Refracția

Dioptrul ocular
Ochiul -sistem de 4 dioptri centraţi
◦ cornee
◦ umoare apoasă
◦ cristalin
◦ corpul vitros

ochiul redus - o lentilă convergentă de 60

dioptrii, ax antero-post 22,4 mm
axul optic = linia ce uneşte centrii de
curbură ai celor 4 dioptri oculari
◦ poate intersecta retina undeva între papilă şi
fovee

axul vizual=linia ce uneşte punctul de

fixaţie al obiectului cu centrul maculei
pupila - joacă rolul de diafragmă de
deschidere
◦ limitează cantitatea de lumină ce pătrunde în
ochi
◦ reduce aberaţiile cromatice şi de sfericitate

retina poate fi comparată cu un film plasat

într-o fotocameră
Ochiul emetrop = bine proporţionat
◦ suprafeţele optice sunt sferice, centrate, iar
focarul este punctiform
◦ în repaus acomodativ, un fascicul de raze
paralele (venit de la infinit) se focalizează pe
retină
Oriceabatere de la starea de emetropie se
numeşte ametropie

A. ametropie sferică
◦ interesează numai poziţia focarului în raport
cu retina
◦ imaginea unui punct este un punct;
(hipermetropia, miopia)
B. ametropie asferică sau astigmică

abaterea interesează sfericitatea suprafeţelor

refringente ale dioptrului,

◦ imaginea unui punct este o elipsă

(astigmatisme regulate şi neregulate).
1. ametropii de corelaţie- ale căror valori se
găsesc în interiorul curbei de distribuţie
gaussiană
◦ nu au semnificaţie patologică
◦ sunt expresia unei corelaţii nearmonioase a trei
parametri cantitativi
 raza de curbură
 indicele de refracţie
 lungimea axului anteroposterior;  
ametropii de componentă
◦ ametropiile importante
◦ deseori congenitale
◦ progresive
◦ uneori cu determinism ereditar
HIPERMETROPIA
Hipermetropia
ametropie stigmică în care
planul focal al imaginii este
situat (teoretic) îndărătul
planului retinian

din punct de vedere clinic,

hipermetropul utilizează în
mod permanent acomodaţia
pentru a aduce imaginea
acelui punct pe retină
Clasificare
 mici (< 3 dioptrii),
 medii (între 3 şi 6 dioptrii)
 mari (> 6 dioptrii).

 axială: lungimea axului anteroposterior al globului

ocular este mai mică decât la emetropi;

 de curbură: puterea refractivă a ochiului este mai

redusă prin modificarea razei de curbură a acestuia

 de indice (de refracție)

Clasificare
totală=atunci când acomodaţia este complet
blocată (prin administrarea de cicloplegice)

manifestă- care este corectată cu o lentilă

convergentă

latentă= acea parte a hipermetropiei care

este complet supleată prin acomodaţie

H. totală = manifesta +latenta

Simptome

cefalee frontală accentuată spre sfârşitul zilei

vedere înceţoşată la distanţă (când hipermetropia

este mai mare de 3-4 dioptrii)

şide aproape (la pacienţii obosiţi, la lecturarea

unei tipărituri cu caractere mici

rareori
- înceţoşare bruscă a vederii, produsă de
spasmul acomodativ
Diagnostic la copil
prezenţa
unei deviaţii oculare intermitente sau
permanente

atitudinea vicioasă a copilului (îşi apropie ochii de

carte) determină părinţii să solicite un consult
oftalmologic

foarte rar, prin examenul sistematic

detecţiaviciului de refracţie prin metodele

obiective; la copii, acurateţea măsurătorilor creşte
prin inducerea paraliziei acomodaţiei;
Diagnostic la adult
când amplitudinea acomodativă este
ineficientă pentru a compensa
hipermetropia manifestă →semnele
astenopiei acomodative
 oboseală vizuală, cefalee, congestie conjunctivală,
lăcrimare

presbiopia este evidentă mai devreme

Evoluţie
poate avea un caracter staţionar

încursul copilăriei - poate genera strabismul

convergent acomodativ al hipermetropului

înperioada de adolescenţă şi la adult, excesul de

acomodaţie poate cauza apariţia spasmului
acomodativ

laadult şi la persoanele în vârstă cu hipermetropie

axială medie există riscul închiderii acute a
unghiului.
Tratament
Lentilele aeriene convergente

se prescrie cea mai mare lentilă

convergentă cu care pacientul vede cel mai
bine.

