1 ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL........................................................................... 2 OCLUZIILE INTESTINALE............................................................................................ 2 Clasificare .................................................................................................................. 2 A. Etiopatogenetic ...................................................................................................... 2 B. Topografic.............................................................................................................. 2 Ocluziile dinamice...................................................................................................... 2 Ocluziile mecanice .....................................................................................................

2 Tablou clinic............................................................................................................... 3 Explorri paraclinice ................................................................................................. 4 Forme anatomo-clinice.............................................................................................. 5 Strangularea herniar ........................................................................................... 5 Volvulusul .............................................................................................................. 5 Invaginaia ............................................................................................................. 5 Ileusul biliar ........................................................................................................... 5 Ileusul postoperator ............................................................................................... 6 Embolia arterelor mezenterice .............................................................................. 6 Tromboza arterelor mezenterice............................................................................ 6 Tratament ................................................................................................................... 7 PERITONITELE ............................................................................................................... 7 Clasificare .................................................................................................................. 7 Peritonitele secundare ....................................................................................................... 8 Peritonitele purulente difuze ......................................................................................... 8 Etiologie...................................................................................................................... 8 Tablou clinic............................................................................................................... 8 Semne locale la examenul abdomenului: ................................................................. 9 Investigaii paraclinice............................................................................................... 9 Tratament ................................................................................................................. 10 Tratamentul chirurgical .......................................................................................... 10 PERITONITELE LOCALIZATE - ABCESELE INTRA-ABDOMINALE.................. 11 Tablou clinic............................................................................................................. 11 Explorri paraclinice ............................................................................................... 12 Tratament ................................................................................................................. 12 TRAUMATISMELE ABDOMINALE ............................................................................ 13 Primul ajutor n traumatismele abdominale.......................................................... 14 Diagnosticul traumatismelor abdominale............................................................... 14 Paracenteza i lavajul peritoneal diagnostic (LPD) ............................................... 15 Leziunile diafragmului ........................................................................................ 16 Leziunile splinei ................................................................................................... 16 Leziunile ficatului ................................................................................................ 17 Leziunile stomacului ............................................................................................ 18 Leziunile intestinului subire ............................................................................... 18 Leziunile colonului i rectului............................................................................. 19 Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal.................................................. 19 Leziunile renale.................................................................................................... 20

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL OCLUZIILE INTESTINALE Sunt definite ca situaii clinice n care are loc ntreruperea tranzitului intestinal datorit unor procese patologice care afecteaz temporar sau definitiv, morfologic sau funcional, integritatea peretelui tractului gastro-intestinal. Clasificare Cu aplicabilitate practic imediat se pot utiliza criteriile : A. Etiopatogenetic 1. Mecanice prin obstrucie, prin strangulare 2. Dinamice paralitice, spastice 3. Vasculare embolice, trombotice B. Topografic 1. nalte pilor, duoden, jejun 2. Intermediare ileon, colon drept i transvers 3. Joase colon stng, sigmoid, rect Ocluziile dinamice Este perturbat funcia sistemului nervos autonom al intestinului prin procese patologice de vecintate : 1. Sindroame de iritaie peritoneal - peritonite difuze sau localizate, hemoragii interne, tromboze sau embolii ale marilor vase abdominale, torsiuni de organ (ovar, splin, colecist), pancreatit acut, infarcte viscerale. 2. Colici abdominale intense i prelungite - biliar, reno-ureteral, salpingian 3. Intoxicaii endo sau exogene - saturnism, porfirie 4. Hematoame retroperitoneale - fracturi de bazin, rupturi renale, pancreatite necrotico-hemoragice 5. Traumatisme cranio-cerebrale, toracice, abdominale Din punct de vedere morfopatologic exist deosebiri evidente ntre : A. Ocluziile dinamice paralitice - ansele intestinale sunt destinse, cu perete subire prin care se vede desenul vascular, pline cu lichid i gaze B. Ocluziile dinamice spastice - ansele intestinale sunt subiri, cu perete contractat, practic fr lumen, cu seroasa palid i desen vascular inaparent Ocluziile mecanice Morfopatologic se remarc o serie de particulariti - sediul obstacolului i modul de producere al ocluziei : - n obstrucie agentul etiologic poate fi o tumor, un calcul, bride, aderene (Fig.1.) - n strangulare exist trei modaliti majore de producere a ocluziei :

3 a) volvulus - rotaia unei anse n jurul axului mezenteric (Fig.2.). Este mai frecvent la segmentele intestinale cu mezenter lung - ileon i sigmoid. Leziunile sunt mai exprimate la piciorul ansei volvulate. b) invaginaia - telescoparea unei anse intestinale n interiorul ansei urmtoare (Fig.3.). Sunt mai frecvente pe ileon, ileo-cecal, sigmoido-rectal. Frecvent exist un factor care favorizeaz invaginarea - tumor benign sau malign. c) ncarcerarea - se produce la nivelul unui inel fibros, inextensibil - hernii, eventraii, bree mezenterice, fosete peritoneale (Fig.4.). La nivelul inelului de strangulare leziunile intestinului sunt maxime, la fel i cele ale mezoului. Ansa suprastenotic este destins, plin cu lichid de staz. Peretele este subire, cianotic, cu subfuziuni sanghine. Mezoul este edemaiat, cu subfuziuni sanghine, cu venele trombozate. Din punct de vedere evolutiv i al implicaiilor fiziopatologice, exist deosebiri eseniale ntre ocluziile mecanice prin obstrucie i ocluziile mecanice prin strangulare : - ocluziile prin obstrucie (endogene, exogene - stenoze inflamatorii, tumori, corpi strini, compresiuni externe, aderene) - sunt considerate ocluzii cu ans deschis - ansa ocluzionat poate fi evacuat prin extremitatea ei proximal. Vascularizaia ansei rmne funcional, necroza i perforaia apar tardiv. - ocluziile prin strangulare (volvulus, invaginaie, ncarcerare) sunt considerate ocluzii cu ans nchis - ansa ocluzionat nu poate fi evacuat. Vascularizaia ansei sufer de la nceput - necroza i perforaia apar precoce Tablou clinic Reunete patru semne clinice de importan cardinal n diagnosticul unei ocluzii intestinale. Dup consemnarea corect a antecedentelor patologice ale pacientului (intervenii chirurgicale, traumatisme abdominale, procese inflamatorii cronice, vor fi analizate : 1. Durerea. Are caracter colicativ n obstrucii, este brusc, intens i continu n strangulare. De-obicei lipsete n ocluziile dinamice. 2. Vrsturile. Apar dup durere, precoce n ocluziile nalte, tardiv n cele joase. Iniial conin suc gastric, apoi au caracter bilios, poraceu, fecaloid. 3. Oprirea tranzitului intestinal. Apare precoce n ocluziile joase, este mai tardiv n cele nalte, pn cnd se evacueaz segmentul digestiv substenotic. 4. Distensia abdominal. Poate fi iniial asimetric, apoi devine difuz, uniform. Este puin exprimat sau poate lipsi n ocluziile nalte. Examenul obiectiv al pacientului evideniaz eventuale cicatrici postoperatorii, distensia abdominal, sau, n cazuri mai rare i la pacienii cu esut celular subcutanat slab reprezentat, prezena undelor peristaltice vizibile sub peretele abdominal. Examenul obiectiv va ncepe cu cercetarea zonelor herniare - ombilical, inghinale, femurale, lombare. Acest lucru poate fi dificil la pacieni cu obezitate, cu cicatrici postoperatorii. Abdomenul este moderat dureros la palpare, uneori o palpare prea energic poate declana durerea colicativ.

