TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

TVM

Definiie
Traumatismele vertebro-medulare (TVM) sunt traumatismele coloanei vertebrale care se soldeaz cu lezarea mduvei spinrii. Leziunea medular reprezint rezultatul unei agresiuni asupra mduvei spinrii, care compromite total sau parial funciile acesteia (motorie, senzitiv, vegetativ, reflex)

Etiopatogenie
38,50%

24,50% 21,80%

7,20%

7,90%

Accidente Violen rutiere

Cderi Accidente sportive

Alte cauze

Mecanisme de producere
Indirect
Hiperflexia Hiperextensia Rotaia coloanei Compresiunea vertical (n ax), nclinarea lateral Forfecarea

Direct

n contextul TVM leziunea medular se constituie prin urmtoarele mecanisme:

Fore care acioneaz direct asupra mduvei, prin intermediul prilor osoase, ligamentelor, discurilor vertebrale sau corpurilor strine. Se adaug i efectul de tracionare a mduvei, n unele situaii. Aceste fore pot determina contuzia, dilacerarea sau secionarea mduvei. Ischemie, prin ntreruperea aportului vascular, ca urmare a leziunilor vasculare asociate sau a compresiunii vaselor de aport, urmat de necroza medular. Hemoragie, n mduv sau n jur, cu constituirea de hematoame compresive.

Mecanismele traumatice care duc la constituirea TVM

Mecanisme traumatice primare, reprezentate de vectorii forei traumatice, care acioneaz: Asupra aparatului osteo-disco-ligamentar, unde se produc fracturi, tasri, luxaii, leziuni discale. Asupra mduvei spinrii, prin natura lor mecanic, constituinduse compresiuni acute, inclusiv secionri sau compresiuni cronice, datorate modificrilor canalului vertebral, cnd mduva sufer o traum lent, insidioas. Mecanisme traumatice secundare, care acioneaz la distan de momentul traumei iniiale i care duc la agravarea tabloului patologic. Printre acestea se numr ischemia, modificrile metabolismului neuronal cu activarea glicolizei anaerobe i acumulare de metabolii acizi n exces, modificri ale membranei celulare cu modificarea activitii pompei Na/K dependente, a potenialului de membran i cu acumularea de ioni de calciu intracelular.

Fractura Jefferson
Fractura bilateral a arcului posterior al atlasului datorit unei lovituri directe, cu aplicare vertical la nivelul capului, la 4 pacieni. Mecanismul const n apsarea capului pe coloana vertebral, cu comprimarea atlasului ntre condilii occipitali i axis. Acest tip de fractur se produce cel mai frecvent prin precipitare cu aterizare pe vertex. Cele mai slabe puncte ale arcurilor posterioarea ale atlasului sunt anurile arterelor vertebrale, iar cnd fracturile se produc n aceste puncte fragmentele osoase sunt aruncate n afar.

Fracturile procesului odontoid

Fractura procesului odontoid se poate produce la unirea jumtilor superioar i inferioar (tipul I), la baza procesului odontoid (tipul II) sau la baz cu extindere n corpul vertebral (tipul III). Fracturile care se produc la baza procesului odontoid sunt cele mai frecvente i pot cauza ntreruperea aportului sangvin al acestuia, ceea ce duce la lipsa de consolidare a fracturii.

Fractura spnzurailor
Aceast fractur const n avulsia lamelor vertebrei C2, cu deplasarea corpului vertebral C2 pe corpul vertebral C3. Este leziunea caracteristic spnzurrii judiciare.

Diagnostic clinic
Leziuni medulare complete, n care sub nivelul leziunii nu mai este pstrat nici o funcie. Leziuni medulare incomplete, care sunt definite ambiguu, ns n practic sunt suspectate atunci cnd sub nivelul leziunii se poate decela, chiar la un nivel minim, activitate motorie sau senzitiv.

