Hemoragiile in perioada a treia

(decolarea si delivrarea) si a patra

a nasterii (4 ore postpartum)
DR. DOROFTEI BOGDAN
Hemoragia postpartum

 Pierderea de sange > 500 ml la nasterea naturala si > 1000 ml la nasterea prin cezariana
 Hemoragie moderata pierderea a 1000-2000 ml sange
 Hemoragie severa pierderea a > 2000 ml sange
 Hemograjie majora – necesitatea transuziei a > 5 unitati de sange sau administrarea
tratamantului impotriva coagulopatei (plasma proaspata, crioprecipitat, masa plachetara)
 Pierderea a 10% din valoarea hematocritului
 Orice pierdere de sange care determina modificari hemodinamice semnificative
 Primara in primele 24 de ore postpartum
 Secundara intre 24 de ore si 6-12 saptamani postpartum
Fiziopatologie

 Dupa nasterea fatului miometrul se contracta si se produce decolarea placentei

 Sunt comprimate vasele de sange prin retractia fibrelor miometriale – ligaturile vii
 Globul lui Pinard
 Depozitele de fibrina si chiagul determina reducerea sangerarii postpartum
 Atonia uterine sau retentia de placenta nu permit realizarea mecanismului aparand hemoragia
 Volumul de sange al gravidei 75 ml/kgc, femeie negravida 60 ml/kgc
 Pierderea a 20% din volumul circulant – tegumente palide reci
 Soc moderat – pierderea a 20-40% din volulul sanguine oligoanurie hipotensiune tahicardie
 Pierderea a >40% din volumul sanguine – soc sever – coma si stop cardiorespirator
Etiologie

 Hipotonia/atonia uterine
 Retentia de tesut placentar
 Leziunile tractului genital
 Anomaliile de coagularer
 Inversiunea uterine
 Intrauterina – sant la fundul uterului
 Intravaginala – funful uterului ajunge in vagin
 Totala – fundul uterului in fanta vulvara
 Totala a uterului si vaginului prin fanta vulvara
Factori de risc
 Placenta praevia
 Palcenta accrete
 Supradistensia uterului
 Multiparitatea
 HTA sau preeclampsia
 Obezitatea
 Fibroame uterine
 Anemie
 Primiparitate
 MRS premature
 Corioamniotita
 Antecedentele de hemoragie
postpartum
 Tocolitice Gynipral sau
Nifedipim sau MGSO4
 Colestaza intrahepatica de
sarcina
 Tulburari coagulare
 Trombocitopenia dobandita
 CID
 Decolarea de placenta
normal inserata
 Sarcina oprita in evolutie T2-
T3
 Embolia cu lichid amniotic
 Sepsis
 Sangerare masiva rapida
 Administrare de
anticoagulante
Factori de risc
 Nasterea prin Cezariana
 Inducerea sau stimularea travaliului
 Retentia placentei
 Rupturi ale canalului moale
 Masterea prin Forceps sau ventuza
 Travaliul prelungit >12 ore
 Travaliul hyperkinetic
 Lipsa de progress a nasterii in perioada a
doua
 Fatul macrosom > 4000 g
 Temperatura rescuta in travaliu
 Prima nasere > 40 de ani
 Comprimarea fundului uterin in expulzie
 Administrarea excesiva de medicatie pt
dilatarea colului
 Analgezie
 Anestezie generala
Diagnostic

 Aprecierea cantitatii de sange pierdut

 Punga colectoare
 Cantarire material moale
 Caracterul sangerarii
 Monitorizare constante vitale – tensiune puls frecventa respiratorie saturatie de oxygen
 Monitorizarea postpartum imediata a tonusului uterin, parametrilor vitali, sangelui pierdut, masajul
uterului
 Ameteala, salbiciune, transpiratii, somnolenta, confuzie
 Durere perineala cu iradiere spre anus – hematom vaginla
 HB HT Fibrinogen APTT INR D dimeri timp protrombina
Semne si simptome in hemoragia obstetricala

Volum de sange TAS Semne si simptome Grad de soc

pierdut
500-1000 ml N Palpitatii tahicardie Compensat
ameteli
1000-1500 ml Usor scazuta 80-100 Slabiciune tahicardie Usor
mmHg transpiratii
1500-2000 ml Moderat scazuta 70- Agitatie paloare oligurie Moderat
80 mmHg
2000-3000 ml Scadere importanta Colaps confuzie sete de Sever
50-70 mmHg aer anuria
Management

