Curs 1 Endocrinologie

Hormonii
-sunt structuri biochimice secretate de glandele endocrine care prin intermediul curentului sanguin transfer informaia unei celule receptive -transmiterea informaiei se poate face i autocrin i paracrin -structura: a) h.polipeptidici -hormonii hipotalamici -STH,ACTH,MSH,PRL,h.tiroidieni -PTH b) glicoproteine -TSH,FSH,LH - HCH -renina,angiotensina c) h.steroizi -cortizol,aldosteron,estrogeni,progesteron,testosteron d) monoamine -adrenalin,noradrenalin,dopamin -hormonii peptidici i monoaminici sunt hidrosolubili -hormonii tiroidieni i hormonii steroizi sunt liposolubili -metabolismul hormonal a) sinteza->celulele endocrine b) excreia->vezicule secretorii -nivel constant->hormonii tiroidieni -caracter pulsatil -pulsuri scurte->hormonii gonadotropi -cicluri lungi->ciclul nictemeral al cortizolului;LH c) circulaia hormoni liposolubili -proteine transportoare->albumina,prealbumina,globuline (SHBG,TBG,CBG) -hormonul liber este activ la nivelul receptorului->excesul de transportori duce la fraciei libere-> manifestri de insuficien hormonal hormoni hidrosolubili -circul liberi,solvii n plasm cu excepia somatomedinelor,STH,CRH d) catabolismul -ficat -rinichi -receptori hormonali -timpul de njumtire poate fi: ->scurt->minute n cazul hormonilor hipofizari ->lung->8 zile n cazul tiroxinei -receptorii hormonali = structuri proteice cu specificitate pt.hormoni i o afinitate de legare 1) receptori la nivelul membranelor celulare->pt.hormonii hidrosolubili -complex hormon-receptor->sistem mesager de grad II (cAMP,cGMP,Ca2+)->sistem enzimatic de tip proteinkinaze->rspuns celular prin fosforilarea proteinelor intracelulare 2) receptori intracelulari->pt.hormonii liposolubili -n citoplasm->hormonii steroizi;n nucleu->hormonii tiroidieni -complex hormon-receptor->secvene de ADN specifice->transcripia anumitor gene->sintez proteic -rolurile hormonilor: - i dezvoltare (STH,h.tiroidieni,h.sexuali) -meninerea homeostaziei mediului intern (ADH,aldosteron,sistemul renin-angiotensin) -asigurarea necesarului energetic (cortizol,catecolamine,hormoni de cretere) -perpetuarea speciei -diferenierea sexual,sarcin,natere,alptare

-controlul sistemului imunitar (cortizol,hormoni de cretere,catecolamine) -perfectarea adaptativ a comportamentului -aprecierea echilibrului hormonilor: -rata secreiei -rata de eliminare -nivelul plasmatic total,liber,legat->hiper/hipo/normo hormonemie -efecte periferice -metode de dozare->se bazeaz pe caracteristicile antigenice ale moleculelor hormonilor->atc.specifici->reacii atg-atc cu hormonii din serul de dozat->se determin atc.rmas nelegat sau care s-a legat de atg. -metode radio-imune -metode imun-enzimatice -metode imuno-fluorescente -chemi-luminiscen -reglarea secreiei hormonale: -feed-back (-) -feed-back (+)->estrogenii asupra secreiei de LH -reglarea efectului hormonilor: -nivelul de secreie -transportorii -ritm de activare -ritm de inactivare/metabolizare -numrul i sensibilitatea receptorilor -sistemele post-receptor -asigur reglarea fin i optim a nivelului i efectelor hormonilor -sunt surse posibile de dezechilibru->boal endocrin

Patologia hipotalamic
-hipotalamusul = zon a diencefalului situat la baza ventriculului III ntre chiasma optic i corpii mamilari -este o zon de integrare ntre SNC i sistemul endocrin -are rol vegetativ i neurosecretor -nuclei: a) vegetativi->rol n termoreglare,somn,sete,apetit b) secretori 1) magnocelulari->nucleul supraoptic i nucleii paraventriculari->secreie ADH i ocitocin>tij hipofizar->neurohipofiz 2) parvocelulari->secret mai ales hormoni tropi->stimuleaz adenohipofiza prin sistemul port hipotalamo-hipofizar -TRH-> TSH -GNRH (LHRH)-> FSH, LH -CRH-> ACTH -somatostatina,somatoliberina->/ STH -PIF-> prolactina -sdr.hipotalamo-hipofizare->apar prin lezarea hipotalamusului->manifestri vegetative i manifestri hipofizare -etiologie: 1. procese inflamatorii->meningit,lues,leptospiroz,sarcoidoz,abcese hipotalamice 2. tumori compresive->craniofaringiom,gliom de nerv optic,meningiom,chist arahnoidian, pinealom,osteom,tumori hipofizare cu evoluie supraselar 3. tumori invazive -primare->ependimom,astrocitom,germinom -secundare->carcinom hipofizar invaziv, osteosarcom, condrosrcom, metastaze, limfogranulomatoz 4. traumatisme->fractur de baz de craniu 5. malformaii->chiste arahnoidiene,obstrucia apeductului Sylvius 6. vasculare->anevrisme arteriale 7. careniale->carena de vitamin B1,sdr.Wernicke 8. degenerative->atrofia nucleilor supraoptic i paraventricular

Sdr.adipozo-genital
-se caracterizeaz prin obezitate de tip hipotalamic (sever,evolueaz din mica copilrie,n trepte) i infantilism genital -forme: 1) congenital->sdr.Lawrence-Moon-Biedle -transmitere A-r -hipotrofie statural,oligofrenie -retinopatie pigmentar -polidactilie cu sindactilie 2-3 -diabet insipid 2) tumoral->sdr.Babinski-Frhlich -craniofaringiom -adenom hipofizar cu extensie supraselar -pinealom,angiom -apare hipotrofie statural 3) netumoral->traumatisme,procese inflamatorii -talie cu 1,2 deviaii standard mai mare dect media -clinic: -obezitate sever cu evoluie n trepte -infantilism genital->criptorhidie uni- sau bilateral,penis mic,mai subire -pubertate incomplet -talia variabil -hiperlaxitate ligamentar -dezvoltare intelectual normal sau supranormal (forma netumoral) dar apar complexe de inferioritate -paraclinic: -identificarea formei tumorale->CT,RMN - gonadotropilor - hormonilor sexuali - cortizol, metaboliii urinari - hormonii tiroidieni, TSH - STH -diagnostic diferenial: -obezitate simpl -hipogonadismul de alte etiologii -hipotiroidismul -tratament: -chirurgie + / - radioterapie -regim hipocaloric -substituie hormonal->STH,T4 -criptorhidie->Pregnyl 2-3 cure de 5000 UI sau orhidopexie pn la 7-8 ani -micropenisul->testosteron fiole->2-3 cure de 10 fiole -->tratament cu Pregnyl n jurul vrstei de 10-11 ani

Pubertatea precoce
-reprezint maturarea precoce a axului hipotalamo-hipofizo-gonadic ce declaneaz sexualizarea secundar precoce (sub 10 ani) -etiologie: tumoral->pinealoame,angioame,glioame,ependimoame inflamatorie->meningite (bacteriene,virale,TBC) iradierea SNC sdr.genetice->sdr.Allbright (chiste ososase,hiperpigmentaie) forma idiopatic -clinic: -apariia caracterelor sexuale secundare->pilozitate axilo-pubian,telarha,dezvoltarea organelor genitale externe,testiculii n volum,dezvoltarea maselor musculare,dezvoltarea scheletului

-apariia menstrelor i a ereciilor -scurt puseu de cretere urmat de oprirea creterii -sdr.de dezadaptare neuro-psihic i social - + / - sdr.tumoral -diagnostic -clinic -paraclinic -vrsta osoas > vrsta cronologic -ruptura curbei de cretere -valori crescute ale gonadotropilor i ale hormonilor sexuali -etiologia tumoral (CT,RMN,examen neurologic,examen oftalmologic) -diagnostic diferenial: -pseudopubertatea precoce gonadic->tumori ovariene i testiculare -pseudopubertatea precoce de origine suprarenal->sdr.adreno-genital,tumori CSR -paraclinic-> hormonilor sexuali;gonadotropi nedozabili -tratament: -ndeprtarea tumorii -frenarea secreiei de gonadotropi -medroxiprogesteron 20-60 mg/zi -analogi de gonadoliberin (Decapeptil 50 mcg/kg/lun) + n primele 7 zile medroxiprogesteron 40 mg/zi sau androcur 100 mg/zi pt.a evita fenomenele de stimulare iniial

