FIZIOLOGIA SANGELUI

HEMATIA

TRANSPORTUL
GAZELOR
RESPIRATORII
 GENERALITATI
• 95% din proteine sunt reprezentate de hemoglobină. Restul
sunt enzime din sistemul energetic.

• Eritrocitele sau hematiile au multiple funcţii dar cea mai

importantă este cea de transport al gazelor respiratorii
(oxigen şi bioxid de carbon).
 Generalitati
Din cei ~ 5 – 5,5 l de sange, aproape jumatate sunt
reprezentati de hematii (2,3 – 2,5 l); restul elementelor
figurate din sange, desi au functii importante, reprezinta o
fractiune redusa (leucocitele 25 ml, trombocitele
nesemnificativ).

Hematiile sunt elemente figurate anucleate, cu forma de

disc biconcav. Aceasta forma ii confera multa avantaje
functionale:
- suprafata de schimb maxima;
- posibilitatea de a strabate spatii cu diametru mai mic decat
al ei.
 Hematiile:
- diametru de 7-8 µm;
- culoare rosie-portocalie (datorita prezentei hemoglobinei);
zona centrala este mai palida datorita grosimii reduse a
celulei;
- durata de viata 120 zile

Numarul de hematii este

- barbat 4.500.000 – 5.000.000 / mmc
- femei 4.200.000 – 4.500.000 /mmc
 Cresterea numarului de hematii poate fi fiziologica
sau patologica si se numeste poliglobulie.
- poliglobulia fiziologica: altitudine; efort fizic; emotii;
deshidratare
- poliglobulia patologica; boli insotite de hipoxie tisulara
(insuficienta cardiaca).

Scaderea numarului de hematii se numeste anemie

(fiziologica = mineri, scafandri); patologica (hemoragii).
 Hematopoeza
Reprezinta procesul de formare al hematiilor. Incepe inca din
viata intrauterina:
- in lunile 0 - 2 de viata intrauterina hematiile se formeaza la
nivelul tesutului mezenchimal al sacului vitelin
- in lunile 2 – 5 de viata intrauterina hematiile se formeaza in
ficat, splina, timus si ganglioni limfatici
- dupa luna a 5-a a vietii intrauterine se formeaza la nivelul
maduvei hematogene si pe tot parcursul vietii postnatale.
Maduva hematogena este localizata la nivelul vertebrelor,
sternului, coaste, epifize proximale ale femurului si tibiei.

Etapele prin care se ajunge la formarea hematiei adulte

sunt:
celula stem pluripotenta → proeritroblast → eritroblast
bazofil → eritroblast policromatofil → eritroblast
ortocromatic → reticulocit → eritrocit matur
 Caracteristicile acestor elemente:
- elementele tinere poseda nucleu si nu au hemoglobina
- pe masura ce avansam catre stadiul matur dispare nucleul si
creste concentratia de hemoglobina
- reticulocitul este o celula nucleata care poseda hemoglobina

Hematia contine:
- 60% apa; 34% hemoglobina; lipide, proteine, glucide, saruri
minerale
Eritropoeza (formarea eritrocitelor) se produce prin
acţiunea hormonului eritropoetină în ficat şi rinichi.
Un rol important în eritropoeză îl joacă fierul, cobalamina
(vitamina B12) şi acidul folic (vitamina F).

