ETIOPATOGENIA BOLILOR INFECIOASE

I.

AGENII INFECIOI n natur exist forme foarte variate de asociere ntre specii, care, n general se grupeaz n dou categorii: - coabitarea pozitiv, reprezentat prin comensualism, mutualism (simbioza); - coabitarea negativ, reprezentat prin parazitism i oportunism.

Parazitismul se poate defini ca o relaie intim ntre dou specii distincte, pe perioada creia, parazitul, n mod normal mai mic i mai puin organizat i de un slab nivel morfologic, care triete temporar sau permanent n exteriorul (ectoparazit) sau interiorul (endoparazit) altei specii (gazd), depinznd de aceasta metabolic i producnd de o form direct sau indirect, o aciune patogen, provocnd stimularea mecanismelor imunitare de aparare.

Parazitismul este o proprietate biologic, la care particip practic toate fiinele vii. Pentru ca un parazit s se menin viu, el trebuie s posede o mare capacitate de adaptare la schimbrile mediului ambiant. De-a lungul timpului, aceast caracteristic a creat o mare diversitate de fiine vii, din care unele pot fi cauzatoare de boli infecioase la om.

Agenii infecioi includ organismele din mediul nconjurtor (virusuri, bacterii, fungi, parazii) capabile s ptrund i s se multiplice n organismul uman sau animal, provocnd variate reacii patologice (inflamatorii, degenerative, imunologice).

Pentru ca un microorganism s fie considerat patogen, este necesar s posede cteva din urmtoarele caracteristici determinante: - capacitatea de supravieuire i de penetrare a mucoaselor; - capacitatea de multiplicare n interiorul fiinelor vii; - capacitatea de a inhiba sau evita mecanismele de aprare ale gazdei; - s duneze gazdei.

O infecie se poate produce printr-o alterare a mecanismelor defensive ale omului, chiar germeni fr atribute de patogenitate, putnd fi la originea unui proces infecios, alternd echilibrul parazit-gazd.
Unele microorganisme se multiplic n afara celulelor fagocitare fiind distruse prin ingerarea de ctre acestea. Ele produc infecii sau mbolnviri la om numai atunci cnd posed mecanisme pentru a evita fagocitoza (de exemplu prezena capsulei la pneumococ) sau cnd fagocitoza este afectat sau ineficace. Acestea sunt cunoscute ca patogeni extracelulari.

Altele, chiar dac au fost ingerate de celulele fagocitare, rezist mecanismelor de distrugere intracelular, majoritatea fiind parazii ai sistemului reticulo-endotelial, fiind denumii parazii intracelulari facultativi, cum este exemplul
clasic al Mycobacterium tuberculosis.

n fine, exist parazii care nu se pot multiplica dect n interiorul celulei, utiliznd n general aparatul metabolic al celulei gazd pentru a-i acoperi nevoile energetice i nutritive. Sunt denumite parazii intracelulari obligatorii (chlamidii, virusuri).

Patogeneza unei boli infecioase depinde n mare msur de tipul de parazitism al microorganismului cauzal, cu influene n tipul de diagnostic utilizat, prognosticul i diagnosticul bolii respective.

Microorganismele potenial productoare a bolilor infecioase la om fac parte din urmtoarele grupe: - virusuri; - bacterii; - fungi; - parazii (protozoare, helmini, artropode).

Virusurile reprezint structuri biologice foarte mici (10300 nm.), ultrafiltrabile, vizibile numai cu microscopul electronic. Nu au perete celular i nici sistem enzimatic propriu, nefiind deci influenate de antibioticele i chimioterapicele uzuale.

Posed un singur tip de acid nucleic (ARN sau ADN), fiind incapabile de diviziune prin fisiune binara.
Acidul nucleic este purttorul informaiei genetice de reproducere i totodat al capacitii infectante i antigenice realizabile numai dup ptrunderea n celula gazd, care-i furnizeaz mecanismul energetic i de

biosintez (parazit celular obligatoriu).

Structura virusului cuprinde: - un nucleu central de acid nucleic(nucleoidul); - un nveli proteic protector cu subuniti morfologice (capsomere) cu simetrie cubic, helicoidal sau complexa ce alctuiesc capsida, cu urmtoarele proprieti i funcii, ce determin specificitatea serologic; - protejeaz acidul nucleic de degradarea enzimatic n mediile biologice; - controleaz specificitatea gazdei i posed capacitate antigenic; - crete eficiena infeciei. - o membran extern lipoproteic (envelope) la multe dintre ele, ea fiind esenial pentru adsorbie i penetrare n celula gazd, coninnd de asemenea antigene virale (hemaglutinina i neuraminidaza).

Replicarea virusului se petrece n cinci stadii succesive: - ataarea de celul cu adsorbia pe receptorii specifici; - ptrunderea n celul (insuficient lmurit), dar n care pinocitoza pare a avea un rol preponderent - decapsidarea, cu eliminarea nveliului i eliberarea de acid nucleic; - nmulirea propriu-zis, prin sinteza de noi proteine i acid nucleic viral; - maturarea, cu apariia de noi virioni n celul, eliminarea virionilor nou formai cu dezintegrarea i moartea celulei gazd sau numai alterarea acesteia.

Cultivarea virusurilor se face pe ou embrionate i culturi de esuturi. Clasificarea lor se face dup mai multe criterii: gazd, tropismul celular, epidemiologie i tablou clinic n:viroze respiratorii, enteroviroze, neuroviroze paralitice, encefalite virale, viroze cutanate, febre eruptive virale, hepatite virale, etc.

