Anorexia Nervoasă

În manualul american de diagnostic DSM-5, Anorexia nervoasă (AN) este

enumerată la categoria tulburărilor de comportament alimentar, alături de
sindromul Pica, tulburarea de ruminație, tulburarea de aport alimentar de tip
evitant/restrictiv, bulimia nervoasă, tulburarea de alimentație compulsivă.
1.Prevalența în populație
Din punct de vedere epidemiologic,
AN afectează aproximativ 0,4 – 1%
din populația țărilor dezvoltate, cu
prevalențe mult mai mici pe restul
globului.
Vârsta de debut
AN debutează în mod obișnuit în
adolescență și la adultul tânăr. Rareori
debutează înainte de pubertate sau după
40 de ani.
Vârsta medie de debut a bolii, atât la
femei, cât și la bărbați, este 15-19 ani.

Cu toate că incidența generală a AN a rămas relativ constantă de-a lungul ultimelor decenii,
incidența în rândul persoanelor tinere (sub 15 ani) a crescut. Este incert dacă acest fapt se
datorează depistării precoce a acestei patologii sau este o consecință reală a scăderii vârstei
de debut a bolii.
Au fost raportate și cazuri de boală cu debut foarte precoce, la vârsta de 8 ani, ceea ce vine
în întâmpinarea etiologiei complexe a bolii
Caracteristici culturale
Afectează diverse populații indiferent de mediul social și cultural.

Prevalență maximă în țările industrializate, cu venituri ridicate, precum SUA, multe țări
europene, Australia, Noua Zeelandă și Japonia.

Frica de îngrășare pare să fie absentă la populațiile din Asia, unde motivul limitării
aportului alimentar este disconfortul gastrointestinal, care este un simptom sancționat la
nivel cultural.

Influența site-urilor de socializare și a modelelor culturale în era contemporană

Influența societății – familie, școală

Spre deosebire de generațiile trecute, în care tinerii erau obișnuiți să participe la munci
fizice și să fie crescuți în familii numeroase și cu greutăți în procurarea mijloacelor de
existență, societățile contemporane din țările dezvoltate sunt tributare unui model cultural
în care tinerii din toate clasele sociale dedică mult timp studiului și preferă mijloace de
socializare directă. Astfel, în gândirea acestora apare ideea că înfățișarea exterioară este
elementul-cheie care ar contribui la bunăstarea fizică și emoțională a lor, inclusiv la
atractivitatea pentru persoanele de sex opus; din acest punct de vedere, merită toate
eforturile și sacrificiile pentru a atinge acest ideal.
Pe fondul avansării acestei tulburări psihice, obiectivele inițiale de frumusețe și
atractivitate sunt compromise chiar de fenomenele grave, generate de această luptă cu
kilogramele, dar deja aceste persoane devin imune la critici și își canalizează energia în
continuare spre acest tip de comportament, care devine autodistructiv.

Elementele sociale joacă și ele un rol important. Astfel, un mediu de școală sau muncă cu
colegi neprietenoși, care ridiculizează defecte corporale minore, se constituie într-un
important factor de risc pentru declanșarea AN. De asemenea, o familie care dorește sincer
să ajute, dar care nu găsește căile potrivite de comunicare cu acești pacienți, este un factor
declanșator și favorizant al acestei tulburări.
Diferențe de gen

În privința repartiției pe sexe, luând în considerare adolescenții și persoanele adulte,

raportul este net în favoarea femeilor, cu o prevalență de aproximativ de 10 ori mai mare;
la copii, raportul este aproximativ egal, cu rate ușor mai mari în cazul băieților.

Un studiu efectuat pe populație tânără, cu indivizi între 8 și 17 ani din UK a relevat o

incidență generală de 13.68 la 100000 de locuitori, cu o incidență de 25.66 în rândul
populației de sex feminin, față de 2.28 în rândul celei de sex masculin.
 2. Simptomatologie și diagnostic
Criteriile de diagnostic pentru AN s-au modificat odată cu apariția DSM-5. A fost eliminat
criteriul prezenței amenoreei, pentru că nu putea fi evaluat în rândul bărbaților sau la fetele
cărora nu le venise menstruația.

Există 3 elemente esențiale în definirea AN care sunt și criterii de diagnostic:

1. Reducerea aportului caloric sub nivelul necesar, având drept consecință o greutate
corporală scăzută pentru vârstă și sex
2. Frica intensă de a crește în greutate sau comportament persistent care are drept scop
prevenirea creșterii corporale
3. Perturbarea modului în care individul își percepe propria greutate sau formă corporală,
influența exagerată a greutății asupra evaluării sinelui sau refuzul persistent al individului
de a accepta că este subponderal și de a recunoaște gravitatea medicală a acestui fapt.
2 subtipuri:

Tipul restrictiv

Tipul cu alimentație compulsivă/evacuare

Boala poate fi în:

Remisiune parțială: Criteriul A neîndeplinit o perioadă lungă de timp; Criteriile B+C

îndeplinite

Remisiune completă: niciunul dintre criterii nu a mai fost îndeplinit o perioadă lungă de
timp

În afară de aceste criterii de diagnostic, există o serie de semne și simptome somatice care
sprijină diagnosticul.
Simptomele sunt date de deficitul nutrițional și de comportamentele de evacuare practicate și sunt reprezentate de:

● Amenoree și hipogonadism
● Demineralizare osoasă (parțial reversibilă după corectarea deficitului nutrițional)
● Depresie (dispoziție depresivă, retragere socială, iritabilitate, insomnie, scăderea
libidoului) – când statusul subponderal este sever
● Deshidratare din cauza vărsăturilor sau a clismelor provocate
● Deficite electrolitice: hipomagneziemie (spasme musculare, parestezii, nistagmus),
hipopotasemie (risc de aritmii); produse după eforturile de vărsătură sau în cadrul
sindromului de realimentare
● Hipotiroidism prin deficit de iod și proteine
Comorbidități:
● Tulburările bipolare, depresive, anxioase; tulburările anxioase pot precede debutul
tulburării de comportament alimentar
● TOC – la subtipul restrictiv
● Tulburarea consumului de alcool și alte substanțe – la subtipul cu alimentare
compulsivă/ evacuare

Diagnosticul diferențial presupune eliminarea altor cauze de scădere ponderală:

● Afecțiuni medicale (boli gastrointestinale, hipertiroidism, cancere oculte, SIDA)
● TDM
● Schizofrenia
● Tulburările consumului de substanțe
● TOC, Fobia socială, Tulburarea dismorfică corporală
● Bulimia nervoasă
● Tulburarea de aport alimentar de tip evitant/restrictiv
Preocuparea și teama de îngrășare cresc pe măsură ce individul scade în greutate.

Unii indivizi refuză să recunoască și să conștientizeze teama de a lua în greutate.

Toate tulburările de comportament alimentar au un risc crescut de mortalitate, dar AN

înregistrează riscul cel mai mare între toate.
 3.Etiopatologie
Cauzele inferate
Cauze Neurobiologice
● Orice dereglare a nivelului de serotonină 5-HT are ca rezultat simptome similare cu
Anorexia Nervoasă.