Scăderea concentraţiei sanguine în oxigen stimulează

accelerarea eritropoezei cu producerea hormonilor necesari.
 Hemoliza fiziologica
Distrugerea hematiilor (hemoliza fiziologica) se desfasoara la
trei niveluri:
- splina; sediul unde are loc sechestrarea hematiilor
imbatranite si a celor cu modificari minime ale membranei
lor;
- Ficatul; este capabil sa distruga hematiile doar cu vicii
evidente de conformatie;
- Circulatia generala; unele hematii fragilizate si deformate
prin imbatranire vor fi distruse prin trecerea prin diverse
capilare.
 Grupe sanguine
La nivelul membranei hematiei se gasesc doua tipuri de
polizaharide cu proprietati antigenice numite aglutinogene
A si B.
Acestor antigene le corespund niste anticorpi plasmatici
numite aglutinine α si β.
Prezenta acestor antigene de pe hematii si anticorpi din
plasma in sangele fiecarui individ este determinata genetic si
sta la baza descrierii grupelor sanguine din sistemul AB0 (0,
A, B, AB).
Grupe sanguine
Grupa Aglutinogene Aglutinine
sanguina (hematii) (plasma)
0 - α si β
A A β
B B α
AB A si B -
 Determinarea grupelor sanguine se efectueaza cu ajutorul
serurilor hemotest.
Cunoasterea grupelor sanguine si stabilirea compatibilitatii
intre sangele primitorului si cel al donatorului este utila in
realizarea transfuziei sanguine.
Compatibilitatea sanguina:
- Grupa sanguina 0 este donator universal si poate primi doar
de la grupa 0;
- Grupa sanguina A poate primi de la 0 si de la A si poate dona
la grupa A;
- Grupa sanguina B poate primi de la 0 si de la B si poate dona
la grupa B;
- Grupa sanguina AB poate primi de la 0, A si de la B si poate
dona la grupa AB.
 Factorul Rh
Inafara sistemului antigenic AB0, pe hematii s-a mai descris
si factorul Rh.
Factorul Rh este un antigen prezent pe hematii mostenit
numai de la tata.
Persoanele care prezinta factorul Rh pe suprafata hematiilor
sunt Rh + (85%), iar cele care nu-l au sunt Rh – (15%).
La mame Rh -, dezvoltarea unui fat Rh + determina
producerea de anticorpi circulanti anti-Rh. Ritmul lent de
producere a acestor anticorpi si posibilitatea redusa de
contact pre-partum intre hematiile fatului si circulatia
materna fac ca prima sarcina sa decurga normal.

La cea de-a doua sarcina si la urmatoarele apar accidente

de incompatibilitate sanguina mergand pana la avort
spontan.
 Transfuzia sanguina
Transfuzia sanguina reprezinta administrarea de sange
integral, plasma sau masa de elemente figurate unui
pacient.
Inainte de a efectua o transfuzie este obligatoriu sa se
determine grupa sanguina si sa se efectueze
compatibilitatea directa (sangele donatorului se potriveste
cu cel al primitorului).
Se transfuzeaza sange izo-grup si izo-Rh in orice cantitate.
Cand nu avem sange izo-grup, izo-Rh se transfuzeaza max.
500 ml sange compatibil.
 Hemoglobina
Hemoglobina este un pigment respirator care asigura functia
majora a eritrocitelor (transportul gazelor respiratorii).
In conditii normale, concentratia hemoglobinei este 16 g/dl
la barbati si 14 g/dl la femei.

Din punct de vedere chimic, hemoglobina este formata din

hem si din globina. Hemul este format dintr-un atom de fier
fixat in centrul acestuia.
Oxigenul se leaga de molecula de fier, iar bioxidul de carbon
se leaga de globina.

Oxigenul este transportat sub forma de oxihemoglobina

(combinatie labila).

Bioxidul de carbon este legat sub forma de

carbohemoglobina (combinatie labila).