când există strabism convergent se

impune corecţia totală a hipermetropiei
Tratament
Lentilele de contact

în hipermetropia forte

şi în anizometropiile (hipermetropice sau

mixte) forte
Tratament CHIRURGICAL
keratoplastia conductivă

ablaţia
stromei în periferia corneii (LASIK
hipermetropic) cu laserul excimer
◦ permite corecţia unei hipermetropii de 1-4
dioptrii

 în hipermetropiile mari

◦ implantarea unui cristalin artificial pe ochiul fak

◦ sau extracţia cristalinului transparent şi
implantarea unui cristalin artificial
LASIK
MIOPIA
Miopia
viciu de refracţie stigmic în care razele de
lumină ce pătrund în ochi paralel cu axul
vizual sunt focalizate înaintea retinei
Clasificare
După valoarea dioptrică distingem:
miopia mică (sub 3 dioptrii),
medie (3-6 dioptrii)
mare (peste 6 dioptrii)

După componenta dioptrică interesată:

axială, în care lungimea axului antero-posterior este mai mare decât la normali,

de curbură, în care raza de curbură a corneei sau a cristalinului este mai crescută
(KERATOCONUS?)

de indice, în care cristalinul are un indice de refracţie crescut (scleroza nucleului
cristalinian)
Clasificare
Din punct de vedere clinic:

miopia simplă
miopia patologică (degenerativă) - axul antero-
posterior al globului creşte progresiv şi se
asociază cu tulburări abiotrofice corioretiniene.
Miopia simplă

 Este o tulburare refractivă pură care rareori

depăşeşte 6 dioptrii.

 Ea debutează în jurul vârstei de 5 ani (rar mai târziu de

25 ani) şi creşte progresiv până în jurul vârstei de 18 ani,

 Pacientul acuză vedere înceţoşată la distanţă, încearcă

să-şi amelioreze vederea îngustând fanta palpebrală.
Diagnosticul miopiei simple
 tehnicile uzuale de refractometrie;

 diferenţierea de alte tipuri de miopie ce apar în contextul unei patologii

acomodative:

◦ miopia spaţială a piloţilor, în care percepţia unui spaţiu vid în faţa

avionului determină o supraacomodaţie;
◦ miopia nocturnă este legată de convergenţa scotopică a cărei valoare
este fixă pentru fiecare subiect şi depinde atât de valoarea ametropiei cât
şi de starea echilibrului oculomotor;
Miopia degenerativă (miopia
forte)
 1-4% din totalul miopiilor
 valoare crescută a miopiei şi asocierea unor alteraţii
degenerative corioretiniene.

 Nu se cunosc mecanismele de producere a miopiei

degenerative.

 Obişnuit debutează ca o miopie simplă care evoluează rapid;

mai rar este vorba despre o miopie foarte importantă (peste
10 dioptrii) aparută la naştere
Miopia degenerativă (miopia
forte)
Diagnostic oftalmoscopic
conusul miopic - semilună temporală alb-gălbuie situată la marginea
discului nervului optic
ectazia sclerală situată la nivelul polului posterior, aspect denumit
stafilom
Miopia degenerativă (miopia
forte)
Diagnostic oftalmoscopic
La nivelul maculei - remaniere pigmentară în aria maculară;
vizibilitatea exagerată a reţelei vasculare coroidiene

în stadiile avansate se dezvoltă neovascularizaţie coroidiană →

reacţie fibroglială subretiniană (pata Fuchs)

În periferia retinei apar leziuni degenerative (degenerescenţa lattice)

şi rupturi retiniene susceptibile de a se complica cu dezlipirea de
retină.
Miopia degenerativă (miopia
forte)
 lichefiere precoce a vitrosului, apariţia unor opacităţi fibrilare şi
punctiforme vitreene (hialoza miopigenă);

 mai frecvent şi mai precoce cataractă nucleară sau capsulară;

 factor de risc în apariţia şi evoluţia glaucomului primitiv cu unghi

deschis;
Tratamentul miopiei simple
Corecţie optică
cu lentile aeriene
lentile de contact

cea mai mică lentilă divergentă ce asigură

obţinerea celei mai bune acuităţi vizuale.
Ortokeratologia
Chirurgia refractivă
PRK (fotokeratectomia refractivă)

LASIK

SMILE (small incision lenticule extraction)

SMILE
Tratamentul miopiei degenerative

lentile aeriene divergente: obişnuit nu este posibil să se corecteze integral viciul de refracţie
lentilede contact - suprimă impresia de diminuare a mărimii obiectelor produsă de către ochelarii divergenţi cu
putere mare, măresc limitele câmpului vizual

intervenţii chirurgicale:
a) implantarea unui cristalin artificial (în camera anterioară sau în sulcus) pe ochiul fak
b) extracţia cristalinului transparent şi implantarea de cristalin artificial la pacienţii presbiopi

Oprirea evoluţiei miopiei forte nu este încă posibilă.

