LP 4

CARIA RAMPANTĂ
Evaluarea factorilor etiologici-TESTELE SALIVARE
 Definiție
• Caria rampantă (caria explozivă) este o boală agresivă manifestată prin
leziuni rapid progresive care implică numeroşi dinţi si interesează
suprafeţe dentare care în mod normal prezintă un risc cariogen scăzut.
• Este caracterizată de:
 existența a numeroase leziuni carioase dentare cu aspect acut (>10 leziuni
noi/an la adult; >2 incisivi superiori cariati la copil);
 existența unor leziuni chiar și pe dinți sau suprafețe mai puțin susceptibile
la carie.
 Factori etiologici
Factorii etiologici ai cariei explozive sunt aceiași factori care sunt incriminați și
în etiopatogenia cariei dentare, diferă însă intensitatea cu care aceștia se
manifestă.
Cariile rampante se caracterizează prin dezvoltarea unei plăci bacteriene
puternic cariogene in condiţiile:
 unei diete cariogene;
 unui fluid oral ale cărui funcţii de apărare antibacteriene sunt insuficiente ( hiposalivatie);
 unui control insuficient al plăcii bacteriene prin mijloace externe ( igiena deficitară).
 Factori de risc ai cariei rampante
A. Factorii de risc individuali(anamnestici)
• Boli generale
• Dieta
• Medicație hiposalivantă
• Obiceiuri comportamentale nesanogene
• Radioterapia capului si gâtului ⃰
• Igiena orala (frecventa ,durata si momentul
periajului,utilizarea mijloacelor adjuvante )
• Statusul socio-economic
• Expunerea la Fluor
B. Factori de risc intraoral
• Experiența carioasă (DMFT,DMFS)
• Numărul leziunilor active
• Evaluarea biofilmului bacterian (IP Silness Loe)
• S. mutans
• Sepsisul dentar (expuneri pulpare,ulceratii fistule,abcese-PUFA) ⃰
• Rata secreției salivare (RFR,RFS) ⃰
• Capacitate tampon pH ⃰
• Cauze particulare de formare și stagnare a biofilmului bacterian
( incongruente,aparete ortodontice,restaurări protetice etc.)
• Suprafețe radiculare expuse
 Saliva joacă un rol important şi în procesul de cariogeneză

Ea poate asigura integritatea dinţilor prin conţinutul în minerale (Ca, PO4, F ) reducând solubilitatea
smalţului şi promovând remineralizarea leziunilor carioase iniţiale.
Fluxul salivar poate reduce acumularea plăcii bacteriene pe suprafaţa dintelui şi de asemenea
măreşte rata clearenceului carbohidraţilor din cavitatea orală.
Sistemul tampon acid carbonic-bicarbonat precum şi constituenţii de amoniac şi uree pot
tampona şi neutraliza scăderea pH-ului ce are loc atunci când bacteriile metabolizează zahărul.
Mai multe componente neimunologice ale salivei, ca lizozimul, lactoperoxidaza şi lactoferina
au o activitate antibacteriană directă asupra microflorei sau pot afecta metabolismul lor astfel încât să
devină mai puţin acidogene. Conţinutul de Ig G din salivă este invers proporţional cu activitatea
carioasă.
Proteinele salivare pot mări grosimea peliculei dobândite ajutând astfel la întârzierea
deplasării ionilor de Ca şi PO4 în afara smalţului.
 TESTE DE RISCUL
EVALUARE A CARIOGEN

SALIVEI

I. Teste Cantitative
• Determinatrea ratei fluxului
salivar de repaus (RFR)
• Aprecierea
• Determinarea ratei fluxului
salivar stimulat (RFS)
• Determinarea PH-ului
salivar
• Determinarea capacității
tampon salivare
Testele salivare
II.Teste Calitative III.Teste de determinare a
microbismului oral
• Teste cantitative
vâscozității salivare
- Nr. streptococi mutans
- Nr. Lactobacili
- Testul CariScreen
• Teste calitative
- Testul Snyder
 I. Teste cantitative
Fluxul salivar contribuie la homeostazia sistemului stomatognat prin mecanisme de autocurățire ( eliminarea
Ne amintim! resturilor alimentare-substrat nutritiv pentru bacteriile acidurice) și diluare (a acizilor și toxinelor bacteriene).
! Rol important în prevenirea apariției cariilor pe suprafețe netede expuse.
I.1 Determinarea ratei fluxului salivar de repaus

 pacientul se aşează în poziţie verticală,cu capul uşor în faţă,

 este rugat să înghită saliva pe care o are, apoi se începe cronometrarea;
 este rugat să elimine saliva acumulată din 2 în 2 minute sau mai des
într-un vas gradat (sialometru);
 după 5 minute se măsoară volumul.

