HEMODIALIZA (HD) Reprezinta o metoda de epurare extrerenala cu scopul de a indeparta toxinele si a face reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica a sangelui uremic.

NU poate suplini functiile metabolica si endocrina ale R. Principiu Pune in contact sangele uremicului cu o solutie de electroliti similara plasmei (solutia de dializa) printr-o membrana semipermeabila ce se gaseste in dializor (cilindru de 25cm lungime si 7-8cm grosime) unde are loc schimbul. Necesare: fistula A-V la pacient, solutia de hemodializa si dializorul. Epurarea are loc prin 2 mecanisme: a) Difuziune cel mai important, trec solvitii de la concentratie mai mare la concentratie mai mica b) Convectie solvitii traverseaza membrana in cadrul ultrafiltrarii/ iau calea apei Bolnavii impregnati cu apa sunt storsi de apa in exces. Apa si substantele dizolvate circula in functie de gradientul de concentratie. Echilibrul acido-bazic Acidoza metabolica este compensata prin hiperventilatie=>pCO2=30-35 mmHg pH=7,35-7,40 bicarbonatul seric = 16-20 mEq/L (scazut)

Primele dialize s-au facut cu acetat, mai nou se foloseste bicarbonatul. Dezavantajele HD cu acetat Venodilatatie hTA hipoxemie

=>nu ofera stabilitate mare cardiaca => necesare substante mai putin invazive

Hemodializa cu Bicarbonat

2 concentrate: a) acid: toate componentele solutiei de dializa exceptand bicarbonatul b) bicarbonat: bicarbonat de sodiu + clorura de sodiu La 34 parti de apa se foloseste 1 parte concentrat acid si 1,8 parti concentrat bicarbonat. Ofera o mai buna stabilitate CV, dar este mai costisitor. Hemodializoarele Dispozitive cu membrane semipermeabile Caracteristicele dializorului ideal: Clearence crecut pentru toxinele uremice cu GM mare si medie Pierdere neglijenta de solviti vitali Nivelul adecvat al ultrafiltrarii Volum redus (grosim de 7-8cm) Materiale netoxice, netrombogene Cost scazut Sa poata fi utilizat de mai multe ori

In prezent se utilizeaza dializorul capilar 1 componenta sangvina de volum redus Manunchi de fibre pe suport tubular din material plastic, pe unde circula sangele Suprafata mare de contact cu sangele (prin intortocherea tubulatorii, multe intersectii => riscul de producere de trombi)

Initial s-au folosit membrane celulozice, acum se folosesc cele sintetice. Suprafata de contact membrana dializor: 0,9-1,5m2 Fluxul sangvin in dializor = 150-350 mm/min in functie de calitatea abordului vascular. In solutia de dializa fluxul este constant = 500 ml/min Are loc o intrepatrundere permanenta si o circulatie in sensuri opuse.

Tratarea apei Apa ultrapura cu eliminarea in procent de 98-99% a impuritatilor Purificata in instalatii complicate printr-un cost foarte mare prin osmoza inversa (schimbarea valentei moleculare de la tetra la penta.) Fiecare pacient consuma 300-400 sol HD/s Cine poate contamina apa 1. Al tevile; poate produce encefalopatie/ anemie microcitara 2. Ca si Mg => sdr de apa dura cu hTA, greata, varsaturi, cefalee 3. Cloramina => hemoliza, methemoglobinemie 4. Fosfor => osteomalacie 5. Nitrati=> methemoglobinemie, cianoza, hTA, greturi, 6. Zn=> greturi, varsaturi, febra 7. Germeni => febre, frison, sepsis 8. Agenti pirogeni=>hTA, colaps, reactii pirogene Compozitia solutiilor de hemodializa

(mmoli/L) Na K Ca Mg Cl Acetat Bicarbonat Glucoza

Solutia cu Acetat 132-145 0-3 1,5-2 0,75 99-110 31-45 0-5,5

Solutia cu Bicarbonat 137-144 0-3 1,25-2 0,25-0,75 98-112 2,5-10 27-35 0-5,5

Fiecare solutie este stanardizata pe centre si individualizata pe pacient. Calea de abord vascular

Jugulare Subclavii Radiale Femurale

Pacient cronic, urmarit in timp cand ajunge la o creatinina de 10-12mg/dl ii initiezi hemodializa. Il trimiti cu 1 luna inainte in sectie de chirurgie sa si faca fistula arteriovenoasa la nivelul antebratului cel mai frecvent. Fistula este realizata prin sectionarea unui capat venos si unui capat arterial care apoi se unesc. Intr-o luna fistula se matureaza si are aspectul unei tunorete care va fi punctionata la HD. Un pacient care vine in IRA necesita HD de urgenta si nu ai timp sa i faci fistula ii pui cateter la nivelul Subclaviei, Jugularei sau Femuralei; pe care il poti folosi maxim 1 L 1L si altfel se infecteaza!!! Calitatea abordului vascular 200-300ml/min fluxul sangvin Conectare rapida, simpla, repetabila Nu o intoarcere venoasa crescuta Risc minim de complicatii NU ischemie periferica NU afectarea activitatii zilnice

