!

Dietoterapia și pacienţi de îngrijire la

pacienții cu sindroame coronariene acute
 Sindroamele coronariene acute
Definiție: Insuficiență acută coronariană tipic atribuită ruperii sau eroziunii
majore a unei plăci de aterom, mai mult sau mai puțin vulnerabile, cu
formarea sau embolizarea unui tromb (sau detritusuri de placă), materiale
care pot obstrua în diferite grade lumenul arterei coronare, fluxul coronarian
fiind intermitent sau permanent compromis, pe o perioadă de minute, zile
sau definitiv, în funcție de evoluția, dinamica formării și disoluției trombului,
și mai ales de măsurile terapeutice luate, precum și de momentul lor.
Clasificare:
1.SAC fără supradenivelare de segment ST:
Angina instabilă (markeri de necroză miocardică -, dar posibil troponină +)
Infarct miocardic fără supradenivelare de ST –NSTEMI
(markeri de necroză miocardică +)
2.SAC cu supradenivelare de segment ST:
Infarct miocardic acut cu supradenivelare de ST –STEMI
(markeri de necroză miocardică +)
 Angina instabilă
Fiziopatologie
• Ruptura plăcii de aterom sau eroziunea ei
• Formarea trombului
• Vasospasmul
• Leziuni multiple
• Cauze secundare
Simptomatologie:
- Apare în absența semnelor de IM, în prezența uneia sau mai multora din
următoarele 3 situații, însoțite de modificări EKG.
1. Angina agravată – mai severă, mai prelungită, mai frecventă, "în
crescendo"
2. Angina de repaus, precum și cea care apare la efort minim
3. Angina recentă -“de novo” (< 2 luni)
Episoadele ischemice pot fi declanșate factori precipitanţi – anemie, infecție,
tireotoxicoză, aritmii cardiace – angina instabilă secundară.
 Angina instabilă
CLASIFICAREA BRAUNWALD
Cifre romane (I, II, III) = Gravitatea formei de AI
I = Angor de novo (< 2 luni), angina crescendo, fara angina de repaus in
ultimele 2 luni
II = Angor de repaus, in ultimele 2 uni, dar nu în ultimele 48h
III = Angor de repaus în ultimele 48h
Litere romane (A, B, C) = Etiologia/ F.favorizanți
A = Factori precipitanți prezenți (anemie, febră, distiroidii)
B= Numai AS coronariană manifestă
C= Angor postinfarct precoce (sub 2 săptămâni)
Cifre arabe (1, 2) = Prezența tratamentului specific înaintea instalării AI
1 = În afara tratamentului
2= Sub tratament standard
3= Sub tratament maximal
 Angina instabilă
II. Simptomatologia subiectivă
• Durerea – este similar anginei de effort.
III. Examen fizic
• Nespecific – suflu sistolic de regurgitare mitrală.
Examene paraclinice:1. ECG
ISCHEMIA (undaT)
LEZIUNEA
• Leziunea subepicardică determină supradenivelarea ST
• Leziune subendocardică subdenivelarea segmentului ST
2.Enzimele cardiace–CK, CK-MB
• CK şi mai ales Izoenzima MB a creatinkinazei
3. Troponinele
4. Alţi markeri biologici
• Proteina C reactivă!!!
• Fibrinogenul
 Angina instabilă
5. Ecocardiografia
• Anomalii zonale de contracţie
• FEVS
• Regurgitări acute
6. Angiocoronarografia
• sistematic indicată
• 85–90% leziuni coronariene semnificative
• plăci de aterom rupte, trombiintracoronarieni
Tratament
–internare imediată în spital –terapie intensivă: monitorizare TA,
ECG, sat. O2, markeri biologici
–repaus la pat –“atmosferă”calmă
–controlul factorilor precipitanţi
 Angina instabilă
a. Tratamentul antiplachetar
• Aspirina 250-325mg, gastrosolubilă, doză de încărcare, sublingual
• 75 -160mg enterosolubilă, oral -tratament de întreţinere
b. Tratamentul anticoagulant
1.Heparina nefracţionată (sodică) 60ui/kg15ui/kg/h
2.Heparine cu greutate moleculară mica
c. Tratamentul antianginos (antiischemic)
• Nitraţiii.v., transdermic, oral, sublingual
• Betablocantele.
• Antagoniștii canalelor de calciu
d. Tratatamentul cu IECA (inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei)
sau BRA (blocanţi ai receptorilor AT 1 –sartani)
e. Tratamentul hipolipemiant - obligatoriu
f. Revascularizarea
• Angioplastia transluminală
• Revascularizarea chirurgicală
 Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de
segment ST-STEMI

Diagnosticul inițial al IMA:

-durere toracică/discomfort toracic;
-supradenivelare de segment ST sau BRS (presupus) nou
apărut peECG;
-valoricrescute ale markerilor de necroză miocardică (CK-
MB, troponine).
NU trebuie aşteptate rezultatele markerilor biologici
pentru începerea tratamentului de reperfuzie!!
-ecocardiografie 2D şi scintigrafie de perfuzie–utile pentru
excluderea IM.
Examenul clinic
- aprecierea întinderii infarctului
- diagnosticul unei complicaţii mecanice
- prezenţa semnelor de insuficienţă de VD
 Infarctul miocardic acut
Diagnostic clinic
• durerea
- Localizarea – retrosternală, dar și epigastric sau interscapulovertebral
- Iradierea – în umărul sau membrul superior stâng, pe marginea cubitală, în ambele
brațe, la baza gâtului, în mandibulă
- Caracterul – constrictive, ca o senzație de apăsare, arsură, intensitatea ei fiind foarte
mare
- Durata – cel puțin 20 min. până la câteva ore, nu cedează la adm. de NTG.
• simptome asociate anxietate, paloare, transpiraţii profuze, hipotensiune, greţuri,
vărsături, dispnee
Investigații:
• Electrocardiograma
• Enzimele de citoliză miocardică
- CPK-creatinfosfokinaza:
- Fracțiunea MB a CPK
- TGO
- Izoenzimele LDH
• Proteine contractile:Troponina I şi C
 Infarctul miocardic acut
Investigații:
• Reacții nespecifice (dar sugestive pentru amploarea
infarctului):
–hiperleucocitoza
–creșterea VSH
–creșterea glicemiei
Diagnostic diferenţial:
• Disecția de aortă
• Pericardita acută-
• Embolia pulmonară
• Afecțiuni acute localizate in etajul abdominal superior
• Sindroame dureroase toraco-abdominale
 Infarctul miocardic acut
Tratament
1. Calmarea durerii, a dispneei și a anxietății:
• Opioide
• Oxigen
• Beta-blocante sau nitraţi intravenos
• Anxiolitice
2. Terapia de reperfuzie coronariană
• Terapia de reperfuzie farmacologică-terapia fibrinolitică-
3. Terapia antitrombotică
Antiagregante plachetare
Anticoagulante
4. Alte măsuri terapeutice în STEMI:
• Beta-blocantele
• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
• Inhibitorii receptorilor de angiotensină
• Nitrați
• Statine
 Infarctul miocardic acut
Măsuri terapeutice pe termen lung (profilaxie
secundară):
• Schimbarea stilului de viață
- dieta, renunțarea la fumat, activitate fizică regulată
• Măsuri terapeutice
• DAPT – aspirina + inhibitor P2Y12 și mai nou OAC +
APT pt. 1 an
• Betablocant
• IECA/Sartan
• Statină pe timp nelimitat
 Infarctul miocardic
Dieta
• În primele 24-48 h – regim hidric cu lingurița ceaiuri, apă, sucuri de fructe
!
în cantități de 1000 – 1500 ml/24 h
• În următoarele zile – regim hipocaloric, sărac în lipide și cu conținut ↓ Na
(300-500 mg →750 mg)
• În primele 7-8 zile:
– regim lichid sau semilichid pt. a evita eforturile de masticație
- 4-6 mese zilnic
- 800 – 1000 kcal din 120 – 150 g G, 50-60 g P, 20-30 g L
- Alimente indicate: lapte, cereale fierte, biscuiți de bună calitate (înmuiați
în lapte sau ceai), supe-crème de legume, piureuri de legume preparate cu
lapte, budinci, cartofi fierți sau bine copți, ceaiuri slabe, gelatine, lămâi
• În următoarele 5-6 zile (din ziua 9 sau 10):
- Regim hipocaloric, hipolipidic, hipoproteic, normoglucigic, hiposodat (400-
500 mg Na)
- Alimente premise: supe-crème de legume, supe limpezi de legume, iaurt,
chisel din sucuri de fructe, gelatine, budinci, terciuri de făinoase cu lapte,
piureuri de legume preparate cu lapte, soteuri de legume cu ulei, carne
tocata fiartă , salate de legume rase mărunt (sfeclă, morcovi, salată verde
asezonate cu ulei și zeamă de lămâie)
 Infarctul miocardic
Dieta
• Din săptămîna 3:
!