Combinatia hemoglobinei cu oxidul de carbon, nitratii

conduce la formarea carboxihemoglobinei (combinatie
stabila).
 HEMOGLOBINA
Biosinteza hemoglobinei
• sinteza coordonată a diferitelor lanţuri de peptide (care
constituie globina) şi sinteza hemului.
• începe în măduva hematogenă, la nivelul eritrocitelor
nucleate, se continuă la un nivel redus, timp de 1-2 zile
la nivelul reticulocitelor, iar la nivelul eritrocitelor
mature sinteza de hemoglobină este sistată.
 HEMOGLOBINA
a. Sinteza hemului (protoporfirina IX feroasă)
• Mitocondrial:
• condensare glicină + succinil coenzimă A
 acid aminolevulinic (ALA)
• Citosolic:
• 2 ALA  porfobilinogen (dehidrază specifica)
• condensare 4 porfobilinogen  tetrapirol linear
• ciclizare tetrapirol
• reduceri succesive  protoporfirina IX
• Mitocondrial:
• inserare Fe+2 (ferochelatază)
 HEMOGLOBINA
b. Sinteza globinei
• Molecula de hemoglobină conţine 2 perechi de lanţuri: 2
lanţuri  şi 2 lanţuri non- (lanţuri ,  sau ).
• Hemoglobina adultului sau hemoglobina A conţine 2 lanţuri
 şi 2 lanţuri ;
• Hemoglobina fetală conţine 2 lanţuri  şi 2 lanţuri ;
• Defecte în sinteza lanţurilor polipeptidice specifice apar
clinic sub forma unor afecţiuni numite talasemii.
Proprietăţile funcţionale ale Hb

• Concentraţia hemoglobinei la nivel eritrocitar este de 32

g/dl.
• In eritrocit, hemoglobina transportă eficient oxigenul fără a
exercita un efect osmotic aşa cum fac proteinele plasmatice.
• Proprietatea hemoglobinei de transportor de oxigen se
explică astfel:
Afinitatea Hb pentru oxigen este mare  deplin saturată cu oxigen
la nivel pulmonar.
Legarea iniţială a oxigenului facilitează legările ulterioare.

Interacţiunea hem-hem = legarea oxigenului de un hem afectează

proprietăţile altor molecule de hem  modificarea afinităţii de
legare a oxigenului de hemoglobină cu oxigenarea

Gradul de oxigenare (procentul de saturare a hemoglobinei cu

oxigen) funcţie de presiunea parţială a oxigenului (pO2)
= curba de disociere a oxigenului de Hb (sigmoidă)
Afinitatea oxigenului pentru Hb se modifică cu pH-ul (Bohr, 1904).
Eritrocitele conţin anhidraza carbonică (bioxid de carbon  acid carbonic  H+ +
HCO3-  pH-ul intracelular.

Creşterea H+ scade afinitatea oxigenului pentru Hb şi facilitează descărcarea

oxigenului la ţesuturi.
• Deoxihemoglobina leagă H+ eliberaţi de HCO3-.
Creşterea concentraţiei HCO3- determină difuzia
sa înafara eritrocitelor fiind înlocuit cu clorul.

• La nivel pulmonar procesul este invers; bioxidul

de carbon este pierdut de către sange, pH-ul
creşte şi are loc şi creşterea afinităţii
hemoglobinei pentru oxigen.
Creşterea temperaturii  afinitatea O2 pentru Hb