Curs 2 Endocrinologie
Diabetul insipid
= sdr.cauzat de absena ADH (forma central) sau de insensibilitatea la ADH (forma nefrogen) ->poliurie hipoton i polidipsie -ADH = nonapeptid eliberat n nucleii supraoptici i paraventriculari din HT -acioneaz la nivelul tubilor contori distali i al tubilor colectori i determin reabsorbia apei libere (aprox.6 l/zi) -factori ce stimuleaz secreia de ADH: - PCO->secreia maxim de ADH se obine la PCO = 294 mOsm - volumului circulant -stimularea -adrenergic -stress-ul;cldura -nicotina,analgezicele i barbituricele - ADH->stimularea receptorilor-> reabsorbiei apei libere-> diureza + densitatea urinii -factori ce inhib secreia de ADH: - PCO->secreia de ADH este 0 la PCO = 280 mOsm - volumului circulant -stimularea -adrenergic -alcoolul;frigul;fenitoina - ADH-> reabsorbiei apei libere->poliurie + densitatea urinii -etiologie: 1. forma central -chirurgia hipotalamo-hipofizar -traumatisme craniene -tumori->craniofaringiom,metastaze -inflamaii->meningita TBC,lues,encefalite virale -forma familial (A-D)->degenerescena neuronilor magnocelulari -forma idiopatic 2. forma nefrogen

-congenital->absena receptorilor renali->recesiv legat de cromozomul X -dobndit->intoxicaii medicamentoase (tetraciclin,litiu),iradieri abdominale -tablou clinic: -poliurie > 2.5 l/24 h putnd ajunge pn la 15-20 l (indice potofilic) -nicturie -sete intens->polidipsie -inapeten i scdere ponderal->atrofia mucoasei digestive -astenie,anxietate,tulburri de somn -dureri epigastrice (gastrit cronic) -alte semne neurologice,oftalmologice,hormonale n funcie de etiologie -diagnostic pozitiv: a) clinic -sdr.poliuro-polidipsic -potomania = nevroz ce determin ingestia de ap;pacienii nu prezint nicturie b) paraclinic 1) bilanul hidric->urin > 2.5 l/24 h,densitate mai mic de 1005 n toate eantioanele -DD cu polakiuria 2) proba la sete->izolarea bolnavului,cntrire,determinarea TA i a temperaturii precum i determinri urinare din or n or - cantitii de urin i densitii->potomanie -densitate constant, TA, temperaturii->diabet insipid i proba se ntrerupe 3) proba la ADH->2 picturi de ADH intranazal prin instilaie - densitii, cantitii->forma central -densitate constant->forma nefrogen -diagnostic diferenial: diabet zaharat->densitate urinar > 1020,polifagie,hiperglicemie potomania->proba la sete negativ polakiuria-> bilanului hidric IRC n faz poliuric->izostenurie,afectarea funciei renale hiperparatiroidism->poliurie secundar polidipsiei;densitatea urinar normal -tratament: a) etiologic->rar posibil : tumori,inflamaii b) patogenetic 1) diabet insipid central -desmopresina (Adiuretin fl.0.5 ml;0.1 mg/ml)->se instileaz 1-4 picturi de 2 ori/zi + sedative i psihoterapie -forme pariale: -clorpropamid->stimuleaz secreia de ADH i acioneaz la nivel renal->100-150 mg/zi n priz unic matinal -carbamazepina->antiepileptic,stimuleaz secreia ADH->1-3 tb/zi (tb = 200 mg) -indometacin-> efectul ADH;100 mg/zi n 2-3 prize 2) diabet insipid nefrogen-> ofertei de ap liber la nivelul TCD -diuretice tiazidice->Nefrix 2-4 tb/zi (50-100 mg/zi) n 2-3 prize + suplimentarea aportului de K sau diuretice economizatoare de K ( spironolacton,triamteren, amilorid) sau diuretic combinat (Moduretic)

Patologia hipofizar
-hipofiza este compus din: 1) adenohipofiz (hipofiza anterioar)->sistem port hipotalamo-hipofizar 2) neurohipofiz (hipofiza posterioar)->tractul hipotalamo-hipofizar -hipofiza este situat n aua turcic (corpul osului sfenoid) -raporturi: superior->chiasma optic,cisterna opto-chiasmatic,hipotalamus anterior i inferior->sinusul sfenoidal posterior->lama patrulater->trunchiul bazilar

lateral->sinusul cavernos->artera carotid oculomotor,n.trohlear,n.abducens,n.oftalmic, n.maxilar -hormoni tropi secretai de adenohipofiz: 1) STH->acioneaz pe esutul mezenchimal->somatoliberina (+);somatostatina (-) 2) prolactina->acioneaz pe glanda mamar->PIF (-),TRH (+) 3) i MSH->nu au reglare proprie ci n comun cu ACTH 4) ACTH->CRH (+),cortizol (-) 5) TSH->TRH (+),T3,T4 (-) 6) FSH->GNRH (+),inhibina (-) 7) LH->la femei formarea corpului galben i secreie de progesteron -la brbai stimularea celulelor Leydig i secreie de testosteron -GNRH,estrogenii (+);testosteron (-)

intern,nervul

Sindromul tumoral hipofizar

-se datoreaz unor procese expansive tumorale i evolueaz n loja hipofizar sau n imediata ei vecintate -prezint semne realizate de compresie i semne realizate de caracterul secretant al tumorii -etiologie: -adenoame hipofizare secretante/nesecretante -adenocarcinom hipofizar -tumori de vecintate->craniofaringiom,gliom de nerv optic,meningiom,pinealom,chist arahnoidian, osteom,metastaze -patogenie: -compresiuni asupra structurilor nvecinate->cort hipofizar,chiasma optic,sinusurile cavernoase, insuficien hipofizar -caracterul secretant al tumorii -tablou clinic: a) semne neurologice -cefalee-> progresiv n intensitate,localizare retroorbitar sau frontal,rezistent la antialgice,se asociaz cu greuri i fotofobie;poate lipsi dac tumora evolueaz descendent sau rupe cortul hipofizar -HTIC->cefalee n casc,vrsturi,bradicardie -crize convulsive -tulburri de motilitate ale globilor oculari -tulburri motorii i tulburri senzoriale b) semne oftalmologice -hemianopsie bitemporal -discromatopsie->iniial pt.rou apoi i pt.alb -scotoame -arahnoidita optochiasmatic->dup iradierea tumorilor hipofizare -edem i staz papilar -cecitate c) semne endocrino-metabolice 1) prolactinom -->galactoree,amenoree -->ginecomastie,sterilitate,tulburri de dinamic sexual-> libidoului,involuia caracterelor sexuale secundare,afectarea spermatogenezei, dimensiunilor testiculare 2) adenom secretant de STH -copii->gigantism -aduli->acromegalie->dismorfism acromegalic,visceromegalie,DZ,HTA 3) adenom mixt secretant de STH i PRL 4) adenom secretant de ACTH->boala Cushing -redistribuia centripet a adipozitii -leziuni cutanate->vergeturi roii -amiotrofie -sdr.de heterosexualizare,osteoporoz,HTA -tulburri de glicoreglare,sdr.psihice 5) adenom nesecretant->semnele insuficienei hipofizare prin compresiune

- STH->nanism hipofizar la copil - FSH, LH->insuficien gonadic de tip central->tulburri de ciclu menstrual pn la amenoree -tulburri de dinamic sexual - TSH->insuficien tiroidian de tip central->bradicardie,bradipsihie,bradilalie,tegumente reci - ACTH->insuficien CSR->astenie,adinamie,hTA,hipoglicemie 6) adenom gonadotrop->insuficien gonadic -->bradimenoree,amenoree -involuia caracterelor sexuale secundare -infertilitate -->tulburri de dinamic sexual -atrofie testicular,involuia caracterelor sexuale secundare -alterarea spermatogenezei 7) adenom tireotrop->hipertiroidism central -diagnostic pozitiv: a) clinic->sdr.endocrino-metabolice + semne neurologice i oftalmologice b) paraclinic 1) RX selar -modificri de form->balonizat,n omega,n farfurie -modificri de diametre->dimensiunile normale sunt de 10/10 mm -modificri de structur->proces osteoporotic,subierea proceselor clinoide anterioare i posterioare, subierea,dedublarea sau erodarea fundului selar -verticalizarea sau ruperea lamei patrulatere->semnul Schmitzer -hipertrofia proceselor clinoide anterioare->cioc acromegalic -calcifieri intra- i supraselare->craniofaringiom 2) CT i RMN sunt obligatorii n caz de suspiciune de tumor hipofizar->evidenierea microadenoamelor i a raporturilor precise ale tumorilor cu structurile nvecinate 3) examen oftalmologic 4) examen neurologic 5) dozri hormonale -tratament: 1) chirurgical -adenectomie trans-sfenoidal -tumori de dimensiuni mari->abord nalt,frontoparietal sau frontal->hipofizectomie + tratament hormonal de substituie (prednison,hormoni tiroidieni,hormoni sexuali->testolent la ;estroprogesteron la ) -complicaii->diabet insipid,insuficien hipofizar 2) radioterapie->doz de 10-12.000 razi sau accelerator de particule sau cobaltoterapie -indicaii->refuzul chirurgiei;tumori inoperabile;recidive tumorale -complicaii->insuficien hipofizar,arhnoidit optochiasmatic,leziuni cerebrale involutive 3) medicamentos -dopaminergice (hipoprolactemiante)->5 bromcriptina 5-15 mg/zi (2.5 mg/tb)->are efect citostatic la > 10 mg/zi -efecte adverse->grea,hTA -cabergolin (Dostinex) 1-2 tb/sptmn (0.5 mg/tb) -somatostatin->inhib secreia de STH,serotonin,glucagon,gastrin,VIP -octreotide (Sandostatin) 2-3 f/zi s.c. (0.1 mg/f)

