Universitatea Titu Maiorescu Facultatea de Psihologie

Profesor coordonator Prof. dr.

Absolvent

-Bucureti 2006-

Cuprins
I. ...........3 II. Abordarea Capitolul 1 Depresia........................................................................................5 1.1. Definiie i caracterizare general.................................................................5 1.2. Simptome n episodul depresiv.....................................................................7 1.3. Clasificarea i diagnosticarea depresiei.........................................................9 1.4. Evaluarea depresiei......................................................................................15 1.5. Tratamente...................................................................................................19 1.6. Concluzii......................................................................................................21 Capitolul 2 Alcoolismul..................................................................................26 2.1. Definiie i caracterizare general................................................................26 2.2. Clasificarea alcoolismului............................................................................33 2.3. Stadii n dezvoltarea alcoolismului..............................................................38 2.4. Consecine ale consumului de alcool...........................................................42 2.5. Tratamente...................................................................................................44 2.6. Relaiile dintre depresie i alcoolism...........................................................48 Capitolul 3 Terapia sugestiv.........................................................................52 3.1. Caracterizarea general a fenomenului sugestiv..........................................52 3.2. Relaxarea......................................................................................................55 3.3. Fenomenul hipnotic.....................................................................................60 3.4. Hipnoterapia.................................................................................................65 3.5. Hipnoterapia n alcoolism............................................................................68 III. ...........71 1. Obiective.....................................................................................................71 2. Ipoteze.........................................................................................................71 2 Cercetarea................................................................................................... teoretic................................................................................................5 Introducere..................................................................................................

3. Subiecii participani la cercetare................................................................71 4. Metode i tehnici utilizate...........................................................................71 5. Studiu de caz...............................................................................................72 IV. IV. .........117 V. .........120 Anexe.......................................................................................................... Concluzii..............................................................................................................116 Bibliografie.................................................................................................

I.

Introducere

n Romnia alcoolismul nu este privit ca o boal, cel puin nu de masele largi ale populaiei. Dei n S.U.A. sau n vestul Europei exist o adevrat cultur, un ntreg arsenal de metode de remediere a acestei tulburri, n ara noastr, care se confrunt cu aceast problem, nu exist o promovare la nivel naional a metodei de prevenire i combatere a abuzului de alcool. Exist ntr-adevr centre de dezintoxicare, dar foarte puin mediatizate. Pe lng aceasta se poate aduga i faptul c majoritatea acestor clinici sunt incluse n cadrul seciilor de psihiatrie ale spitalelor, ceea ce induce o piedic n recunoaterea acestei tulburri. Abuzul de alcool este ntlnit la toate nivelurile sociale, indiferent de vrst i sex. Implicaiile alcoolismului n Romnia nu sunt pe deplin contientizate. n societatea noastr alcoolicul nu este perceput ca un individ care sufer de o boal, ci ca o persoan care ,,bea ca s-i nece necazurile. Dincolo de aceast expresie, exist celelalte aspecte ale alcoolismului ce nu sunt percepute de majoritatea populaiei. De exemplu, dup cum au menionat mai muli autori, exist o relaie foarte strns ntre alcoolism i depresie. Aceasta din urm poate fi att un factor declanator al consumului abuziv de alcool, dar n acelai timp i un efect. Pe fondul acestei teorii am presupus c ameliornd starea de depresie a unui pacient alcoolic scad ansele de recidiv. n general persoanele depresive au o stim de sine foarte sczut. Terapia sugestiv a aprut ca o soluie valabil pentru aceast tulburare deoarece antrenamentul autogen al lui Schultz utilizat n aceast cercetare conine sugestii de ntrire a eului.