Alterarea nivelului de
serotonina, dopamină și
endorfine
Dereglarea apetitului, a
dispozitiei si a controlului
contribuie la
impulsurilor în cazul AN
(Kipman, A. et. al, 1999).
Receptorii de serotonină sunt cruciali în reglarea substraturilor
moleculare necesare supraviețuirii și au rol în:

Reglarea Prevenirea Controlul Controlul

În învățare,
aportului stărilor stărilor de fricii de
memorie
alimentar depresive anxietate situații noi

De exemplu: Peristaltismul gastrointestinal

Reglarea funcțiilor Mișcările spontane peristaltice ale stomacului sunt cele
periferice utilizate în procesul digestiei, care ajuta la deplasarea
alimentelor prin stomac și prin sfincterul piloric spre
duoden.
Modificarea nivelului de Dopamină
Mai multe studii arată că AN ar
putea fi cauzată de o modificare
a nivelului de dopamină ce are
rol în reglarea emoțională, în
motivație, funcții cognitive
(Chao & Nestler, 2004).
De asemenea, S-a realizat un
studiu transversal pentru a meta-
analiza parametrii vitaminei D3
la pacienții cu AN în raport cu
pacienți sănătoși, rezultatele
arătând că: nivelurile de
vitamina D3 ale pacienților cu
AN au fost semnificativ mai
scăzute (Giollo et al., 2017).
Intervin aici și o serie de caracteristici somatice și fizice care pot predispune la dezvoltarea acestei tulburări

● O rată ridicată de dificultăți gastrointestinale( durerile abdominale severe, ulcerul peptic sau
colită ulcerativă) au fost identificate în istoricul alimentar timpuriu al pacienților cu anorexie
nervoasă.

Caracteristicile fizice, cum ar fi o în aceste cazuri, o încercare de a preveni sau de a

anorexia nervoasă
înclinație pentru obezitate sau înălțime poate reprezenta
inversa procesul de maturizare în

pot reflecta o predispoziție timpurie la cazul celor care se simt

maturizare precoce nepregătiți.

Cauze Genetice
Studiile (Yilmaz, Hardaway, & Bulik, 2015; Zipfel et al., 2015)
arată că:
Rudele de sex feminin
ale pacienților cu AN au Gemenii monozigoți au o
Există o creștere de patru
un risc de 11 ori mai probabilitate mai mare de
ori a susceptibilității la
mare de îmbolnăvire în a dezvolta AN decât
AN în rândul membrilor
comparație cu populația gemenii dizigoți
familiei
normală

● genele contribuie cu mai mult de 50% până la 74% la

riscul de dezvoltare a AN.

Este un fapt că rudele de gradul întâi
ale pacientelor anorexice prezintă un
risc mai mare de a dezvolta boala
decât ar fi de așteptat să se dezvolte
la întâmplare (1/1.000).
Cu cât ruda este mai apropiată, cu atât
riscul este mai mare de a dezvolta AN
(Kipman, A., et. al, 1999).
Limite
Dificultățile de detectare a
cauzelor genetice principale
implicate în dezvoltarea acestei
tulburări de alimentație se pot
datora faptului că factorii genetici
și de mediu acționează probabil
mai degrabă în concordanță decât
în mod independent (Culbert, K.
M. et. al, 2015).
Cauze Cognitive
Tulburările cognitive pot juca un rol important în predispoziția de a
dezvolta Anorexie Nervoasă și, de asemenea, în menținerea
tulburării odată ce aceasta a fost inițiată (Williamson et al., 1999).
Există stereotipii, convingeri Preocuparea excesivă față
distorsionate și erori de raționament de aspectul fizic

Convingerea că greutatea, forma corpului și un anumit standard de

frumusețe reprezintă aspecte unice ale valorii personale (Valorile
culturale și familiale întăresc aceste convingeri adesea).
● Imaginea de sine corporală este un concept-cheie pentru
aspectele cognitive ale acestei tulburări
Unii cercetători (de exemplu, Fairburn, 1997; Vitousek & Hollon, 1990;
Williamson, 1996) au relatat că o preocupare excesivă față de mărimea/ forma
corpului poate duce la o imagine de sine corporală care poate fi ușor activată și
distorsionată de:

FACTORI INTERNI FACTORI EXTERNI

Exemplu: senzația de sațietate
poate da impresia unei senzații de
grăsime în corp.
Exemplu: comentariile inofensive din
partea altora pot fi percepute ca evaluări
negative ale dimensiunii/formei corporale
a unei persoane.
 Cauze Comportamentale
Comportamentele comune care, corelate pot duce la diagnosticul Anorexiei Nervoase, includ:
●Verificarea constantă a corpului
●Comportamente de dietă aparent nedăunătoare
●Evitarea stimulilor corporali/alimentari care pot face consțientizarea propriului corp
●Alimentația restrictivă
●Exercițiile fizice compulsive
●Vărsăturile autoprovocate
●Abuzul de laxative

Efectul acestor comportamente este reducerea emoțiilor negative, care consolidează

negativ (și întărește) comportamentul (Williamson, 1990) și are, de asemenea, funcția de a
confirma necesitatea (un rezultat cognitiv) de a se angaja în acest comportament de
evadare/evitație
Atât comportamentele dezvoltate de către persoana în sine, cât și cele
ale familiei au o implicație foarte importantă în dezvoltarea tulburării
întrucât:
● Este în general recunoscut faptul că anorexia nervoasă este o tulburare cu
predispoziție familială.
Unii autori: Alți autori:

susțin că dezvoltarea în familie a au subliniat rolul patogen comun al

anorexiei nervoase ar putea fi
explicată prin ideea de"contagiunea
ideilor delirante" și prin fenomenul
de inducție, definit cândva ca
"anorexie à deux" sau "anorexia
by proxy". (Yin H et. al, 2006)
familiei, cum ar fi supraprotecția
părinților în scopul evitării exagerării
unei alimentații pentru a menține un
standard corporal acceptabil cultural
(Kaye, W., 2008) sau Autoritatea
excesivă și/sau pasivitatea din partea
tatălui și/sau a mamei.
 Cauze Emoționale
Anorexia nu este atât despre mâncare, cât despre probleme emoționale, fiind un mecanism de
coping în fața unor evenimente stresante. Persoana afectată identifică greutatea scăzută ca pe
un indicator al succesului, fericirii și valorii sale, încearcă să-și controleze dieta ca o
alternativă la controlul emoțiilor. Unele dintre aceste cauze emoționale pot fi:

O incidență ridicată a
Traumele psihologice sau fizice Dificultățile de reglare
abuzului sexual a fost
pot predispune la aceasta emoțională (Espeset, E. M.
identificată în anorexia
tulburare S., et. al, 2012).
nervoasă

Chiar dacă traumele psihologice sau fizice nu sunt cauzale, acestea pot fi
asociate cu severitatea simptomelor și ar trebui considerate esențiale pentru
management (Garner, D., 1993).
Alți factori emoționali ce ar putea fi implicați în dezvoltarea tulburării AN:

Anumite dereglări emoționale cauzate de:

● Părăsirea cercului familial pentru facultate sau pentru viața de adult.
● Presiunea părinților în încercarea de rezolvare a acestor probleme care
alimentează și mai mult războiul intern resimțit.
● Antecedentele familiale de nevroză sau psihoză sunt întâlnite
frecvent. În această boală, comportamentul nevrotic cel mai frecvent -
întâlnit la părinți ia forma unui accent exagerat pe problema
alimentației (Waller, J. V. et. al,1940).
Teorii explicative ale anorexiei nervoase

Modelul cognitiv al anorexiei nervoase

Fairburn, Cooper & Shafran (2003) susțin că supraevaluarea alimentației, formei și

greutății și controlul acestora sunt factorii care duc la menținerea anorexiei nervoase.
Ei spun că acest proces cognitiv determină dieta și comportamentul de control al
greutății, ceea ce are ca rezultat „sindromul de înfometare” și alte schimbări cognitive.
Modelul lor de anorexie nervoasă prezentat aici descrie menținerea atât a unui „tip
restrictiv”, cât și a unui „tip de mâncare excesivă / purjare”. (Fairburn et al., 2003).
 Modelul cognitiv comportamental al anorexiei

Constatând procesele comune care stau la baza menținerii anorexiei nervoase, bulimiei

nervoase și a altor afecțiuni conexe, Fairburn, Cooper & Shafran (2003) au propus un model

cognitiv comportamental de diagnostic al tulburărilor de alimentație. Ei identifică un sistem

disfuncțional de evaluare a valorii de sine ca fiind un factor pentru model: indivizii cu tulburări

de alimentație se evaluează pe ei înșiși în funcție de o gamă relativ restrânsă de domenii,

inclusiv obiceiurile lor alimentare, forma și greutatea și capacitatea lor de a le controla.