4 La percuie se poate decela o zon de timpanism, sau acesta este difuz, sau exist o matitate deplasabil. La auscultaie zgomotele hidro-aerice intestinale pot fi augmentate (uneori se percepe, n etapa preocluziv, o senzaie de curgere turbulent dup care durerea cedeaz). n ocluziile dinamice nu se percep zgomotele intestinale - silentium abdominal. La tueul rectal ampula rectal este goal - fundul de sac Douglas bombeaz dar este puin dureros la atingere. Explorri paraclinice Pacientul cu suspiciunea clinic de ocluzie intestinal este internat n Secia de Terapie Intensiv i se recolteaz probele biologice uzuale, care vor arta modificri nespecifice - creterea azotemiei i creatininei serice, hiperleucocitoz, hiposodemie i hipopotasemie, acidoz metabolic. Hemodiamic este prezent tahicardia, tensiune arterial normal sau moderat sczut, oligurie, n concordan cu semnele obiective de deshidratare senzaia de sete, uscciunea mucoaselor, pierderea turgorului tegumentar. Examenul radiologic - sub forma radiografiei abdominale simple, este prima examinare indicat pacientului cu ocluzie intestinal. Semnul patognomonic este constituit de prezena nivelelor hidro-aerice, care prin dimensiunile i localizarea lor pot furniza indicaii orientative privind sediul ocluziei : nivele multiple, mici, situate n zona central a abdomenului pledeaz n general pentru ocluzia intestinului subire; nivele mai mari, rare, situate n flancuri, pledeaz n general pentru ocluzia colonului (Fig.5.). Uneori, n formele incipiente, n absena nivelelor hidro-aerice este prezent distensia gazoas marcat a unui segment intestinal (Fig.6.). La cazurile cu suspiciunea de obstacol la nivelul colonului (copii cu invaginaie sau volvulus; vrstnici cu tumori maligne) examenul radiologic poate continua cu irigografia, care de cele mai multe ori evideniaz sediul obstacolului (Fig.7.) Uneori, la copii, aceasta poate avea i efect terapeutic favoriznd dezinvaginarea sau devolvularea intestinului Examenul ecografic - poate furniza relaii importante pentru diagnosticul ocluziei intestinale : - examinarea zonelor herniare poate evidenia un sac herniar de mici dimensiuni, inaparent la examenul obiectiv (herniile femurale la pacieni cu obezitate, eventraiile multisaculare) - examinarea intestinului poate evidenia distensia gazoas, obstacole intralumina-le - tumori, corpi strini, formaiuni tumorale - ecografia Doppler poate descoperi obstrucia vaselor mezenterice sau tromboza marilor vase abdominale - poate decela alte procese patologice abdominale care au relaie patogenetic cu ocluzia intestinal - litiaza biliar (ileusul biliar), pancreatita acut (ileus dinamic paralitic), tumori abdominale (obstrucie prin compresiune extern) Ecografia abdominal are avantajul major de a fi neinvaziv, poate fi repetat n dinamic, la patul pacientului, este puin costisitoare.

5 Forme anatomo-clinice Strangularea herniar Apare la purttorii de hernii ombilicale, inghinale, femurale, dup un efort fizic semnificativ sau dup accese prelungite de tuse. De regul sacul herniar este mic iar inelul herniar este strmt. - hernia devine brusc dureroas, ireductibil, iar dup 2 - 4 ore apar vrsturile i oprirea tranzitului intestinal. - la examenul obiectiv, hernia este ireductibil, nu se expansioneaz la tuse i este foarte dureroas la palpare. Tegumentul de acoperire poate fi uor eritematos i infiltrat. - pentru diagnostic este suficient examenul clinic atent. - examenul ecografic al sacului herniar evideniaz prezena n interior a unei anse intestinale, epiploon sau numai lichid. - fr tratament evolueaz spre necroza organului herniat i peritonit Volvulusul Intereseaz mai ales segmentele intestinale prevzute cu un mezou lung ileonul i sigmoidul. Debutul este brusc, cu durere abdominal violent i ntreruperea tranzitului intestinal. - dup 2 - 3 ore starea general ncepe s se altereze - paloare, agitaie, transpiraii reci. - concomitent apar semnele de iritaie peritoneal - distensie abdominal iniial asimetric apoi difuz, durere la decompresiunea peretelui abdominal, fundul de sac Douglas este destins i dureros la palpare. - fr tratament, evoluia se face spre necroza i perforaia ansei volvulate urmat de peritonit difuz. Invaginaia Este mai frecvent la copii. La aduli exist de cele mai multe ori un factor predispozant ( tumori parietale intestinale benigne ) - lipoame, neurinoame, polipi. - uneori zona de invaginare se poate palpa sub forma unei formaiuni tumorale alungite, cu suprafaa uor neregulat, mobil, moderat dureroas la palpare. - la copii pot fi prezente mici rectoragii - examenul radiologic standard completat cu irigografia pot confirma diagnosticul. - ecografia furnizeaz de multe ori diagnosticul de tumor intestinal stenozat eroarea nu este grav, indicaia terapeutic fiind identic n prezena ocluziei intestinale Ileusul biliar Este o ocluzie mecanic consecutiv migrrii unui calcul biliar n intestin. Iniial litiaza biliar se complic cu o fistul bilio-digestiv - colecistoduodenal, mai rar colecisto-colic - prin care un calcul de peste 1,5 cm trece n intestin i se inclaveaz n ileonul terminal sau n valvula ileo-cecal producnd obstrucia intestinal. - debutul clinic se face cu acuze biliare - colici, febr, frisoane, subicter dar, mai ales la pacienii vrstnici, episodul biliar poate preceda cu sptmni sau luni tabloul clinic al ocluziei intestinale. Se citeaz cazuri n care simptomatologia biliar nu a fost remarcat de pacient.