Curs 3 Endocrinologie
Acromegalia
= sdr.realizat de hipersecreia nemodulat de STH aprut dup pubertate i avnd drept consecin hipertrofia extremitilor prin n grosime a oaselor lungi i n dimensiuni a oaselor scurte i late

-efectele STH: -hiperplazia esutului mezenchimal prin intermediul somatomedinelor (IGF)->periost ( n grosime a oaselor scurte),os,tegument (tegument gros, suprafaa tegumentului),perete vascular,viscere (visceromegalie) -efect hiperglicemiant-> fosforilrii glucozei, captrii glucozei, aciunii insulinei -hiperlipemiant prin favorizarea lipolizei -etiologie: -adenom hipofizar secretant de STH -adenom hipofizar mixt secretant de STH i PRL -tumori suprahipofizare->gliom,meningiom,tumori de ventricul III/IV->tulburarea echilibrului somatostatin/somatoliberin -sdr.paraneoplazice->adenocarcinom -clinic: -debut insidios (ani) cu semne nespecifice->cefalee,fatigabilitate,transpiraii,dureri articulare difuze -treptat se instaleaz dismorfismul acro-facial -frecvent apar complicaii->tulburri de vedere (compresiune chiasmatic),DZ non-insulinodependent, HTA,artropatie a) sdr.dismorfic 1) extremitatea cefalic - viscerocraniului -hiperplazia epidermului i dermului->faldurarea tegumentului n regiunea occipital->cutis verticis gyrata -hipertrofia piramidei nazale - arcadelor sprncenoase i a oaselor zigomatice -facies alungit vertical ( ramurilor verticale mandibulare) -prognatism i inversarea mucturii -adncirea cutelor de expresie -macrocheilie;macrolalie;macroglosie -steme i diasteme dentare -slbirea ligamentelor alveolo-dentare->edentaie -tonalitate foarte joas a vocii 2) torace - diametrelor antero-posterior i lateral prin n volum a coastelor i a sternului -dubla cocoa a lui Polichinelle 3) bazin-> oaselor coxale 4) extremiti - carpienelor,metacarpienelor,falangelor -hiperplazia prilor moi b) visceromegalia-> esutului conjunctiv -ngroarea tegumentelor i hipersudoraie (miros neplcut) -macroglosie -hipertrofia laringelui (voce cavernoas) -tiromegalie + hipotiroidism -cardiomegalie->HTA,bradicardie,insuficien cardiac -hepatomegalie,renomegalie,splenomegalie -megadolicocolon -hipertrofia organelor genitale externe c) HTA -rigidizarea peretelui vascular -ATS favorizat de dislipidemie d) modificri endocrino-metabolice -astenie,tulburri de libidou,apatie,depresie,galactoree,ginecomastie e) semnele sdr.tumoral hipofizar -cefalee,semne oculare (discromatopsie,scotoame,cecitate) f) semne de insuficien hipofizar i CSR -diagnostic diferenial n faza clinic:

 -paraclinic: a) examen radiologic 1) Rx selar 2) Rx de profil de craniu -modificri de form,structur i diametru ale conturului selar->esp.ciocul acromegalic -ngroarea sinusurilor feei -hipertrofia protuberanei occipitale -ngroarea oaselor calotei -inversarea mucturii 3) Rx de mn -semnul inelului->police->hiperplazia extremitilor proximale i distale ale ultimei falange ce se unesc -semnul ancorei->degetele 2-5 b) dozri hormonale 1) dozarea STH -STH bazal > 11.5 mU/ml -testul de frenaj la hiperglicemie provocat oral (STH la 0,30,60,120 minute)->dac STH nu freneaz sau ->tumor -somatomedinele (IGF I) 2) dozarea PRL - > 15 mg/ml; > 20 mg/ml->adenom mixt secretant de STH i PRL c) dozri biochimice->explorarea metabolismului P-Ca -dozarea Ca seric (VN = 9-10.4 mg/dl)->normal sau uor -calciuria (VN = 100-200 mg/24 h)->valori > 300 mg/24 h -fosfatemia (> 4.5 mg/dl) -fosfaturia normal (1-3 g/24 h) -fosfataza alcalin (> 60 mU/l) d) explorarea complicaiilor -cmp vizual,fund de ochi -dozarea gonadotropilor,TSH,ACTH,cortizol -glicemia -colesterol,trigliceride -ECG,echografie cardiac -evoluie->evoluie progresiv spre agravare,rar stingere spontan -complicaii: 1. cardiovasculare->cardiomiopatie + HTA + coronaropatie->insuficien cardiac 2. diabet zaharat non-insulinodependent ce poate deveni insulinodependent 3. artropatia acromegalic->hipertrofia epifizelor 4. neuropatii periferice->sdr.de tunel carpian 5. litiaz renal->datorit hipercalciuriei 6. compresiune chiasmatic,atrofie optic 7. HTIC 8. insuficien hipofizar -tratament->este eficace dac STH < 5 mg/ml sau se normalizeaz somatomedinele,fosfataza alcalin i fosfatemia a) chirurgical->usu.n scop decompresiv b) radioterapie->10-12000 razi c) somatostatin (octreotide->Sandostatin),bromcriptin (Parlodel 10-20 mg/zi 3 luni)

pahidermoperiostoza->esp.extremitile minilor;nu exist dismorfism facial osteopatia hipertrofiant pneumic stri acromegaloide

Hiperprolactinemiile
-clasificare: fiziologice->sarcin i alptare b) primare -idiopatice
a)

-prolactinom c) secundare 1. patologia hipotalamusului-> tonusului dopaminergic 2. hipofizare->procese tumorale,traumatisme,inflamaii ce afecteaz hipofizar 3. boli endocrino-metabolice->mixedem,hiperestrogenie,ovar virilizant,insuficien renal,ciroz 4. medicamentoase -estrogeni -psihotrope->antidepresive triciclice,neuroleptice -hipotensoare->rezerpina,-metil DOPA -antiemetice->metoclopramid -antiulceroase->cimetidina -morfina 5. reflexe -stress -chirurgia mamar i toracic -traumatisme -arsuri ale peretelui toracic -clinic:

tija

hipotalamopolichistic

-->galactoree,amenoree -->tulburri de dinamic sexual,involuia caracterelor sexuale secundare,atrofie testicular -semnele sdr.tumoral hipofizar -diagnostic pozitiv: clinic paraclinic 1. dozarea PRL -VN = 2.3-11.5 ng/ml la i 2.5-14.6 ng/ml la - >150 ng/ml ->prolactinom sigur -testul de stimulare la TRH->se adm.400 g TRH i.v.;se determin PRL bazal i la 30 minute -hiperprolactinemie funcional->rspuns exploziv la TRH -prolactinom->non-rspuns la TRH -testul cu bromcriptin->normalizarea valorilor PRL n caz de prolactinom n 24 h 2. Rx selar,CT,RMN 3. cmp vizual,fund de ochi 4. explorarea celorlali tropi hipofizari->STH (adenom mixt),TSH,T3,T4,ACTH,cortizol -tratament: medicamentos->bromcriptin,cabergolin (Dostinex) chirurgical->abord nazo-sfenoidal sau transparietal/transfrontal radioterapie -evoluie i prognostic: -evoluie progresiv -tratamentul medicamentos poate duce la vindecare n tumorile mici -tratamentul chirurgical are rezultate mai bune n tumorile mari -sarcina poate fi o situaie favorabil pt.microprolactinoame