Valori normale: 0,4-0,6 ml/min.

 I. Teste cantitative

I.2 Determinarea ratei fluxului salivar stimulat:

 Pacientul aşezat ca la testul anterior anterior este rugat să mestece o bucată de parafină timp de 30-60 s. şi apoi să
înghită saliva acumulată .
 Din acest moment începe cronometrarea,lăsând pacientul să mestece timp de 5 min. şi să evacueze saliva în tub.
Dacă secreţia este mare va fi necesar să ne oprim mai devreme, după 3-4 min. Ne vom opri întotdeauna la finalul
minutului pentru a ne uşura calculele.
 Cantitatea de salivă este împărţită la timp, iar rezultatul este exprimat în ml/min. Exemplu: dacă s-au obţinut 8ml
de salivă în 6 min, rata secreţiei este de 8/6=1,33ml/min.
Valori: -1-2ml/min.=normal;
- sub 0,7ml/min.=hiposialie;
- sub 0,1ml/min.=xerostomie.
!!! Hiposalivația marcată este frecvent asociată cu riscul cariogen și carioactivitatea crescută.
Persoanele cu hiposalivație accentuată prezintă risc crescut de creștere a cantității de bacterii acidurice
(Streptococ Mutans) ceea ce duce la creșterea riscului cariogen și apariția cariilor rampante.
 I. Teste cantitative

I.3 Determinarea pH-ului salivar

 PH-ul salivar se poate măsura cu ajutorul kitului Saliva Check Buffer (imaginea 1).
Exista însa și strips-uri universale pentru determinarea pH-ului (imaginea 2).
 Este nevoie de strips-ul special pentru pH, o pipetă mică, eprubetă şi un cronometru.
 se colectează saliva de repaus într-un sialometru;
 cu o pipetă mică se ia o picătură din saliva recoltată şi se plasează pe stripsul test.
Indicatorul de culoare reflectă pH-ul de pe strips în comparație cu un etalon.

pH normal : 6.7-7.3 1
Valori determinate :
pH de repaus 6.8-7 – carioactivitate redusă
2 pH de repaus ≤ 6 – carioactivitate crescută
! pH-ul salivar este considerat un indicator de risc cariogen
deoarece el se corelează cu pH-ul plăcii bacteriene.
 I. Teste cantitative
I.4 Determinarea capacitatății tampon salivare

Capacitatea tampon reprezintă proprietatea de a menține constantă concentrația ionilor de

Ne amintim!
hidrogen din soluție atunci când se adaugă acizi sau baze.
Capacitatea tampon salivară se poate măsura prin metoda Dentobuff sau cu ajutorul kitului
Saliva Check Buffer. Este nevoie de un strips, o pipetă mică, parafină, eprubetă şi un cronometru.
 se colectează saliva stimulată într-un sialometru ;
 cu o pipetă mică se ia o picătură din saliva stimulată şi se plasează pe stripsul test. Stripsul
conţine un acid şi un indicator de pH. Saliva dizolvă acidul, iar pH-ul iniţial va avea o valoare
mică.
 Dacă saliva poate neutraliza acidul, pH-ul va creşte. Indicatorul de culoare reflectă pH-ul de pe
strips.
 după 5 min. se compară culoarea stripsului test cu scala dată de fabricant.
VALORI: culoarea galbenă indică un pH de 4 sau mai mic,
culoarea verde este de graniţă, iar
culoarea albastru indică o capacitate tampon favorabilă.
a) Determinarea capacității
tampon salivare cu ajutorul
Kitului Dentobuff
1. 2.

3.
4.
b) Determinarea capacității
tampon salivare cu ajutorul
Kitului Saliva Check Buffer
 II. Teste calitative

Aprecierea vâscozității salivei

Vascozitatea salivei este o proprietate fizică care depinde direct proporțional de
cantitatea de mucină și de acid sialic și invers proporțional de cantitatea de
salivă secretată.
Vascozitatea salivară nu este un indicator specific al bolii carioase însă joacă un
rol important în protecția mecanică a suprafețelor dentare și în mecanismul
agregării și adeziunii bacteriilor la substartul dentar.