6 - examenul ecografic poate decela prezena calculului n intestin, dar de cele mai multe ori evideniaz litiaza biliar i mai ales pneumobilia - semn de fistul biliodigestiv. - examenul radiologic poate decoperi un calcul radio-opac n zona ileo-cecal, dac acesta are peste 1,5 - 2 cm. Ileusul postoperator Este o ocluzie intestinal dinamic (paralitic) ce apare consecutiv deschiderii cavitii peritoneale. n condiiile unei evoluii postoperatorii normale tranzitul intestinal se reia dup 48-72 de ore. - persistena ileusului postoperator dup aceast perioad - absena tranzitului digestiv, staz gastric important, distensie abdominal, semne biologice de deshidratare - oblig la cutarea unei cauze intraperitoneale : colecii hematice, fistule digestive ne-exteriorizate, abcese intraperitoneale, pancreatit acut postoperatorie. - o alt cauz o constituie dezechilibrele hidro-electrolitice i acido-bazice necorectate preoperator - hipopotasemia, acidoza - i care se accentueaz postoperator n condiiile unei terapii intensive deficitare. - mai rar ileusul postoperator este mecanic, prin angajaraea unei anse intestinale ntr-o bre mezenteric, foset peritoneal, evisceraie. - diagnosticul etiologic este de regul dificil, la fel i indicaia operatorie. Embolia arterelor mezenterice Apare de regul la pacieni vrstnici cu teren patologic cardio-vascular evident - fibrilaie atrial, infarct miocardic acut, mai rar endocardite. - tabloul clinic este al infarctului intestino-mezenteric. Evoluia este grav de la nceput - pacientul prezint rectoragii, instabilitate hemodinamic apoi ileus paralitic. - tabloul clinic al ocluziei intestinale este intricat cu cel al afeciunii cardiovasculare. - evoluia este de cele mai multe ori grav - dup 6-12 ore apare necroza intestinului, peritonit, oc toxico-septic, MSOF. - prognosticul acestor pacieni este de cele mai multe ori rezervat din cauza vrstei, a afeciunii cardiace, a posibilitii emboliilor sincrone - cerebrale, ale membrelor inferioare. Tromboza arterelor mezenterice Apare la pacieni vrstnici cu arterioscleroz generalizat, episoade recente de insuficien cardiac congestiv pe fond de coronaro-scleroz, arteriopatie obliterant a membrelor inferioare. - ocluzia intestinal este precedat cu sptmni sau luni de zile de un sindrom dureros interpretat ca o angin abdominal - dureri abdominale intense care survin postalimentar, distensie abdominal, vrsturi - fenomene care se amelioreaz la tratamentul spasmolitic sau vasodilatator. - aspectul macroscopic al intestinului este caracteristic - zone echimotice negricioase alterneaz cu zone aparent sntoase. Exist un edem important al peretelui intestinal i tromboza venelor parietale. - este foarte dificil de stabilit limita de rezecie intestinal fr un examen angiografic mezenteric.

7 Tratament Evoluia ocluziilor intestinale n absena tratamentului se face spre exitus datorit : - necrozei ansei intestinale i perforaiei cu peritonit consecutiv - complicaiilor intercurente - infecii respiratorii, insuficien renal acut, complicaii cardio-vasculare Prognosticul rmne rezervat la : - pacienii vrstnici cu teren patologic cardio-vascular - ocluziile vasculare i cele prin strangulare - instituirea tratamentului dup mai mult de 12 ore de evoluie Pacientul se interneaz n Secia de Terapie Intensiv i se instituie imediat : - aspiraia gastric continu - reechilibrarea hidro-electrolitic - clism evacuatorie, - n condiii de monitorizare hemodinamic i biologic corespunztoare. Concomitent se efectueaz sau se repet explorrile ecografice i radiologice pentru controlul situaiei abdominale i pentru aprecierea terenului biologic al pacientului. Dac dup 6 ore de terapie intensiv corect nu s-a reluat tranzitul intestinal, se indic intervenia chirurgical de urgen, chiar n absena unui diagnostic etiologic al ocluziei intestinale. Tratamentul chirurgical va cuta s rezolve pe ct posibil cauza ocluziei intestinale : - cura operatorie a herniilor - secionarea bridelor sau aderenelor - devolvulare, dezinvaginare - extirparea obstacolului endo-luminal : corp strin, calcul biliar, rezecie sau derivaie n caz de tumori intestinale - dezobstrucie vascular (embolectomie, by-pass) i rezecia ansei compromise Rezecia ansei intestinale cu vitalitatea compromis - uneori este greu de apreciat starea biologic a ansei ocluzionate - dac dup infiltraia cu xilin 1% a mezoului nu se reia peristaltismul, nu se simt pulsaiile arteriale iar seroasa are o culoare cianotic-verzuie, se impune rezecia. n caz de dubiu, este preferabil rezecia unei reintervenii pentru necroza ulterioar a intestinului cu perforaie i peritonit. PERITONITELE Reprezint un proces inflamator bacterian al seroasei peritoneale parietale i viscerale. Clasificare De utilitate clinic este clasificarea n : A. Peritonite generalizate sau difuze - primitive

8 - secundare B. Peritonite localizate sau abcese intraperitoneale Peritonitele primitive Sunt semnificativ mai rare (1%)dect cele secundare i se produc prin contaminarea aparent spontan a cavitii peritoneale n absena unei surse evidente de infecie abdominal. Cazurile mai frecvente erau ntlnite n trecut la copii cu sindrom nefrotic sau la cei splenectomizai pentru diverse motive, iar germenii mai frecvent implicai erau streptococii i pneumococii. n prezent cazurile mai frecvente se ntlnesc la adulii cu ciroz hepatic i sindrom ascitic iar germenii mai frecvent implicai sunt E.coli i Klebsiella. Peritonitele secundare Sunt cauzate de leziunea sau afeciunea unui organ intraabdominal mai frecvent fiind vorba de organele cavitare (tubul digestiv, trompele uterine) i mai rar de cele parenchimatoase. Etiopatogenetic, formele cele mai frecvente pot fi ncadrate n trei categorii: 1. Peritonitele purulente difuze 2. Peritonitele granulomatoase 3. Peritonitele chimice Peritonitele purulente difuze Etiologie Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de : 1. Perforaia unui organ cavitar - boala ulceroas gastro-duodenal - apendicita acut - colecistita acut - diverticuloza colic perforat - carcinoame digestive - salpingita purulent 2. Traumatismele abdominale penetrante (plgile abdominale) 3. Leziuni iatrogene ale tubului digestiv - perforaii n cursul endoscopiei - necroze parietale i perforaii dup polipectomii endoscopice Tablou clinic n marea majoritate a cazurilor afeciunea debuteaz brusc printr-o durere de intensitate foarte mare, iniial localizat n dreptul viscerului afectat, apoi cu tendin la generalizare. Durerea provoac pacientului o stare de panic i-l oblig la gsirea unei poziii antalgice: ...de cele mai multe ori gsim pacientul culcat pe o parte, cu genunchii flectai, evitnd s-i schimbe poziia, respirnd frecvent i superficial. De regul pacientul este febril, 39-40 grade C, cu intoleran digestiv greuri, vrsturi, anorexie. De cele mai multe ori tranzitul digestiv este absent.

