Tiro Ida

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
TIREOTOXICOZA
Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 15.07.2008, proces verbal nr. 4. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 288 din 18.07.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Tireotoxicoza Elaborat de colectivul de autori: Zinaida Anestiadi Larisa Zota Lorena Vudu Gheorghe Caradja Natalia Gaibu Zinaida Alexa Ana Vrtosu Dumitru Harea Oleg Dubinin Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Vlada-Tatiana Dumbrav Victor Botnaru Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii al Republicii Moldova
EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 5 PREFA...................................................................................................................................................................... 6 A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 6 A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................ 6 A.2. Codul bolii (CIM 10).......................................................................................................................................... 6 A.3. Utilizatorii. .......................................................................................................................................................... 6 A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 7 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................ 7 A.6. Data urmtoarei revizuiri.................................................................................................................................... 7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului......... 7 A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 8 A.9. Informaia epidemiologic. ................................................................................................................................. 9 B. PARTEA GENERAL.......................................................................................................................................... 10 B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................. 10 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (endocrinolog)......................................................... 11 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc......................................................................................................... 13 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 15 C.1.1. Algoritmul de evaluare clinic a funciei tiroidiene. ...................................................................................... 15 C.1.2. Algoritmul de diagnostic al tireotoxicozei (semne clinice i anamnestice sugernd tireotoxicoza. Indicii clinici de tip Newcastle sugestivi)..................................................................................................... 16 C.1.3. Algoritmul de diagnostic al tireotoxicozei, diagnostic diferenial n boala Graves, adenom toxic tiroidian, tiroidita silenioas.................................................................................................. 17 C.1.4. Algoritmul de diagnostic al GDT. .................................................................................................................. 18 C.1.5. Algoritmul de tratament al GDT.................................................................................................................... 19 C.1.6. Strategia de prognostic al hipertiroidismului neonatal.................................................................................. 20 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 21 C.2.1. Tireotoxicoza................................................................................................................................................. 21 C.2.1.1. Clasificarea tireotoxicozelor.................................................................................................................. 21 C.2.1.2. Factorii de risc n disfuncia tiroidian................................................................................................. 23 C.2.1.3. Etiologia tireotoxicozei. .......................................................................................................................... 23 C.2.1.4. Conduita pacientului cu tireotoxicoz. ................................................................................................... 24 C.2.1.4.1. Examenul clinic. .............................................................................................................................. 24 C.2.1.4.2. Investigaiile paraclinice................................................................................................................. 25 C.2.1.4.3. Complicaiile tireotoxicozei............................................................................................................ 28 C.2.1.4.4. Diagnosticul diferenial n tireotoxicoze......................................................................................... 29 C.2.1.4.5. Tratamentul..................................................................................................................................... 30 C.2.1.5. Starea de urgen criza tireotoxic..................................................................................................... 34 C.2.2. Particularitile formelor speciale de tireotoxicoz....................................................................................... 37 C.2.2.1. Gua difuz toxic.................................................................................................................................. 37 C.2.2.1.1. Particularitile clinice i paraclinice ale GDT............................................................................. 37 C.2.2.1.2. Particularitile tratamentului GDT. ............................................................................................. 40 C.2.2.1.2.1. Tratamentul medicamentos...................................................................................................... 41 C.2.2.1.2.2. Tratamentul chirurgical. ........................................................................................................... 43 C.2.2.1.2.3. Radioiodoterapia. ..................................................................................................................... 44 C.2.2.1.3. Monitorizarea i supravegherea pacienilor cu GDT..................................................................... 46 C.2.2.1.4. Prognosticul.................................................................................................................................... 46 C.2.2.1.5. Oftalmopatia endocrin.................................................................................................................. 47 C.2.2.2. Adenomul tireotoxic................................................................................................................................ 49 C.2.2.2.1. Particularitile examenului clinic i celui paraclinic................................................................... 49 C.2.2.2.2. Diagnosticul diferenial.................................................................................................................. 49 C.2.2.2.3. Tratamentul adenomului tireotoxic................................................................................................. 50
C.2.2.3. Tireotoxicoza subclinic......................................................................................................................... 50 C.2.2.4. Tireotoxicoza i sarcina.......................................................................................................................... 52 C.2.2.4.1. Hipertiroidismul neonatal. ............................................................................................................. 54 C.2.2.5. Tireotoxicoza iod-indus........................................................................................................................ 54 C.2.2.6. Gua multinodular toxic (GMNT, boala Plumer). .............................................................................. 55 C.2.2.7. Tireotoxicozele prin exces de TSH Tireotropinomul. ........................................................................... 56 C.2.2.8. Tireotoxicozele prin exces de TSH Tulburri de receptivitate. Sindromul Refetoff. ............................ 58 C.2.2.9. Hipertiroidismul familial nonautoimun.................................................................................................. 59 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.................................................................................................................... 60 D.1. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 60 D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu: secii consultative raionale.................................. 60 D.3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulatoriu: seciile/instituiile consultative republicane i municipale. ............................................................................................................ 61 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de endocrinologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane................................................................................................................................. 62 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 63 ANEXE........................................................................................................................................................................ 66 Anexa 1. Evaluarea clinic a funciei tiroidiene. ...................................................................................................... 66 Anexa 2. Ghid pentru diagnosticul GDT.................................................................................................................. 67 Anexa 3. Volumetria glandei tiroide......................................................................................................................... 68 Anexa 4. Chestionar pentru evaluarea prezenei de tireotoxicoz........................................................................... 69 Anexa 5. Formular de consultaie la medicul de familie (tireotoxicoz)................................................................. 71 Anexa 6. Informaie pentru pacient.......................................................................................................................... 72 BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 79
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ABC AINS Anti-rTSH Anti-TG Anti-TPO ATS ECG FCC fT3 fT4 GDT GMNT hCG LT4 O OAE PBI PCN R RIC RMN SHRT T3 T4 TA TC Tg TGT TRH TSAb TSH TSI VSH citologie prin biopsie cu ac subire (Aspiration Biopsy Cytology) antiinflamatoare nesteroidiene anticorpi antireceptor pentru TSH anticorpi antitireoglobulina anticorpi antiperoxidaz tiroidian antitiroidiene de sintez electrocardiogram frecven a contraciilor cardiace fracie liber (free) de T3 fracia liber (free) de T4 gu difuz toxic gu multinodular toxic gonadotropin corionic (Human chorionic gonadotropin) Levotiroxin obligatoriu oftalmopatie autoimun endocrin iod legat de proteine (Iodine binding protein) protocol clinic naional recomandabil captare a iodului radioactiv de ctre tiroid rezonan magnetic nuclear sindrom de rezisten la hormonii tiroidieni triiodtironina tiroxina sau tetraiodtironina tensiune arterial tomografie computerizat tireoglobulin tireotoxicoz gestaional tranzitorie hormon eliberator de tireotropin (Thyrotropin releasing hormone) anticorpi tirostimulatori (Thyroid stimulating antibodies) tireotrop (hormon tireostimulator) (Thyroid-stimulated hormone) imunoglobuline tireostimulante (Thyroid Stimulating Immunoglobulines) vitez de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Endocrinologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hipertiroidia (tireotoxicoza) i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Tireotoxicoza.

Exemple de diagnostice clinice: Gu difuz toxic de gradul II. Tireotoxicoz grav. Cardiopatie tireotoxic. Fibrilaie atrial permanent tahisistolic. Hipertensiune arterial secundar, endocrin ICC II NYHA. Oftalmopatie endocrin de gradul II. Gu difuz toxic de gradul III. Tireotoxicoz, gravitate medie. Cardiopatie tireotoxic. ICC II (NYHA) Adenom tireotoxic. Tireotoxicoz uoar. Cardiopatie tireotoxic. ICC II (NYHA) Tiroidit subacut de gradul II. Tireotoxicoz, gravitate medie. Not: Diagnosticul este sindromal, n formulare fiind parte component a nosologiei tiroidiene respective.
A.2. Codul bolii (CIM 10): E05 Tireotoxicoz

E05.0 Tireotoxicoz cu gu difuz E05.1 Tireotoxicoz cu gu toxic uninodular E05.2 Tireotoxicoz cu gu toxic multinodular E05.3 Tireotoxicoz cu esut tiroidian ectopic E05.4 Tireotoxicoz artificial E05.5 Criza tireotoxic sau coma E05.8 Alte forme de tireotoxicoz E05.9 Tireotoxicoz neprecizat
A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); seciile consultative raionale, municipale i republicane (endocrinologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i endocrinologi); seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); seciile de endocrinologie ale spitalelor municipale i republicane (endocrinologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori proporia persoanelor din grupul de risc, crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene. 2. A spori proporia pacienilor depistai cu tireotoxicoz, crora li s-a confirmat diagnosticul nosologic. 3. A spori calitatea examinrii lor clinice i paraclinice ale pacienilor cu tireotoxicoz. 4. A spori proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz, cu specificarea formei clinice, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie). 5. A spori numrul de pacieni cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz conform patologiei de baz, crora li s-a modificat tactica de tratament, dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut eutiroidia.
A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: iunie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Zinaida Anestiadi, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Larisa Zota, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Lorena Vudu, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Gheorghe Caradja, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Natalia Gaibu, endocrinolog, categoria superioar Dr. Zinaida Alexa, doctorand Dr. Ana Vrtosu, secundar clinic Dr. Dumitru Harea, doctorand Dr. Oleg Dubinin, doctor n medicin,chirurg, categoria superioar Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal endocrinolog al MS confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu ef secie Endocrinologie, IMSP Spitalul Clinic Republican catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu secia Chirurgie Visceral, Abdominal, Endocrin, IMSP Spitalul Clinic Republican expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Medicilor Endocrinologi Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Boli interne Agenia Medicamentului Persoana responsabil semntura
Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document

Criz tireotoxic: form extrem de tireotoxicoz, ce pune n pericol viaa pacientului. Eutiroidie: funcie normal a glandei tiroide (nivel plasmatic al hormonilor tiroidieni i al TSH n limitele normei). Gu difuz toxic (boala Graves-Basedow): afeciune autoimun organospecific a glandei tiroide, ce apare la persoane cu predispoziie genetic, caracterizat att prin mrirea funciei, ct i prin mrirea difuz a acesteia, cu dezvoltarea semnelor clinice de tireotoxicoz i, ca urmare, cu afectarea strii funcionale a diferitelor organe i sisteme, n primul rnd, a sistemului cardiovascular i a sistemului nervos central. Gu multinodular toxic: n majoritatea cazurilor este patologie din grupul afeciunilor produse de deficit de iod, caracterizat prin hiperproducia patologic de hormoni tiroidieni de ctre zone cu funcie autonom. Gu: mrire a glandei tiroide Hipertiroidie, hipertiroidism: sporire a funciei glandei tiroide. Hipotiroidie: sindrom clinic determinat de deficitul de hormoni tiroidieni. Oftalmopatie tireotoxic (sau oftalmopatia autoimun endocrin): afeciune autoimun de sine stttoare, reprezint o alterare complex a esuturilor orbitei, nsoit de inflamaie, edem i de proliferarea esutului celuloadipos i a muchilor retroorbitari. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz n mod individual. Secreie necontrolat de TSH: stri n care se depisteaz secreia crescut de TSH pe fundalul unui nivel sporit al hormonilor tiroidieni T3 i T4 liberi. Se nregistreaz n tireotropinom i n rezistena selectiv sau central (hipofizar) fa de hormonii tiroidieni.
8
Sindromul Refetoff: sindrom secundar unei hipersecreii de TSH datorate unei lipse de receptivitate pentru T3 i T4 la nivel hipofizar. Feedback-ul negativ nefiind posibil, tiroida este stimulat n exces, determinnd gua i tireotoxicoza. Tireotoxicoz: sindrom clinic datorat unui exces de hormoni tiroidieni de orice genez (determinat fie de creterea funciei tiroidiene, fie de destruciunea parenchimului tiroidian ori de aportul exogen de hormoni tiroidieni). Termenul tireotoxicoz se pare preferabil celui de hipertiroidie, pentru c nu orice exces de hormoni tiroidieni nseamn obligatoriu o hiperfuncie a glandei tiroide. Tireotoxicoz iatrogen i factitia: intoxicaie exogen a organismului cu hormoni tiroidieni datorit administrrii (sau autoadministrrii) de doze mari de hormoni tiroidieni sau de metabolii ai acestora. Tireotoxicoz manifest: sindrom tireotoxic caracterizat prin prezena semnelor clinice de tireotoxicoz i de TSH sczut, nivel majorat de hormoni tiroidieni (totali i/sau liberi). Tireotoxicoz subclinic: sindrom tireotoxic caracterizat prin prezena TSH sczut, nivelul fT4 i fT3 fiind n norm, n lipsa semnelor clinice [8]. Tireotoxicoz biochimic: cretere a concentraiei hormonilor tiroidieni n snge i lipsa manifestrilor clinice. Tireotropinom: tumoare adenohipofizar secretant de TSH.
A.9. Informaia epidemiologic

Prevalena tireotoxicozei este de aproximativ 0,52% din populaie, cu o predominare net la femei (10 femei pentru 1 brbat) [13]. Gua difuz toxic este principala form clinic a tireotoxicozei (80%). Mai des se instaleaz la vrsta cuprins ntre 2050 de ani [7]. n regiunile cu un aport suficient de iod cauza principal a tireotoxicozei manifeste este gua difuz toxic, iar n regiunile cu deficit de iod gua multinodular toxic, n fazele sale iniiale de evoluie manifestndu-se prin tireotoxicoza subclinic [19]. Gua multinodular toxic se consider a fi a doua cauz major de tireotoxicoz dup GDT (de la 5% pn la 25% dintre toi bolnavii) [19]. Se nregistreaz mai frecvent la vrsta de 5060 de ani, la femei care au suferit muli ani de gu multinodular eutiroidian [19]. Aprecierea prevalenei tireotoxicozei subclinice este relativ dificil, variind de la o regiune la alta, n funcie de gradul de consum al iodului. Conform datelor unui studiu din SUA, un nivel deprimat de TSH a fost depistat la 2,5% din populaia de peste 55 de ani. Conform rezultatelor examinrii naionale (Third National Health and Nutrition Examination Survey), petrecute n anii 1988 1994, tireotoxicoza manifest a fost depistat la 0,5% din populaie, iar cea subclinic la 0,8% din populaie cu vrsta ntre 12 i 80 de ani [8]. Adenomul tireotoxic reprezint 510% din tireotoxicoze [7]. De regul, se atest la femeile de dup 40 de ani. Raportul femei/brbai este de 6-8:1 [7]. Adenomul hipofizar tireotrop reprezint aproximativ 1% din tumorile hipofizare [7]. Mai frecvent se ntlnete la vrsta de 3060 de ani, cu un raport egal brbai/femei [19]. Hipertiroidismul neonatal se nregistreaz la 1% din femeile nsrcinate cu GDT [9]. n Republica Moldova, la ora actual, patologia tiroidian se plaseaz pe locul 2 ca frecven printre afeciunile endocrine, cednd primul loc doar diabetului zaharat. Dintre 98860 de bolnavi endocrini n anul 2006, 32010 sunt cu diverse forme de patologie tiroidian. Comparativ cu anul 2000, ctre anul 2006 nurmrul de bolnavi cu patologie tiroidian s-a dublat. Proporia guei difuze toxice constituie 13,5%, iar cea a adenomului tireotoxic 1,5 % din numrul de bolnavi cu patologie tiroidian [2].
9
10
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere (msuri) 1. Screening-ul
C.2.1.2
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) Depistarea precoce a pacienilor cu disfuncie tiroidian Obligatoriu: (tireotoxicoz) permite intervenii curative precoce, care Se va efectua la persoanele cu factori de risc personali sau familiali de disfuncii tiroidiene s ofere posibilitatea evitrii de complicaii [11]. (caseta 5). Anamneza, examenul clinic (anexa 1, tabelul 1). Palparea glandei tiroide (casetele 3, 4, 8). Dozarea TSH (algoritmul C.1.1). Femei peste 35 de ani i brbai peste 50 de ani. Dozarea TSH la fiecare 5 ani (algoritmul C.1.1). Femei n perioada de sarcin la prima vizit la medic: Dozarea TSH (algoritmul C.1.1). Not: Dozarea poate fi mai frecvent n diferite cazuri individuale, n funcie de semnele clinice suspecte n disfuncia tiroidian i de factorii de risc prezeni. Obligatoriu:
2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea sau Depistarea precoce a pacienilor cu disfuncie tiroidian confirmarea diagnosticului de (tireotoxicoz) permite intervenii curative precoce care tireotoxicoz s ofere posibilitatea evitrii de complicaii [11].
C.2.1.4.1 C.2.1.4.2
Acuzele, anamneza, examenul clinic (anexa 1, tabelul 1). Palparea glandei tiroide (casetele 3, 4, 8). Investigaiile paraclinice (tabelul 2). Hemograma. Glicemia. Ecografia glandei tiroide (CMF). ECG.
Recomandabil:
2.2. Luarea deciziei: consultaia specialistului i/ sau spitalizare
C.2.2.1.2
3. Tratamentul 4. Supravegherea
Tratamentul va fi efectuat de ctre endocrinolog
Investigaiile paraclinice (tabelul 2). Examenul biochimic. Dozarea hormonilor TSH, T4. Ecocardiografia. Examen radiologic. Ecografia organelor abdominale (CMF). Consultaia specialitilor. Suspectarea tireotoxicozei n urma examenului medical primar sau confirmarea tireotoxicozei n urma examenului paraclinic necesit consultaia endocrinologului. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25). n colaborare cu endocrinologul (caseta 33).
C.2.2.1.3
Descriere (msuri) 1. Screening-ul: (se va efectua pasiv)
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (endocrinolog)
C.2.1.2
11
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) Depistarea precoce a pacienilor cu disfuncie tiroidian Obligatoriu: (tireotoxicoz) permite intervenii curative precoce, care Se va efectua la persoanele cu factori de risc personali sau familiali de disfuncii tiroidiene (caseta 5): s ofere posibilitatea evitrii de complicaii [11]. Anamneza, examenul clinic (anexa 1, tabelul 1). Palparea glandei tiroide (casetele 3, 4, 8). Dozarea TSH (algoritmul C.1.1). Femei peste 35 de ani i brbai peste 50 de ani: Dozarea TSH la fiecare 5 ani (algoritmul C.1.1). Femei n perioada de sarcin la prima vizit la medic: Dozarea TSH (algoritmul C.1.1). Not: Dozarea poate fi mai frecvent n diferite cazuri individuale n funcie de semnele clinice suspecte pentru disfuncie tiroidian i de factorii de risc prezeni.
12
2. Diagnosticul Obligatoriu: 2.1. Confirmarea Acuzele i examenul fizic permit, de obicei, stabilirea Acuzele, anamneza, examenul clinic (anexa 1, diagnosticului de diagnosticului de tireotoxicoz. Evidenierea formei tabelul 1). tireotoxicoz cu evidenierea clinice necesit confirmarea paraclinic i cea imagistic. Palparea glandei tiroide (casetele 3, 4, 8). formei clinice respective Investigaiile paraclinice (tabelul 2). C.2.1.4.1 Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 4). C.2.1.4.2 Recomandabil: C.2.1.4.4 Consultaia specialitilor (tabelul 2). 2.2. Luarea deciziei n tactica Selectarea tratamentului optim individual n funcie de Determinarea necesitii de spitalizare. de tratament: staionar versus tipul i de gradul de severitate a nosologiei tiroidiene n Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25). tratament ambulatoriu obinerea celor mai bune rezultate. C.2.2.1.2 3. Tratamentul Scopul tratamentului este de a obine eutiroidia. 3.1. Tratament medicamentos Scopul este n primul rnd echilibrarea tireotoxicozei. n condiii de ambulatoriu se va iniia tratamentul medicamentos doar la pacienii cu tireotoxicoz, C.2.1.4.5 forme uoar i medie (caseta 2). Tratamentul tireotoxicozei (casetele 9-14, 27, tabelul 8). Ajustarea conduitei terapeutice n funcie de tabloul clinic i de investigaiile paraclinice i reevaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25). 3.2 Tratamentul Limitarea efectelor periferice a hormonilor tiroidieni. Regimul i dieta (caseta 12). nemedicamentos Nota: Este indicat n toate formele clinice de C.2.1.4.5 tireotoxicoz, indiferent de cauz. 3.3. Tratamentul chirurgical Decizia n necesitatea tratamentului chirurgical. Pregtirea preoperatorie (caseta 29). C.2.2.1.2.2 Pn la obinerea eutiroidiei va fi efectuat doar de endocrinolog (casetele 33, 34).
4. Monitorizarea i supravegherea
C.2.2.1.3
Descriere (msuri) 1. Spitalizarea
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
C.2.2.1.2
Motive (repere) Stabilirea diagnosticului n cazurile neclare. Stabilizarea pacienilor cu forme severe de evoluie a bolii. Elaborarea tacticii de tratament.
2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului cu concretizarea formei clinice specifice de tireotoxicoz
Pai (modaliti i condiii de realizare) Determinarea necesitii de spitalizare. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25). Not: n secia Endocrinologie (nivel republican), prioritate se vor acorda cazurilor n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau tratamentul la nivelul raional i la cel municipal.
C.2.1.4.1 C.2.1.4.2 C.2.1.4.4
3. Tratamentul 3.1. Tratament medicamentos Tratamentul instituit depinde de patologia de baz, gravitatea acesteia i de complicaiile prezente. C.2.1.4.5 Se va ine cont de vrsta pacientului, de bolile asociate. C.2.2.1.2.1
Conduita pacientului este diferit n funcie de patologie, Acuzele, anamneza, examenul clinic (anexa 1; de complicaii i de comorbiditi. tabelul 1). Palparea glandei tiroide (casetele 3, 4, 8). Investigaiile paraclinice (tabelul 2). Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 4). Consultaia specialitilor: neurolog, cardiolog, oncolog, chirurg, oftalmolog. Investigaiile recomandate de specialiti.
C.2.2.2.3 C.2.2.4 C.2.2.7
Tratamentul va fi n funcie de patologia de baz. Tratamentul tireotoxicozei (casetele 9-14, 27; tabelul 8). Tratamentul formelor speciale de tireotoxicoz: Gua difuz toxic (casetele 13, 26-28). Adenomul tireotoxic (tabelul 12). Tireotoxicoza i sarcina (caseta 44). Gua multinodular toxic (C.2.2.7). Tratamentul chirurgical (caseta 29). Gua difuz toxic. Adenomul tireotoxic. Gua multinodular toxic.
3.2. Tratamentul chirurgical
C.2.2.1.2.2
13
14
3.3. Radioiodoterapia
La moment nu se aplic n Republica Moldova.
C.2.2.1.2.3 4. Externarea, nivel primar de tratament continuu, supravegherea endocrinologului
Supravegherea n dinamic i monitorizarea este necesar pentru a aprecia eficacitatea tratamentului i la necesitate schimbarea tacticii de tratament.
C.2.2.1.2.2 C.2.2.1.2.3
Obligatoriu Evaluarea criteriilor de externare (casetele 29, 31). Eliberarea extrasului, care va conine: Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Tratamentul efectuat. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie i pentru endocrinolog.
Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de evaluare clinic a funciei tiroidiene C.1.1. Algoritmul de evaluare clinic a funciei tiroidiene
TSH
< 0,4 mU/l
410 mU/l
> 10 mU/l
fT4 + fT3
fT4
Majorai ambii sau unul
n norm
n norm
Sczut
Tireotoxicoz subclinic Tireotoxicoz manifest
Hipotiroidie subclinic Hipotiroidie manifest
15 14

