Semne meningeale meningite virale sau bacteriene sau hemoragie subarahnoidiana 1. fotofobie 2.

. redoare de ceafa durere la manevre de mobilizare voluntara sau pasiva a cefei la incercarea de a atinge toracele cu barbia (daca pacientul nu poate efectua manevra nici lateral modif spondilozice ) 3. semnul Kernig a. Kernig 1 (sup) anteflexia pasiv a trunchiului din poziia de decubit dorsal n poziie eznd cu susinerea capului determin ridicarea genunchilor b. Kernig 2 (inf) in decubit dorsal cu coapsa flectata la 90 grade pe abdomen la incercarea extensiei gambei din genunchi durere si limitarea extensiei 4. Brudzinski a. Brudzinski 1 (sup) flexia brusca a capului pe torace durere si flexia gambelor pe coapse si a acestora pe abdomen b. Brudzinski 2 la flexia coapsei pe abdomen flexia gambei si coapsei la celalalt mb inf Miscarile active - La niv mainii: o Flexia degetelor (nn. median si ulnar, C8) o Extensia degetelor (n. interosos dorsal) o Adductia degetelor (C8, T1) o Abductia degetelor (C8, T1) o Opozitia policelui (C6-T1) - La nivelul pumnului o Flexia pumnului (C7-T1 (n. median), C7-T1 (n. ulnar)) o Extensia pumnului (C6-C8(n. radial)) o Miscari de lateralitate (C7-T1 (. ulnar), C6-C8(n. radial)) - La niv art cotului o Flexia antebratului (prin m. biceps brahial si brahial anterior C5-C6 (n. musculocutan), m. coracobrahial C6-C7 (n. musculocutan), m. lung supinator C5-C6(n. radial)) o Extensia antebratului (m. triceps si anconeu, C6-C8 (n. radial)) o Pronatia (m. rotund pronator, C6-C7 (n. median) si patrat pronator C8-T1 (n. median)) o Supinatia (m. lung supinator, C5-C7 (n. radial) si biceps brahial) - La niv articulatiei scapulo-humerale o Rotatie interna o Rotatie externa o Abductie o Adductie o Anteroductie o Retropozitia - La niv degetelor de la picior o Flexia degetelor

o Extensia degetelor La niv gleznei o Flexia dorsala o Extensie (flexie plantara) o Flexie interna (inversie) La nivelul genunchiului o Flexia gambei pe coapsa (m. semitendinos, semimembranos si biceps femural L4-S2 (n. sciatic), m. tensor al fasciei lata L4-S1 (n. fesier superior)) o Extensia gambei pe coapsa (m. cvadriceps femural L2-L4 (n. femural)) Articulatia coxo-femurala o Flexia coapsei pe bazin (m. iliopsoas, tensor al fasciei lata L1L4 (plex lombar si n. femural)) o Extensia coapsei (m. gluteus maximus L5-S2 (n. gluteal inf)) o Abductia coapsei (m. fesier mic si mijlociu L4-S1 (n. fesier superior)) o Adductia coapsei (m. adductor scurt si lung L2-L4 (n. obturator), adductor mare L2-L4 (n. obturator) si L4-S1 (n. sciatic), m. pectineu L2-L4 (n. femural si obturator) si m. gracilis L2-L4 (n. obturator)) o Rotatie interna a coapsei o Rotatie externa a coapsei Musc cervicala o Flexie o Extensie o Miscari de lateralitate o Miscari de rotatie

Forta segmentara - Examinatorul se opune fiecarei miscari executate de pacient pt a evidentia o eventuala scadere de forta in executie o Forta de flexie a mainilor Pacientul este rugat sa stranga degetele examinatorului cu toata forta - in mod normal examinatorul nu se poate elibera o Examinam pensa medio-mediana, testand forta dintre police si index si comparand stg-dr o Examinam pensa medio-cubitala, testand forta segmentara dintre police si degetul mic o Forta de abductie si adductie a degetelor pt o executare corecta se fixeaza incheietura Probe de pareza : 1. testul bratelor intinse

a. pacientul este rugat sa tina bratele intinse in fata cu ochii inchisi. Daca unul dintre membre are tendinta de a se deplasa in jos atunci proba se considera pozitiva 2. Mingazzini a. Bolnavul in decubit dorsal este rugat sa ridice si sa mentina mb inf in flexie. Membrul cu deficit motor va cadea mai repede pe planul patului 3. Vasilescu a. Pacientul in decubit dorsal este rugat sa execute miscari de flexie si de extensie simultan cu cele doua membre fara a le lipi unul de altul, cu calcaiele pe planul patului. Membrul inf cu deficit motor va ramane in urma celui sanatos 4. Barre : a. Pacientul in decubit ventral (pe burta) va fi rugat sa mentina mb inf flectate de la niv genunchilor in unghi obtuz. Membrul cu deficit motor va cadea pe planul patului. ROT 1. bicipital (radacini C5-C6, n. musculocutan) a. se loveste tendonul bicipital la plica cotului flexia antebratului pe brat 2. stiloradial (radacini C5-C6, n. radial) a. se percuta apofiza stiloida a radiusului flexia antebratului pe brat 3. tricipital (C7; n. radial) a. se percuta tendonul tricepsului in apropierea olecranului extensia antebratului pe brat. Antebratul la 90 grade in flexie pe abdomen. 4. cubitopronator (radacini C8-T1) a. cu antebratul intr-o pozitie intermediara intre supinatie si pronatie se percuta apofiza stiloida a cubitusului usoara pronatie 5. rotulian (radacini L3-L4, n. femural) a. cu pacientul in decubit dorsal si cu mana examinatorului sub genunchiul pacientului se percuta tendonul cvadricepsului extensia gambelor 6. achilian (radacinile S1-S2, n. tibial) a. la pacientul in decubit dorsal, se mentine membrul inf in pozitie de semiflexie si rotatie externa si se plaseaza mana la nivelul plantei mentinand-o la 90 grade se percuta tendonul achilian flexia plantei Clonus expresia unui raspuns exagerat la intinderea pasiva a unui tendon si consta in alternarea ritmica, rapida a contractiei si relaxarii muschiului supus intinderii, fiind adesea asociat cu ROT polichinetice (la percutie se obtin mai multe raspunsuri). Apare doar la persoanele care au leziuni de neuron motor central. 1. plantar