Teoria explicativă cognitiv comportamentală

Teoria transdiagnostică cognitiv-comportamentală extinde teoria original a bulimiei către

toate tulburările alimentare (Fairburn et al., 2003). Conform acestei teorii, supra-evaluarea
formei și greutății și controlul acestora stă la baza menținerii tulburărilor alimentare
(Murphy et al., 2010). Din această trăsătură de bază rezultă restricția dietei, preocuparea pentru
mâncare și greutate, verificarea repetată a formei și greutății corporale sau evitarea ei, angajarea
în metode extreme de control al greutății (Murphy et al., 2010). Singura trăsătură care nu derivă
din psihopatologia de baza este alimentația compulsive (Murphy et al., 2010).
Distorsiunile cognitive în tulburările alimentare sunt legate de:

– imaginea corporală: percepe mai gras/ă decât este

– greutate: greutatea determină stima de sine
– capacitatea alimentelor de a îngrăşa: alimentele sunt împărţite în funcţie de caloriile
„bune” sau “rele” (alimente periculoase)
– eliminarea caloriilor prin vărsături, utilizarea laxativelor şi diureticelor
– capacitatea de a-şi alege greutatea indiferent de constituţia genetică
– gândirea magică referitoare la a fi sub o anumită greutate
– expectanţele perfecţioniste: nu poţi fi fericit în viaţă dacă nu e totul perfect – gândirea
de tip “totul sau nimic„.
 Teorii explicative psihodinamice
În cazul anorexiei mentale, modificările corporale ce apar la pubertate dau semnalul intrării în
etapa adultului responsabil de sine şi independent. Tânăra devotată asigurării nevoii de bine a
părinţilor trăieşte această etapă a dezvoltării sale ca o formă de separare de părinţi cu sentimente de
vină pentru acest abandon. Acest fapt alimentează sentimente de scădere a stimei de sine. (Bruch,
1982).

În cazul sentimentelor de devitalizare, prin autoînfometare tânăra anorexică va retrăi senzaţia

familiară a carenţei afective din copilărie (lipsa plăcerii orale prin lipsa disponibilităţii sânului şi
afectivităţii materne). Această senzaţie este încărcată afectiv şi va contrabalansa sentimentul de
devitalizare. În mod similar, exerciţiul fizic intens are şi rolul de a o face pe fată să-şi simtă corpul,
contrabalansând sentimentul de devitalizare. (Bruch, 1982).
 În opinia lui Freud, anorexia simbolizează aversiunea faţă de sexualitate sau fixarea
libidoului în stadiul oral al dezvoltării psiho-sexuale.Echivalare ingestiei alimentare cu
posesivitatea a dat naştere la speculaţia conform căreia tulburările de alimentaţie constituie o
manifestare a conflictului intrapsihic generat de pulsiuni posesiv-agresive. Sentimentele de
vinovăţie generate de pulsiunile posesive (ca manifestare a lăcomiei, geloziei sau invidiei) pot
induce penitență prin post. (Bruch, 1982).
 Alte teorii din studii

Alte studii au afirmat faptul că mâncatul se presupune că este afectat de

emoții cu o intensitate și un arousal moderat. În acest caz se pot observa diferențe
între mâncatul emoțional, mâncatul restrictiv și cel normal (Evers et al., 2018). În
relație cu emoțiile moderate, se presupune că emoțiile negative și pozitive cresc
aportul alimentar la persoanele cu un comportament alimentar restrictiv (Evers et
al., 2018).
 Mâncatul restrictiv se referă la restricția inteționată a aportului alimentar cu scopul de
la pierde/menține greutatea (Herman & ack, 1975, apud Evers et al., 2018). În momentul
în care restricția este dificil de menținut, de obicei apare dezinhibiția comportamentului
alimentar. Pentru indivizii cu un stil alimentar restrictiv, emoțiile deseori apar ca un
declanșator pentru dezinhibiția mâncatului, deoarece emoția realizează o presiune mult
mai mare decât dorința de a păstra limitele dietei (Evers et al., 2018).
În meta-analiza realizată de Evers și colaboratorii săi (2018), a fost demonstrat un
efect mediu al emoțiilor negative asupra aportului de alimente la indivizii cu un stil
alimentar restrictiv, și un efect mic al emoțiilor pozitive asupra aportului alimentar. Acest
rezultat ne indică importanța emoțiilor negative asupra gestionării comportamentului
alimentar, și implicit asupra gestionării greutății.
 4. Modalități de tratament
Abordări psihoterapeutice pentru AN la adulți
În prezent sunt recomandate patru tipuri de abordări psihoterapeutice, bazate pe studii, pentru
tratamentul AN la adulți:​​
● terapia cognitiv-comportamentală a tulburărilor de alimentație (CBT-ED)
● tratamentul Maudsley pentru adulți cu anorexie nervoasă (MANTRA)
● managementul clinic de sprijin de specialitate (SSCM)
● terapia psihodinamică a tulburărilor alimentare (FPT)
Se recomandă inițial una dintre primele trei terapii menționate și, dacă se consideră că sunt
inadecvate sau ineficiente, este luată în considerare FPT.
 Terapie cognitiv-comportamentală optimizată
● TCC-O este o formă a terapie cognitiv comportamentală
● Se adresează proceselor care întrețin psihopatologia pacientului cu scopul de a produce modificări
cognitive.
● Principii fundamentale
○ Alegerea procedurilor simple în locul celor mai complexe
○ Își propune să realizeze bine câteva obiective
○ Ideea de bază este aceea de a determina dacă o procedură este eficace sau nu
○ Sprijinirea pacientului în încercarea sa de a-și schimba comportamentul
● Asemănari ale TCC-O cu TCC
○ biasările cognitive
○ gandirea dihotomică
○ atenția selectivă
● TCC-O se deosebește de anumite forme ale TCC
○ Nu folosește jurnalele convenționale pentru consemnarea gândurilor
○ Nu utilizează în exces restructurarea cognitivă formală
Caracteristicile terapeutului