Implant de cristalin artificial a-cu fixare la iris, b-cu plasare in sulcus

  
ASTIGMATISMUL
Astigmatismul
 ametropie asferică în care puterea de refracţie a ochiului nu este identică în toate
meridianele.
 imaginea unui punct este o elipsă

Clasificare
După meridianul interesat:

 astigmatism regulat în care meridianele cu refracţie diferită sunt perpendiculare între

ele;
◦ simplu
◦ compus
◦ mixt
 astigmatism neregulat în care mai mult de 2 meridiane sunt ametrope, iar acestea nu
sunt perpendiculare între ele.
Astigmatisme simple
 un meridian este ametrop, iar celălalt emetrop

 astigmatism miopic simplu

0

-1 -2

 astigmatism hipermetropic simplu.

0 +1 0

+1 +2
Astigmatisme compuse
 astigmatisme compuse -ambele meridiane sunt ametrope de
acelaşi fel, iar ceea ce diferă este valoarea ametropiei pe
fiecare meridian

-2

-1 -3
 astigmatism miopic compus

+2 +1

+1 +2

 astigmatism hipermetropic compus.

Astigmatisme mixte
 când ambele meridiane sunt ametrope
 un meridian are refracţie hipermetropică, iar celălalt are
o refracţie miopică);
+2

-1 +1
După natura astigmatismului:
astigmatisme de conformaţie, congenitale, adesea bilaterale şi
simetrice;
astigmatisme dobândite; sunt cauzate de leziuni corneene stabilizate
(cicatrici corneene) sau evolutive (pterigion, keratoconus), de
intervenţii chirurgicale ale segmentului anterior.

După meridianul afectat:

astigmatisme pe axe principale când meridianele sunt vertical-
orizontal;
astigmatisme cu axe oblice când meridianele principale sunt oblice.
Simptome
 astenopie acomodativă mai ales când trebuie să efectueze munci de
precizie.

Astigmatismele importante determină scăderea acuităţii vizuale, vedere

înceţoşată, înclinarea sau rotaţia capului, îngustarea fantei palpebrale,
apropierea textelor de citit de ochi etc.

 pacientul confundă literele (N în loc de H) sau cifrele (8 în loc de 6);

 acuitatea vizuală necorectată este variabilă la examinări succesive în
funcţie de starea de oboseală vizuală.
 Tratamentul astigm. regulate
Corecţia aeriană

În astigmatismul simplu -lentile cilindrice (convergente sau divergente)

plasate perpendicular pe meridianul ametrop.

În astigmatismul compus sau mixt corecţia se realizează cu lentile

sferocilindrice (torice)
Tratamentul astigm. regulate
lentile de contact
◦ moi
◦ dure – corectează astigmatisme mai severe

chirurgie refractivă
◦ incizii corneene de relaxare
◦ LASIK
Tratamentul astigm. neregulate
lentile de contact dure

fotokeratectomie cu laser excimer

transplant de cornee
ACOMODAȚIA
Acomodaţia
permite ochiului să-şi modifice puterea refractivă ca să vadă clar obiectele
situate la orice distanţă.

stimul = formarea unei imagini neclare pe retină

 la nivel cortical → ramuri ciliare scurte ale nervului oculomotor →

organ efector = complexul muşchi ciliar - zonulă Zinn – cristalin

acomodaţia se însoţeşte de două fenomene sincinetice: mioza şi

convergenţa
PARAMETRI
 punctum remotum - distanţa maximă de la care ochiul vede o imagine clară. El este
situat la infinit pentru ochiul emetrop, este real pentru miopi şi virtual pentru
hipermetropi;

 punctul proximum este punctul cel mai apropiat de la care ochiul vede clar un obiect,
utilizând acomodaţia maximă;

 parcursul acomodativ reprezintă distanţa dintre punctum remotum şi punctum

proximum şi se măsoară în metri;

 amplitudinea acomodativă reprezintă modificarea maximă a refracţiei prin

acomodaţie - se măsoară în dioptrii

 viteza de acomodaţie - aproximativ 0,5 secunde.