C.1.2. Algoritmul diagnostic tireotoxicozei (semne (semne clinice C.1.2. Algoritmul de de diagnostic alaltireotoxicozei clinice i ianamneanamnestice sugernd tireotoxicoza. Indicii clinici de tip Newcastle stice sugernd tireotoxicoza. Indicii clinici de tip Newcastle sugestivi) sugestivi)
TSH Sczut + T3, T4 crescui RIC, Scintigrama tiroidian Crescut + T3, T4 crescui RMN, TC, Test TRH
Negativ Crescut Sczut Adenom hipofizar TSH
Pozitiv
Sindrom Refetoff
hCG crescut
Tablou clinic evocator VSH Anti-TPO Tiroidite
ABC malign
PBI crescut Scintigrama alb
Scintigrama ntreg corp
TGT sau tumori trofoblastice
Cancer funcional
Tireotoxicoze factice Iod-Basedow (atenie anamneza)
Captare metastaze
Captare pelvis
fluture + TSI prezeni
Nodul unic captator + Ecografie + Querido
tabl de ah + ecografie + Anti-rTSH abseni GMNT
Hipertiroidie prin metastaze de cancer folicular
Gu ovarian
Boala Graves Basedow i variante
Adenom toxic
Forme clinice fercvente de tireotoxicoz
15
16
C.1.3. C.1.3.Algoritmul Algoritmulde dediagnostic diagnostic al al tireotoxicozei, tireotoxicozei, diagnostic diagnostic diferenial diferenial n n boala Graves, adenom toxic tiroidian, tiroidita silenioas boala Graves, adenom toxic tiroidian, tiroidita silenioas
fT4 i TSH plasmatici
TSH sczut, T4 majorat Oftalmopatie infiltrativ absent
TSH crescut, T4 crescut
Oftalmopatie infiltrativ prezent
RIC
Tumor TSH-secretant, tireotoxicoz TSH-dependent
Boala Graves Basedow
Majorat sau n norm
Sczut
Tiroidit silenioas, tiroidit subacut, faza precoce a tiroiditei Hashimoto, boala Graves Basedow n perioada tratamentului
La scintigrafie nodul ,,hiperactiv, restul esutului tiroidian este suprimat
Adenom tireotoxic
17 16
C.1.4. Algoritmul de diagnostic al GDT

Suspecie clinic a hipertiroidismului la un pacient cu gu difuz n norm (hipertiroidismul se exclude)
Aprecierea nivelului de TSH
Mic sau deprimat
Aprecierea nivelului de fT4
Ridicat
n norm
Hipertiroidism confirmat
Aprecierea nivelului T3/fT3
RIC i scintigrafie
Ridicat (T3 tireotoxicoz) Captarea joas
n norm
Hipertiroidism subclinic
Ridicat i captarea difuz
GDT este confirmat
Dac este exclus aportul exogen de iod/tiroidiene, sunt posibile tiroiditele
Dac este prezent o zon rece, este necesar de confirmat existena nodului prin ecografia glandei tiroide i de efectuat puncie. Dac sunt prezente difuz zone neomogene de captare, atunci depistarea anticorpilor Anti-rTSH poate fi unica indicaie a coexistenei GDT (spre deosebire de GMNT)
18
17
Protocol clinic na ionalnaional Tireotoxicoza, Chiinu Chiinu 2008 Protocol clinic Tireotoxicoza, 2008
C.1.5. Algoritmul de tratament al GDT

-
C.1.5. Algoritmul de tratament al GDT

Gua difuz toxic
Prezen a complicaiilor grave ale tireotoxicozei
Gu de gradul I-III, complean la tratament ATS (Tiamazol, la debut 2040 mg)
2 opiuni (dup atingerea eutiroidiei)
Tratament chirurgical
Tratament prin radioiodoterapie
ATS monoterapie (doze adaptate n obinerea eutiroidiei)
ATS + Levotiroxin (LT4) (Tratament dup principiul blocheaz i substituie)
Tratament pentru un termen de 12 ani
Tratament de substituie a hipotiroidiei
Recidiv Remisiune durabil 3040%
18
19
C.1.6. Strategia de prognostic al hipertiroidismului neonatal C.1.6. Strategia de prognostic al hipertiroidismului neonatal
Sarcin la termen de 26 de sptmni, la femeile cu un istoric de GDT
Aprecierea titrului de Anti-rTSH
Pn la 350%
350500%
Mai mult de 500%
Monitorizarea FCC i dezvoltrii ftului
Monitorizarea FCC a ftului
Pn la 160 bti/minut
Peste 160 bti/minut
Se va discuta colectarea sngelui periombilical pentru diagnostic
Se diagnosticheaz hipertiroidismul fetal Se iniiaz tratament cu Propiltiouracil 100 mg/zi
20
19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Tireotoxicoza C.2.1.1. Clasificarea tireotoxicozelor
Caseta 1. Clasificarea clinic a tireotoxicozei [7] 1. Tireotoxicoze prin exces de TSH sau prin factori cu o aciune tireotrop Prin exces de TSH: Adenom hipofizar (cu hipofiza in situ sau n poziie ectopic). Secreie ectopic. Tulburri de receptivitate (lips de feedback) sindrom Refetoff. Prin exces de hCG: Mol hidatiform. Coriocarcinom. Carcinom embrionar testicular. Tireotoxicoz gestaional tranzitorie. Prin anticorpi tireostimulatori (TSAb, TSI): Boala Graves-Basedow-Parry i variantele sale (boala Basedow post partum, boala Basedow neonatal, fenomenul Iod-Basedow, gu multinodular basedowiat, sindromul Marine-Lenhart). 2. Tireotoxicoze prin secreie autonom tiroidian Adenom toxic unic (boala Plummer). Gu multinodular toxic (neautoimun). Cancer folicular tiroidian. Hipertiroidism familial autosomal dominant nonautoimun. Hipertiroidism congenital nonautoimun sporadic.
3. Tireotoxicoze prin destruciune tiroidian i prin eliberare de hormoni Tiroidit acut microbian. Tiroidit subacut de Quervain. Tiroidit autoimun (formele cu hipertiroidie): Hashimoto. Tiroidit limfocitar a copilului i a adolescentului. Tiroidit post partum. Tiroidit silenioas. Tiroidit de iradiere. Tireotoxicoze dup ABC pentru chist tiroidian. Tireotoxicoz tranzitorie dup paratiroidectomie. Cancere secundare (metastatice) tiroidiene. 4. Tireotoxicoze de natur exogen Tireotoxicozele factice. Fenomenul Iod-Basedow: Exces de iod pe teren cu tulburri autoimune (prezena TSI). Exces de iod la bolnavii cu adenom autonom tiroidian. Exces de iod la subiecii cu tiroid aparent ndemn (rareori).
21
Hamburgher tireotoxicoza". 5. Tireotoxicoz prin secreie endogen, extratiroidian de hormoni tiroidieni Struma ovarii. Metastaze funcionale de cancer tiroidian. Not: Formele comune de tireotoxicoz sunt: gua difuz toxic, adenomul tireotoxic i gua multinodular toxic. Celelalte forme sunt atestate rareori sau chiar excepional. Caseta 2. Clasificarea tireotoxicozei n funcie de gradul de manifestare (dup V. G. Baranov) [19] Forma uoar (gradul I): Semne nepronunate de tireotoxicoz, irascibilitate. Scdere n greutate pn la 10% din masa iniial. Tahicardie FCC pn la 100/min. Metabolismul bazal nu depete 30%. Nu sunt semne de afectare a altor organe i sisteme. Forma medie (gradul II): Semne manifeste, evidente de tireotoxicoz. Scdere n greutate de 10-20% din masa iniial. Tahicardie (FCC 100-120/min.), TA sistolic majorat. Metabolismul bazal 30-60%. Semne de afectare a sistemului gastrointestinal. Oftalmopatie. Forma sever (gradul III) (forma visceropatic, fr tratament progreseaz spre caexie): Semne pronunate de tireotoxicoz. Deficit ponderal de peste 20% din masa iniial. Tahicardie (FCC peste 120/min), frecvent fibrilaie atrial; insuficien cardiac; hipocorticism metabolic. Metabolismul bazal peste 60%. Afectare hepatic; pierderea capacitii de munc. Caseta 3. Clasificarea guei (dup O. V. Nicolaev, 1966) [6]: 1. Gradul 0 glanda tiroid nu se palpeaz. 2. Gradul I se palpeaz istmul tiroidian mrit. 3. Gradul II se palpeaz ambii lobi. 4. Gradul III sunt vizibili ambii lobi i istmul tiroidian (ngroarea gtului). 5. Gradul IV mrirea excesiv a glandei tiroide (gu vizibil la distan). 6. Gradul V gu de dimensiuni mari (care deformeaz configuraia gtului). Not: gradele I i II corespund hiperplaziei glandei tiroide, iar gradele III V constituie gua. Caseta 4. Clasificarea guei (dup OMS 1992) [6]: 1. Gradul 0 tiroida nu este vizibil i nu se palpeaz. 2. Gradul I tiroida se palpeaz, dar nu este vizibil (pot fi prezeni noduli tiroidieni). 3. Gradul II tiroida se palpeaz i este vizibil.
22
C.2.1.2. Factorii de risc n disfuncia tiroidian

Caseta 5. Factorii de risc pentru disfuncia tiroidian [11]: Factorii de risc personali: Disfuncie tiroidian premergtoare. Gu. Tratament chirurgical suportat pe tiroid sau cu iod radioactiv. Diabet zaharat. Vitiligo. Anemie pernicioas. Leukotrichie. Administrare a medicamentelor sau a altor compui ce conin litiu sau iod (Amiodaron, substane de contrast, expectorante, Kelp). Factorii de risc familiali: Prezen a patologiei glandei tiroide. Anemie pernicioas. Diabet zaharat. Insuficien corticosuprarenal primar. Depistarea ocazional a urmtorilor indici de laborator suspeci pentru hipertiroidie: Hipercalcemie. Nivel sporit al fosfatazei alcaline. Majorare a enzimelor hepatice.
C.2.1.3. Etiologia tireotoxicozei

Caseta 6. Cauzele tireotoxicozei [19]: Gua difuz toxic. Adenomul tireotoxic. Gua multinodular toxic. Tiroidita subacut (primele 12 sptmni). Tiroidita post partum i tiroidita silenioas. Tiroidita autoimun (faza de haitoxicoz). Tiroidita de iradiere. Tirotropinomul. Tireotoxicoza indus de iod fenomenul Iod-Basedow. Sindromul secreiei necontrolate de TSH. Tireotoxicoza cauzat de producia ectopic de hormoni tiroidieni. Tireotoxicoza factic. Gua difuz toxic. Adenomul tireotoxic. Gua multinodular toxic. Tirotropinomul. Cancerul tiroidian i metastazele acestuia. Faza hipertireoid a tiroiditei autoimune.
Tireotoxicozele consecine ale hipertiroidiei:
Tireotoxicozele fr hipertiroidie: Tiroidita subacut. Tiroidita post partum.

23
Tiroidita silenioas. Tiroidita prin iradiere. Tireotoxicoza factic. Tiroidita cauzat de administrarea de Amiodaron sau de -interferon.
C.2.1.4. Conduita pacientului cu tireotoxicoz

Caseta 7. Paii obligatorii n conduita pacientului cu tireotoxicoz Examinarea clinic (tabelul1) cu aprecierea gradului de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2) i a gradului de mrire a glandei tiroide (casetele 3, 4). Aprecierea afectrii organelor i a sistemelor (cord, sistem nervos, sistem digestiv) (tabelul1). Formularea diagnosticului prezumtiv. Alctuirea schemei de investigaii paraclinice i instrumentale (tabelul 2). Formularea diagnosticului nosologic. Stabilirea tacticii de tratament n funcie de nosologia tiroidian (caseta 9). Monitorizarea pentru termen lung.
C.2.1.4.1. Examenul clinic

Tabelul 1. Manifestrile clinice ale sindromului tireotoxic Pierdere n greutate, subfebrilitate, termofobie, hipersudoraie, polidipsie, polifagie, astenie muscular Tahicardie, extrasistolie, sufluri cardiace, hipertensiune arterial sistolic, fibrilaie atrial paroxistic sau permanent digitalorezistent, insuficien cardiac cu debit crescut i vitez de circulaie crescut digitalorezistent (cord tireotoxic) Manifestri neuropsihice Irascibilitate, nervozitate, nelinite, anxietate, tremur generalizat sau ale extremitilor, reflexe osteotendinoase accentuate, tahilalie, ideaie rapid, scris neglijent, insomnie Manifestri cutanate i ale Tegumente calde, umede, fine, catifelate, onicoliz, pr moale fanerelor i fin, uneori cderea prului, uneori edeme la membrele inferioare Manifestri digestive Apetit crescut, hipermotilitate intestinal, diaree, hepatomegalie moderat, uneori icter Manifestri musculare Oboseal, astenie muscular, semnul taburetului pozitiv, miopatia grupurilor proximale de muchi din extremitile (miopatia tireotoxic); rareori, n formele grave paralizii tireotoxice tranzitorii Tulburri endocrine Insuficien corticosuprarenalian relativ cu melanodermie, adinamie, hipotensiune arterial Status timicolimfatic cu hiperplazia timusului, mrirea ganglionilor limfatici, a splinei (mai frecvent la copii i la vrstnici) Alterarea toleranei la glucoz Ginecomastie i diminuarea potenei la brbai Disfuncii ovariene: hipomenoree pn la amenoree la femei Manifestri osoase i Osteopenie, osteoporoz cu dureri osoase generalizate, tasri osteoarticulare vertebrale, periartrit scapulohumeral Not: Sindromul tireotoxic este tabloul clinic comun tuturor formelor clinice (casetele 1, 6).
24
Manifestri generale. Sindrom catabolic Manifestri cardiovasculare
Caseta 8. Examenul regiunii anterioare a gtului Palparea glandei tiroide permite aprecierea de: Mobilitate. Consisten. Prezen a formaiunilor de volum a (nodulilor). Grad de mrire. Prezen a durerii. Concreteri cu esuturile adiacente. Prezen a ganglionilor limfatici regionali. Poziie. Examenul regiunii anterioare a gtului poate depista [3]: Gu mai mult sau mai puin pronunat, omogen i, cel mai des, vascular (tril la palpare, suflu sistolic la auscultaie) n GDT. Gland tiroid mrit n volum i dureroas (cu iradiere n regiunea auricular) spontan i la examinare n tiroidita subacut. Gland tiroid normal n dimensiuni sau hipertrofiat, heterogen, dur i indolor n tiroiditele silenioase. Prezena unui nodul unic cu atrofia restului parenchimului tiroidian n adenomul tireotoxic. Gu heteronodular cu noduli de dimensiuni variabile n ambii lobi tiroidieni n GMNT. Lipsa modificrilor din partea glandei tiroide n tireotoxicozele factice.
C.2.1.4.2. Investigaiile paraclinice

Tabelul 2. Investigaii paraclinice Semnele sugestive pentru tireotoxicoz Microcitoz, policitemie, scderea coninutului de hemoglobin, neutropenie, creterea eozinofilelor i a limfocitelor, reducerea trombocitelor Hiperglicemie Scade Scade Scade Scade Nivel de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel Nivel consul- de StaAMP tativ ionar O O O
Investigaiile Hemoleucograma
Analiza bi- Glicemia ochimic a Colesterolul sngelui Trigliceridele Lipoproteidele Proteina seric total
O R
O R
O O
25
Fraciile proteice Enzimele hepatice Bilirubina Ureea Creatinina Ionograma (K, Na, Ca, Cl) Examenul imunologic Limfocitele-T i-B cu subpopulaiile acestora Imunoglobulinele IgM i IgG Complecsele imune circulante Examenul Hormonii serici: T3, fT3, radioimuT4, fT4, TSH nologic i Markerii proceselor autoiimunoenmune tiroidiene (Anti-TPO, zimatic Anti-TG, Anti-rTSH) Selectiv: Tireoglobulina, cortizolul, prolactina, hormonul adrenocorticotrop, foliculostimulant, luteinizant, estrogenul, progesteronul, testosteronul, somatotropina, testele de stimulare i inhibiie, calcitonina, hCG Ecografia glandei tiroide cu volumetrie i cu dopplerografie Examenul radioizotopic RIC Scintigrafia glandei tiroide ECG Ecocardiografia Examenul radiologic: Radiografia craniului, profil lateral cu accent pe hipofiz Tomografia mediastinului RMN\TC zonei hipotalamohipofizare Examenul histologic prin biopsie transcutanat cu ac subire ghidat ecografic Examenul ecografic al organelor interne Reflexograma achilian Densitometria osoas
* * * * * * *
TSH, O T4 - R O R
O O R
* *
O -
O R
O R
* * *
O R
O R R
O O R
* *
R R
R R R R R R
* R R scurtat R Osteopenie, osteopo- R roz Consultaie oftalmolog, cardiolog, neuro- * R R log, neurochirurg, chirurg, nefrolog, ginecolog Not: * Rezultatele pot fi diferite n funcie de forma clinic a tireotoxicozei. O obligatoriu; R recomandabil.
26
Dozarea hormonilor serici. Se apreciaz nivelul hormonilor tiroidieni totali i liberi. Hormonii totali n ser nu reflect ntotdeauna statusul metabolic. Concentraiile proteinei de legare pot fi alterate n diverse situaii i atunci fidele sunt fraciunile libere: fT3 i fT4. Aprecierea nivelului hormonilor serici pe parcursul tratamentului cu ATS i cu tiroidiene (LT4) nu necesit ntreruperea acestuia (doar n ziua colectrii sngelui pentru aprecierea nivelului de hormoni tiroidieni liberi nu se vor administra preparatele tiroidiene). Markerii autoimunitii tiroidiene. Antigenii specifici ai tiroidei implicai n procesul autoimun i, de regul, utilizai n practica medical sunt: tireoglobulina, tireoperoxidaza, care realizeaz iodarea Tg i cuplarea iodtirozinelor, receptorul TSH. Anticorpii antireceptor TSH (Anti-rTSH) se noteaz, n special, n boala Graves-Basedow (frecvent), dar i n tiroidita Hashimoto (rareori). Anticorpii antitireoglobulin (Anti-TG) i antiperoxidaz (Anti-TPO) se gsesc n tiroidita Hashimoto (n special), dar i n boala Graves-Basedow, gua simpl, gua nodular, adenomul solitar, unele boli autoimune nontiroidiene organ-specifice sau nonorganspecifice. Dozarea tireoglobulinei (Tg). Se folosete n special ca marker n cancerul tiroidian. Dispare dup un tratament corect al cancerului (tiroidectomie total i iradiere) i reapare n caz de recidiv local sau la distan. Ecografia glandei tiroide. Permite msurarea volumului tiroidian, studiul raportului tiroidei cu structurile anatomice cervicale, modificrile nodulare tiroidiene, modificri ale ducturilor limfatici regionali, aprecierea strii funcionale tiroidiene etc. Volumul normal variaz n funcie de sex i de vrst. Examenul ecografic al orbitelor. Se realizeaz n caz de oftalmopatie endocrin pentru concretizarea gradului de severitate i pentru selectarea tratamentului. RIC. Testul este n prezent rezervat unor probe dinamice, explorrii tulburrilor de hormonogenez i estimrii dozei terapeutice n caz de hipertiroidie. Scintigrafia tiroidian se realizeaz fie cu izotopi ai iodului (131I, 123I), fie cu techneiu (99Tc). nregistrarea se face prin baleiaj mecanic liniar, fie prin gamacamer. Interesul examenului scintigrafic se limiteaz numai la studiul tireotoxicozei asociate cu formaiuni nodulare a glandei tiroide, pentru a diferenia gua difuz toxic de adenomul tireotoxic, i autonomiei funcionale a glandei tiroide, nodulilor tiroidieni (calzi" i reci"), al metastazelor neoplazice ganglionare sau la distan i radicalitii tratamentului chirurgical n cancerele tiroidiene, al formaiunilor de volum cervicale suspecte pentru cancer tiroidian, al anomaliilor de sediu ale tiroidei (n special retrosternal). n cazul cnd pacientul urmeaz tratament cu preparate tiroidiene, scintigrafia se va efectua dup cel puin 15 zile de ntrerupere a tratamentului. De asemenea, nu se va efectua pe fundalul administrri ATS n doze mari (mai mult de 10 mg pentru Tiamazol). Explorarea dinamic: Testul Werner (frenare cu hormoni tiroidieni T3) permite aprecierea integritii feedback-ului hormonal (pierdut n majoritatea formelor de tireotoxicoz). Este util n diagnosticul tireotoxicozelor, tulburrilor de hormonosintez, cercetarea gradului de autonomizare a nodulilor tiroidieni. Testul Querido (stimulare cu TSH) permite dovedirea existenei scintigrafice de esut tiroidian inhibat n caz de adenom toxic.
27
Testul Studer-Wyss (cu antitiroidiene de sintez) permite aprecierea rezervei endogene de TSH. Are aceeai valoare ca i testul Querido n diagnosticul nodulilor tiroidieni hiperfuncionali. Testul TRH vizeaz stimularea TSH. Este util n diagnosticul tireotoxicozelor (n general, lips de rspuns). Tomografia computerizat (TC) este util n precizarea raporturilor tiroidei (guii) cu structurile vecine. Se va efectua, n special, pentru concretizarea formelor clinice de tireotoxicoz prin exces de TSH (caseta 1). De asemenea, va fi utilizat n caz de oftalmopatie endocrin malign. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este, de asemenea, util n precizarea raporturilor tiroidei cu structurile vecine. Ca i TC, costul unui asemenea examen comparativ cu cel al ecografiei nu-1 justific dect n cazuri de excepie. Se va efectua, n special, pentru concretizarea formelor clinice de tireotoxicoz prin exces de TSH (caseta 1). De asemenea, va fi utilizat, la necesitate, n caz de oftalmopatie endocrin malign. Examenul scheletului. La hipertiroidieni, la copii se poate nota o accelerare a maturrii osoase; la aduli se noteaz osteoporoza. Consultaia oftalmologului. Va fi obligatorie tuturor pacienilor cu OAE i va include oftalmoscopia, aprecierea acuitii vizuale, exoftalmometria, campimetria, tonometria, aprecierea amplitudinii micrilor globilor oculari. De asemenea, va fi obligatorie pacienilor cu tireotropinom, n special, la prezena semnelor sindromului tumoral.
C.2.1.4.3. Complicaiile tireotoxicozei

