PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

13. PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

13.1 CRIPTORHIDIA
Criptorhidie nseamn testicul ascuns, nepalpabil la nivelul scrotului. n faa unei burse scrotale goale pot exista patru posibiliti: 1. Testicul ectoptic (situat n afara traiectului normal de migrare) pubo-penian; femural; transvers (ambii testiculi trec prin acelai canal inghinal, ajungnd n acelai hemiscrot); perineal; asociat cu ectopie scrotal (testiculul este n regiunea inghinal, iar scrotul este situat pe abdomen sau coaps); inghinal superficial, situat pe aponevroza oblicului extern imediat lateral de inelul inghinal; 2. Testicul retractil sau "oscilant", situaie n care spontan sau prin traciune manual testiculul coboar n hemiscrot dar urc uor n regiunea inghinal prin simpla contracie a cremasterului. 3. Testicul necobort i asociat cu malformaii genetice sau endocrine. n aceast situaie, absena testiculului din hemiscrot este un simptom. Dup Smith exist urmtoarele sindroame unde criptorhidia este obinuit: a) Sindromul de deficien a musculaturii abdominale ("PRUNE BELLY SINDROME"), caracterizat prin: deficiena musculaturii abdominale; dilataia cilor urinare superioare i inferioare; criptorhidie bilateral la brbat; b) Sindromul Noonan caracterizat prin: anomalii oculare (hipertelorism, fant palpebral orientat n jos, ptozis); anomalii palatine i dentare; implantare joas a urechilor i a prului pe gt; pectus carinatum, cu pectus cavum distal; anomalii cardiace (cel mai frecvent stenoz de arter pulmonar); criptorhidie la brbat; talie mic; intelect redus; c) Sindromul facialo-digitalo-genital a lui Aorskog format din: anomalii ale feei (telecanthus, ptosis, nas scurt i plat, urechi implantate mai jos);
205

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

anomalii ale minilor i picioarelor (extremiti scurte i late, pliu simian, sindactilie cutanat, hiperlaxitate inter-falangian proximal); anomalii genitale: hernie + criptorhidie la brbat; talie mic cu intelect normal; Transmiterea genetic este recisiv legat de heterocromozomul sexual X. d) Trisomia D.1 caracterizat prin: microoftalmie anomalii labiale i palatine; colabom irian; hernie ombilical; polidactilie; hemangiom frontal; criptorhidie la brbat; e) Micropenis i anorhie sau disgenezie testicular Aspectul exterior genital este de ambiguitate sexual. f) Hermafroditismul adevrat sau pseudo-hermafroditismul masculin au asociat ntotdeauna criptorhidia. g) Hipogonadismul hipogonadotrofic caracterizat prin triad: hipogonadism, anosmie i criptorhidie. h) Anomalii cromozomiale ale heterocromozomilor: boala Klinefelter (cariotip XXY sau XXYY); cariotip XXXXY; cariotip XYY; 4. Testiculii necobori (oprii n coborre pe traiectul normal de migrare) fr anomalii genetice asociate numit i testicul oprit n coborre normal. Testiculul este situat undeva pe traiectul de migrare. Frecvena oscileaz ntre 1,8 - 3,5%. n eventualitatea n care testiculul la natere nu este n hemiscrot, poate ajunge aici n primele 2 luni de la natere, dar niciodat dup aceast perioad. Fiziologia migrrii testiculare Din regiunea lombar unde se formeaz, testiculii migreaz n scrot pn la sfritul lunii a 8-a a vieii fetale. Elementele legate de migrarea testicular sunt: a) Transformrile premonitorii ale gonadei i ale ligamentelor sale Iniial glanda se formeaz n partea medie a prii antero-externe a mezonefrosului, fiind situat retro-peritoneal. Deasupra corpului lui Wolff, mezoul uro-genital i mezoul Wolff-ian se prelungesc n sus, formnd ligamentul diafragmatic. Polul inferior al corpului lui Wolff este legat la regiunea inghinal prin ligamentele inghinale. Gonada, care tinde s proemine, n cavitatea abdominal, este legat la partea medie a mezonefrosului printr-un scurt mezou: mezorchium.
206

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

n timpul regresiunii corpului lui Wolff, rmiele din partea pregonadal al acestuia se integreaz n ligamentul diafragmatic care se inser la nivelul polului superior al gonadei. Acest ligament dispare. Rmiele din partea post-gonadal a corpului lui Wolff se integreaz n ligamentul inghinal, pentru a forma plica gubernaculi. Inseria cranial a acestui ligament este situat la polul inferior al testiculului, iar extremitatea caudal este ntotdeauna inghinal. La acest nivel el se prelungete printr-o condensare mezenchimatoas, numit ligamentul scrotal. Plica gubernaculi i ligamentul scrotal formeaz gubernaculum testis, care leag polul inferior al gonadei la scrot. n acest moment testiculul devine un organ intra-peritoneal legat de peretele dorsal prin mezorchium. b) Canalul peritoneo-vaginal Spre luna a 5-a a vieii embrionare, cavitatea celomic emite sistematic, n raport cu linia median, o invaginaie numit proces vaginal. Cavitatea astfel format progreseaz n jurul gubernaculum-ului testis n direcia cavitii peritoneale. Astfel, spre sfritul lunii a 6-a, procesul vaginal intr n comunicare cu peritoneul, prin intermediul canalului peritoneo-vaginal. c) Cremasterul Spre luna a 3-a se difereniaz muchiul cremaster la nivelul mezenchimului din gubernaculum testis n poriunea sa din canalul inghinal. Spre luna a 6-a acest muchi se dezvolt n jurul procesului vaginal. n acest moment canalul inghinal este perfect identificabil. Din cauza creterii embrionului n lungime, testiculul este tras n jos, n regiunea pelvin, n luna a 3-a. Se antreneaz cu el deferentul i vasele sanguine. Astfel, orificiul intern al canalului inghinal este atins n luna a 6-a, iar canalul inghinal este strbtut n luna a 7-a, urmnd ca testiculul s ajung n scrot spre sfritul lunii a 8-a. n timpul acestei migrri, testiculul alunec de-a lungul canalului peritoneo-vaginal. n luna a 9-a se retrage gubernaculum testis, iar canalul peritoneo-vaginal se obtureaz, exceptnd poriunea sa caudal, care realizeaz vaginala testicular. n realizarea migrrii testiculare intervin att factori anatomici (gubernaculum testis, canalul peritoneo-vaginal i cremasterul) ct i factori endocrini (Hormonii corionici gonadotrofici = H.C.G., i Hormonul Luteinizant. = L.H.). Migrarea testicular ca s aib loc, testiculul trebuie s fie normal. Ori de cte ori apare o disfuncie diencefalo-hipofizar generatoare de deficit de L.H. testiculul se va dezvolta imperfect, devenind responsabil de anomalia sa de migrare. Neavnd poziia ortotopic, testiculul va suporta i consecinele temperaturii normale a corpului uman
207