Cu avansarea în vârstă

capsula cristaliniană devine mai puţin elastică

nucleul cristalinian mai dur şi mai puţin compresibil
uneori scade şi forţa de contracţie a muşchiului ciliar
→ o pierdere graduală a acomodaţiei în timp

La vârsta de 10 ani amplitudinea acomodativă este de 14 dioptrii

la 40 de ani de 4,5 dioptrii
 la 60 de ani 1 dioptrie (?)
 la 70 de ani 0,25 dioptrii

În vederea unei activităţi de aproape (citit, scris) este necesară o amplitudine
acomodativă confortabilă de 3,5 dioptrii.

 După vârsta de 45 ani amplitudinea acomodativă scade sub această valoare, se

instalează presbiopia
Tulburările acomodaţiei

1. Presbiopia se instalează la toţi indivizii, indiferent de preexistenţa ametropiilor.

Persoanele mioape compensează presbiopia prin renunţarea la lentilele divergente
corectoare;
presbiopia este agravată de îndepărtarea ochelarilor la persoanele hipermetroape.

Debutul presbiopiei - o jenă la lucrul de aproape (introducerea firului în ac, cititul

unorcaractere mici) caracterizată prin pierderea contrastului, o uşoară înceţoşare a
imaginii
pacientul găseşte soluţii tranzitorii
(îndepărtează textul,
utilizează o iluminare puternică).
Corecția presbiopiei
 se determină corecţia la distanţă, iar peste această corecţie se adaugă
aproximativ o dioptrie pentru fiecare 5 ani de viaţă după vârsta de 40
de ani.

Dacă persoana este emetroapă

 se recomandă aproximativ +1 dioptrie la 45 ani,
 +2 dioptrii la 50 ani,
 3,5 dioptrii la 60 ani.

Dacă persoana este ametroapă, la corecţia indicată conform vârstei unui

emetrop se adaugă algebric valoarea ametropiei preexistente.

Bifocali
Opțiuni moderne
 Ochelari progresivi

 Lentile de contact multifocale

 Implant de cristalin multifocal

KAMRA
Tulburările acomodației
2.Spasmul acomodativ - efort acomodativ în exces faţă de necesităţi.

Debutul este brusc -cefalee, vedere înceţoşată, fotofobie, diplopie.

poate induce o uşoară miopie.

Diagnosticul -administrarea de cicloplegice şi determinarea

refracţiei.

Tratamentul
◦ tratamentul etiologic
◦ corecţie optică
◦ relaxarea tranzitorie (prin administrarea de cicloplegice) a muşchiului ciliar.
Tulburările acomodației
3. Paralizia acomodaţiei = pierderea tonusului muşchiului ciliar.
Cauzele :
◦ cauze periferice: cicloplegice, traumatisme, închidera acută a unghiului camerular;
◦ afectarea inervaţiei parasimpatice a irisului şi corpului ciliar: leziuni nucleare şi supranucleare;
◦ boli generale: difterie, neuropatii optice.

La adultul tânăr ea survine brutal şi se caracterizează prin imposibilitatea efectuării

unei activităţi vizuale de aproape, fenomen reversibil dacă se aplică o corecţie
aditională de +3 dioptrii;

La persoanele în vârstă - tulburări vizuale mai reduse.

Tratamentul este etiologic şi/sau de supleere a mecanismelor deficitare (corecţie optică

pentru aproape)
Tulburările acomodației
4.Insuficienţa acomodativă se datoreşte unei amplitudini acomodative mai mici în
raport cu vârsta
-poate fi intermitentă sau permanentă.

Cauze:
medicamente:antispastice,antihistaminice,antiparkinsoniene, tranchilizante;
intoxicaţii alimentare cu ciuperci, toxină botulinică;
disfuncţii neuroendocrine.

Simptomele sunt exacerbate de un efort vizual intens, de boală, febră sau alţi factori
debilitanţi şi diminuă sau dispare după repaus ocular, corecţia deficitului acomodativ.
TULBURARILE
ASOCIATE ALE
REFRACȚIEI
1. Anizometropia
= diferenţa de refracţie dintre cei doi ochi

Consecinţe:

anizeikonie - inegalitate a mărimii imaginilor retiniene formate pe

maculă

anizoforie indusă - inegalitate a efectelor prismatice atunci când se

utilizează câmpul de privire şi care necesită o compensare printr-o
rotaţie cu amplitudine diferită
Tratament
În anizometropiile axiale slabe (sub 4 dioptrii) corecţia optică cu lentile aeriene este
satisfăcătoare.
 corecţia optică totală poate fi precedată de câteva etape de corecţie parţială care o face
mai uşor suportabilă.