5mM 2,3 DPG, ~ cu Hb; modifică afinitatea pentru oxigen

- prin legarea la deoxihemoglobină
- prin pHi (anion puternic, impermeant cu 5 grupări acide)
 Methemoglobina
• Fierul din structura hemului normal este in formă feroasă, in
timpul legării reversibile a oxigenului fierul rămane in stare
feroasă.
• Cand fierul feros din hem este oxidat la Fe+3 are loc formarea
methemoglobinei care nu este capabilă să reacţioneze cu
oxigenul. In soluţii acide, locul de legare a oxigenului este
ocupat de apă, iar in soluţii alcaline este ocupat de grupări
OH-
• Nivele de methemoglobină 10-25% determină cianoză;
necesită tratament.
• La nivel de 35% - pacienţii prezintă dispnee şi cefalee,
nivelele de 70% sunt letale.
 Methemoglobina
= după expunerea hematiilor la substanţe toxice cum ar fi
nitriţi, coloranţi anilinici şi unele droguri oxidante;
= la heterozigoţi (statusul homozigot este letal), varianta M
de Hb (substituirea aminoacizilor afectează hemul, produce
oxidarea fierului);
= la homozigoţii cu deficienţa reductazei NADH dependentă.
 Carboxihemoglobina
• CO, ca şi O2, se leagă de fierul din hem, dar afinitatea
hemoglobinei pentru CO este de 200 ori mai mare decat
pentru oxigen. CO interferă cu transportul de oxigen:
• CO poate ocupa fierul din toate moleculele de hem ale
tetramerului şi astfel nu mai poate lega oxigen. In alte
molecule, hemoglobina este compusă din tetrameri mixti
(ex: CO; CO; O; O) cu afinitate mare.
• Simptomele toxicităţii cu CO apar la un nivel de 5-10%
carboxihemoglobină; la 40% apare pierdera cunostinţei
pană la moarte.
 Carboxihemoglobina
Afinitatea mare a CO pentru hemoglobină se datorează ratei reduse de
disociere a CO de hem. Timpul de înjumătăţire al CO la un individ cu
funcţie ventilatorie normală este de ~ 4 ore; administrarea de oxigen
pur poate scurta timpul de înjumătăţire la 1 oră.
 Constante eritrocitare
1. Valoarea globulară (indice de culoare) este un indice relativ
care permite aprecierea încărcării procentuale cu
hemoglobină a sângelui de cercetat în funcţie de numărul de
eritrocite. Se calculează după relaţia:
Val. Globulară = concentraţia Hb / Nr. hematii
Valori normale = 0,85 – 1,15
- Scăderea < 0,85 se numeşte hipocromie
- Creşterea peste 1,15 se numeşte hipercromie
 Constante eritrocitare
2.Volumul eritrocitar mediu se calculează astfel:
VEM = valoarea hematocritului x 10/număr hematii
Valori normale:
- 82 – 92 μ3 – normocite
- 110 – 140 μ3 – macrocite, megalocite
- 50 – 70 μ3 – microcite
 Constante eritrocitare
3.Conţinutul eritrocitar mediu în hemoglobină reprezintă
cantitatea de hemoglobină conţinută într-un eritrocit.

Se calculează astfel:
H.E.M. = cantitatea de hemoglobină /numărul de hematii x
10-6
Valori normale = 26 – 31 µg
Valori crescute apar la macrocite, iar valori scăzute apar la
microcite.
 Constante eritrocitare
4. Concentraţia eritrocitară medie de hemoglobină reprezintă
procentul din volumul eritrocitar ocupat de hemoglobină.
Se calculează după formula:
C.H.E.M. = 15 x 100/45

Valorile normale sunt cuprinse între 32% şi 34%.

TROMBOCITUL

HEMOSTAZA
FIZIOLOGICA
TROMBOCITE
PLACHETE SANGUINE
• formatiuni
• de 2-3 m
• anucleate
• delimitate de plasmalema
• formate prin ruperea de fragmente din megacariocite
• cu durata medie de viata ~8 zile
• 180 000-400 000/mm3 in sange
• 1/3 depozitate in splina
• sub 150 000/mmc = trombocitopenie
• peste 500 000/mmc = trombocitoza
• productie zilnica 20 000-50 000/mmc
• stimulata de trombopoetina
• inhibată de estrogeni si corticosteron
 TROMBOCITE
Plachetele prezinta trei zone:
- periferica (adeziune, pseudopode),
- sol-gel (hialoplasma, contractilitate),
- granulomer (organite, granule, corpi densi
secretori).
Granulele dense contin ADP si 5HT, factori
agreganti.
Proteine importante: contractile (actina, miozina,
trombostenina), coagulante (fibrinogen, V, VIII, XI,
XIII, f2, f3).
 TROMBOCITE

Plachetele sunt strict specializate pentru

hemostaza,
la care participa prin
- formarea dopului plachetar,
- eliberare de factori ai coagularii.
 TROMBOCITE

Cuplarea stimul - activare plachetara

Activarea plachetara este declansata de:

- trombina formata initial la locul leziunii
- colagenul de la nivel subendotelial.