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

(n scrot temperatura este mai mic cu 1 - 3 grade) cu efect negativ asupra spermatogenezei. Astfel, la vrsta de 2 - 3 ani, cnd ncepe dezvoltarea tubilor seminiferi, acest proces nu se face normal, fapt pentru care diametrul acestora rmne mic, ca i numrul de spermatogonii. Concomitent apare i o scleroz peritubular i cu lrgirea interstiiului asociat cu acumulare de fibre colagene i necroz a celulelor Sertoli. Prin microscopie electronic se observ ngroarea a membranei bazale a tubilor seminiferi, anomalii ultra-structurale ale mitocondriilor i atrofia celulelor Leydig. Coborrea prin tratament a testiculului n scrot pn la 2 ani, va permite, n majoritatea cazurilor, dezvoltarea ulterioar normal a testiculului, deci o spermatogenez normal. Dac testiculul nu este cobort n scrot sau este cobort chirurgical, dar dup 2 ani, spermatogeneza va fi abnormal cu absena fertilitii n 50% din cazuri chiar dac contralateral testiculul este ortotopic (mecanism auto-imun incriminat). Studiul clinic La sugarii n vrst de 3 luni, incidena criptorhidiei este considerat 0,8% dei la natere procentajul este mai mare (n unele situaii migrarea continu n prima lun dup natere). 1. Circumstane de diagnostic la examenul clinic al nou-nscutului, n sala de natere (ideal); la un examen medical sistematic efectuat de pediatrul familiei; sesizat de prini; uneori (regretabil) sesizat de bolnav, la vrsta pubertar sau postpubertar; 2. Examenul clinic Se practic pe copil n decubit dorsal cu membrele inferioare uor ndeprtate. Examinarea se va face cu mult blndee, minile examinatorului fiind nclzite pentru a se obine o bun relaxare muscular. Pentru a evita urcarea testiculului n canalul inghinal, cu mna stng efectum o presiune energic n regiunea inghinal, n timp ce cu cealalt mn examinm scrotul. Cnd testiculul este palpabil se va nota poziia spontan i nivelul pn la care poate fi cobort prin traciune blnd, consistena sa, volumul, avnd grij s nu exagerm din cauza hidrocelului asociat. Se caut prezena eventual a unei hernii inghinale asociate. Dac nu se gsete testiculul n regiunea inghinal, va fi cutat n poziiile unde poate fi ectopic: regiunea femural, pubian i perineal. De asemenea se noteaz dezvoltarea testiculului contralateral, al scrotului, al penisului ct i aspectul morfologic general corespunztor vrstei copilului.
208

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

3. Diagnosticul i localizarea Putem avea urmtoarele situaii: a) Criptorhidia este uni- sau bilateral, dar testiculii se palpeaz. Se va face diagnosticul diferenial cu testiculii oscilani (coboar prin traciune i urc dup terminarea acesteia). Uneori se pune chiar indicaia de orhidopexie, la care se renun dup anestezie general, deoarece reflexul cremasterian, disprut sub aceasta, va permite coborrea spontan a testiculului n scrot. b) Criptorhidia este bilateral cu testiculi nepalpabili Se va determina cromatina sexual (corpusculul BARR) pentru a elimina intersexualitatea sau se va face proba de stimulare a H.C.G. care poate arta existena esutului testicular dac crete nivelul testosteronului plasmatic. Dac curba testosteronului rmne plat, cu cea mai mare probabilitate este vorba de anorhie (absena congenital a testiculilor). c) Criptorhidia este unilateral cu un testicul orto-topic i unul nepalpabil Prin urografie se elimin o agenezie uro-genital unilateral. Problema este atunci aceea de localizare a testiculului criptorhidric, prin: echografie, care poate localiza foarte uor testiculul dac este n canalul inghinal sau undeva aproape de el; tomografia computerizat poate localiza testiculul, cu condiia ca acesta s nu fie prea mic (sub 1 cm) prin atrofie. Poate, de asemenea, evidenia i testiculul devenit mare prin transformare malign; flebografia este indicat cnd nici prin tomografie computerizat nu poate fi localizat un testicul criptorhidric i laparoscopia (celioscopie). Complicaiile unei criptorhidii Pot fi notate 4 complicaii: 1) Traumatismul, mai uor realizabil, deoarece testiculul este situat n faa unui plan dur, neputnd fugi de agentul traumatizant. 2) Torsiunea, foarte rar, dar i foarte grav. 3) Degenerescen malign. Riscul cancerizrii este de 20 - 30 de ori mai mare dect al unui testicul normal. Fr s aib o preferin pentru un anumit tip histologic, poate apare n orice localizare, n special ntre 20 - 50 ani. Aprut pe testicul intra-peritoneal, poate favoriza torsiunea acestuia prin creterea greutii sale, provocnd abdomen acut. Studiile histologice au artat c leziunile neoplazice de tipul carcinomului " in situ" apar de regul dup 14 ani, fapt pentru care castraia este regula terapeutic a criptorhidiei dup aceast vrst, exceptnd rarele situaii de bilateralitate. Aici se accept orhidopexia bilateral, dar cu supraveghere post-terapeutic atent a bolnavului. Manifestarea clinic poate avea cteva particulariti. Astfel, tumorile dezvoltate dup orhidopexie, foarte repede pot da adenopatii
209

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

inghinale, deoarece prin operaie apar anastomoze limfatice ntre testicul i scrot. Dac tumora apare pe un testicul fixat n bursa contralateral, pot apare adenopatii inghinale contralaterale. De asemenea cancerul aprut pe un testicul nepalpabil n momentul diagnosticului poate prezenta metastaze deoarece diagnosticul se face tardiv datorit situaiei profunde a organului. 4) Sterilitatea Se admite astzi c 7 - 10% din hipofertilitile masculine se datoreaz criptorhidiei uni- sau bilaterale, operate sau nu. Spermatogeneza este afectat att prin displazia testicular la care se pot asocia i leziunile anatomice congenitale ale jonciunii epididimo-testiculare, ori leziunile vasculare achiziionate prin orhidopexie, ct i prin hipertermia care este un blocant al acesteia. Pentru diminuarea la minimum a acestui risc, orhidopexia trebuie efectuat ntre 1 i 2 ani. Tratamentul Testiculul necobort dup 2 luni de la natere nu mai coboar. De asemenea azi se admite c testiculii oscilani nu sunt criptorhidii, deci nu necesit tratament. 1. Tratamentul medical se face cu H.C.G.. Se administreaz 9 injecii la interval de 2 - 3 zile. naintea vrstei de 2 ani fiecare injecie va conine 500 u. i. (total 4500 u. i.), iar dup 2 ani 1500 u. i. (total 13500 u. i.). La asemenea doze inconvenientele sunt minime. ansele de succes sunt de 40% dac localizarea a fost inghinal i de 20% n formele abdominale. Rezultate asemntoare se pot obine i cu LH - RH. 2. Tratamentul chirurgical este reprezentat de orhidopexie, deci de fixarea chirurgical a testiculului n scrot, care se va face sub anestezie general. Pentru a fi realizat cu succes se alungete cordonul spermatic prin disecia lui amnunit din structurile din jur. Uneori descruciarea de vasele epigastrice este o manevr util de alungire a cordonului. n acelai scop uneori se pot seciona venele spermatice i artera spermatic, cu condiia ns ca circulaia anastomotic prin gubernaculum testis s rmn intact. Cnd testiculul este prea nalt situat, poate fi autotransplantat (anastomozare la vasele epigastrice), dup secionarea pedicolului spermatic, graie unor tehnici de microchirurgie vascular (operaii efectuate sub microscop). Indicaii terapeutice Tratamentul chirurgical este indicat de la nceput dac: exist hernie inghinal asociat; se ridic suspiciunea unei torsiuni; se indic castraie ca mijloc terapeutic: cancerizarea unui testicul criptorhidric;
210

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

diagnosticul stabilit dup 14 ani cnd este unilateral; tratamentul medical nu a dat rezultat bun; n urma tratamentului testiculul a cobort n scrot, dar a aprut o hernie inghinal (se va face numai cura inghinal a herniei); Important este s redm poziia normal a testiculului pn la sfritul anului 2 de via, deoarece numai aa se poate minimaliza rata complicaiilor bolii. Dac boala este bilateral, orhidopexia se va face bilateral succesiv, distana dintre cele 2 operaii fiind de minimum 4 sptmni. Operaiile efectuate simultan bilateral nu sunt totui contraindicate.

