PREZENTARE DE CAZ CLINIC

STUNDEȚI: DISCIPLINĂ: URGENȚE ÎN MEDICINĂ DENTARĂ

- SĂNDULESCU ANDREEA
- OPRIȘ TUDOR ADRIAN
- PASTRAMĂ IOANA
I. DATE CIVILE:

 NUME: Tolobaru
 PRENUME: Gheorghe
 VÂRSTĂ: 46 ani
 SEX: Masculin
 PROFESIE: Stivuitorist
 DOMICILIU: Comuna Roșie, județul Sibiu
 II. ANAMNEZĂ

 MOTIVUL PREZENTĂRII: durere spontană, puternică, vie localizată la nivelul 4.8

 ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE GENERALE:
 MAMA: HTA
 TATA: HTA

 ANTECENDENTE HEREDO-COLATERALE ALE ADM:

 MAMA: Boală parodontală
 TATA: Boală parodontală
 ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE GENERALE:
 Intervenție chirurgicală la nivelul policelui mâinii stângi în urmă cu 2 ani
 Cancer de colon, diagnosticat în urmă cu 12 ani, pentru care a fost supus tratamentului chimioterapic și unor intervenții
chirurgicale
 ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE LOCALE:
 Leziuni odontale multiple, localizate: 1.6, 2.1, 2.3, 2.4, 3.8, 3.7, 3.3, 4.3, 4.4, 4.8 (distrucție majoră)
 Extracții: 1.1, 1.2, 1.4, 1.5, 1.7, 1.8, 2.5, 2.6, 2.7, 2.8, 3.4, 3.5, 3.6, 4.6,4.7
 Semne de parodontopatie: retracție gingivală generalizată, mobilitate dentară: 2.1, 3.1, 4.1, migrări dentare verticale: 1.6,
3.7,3.8, 4.8, migrări dentare orizontale: 2.4, 3.7, 4.3, 4.4, 4.5, resorbție osoasă generalizată, predominată în spațiile edentate
 Tratamente stomatologice: sporadic
 Parafuncții:
 CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ:
o Pacientul lucrează în domeniul manevrării mărfurilor
o Locuiește în mediul rural, la casă, având o locuință corespunzătoare
o Negă consumul de alcool
o Consumă cafea: 2/zi
o Fumător: 20 țigarete pe zi
o Neagă prezența alergiilor la substanțe medicamentoase și alimente
o Nu prezintă afecțiuni cronice pentru care să necesite tratament medicamentos
 ISTORICUL BOLII ACTUALE:
o Boala a debutat brusc în urmă cu 2 zile, pacientul prezentând durere spontană, vie, la nivelul 4.8, care s-a intensificat
o Durerea nu a cedat la antialgice (automedicație)
o Pacientul se prezintă la Unitatea de primiri urgențe stomatologice, din cadrul spitalului clinic Judențean Sibiu, pentru
tratament de urgență și investigații
III. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

 EXAMEN CLINIC GENERAL:

 Talie: 1,74 m
 Greutate: 98 kg
 Tip constituțional: hipersom
 Starea generală: influențată
 Comportament și colaborare: adecvate
 Concordanță între vârsta biologică și psihologică
 EXAMEN CLINIC AL EXTREMITĂȚII CEFALICE:
a) INSPECȚIE:
 Expresia facială: facies suferind
 Simetrie stanga-dreapta: nemodificată
 Etajele feței proporționale, profil ușor convex
 Șanțurile feței corespunzătoare vârstei, fantele labiale și palpebrale simetrice
 Tegumente de aspect și colorație normală
b) PALPARE:
 Puncte de emergentă vasculo-nervoasă nedureroase
 Puncte sinusale nedureoase
 Contururi osoase integre, atat maxilar cât și mandibular
 Examinare ganglionară: fără semne patologice
 Palparea glandei salivare: fără semne patologice
 Sistemul mulscular facial: în parametrii normali
 Examenul ATM: sensibilitate și limitare la deschiderea gurii, fără dureri articulare, excursia condililor uniformă, fără prezența
cracmentelor sau crepitațiilor
 EXAMENUL ENDOBUCAL:
A. EXAMEN PREVENTIV ONCOLOGIC:
 Mucoasa orală (labială, jugală, fund de sac vestibular sup-inf.) și formațiunile moi (boltă, planșeu, limbă) integre cu aspect și colorație
normale
 Frenurile normal inserate, papile Stenon de aspect și dimensiune normală
 Salivă calitativ și cantitativ normală
 Fără formațiuni și colorații deosebite
 Mucoasă gingivală tumefiată, edemațiată și congestivă la nivelul 4.8
 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

CADRANUL 1: CADRANUL II:

•1.1- absent • 2.1 – prezent, abrazie la nivelul marginii incizale;
•1.2- absent • 2.2 – prezent, abrazie la nivelul feței incizale;
•1.3- prezent, leziune odontală la nivelul feței distale • 2.3 – prezent, leziune odontală la nivelul marginii
•1.4 -absent distale;
•1.5 -absent • 2.4 – prezent, leziune odontală la nivelul marginii
•1.6 –prezent, leziuni odontale fața Ocluzală meziale;
•1.7 –absent • 2.5 – absent;
•1.8 -absent • 2.6 – absent;
• 2.7 – absent;
• 2.8 – absent.
CADRANUL IV CADRANUL III
• 4.1 – prezent, abrazie la nivelul feței incizale; • 3.1 – prezent, abrazie la nivelul feței incizale;
• 4.2 – rest radicular; • 3.2 – prezent, abrazie la nvielul feței incizale;
• 4.3 – prezent, leziune odontală la nivelul feței meziale; • 3.3 – prezent, leziune ododntală la nivelul feței
• 4.4 – prezent, integru; meziale;
• 4.5 – prezent, integru; • 3.4 – absent;
• 4. 6 – absent; • 3.5 – absent;
• TIP DE DENTAȚIE: permanentă;
• LEZIUNI CARIOASE: multiple, simple și complicate, localizate preponderent la nivelul fețelor aproximale și
ocluzale, netratate;
• COLORAȚII: prezente, datorate prezenței depunerii plăcii bacteriene și a tartrului supra- și subginigival;
• ABRAZIE: gradul III, prezentă preponderent la nivelul grupului frontal;
• EDENTAȚIE:
 arcada maxialară, edentați clasa I biterminală după Kennedy, cu prezența a două breșe intercalate;
 Arcada madibulară, edenație clasa III latero –laterală după Kennedy.