Chlamidiile, cunoscute i sub vechea denumire de virusuri mari, sunt parazii strict intracelulari, fapt ce le situeaz mai aproape de virusuri, fiind n acelai timp cocobacili gramnegativi, caracteristic ce le apropie de bacterii

Deosebirile eseniale fa de virusuri sunt: - au ambii acizi nucleici (ARN, ADN); - multiplicarea se face prin diviziune binar; - au dimensiuni mari - 250-500 nm.; - posed perete celular, ribozomi, echipament enzimatic propriu; - sensibilitate la antibioticele uzuale cu spectru larg (tetracicline, cloramfenicol, etc.); - posed antigene fixatoare de complement, specifice de grup; - produc incluzii citoplasmatice caracteristice (patognomonice prin aspect); - sunt paraziti energetici, fiind lipsite de mecanisme generatoare de energie; - se cultiv n laborator numai pe culturi de esuturi.

Cu importana patogenic sunt recunoscute urmtoarele specii: 1) Chlamidia psittaci - rspndit n natur la psri n special i la unele animale i care determin la om pneumonii (ornitoza, psitacoza); 2) Chlamidia trachomatis - cu mai multe serotipuri ce determin trahomul, uretrita cu incluziuni, limfogranulomatoza benign (venerian), pneumonia sugarilor, etc; 3) Chlamidia pneumoniae - a crei implicare n patologie a fost demonstrat de curnd, fiind una din cauzele cele mai frecvente de pneumonii i infecii respiratorii nosocomiale.

Micoplasmele au dimensiuni de aproximativ 150 nm, fiind organisme procariote gramnegative, acoperite de membrane dar fr perete celular, lucru ce le deosebete de bacterii, conferindu-le n acelai timp rezisten fa de antibioticele care acioneaz asupra peretelui (betalactamine). Sunt sensibile la tetracicline i macrolide i pot fi cultivate pe medii artificiale (agar mbogit cu ser de animal i extract de drojdie de bere), coloniile crescute avnd aspectul deou ochiuri; se coloreaz cu Giemsa.

Au o mare rspndire n natur i se deosebesc de virusuri prin aceea c pot duce o existen independent de alte celule, iar de protoplati, sferoplati i forme "L", prin aceea c sunt forme stabile celulare fr perete celular. Se pot reproduce prin fisiune binar sau plecnd de la o particul sferic - corp elementar, de la care deriv unul sau mai multe filamente care se fragmenteaz dnd natere unui lan de elemente cocoide, care prin dezintegrare formeaz noi cmpuri elementare.

-Mycoplasma pneumoniae, determin pneumonia atipic primar, -Mycoplasma hominis (genitalium), determin salpingite i infecii postpartum, -Ureaplasma urealyticum este asociat infeciilor

genitale, urinare i chiar posibil, litiazei renale

Ricketsiile sunt cocobacili pleomorfi (bacilari, sferoidali sau n form de halter), cu dimensiuni cuprinse ntre 300-1000 nm. i structur apropiat de cea a bacteriilor prin: - prezena peretelui bacterian celular; - posed enzime proprii; - posed ribozomi; - se multiplic prin diviziune binar; - sunt sensibile la antibioticele cu spectru larg;

Singura caracteristic ce le difereniaz de bacterii, este parazitismul intracelular obligatoriu. Ele fac parte din familia Rickettsiaceae, cu trei genuri: 1) Rickettsia - prowazekii-agentul etiologic al tifosului exantematic, i - conorii, ce determin febra butonoas; 2) Coxiella - burneti, agentul etiologic al febrei Q, avnd o rezisten prelungit n mediul extracelular datorit unor forme celulare mici (faza sporogenic); 3) Rochalimaea - quintana, singura cu cretere extracelular, agentul etiologic al febrei de tranee, ce a cuprins ntreaga Europ n timpul Primului Rzboi mondial.

Bacteriile sunt organisme procariote unicelulare, care se multiplic prin diviziune binar, avnd dimensiuni cuprinse ntre 1-12 microni, ceea ce permite s fie observate cu microscopul obinuit. Structura lor cuprinde: - peretele celular, eventual capsula; - membrana citoplasmic i regiunea periplasmic; - citoplasma cu ribozomi; - nucleotidele - regiunea nuclear; - mezozomi, incluzii, flageli sau pili, la unele dintre ele.

Sunt sensibile la marea majoritate a antibioticelor i chimioterapicelor i se cultiv cu uurin pe medii artificiale acelulare. Au o rezisten variabil n mediul exterior.
Clasificarea lor cea mai uzitat se face dup forma i afinitatea tinctorial n: - coci grampozitivi (streptococ, stafilococ, pneumococ); - coci gramnegativi (meningococ, gonococ); - bacili grampozitivi (difteric, crbunos, tetanic, botulinic, ai gangrenei gazoase) - bacili gramgramnegativi (salmonele, shigele, hemofili, brucele, colibacili. pasteurele, proteus, klebsiele, piocianic, etc); - bacili acidoalcoolorezisteni micobacterii (Koch, Hansen, etc); - leptospire, spirochete i treponeme (leptospiroz, febr recurent, sifilisul); - vibrioni, ce determin n principal holera.

Fungii sunt microorganisme pluricelulare eucariote, fiind identificate pn n prezent aproximativ 100.000 de specii, din care 100 sunt implicate n patologia uman. Habitatul lor natural este apa, solul i resturile organice. Sunt aerobe obligatorii sau facultative. Majoritatea supravieuiesc graie secreiilor de enzime care degradeaz o varietate de substane organice. Pot fi saprofite, patogene sau ambele. Membrana celular conine ergosterol care se unete cu antifungice (amfotericina B, nistatina, etc.). Cei patogeni fac parte din grupul denumit fungi imperfeci, care produc numai spori asexuati.