Insuficiena hipofizar a adultului

-apare prin distrugerea celulelor hipofizare sau prin stimularea lor insuficient de ctre factori hipotalamici -se produce o insuficien glandular multipl->gonadic,tiroid,CSR i apar efectele deficitului de STH,PRL, MSH -etiologie: a) distrugerea celulelor hipofizare

leziuni tumorale->adenoame secretante/nesecretante,carcinom hipofizar,metastaze leziuni chirurgicale radioterapie traumatisme->seciune de tij hipofizar cauze vasculare->necroza post-partum (sdr.Sheehan),anevrisme ale carotidei interne hipofizita autoimun infecii->TBC,sifilis tulburri metabolice->hemocromatoz empty sella b) nestimularea hipofizar prin leziuni hipotalamice

Sdr.Sheehan -reprezint necroza hipofizar post-partum -n sarcin se produce hiperplazia i hipervascularizaia hipofizei -dac la natere apare o hemoragie masiv->ischemia hipofizei->tromboz i rspuns autoimun cu proliferarea esutului conjunctiv -clinic: -agalactie -amenoree -semne de hipotiroidism->astenie,tegumente uscate,reci,palide,somnolen -insuficien gonadic->pierderea pilozitii axilo-pubiene,involuia uterului -organele genitale externe i areolele mamare se depigmenteaz -glandele mamare involueaz -insuficien CSR->astenie,fatigabilitate,inapeten,hTA -psihosindrom->dezinteres pt.sine i anturaj -diagnostic pozitiv: istoric tablou clinic dozri hormonale->PRL,FSH,LH,estrogeni,progesteron,TSH,T3,T4,ACTH,cortizol -tratament: 1) hormoni periferici estroprogestative la ->Rigevidon testosteron la -Testolent 100 mg/f i.v. 1 f la 2-4 sptmni -Proviron 25 mg/tb * 3/zi -Undestor 40 mg/tb * 3/zi -Pantestone 40 mg/tb * 3/zi tiroxin->25-100 g/zi prednison->1-3 tb/zi anabolizani->Decanofort 25 mg/f. i.m.1-2 f./lun 2) hormoni tropi -deficit de STH -tentativa de restabilire a fertilitii->FSH,LH

Curs 4 Endocrinologie
Insuficiena hipofizar a copilului
-etiologie:
1)

tumoral->craniofaringiom

netumoral->meningoencefalite,traumatisme craniene,leziuni infiltrative (boala Hand-SchullerChristian),malformaii diencefalo-hipofizare

2)

-clinic: -nanism->talie mai mic cu peste 3 deviaii standard dect talia normal -aspect de ruptur a curbei de cretere -nanism armonic -erupia dentar definitiv ntrziat -infantilism genital la vrsta pubertii -dezvoltare psihic normal dar comportament pueril i complexe de inferioritate -asociere cu hipotiroidism->nanism dismorfic + tulburri n dezvoltarea neuro-psihic a copilului - + / - semnele sdr.tumoral hipofizar -sdr.Laronne->STH normal dar lipsesc somatomedinele -talie extrem de mic (1.10-1.20 m) -dezvoltare gonadic normal -aspect de aduli n miniatur -paraclinic: vrsta osoas = vrsta statural i este mult mai mic dect vrsta cronologic -dac se asociaz hipotiroidismul->vrsta osoas < vrsta statural dozarea STH -dozare bazal nocturn -teste de stimulare->hipoglicemie provocat,efort fizic,glucagon,arginin -STH < 10 mU/l i nestimulabil dozarea celorlali tropi hipofizari i a hormonilor periferici corespunztori explorarea morfologic hipotalamo-hipofizar->diagnostic etiologic -diagnostic diferenial: 1) nanisme endocrine -hipotiroidism->nanism disarmonic,VO < VS < VC,retard psihic -pubertate precoce i peseudopubertate precoce->VO > VS >VC;semne de sexualizare precoce -sdr.Cushing->VO = VS < VC;semne clinice->obezitate,vergeturi,HTA -nanismul din DZ (sdr.Mauriac) 2) nanisme neendocrine -nanisme genetice->sdr.Laronne (deficit de somatomedine),sdr.Turner,pseudohipoparatiroidism -nanisme osoase->condrodistrofie,acondroplazie -nanism foarte dizarmonic->membre extrem de scurte -nanisme nutriionale i metabolice->boli digestive,renale,cardiace,respiratorii -tratament: -etiologic->dac este posibil -substitutiv->nainte de debutul pubertii->STH (Humatrope,Saizen,Norditropin) fiole de 12 UI,adm.s.c. 0.1 UI/kg/zi la 2 zile->cretere de 12-22 cm/an;receptivitatea la tratament progresiv -substituie tiroidian->favorizeaz statural -substituie cu hormoni sexuali->doar dup epuizarea tratamentului cu hormoni de cretere

Patologia tiroidei
-tiroida este situat n regiunea anterioar a gtului fiind compus din 2 lobi i un istm +/- un lob piramidal -greutatea = 20-40 g;volumul = 12-18 ml -vascularizaia->arterele tiroidiene superioare,anterioare->debit de 5 l snge/or -hormonii tiroidieni: -T3,T4->foliculii tiroidieni -calcitonina->celulele parafoliculare -sinteza hormonilor: -captarea I (transportor de I) -iodarea tirozinei (tiroperoxidaza)->MIT,DIT -cuplarea MIT i DIT->T3,T4 -stocarea n coloid n lumenul folicular -recaptarea -scindarea->100 g/zi T4 i minime cantiti de T3

-reziduurile care nu s-au cuplat sau formeaz DIT sunt deiodate i I este reutilizat -transportul hormonilor tiroidieni->TBG,TBPA,TBA -forma liber (0.02% T4 i 0.3% T3) este activ -deiodarea T4->deiodare tip I,II,III -ptrunderea n celule->difuziune pasiv -transportul intracitoplasmatic->proteine transportoare -receptorii nucleari->declaneaz i regleaz sinteza unor proteine structurale sau funcionale,acioneaz ca factori transcripionali -efectele hormonilor tiroidieni: 1) asupra dezvoltrii organismului -favorizeaz creterea i diferenierea celular esp.pe SNC 2) asupra metabolismului -bazal-> producerea de energie i termoreglarea -lipidic->metabolizarea colesterolului,LDL,AG la nivel hepatic -glucidic->glicogenoliz,neoglucogenez -protidic->rol anabolizant n doze fiziologice->sinteza proteinelor structurale i funcionale - dozelor->rol catabolizant 3) asupra sistemului osos - i maturarea sistemului osos -exces-> turnover-ul osos stimulnd osteogeneza i osteoliza->osteoporoz 4) asupra sistemului muscular i miocardului -favorizeaz sinteza proteinelor structurale i funcionale -exces-> frecvena cardiac, fora de contracie, debitul cardiac 5) asupra SNC -stimuleaz proliferarea i migrarea celular - dendritelor i axonilor->sinaptogenez -mielinizare axonal - activitatea enzimatic

Gua
-reprezint n volum a glandei tiroide -clasificare: 1) d.p.d.v etiologic -congenital -prin caren iodat -prin ingestie de substane guogene (varz,conopid) 2) d.p.d.v.epidemiologic -endemic (afecteaz mai mult de 10% din populaia colar) -sporadic 3) d.p.d.v.funcional -normofuncional -hipofuncional -hiperfuncional 4) d.p.d.v.morfologic -difuz -nodular -gradele de gu: gradul 0->gua nu se vede,nu se palpeaz gradul 1 (gu mic)->gua se vede la extensia maxim a gtului,se palpeaz gradul 2 (gu mijlocie)->se vede n poziie relaxat a gtului,se palpeaz,nu depete ramurile anterioare sternocleidomastoidiene gradul 3 (gu mare)->depete ramurile anterioare sternocleidomastoidiene gradul 4 (gu gigant)->depete marginile laterale ale gtului Gua prin caren iodat -necesarul de I este de 100 g/zi

-zonele carenate n I->muni,dealuri -etiologie: factori determinani->absena I factori predispozani - necesarului de I->copii,gravide,perioada de alptare factori agravani -sdr.de malabsorbie->lambliaza -carene alimentare severe -patogenie:carena de I-> sinteza hormonilor tiroidieni esp.T4->hipersecreie TSH->hiperplazia celulelor glandulare -forme clinice: 1) DET grad I -gu difuz->nodular->compresiv 2) DET grad II (forma endocrinopat) -gu + hipo-/hiperfuncie tiroidian 3) DET grad III (forma neuropat) -cretinism endemic -idioie mixedematoas -surdomutitate -distrofii neuro-musculare -paraclinic: -radioiodocaptarea -iodemia < 4 g/dl -ioduria < 25 g/zi -T4 normal sau -T3 normal sau -TSH uor sau normal cu hiperrspuns la TRH -profilaxia: -iodarea srii -iodur de K 1 mg/sptmn la copii i gravide -tratament: -iodur de K 2 mg/sptmn n guile mici,difuze -tiroxin 25-50 g/zi n guile medii difuze sau nodul unic parenchimatos -strumectomie subtotal i terapie substitutiv n guile mari i gigante -tratament adecvat n guile endocrinopate