Motivaia elaborrii acestei cercetri este att de ordin intrinsec, ct i de ordin extrinsec. Lovindu-m de aceast problem n mediul familial, profesional i social, am ncercat s o neleg. Prima tendin a fost de asumare a responsabilitilor fa de actele celorlalte persoane, ns de-a lungul timpului am realizat c problemele indivizilor (n spe alcoolismul) nu apar din vina celorlali, i au originea n interiorul fiecruia. nelegndu-le problema se poate identifica o soluie adecvat. Scopul acestei lucrri const n demonstrarea faptului c terapia sugestiv este benefic pentru ameliorarea depresiei alcoolicilor aflai n cura de dezintoxicare. Pentru finalizarea acestui demers s-a pornit de la fundamentarea unui background teoretic. Acest lucru se poate observa n urmtorul capitol al lucrrii de fa n cadrul cruia sunt dezbtute cele trei concepte cheie (depresie, alcoolism, terapie sugestiv) lundu-se n considerare perspectiva mai multor autori. Capitolul III reprezint cea de a doua parte a lucrrii i anume cercetarea. Aceasta a constat ntr-un studiu de caz pe zece pacieni internai n secia XVII de psihiatrie a Spitalului ,,Al. Obregia. Dup o scurt prezentare a fiecrui pacient urmeaz descrierea fiecrei intervenii terapeutice. n ultimul capitol, cel dedicat concluziilor s-a ncercat o corelare a teoriilor expuse n prima parte cu rezultatele obinute n urma studiului de caz.

II. Abordare teoretic

1. Depresia

1.1. Definiie i caracterizare general

Depresia este o problem de sntate public major care ne afecteaz, ntr-o msur mai mare sau mai mic, pe toi, cel puin o dat n via. Ea ocup locul doi pe lista celor mai ntlnite afeciuni medicale, fiind depit doar de hipertensiunea arterial. Se estimeaz c cel puin unul din zece pacieni care se prezint la medic sufer de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor rmn nerezolvate. Constituind o problem major de sntate public, aceast durere moral, psihic este deosebit de intens, asociindu-se n general cu anxietatea. Pacientul depresiv triete cu impresia de neputin, de inutilitate, de fatalitate disperat, de culpabilitate i adesea tinde s se autodeprecieze i de asemenea pot aprea gndurile de suicid ce pot fi finalizate. Depresia este un fenomen rspndit pe ntreaga planet i de aceea muli oameni de tiin au fost i sunt preocupai de studiul acesteia. n literatura de specialitate depresia este definit ca fiind o maladie mental caracterizat printr-o modificare profund a strii timice, a dispoziiei, n sensul tristeii, al suferinei morale i ncetinirii psihomotorii (J. Postel, p.178). Aceast stare de dispoziie poate fi determinat de diverse cauze (att biologice, ct i psihologice), cele mai frecvente fiind: tulburri la

nivelul neurotransmitorilor, travaliul doliului, lipsa afeciunii n copilrie, eecul profesional, viaa de cuplu nesatisfctoare sau lipsa unei relaii de cuplu, absena unui suport social, tulburri depresive sau alcoolism n familie, lipsa stimei de sine pe o perioad lung de timp, etc. Toate acestea conduc la un comportament dezadaptativ (neglijarea aspectului fizic, lipsa interesului i a sentimentului plcerii, slab capacitate de concentrare, indecizie, autocritic, tendin de retragere, culpabilitate, tulburarea somnului), implicit la degradarea personalitii. Conceptul de depresie este ntlnit ntr-o varietate de domenii cum ar fi: psihiatrie, farmacologie, neurofiziologie, fiziopatologie, psihanaliz, teoria cognitiv-comportamental. Deoarece aceast lucrare trateaz tema ameliorrii depresiei prin metoda terapiei, relatez punctele de vedere ale psihanalitilor i cognitiv-comportamentalitilor cu privire la tulburarea de dispoziie. Pentru psihanaliti depresia poate fi comparat cu travaliul doliului care nu se realizeaz, Eul se identific cu obiectul pierdut, lund pe seama sa sentimentele ambivalente (cel de dragoste i mai ales de ur) fa de obiect. S. Freud n Doliu i melancolie (1915) spune c umbra obiectului cade astfel pe Eu, care poate fi n acest caz judecat de o instan special ca un obiect abandonat. n felul acesta, pierderea obiectului se transform ntr-o pierdere a Eului, iar conflictul dintre Eu i persoana iubit se transform ntr-o sciziune ntre critica Eului si Eul modificat prin identificare. Astfel, depresivul trebuie s nfrunte o pierdere imaginar i i adreseaz siei agresivitatea i reprourile destinate n mod firesc obiectului pierdut. Cognitivitii G. A. Kelly si A. T. Beck neleg depresia ca fiind o perturbare a proceselor cognitive (stilistic, semantic i logic) spunnd c acestea sunt inadecvate i afecteaz trei domenii: Eul, lumea exterioar i viitorul, care, la rndul lor perturb reprezentrile legate de ele. Celor trei procese cognitive le corespund erori particulare: inferene arbitrare (elimin explicaiile plauzibile), abstracii selective (concentreaz atenia asupra unui detaliu luat din afara contextului), generalizri abuzive, supra sau subestimri i denumiri inadecvate. Pacientul trebuie s i corecteze concepiile eronate, distorsiunile i ipotezele dezadaptative cu scopul de a corecta viziunea inadecvat a evenimentelor i a Eului. Fiecare din aceste abordri contribuie la eficiena tratamentului pacientului depresiv, i n funcie de acesta trebuie aleas metoda propice pentru vindecarea sa.