Tabelul 3. Complicaiile tireotoxicozei Complicaiile cardiovasculare (cardiomiopatia tireotoxic) Tulburri de ritm: fibrilaia atrial, flutter atrial. Insuficien cardiac cu sindrom hiperchinetic, rspuns slab la regimul desodat i tratament digitalodiuretic, tratamentul etiologic fiind singurul eficient. Insuficien coronarian (rareori). Complicaiile tromboembolice sunt posibile: embolie n marea circulaie, flebite, embolii pulmonare. Sindroame de agitaie grav. Sindroame confuze. Delir. ,,Nebunie tireotoxic. Miopatie tireotoxic. Sindrom astenic intens. Sindrom miasteniform. Paralizie periodic tireotoxic (la asiatici). Creterea resorbiei osoase. Osteopenie, osteoporoz. Hipercalciemie. Exoftalmie malign (n boala Graves-Basedow). Complicaie cea mai sever i de temut (C.2.1.5).
Complicaiile psihiatrice
Complicaiile musculare
Complicaiile osoase Complicaiile oculare Criza tireotoxic

28
C.2.1.4.4. Diagnosticul diferenial n tireotoxicoze

Tabelul 4. Particularitile n diferite forme clinice de tireotoxicoz Boala Graves-Basedow Gua este difuz, omogen. Prezena OAE, mixedemului pretibial, acropatiei. Prezena imunoglobulinelor tireostimulante i aspectul scintigrafic tiroidian cu captare difuz (aspect de fluture). Ecografic tiroida mrit difuz, hipoecogenitate difuz, indicii hemodinamici intratiroidieni mrii Gu nodular. Scintigrama arat captare limitat doar la nivelul nodulului tiroidian, lobulul tiroidian capteaz slab sau deloc. Testul Querido sau Studer-Wyss permit evidenierea fluturelui tiroidian. Lipsesc markerii autoimunitii tiroidiene, oftalmopatia, mixedemul, acropatia. Ecografic nodul solitar i atrofia lobulului tiroidian Gua este multinodular, de obicei cu noduli mari, pot fi fenomene de compresiune, calcificri. Caracteristic este aspectul scintigrafic n tabl de ah, cu zone captoare alturi de zone hipo- sau acaptoare. Lipsesc anticorpii tireostimulatori. Lipsesc OAE, mixedemul pretibial, acropatia Asociaz tabloului tireotoxic simptomatologia caracteristic tipului respectiv de tiroidit. Se asociaz cu RIC sczut. n tiroidita subacut sunt caracteristice durerea local, semne de inflamaie, febra
Adenomul toxic
GMNT
Tiroidita post partum, nedureroas i tiroidita subacut Tiroidita autoimun, faza tireotoxic
Glanda tiroid la palpare este difuz mrit, suprafa neregulat. Sunt prezeni marcherii autoimunitii tiroidiene Anti-TPO, AntiTG. De regul anti-rTSH sunt negativi. Scintigrafic glanda se prezint heterogen Adenomul tireotrop Asociaz un tablou tireotoxic, gu i sindrom tumoral hipofizar. Se caracterizeaz prin formula TSH, T3, T4 mari i prezena tumorii la examenele imagistice hipofizare Sindromul Refetoff Gu difuz. TSH-ul este crescut, iar T3 i T4 sunt crescute. TSH-ul rspunde la stimulare cu TRH i este inhibat cu agoniti dopaminergici Tireotoxicoza prin exces de Dozarea acestuia (biologic sau imunologic) per mite diagnosticul. hCG La brbai ginecomastia este constant Cancerul tiroidian cu Diagnosticul este morfologic. Examen citologic prin biopsia tireotoxicoz glandei tiroide cu ac fin Hipertiroidismul Caracter familial al hipertiroidismului. Gu este difuz, familial autosomal omogen. Lipsete OAE, mixedemul pretibial. Lipsesc markerii dominant nonautoimun i plasmatici ai autoimunitii tiroidiene. Genetica molecular hipertiroidismul congenital permite diagnosticul sporadic nonautoimun Tireotoxicoza factic Lipsa captrii tiroidiene de iod radioactiv (scintigrafic, RIC) n prezena unui tablou umoral de tireotoxicoz i anamnestic aport de hormoni tiroidieni Tireotoxicozele prin aport Valori mari ale PBI. Anamnez sugestiv exogen de iod
29
Tireotoxicozele prin secreie endogen, extratiroidian
Tiroida este acaptoare, izotopii radioactivi fiind captai la nivelul teratomului pelvin (gu ovarian) sau al metastazelor cancerului tiroidian difereniat
Tabelul 5. Diagnosticul scintigrafic evocator al principalelor forme clinice de tireotoxicoz Palpator Gu difuz, omogen Gu difuz, neomogen Gu nodular Gu nodular Nodul Dur sensibil Dur Gu difuz, omogen Gu nodular n norm RIC 30-80 % 25-35 % > 30 % 10-20 % 10-20 % 0-5 % 0-1 % >5% >3% 0-3 % Scintigrafia Omogen Heterogen Heterogen Noduli reci i fierbini Nodul fierbinte Alb pn la foarte heterogen Alb Omogen, slab intensiv Heterogen, nodul fierbinte Alb pn la foarte heterogen Diagnosticul GDT GDT + Tiroidit Hashimoto Gu nodular basedowiat GMNT Adenom tireotoxic Tiroidit subacut Tireotoxicoz indus de iod GDT n suprancrcare cu iod pronunat GMNT n suprancrcare cu iod Tireotoxicoz factic
C.2.1.4.5. Tratamentul
n tratamentul tireotoxicozelor se aplic mijloace medicale, chirurgicale i radioiodoterapie. Scopul tratamentului este restabilirea eutiroidiei. Caseta 9. Tratamentul tireotoxicozelor 1. Mijloace medicale: Majore: Antitiroidiene de sintez (ATS): Derivai de imidazol (Tiamazol). Derivai de tiouree (Propiltiouracil). Iodul: Stabil sub form de soluia Lugol (1 g iod; 2 g Iodur de kaliu; 20 ml ap distilat). Adjuvante: -adrenoblocante (ex. Propranolol). Glucocorticoizi (ex. Prednisolon). Sedative, tranchilizante (ex. Diazepam). Vitamine. Altele: Litiul. Ipondatul de sodiu sau acidul iopanoic. Injectarea percutan de etanol. 2. Mijloace chirurgicale tiroidectomia
30
3. Radioiodoterapia:
Iodul: Radioactiv (131I) Not: Particularitile n tratamentul diferitelor forme clinice de tireotoxicoz vor fi expuse n compartimentele respective. Caseta 10. Antitiroidiene de sintez Vor fi utilizate n tireotoxicozele prin hiperfuncie tiroidian cu un nivel nalt de captare la scintigrafie sau fixare la RIC. Nu se vor utiliza n tireotoxicozele prin destruciune tiroidian i de natur exogen. Blocheaz sinteza hormonilor tiroidieni la toate etapele. Totui Propiltiouracilul* are avantajul inhibrii conversiei periferice a T4 n T3, asigurnd o ameliorare mai rapid a simptomelor. Vor fi mai puin efective n caz de surplus de iod. Influena ATS asupra produciei Anti-rTSH este discutabil. Reacii adverse: Pot antrena reacii adverse minore n 1-5% din cazuri (reacii alergice, artralgii, dereglri de gust, prurit) care nu justific ntreruperea tratamentului, ci nlocuirea unui preparat cu altul. Cele mai grave sunt minore (0,30,6%): cele mai cunoscute sunt hematologice (leucopenie, agranulocitoz, anemie aplastic, trombocitopenie), prin mecanism imunoalergic (0,20,3%); de asemenea, hepatoxicitate, icter, sindrom lupic sau vasculit. Efect guogen i de agravare a exoftalmului (feedback negativ, prin scderea sintezei hormonilor tiroidieni are loc creterea produciei de TSH). Hipotiroidie. Reaciile adverse sunt mai frecvente pentru Propiltiouracil*. Interaciuni medicamentoase: au activitate antivitamin K. poteneaz aciunea anticoagulantelor orale. Necesit supraveghere hematologic: naintea nceperii tratamentului trebuie efectuat o hemoleucogram complet pentru a identifica pacienii cu leucopenie. Pentru identificarea precoce a leucopeniei este necesar determinarea formulei leucocitare la fiecare 10 zile, n primele 3 luni de tratament (sau pn la obinerea eutiroidiei) i apoi o dat la 34 sptmni. Febra, angina, stomatita, furunculoza pot fi simptome ale agranulocitozei i la apariia lor tratamentul trebuie revzut pentru o posibil stopare. Existena unei neutropenii sub 500/mm3 definit ca agranulocitoz impune sistarea tratamentului. Recuperarea survine, de regul, n 23 sptmni. Este necesar monitorizarea transaminazelor, bilirubinei, fosfatazei alcaline, protrombinei. Cnd se dezvolt leucopenia se vor folosi stimulatori ai leucopoiezei (Metiluracil, Nucleinat de sodiu) sau, mai des, Prednisolon. Not: * la data de 26 Iunie 2008 nu este nregistrat n Republica Moldova. Iodul stabil sub form de soluie Lugol este eficace i se utilizeaz, de regul, n tratamentul GDT (caseta 27).
31
Caseta 11. Litiul Mecanismul de aciune const n stabilizarea membranei citoplasmatice a tirocitului, cu scderea efectului stimulator asupra glandei tiroide a tireotropinei i anticorpilor tireostimulatori, cu micorarea produciei i a secreiei hormonilor tiroidieni. Se va utiliza, de regul, numai n caz de intoleran la ATS, n special pentru pregtirea preoperatorie sau radioiodoterapie. n funcie de gradul de severitate tireotoxicozei se va administra cte 0,3 g de 3-5 ori pe zi per os (doza zilnic 0,91,5 g). Tratamentul se efectueaz sub controlul nivelului plasmatic al litiului, la debut 1 dat pe sptmn, apoi 1 dat n 24 sptmni. Nivelul plasmatic al litiului trebuie s fie n limitele 0,60,8 mmol/l (dar nu mai mult de 1,21,6 mmol/l). Efectul clinic apare, de regul, peste 12 zile de la debutul tratamentului. Tratamentul cu litiu nu are avantaje comparativ cu ATS. Reaciile adverse care pot aprea pe parcurs sunt: setea, somnolena, dereglrile de ritm cardiac, diareea, accentuarea tremorului degetelor minilor; ceea ce impune ntreruperea tratamentului pe 1-2 zile, cu reluarea lui n doze mai mici. Este contraindicat n insuficiena renal, boli cardiovasculare cu elemente de decompensare i cu dereglri de conducere, sarcin. Caseta 12. Tratamentul simptomatic al tireotoxicozei Este indicat n toate formele clinice de tireotoxicoz, indiferent de cauz, n scop de limitare a efectelor periferice ale hormonilor tiroidieni. Tratamentul nemedicamentos Repaus fizic i psihic cu stoparea oricrei activiti, pentru o durat de la 15 zile pn la 1 lun i mai mult, la necesitate. Regimul la pat se va respecta n tireotoxicozele grave i n prezena complicaiilor. Regimul alimentar va fi divers, variat, bogat n vitamine i minerale, uor asimilabil, cu valoare energetic sporit pentru a preveni pierderea ponderal i pentru asigurarea unui metabolism energetic suficient. Consumul de lichide va fi orientat spre prevenirea i/sau corectarea deshidratrii. Buturile alcoolice i fumatul sunt categoric interzise (fumatul favorizeaz progresia oftalmopatiei). Tratamentul medicamentos -adrenoblocantele (caseta 13). Glucocorticoizii (caseta 14). Sedativele: calmeaz bolnavul, normalizeaz somnul, nltur starea de nelinite (ex. tinctur de Valerian, tinctur de Leonuri). Tranchilizantele: nltur anxietatea, efect general calmant (ex. Diazepam, Fenazepam). Hepatoprotectoarele: se recomand n caz de afectare a funciei hepatice (ex. Eseniale, Silimarin). Anabolizantele steroidiene: se recomand la persoanele cu o pierdere ponderal pronunat. Se vor folosi pe fondul unei diete bogate n proteine. Preferin se dau preparatelor cu durat lung (ex. sol. Nandrolon decanoat sau sol. Nandrolon fenilpropionat 5% 1 ml la 2-3 sptmni, 3-4 injecii). Polivitaminele: se folosesc diverse complexe polivitaminice cu scop de ameliorare a funciei hepatice, a proceselor metabolice tisulare. Glicozizii cardiaci pot fi utilizai n caz de apariie a insuficienei cardiace i, n special, n caz de fibrilaie atrial. n caz de persisten a hipertensiunii arteriale nereceptive la -adrenoblocante, pot fi folosite alte antihipertensive (conform protocolului respectiv).
32
Caseta 13. Tratamentul cu -adrenoblocante (de regul, Propranolol) Efectele: Aniheleaz manifestrile simpaticoadrenergice ale tireotoxicozei. Influeneaz pozitiv funcia cordului tireotoxic: scad TA; au efect cronotrop i inotrop negativ; au efect antiaritmic. Influeneaz pozitiv simptomatologia vegetativ. Reduc conversia periferic a T4 n T3 (mai mult demonstrat pentru Propranolol). Pot fi utilizate n calitate de medicaie medical major n tratamentul tireotoxicozei prin distruciune tiroidian i prin eliberare de hormoni. Contraindicaiile: Patologii pulmonare asociate cu bronhospasm. Insuficien cardiac congestiv. Bradicardie, bloc atrioventricular de gradul II sau III. oc cardiogen, hipotensiune arterial. Afeciuni psihice, confuzie, depresie sever. Boli vasospastice periferice. Reaciile adverse: Bradicardie. Depresie, astenie, halucinaii, insomnie. Bronhospasm (la persoanele predispuse). Vasospasm periferic. Dozarea: Este individual. Se poate iniia cu 4060 mg/zi (Propranolol), dar, la necesitate, doza iniial poate fi i de 100120 i chiar 360 mg pe zi, n 34 prize. Peste 1014 zile de la ameliorarea tahicardiei (FCC sub 85 pe minut) doza se scade treptat pn la anulare. Precauiile ntreruperea brusc a tratamentului cu -adrenoblocante poate determina fenomenul de rebound, cu agravarea simptomelor adrenergice. Este necesar scderea treptat a dozelor, n 35 zile. Este necesar monitorizarea pulsului i a TA. Caseta 14. Tratamentul cu glucocorticoizi Indicaiile: Tireotoxicoz cu evoluie sever. Semne clinice i paraclinice de insuficien corticosuprarenal. Leucopenie sever aprut n timpul tratamentului cu ATS. Criz tireotoxic. Oftalmopatie autoimun endocrin. Dozarea: Se va ine cont de ritmul circadian de secreie a hormonilor glucocorticoizi endogeni. Doza medie administrat va fi de 0,31,0 mg/kg corp (Prednisolon). Doza maxim se va administra la orele 7-8 (timpul secreiei maxime). De regul, 2/3 din doza zilnic la orele 7-8 i 1/3 la ora 13. Doza se va scdea treptat cu 2,55 mg (Prednisolon) pe sptmn pn la anulare.
33
Contraindicaiile: Ulcer gastric i duodenal. Osteoporoz. Hipertensiune arterial. Infecii virale sau bacteriene (micoze, herpes .a.), tuberculoz. Insuficien cardiac, renal. Antecedente de tromboembolii. Bolnavi cu antecedente psihotice. Glaucom, cataract. Reaciile adverse: Hiperglicemie, hipokaliemie. Osteoporoz. Ulcer gastric steroidian. Cretere a presiunii intraoculare. Majorare a TA. Miopatie. Predispunere la infecii. Edeme. Tulburri psihotice. Hipercorticism iatrogen. Insuficien corticosuprarenalian iatrogen. Precauiile: Este necesar monitorizarea periodic a glicemiei, a testelor de coagulare, a potasiului, TA, a presiunii intraoculare. Pe perioada tratamentului se recomand un regim alimentar srac n lipide i n glucide, bogat n proteine, hiposodat. La necesitate, se vor administra gastroprotectoarele, preparatele de potasiu. La ntreruperea brusc a tratamentului, pot aprea fenomene de insuficien corticosuprarenal Tratamentul cu iod radioactiv este foarte eficient. n funcie de forma maladiei gu (difuz sau mixt) vindecarea poate surveni n 7592% din cazuri (tabelul 8). Caseta 15. Recomandri privind tratamentul fibrilaiei atriale la pacienii cu tireotoxicoz Se vor indica -adrenoblocante cu scopul de control al frecvenei contraciilor cardiace la pacienii cu fibrilaie atrial i cu tireotoxicoz, n lipsa contraindicaiilor. n cazul n care -adrenoblocantele nu pot fi utilizate, se vor indica antagonitii de calciu (Diltiazem sau Verapamil), dac nu sunt contraindicaii. La pacienii cu fibrilaie atrial i cu tireotoxicoz se vor utiliza anticoagulante indirecte (INR 2 - 3) cu scop de profilaxie a tromboemboliilor similar indicaiilor pentru ceilali pacieni cu fibrilaie atrial i cu factori de risc pentru ictus. Atunci cnd se atinge eutiroidia, recomandrile pentru profilaxia antitrombotic rmn aceleai ca i la pacienii fr hipertiroidism.
C.2.1.5. Starea de urgen criza tireotoxic

