Botulismul

Introducere
Botulismul este definit ca o toxiinfecie alimentar sever cauzat de o neurotoxin produs de Clostridium botulinum, manifestat prin paralizia flasc progresiv a muchilor striai (scheletici) ce duce la exitus prin insuficien respiratorie acut. Afecteaz omul i numeroase specii de animale. Genul Clostridium face parte din familia Clostridiacee, Ordinul Clostridiales, Clasa Clostridia. Cuprinde peste 180 de specii, Gram pozitive, n general mobile, cu flageli dispui peritrih; se dezvolt n limite largi de temperatur: 15-69 0C i pH: 4-10. Sunt prezeni in intestinul vertebratelor i nevertebratelor, unde particip la digestia materiilor organice de origine animal i vegetal. Odata cu materiile fecale ajung n mediul ambiant contaminnd solul, apele i plantele, unde supravieuiesc mult datorit sporilor.

Istoric
Pasteur, n anul 1861, pune prima data n eviden, n cursul cercetrilor asupra fermentaiei acide a untului, o bacterie anaerob pe care o denumete Vibrio butyricum, ulterior Clostrium butyricum. Pasteur arata ca aceast bacterie nu numai c trieste fr aer, dar aerul o omoara.... Fesser, n 1865, observ pentru prima dat clostridiile n leziunile gangrenoase la bovine, iar Chaveau, n 1873, face legatura etiologic ntre prezena clostridiilor n endemul gazos i substratul morfopatologic. n 1877, Pasteur i Joubert cultiva prima bacterie anaerob patogen pe care a denumit-o Vibrio septique, ulterior Clostridium septicum. Aceti cercettori au pus bazele bolilor infecioase produse de bacteriile anaerobe la om i animale. Clostridium botulinum a fost izolat pentru prima data de ctre Van Ermengem (1896) ntr-un jambon alterat care a provocat 23 de mbolnviri, denumindu-l Bacillus botulinum, de la cuvantul latin botulus (carna). Kempner n 1897 face primele ncercari de preparare a serului antibotulinic.

Landmann n 1904 izoleaz pentru prima data Clostridium botulinum din alimente de origine vegetal ( salat din fasole conservata). ncepnd cu 1910 s-au izolat noi tulpini de Clostridium botulinum, n afar de cea a lui Ermengem, care a fost considerat de tip A. Toate celelalte tipuri de toxine ( B,C,D,E,F,G) determin sindroame identice, dar nu pot fi neutralizate dect de antitoxina omoloag. Tipurile A,B i E determin peste 95% dintre cazurile de botulism la om. Foarte rare cazuri au fost raportate cu tipurile F i G, iar tipurile C si D determin botulism numai la animale. Cazurile de botulism cu toxin tip A sunt clinic cele mai severe. Clostridium botulinum este un bacil mare ( 0.5-2.4/1.7-22.2 ), drept sau uor curbat, ciliat peritrih, necapsulogen, Gram pozitiv. Este sporogen, cu sporul oval, situat subterminal, ce deformeaz celula vegetativ, dndu-i aspect de sticl de lamp de petrol. Condiii de cultivare i caractere culturale Este un germen strict anaerob, cu temperatura optim de dezvoltare n funcie de grupa metabolic. Astfel, tulpinile din grupa I se dezvolt optim la 30-400 C, a II-a la 25-370 C i a III-a la 30-370 C. Creterea este stimulat de adaosul de glucide fermentescibile, fiind inhibat de clorura de sodiu 5-10%, fumul lichid, unii polifosfai i condimente. Dezvoltarea majoritii tulpinilor de Clostridium botulinum este inhibat de tulpinile Clostridium perfrinens i Clostridium sporogenes, izolate din sol, precum i de lactobacili, sterptococi, etc., care scad pH-ul i produc unele substane antimicrobiene. n mediile lichide produce turbiditate abundena, cu depozit omogenizabil i cu miros rnced caracteristic. Pe geloz cu sange, formeaz colonii mari de culoare cenuie, semitransparente, cu centrul opac i cu hemoliz n jur. Cultivat n profunzimea mediilor solide formeaz colonii pufoase ( puf de ppdie, ciucure), translucide, ciuruite, datorit bulelor foarte fine de gaz, cu arborizaii fine, asemanatoare cu o grenada n explozie.