1.2. Simptome n episodul depresiv

Simptomul este o manifestare, tulburare funcional sau senzaia anormal resimite de o fiin care pot indica prezena unei boli. Dispoziia depresiv reprezint o schimbare calitativ fa de funcionarea precedent constatabil n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi. Aceasta este indicat fie prin relatare subiectiv, fie prin observaia celor din jur. Simptomele relevante n identificarea depresiei sunt: dispoziie caracterizat de tristee, deprimare, neadaptare, descurajare, suprare la care se mai pot aduga plngeri de lipsa sentimentelor, de stri de anxietate. Aceast dispoziie poate fi relatat de subiect sau observat din expresia facial sau din conduit. Unii indivizi acuz dureri somatice, mai mult dect sentimente de tristee, descriu sau manifest creterea instabilitii (furie persistent, tendin de a rspunde cu mnie, de a-i blama pe alii, de a exagera frustrrile); pierderea interesului sau a plcerii este un simptom des ntlnit n episodul depresiv. Acesta se manifest prin dezinteresul fa de activitile anterior plcute, retragerea social sau neglijarea profesiei, dar i printr-o reducere a nivelelor intereselor sau dorinelor sexuale; schimbri n sfera apetitului; unii afirm c trebuie s depun efort pentru a mnca, alii dimpotriv, descriu o cretere semnificativ a poftei de mncare i chiar o direcionare spre anumite alimente (de exemplu dulciuri);

perturbri ale somnului care pot lua forma insomniei sau a hipersomniei. Insomnia iniial se manifest prin trezire n timpul nopii i dificulti n reluarea somnului, care poate fi urmat de o insomnie terminal cnd individul se trezete mult prea devreme i nu poate adormi. Hipersomnia se manifest prin episoade prelungite de somn noaptea sau ziua;

schimbri n psihomotricitate care includ stri de agitaie (subiectul nu poate sta linitit, se mic, se plimb, i frmnt minile, i freac sau i scarpin pielea sau hainele) sau retardare (ncetinirea vorbirii, micrilor). Agitaia sau retardul psihomotor trebuie s fie destul de severe deoarece numai astfel pot fi observate de cei din jur;

diminuarea energiei, oboseal. Acestea sunt simptome frecvent ntlnite, subiectul prelund o stare de epuizare fr s fi depus un efort fizic major. Cele mai mici sarcini par s solicite efort substanial, adesea se resimte o diminuare a eficienei rezolvrii sarcinilor;

sentimente de culpabilitate i de devalorizare. Pot cuprinde evaluri negative nerealiste ale unor preocupri legate de valoarea sau vinovia personal sau n meditaii pe seama unor eecuri minore din trecut. Subiecii interpreteaz greit (negativ) orice eveniment, punndu-l pe seama defectelor personale care nu sunt ntotdeauna reale; sunt exagerat de responsabili i se culpabilizeaz pentru orice se ntmpl. Se autoblameaz pentru existena bolii, pentru eecul intervenit n domeniile social, personal sau/i profesional;

slbirea abilitii de gndire, concentrare sau decizie i dificulti de atenie. Intelectualii sunt cei mai afectai de acest simptom, ei neputnd funciona adecvat, la fel i copiii crora le pot scade performanele colare pe fondul unei slabe concentrri. Vrstnicii sunt cel mai adesea afectai de dificulti de memorie;