Hipertiroidismul
-forme etio-patogenetice: 1) boala Basedow->gu,exoftalmie,semne de tireotoxicoz 2) adenom toxic tiroidian->formaiune nodular ce produce n exces hormoni tiroidieni;fr exoftalmie 3) gu hipertiroidizat->zone cu DET 4) iod-Basedow->hipertiroidism indus de administrarea excesiv de I (ex.tratament cu amiodaron) 5) hipertiroidism secundar aportului exogen de hormoni tiroidieni 6) hipertiroidism fr gu tiroidian->doar semne de tireotoxicoz;ex.sarcinile cu mol hidatiform Boala Basedow -afecteaz esp. (9/1) tinere (maxim 20-30 ani) -etiopatogenie->boal autoimun cu predispoziie genetic -la un moment dat bolnavul este supus unui stress major->dezechilibru imun ( LT supresoare)-> defrenarea de clone interzise->atc.TSI care stimuleaz receptorii pt.TSH->hiperfuncie + hiperplazie + hipervascularizaie -clinic: a) gu difuz dezvoltat rapid,omogen

-freamt la palparea guii -suflu la auscultaia guii la nivelul lobilor b) semne de hipertiroidism 1) semne neuropsihice -labilitate psiho-afectiv exagerat -stare de agitaie extrem -nelinite,nervozitate -insomnie,somn neodihnitor -accelerarea tuturor funciilor psihice -tremurturi la nceput la nivelul extremitilor,fine,cu amplitudine mic i frecven mare -forme severe->tremorul se generalizeaz;encefalopatie tireotoxic 2) semne cardiovasculare -tulburri de ritm->tahicardie sinusal,tahicardie paroxistic supraventricular,fibrilaie atrial (nu poate fi convertit prin metode clasice) -circulaie de tip hiperkinetic i sufluri funcionale -HTA cu aspect divergent ( TS, TD) -h.tiroidieni exercit un efect permisiv pt.catecolamine prin numrului receptorilor i sensibilitii cordului -puls amplu -insuficien cardiac->cardiotireoz 3) semne metabolice - n greutate dramatic asociat cu hiperfagie -termofobie -catabolism proteic -lipoliz-> colesterolului seric -efect hiperglicemiant 4) semne digestive -accelerarea tranzitului intestinal (4-6 scaune/zi)->hiperdefecaie -apetit exagerat 5) semne musculare -astenie muscular -atrofie muscular esp.la nivelul membrelor -topirea maselor musculare pn la miopatie tireotoxic -miastenie sever->proba scriei 6) semne la nivelul tegumentelor i fanerelor -tegumente fine,catifelate,umede,roz,elastice,calde->datorit vasodilataiei periferice i catabolismului -unghiile repede i sunt moi -cderea difuz a prului de pe cap - stratului celular subcutanat 7) semne la nivelul aparatului respirator -dispnee de repaus 8) semne la nivelul aparatului renal -poliurie + polidipsie 9) semne la nivelul pancreasului -diabet zaharat de tip metatiroidian 10) semne endocrine -tulburri de ciclu->tahimenoree (datorit hipermetabolizrii hormonilor sexuali) -->tulburri de dinamic sexual,ginecomastie -insuficien CSR funcional->hipermetabolizarea cortizolului c) oftalmopatia edematoas exoftalmie benign->lrgirea fantei palpebrale prin retracia pleoapei superioare exoftalmie malign->protruzia globilor oculari -formele grave->diplopie -scara Werner:

gradul 0->nu exist oftalmopatie gradul 1->retracia pleoapei superioare -semnul dissinergismului oculopalpebral (hipertonie simpatic) -nistagmus de fixare -tulburri de convergen gradul 2->edem conjunctival,edeme palpebrale,privire fix -senzaie de arsur retrobulbar i de corp strin -hiperlacrimaie -fotofobie -protruzie < 21 mm gradul 3->protruzie > 21 mm gradul 4->diplopie gradul 5->protruzie pn la 31 mm -lagoftalmie->leziuni corneene gradul 6->panoftalmie,protruzie > 31 mm -atrofia nervilor optici

Adenomul toxic -clinic->gu nodular sau nodul unic -semne de hipertiroidism -nu exist oftalmopatie -diagnostic de certitudine->scintigrafie->nodul cald extinctiv Gua nodular -gu nodular preexistent + sdr.de hipertiroidism -nu exist oftalmopatie -paraclinic: -dozri hormonale-> T3, T4,TSH -echografie tiroidian -radioiodocaptare + scintigrafie - iodemia - colesterolul, glicemia, creatinina -ECG -atc TSI -evoluia hipertiroidismului: 1) stadiul neuro-hormonal 2) stadiul de visceralizare -cardiotireoz->tulburri de ritm (fibrilaie atrial paroxistic,fibrilaie atrial cronic,TPSV, extrasistole ventriculare,flutter) -osteoporoz -diabet zaharat non-insulinodependent + hiperinsulinism->usu.remite dup tratarea hipertiroidismului -hepatoza 3) stadiul caectic -particulariti evolutive: vrstnici->tablou clinic estompat;esp.tulburri cardio-vasculare copii->esp.tulburri neuro-psihice -tratament->indiferent de metod se ncepe cu antitiroidiene de sintez a) medicamentos -antitiroidiene de sintez->blocheaz sinteza de hormoni tiroidieni (inhib tiroperoxidaza) -blocheaz conversia periferic a T4 n T3 (metiltiouracil) -tb metiltiouracil = 50 mg;tb imidazol = 5 mg -se ncepe cu doze foarte mari care se scad progresiv (10-12 tb/zi->1 tb/zi) -tratament corect->curb ponderal staionar,linitire,puls < 80 bti/minut -efecte secundare->efect guogen + efect leucopenizant --blocante (propranolol) + sedative (Xanax,Tranxene) + inducerea somnului (ciclobarbital, fenobarbital)

-corticoterapie->exoftalmie malign,miastenie sever -doza de atac = 60-80 mg/zi -doza de ntreinere = 2 tb/zi -pulse-terapie cu perfuzii cu metilprednisolon (1-3 g) -injecii retrobulbare cu preparate de cortizon -radioterapie antiinflamatorie orbitar->1000 razi -faza de stabilizare->hormoni tiroidieni n doz mic pt.a preveni efectul guogen al antitiroidienelor b) chirurgical -boala Basedow->strumectomie subtotal (5/6) -adenom tireotoxic->lobectomie -tratamentul chirurgical se practic doar n faza de eutiroidism (la rece) -dac se face strumectomie la cald->apariia crizei tireotoxice + agravarea exoftalmiei -nainte de intervenia chirurgical se fece lugolizare-> vascularizaiei tiroidei;blocarea eliberrii T3 i T4 -complicaii: -extracia paratiroidelor -disfonie -hipotiroidism iatrogen c) administrare de I radioactiv->persoane > 40 ani sau patologie asociat grav care contraidic intervenia chirurgical -doar n caz de eutiroidism -doza = 5000-7000 razi -efectul I radioactiv apare doar dup 3 luni

Curs 5 Endocrinologie
Reglarea hormonal a homeostaziei calciului
-repartiia Ca n organism: 1. schelet->1000-1300 g esp.hidroxiapatit->confer oaselor rezisten mecanic 2. lichid intracelular->10 g -medierea aciunii neurotransmitorilor i hormonilor -cuplarea excitaiei cu contracia -intr n compoziia membranelor celulare i subcelulare 3. lichid extracelular->calcemia = 9-10.4 mg% -Ca ionic (50%)->forma difuzabil i biologic activ -Ca legat de proteinele plasmatice (esp.albumine) (45%) -sruri solubile (5%) -pierderile de Ca: -depunere n esutul osos sub form de fosfat de Ca -pierdere prin fecale->130 mg Ca endogen + 400-500 mg Ca alimentar neabsorbit -pierderi sudorale->15 mg/zi -resursele de Ca: -resorbie osoas sub aciunea osteoclastelor -aport alimentar->800 mg/zi -resorbia tubular renal -hormoni hipercalcemiani: 1. parathormonul->hipercalcemiant,hipofosfatemiant,osteolitic -VN = 11-50 pg/zi -la nivelul esutului osos-> resorbia osoas rapid (periosteocitar) i lent (osteoclastic) -la nivel renal-> reabsorbia Ca la nivelul TCD - reabsorbia fosfailor la nivelul TCP -stimuleaz hidroxilarea n poziia 1 a 25 OH vit.D