Leziuni incomplete Sindromul cervical antero-medular

se datoreaz comprimrii poriunii anterioare a mduvei. Aceasta cauzeaz leziuni la nivelul tracturilor corticospinale (piramidale) i spinotalamice, cu paralizie i pierderea sensibilitii dureroase, termice i tactile protopatice sub nivelul leziunii, dar cu prezervarea parial a sensibilitii tactile epicritice i proprioceptive, care este transmis prin cordoanele posterioare

Leziuni incomplete Sindromul centro-medular

n leziunile cervicale survenite pe un teren degenerativ, n prezena unui canal vertebral ngustat. Leziunea medular este localizat central, cu severitatea maxim la nivelul tracturilor situate mai spre centru, care inerveaz membrele superioare. Exist o disproporie ntre deficitul motor la nivelul membrelor superioare, care este mai pronunat, i cel de la nivelul membrelor inferioare. Deficitul senzitiv este de obicei minim, dei pot s apar frecvent modificri nesistematizate.

Leziuni incomplete Sindromul Brown-Squard

se datoreaz hemiseciunii mduvei spinrii, de exemplu prin njunghiere, ns poate s apar, rar, i n cazul contuziilor. Apare paralizia membrelor sub nivelul leziunii, homolateral, alturi de pierderea sensibilitii dureroase, termice i tactile protopatice sub leziune, heterolateral

Leziuni incomplete Sindromul de coad de cal

leziuni nervoase date de traumatisme sub nivelul vertebrei L2, se caracterizeaz prin paralizie flasc areflexiv, tulburri de sensibilitate i afectare vegetativ digestiv i urinar. Leziunile complete la acest nivel au un prognostic mai nefavorabil dect cele la un nivel superior, deoarece n cazul celor din urm persist beneficiul relativ al integritii inervaiei locale, chiar fr control central.

Diagnosticul topografic
C1-C4 (plexul cervical): muchii profunzi ai regiunii cervicale, diafragm (prin nervul frenic). C5-T1 (plexul brahial): muchii centurilor scapulare i ai membrelor superioare. T2-T12: distribuie metameric prin nervii intercostali i subcostali, inerveaz musculatura trunchiului. T7-L1: muchii peretelui abdominal. L1-L4 (plexul lombar, alturi de o ramur din S3) i L5-S3 (plexul sacrat, alturi de o ramur din L4): muchii bazinului i ai membrelor inferioare. Rdcinile lombo-sacrate L2-S5 (coada de cal): musculatura membrelor inferioare; inervaia vegetativ a rectului, vezicii urinare, organelor genitale.

Diagnosticul imagistic
Radiografia simpl Computer tomografia Rezonana magnetic Mielografia

Radiografia simpl

Computer tomografia

Rezonana magnetic

Atitudine terapeutic Obiectivele generale

Prevenirea agravrii leziunilor medulare 1. Reducerea i stabilizarea leziunilor osoase i disco-ligamentare 2. Prevenirea complicaiilor care rezult de pe urma traumatismului medular 3. Reabilitarea

Tratamentul la locul accidentului

n fazele iniiale, tratamentul TVM const ntr-o serie de msuri care trebuie luate la locul accidentului, care au o importan esenial n evoluia ulterioar a cazului i care trebuie s fie duse la ndeplinire de personal sanitar calificat. Nu trebuie pierdut din vedere faptul c TVM poate fi asociat cu traumatism toracic, abdominal, cerebral sau al membrelor, ntr-un context politraumatic, traumatisme care pot prezenta la rndul lor pericol vital i care trebuie rezolvate. n prezena unui traumatism sever, primele msuri luate trebuie s vizeze ndeprtarea factorilor cu risc vital i stabilizarea funciilor vitale. innd cont de principiul care susine c orice traumatizat are o leziune vertebral pn la proba contrarie, aceste msuri ar fi necesare n toate situaiile. Faptul c cca. 25 % din TVM sufer o agravare neurologic pn la sosirea

Tratamentul la locul accidentului

Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie s se fac cu maxim atenie pentru a evita producerea unor noi leziuni. Flexia coloanei trebuie evitat. Trebuie de asemenea aplicat un guler temporar (Schantz) dac leziunea este situat la nivel cervical.

