, hipersonoritate – ocluzie
 Ascultaţie: absenţa zgomotelor hidroaerice – ocluzie, sufluri – tumori
 Tuşeul rectal - obligatoriu la orice examinare: tegumente perianale (fistulă perianală, veruci, hemoroizi
externi), tonus sfincter anal (hipo-, normo- hiperton), forma, limitele şi consistenţa prostatei, supleţea peretelui
rectal, prezenţa sau absenţa materiilor fecale, a sângelui proaspăt sau a melenei sau a altor leziuni tumorale
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

APARATUL GENITO-URINAR
 Anamneza: frecvenţa micţiunilor, simptomatologie asociată micţiunii (durere, usturime, jet întrerupt), culoare
urinei, diureza (cantitatea de urină pe 24 ore), prezenţa nicturiei – adenom de prostată, incontinenţă urinară
 Inspecţia: zonelor lombare (cicatrice postoperatorie, deformări – tumoră renală), conformaţia organelor
genitale externe
 Palpare: punctele ureterale, zona lombară
 Percuţie: manevra Giordano pozitivă – durere vie la percuţia lombelor – suferinţă acută
 Examenul vaginal digital şi examenul vaginal cu valve: inspecţie, palpare
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL – PE APARATE ŞI SISTEME

SISTEMUL NERVOS, ORGANE DE SIMŢ ŞI GLANDE ENDOCRINE

 Starea de conştienţă: cooperant, orientat temporo-spaţial, somnolent, obnubilat, comă
 Reflexe: osteotendinoase, cutanate, pupilar, reacţia la durere
 Examinarea coloanei vertebrale este importantă în vederea unei rahianestezii
 Examinare regiunii cervicale anteriare pentru glanda tiroidă
 Examinarea sânilor comparativ – este obligatorie
 Organe de simţ: auzul, văzul (miopie, hipermetropie), echilibrul
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXPLORĂRI PARACLINICE

 Pentru bolnavul care necesită intervenţie chirurgicală de rutină este de dorit ca

investigaţiile paraclinice să fie făcute în ambulatoriu. Dacă acest lucru nu este
posibil atunci ele se vor efectua cât mai repede de la momentul internării
 Explorări de rutină
 Explorări speciale
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI DE RUTINĂ
 Biologice
 Hemoleucograma (hemoglobină, hematocrit, trombocite, leucocite, formulă leucocitară)
 Glicemie, uree, creatinină
 Probe de coagulare (timp de sângerare, coagulare, protrombină, produşi de degradare ai fibrinei)
 Probe hepatice, proteine totale
 RBW, serologie virală pentru HIV şi hepatită
 Sumar urină, eliminări urinare pe 24h
 Imagistice şi funcţionale
 Radiografia pulmonară
 Radiografia abdominală simplă
 Ecografia abdominală
 EKG
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI SPECIALE
 Biologice:
 Ionograma: Na+, K+, Cl -, rezerva alcalină
 Probe hepatice: sdr. de hepatocitoliză (TGP, TGO, GGT, fosfataza alcalină, sideremia), sdr. hepatopriv (fibrinogen,
lipide totale, colesterol), electroforeza proteinelor serice, funcţia biliară (bilirubina totală, directă şi indirectă)
 Amilazemie, amilazurie
 Hemoculturi, uroculturi
 Imagistice şi funcţionale:
 Ecocardiografia, probe respiratorii, radiografia eso-gastro-duodenală cu substanţă de contrast, irigografie,
fistulografie, cavitatografie, CT, IRM, scintigrama, endoscopia, puncţie biopsie, laparoscopie diagnostică
PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI

Pregătirea preoperatorie generală şi specifică reprezintă primul pas al terapiei

chirurgicale aplicată bolnavului. Măsurile de pregătire le putem sistematiza în 3
categorii:

1. PREGĂTIRE PSIHICĂ
2. PREGĂTIRE BIOLOGICĂ
3. PREGĂTIRE CHIRURGICALĂ

Există puţine situaţii când, în extremă urgenţă, pacientul se deschide imediat ce a