gnduri despre moarte, ideaie suicidar, ncerri de sinucidere. Asemenea gnduri pornesc de la credina c celorlali le-ar fi mai bine dac subiectul n cauz ar fi mort, ajungndu-se la planuri de suicid sau chiar la tentative. Totui motivaia suicidului poate include dorina individului de a renuna, de

a se da btut n faa obstacolelor percepute ca insuportabile sau de a pune capt unei dureri emoionale intense perceput ca fiind fr ieire. Persoanele depresive se prezint adesea cu lamentaii, iritabilitate, anxietate, fobie, meditaie obsesiv, ngrijorare excesiv n legtur cu sntatea fizic, unii dintre ei avnd atacuri de panic, dificulti n relaiile intime i n funcionarea social. Acestea din urma pot fi probleme maritale, educaionale, ocupaionale, probleme legate de abuzul de alcool sau alte substane sau de creterea apelurilor la serviciile medicale. Simptomatologia depresiei este util pentru clasificarea, evaluarea i diagnosticarea sa.

1.3. Clasificarea i diagnosticarea depresiei

Depresia nu-i asum o form universal, dei aspectele somatice sunt generale. Exist clasificri ale depresiei nc din medicina veche greac, din anul 400 .H., cnd Hipocrate a descris melancolia ca asociere a unor condiii sau simptome cum ar fi tristeea, aversiunea fa de mncare, tulburri ale somnului, iritabilitate, agitaie, tabloul apropiindu-se de criteriul modern al identificrii depresiei majore. Cteva secole mai trziu Aretaeus din Cappedocia observ asocierea dintre manie si melancolie, sugernd c mania reprezint stadiul final al melancoliei. n timp, termenii depresie, melancolie i manie i-au schimbat total semnificaia pentru a descrie cu o ct mai mare precizie fenomenele psihopatologice. Cel care dezvolt primul model de boal bazat pe observaii i descrieri exhaustive i organizate este Kraepelin spre sfritul secolului XX. El a segregat bolile psihice prin accentuarea caracteristicilor specifice psihozei maniaco-depresive n raport cu demena precoce: dezvoltare episodic, prognoz mai benign i o istorie familial. Sistemele moderne de clasificare i diagnostic pentru tulburrile depresive s-au dezvoltat mai ales pe baza psihiatriei franceze, germane i engleze de la sfritul secolului XIX i nceputul secolului XX. Primele clasificri contemporane ncep cu dualismul cercetare-practic. Dei exist controverse semnificative ntre practicieni si cercettori legate de definirea i clasificarea depresiei, se remarc totui i elemente comune cum ar fi acordul asupra existenei unei distincii ntre tulburarea unipolar i cea bipolar, acordul asupra trsturii comune a tulburrii dispoziiei referitoare la anormalitatea acesteia n raport cu

10

funcionarea anterioar a subiectului. De fapt, controversele dintre cercettori i practicieni sunt legate de identificarea celei mai bune modaliti de separare a subtipurilor din acest grup eterogen. Tulburarea depresiv a fost clasificat de cele mai multe ori dihotomic, n urmtoarele subtipuri: uoar / sever; cronic / episodic; nevrotic / psihotic; endogen / reactiv; primar / secundar; bipolar / unipolar; cu agitatie psihomotorie / cu retard psihomotor; biologic / caracterologic; familial / spectrum. Dei pot avea unele elemente similare, nu poate exista echivalen, ntruct fiecare subtip (grup) accentueaz aspectele determinate de tulburarea depresiv. n continuare voi exemplifica (trata) cele mai frecvent intlnite clasificri dihotomice. Depresie endogen depresie reactiv Depresia endogen are mai multe accepiuni (nelesuri) incluznd depresiile care sunt biologice n etiologie, rspund la tratament biologic, apar la pacieni care nu prezint tulburri de personalitate, pun n eviden un anumit model de simptomatologie. Depresia reactiv se deosebete de cea endogen prin faptul c este determinat de factori psihosociali, este precedat de evenimente stresante, este lipsit de factori biologici n determinare. Distincia endogen-reactiv presupune c etiologia depresiei este ori biologic, ori psihosocial, accentueaz dualismul minte-corp neadecvat i nespecific tulburrii depresive. Depresie nevrotic-depresie psihotic Termenii nevrotic-psihotic au fost tradui mult timp uor, respectiv grav sau endogen echivalent pentru psihotic, reactiv sinonim pentru nevrotic. Cu timpul, termenul psihotic a fost folosit pentru depresia extrem de grav caracterizat de iluzii i halucinaii, iar cel de nevrotic pentru tulburri depresive fr aceste caracteristici. Ele sunt greu de descris datorit polimorfismului tabloului clinic, asocierii simptomelor depresive cu manifestri obsesive, isterice, agresive sau astenice. Depresie primar-depresie secundar Conform opiniilor autorilor care au elaborat aceast clasificare, un pacient cu tulburare depresiv primar este acela care anterior diagnosticului index a fost sntos sau a avut episoade afective (depresive sau maniacale). Tulburarea depresiv secundar apare la o persoan care anterior a suferit de o boal mintal non-afectiv, sau la o