9 Examenul obiectiv al pacientului are rolul cardinal al stabilirii diagnosticului de peritonit purulent difuz. Acest examen trebuie efectuat cu rbdare, blndee, pricepere i repetat de cte ori este necesar, pentru a furniza o concluzie sigur. Semne generale - sunt cele ale unei afeciuni acute de gravitate mare: - facies suferind, tegumente palide cu cianoza extremitilor care uneori au un aspect marmorat - senzaie de sete, uscciunea mucoaselor i hipotonia globilor oculari, trdnd starea de deshidratare - hipotensiune arterial, tahiardie, oligurie cu urina hiperconcentrat Semne locale la examenul abdomenului: - peretele abdominal nu particip la micrile respiratorii - la palpare, durere abdominal difuz, mai exprimat n zona viscerului perforat n primele ore de evoluie. n momentul examinrii aprarea muscular este deobicei generalizat. Decompresiunea brusc a peretelui abdominal este extrem de dureroas (semnul Blomberg) - percuia abdomenului produce timpanism i este dureroas - la auscultaie zgomotele intestinale sunt greu perceptibile sau lipsesc - la tueul rectal sau vaginal - fundul de sac Douglas bombeaz i este dureros Investigaii paraclinice Dup examenul clinic i elaborarea diagnosticului de peritonit purulent difuz, acest diagnostic poate fi confirmat prin: I. Examenul ecografic - efectuat cel mai bine la patul pacientului internat n Secia de Terapie Intensiv (pacientul poate fi transportat la laboratorul ecografic n cazul n care nu exist un ecograf portabil). Examenul ecografic poate oferi : - elemente certe : prezena aerului sau lichidului liber n cavitatea peritoneal - elemente orientative : prezena semnelor ecografice de suferin digestiv - pot fi evideniate ulcere gastro-duodenale, apendicite acute, cancere digestive, suferine n sfera genital Examenul ecografic negativ nu infirm diagnosticul de peritonit purulent difuz - el va fi repetat la nevoie sau se utilizeaz alte posibiliti de investigaie. 2. Examenul radiologic - se utilizeaz de regul radiografia abdominal simpl. Ea poate evidenia prezena aerului n peritoneu, sub cupolele diafragmatice - element cert de perforaie digestiv (Fig.8.). Radioscopia mai poate decela distensia gazoas a intestinului i absena peristaltismului - ileus dinamic. Examinri de laborator: - leucocitoza prezint o cretere progresiv, cu fiecare or de evoluie a bolii. Creterea se face mai ales pe seama polimorfonuclearelor i traduce evoluia procesului supurativ peritoneal. Excepii: strile clinice care evolueaz cu deficite imunologice evidente - tuberculoz, diverse cancere, mai ales cele tratate cu citostatice, infecia cu virusul HIV. - teste biologice care reflect suferina sistemic: creterea azotemiei, a creatininei serice, modificri electrolitice (hiposodemie, hiperpotasemie), modificri acidobazice (acidoz)

10 Probele biologice se recolteaz imediat dup internarea pacientului i vor fi controlate la intervale scurte de timp pentru a se putea urmri obiectiv starea pacientului i pentru orientarea i monitorizarea tratamentului. Tratament Fr tratament, evoluia peritonitelor acute purulente difuze se face progresiv i rapid spre decesul pacientului, datorit pierderilor lichidiene i endotoxemiei, apoi ocului toxico-septic i insuficienei organice pluriviscerale. Condiii obligatorii pentru un tratament raional: 1. Monitorizarea parametrilor hemodinamici - puls, tensiune arterial, presiune venoas central sau, mai bine, inserarea unui cateter Swan-Ganz i determinarea presiunilor din capilarele pulmonare, diureza orar. 2. Monitorizarea parametrilor respiratori - frecven, amplitudine, PaO2, PaCO2 3. Monitorizarea parametrilor renali - azotemie, creatinin seric i urinar, ionograma, echilibrul acido-bazic Resuscitarea cuprinde: 1. Reechilibrarea hidro-elecrolitic - se vor utiliza soluii cristaloide izotone cu electrolii, necesarul calculndu-se n funcie de valorile ionogramei. 2. Reechilibrarea acido-bazic - n funcie de valorile constantelor biologice obinute cu microechipamentul Astrup 3. Oxigenoterapia - ntotdeauna exist o stare de hipoxemie ceea ce face util administrarea oxigenului 4. Aspiraia gastric continu - asigur decompresiunea segmentelor superioare ale tubului digestiv , permite msurarea pierderilor Antibioterapia Trebuie s acopere spectrul aerob i anaerob - uzual se asociaz un aminoglicozid (gentamicina, tobramycina, amikacina) cu metronidazolul. Aceast asociere nefrotoxic este astzi nlocuit de monoterapia cu cefalosporine de generaia 3-a, sau cu -lactamine (Carbapenem) Tratamentul stress-ului oxidativ - aciunea nefast a radicalilor liberi ai oxigenului asupra mecanismelor de aprare ale organismului contribuie semnificativ la ireversibilitatea ocului toxico-septic din peritonitele purulente difuze. Produii rezultai prin lipo-peroxidare - aldehidele reactive, se sumeaz efectelor lipopolizaharidelor eliberate din memebranele bacteriene - acestea declaneaz cascada citokinelor - interleukinele, factorul de necroz tumoral, interferonii - care sunt rspunztori de manifestrile hemodinamice ale ocului toxico-septic i apoi de insuficiena organic plurivisceral. Au fost testate, experimental i clinic, o serie de produse care ar putea ntrerupe lanul patogen al stress-ului oxidativ. Este vorba de anticorpi monoclonali mpotriva lipopolizaharidelor membranelor bacteriene, antagoniti ai receptorilor interleukinelor, antagoniti ai oxidului nitric. Tratamentul chirurgical Va avea un caracter de urgen, chiar n absena diagnosticului etiologic al peritonitei. Intervenia chirurgical va fi precedat de resuscitare i antibioterapie care ns nu trebuie s o temporizeze mai mult de 4 - 6 ore. Postoperator