a. se face extensia brusca a plantei si se obtine ca raspuns patologic contractia ritmica a piciorului 2. rotulian a. cu pacientul in decubit dorsal cu picioarele intinse se tractioneaza brusc de rotula in jos punand in tensiune tendonul cvadrcepsului si se obtine ca raspuns patologic contractia ritmica a rotulei Hiperreflexivitate sau reflexe polichinetice, clonoide lezare NMC Absenta ROT lezare neuron motor periferic - generalizata polineuropatie periferica - izolata leziune radiculara sau afectarea unui nerv periferic - absenta bilaterala a reflexelor ahiliene neuropatii periferice sau leziuni bilaterale de radacina S1 sau de nerv sciativ bilateral Diminuarea ROT neuropatii periferice, boli musculare sau Sd. Cerebelos Reflexe cutanate 1. reflex cutanat plantar (L4-S2) se obt prin excitarea marg externe a plantei, cu un obiect bont, dinspre calcai, pe marginea laterala, pana la baza degetelor flexia tuturor degetelor 2. Reflexele abdominale Excitarea tegumentelor abdominale produce contracia musculaturii subiacente, bolnavul fiind n decubit dorsal i cu genunchii uor flectai, stimulnd tegumentele dinspre linia median n direcie lateral. Se examineaz pe trei nivele: a. supraombilical ( reflexul abdominal superior neuromerele T6 T8 ), stimularea se efectueaz paralel cu rebordul costal b. ombilical ( reflexul abdominal mijlociu neuromerele T9 T10 ) se exercit stimularea pe o linie orizontal la nivelul ombilicului; c. subombilical ( reflexul abdominal inferior neuromerele T11 T12 ) excitaia se practic paralel cu arcada crural Reflexe patologice 1. semnul Babinski extensia halucelui la efectuarea reflexului cutanat plantar afectare NMC 2. semnul Oppenheim la coborarea pe fata anterioara a tibiei, exercitand o compresie cu policele si indexul aparitia extensiei halucelui afectare NMC 3. semnul Schaffer se ciupeste tendonul lui Ahile extensia halucelui in cazul leziunilor de NMC 4. semnul Gordon la compresia musculaturii gambiere extensia halucelui in caz de leziuni NMC 5. semnul Rossolimo prin percutia la baza degetelor, pe fata plantara flexia degetelor in caz de leziune NMC 6. semnul Hoffman examinatorul tine mana pacientului si ciupeste unghia degetului 2 sau 3 flexia si adductia policelui la pacientul cu suferinta de NMC

7. semnul Marinescu-Radovici (reflexul palmo-mentonier) la excitarea eminentei tenare cu un obiect bont se obtine o miscare a mentonului de aceeasi parte apare in leziuni superioare de NMC si in Sd. Pseudobulbare 8. semnul Troemner examinatorul apuca intre police si index falanga proximala a degetului mijlociu si cu degetul mijlociu de la cealalta mana loveste falanga distala a degetului mijlociu la nivel palmar flexia si adductia policelui la pacientul cu suferinta NMC 9. semnul Noica flectarea plantar a degetului al doilea 10. semnul Gonda flectarea celui de-al patrulea sau al cincelea deget 11. reflex de tuguiere a buzelor (Toulouse) se percuta usor spatiul dintre nas si buza superioara grimasa a fetei persistenta, cu protruzia buzelor (in caz de leziuni corticopontine, in special in sd. pseudobulbar sau leziuni supranucleare bilaterale) 12. reflexul glabelei : la percutia fruntii pac intre sprancene apar in mod normal cateva miscari de clipire, ce sunt autolimitate, chiar daca persista stimulul. In mod patologic, pacientul prezinta persistenta acestor miscari de clipire cat timp persista stimulul lezarea conexiunilor dintre cortexul frontal si ncl. facial potin.

Ortostatismul 1.Proba Romberg pozitiv de tip cerebelos n leziunile de vermis anterior exista tendina de cdere nainte, n cele de vermis posterior de cdere napoi, iar n cele de emisfer cerebelos de aceeai parte cu emisferul lezat tendina de cdere este net chiar nainte de nchiderea ochior, iar dup nchiderea acestora se accentueaz foarte puin. 2.Proba Romberg pozitiv de tip tabetic sau tabetiform (prin lezarea cilor sensibilitii profunde contiente), n aceast circumstan exist oscilaii n toate direciile cu tendina de cdere nesistematizat. nchiderea ochilor accentueaz mult tendina de cdere ntruct controlul vizual al ortostatismului substituie n parte absena informaiilor propioceptive. 3.Proba Romberg pozitiv de tip vestibular sau labirintic- bolnavul are tendinta s cad pe partea vestibulului lezat direcia de cdere fiind influenat de poziia capului. nchiderea ochior accentueaz tendina de cdere. n proba Romberg II (sensibilizant) se micoreaz i mai mult baza de susinere invitnd bolnavul s aeze un picior naintea celuilalt n linie dreapt prin alipirea vrfului clciului n linie dreapt. Se interpreteaz similar precedentei. Nervii Cranieni I nervul Olfactiv

primul neuron al caii = neuronii bipolari din mucoasa olfactiva al doilea neuron = celulele mitrale ariile olfactive o Aria 34 Broadmann alcatuita din uncus si aria entorinala o Aria intermediara nesemnificativa la om o Aria secundara implicata in declansarea reactiilor emotionale produse de perceptia mirosurilor - Pacientul se examineaza cu ochii inchisi, fiecare nara individual, cu cealalta ocluzionata; examinarea se face cu substante netoxice, comune : sapun, cafea, menta, usturoi, tutun etc. - Anosmia = lipsa mirosului - Hiposmie = scaderea olfactiei - Hiperosmia apare in episoade migrenoase, ca aura in epilepsie sau la indivizi nevrotici - Parosmie = perceptia falsa a unui miros. - Halucinatiile olfactive sunt intotdeauna de cauza centrala - Leziunile localizate la niv ariei olfactive primare din lobul temporal det aparitia halucinatiilor olfactive (crize uncinate) - Anosmia si hiposmia apar in Sd. Parkinson si in Scleroza multipla din motive necunoscute - Agnozia olfactiva perceptia olfactiva este intacta, dar capacitatea de a distinge mirosurile sau recunoasterea acestora este afectata sau pierduta II nervul Optic - Celule cu conuri specializate pt vederea diurna si pt cea colorata, sunt concentrate la niv foveei centrale (macula) - Celule cu bastonase specializate pt vederea nocturna, concentrate la periferia retinei - Primul neuron = celulele bipolare din str 6 al retinei - Al doilea neuron = celulele ggl, multipolare din str 8 al retinei - Al treilea neuron = ggl geniculat lateral - Arii vizuale : o Primara : aria 17 Broadmann de la niv scizurii calcarine (aici are loc transf impulsurilor nervoase in senzatii de vaz) o Secundare (de asociatie): aria 18 Broadmann (procese vizuognozice), aria 19 Broadmann (integrari vizuopsihice) o Imaginea la nivelul retinei este practic inversata ==> partea temporala a retinei primeste informatii din partea nazala a campului vizual, iar cea nazala din partea temporala a campului vizual; iar partea superioara a retinei primeste informatii din partea inferioara a campului vizual si invers. - Se examineaza o Pupilele Se observa daca pupilele sunt egale; mioza = pupila <2mm; midriaza = pupila >5mm Reflexul pupilar fotomotor si consensual Se face prin proiectarea unui fascicul luminos la nivelul unui glob ocular--> mioza -