11

persoan care sufer de o boal somatic invalidant sau amenintoare de via. Esena deosebirii primar / secundar n tulburrile depresive o reprezint cronologia, introducndu-se astfel un criteriu longitudinal n diagnostic. Dihotomia primar-secundar se bazeaz pe ideea c depresiile se difereniaz prin etiologie, pattern familial, curs i rspuns la tratament dup cum ele apar singular sau urmeaz bolii. Aceast clasificare a fost supus unor critici legate n special de dificultatea stabilirii diagnosticului numai pe baza cronologiei.

Depresia unipolar-depresia bipolar Termenul unipolar/monopolar se refer la acest tip de tulburare afectiv care vizeaz doar depresia (ceea ce astzi se nelege prin tulburare depresiv major), iar cel de bipolar se refer la cel de boal afectiv n care mania apare mpreun cu depresia. Existena unei astfel de distincii a fost probat de numeroase cercetri cu indicatori genetici, biochimici, farmacologici, ceea ce a determinat o larg i rapid acceptare. Dac depresia bipolar este mai bine definit, cea unipolar, incluznd mai multe tulburri i subtipuri apare ca o categorie rezidual ce reunete tot ceea ce nu intr n prima. Distincia unipolar-bipolar este punctul de plecare al unei clasificri ierarhice cu care opereaz majoritatea deoarece reprezint unul din punctele cheie ale consensului cercettorilor i practicienilor referitoare la subtipurile tulburrii de dispoziie. Tulburrile bipolare sunt mprite dup criteriul severitii n tulburare bipolar I, respectiv II i tulburare ciclotimic. Tulburrile unipolare sunt divizate n primare i secundare n funcie de existena n antecedente a unui diagnostic psihiatric. Cea primar poate fi divizat la rndul ei n endogen sau exogen, iar cea secundar poate fi clasificat n tulburare temporar n grup (dac pacienii prezint nivele nalte de internalizri) i n tulburare temporar n clasificarea grupului, dac pacienii prezint un nivel redus al internabilitii n antecedente (Andreasen, 1983, apud L. Filimon, p.18). D.S.M.-IV publicat n 1994 este o elaborare ce reprezint rezultatul unei munci colective de durat care deschide noi ci de cercetare i noi provocri pentru practic. Aici se regsesc clasificarea depresiei i criterii de diagnostic ale diferitelor tipuri de tulburri de dispoziie. Se nfptuiete obiectivul descripiei simptomelor relevat att