○ Calificare în TCC
○ Experiență în tratarea pacienților cu tulburari de comportament alimentar
○ Terapeutul sa fie capabil sa gestioneze complicațiile medicale induse de tulburările de
comportament alimentar
○ Genul terapeutului este relevant pentru tratament. Femeile psihoterapeut pot servi drept model
în ceea ce privește acceptarea propiei siluete și greutăți
○ Terapeuții cu o siluetă foarte suplă sunt in dezavantaj atunci când încearcă să-și ajute pacienții
subponderali, deoarece pacienții pot banui ca și aceștia sufera de o tulburare de comportament
alimentar
○ Terapeuții supraponderali pot întâmpina dificultăți cu pacienții, deoarece aceștea au o
atitudine negativă față de persoanele supraponderale
TCC-O este o formă de terapie unu la unu. Totuși, în unele cazuri , se organizează
întâlniri și cu persoanele semnificative din anturajul pacientului, daca acest lucru promite să
faciliteze tratamentul și dacă pacientul își dă consimțământul
Programul de tratament

● În TCC se creează un program de tratament personalizat, complet adaptat

psihopatologiei fiecarui pacient.
● Tratament adecvat pentru toţi pacienţii indiferent de gen, grad de
inteligenţă, educaţie specială ori cunoştinţe de psihologie.
● A fost concepută ca tratament pentru adulţi
● În cazul pacienţilor tineri, TCC poate fi adaptată şi modificată pentru a
raspunde cerinţelor impuse de tratamentul pacienţilor în funcţie de grupa
de vârstă.
● În general,are o durată fixă, majoritatea pacienţilor participă la
aproximativ 20 de sedinţe de terapie pe parcursul a 20 de săptămâni.
Etapele TCC-O
Etapa inițiala este intensivă, ședințele se programează de două ori pe săptămână.
Obiective principale
● Angajarea pacientului în procesul terapeutic și față de schimbare
● Crearea de catre pacient și terapeut a unei unei formulari personalizate
● Cântărirea în cadrul ședinței de terapie
● Informații cu privire la ce înseamnă o alimentație regulată
La sfârșitul primei etape, pacienții trebuie sa fie angajați în tratament, trebuie să fie bine
informați în legatură cu greutatea, cu cântarirea și cu modificările de greutate, să învețe să
mănânce mesele principale și gustările la ore regulate și să nu mănânce nimic altceva între
ele.
Dacă se realizează aceste obiective, pacientul va fi pregatit să facă trecerea la abordarea
proceselor fundamentale care mențin tulburarea de comportament alimentar.
Etapa a doua reprezintă o etapă de tranziție în care se face un bilanț cu privire la
progresul înregistrat în tratament și se identifică obstacolele apărute, urmând ca în
funcție de acestea să se modifice formularea și apoi să planifice Etapa a treia.
● Întâlnirile vor avea loc săptămânal. Excepție făcând pacienții subponderali.
● Identificarea pacienților care nu raspund bine la tratament
Etapa a treia
● Principalul scop este de a aborda mecanismele principale care mențin tulburarea
de comportament alimentar
● Reprezintă etapa finală
● Atenția terapeutului se focalizează asupra viitorului
● Primul obiectiv este acela de a se asigura că schimbările realizate vor fi
menținute, până când este programată o ședință de evaluare
● Al doilea obiectiv este acela de a reduce riscul recidivei pe termen lung
● Ședințele sunt programate la intervale de două săptămâni
Variante ale TCC-O

Două variante
● Varianta focalizată (tratamentul de bază)
● Varianta extinsă care se concentrează asupra perfecționismului clinic, asupra stimei
de sine scăzute și dificultăților de natură interpersonală

Două niveluri de intensitate

● Varinta cu 20 de ședințe (pentru pacienții cu IMC peste 17,5)
● Varianta cu 40 de ședințe (pentru pacienții cu IMC între 15,0 și 17,5)
Varianta pentru pacienții tineri (sub 18 ani)
Varinta intensivă (recomandată pentru pacienții instituționalizați și pentru
administrarea intensivă în tratamentul ambulatoriu
Varianta pentru formatul de grup
Implementarea TCC-O

● Reprezintă un tratament de sine stătător

● Combinarea TCC-O cu alte tratamete psihologice nu este recomandată deoarece
acest lucru riscă să-l deruteze pe pacient și să submineze tratamentul.
● TCC-O este concepută să fie administrată de un singur terapeut. Cu toate acestea,
este important ca toți terapeuți sa colaboreze cu un medic care îi poate îndruma în
gestionarea oricăror probleme de natură fizică ale pacienților.
● În cazul în care progresul este prea lent ori prea dificil, se recomandă folosirea în
continuare TCC-O, terapeutul încercând să înțeleagă și să intervină asupra
factorului de bază răspunzător pentru lipsa progresului. Rareori este
recomandabilă schimbarea abordării terapeutice, ori încercarea integrari altor
tehnici.
● Protocolul TCC-O trebuie urmat de catre toți terapeuții, indiferent de experiența.
Modificările aduse de terapeuți nu sunt susținute empiric.
Evitarea cazurilor de întrerupere a
tratamentului
● Fairbun C.G. a ajuns la concluzia că există un risc crescut de întrerupere a tratamentului
în urmatoarele situații
○ Dacă terapeutul simte că există omproblemă legată de gradul de angajament al
pacientului (de exemplu, dacă pacientul are o atitudine dezinteresată ori
disprețuitoare)
○ Dacă pacientul lipsește de la o ședință sau dacă întârzie în mod repetat
○ Dacă există impedimente de natură practică (de exemplu, deplasarea este dificilă ori
costisitoare, dacă are probleme legate de îngrijirea copilului)
○ Dacă persoanele semnificative din anturaj sunt sceptice în privința eficacității
tratamentului
● Experiența autorului a dus la concluzia că, în astfel de situații, cea mai bună strategie
este să se discute în mod direct acest subiect cu pacientul.
 Reducerea la minimum a absenteismului
● În primul rând, prima strategie este cea a prevenției. Terapeul își îndeamnă
pacienții să fie punctuali, încurajând formarea unui sentiment de responsabilitate
colectivă pentru folosirea optimă a timpului
● Protocolul TCC-O conține și o fișă informativă pentru cazurile cu întârzieri sau cu
absențe repetate.
,,Spre binele tuturor, este important ca ședințele să înceapă și să se încheie la
timp. Terapeutul dumneavoastră va avea grijă să fie pregătit la timp și vă rugam
ca și dumneavoastră să faceți același lucru. Ar fi bine dacă ați reuși să ajungeți
puțin mai devreme – să spunem cu 10-15 minute înainte de începerea ședinței.
În felul acesta, veți avea puțin timp să vă liniștiți și să vă adunați gândurile.
Dacă nu reușiți să ajungeți la o ședință, vă rugăm să ne anunțați cât mai
devreme posibil, astfel încât să putem să vă reprogramăm și să oferim altui
pacient intervalul rezervat anterior dumneavoastră.’’
Tratamentul Maudsley pentru adulți cu anorexie nervoasă
(MANTRA)
● MANTRA este un tratament flexibil bazat pe un workbook al pacientului
● Livrat în 10-20 de ședințe, în funcție de complexitatea simptomelor pacientului
● Se bazează pe modelul de întreținere cognitiv-interpersonal al lui Schmidt și Treasure
● Vizează factorii de menținere ai anorexiei, de exemplu stiluri de gândire
dezadaptative, inclusiv rigiditatea, perfecționismul și trăsăturile obsesiv-compulsive,
cogniția și credințele iraționale, evitarea emoțiilor și a răspunsurile celorlalți ce nu
sprijină recuperarea (precum critica sau activarea comportamentală).
● MANTRA este predat în module care abordează diverse aspecte ale vieții pacientului,
de exemplu nutriția, identitatea, stilurile cognitive și relațiile interpersonale.
● Poate fi individualizat cu module opționale în funcție de cât de pregătit sau motivat
este pacientul și prin adaptarea terapiei la simptomele clinice, personalitatea și
trăsăturile neuropsihologice ale pacientului.
● Este conceput special pentru tratamentul anorexiei și este adaptat pentru a se potrivi
trăsăturilor temperamentale comune asociate cu boala,folosind elemente de interviu
motivațional și CBT.
Management clinic de sprijin de specialitate (SSCM)