Reflexul pupilodilatator Midriaza apare cand tonusul parasimpatic este scazut sau cand cel simpatic este crescut, ca urmare a unei reactii emotionale sau a durerii Reflexul de acomodare Punem pacientul sa urmareasca un obiect, pe care il miscam de la 20-30 cm spre varful nasului si observam aparitia convergentei ochilor si a constrictiei pupilare Defecte clinice : Anisocorie = pupile inegale dar cu reactivitate normala = normal Mioza senila = modif fiziologice legate de varsta Pupile Holmes-Adie = midriaza si abolirea RFM; se poate asocia si cu abolirea ROT Pupila Argyll-Robertson = mioza, abolire RFM, acomodare normala (sifilis, DZ, scleroza multipla) Sd. Horner = mioza, ptoza palpebrala partiala(pleaopa cazuta), enoftalmie (infundarea globului ocular in orbita) si pierderea sudoratiei pe hemifata respectiva (poate aparea in leziuni centrale AVC, demielinizari sau leziuni periferice tumori pulmonare apicale, traumatisme ) o Acuitatea vizuala Dpdv neurologic ne intereseaza daca pacientul are o modificare de acuitate vizuala instalata recent Pacientul cu ochelari se va examina cu ei la ochi Daca reducerea acuitatii vizuale nu este corectabila prin dioptrii -> leziuni corneene, cataracta, degenerare maculara, neuropatie optica, leziuni retrochiasmatice, leziuni occipitale bilaterale o Campul vizual Se efectueaza monocular Se examineaza toate cele 4 cadrane, cerand pacientului care se uita in fata, fix, fara a misca globii oculari, sa ne spuna cand vede obiectul aparand in campul sau vizual: temporal (miscam mana din exterior spre interior), nazal (miscam mana din lateral spre medial), superior (miscam mana de sus in jos), inferior (miscam obiectul de jos in sus) Inatentia vizuala : pacientul este rugat sa priveasca drept in fata, iar examinatorul plaseaza mainile in campurile laterale ale acestuia si le mobilizeaza pe rand sau simultan; daca indica corect miscarea cand mainile se misca pe rand si nu poate observa decat una dintre maini cand acestea se msica simultan,

avem de-a face cu inatentie vizuala de partea unde pacientul a ignorat miscarea o Fundul de ochi Clinic : o Microftalmie ochi mici o Anoftalmie absenta globilor oculari o Ciclopie fuziunea ochilor pe linia mediana o Orbire monoculara tranzitorie (migrene) o Orbire monoculara ireversibila debut acut (patologie oculara, ocluzie vasculara, neuropatie optica ischemica, neuropatie Leber) o Defecte ale vederii : Vedere redusa sau pierduta Defecte de camp vizual Positive sensory visual experiences Afectarea vederii cromatice Agnozie vizuala : pacientii nu inteleg ceea ce vad Halucinatii vizuale o Diagnosticul se pune luand in considerare : varsta pacientului la debut, modalitatea de debut, evolutie si topografia leziunii

Nervii Cranieni III (Oculomotor comun), IV (Trohlear), VI(Abducens) Au rol in motilitatea globilor oculari si se vor analiza impreuna Miscarile globilor oculari pot fi grupate in 4 tipuri o Miscari voluntare sacadate : miscari rapide ale GO de lan pct de fixatie la altul - lobul frontal o Miscari de urmarire : miscari lente pt fixarea unui obiect in miscare lobul occipital o Miscari reflexe vestibulo-oculare : miscari ale GO de compensare a miscarilor capului, pt mentinerea fixarii unui obiect ncl cerebelosi si vestibulari o Convergenta : miscari ce asigura fixarea unui obiect ce se apropie de ochi mezencefal La examinarea clinica a oculomotricitatii o Se va observa daca pleoapele sunt simetrice sau daca exista ptoza palpebrala, daca axele GO sunt paralele sau daca exista strabism (convergent sau divergent), daca pupilele sunt egale.

Nervul trigemen (V) - Are trei ramuri : oftalmica, maxilara si mandibulara - Nerv mixt, in principal senzitiv care asigura sensibilitatea fetei si motor care inerveaza musculatura masticatorie - Nucleul motor localizat la niv puntii

Nervul -

Nucleul senzitiv toata lungimea trunchiului cerebral are trei subnuclei : mezencefalic, pontin, ncl tractului spinal Examinarea clinica : o Testarea sensibilitatii (tactila, termica, dureroasa) la nivelul fetei, in teritoriul de distributie al celor 3 ramuri; se atinge pacientul concomitent pe stg si pe dr rugandu-l sa ne spuna daca senzatia perceputa este aceeasi in ambele parti sau daca exista diferente de perceptie o Palparea punctelor Valleix de emergenta a celor 3 ramuri (supraorbitar, maxilar, mentonier) o Testarea componentei motorii : punem pacientul sa stranga din dinti in timp ce noi palpam mm maseteri si temporali, a caror contractie o apreciem daca e simetrica sau nu o Examinarea reflexului cornean : pacientul este rugat sa priveasca in sus si in afara, examinatorul atingand cu un fitil de vata suprafata corneei venind cu mana dinspre lateral, in asa fel incat pacientul sa nu vada vata si sa nu provocam un reflex de aparare. In mod normal pacientul clipeste prompt cu ambii ochi la atingerea corneei. o Reflexul mandibular : pacientul tine gura usor intredeschisa, cu mandibula relaxata si examinatorul plaseaza un deget pe barbia acestuia, percutand cu ciocanul de reflexe, determinand inchiderea gurii prin contractia mm maseteri. In mod normal acest reflex este absent, aparand exagerat in leziunile supranucleare (paralizii pseudobulbare) facial (VII) Nerv mixt; o Partea motorie inerveaza toata musculatura de o parte a fetei o Partea senzitiva - inerveaza peretele anterior al canalului auditiv extern o Partea senzoriala inerveaza cele 2/3 ant ale limbii o Partea vegetativa inerveaza glanda lacrimala, sublinguala si submaxilara Examenul nervului facial - examenul miscarilor faciale, al sensibilitatii, al gustului si al glandelor pe care le inerveaza Pareza faciala de tip central se datoreaza leziunii din NMC --> va fi afectata doar inf a fetei, de partea opusa leziunii Pareza faciala de tip0 periferic se datoreaza leziunilor la niv ncl facialului (partea laterala a tegmentului pontin inferior) --> afectarea hemifetei de partea leziunii Examinarea motilitatii musculaturii faciale, punem pacientul sa : o Ridice sprancenele o Inchida ochii (examinam si forta cu care pacientul executa miscarea) o Sa arate dintii o Sa deschida gura o Sa umfle obrajii

o Sa fluiere Examinarea reflexului cornean Examinarea gustului in cele 2/3 ant ale limbii