11 resuscitarea i antibioterapia vor continua n cadrul terapiei intensive corespunztoare gravitii cazului. Intervenia chirurgical trebuie s realizeze dou obiective majore: 1. Desfiinarea soluiei de continuitate ntre factorul septic i cavitatea peritoneal de cele mai multe ori aceasta nseamn sutura sau excluderea perforaiei digestive. Dac starea pacientului o permite se rezolv concomitent i etiologia rezecie gastric, apendicectomie, rezecia ansei necrozate, salpingectomie, etc. 2. Lavajul i drenajul larg al cavitii peritoneale. Pentru lavaj se va folosi serul fiziologic cald, n cantiti suficiente (uneori 8-10 l) iar tuburile de dren vor fi plasate n zonele declive (pentru pacientul n clinostatism) - regiunile subfrenice, fosa iliac dreapt i fundul de sac Douglas. PERITONITELE LOCALIZATE - ABCESELE INTRA-ABDOMINALE Reprezint colecii lichdiene infectate, dezvoltate n cavitatea peritoneal i avnd drept cele mai comune cauze: I. Perforaiile gastro-intestinale II. Complicaiile postoperatorii - fistulele anastomotice III. Plgile abdominale penetrante IV. Supuraiile genitale Patogenetic, abcesele intra-abdominale se pot forma astfel: - adiacent unui viscer inflamat - apendicit, diverticulit, salpingit - prin contaminare extern - abcesele postoperatorii, posttraumatice - 1/3 din cazuri reprezint sechele ale peritonitelor difuze drenate incomplet Flora bacterian este cea obinuit n peritonite, dar predomin germenii anaerobi - E.Coli i Bacteroides Localizarea abceselor este dictat de configuraia cavitii peritoneale care este compartimentat de mezocolonul transvers i mezenter (Fig.9.) Tablou clinic Semnele clinice obinuite ale unei infecii peritoneale - durerea, febra i tahicardia sunt atenuate sau pot lipsi. Un pacient cu un abces peritoneal profund, posterior, poate prezenta ca i singur manifestare clinic un sindrom febril prelungit i hiperleucocitoz. Simptomatologia clinic depinde esenial de localizarea abcesului, de etiologie i de reactivitatea biologic a pacientului. Astfel, un pacient operat recent pentru peritonit purulent difuz poate prezenta: - ileus postoperator persistent, subfebriliti sau febr vesperal, recuperare fizic greoaie, leucocitoz ascendent abces submezocolic - durere la baza unui hemitorace, dispnee, sughi rebel, atelectazii bazale, pleurezie bazal abces subfrenic - dureri n hemiabdomenul inferior, diaree, tenesme vezicale, disurie + febr i hiperleucocitoz abces pelvin Examenul obiectiv al pacientului poate decela zone dureroase la nivelul peretelui abdominal sau numai o senzaie de mpstare profund, imprecis delimitat, cu suprafaa uor neregulat, imobil, dureroas la presiune.

12 n cazul acuzelor localizate n hemiabdomenul inferior, la tueul rectal sau vaginal fundul de sac Douglas poate fi destins i dureros la atingere. Cazurile neglijate se pot complica n evoluie cu : -insuficiene organice multiple, care de regul evolueaz secvenial insuficien respiratorie, renal, hepatic. - hemoragii digestive superioare de stress - sindrom de coagulare intravascular diseminat Explorri paraclinice Suspiciunea de abces intra-abdominal se stabilete pe baza evoluiei clinice i a unui set de investigaii de laborator a cror valoare rezid n modificarea lor dinamic - leucocitoza cu tendin la cretere progresiv, testele hepatice i renale cu tendin la alterare progresiv, tendina la hipoproteinemie cu hipoalbuminemie. Monitorizarea atent a hemoculturilor evideniaz de regul pozitivitatea lor. Urmtoarea examinare este de regul ecografia abdominal. Aceasta depisteaz i localizeaz corect abcesul n peste 80% din cazuri i permite verificarea, prin puncie aspirativ eco-ghidat a coninutului i elaborarea strategiei terapeutice ulterioare. Leziunea apare ecografic ca o imagine transonic cu perete propriu de grosimi variate i cu un coninut inomogen, n funcie de structura acestuia. Avantajul incontestabil al ecografiei const n lipsa de invazivitate, costul redus i posibilitatea examinrii dinamice la patul pacientului, n Secia de Terapie Intensiv. Dezavantajele metodei constau n dificultatea interpretrii n prezena unor cicatrici abdominale, sindroame adereniale postoperatorii, experien redus a examinatorului. Examenul radiologic standard - i-a pierdut mult din importan din cauza elementelor modeste de diagnostic pe care le poate furniza comparativ cu alte examinri mult mai performante. La un pacient cu sindrom febril prelungit poate exclude o suferin respiratorie i poate depista reacii de vecintate din partea aparatului respirator - atelectazii, pleurezii, hipomotilitate diafragmatic. Tomografia computerizat - este metoda cea mai util furniznd elemente diagnostice n peste 95% din cazuri. Are avantajul c nu este influenat de intervenii chirurgicale anterioare, procese adereniale, cicatriciale, etc. Metoda poate aborda zone inaccesibile ecografiei. Scintigrafia - utilizeaz leucocite marcate cu galliu sau indiu. Are o specificitate remarcabil, dar este costisitoare, laborioas i accesibil deocamdat unui numr mic de laboratoare. Rezonana magnetic nuclear este o metod cu utilizare tot mai frecvent, cu performane diagnostice remarcabile, neinvaziv. Deceleaz leziuni de mici dimensiuni, n zone greu accesibile ale cavitii peritoneale, nu este influenat de modificrile morfopatologice asociate sau antecedente ale pacientului. Tratament Va consta din drenajul imediat i complet al abcesului.