Aprecierea vâscozității se face pentru saliva de repaus, prin inspecție,

urmărindu-se aspectul:
 filant, dens – salivă cu vâscozitate foarte crescută
Spumos,aerat – salivă cu vâscozitate moderat crescută
 aspectul clar, fluid, nelipicios - salivă cu vâscozitate normală
 III.Teste de determinare a microbismului oral
Aceste teste sunt utile pentru:
identificarea factorilor etiologici responsabili de evoluţia bolii carioase în desfăşurare. Astfel se va putea face
un tratament etiologic cât mai ţintit asupra agenţilor cariogeni implicaţi şi se vor stabili nişte măsuri profilactice şi
indicaţii privind mateialul de obturare şi perioadele dintre şedinţele de reevaluare.
evaluarea efectelor tratamentului etiologic, in etapa de control și reevaluare, dirijând eventual, anumite
modificări de strategie terapeutică.
La şedinţele de reevaluare, testele vor da informaţii care să ajute în prevederea apariţiei unui alt puseu de boală
carioasă.
Pentru evaluarea cantitativă a microbismului (Streptococi Mutans și a Lactobacili)
-Kiturile Dentocult SM și Dentocult LB
-Kitul CRT bacteria
- Testul CariScreen
Pentru evaluarea calitativă: - Testul Snyder
 III.1Teste cantitative de determinare a microbismului oral

III.1.1 Determinarea numărului de Streprococi Mutans

A. Testul Dentocult SM se bazează pe două proprietăţi:

1. SM poate, spre deosebire de alte bacterii să se dezvolte într-un mediu selectiv (bulion) ce
conţine mari concentraţii de sucroză şi bacitracină;
2. SM poate adera la suprafeţe dure(strips).
Metoda: Înainte de recoltare vom avea la îndemână o tabletă de parafină, un tub de
test cu bulion, discul cu bacitracină şi un strips de plastic. Pentru al activa, discul cu
bacitracină se introduce în bulion cu ajutorul unei pense, cu cel puţin 15 min. înainte
de a începe lucrul. Bacitracina face bulionul selectiv pentru SM. Pacientul mestecă
timp de 1 min. parafina pentru a stimula secreţia salivară. Se poate colecta saliva într-
un vas şi se determină în acelaşi timp şi rata fluxului salivar stimulat. Stripsul se
introduce cu partea rotujită în gură şi se lasă pe limbă în dreptul primului molar,
pentru a fi umezit cu salivă. Se retrage stripsul printre buzele închise pentru a
îndepărta excesul de salivă. Se pune apoi stripsul în tubul cu bulion şi se lasă la
incubator pentru 24-48 ore. Se scot stripsurile din tub şi se lasă să se usuce pe un stativ
sau sugativă.
 III.1Teste cantitative de determinare a microbismului oral

III.1.1 Determinarea numărului de Streprococi Mutans

Dentocult SM

Se compară rezultatele cu o scală dată de producător şi se încadrează

stripsul în una din clasele (0,1,2,3);
clasa 1 - aprox.100.000 UFC/ml salivă = risc cariogen mic,
clasa 2 - peste 100.000UFC/ml salivă = risc cariogen mare,
clasa 3 - 1.000.000UFC/ml salivă = carii explozive.
 III.1Teste cantitative de determinare a microbismului oral

III.1.1 Determinarea numărului de Streptococi Mutans

B. Testul de Risc Cariogen: CRT bacteria (Caries Risk Test) Vivadent, Liechtenstein.
Acest test este util pentru - identificarea timpurie a pacienților cu risc cariogen crescut,
- stabilirea unui plan individualizat de tratament.
 III.1Teste cantitative de determinare a microbismului oral

III.1.1 Determinarea numărului de Streprococi Mutans

Metoda:

1 3 4 5 6 7 8
2

9
10
 III.1Teste cantitative de determinare a microbismului oral

III.1.2 Determinarea numărului de Lactobacili

A. Testul Dentocult LB
Lactobacilii(LB) se pot măsura prin metoda Dentocult LB, materialul de care avem
nevoie fiind un dispozitiv de înmuiere, un dispozitiv din plastic cu agar selectiv şi
un incubator. Împreună cu recipientul de plastic saliva este incubată la 37°C, timp
de 4 zile.

După 4 zile numărul de LB de pe suprafaţa de agar este estimat prin comparaţie cu o scala dată de
producător:
- până la 1000UFC/ml salivă=fără risc cariogen;
- peste 10.000 UFC/ml salivă = risc cariogen mare;
- peste 100.000UFC/ml salivă = carii explozive.
 III.1Teste cantitative de determinare a microbismului oral

III.1.2 Determinarea numărului de Lactobacili

B. Testul de Risc Cariogen: CRT bacteria (Caries Risk Test): acelasi ca si pentru SM
 III.1 Teste cantitative de determinare a microbismului oral

III.1.3 Testul CariScreen

Evaluarea activității biofilmului bacterian
CariScreen (Oral Bio Tech LLC, USA) se bazează pe abilitatea
bacteriilor acidurice de a supravieţui în medii cu un pH scăzut şi evaluează
mai curând potenţialul cariogenic global al biofilmului decât prezenţa a
uneia sau mai multor bacterii.
Această abilitate de a supravieţui în medii acide se bazează pe
prezenţa în peretele celular microbian a unei pompe de hidrogen care are
rolul de a menţine homeostazia intracelulară la un nivel cât mai neutru,
condiţie obligatorie pentru o bună funcţionare a mecanismelor biochimice
celulare.
Această pompă necesită un nivel semnificativ de energie, care
este susţinut de adenozintrifosfatul mitocondrial(ATP).
 III.1.3 Testul CariScreen
Evaluarea activității biofilmului bacterian

