Chestionar de evaluare social a familiei Data ndeplinirii (ziua, luna, anul)________________________________________ Persoana evaluat ____________________________________________________ Evaluatori ____________________________________________________________ I. 1. 2. 3. 4.

Date generale Numele, prenumele Data, luna, anul naterii Sexul a. Masculin b. Feminin Limba vorbit (pot fi a. Romn b. Rus c. Alt limb mai multe opiuni) 5. Adresa la domiciliu ________________________________________________ Telefon domiciliu, inclusiv codul raional ________________________________ 6. Telefon de contact (domiciliu, serviciu), a. Mama numele prinilor b. Tata c. Altcineva

II. Componena nucleului familial (se noteaz cei ce locuiesc n familie) Numele, prenumele Anul naterii Gradul de Ocupaia Alte informaii rudenie utile

III. Studii 1. Studiile copilului a.grdini special (pot fi mai multe b. grdini opiuni) c. coal general d. coal special 2.Studiile prinilor/ a. Mama reprezentantului legal b. Tata

e. liceu i. educaie/instruire la f. gimnaziu domiciliu g. internat j. altele h. coal profesional 1. medii 2. medii de specialitate 3. superioare, superioare incomplete 1. medii 2. medii de specialitate 3. superioare, superioare incomplete 3. Cine se ocup de instruirea copilului/ a. membrii familiei (de specificat) tnrului cu dizabiliti (pot fi mai multe b. pedagogii din coal opiuni) c. altcineva (de indicat) IV. Situaia economic a familiei 1. Venitul familiei a. veniturile nu ne ajung nici pentru strictul necesar b. veniturile ne ajung doar pentru strictul necesar c. veniturile sunt suficiente pentru un trai decent
1

2. Venitul lunar al familiei (lei MD) 3. Suma cheltuit lunar pentru ntreinerea copilului cu dizabiliti (lei MD) 4. Condiiile de trai

5. Copilul c u dizabiliti dispune de odaie proprie 6. Adaptri n locuin buctrie

d.veniturile sunt nalte (ne putem permite ce dorim) a. mai puin de 1000 b. de la 1000 pn la 3000 c. de la 3000 pn la 5000 d. da la 5000 i mai mult a. mai puin de 1000 b. de la 1000 pn la 3000 c. de la 3000 pn la 5000 d. da la 5000 i mai mult a. locuin nchiriat b. camer n cmin c. locuin comun, cu familia extins d. apartament (etajul)/ cas cu sol e. altceva (de indicat) a. Da b. Nu baie dormitor antreu lipsesc adaptri

V. Aspecte psihosociale privind atitudinea familiei fa de dizabilitatea copilului 1. V-ai adaptat psihologic la situaia actual? a) da b) nu c) parial 2. Ct de des prsii locuina mpreun cu a) n fiecare zi copilul cu dizabiliti? b) o dat pe lun c) o dat pe sptmn d) niciodat 3. Cum copilul i petrece o mare parte a a) n pat timpului? b) n fotoliu rulant c) n activiti (de indicat) 4. Cu cine ntreinei legturile Dvs. i a) prieteni de familie copilului? b) rudele c) vecinii d) colegii de coal e) altcineva (de indicat) 5. Care snt abilitile copilului? (printele este ncurajat s numeasc 3-4 abiliti, talente)