13 Drenajul percutan - este o metod modern,din ce n ce mai des utilizat datorit avantajelor considerabile : - poate fi utilizat n 75% din cazuri, sub ghidaj ecografic sau CT - poate fi utilizat n localizrile mai superficiale sau cele fr interpoziii viscerale - dup evacuarea abcesului i prelevarea coninutului pentru testare bacteriologic, se poate lsa n interior un tub de dren pe care se pot face irigaii cu antibiotice - metoda este mai greu practicabil n localizrile profunde sau multiple Drenajul deschis - constituie de fapt o re-intervenie chirurgical, care va utiliza pe ct posibil o cale de acces extra-peritoneal : - pentru abcesele subfrenice se prefer cile de abord laterale sau posterioare - pentru abcesele submezocolice laterale este posibil de-asemeni calea de acces lateral extraperitoneal - pentru abcesele pelvine se prefer calea de acces trans-rectal sau trans-vaginal - pentru abcesele cu localizare central, sau localizri multiple, se va utiliza calea transperitoneal. Indiferent de calea de acces, cavitatea abcesului se debrideaz digital i se dreneaz decliv. Dac n 72 de ore nu se produce o ameliorare evident clinic, ecografic i biologic - drenaj ineficient sau exist o alt localizare se impune reintervenia chirurgical. TRAUMATISMELE ABDOMINALE n viaa civil majoritatea traumatismelor abdominale sunt reprezentate de : - contuzii abdominale - urmarea accidentelor de circulaie, accidentelor de munc i a celor sportive. n aceste situaii tegumentele i peretele abdominal nu prezint soluii de continuitate. - plgi abdominale - urmarea utilizrii armelor albe i armelor de foc dar i a circumstanelor de la categoria precedent. Tegumentele i peretele abdominal prezint soluie de continuitate : - pn la peritoneu = plgi nepenetrante - inclusiv peritoneul = plgi penetrante Pentru nelegerea manifestrilor patologice i fundamentarea msurilor terapeutice este necesar precizarea ctorva noiuni de anatomie topografic abdominal cu aplicabilitate direct la capitolul traumatismelor abdominale. Se poate astfel considera c abdomenul prezint patru sectoare cu importan diferit pentru examenul clinic al traumatizatului (Fig.10.) Incidena leziunilor viscerale n cursul traumatismelor abdominale este n medie cea reprezentat n (Fig.11.) Particulariti epidemiologice Contuziile abdominale - accidentele rutiere produc 60% din leziuni - frecvena leziunilor splinei i ficatului este aproximativ egal - leziunile splinei sunt mai frecvent evidente clinic i necesit tratament chirurgical. Leziunile hepatice sunt mai frecvent sublinice descoperindu-se la ecografie sau CT - contuziile lezeaz mai frecvent organele parenchimatoase dect pe cele cavitare

14 - tinerii tolereaz contuziile mai bine dect vrstnicii din cauza diferenei de elasticitate a esuturilor Plgile abdominale penetrante - plgile toracice asociate celor abdominale apar la 25% din traumatizai - leziunile viscerale apar n 80% din plgile prin arme de foc i 20-30% din plgile prin arme albe Primul ajutor n traumatismele abdominale - aplicarea unui pansament steril la nivelul plgilor - nu se vor extrage corpii strini vizibili la nivelul tegumentelor - n caz de evisceraie se va acoperi leziunea cu un pansament umed i se va mobiliza ct mai puin pacientul - se asigur permeabilitatea cilor respiratorii - se canuleaz o ven periferic la membrul superior i se ncepe administrarea de lichide - se asigur transportul rapid la un centru specializat n triajul spitalului : - pacientul comatos se intubeaz i se trece la ventilaia mecanic - se schimb cateterul venos periferic cu unul mai mare i se asigur resuscitarea volemic - se poate trece la explorarea leziunilor abdomenului Diagnosticul traumatismelor abdominale Anamneza - este n general dificil, chiar cu ajutorul aparintorilor sau asistenei - este important de cunoscut natura i caracteristicile agentului traumatizant, a armelor albe sau de foc cauzatoare de plgi - n accidentele rutiere se va specifica dac pacientul purta sau nu centura de siguran Examenul obiectiv Scopul imediat l constituie identificarea pacientului care necesit laparotomia de urgen. Este inutil tentativa de identificare a viscerului lezat - este necesar stabilirea prezenei hemoragiei interne sau peritonitei - explorarea intraoperatorie va completa diagnosticul. Examinarea pacientului trebuie s fie complet, cu notarea tuturor leziunilor asociate. La inspecie - trebuiesc identificate i cele mai mici leziuni tegumentare escoriaii, echimoze - care pot indica prezena unei leziuni abdominale subiacente. Sunt importante mai ales cele laterale sau posterioare care pot semnala o leziune n retroperitoneu. Orificiile plgilor pot fi marcate cu clipuri radioopace pentru a uura identificarea leziunilor la examenul radiologic sau ecografic. n absena unor leziuni toracice evidente, disfuncia respiratorie poate indica o leziune diafragmatic sau subdiafragmatic (hepatic-splenic). La palpare -durerea abdominal intens, aprarea muscular, pozitivarea semnului Blomberg indic de regul o leziune visceral cu peritonit - indicaia

15 operatorie este absolut. Durerea suprapubian sau lateral poate semnala o fractur de bazin cu hematom retroperitoneal. Cateterizarea vezicii urinare i sondajul gastric pentru depistarea hemoragiei fac parte integrant din examenul obiectiv, la fel tueul rectal pentru depistarea leziunilor sau sngerrii. Examinri de laborator - nu sunt relevante n primele ore de la accident - se determin uzual hematocritul, amilazemia, transaminazele, leucocitoza, glicemia, ionograma seric, mai degrab pentru a obine valori de referin privind monitorizarea ulterioar. - diagnosticul hemoragiei severe se face pe baza parametrilor hemodinamici i nu a analizelor de laborator - se vor investiga prezena hematuriei microscopice, a prezenei sngelui n sucul gastric - hiperamilazemia seric persistent trebuie s atrag atenia asupra unor leziuni pancreatice sau duodenale Explorri paraclinice Examenul radiologic - are o valoare global limitat la traumatizatul abdominal. Elementele eseniale obinute la radiografia simpl pot fi reprezentate de fracturile de bazin, fracturile scheletului toracic inferior, fracturi ale coloanei vertebrale. Mai pot fi detectate prezena de aer n peritoneu semnalnd perforaii ale tubului digestiv, sau tergerea umbrei psoasului - semn de hemoragie n retroperitoneu. Tomografia computerizat - este esenial n evidenierea leziunilor organelor parenchimatoase i a hemoragiilor retroperitoneale. Este mult mai puin performant n depistarea leziunilor organelor cavitare. Ecografia abdominal - este aproape la fel de performant ca i CT n evidenierea leziunilor organelor parenchimatoase, a prezenei aerului sau lichidului n peritoneu, fiind indicat n special n explorarea contuziilor abdominale i mai puin a plgilor penetrante. Laparoscopia diagnostic - devine tot mai frecvent utilizat n contuziile abdominale i ofer i unele faciliti terapeutice. Paracenteza i lavajul peritoneal diagnostic (LPD) Paracenteza este indicat n cazurile critice cu mare probabilitate de hemoragie abdominal, cnd nu exist posibilitatea altor explorri de urgen. Se execut n cele patru cadrane periferice ale abdomenului, n plin matitate, cu un ac de puncie spinal. Dac se extrag 0,5 ml de snge necoagulabil rezultatul este considerat pozitiv. Rezultatul negativ nu exclude hemoragia. Lavajul peritoneal diagnostic se execut astfel : - se golete vezica urinar cu sonda Foley - se pregtete peretele abdominal ca pentru intervenia chirurgical - printr-o incizie subombilical de 3 cm se introduce n peritoneu un cateter de dializ - dac se extrag spontan 5-10 ml snge necoagulabil, rezultatul este pozitiv. - se instileaz rapid pe cateter 1000 ml ser fiziologic care se extrag prin sifonaj - dac lichidul extras este sanghinolent, bilios sau fecaloid, proba este pozitiv - dac lichidul extras conine microscopic peste 100.000 hematii/mmc = pozitiv