Ne amintim! Adenozintrifosfatul (ATP) este o nucleozidă trifosforilată (fiind compus din trifosfat,
adenină și riboză ) și este un element constitutiv al macromoleculelor de ADN și ARN.
Este acumulatorul de energie necesară celulei, deoarece ajută la înmagazinarea și
conversia energiei celulare conform cu necesitățile metabolice.

Pentru a evalua nivelul de ATP din biofilm, acest test utilizează fenomenul de
bioluminiscenţă, durează 10 secunde, rezultatele fiind prezentate după 30 de secunde.
 III.1.3 Testul CariScreen
Avantajele testului :
-Diagnosticul in timp real la scaunul stomatologic,
-Acuratețea diagnosticului,
-Permite pacientului sa înțeleagă și să își cuantifice riscul cariogen,
-Util în aprecierea eficienței tratamentului instituit în etapa inițială,
-Este un test rapid și nedureros.
Metodă: suprafețele linguale ale frontalilor inferiori se sterg cu un tampon special care se introduce apoi în aparat
pentru citire. ATP-ul emite lumină atunci când intră în contact cu un bio-marker luminiscent (luciferin) prezent în
structura tamponului. Cantitatea de lumină emisă este direct proporțională cu cantitatea de ATP.

Interpretarea rezultatelor: scala de măsurare este între 0-9999

Valori între: 0-1500 se corelează cu risc scăzut
1500-9999 se corelează cu risc crescut
 III.2 Teste calitative de determinare a microbismului oral
Testul colorimetric Snyder
Testul colorimetric Snyder a fost conceput de bacteriologul american M.L.Snyder în 1951și are ca scop evaluarea
nivelului de Lactobacili și susceptibilitatea la carie.
 Testul se bazează pe rata producției de acid de către microorganismele acidogene, ca de exemplu Lactobacilii,
într-un mediu cu 2% glucoză ca substrat fermentativ, folosind bromocrezol verde ca indicator de pH.
 Mediul de glucoză este inoculat cu o probă de salivă. Lactobacili prezenți vor fermenta glucoza, formând acid
lactic și scăzând astfel pH-ul. Se consideră că o schimbare rapidă a culorii de la albastru-verzui la galben, din cauza
modificării pH-ului,indică o susceptibilitate la apariția cariilor dentare.
Metoda: Saliva stimulată recoltată înainte de micul dejun, se introduce într-un vas colector cu mediul acid şi cu
acest indicator de culoare. Vasul se incubează 72 ore la 37 ⁰C. Examinarea vasului se face ulterior pe un fond alb,
cu lumină reflectată.
Aprecierea se face în felul următor:
0=fără schimbarea culorii; Culoarea galbenă indică un pH final mai mic de 4, ceea ce arată că
(+)=uşoară schimbare în culoare verde pH=5,44; saliva nu a fost capabilă să ridice pH-ul mediului; această valoare
indică un risc cariogen mare.
(++)=culoarea verde începe să dispară;
Culoarea verde este o valoare de graniţă.
(+++)=culoarea verde se schimbă aproape complet; Albastrul indică o capacitate tampon favorabilă.
(++++)=culoare galbenă pH=3,8.
Testul colorimetric Snyder

• 1- tub neinoculat

• 2- tub inoculat, fără modificarea culorii, nu există

susceptibilitate la formarea cariilor

• 3- modificarea culorii, susceptibilitate uşoară

• 4- schimbare semnificativă de culoare

susceptibilitate moderată

• 5- schimbarea completă a culorii, susceptibilitate

crescută la formarea cariilor
 De ce sunt importante testele de evaluare a microbismului oral?
Ne amintim!!!

Streptococii Mutans Lactobacilii

• Indicatori ai nivelului de
colonizare bacteriană
• Indicatori ai riscului cariogen
• Indicatori ai consumului de
hidrocarbonate
• Indicatori ai igienei orale
• Indicatori ai prezenței cariilor
active
Carii rampante active– principalul factor de risc: hiposalivația postiradiere
Carii rampante active – principalul factor de risc: igiena deficitară
Carii rampante active – principalul factor de risc: dieta acidogenă
Carii rampante active – factori de risc asociați
 Carii rampante inactive
(rezultat obținut în urma terapiei de remineralizare cu SDF-diamino fluorură de
argint 38%)