- excreia H i excreia bicarbonailor->acidoz metabolic -la nivel intestinal->favorizeaz absorbia intestinal a Ca prin intermediul vitaminei D -reglarea secreiei de PTH: Ca-> eliminarea PTH - sinteza PTH -hiperplazia celulelor paratiroidiene vit.D->inhib secreia genelor PTH -inhib eliberarea PTH existent n stoc -inhib hiperplazia celulelor paratiroidiene hormonii steroizi (estrogenii,progesteronul,glucocorticoizii)->stimuleaz sinteza PTH 2. vitamina D -vit.D2 (ergosterol)->origine vegetal -vit.D3 (7-dehidrocolesterol)->origine animal -roluri->hipercalcemiant,hiperfosfatemiant,favorizeaz mineralizarea osoas -metabolism->iradierea UV i cldura duc la formarea n derm a ergo- i colecalciferolului (inactive)-> hidroxilare n poziia 25 la nivelul ficatului->25 OH vit.D->hidroxilarea n poziia 1 la nivel renal-> 1,25 OH vit.D (forma activ) -aciuni fiziologice: la nivelul osului - activitatea osteoblastic -favorizeaz depunerea srurilor de Ca la nivel renal -favorizeaz resorbia fosfailor la nivel intestinal - absorbia intestinal a Ca prin proteinelor transportoare a Ca, difuziunii pasive, numrului de viloziti intestinale -reglarea secreiei->1 -hidroxilaza stimulat de hipofosfatemie i inhibat de hiperfosfatemie -hormoni hipocalcemiani->calcitonina->hipocalcemiant,hipofosfatemiant,osteoprotector -aciuni fiziologice: la nivelul osului->inhibarea osteoclastelor la nivel renal-> reabsorbia Ca i fosfailor - eliminarea urinar -reglarea: -Ca->hipercalcemia stimuleaz;hipocalcemia inhib -pentagastrina->rol stimulant

Hiperparatiroidismul primar
-apare esp.la (2/1) adulte -la copil face parte din MEN -etiologie: -adenom paratiroidian -hiperplazie global a paratiroidelor -cancerul paratiroidian -clinic: 1. semne osteoarticulare -dureri osoase difuze esp.la nivelul oaselor mai solicitate (coloan vertebral,tibie) -deformri osoase->tasri de corpi vertebrali -neregulariti pe suprafaa oaselor lungi -fracturi spontane sau la traumatisme minore -artralgii->artropatii erozive,calcificri periarticulare,condrocalcinoz 2. semne reno-urinare -litiaz renal fosfocalcic sau oxalocalcic -nefrocalcinoz 3. semne determinate de hipercalcemie -sete cu poliurie i polidipsie -tulburri digestive->anorexie,greuri,vrsturi,constipaie,UGD,pancreatit

-tulburri neurologice->astenie,cefalee,deficit motor proximal,atrofie muscular,tulburri senzitive -tulburri psihice->neurastenie,manifestri psihotice,depresii -tulburri cardio-vasculare->palpitaii,tahicardie,dispnee de efort,HTA -depunerea de Ca n esuturi moi: -limb corneean->ochi rou -cartilaje articulare->condrocalcinoz -tegument->prurit -membrana bazal a tubilor renali->nefrocalcinoz -paraclinic: a) pt.afirmarea hiperparatiroidismului -hipercalcemie > 10.5 mg/dl -hipercalciuria > 300 mg/24 h -hipofosfatemia < 3 mg/dl -hiperfosfaturia > 3 g/24 h -fosfataza alcalin > 60 mU/ml - vit.D -cAMP urinar - PTH circulant -Rx osoas->modificrile apar n formele severe de boal: -osteoporoz difuz -chiste osoase subperiostale -corticala osoas subiat -resorbia extremitii distale a ultimei falange -biopsie de creast iliac b) pt.localizarea leziunilor->echografie paratiroidian,CT -arteriografie paratiroidian,cateterizare venoas selectiv -diagnostic diferenial: alte stri de hipercalcemie -hiperparatiroidism secundar -intoxicaii cu vit.D -boala Paget alte leziuni osoase -tumori osoase -mielom multiplu -complicaii: -insuficien renal -UGD,pancreatit acut/cronic -deformri osoase + fracturi -caexia paratiroidian -tratament: adenom->excizie chirurgical hiperplazie difuz->se scot 3 glande paratiroidiene -din a 4-a rmn 30-35 mg esut paratiroidian carcinom paratiroidian->se excizeaz tiroida de partea afectat + limfadenectomie -radio- i chimiorezistent Ca->furosemid + aport hidric corespunztor -calcitonin 100 U/zi postoperator apare stri de hipocalcemie->preparate de Ca injectabile i per os

Hiperparatiroidismul secundar
-etiologie: 1. factori direci -hipocalcemie -hiperfosfatemie - vit.D active 2. factori indireci

- vit.D alimentar - aportul alimentar de Ca -paraclinic: -hipo/normocalcemie -hipocalciurie -hiperfosfatemie -hipofosfaturie -fosfataza alcalin normal sau uor -PTH -modificri Rx -tratament: medical->carbonat de Ca 3 g/zi dup mese bogate n fosfai chirurgical

Hipoparatiroidismul
-etiologie: 1. insuficien secretorie a) primar -absena congenital a paratiroidelor -agenezia timusului i a paratiroidelor -sdr.Whitaker -leziuni autoimune b) secundar -postoperatorie -dup doz terapeutic de I radioactiv -hemosideroz -leziuni metastatice paratiroidiene -hiperparatiroidism matern 2. rezisten periferic la aciunea PTH -anomalii structurale ale PTH -anomalii ale receptorilor pt.PTH -clinic: a) criza de tetanie -debut->parestezii iniial n regiunea feei,periorale -ulterior acroparestezii -stare de tensiune muscular dureroas -contracturi musculare: -musculatura mimicii->trismus -flexorii minii->mna de mamo -flexorii piciorului->spasm carpo-pedal -musculatura perioral->botul de tiuc -opistotonus -spasme laringiene i bronice->apar la copilul mic -spasme pe musculatura gastric,intestinal b) semne i simptome intercritice 1. excitabilitate neuromuscular -semnul Chwostek->gradul II + III -semnul Trousseau -semnul Weiss 2. manifestri psihice -anxietate -nervozitate -sdr.depresiv 3. manifestri neurologice -comiialitate -edem papilar i HTIC

-calcifieri ale nucleilor cenuii 4. modificri ale fanerelor -fragilitate excesiv a unghiilor -fir de pr friabil -descuamri furfuracee 5. cataracta 6. tulburri cardio-vasculare 7. modificri dentare -anomalii ale smalului dentar -carii dentare -anomalii de form i poziie -paraclinic: -hipocalcemie < 9.2 mg/dl -hipocalciurie < 100 mg/24 h -hiperfosfatemie > 4.2 mg/dl -hipofosfaturie < 1 g/24 h -Mg seric i urinar normal - PTH - cAMP urinar -EMG,ECG,EEG -modificri Rx->densificarea oaselor calotei -diagnostic diferenial: al crizelor de tetanie -tetania normocalcemic->hiperventilaie->modificarea raportului Ca total/Ca ionic -tetania prin hipopotasemie din hiperaldosteronismul primar al hipocalcemiilor -rahitism/osteomalacie -hipomagnezemii severe -sdr.de malabsorbie sever -IRC -hipocalcemii iatrogene -pancreatit acut -tratament: -preparate de Ca->Ca gluconic i.v. 1-2 g Ca -miorelaxante->diazepam i.m. -vit.D -tratament oral cu preparate de Ca -suplimentarea aportului alimentar cu 0.5-1 g/zi Ca

Pseudohipoparatiroidismul
-transmitere A-D -este o anomalie a receptorilor pt.PTH -hipoparatiroidism -deficit statural -retard intelectual -valori ale PTH seric -scurtarea metacarpienelor esp.degeteleor 3-4 -pseudo-pseudohipoparatiroidism->doar deficit statural i intelectual