16 Indicaiile LPD : - pacient incontient cu suspiciunea de leziune abdominal - pacient cu contuzie abdominal evident i examen obiectiv incert - pacient cu leziuni multiple i stare de oc inexplicabil - pacient cu traumatism toraco-abdominal - pacient cu leziune de coloan vertebral - pacient intoxicat, cu suspiciunea de traumatism abdominal - pacient cu diagnosticul de traumatism abdominal confirmat, dar care trebuie operat pentru o alt leziune i nu poate fi monitorizat altfel Contraindicaiile LPD : - antecedente de intervenii chirurgicale, peritonit difuz - obezitate morbid - uter gravid - oc hemoragic n aceast etap pot fi utili urmtorii algoritmi de diagnostic i tratament (Fig.12.Fig.13.) Indicaia operatorie absolut n traumatismele abdominale se refer la : - semne clinice de peritonit - stare de oc aparent inexplicabil - evisceraia - hemoragie refractar la hemostatice - alterarea strii generale n cursul observaiei clinice - LPD care sugereaz hemoperitoneul Msuri preoperatorii imediate : - canularea unei vene mari - safen, subclavie, jugular - administrarea unui antibiotic performant - cefalosporin - profilaxia tetanosului Leziunile diafragmului - apar n 4% din traumatismele abdominale i toracice. Leziunile intereseaz hemidiafragmul stng n 90% din cazuri - sunt importante datorit posibilitii hernierii intratoracice a viscerelor abdominale stomac, colon, intestin subire - care ulterior se pot strangula - diagnosticul va fi suspicionat la pacientul cu insuficien respiratorie sau aspect radiologic de revrsat pleural stng care nu se remit dup toracostomia aspirativ - plgile penetrante epigastrice pot interesa diafragmul, de aceea explorarea intraoperatorie a acestuia este obligatorie - rezolvarea chirurgical prin sutur se rezolv de regul n cursul laparotomiei Leziunile splinei - splina este organul abdominal cel mai frecvent interesat n contuziile abdominale - orice plag penetrant a hipocondrului stng sau regiunii lombare stngi trebuie suspicionat de leziune splenic - semnele clinice pot fi greu interpretabile - mecanismul traumatismului poate fi un element hotrtor pentru diagnostic. Semnele clinice de hemoragie, durerea

17 spontan i la palpare n hipocondrul stng i mai ales durerea n umrul stng sunt nalt evocatoare pentru o leziune splenic. - datele de laborator - hiperleucocitoza i scderea hematocritului nu sunt specifice pentru leziunea splenic - ecografia i CT sunt examinrile de elecie pentru diagnosticul leziunilor splinei - LPD confirm hemoperitoneul dac acesta este prezent - morfopatologic, leziunile splinei pot merge de la hematomul intrasplenic fr leziune capsular i fr hemoperitoneu, pn la explozia splinei cu inundaie peritoneal - indicaia operatorie este absolut chiar n absena hemoperitoneului. La aduli intervenia indicat este de regul splenectomia - curativ n traumatismele cu leziune capsular, profilactic n traumatismele fr leziune capsular, pentru evitarea hemoragiei n doi timpi. - la copii, dac sunt stabili hemodinamic, intervenia poate fi temporizat sub observaie clinic atent i, dac este posibil, se trateaz conservativ. n caz de intervenie chirurgical, n funcie de morfopatologia leziunii se pot utiliza procedee conservative - suturile hemostatice sau splenectomiile pariale. Leziunile ficatului - datorit dimensiunilor sale importante, ficatul este cel mai adesea interesat n traumatismele abdominale sau toraco-abdominale - ficatul + splina ocup 75% din totalul leziunilor viscerale - datorit unor mecanisme de hemostaz spontane performante 85% din leziunile ficatului nu mai sngereaz n momentul laparotomiei - tabloul clinic poate fi estompat la un pacient cu leziune minor, stabil hemodinamic - la un pacient cu traumatism toraco-abdominal drept i stare de oc leziunea hepatic trebuie suspicionat n primul rnd - LPD, ecografia i CT sunt metodele de elecie pentru descoperirea leziunilor hepatice - n evoluie pot aprea semnele de peritonit datorit scurgerii de bil - morfopatologic leziunile pot interesa parenchimul hepatic, elemente vasculare importante, elemente biliare importante - tratamentul chirurgical are de rezolvat mai multe probleme : excizia zonelor de parenchim hepatic devitalizat hemostaza rezolvarea leziunilor biliare majore drenajul eficient al cavitii peritoneale - leziunile superficiale se pot sutura hemostatic - zonele de parenchim devitalizat se excizeaz periferic sau extensiv segmentectomii, lobectomii - leziunile vaselor mici se rezolv prin ligatur, cele ale vaselor mari (ven port, vene suprahepatice, ven cav inferioar) se repar prin tehnici de chirurgie vascular - leziunile biliare se rezolv n funcie de situaie - colecistul poate fi extirpat, CBP trebuie anastomozat, canalele biliare intraparenchimatoase pot fi ligaturate

18 - hematoamele intraparenchimatoase fr corespondent clinic major pot fi ignorate iar dac ulterior apare hemobilia (fistul bilio-vascular tradus clinic prin hemoragie digestiv superioar) se va trata corespunztor la pacientul stabil i cu controlul constantelor biologice - drenajul trebuie s fie corect i eficient deoarece exist posibilitatea unor complicaii postoperatorii - necroze hepatice i hemoragii n doi timpi, fistule biliare, abcese subfrenice Leziunile stomacului - apar la 5-10% din pacienii cu plgi abdominale penetrante - tabloul clinic de peritonit difuz aprut la un pacient cu plag penetrant epigastric poate fi atribuit n primul rnd stomacului, mai ales dac pe sonda gastric se extrage snge. Absena acestui semn nu exclude o leziune gastric indicaia interveniei chirurgicale este dictat de prezena peritonitei - explorarea intraoperatorie a stomacului trebuie s fie complet - ambele fee, curburi, zona eso-gastric - indiferent unde este localizat prima leziune descoperit - repararea leziunilor gastrice este facilitat de vascularizaia excelent a peretelui i materialul suficient executrii unei suturi n condiii bune - leziunile stomacului n cursul unei contuzii abdominale apar atunci stomacul este plin iar presiunea exercitat pe abdomen poate cauza explozia acestuia Leziunile intestinului subire - intestinul subire ocup cel mai mare volum n cavitatea peritoneal, de aceea el este interesat cel mai frecvent n plgile abdominale penetrante - tabloul clinic este cel al peritonitei difuze - de regul pacienii cu plgi abdominale penetrante prin arme de foc se opereaz - pacienii cu alte plgi abdominale penetrante i examen obiectiv incert pot fi operai imediat sau pot fi inui sub observaie cu repetarea frecvent a examenului obiectiv al abdomenului, a leucocitozei, ecografiei i LPD. Apariia semnelor certe de peritonit impun intervenia chirurgical imediat - intraoperator intestinul trebuie explorat n totalitate - leziunile pot prezenta o mare varietate - de la simpla leziune a seroasei la transecia intestinului i leziunile mezenterice extinse. - tratamentul chirurgical va fi efectuat dup inventarierea complet a leziunilor, cnd se va lua decizia de rezecie sau conservare a segmentului intestinal afectat - leziunile unice, fr afectare mezenteric se pot trata prin sutur-nfundare - leziunile multiple, cu interesare mezenteric sau circulare, se trateaz prin rezecie - leziunile intestinale multiple apar n 25% din contuziile abdominale. Aceste leziuni se produc mai ales pe prima poriune a jejunului i pe ultima poriune a ileonului - segmentele cele mai puin mobile ale intestinului subire. - mecanismul de producere este mai ales avulsia mezenterului i devascularizarea unui segment intestinal cu necroz secundar, perforaie i peritonit. - diagnosticul clinic este adesea dificil i LPD este de mare utilitate - tratamentul chirurgical const deobicei n rezecie entero-mezenteric a zonei de intestin compromise