Patogenitatea lor este datorat mai puin unor substane toxice i mai mult multiplicrii lor locale (n diverse organe), prin care declaneaz leziuni mecanice, necroze tisulare i reacii inflamatorii locale. Pot fi: - endogeni -fungi comensali saprofii (Candida, Geotrichum sau Actinomyces, cu caractere foarte apropiate de bacterii); i - exogeni: -cuprinznd fungii din natur - sol, animale (Histoplasma, Nocardia, Cryptococcus neoformans, Coccidioides, Actynomices israeli, etc.).
Bolile produse la om pot fi micoze superficiale sau cutanate (Microsporum, Epidermophyton, Tricophyton) aprute n esuturile bogate n keratin (unghii, pr, epiderm) i micoze profunde sau sistemice ce implic i o slab dezvoltare a imunitii organismului parazitat.

Protozoarele sunt organisme unicelulare cu o structura celular complex. Din cele implicate n patologia uman, citm: - rizopodele: Entamoeba histolytica; - flagelatele: Leishmania, Trypanosoma, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia; - ciliate: Balantidium coli; - sporozoare: Plasmodium (vivax, malariae, ovale, falciparum), Babessia, Isospora, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium, Pneumocistis carinii.

Metazoarele sunt reprezentate n principal de viermi determinnd boli parazitare extrem de rspndite n natur.
Unele evolueaz ca o boal general, febril de tip infecios sever, altele cu localizare intestinal (helmintiaze) sau cu diseminri organice (Cisticercoza diseminare larvar de Tenia, hidatidoza, paragonimiaza). Mai importante pentru patologia uman, sunt: Trichinella spiralis, Schistosoma, Ancylostoma duodenalis i Necator americanus (agenii ankilostomiazei), Paragonimus, Strongyloides.

ncepnd din anul 1980 a fost descris o nou clas de ageni infecioi, denumii prioni, alctuii din particule proteice cu caracter infecios, lipsii de acid nucleic, capabili de a se reproduce i care produc boli umane cu evoluie ndelungat (ani de zile), cu demen progresiv i decese (boala Creutzfeld - Jacob, Kuru, Alzheimer, etc.).

Au fost descrise de asemenea structurile denumite viroizi,constituii din acizi nucleici cu greutate molecular mic i care au dimensiuni foarte mici, nefiind imunogeni, ceea ce face ca bolile pe care le determin s progreseze inexorabil. Din fericire, nu se cunosc deocamdat boli determinate de acetia la om.

FLORA MICROBIAN NORMAL A ORGANISMULUI Se afl n relaie de coabitare pozitiv cu acesta, cunoaterea ei fiind foarte important pentru a aprecia corect eventuala ei implicare n diverse procese patologice ale organismului, n condiiile alterrii echilibrului gazd - parazit. Astfel, mucoasa nazal este populat cu stafilococi albi i aurii, streptococi, corinebacterii, pneumococi i variabile bacterii gramnegative.

Cavitatea bucal i faringele au o flor bogat n variai coci grampozitivi i negativi, aerobi i anaerobi, fungi i uneori micoplasme. Tubul digestiv are o flor variabil n funcie de segmentul anatomic i de funcionalitatea acestuia: -esofagul posed o flor temporar alctuit din germenii nghiii odat cu alimentele. -stomacul n mod normal, nu conine germeni datorit aciditii. n situaiile patologice de scdere marcat a aciditii, cu creterea ph-ului, cum se ntmpl n neoplasme, apare o populare cu coci i bacili grampozitivi. -intestinul subire,avnd un ph.alcalin, este populat de coci i bacili grampozitivi i negativi.

-colonul, sufer o colonizare difereniat n funcie de vrst; astfel, sugarul i copilul mic avnd bacterii grampozitive aerobe i anaerobe n mediu cu ph.acid (Lactobacillus bifidus), n timp ce la copilul mare i adult, predomin coliformii, enetrobacteriile, bacilul piocianic i anaerobii (de 1000 de ori mai numeroi). -Vaginul este populat de lactobacili (bacilul Dderlein), de coci i clostridii.

PATOGENIA BOLILOR INFECIOASE

I. INFECIE I REZISTEN

Prin infecie se nelege ptrunderea unor microorganisme ntr-un organism gazd (uman sau animal), urmat de multiplicarea lor n esuturile acestuia. Infecia este conceput ca o interaciune ntre un microrganism-parazit i organism-gazd, sub influena factorilor de mediu n care are loc interaciunea. Prezena i proliferarea unui germen pe mucoas, fr o reacie evident din partea organismului gazd este denumit colonizare (microflora uzual a mucoaselor sau a tegumentului). Cnd interaciunea dintre parazit i gazd este urmat de leziuni manifeste i de reacii din partea gazdei apare starea de boal (clinic sau subclinic).

Infecia nu este urmat obligatoriu de starea de boal, rezultatele acesteia cuprinznd o ntreag gam de manifestri n funcie de factorii implicai: - agentul patogen cu nsuirile lui agresive; - organismul-gazd cu posibilitile lui de rezisten; - mediul extern prin factori geografici, climatici, sociali, economici.

. Mecanismele de patogenitate microbian - patogenitatea este capacitatea de a iniia boala, un microorganism fiind un adevrat patogen numai atunci cnd este capabil de a nvinge mecanismele de aprare ale gazdei sntoase i de a determina infecia n esuturile normale. Patogenii adevrai sunt n mod obinuit parazii, ce triesc prin intermediul gazdei, dar exist i o mare cantitate de microorganisme care triesc n corpul uman ca flora habitual i care nu produce boala.