Curs 8 Endocrinologie
Hipotiroidismul
= insuficiena hormonilor tiroidieni sau ineficiena lor -afecteaz esp. peste 40 ani a) hipotiroidismul primar -etiopatogenie: 1) hipotiroidism imun->atc.anti-tireoglobulinici 2) hipotiroidism posttiroidectomie -postchirurgical->gui nodulare,gui compresive,noduli tiroidieni suspeci -postradioterapie->administrare terapeutic de I radioactiv 3) hipotiroidism dup tratament cu antitiroidiene de sintez->se remite la ncetarea tratamentului 4) hipotiroidism disembriogenetic -agenezie tiroidian->mixedem congenital -deficite enzimatice 5) hipotiroidism postinflamator -tiroidita acut i subacut determin hipotiroidism tranzitoriu ce nu necesit tratament -tiroidita cronic determin hipotiroidism progresiv prin atc. blocani apoi prin distrugerea parenchimului b) hipotiroidismul secundar (central) -etiopatogenie: -patologie hipofizar->tumori,sdr.Sheehan,traumatisme -leziuni infiltrative ale hipotalamusului -infecii->TBC,lues c) hipotiroidismul prin tulburri de receptivitate -forme clinice: 1) hipotiroidism frust 2) hipotiroidism clinic manifest 3) mixedem -clinic: 1) modificri tegumentare -facies mixedematos n lun plin -coloraie tegumentar cu tent glbuie -tegumente palide,reci,uscate,hiperkeratoz (esp.coate,genunchi,clci) -edeme palpebrale esp.matinale -rrirea 1 / 3 externe a sprncenelor->hipotrichoz -pilozitate corporal diminuat -pr capilar uscat,friabil,cu o tent rocat (acumulare de caroten) -unghii friabile care greu -cicatricizarea este ncetinit -macrolalie,macroglosie cu amprente dentare la marginea limbii -edeme la nivelul minilor i picioarelor care nu las godeu 2) semne neuro-psihice -astenie,fatigabilitate,somnolen -bradipsihie,bradilalie - funciilor cerebrale-> memoria, atenia, puterea de concentrare -reflexele sunt diminuate (ROT,reflexe motorii) 3) semne cardio-vasculare -bradicardie -exudat pericardic mixedematos - sensibilitatea cordului la digitalice - sensibilitatea cordului la catecolamine -HTA convergent datorit inotropismului cardiac i vasoconstriciei i favorizat de ATS - n dimensiuni a cordului prin infiltrarea mixedematoas a miocardului 4) semne metabolice

- metabolismului bazal->pacienii au senzaia de frig - n greutate ( metabolismului bazal,infiltrat mixedematos) 5) semne digestive - apetitului -tulburri de deglutiie - motilitatea gastro-intestinal cu senzaie prelungit de saietate postprandial i constipaie -hipotonie vezicular cu tendin la litiaz biliar 6) semne respiratorii -tulburri respiratorii datorate la nceput edemului mucoasei nazale -astenia musculaturii respiratorii -exudat pleural->dispnee progresiv - motilitatea cililor->infecii respiratorii (esp.bronhopneumonie) 7) semne musculare -aparent hipertrofie muscular - forei musculare 8) semne endocrine -sdr.Schmidt->asociere cu insuficiena CSR autoimun -ovarul este bogat n receptori tiroidieni->insuficiena tiro-gonadic->bradimenoree pn la amenoree -galactoree n hipotiroidismul primar -la ->tulburri de dinamic sexual -evoluie: -hipotiroidismele secundare rar realizeaz tablouri severe -hipotiroidismul primar->tablou sever->com mixedematoas -complicaii->coma mixedematoas -hipotermie,bradicardie sever,hTA pn la colaps,bradipnee,ileus dinamic -oligurie,hipoglicemie sever -acidoz respiratorie prin hipoventilaie alveolar -hiponatremie de diluie -paraclinic: 1) dozri hormonale - free T3,T4 - TSH->forme centrale - TSH->forme primare 2) echografie tiroidian->informaii etiologice 3) radioiodcaptarea->n suspiciunea de tulburri de hormonogenez (copil/tnr cu gu mare)->se face testul la perclorat 4) iodemie < 4 %;se determin I legat proteic 5) colesterol 6) ECG->complexe QRS microvoltate, intervalul PR,tulburri de repolarizare 7) atc.antitiroidieni->pt.diagnosticul etiologic -diagnostic diferenial: insuficiena renal cronic->azotemie ,HTA anemia Biermer->pacieni palizi,astenici, fora muscular -megaloblati n sngele periferic -tratament->substitutiv pt.tot restul vieii -se iniiaz cu doze mici (cu att mai mici cu ct hipotiroidismul este mai sever i mai demult instalat) care se progresiv -preparate cu T4->L-Thyroxin -preparate mixte->novotiral,tireotom -n cazuri de hipotiroidism sever se poate ajunge la 150-200 g/zi -se administreaz dimineaa pe nemncate dar doza se poate fraciona n cazul substituiilor masive (dimineaa i la prnz) -n caz de patologie cardiac asociat-> dozei + terapie protectoare cardiac (-blocante,vasodilatatoare) -pe perioada de sarcin,lactaie i n caz de intervenii chirurgicale doza se dubleaz -doza de substituie este mai mic la vrstnici -doza optim->dezinfiltrarea tegumentelor i mucoaselor

- greutii -revenirea apetitului -absena hipotermiei - alura pulsului (80 bti/minut) -la starea de echilibru se ajunge dup 6 luni de tratament -coma mixedematoas -terapie pe cale parenteral->Favistan (T4 + T3) -preparate triturate de hormoni tiroidieni pe cale rectal -susinerea cordului -ventilaie asistat -nclzirea corpului -hemisuccinat de hidrocortizon + perfuzii glucozate + soluie salin hiperton

Mixedemul congenital
-etipopatogenie: -agenezie tiroidian -tulburri de hormonogenez -clinic: -talie normal dar este un nou-nscut somnolent,letargic,cu respiraie dificil i zgomotoas,plns rguit, dificulti la supt,distensie abdominal cu hernie ombilical,bradicardie,hTA,macroglosie -icter prelungit -hipotonie muscular -retard n creterea statural i ponderal -nchidere tardiv a fontanelelor -retard sever n dezvoltarea neuro-motorie;hipoacuzie neuro-senzorial -nanism disarmonic->membre disproporionate,mai scurte -retard n apariia dentiiei -tratament->substitutiv 10-20 g -se progresiv anual cu urmrirea nivelului de TSH

Tiroiditele
a) tiroidita acut bacterian -etiologie->stafilococ,streptococ,pneumococ,E-coli,pseudomonas,Candida -cale de ptrundere->hematogen,focar de vecintate -clinic->se instaleaz repede,dramatic -tireomegalie dureroas cu tegumente calde i roii + disfagie i disfonie -febr mare -adenopatie satelit -frisoane,mialgii,artralgii -paraclinic: -VSH -leucocitoz cu neutrofile -radioiodocaptare necaracteristic -echografie->zone hipoecogene...transsonice (abces) -evoluie->spontan spre abcedare -tratament: -antibiotice n funcie de antibiogram -antiinflamatoare -tratament simptomatic -forme abcedate->drenaj chirurgical b) tiroidita subacut de Quervain->foarte frecvent,evolueaz n epidemii -etiologie: -viral->v.gripale,paragripale,adenovirusuri;usu.succede unei infecii respiratorii virale -imun-alergic->infecie cu streptococ -hemolitic -clinic:

-hipertrofie dureroas brusc instalat,ferm -disfagie -subfebriliti,mialgii,astenie -semne de hipertiroidism->tremor, n greutate -paraclinic: -VSH -leucocite normale cu limfocitoz relativ -radioiodocaptare foarte sczut -echografie->hipertrofie tiroidian cu hipoecogenitate global sau lobar - tiroglobina seric - h.tiroidieni, TSH -evoluie->spontan spre vindecare (7-8 sptmni) -hipertiroidism->hipotiroidism (4-6 sptmni->distrugeri parenchimatoase)->eutiroidism -recidive posibile i frecvente->apanajul formelor imun-alergice->se indic strumectomia -tratament: -corticoterapie->prednison 40-50 mg/zi pn la normalizarea VSH-ului apoi se dozele -AINS->contraindicaii pt.corticoterapie (UGD,DZ) -strumectomie->forme recidivante c) tiroidita cronic limfomatoas Hashimoto -patogenie->autoimun->atc.anticelule tiroidiene blocani sau distructivi (tiroidita atrofic) -clinic: -hipertrofie variabil,ferm,suprafa lobulat -disfagie,uneori dispnee -frecvent eutiroidie dar evolueaz spre hipotiroidie -foarte rar forme cu hipertiroidism (hashitoxicoz) -paraclinic: -VSH normal sau uor crescut -hiper -globulinemie -radioiodocaptare necaracteristic -echografie->hipoecogenitate global -atc antitiroidieni (anti TPO = anti tiroperoxidaz) -T3,T4 variabili -evoluie->spre hipotiroidism -uneori tiroida devine compresiv -tratament: -substitutiv->T4 -tratament patogenetic n gui mari compresive sau pacieni cu titru al atc.antitiroidieni-> corticoterapie -tratament chirurgical->gui compresive d) tiroidita cronic fibroas Riedl = proliferare de esut conjunctiv fibros care nlocuiete parenchimul funcional -se nsoete frecvent de fibroz retroperitoneal,a esutului retroorbitar sau a glandelor lacrimale -apare o zon indurat->diagnostic diferenial cu cancerul tiroidian (nu exist adenopatii satelite)