ajuns în sala de operaţie cu o linie venoasă prinsă şi este intubat odată cu incizia
1.PREGĂTIREA PSIHICĂ
 Între pacient şi medicul său trebuie să se stabilească o relaţie de încredere şi respect
 Psihicul bolnavului este la fel de important în procesul de vindecare ca şi
medicamentele administrate
 Odată ajuns la spital, bolnavul trebuie să se adapteze la noile condiţii de viaţă, uneori
percepute ce “agresive” de anumiţi indivizi
 Esenţial pentru toţi pacienţii dar mai ales pentru cei cu spitalizare îndelungată, este
asigurarea încrederii prin contactul direct cu chirurgul operator
 Trebuie avută în vedere o altă abordare pentru stabilirea contactului şi comunicarea
diagnosticului la pacienţii cu boli maligne. Diagnosticul practic nu poate fi ascuns
pacientului decât în cazurile care presupun efectuarea unei intervenţii mutilante.
Foarte bine pentru moralul bolnavului este contactul acestuia cu pacienţi care
anterior au suferit aceeaşi intervenţie şi s-au adaptat bine la handicapul lor
 Explicarea modului în care va decurge operaţia şi alternativele acesteia trebuie
prezentate bolnavului în cuvinte simple, pe care acesta să le înţeleagă
 Psihicul pacientului este influenţat şi de mediul ambiant. Cazarea în saloane mici, cu
pat curat, existenţa telefonului şi a televizorului asigură pacientului un confort
psihic
 Vizita familiei şi a prietenilor îi spulberă senzaţia de încarcerare
 Pacienţilor stresaţi şi prăpăstioşi li se vor administra sedative
 Ideală este existenţa în fiecare spital a 1-2 psihologi pregătiţi în domeniul medical
2. PREGĂTIREA BIOLOGICĂ
 Se face în funcţie de rezultatele clinice şi paraclinice şi de urgenţa actului efectuat
 Examinarea clinică este cea care stabileşte sau orientează diagnosticul, indicându-
se şi testele paraclinice necesare

 Importante sunt antecedentele operatorii şi anestezice ale pacientului, dar şi

afecţiunile ce pot fi contraindicaţie a intervenţiei operatorii

 Obligatorie este şi revederea tratamentului urmat până la internare

 La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari, renali, diabetici, etc.
este foarte utilă obţinerea avizului de la specialiştii în domeniu
- Analizele obligatorii pentru toate tipurile de intervenţii sunt:

 Hemoleucograma
 Grupul şi Rh-ul sanguin
 Electroliţii serici
 Ureea
 Creatinina
 Glicemia
 Probele hepatice
 Sumar de urină
 EKG şi radiografie toracică

- În funcţie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente şi descoperirile clinice,

se pot efectua investigaţii suplimentare specifice care să conducă la un diagnostic exact.
a) Examenul aparatului respirator este în general suficient clinic şi radiologic pentru
operaţiile mari şi mijlocii. La cele care deschid toracele, devin utlie probele
respiratorii.

În preoperator trebuie oprit fumatul

b) Cunoaşterea anterioară sau descoperirea prin examen clinic, EKG, Rx a suferinţelor

miocardice impune monitorizarea acestor bolnavi. Atenţie la pacienţii cu
stimulatoare cardiace, la care folosirea bisturiului electric trebuie evitată.

c) Bolile de sânge care pot produce sângerări trebuie cunoscute de către pacient şi
semnalate medicului. Alteori pot fi descoperite de laborator în preziua operaţiei.
Tratamentele anticoagulante sau cu antiagregante trebuie oprite cu 10 zile înainte de
operaţie

d) La pacienţii icterici se va efectua timpul de protrombină şi trebuie corectată

eventuala hipoalbuminemie

e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul laboratorului

f) Pacientul diabetic trebuie compensat; toţi cei cu tratament oral trebuie trecuţi pe insulină i.v.

g) Pacienţii cu suferinţă renală trebuie reechilibraţi biologic în preoperator. La cei dializaţi este
recomandabil ca intervenţia să se desfăşoare în acelaşi spital cu centru de dializă
 3. PREGĂTIREA CHIRURGICALĂ

Pregătirea chirurgicală presupune măsuri de igienă uzuale, pregătirea organului

ce urmează a fi operat şi pregătirea echipei operatorii şi de anestezişti.
a) Măsurile de igienă uzuală constau în spălare generală alături de raderea largă a
părului de pe regiunea de operat, după care bolnavul va îmbrăca lenjerie curată.
b) Se obişnuieşte ca în seara dinaintea intervenţiei, bolnavul să fie clismat. În
cazul în care pregătirea se poate obţine cu un laxativ uşor iar intervenţia nu este
pe tubul digestiv se poate renunţa la clismă
c) În cazul intervenţiilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi aspirat de secreţiile

bronşice şi se va urmări diminuarea lor. În cazuri de inundaţie bronşică se va

aspira cu o sondă Carlens

d) Bolnavul cu afecţiune pe tubul digestiv va fi pregătit în raport de segmentul pe care va fi operat.