13.2 VARICOCELUL
Varicocelul este dilataie ortostatic a venelor din plexul pampiniform, secundar refluxului venos reno-spermatic. De regul este cu localizare stng, bilateralitatea (0,2%) ct i localizarea dreapt (0,9%) fiind adevrate curioziti clinice. Incidena bolii este de 14 - 15% n rndul populaiei generale, fiind cu puin mai mare la cei consultai pentru sterilitate. Repere anatomice Drenajul venos al testiculului poate fi divizat ntr-o reea profund i una superficial. Reeaua profund cuprinde un grup venos anterior sau plexul pampiniform, un grup venos posterior sau plexul cremasterian: venele funiculare i venele defereniale. Reeaua superficial se compune din venele scrotale anterioare i posterioare. a) Reeaua profund Grupul anterior sau plexul pampiniform este cel mai important i dreneaz testiculul i capul epididimului. Este situat naintea deferentului, fiind acompaniat de artera spermatic. Treptat se reduce numeric astfel c la nivelul orificiului inghinal profund se rezum la 2 - 3 trunchiuri. La nivelul lombar apare sub forma unui trunchi unic: vena spermatic. Vena spermatic dreapt se termin n unghi ascuit pe faa anterioar a venei cave inferioare, la nivelul vertebrei lombare L2, ntotdeauna sub originea arterei spermatice din aort. Vena spermatic stng abandoneaz artera sa puin sub polul inferior renal stng pentru a se vrsa n unghi drept n vena renal stng, n afara venei capsulare medii. Venele spermatice prezint valvule ostiale n 90% la dreapta i 60% n stnga. De asemenea, pe traiectul lor, n special n canalul inghinal, prezint valvule minuscule, mult mai frecvente n dreapta dect n stnga.
211

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

Grupul posterior sau plexul cremasterian dreneaz corpul i coada epididimului. Venele sunt mai subiri i mai puin numeroase. Venele funiculare sau cremasteriene, la nivelul orificiului canalului inghinal, abandoneaz deferentul i se termin n crosa epigastric, care apoi se vars n vena iliac extern. Venele defereniale rmn n contact strns cu deferentul pe toat lungimea canalului inghinal, terminndu-se la nivelul plexului vezicoprostatic al lui Santorini, drenate prin venele ruinoase interne i n grad mai mic prin venele obturatorii. b) Reeaua superficial Sistemul venos superficial al burselor (venele scrotale) dreneaz n venele ruinoase externe, care se vars apoi n crosa safenei. c) Anastomozele Anastomoze importante exist ntre sistemele venos profund i superficial, la nivelul scrotului i inelului inghinal superficial. De asemenea sunt larg anastomozate ntre ele i grupele anterior i posterior din reeaua profund. Exist totodat anastomoze pre- i retropubiene ntre sistemele venoase superficiale drept i stng. Anastomozele venelor spermatice sunt multiple, interesnd sistemul venos renal, plexurile perirahidiene, venele ureterale, venele micului bazin i sistemul port (n special venele colice). Clinica De regul asimptomatic, poate uneori provoca senzaia de greutate scrotal sau chiar dureri inghinale. Examenul clinic se bazeaz pe inspecie i palpare, efectuat cu pacientul n decubit dorsal i n picioare. La inspecia varicocelului apare ca o tumefacie varicoas a cordonului, mai mult sau mai puin voluminoas, neregulat, indolor, moale, mobil, unisau bilateral localizat la partea superioar a scrotului. Adesea diagnosticul poate fi stabilit numai prin inspecie. La palpare aceast tumefacie este impulsiv la tuse i la eforturile de expir fcute cu glota nchis (proba Valsalva). O presiune uoar este suficient pentru golirea venelor dilatate. Testiculul ipsilateral este adesea de talie mai mic i n consecin mai moale, iar hemiscrotul descinde adesea mai jos de partea lezat. n decubitul dorsal venele dilatate se golesc i tumefacia dispare pentru a reapare n ortostatism. Diagnosticul diferenial Varicocelul recent aprut va fi diagnosticat diferenial de refluxul reno-spermatic indus de un cancer renal sau de alte cancere pelvine ori intra-peritoneale, care prin stadiul local se opun returului venos. Examenul clinic va permite diferenierea varicocelului de: hidrocel; chistele de cordon spermatic;
212

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

chistele epididimare; hernia inghinal sau scrotal; hemangiomul scrotal; lipoamele de cordon; tumorile testiculare; Examene paraclinice Dac varicocelele importante nu ntmpin dificulti diagnostice, cele mai dificil de afirmat clinic impun examinri complementare: flebografie; termografie; Doppler i scintigrafie. Primele 3 examinri permit evidenierea refluxului venos, iar ultima arat ectazia venoas i congestia. Aceste examinri permit diagnosticul de reflux venos n absena varicocelului clinic, definind astfel "varicocelul infra-clinic" att de important n etiologia hipo-fertilitii masculine. 1. Flebografia permite att un studiu anatomo-fiziologic al drenajului venos testicular ct i diagnosticul de varicocel. De asemenea permite i tratamentul non-chirurgical al varicocelului prin sclerozarea sau embolizarea venei spermatice. Se realizeaz prin cateterizare selectiv a venei spermatice pe cale retrograd, prin puncia venei femurale drepte. Opacifierea retrograd poate fi uurat prin manevra Valsalva i ortostatism. Investigaia este extrem de util i pentru studiul cauzelor eecului terapeuticii chirurgicale. Ca urmare a investigaiei pot apare accidente dintre care hematomul la nivelul punciei i tromboza venelor spermatice sunt cele mai frecvente. 2. Doppler-ul poate evidenia refluxul venos ntr-o manier total non invaziv. O sond 8-10 MHz plasat deasupra testiculului, la nivelul hilului, nregistreaz viteza venoas spermatic spontan; la pacienii n ortostatism accelerrile sunt secundare contraciei musculare. La cei n decubit dorsal, momentele respiratorii joac rol primordial; n inspir exist o cretere a presiunii abdominale cu oprirea progresiunii sngelui venos subdiafragmatic; n expir presiunea abdominal scade, antrennd o cretere a vitezei i a debitului n venele spermatice. Manevra Valsalva provoac o exagerare ale acestor fenomene cu blocaj complet al circulaiei venoase spermatice i o accelerare mare la finele apneei. La subiecii normali inspirul scade sau anuleaz viteza, iar la expir le crete. Manevra Valsalva anuleaz viteza, dar nu provoac dect un scurt reflux, contemporan cu puseul abdominal.