12

longitudinal, ct i intersecional, aceasta fiind considerat caracteristica cea mai important a ultimelor sisteme de clasificare i diagnostic, nelsnd loc interpretrilor subiective. De asemenea, sunt respinse modelele teoretice sau etiologice, ceea ce permite utilizarea lor de ctre toi cercettorii i practicienii, indiferent de orientare. Factorii etiologici sunt luai n considerare numai pentru tulburri mintale cu substrat organic i pentru tulburrile de adaptare (reacii la stresorii psihosociali), deoarece ntrunesc acordul general. Modelele teoretice biologice, psihanalitice, comportamentale, psihosociale, etc. care accentueaz o explicaie teoretic, intrnd astfel n conflict unele cu altele nu sunt luate n consideraie. De aici atributul de ateoretic, aplicat noului sistem de clasificare i dechidere larg datorit descrierii obiective a tulburrilor mintale. Se descriu detaliat n termeni concrei i condiii de clasificare caracteristice relevante pentru diagnoz (simptome, pattern comportamental, baze sociale, aspecte culturale, evoluia tulburrii i severitate. Sunt de asemena riguros precizate caracteristicile clinice obligatorii i succesiunea lor pentru stabilirea diagnosticului, precum i caracteristicile incompatibile cu diagnosticul. Depirea sistemelor tradiionale de clasificare orientate mai mult pe modelele ierahice n care diferitele simptome trebuiau subsumate unei singure diagnoze se realizeaz pe baza diagnozei multiple n tulburrile mintale. Anormalitatea fundamental n tulburrile de dispoziie este considerat schimbarea dispoziiei i afectului care sunt dominate n cazul tulurrii depresive de tristee, mhnire. Schimbarea poate include iritabilitate, apatie, amnezie nsoit n general de schimbri n nivelul de ansamblu al activitilor. O depresie clinic sau tulburare de dispoziie este o boal sau un sindrom care datorit calitii i persistenei semnelor simptomelor este prezent n fiecare zi, n cea mai mare parte a zilei, cel puin dou sptmni. Calitatea simptomelor este diferit, pot exista tulburri n reglrile somatice, comportamentale, cognitive sau emoionale, iar prezena simptomelor genereaz disfuncionalitai psihosociale semnificative. Aceste tulburri reprezint coninutul episodului depresiv major care este categorizat separat de tulburarea depresiv major, diagnosticul cu tulburare depresiv major aplicndu-se pacienilor cu unu-dou episoade depresive anterioare. Tulburarea depresiv major trebuie s se ntemieze si pe alterarea funcionrii n plan social sau ocupaional i pe distres.

13

Tulburrile depresive imprecis definite (atipice) cuprind tulburarea disforic premenstrual, tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv de scurt durat, dar repetat i tulburarea depresiv postpsihotic din schizofrenie. Tulburarea de dispoziie include tulburrile de dispoziie datorate strii generale a sntii, tulburrile de dispoziie datorate unor substane, respectiv tulburrile de dispoziie atipice. Formele unipolare ale tulburrii de dispoziie primar sunt mprite n trei categorii: tulburare depresiv major, tulburare distimic i tulburare depresiv nespecific.

Episodul depresiv major Caracteristica principal a episodului depresiv major este c timp de cel puin dou sptmni este prezent dispoziia depresiv i/sau pierderea interesului, a plcerii pentru aproape toate activitile. La copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabilitate mai mult dect tristee. De asemenea trebuie s fie prezente nc cel puin patru simptome adiionale din lista simptomelor menionate n subcapitolul anterior: schimbri ale apetitului, ale somnului, ale activitii psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de vin sau devalorizare, dificulti n gndire, n concentrarea ateniei, n luarea deciziilor, ideaie suicidar. Pentru a putea fi incluse n cadrul episodului depresiv major, simptomele trebuie s determine o schimbare evident n ru fa de situaia anterioar a subiectului, s se manifeste cel puin doua sptmni consecutiv aproape n fiecare zi i s persiste n cea mai mare parte a zilei. Episodul depresiv major trebuie s fie nsoit de distres semnificativ sau s diminueze funcionarea n plan social, ocupaional sau n alte domenii importante. Episodul depresiv major se diagnosticheaz n funcie de urmtoarele 5 criterii: 1. trebuie s fie prezente timp de dou sptmni cinci sau mai multe din simptomele menionate anterior, cel puin unul din simptome trebuie s fie dispoziia depresiv sau pierderea interesului sau a plcerii. Nu se includ simptomele ce rezult n mod evident din condiiile de ordin medical general sau iluzii i halucinaii din dispoziii incongruente; 2. simptomele s nu ntruneasc criteriile pentru episodul mixt;

14

3. simptomele trebuie s determine distres clinic semnificativ sau perturbri n plan social, ocupaional sau n alte domenii de funcionare; 4. simptomele nu trebuie s fie cauzate n mod direct de efectele psihologice ale substanelor (abuz de droguri, alcool) si nici de condiiile medicale generale (hipotiroidism); 5. simptomele nu trebuie s se justifice ca urmare a pierderii a persoanei iubite.