În anizometropiile forte
utilizarealentilelor de contact care sunt capabile să realizeze o corecţie totală,
inducând o anizeikonie minimă.
chirurgia refractivă a corneei sau cristalinului
2.Asocierea unui viciu de refracţie statică
cu unul de refracţie dinamică
a. asocierea intrinsecă a unui viciu de refracţie cu o tulburare a acomodaţiei: presbiopul
ametrop

b. afakia =lipsa cristalinului - dobândită sau congenitală

- induce un viciu de refracţie statică (hipermetropia) şi unul al refracţiei dinamice (absenţa
acomodaţiei).

Corecția afakiei

 implant de cristalin artificial

- implant emetropizant şi ochelari pentru vederea de aproape;

- implant pt miopie mică şi ochelari pentru vederea la distanţă;
- implante multifocale sau acomodative;

 foarte rar cu lentile aeriene sau de contact

LENTILE DE CONTACT
Lentile de contact
 sunt instrumente prostetice plasate înaintea corneei şi sclerei, bine tolerate şi utilizate
cu multiple scopuri: optic, terapeutic, estetic

După natura materialului utilizat:

a) dure
• impermeabile la gaz
• permeabile la gaz
b) moi
c) combinate: lentila moale ca suport cornean peste care se plasează o lentilă dură.

După modul de folosire

 cu port discontinuu (8-12 ore/zi),
 cu port prelungit (3-6 zile/săptămână, continuu),
 cu port permanent (luni).
Scopul utilizării
 pentru corecţia viciilor de refracţie,

 pentru a masca diverse anomalii sau cicatrici ale polului anterior al

ochiului (aniridie, policorie, leucom cornean etc.),

 pentru a întârzia evoluţia unui proces patologic (keratoconus)

 pentru a favoriza vindecarea unor leziuni (lentile de contact

terapeutice care joacă rolul de pansament ocular şi de rezervor de
medicamente).
 Lentilele de contact dure modifică suprafaţa corneană şi obişnuit
corectează astigmatismul.

 Lentile de contact torice - corectează astigmatismul; soluţia nu este pe

deplin satisfăcătoare atâta vreme cât lentilele au tendinţa la descentrare şi
rotaţie.

 Presbiopia → lentile bifocale (asigură vederea alternantă sau vederea

simultană) sau lentile multifocale asferice
Avantaje
 corecţie optică constantă în toate direcţiile privirii fără
perturbarea câmpului vizual

 elimină aberaţiile produse de lentilele aeriene

 reduc magnificaţia la valori sub 9%,

 permit dezvoltarea şi conservarea unei vederi binoculare

superioare

 sunt estetice şi comode

Dezavantajele
necesitatea întreţinerii riguroase

apariţia unor complicaţii

viaţa scurtă, costul ridicat al lentilelor şi

al substanţelor de întreţinere
Indicaţiile
optic: Teoretic orice viciu de refracţie stigmic (şi o parte a celor astigmice)

vicii de refracţie stigmice importante (miopia forte, hipermetropia forte),

anizometropie mare (peste 4 dioptrii),
afakia unilaterală (mai rar cea bilaterală)

terapeutic:

 lentilele de contact sclerale pot fi utilizate în tratamentul eroziunilor corneene recidivante, al

pemfigoidului ocular cicatricial, al arsurilor chimice corneene;
lentilele din colagen permit eliminarea medicamentelor pe suprafaţa corneei 24-72 de ore;
 lentilele de contact dure ar întârzia progresia keratoconusului.

estetic: pentru a masca diverse anomalii (aniridie, policorie, leucom cornean) sau pentru a schimba
"culoarea" ochilor.
Contraindicații
 pacienţii care nu motivaţie

 cei care nu pot sau nu doresc să-şi întreţină lentilele de contact

 cei care nu le pot manevra sau nu sunt capabili să-şi vadă lentilele

 pacienţii cu conjunctivite, blefarite keratite, cornee anesteziată.

 Complicaţiile lentilelor de contact
eroziuni corneene sub formă de puncte, striuri, hartă geografică;
vasodilataţie şi neovascularizaţie corneo-conjunctivală;
infiltrate corneene cu topografie variabilă (centrale, marginale);
keratite ulcerative: bacteriene (frecvent cu Pseudomonas),
fungice (Candida), cu Acantamoeba (dificil de diagnosticat şi
foarte grave);
conjunctivita papilară gigantă (cauzată de hipersensitivitate la
depozitele sublenticulare sau de iritaţia cronică conjunctivală);
depozite lenticulare (proteice, lipidice, calcice) ce interferă cu
acuitatea vizuală, favorizează infecţia, eroziunea corneană,
neovascularizaţia etc.