213

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

n caz de varicocel, un reflux spontan n expir se poate observa, dar cel mai frecvent este depistat prin manevra Valsalva. El este important i persist la toate puseele abdominale. 3. Termografia poate arta o zon cald localizat n hemiscrotul cu varicocel (creterea temperaturii este de cel puin 1 oC). Examinarea se face ntr-o camer cu temperatur constant (20 - 22oC) cu bolnavul n ortostatism avnd penisul fixat pe peretele abdominal. n mod normal imaginea scrotului este caracterizat printr-o simetrie perfect. Pielea scrotului este mai rece ca a coapselor i baza penisului, iar regiunea testiculelor este mai rece dect partea median a scrotului. 4. Angiografia izotopic se realizeaz administrnd 10-20 mC de Pertechnat de Sodiu i. v., msurndu-se radio-activitatea pelvin i scrotal, pacientul fiind n ortostatism. n mod normal venele femurale i iliace se vd clar, cu o mic radioactivitate scrotal simetric. n caz de varicocel, radio-activitatea crete n hemiscrotul interesat. Explorri hormonale Nu exist un profil hormonal specific pentru varicocel att pentru testosteron, F.S.H. i L.H. ct i pentru L.H.- R.H. Dozarea testosteronului plasmatic, al testosteronului n vena spermatic, cel tisular i aprecierea funciei hipotalamo-hipofizare poate furniza date utile pentru tratarea unor hipofertiliti asociate cu varicocelul. Fiziopatologie Ca o consecin a varicocelului, poate apare atrofie testicular unisau chiar bilateral, demonstrabil prin biopsie testicular. Chiar dac leziunea este bilateral, de obicei predomin pe stnga, fr ns s fie direct proporional cu mrimea varicocelului. Se pot observa n microscopie optic urmtoarele modificri: descuamarea celulelor germinale imature; dezorganizarea structurii epiteliului germinal, dar cu prezena tuturor celulelor germinale; oprirea spermatogenezei; ngroarea membranei bazale a tubilor seminiferi, care este cu valoare prognostic; invadarea spaiului interstiial prin edem; Biopsia testicular permite identificarea i a altor cauze de sterilitate: aplazia germinal (cauze genetice); atingerea sever a spermatogenezei (insuficien de gonadotrofin); leziuni de scleroz interstiial, anomalii vasculare, infiltrate inflamatorii (sechele dup orhit);
214

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

Se pot evidenia prin analize cantitative disfuncii leydigiene care, de regul, antreneaz oprirea maturizrii n stadiul de spermatide sau spermatocite. Prin microscopie electronic se poate evidenia o atingere precoce a celulelor Sertoli. Tubul seminifer normal n microscopie electronic are 2 pri: partea bazal, unde are loc spermatogenez pn la stadiul de spermatocit; partea juxta - luminal, unde are loc spermiogeneza; Cele dou pri sunt separate prin bariera hemo-testicular. n varicocel leziunile primare stau la nivelul complexelor joncionale care unesc celulele Sertoli la spermatide, ducnd la o dezorientare i la o descuamare precoce a spermatidelor cu aspect dismorfic. Respectarea barierei hemo-testiculare va proteja celulele sue din partea bazal, permind astfel o recuperare ulterioar. Datorit acestor modificri, determinarea spermogramei arat, de regul, oligo-astenospermie asociat cu alterarea capului spermatozoizilor, care devine efilat la cei cu varicocel. Aceste modificri nu reflect ns dect aproximativ fertilitatea masculin, fapt pentru care se vor asocia i alte teste: post-coital, testele de penetraie. Nu este de neglijat nici posibilitatea fecundrii oului heterolog in vitro. n apariia tuturor acestor modificri rolul refluxului venos renospermatic este primordial. Important de tiut este i faptul c acest reflux venos apare i n absena disfunciei valvulare a venei spermatice, datorit unor factori favorizai, care sunt: diminuarea factorilor favorizani ai returului venos: presiune intratoracic, diastola ventricular; fora de gravitaie care este mai mare n stnga din cauza presiunii hidrostatice superioare n vena spermatic mai lung n stnga; slbirea nveliului muscular al cordonului spermatic, prin atrofie i transformarea fibroas a cremasterului; compresiunea venei renale stngi n pensa aorto-mezenteric; Indiferent de cum apare, refluxul venos reno-spermatic poate perturba spermatogeneza prin urmtoarele mecanisme: tulburarea termoreglrii testiculare i scrotale; hipoxia germinal; hiperpresiunea venoas; mecanisme biochimice unde un rol negativ poate fi jucat de renin, cortizon, testosteron, catecolamine sau serotonin, ajuni la nivel crescut n vena spermatic, tocmai datorit circulaiei venoase ncetinite sau inversate.

215

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

Tratamentul Tratamentul de baz este cel chirurgical, procedeul cel mai des folosit fiind cel descris n 1918 de Ivanissevitch prin care se practic secionarea ntre 2 ligaturi nalte, retro-peritoneal a venei spermatice. Pn acum au fost descrise peste 40 de tehnici chirurgicale pentru rezolvarea varicocelului. Aceasta poate fi efectuat i celioscopic. Eecuri ale tratamentului chirurgical pot fi nregistrate dac o anumit colateral mai mare sau mai mic nu a fost legat i secionat. n caz de eec terapeutic, flebografia poate aduce informaii asupra cauzelor acestui eec. Funcia testicular se amelioreaz dup operaie, dar post operator pot surveni unele complicaii: hidrocelul vaginal i infecia parietal.

13.3 MALADIA PEYRONI

Maladia Peyroni este o afeciune benign caracterizat prin infiltraia scleroas a esutului conjunctiv care separ corpii cavernoi de albuginee. Aceasta devine responsabil n timpul ereciei de durerile i deformaia penisului. Istoric Boala a fost descris n 1743 de Francois de La Peyroni sub denumirea de induraie plastic a corpilor cavernoi. Patogenia Cea mai probabil este autoimun, fiind adesea asociat cu maladia Dupuytren (retracia fibroas a tendonului flexor al degetului III) i fibroza cartilagiului auricular. Anatomia patologic Infiltratul scleros se localizeaz adesea median dorsal, putnd fi localizat oriunde la nivelul penisului. Poate apare fie ca nodul individualizat fie ca plac ntins n suprafa sau fibroz difuz a unei pri din corpul cavernos. Localizarea poate fi: fa dorsal ................ 68%; feele laterale .............. 21%; fa ventral ............... 7%; Histologic afeciunea se caracterizeaz iniial prin infiltrarea inflamatorie perivascular de limfocite i plasmocite urmat apoi de infiltrat fibroblastic dens cu eventuale calcificri. Clinic Cel mai adesea apare ntre 40 - 60 ani, n mod latent sub forma unei induraii decelate de bolnav, ce se asociaz cu deformarea i devierea penisului n erecie (strabism penian). Angulaia n timpul ereciei depinde de localizarea leziunii, fiind moderat dureroas, rareori ajungnd la un grad ce mpiedic intromisiunea. Boala, din acest motiv, poate avea repercusiuni psihice.
216

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

Prin palpare se percepe zona indurat, iar devierea penian (vizibil numai n erecie) se apreciaz fie pe fotografiile efectuate de bolnav, fie dup testul ereciei artificiale, cu 20 - 40 mg clorhidrat de papaverin, injectate n corpii cavernoi sub garou plasat la rdcina penisului (testul lui Virag). Printre examinrile paraclinice utile amintim clieul radiologic simplu, care n 20% poate evidenia o plac (calcificat) sau ecografia, artnd leziunea cu structur ecogen (rol n monitorizarea tratamentului). Diagnosticul diferenial se face cu: fibroz post-traumatic; periuretrit; penisul curb congenital prin lungimea inegal a corpilor cavernoi; tumor penian primitiv sau secundar (metastazele unui cancer de prostat, etc.); flebita corpului cavernos; Evoluia spontan rareori se face spre agravare, cunoscute fiind chiar unele ameliorri spontane n timp. Durerea, semn iniial care atrage atenia bolnavului, treptat cedeaz. Agravarea deviaiei peniene este singura complicaie nedorit care impune astfel tratamentul chirurgical. Tratamentul Iniial se recomand tratament medical: Vitamina E 600 mg/zi n luna I, apoi 300 mg/zi n lunile urmtoare. Poate fi continuat ani de zile, neavnd efecte secundare; Para-amino-benzoat de potasiu ("Potaba") n doze de 12 g/zi, un an. Nu ofer rezultate pe msura costului su ridicat. Iradierea local cu 700 - 1000 rad. n 1 sau 2 edine. Efectele secundare pot apare: uretrit radic, radio-dermit i teleangiectazia. Ultrasunete, 1 edin / sptmn, cel puin 6 sptmni. Hormon paratiroidian administrat n plac, 50 uniti / injecie, 8 injecii sptmnale. Corticoizi administrai local. Procarbazina (Natulan) 1 caps. 50 mg./zi, 6 sptmni apoi 5 capsule/sptmn, 2 luni, urmat de 3 capsule/sptmn, 1 an. Efecte secundare: leucopenie i trombocitopenie; oligo-astenospermie sau chiar azoospermie; tulburri digestive; Tratamente adjuvante: anxiolitice i antiinflamatorii; Psihoterapia. Tratamentul chirurgical admis este numai operaia Nesbit, efectuat pentru redresarea penisului, n caz de angulare accentuat. Excizia chirurgical a
217