Nervul acustico-vestibular (VIII) - Transmite impulsuri legate de echilibru si auz - Sd. Vestibular periferic o Este un sindrom armonic de scurta durata o Apar vertij invalidant si fen vegetative o Obiectiv : proba Romberg pozitiva, proba bratelor intinse cu deviere de partea lezata, proba indicatiei cu deviere de partea lezatamers in stea, nistagmus orizontal sau orizontogirator - Sd. Vestibular central o Sindrom dizarmonic de lunga durata o Apare vertij cu caracter permanent insotit mai rar de fen vegetative o Obiectiv : nistagmus (cel vertical e patognomonic), la efectuarea probelor Romberg, a bratelor intinse sau a indicatiei apare o deviere nesistematizata o Examinare Acuitatea auditiva Nistagmus Proba Romberg Proba bratelor intinse Nervul glosofaringian - Nerv mixt - Componenta motorie inerveaza m. stilofaringian care are rolul de a ridica faringele in timpul vorbirii si al deglutitiei - Componenta vegetativa motorie o N. timpanic inerveaza mucoasa cavitatii timpanice, canalul auditiv si celulele mastoidiene o N. pietros inferior inerveaza glanda parotida - Componenta vegetativa senzoriala o Raspunsuri reflexe pt controlul frecventei cardiace, a frecventei respiratorii si a tensiunii arteriale o Impulsurile gustative din treimea posterioara a limbii (acru si amar) - Componenta senzitiva o Sensibilitatea termo-algezica a tegumentului urechii externe, suprafetei interne a timpanului, mucoasei faringelui superior si treimea posterioara a limbii - Leziunile sunt extrem de rare - Nevralgia glosofaringiana este reprezentata de atacuri scurte de durere paroxistica severa localizata la nivelul gatului, cu iradiere spre partea anterioara a urechii si la nivelul mandibulei - Examinarea clinica o Functia motorie

o o

Aprecierea procesului de deglutitie a alimentelor solide Inspectia faringelui (perete posterior) in caz de leziune acesta este tractionat de artea sanatoasa datorita contractiei m. stilofaringian sanatos (semnul cortinei al lui Verner) Functia senzitiva Testarea sensibilitatii tactile din 1/3 posterioara a limbii, loja amigdaliana si peretele post al faringelui Functia senzoriala Testarea gustului in 1/3 post a limbii (acru pe partile laterale, amar la baza limbii) Examinarea functiei salivare prin aprecierea scurgerii salivei la nivelul ductului lui Stenon (al doilea premolar superior) Functii reflexe Reflexul faringian : se excita peretele posterior al faringelui, regiunea tonsilara si baza limbii --> contractia musculaturii faringelui, retractia limbii, greata, chiar voma Reflexul sinusului carotidian : prin comprimarea sinusului carotidian situat la nivelul cartilajului tiroid --> bradicardie, hTA, VD periferica si chiar sincopa

Nervul Vag - Nerv mixt - Componenta motorie musculatura constrictoare a faringelui si musculatura intrinseca a laringelui o Ramura faringiana asigura inervatia musculaturii faringelui si a palatului moale o N. laringeu superior mm. constrictor inferior si cricotiroidian o N. laringeu recurent inerveaza musculatura intrinseca a laringelui - Componenta vegetativa motorie o Rol in reglarea reflexelor cardiovasculare, respiratorii si gastrointestinale - Componenta senzitiva o Sensibilitatea termica, tactila si dureroasa a laringelui, faringelui, tegumentul urechii externe, si canalului auditiv extern (?), suprafata externa a timpanului si meningele fosei posterioare - O leziune unilaterala va determina : raguseala si tulburari de deglutitie pentru lichide (fara tulburari de respiratie si cu pastrarea reflexului de tuse) - Leziunea bilaterala determina intrarea directa a lichidelor in trahee, aparitia afoniei, a stridorului si absenta reflexului de tuse. Valul palatin este cazut de ambele parti si imobil la incercarea pronuntarii vocalelor a si e

Paralizii bilaterale afectarea functiei vegetative cu crize de tahicardie, bronhoplegie si paralizie intestinala Hiperreactivitatea vagala determina hipersecretie gastrica Examinarea functiei motorii o Lueta trebuie sa fie pe linia mediana o Valul palatin trebuie sa se ridice simetric iar lueta sa se mentina pe linia mediana, in momentul in care pacientul este rugat sa zica vocalele a si e o Aprecierea deglutitiei pt lichide o Aprecierea fonatiei Examinarea functiei senzitive somatice o Sensibilitatea cutanata din zona retroauriculara si conductul auditiv extern o Sensibilitatea mucoaselor de la baza luetei, val palatin, faringe Examinarea functiei reflexe o Reflexul velopalatin : la excitarea peretelui anterior al valului palatin se produce ridicarea palatului moale si retractia uvulei o Reflexul faringian : aparitia senzatiei de greata la excitarea faringelui si ridicarea valului palatin o Reflexul sinusului carotidian o Reflexul oculo-cardiac: la exercitarea unei presiuni usoare pe globii oculari sw produce bradicardie si bradipnee o Reflexe de cascat, stranut, voma

Nervul Accesor (spinal) - Nerv motor - Inerveaza SCM si m. trapez - Sectionarea lui determina rotatia laterala si inferioara a scapulei, cu caderea umarului si imposibilitatea intoarcerii capului - Iritatia n. XI determina torticolis - Examinare clinica o Examinarea SCM Pacientul este rugat sa intoarca capul spre unul dintre umeri si sa roteze capul de partea opusa, examinatorul exercitand contrapresiune pe barbia controlaterala Contractia bilaterala a SCM determina flexia capului, astfel vom testa aceasta functie prin a cere pacientului sa flecteze capul in timp ce exercitam presiune pe fruntea acestuia o Examinarea m. trapez Pacientul este rugat sa ridice umerii impotriva unei rezistente Sa ridice bratul deasupra orizontalei Sa extinda gatul impotriva unei rezistente

Sa se ridice in coate din pozitia de decubit dorsal

Nervul Hipoglos - Inerveaza musc intrinseca a limbii si pe cea extrinseca (m. genioglos, stiloglos si hioglos) - Clinic Protruzia limbii este realizata de cei doi mm genioglosi, daca unul dintre ei este lezat aceasta va determina devierea limbii spre partea m. lezat - Paralizia unilaterala de hipoglos determina o Devierea limbii in situ spre partea sanatoasa o Devierea limbii in protruzie spre partea lezata o Atrofie unilaterala de partea leziunii o Fasciculatii de partea leziunii - Paralizia bilaterala o Imobilitatea limbii o Atrofie linguala bilaterala o Fasciculatii bilaterale o Tulb de masticatie, deglutitie si vorbire (pronuntia consoanelor) Sindromul de NMC - Deficit motor extins la un hemicorp sau la mai multe grupe musculare - Hipertonie de tip spastic - ROT vii, polichinetice, uneori clonoide sau cu arie reflexogena intinsa - Prezenta reflexelor patologice - Abolirea reflexelor cutanate abdominale - Absenta atrofiilor sau a fasciculatiilor Sindrom de NMP - Afectarea unor mm izolati sau grupe musculare restranse - Hipotonie in teritoriul afectat - ROT abolite sau diminuate in terit afectat - Absenta reflexelor patologice - Atrofii marcate in terit mm afectati - Fasciculatii Miscari involuntare - Coreea o Aritmice, neregulate, cu distributie diversa, mai ales distal o Miscarile active, emotiile, starile de concentrare le accentueaza o Dispar in timpul somnului o Se asociaza cu ROT pendulare si hipotonie o Leziunile se pot gasi in talamus, neostriat, nucleul rosu, caile rubrostriate