– regim care va fi ținut tot restul vieții cu 55-60% G, 15-20% P, 25% L
- dacă bolnavul are tendința de îngrășare se ↓ cant. calorică și de G la 45-
50%, ↑ P
- G = 200 – 250 g/zi din pâine intermediară sau integral, griș, fulgi de ovăz,
paste făinoase, orez, fără adaos de zahăr, cartofi fierți/copți, legume fructi
- Se vor evita G din cozonaci, aluaturi, torture, prăjituri cu crème,
leguminoase (fasolea, lintea, mazărea uscată, bobul), varza, gulia, fructi
oleaginoase (nuci, alune, arahide)
- P – 40-50% animale și restul vegetale din carne slabă de vacă, vițel, pui,
găină, curcan, fiarta, pește, ouă – 3-4/săpt., lapte ecremat sau iaurt,
brânză de vaci, telemea desărată
- Se vor evita P din pește gras (crap, hering, țipar), afumături, marinate,
conserve preparate cu grăsimi animale, scrumbiile sărate, frișca,
smântâna, crema
- L – 70 – 80 g/zi din ulei de in, soia, porumb, floarea-soarelui, măsline, unt
- Se vor evita ciocolata, cacaoa, cafea, băuturi alcoolice
- Condimente – recom. aromatele, piper
- Pt. acrire – oțet sau lămâie
 Infarctul miocardic
Dieta !
• Hipocalorică
• Fracţionată în mai multe mese mici pe zi
• Reducerea consumului de sare
• Prepararea alimentelor astfel încât să fie uşor de mestecat
• Servirea alimentelor la temperatura corpului
• Evitarea constipaţiei; va fi combătură cu laxative uşoare sau
clisme
• Întreuperea fumatului
• Evitarea excesului de cafeină
• Fibre alimentare şi lichide
• Consumul de peşte
• Alimente bogate în K (în tratam cu diuretice)
 Insuficienţa cardiacă
• Cauză principală de deces
• Incapacitatea inimii de a asigura un DC corespunzător nevoilor
de oxigen în repaus şi la efort
• Clasificare:
A. În funcție de debutul aparent și evoluție
- Acută
- Cronică
B. În raport cu cavitatea predominant afectată
- Stângă (dispnee de diferite grade)
- Dreaptă (congestive – edeme)
- Globală
C. În funcție de valoarea absolută a DC
- Cu DC scăzut
- Cu DC păstrat
 Insuficienţa cardiacă
• Clasificare:
D. După starea funcțională (severitate) (NYHA)
- Clasa I – afecțiune cardiacă fără limitarea capacității de efort
(efortul nu provoacă simptome ca dispnee, oboseală sau
palpitații)
- Clasa a II – a – afecțiune cardiacă ce produce o ușoară limitare
a capacității de efort (simptomele amintite apar la efort mare și
moderat, în repaus ele fiind absente). Este posibil mersul pe jos
până la 5 km.
- Clasa a III – a – limitarea marcată a capacității de efort
(simptomele de IC la efort mic sau obișnuit). Este posibilă
activitatea casnică sau profesională ușoară.
- Clasa a IV-a – simptome de IC și în repaus (bolnavi cu IC
incapabili să efectueze o cât de redusă muncă fizică).
 Insuficienţa cardiacă
• Simptome
– Dispnee
– Oboseală
– Stază pulmonară
– Dureri abdominale
– Edeme
– Ascită
• Explorări paraclinice
- ex. radiologic totracic
- ECG
- Ecocardiografia
- Cateterismul cardiac
- Biologic:
hiponatremie de diluție și hiperkaliemie
↑ prod. de retenție azotată (prin IR funcțională)
citoliză hepatica prin stază venoasă
ciroza cardiacă cu ↑ bilirubină,↓albumine, hipoprotrombinemie
 Insuficienţa cardiacă
• Obiectivele terapiei în insuficienţa cardiacă
!
1. Ameliorarea calităţii vieţii: diminuarea/dispariţia simptomelor, creşterea
toleranţei la activitate fizică
2. Prevenirea agravărilor repetate
3. Reducerea progresiei IC
4. Prelungirea duratei de supravieţuire
• Mijloace terapeutice
1. Dieta hiposodată
2. Tratamentul diuretic
3. Inhibitori ai enzimei de conversie
4. Beta – blocante
5. Agenți inotropi pozitivi (tonicardiace, amine simpaticomimetice)
 Insuficienţa cardiacă
Se impun:

 diete resctrictive în sodiu

 dieta normo/hipo-calorică
 Și/sau dieta hipolipidică (vezi ATS)

Dietetica urmărește:
 Reducerea aportului de sodiu
 Combaterea denutriției (unul din riscurile regimului
desodat este favorizarea denutriției)
 Hidratarea suficientă
 Insuficienţa cardiacă

Prevenția și tratamentul simptomatic al

edemelor secundare insuficienței cardiace
congestive reprezintă de asemenea o prioritate.

Evitarea apariției cașexiei cardiace (prin

asigurarea unui aport protein-caloric adecvat)
reprezintă de asemenea un obiectiv major al
intervenției nutriționale.
 Insuficienţa cardiacă
1. Diete hiposodate
!
 Dieta fără adăugare de sare: 3g/zi (131mEq)
- limitarea consumului de alimente cu conținut crescut
de Na

 Dieta ușor hiposodată: 2g/zi (87mEq)

- eliminarea alimentelor cu conținut crescut de Na și
limitarea aportului de alimente cu conținut moderat de Na
– nu se admite consumul de murături, brânză sărată,
pop corn
– trebuiesc limitate pâinea obișnuită și produsele de
patiserie
 Insuficienţa cardiacă
!
 Dieta moderat hiposodată: 1g/zi (43mEq)

- eliminarea alimentelor cu conținut mare

și mediu de sare, a sării de masă, a alimentelor
conservate si prelucrate pe bază de sare
- sunt aproape interzise legumele cu un
conținut natural mare de Na: morcovi, spanac,
țelină, rădăcinoase albe, boabe de muștar
 Insuficienţa cardiacă
!
 Dieta cu restricție severă de Na: 500mg/zi
(22mEq)

- eliminarea alimentelor cu conținut

crescut sau mediu de Na, a sării de masă, a
alimentelor prelucrate și conservate
-alimentele cu conținut scăzut de Na
înlocuiesc alimentele obișnuite
-alimentele cu conținut natural crescut de
Na sunt eliminate
 Insuficienţa cardiacă
!
Regimul normocaloric
 Hipocaloric: 1000-1200kcalzi în cazul
pacienților supraponderali/obezi

În cazul pacientilor cu deficit ponderal:

 necesarul energetic este crescut cu 30-50%

Pacienții cu cașexie cardiacă:

 necesită o creștere mai mare a necesarului
energetic
 Insuficienţa cardiacă
 Alte mențiuni:
Trebuie acordată atenție sporită consumului de alimente
ce conțin în mod normal sodiu: apa carbogazoasă.

Nu se recomandă consumul alimentelor procesate (gata

preparate/ congelate din comerț, sosuri).

Se recomandă urmărirea etichetelor produselor

comerciale (sodiul se poate găsi sub următoarele forme): sare,
clorura de sodiu, bicarbonat de sodiu, glutamat monosodic,
fosfat disodic, benzoat de sodiu, etc.
 Insuficienţa cardiacă
Recomandări
!
•Întreruperea fumatului
•Consumul de alcool: descurajat, interzis complet şi definitiv
•Activitatea fizică:
• Încurajată o activitate fizică moderată
• Restrânsă temporar în agravări
• Interzise eforturi fizice intense
•Controlul greutăţii – cântărire zilnică
•Repartiţia alimentelor în mese mici
•Regim normoproteic
• Necesarul de proteine este crescut
• Aport scăzut/moderat de lipide totale şi grăsimi
saturate (ouă, lactate cu conţinut crescut de lipide)
 Insuficienţa cardiacă
Recomandări
!
• Apa:
• Aportul de apă - dependent de senzaţia de sete
• În IC severă, cu retenţie hidrosalină: < 1-1,5 l/ 24 ore
– Atenţie:
• Unii reduc aportul de apă, de frica edemelor
• Tratam cu IECA şi diuretice → deshidratare cu hipotensiune,
hipovolemie, insuficienţă renală
• Respectarea dietei hiposodate
• Aport de sodiu: 2-3 g/zi (AHA: 2,3 g/zi)
– neadăugarea de sare la prepararea şi la consumul alimentelor
– eliminarea din dietă a alimentelor bogate în NaCl: conserve, mezeluri,
telemea, brănzeturi, pâine cu sare, ape minerale)
• Aport de alimente sau suplimente cu folaţi, vitamina B6, B12
• Aport optim de K, Ca, Mg
• Aport crescut de omega-3
Recomandări
Insuficienţa cardiacă
!
•Aport optim de antioxidanţi (vitamina E): afine, rodii, struguri
•Aport de fitosteroli: seminţe de floarea-soarelui, de susan, fistic,
germeni de grâu
•Aport de produse din cereale integrale
•Aport de fibre solubile (mere, tărâţe de ovăz)
•Aport scăzut de cafeină
•Evitarea consumul alimentelor care pot produce pirozis sau
meteorism: Fasole, varză, ceapă, conopidă, varză de Bruxelles
•Important!!
•Glucidele interferă cu echilibrul sodiului şi al apei
• Deficitul de glucide poate duce la pierdere de sodiu şi apă
– Determină scăderea tensiunii arteriale
– Afectează funcţia cardiacă