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

plgii fibroase este periculoas chiar dac lipsa de substan este nlocuit prin grefe. Uneori este nevoie de implantarea unor proteze peniene semirigide, dac bolnavul ajunge impotent. Tratamentul medical poate fi urmat de ameliorri care cel mai adesea se datoreaz evoluiei spontane. Redresarea chirurgical a penisului, devenit curb n mod secundar, permite bolnavului cu potena normal desfurarea unei viei sexuale normale.

13.4 FIMOZA I PARAFIMOZA

Fimoza este o ngustare congenital sau ctigat a inelului prepuial care mpiedic sau ngreuneaz descoperirea glandului. Cele ctigate sunt de regul consecina unor balanite repetate, provocate de o igien local deficitar, care duce la acumulare de smegm i la inflamaie, Indiferent de forma etiologic, poate antrena fenomene de iritaie local asociate cu fenomene obstructive urinare. La copilul mic caracteristic este formarea "balonului prepuial" n timpul miciunii. Clinic elementul esenial este realizat de faptul c glandul nu poate fi dezgolit (decalotat) sau aceasta se face dificil. Din acest motiv, n urma decalotrii forate, de obicei cu penisul n erecie, fimoza se complic cu parafimoz, care nu este altceva dect incarcerarea glandului prin inelul prepuial prea ngustat, trecut forat peste gland i rmas n aceast poziie. La copil, diagnosticul diferenial se face cu prepuul aderent la gland ce poate fi rezolvat prin dezlipire manual. Tratamentul de baz este cel chirurgical concretizat prin circumcizie sau posthectomie dac fimoza nu este complicat. Dac este complicat cu infecie, tratamentul cu antibiotice precede operaia. Complicat cu parafimoz, tratamentul poate fi: reducerea manual a parafimozei, urmat de operaie; incizia chirurgical a inelului de strangulare format din inelul prepuial ngustat, urmat de circumcizie sau posthectomie; efectuarea ntr-un timp i a reducerii chirurgicale a parafimozei i efectuarea circumciziei; Diabeticii prin predispoziie general la infecii, n special la balanite repetate vor beneficia nc dup diagnosticarea diabetului, de circumcizie profilactic (chiar n absena fimozei secundare).

13.5 IMPOTENA SEXUAL

218

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

Impotena este imposibilitatea de a obine sau a menine erecia care s permit intromisiunea. Ea poate fi de cauze organice sau funcionale. Elemente anatomice Erecia este caracterizat de turgescena corpilor erectili sub efectul modificrii vasculare. 1. Corpii erectili sunt formai din cei doi corpi cavernoi, corpul spongios i glandul. Acetia sun formai din lacuri vasculare (caverne sau areole) care sunt de altfel capilare flasce n stare de repaus, capabile ns de angorjare n timpul ereciei. Areolele sun tapisate de endoteliu, coninnd i fibre musculare netede. Cei doi corpi cavernoi comunic transseptal ntre ei. Corpii cavenoi sunt de fapt veritabile anastomoze arterio-venoase, deoarece n partea central areolele iau natere din ramurile arterei cavernoase, iar la periferia areolelor se transform n venule de drenaj. 2. Vascularizaia este asigurat de artera hipogastric prin artera ruinoas intern care dau arterele cavernoase care sunt terminale. Drenajul venos este asigurat prin vena dorsal superficial care se vars n vena safen intern i prin vena dorsal profund care merge ntre cei doi corpi cavernoi pe albuginee i culege sngele areolar, vrsndu-se apoi n plexul lui Santorini. Cele dou sisteme venoase comunic ntre ele. 3. Inervaia este complex: cerebro-spinal din centrul medular S2-3-4 apoi plexul ruinos avnd ca ram terminal nervul ruinos intern. inervaia neuro-vegetativ din plexul hipogastric prin splanhnicul pelvin pentru sistemul ortosimpatic i nervii erectori pentru parasimpatic. Centrii medulari principali sunt D 11 - L3 pentru sistemul ortosimpatic i S2 - S4 pentru parasimpatic. Fiziologia ereciei 1. Starea flascid este creat de un unt arterio-venos extra-cavernos care permite trecerea sngelui din capilarele superficiale spre vena dorsal profund. 2. Erecia apare prin sumarea a patru mecanisme: vasodilataia arterial care crete debitul sanguin umplnd areolele cu snge. creterea presiunii intra-cavernoase datorit relaxrii musculaturii netede din areole, permind creterea presiunii pn la valoarea presiunii arteriale sistemice. suprimarea returului venos prin vasoconstricie. aciunii musculare prin contracia muchilor ischio- i bulbocavernoi care mpiedic returul venos la partea posterioar a corpilor cavernoi, mpingnd sngele nainte.
219

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

n momentul ejaculrii, cile genitale i muchii perineali sunt sediul unor unde contractile. Cele patru mecanisme cedeaz dup ejaculare, reaprnd starea flascid. 3. Comanda ereciei Declanarea ei este sub influena parasimpatic: vasodilataie arterial, relaxarea musculaturii netede n areole, hipertonia muchilor pelviperineali (ischio- i bulbocavernoi) n special. Meninerea ereciei se face prin sistemul ortosimpatic care nchide sinusurile venoase. Ejacularea i faza "refractar" post-ejaculatorie este deasemenea sub influena ortosimpatic. Centrii medulari sunt sub controlul centrilor encefalici i hipotalamici. 4. Mediatorii chimici Sistemul nervos acioneaz prin intermediul mediatorilor chimici. Schematic erecia este provocat prin aciunea parasimpatic, deci favorizat prin parasimpaticomimetice, alfa-blocante, beta-mimetice i papaverin. Administrarea intra-cavernoas de alfa-blocante sau de papaverin poate astfel provoca erecie prelungit pentru cteva ore. Tulburrile ereciei pot fi de 2 tipuri: impoten organic; impoten funcional; Impotena organic Este foarte rar. Anamneza i examenul clinic se vor face metodic pentru a putea identifica cauzele vasculare (arteriale sau venoase), neurologice sau endocrine. a) Impotena arterial obstrucia ateromatoas a bifurcaiei aortice (Sindromul LERICHE). obstrucii arteriale periferice. Nivelul obstruciei se va determina fie prin arteriografie sau prin Doppler. Pletismografia penian cu ajutorul unor erectometre poate aprecia integritatea aparatului genital masculin decelnd ereciile nocturne, difereniind astfel impotena organic de cea funcional. b) Impotena de origine venoas se caracterizeaz prin imposibilitatea de a menine erecia. Poate fi evideniat prin flebografia corpilor cavernoi, care arat insuficiena venoas dorsal profund. Rezultatele bune pot fi obinute prin ocluzia chirurgical a venelor incontinente (ligaturare). c) Impoten sexual secundar priapismului tardiv tratat urmat de fibrozarea esutului areolar. d) Impoten de cauz neurologic poate apare n: paraplegii;
220