Strile de intersexualitate
-etapele sexualizrii: 1) sexul genetic -embrion de sex = 46 XX sau de sex = 46 XY 2) sexul gonadic->n sptmna 4 de gestaie -elemente somatice mezodermice populate de elemente germinale -prezena cromozomului X->diferenierea gonadei n ovar -prezena cromozomului Y->diferenierea gonadei n testicul 3) sexul organelor genitale interne->n sptmna 6 de gestaie -canalele Wolf i Mller -sub aciunea testosteronului secretat de testicul se dezvolt epididimul,canalul deferent i ejaculator i veziculele seminale;sub aciunea MIF sunt inhibate canalele Mller

-dac nu exist testicul din canalele Mller se dezvolt uterul,trompele i 1 / 3 superioar a vaginului 4) sexul organelor genitale externe->n sptmna 9 de gestaie -sub aciunea testosteronului tuberculul genital se transform n penis,plicile genitale n uretra penian iar bureletele genitale n scrot -dac nu exist testosteron,tuberculul se transform n clitoris,bureletele n labiile mari iar plicile n labiile mici 5) sexualizarea pubertar -dezvoltarea gonadelor-> n dimensiuni a testiculilor i a ovarelor -dezvoltarea caracterelor sexuale secundare 6) sexualizarea psiho-comportamental->debut n mica copilrie -toate etapele sunt parcurse n aceeai direcie;dac unele etape sunt srite sau evolueaz n sens opus-> stri de intersexualitate -cauze de stri de intersexualitate: a) disgenezii gonadale 1) sdr.Turner -se datoreaz absenei unui cromozom X (frecvent cel de origine patern) -fenotip feminin -diagnosticat n copilrie datorit hipotrofiei staturale (tulburri de receptivitate a cartilajelor de la STH),dismorfismului (hipertelorism,pterigium coli,urechi jos implantate,bolt ogival,torace n plato,cubitus valgus,coarctaie de aort,subluxaie de cristalin) sau impuberismului sau diagnosticat la pubertate datorit impuberismului -paraclinic->absena corpusculului Barr -cariotip (exist forme cu mozaicism) -Rx ososase -semnul Kosowicz->hipertrofia condilului femural intern -semnul Archibald->hipoplazia metacarpianului -tratament->sexualizare farmacologic -6 luni estrogeni 30 mg/zi apoi 50 mg/zi -cicluri estro-pogestative->medroxiprogesteron (1 tb/zi n zilele 15-24),etinilestradion -nu se asigur fertilitatea 2) sdr.Klinefelter->cromozom X suplimentar (47,XXY) -apare fibrohialinizarea tubilor seminiferi->infertilitate -tulburri de conversie a testosteronului n dihidrotestosteron (deficit de 5 reductaz) -clinic: -talie peste medie -aspect uor macroschel -pilozitate facial slab reprezentat -inserie feminin a pilozitii pubiene -mase musculare slab dezvoltate -schelet cu diametrul biacromial = diametrul bitrohanterian -ginecomastie -penis relativ normal dezvoltat dar testicule mici i moi -paraclinic: -spermogram->azoospermie -testul Barr (+) -cariotip -tratament: -administrare de testosteron n doze suprafiziologice->Testolent 1 fiol/lun -fertilitatea nerecuperat b) hermafroditism adevrat -coexist gonad cu gonad -se datoreaz unor mozaicisme c) pseudohermafroditism -gonad bine difereniat dar exist elemente de sexualizare aparinnd sexului opus 1) pseudohermafroditism -etiologie:

-tulburrile enzimatice din sdr.adreno-genital -surs matern->tumori androgene,sdr.adreno-genital al mamei -clinic->exist 5 grade de virilizare: -grad I->organe genitale externe feminine cu hipertrofie clitoridian -grad II->labii mari parial fuzionate,hipertrofie clitoridian -grad III->labii mari aproape complet fuzionate nconjurnd un orificiu unic ce reprezint deschiderea sinusului uro-genital,hipertrofie clitoridian cu aspect peniform -grad IV->organ peno-clitoridian acoperit de prepuiu incomplet,fuziune complet a labiilor mari cu aspect scrotal,orificiu uro-genital unic la baza penisului n hipospadias perineal -grad V->penis bine dezvoltat,orificiu uro-genital la extremitatea glandului,nconjurat de prepuiu circumferenial 2) pseudohermafroditism -sdr. cu uter->deficit de MIF -deficit de testosteron->agenezia celulelor Leydig->fenotip ;diagnostic la pubertate -tulburri enzimatice ale suprarenalei -sdr.testiculului feminizat->nu exist receptivitate pt.androgeni->fenotip -pacienii nu fac pubertate -nu au trompe i uter pt.c MIF este prezent

LP 1
Menograma M menstrei = + data ultimei menstre + / - sdr.de tensiune premenstrual/fluxul menstrual M0 durata ciclului/durata

-pubertate precoce/ntrziat -polimenoree/bradimenoree (/ duratei ciclului) -spaniomenoree->cicluri regulate la 3-4 luni -amenoree -> absena ciclului peste 6 luni;poate fi primar sau secundar -oligomenoree->sngerare de 1-2 zile -menoragie->sngerare de 5-10 zile -metroragie->hemoragie n afara ciclului -menometroragie->sngerare > 10-14 zile -sdr.de tensiune premenstrual->apare n ultimele 10-14 zile ale ciclului -balonri -edeme ale membrelor inferioare -dureri la nivelul micului bazin -modificarea apetitului -modificri de dispoziie -mastodinii -poate fi un indiciu de cicluri menstruale ovulatorii Examenul endocrin 1) hipofiz i hipotalamus -talie -segmente corporale -prezena/absena cefaleei -alterarea aportului hidric -modificri de apetit -subfebriliti 2) tiroid -palpare + / - adenopatie latero-cervical

-semne de hipo/hiperfuncie 3) paratiroide -semne de hipofuncie->spasmofilie -semne de hiperfuncie->anorexie,constipaie,hemoragii digestiv

LP 5
Explorarea funciei tiroidiene
a) dozri hormonale 1) dozarea TSH -VN = 0.3-3.5 mU/ml -TSH->hipotiroidism; TSH->hipertiroidism 2) dozarea fraciilor libere ale hormonilor tiroidieni -hipertiroidism-> FT4, FT3 3) dozarea hormonilor tiroidieni totali (T3,T4) -VN T3->0.8-1.2 ng/ml;T4->6-11 g/dl 4) testul la TRH->dup administrarea de TRH,TSH i hormonii tiroidieni se dubleaz -hipertiroidism->TSH + h.tiroidieni sunt constani -hipotiroidism->TSH + h.tiroidieni mult b) teste biochimice complementare 1) determinarea iodemiei -VN = 4-8 % -->hipertiroidism -->hipotiroidism 2) determinarea glicemiei i testul de hiperglicemie provocat 3) determinarea colesterolemiei -->hipertiroidism -->hipotiroidism c) explorrile morfofuncionale 1) iodocaptarea->se msoar la 2 h i la 24 h -VN = 10-15% la 2 h i 45-50% la 24 h -n formele foarte severe de hipertiroidism valoarea de la 2 h este mai mare dect cea de la 24 h (panta de fug) 2) scintigrafia tiroidian ->gui multinodulare->diferenierea nodulilor reci de cei funcionali ->adenom toxic tiroidian->nodul fierbinte ->gui gigante -nodulii reci sunt suspeci de malignitate 3) testul Werner->diferenierea hipertiroidismului de gua avid de iod i aprecierea eficacitii tratamentului cu antitiroidiene de sintez -se adm.5 zile 100 g tireoton/zi (5 tb) apoi se repet iodocaptarea -gu avid de I-> la 2 h, la 24 h -hipertiroidism-> la 2 h, la 24 h 4) echografia tiroidian -msurarea dimensiunilor fiecrui lob-> 14-16 ml;->16-18 ml - ecogenitatea tiroidei->hiperfuncie + tiroidit Hashimoto -diferenierea chisturilor tiroidiene de nodulul solid 5) puncia biopsie tiroidian d) teste imunologice -determinarea atc.antitiroidieni (anti TPO)-> n tiroidita Hashimoto e) examen oftalmologic->esp.n hipertiroidism - gradul de protruzie al globilor oculari f) examen cardiologic -tulburri de ritm->hipertiroidism -pericardit->mixedem sever

g) reflexograma achilean -VN a timpului de semirelaxare = 360 ms -hipertiroidism-> timpul de semirelaxare -hipotiroidism-> timpul de semirelaxare h) explorarea metabolismului bazal