ADP si produsii de oxidare a acidului arahidonic mentin si

amplifica activarea plachetara.
 TROMBOCITE
Secretia plachetara

Plachetele contin trei tipuri de granule:

- granule  (proteine citosolice / secretorii)
- granule dense (ADP, ATP, calciu, 5-HT)
- granule lizozomale.
Granulele sunt distribuite randomizat in plachetele
nestimulate; se vor misca in centrul plachetelor dupa activare.
 TROMBOCITE
a.proteine din care albumina si Ig G sunt cele mai importante;
preluate de plachete prin mecanisme nespecifice

b.proteine sintetizate de plachete sau preluate din plasma

prin maturarea megakariocitelor (fibrinogen, factor von
Willebrand si factor V); fiecare se leaga de suprafata
membranei plachetare; fenomen care le face disponibile in
concentratii mari pentru a participa la reactiile hemostatice
in timpul formarii cheagului
 TROMBOCITE
• Proteinele granulelor α sunt absente în plasmă până când
sunt secretate în urma activării plachetare;
• sunt reprezentate de trombospondina, β-tromboglobulina,
factorul plachetar 4 (PF4), factorul de creştere derivat din
plachete (PDGF) şi factorul de creştere β transformat (TGF-
β).
• PF4 are rol de a neutraliza activitatea anticoagulantă a
heparinei.
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
• Hemostaza reprezintă fenomenul de oprire a hemoragiei
(extravazarea sangelui prin peretele vascular lezat).

• Hemostaza fiziologică reprezintă oprirea hemoragiei ca

urmare a lezării vaselor mici şi mijlocii.

• Hemostaza medicamentoasă / chirurgicală în cazul lezării

vaselor mari.
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
• La procesul de hemostază participă vasele sanguine,
plachetele şi factorii plasmatici ai coagulării; fiind iniţiată de
contactul sangelui cu suprafeţe rugoase.
• Prezintă mai multe faze suprapuse in timp şi intricate:
• reacţia vasculară
• aderarea şi agregarea plachetară  dop plachetar
• coagularea =formarea +retracţia cheagului de fibrină
• fibrinoliza (disoluţia cheagului) +
• reparaţia conjunctivă a peretelui vascular
• perforarea cheagului voluminos de vase de neoformaţie
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
Reacţia vasculară hemostatică cuprinde:
- constricţia vaselor lezate;
- spasm miogen;
- vasoconstricţie reflexă simpatică.
Mediatorii implicaţi sunt histamina, 5HT, TXA2, adrenalina,
fibrinopeptidul B (FPB), la care se adaugă şi vasodilataţia in
teritoriile invecinate.
Spasmul este mai puternic când aria lezată este mai întinsă.
In cazul acumulării interstiţiale a sangelui creşterea presiunii
tisulare are şi ea efect hemostatic.
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
Aderarea şi agregarea plachetară.
• Distrugerea endoteliului expune structurile subendoteliale la
contactul cu plachetele.
• Activarea plachetară este declanşată de trombină (formată
la locul leziunii) şi de colagen de la nivel subendotelial; acest
proces este menţinut şi amplificat de către creşterea
concentraţiei de trombină şi de agonişti care determină
activarea plachetară (ADP şi produşi de oxidare ai acidului
arahidonic).
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
• Trombocitele aderă prin stabilirea de punţi formate din
factorul von Willebrand (proteină produsă de celulele
endoteliale şi megacariocite) intre complexul glicoproteic
membranar IbIX şi grupările aminice ale colagenului
(laminina).
• Agregarea se produce prin punţi de fibrinogen legate de
complexul glicoproteic IIbIIIa (integrina α2bβ3). Factori
activatori plachetari principali sunt: ADP (eliberat din celule
lezate) şi trombina (produsă in cadrul coagulării).
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
• Plachetele activate eliberează numeroase substanţe
bioactive printr-un mecanism specific numit degranulare şi
anume: ADP, factor 3 plachetar, catecolamine, 5HT, TXA2.
• Formarea trombului plachetar parcurge trei stadii:
- agregare provizorie (val primar de trombocite),
- faza de remisiune,
- agregare definitivă (metamorfoză vâscoasă).
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
Coagularea
constă în formarea unei reţele de fibrină în care sunt
prinse elementele figurate şi o cantitate redusă de ser.
La acest proces complex participă:
- factorii plachetari ai coagulării (1 = proaccelerină, 2 =
fibrinogen, 3 = fosfolipide, 4 = antiheparinic, 5 =
proteina S, 6 = antifibrinolitic, 7 = serotonină, 8 =
retractozim, 9 = protrombină);
- factorii plasmatici; activarea factorilor polipeptidici se
realizează prin proteoliza limitată, în cadrul unei cascade
enzimatice
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
• Monomerii de fibrină se formează prin înlăturarea de către
trombină a peptidelor asociate din fibrinogen (FI).
• Fibrinogenul este sensibilizat la acţiunea trombinei de către
f2. Formarea legăturilor covalente între polimeri de fibrină
este catalizată de un factor stabilizator al fibrinei (XIII),
activat de trombină.
• Trombina rezultă prin activarea protrombinei (FII).
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
• Complexul enzimatic activator cuprinde factorul Stuart (X)
activat, proaccelerina (V), fosfolipidele plachetare (3) şi
calciul (IV);
• Odată declanşată, activarea protrombinei este catalizată şi
de trombina formată.