Reprezint o complicaie sever a tireotoxicozei, determinat de un stres exo- sau endogen, i care asociaz o cretere marcant a nivelului hormonilor tiroidieni cu un efect toxic asupra metabolismului, viscerelor i hiperactivitatea sistemului simpatoadrenal, cu un posibil sfrit letal.
34
Este consecina unui act terapeutic stresant la un bolnav insuficient pregtit (intervenii chirurgicale sau iod radioactiv). Utiliznd, ns, preoperatoriu ATS i tratament adecvat metabolic, criza tireotoxic nu trebuie s apar. n prezent este mai frecvent aa-numita ,,furtun tiroidian, ce apare la pacienii netratai sau la cei tratai inadecvat. Este precipitat de interveniile chirurgicale efectuate de urgen sau de infeciile intercurente. Se nregistreaz mai mult n perioada de var a anului. Criza tireotoxic decurge repede, n cteva ore, mai rar treptat, n cteva zile. Caseta 16. Criza tireotoxic. Cauzele crizei tireotoxice: Tratament chirurgical sau radioiodoterapie fr atingerea eutiroidiei prealabile. Asociere a unor infecii intercurente, toxicoinfecii, intoxicai. Intervenii chirurgicale eventuale (colecistectomie, amigdalectomie, extracie dentar etc.). Analgezie insuficient n timpul tratamentului chirurgical. Efort fizic. ntrerupere brusc a tratamentului cu ATS. Reacie la un oarecare medicament (Insulin, adrenomimetici, glicozizi etc.). Palpare intens a glandei tiroide. Factorii patogenetici eseniali sunt: Creterea brusc, pronunat a concentraie plasmatice a hormonilor tiroidieni. Agravarea insuficienei corticosuprarenale relative. Hiperactivitatea sistemului simpatoadrenal. Creterea de activitate a sistemului chinin-calicreinic. Clinic se manifest prin agravarea tuturor semnelor clinice a GDT: Tulburri psihice (confuzie, torpoare sau agitaie, iritabilitate extrem). Febr. Deshidratare, tegumente uscate, hiperemiate. Polipnee, tahicardie (FCC pn la 200/min), tulburri de ritm, hipotensiune arterial, insuficien cardiac. Vom, diaree. Uneori hepatomegalie, icter. Se difereniaz 3 variante de evoluie clinic ale crizei tireotoxice: Criza cardiovascular care decurge cu tahicardie, fibrilaie atrial, insuficien cardiac, oc. Criza abdominal n care predomin greaa, voma, dureri abdominale, diaree, hepatomegalie, icter. Criza neuropsihic cu accentuarea reflexelor osteotendinoase, tremor, convulsii, psihoz maniacal, deliriu, com. Dup gradul de severitate criza tireotoxic este: 1. Uoar: temperatura 38, tahicardie FCC 100120/min. 2. Moderat: temperatura 3839, tahicardie FCC 120140/min, hiperexcitabilitate. 3. Grav: temperatura peste 39, tahicardie FCC 150160/min, frecvent aritmii, stare de excitabilitate care poate alterna cu adinamie sau periodic cu stupor. 4. Coma: hipertermie 4143, tahicardie 200/min, fibrilaie atrial, hipotonie, adinamie, insuficien respiratorie, dispariie a reflexelor.
35
Paraclinic: Majorarea T3 i a T4. Hipocolesterolemia. Echilibrul acido-bazic (alcaloz). Echilibrul hidroelectrolitic (hipokaliemie). Hiperglicemia/ hipoglicemia (n stadiile finale). Necesit difereniere cu: Insuficiena cardiac. Criza hipertensiv la bolnavii cu tireotoxicoz. Pneumonia. Gastroenterita acut. Encefalita acut. Psihoza. Coma diabetic, uremic, hepatic. Diagnosticul crizei tireotoxice se bazeaz pe tabloul clinic. Datele paraclinice necesare pentru confirmarea diagnosticului, de obicei, sunt tardive, de aceea nu au un rol decisiv. Tratamentul Necesit internare n secii specializate de terapie intensiv, cu monitorizarea funciilor vitale. n lipsa acestea n seciile de profil (endocrinologie) sau de terapie. Caseta 17. Tratamentul crizei tireotoxice nlturarea cauzei declanatoare Micorarea concentraiei hormonilor tiroidieni n snge: Blocarea sintezei de hormoni prin administrarea imediat i continu de doze mari de ATS. Dac administrarea oral este imposibil, ATS se vor administra pe sond nazogastric sau rectal (Propiltiouracil* 100 mg, la fiecare 2 ore, sau Tiamazol 60-80 mg iniial, apoi 30 mg la fiecare 6-8 ore). Inhibarea eliberrii hormonilor tiroidieni prin administrare de doze mari de iod per os sau intravenos (1g/zi), dup ATS. Soluie Lugol cte 8-10 picturi fiecare 8 ore per os sau intravenos cu soluie Glucoz 5% 500800 ml, cu nlocuirea prealabil a Kaliului iodid cu Natriu iodid. nlturarea insuficienei corticosuprarenale: Hidrocortizon hemisuccinat intravenos n doz zilnic de 100150 mg n 6 prize sau n lipsa acestuia Prednisolon 6090 mg, n 3-4 prize. nltur insuficiena corticosuprarenal, stabilizeaz tensiunea arterial, micoreaz conversia periferic a tiroxinei n triiodtironin i eliberarea hormonilor tiroidieni de ctre glanda tiroid. Ameliorarea simptomelor adrenergice: -adrenoblocante. Propranolol 2-10 mg intravenos fiecare 3-4 ore sau per os 80 mg fiecare 6 ore. Micoreaz efectul catecolaminelor asupra miocardului: micoreaz necesitatea miocardului n oxigen, frecvena contraciilor cardiace, tensiunea arterial, posed efect antiaritmic. Concomitent protejeaz miocardul de aciunea hormonilor tiroidieni, inhib producia hormonilor tiroidieni, blocheaz conversia periferic a tiroxinei n triiodtironin. n insuficien cardiac sever sau astm bronic se va administra Verapamil. Terapia de suport: Reechilibrare hidroelectrolitic (sol. Clorur de sodiu 0,9%, sol. Glucoz 5%, sol. Ringer pn la 1000 ml pe zi; sol. Hidrocarbonat de sodiu 2,5%; n caz de hipokaliemie sol. Clorur de potasiu 10% 50 ml; n caz de hipocalcemie sol. Gluconat de calciu sau Clorur de calciu 10% 1020 ml; n caz de hipocloremie sol. Clorur de sodiu 10% 3040 ml).
36
Ameliorarea microcirculaiei (Dextran 40). Tratamentul hiperpirexiei: pungi de ghea i cearafuri reci, Paracetamol (se evit administrarea de Acid acetilsalicilic care favorizeaz creterea hormonilor tiroidieni liberi n ser prin deplasare de pe proteine). Administrarea de glicozide cardiace este controversat. La necesitate antibioterapia, conform procesului infecios suspect. Sedative: ex. Fenobarbital (concomitent accelereaz inactivarea T4). Se vor monitoriza: TA, pulsul. ECG. Analiza general a sngelui i a urinei. Glicemia, proteinele serice, bilirubina, creatinina, ureea, electroliii sangvini. Coagulograma. Caz particular indus de iod: n tratament nu se vor folosi iodurile. ATS nu sunt eficiente n hipertiroidia autentic indus de iod (scintigrafie alb), deci inutile Propranolol: n funcie de contextul cardiac. n toate cazurile, n absena ameliorrii sau la agravare (dereglri de contien, decompensare hemodinamic, insuficien cardiac sever ) se va discuta tiroidectomia. Durata crizei tireotoxice este de 3-4 zile, dar terapia intensiv se va menine 710 zile pn la ameliorarea strii i pn la obinerea de reducere a valorilor hormonilor tiroidieni. Not:* la data de 26 Iunie 2008 preparatul nu este nregistrat n Republica Moldova.
C.2.2. Particularitile formelor speciale de tireotoxicoz C.2.2.1. Gua difuz toxic C.2.2.1.1. Particularitile clinice i paraclinice ale GDT
Caseta 18. Clasificarea GDT: 1. Clasificarea GDT n funcie de gradul de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2). 2. Clasificarea GDT dup gradul de mrire a glandei tiroide (casetele 3, 4). Caseta 19. Factorii de risc i declanatori ai apariiei GDT [9]: Predispoziia genetic. Stresul psihoemoional. Fumatul (n special, pentru asocierea OAE). Sexul feminin. Perioada post partum. Iodul (inclusiv Amiodaron). Procesele infecioase. Traumatismul craniocerebral. Insolaia. Litiul. Tratamentul cu -interferon. Tratamentul intensiv antiretroviral pentru HIV-infecie. Tratamentul cu anticorpii monoclonali n scleroza multipl.
37
Caseta 20. Paii obligatori n conduita pacientului cu GDT 1. Examinarea clinic (tabelul1) cu aprecierea gradului de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2) i a gradului de mrire a glandei tiroide (casetele 3, 4). 2. Aprecierea gradului de afectare a organelor i a sistemelor (cord, sistem nervos, sistem digestiv) (tabelul1). 3. Alctuirea schemei de investigaii paraclinice i instrumentale (caseta 21). 4. Particularitile GDT la copii, vrstnici, gravide, brbai (caseta 22). 5. Evaluarea complicaiilor GDT (tabelele 3, 5). 6. Formularea diagnosticului. 7. Stabilirea tacticii de tratament. 8. Monitorizarea pe termen lung (caseta 33). Tabelul 6. Examinarea clinic a pacientului cu GDT Sindromul tireotoxic (tabelul 1) Glanda tiroid Gua este difuz, omogen, elastic, mobil, nedureroas, vascular, pulsatil, cu suflu sistolodiastolic la auscultaie i uneori tril la palpare; pot fi prezeni noduli (nota 2). Manifestri oculare Fanta palpebral lrgit. Suprafaa ochiului umed, lucioas. Edem palpebral, subpalpebral. Conjunctiva congestiv. Oftalmoplegie: incapacitatea ochilor de a efectua micri. Nistagmus. Semne oculare: Moebius: (asinergism de convergen a globilor oculari). Simptom telvag: clipire rar. Grefe: asinergism oculopalpebral la privire n jos. Koher: asinergism oculopalpebral la privire n sus. Jofrua: asinergism oculofrontal. Stellwag-Dalrimple: lrgirea fantelor palpebrale cu apariia unei poriuni de scler ntre iris i pleoape. Rosembach: tremor mrunt al pleoapelor, mai evident cnd ochii sunt nchii. Semnul Jendrassik: limitarea micrilor de rotaie a globilor oculari. Hiperpigmentarea zonei periorbitale (Jellinek). Oftalmopatie endocrin (privire fix, exoftalmie, senzaie de nisip n ochi, hiperlcrimare, fotofobie). Mixedem pretibial. Acropatie.
Boli asociate
Nota: Tabloul clinic cuprinde triada simptomatic: sindrom tireotoxic gu oftalmopatie (ultima inconstant). Nota 2: Aproximativ 1015 % dintre basedowieni au noduli tiroidieni. Procesul autoimun poate aprea i evolua la o persoan cu gu nodular n antecedente (gu nodular basedowiat) sau poate coexista un adenom toxic cu o boal Graves-Basedow (sindromul Marine Lenhard) [7]. Mixedemul pretibial (dermopatia infiltrativ) nu este o manifestare constant (4% dintre basedowieni). Reprezint o infiltraie tegumentar localizat mai frecvent la nivelul gambelor, bilateral
38
sau unilateral. Poate avea i alte localizri. Leziunea are margini bine delimitate, pielea este rozstrlucitoare, infiltrat i dur (piele de porc, coaj de portocal) [7]. Acropatia semnific o mrire a extremitilor datorate unei hipertrofii a osului subperiostal, n special la nivelul falangelor i ale capetelor distale ale oaselor minilor i ale picioarelor. Caseta 21. Investigaiile paraclinice Investigaiile paraclinice sunt comune tireotoxicozelor (tabelul 2). Semne sugestive GDT Examen imunologic: nivelul i activitatea limfocitelor-T totali i-T supresori sunt sczute, Nivelul imunoglobulinelor majorat. Dozrile hormonale: TSH sczut, T3, fT3, T4, fT4 majorai, Prolactina poate fi majorat. Markerii autoimunitii tiroidiene: Anti-rTSH, TSI, Anti-TG, Anti-TPO pozitivi. Ecografia glandei tiroide: mrit difuz, hipoecogenitate difuz, volum mrit, indicii hemodinamici intratiroidieni mrii RIC: crescut (n primele 24 ore atinge 90%). Scintigrafia glandei tiroide: aspect de fluture, dimensiuni mrite, acumularea sporit, difuz, omogen, a preparatului. Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al GDT Distonie Nevroz climacteric neurocirculatorie Tegumentele calde, umede reci, hiperhidroz bufeuri de cldur localizat (palmoplantar) Scderea n greutate progresiv, cu apetit moderat, cu apetit sczut este caracteristic crescut creterea n greutate Tahicardia permanent dispare n repaus i n apare sub form timpul somnului de accese, nsoind bufeurile Tensiunea arterial sistolica majorat, normal/sczut/crescut frecvent crescut diastolica sczut (sistolica i diastolica) (sistolica i diastolica) Vrsta 2050 de ani femei tinere 4550 de ani Colesterolul plasmatic sczut n norm crescut Glanda tiroid mrit caracteristic necaracteristic (dar necaracteristic (dar posibil asociere cu gu posibil asociere cu endemic) gu endemic) Exoftalmul prezent absent absent T3, T4 mrii, TSH caracteristic necaracteristic necaracteristic sczut Diagnosticul diferenial al GDT de alte afeciuni tiroidiene care decurg cu un tablou clinic de tireotoxicoz (tabelul 4). Semne i simptome GDT
39
Caseta 22. Particulariti de evoluie a GDT [21] La copii i la adolesceni gua este de dimensiuni mari; clinic predomin cefaleea, scderea memoriei, statusul timicolimfatic. Este caracteristic creterea accelerat n nlime i osificarea precoce. Pot apare tulburri de dezvoltare sexual. Tremorul este mai accentuat (este confundat cu coreea reumatic). La vrstnici tabloul clinic este atipic. Simptomele adrenergice sunt mai puin pronunate. Predomin manifestrile cardiovasculare cu fibrilaie atrial i cu insuficien cardiac. Sunt frecvente scderea n greutate, inapetena, astenia muscular. Glanda tiroid nu are dimensiuni mari, deseori are caracter nodular. La gravidele cu GDT sunt frecvente avorturile spontane, naterile premature. n primul trimestru de sarcin se agraveaz simptomatologia GDT. n ultima parte a sarcinii simptomatologia e tears. La brbai oftalmopatia este rar, dar sever. Tireotoxicoza are evoluie progresiv. Este mai frecvent afectarea visceral. Deseori GDT la brbai este refractar la tratament. Caseta 23. Complicaiile GDT: Complicaii comune sindromului tireotoxic (tabelul 3). Complicaii oculare exoftalmia malign (tabelul 9, caseta 35). Caseta 24. Dereglrile asociate cu GDT [9] Dereglri autoimune endocrine: Boala Addison. Diabetul zaharat de tipul 1. Hipogonadism primar. Hipofizit. Tiroidit Hashimoto. Dereglri autoimune neendocrine. Celiachia. Vitiligo. Alopeia areat. Miastenia gravis. Anemia pernicioas. Purpura trombocitopenic autoimun. Artrita reumatoid. Alte dereglri: Paralizia periodic hipokaliemic. Prolaps al valvei mitrale.
C.2.2.1.2. Particularitile tratamentului GDT

Caseta 25. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu GDT:
40
Tireotoxicoza grav. Dezvoltarea complicaiilor (cardiovasculare, psihiatrice, musculare, oculare) (tabelul 3). Criza tireotoxic. GDT primar depistat. GDT la gravide.
GDT la copii. Bolile concomitente severe/avansate. Dificultile n diagnosticare i n elaborare a tacticii de tratament. Not: n caz de criz tireotoxic, pacientul va fi spitalizat n secia de anestezie i terapie intensiv.
C.2.2.1.2.1. Tratamentul medicamentos

Obiectivele tratamentului medicamentos: 1. Blocarea sintezei hormonilor tiroidieni (antitiroidiene de sintez, iodul). 2. Ameliorarea manifestrilor din partea sistemului cardiovascular (-adrenoblocante). 3. Prevenirea insuficienei corticosuprarenale (Glucocorticoizi). 4. Tratament simptomatic. Caseta 26. Antitiroidienele de sintez Indicaiile n tratamentul GDT: GDT primar depistat, fr formaiuni nodulare, cu volum sub 40 ml. Copii, adolesceni, persoane sub 40 de ani n cazul n care nu este util, posibil sau dorit strumectomia sau terapia cu iod radioactiv. Pregtirea pentru strumectomie sau radioiodoterapie. Recidivele dup strumectomie. Suspendarea tireotoxicozei la gravide (de scurt durat). Propiltiouracilul* este de eleciune la gravide. Contraindicaiile: Gua nodular i polinodular. Gua retrosternal. Glanda tiroid mrit (mai mult de gradul III) (mai mult de 40 ml). Boli hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie. Perioada de lactaie. Dozarea, monitorizarea: Iniial 2040 mg Tiamazol (n tireotoxicoza uoar 20 mg) n 4 prize (la fiecare 6 ore), 2 3,5 sptmni cu ameliorarea simptomelor i recuperarea greutii corporale. Dup obinerea eutiroidiei, dozajul zilnic poate fi redus cu 5 mg la fiecare 1416 zile pn la doza de meninere de 510 mg pe zi. Durata tratamentului este de 12 ani. La atingerea eutiroidiei se poate aplica schema ,,blocheaz i substituie cu Levotiroxin de sodiu (pentru a preveni efectul guogen al ATS) 2550 mkg/zi. ntreruperea brusc a tratamentului duce la recidivarea tireotoxicozei i necesar de doze mai mari de ATS. Dup tratament este necesar monitorizare clinic i paraclinic la fiecare 2-2,5 luni, pentru a preveni recidivele. Eficiena tratamentului este dovedit de scderea concentraiei anticorpilor tireostimulatori, de nivele normale ale T3, T4, fT3, fT4, TSH, de lipsa recidivelor. Not: * la data de 26 Iunie 2008 preparatul nu este nregistrat n Republica Moldova.
41
Caseta 27. Iodul n calitate de preparate de iod, de regul, se utilizeaz soluia Lugol (1g iod, 2g iodur de potasiu, 20 ml ap distilat). Mecanismul de aciune: Doza mai mare de 0,1 mg/kg corp blocheaz transportul intratiroidian de iod i sinteza tironinelor. Micoreaz vascularizarea glandei tiroide. Micoreaz sensibilitatea glandei tiroide la aciunea anticorpilor tireostimulatori. Blocheaz eliberarea hormonului tireotrop adenohipofizar. Durata efectului terapeutic este doar de 1014 zile, de aceea nu pot fi folosite n calitate de monoterapie pe termen lung. Indicaiile administrrii: Pregtire preoperatorie (cu scop de micorare a vascularizrii glandei tiroide, i respectiv, a sngerrii intraoperatorii) 10 picturi de 3 ori pe zi 1014 zile. Criza tireotoxic (caseta 16). Se va folosi intravenos, cu nlocuirea prealabil a Iodurii de potasiu cu Iodur de sodiu. Tireotoxicozele grave care evolueaz cu complicaii cardiovasculare i psihice pronunate; Se va utiliza n comun cu ATS ca preparat ce juguleaz rapid tireotoxicoza. 20 de picturi pe zi 5 zile cu scderea ulterioar a dozei cu 1 pictur pe zi pn la anulare. Contraindicaiile: Alergia la iod. Sarcina. Tratamentul cu -adrenoblocante (caseta 13). Pot fi utilizate doar ca tratament adjuvant. Caseta 28. Tratamentul cu glucocorticoizi (caseta 14) Efectele adjuvante ale tratamentului cu glucocorticoizii n GDT: Inhib conversia periferic a T4 n T3. Au efect imunosupresor, inhibnd sinteza de imunoglobuline ce stimuleaz tiroida (astfel micornd sinteza de T3 i T4). Micoreaz infiltraia limfocitar a tiroidei. Indicaiile tratamentului cu glucocorticoizi la pacienii cu GDT: Evoluie sever a bolii cu gu voluminoas i cu exoftalmie important. Leucopenie sever aprut n timpul tratamentului cu ATS. Criz tireotoxic. Oftalmopatie autoimun endocrin. Efect rezervat de la tratamentul cu ATS. Not: Mai des se va utiliza Prednisolonul. Tratamentul cu glucocorticoizi permite mai repede nlturarea tireotoxicozei i, pe fundalul administrrii ATS, obinerea precoce a eutiroidiei cu doze mai mici de ATS.
42
C.2.2.1.2.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical const n strumectomie subtotal dup metoda lui Nicolaev, lsnd 35g de esut tiroidian [24]. Caseta 29. Tratamentul chirurgical Indicaii: Glanda tiroid mrit de gradul III (volumul tiroidei mai mare de 40 ml). Formele nodulare a GDT. Ineficiena tratamentului medicamentos cu ATS. Reaciile adverse n tratamentul cu ATS. Necooperarea pacientului la tratamentul cu ATS. Suspecia de malignitate. GDT la copii i la adolesceni n lipsa eutiroidiei de durat, dup tratamentul cu ATS. Perioada de sarcin (trimestrele 2-3) i lactaie. Poziia retrosternal a guei. GDT complicat cu fibrilaie atrial. Contraindicaiile relative: Recidiva GDT dup tratamentul chirurgical. Hipertiroidia cu oftalmopatie endocrin progresiv. Cordul tireotoxic decompensat. Bolile asociate (vicii cardiace cu decompensare, infarct miocardic vechi, hipertensiunea arterial de gradul III, angina pectoral (n prezena contraindicaiilor pentru tratamentul cu iod radioactiv). Contraindicaiile absolute: Tireotoxicoz netratat. Forme uoare de GDT. Dimensiuni mici ale glandei tiroide. Boli infecioase (intervenia se va efectua peste 11,5 luni dup tratarea acestora). Boli severe asociate (infarct miocardic recent, psihoze, insuficien cardiac de gradul IV (NYHA), anasarc, ascit). Pregtirea preoperatorie Dureaz 36 sptmni i include tratamentul tireotoxicozei cu ATS i cu -adrenoblocante pn la atingerea strii de eutiroidie pentru a preveni criza tireotoxic postoperatorie. Pentru a preveni hemoragiile intraoperatorii preoperatoriu se vor administra preparate de iod timp de 2 sptmni (soluie Lugol 10 picturi de 3 ori pe zi). Nu se va ntrerupe brusc administrarea de ATS i, mai ales, de -adrenoblocante (risc de agravare a ischemiei miocardice, dar i de dezvoltare a insuficienei corticosuprarenaliene). Pentru a preveni criza tireotoxic postoperatorie se va continua administrarea de -adrenoblocante postoperatoriu. n formele severe de GDT se vor administra glucocorticoizii. Intervenia chirurgical: Premedicaia. Anestezia general. Tiroidectomia total sau subtotal. Trezirea pacientului.
43
Etapa postoperatorie: Prima zi ziua operaiei regim de repaus la pat, administrarea intravenoas a preparatelor analgezice i antibacteriene. A doua zi peste 24 de ore dup operaie regim de semirepaus la pat, regimul alimentar la masa nr.1, pansamentul plgii postoperatorii, administrarea intramuscular a antibioticelor i a preparatelor analgezice. A treia zi peste 48 de ore dup operaie regim obinuit, nlturarea suturilor de pe plaga postoperatorie. A patra zi externarea pacientului. Complicaiile tratamentului chirurgical: Pareza nervului recurent cu afonie. Hipoparatiroidia. Hipotiroidia (precoce i tardiv). Hemoragia cu risc de asfixie. Criza tireotoxic. Recidiva GDT. Criteriile de externare din secia chirurgie: Lipsa febrei. Lipsa de complicaii postoperatorii. Cicatrizarea plgii postoperatorii per prima.
C.2.2.1.2.3. Radioiodoterapia
Tabelul 8. Radioiodoterapia antreneaz o tiroidectomie izotopic Indicaii Ineficien a tratamentului medicamentos. GDT cu tireotoxicoz de gravitate medie sau sever la persoanele de peste 40 ani. Recidive ale GDT dup strumectomie. GDT cu insuficien cardiac, hepatit toxic, psihoz. Boli grave asociate (infarct miocardic recent, accident vascular cerebral recent, hipertensiune arterial de gradul III, sindrom hemoragic, tuberculoz) n lipsa eficacitii tratamentului cu ATS. Psihoz. GDT cu oftalmopatie endocrin progresiv. Refuzul pacientului de la tratament chirurgical. Boli asociate grave ce fac discutabil eficiena tratamentului chirurgical. GDT form uoar. Sarcin i lactaie. Vrsta tnr (sub 40 de ani) (contraindicaie relativ). Tiroidit subacut. Tiroidita post partum. Tireotropinom. Hipertiroxinemie eutiroidian. Rezisten fa de hormonii tiroidieni (sindrom Refetoff). Leucopenie. Boli renale asociate, ulcer gastric. Gua nodular i poziie retrosternal a guei (contraindicaie relativ).
Contraindicaii
44
Hipotiroidia. Tiroidita de iradiere. Criza tireotoxic. Recidiva GDT. Not: La moment radioterapia nu se efectueaz n Republica Moldova. Caseta 30. Particularitile tratamentului GDT la copii [26] Se folosesc metodele medical i chirurgical de tratament i, mai rar, radioiodoterapia. La etapa iniial se va utiliza doar tratamentul medicamentos, preferin avnd Tiamazolul. Doze de Tiamazol utilizate: terapia de start 0,50,7 mg/kg/zi (sau 1020 mg/m2/zi) n funcie de gradul de severitate a tireotoxicozei, mprit n 23 prize. La fiecare 1014 zile, doza se va reduce pn la doza de susinere, care reprezint aproximativ 50% din doza iniial. Eutiroidia, de regul, se obine n 68 sptmni. La unii pacieni are loc creterea TSH cu hipotiroidie eventual, ceea ce necesit tratament cu tiroidiene. Doze recomandate n tratamentul dup principiul blocheaz i substituie: Tiamazol 1020 mg/zi, Levotiroxin de sodiu 50100 mcg pe zi. Doza de 2,57,5 mg/zi Tiamazol nu necesit asocierea Levotiroxinei de sodiu, dar este mai mare riscul de recidiv. Monoterapia cu Tiamazol se recomand la pacienii cu un nivel seric iniial nepronunat de tiroxin (T4 sub 250 nmol/l) i gu mic (volumul glandei tiroide nu va depi mai mult de 50% din nivelul superior al normei). Durata minim a tratamentului va fi 1,5 ani, dup care remisiunea se atest la 3661% dintre pacieni. Durata medie a tratamentului va fi 22,5 ani, uneori pn la 56 ani. Cu o remisiune mai timpurie i mai durabil se asociaz: gua mic, nivelul iniial al hormonilor tiroidieni nu prea mare, vrsta peste 13 ani, sexul masculin. Caseta 31. Criterii de externare Diagnosticul confirmat. Ameliorarea (stabilizarea) tireotoxicozei. Stoparea pierderii ponderale. Decizia referitor la tratamentul ulterior. Ameliorarea (stabilizarea) oftalmopatiei. Compensarea insuficienei corticosuprarenale.
Complicaii
Caseta 32. Criterii de remisiune Lipsa simptomelor de tireotoxicoz cu doze mici de ATS pe parcursul a 11,5 ani. Volum n limitele normei al glandei tiroide. Nivel normal de T3, T4, fT3, fT4, TSH n plasm i scderea pn la dispariia titrelor de AntirTSH. Rezultate pozitive n testul cu TRH sau testul Werner. Dac la remisiune concentraia plasmatic a anticorpilor Anti-rTSH nu este mai mic de 35%, atunci este risc de recidiv. Drept indicaii pentru anularea ATS, dup atingerea remisiunii stabile pentru un termen lung pot servi rezultatele investigaiilor radioizotopice (normalizarea RIC glandei tiroide; blocarea captrii iodului radioactiv n RIC n testul cu triiodtironin) i micorarea guei.
45
Dac concentraia 131I n RIC peste 24 de ore va fi peste 50%, atunci este necesar de continuat tratamentul cu ATS, dac va fi ntre 30% i 50% remisiunea este ndoielnic, dac va fi sub 30% atunci remisiunea este stabil. Testul cu triiodtironin se consider normal dac captarea 131I n RIC nu depete 10% din doza administrat. n lipsa de scdere a titrului anticorpilor Anti r-TSH pn la dispariie, rezultatele negative n testul cu TRH i testul de inhibiie cu T3, lipsa normalizrii dimensiunilor glandei tiroide, dup tratament pentru un termen lung cu ATS (1,5-2 ani), se va efectua dup indicaii tratamentul chirurgical sau radioiodoterapia.
C.2.2.1.3. Monitorizarea i supravegherea pacienilor cu GDT