● SSCM a fost dezvoltat ca un tratament ambulatoriu standardizat pentru a ajuta

persoanele cu anorexie prin educație, îndrumări terapeutice și reasigurări.
● Este livrat în ambulatoriu, sub formă de ședințe săptămânale, timp de 20 de
săptămâni sau mai multe, în funcție de severitatea bolii persoanei.
● Tratamentul are ca scop sprijinirea pacientului în normalizarea treptată a
comportamentului alimentar și luarea în greutate, monitorizarea sănătății fizice,
management clinic și conținut terapeutic (inclusiv psihoeducație, sfaturi nutriționale
și sprijin în stabilirea obiectivelor și înțelegerea legăturii dintre simptome și
comportamentul alimentar anormal).
 Terapia psihodinamică a tulburărilor alimentare (FPT)

În ultimele câteva decade, studiile fructuoase ale lui Hilde Bruch (1973, 1978, 1982,
1987) au observat că majoritatea pacienţilor cu anorexie nervoasă au o puternică
convingere că ei sunt neputincioşi şi ineficienţi în mod evident. Boala apare frecvent la
"fetele bune" care şi-au petrecut viaţa încercând să-şi mulţumească părinţii, pentru ca să
devină dintr-o dată încăpăţânate şi negativiste în adolescenţă. Corpul este resimţit frecvent
ca fiind separat de sine, ca şi cum ar aparţine părinţilor. Postura de apărare premorbidă de
a fi o fetiţă perfectă apără de obicei împotriva unui sentiment subiacent de lipsă de
valoare.
 Bruch a urmărit originile în dezvoltare ale anorexiei nervoase până la o relaţie
perturbată între sugar şi mama lui. Mai specific, mama pare a se ocupa de copil în funcţie
de propriile ei nevoi mai mult decât de cele ale copilului. Când semnalele iniţiate de copil
nu primesc răspunsuri de confirmare şi de validare, copilul nu poate dezvolta un sens
sănătos al Sinelui. În schimb, copilul se simte pe sine doar ca pe o extensie a mamei sale,
nu ca pe un centru autonom cu drepturi proprii.
Bruch a înţeles comportamentul pacientului anorexic ca pe un efort frenetic de a
câştiga admiraţie şi validare ca persoană unică şi specială cu atribute extraordinare.
 Terapeuţii de familie, ca Selvini Palazzoli (1978) şi Minuchin (Minuchin et al.,
1978), au confirmat şi au elaborat câteva dintre conceptele dinamice ale lui Bruch.
Minuchin şi colegii săi au descris un model de nediferenţiere în familiile pacienţilor
anorexici unde există absenţă generală a limitelor generaţionale şi personale. Fiecare
membru al familiei este supraimplicat în viaţa fiecărui alt membru al familiei, astfel încât
nimeni nu are un sens al identităţii separate de cel al matricei familiale.
Selvini Palazzoli (1978) a notat, de asemenea, că pacienţii cu anorexie nervoasă au
fost incapabili să se separe psihologic de mama lor, ceea ce a avut drept rezultat un esec
de a dobândi orice sens stabil al propriilor lor corpuri .
 Corpul este adesea perceput ca si cum ar fi locuit de un introiect matern rău (teoria Melaniei
Klein) si înfometarea poate fi o încercare de a opri creșterea acestui obiect intern intruziv, ostil.
Williams (1997) a subliniat în mod similar că părinţii unui pacient anorexic tind să-si proiecteze
anxietatea pe copilul lor în loc să o conţină. Aceste proiecţii pot fi resimţite drept corpuri străine ostile
în interiorul copilului. Pentru a se proteja pe sine de sentimentele si fantasmele nemetabolizate
proiectate în ea de părinţii săi, tânăra fată poate să dezvolte un sistem de apărări "nu se intră",
concretizat prin a nu mânca.
Postura de apărare extremă a anorexiei nervoase sugerează că un impuls subiacent puternic
garantează o asemenea strategie. Într-adevăr, Boris (1984b) a notat că lăcomia intensă reprezintă
nucleul anorexiei nervoase. Dorinţele orale sunt totusi atât de inacceptabile, încât trebuie tratate într-
un mod proiectiv. Prin identificare proiectivă, reprezentarea unui Sine lacom si plin de nevoi este
transferată părinţilor. Ca răspuns la refuzul pacientei de a mânca, părinţii devin obsedaţi dacă pacienta
mănâncă sau nu; ei devin cei care au dorinţe.
 Într-o formulare influenţată de gândire a kleiniană, Boris conceptualizează anorexia
nervoasă ca pe o inabilitate de a primi lucruri bune de la alţii din cauza unei dorinţe disproporţionate
de a poseda. Orice act de a primi mâncare sau iubire îi confruntă direct pe acesti pacienţi cu faptul că
nu pot poseda ceea ce vor. Soluţia lor este de a nu primi nimic de la nimeni. Invidia si lăcomia sunt
frecvent strâns legate în inconștient.
Pacienta invidiază lucrurile bune pe care le posedă mama - iubire, compasiune, capacitate
de a creste pe cineva - , dar nu le poate primi a le primi. A renunţa la ele sprijină fantasma inconștientă
de a strica ceea ce este invidiat.
O asemenea renunţare face din pacienta anorexică obiectul dorinţei altora si, în fantasma sa,
obiectul invidiei si al admiraţiei lor, deoarece ei sunt "impresionaţi" de autocontrolul ei. Mâncarea
simbolizează calităţile lor pozitive pe care ea si le doreste în ea însăsi; a fi înrobită de foame este
preferabil faţă de a dori să posede figura maternă.
În termeni de psihologie a Sinelui, fiica poate fi tratată ca un obiect al Sinelui care oferă
oglindire şi are funcţii de validare pentru fiecare părinte, dar căruia îi este negat
sentimentul propriu al Sinelui. Copila, în schimb, nu se poate baza pe fiinţe umane care
să-i mulţumească nevoia proprie de obiect al Sinelui. Copila anorexică se îndoieşte serios
că părinţii sau orice altă figură semnificativă din viaţa ei va renunţa fie chiar şi temporar la
propriile interese şi nevoi pentru a-i împlini nevoile ei de liniştire, de afirmare şi de
oglindire (Bachar et al., 1999). Copila poate să persiste în înfometare şi restricţie într-o
încercare disperată de a-i forţa pe părinţii ei să acorde atenţie suferinţei ei şi să-i
recunoască nevoia ei de ajutor.
Astfel, comportamentul de autoînfometare este un simptom cu determinări multiple. Este:
1) o încercare disperată de a fi special şi unic,
2) un atac asupra sentimentului fals al Sinelui creat de expectantele parentale
3) o expresie a unui Sine adevărat în stare născândă,
4) un atac asupra unui introiect matern ostil văzut ca echivalent al corpului,
5) o apărare împotriva lăcomiei şi invidiei,
6) un efort pentru a-i face pe ceilalţi - mai degrabă decât pe pacientă - să se simtă lacomi
şi neputincioşi
7) o încercare defensivă de a împiedica ca proiecţii nemetabolizate ale părinţilor să intre în
pacientă,
8) un ţipăt crescând de ajutor pentru a-i scutura pe părinţi să iasă din absorbţia în ei înşişi
şi să-i facă conştienţi de suferinţele copilului şi
9) în unele cazuri, o apărare disociativă în stări ale Sinelui separate ca o modalitate de
reglare a afectului intens.
Tratament

1. Psihanalistii considera ca dacă nu ne adresăm tulburării de Sine subiacente a

pacientei si distorsiunilor relaţiilor de obiect interne asociate, pacienta va avea o
evoluţie cu recăderi (Bruch, 1982).