Patogenitate

Unicul factor de patogenitate la Clostridium botulinul este toxina. Toxigeneza are loc n condiiile multiplicrii bacteriei, avnd la dispoziie substratul nutritiv, n lipsa oxigenului i la temperatura optim de 25-300 C. Toxina botulinic este o neurotoxin, fiind considerat cea mai puternic otrav din natur. A fost purificat sub form cristalizat ca o pulbere alb, de natur proteic, electroforetic omogen. Este compus dintr-o fraciune toxic ( neurotoxin) i mai multe fracii netoxice care includ i o hemaglutinin. Fraciile netoxice protejeaz fracia toxic de aciunea distructiv a enzimelor de la nivelul tubului digestiv. La rumegatoare, o parte din toxine sunt inactivate de microflora ruminal. Cantitatea de toxin eliberat variaz de la tip la tip, de la tulpin la tulpin i n raport cu mediul folosit. La om cel mai toxigen este tipul A, toxina avnd o capacitate mare de fixare pe esuturi. Toxina botulinic mpreun cu tetanospasmina sunt considerate cele mai puternice toxine din natur; s-a stabilit ca un miligram conine 1.200.000 DLM/kg corp cobai, fiind capabil s omoare 1.200 de tone sau 2 milioane de oareci; 198,422 g toxin ar fi suficiente pentru a distruge viaa pe toat suprafaa globului. Toxina se absoarbe pe cale digestiv, odat cu furajele sau cu apa contaminate ca i proteinele din ingest, avnd un neurotropism exclusiv. Ea blocheaz transmiterea influxului nervos n fibrele nervoase colinergice, prin inhibarea eliberrii de acetilcolina la nivelul plcilor neuromusculare ale nervilor motori, rezultnd paralizia de tip flasc, activitate similar cu a curarei, fr a fi identic. Toxina botulinic inhib activitatea toxinei tetanice. Sub aciunea formolului i a cldurii, se transform n anatoxin care este un vaccin ideal fr ns s aib aplicaii practice datorit caracterului accidental al acestei intoxicaii.

Sensibilitatea fa de factorii de mediu Formele vegetative nu au o rezisten deosebit la factorii de mediu. Dezvoltarea lor este inhibat de aciditate, nitrit de sodiu 1%, clorur de sodiu, fum, condimente. Sporii prezint cea mai mare rezisten la aciunea cldurii dintre germenii anaerobi patogeni: 6 ore la 1000 C, 2 ore la 1050 C i 20 de minute la 1200 C. Termorezistena sporilor crete dac n mediile de cultur se gsete cantiti mari de zahr, ioni de calciu, magneziu, fier, etc., precum i albu de ou i lipide. Sporii tineri sunt mai rezisteni, iar pH-ul sub 5 i peste 9 i sensibilizeaz. Formolul 10% la 20 C i distruge ntr-o or. Razele gamma asociate cu razele ultraviolete prezint un efect sporicid foarte intens, asigurnd cea mai eficient metod de sterilizare a conservelor i semiconservelor. Toxina botulinic este sensibil la aciunea cldurii, fiind inactivat la 800 C in 5-60 de minute n funcie de tulpin. Este inactivat de lumina direct n cteva zile, n schimb ntunericul i temperatura de 4 C o conserv mai multe luni. Din conserve alimentare este distrus prin fierbere n 20 de minute, iar din carne, pete, furaje dup 2 ore. Soluia Lugol, permanganatul de potasiu 0.1% i alcoolul o inactiveaz rapid, acesta din urm, administrat per os, dup ingerarea de toxin previne intoxicaia. n scopul inactivrii toxinei, apa potabil trebuie tratat cu 10 ppm clor rezidual, timp de o or. Filtrarea i purificarea apei ndeprteaz o mare parte de toxin. Intoxicaia botulinic Este o infecie rar care se produce la om i animale, consecutiv consumului de aliemente, respectiv furaje care conin toxin. Acestea sunt reprezentate cel mai adesea de conserve, mezeluri nchise n membrane, furaje nsilozate. Se spune c boala a fost inventat odata cu metodele de conservare. n toate tipurile de botulism, perioada de incubaie, evoluia bolii i letalitatea sunt n raport direct cu cantitatea i tipul de toxin ngerat. Ingestia de doze mortale determin simptome n 12-36 ore; letalitatea n infecia netratat atinge 60-80%. Botulismul la animale are
0