 Megaesofagul ve fi aspirat şi spălat înainte de operaţie pentru a preveni refluxul în

arborele respirator dar şi pentru a nu împrăştia conţinutul septic în plagă
 Pentru intervenţiile pe stomac, dacă acesta îşi goleşte conţinutul este suficient ca
bolnavul să nu ingere alimente in seara dinaintea operaţiei. Dacă golirea se face cu
dificultate se va efectua spălătura gastrică
d) Bolnavul cu afecţiune pe tubul digestiv

 Pregătirea colonului şi rectului

 Mecanica- va avea în vedere evacuarea conţinutului ± aseptizarea acestor
segmente.
 Golirea conţinutului se face prin clisme evacuatorii mici şi repetate iar aseptizarea se face prin
administrarea locală de chimioterapice ( sulfamide ) – nu se mai practica.
 Pregătirea modernă se face prin administrarea de soluţii hipertone sub urmărire medicală – Fortrans
(4 plic/4L/4ore), Picoprep (4plic/4 pahare 200ml+1L lichid/4 ore).
e) Pentru intervenţiile din sfera genitală se va efectua toaleta vaginală şi eventual o meşă
îmbibată în soluţie iodată slabă sau Betadină
f) Tratamente profilactice:

 Antiinfecţios- se face prin administrare de antibiotic cu spectru larg în doză unică. De

obicei se folosesc cefolosporine de gen. 2 sau 3

 Antitrombotic- se face cu heparine fracţionate administrate subcutan. O caetgorie cu risc

crescut este reprezentată de femeile ce iau contraceptive orale. Acestea trebuie stopate cu
4-6 săptămâni înaintea intervenţiei chirurgicale.
g) Medicul anestezist şi ajutoarele operatorului trebuie informate de tipul intervenţiei chirurgicale
programate.

h) Ultima parte a pregătirii se desfăşoară în sala de operaţie. Se va efectua o ultimă verificare a

aparaturii.

În urgenţele majore, întreaga pregătire preoperatorie se desfăşoară în sala de operaţie, fiind de tip
terapie intensivă şi coordonată de un medic anestezist reanimator.
 B. RISCUL OPERATOR
- Orice act operator este însoţit de un cuantum de risc ce însumează neajunsurile pe care bolnavul le
poate avea în urma tratamentului chirurgical.
- Experienţa arată că riscul operator este un calcul realist de probabilitate al prognosticului vital şi
funcţional postoperator care ţine cont de factorii furnizaţi de examenul fizic, amploarea intervenţiei şi
a anesteziei.
S-au imaginat scale de calcul al riscului operator. A fost propusă o scală ce cuprindea 7 factori de risc, ulterior
fiind simplificată numai la 5 grupe, bazate numai pe patologia bolnavului:
 Risc ASA 1= stare de sănătate normală
 Risc ASA 2= boli sistemice medii şi moderate
 Risc ASA 3= boală sistemică severă dar nu cu incapacitate
 Risc ASA 4= boală sistemică severă, invalidantă care pune viaţa în pericol
 Risc ASA 5= bolnav muribund
La noi în ţară s-a adoptat o scală de risc operator bazată pe următorii parametri:
 Starea generală:
 1p fără afecţiuni asociate
 2p cu afecţiuni compensate
 3p cu afecţiuni decompensate
 4p muribund

 Amploarea intervenţiei
 1p= operaţie mică

 2p= operaţie mijlocie

 3p= operaţie mare

 4p= reintervenţie precoce

 Pentru vârstă
 1p= sub 1an şi peste 60 de ani

 Urgenţa= 1p
 EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL
CHIRURGIA DE URGENŢĂ
Urgenţă chirurgicală

Camera de gardă Deces Prosectură

Resuscitare cardiorespiratorie

ATI Resuscitare reuşită

Continuare resuscitare
Staţionar
Stabilizare
Investigaţii Investigaţii
Pregătire pentru operaţie Pregătire pentru operaţie

Sală operaţii
 EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL
Afecţiune chirurgicală CHIRURGIA ELECTIVĂ

Investigaţii uzuale

Consult chirurgical şi anesteziologic

Internare Investigaţii suplimentare

Pregătire specifică

Staff Staff

Sală operaţii
 EVALUAREA BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
Bolnav complet investigat CHIRURGIA DE O ZI

Internare în dimineaţa operaţiei

Pregătire locală

Premedicaţie

Sala operaţii

Supraveghere postoperatorie externare

Supraveghere la domiciliu
câteva ore