-virulena, dei folosit de multe ori ca sinonim cu patogenitatea, are semnificaii distincte, fiind un termen cantitativ ce definete gradul n care un patogen poate determina boala n relaie direct cu numrul de microorganisme necesar pentru a cauza infecia sau frecvena infeciei ntr-o populaie dat. Pentru a cuantifica virulena, termenii DLM (doza letal minim) i DL50 (doza letal pentru 50% dintr-o populaie) se folosesc pentru a descrie efectele microorganismelor asupra animalelor de experien.

transmisibilitatea este o alt caracteristic a patogenilor adevrai constnd n capacitatea de a se multiplica suficient n organismul gazd pentru a se transmite la o nou gazd ntr-un numr suficient de crescut pentru a o infecta potenial. Microorganismele patogene pot trece de la o gazd la alta prin contact direct sau indirect, prin intermediul animalelor, vectorilor, aerului, apei, alimentelor, obiectelor. Pentru ca microorganismele s poat supravieui n mediu, trebuie s fie capabile de a suporta condiiile fizice extreme (cldura, frigul, umiditatea, uscciunea, agitaia). O modalitate de a rezista acestora, fiind formarea de spori care supravieuiesc mult timp n mediu, dezvoltnd forme vegetative virulente atunci cnd ptrund ntr-o nou gazd. Transmiterea poate fi att orizontal, de la o gazd la alta, ct i vertical, cu trecerea microorganismului de la o generaie la alta.

infectivitatea este capacitatea unui microorganism de a iniia infecia, penetrnd pielea, mucoasele sau barierele aparatului respirator, gastrointestinal sau genitourinar prin elaborarea de substane capabile de a dizolva mucusul, de a liza celulele epiteliale i/sau prin distrugerea cementului intercelular. Aceste microorganisme pot de asemenea interfera rspunsul imun al gazdei mpiedicnd n consecin moartea lor determinat de fagocite, celulele T killer i/sau imunoglobuline.

Nu toate microorganismele necesit a fi infective pentru a cauza boala, multe toxine elaborate de ele fiind absorbite din plgile traumatice (tetanos) sau din tubul digestiv (holera, E.coli enterotoxigen) dup ingestie de alimente sau ap.

n unele cazuri (difterie), pot interveni ambele mecanisme, infecia i intoxicaia.

Invazivitatea bacteriilor este favorizat prin producerea de enzime extracelulare care rup barierele tisulare (hemolizina, fibrinolizina, hialuronidaza, leucocidina, ADN-aza, coagulaza).

Un alt factor de virulen este reprezentat de capsula polizaharidic a bacteriilor, speciile ncapsulate de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis
fiind cu mult mai virulente dect cele necapsulate.

Alte microorganisme au capacitatea de a supravieui i multiplica n interiorul celulelor fagocitare, rezistnd mecanismelor de moarte intracelular (M. tuberculosis, N.gonorrhoeae, T.gondii, etc.), ele determinnd infecii cronice persistente prin rezistena i la alte mecanisme de aprare i la multe antimicrobiene; fagocitul infectat poate vehicula microorganismul n tot corpul.
Alte bacterii (S.pneumoniae, N.gonorrhoeae, etc.) pot produce enzime cunoscute ca proteaze Ig A care sunt specifice pentru Ig A secretorii umane, neutraliznd activitatea protectoare a anticorpilor Ig A la suprafaa mucoaselor.

Bacteriile anaerobe i aerobe facultative coexist n plgile infectate i exist probe c ele cauzeaz infecia printr-o aciune sinergic, sinergismul microbian avnd o mare importan n formarea abceselor (B. fragilis).

n ultimii ani fenomenul de aderen a fost recunoscut ca un factor important n patogeneza multor boli produse de bacterii, constnd n ataarea acestora la suprafeele mucoaselor i epiteliilor, precednd colonizarea sau fiind faza de nceput a invaziei esuturilor.
Aderena este mediat de adezine, care sunt structuri filiforme proteice ce se proiecteaz de la suprafaa bacteriilor pentru a se uni cu receptorii celulelor epiteliale constituii de glicolipide sau glicoproteine.

Dup ce bacteria s-a ataat de celulele epiteliale ale gazdei, poate produce boala prin intermediul toxinelor sau direct invadnd esuturile, invazia fiind favorizat de producerea de enzime extracelulare care distrug esuturile. Recent s-a demonstrat c unele bacterii ptrund n celulele epiteliale printr-un proces de endocitoz dirijat de parazit.

Toxigenitatea este capacitatea germenilor de a produce mbolnvirea prin intermediul elaborrii de toxine.

Invazia esuturilor nu este o condiie necesar pentru producerea toxinelor, unele microorganisme putnd produce intoxicaii fr a veni n contact cu organismul (C. botulinum).

Toxinele produse de bacterii se pot mpri n dou categorii: - endotoxine : - constituie parte integrant a peretelui celular al germenilor gramnegativi; - se elibereaz numai dac se pierde integritatea peretelui celular; - sunt macromolecule de lipopolizaharide, poriunea lor toxic fiind lipidul "A"; -sunt mai puin toxice dect exotoxinele; -sunt relativ termostabile; - dei stimuleaz producerea de anticorpi antitoxici, nu formeaz toxoizi utili pentru imunizare; - au o aciune mai puin specific dect cea a exotoxinelor.

-exotoxine: - sunt produse n principal de germeni grampozitivi i ocazional de cei gramnegativi; - sunt excretate de bacterii intacte; - sunt polipeptide; - sunt toxine foarte puternice (30g de toxin difteric putnd omor toi locuitorii New Yorkului !!!); - sunt termolabile (toxina botulinic se distruge prin coacere); - sunt antigenice, stimulnd producerea de anticorpi antitoxici pentru gazd i pot fi transformate n toxoizi utili n prepararea vaccinurilor; - au zone specifice de aciune.