o http://www.youtube.com/watch?v=OveGZdZ_sVs Hemibalismul o Miscare foarte ampla, unica, violenta o Intereseaza un membru sau un hemicorp, afecteaza mai ales proximal o Se repeta uneori stereotip mai mult timp, de natura rotativa o Leziunea se afla in nucleul subtalamic al lui Luys (cel mai frecvent de origine vasculara); leziunea se poate afla si in globus pallidus sau in fibrele dintre globus pallidus si ncl subtalamic o http://www.youtube.com/watch? v=hqg2GTUq1k4&feature=related Atetoza o Miscare lenta, cu amplitudine mica, serpuitoare, sinuoasa o Apare mai ales la mb sup si impiedica mentinerea unei pozitii sustinute o Este considerata consecinta unei succesiuni inadecvate in activitatea agonistilor si antagonistilor o Poate afecta un singur membru/hemicorp sau poate fi generalizata o Este cauzata de leziuni in talamus, neostriat, ncl rosu, cai rubrostriate o http://www.youtube.com/watch?v=48_NgI3ncL4&NR=1 o Poate coexista cu coreea --> coreoatetoza o http://www.youtube.com/watch? v=CjrxXpgjp4I&feature=related Distonia o Mentinerea timp indelungat a unei atitudini sau a unei posturi nefiziologice si nefiresti o Poate fi localizata la un grup muscular (torticolis), un membru (crampa scriitorului), mai multe membre, trunchi (distonie focala) sau poate fi generalizata o Leziunile se gasesc in sist. Extrapiramidal Tremorul = oscilatie mai mult sau mai putin ritmica a unei portiuni a organismului, de obicei la niv. Membrelor o Ritmicitatea il deosebeste de miscarile involuntare descrise pana acum o Poate apare in mod fiziologic; tremorul fiziologic repr accentuarea tremorului subclinic normal si este postural; apare la indivizi sanatosi in conditii de oboseala, exces de excitante, frig etc.. o Tremorul extrapiramidal Apare in repaus, cand tonusul este minim cu o frecventa de 4-6 ciclii/sec Cel mai frecvent la membrele sup Dispare in timpul somnului

La mb sup : flexia-extensia degetelor, adductiaabductia policelui, pronatia-supinatia mainilor Apare in sindroame extrapiramidale, Sd. Parkinson http://www.youtube.com/watch? v=l4VHNFl9LUg&feature=related o Tremorul cerebelos Tremor intentional, amplitudine variabila Apare in timpul miscarilor voluntare sau la sfarsitul lor Dispare in repaus Poate fi localizat la nivelul unui membru, la mai multe membre sau poate fi generalizat Leziuni : cerebeloase sau ale conexiunilor cerebelului Se evidentiaza prin : proba indice-nas, calcai genunchi http://www.youtube.com/watch? v=l4VHNFl9LUg&feature=related o Tremor postural Apare la membre sau la trunchi in situatia mentinerii unei pozitii Dispare in repaus Se accentueaza la miscari fine Apare in afectiuni endocrine (hipertiroidism), intoxicatii (Li), sevraj alcoolic o Tremorul esential Idiopatic, cu frecventa de 5-8 ciclii/sec, debut la varsta tanara, afecteaza mai multi membrii ai aceleiasi familii Este postural, frecvent la nivelul capului Se accentueaza ca amplitudine cu varsta La debut intermitent, ulterior persista aproape tot timpul; se accentueaza cu emotii, frig Mioclonii o Miscari bruste, scurte, aritmice sau ritmice, pot deplasa memebrul in care apar o Pot fi focale (1 muschi sau parte a unui muschi sau grup de fibre), multifocale sau generalizate o Apar in forme particulare de epilepsie, encefalite, intoxicatii, boli degenerative, encefalopatii postanoxi ce o http://www.youtube.com/watch?v=bs8f6m-0uJE Miokinezii o Contractii continue ale unui muschi sau grup muscular cu frecventa constanta, de obicei la nivelul fetei datorita unor descarcari spontane ale neuronilor motori pontini (>150 ciclii/sec); incep/se termina brusc o Leziuni : calea supranucleara (scleroza multipla) Sincinezii

o Miscari automate ale unui membru paralizat prin imitarea miscarii celui sanatos Fasciculatii o Miscari fine ale unor unitati motorii, vizibile sub piele, indicand o leziune de neuron motor periferic

Examinarea functiilor cerebelului In toate testele efectuate se va compara partea stanga cu cea dreapta Se testeaza : o Posibilitatea mentinerii pozitiei ortostatice cu baza minima de sustinere existenta unei leziuni a arhicerebelului va face imosibila aceasta proba, pacientul stand cu baza larga de sustinere si cu mb sup in abductie, avand oscilatii in toate directiile; in cazul leziunilor grave, pacientul nu poate sa-si mentina ortostatismul decat cu spijinul altei persoane, avand tendinta de cadere pe spate o Mersul poate fi nesigur, neregulat, cu baza larga de sustinere , ca de om beat (mers ebrios) --> ataxie cerebrala ; suferinta cerebeloasa poate fi evidentiata mai bine rugand pacientul sa se ridice brusc din pozitie sezanda, sa-si schimbe brusc directia de mers sau sa se opreasca brusc. o Mb superioare Testul indice-nas Rugam pacientul sa duca de la distanta indexul pe vf nasului daca exista leziuni pacientul nu va duce degetul direct pe vf nasului, ci il va depasi sau nu va atinge obiectivul propus (dismetrie, de obicei cu hipermetrie); tot cu aceasta proba se poate evidentia tremorul intentional Proba marionetelor Este rugat pacientul sa execute miscari rapide de pronatie si supinatie, care in mod normal sunt simetrice; o suferinta cerebeloasa va determina lentoarea si descompunerea miscarilor de partea leziunii (adiadocokinezie, disdiadocokinezie) Proba se mai poate efectua rugand pacientul sa tina palmele pe genunchi si sa le ridice brusc, rasucindu-le in acelasi timp cu palmele in sus, timp de 10 secunde Proba moristii Aceeasi semnificatie ca la proba de mai sus Proba Draganescu-Voiculescu