Pacienta vede anorexia nervoasă ca fiind soluţia unei probleme interne. Psihoterapeutii
care o definesc imediat ca pe o problemă care trebuie rezolvata îşi reduc şansele de a
forma o alianţă terapeutică viabilă. Comportamentul asociat cu anorexia nervoasă
provoacă cereri şi expectaţii de schimbare din partea părinţilor pacientei.
 Prin identificare proiectivă, este probabil ca terapeutul să simtă o presiune puternică spre a se
identifica cu obiectele interne proiectate ale pacientei care sunt asociate cu părinţii. În loc să
acţioneze conform acelei presiuni şi să devină o figură parentală, terapeutul trebuie să încerce să
înţeleagă lumea internă a pacientei. O formă a acestei repuneri în act este echivalarea mâncării cu
vorbitul. Aşa cum pacienta îşi provoacă părinţii prin refuzul de a mânca, ea poate încerca să-şi
provoace terapeutul prin refuzul de a vorbi (Mintz, 1988).
La începutul terapiei, poate astfel să fie util să clarificăm că scopul primar al tratamentului este
de a înţelege mai degrabă tulburarea emoţională subiacentă decât problema refuzului de a mânca
(Bruch, 1982; Chessick, 1985). Terapeuţii trebuie să admită experienţa pacientei conform căreia
autodisciplina asociată cu anorexia nervoasă este într-un fel o realizare (Bromberg, 2001) şi în acelaşi
timp să evidenţieze ameliorarea capacităţii de a gândi şi de a comunica o dată cu ameliorarea
nutriţională.
2. Evitarea interpretărilor timpurii în terapie:

Interpretarile unor dorinţe sau friei inconştiente vor fi resimţite de pacienta anorexică ca pe o repetiţie a
istoriei ei de viaţă. Altcineva îi spune ei ce simte ea în realitate, în timp ce experienţa ei conştientă este
minimalizată şi invalidată. Terapeutul trebuie să arate un interes activ în ceea ce pacienta gândeşte şi
simte, transmiţând mesajul că pacienta este o persoană autonomă îndreptăţită să aibă propriile idei despre
boala ei. (Bruch, 1987; Chessick, 1985). Este de o importanţă majoră să ajutăm pacienta să-şi definească
propriile stări afective. Acţiunile şi deciziile care-şi au originea în aceste stări trebuie legitimate şi
respectate. Această abordare suportivă, empatică, de construcţie a Eului va facilita introiecţia
terapeutului ca pe un obiect benign.
 Bruch (1987) a sugerat evidenţierea pozitivului şi conceptualizarea terapiei ca pe o experienţă în care
pacientele îşi vor descoperi calităţile pozitive. Ea a recunoscut că abordarea ei are multe similitudini cu
abordarea de tip psihologie a Sinelui a lui Kohut (1984). Chessick (1985) a împărtăşit acest punct de vedere
conform căruia este improbabil ca insight-ul asupra conflictului inconştient să fie curativ la aceste paciente.
Deşi puţin mai optimist în ceea ce priveşte utilizarea interpretărilor, Boris (1984) a recomandat abţinere
a de la interpretări până când pacienta se regăseşte. Chiar şi atunci, el a susţinut vorbitul "în aer" în loc de
adresarea directă către pacientă, introducând astfel o anumită distanţă în relaţie şi respectând limitele
pacientei. Asemenea interpretări trebuie prezentate doar ca ipoteze, aşa cum ai vorbi cu un coleg imaginar
mai degrabă decât cum ai exprima o concluzie definitivă către pacientă.
3. Monitorizarea atentă a contratransferului.

Pacientele anorexice cred în mod curent că părinţii lor vor ca ele să câştige în greutate,
astfel încât ceilalţi să nu-i considere pe ei ca pe nişte oameni care au eşuat (Powers, 1984).
Este probabil ca terapeutul să devină anxios cu privire la lucruri similare. În special
terapeuţii care lucrează în cadrul unei echipe terapeutice organizate pot să înceapă să
simtă că alţii judecă negativ munca lor dacă pacientele lor eşuează în a lua în greutate.
Această teamă contratransferenţială poate să-I conducă pe terapeut să cadă în capcana
identificării cu părinţii pacientei. Situaţia ideală pentru psihoterapia individuală este ca o
altă persoană să fie abilitată să monitorizeze câştigul în greutate, lăsându-l pe terapeut
liber să exploreze problemele psihologice subiacente ale pacientei.
Hughes (1997) a descris câteva dintre dilemele contratransferenţiale tipice întâlnite în
tratamentul pacientelor cu anorexie nervoasă. Aşa cum pacienta îi ţine pe părinţi implicaţi
în încercarea de a ajuta, dar care eşuează întotdeauna, ea îl angajează şi pe terapeut în acel
rol. Frecvent, pacienta se prezintă pe sine ca încercând să coopereze cu tratamentul şi apoi
sabotează ajutorul acordat de terapeut. Cu pacientele anorexice, alianţa terapeutică este în
mod tipic mult mai slabă decât pare şi terapeutul trebuie să facă faţă frustrării de a se simţi
înşelat de pacientă. În mânuirea contratransferului, este util să ne amintim că pacienta
înţelege progresul ca echivalent cu creşterea şi separarea de familie, ambele fiind resimţite
ca foarte ameninţătoare.
Anxietatea este provocată în terapeut de faptul că pacienta flirtează cu moartea, ceea ce este şi mai
frustrant din cauza negării frecvente de către pacientă a dorinţelor suicidare. Aşa cum familiile pot să
se epuizeze şi să se înfurie şi chiar să dezvolte dorinţe inconştiente criminale faţă de pacienta
anorexică, terapeutul poate şi el să simtă disperare, furie ucigaşă şi senzaţia că nimeni altcineva nu
apreciază bine potenţialul letal al pacientei.