Cele mai importante sunt cele produse de: Corynebacterium diphteriae, Clostridium -difficile, -botulinum, -tetani, enterotoxine (V.cholerae, E.coli;etc), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,etc.

Mecanismele de aprare ale gazdei

Apariia sau nu a unei infecii la contactul dintre microorganismul patogen i gazd depinde de echilibrul dintre factorii de virulen ai microorganismului i mecanismele de aprare ale gazdei

Acestea, pot fi sistematizate n trei linii de aprare: - prima linie -asigur rezistena la colonizare, fiind alctuit din:-bariere mecanice (piele, mucoas); -flora microbian; -Ig A, pH, peristaltism. - a doua linie, alctuit din: -celulele fagocitice; -complement; -lactoferin; -lizozimul. - a treia linie, reprezentat de imunoglobuline i imunitatea celular.

n contextul n care imunitatea reprezint un pilon important al aprrii gazdei, devine necesar diagnosticarea i tratarea defectelor de imunitate.

Diagnosticul precoce al defectelor survenite la mecanismele de aprare ale gazdei este dificil, n mod obinuit antecedentele pacienilor cu alterri imunologice coninnd infecii respiratorii recurente, episoade de febricul far cauz determinat sau numeroase vizite la medic.
Aceti indivizi sunt tratai cu antimicrobiene fr a se face evaluarea statusului lor imunologic.

Identificarea acestor tipuri de pacieni este important pentru numeroase motive: - aceti indivizi prezint riscul de a dezvolta infecii grave; - bolile pulmonare cronice se asociaz frecvent cu deficiente imunitare, tratarea corect a acestora ntrziind apariia broniolectaziei; - imunodeficienele acute dobndite se asociaz de obicei dezvoltrii bolilor maligne; - o terapie antibiotic nepotrivit incumb un risc medical i economic inutil; - s-au pus la punct modaliti terapeutice noi, ce fac posibil tratarea acestor deficiene.

Aprarea gazdei poate fi apreciat prin: -numrtoarea de leucocite (totale i difereniate), -investigarea imunitii umorale (imunoelectroforeza serului, nivelele de imunoglobuline, subclasele de Ig.G), -imunitatea celular (Rx.toracic pentru timus, numrul absolut de limfocite, caracterizarea populaiilor limfocitare, probe cutanate), -funcia fagocitar (rspunsul chimiotactic in vitro, chimioluminiscena), -complementul (CH 50-complement hemolitic total, nivelele de C3).

Alterarea primei linii de aprare are drept cauz lezarea tegumentelor i mucoaselor prin traumatisme i corpi strini (catetere, sonde vezicale, proteze valvulare).

Exist o boal congenital rar, sindromul Kartagener, catacterizat prin schimbri ultrastructurale ale cililor aparatului respirator, spermatozoizilor i a altor celule, cu infecii pulmonare recurente, infertilitate, etc.

Alterarea liniei a doua de aprare se materializeaz n defecte congenitale ale sistemului complement urmate de infecii similare celor aprute la pacienii cu hipogamaglobulinemie, care include infecii respiratorii, septicemii i meningite.
Deficienele de C3 i C5 pot determina infecii frecvente cu microorganisme ncapsulate (S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis).

Cnd exist un deficit cantitativ (<500 granulocite/mm3) sau funcional, apariia infeciilor bacteriene i micotice este inevitabil.

Alterarea liniei a treia de aprare const n alterarea primar a producerii de anticorpi i diminuarea imunitii celulare, ceea ce face ca pacienii s sufere de infecii deseori fatale determinate de toate tipurile de microorganisme (bacterii, virusuri, fungi, protozoare).

Imunodeficiena sever combinat se caracterizeaz prin limfopenie, scderea marcat a limfocitelor T i B, imunoglobuline serice sczute, absena rspunsului n anticorpi la imunizare i absena dermoreaciei la diverse
antigene.

MANIFESTRI ALE INFECIEI

Infecia nu este urmat obligatoriu de starea de boal, manifestarea sa ntr-o gam variat de forme (clinice i subclinice) fiind determinat de o serie de factori depinznd de agentul infecios i calitile lui agresive, de posibilitile de rezisten ale organismului i de factorii mediului extern (geografici, climatici, sociali, economici, etc.).

n funcie de aceti factori, vor rezulta manifestri variate megnd de la boala infecioas cea mai grav (mortal), pn la formele cele mai uoare (infecia inaparent).

Manifestrile subclinice (latente) ale infeciei, cuprind mai multe forme: - infecia inaparent; - infecia latent; - boala subclinic; - boala viral cu evoluie lent; - starea de purttor cronic de germeni.

Manifestrile clinice, dup amploarea procesului infecios, sunt: - boala infecioas local; - boala infecioas regional; - boala infecioas general (sistemic).

Dup aspectul evolutiv, bolile infecioase pot fi acute sau cronice (infecii persistente).

Infecia inaparent este asimptomatic, fiind decelat numai prin mijloace de laborator, care pun n eviden agentul patogen i modificrile imunologice (instalarea imunitii specifice) care nu existau nainte de infecie. Spre deosebire de infecia latent, infecia inaparen are o evoluie acut i ciclic, urmat de imunitate (n infecia poliomielitic proporia de forme inaparente fa de cele clinice este de 200:1).

Boala subclinic, nu are expresie clinic, dar se deosebete de infecia inaparent prin aceea c apar tulburri funcionale i leziuni organice. Include i posibilitatea apariiei complicaiilor i a cronicizrii infeciei (exemplu: formele subclinice i anicterice de hepatit acut viral, ciroze posthepatitice, nefrite postinfecioase, etc.).