un caracter sporadic sau zonal, cel mai frecvent fiind afectate solipedele, apoi rumegatoarele, urmate de suine i carnasiere. Dintre animalele de blan cea mai sensibil este nurca, iar dintre psri, raa. n funcie de specia afectat i tipul de toxin, apar predominant modificri funcionale ale diferitelor grupe musculare cum sunt: tulburri de vedere, disfagie, dizartrie, uscciunea gurii i vlului palatin la om, paralizia limbii i faringelui la bovine, a aripilor, picioarelor, i gtului la psri, ale membrelor posterioare la nurc, iar la cabaline, pareze i paralizii ale ntregii mulsculaturi. Procesele mintale sunt pstrate iar febra lipsete. Moartea survine prin paralizia muchilor respiratori, pneumonie, bronhopneumonii secundare prin implicarea muchiului respirator. La cabaline, psri i om, prin ingestia sporilor, acetia germineaz la nivelul tubului digestiv i elibereaz toxina determinand botulismul la mnji, pui broiler i nou-nascui. La copiii sugari botulismul poate aprea prin consum de miere contaminat cu spori.

Simptomatologie Indiferent de poarta de intrare digestiva, traumatic, respiratorie, simptomatologia este aceeai. n tabelul 1 este dat simptomatologia botulismului.

Simptomatologia n perioada de debut n perioada de stare (4-24 ore) Afectarea nervilor cranieni: - tulburri de vedere: fotofobie, diplopie, ptoza palpebral, dificultai de acomodare - tulburri de vorbire, dizartrie, disfonie (1-6 sapmamani) 1. Accentuarea tulburarilor nervoase din perioada Nu evolueaz cu: de debut - paralizii descendente de nervi motori periferici. 2. Tulburri de tip muscarinic: - midriaza - uscaciune bucal - constipaie - retentie de urin. 3. Tulburari ale activitii musculare: - febr - diaree - pierderea constiinei IMPORTANT

- tulburri de digluie: disfagie.

- mers nesigur - hipertonie urmat de paralizie flasc simetric - astenie foarte sever - paralizie progresiv a diafragmei, muchilor scheletici i intercostali - insuficien respiratorie. 4. Semne de insuficien respiratorie sever: - somnolen hipercapneic cianoza 5. Stare pseudocomatoas. Tabelul 1. Simptomatologia botulismului

Boala debuteaz n cazurile cele mai severe la 2-4 ore dup ingestia de toxin preformat n aliment, ns n mod obinuit dup 8-24 ore. S-au semnalat cazuri de debut tardiv dup cteva zile. Factorii care condiioneaz debutul clinic sunt numerosi i in de caracteristicile fiziologice individuale, de cantitatea de toxin ingerat, de felul i asocierile alimentare. Este de reinut c toxina botulinic nu are gust sau miros i, n consecin, alimentul contaminat nu sufer
modificri organoleptice n absena altor asocieri microbiene.