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

leziuni vasculare sau tumorale ale mduvei spinrii (scleroza n plci, tabes, scleroza lateral amiotrofic); polinevrita diabetic (mecanism neuro-vascular); traumatismele plexului ruinos dup fractur de bazin sau dup unele operaii (amputaie de rect, cistectomie total, limfadenectomii retroperitoneale); toxice pentru comanda neuromuscular: beta-blocante; anticolinergice; barbiturice; e) Impotenele de cauz endocrin sunt n: diabet zaharat care induce insuficiene hormonale complexe; insuficien hipofizar (F.S.H., L.H.); hiperprolactemia; tratamentul anti-androgenic n cancerul de prostat; Prin anamnez urmrim urmtoarele: tratamente efectuate; toxicomanii; rolul negativ al femeii n impoten (indiferen, revendicatoare, acuzatoare); Examenul clinic se va orienta pe aparatul uro-genital, vascular, neurologic i metabolic (rolul determinrilor biologice, n special hormonale). Majoritatea impotenelor sunt non-organice, deci funcionale (peste 85%), dar de fapt orice impoten are n final repercusiuni psihologice. Tratamentul Difer dup etiologia impotenei: a) Impotenele organice se trateaz dup etiologie astfel: mijloace generale non-specifice anodine: aspartat de arginin; tratamente hormonale n caz de insuficien a acestora; revascularizaii arteriale: anastomoze ntre artera epigastric i artera cavernoas; by-pass pe artera ruinoas intern; Rolul microchirurgiei n ameliorarea rezultatelor este cert: ocluzii venoase chirurgicale, dac impotena se datoreaz fugii venoase; injecii intracavernoase de alfa-blocante sau/i papaverin (erecii de 2 - 4 ore). implantarea unor proteze peniene semirigide sau gonflabile; b) Impoten funcional. Se poate prezenta sub toate gradele i tipurile de impoten:
221

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

absena total a ereciei, spontan sau n prezena partenerei, cu conservarea sau absena ereciei matinale; erecie insuficient; erecie instabil (nu se menine n timpul raportului sexual); Tratamentul cuprinde: psihoterapie; medicamente: vitamina E, Yohimbina, Viagra i medicaie psihotrop ; Ejacularea precoce este tulburarea sexual cea mai frecvent recunoscut la brbai, aprnd n special la cei stresai. Ea poate fi primitiv sau secundar (cu ocazia unui conflict personal) Psihoterapia asociat cu tioridazin aduce ameliorri uneori spectaculare. Modul de comportare a partenerei trebuie s fie de tip pozitiv, stimulant sexual. Bolnavul trebuie capacitat prin psihoterapie adecvat s se debaraseze de frica de eec. Prin noi, el trebuie s reueasc s scape de acest gnd ru care-l urmrete de dimineaa pn seara la culcare: frica de insucces prin ejaculare precoce urmat de flasciditate penian lung postejaculatorie.

13.6 PRIAPISMUL
Priapismul este o stare de erecie patologic, fr plcere erotic, dureroas i prelungit, fr ejaculare. Este o afeciune rar, dar grav, deoarece evoluia spontan se face spre fibroza corpilor cavernoi, cu impoten sexual definitiv. Poate surveni ori de cte ori sngele venos al corpilor cavernoi nu se evacueaz corect prin vena dorsal profund. Corpul spongios i glandul sunt respectate deoarece ei sunt drenai venos prin vena dorsal superficial. Majoritatea tratamentelor chirurgicale utilizeaz aceast diferen de drenaj venos, fcnd o fistul ntre corpii cavernoi i corpul spongios, permind astfel o evacuare a sngelui venos spre vena dorsal superficial rmas permeabil. Se disting 4 cauze principale: 1. Priapism prin anomalie de coninut a corpilor cavernoi hemopatii: leucoze; poliglobulii; drepanocitoz; trombocitemie; tromboflebite infecioase; invadarea neoplazic prin cancer loco-regional (prostat) sau metastaze; 2. Priapism prin dereglarea comandei neuro-vegetative a ereciei:
222

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

mielite; tabes; traumatisme cranio-cerebrale; tumori cerebrale i medulare; tratamentul cu Yohimbin; 3. Priapismul "idiopatic" (fr cauz decelabil, datorit ignoranei noastre adesea etichetat ca psihic) 4. Priapismul provocat prin: administrarea intracavernoas de medicaie alfa-blocant sau / i papaverin; strangularea mecanic a rdcinii penisului efectuat de bolnav n scopul obinerii unei erecii prelungite; prin raport sexual prelungit sau ntrerupt; Evoluia Evoluia spontan se face fr complicaii locale spre detumescen n zile sau sptmni, nsoit fiind de fibroza corpilor cavernoi (impoten sexual definitiv). Evoluia tratat duce la detumescen imediat i vindecare dac tratamentul este instituit precoce. Metodele terapeutice sunt: injectarea intracavernoas de medicamente vasoconstrictoare (Metaraminol) dac priapismul a aprut dup administrare intracavernoas de papaverin sau / i alfa blocante. Poate fi utilizat n acelai scop: adrenalina , noradrenalina i efedrina. dac bolnavul se prezint dup cteva ore, cel mai indicat tratament este cel chirurgical: anastomoz safeno-cavernoas, anastomoz spongio-cavernoas (pe cale perineal) i fistule spongio-cavernoase (cu ajutorul unui ac de biopsie prostatic TRUCUT). Aceste operaii vor fi precedate de evacuarea sngelui din corpii cavernoi prin irigarea acestora cu ser fiziologic.

13.7. STERILITATEA MASCULIN

Responsabilitatea brbatului n sterilitatea conjugal este recunoscut astzi ca fiind egal aproximativ cu cea a femeii. Astfel, n studiul unui cuplu steril dornic de o sarcin, se cerceteaz n paralel att soul ct i soia. n faa unui brbat presupus steril se pun urmtoarele ntrebri: care este dorina lui pentru parternitate? este fertilitatea lui normal? eventuala sterilitate are sau nu un caracer definitiv? ce recomandm dac sterilitatea lui este definitiv?
223