Tulburarea distimic Trstura esenial a tulburrii distimice este dispoziia depresiv cronic n cea mai mare parte a zilei, n majoritatea zilelor timp de cel puin doi ani. n timpul perioadei caracterizate prin dispoziie depresiv trebuie s fie prezente cel puin dou simptome adiionale. ntruct simptomele devin parte a experienei cotidiene a indivizilor, nici nu mai apar ca nefireti i nici nu sunt descrise, ci rezult numai n urma interviului cu rspunsuri directe. n timpul perioadei de doi ani, nici un simptom nu trebuie s lipseasc mai mult de dou luni. Diagnosticul de tulburare distimic se poate stabili doar dac nu a fost prezent un episod depresiv major n perioada primilor doi ani ai tulburrii, iar tulburrile nu ntrunesc criterii pentru tulburarea depresiv major cronic sau n remisie. De asemenea nu trebuie s fi existat vreodat episod maniacal, episod mixt sau hipomaniacal, nici criteriile pentru tulburarea ciclotimic. Se poate vorbi de tulburare distimic doar dac ea nu apare exclusiv n cursul tulburrilor psihotice cronice (schizofrenie). Tulburarea distimic se poate asocia cu unele tulburri cronice cum ar fi dependena de substane. Tulburarea depresiv nespecific Tulburarea depresiv nespecific include tulburrile cu aspect depresiv care nu ntrunesc criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv, tulburare depresiv mixt (anxietate i depresie). Tulburarea depresiv atipic cuprinde: 1. tulburarea disforic premenstrual caracterizat de simptome precum: dispoziie depresiv pronunat, anxietate, labilitate afectiv evident, diminuarea interesului n activiti. Apar n sptmna de ncheiere a perioadei i dispar n cteva zile

15

dup instalarea menstruaiei. Simptomele trebuie s fie destul de severe pentru a interfera semnificativ cu munca, coala sau activitile obinuite i pentru a fi n ntregime absente, timp de cel puin o sptmn dup menstruaie. 2. tulburarea depresiv minor cuprinde episoade de cel puin dou sptmni cu simptome depresive; 3. tulburarea depresiv recurent scurt cuprinde episoadele ce in de la dou zile la dou sptmni, cel puin o dat ntr-o lun dintr-un an (neasociate cu ciclul menstrual); 4. tulburarea depresiv postpsihotic n schizofrenie cuprinde episodul depresiv major care apare n timpul fazei reziduale a schizofreniei; 5. episodul depresiv major suprapus cuprinde tulburri psihotice nespecifice tulburrii psihotice cu iluzii sau fazei active a schizofreniei; 6. situaiile n care clinicianul ajunge la concluzia c tulburarea depresiv exist, dar nu se poate determina dac este primar sau se datoreaz condiiilor generale medicale i este indus prin substane.

1.4. Evaluarea depresiei

Efortul omului de tiin de a da o definiie precis tulburrii depresive i criteriilor de diagnostic este susinut de preocuparea constant a clinicianului de a se asigura, nainte de a pune diagnosticul, c simptomele depresive sunt prezente i corespund unei realiti cunoscute sau recognoscibile n comunitatea profesionitilor. Practicianul trebuie s constate c s-au eliminat toate celelalte ipoteze, iar diagnoza corespunde sistemelor reale ale pacientului. Culegerea datelor presupune observaia clinic, interviuri standardizate, inventare i scale de evaluare obiectiv sau de autoevaluare. Interviul standardizat. Fiecare metod de interviu a fost elaborat pentru aplicare n concordan cu criteriile unui sistem de diagnostic: Criteriile lui Feighner (1972), Criteriile de Diagnostic pentru Cercetare (Spitzer et al., 1978), D.S.M.- IV-R (1987) i Clasificarea Internaional a Tulburrilor, a Traumatismelor i a Cauzelor Morii (ICD-10, 1993). Fiecare metod precizeaz condiiile de aplicare, persoanele