Caseta 33. Monitorizarea pacienilor cu GDT: Control clinic de 6 ori pe an (n formele severe de GDT n fiecare lun). Examen oftalmologic, 12 ori pe an. La fiecare vizit se va efectua ECG. Dozarea T3, T4, TSH la 48 sptmni de la iniierea tratamentului, iar dup stabilirea dozei de meninere 1 dat la 23 luni. Dozarea Anti-TPO, Anti-TG, Anti-rTSH la nceput i apoi 1 dat la 612 luni. Ecografia glandei tiroide se va efectua la iniierea tratamentului i, ulterior, la 6 12 luni. Analiza sngelui la nceputul tratamentului 1 dat la 10 zile, apoi, dup obinerea eutiroidiei, 1 dat n lun. Supravegherea pacienilor cu GDT: Pacienii se afl la evidena endocrinologului timp de 2 ani dup dispariia tireotoxicozei, dup tratament chirurgical sau radioiodoterapie 2 ani. Pacienii operai sunt supravegheai clinic, paraclinic (T3, T4, TSH, ) i ecografic la fiecare 3 luni, n primul an, i la fiecare 6 luni, n al doilea an. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu GDT de ctre medicul de familie: 1 dat n an pentru un termen de 2 ani dup finisarea monitorizrii pacienilor de ctre endocrinolog cu examen clinic i, la necesitate, ecografia tiroidei, dozarea TSH, Anti r-TSH, fT4, examen oftalmologic.
C.2.2.1.4. Prognosticul
Caseta 34. Prognosticul. Capacitatea de munc Prognosticul este determinat de oportunitatea stabilirii diagnosticului i de calitatea tratamentului indicat. n stadiile iniiale ale bolii pacienii reacioneaz bine la tratament i este posibil nsntoirea. Diagnosticul tardiv i tratamentul neadecvat favorizeaz progresia bolii, cu pierderea capacitii de munc. Asocierea complicaiilor: insuficiena corticosuprarenal, afectarea hepatic, insuficiena cardiac agraveaz evoluia i finalul bolii i influeneaz nefavorabil prognosticul. Prognosticul oftalmopatiei este rezervat i deseori nu corespunde dinamicii tireotoxicozei. Uneori, chiar i dup atingerea eutiroidiei, OAE poate progresa.
46
n conformitate cu hotrrea Comisiei Medicale Consultative, bolnavii trebuie s fie eliberai de la lucru fizic greu, servicii de noapte, lucru suplimentar sau chiar s fie eliberai de la oricare lucru fizic pentru o perioad de la 15 zile pn la 1 lun sau mai mult, la necesitate. n formele grave de GDT bolnavii sunt incapabili de a efectua un oarecare efort fizic, de aceea prin hotrrea Comisiei Medicale de Expertiz a Vitalitii pot fi transferai n grupul de invaliditate. La o ameliorare a strii de sntate, se pot rentoarce la activitate intelectual sau fizic obinuit. Problema incapacitii de munc se va soluiona in fiecare caz individual. Recuperarea capacitii de munc, n formele medii de boal, prin tratament medicamentos se obine dup 812 sptmni, chirurgical dup 68 sptmni, iar prin radioiodoterapie n medie dup 46 luni.
C.2.2.1.5. Oftalmopatia endocrin

Tabelul 9. Clasificarea NOSPECS [21] Stadiu 0 (No signs or symptoms) 1 (Only signs limited) A B C A B C A B C A B C Descrierea semnelor i a simptomelor Fr semne i simptome Fr simptome subiective Obiectiv: Retracia pleoapei superioare; asinergie oculopalpebral (rmnere n urm) Uor pronunat Moderat pronunat Intens pronunat Afectarea esuturilor moi (edem palpebral, congestie conjunctival, chemosis) Uor pronunat Moderat pronunat Intens pronunat Exoftalm. Se msoar cu exoftalmometru Hertel sau tomodensitometric Uoar + 3-4 mm Medie + 5-7 mm Sever + 8 (i peste) mm Afectarea muchilor externi oculari
2 (Soft tissue involvement)
3 (Proptosis)
Diplopie fr limitarea micrilor globilor oculari Limitarea micrilor globilor oculari Glob ocular fix uni sau bilateral Afectarea cornean 5 (Corneal involvement) A Uscciune B Ulceraie C Opacifiere, necroze, perforaie Afectarea nervului optic 6 (Sight loss) A Uor pronunat (acuitatea vizual 1,00,3) B Moderat pronunat (acuitatea vizual 0,30,1) C Intens pronunat (acuitatea vizual sub 0,1) Not: Se consider forme grave a OAE: 2C; 3B sau C; 4B sau C; 5; 6A; forme extrem de grave 6B i C.
4 (Extraocular muscle involvement)
47
Caseta 35. Scor de activitate clinic i progresie a OAE [18] Scor de activitate clinic Durere spontan retrobulbar 1 Durere la micarea globilor oculari 1 Eritem al pleoapelor 1 Edem sau tumefiere a pleoapelor 1 Injectarea conjunctivelor 1 Chemosis 1 Inflamarea carunculei 1 Not: Se acorda cte 1 punct fiecrui semn sau simptom. Suma reprezint scorul de activitate necesar pentru alegerea tacticii de tratament. OAE se consider activ la 3 i mai multe puncte. Semne de progresie Progresia exoftalmiei cu 2 mm sau mai mult n ultimele 13 luni Scderea micrilor globilor oculari cu mai mult de 5 grade n ultimele 13 luni Scderea acuitii vizuale cu mai mult de o linie (Snellen chart) n ultimele 13 luni Caseta 36. Diagnosticul diferenial al OAE Cnd oftalmopatia bilateral este nsoit de gu i de tireotoxicoz, diagnosticul de oftalmopatie graves este aproape cert. Prezena oftalmopatiei unilaterale, chiar i atunci cnd este nsoit de tireotoxicoz, crete posibilitatea existenei unor alte afeciuni intraorbitale sau intracraniene (tumoare, chist, echinococ). La pacienii eutiroidieni cu oftalmopatie uni- sau bilateral trebuie excluse: tromboza de sinus cavernos, tumori retrobulbare, depozite leucemice, uremie, bronhopneumopatia obstructiv cronic, obstrucia mediastinului superior. Cnd originea oftalmopatiei nu este cert, determinarea unor titruri semnificative de TSI i Anti-TG, sugereaz drept cauz boala Graves-Basedow. Pentru demonstrarea tumefierii caracteristice muchilor extraoculari, dar i pentru excluderea altor afeciuni se va efectua ecografia, RMN sau TC la nivelul orbitei. Caseta 37. Tratamentul oftalmopatiei endocrine Trebuie sa fie precoce. Se va efectua n colaborare cu oftalmologul. Msurile generale nespecifice: Protecie ocular (ochelari, evitarea expunerii directe la razele solare, televizor). Abandonarea fumatului. Deshidratarea: Soluie Sulfat de magneziu. Diuretice (ex. Furosemind, Triampur). Soluie Aminofilin. Oftalmopatia endocrin necesit tratament cu glucocorticoizi per os sau puls-terapie. Analogii somatostatinei. Radioterapia. Plasmofereza. 1 1 1
48
Bromocriptin 2,5-5 mg, pe zi, pentru un termen de 1-2 luni. Magnitoterapia. n formele severe tratament chirurgical cu decompresiunea orbitelor.
C.2.2.2. Adenomul tireotoxic

Caseta 38. Conduita pacientului cu adenom tireotoxic Examinarea clinic cu aprecierea gradului de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2) i prezenei nodului tiroidian (caseta 8). Alctuirea schemei de investigaii paraclinice i instrumentale pentru confirmarea diagnosticului (caseta 39). Diagnosticul diferenial (tabelul 4). Tratamentul. Monitorizarea.
C.2.2.2.1. Particularitile examenului clinic i celui paraclinic

Tabelul 10. Particularitile examenului clinic Sindrom de tireotoxicoz Glanda tiroid Simptome locale Vezi tabelul 1 Nodul elastic, cu contur regulat, mobil la deglutiie, nedureros Obstructive prin compresiune mecanic (dispnee, disfagie, disfonie), sindrom de ven cav superioar (jugulare turgescente) Nu sunt caracteristice
Boli asociate (oftamopatia i dermopatia) Este frecvent miopatia Unii pacieni sunt asimptomatici. Uneori tabloul este limitat cu predominarea simptomelor cardiovasculare. Caseta 39. Investigaiile paraclinice Investigaiile sunt comune tireotoxicozelor (tabelul 2).
Dozarea hormonilor: La 546% dintre pacieni se remarc niveluri normale de T4 i de fT4, cu majorarea de T3. Ecografia glandei tiroide: evideniaz nodulul. Scintigrafia tiroidian: pune n eviden un nodul fierbinte nconjurat de esut tiroidian, cu captare redus sau absent. TC: mai ales n cazurile asociate cu compresie. Puncie biopsie cu ac fin nu se face de rutin n caz de suspiciune de adenom tireotoxic. Se va efectua dac exist factori de risc pentru cancer tiroidian, n prezena guii multinodulare, n prezena caracterelor maligne la ecografie.
C.2.2.2.2. Diagnosticul diferenial

Adenomul tireotoxic trebuie difereniat de alte afeciuni tiroidiene care decurg cu tablou clinic de tireotoxicoz (tabelul 4) i, n primul rnd, cu GDT.
49
Tabelul 11. Diagnosticul diferenial cu GDT Palparea glandei tiroide Simptomatologia tireotoxicozei Oftalmopatia Mixedem pretibial Nivelul de T3, T4 serici Nivelul de TSH Scintigrafia glandei tiroide Ecografia glandei tiroide TSI (Anti-rTSH) mrit difuz caracteristic GDT Adenom tireotoxic nodul bine delimitat caracteristic absent absent majorarea,preponderent a T3 sczut nodul ,,fierbinte cu scderea sau cu absena captrii izotopului n restul esutului tiroidian nodul negativi
caracteristic la 3-4% majorarea T3, T4 sczut mrire difuz a tiroidei cu captare omogen glanda tiroid mrit difuz pozitivi
C.2.2.2.3. Tratamentul adenomului tireotoxic

Tabelul 12. Managementul pacienilor cu adenom tireotoxic Monitorizare n dinamic Eutiroidie Raport T3/T4 normal, nivelul TSH normal sau la limita de jos a valorilor normale Gu de dimensiuni mici Captarea izotopului sub 2% Absena semnelor de tireotoxicoz Absena patologiei asociate grave Tratament Starea grav a pacientului (tulburri de ritm, agravarea insuficienei cardiace sau a cardiopatiei ischemice) Raport T3/T4 majorat, TSH sczut Gua de dimensiuni mari Captarea izotopului la scintigrafie mai mult de 2% Episoade de tireotoxicoz Tulburri de ritm, insuficien cardiac, angor pectoral, boli oclusive arteriale.
Tratamentul adenomului tireotoxic este chirurgical, care se va efectua doar dup obinerea strii de eutiroidie prin mijloace medicamentoase. Tratamentul tireotoxicozei va fi comun tuturor formelor clinice de tireotoxicoz (caseta 9). n caz de contraindicaie la tratament chirurgical, poate fi utilizat tratamentul cu iod radioactiv (tabelul 8). Caseta 40. Monitorizare postoperatorie Postoperatoriu este necesar evaluarea funciei tiroidiene la 48 sptmni. La necesitate, de adugat la tratament Levotiroxina de sodiu.
C.2.2.3. Tireotoxicoza subclinic

Reprezint starea asociat cu scderea concentraiei plasmatice a TSH i cu niveluri normale ale fT3 i ale fT4, semnele clinice evidente de tireotoxicoz fiind absente sau nespecifice [8]. Etiologia corespunde cu cea a tireotoxicozei manifeste (caseta 6), o atenie deosebit prezentnd: Sursele exogene de hormoni tiroidieni (tratament de substituie sau supresiv). Preparatele de iod. Substanele de contrast cu iod, Amiodaron.
50
Necesit difereniere cu alte patologii asociate cu supresiunea TSH: Patologia eutiroidian. Sarcina. Insuficiena hipotalamohipofizar. Medicamentele ca glucocorticoizi, Furosemid, Acid acetilsalicilic, dopaminomimetice. Caseta 41. Managementul de diagnostic al tireotoxicozei subclinice Examen fizic atent, incluznd glanda tiroid. Dozarea TSH-ului la pacienii cu suspecie de tireotoxicoz, la persoanele din grupele de risc, ca screening al patologiei tiroidiene la persoanele vrstnice. Dac nivelul TSH-ului este sczut, dar determinabil este puin probabil prezena tireotoxicozei (n absena altor modificri clinice i de laborator specifice pentru patologia tiroidian). Se va doza repetat TSH-ul peste 3 i 6 luni. La pacienii cu supresiune complet a TSH-ului, se va msura concentraia plasmatic a T4, fT4, T3 i fT3, nivelul anti-TPO, anti-TG. Algoritmul de examinare a pacienilor cu nivel sczut de TSH propus de Asociaiile endocrinologice presupune dozarea doar a fT3 i a fT4 (din plasma ngheat prealabil pentru un termen de 2448 de ore), dozarea de rutin a anticorpilor nefiind necesar. Dac se va constata valoarea nalt n plasm cel puin a unuia dintre hormonii tiroidieni, se stabilete diagnosticul de tireotoxicoz manifest. Dac concentraia de fT4 i fT3 sunt n norm, se stabilete tireotoxicoza subclinic cu dozarea repetat a TSH-ului peste 3 i 6 luni, deoarece aceasta poate avea caracter tranzitor. Dac titrele de anticorpi sunt mari, crete probabilitatea de a apare o tireotoxicoz imunogen, mai ales c la debut, n boala Graves, TSH-ul scade moderat. n acest caz util este determinarea imunoglobulinelor tiroid-stimulatoare (anti-rTSH). Caseta 42. Tabloul clinic Dei tireotoxicoza subclinic nu are manifestri clinice caracteristice, totui exist anumite manifestri care pot apare: Tulburri afective, depresive. Potenarea scderii densitii minerale osoase cu creterea riscului de osteoporoz la femei n perioada de menopauz. Femeile cu vrsta de peste 65 de ani i cu nivelul TSH-lui sub 0,01 au risc crescut de fractur vertebral i femural. Dozele supresive de hormoni tiroidieni nu influeneaz densitatea mineral osoas la femei n perioada premenopauzal. Femeile cu tireotoxicoz subclinic att n perioada de pre- ct i n cea de postmenopauz sunt poteniale candidate pentru administrare de bifosfonai sau estrogeni. Scderea umplerii diastolice, creterea fraciei de ejeciune a ventriculului stng, hipertrofia ventriculului stng, scderea toleranei la efort apar la pacienii cu un nivel jos al TSH-ului. De asemenea, se poate asocia tahicardia, extrasistolele supraventriculare frecvente. Riscul de apariie a fibrilaiei atriale i, respectiv, a tromboemboliei la pacienii cu tireotoxicoz subclinic crete.
51
Caseta 43. Tratament i monitorizare Pn n prezent rmne deschis problema privind instituirea tratamentului. Majoritatea pacienilor nu necesit tratament, dar sunt obligatorii testele funcionale endocrine la fiecare 6 luni. Manifestrile tireotoxicozei subclinice pot fi corijate fr ATS: pentru tratamentul osteoporozei bifosfonai, estrogeni, pentru manifestrile cardiace -adrenoblocante. La pacienii cu persistena supresiunii TSH-ului, scopul tratamentului va fi atingerea eutiroidei cu doze minime de ATS. Durata tratamentului depinde de patologia ce st la baza tireotoxicozei subclinice. Dac nivelul TSH este sczut din cauza tratamentului de substituie (supradozarea preparatelor tiroidiene) se va scdea doza medicamentului cu dozarea TSH peste 34 luni. Indicaii pentru iniierea tratamentului cu ATS la pacienii cu nivel sczut de TSH sunt: pacienii vrstnici cu deficit ponderal, femeile cu sindrom de osteopenie i persoanele ce au factori asociai pentru dezvoltarea fibrilaiei atriale, gua multinodular. Criteriile pentru iniierea tratamentului tireotoxicozei subclinice sunt strict individuale. Toi pacienii necesit o perioad de monitorizare clinic i paraclinic, pentru a stabili opiunea terapeutic.
C.2.2.4. Tireotoxicoza i sarcina