Abordul vascular temporar se face cu cateter in forma de Y cu 2 capete in sus pentru arterial si venos, capatul central in V Jugulare, Subclavie. Initial s-a folosit sunt extern Quinton-Scribder valiza mare pentru schimburi acum se foloseste cartus. Abordul vascular permanent fistula anastomoza A-V Cel mai frecvent Cimmino-Brescia intre A Radial si V Cefalica Predispozitie la Tromboze Anevrisme Furt arterial

Cele mai bune grefe se fac din Gore-Tex. Ce este cel mai important de combatat !!!Anticoagularea obligatorie Factori favorizanti ai trombogenezei Anomaliile uremicului Contact sg mb de HD Tratamentul cu eritropoietina Modificarea fluxului sangvin in circulatie scad eficienta HD => coagularea completa a circulatiei.

Initial Heparina fractionata in pev. APTT = 2xN Trombocitopenii Osteoporoza Apoi anticoagulare cu Heparina pe A si Protamina pe V. Acum se folosesc heparinele cu greutate moleculara mica, mai convenabile, in bolus unic, o doza fixa la inceput pe linia arteriala; fara necesitatea monitorizarii probelor de coagulare; cu reactii adverse mai rare. In cazul in care pacientul este pe tratament cronic cu Sintrom, acesta trebuie oprit cu 2 zile inainte de HD si se fac spalari cu SF de circulat in interval de 10-15min Initiere si prescriere Efectuarea in timp a unei fistule A-V. Creatinina 6-7mg/dl il trimiti la chirurgie pentru ca sa poti incepe HD la o creatinina de 10mg/dl. In general valoarea medie de creatinina 8-10, 10-12 mg/dl. Importanta si evaluarea clinica, pacientii casectici pot avea valori de 6mg/dl ale creatininei desi functia lor renala este deja foarte degradata. Practic pacientilor fara masa musculara le initiezi HD de la valori de 6-7 mg/dl ale creatininei Indicatii absolute de HD 1. Creatinina > 10mg/dl

2. Pericardita 3. Encefalopatie uremica 4. EPA/ stari de hiperhidratare fara raspuns la tratament conservator 5. HTA necontrolata 6. Diateza hemoragica 7. Anorexie, greata, varsaturi 8. Psihoze acute 9. Mulnutritie 10. Hiperkaliemie Indicatii relative de HD 1. Neuropatie periferica 2. Prurit persistent 3. Hiperparatiroidismul II necontrolat medicamentos 4. Anemie fara raspuns la eritropoietina 5. Tulburari cognitive si de memorie HD nu are practic CI!!! Dupa montarea fistulei/cateterului primele 3-4 sedinte cu durata de 2h pentru a evita sdr de dezechilibrare (cu cel mai mare risc CV) Ulterior 4-5h/sedinta, de 3x/s La initierea HD trebuie facute urmatoarele examinari: HMG Electrolitii Uree, creatinina, acid uric Glicemie Ca, P PTH

Profil lipidic Teste hepatice + serologie virala HVB, HVC Profil serologic sifilis, HIV EKG Rx C-P Examinarea accesului vascular: p venoasa, angiografie Dietetician/asistent social

Lunar trebuie dozate: Uree, creatinina, acid uric Electroliti EAB

Durata medie de viata: 15-20 de ani Decesul in ordinea frecventei de cauza: CV, infectioasa, suicid, hepatopatii. Exista si catetere long-life, foarte scumpe, care necesita montare in centre speciale de chirurgie CV. Complicatiile acute in HD 1. hTA la prima sedinta prin ultrafiltrare excesiva cu hipovolemie, scadere paradoxala a tonusului simpatic, neuropatie autonoma, acetatul care se folosea anterior producea in plus venodilatatie. Profilactic se face restrictie hidrica si sodata interdialitic. Pacientul nu trebuie sa acumuleze > 500g-1kg intre sedinte. !!!Monitorizare permanenta a TA si pulsului pe timpul HD. 2. Hipoxemie hipoventilatie prin scaderea pCO2 3. Crampe musculare prin hipovolemie, hiperreactivitate; clorura de Na, clorura de Ca 4. Reactii alergice acute medicamente antialergice, Heparina; prurit 5. Hemoliza 6. Artimii Digitalice, beta-blocante 7. Sangerari manipulari defectuoase la montare, epistaxis, gingiragii, prin supradozarea heparinei => oprirea heparinei si spalare cu SF