Prezenta si intensitatea simptomatologiei este variabila. Instalarea lenta are prognostic mai favorabil. Decesul survine prin paralizie respiratorie.

In tabelul 2 este redata simptomatologia caracteristica a botulismului infantil. Afectarea motorie este mai evidenta in perioada de stare prin afectarea activitatii motorii.

Simptomatologia In perioada de debut Afectarea nervilor cranieni: - relatia pupilara slaba la lumina - oftalmoplegie - disfagie-inecarea cu hrana - reflexul septului diminuat. In perioada de stare - agravarea semnelor de debut - apatie-letargie - tipatul slab - dificultate la supt - hipotonie- atonie musculara - pierderea controlului capului - constipatie rebela. Tabelul 2. Simptomatologia botulismului infantil (1 saptamana-11 luni) IMPORTANT Nu evolueaza cu: - febra - diaree

Diagnosticul clinic Simptomatologia de debut, determinat de afectarea nervilor cranieni, este esential n stabilirea diagnosticului i aplicarea unei terapii imuno specifice prcoce. Simptomatologia din perioada de stare mai putin caracteristic poate fi mascat i de o stare pseudocomatoas. Caracterul flasc al paraliziilor este definitoriu pentru un diagnostic pozitiv n stabilirea cruia trebuie avut n vedere evoluia afebril, retentia de urina si constipatia ca semne digestive distinctive.

Diagnosticul diferential, indeseobi in perioada de debut, se fac cu o suita de afectiuni cu simptomatologie nervoasa similara si este prezentata in tabelul 3.

Afectiunea

Simptomatologie comuna

Caracteristici diferentiale fata de botulism

Poliomielita

Paralizia flasca

- locaalizare periferica, niciodata la nervii cranieni - absenta semnelor generale si digestive

Polinevrita difterica

Paralizii periferice

- localizare primordial periferica regionala - prezenta anginei - evolutia febrila

Accidente cerebrale

Paralizii periferice

- paralizie unilaterala, topografie teritorializata - stare de soc, afectarea constientului - absenta tulburarilor digestive si respiratorii

Sindromul Gullain- Paralizii Barre Intoxicatia cu ciuperci Simptomatologie oculara si neurovegetativa asemanatoare

- paralizii progresive descendente - afectari oculopalpebrale tardive - nu evolueaza cu paralizii - stare confuzionala - agitatie motorie

Intoxicatia cu alcool Tulburari de vedere - afecteaza vederea fara tulburari oculare metilic Sindromul de moarte rapida a copilului Figura 3. Diagnosticul diferential al botulismului natural (orbire) Multipla -nu are semne de afectare a altor nervi cranieni - dificil de diferentiat in proportii variabile (515%) a fost dovedit ca botulism.

Certitudinea de diagnostic este data de detectarea toxinei botulinice in serul pacientului si daca e posibil si in aliment.

Tratamentul

Este considerat urgenta medicala de rang A si se efectueaza in spitale specializate de boli infectioase. Tratament general Consta in: - spalatura gastrica (in primele 24 de ore) - clisma inalta cu cantitati mari de lichide in formele severe - administrarea i.v. de acetilcolina - reechilibrare hidroelectrolitica prelungita si medicatie de sustinere. Tratament specific Terapia antitoxica cu ser specific de tip este obligatorie si implica desensibilizarea pentru prevenirea socului anafilactic. Tratamentul etiologic consta in seroterapie. Are inconvenientele unui ser heterolog. Antitoxina botulinica - ser antibotulinic polivalent (A+B+E) sau (A+B) sau monovalent ( dupa identificarea toxinei). Antibioticoterapia in general nu este recomandata, masurile de minimizare a riscului de infectii fiind de ordin general: toaleta meticuloasa a cailor respiratorii, supravegherea cailor de acces venos, toaleta cailor urinare. Antibioticele pot fi utile in botulismul plagii. De electie se administreaza guanidina care se opune toxinei la nivelul jonctiunii neuromusculare. Se utilizeaza sirop de clorhidrat de guanidina 30 mg/kg/zi, in 3 prize, oral. Preparatele de magneziu sunt contraindicate dat fiind capacitatea acestora de potentare a blocadei neuromusculare indusa de toxina botulinica. Nu exista protectie incrucisata intre serotipuri. Tratamentul trebuie aplicat cat mai rapid cu putinta, intrucat: - efectul acestuia este optim asupra toxinei circulante inainte ca aceasta sa fi patruns in neuron - deficitul motor se poate accentua brutal in situatia ingestiei unei cantitati mari de toxina - cu cat afectarile musculare sunt mai mici cu atat recuperarea este mai scurta. Studii asupra unor cazuri determinate de neurotoxina de tip A au aratat ca l pacientii care au primit ser anti A in maximum 24 de ore de la aparitia semnelor clinice mortalitatea a fost de