Pentru diagnosticarea i diagnosticarea diferenial n tireotoxicoz, n timpul sarcinii, se utilizeaz doar aprecierea fraciilor libere ale hormonilor tiroidieni i nivelul TSH-ului. Caseta 44. Conduita i tactica de tratament al GDT pe parcursul sarcinii Determinarea lunar a nivelului de fT4. Tiamazol 10 mg/zi, n 2 prize sau Propiltiouracil* 200 mg/zi, n 4 prize. Prioritate se acord Propiltiouracilului* (traverseaz mai puin bariera placentar). Cnd nivelul de fT4 atinge limita de sus a valorilor normale, doza de ATS se scade pn la doza de meninere (Tiamazol 2,55 mg/zi; Propiltiouracil* 2550 mg/zi). Dozarea frecvent i atingerea valorilor normale de TSH nu este necesar. n formele uoare i n trimestrul I de sarcin se va evita administrarea ATS (risc teratogen). Preparatele din grupa Imidazolului penetreaz placenta, cu efect guogen la ft (n special din sptmna 20). n trimestru III de sarcin se atenueaz simptomatologia; sub controlul fT4, se vor anula ATS. Post partum (la 2-3 luni) frecvent apar recidive ale tireotoxicozei, care necesit fie reluarea tratamentului cu ATS, fie majorarea dozelor. Intervenia chirurgical (recomandabil n trimestrul II) se indic n situaia n care: sunt prezente reacii adverse severe la ATS; sunt necesare doze mari de ATS; pacienta este necompliant la tratament. Preparatele de iod i -adrenoblocantele sunt contraindicate. Not: * la data de 26 Iunie 2008 preparatul nu este nregistrat n Republica Moldova. Caseta 45. Influena patologiei tiroidiene asupra funciei reproductive. Principii de diagnostic i de tratament Pe parcursul sarcinii au loc modificri funcionale ale glandei tiroide. Sarcina este un important factor de stimulare a glandei tiroide, uneori inducnd chiar modificri patologice.
52
Pentru dezvoltarea ftului, n special la etapele precoce ale embriogenezei, nivelul hormonilor tiroidieni trebuie s fie n norm. Principiile de diagnostic i de tratament n afeciunile tiroidiene la femeile gravide difer substanial de msurile standard. Tireotoxicoza poate scdea fertilitatea i reprezint un factor de risc n dezvoltarea ftului. Sarcina poate aprea la o femeie cu tireotoxicoz. Indicaiile pentru ntreruperea sarcinii la femeile cu patologie tiroidian sunt limitate. Indicaiile pentru tratament chirurgical al bolilor tiroidiene n timpul sarcinii sunt limitate. Tabelul 13. Complicaiile tireotoxicozei necompensate din sarcin Complicaii la mam Hipertensiune arterial Preeclampsie Decolarea placentei Natere prematur Avort spontan Anemie Insuficien cardiac Criz tireotoxic Complicaii la ft Deficit de dezvoltare intrauterin Greutate mic a ftului Ft mort Anomalii de dezvoltare Tireotoxicoz fetal i neonatal
Boala Graves la femeile nsrcinate trebuie difereniat de tireotoxicoza gestaional tranzitorie care nu necesit tratament i are o remisiune spontan. Tabelul 14. Diagnosticul diferenial GDT i tireotoxicoza gestaional tranzitorie ParameBoala Graves trul evaluat Anamneza Boala Graves Tabloul Simptome evidente de tireotoxicoz (taclinic hicardie, deficit ponderal sau lipsa creterii n greutate, conform sarcinii) Oftalmopatie endocrin la 50% din cazuri Tabloul Nivel crescut de fT4 i de fT3 i scdeparaclinic rea TSH-ului pn la zero n 75% din cazuri titrul anti-TPO este pozitiv, iar Anti-rTSH n 90% Supresiunea TSH-ului i creterea fT4ului sunt persistente Volum crescut la 70%, hipoecogenitate difuz La 70% hipertrofia muchilor oculomotori Tireotoxicoza gestaional tranzitorie Nesemnificativ De regul, sunt asimptomatice sau clinica este nespecific; i pot corespunde manifestrilor de sarcin (palpitaii, grea) Absent Nivelul de TSH este sczut, dar moderat; nivelul de fT4 este crescut nesemnificativ, maxim 30 pmol/l. La multipare fT4 poate avea valori semnificativ mai mari Nivelul de anti-TPO poate fi majorat din considerentul c la 10% dintre gravide acesta e majorat (gravide sntoase purttoare de Anti-TPO). Revenirea la valorile normale ale fT4ului i ale TSH-ului De obicei, fr modificri, dar gua cu eutiroidie n zonele cu deficit iodat apare la 15-20% dintre gravide Absente
Ecografie
53
C.2.2.4.1. Hipertiroidismul neonatal

Hipertiroidismul neonatal n majoritatea absolut a cazurilor este tranzitoriu i este cauzat de transportul transplacentar al Anti-rTSH materni. Semnele caracteristice tireotoxicozei pot aprea imediat dup natere sau peste cteva zile, cnd se termin aciunea ATS, ptrunse la copil de la mam. Dac n sngele copilului sunt prezeni i anticorpi tireostimulatori i tireoblocani, atunci debutul hipertireozei poate fi i mai trziu, din cauza sensibilitii mai mari fa de anticorpii tireoblocani. Durata hipertireozei, dependent de activitatea i de viteza clearance-ului Anti-rTSH, este de 23 luni. Pentru tireotoxicoza neonatal tranzitorie este caracteristic adaos ponderal insuficient (copiii deseori se nasc prematur sau cu reinerea dezvoltrii intrauterine i mas mic), tahicardie (FCC peste 200 pe minut), hiperexcitabilitate nervoas, exoftalmie, la o parte dintre pacieni gu, hepatosplenomegalie, icter, trombocitopenie, hipoprotrombinemie, aritmie, insuficien cardiac. Hipertiroidismul permanent la nou-nscui se nregistreaz extrem de rar. Se consider drept cauz mutaia genei receptorului TSH, cu creterea activitii acestora. Se descrie o transmitere autosom-dominant. Pentru aprecierea gradului de gravitate a tireotoxicozei, se va folosi, n special, frecvena contraciilor cardiace n repaus. Pentru gradul I este caracteristic majorarea frecvenei contraciilor cardiace nu mai mult de 20%, comparativ cu norma de vrst, pentru gradul II cu 20 50%, pentru gradul III mai mult de 50%. Tratamentul tireotoxicozei neonatale ncepe imediat, deoarece tireotoxicoza grav poate pune n pericol viaa copilului. Se vor administra preparate de iod: Soluie Lugol sau soluie iodur de potasiu 10% cte 1 pictur fiecare 8 ore, n tahicardie pronunat -adrenoblocante (Propranolol 2 mg/kg pe zi), n formele grave de tireotoxicoz Prednisolon 2 mg/kg/zi. Dac tireotoxicoza dureaz mai mult de 34 sptmni, se vor folosi ATS (Tiamazol 0,51,0 mg/kg sau Propiltiouracil* 510 mg/kg/zi n 3 prize). Not: * la data de 26 Iunie 2008 preparatul nu este nregistrat n Republica Moldova.
C.2.2.5. Tireotoxicoza iod-indus

Dei cauza direct a tireotoxicozei iod-induse rmne neelucidat, apariia sa este legat, probabil, de producia exagerat de hormoni tiroidieni de zonele autonome, stimulat de un aport excesiv de iod. Cauze: 1. Aportul excesiv de iod n gua endemic iod-deficitar. 2. Administrarea preparatelor de iod pacienilor cu boala Graves, n perioada de remisiune (remisiune obinut cu ATS). 3. Administrarea preparatelor de iod pacienilor cu boli tiroidiene (mai frecvent n zonele cu un aport de iod limitat). Gua nodular netoxic. Nodul tiroidian autonom. Gua difuz netoxic. 4. Administrarea preparatelor de iod fr a stabili prezena patologiei tiroidiene. 5. Administrarea substanelor de contrast iodate persoanelor vrstnice, pacienilor cu autonomie funcional tiroidian. Cu toate c importana profilaxiei guei endemice i a retardului n dezvoltarea psihic i fizic este incontestabil, este obligatorie monitorizarea persoanelor care administreaz preparate de iod, pentru a exclude posibila apariie a tireotoxicozei iod-induse.
54
Tireotoxicoza indus de Amiodaron Amiodarona, medicament antiaritmic, poate induce att hipo- ct i hipertiroidie. Medicamentul conine 37% iod (un comprimat de 200 mg Amiodaron conine 75 mg de iod). Administrarea cronic a preparatului la persoanele cu eutiroidie i fr patologie tiroidian, determin creterea plasmatic de T4 i de T3, fr a influena TSH-ul. Tratamentul const n excluderea Amiodaronei (dup posibiliti). Tabelul 15. Forme de manifestare a tireotoxicozei induse de Amiodaron [10] Patologie de baz tiroidian Asocierea cu gu RIC Patogenie Tratament Evoluie spre Hipotiroidie Tireotoxicoza iod-indus Prezent Prezent Msurabil Sintez i secreie crescut de hormoni tiroidieni ATS Nu are Forma distructiv Absent Fr gu Valori sczute Eliberarea crescut de hormoni tiroidieni prin tiroidit distructiv Necesit tratament cu Perclorat i cu glucocorticoizi Posibil
C.2.2.6. Gua multinodular toxic (GMNT, boala Plumer)

Tireotoxicoza este cauzat de multipli noduli hiperfuncionali. Este mai frecvent la persoanele vrstnice. Are o inciden crescut n zonele cu deficit de iod. Una dintre consecinele deficitului iodat, uor i moderat, este morbiditatea nalt a guii multinodulare toxice la persoanele vrstnice. Profilaxia cu preparate de iod la aceste populaii scade procentul de mbolnviri prin tireotoxicoz. Pacienii cu gu toxic multinodular prezint n antecedente un istoric ndelungat de gu nodular sau difuz, dar cu funcie tiroidian normal. Pacienii, n special cei n etate, ce locuiesc n zone endemice de iod sufer timp ndelungat de tireotoxicoz subclinic sau chiar biochimic (creterea concentraiei hormonilor tiroidieni n snge n lipsa manifestrilor clinice de tireotoxicoz), des nediagnosticat, fr gu detectabil palpator, dar cu prezena modificrilor ecografice (mrirea dimensiunilor, zone izoecogene). Tireotoxicoza este precipitat de administrarea unei doze mari de iod. Diagnosticul se va stabili pe baza tabloului clinic, care poate fi oligo- sau monosimptomatic la vrstnici. Tireotoxicoza este mai des moderat, cu predominarea manifestrilor cardiovasculare, neuropsihice sau atipice (alterarea strii generale, apatie). Oftalmopatia i mixedemul pretibial nu se dezvolt la pacienii cu gu toxic multinodular. Examenul clinic trebuie s includ i palparea glandei tiroide, care este mrit de volum, cu prezena de noduli. Confirmarea diagnosticului clinic se face prin dozarea hormonilor tiroidieni i TSH-lui, care vor evidenia prezena tireotoxicozei (scderea TSHului i majorarea fT4-ului i/sau a fT3ului), prezena nodulilor multipli detectabili palpator i la ecografia glandei tiroide. O etap mai specific de diagnostic este scintigrafia tiroidian, care va evidenia prezena nodulilor ,,fierbini sau alternana zonelor hipocaptoare cu sectoare hipercaptoare. Important pentru diagnostic, dar i pentru diferenierea de boala Graves este dozarea titrelor anticorpilor Anti-TPO, Anti-TG, Anti-rTSH, care sunt negative la pacienii cu GMNT. Uneori este necesar puncia tiroidian pentru a o diferenia de cancerul tiroidian.
55
La 2030% pacieni totui pot fi prezeni markerii autoimunitii tiroidiene (Anti-TPO, AntiTG i chiar Anti-rTSH). La aceti pacieni hiperproducia de hormoni tiroidieni este cauzat n special de esutul tiroidian hiperplaziat i mai puin de nodulii existeni (gu mixt sau basedowiat). Este caracteristic debutul tireotoxicozei la o vrst mai tnr. n acest caz la scintigrafie, de rnd cu hipercaptarea esutului tiroidian difuz, se observ i noduli "fierbini", de regul, de dimensiuni mici, care produc autonom hormoni tiroidieni. Evoluia natural a GMNT este spre persistena sau agravarea tireotoxicozei, n special n caz de suprancrcare cu iod. Deci este justificat tratamentul radical. n caz de hemoragie spontan n nodulul fierbinte poate avea loc autovindecarea, nodulul transformndu-se ulterior n chist. Tratamentul cu ATS nu poate atinge o stare de remisie complet, deoarece la ntreruperea administrrii preparatelor antitiroidiene reapar simptomele de tireotoxicoz. De asemenea tratamentul medicamentos nu obine micorarea guei. ATS se vor utiliza doar pentru nlturarea simptoamelor tireotoxicozei ca etap de pregtire preoperatorie. De aceea de eleciune este tratamentul chirurgical sau terapia cu iod radioactiv. Tabelul 16. Diagnosticul diferenial: gua toxic multinodular versus boala Graves Parametrul Boala Graves parametrul etiologic Patologie autoimun parametrul vrsta parametrul anamnestic parametrul clinic Tineri, mai frecvent Debut recent GMNT Noduli hiperfuncionali ce apar pe fundal de deficit iodat Peste 50 de ani Un istoric ndelungat de gu eutiroidian Oligosimptomatic Oftalmopatia, dermopatia acropatia sunt absente
Tablou clinic caracteristic de tireotoxicoz. Este caracteristic asocierea de oftalmopatie, dermopatie, acropatie Glanda tiroid Mrit difuz, omogen Prezena nodulilor Anti-TPO, Anti-TG Caracteristici Negativi Ecografia tiroidei Volum mrit difuz Prezena de noduli sau de zone hiperecogene i hipoecogene Scintigrafia tiroidei Captare difuz Noduli sau aspect de tabl de ,,ah Tratamentul Conservator, ndelungat Terapia cu iod radioactiv, chirurgical
C.2.2.7. Tireotoxicozele prin exces de TSH Tireotropinomul

Tireotropinomul reprezint un adenom adenohipofizar care secret autonom TSH-ul. Ca i alte adenoame hipofizare parcurge pe parcursul evoluiei stadiile de la microadenom pn la macroadenom, n funcie de precocitatea diagnosticrii. Tabloul clinic este identic celorlalte forme de tireotoxicoz (tabelul 1). Concomitent se depisteaz gua, n majoritatea absolut a cazurilor difuz, de diferit grad de manifestare (pn la fenomene de compresiune a organelor mediastinului cu disfagie i cu dispnee). De asemenea, n formele cu depistare tardiv (stadiu de macroadenom) pot fi prezente semnele sindromului tumoral adenohipofizar (caseta 46) i/sau sindromului endocrin de hiposecreie adenohipofizar parial, datorat compresiunii asupra hipofizei de ctre adenoamele mari
56
(condiionnd hipofuncii secundare ale glandelor endocrine periferice respective i/sau diabet insipid, nanism hipofizar). La aproximativ 30% dintre pacieni creterea nivelului de TSH se asociaz cu creterea nivelului prolactinei, hormonului somatotrop sau (mult mai rar) foliculostimulant, cauzate de creterea concomitent a numrului de celule prolactotrope, somatotrope i gonadotrope n lobul anterior al hipofizei. Investigaiile paraclinice sunt comune tuturor formelor clinice de tireotoxicoz (tabelul 2). Toi pacienii vor fi consultai obligatoriu de oftalmolog, n special cei cu semnele sindromului tumoral, cu efectuarea campimetriei, aprecierea acuitii vizuale. Diagnosticul: Se bazeaz pe semnele clinice i de examenul de laborator. Niciodat nu se asociaz cu OAE, dermopatia i cu acropatia tireotoxic. Dozarea hormonilor serici va depista nivelul sporit att al hormonilor tiroidieni T3 i T4 totali i liberi, ct i al TSH-ului. Lipsesc markerii plasmatici ai autoimunitii tiroidiene (Anti-TG, Anti-TPO, Anti-rTSH). Totui, dac la pacienii cu tireotropinom vor fi depistai aceti markeri, atunci titrul lor nu va fi diferit de cel al populaiei sntoase. Explorarea dinamic prin testul cu TRH i Werner confirm prezena autonomiei adenomului hipofizar nivelul TSH-ului nu crete n testul cu TRH i nu scade n testul Werner. Drept indice de laborator specific tireotropinomului servete nivelul ridicat de TSH i subunitate alfa a acestuia. Raportul dintre concentraia subunitii alfa i TSH este n favoarea subunitii alfa i constant mai mult de 1 (uneori pn la 286). [19] Este obligatoriu depistarea micro sau macroadenomului hipofizar la TC sau RMN a hipofizei. Diagnosticul diferenial. Se efectueaz cu alte forme clinice a tireotoxicozei (tabelul 4). n primul rnd, necesit difereniere cu GDT. De asemenea, se va diferenia de hipertiroxinemia eutiroid, care poate fi urmare a: Prezenei anticorpilor plasmatici ce se leag cu tiroxina (aceasta se atest n afeciuni autoimune ale glandei tiroide). Nivelul plasmatic de fT4 rmne n limitele normei. Creterii nivelului proteinelor transportatoare de hormoni tiroidieni i n primul rnd al globulinelor. Se nregistreaz sub form de patologii cu caracter familial (hipertiroxinemia disalbuminemic familial) sau ca urmare a administrrii unor medicamente, n special estrogeni. Nivelul plasmatic de fT4 de asemeni rmne n limitele normei. Scderii conversiei periferice T4 n T3 ca urmare a blocrii enzimei 5-deiodaz de diferite preparate (Amiodaron, Propranolol, preparate perorale utilizate pentru colecistografie .a.) sau ca urmare a deficitului congenital al acestei enzime. n toate aceste situaii nivelul de T3 rmne n limitele normei, dar crete nivelul de T3 reversibil. Tratamentul Este chirurgical, cu nlturarea adenomului hipofizar. Preoperatoriu se vor administra ATS pn la eutiroidie. Administrarea ndelungat a ATS nu este preferabil din cauza persistenei evoluiei tireotropinomei pe fundalul eutiroidiei obinute. De regul, tratamentul cu -adrenoblocante n monoterapie nu permite obinerea efectului dorit. Dac dimensiunile tireotropinomei depesc 10 mm (macroadenom), tratamentul chirurgical poate fi asociat cu tratamentul prin iradiere sau cu tratamentul medicamentos (analogi de Somatostatin ex. Octreotid).
57
Utilizarea antagonitilor dopaminici i a Dexametazonei cu scop de blocare a secreiei TSHului s-a dovedit ineficient, uneori chiar cu amplificarea simptomelor de tireotoxicoz. De aceea utilizarea preparatelor din aceste grupe nu este indicat. Toi pacienii supui tratamentului radical n termen de cel mult 1 lun dup intervenia chirurgical sau dup iradiere vor fi consultai de endocrinolog, cu aprecierea nivelului seric al hormonilor glandelor endocrine periferice, pentru depistarea unei eventuale insuficiene adenohipofizare. De asemenea, se va efectua obligatoriu analiza general de urin aprecierea densitii urinare (i, la necesitate, analiza urinei dup Zimniki) pentru depistarea eventual a diabetului insipid. Caseta 46. Manifestrile sindromului tumoral adenohipofizar Sunt variabile n funcie de: volumul tumorii, gradul de compresiune intra- sau extrahipofizar a tumorii. Tumoare intraselar: Microadenom clinic mut. Macroadenom: cefalee frontal, retroorbital, grea, vom. Tumoare extraselar: Expansiune n sinusul sfenoidal: epistaxis, scurgeri nazale de licvor, hemoptizii, meningit. Expansiune lateral spre sinusul cavernos: paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI, exoftalmie unilateral. Expansiune superior prechiasmatic: hemianopsie bitemporal, anosmie, tulburri comportamentale, diabet insipid. Expansiune superior retrochiasmatic: sindrom neurohipotalamic (ventriculul III), hipertensiune intracranian (atingerea apeductului Sylvius, orificiului Monro), sindrom de trunchi cerebral. Expansiune superoposterolateral (temporal): crize convulsive, hemianopsie.
C.2.2.8. Tireotoxicozele prin exces de TSH Tulburri de receptivitate. Sindromul Refetoff