• Acest mecanism de autoamplificare este completat de

acţiunea activatoare a trombinei asupra factorilor VII, IX, X.
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
Factorul X poate fi activat pe cale:
- extrinsecă, cu participarea proconvertinei (VII) şi
tromboplastinei tisulare (III);
- intrinsecă, toţi factorii necesari fiind prezenţi in plasmă,
activaţi in următoarea ordine:
=factorul Hageman (XII),
=precursorul plasmatic al tromboplastinei (XI, AHGC,
PTA),
=factorul Christmas (IX, AHGB, PTC), în final participând şi
factorul antihemofilic A (VIII, AHGA) şi fosfolipidele
plachetare (3).
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
• Factorul X este activat în prezenţa colagenului (suprafeţe
rugoase), kalicreinei şi kininogenului greu (HMWK);
• La iniţierea activării participă factorul XI.
• Sunt două forme activate:
- , cu greutate moleculară mare, legată de suprafaţa
activantă şi care activează fXI;
- , cu greutate moleculară mică, mobilă, diseminează
formarea de kinine şi plasmină.
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
• Odată declanşată una din cele două căi, ele coexistă
interdependent.
• Retracţia cheagului se produce prin retracţia pseudopodelor
plachetare ancorate la reţeaua de fibrină; reţeaua se
rigidizează şi serul este expulzat din structura cheagului.
• Timpul de coagulare total este de 6-8 min, din care formarea
fibrinei doar 2-5 s iar activarea trombinei doar 5-7 s.
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
Controlul coagulării şi fibrinoliza
• Factorul tisular activator al plasminogenului, eliberat de
celulele endoteliale, transformă plasminogenul în plasmină,
care hidrolizează fibrina, limitand extinderea cheagului.
• Trombina legată de trombomodulina de pe suprafaţa
celulelor endoteliale activează proteina C, care in prezenţa
proteinei S inactivează factorul Va şi factorul VIIIa. Proteina
C activă mai inhibă coagularea şi prin blocarea unui inhibitor
al activatorului tisular al plasminogenului (TPA).
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
• Antitrombina III este un inhibitor general al factorilor
coagularii; heparina potenţează activitatea acesteia;
factorul f2 o blochează.
• Pe măsura avansarii fibrinolizei are loc invazia
fibroblastică cu secreţie de colagen şi refacerea
peretelui vascular prin ţesut cicatriceal.
• Neoformaţia vasculară reprezintă formarea de vase noi
care vor perfora ţesutul conjunctiv ce împiedică irigarea
normală.