Rugam pacientul care este asezat pe marginea patului sa ridice cu viteza ambele mb superioare de pe genunchi si sa le opreasca brusc in pozitie orizontala (daca exista deficit motor, membrul respectiv va atinge mai incet nivelul tinta; daca exista o leziune cerebeloasa, membrul respectiv va depasi orizontala si ulterior va reveni la aceasta) Semnul Steward-Holmes Se cere pacientului sa faca flexia antebratului pe brat cu forta, miscare la care examinatorul se opune, opozitie care cedeaza in mod brusc antebratul pacientului fara leziuni cerebeloase va ramane la distanta de torace, in timp ce la cei cu leziuni cerebeloase va lovi toracele din cauza lipsei franei Semnul Riddoch Pacientul sta cu bratele intinse, iar mana afectata se pozitioneaza in hiperpronatie. Daca examinatorul exercita o presiune asupra celor doua brate si inceteaza brusc aceasta presiune, mb afectat va avea tendinta de a se deplasa fara control in sus, si va fi adus cu dificultate in pozitia initiala Proba calcai genunchi In cazul unor leziuni pacientul depaseste sau nu atinge tinta propusa si poate avea si la acest nivel tremor intentional. Trunchiul Pacientul este rugat sa se ridice din decubit dorsal fara ajutorul bratelor . In mod normal pacientul fixeaza cu calcaiele planul patului si se ridica fara sa se dezechilibreze. Leziunea cerebelului il va face sa ridice calcaiele de pe planul patului si sa se dezechilibreze cu tendinta de a cadea intr-o parte. Proba Anton Babinski Pacientul, in ortostatism, este rugat sa se lase pe spate (examinatorul fiind plasat in spatele pacientului). In mod normal, o data cu aplecarea pe spate, pentru mentinerea centrului de greutate in interiorul bazei de sustinere, pacientul indoaie genunchii; pacientul cu afectare cerebeloasa nu face acest lucru si exista riscul sa cada daca nu este prins (asinergie cerebeloasa) Vorbirea

Poate fi scandata, ezitanta, neregulata ca intensitate, prin afectarea autoreglarii respiratiei si a integrarii ei cu vorbirea Scrisul Se modifica, in sensul aparitiei unei macrografii, cu litere mari neregulate

EXAMINAREA SENSIBILITATII Proprioceptorii -> in muschi, articulatii si tendoane -> sensibilitate mioartrochinetica, echilibru si presiune -> tipuri : fusuri musculare, TNL, corpusculi Golgi, corpusculi Vater-Pacini Exteroceptori -> inform din mediul ext -> tactile, termice, dureroase -> recept tactili -> corpusculi Meissner -> recept termici -> Krause pt rece, Ruffini pt cald -> recept durerosi -> TNL Interoceptori -> percep modif din mediul int (vase, viscere, tesuturi) -> 2 grade de sensibilitate -> protopatica (globala, nediferentiata) si epicritica (receptie localizata, fina, diferentiata) a) Protoneuronul caii -> in gg spinali -> culege inform de la recept perif -> inform ajung in coarnele posterioare medulare b) Al 2lea neuron -> pt inform exteroceptive (termice, dureroase si tactile protopatice) = celule de la perif cornului post -> axonii acestui neuron form un fascicul ascendent = tract spino-talamic si spinotectal -> fasciculul + lemniscul lat ajunge in talamus => Al 3lea neuron -> acest neuron se proiecteaza in scoarta cerebrala a lobului parietal = homuncusul senzitiv (ariile 1,2,3) c) Al 2lea neuron -> pt inform proprioceptiva si sensibilitatea tactila epicritica = in bulb la nivelul nucleilor Goll si Burdach -> aceasta sinapsa se realizeaza prin 2 fascicule ascendente denumite tracturi spinobulbare (fasciculele Goll si Burdach) -> de la niv neuronului 2 pleaca tractul bulbo-talamic care ajunge in talamus => Al 3lea neuron -> fibrele lui se proiecteaza in lobul parietal in aria postcentrala Tulburarile de sensibilitate pot fi de diferite grade - de la hipoestezie la anestezie, rar hiperestezie. Cel mai des nu sunt insotite de manifestari clinice. Exista 5 tipuri de sensibitate care se examineaza : tactila, dureroasa, termica, vibratorie si mioartrokinetica. 1) Examinarea sensibilitatii superficiale (tactila, dureroasa, termica) : - nu poate fi examinata la un pacient cu afazie mixta, confuz sau in coma A) Sensibilitatea tactila : - cu un tampon de vata se ating diferite segmente ale corpului - pacientul trebuie sa spuna daca senzatia este aceeasi sau variaza de la o zona la alta

B) Sensibiltatea termica : - se ating succesiv diferite zone ale corpului cu 2 eprubete (una cu apa calda si una cu apa rece) - pacientul este instruit la ce trebuie sa fie atent, iar examinarea se face cu ochii deschisi si se incepe preferabil cu zona neafectata C) Sensibilitatea dureroasa : - se foloseste un ac pt a crea o senzatie dureroasa si urmarim daca perceptia se mentine aceeasi in toate punctele examinte 2) Examinarea sensibiltatii profunde (mioartrokinetica, vibratorie) : D) Sensibilitatea mioartrokinetica : - pacient cu ochii inchisi, se mobilizeaza degetele prinzandu-se doar de ultima falanga - pacientul trebuie sa-si dea seama in ce directie a fost mobilizat degetul E) Sensibilitate vibratorie : - se foloseste un diapazon, pacient culcat cu ochii inchisi - se aplica intai pe stern, clavicula si creasta iliaca - apoi se aplica pe maleole, creasta tibiala si artic interfalangiene; se compara dr cu stg INERVATIA NEVRITICA A) Membre superioare - 4 nervi periferici -> median si ulnar -> sensibilitatea superf la niv degetelor 1,2,3 pt median si 4,5 pt ulnar -> radial -> sensib la niv tabacherei anatomice -> axilar -> sensib la niv fetei lat a bratului (superior) B) Membre inferioare - 4 nervi -> cutanat al coapsei -> fata latero-externa a coapsei -> peroneal comun -> fata latero-externa a gambei -> femural -> fata ant coapsa si int a gambei -> sciatic -> fata post gamba si coapsa INVERVATIA RADICULARA (DERMATOAME) -> evidentiaza tulb tactile, algice sau dureroase prin afectarea radacinilor (orice cauza - compresiva, elongatie, sectionare) -> se examineaza fata ant si dorsala a trunchiului SINDROAME MEDULARE - leziunea medulara determina afectarea functiilor motorii, senzitive si reflexe SUB nivelul lezional -> leziunea se va afla LA NIVELUL sau cu un nivel IMEDIAT DEASUPRA de unde obtinem integritatea functiilor motorii, senzitive si reflexe 1) Sectiune medulara totala : - deficit motor total sub niv lez -> paraplegie pt lez toracale, tetraplegie pt lez cervicale