Diagnosticul se stabilete de asemenea prin teste de laborator.

Boala latent este o infecie asimptomatic n care agenii patogeni (virusuri, bacterii, protozoare), persist timp ndelungat n stare vie n esuturile organismului gazd (ani de zile sau toat viaa). Poate deveni evident clinic prin aciunea unor factori favorizani (infecia herpetic latent devine evident sub aciunea unui stress, o iritaie mecanic, expunere la cldur sau
ultraviolete).

Exist mai multe forme: - infecia latent fr multiplicare microbian (tetanos - spori reactivai prin traumatisme, intervenii,chirurgicale); - infecii latente prin incubaie prelungit (paludism, amibiaz); - infecii latente durabile, cu recidive ulterioare posibile (tuberculoz, bruceloz); - infecii latente virale cu toleran imunologic (hepatita acut viral de tipB); - infecii latente virale fr toleran imunologic, cu durat lung (luni, ani sau toat viaa), cum ar fi herpesul recidivant, infeciile cu virusul varicelozosterian, etc. Unele infecii latente virale pot produce transformri celulare i pot determina tumori (virusuri oncogene - herpes 1 i 2, citomegalvirus, Epstein-Barr virus, virusul hepatitei B;

Boala viral cu evoluie lent se caracterizeaz prin afectarea lent i progresiv a sistemului nervos central: -boala Kuru, cu o incubaie de 2 ani, aprut la indigenii din Noua Guinee, ce prezint manifestri progresive de dezordine a funciei motorii, psihice i apoi demen i exitus; -infecia cu virus rujeolic i -probabil i alte virusuri).

Starea de purttor de germeni se ntlnete la bolnavul, convalescentul de boal infecioas i la persoanele sntoase, care adpostesc germeni patogeni.
Exist purttori temporari i purttori cronici. Purttorii sntoi au cea mai mare importan epidemiologic, fiind greu depistabili, infecia rezumndu-se la multiplicarea local a germenilor. Unii autori consider c denumirea cea mai potrivit ar fi de purttori aparent sntoi deoarece purttorii de virus hepatitic B, la examenul histopatologic prezint diferite grade de modificri.

Infecia local se caracterizeaz prin aceea c germenii rmn cantonai la poarta de intrare (furuncul stafilococic, uretrit gonococic, pustul malign, etc.). Poate evolua spre vindecare, cronicizare, propagare regional sau transformare ntr-o infecie sistemic.

Infecia de focar este o forma particular a infeciei locale, evolund cronic cu manifestri locale minime sau absente, dar cu manifestri evidente la distan subfebrilitate cu evoluie intermitent, afectarea strii generale, mialgii artralgii, purpur.
Acestea sunt manifestri toxico-septice pe un teren sensibilizat la infecie, care nu cedeaz dect dup suprimarea prin extirpare chirurgical sau prin sterilizarea infeciei de focar (otit, mastoidit, sinuzit, amigdalit, colecistit, prostatit, etc.). Ele pot fi sursa unor septicemii.

Infecia regional cuprinde un teritoriu mai ntins, aferent porii de intrare a agentului infecios, prin afectarea vaselor limfatice i a ganglionilor limfatici regionali (infecia tuberculoas, pesta bubonic, limfogranulomatoza inghinal benign).

Boala infecioas general (sistemic), n care germenii patogeni disemineaz pe cale circulatorie n diferite esuturi i organe situate la distan de poarta de intrare sau de focarul infecios primar.
Se manifest sub dou forme: boala infecioas ciclic i septicemia. Forma cea mai grav a infeciei generale bacteriene este ocul infecios.

Boala infecioas ciclic se caracterizeaz printro evoluie regulat (clinic, imunologic, i anatomopatologic), cuprinznd mai multe etape care se succed ntr-un timp limitat, de regul constant (perioada de incubaie, debutul, perioada de stare, perioada de descretere i apoi de convalescen, cu instalarea unei stri de imunitate specific), aa cum se ntmpl n rujeol, virozele eruptive, febra tifoid, tifosul exantematic, etc.

Infecia cronic reprezint o modalitate evolutiv a bolilor infecioase, n care agentul patogen persist i acioneaz vreme ndelungat n esuturile organismului gazd (dizenteria, bruceloza, nefrita, metrita, hepatita viral cronic). O form particular este evoluia cronic ondulant cu multiple recrudescene.

PERIOADELE BOLII INFECIOASE

Incubaia reprezint timpul care se scurge din momentul infectant pn la apariia primelor simptome i semne ale bolii.

n bolile ciclice aceasta este aproximativ constant, nedepinznd de doza de germeni, ceea ce se ntmpl n septicemii unde doza de germeni este invers proporional cu perioada de
incubaie.

Bolile infecioase pot fi grupate n urmtoarele categorii: a) boli cu incubaie scurt (1-7 zile): -adenoviroze, -antrax, -difteria, -dizenteria bacterian, -erizipel, -gripa, -gangrena gazoas, -guturai, -holer, -meningita meningococic, -pesta, -scarlatina, -toxiinfecii alimentare.

b) boli cu incubaie medie (8-21 zile): -bruceloza, -febra Q, -febra recurent, -febra tifoid, -febra butonoas, -hepatita acut viral A, -leptospiroza, -malaria, -ornitoza, -oreionul, -poliomielita, -rubeola, -tetanosul -tusea convulsiv, -varicela, -herpes zoster, -tifos exantematic.

c) boli cu incubaie lung sau foarte lung (sptmni, luni): -amibiaza, -hepatita viral B, -leishmanioza, -lepra, -rabia, -toxoplasmoza, -SIDA.