Tratament
Hipotensiunea i hipoventilaia Insuficiena respiratorie poate s necesite oxigenoterapie i asistare ventilatorie. Pierderea tonusului simpatic poate produce vasodilataie periferic cu umplerea patului vascular periferic i hipotensiune. Tratamentul trebuie deci s includ utilizarea diverselor soluii pentru creterea volumului intravascular, substanelor alfa adrenomimetice i atropinei intravenos; se indic de asemenea aezarea pacientului n poziie Trendelenburg. Trebuie acordat o atenie deosebit temperaturii corporale pacientul cu TVM este poichiloterm i va tinde s ating temperatura mediului ambiant. Trebuie introdus un cateter urinar pentru a evita retenia urinei, dei ulterior cateterizarea intermitent poate deveni preferabil. Profilaxia trobozei venoase profunde i a emboliei pulmonare Trebuie s se ncerce transportarea pacientului la un centru specializat n primele 6-8 ore posttraumatic.

Indicaiile generale ale interveniei chirurgicale

Agravarea deficitului neurologic este o indicaie absolut care necesit intervenie de urgen dac o leziune compresiv este demonstrat de investigaiile RMN sau CT. Pacienii care au o leziune neurologic parial, cu conservarea distal a unor funcii neurologice. O leziune deschis, prin njunghiere sau mpucare, trebuie explorat pentru a extrage corpii strini i fragmentele osoase i pentru a repara dura mater, dac este posibil. Cea mai frecvent indicaie pentru intervenia chirurgical este necesitatea stabilizrii coloanei vertebrale.

Obiectivele interveniei chirurgicale

nlturarea factorilor compresivi Restabilirea alinierii i stabilitii coloanei Reducerea riscului de infecie Favorizarea msurilor de recuperare

Fractur de odontoid tip II fixat cu uruburi n axul odontoidei

Luxaie C5-C6, instabil, fixat prin abord anterior cu uruburi i plcu.

Fixare transpedicular a coloanei lombare.

Complicaiile tratamentului neurochirurgical

Accentuarea sau producerea deficitului neurologic, cea mai de temut complicaie, care poate s apar n urma unor manevre incorect executate sau lipsite de indicaie Instabilitatea persistent a coloanei vertebrale, ca urmare a stabilizrii defectuoase Fistulele meningeale, cu pierdere de LCR Complicaiile generale ale interveniei chirurgicale, cum sunt hematoamele sau infeciile locale, care pot disemina n ntregul sistem nervos central, infeciile i dehiscena plgii operatorii.

Alte msuri n tratamentul leziunilor medulare

Tratamentul farmacologic include glucocorticoizi, diuretice, barbiturice i agoniti ai opiaceelor endogene. Dei nu exist un beneficiu demostrabil, unele uniti utilizeaz nc glucocorticoizi i diuretice pentru a trata edemul medular. Studii clinice au artat c metilprednisolonul n doze foarte mari determin o mbuntire mic dar semnificativ a capacitii neurologice, cu condiia ca administrare s se fac ntr-o prim doz de 30 mg / kilogram corp (kgc), n primele 8 ore de la producerea TVM, pe parcursul a 15 minute, urmnd ca administrarea s continue cu doze de 5,4 mg / kgc / or, pentru urmtoarele 23 de ore.

Msuri generale
Atenia sporit la starea general i la statusul metabolic sunt eseniale dup traumatism Tratamentul complicaiilor gastrointestinale Tratamentul complicaiilor urinare Suport psihologic ngrijirea tegumentelor ngrijirea membrelor

SCIWORA

SCIWORA