 Preventie
 Identificare si tartare factori de risc
 Corectarea anemiei feriprive
 Internarea in ATI si transfuzia in cazurile cunoscute risc de hemoragie obstetricala
 Nastere lenta fara interventii
 FIGO – delivrenta spontana
 Uterotonice masaj uterin delivrenta controlata
 Oxitocina 10 ui in 500 ml ser piv, bolus iv – actiune scurta 2-3 minute
 Maleat de ergotamine Ergomet iv
 Carbetocina Pabal iv- antagonist rec oxitocina cu actiune lunga 4 ore
 Misoprostol – analog de prostaglandina E1 sublingual sau intrarectal Cytotec Topogyne
 Clamparea rapida a cordonului vs clamparea tardiva a cordonului
 Inspectia integritatii canalului moale
 Acid tranexamic
Tratament

 Resuscitatea si tratamentul hemoragiei/socului  Picioarele in sus

 Depistarea si rezolvarea cauzei hemoragiei  Reechilibrare hidroelectrolitica
 2l ser Ringer

Tratament medical:  1,5 l sol coloidala

 Diagnostic precoce
 Transfuzie de sange >30% din volumul de sange,
instabilitate hemodinamica
 Apreciere status hemodynamic  4 UI de masa eritrocitara
 2 linii venoase  Concentrat de plasma
 Recoltare HLG, grup sange Rh, coagulograma, functie  Masa trombocitara
renala, hepatica, ionograma
 Crioprecipitat
 Branula 14G  Monit ionograma si echilibru Acido basic
 Oxigenoterapie  6 unitati sange + 4 unitati plasma congelata
 Sonda urinara
Hipotonia uterina

 Marimea si tonusul uetrului  Carboprost

 Masaj viguros, masaj biamnual  Analog prostaglandina F2
 Misoprostol
 Uterotonice
 sublingual 200
 Oxitocina
 Intrarectal 800-100
 5 mg iv bolus
 Acid tranexamic 1g/10 min apoi 1g/30 min
 40 UI cu SF 125 ml/h
 10 ui intramural
 Mesaj uterin

 Ergotamina
 Balon Bakri 800cm3 – rec 250-500 cm3

 Contraindicata in HTA
 Sonda Folley
Tulburari de coagulare

 Tratament specific
 Factori de coagulare
 Palsma proaspata congelata
 Masa eritrocitara
 Crioprecipitat la fibrinogen < 100
 Masa trombocitara la trombocite < 50.000
 Acid tranexamic
 FVII activat NOVOSEVEN
Resturi placentare

 Decolare manuala de placenta

 Controlul manual al cavitatii uterine
 Controlul instrumental al cavitatii uterine
 Analgosedare
 Antibioterapie
Ruptura de parti moi

 Laceratia colului uetrin

 Laceratie vaginala
 Blocul operator + anestezie – laceratii inalte
 Sutura cu fire separate rezorbabile
 Risc de suturare a uterului la transa vaginala, fistula vezicovaginala
 Embolizare artera uterine
 Interventie chirurgicala – compresie bimanuala pana la interventie sau comresie manuala a
laceratiei ce nu se poate rezolva la sala de nasteri
 Histerectomie de hemostaza
Suturi compresive

 Laparotomie
 B-Lynch
 Ligatura arterelor uterine – la 2 cm lateral de incizia la sg uterin cu fire rezorbabile
 Ligatura arterelor ovariene- la nivelul lig uteoovarian
 Ligatura arterelor hipogastrice bilateral – la 3-4 cm de origine
Histerectomia totala interanexiala

 Nu este eficienta pentru orirea sangerareilor de la nivelul colului, segmentului inferior si

fundurilor de sac vaginale
Inversiunea uterina

 Reechilibrare volemica
 Repozitionare uter sub anestezie generala sau medicatie ce relaxeaza uterul mgso4
nitroglicerina betamimetice
 Metoda hidrostatica o Sullivan
 Laparotomie – cand repozitionarea se afce tarziu dupa retractia colului
 Histerotomie pe fata ant sau post a uterului cu reducerea inversiunii
 Histerectomie de hemostaza
 Uterotonice in piv continua 24h
 Antibioterapie
Morbiditate si mortalitate
 Soc si CID  Complicatiile laceratiilor cervicale
 Insuficienta renala
 Risc sepsis puerperal
 Lactatie scazuta
 Trombembolism
 Deces matern
 Sindrom Sheehan
 Incompetenta cervicala
 Ruptura premature de membrane
 Eversare mucoasa endocervicala – cervicita
si leucoree persistenta
 Fixarea colului la volta vaginala – cicatrice
vicioasa si dispareunie