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

Prin anamnez atent putem remarca eventuala dorin a brbatului pentru paternitate, prin refuzul acestuia pentru raporturi sexuale n fazele fertile ale femeii. Potenialul fertil al unui brbat poate fi apreciat prin: studiul spermogramei i testul de penetrare ncruciat. a) Studiul spermogramei este primordial deoarece apreciaz relativ corect fertilitatea masculin. Se vor face minimum 2 determinri distanate la 75 de zile, timp care corespunde duratei unei spermatogeneze. Sperma va fi prelevat prin masturbare n spaii special amenajate n laborator, la 75 de zile dup orice episod morbid n special infecios i va fi analizat imediat. Prelevarea spermei la domiciliu expune la erori de interpretare. Elementele care caracterizeaz spermograma normal sunt: volumul: 2-6 ml; aspermia este cauzat de regul de ejaculare retrograd, iar hipospermia se observ n alterri ale glandelor seminale sau n cazul unei secreii reduse ale glandelor bulbouretrale. pH: 7,2-7,8. Un pH mai acid dovedete predominana secreiei prostatice, iar pH - ul devine alcalin dac secreia veziculelor seminale este dominant. Rolul modificrilor de vscozitate ale spermei nu este bine cunoscut. numrul normal de spermatozoizi este cuprins ntre 25-200 milioane/ml. Uneori se noteaz absena total a lor ( azoospermie) sau numai diminuarea numrului (oligospermie) i foarte rar creterea numeric (polizoospermie). Polizoospermia poate fi relativ sau absolut dup cum volumul ejaculat este sczut sau normal. Aceasta poate favoriza avorturile repetate. mobilitatea normal este de 50 - 60% la 1 or i de 30 - 40% la 5 ore de la ejaculare. Sub aceste cifre se vorbete de astenospermie. vitalitatea: o necrospermie poate fi observat n abstinen prelungit, n infecii genitale sau conflicte imunologice. morfologia normal a spermatozoizilor este de asemenea important. Sunt descrise de G. David 13 clase de anomalii care intereseaz capul, piesa intermediar sau coada spermatozoidului. Trebuie s distingem anomaliile morfologice banale (25 - 50%) de alterrile structurale ale spermatozoizilor, singurele care justific denumirea de teratospermie - dovedind de regul o boal constituional, cauz a sterilitii. Spermograma poate afirma sterilitatea n caz de aspermie, azoospermia total i teratospermia major. Ea dovedete capacitate de fecundare satisfctoare dac este normal, exceptnd rarele situaii de "sperme normale", dar insuficiente funcional. b) Testul de penetraie ncruciat
224

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

Acest test apreciaz capacitatea de migrare a spermatozoizilor n cile genitale feminine. Se poate observa prin acest test, n vitro comportamentul (penetrarea i supravieuirea) spermei n glera cervical a femeii. Acest test arat de fapt rolul jucat de cei 2 parteneri. El poate evoca un factor imunologic n caz de gler i spermatozoizi normali, i penetrare rapid imobilizat. Sterilitatea poate fi considerat definitiv n urmtoarele situaii: dup pubertate, anomalii de migrare testicular netratate sau tratate dup vrsta de 2 ani i hipospadias gr. II i III unde ejacularea este extravaginal. Prin examenul clinic facem urmtoarele aprecieri: starea general, nutriional i endocrino-metabolic a pacientului; starea testiculilor (volum, sediu, consisten), a penisului (amplasarea meatului n special), a epididimului (noduli), a cordonului (varicocel, deferent palpabil), a prostatei i a veziculelor seminale. n funcie de aceste date se vor face i urmtoarele examinri complementare: a) dozarea plasmatic a F.S.H. -ului , se va face ori de cte ori este vorba de o insuficien spermatic. Nivelul normal este de 2-8 u.i. Dac leziunile sunt la nivelul tubilor seminiferi, nivelul F.S.H.-ului crete. Un nivel sczut de F.S.H. dovedete o insuficien hormonal gonadotrofic. b) dozarea testosteronului este indicat n caz de atingeri testiculare anterioare: orhite, torsiuni testiculare sau criptorhidie. c) dozarea L.H.-ului. Dac L.H.-ul plasmatic este crescut, dovedete o secreie testicular insuficient de androgeni. d) dozarea prolactinei se va face n caz de pierdere a libidoului, ginecomastie sau galactoree. e) testul la L.H. - RH: exploreaz rezerva n gonadotrofine hipofizare. Se indic n steriliti prin insuficien de secreie testicular neconfirmate prin nivelul de F.S.H. care, paradoxal, este diminuat. Acest test const n administrarea i.v. de L.H. - R.H. urmat de dozarea F.S.H. i L.H. ntre 0 i 90 minute. Rezultatul va preciza rspunsul care poate fi normal, exploziv (n formele secretorii) sau diminuat (n insuficiene hipotalamice sau hipofizare). f) examinri bacteriologice pentru evidenierea infeciei uro-genitale. g) Doppler-ul, pentu studiul unui eventual varicocel latent. h) studiul spermatozoizilor n microscopie electronic , util n astenospermiile severe, poate arta anomalii morfologice nedecelabile n microscopia optic. i) studiul citogenetic are indicaii limitate, deoarece nu poate decela dect anomaliile de numr sau anumite anomalii importante n structura cromozomial.
225

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

j) studiul imunologic este indicat ori de cte ori avem de-a face cu autoaglutinri spontane ale lichidului ejaculat, cunoscndu-se astzi c n afara aglutinrii prin auto-anticorpi, mai pot exista aglutinri provocate de microbi sau virui. Se pot evidenia i anticorpi antispermatozoizi, att n serul pacientului ct i n plasma lui seminal. Studiul imunitii celulare se face mai rar. k) studiul biochimic al plasmei seminale fructoza seminal scade dac este alterat secreia veziculelor seminale. Uneori poate fi vorba chiar de absena congenital a veziculei seminale, care se asociaz cu agenezia deferenial care poate fi uor diagnosticat clinic. fosfatazele acide prostatice i citraii scad dac secreia prostatic este alterat. l) biopsia testicular. Ori de cte ori avem de-a face cu azoospermie, putnd diferenia azoospermia secretorie de cea excretorie. m) deferentografia este investigaia care se indic n situaia existenei unei azoospermii excretorii pentru a arta starea morfologic a deferentului. n) flebografia spermatic are indicaii excepionale, limitat mai ales la cazurile de varicocel recidivat. Exist dou entiti distincte de sterilitate: una secretorie i una excretorie. Sterilitatea secretorie poate fi cauzat de alterri lezionale i definitive (criptorhidii incorect tratate sau netratate, orhit din oreillon, aprut post-pubertar, etc.) sau funcionale i tranzitorii (varicocel, infecii uro-genitale, anomalii metabolice: obezitate, diabet, hipogonadismul hipogonadotrofic i sterilitatea psihogen: ejaculare anteportas sau anejaculare). Sterilitatea excretorie apare ori de cte ori excreia spermatozoizilor este mpiedicat total sau, mai rar, parial: malformaii obstructive ale aparatului excretor (agenezia bilateral de deferent, defect de jonciune ntre capul i corpul epididimar, defect de jonciune ntre testicul i epididim). traumatismele chirurgicale ale deferentului: - involuntare (cura unei hernii) sau voluntare (vasectomie). stenoze inflamatorii (cel mai adesea epididimo-defereniale). stenozele canalelor ejaculatorii (foarte rare, adesea incurabile) Indicaii terapeutice a) Varicocelul tratat chirurgical aduce o ameliorare a spermei, obinndu-se sarcini n 35 - 40% din cazuri, dup 6 - 30 luni de la operaie. b) Infeciile spermatice (prostatitele i epididimitele) caracterizate prin prezena de numeroase leucocite alterate n sperm i spermocultur pozitiv, rspund adesea favorabil la tratamentul fcut cu antibiotice. Asocierea unui antiinflamator este util.
226