- abolire control voluntar al continentei vezicale si rectale + retentie urinara si constipatie - abolirea tuturor tipurile de sensib sub niv lez 2) Sd de hemisectiune medulara (Brown-Sequard) - ipsilateral -> deficit motor cu spasticitate, exagerare ROT si reflexe patologice => afectare tract piramidal -> afectare sensib proprioceptive + afectare simt vibrator si miotactokinetic => afectare tracturi Goll si Burdach - controlateral -> afectare sensib termo-algezica sub niv lezional => afectare tract spinotalamic lat - sensib tactila pastrata; posibil hipo sau anestezie la niv leziunii 3) Sd substantei cenusii : - abolire sensib termo-algezica; sensib tactila pastrata, vibratorie si proprioceptiva => disociatie siringomielinica - deficit motor, areflexie, atrofie musculara cu spasticitate sub niv lez 4) Sd de cordoane post : - abolire sensib proprioceptiva si vibratorie + ataxie si Romberg pozitiv 5) Sd de artera spinala anterioara : - paraplegie sub niv lez; initial flacciditate si abolire ROT, ulterior spasticitate si ROT exagerate + reflexe patologice - anestezie termo-algezica sub nivel - sensib proprioceptiva si vibratorie integre 6) Sd de scleroza medulara combinata (cordoane post si lat) : - afectare cordoane post -> tulb de sensib proprioceptiva si vibratorie, ataxie si Romberg poz - afectare cordoane lat -> lezare tract piramidal => deficit motor, spasticitate, exagerare ROT si reflexe patologice 7) Sd de con medular - tulb de sensib si anestezie simetrica cu dispozitie in sa => tendinta de aparitie precoce a escarelor - tulb sfincteriene precoce -> incontinenta urinara si anorectala - impotenta sexuala - refl anal si bulbocavernos absente 8) Sd de coada de cal : - dureri radiculare in terit nn lombosacrati (niv perineu si vez urinara) - tulb de sensib cu hipo sau hiperestezie cu dispozitie asimetrica in sa - deficit motor si areflexie osteotendinoasa la niv lez SD TALAMIC (DEJERINE - ROUSSY) - in talamus se afla al3lea neuron pt toate tipurile de sensibilitate - sd talamic se asociaza frecv cu hemipareza controlat prin suferinta capsulei int - in cazul unei lez talamice => afectarea controlaterala a sensib asociata altor fenomene : 1 -> hemianestezie prof si vibratorie 2 -> hemihipoestezie superf

3 -> durere talamica (hiperpatia talamica) -> f violenta, paroxistica, declansata mai ales de stimuli termici (apa rece sau calda det o durere ca o arsura) 4 -> hemianopsie homonima lat prin afectarea gg geniculat lat 5 -> hemiataxie si sd cerebelos 6 -> miscari coreoatetozice si aspect caract de mana talamica 7 -> dementa talamica (in lez talamice bilat) SD CORTICAL PARIETAL - integrarea sensib se face la niv cortical in lobul parietal => leziune la acest nivel -> semne obiective caract care ajuta la localizarea acesteia - examinarea presupune cooperarea pacientului pt ca se face cu ochii inchisi - nu poate fi explorata la pacienti afazici, cu tulb mnezice, cognitive, sau de comportament, cu dezorientari temporo-spatiale, sau la cei cu tulb starii de constienta 1) Discriminare tactila : - consta in aprecierea distantei la care sunt perceputi separat 2 stimuli tactili diferiti, aplicati simultan (cu compas Weber) 2) Inatentia tactila : - stimulul va fi perceput bilateral cand pacientul este atins succesiv pe membre -> cand este atins apoi simultan pe ambele membre, va percepe stimulul tactil doar de pe partea sanatoasa => emisferul sanatos este cel de parte opusa membrului sanatos 3) Stereognozia : -> astereognozia -> imposibilitatea identificarii obiectelor prin pipaire cu OCHII INCHISI -> amorfognozie -> nerecunoasterea formei obiectelor -> ahilognozie -> nerecunoasterea materialului din care sunt facute obiectele -> asimbolie tactila -> recunoaste obiectul ca forma, marime si consistenta dar nu il poate numi in mod corect 4) Dermolexie (graphoestezie) : - capacitatea pacientului de a recunoaste litere si cifre care sunt scrise cu piele de examinator -> pacientul va avea ochii inchisi 5) Topognozia : - capacitatea de a localiza un stimul tactil 6) Somatognozia : - capacitatea pacientului de a-si recunoaste schema corporala - asomatognozia -> imposibilitatea recunoasterii unui membru sau chiar a unui intreg hemicorp - iluzii kinestezice -> pacientul are senzatia ca are un membru in plus -> EXAMINARILE SE FAC CU PACIENTUL AVAND OCHII INCHISI - >EXAMINARILE DEPIND DE SENSIBILITATEA TACTILA SI MIOARTROKINETICA => NU OBTINEM INFORMATII DESPRE SENSIBILITATEA CORTICALA DACA SUNT AFECTATE ACESTE TIPURI DE SENSIBILITATE!!!

Examinarea limbajului Disfazie = tulburari de intelegere, dificultati de exprimare prin saracirea limbajului sau gasirea dificila a cuvantului ne orienteaza catre afazie. Dizatrie = dificultate de articulare a cuvintelor Palilalia = reprezinta repetarea unor cuvinte sau fraze, cu modificarea intensitatii vocii, care poate varia de la intensitate mare pana la afonie. Afazia reprezinta modificarile de limbaj aparute ca urmare a tulburarilor de exprimare, intelegere sau combnatia celor doua. Afazia Broca = afazie motorie = afazie nonfluenta Afazia Wernicke = afazie receptiva = afazie senzoriala = afazie fluenta Afazie Mixta Afazia Wernicke afectarea intelegerii, vorbire cu pastrarea fluentei, dar adesea fara sens, cu aparitia jargonofaziei si parafaziei. Nu se pastreaza limbajul repetat. Leziunea se afla in lobul temporal superior si in girusul supramarginal al lobului parietal, si se asociaza frecvent cu hemianopsie. Afazia Broca se pastreaza intelegerea, dar exista lipsa fluentei in vorbire. Nu se pastreaza limbajul repetat. Leziunea se afla in aria Broca, la baza girului frontal ascendent, fiind adesea asociat cu hemiplegie. Afazie de conductie absenta repetarii, cu pastrarea intelegerii si exprimarii. Leziunea se afla la nivelul fasciculului arcuat. Afazia senzoriala transcorticala ca si in afazia Wernicke, dar cu pastrarea repetarii. Leziunea se gaseste la nivelul regiunii parietooccipitala posterioara. Afazia motorie transcorticala ca si in afazia Broca, dar cu pastrarea limbajului repetat. Leziunea se gaseste in aria Broca, dar este incompleta. Anomia reprezinta imn=posbilitatea denumirii obiectelor, iar leziunea se gaseste la nivelul girusului angular. Afazia globala nu este pastrata nici exprimarea, nici intelegerea, prin lezarea emisferului dominant. Examinarea pacientului cu tulburari de limbaj: 1. Limbaj spontan a. Este declansat rugand pacientul sa ne relateze ce l-a adus la consult. Daca pare sa inteleaga dar nu pronunta niciun cuvant, pacientul are afazie motorie totala (ne ghidam dupa mimica). b. Daca afazia este mai putin severa se va putea exprima prin fraze simple si scurte.