numai 10%, cu o durata medie de spitalizare de 10 zile, comparativ cu cei care nu au primit ser, la care mortalitatea a fost de 46% iar media spitalizarii a depasit 50 de zile. Cantitatea, modul si situsul de administrare sunt specificate de producator. Au fost raportate rezultate favorabile dupa administrarea zilnica intramusculara timp de 3 zile a cate 300 U.A. antitoxice, dintre care ultimele doua cu ser specific de tip.

Profilaxia

Profilaxia implica masuri generale, nespecifice si masuri specifice. Profilaxia nespecifica se adreseaza: - masurilor de reducere a contaminarii produselor crude inainte de prelucrare si conservare vegetale, carne, peste, moluste, etc. - modului de procesare a semiconservelor si conservelor din orice tipuri de produse. Proceduri speciale se adreseaza si se aplica numai in mediul industrial, nu si domestic. - respectarii normelor de conservare a tuturor produselor destinate consumului si in mod particular controlul eficientei procesului de sterilizare a conservelor. - controlul bacteriologic al conservelor si semiconservelor industriale inainte de comercializare. - stocarii, manipularii si utilizarii conservelor ori semiconservelor; respectarea conditiilor de refrigerare a semiconservelor, a termenului de expirare, a tuturor produselor, indeosebi mezelurilor, semiconservelor si conservelor industriale. - masurilor de educatie sanitara a lucratorilor din industria alimentara si a consumatorilor. Orice conserva bombata sau cu termenul de exppirare depasit se exclude din consum Important: modificarile organoleptice (miros, gust) nu sunt proprii Cl botulinum intr-un aliment. Alte bacterii, de obicei anaerobe, ce contamineaza alimentul indepedent ori in asociere cu Cl. botulinum determina, prin producerea de gaz si alti metaboliti, deprecierea organoleptica a produselor conservate (inclusiv bombarea ambalajelor). Profilaxia specifica Profilaxia pasiva (seroprofilaxie) se aplica numai in caz de contaminare accidentala (de la laborator) ori in atac armat preferabil cu ser pentavalent, pana la identificarea tipului toxinei.

In anul 1965 un vaccin antibotulinic pentavalent a fost aprobat pentru vaccinarea limitata a lucratorilor expusi profesional riscului toxiinfectiei. Acest vaccin pentavalent a fost utilizat in 1991 si in scop profilactic la soldatii americani din Irak. Strategia vaccinala in botulim ramane insa limitata la persoane expuse profesional pe termen scurt. Din ratiuni epidemiologice-incidenta sporadica vaccinarea botulinica nu se justifica in profilaxia de masa Cl. botulinum fiind un germene teluric ubicuitar, rescul expunerii este imprevizibil.