Este caracteristic prezena unui nivel ridicat (de la moderat pn la pronunat) a hormonului T3 i, concomitent, nivel ridicat de TSH ca urmare a rezistenei hipofizare fa de hormonii tiroidieni. Cauza rezistenei este o mutaie congenital a genei receptorului hormonilor tiroidieni. Face parte din grupul maladiilor cu transmitere autosomaldominant. Sindromul de rezisten la hormoni tiroidieni (SRHT) se manifest sub 2 forme: generalizat (sau periferic) i hipofizar (selectiv sau central), corespunztor crora tabloul clinic este foarte variat, de la hipotiroidie cu retard statural i intelectual, pn la tireotoxicoz. Gua se depisteaz la 3587% dintre copiii cu SRHT. Aproximativ la 30% se apreciaz un deficit ponderal, la 18% retard staturoponderal i la 29% reinerea vrstei osoase comparativ cu cea biologic i osteoporoz moderat. De asemenea, scderea pronunat a acuitii auditive s-a apreciat la 21% dintre pacienii examinai cu diagnosticul de SRHT. Semnele caracteristice pentru SRHT sunt: retard statural, talie joas, retard n dezvoltarea intelectual, index deczut al masei corporale n copilrie, prezena guei, tahicardie, fibrilaie atrial, insuficien cardiac, scderea acuitii auditive; frecvent otite, infecii nazo-faringiene, n special n copilrie, osteopenie, nivel crescut al hormonilor tiroidieni liberi i nivel sporit al TSH-ului sau normal al TSH-ului, dar cu o activitate biologic nalt.
58
Diagnostic: Diagnosticul de SRHT este dificil de stabilit cauza tabloului clinic variabil, de la hipotiroidie pn la tireotoxicoz i eutiroidie. La acelai pacient semnele sugestive fiecrei stri funcionale tiroidiene pot fi nepermanente, manifestndu-se la diferite intervale de timp. Bolnavii cu forma central de SRHT se vor considera cei care prezint: Simptome clinice de tireotoxicoz i, n primul rnd, tahicardie. Gu. Nivel nalt att al hormonilor tiroidieni totali i liberi, ct i al TSH-ului. Lipsa scderii TSH drept rspuns la administrarea triiodtironinei. Lipsa markerilor autoimunitii tiroidiene, lipsa manifestrilor autoimune asociate GDT. Lipsa adenomului hipofizar la TC sau RMN. Nivel normal al proteinelor transportatoare de hormoni tiroidieni. Nivel normal al subunitii alfa al TSH-ului. Creterea metabolismului bazal, creterea eliminrii hidroxiprolinei. Tratamentul: Pacienii cu forma central a SRHT, de regul, nu necesit un tratament specific. Pentru micorarea manifestrilor tireotoxicozei, mai des se utilizeaz -blocante n doze moderate i hormoni tiroidieni T3 n doze de 2550 mcg/zi cteva luni. Tratament chirurgical pe hipofiz i radioterapia nu se recomand. Ar putea fi efective bromcriptina i sandostatina.
C.2.2.9. Hipertiroidismul familial nonautoimun

Este o form excepional de tireotoxicoz cauzat de mutaia genei receptorului TSH, cu efect activator. Este o patologie familial cu transmitere autosomal dominant. Corespunztor cauzei genetice, i, ca urmare, a activitii intrinsece a receptorului TSH, debutul bolii poate fi mai mult sau mai puin precoce. La scintigrafie glanda tiroid va fi hipertrofiat, cu fixarea preparatului radioizotop intens, omogen, difuz. Spre deosebire de GDT, cu care se impune n primul rnd diagnosticul diferenial din cauza similitudinii aparente, vor lipsi OAE, markerii autoimunitii tiroidiene att plasmatici (AntirTSH), ct i morfologici. Caracterul familial al hipertiroidiei fr anti-rTSH face sugestiv diagnosticul. Posibil exist varianta sporadic a acestei hiperplazii tiroidiene toxice, cu aceeai cauz genetic, ns fr caracter familial.
59
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie; asistent medical; laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj: tonometru; stetoscop; electrocardiograf portabil; oftalmoscop; taliometru; pangliccentimetru; cntar; glucometru; ciocna neurologic; laborator clinic standard pentru realizare de: glicemie, colesterol total seric, hemoleucogram, sumar al urinei; ultrasonograf cu Doppler; exoftalmometru Hertel. Medicamente: antitiroidiene de sintez; hormoni tiroidieni; -blocante; preparate de iod; AINS; glucocorticoizi; sedative; diuretice. Personal: endocrinolog; oftalmolog; cardiolog; neurolog; medic imagist; medic specialist n diagnostic funcional; medic de laborator i laborani cu studii medii; asistente medicale. Aparataj, utilaj: tonometru; stetoscop; glucometru; electrocardiograf; ecocardiograf cu Doppler; ultrasonograf cu Doppler; laborator clinic standard; laborator pentru determinarea hormonilor; exoftalmometru Hertel.
D.1. Instituiile de asisten medical primar
D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu: secii consultative raionale
60
Medicamente: antitiroidiene de sintez; hormoni tiroidieni; -blocante; preparate de iod; AINS; glucocorticoizi; sedative; diuretice; Personal: endocrinolog; oftalmolog; cardiolog; neurolog; nefrolog; ginecolog; neurochirurg; medic imagist; medic specialist n diagnostic funcional; medic de laborator i laborani cu studii medii; asistente medicale. Aparataj, utilaj: tonometru; stetoscop; D.3. Instituiile de glucometru; asisten medical exoftalmometru Hertel specializat de electrocardiograf; ambulatoriu: seciile/ Ecocardiograf cu Doppler; instituiile consultative ultrasonograf cu Doppler; republicane i laborator clinic standard; laborator imunologic; municipale laborator pentru dozarea hormonilor serici i a markerilor responsabili de procesele autoimune tiroidiene; secie Medicin nuclear pentru efectuarea RIC i a scintigrafiei glandei tiroide; serviciu morfologic cu citologie. Medicamente: antitiroidiene de sintez; hormoni tiroidieni; -blocante; preparate de iod; AINS; glucocorticoizi; sedative; diuretice;
61
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de endocrinologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane
Personal: endocrinologi; medici specialiti n diagnostic funcional; medic de laborator i laborani cu studii medii; asistente medicale; acces la consultaii calificate (oftalmolog, cardiolog, neurolog, nefrolog, chirurg, neurochirurg). Aparataj, utilaj. tonometru; stetoscop; taliometru; glucometru; cntar; ciocna neurologic; oftalmoscop; exoftalmometru Hertel electrocardiograf portabil; ecocardiograf cu Doppler; ultrasonograf cu Doppler; laborator clinic standard; laborator pentru determinarea hormonilor serici i a markerilor responsabili de procesele autoimune tiroidiene; secie Medicin nuclear pentru efectuarea RIC i a scintigrafiei glandei tiroide; serviciu morfologic cu citologie; complex RMN; tomograf computerizat spiralat; secie specializat pentru radioiodoterapie. Medicamente: antitiroidiene de sintez; hormoni tiroidieni; -blocante; glucocorticoizi; preparate de iod; AINS; sedative; diuretice.
62
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul
Nr.
Scopul
1.
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor A spori proporia persoanelor din 1.1. Proporia persoanelor cu factori de Numrul de persoane cu factori Numrul total de persoane grupul de risc, crora li s-a efec- risc, crora, pe parcursul unui an, li s-a de risc, crora li s-a efectuat cu factori de risc de pe listuat screening-ul patologiei tiroi- efectuat screening-ul patologiei tiroidiene screening-ul patologiei tiroidie- ta medicului de familie, pe diene de ctre medicul de familie ne de ctre medicul de familie, parcursul ultimului an pe parcursul ultimului an x 100 1.2. Proporia persoanelor cu factori de risc, crora, pe parcursul unui an, li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene de ctre medicul endocrinolog Numrul de persoane cu factori de risc, crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene de ctre medicul endocrinolog, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni, depistai cu disfuncie tiroidian (tireotoxicoz), crora li s-a confirmat diagnosticul nosologic, pe parcursul ultimului an Numrul total de persoane cu factori de risc care au fost consultai de ctre endocrinolog, pe parcursul ultimului an (la adresare pasiv) Numrul total de pacieni, depistai cu disfuncie tiroidian (tireotoxicoz) de pe lista medicului de familie, pe parcursul ultimului an
2.
A spori proporia pacienilor depistai cu disfuncie tiroidian, crora li s-a confirmat diagnosticul nosologic
2.1. Proporia pacienilor depistai cu disfuncie tiroidian (tireotoxicoz), crora li s-a confirmat diagnosticul nosologic, pe parcursul unui an
63
64
Nr. Indicatorul
Scopul
3.
A spori calitatea examinrii clini- 3.1.Proporia pacienilor diagnosticai cu ce i paraclinice a pacienilor cu tireotoxicoz, cu specificarea formei clitireotoxicoz nice, care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Tireotoxicoza, n condiii de ambulatoriu, pe parcursul unui an
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni, diagnosti- Numrul total de pacieni cai cu tireotoxicoz cu specifi- cu diagnosticul confirmat carea formei clinice care au fost de tireotoxicoz, cu speciexaminai clinic i paraclinic ficarea formei clinice de pe conform recomandrilor din pro- lista endocrinologului, pe tocolul clinic naional Tireotoxi- parcursul ultimului an coza, n condiii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni, diagnosticai cu tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Tireotoxicoza, n condiii de staionar, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni, diagnosticai cu tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Tireotoxicoza, n instituiile consultativ-diagnostice republicane, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni cu diagnosticul confirmat de tireotoxicoz, cu specificarea formei clinice, spitalizai n secia de profil (endocrinologie) pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu diagnosticul confirmat de tireotoxicoz, cu specificarea formei clinice, de pe lista endocrinologului, pe parcursul ultimului an
3.2. Proporia pacienilor, diagnosticai cu tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Tireotoxicoza, n condiii de staionar, pe parcursul unui an
3.3. Proporia pacienilor, diagnosticai cu tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Tireotoxicoza, n instituiile consultativ-diagnostice republicane, pe parcursul unui an
Nr. Indicatorul 4.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz, cu specificarea formei clinice, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie), pe parcursul unui an
Scopul
4.
A spori proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz, cu specificarea formei clinice, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie)
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni, cu dia- Numrul total de pacieni gnosticul stabilit de tireotoxico- cu diagnosticul de tireotoz, cu specificarea formei clini- xicoz, cu specificarea force, la care s-a obinut nivelul de mei clinice, care se afl sub compensare clinic i paraclini- supravegherea endocrinoloc (eutiroidie), pe parcursul ulti- gului, pe parcursul ultimumului an x 100 lui an.
5.
A spori numrul de pacieni cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz, cu specificarea formei clinice, crora li s-a modificat tactica de tratament, dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut eutiroidia
5.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz, cu specificarea formei clinice tratai, crora li s-a modificat tactica de tratament, dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut eutiroidia, pe parcursul unui an.
Numrul de pacieni, cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz, cu specificarea formei clinice, crora li s-a modificat tactica de tratament, dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut eutiroidia, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de pacieni cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz conform patologiei de baz, care se afl la evidena endocrinologului, pe parcursul ultimului an
65
ANEXE Anexa 1. Evaluarea clinic a funciei tiroidiene

Indexul NEWCASTLE n diagnosticul clinic al hipertiroidiei [7] Simptom sau semn Vrst a pacientului la debutul bolii Grad 1524 ani 2534 ani 3544 ani 4554 ani > 55 ani prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent > 90/min 8089/min. <79/min. Scor 0 +4 +8 + 12 + 16 -5 0 -3 0 -3 0 +5 0 +3 0 + 18 0 +9 0 +2 0 +4 0 +7 0 + 16 +8 0
Factor psihologic precipitant Verificri frecvente Anxietate anticipatorie Apetit crescut Gu (tiroid palpabil) Suflu tiroidian Exoftalmie Retracie palpebral Hiperchinezie Tremurturi fine ale extremitilor Puls (ritm) Scor: -11 pn la +23 = eutiroidie +24 pn la +39 = zon nesigur +40 pn la +80 = hipertiroidie
Not! Persoanele cu scorul cuprins ntre +24 i +39 necesit o explorare paraclinic.
66
Anexa 2. Ghid pentru diagnosticul GDT

Indici 1. Clinici: Semne de tireotoxicoz: tahicardie, scdere ponderal, tremor al minilor, transpiraie. Mrire difuz a glandei tiroide. Exoftalmie i/sau oftalmopatie specific. 2. De laborator: Nivel sporit al hormonilor tiroidieni fT4 i/sau fT3. Nivel sczut al TSH sub 0,1 U/ml. Prezena anticorpilor tireostimulatori (Anti-rTSH). Captarea crescut a iodului radioactiv de ctre tiroid (RIC, scintigrafie). Criterii 1. Diagnosticul de GDT este cert, dac pacientul prezint cel puin unul din semnele clinice i toi patru indici de laborator. 2. Diagnosticul de GDT va fi probabil, dac pacientul va prezenta cel puin unul din semnele clinice i primii 3 indici de laborator. 3. Diagnosticul va fi suspect, dac pacientul va prezenta cel puin un semn clinic i primii doi indici de laborator. Nivelul sporit al fT4, de obicei, este prezent cel puin 3 luni. Not: 1. Nivelul sczut al colesterolului i valoarea majorat a fosfatazei alcaline se nregistreaz frecvent. 2. Exist cazuri rare cu fT3 nalt i fT4 normal. 3. La asocierea oftalmopatiei, titrului pozitiv al anticorpilor tireostimulatori cu un nivel normal al fT4 i TSH se poate stabili diagnosticul Boal Graves eutiroid sau Oftalmopatie eutiroid. 4. La pacienii vrstnici semnele i simptomele clinice, inclusiv mrirea glandei tiroide, pot fi incerte. 5. La copii se remarc: scderea reuitei colare, accelerarea creterii, nervozitatea, nelinitea .a. 6. Raportul fT3/fT4 este util pentru excluderea tiroiditei nedureroase.
67
Anexa 3. Volumetria glandei tiroide

Formula de calcul a volumului tiroidian ecografic [22]: Volum = [(LLD lLD GLD)] + [(LLS lLS GLS)] 0,479 Unde: LLD limea lobului drept; lLD lungimea lobului drept; GLD grosimea lobului drept; LLS limea lobului stng; lLS lungimea lobului stng; GLS grosimea lobului stng; 0,479 factorul de corecie. Conform normelor internaionale, prin metoda ecografic se stabilete diagnosticul de gu, dac volumul glandei tiroide depete la femei 18 ml, iar la brbai 25 ml. Tabelul 17. Volumul tiroidian (ml) normal la copiii cu vrsta 615 ani din zonele cu un aport normal de iod [22] Volumul glandei tiroide (ml) Biei Fete Vrst 5,4 4,9 6 5,7 5,7 7 6,1 6,7 8 6,8 8,0 9 7,8 9,3 10 9,0 9,8 11 10,4 11,7 12 12,0 13,8 13 13,9 14,9 14 16,0 15,6 15
68
Anexa 4. Chestionar pentru evaluarea prezenei de tireotoxicoz

1. Numele ______________ , vrsta ____________ 2. Avei frecvent unul dintre urmtoarele simptome? Palpitaii (bti neregulate ale inimii) Dificultate la adormire (insomnie) Oboseal Slbiciuni musculare Agitaie Irascibilitate Scaune frecvente (diaree) Scdere inexplicabil n greutate Apetit crescut Durere persistent n partea anterioar a gtului Senzaie de mrire a gtului Durere ocular sau vedere dubl Edemaierea sau protruzia globilor oculari Schimbarea aspectului feei Transpiraii Intolerana cldurii Tremor al minilor Pentru femei Menstruaii neregulate Menstruaii abundente Sarcin n ultimii 2 ani Avort n ultimii 2 ani Menopauz 3. Avei rude cu boli tiroidiene? Da Nu Dac da, indicai ce boal, dac o cunoatei: Funcie crescut a tiroidei Funcie sczut a tiroidei Nodul sau mrirea glandei tiroide Cancer tiroidian Boal tiroidian necunoscut Alt boal 4. Dvs. v tii cu boal tiroidian? Da Nu Nesigur Da Nu
Da
Nu
Dac da, indicai ce boal, dac o cunoatei: Funcie crescut a tiroidei Funcie sczut a tiroidei
69
Nodul sau mrirea glandei tiroide Cancer tiroidian Boal tiroidian necunoscut Alt boal 5. n prezent facei un tratament pentru afeciunea tiroidian? Da Nu Dac da, indicai: Hormoni tiroidieni (Levotiroxin) Antitiroidiene (Tiamazol) Altele 6. Ai administrat un tratament pentru afeciunea tiroidian n trecut? Da Nu Dac da, indicai: Hormoni tiroidieni (Levotiroxin de sodiu) Antitiroidiene (Tiamazol) Intervenie chirurgical pe tiroid Terapie cu iod radioactiv Altele 7. Avei alte probleme de sntate? Mrirea tensiuni arteriale Boli de inim sau angin pectoral (dureri cardiace) 8. Indicai dac administrai unul din preparatele urmtoare: Preparate cu iod Litiu Amiodaron Expectorante 9. Suntei fumtor? Da 10. Suntei bolnav de boli ca: Vitiligo Diabet zaharat Anemie Hepatit Alergii cronice Insuficien corticosuprarenal primar Poliartrit Nu
70
Anexa 5. Formular de consultaie la medicul de familie ( tireotoxicoz)

Pacientul (a) _____________________________ brbat/femeie. Anul naterii__________ Factori evaluai Palpitaii (da/nu, specificai) Tremor al minilor (da/nu, specificai) Tulburri de somn (da/nu, specificai) Diaree (da/nu, specificai) Discomfort, dureri oculare (da/nu, specificai) Fotofobie, diplopie (da/nu, specificai) Exoftalmie (da/nu, specificai) Alte acuze (da/nu, specificai) Greutate Puls (frecvena, ritmicitatea) Tensiune arterial sistolic i diastolic Examen al tiroidei (palpare cu aprecierea dimensiunilor, prezenei nodulilor i auscultaie) Examen al ochilor Examen al pielii Examen neuropsihic Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Glicemia Colesterol Enzime hepatice Uree, creatinin seric T4, TSH ECG Ecografie a glandei tiroide Ecocardiografie Fumat (da/nu, specificai) Data Data Data
71
Anexa 6. Informaie pentru pacient

Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul persoanelor cu tireotoxicoz n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat persoanelor cu tireotoxicoz, familiilor acestora; celor care doresc s cunoasc mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament, disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau cu o asistent medical. n ghid vei gsi ntrebri-model pe care le putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii. Ce este glanda tiroid? Glanda tiroid este o gland endocrin, n form de fluture, localizat la baza gtului, naintea laringelui. Ea produce triiodtironina (T3) i tiroxina (T4), care regleaz energia organismului (aceasta uneori se numete metabolism), controleaz temperatura corpului, influeneaz ritmul cardiac i calcitonina, un hormon care regleaz cantitatea de calciu n organism. Funcia tiroidei este controlat de alta gland endocrin hipofiza localizat la baza creierului. Hipofiza produce hormonul de stimulare a tiroidei (TSH), care stimuleaz tiroida s produc T3 i T4. Secreia de TSH depinde de nivelul de tiroxin i de triiodtironin din snge. Ce este hipertiroidismul i tireotoxicoza? Tireotoxicoza este o afeciune care se caracterizeaz prin excesul de hormoni tiroidieni. Hipertiroidismul este starea n care tiroida este foarte activ i produce prea muli hormoni. Este mai frecvent la femei de vrsta 2040 de ani, dar i brbaii se pot mbolnvi. Cum vei recunoate tireotoxicoza? Vei suspecta tireotoxicoza, dac sunt prezente semnele urmtoare: senzaie de cldur; transpiraie exagerat; slbiciune muscular, oboseal; tahicardie (accelerare a btilor inimii), aritmie (tulburare a ritmului cardiac) sau palpitaii (bti de inim); tremor (tremurturi) al minilor i al degetelor; scdere n greutate, chiar dac pofta de mncare va fi bun sau chiar crescut; scaune frecvente (diaree); iritabilitate, nervozitate, anxietate; dereglarea menstruaiilor, infertilitate; alte semne pe care le putei avea sunt problemele de somn; unii dintre pacieni observ ngroarea gtului (care se prezint sub forma unei umflturi la baza gtului), din cauza glandei tiroide mrite (gu), care poate crea i probleme de nghiire sau de respiraie. afectarea globilor oculari (exoftalmia ieirea ochilor n afara orbitelor), roeaa i umflarea ochilor, sensibilitatea mrit la lumin, vedere nceoat sau dubl (diplopie), inflamaie, paralizie a muchilor oculomotori). Dac nu v vei adresa la endocrinolog, tireotoxicoza v va crea alte probleme de sntate. Una dintre ele este afectarea inimii cu bti neregulate de inim, dificultate la respiraie. La femeile cu tireotoxicoz vor apare probleme de meninere a sarcinii cu avorturi spontane sau chiar infertilitate. Femeile nsrcinate risc s nasc prematur sau s nasc copii cu greutate mic. O alt problem este afectarea oaselor (un risc mare de subiere a oaselor (osteoporoz) i de fracturi).
72
Care sunt cauzele tireotoxicozei? Cea mai frecvent cauz de tireotoxicoz este boala Graves-Basedow (gua difuz toxic), n care sistemul imun atac glanda tiroid care se mrete i produce mai muli hormoni. n mod normal, anticorpii protejeaz organismul mpotriva virusurilor, bacteriilor i a altor substane strine care ptrund n organism. Dar n boala lui Basedow, anticorpii atac glanda tiroid. Cauzele acestei boli nu sunt cunoscute cu exactitate, dei factorii genetici sunt, de obicei, implicai. Apare la toate vrstele att la brbai, ct i la femei, fiind mai frecvent la femei cu vrsta de 20-50 de ani, cu prezena n familie a rudelor cu boli tiroidiene. Deseori se asociaz cu manifestri din partea ochilor: protruzie a globilor oculari, edem periorbitar, senzaie de hiperlcrimare, senzaie de nisip n ochi, (oftalmopatie autoimun endocrin). Alte cauze mai puin comune de tireotoxicoz, dar necesare de a fi cunoscute sunt: Nodulii tiroidieni formaiuni n glanda tiroid care pot secreta mai muli hormoni. Tiroidita subacut inflamaie dureroas a tiroidei produs de un virus. Tiroidita autoimun inflamaie nedureroas cauzat de infiltrarea limfocitelor (un tip celular sangvin) n tiroid. Tiroidita post partum inflamaie tiroidian care apare dup sarcin. Adenomul este tumoarea benign, ce se dezvolt pe o gland, provocnd creterea dimensiunilor acesteia. Adenomul aprut ncepe s produc hormoni n exces. Glanda tiroid se poate inflama afeciune numit tiroidit. n acest caz, excesul de hormoni tiroidieni depozitai n glanda tiroid, se vars n fluxul sangvin. Tiroidita subacut, o form rar de tiroidit, provoac durere localizat la nivelul glandei tiroide. O alt form este nedureroas i survine dup natere tiroidita post partum. Suprancrcarea cu iod este o alt cauz a hipertiroidismului. Aceasta apare n general la pacienii cu gu nodular (n special, la vrstnici), crora li se administreaz medicamente care conin iod sau care efectueaz investigaii radiologice cu substane de contrast cu coninut mare de iod. n acest caz, tireotoxicoza persist att timp ct excesul de iod rmne n circulaie. Cum se stabilete diagnosticul de tireotoxicoz? Examenul fizic. Medicul v va examina acordnd atenie deosebit palprii glandei tiroide, examinrii ochilor, verificrii pulsului i tensiunii arteriale, preciznd prezena simptomelor i a istoricului medical personal i familial. Analizele de snge obligatorii pe care trebuie s le facei sunt dozarea hormonilor. Dac suferii de tireotoxicoz valoarea T4 i T3 va fi crescut, iar TSH-ul sczut. Uneori pentru a preciza cauza tireotoxicozei medicul va indica i dozarea anticorpilor. Medicul va efectua ecografia i scintigrafia tiroidei pentru a preciza dimensiunile, forma i prezena nodulilor. Pentru a stabili cauza bolii vei face examinarea radioizotopic a tiroidei pentru a demonstra ct iod capteaz tiroida. O captare nalt a iodului arat o funcie crescut a tiroidei, cauzat fie de boala lui Basedow, fie de un nodul tiroidian. Dac pacientul sufer de tireotoxicoz, dar iodul radioactiv este captat n cantiti mici de ctre glanda tiroid, este vorba de o inflamaie a acesteia (tiroidita). Trebuie s informai medicul dac dvs. sau membrii familiei sufer de boli autoimune ca: diabet zaharat, anemie pernicioas, vitiligo. Cum se trateaz tireotoxicoza? Tratamentul depinde de boala care st la baza tireotoxicozei, de vrsta dvs., de starea general de sntate. Exist trei modaliti de tratament ale tireotoxicozei: administrarea de antitiroidiene de sintez, tratamentul cu iod radioactiv i tratamentul chirurgical.
73
Metodele de tratament existente: Medicamente antitiroidiene de sintez care blocheaz producia hormonilor tiroidieni. Se prefer Tiamazolul. Dar n perioada de sarcin i n cea de lactaie de eleciune este Propiltiouracilul*. Aceste medicamente ajut s inei sub control boala, duc la ameliorarea semnelor i a simptomelor la majoritatea pacienilor, n trei sau n patru sptmni. Cerei medicului dvs. informaii despre contraindicaiile i despre reaciile adverse ale acestor medicamente, despre modul de administrare. Trebuie s tii c perioada de administrare a medicamentelor este lung, cel puin un an (n gua difuz toxic), timp n care la o treime dintre pacieni nu se nregistreaz nicio rentoarcere a semnelor. La indicaia medicului, periodic vei verifica analiza general a sngelui, probele hepatice i hormonii tiroidieni. Nu ntrerupei de sine stttor medicaia. Dac apar noi simptome, adresai-v medicului. -blocantele (ca Propranolul) nu influeneaz hormonii tiroidieni, dar controleaz simptomele pe care le avei i anume: pulsul rapid, tremorul, senzaia de fric. Terapia cu iod radioactiv const n administrarea pe cale oral a unei doze de iod radioactiv, care va fi absorbit de ctre tiroid, cauznd o reducere a dimensiunilor acesteia, dar i a simptomelor, de obicei, n termen de trei pn la ase luni. Poate duce la vindecarea bolii, dar va induce i destruciunea tiroidei. Vei fi obligat s administrai tablete cu hormoni tiroidieni pentru a asigura un nivel normal hormonal, deoarece tiroxina nu mai este secretat de tiroid. Terapia cu iod radioactiv ar putea agrava oftalmopatia endocrin, dar aceasta va fi controlat de tratamentul cu glucocorticoizi. Tratamentul chirurgical presupune nlturarea unei pri din tiroid (tiroidectomie). Este o metod relativ bun de tratament, dar nelipsit de reacii adverse ca afectarea glandelor paratiroide (patru glande localizate n spatele tiroidei responsabile de controlul calciului n organism), instalarea hipotiroidiei (insuficiena hormonilor tiroidieni), afectarea coardelor vocale. n urma acestei operaii, un tratament cu Levotiroxin este necesar pentru toat durata vieii, pentru a furniza organismului cantitatea necesar de hormoni tiroidieni. Dac i glandele paratiroide sunt excizate, pacientul va trebui s ia medicamente pentru a menine nivelul de calciu n limitele normei. Evitai eforturile fizice. Protejai ochii prin evitarea lucrului la calculator i vizionatul la televizor. Purtai ochelari. Fumatul, alcoolul, cafeaua v pot agrava starea, prin urmare trebuie excluse. Toate metodele de tratament au anumite riscuri. Dar medicul va stabili care metod de tratament este de eleciune pentru dvs. Stabilii un plan de vizite regulate la medic. Dac remarcai apariia a noi simptome sau agravarea strii, nu ezitai s v adresai medicului. Not: * la data de 26 Iunie 2008 preparatul nu este nregistrat n Republica Moldova.
74
Unele sfaturi: Citii ntotdeauna prospectul medicamentelor i discutai cu medicul sau cu farmacistul dac avei dileme. Dac trebuie s efectuai aceeai analiz (investigaie instrumental) de mai multe ori, adresai-v aceluiai laborator (secie diagnostic). Astfel, vei avea aceleai valori de referin pentru analiza de laborator recomandat. ncercai s aflai dac exist o asociaie a pacienilor cu boala dvs. Dac nu, creai-o dvs. O asociaie a pacienilor este un bun mijloc de a ntlni oameni cu aceeai suferin, de a nva s luptai mai uor cu boala. Organizai toate documentele medicale pe care le deinei n ordine cronologic (consultaii, analize, bilete de externare etc.) ntr-un dosar special, pstrat ntr-un mod accesibil pentru dvs. i pentru medic. Dac suntei femeie i avei peste 50 de ani, discutai cu medicul dvs. despre ce ar trebui s facei pentru depistarea i pentru prevenia osteoporozei. Riscul de osteoporoz este mai mare la: femeile de peste 50 de ani sau cu menopauz precoce, persoanele sedentare sau fumatori, sau cele care au fcut un tratament de termen lung cu preparate cortizonice. Cnd cumprai un aliment, obinuii-v s citii compoziia acestuia de pe etichet. Astfel vei evita alimentele ce conin substane care va pot duna. Renunai la fumat! Este un gest simplu care salveaz viei! Abandonarea fumatului este obligatorie n special la pacienii cu afectarea ochilor. Indiferent ce vrst avei, dac nu ai fcut-o pn acum, facei un set complet de analize. Discutai cu medicul dvs. care sunt analizele recomandate. Pstrai toate aceste analize ntr-un dosar special. Cnd avei o problem medical, consultai mai nti un medic. Nu v bazai pe sfaturile prietenilor, informaii din reviste sau de la posturile de televiziune. Pstrai n permanen la dvs. unul dintre biletele de ieire din spital sau o hrtie pe care s fie notate medicamentele pe care le folosii zilnic. Aceste date pot fi utile n cazul unei internri de urgen! Important de reinut: Gua difuz toxic n majoritatea cazurilor nu prezint dificulti de tratament, dac este tratat cu rbdare att din partea pacientului, ct i din partea doctorului. Uneori pentru concretizarea diagnosticului, precizarea complicaiilor i a bolilor asociate va fi necesar efectuarea unor investigaii speciale, consultaia altor specialiti. Tratamentul se menine pentru o durat medie de 1,52 ani, cu variaii legate de doze i de combinaia medicamentelor. Metoda cea mai bun de a avea rezultate favorabile este recomandarea terapeutic a medicului, eventual a endocrinologului (i nu a rudelor, a vecinilor, a altor cunotine cu ,,aceeai boal). Colaborarea cu medicul curant este cheia succesului, pentru ca atitudinea i administrarea tratamentului s fie adaptat variatelor condiii de via ale pacientului, astfel nct acesta s nu se simte fr disperat i s poat atinge eutiroidia (funcie normal a tiroidei). Vizitele de control la endocrinolog sunt eseniale n supravegherea evoluiei bolii, prevenirea eventualelor complicaii, cu efectuarea de teste pentru evaluarea eficacitii tratamentului. Unele examinri vor fi necesar de repetat lunar (dozarea hormonilor serici) sau chiar mai frecvent (analiza sngelui la debutul tratamentului, 1 dat la 10 zile). Respectai cu strictee tratamentul prescris de medicul dvs. i informai-l despre efectele acestuia! Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de ctre medicul dvs.
75
Discutai despre tratamentul dvs. la fiecare consultaie: rugai-l pe medicul dvs. s v prescrie pentru fiecare medicament doza i timpul de administrare; aducei medicamentele sau lista cu medicamentele pe care le administrai la fiecare control; discutai despre influena medicamentelor asupra simptomelor; dup vizita de control artai familiei dvs. lista de medicamente pe care trebuie sa le administrai. Pstrai lista acas ntr-un loc unde oricine o poate gsi. Tratamentul chirurgical i radioterapia sunt posibile doar dup obinerea eutiroidiei (normalizarea funciei tiroidiene) prin mijloace medicamentoase. Evitai orice efort fizic i stresul pn la ameliorarea strii (cel puin 15 zile de la debut). Gua difuz toxic nu este neaprat o boal dramatic i invalidizant. Este o boal asupra creia putei aciona, dar numai prin respectarea recomandrilor medicale i acceptarea unui mod de via sntos. Dup tratament chirurgical se va face obligatoriu examenul histologic. Diagnosticul de cancer se pune doar dup examenul microscopic. Oftalmopatia autoimun endocrin (afectarea ochilor) decurge independent de evoluia GDT, poate persista sau chiar se poate agrava dup dispariia tireotoxicozei. Uneori poate aprea dup radioterapie sau poate progresa dup tratament chirurgical. Analize: Analizele medicale reprezint o varietate de metode biochimice, imunologice etc. care ofer informaii despre starea organismului (funcionarea lui normal sau patologic). Analizele se recolteaz, de obicei, dimineaa, ntre orele 8:00-10:30. Exist i excepii, aplicabile mai mult n spitale i mai puin n ambulatoriu: n cazurile de urgen, pentru a orienta medicul curant. Analizele n ambulatoriu, n general, se efectueaz la recomandarea medicului clinician (medic de familie, medic de specialitate) care, dup o prealabil consultaie, dorete s completeze informaiile despre starea de sntate a pacientului, pentru a fixa cea mai adecvat conduit terapeutic, tiut fiind faptul c mai multe boli pot avea semne clinice asemntoare. Sngele se recolteaz, de obicei, n spital sau n policlinic. S-a demonstrat c unele analize sunt influenate de alimentaie, altele nu. Se recomand ca recoltarea sngelui s se fac pe nemncate. Seara se va mnca mai devreme i puin, fr grsimi, cci o alimentaie bogat n grsimi produce o tulbureal a serului, fenomen care poate falsifica rezultatele analizelor. Exist, de asemenea, o serie de medicamente care pot modifica analizele, i, pentru aceasta, trebuie ntrebat medicul care a recomandat medicaia, dac, n cazul efecturii analizelor, trebuie ntrerupt sau nu medicaia prescris. Analizele hormonilor tiroidieni pe parcursul tratamentului pentru evaluarea eficacitii acestuia nu necesit ntreruperea tratamentului cu preparate antitiroidiene i tiroidiene. Doar atunci cnd se apreciaz fraciile libere (fT4 i fT3) nu se vor administrarea preparatele tiroidiene n ziua recoltrii sngelui. Pe parcursul sarcinii se va aprecia doar nivelul hormonilor tiroidieni liberi i TSH. Aprecierea hormonilor tiroidieni totali nu este informativ, deoarece nivelul acestora este crescut pe parcursul sarcinii. Dac este necesar de efectuat scintigrafia glandei tiroide i de administrat un tratament cu tiroidiene, acestea trebuie ntrerupte cu cel puin 15 zile pna la investigaie. De asemenea, scintigrafia nu se va efectua, dac doza de ATS pe care o administrai va fi mare (mai mult de 10 mg pentru Tiamazol).
76
Tireotoxicoza i sarcina n cadrul pregtirii pentru o viitoare sarcin este obligatorie i testarea funciei tiroidiene, pentru a exclude o afeciune tiroidian care ar pune n pericol dezvoltarea ftului. Pentru dezvoltare copilul dvs. are nevoie de nivel normal de hormoni tiroidieni materni. n primul trimestru de sarcin la ft nu funcioneaz glanda tiroid, necesarul de hormoni fiind asigurat de mam. Trebuie s tii c n timpul sarcinii glanda tiroid produce mai muli hormoni tiroidieni. Nu trebuie s v alarmeze rezultatele analizelor. Acesta este un alt motiv pentru care trebuie s consultai un endocrinolog, care va stabili dac modificrile sunt patologice sau doar trectoare i necesit doar urmrire n timp. Chiar dac vi s-a stabilit diagnosticul de tireotoxicoz sarcina nu este contraindicat, deoarece n prezent sunt metode conservative de tratament inofensive pentru ft. Dar att timp ct boala nu este compensat folosii anticoncepionale pn la stabilizarea strii i apoi s evaluai posibilitatea unei sarcini. Discutai cu medicul despre metodele de contracepie, alegnd-o pe cea mai eficient. Trebuie s fii informat despre durata terapiei (1218 luni), cu amnarea sarcinii. Dac suferii de tireotoxicoz i dorii sarcina, suntei obligat s v consultai cu medicul dvs., pentru a putea planifica sarcina cu un control adecvat al bolii, pentru a preveni agravarea strii dvs., dar i afectarea ftului. n timpul sarcinii suntei obligat s consultai endocrinologul lunar, s efectuai analiza hormonilor tiroidieni lunar pentru a monitoriza permanent starea funcional a tiroidei. nrutirea strii sau apariia a noi semne necunoscute impune o consultaie suplimentar fr amnare la medic. Deci e necesar: S mergei la medic pentru o consultaie preconcepional (pn la sarcin). Cerei s v fie testat glanda tiroid (valorile TSH seric, T4, T3, si markerii anti-TG, antiTPO). Dac suntei deja insrcinat, mergei la medic pe ct e posibil mai devreme. Raportai medicului toate simptomele noi aprute sau problemele, cu care v confruntai indici servesc ca un ajutor preios n stabilirea diagnosticului. Aflai dac cineva dintre membrii familiei sufer sau au suferit de dereglri tiroidiene i informai medicul despre acest fapt. Chiar dac rezultatele testrii nu indic schimbri patologice, fii precaui i administrai necesarul de iod i de vitamine, att pn la sarcin ct i pe parcursul ei. Daca ai fost diagnosticat cu hipertiroidie, ncepe tratamentul indicat imediat (chiar dac suntei nsarcinat, preparatele indicate, de obicei, nu creeaz pericol pentru viitorul copil). Mergei frecvent la medic (monitorizarea riguroas asigur succesul tratamentului). Este util s testai funcia tiroidei pe parcursul primului an dup nastere (pentru excluderea aa-numitei tireoidite post partum). Cerei ca copilul dvs. s fie testat la TSH seric pe parcursul lunii a doua de via (6-8 sptmni de la natere).
77
Drepturile i obligaiunile pacienilor Asistena medical de care trebuie s beneficiai: Pacienii sunt ndreptai la asistena medical, att n unitile ambulatorii, ct i n unitile cu paturi, modul de adresabilitate, cheltuielile de asisten fiind cele stabilite de regulamentul de funcionare. Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare gradul de severitate a tireotoxicozei, prezena complicaiilor i a bolilor asociate. Pacientului i se garanteaz dreptul de a primi informaii ample i detaliate, n limbaj accesibil despre starea sntii sale, despre interveniile medicale preconizate, costul i eficiena acestora; despre consecinele refuzului tratamentului; despre rezultatele tratamentului. Ca beneficiari ai actului medical, pacienii trebuie sa respecte normele de comportare n unitile medicale, i s respecte regulamentul de ordine interioar att n unitile ambulatorii, ct i n staionar.
78
BIBLIOGRAFIE
1. American association of clinical endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine practice vol 8 N 6 November/December 2002. 2. Anestiadi Z. Epidemiologia patologiei glandei tiroide n Republica Moldova. Arta Medica. Ediie special. Decembrie, 2007: 263-264. 3. Chanson P., Young J. Endocrinologie. Doin editeurs. Paris, 2002. 4. Corenblum D. Thyroid Regulation and Dysfunction in the Pregnant Patient. Thyroid disease manager. 2007. 5. DeGroot L. The Thyroid and its Diseases. 2003. 6. Endocrinologie clinic. Curs de prelegeri. Medicina. Chiinu, 2004. 7. Eusebie Zbranca. Ghid de diagnostic i tratament n bolile endocrine. Polirom 2007. 8. Gharib H., Tuttle M., Baskin H., Fish L., Singer P., McDermott M. Consensus statement: Subclinical Thyroid Dysfunction: A Joint Statement on Management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and The Endocrine Society. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2005; vol. 90(1): 581-585. 9. Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves`disease. Review. Synthese. Canadian Medial Association J., 2003; 168(5): 575-585. 10. Harrison. Principiile medicinii interne. Teora, 2003. 11. Ladenson P., Singer P., Ain K., Bagchi N., Bigos S., Levy E., Smith S., Daniels G., Cohen H. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch. Intern. Med., 2000; vol. 160, p. 1573-1575. 12. Mestman J. H.Hyperthyroidism in pregnancy.Clin. Endocrinol. Metab.,Jun2004; 18(2): 267-288. 13. Perlemuter L., Thomas J. L. Endocrinologie. Masson, Paris, 2003. 14. Roth M., Gurney C., Mountjoy C. Q. The Newcastle rating scales. Acta. Psychiatr. Scand. Suppl. 1983; vol.310: 42-54. 15. U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Thyroid Disease: Recommendation Statement. Ann. Intern. Med., 2004; 140:125-7. 16. U. S. Preventive Services Task Force Guide to clinical preventive service. 3ed ed. Rochville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality 2002. 17. Weetman A. P.Graves' disease.N. Engl. J. Med.,Oct 26,2000; 343(17): 1236-1248. 18. Wiersinga W. M., Perros P., Kahaly G. J. et al. Clinical assessment of patients with Graves orbitopathy: the European Group on Garves Orbitopathy recommendations to generalists, specialists and clinical researchers. European Journal of Endocrinology 2006; 155: 387389. 19. ., ., . (). , , 2002. 20. . . , ,2000. 21. ., ., ., . . , 2004. 22. ., A., B. , , , 2000. 23. . . , . 2000. 24. . . , , ,1999. 25. ., ., . . , 2005. 26. . . , 2003.
79
80

Tiro Ida

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tiro Ida

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Tireotoxicoza.

A.2. Codul bolii (CIM 10): E05 Tireotoxicoz

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008

A.4. Scopurile protocolului:

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

A.8. Definiiile folosite n document

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) 1. Screening-ul

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008

2.2. Luarea deciziei: consultaia specialistului i/ sau spitalizare

Tratamentul va fi efectuat de ctre endocrinolog

Descriere (msuri) 1. Screening-ul: (se va efectua pasiv)

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (endocrinolog)

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008

Descriere (msuri) 1. Spitalizarea

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului cu concretizarea formei clinice specifice de tireotoxicoz

C.2.1.4.1 C.2.1.4.2 C.2.1.4.4

C.2.2.2.3 C.2.2.4 C.2.2.7

3.2. Tratamentul chirurgical

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008

La moment nu se aplic n Republica Moldova.

C.2.2.1.2.3 4. Externarea, nivel primar de tratament continuu, supravegherea endocrinologului

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008

< 0,4 mU/l

Majorai ambii sau unul

Tireotoxicoz subclinic Tireotoxicoz manifest

Hipotiroidie subclinic Hipotiroidie manifest

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu 2008

Negativ Crescut Sczut Adenom hipofizar TSH

Tablou clinic evocator VSH Anti-TPO Tiroidite

PBI crescut Scintigrama alb

Scintigrama ntreg corp

TGT sau tumori trofoblastice

Tireotoxicoze factice Iod-Basedow (atenie anamneza)

fluture + TSI prezeni

Nodul unic captator + Ecografie + Querido

tabl de ah + ecografie + Anti-rTSH abseni GMNT

Hipertiroidie prin metastaze de cancer folicular

Boala Graves Basedow i variante

Forme clinice fercvente de tireotoxicoz

fT4 i TSH plasmatici

TSH sczut, T4 majorat Oftalmopatie infiltrativ absent

TSH crescut, T4 crescut

Oftalmopatie infiltrativ prezent

Tumor TSH-secretant, tireotoxicoz TSH-dependent

Boala Graves Basedow

Majorat sau n norm

La scintigrafie nodul ,,hiperactiv, restul esutului tiroidian este suprimat

C.1.4. Algoritmul de diagnostic al GDT

Aprecierea nivelului de TSH

Mic sau deprimat