8. Temperaturi eronate unde se face HD; <32 grede sau > 55 grade 9. Embolia gazoasa este cea mai periculoasa (1ml de aer este fatal) printr-o manipulare defectuoasa; cu colaps imediat; foarte rapid trebuie clampata linia venoasa, pus bolnavul in Trandelemburg pe partea stanga, ghemuit, sa intre bula in VD, oxigenoterapie 10. Ruptura dializorului trebuie schimbat dializor 11. Dezechilibre metabolice si acido-bazice 12. Contaminarea apei mai ales cu microorganisme Complicatiile cronice Cardiovasculare cresterea intoarcerii venoase prin fistula hiperparatiroidism vascular (calcificari) dezechilibre HE, AB pericardite endocardite infectioase (catetere pe Jugulare, Subclavie...) necesita antibioterapie. IVS pana la EPA

Tulburari gastrointestinale: greturi, varsaturi Nutritia HD este o metoda catabolica datorita capacitatii membranei de a stimula eliberarea de CK => catabolismul proteinelor din muschi. Se pierd 4-10 g aa liberi, 2-3g oligopeptide si diferite vitamine hidrosolubile. Necesita nutritie: Energetic 35-38 kcal/kgc/zi Proteine 1-1,2g /kgc/zi Lipide 30-40% din necesarul caloric Apa: valoarea diurezei + 500ml Na scazut 1-1,5g/zi

K limitat mai ales la cei cu diureza < 500 ml/zi Necesare suplimente cu Fe (la toti cei cu HD), Zn

DIALIZA PERITONEALA Mai convenabila financiar, pacientul si-o face singur. Bolnavul trebuie sa fie compliant, cooperant, sa aiba o camera aseptica; spalare cu alcool. Dializa este facuta de peritoneu mb semipermeabila ascita creata; se introduc 4 pungi de 2 L. Se poate face maxim 4 ani 4 ani si apoi tot la HD se ajunge. Exista unitati la care pacientii se racordeaza noaptea la aparat care face 3 schimburi (6L)/noapte. Lunar isi iau materiale. 120 de pungi/Luna !!!foarte mare atentie la peritonita Se face de 4x/zi Homeostazia HE si AB fara variatiile bruste din HD. Fiziologic peritoneul este o membrana semipermeabila prin care trec apa si substantele cu GM mai mica si nu trec solvitii cu GM mai mare (aa). Aceleasi principii de difuziune si ultrafiltrare (extractie de apa si sare). Solvitii circula in functie de gradientul de concentratie. Caile de acces cateterul Tenckhoff Parte externa Parte SC 1-2mansoane Datron pentru fixare Parte intraabdominala dreapta sau curba in fundul de sac Douglas (metalica)

Initierea la 10 zile dupa plasarea cateterului. In acest interval 500-1000ml de solutie de dializa si Heparina. Complicatii ale cateterului

Mecanice => obstructii Perforatii chirurgicale ale VU, intestinului, splinei Scurgeri de lichid peritoneal la obezi Infectii la sediul de iesire cu eritem, supuratii, peritonite (Stafilococ Auriu lichid purulent cu progresie frecventa spre peritonita; Stafilococ Epidermidis, Pseudomonas) => AB cu spectru larg; antibiograma;

Necesara ingrijirea locala, lavaj, curatare. Frecventa crescuta a infectiilor. Daca lichidul nu mai e clar ci verzui galbui 5-7zile se scoate si se trece pe HD. Modalitate de schim intermitent Dializa peritoneala: continua 4 pungi/zi continua ciclica noaptea 3 schimburi regim alternativ

Compozitia solutiei Glucoza 1,5-4,5g/dl K 0-2 mmoli/L Na 132-134 mmoli/L Ca 125-175 mmoli/L Mg 0,25-0,75 mmoli/L Cl 98-100 mmoli/L Lactat 35 40 mmoli/L Efecte nedorite: Volumul de solutie creste presiunea abdominala => hernii, disfct cardiopulmonare, hemoragii consecinte hemodinamice scade umplerea diastolica

afectarea fiziologiei peritoneului care se ingroasa pierdere proteica de 5-20g aa /zi, vitamina B1, B6, C, D, acid folic

Variatii ale eficientei: Creatinina < 12mg/dl Ca, Mg, fosfati, albumina N Clearance-ul fractiunilor ureei 1,7-2,25 ml/min

Complicatii: ineficienta malnutritie peritonite insuficienta de membrana

Dupa un lavaj extern=> insamantezi pe medii de cultura si faci ABgrama => dai AB conform ABgramei

Altfel Vancomicina 2g intraperitoneal, repetare la 7 zile Ceftazidin 500mg/L sau 125 mg la urmatoarele schimburi/ gentamicina + Vancomicina Daca dupa 5 -7 zile lichidul nu devine clar, se sisteaza dializa peritoneala => incepi HD

Tratament igieno-dietetic: Aport alimentar: 35-45 kcal/kgc/zi 1-2g proteine/kgc/zi Lichide: diureza + 500ml