Studiu de caz
Situatia epidemiologica a botulismului In anul 2006 au fost raportate in total 157 cazuri, din care s-au confirmat 109, de catre 26 state membre ale UE, Islanda si Norvegia. In anul 2005 a fost raportat un numar aproximativ egal: 152 cazuri raportate de 22 state. Numai 4 state au raportat 10 sau mai multe cazuri: Polonia (22), Romania (14), Italia (12) si Regatul Unit (10). Bulgaria a raportat cel mai mare procent de notificare (0,10la 100.000), in timp ce rata medie a notificarii a fost de 0,024 la 100.000. Distributia pe grupe de varsta si sex. Date privind distributia pe grupe de varsta si sex au fost furnizate de 26 state. Din 104 cazuri la care s-a cunoscut varsta, 39 de cazuri au fost in grupul de varsta 25-44 ani, 25 cazuri in grupul de varsta 45-64 ani si 24 cazuri in grupul de varsta 15-24 ani. Rata cea mai ridicata a notificarii (0,04 cazuri la 100.000) a fost la grupul de varsta 15-24 ani. Date referitoare la sexul pacientilor au fost la 98 de cazuri. A fost raportat un numar mai mare de cazuri la barbati 963) decat la femei (35), cu raport pe sexe de 1.8 barbati la o femeie.

Distributia pe grupe de varsta a cazurilor de botulism uman in UE si EEA/EFTA in 2006 (n=104 cazuri) (Centrul European Pentru Prevenirea si Controlul Bolilor,2008)

Sezonalitatea. 14 state membre ale UE, Islanda si Norvegia au furnizat si notificari lunare in anul 2006. Analiza celor 85 de cazuri de botulism nu a prezentat vreo variatie sezoniera, in plus numarul cazurilor este prea mic pentru a putea evalua un asemenea parametru.

Distributia sezoniera a cazurilor de botulism uman in UE si EEA/EFTA in 2006 (n=104 cazuri) (Centrul European Pentru Prevenirea si Controlul Bolilor,2008)

Situatia botulismului in Romania

Rata incidentei anuale a cazurilor confirmate de botulism a inregistrat valori relativ scazute la nivel national in anul 2009 (0.13%000 ), dar usor crescuta fata de anul 2008 (0.12%000) - rata care situa Romania in anul trecut pe a doua pozitie in randul incidentelor inregistrate in UE). Rata incidentei anuale a cazurilor confirmate si probabile de botulism inregistrate in Romania, in perioada 2000-2009, prezentata in graficul de mai jos, evidentiaza faptul ca in anul 2009 aceasta s-a situat peste valoarea medie (0,11 %000) inregistrata in ultimii 10 ani:

Rata incidentei lunare este prezentata in graficul de mai jos:

In anul 2009 au fost inregistrate 37 cazuri de botulism (confirmate si probabile), distributia geografica a acestora fiind prezentata mai jos:

Din cele 37 cazuri de botulism, un numar de 8 au fost clasificate ca si probabile (pe baza criteriilor clinice si a expunerii la aliment contaminat) si 29 cazuri, care au intrunit si criteriile de laborator, au fost clasificate ca si confirmate. Diagnosticul serologic complet (determinarea tipului de toxina) a fost stabilit in 27 cazuri (toxina botulinica tip B). Cele mai multe cazuri de botulism au fost inregistrate la grupa de varsta 15 64 ani (81.2%).

In 34 cazuri (91.8% din total) alimentele incriminate au fost produse alimentare preparate in gospodaria proprie si in 3 cazuri (8.2% din total) au fost produse achizitionate din comert.

Bibliografie

1. Bogdan A., Togoe I., s.a., Microbiologia alimentelor, Volumul II, Editura Asclepsius, Bucuresti, 2011 2. Prof. Dr. M. Negut, Conf. Dr. Al. Rafila, Botulismul in actualitate, Revista Medicala Romana, Vol. LVI, Nr. 4, An 2009 3. Poroch M., Note de curs *** www. insp.gov.ro *** http://ainmd.org/index/botulismul/0-127 *** http://www.sanatatea.com/art/infectioase/9470-botulismul-si-conservele-preparatela-domiciliu.html