Terapeuţii trebuie să fie flexibili, perseverenţi şi stabili în faţa tendinţei pacientei de a "amâna"
procesul terapeutic până când va putea fi lăsată din nou singură. Distorsiunile imaginii corporale, care
se apropie frecvent de proporţiile delirante, pot fi deosebit de refractare la eforturile educaţionale şi
terapeutice. Terapeuţii trebuie să fie conştienţi de disperarea şi frustrarea din contratransfer care pot
să-i ducă la încercarea de a o forţa pe pacientă să vadă lucrurile aşa cum sunt în realitate.
Pentru tratarea anorexiei la copii și tineri se recomandă una dintre următoarele abordări
terapeutice:

● terapia familială a AN(FT-AN)

● psihoterapia adolescenților pentru anorexia nervoasă (AFP-AN)

Se recomandă ca FT-AN să fie luată mai întâi în considerare și mai apoi CBT-ED sau
AFP-AN dacă FT-AN este neacceptată, nerecomandată sau ineficientă pentru pacient.
 Pentru tratarea anorexiei la copii și tineri se recomandă una dintre următoarele abordări terapeutice:
terapia familială a AN(FT-AN) sau psihoterapia adolescenților pentru anorexia nervoasă (AFP-AN)
Se recomandă ca FT-AN să fie luată mai întâi în considerare și mai apoi CBT-ED sau AFP-AN dacă
FT-AN este neacceptată, nerecomandată sau ineficientă pentru pacient.
Tratamentul psihologic pentru AN la copii și adolescenți

Terapia familială a AN (FT-AN)

● FT-AN (sau terapia de familie; FBT) se administrează de obicei în 10-20 de ședințe de la 6 luni la un
an și este structurată în trei faze.
● FBT are un accent comportamental, prin care familia este încurajată să preia un anumit control
și să sprijine pacientul cu restabilirea greutății, luând decizii privind o dietă sănătoasă și
câștigând autonomie în ceea ce privește alimentația.
 Prima fază a tratamentului este centrată pe formarea de relații terapeutice între terapeut,
pacient și membrii familiei, restabilirea greutății și revenirea la o stare mai sănătoasă din
punct de vedere fizic.
A doua fază presupune sprijinirea pacientului pentru a dobândi treptat o anumită autonomie

adecvată vârstei și dezvoltării sale, de exemplu porționarea propriilor mese sub supravegherea unui părinte
sau îngrijitor.

Faza a treia identifică provocările de dezvoltare anticipate pentru tânăr și le gestionează, stabilind
planuri după terminarea tratamentului sau în caz de recădere.

Terapia de familie este considerată a fi deosebit de utilă pentru tratarea adolescenților cu

această boală, deoarece în această perioadă indivizii trec prin perioade critice de dezvoltare

ce au loc adesea într-un mediu familial.

 Psihoterapie centrată pe adolescenți pentru AN (AFP-AN)
● AFP-AN (denumită anterior terapie individuală orientată spre ego) este livrată prin aproximativ 40 de
sesiuni individuale cu pacientul
● Alte 8-12 sesiuni ce implică familia pacientului sau îngrijitorul (îngrijitorii) pacientului pentru a
sprijini terapia individuală.
● Ședințele inițiale sunt frecvente și regulate menite să permită terapeutului să stabilească o relație
terapeutică puternică cu pacientul, precum și să construiască motivația pacientului
pentru schimbarea comportamentului.
Scopul AFP-AN este de a facilita independența și autoeficacitatea în ceea ce privește comportamentul
alimentar prin sesiuni care se concentrează pe legătura dintre tulburarea de alimentație și imaginea de sine a
pacientului, procesarea și reglarea emoțiilor, precum și procesele interpersonale.
 ● AFP-AN ajută individul să dezvolte o înțelegere a modului în care conceptul său de sine perpetuează
boala și cum își folosește anorexia ca strategie de coping.
● Spre deosebire de CBT, totuși, AFP este mai preocupată de utilizarea strategiilor pentru a
contesta deficitele psihologice sau de dezvoltare subiacente, mai degrabă decât problemele
direct asociate cu alimentele și greutatea, de exemplu.
● AFP sprijină individul să gestioneze temerile legate de creșterea în greutate și să găsească
modalități alternative de a face față stresului sau emoțiilor adverse, incluzînd psihoeducație
despre consecințele malnutriției, importanța nutriției și a creșterii în greutate. Tratamentul în
stadiul final pune accentul pe aplicarea abilităților și cunoștințelor dobândite situațiilor reale.
Noi abordări psihoterapeutice ale AN-Terapia de remediere
cognitivă (CRT)

● CRT a fost inițial dezvoltat pentru a fi utilizat pentru reabilitarea persoanelor cu diverse probleme
neuropsihologice și adaptată pentru a aborda problema comună a inflexibilității cognitive a
persoanelor cu anorexie.
● Terapia își propune să încurajeze comutarea între sarcini, multitasking și gândirea de ansamblu pentru
a sparge tiparele și obiceiurile de gândire inflexibile prin practicarea unor sarcini simple și exerciții
mentale.
● După practicarea acestor sarcini, pacienții sunt încurajați să reflecteze asupra stilului cognitiv folosit
pentru a finaliza sarcina, să exploreze modul în care acest lucru poate fi util sau inutil în viața de zi cu
zi și să învețe noi strategii pentru a ajuta la realizarea unor mici schimbări comportamentale pozitive.
 ● CRT poate fi livrat fie pe o bază 1:1, de obicei, pe parcursul a 10 sesiuni de 45 de minute,
fie ca un format mai scurt într-un grup de 5 sau 6 sesiuni. Poate fi utilizat cu adulți sau copii și
adolescenți și este potrivit chiar și pentru pacienții cu IMC foarte scăzut, spre deosebire de
majoritatea terapiilor vorbite.
● Cu toate acestea, CRT nu este un tratament de sine stătător pentru
tulburările de alimentație, nu vizează în mod direct modificarea greutății.
Noi abordări psihoterapeutice ale AN-
Remedierea cognitivă și formarea abilităților emoționale (CREST)

● CREST este o intervenție dezvoltată pentru a aborda problemele legate de identificarea,

gestionarea și exprimarea emoțiilor în rândul persoanelor cu anorexie nervoasă.
● Este o intervenție ce poate fi oferită la începutul tratamentului, atunci când pacienții nu
pot utiliza terapii psihologice mai complexe.
● CREST este livrat în general în 8-10 sesiuni.
● Principalele date despre eficacitatea CREST provin din evaluarea calitativă și cantitativă
a seriei de cazuri în format individual (8-10 sesiuni) și grup (5-6 sesiuni) și este încă în
curs de evaluare.
Combinații de medicamente și terapie psihologică
● O potențială alternativă de tratament este utilizarea oxitocinei, ce e implicată în modularea unui număr
de funcții, inclusiv comportamentul alimentar și consumul de alimente, reactivitatea emoțională,
stresul și anxietatea, încrederea și interacțiunile sociale și formarea de legături sociale.
● Cu sugestia că dificultățile de procesare emoțională contribuie la o eficiență mai mică a terapiei
cognitive, adăugarea de oxitocină la astfel de psihoterapii poate fi benefică, dar dovezile în acest sens
rămân în prezent neconcludente.
● D-cicloserina este un alt medicament ce poate îmbunătăți eficiența CBT, contribuind la consolidarea
învățării terapeutice din tratament și a terapiei de expunere, prin întărirea mecanismelor implicate în
stingerea fricii.
● Sunt necesare mult mai multe studii pentru a investiga impactul medicamentelor precum oxitocina și
d-cicloserina în tratamentul anorexiei.
Combinații de terapie ocupațională (OT) cu terapie psihologică