c. Daca nu foloseste cuvinte corecte (le modifica pastrand doar o parte din cuvant), pacientul are parafazie, iar cand foloseste cuvinte inexistente, inventate, pacientul are jargonofazie. 2. Limbaj automat a. Poate fi apreciat de obicei de la primul contact cu pacientul, in cadrul acestui limbaj fiind inclus limbajul de politete 3. Limbajul seriat a. Rugam pacientul sa numere (1>10), sa spuna zilele saptamanii sau lunile anului, direct si apoi, daca reuseste fara probleme seria directa, in sens invers (10>1) 4. Denumirea obiectelor a. Rugam pacientul sa denumeasca obiectele din jurul lui: ceas, cheie, pix, inel. b. Se incepe cu cele uzuale si se trece la cele mai putin uzuale: catarama, butoniera etc c. Anomie nu poate denumi obiectele (lasa impresia ca a uitat ) d. Uneori poate denumi obiectul prin utilitatea lui: cel cu care se scrie, aia cu care se deschide 5. Limbajul repetat a. Rugam pacientul sa repete cuvinte simple (apa, mama), iar apoi le crestem cimplexitatea prin introducerea mai multor consoane (crocodil, trandafir) b. Daca limbajul repetat functioneaza se finalizeaza cu o fraza compusa din mai multe consoane (33 de cocostarci aterizeaza pe casa lui Kogalniceanu) 6. Aprecierea intelegerii a. O facem punand pacientului intrebari simple si declansand raspunsul spontan i. Cum te cheama ? unde locuiesti ? ii. Ce lucrezi ? iii. Ce te aduce la consult ? Incercam sa obtinem raspunsi DA/NU (daca nu obtinem raspunsuri clare/vagi). Daca ordinele simple sunt indeplinite corect, vom trece la cele complexe Nu se vor da comenzi care nu pot fi executate din cauza deficitului motor testarea scrisului si cititului

Examinarea Praxiei

Praxia reprezinta o functie supeiorara corticala, care consta din totalitatea gesturilor si miscarilor necesare efectuarii unor actiuni complexe, voluntare, sau a succesiunii ideatice a unei activitati motorii. Apraxia reprezinta tulburarea activitatilor gestuale sau ideatorii in scopul efectuarii unor activitati motorii in absenta tulburarilor motorii. Pentru a putea aprecia apraxia pacientul trebuie sa inteleaga ce I se cere. Examinarea Praxiei: Se cere pacientului (care nu are tulburari de tip afazic) sa execute o serie de gesturi: - Sa formeze un inel din police si index - Sa formeze un 8 cu degetele (doua inele care se intrepatrund intre police si index) - Sa faca un V din index si medius - Sa mimeze anumite activitati ( a aplauda, salutul militar, aprinsul unui chibrit, sa se pieptane) - Sa execute anumite comenzi ( sa se dezbrace, sa ia un obiect de pe masa, sa bage ata in ac) - Sa imite gesturi effectuate de examinator Aspecte clinice: 1. Apraxia ideomotorie a. Se datoreaza intreruperii cailor dintre centrul formularii unui act motor si centrul executarii lui b. Pacientul stie planul de actiune, il poate descrie, dar nu este capabil sa execute actul la comanda. Exemplu: aprinderea unei tigari, stergerea nasului, formarea unui numar de telefon. c. Este insa capabil sa execute automat gesturile respective 2. Apraxia ideatorie a. Se datoreaza lezarii structurilor implicate in elaborarea programarii gesturilor b. Nu poate elabora planul pentru o actiune complexa: recunoaste obiectele, dar nu le poate folosi correct; nu poate imita gesturile effectuate de examinator ; miscarile simple sunt corecte 3. Apraxia de imbracare a. Pacientul nu se poate imbraca singur (desi nu are deficite motorii si nici apraxie ideatorie sau ideomotorie) 4. Apraxia constructiva a. Imposibilitatea de a aprecia relatiile spatial (executia unui desen, a unei figure geometrice, constructie din cuburi sau chibrituri) 5. Apraxia mersului

a. Pare ca nu mai stie cum trebuie sa faca pasii, lipsind initiative de a face pasii b. Nu se poate deplasa chiar si cu ajutor 6. Apraxia buco-facio-linguala a. Nu poate executa la cerere misacari ale buzelor, limbii sau fetei b. Nu poate vorbi (desi nu e afazic, din cauza lipsei posibilitatii executarii miscarilor necesare vorbirii) Examinarea pacientului cu tulburari ale starii de constienta Pacientul cu tulb ale starii de constienta nu intelege comenzile, nu poate participa activ la examinare, scopul examenului este de a determina daca starea acestuia e indusa de leziuni structurale cerebrale, de o suferinta metabolica, sau de ambele Elemente importante : - Asimetria constanta intre dreapta si stg - Reflexe anormale ce pot indica leziunea unei anumite parti a trunchiului cerebral Perturbarea SRAA determina alterarea starii de constienta. Acest fenomen se poate intalni in encefalopatie difuza, leziuni supratentoriale, leziuni infratentoriale. Examen clinic : - aprecierea starii de constienta in mod repetat - diferentierea nivelului leziunii - incercarea de stabilire a cauzei Scala Glasgow de apreciere a starii d constienta Deschiderea ochilor Spontan 4 pct, la stimuli verbali 3 pct, la stimuli durerosi 2 pct, absenta 1 pct Raspunsul verbal Corect orientat 5 pct; dezorientat, confuz dar inteligibil 4 pct; inadecvat, cuvinte disparate 3 pct; neinteligibil 2 pct; absent 1 pct Raspunsul motor Executa comenzile corect si complet 6 pct; retragerea localizata la stimuli durerosi 5 pct; flexie incompleta, nelocalizata la stimuli durerosi 4 pct; flexie anormala (rigiditate prin decorticare) 3 pct; extensie anormala (rigiditate prin decorticare) 2 pct; absent 1 pct Se apreciaza ca fiind in coma, pacientul care cumuleaza maximum 8 pct. Pozitia si miscarile - daca mb sup sunt in flexie la nivelul tuturor articulatiilor si mb inferioare sunt in extensie postura de decorticare - daca mb sup sunt in extensie la nivelul cotului, in pronatie si flexia articulatiei pumnului si mb inferioare in extensie in toate art = postura de decerebrare - devierea capului intr-o parte cu flexia mb sup si rotatia externa a celui inf = hemipareza

- scurte spasme, de cateva secunde la niv mb = mioclonii Pupilele - pupile egale punctiforme = leziuni pontine sau intoxicatie cu opiacee - mici + reactive = encefalopatie metabolica - intermediare + fixe = leziune mezencefalica - intermediare + reactive = leziune metabolica - anizocorie (pupile inegale) midriaza (pupila >5mm) areactiva = paralizie de nerv oculomotor comun - mioza (pupila <2mm) reactiva = Sd. Claude Bernard Horner