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

c) Anomalii metabolice - vor fi tratate corespunztor. d) Hipogonadismul poate fi tratat cu succes folosind regulatori hipotalamohipofizari (citratul de clomifen i cyclofeninul sau L.H. - R.H.). e) Hiperprolactinemia se trateaz etiologic (exereza chirurgical a unui adenom) sau prin medicamente antiprolactinice (bromcriptina n doz zilnic de 5 - 7,5 mg, mai multe luni). f) Androgenii adesea se utilizeaz empiric cu efect bun asupra spermatogenezei, dei mecanismul de aciune nu este bine cunoscut. Se utilizeaz de regul doze infrafiziologice de 50 -150 mg / lun. g) Sterilitatea autoimun pune dificile probleme terapeutice. Se folosete fie corticoterapia (rezultate variabile) fie suprimare temporar a spermatogenezei (pentru a face s dispar antigenele i n consecin anticorpii) prin androgenoterapie masiv i scurt. Se poate face nsmnare artificial de la partener cu sau fr aspirarea glerei, dup eliminarea aglutinrilor prin lavaj sau filtrare. h) Anumite obstrucii excretorii pot fi tratate cu succes prin rezecie segmentar de deferent urmat de anastomoz termino-terminal sau prin anastomoz ntre capul epididimului i deferent, efectuate sub biomicroscop. Rezultatele sunt cu att mai bune cu ct obstrucia este mai recent. i) nsmnare artificial cu sperm proaspt sau congelat de la partener poate fi urmat de succes n 6-30% din cazuri. Sperma proaspt se folosete de regul cnd anomalii mecanice mpiedic ejacularea intravaginal. Sperma conservat prin congelare se utilizeaz ori de cte ori pacientul este sau va fi supus unui tratament sterilizant (radioterapie sau chimioterapie). Sperma, naintea nsmnrii artificiale poate fi mbogit prin urmtoarele procedee: fracionarea este azi cea mai eficace metod. selectarea spermatozoizilor prin separarea celor mobili de cei nemobili, folosind tehnica filtrrii. Cofeina i kalikreina sunt considerate substane gametokinetice, ducnd la ameliorarea mobilitii spermatozoizilor. j) injectarea intracitoplasmatic (n ovul) de spermatozoizi selecionai prelevai din epididim prin puncie sau chiar din tubii seminiferi. Ce s facem dac sterilitatea masculin este definitiv? Nu exist dect dou soluii de nlocuire: adopiunea i nsmnarea artificial a femeii cu sperm de la donator, relizate n centre de specialitate. Aceste centre selecteaz donatorii, gratuit, din cupluri care au copii i conserv sperma n azot lichid, la o temperatur de -196oC, sub form de eantioane a 0,25 ml, coninnd 6 - 18 milioane de spermatozoizi. De asemenea aceste centre stabilesc caracterul definitiv al sterilitii i aleg donatorul care s aib caracterele morfologice cele mai apropiate de ale cuplului.
227

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

Procentajul sarcinilor obinuite n 5 ani se ridic la 40% depinznd n primul rnd de vrsta femeii i de numrul de cicluri de nsmnare. Se poate ajunge la 70% cu 6 cicluri de nsmnare la femei sub 30 de ani. Se sper c n viitor ameliorarea tehnicilor de fecundare in vitro a unui ovocit cu numr mic de spermatozoizi sau chiar cu unul singur, ct i a culturilor in vitro de blastocit i transplantarea sa n tromp s amelioreze rezultatele, crescnd sperana acestor cupluri. Acest procedeu va putea fi folosit i n tratamentul sterilitilor feminine.

13.8 TORSIUNEA TESTICULULUI I A ANEXELOR SALE

Torsiunea de testicul cunoscut i sub denumirea de torsiune de cordon spermatic este un volvulus testicular cu torsiunea cordonului spermatic, prin care se realizeaz necroza postischemic a glandei. Torsiunea anexelor testiculare, este n principal a hidatitei Morgagni. Aceste dou boli au consecine grave funcionale asupra testiculului, dac nu se opereaz n primele 6 ore de la apariie, una nceput s fie cunoscute dup 1900, meritul cel mai important avnd-ul Ombrdanne, care n 1913 a stabilit identitatea aproape constant ntre torsiunea de cordon spermatic i aspectul ei clinic obinuit: Sindromul de orhit acut primar a copilului. Torsiunea hidatitei Morgani realizeaz tablou clinic mai puin grav, dar vitalitatea glandei este periclitat tot prin ischemie, dar nu prin torsiune ci prin edem important al cordonului spermatic. Anatomia patologic Torsiunea testiculului are trei forme anatomo-clinice: intravaginal joas, cea mai obinuit, datorat anomaliei de fixaie intravaginal a testiculului (absena mezorchiumului); torsiunea se face ntr-un sens sau altul 180 sau chiar cu mai multe spire; extravaginal, cnd torsiunea se face ntr-un sens sau altul deasupra inseriei vaginalei, spirele de torsiune fiind mai puin strnse. Aceast form clinic caracterizeaz torsiunile testiculului ectopic; interepididimo-testicular, cnd torsiunea se realizeaz ntre epididim i testicul, datorit anomaliei de fixaie a epididimului de testicul Torsiunea hidatititei sesile a lui Morgagni se realizeaz pe pediculul organului anex situat la nivelul polului superior testicular sau a anului interepididimo-testicular. Organul anex se infarctizeaz iar testiculul sufer tulburri trofice severe datorate edemului de cordon spermatic indus de tulburri vasomotorii reflexe.
228

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

Diagnosticul bolii Clinic torsiunea de cordon spermatic a unui testicul ortotopic intravaginal sau supravaginal (foarte rar) realizeaz tabloul clinic al unei orhiepididimite acute, dar cu urmtoarele semne particulare: febra urmeaz durerea la dou trei zile, deoarece este indus de proteinele eliberate din esutul infarctizat al glandei i nu de microorganisme; bursa scrotal ipsilateral este ascensionat i nu cobort ca n orhiepididimita acut, pentru c spirele de torsiune scurteaz cordonul spermatic (semnul lui Gouverneur); ridicarea cu palma mini examinatoare a hemiscrotului bolnav, diminu durerea acuzat de bolnav i nu o agraveaz ca la orhiepididimita acut (semnul lui Prehn). Torsiunea de hidatitit Morgagni realizeaz n mare tabloul clinic al unei orhiepididimite subacute. n ambele situaii aproape n totdeauna boala survine nainte de pubertate i nainte de debutul activitii sexuale. Cel mai frecvent, debutul bolii este nocturn cnd prin contactul scrotului cu lenjeria de corp sau pat, contraciile cremasterului sunt mai vi putnd induce torsiunea. Torsiunea unui testicul ectopic, de regul intraabdominal realizeaz tabloul clinic al unui abdomen acut. Observarea absenei testiculului dint-un hemiscrot de regul cu ocazia efecturii tueului rectal trebuie s ridice suspiciunea acestei forme de torsiune. Diagnosticul diferenial se va face cu: orhiepididimita acut, inflamaia chistului de cordon, vaginalit, apendicit acut i limfadenit mezentzenteric (n funcie de tipul torsiunii). Elementele ajuttoare diagnosticului mai sunt furnizate ecografic i TC. Eco-Dopplerul este investigaia care poate evidenia absena irigaiei arteriale ale testiculului. Schematic, ca s nu ntrziem diagnosticul trebuie s respectm ecuaiile stabilite de Mouchet: sindrom de orhit acut pn la pubertate = torsiune de cordon spermatic; sindrom de orhit subacut = torsiune de hidatit Morgagni Tratament Tolerana de ischemie cald a testiculului fiind de numai 6 ore, se impune intervenia chirurgical de urgen. Explorarea chirurgical a hemiscrotului bolnav va permite stabilirea viabilitii glandei dup detorsionarea manual i fixarea cu fir nerezorbabil a testiculului (se fixeaz prin sutur vaginala visceral de cea parietal de regul pe marginea posterioar, faa intern, fr trangularea epididimului). Castraia, este singura soluie practicabil dac explorarea chirurgical a scrotului se face
229

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

dup 6 ore. n aceeai operaie sau dup una trei luni va fi fixat i testiculul contralateral pentru c anomaliile de fixaie care permit realizarea torsiunii sunt ntotdeauna bilaterale.

230