Perioadele succesive ale bolii infecioase ciclice sunt: - invazia, cu debutul bolii brusc, gradat sau lent; - perioada de stare cu manifestrile eseniale ale bolii (simptome, sindroame, etc.); - perioada de declin; - perioada de convalescen.

Terminarea bolii infecioase se poate face prin vindecare (complet, incomplet), cronicizare, exitus lethalis.
Perioada de convalescen este foarte important pentru bolnav, care necesit o ngrijire atent pentru prevenirea revenirii bolii (recdere, reut), predispoziia la complicaii, trecerea n starea de cronicizare a bolii. Supravegherea atent a acestei perioade asigur recuperarea i readaptarea bolnavului.

DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECIOASE Marea majoritate a bolilor infecioase sunt transmisibile (de la om la om, de la animale la om), putnd determina izbucniri epidemice, motiv pentru care ele reprezint urgene epidemiologice, care reclam un diagnostic ct mai precoce i ct mai precis, n scopul izolrii bolnavului de colectivitate i declanrii msurilor antiepidemice. Conduita fa de bolile transmisibile este reglementat prin legislaia sanitar.

Deoarece debutul bolilor transmisibile este necaracteristic, existnd multe forme inaparente sau subclinice, se va proceda la cea mai mic suspiciune ca i n boala manifest, procedndu-se la izolarea bolnavului, contagiozitatea fiind maxim n perioada de nceput a infeciei. De aceea precocitatea diagnosticului este o necesitate, un deziderat, care angajeaz responsabilitatea medicului. De asemenea, bolile infecioase ce reprezint urgene medicochirurgicale (septicemii, meningite purulente, peritonit tific, tetanos, difterie), necesit un diagnostic la fel de precoce i precis, decisiv n salvarea vieii bolnavilor.

Diagnosticul bolilor infecioase rezult din coroborarea datelor anamnestice (inclusiv anamneza epidemiologic), ale examenului clinic complet i a datelor de laborator, necesare stabilirii etiologiei infecioase.

1) Diagnosticul epidemiologic: const n completarea anamnezei clinice cu o anamnez epidemiologic menit a preciza existena principalelor verigi ale procesului epidemiologic (izvorul epidemogen, cile de transmitere i starea de receptivitate a bolnavului precum i factorii epidemiologici secundari), specific pentru boala suspectat.

Astfel pentru depistarea sursei posibile de infecie este important de a se lmuri dac: - n familie, colectivitate, la locul de munc au existat mbolnviri, i de care?; - a vizitat (sau a fost vizitat) de persoane bolnave?; - a fcut deplasri n alte localiti (sau ri), i care era starea epidemic n acea regiune?; - n locuin s existe animale domestice (sau peridomestice), n cazul suspicionrii unei zoonoze?, - prin profesiunea sa a venit n contact cu surse de infecie umane sau animale, sau produse contaminate?. Este vorba despre personalul medico-sanitar din laboratoare i spitale, cel din colectivitile de copii, din sectorul zootehnic,etc.

Pentru depistarea cilor posibile de transmitere (digestive, cutanate) ne intereseaz urmatoarele aspecte:
dac a consumat alimente sau a but apa din aceeai surse cu alte persoane i dac acestea au prezentat semne clinice similare; daca a venit n contact cu vreun bolnav cu leziuni cutanate sau mucoase (piodermite, boli veneriene), sau dac a manipulat obiecte, vesel, rufrie, cri de la bolnavi sau produse de la animale bolnave (carne, ln, piei, etc.); dac a fcut tratamente parenterale sau transfuzii de snge, tratamente stomatologice n ultimele 6 luni; dac a fost nepat de artropode hematofage (pduchi, nari, cpue) sau dac locuiete n regiuni n care acestea exist.

Un capitol important al anamnezei epidemiologice este evaluarea strii de receptivitate (imunitate) a bolnavului, n care scop ne intereseaz: - ce boli infecioase a mai avut i la ce vrst?; - dac a fcut vaccinarile obligatorii (i cele facultative), cnd a fost ultimul rapel?; - dac a fcut chimioprofilaxie sau antibioticoprofilaxie antiinfecioas (cnd i n ce scop) ?.

De asemenea este important stabilirea factorilor secundari favorizani: vrst, profesiune, stare de nutriie, locul de munc, condiii de munc, starea de igien a locuinei, aprovizionarea cu ap, etc.

2) Diagnosticul clinic: are la baz anamneza i examenul clinic amnunit, menite a descoperi sindroamele frecvent ntlnite n bolile infecioase i care izolat sau combinate, conduc firul diagnosticului ctre un grup de boli (meningite), sau ctre o boal bine individualizat (rujeol, oreion, erizipel). Aceste sindroame sunt: - sindromul febril; - sindromul eruptiv; - sindromul anginos; - sindromul respirator; - sindromul gastroenteritic, enterocolitic; - sindromul icteric; - sindromul meningean i encefalitic; - sindroame grave amenintoare de via: ocul infecios (septic sau toxicoseptic, endotoxinic, hemoragic), sindromul de deshidratare acut, insuficienele acute de organ (renal, respiratorie, cardiac, hepatic), com cerebral, complicaii chirurgicale severe (peritonita tific, hemoragiile digestive, etc) etc.

3) Diagnosticul de laborator: are o importan deosebit n bolile infecioase. Sunt boli n care primordial este diagnosticul clinic (rujeola, varicela, erizipelul, etc.), dar marea majoritate necesit investigaii de laborator pentru confirmarea suspiciunii.