19 Leziunile colonului i rectului - 95% din leziunile colonului se produc prin plgi penetrante abdominale - marea majoritate a leziunilor rectului apar n cursul fracturilor bazinului - tabloul clinic al peritonitei apare atunci cnd leziunile intereseaz zonele intraperitoneale ale acestor organe. n aceast situaie LPD poate evidenia snge, aer, coninut fecaloid - leziunile extraperitoneale ale colonului i rectului sunt dificil de diagnosticat preoperator. Examenul radiologic i ecografia pot decela aer n cavitatea peritoneal sau n retroperitoneu. - rectoragia sau snge pe mnu la tueul rectal sunt elemente diagnostice foarte importante i trebuie s conduc la indicaia endoscopiei digestive inferioare - odat emis supoziia de leziune colo-rectal trebuie nceput imediat tratamentul cu antibiotice cu spectru larg - leziunile colo-rectale pot fi tratate rareori prin sutur primar. Exist o serie de contraindicaii, ignorarea crora crete semnificativ mortalitatea operatorie a acestor pacieni : hipotensiune preoperatorie persistent hemoperitoneu peste 1000 ml mai mult de dou organe interesate n procesul lezional (leziunile asociate ale ficatului, pancreasului i splinei produc cea mai mare mortalitate) contaminarea fecal important a peritoneului timpul scurs ntre leziune i operaie mai mare de 6 ore - n afara acestor factori de risc poate fi utilizat sutura primar a leziunii, n caz contrar trebuiesc efectuate rezecia i colostomia proximal de protecie - leziunile rectale pot fi rezolvate sub protecia sigmoidostomiei terminale Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal - se asociaz ntr-o proporie semnificativ cu leziuni genito-urinare i abdominale - numai 25% pot fi identificate prin examenul clinic - potenialul hemoragic este impresionant, ncercndu-se diverse clasificri (Fig.14.) Se remarc procentul impresionant de complicaii asociat tuturor tipurilor de fracturi pelvine. Se consider c fracturile arcului pelvin anterior se asociaz mai ales cu leziuni de uretr sau vezic urinar, n timp ce fracturile arcului posterior se asociaz cu hemoragii majore. - hemoragia masiv este principala cauz de mortalitate la pacientul cu fracturi pelvine - prezena unei fracturi pelvine majore, independent de alte leziuni, se nsoete n 10% din cazuri de leziuni intra-abdominale semnificative. - de aceea LPD este indicat la toi pacienii cu fracturi pelvine majore - calea de acces va fi ns supraombilical, pentru a evita ptrunderea cateterului ntr-un hematom disecant subombilical - LPD pozitiv impune laparotomia de urgen ntruct 90% din aceti pacieni prezint leziuni abdominale semnificative Explorarea chirurgical a unui hematom pelvin retroperitoneal este contraindicat - hemostaza poate fi rareori efectuat iar decompresiunea

20 hematomului duce la reluarea hemoragiei. Se nchide cavitatea abdominal, se efectueaz angiografia pelvin i embolizarea vasului care sngereaz. La pacienii cu LPD negativ i semne de hemoragie continu exist n principiu trei modaliti de reducere a debitului hemoragiei : - aplicarea dispozitivului compresiv extern pentru realizarea tamponadei venoase - arteriografia pelvin i embolizarea arteriolelor sngernde - plasarea unui fixator pelvin extern Identificarea precoce a pacienilor care necesit aceste metode de tratament se bazeaz pe dou elemente majore : configuraia fracturii pelvine i necesitatea administrrii a 6 sau mai multe uniti de snge n primele 6 ore de la accident. Leziunile renale - constituie proporia cea mai ridicat dintre leziunile uro-genitale - contuziile se manifest de regul prin hematurie - hematuria microscopic este un simptom insuficient pentru indicaia de explorare chirurgical. Pielografia intravenoas nu ofer nici un avantaj diagnostic. Indicaia operatorie pentru suspiciunea de leziune renal traumatic se sprijin pe trei elemente, din care dou sunt obligatorii : stare de oc, hematurie macroscopic i leziuni majore asociate (fracturi pelvine, leziuni de coloan vertebral, leziuni abdominale). - plgile renale pot produce sau nu hematurie, n funcie de interesarea aparatului pielo-calicial - n aceste situaii pielografia intravenoas este de un real folos, chiar n absena hematuriei - CT este examinarea de elecie pentru evidenierea unei leziuni renale - posibilitatea efecturii acesteia scutete pacientul de efectuarea unei arteriografii selective renale - cea mai specific investigaie n acest context Indicaia operatorie se va stabili pe baza datelor clinice i CT sau eco-grafiei doppler. Este important de subliniat c ecografia doppler sau CT pot oferi mai multe date morfopatologice dect explorarea intraoperatorie privind : - extinderea hematomului perirenal - configuraia leziunii aparatului pielo-calicial Posibilitatea urmririi ecografice sau CT a pacientului a sczut semnificativ numrul interveniilor chirurgicale deoarece un numr de leziuni renale - contuzii minore, sau chiar dilacerri ale parenchimului, precum i leziuni mai puin importante ale aparatului pielo-calicial pot fi tratate conservativ. Scopul interveniei chirurgicale este oprirea hemoragiei i salvarea rinichiului dac este posibil prin suturi hemostatice, nefrectomii pariale, intervenii plastice pe aparatul pielo-calicial.

21