● OT permite implicarea și performanța, este centrată pe pacient, preocupată de promovarea

sănătății și a bunăstării prin ocupație, permițând oamenilor să participe la activitățile pe
care doresc să le facă, trebuie să le facă și se așteaptă să le facă.
● Terapeuții ocupaționali folosesc cadre de referință similare cu psihologii, dar printr-o
abordare orientată spre activitate, pentru a maximiza nivelul de funcționare psihosocială al
persoanei.
● OT poate examina motivația, rutina, obiceiurile, rolurile și abilitățile oamenilor într-o
serie de domenii, cum ar fi îngrijirea de sine, timpul liber și productivitatea, pentru a
promova o participare ocupațională mai adaptabilă. în activitățile zilnice.
● OT lucrează cu persoana în mediul său social și fizic folosind activități semnificative,
care susțin adesea CBT și schimbări psihologice în diferite domenii ale vieții.
● OT transferă experiența și abilitățile de la intervenție în viața de zi cu zi.
 Bibliografie
A. Carr et al, 20.01.2020 Reviewed: April 27th, 2020 Published: May 28th, 2020. DOI: 10.5772/intechopen.92680.
Psychotherapeutic Treatment for Anorexia Nervosa: A Systematic Review and Network Meta-Analysis
A. Zeeck et al(2018). Front. Psychiatry 8. Sec. Psychological Therapy and Psychosomatics
https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00158
Akabane Y, Madison, CT, International Universities Press, 1987, pp.205- 222
Bachar E, Latzer Y, Kreitler S et al., "Empirical comparison of two psychological therapies - self psychology and
cognitive orientation - in the treatment of anorexia and bulimia", J Psychother Pract Res 8:115-128,
Boris HN. ,,on the treatment of anorexia nervosa", Int J Psychoanal65:435-442, 1984
Bromberg PM. "Treating patients with symptoms - and symptoms with patience: reflections on shame, dissociation,
and eating disorders", Psychoanalytic Dialogues 11 :891- 912, 2001
Bruch H. "Psychotherapy in anorexia nervosa", Int J Eat Disord 1:3-14, 1982
Bruch H. "The changing picture of an illness: anorexia nervosa", în Attachment and the Therapeutic Process. Editat
de Sacksteder JL, Schwartz DP, 1999
Bruch H. Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within, New York, Basic Books, 1973
Bruch H. The Golden Cage: The Enigma of Anorexia Nervosa, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1978
Bruch, H. (1982). Anorexia Nervosa: therapy and theory. The American Journal of Psychiatry.
 Chao, J. and Nestler, E.J. (2004) Molecular Neurobiology of Drug Addiction. Annual Review of Medicine, 55, 113-132.
http://dx.doi.org/10.1146/annurev.med.55.091902.103730
Chessick RD. "Clinical notes toward the understanding and intensive psychotherapy of adult eating disorders", Annual of
Psycheanalysis 22/23:301- 322,1985
Culbert, K. M., Racine, S. E., & Klump, K. L. (2015). Research Review: What we have learned about the causes of eating
disorders - a synthesis of sociocultural, psychological, and biological research. Journal of Child Psychology and Psychiatry,
56(11), 1141–1164. doi:10.1111/jcpp.12441
David, D. (2016). Tratat de psihoterapii cognitive și comportamentale. Ed. II.Elefant Online.
Espeset, E. M. S., Gulliksen, K. S., Nordbø, R. H. S., Skårderud, F., & Holte, A. (2012). The Link Between Negative
Emotions and Eating Disorder Behaviour in Patients with Anorexia Nervosa. European
Eating Disorders Review, 20(6), 451–460. doi:10.1002/erv.2183
Evers, C., Dingemans, A., Junghans, A. F., & Boevé, A. (2018). Feeling bad or feeling good, does emotion affect your
consumption of food? A meta-analysis of the experimental evidence. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 92, 195-208.
Fairburn G., C. (2014), Terapia cognitiv-comportamentala si tulburarile de comportament alimentar, editura ASCR, Cluj-
Napoca.
Fairburn, C. G., Cooper, Z., Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a “transdiagnostic” theory
and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509-528.
Garner, D. (1993). Pathogenesis of anorexia nervosa. The Lancet, 341(8861), 1631–1635. doi:10.1016/0140-6736(93)90768-
c
Giollo, A., Idolazzi, L., Caimmi, C., Fassio, A., Bertoldo, F., Dalle Grave, R., … Gatti, D. (2017). Vitamin D levels strongly
influence bone mineral density and bone turnover markers during weight gain in female patients with anorexia nervosa.
International Journal of Eating Disorders, 50(9), 1041–1049. doi:10.1002/eat.22731
 Giollo, A., Idolazzi, L., Caimmi, C., Fassio, A., Bertoldo, F., Dalle Grave, R., … Gatti, D. (2017). Vitamin D levels
strongly influence bone mineral density and bone turnover markers during weight gain in female patients with anorexia
nervosa. International Journal of Eating Disorders, 50(9), 1041–1049. doi:10.1002/eat.22731
Hughes P. "The use of the countertransference in the therapy of patients with anorexia nervosa", European Eating
Disorders Review 5:258- 269, 1997
Kaye WH, Gwirtsman HE, George DT, Weiss SR, Jimerson DC. Relationship of mood alterations to bingeing
behaviour in bulimia. Br J Psychiatry 1986;149:479–85
Kipman, A., Gorwood, P., Mouren-Siméoni, M. ., & Adès, J. (1999). Genetic factors in anorexia nervosa.
European Psychiatry, 14(4), 189–198. doi:10.1016/s0924-9338(99)80741-x
Kohut H. How Does Analysis Cure? Editat de Goldberg A, Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984
Mintz IL. "Self-destructive behavior in anorexia nervosa and bulimia", în Bulimia: Psychoanalytic Treatment and
Theory. Editat de Schwartz HJ, Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp. 127-171
Minuchin S, Rosman BL, Baker L. Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context, Cambridge, MA,
Harvard University Press, 1978
Murphy, R., Straebler, S., Cooper, Z., & Fairburn, C. G. (2010). Cognitive behavioral therapy for eating
disorders. Psychiatric Clinics, 33(3), 611-627.Evidence-Based and Novel Psychological Therapies for People with
Anorexia Nervosa
Neurosci Rev 2006;7(6):464–76
Powers PS. "Psychotherapy of anorexia nervosa", în Current Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia. Editat
de Powers PS, Fernandez RC, Basel, Elveţia, S Karger, 1984, pp. 18-47
 Selvini-Palazzoli, M. (1978) Self-starvation: From individual to family therapy in the treatment of
anorexia nervosa. Jason Aronson, New York
Smink FR, van Hoeken D, Hoek HW.(2012) Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence
and mortality rates. Curr Psychiatry Rep. Aug;14(4):406-14. doi: 10.1007/s11920-012-0282-y. PMID:
22644309; PMCID: PMC3409365. Frederique Smink, Daphne Hoeken, Hans Hoek – Epidemiology of
Eating Disorders: Incidence, Prevalence and Mortality Rates, ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3409365/.

Waller, J. V., Kaufman, R. M., & Deutsch, F. (1940). Anorexia Nervosa: a Psychosomatic Entity.
Psychosomatic Medicine, 2(1), 3–16. doi:10.1097/00006842-194001000-00001
Williams G. "Reflections on some dynamics of eating disorders: «no entry» defenses and foreign
bodies", Int J Psychoanal 78:927- 941, 1997
Williamson, D. A., Muller, S. L., Reas, D. L., & Thaw, J. M. (1999). Cognitive Bias in Eating
Disorders: Behavior Modification, 23(4), 556–577. doi:10.1177/0145445599234003
Williamson, D. A., White, M. A., York-Crowe, E., & Stewart, T. M. (2004). Cognitive-Behavioral
Theories of Eating Disorders. Behavior Modification, 28(6), 711–738. doi:10.1177/0145445503259853
Zipfel, S., Giel, K. E., Bulik, C. M., Hay, P., & Schmidt, U. (2015). Anorexia nervosa: aetiology,
assessment, and treatment. The Lancet Psychiatry, 2(12), 1099–1111. doi:10.1016/s2215-0366(15)00356-9