Strategia diagnosticului de laborator este urmatoarea: a) evidenierea agentului patogen sau a antigenelor specifice din produsele patologice ale bolnavului prin: -frotiuri directe, colorate cu albastru de metilen, Gram, Ziehl-Nielsen, sau coloraii speciale; -culturi pe medii artificiale (uzuale, speciale), pe linii celulare (culturi de esuturi) pentru
virusuri i inoculri la animale de laborator

Produsele patologice cercetate sunt: - sngele: frotiu i pictur groas (malarie i alte infecii), hemoculturi, arterioculturi, meduloculturi; - secreiile cutaneo-mucoase: plgi, abcese, vezicule, pustule, exsudat nazo-faringian, otic, puroi, secreii vaginale/uretrale, etc. - lichide extrase din caviti seroase: LCR, lichid pleural, pericardic, peritoneal, sinovial, etc.; - excrete diverse: sput, lichid de vrstur, bil, urin, materii fecale, etc.

n unele situaii (infeciile virale), decelarea antigenului specific are aceeai valoare cu evidenierea agentului patogen, ea realizndu-se prin urmtoarele metode: - imunofluorescena direct, cu seruri specifice; - hemaglutinarea direct; - imunodifuzia; - precipitarea prin difuziune n gel de agar; - ELISA; - contraimunelectroforeza (CIE); - testul radioimun (RIA);

Folosirea anticorpilor monoclonali a dus la creterea specificitii i sensibilitii acestor metode. - tehnici de biologie molecular (sondele genetice, reacia n lan a polimerazei, reamplificarea ADN); - cromatografia: detectarea de componente i metabolii.

b) evidenierea modificrilor n starea de imunitate a organismului prin: 1) reacii serologice ce pun n eviden anticorpii ce apar n urma infeciei (aglutinine, antitoxine, anticorpi neutralizani, fixatori de complement, etc.); - reacii de aglutinare: reacia Widal (febra tifoid), Wright (bruceloz), Weil-Felix (tifos exantematic), etc; - reacii de fixare a complementului: leptospiroze, boli virale; - reacii de hemaglutinare i hemaglutinoinhibare: reacia Hirst n grip; - testul de neutralizare. Toate reaciile serologice se efectueaz pe seruri pereche, recoltate la nceputul bolii i n convalescen, interpretarea lor fcndu-se n dinamic, creterea de cel puin 2-4 ori a titrurilor de anticorpi, avnd semnificaii diagnostice.

2) intradermoreaciile de imunitate testeaz anticorpii umorali i pun n eviden receptivitatea sau rezistena organismului la infecii n funcie de prezena sau absena anticorpilor specifici; exempu: reaciile Dick (pentru scarlatin), Shick (pentru difterie);

decelarea claselor de imunoglobuline: Ig.M semnificnd o infecie acut, iar Ig.G infecie anterioar, ncheiat, determinarea acestora putndu-se face prin ELISA, imunofluorescen, RFC;

4) anticorpii monoclonali pot fi folosii n acelai scop; n metodele imunologice citate (CIE, ELISA, RIA, etc.), se folosesc n mod obinuit seruri policlonale obinute pe animale imunizate, ce conin anticorpi fa de diveri determinani antigenici, existnd variaii i reacii ncruciate; folosirea anticorpilor monoclonali a rezolvat problema sensibilitii i specificitii acestor metode.
Anticorpii monoclonali se obin plecnd de la o unic clon de celule limfoide, care posed un mare grad de omogenitate molecular i cu o specificitate foarte limitat la un singur epitop antigenic, care a indus producerea sa.

5) reacii ce pun n eviden sensibilizarea organismului fa de agenii infecioi -constituite din intradermoreaciile de sensibilizare, ce testeaz imunitatea celular (IDR alergice). Ele pun n eviden reactivitatea schimbat a organismului de tip imediat sau ntrziat i exprim trecerea printr-o infecie, deci este test de infecie i nu de boal. Virajul de la negativ la pozitiv arat c infecia (boala) a fost recent. Exemple: IDR la tularin (tularemie), brucelin (bruceloz), trichinelin (trichineloz), tuberculin (TBC), toxoplasmin (toxoplasmoz), Cassoni (hidatidoz), candidin (infecii fungice) n diverse helmintiaze.

c) citodiagnosticul const n punerea n eviden a unor aspecte celulare caracteristice folosind materiale celulare de la bolnav, recoltate din leziuni tegumentare sau amprente de pe mucoase. Exemple: testul Tzanck executat n varicel i herpes, evideniaz n coninutul elementelor eruptive, colorate Giemsa, aspecte caracteristice; rinocitodiagnosticul n care amprenta nazal difereniaz gripa de guturai; citodiagnosticul rujeolei constnd n executarea de frotiuri din secreia faringian sau nazal, evideniinduse celule gigante, multinucleate caracteristice. Citodiagnosticul revrsatelor pleurale i al LCR-ului ofer date preioase n elucidarea diagnosticului.

d) diagnosticul histologic este de mare importan n stabilirea diagnosticului prin puncia-biopsie a diferitelor organe (ficat, rinichi, plmni, ganglioni limfatici, mucoas digestiv i respiratorie, supuse examenelor microscopice, de microscopie electronic i tehnicilor histochimice

e) teste de orientare nespecific: hemoleucograma, VSH, teste de disproteinemie, teste enzimatice, proteina C reactiv (beta globulina ce apare n afeciuni inflamatorii, neoplasme, necroze), testul NBT (nitro blue test) - 11% din leucocite sunt NBT+, semnificnd infecie.

f) examinri paraclinice, fr de care este

imposibil confirmarea diagnosticului: - examenul radiologic; - EKG; - EEG; - scintigrafie; - rectosigmoidoscopie; - examenul fundului de ochi; - ultrasonografie (ecografie); - tomografie computerizat; - rezonan magnetic nuclear.