1

Cardiologie c15 Miocarditele Miocarditele sunt boli inflamatorii acute ale miocardului. n termeni histologici, miocardita este un proces patologic caracterizat prin infiltrat inflamator al miocardului, asociat cu leziuni de necroz sau/i leziuni degenerative ale miocitelor adiacente, netipic pentru un proces ischemic. Etiologie: Viral Coxsackie B i A, Echo, Polio, Influenza A i B, Citomegalic; Bacterian bacilul difteric, bruceloze, mycoplasme (40-50% dau reacie miocarditic acut); Rickettsii Fungic actinmicoz, aspergiloz, candidoz, histoplasmoz; Spirochete leptospiroz, sifilis; Helmini, protozoare (Boala Chagas, toxoplasmoza, malaria) Agenii infecioi determin leziunile miocardice prin mecanisme unice sau asociate: 1. invazie direct a miocardului cu diferite grade de afectare microvascular; 2. aciune toxic direct pe fibra miocardic (n special toxina difteric); 3. mecanism imun sau autoimun Ac cross-reactani; Alte etiologii neinfecioase: miocardite alergice; miocardite toxice prin ageni chimioterapici sau toxice exogene; afectare miocarditic n boli de sistem (LES, sclerodermie); miocarditele pot evolua ca boli acute sau cronice. Modificri histopatologice:. Macroscopic inima este moderat dilat, flasc i friabl, adesea are culoare glbuie sau prezint pete echimotice sau hemoragii punctiforme. bolile cu evoluie prelungit sau/i cu dilataie ventricular important se pot gsi trombi intraventriculari. Microscopic infiltrat inflamator cu necroze sau/i degenerescene ale miocitelor adiacente, excluzndu-se o cauz ischemic; natura infiltratului inflamator este dependent de cauz. Uneori exist leziuni vasculitice dramatice. Leziunile histologice pot fi focale (boala poate fi asimptomatic) sau difuze (determin modificri clinice evidente). Tabloul clinic: tulburri cardiace sau/i generale nespecifice fatigabilitate sau/i dispnee, palpitaii, rar sincope, dureri precordiale (caracter pericarditic, pleuropericarditic sau coronarian); pot fi prezente semne de boal viral sau infecioas: febr, mialgii, cefalee, simptome respiratorii, pleurodinie.

Examen obiectiv un examen normal nu exclude diagnosticul de miocardit; pot fi prezente n diverse asociaii: tahicardie sinusal disproporionat cu gradul temperaturii; bradiaritmie neexplicabil; cardiomegalie moderat identificabil mai bine eco sau radiologic; zgomote cardiace asurzite i egale; ritm de galop; uneori suflu de IM uoar; ritm de galop; Toate aceste modificri apr n contextul clinic de stare subfebril/febril. n miocardita cu IC domin insuficiena sistolic dilataia cordului. Paraclinic datele de laborator sunt nespecifice leucocitoz, creterea VSH i teste nespecifice de inflamaie pozitiv. Enzimele serice de origine miocardic (CPK, AST, LDH) pot fi moderat crescute (sub 2N); RX normal sau cu o uoar cardiomegalie; la unele tipuri etiologice pot fi prezente semne de revrsat pleural mic sau moderat, sau leziuni infiltrative pulmonare. ECG metoda curent de diagnostic; o ECG normal repetat face improbabil diagnosticul de miocardit. Cele mai frecvente modificri: tulburri de repolarizare subdenivelare de ST mai ales n precordialele stngi; unde T aplatizate, inversate sau cu aspect pseudocoronarian; foarte rar unde Q necesit dg. diferenial cu IMA; tulburri de ritm extrasistolie atrial sau ventricular, tahicardii paroxistice sau tulburri de conducere atrioventriculare sau intraventriculare; tulburrile de conducere au o semnificaie mai mare dect alte date ECG pentru dg. de miocardit. ecocardiografia poate evidenia dilataie cardiac i poate evalua anomaliile de conracie, FE, eventuala prezn a unui revrsat pericardic; scintigrafia miocardic cu Ga67 se fixeaz pe esutul tumoral sau inflamatori i poate arta zone hipercaptante reflect gradul infiltrrii celulare. Evoluia miocarditelor acute este n general bun, cu vindecare clinic rapid n 1-2 sptmni i dispariia semnelor ECG n 3-4 sptmni. Vindecarea trebuie afirmat prin normalizarea datelor clinice, biologice, ECG i prin explorri neinvazive. Complicaii: deces subit (mai ales dac boala evolueaz cu tulburri de conducere), IC cu debut acut sau apariia aritmiilor, n special ventriculare. Diagnosticul pozitiv este sugerat de existena a minim dou elemente clinice obiective cardiace + context etiologic, modificri ECG recente, fr alt explicaie. Diagnostic diferenial cu: stri postinfecioase sau modificri ECG minime nespecifice. din boli febrile sau induse iatrogen; cardiomiopatia cu dilataie, relevat de o stare febril;

cardiomiopatii secundare; cardiomegalia din boala ischemic nedureroas. Tratamentul miocarditei: dac pacientul este asimptomatic necesit doar supraveghere clinic; dac exist semne de IC susinere hemodinamic, IEC iar dac IC este nsoit de congestie: diuretice -simpatomimetice (dac este sever); tratamentul aritmiilor (mai ales ventriculare); administraera de -globulin n doz mare; Alte forme de afectare miocarditic: prin reacii alergice; medicamentos: citostatice 5-Fluorouracil antidepresive triciclice; interferon; fenotiazine litium; hidrocarbuir fluorurate

cocaina poate determina ateroscleroz, fibroz n patul coronarian, reacii de tip miocarditic, rupturi de aort, forme cronice de cardiomiopatie dilatativ. Este cauza cea mai frecvent de IMA la tineri. Miocardita prin muctura de animale veninoase; Miocardite prin hipersensibilizare la peniciline, tetracicline, sulfamide, ageni anticonvulsivani, AINS, diuretice, metildopa; Miocardita cu celule gigante evolueaz subacut i este letal; dg. histopatologic; Miocardita prin iradiere trapie cu iradiere determin pericardit / miocardit + afectarea coronarelor. Exist posibilitatea unei dilatri cardiace tranzitorii.

50% din pacienii cu miocardit acut evolueaz spre cardiomiopatie dilatativ.