16

calificate pentru efectuarea interviului, timpul de aplicare, cotarea i sursele pentru obinerea programelor. Pentru fiecare au fost stabilite fidelitatea, validitatea i cile de determinare ale acestora (Sholomkas, 1990; Guelfi, 1997). Cele mai importante i mai frecvent utilizate interviuri standardizate pentru diagnosticul tulburrilor depresive sunt: Programul pentru Tulburri Afective i Schizofrenie, Programul de Interviu pentru Diagnostic, Interviul Clinic Structurat pentru D.S.M.-IV-R, Interviul Compozit pentru Diagnostic Internaional i Programul pentru Evaluare Clinic n Neuropsihiatrie. Sistemul Compozit de Evaluare Diagnostic n tulburrile depresive (CODE = Composite Diagnostic Evaluation System) este o metodologie ce permite studiul relaiilor dintre diferitele clasificri ale tulburrilor mentale (Ban, 1989; Gaszner, Ban, 1996). Permind compararea sistemelor diagnostice derivate din diferite principii nosologice, sistemul poate fi folosit n evidenierea categoriilor valide de boli mintale i n identificarea tratamentului adecvat. El difer de alte sisteme polidiagnostice prin capacitatea sa de a produce diagnoz multipl pe baza unui singur interviu. Componentele eseniale ale sistemului sunt divizate n algoritmi care pot evalua pacientul prin multiple sisteme diagnostice n acelai timp. n CODE-DD (Depressive Disorders) exist o scal de evaluare pentru tulburrile depresive (RSDD), care pe baza unui algoritm, permite stabilirea diagnosticului n cadrul a 25 de sisteme diagnostice de clasificare a tulburrilor depresive, n mod simultan. ntruct CODE-DD s-a dezvoltat prin diferenierea subformelor, n cadrul depresiei unipolare se folosete numai la pacienii preselecionai. Scala de evaluare pentru tulburrile depresive se bazeaz pe 90 de caracteristici cuprinse n 80 de variabile, fiecare fiind evaluat n termeni de prezent sau absent. Fiecare variabil este perceput ca i un cod responsabil pentru o form distinct a expresiei clinice. Scala conine i o subscal pentru evaluarea severitii tulburrii depresive. Listele de verificare IDCL-ICD-10 i ICDL-D.S.M-IV pornesc de la dezavantajele interviurilor standardizate i structurate: limitarea la circumstane precis determinate, dificultile de natur economic ale aplicrii, ncrederea n diagnostic condiionat de omogenitatea grupelor, consumul de timp, dificultile explorrii verbale pentru pacienii care refuz comunicarea, simuleaz sau traverseaz o criz

17

acut, relevan semnificativ doar la pacienii cu simptome acute. Pe aceast baz, listele de verificare propun o alternativ de verificare a semnelor i simptomelor. Cu ajutorul lor specialistul poate aduna toate datele relevante pentru stabilirea diagnosticului n timpul consultaiei obinuite pe baza observaiilor sau a informaiilor de la o ter persoan. El se poate concentra asupra celor mai proeminente plngeri ale pacientului i ulterior, asupra semnelor i simptomelor, ceea ce este foarte important pentru obinerea unei relaii bazate pe ncredere. Pacientul poate fi evaluat chiar dac explorarea deplin este imposibil. Datele obinute pot fi comparate i se noteaz n documente tipizate, rezultnd o mai temeinic comunicare, nregistrare i stocare a datelor. IDCL ofer o evaluare tiinific i standardizat pentru ICD-10 i D.S.M-IV, permind o examinare sistematic a criteriilor relevante i a deciziilor de diagnoz. Constituie un instrument consistent, riguros stabilit, ce poate fi folosit ntr-un sistem standardizat pentru clasificarea pacienilor. Inventarele i scalele. n urma consultrii lucrrilor de referin privind evaluarea depresiei, voi prezenta cele mai frecvent utilizate scale i inventare ( Ban, 1981; Sartorius, Ban, 1986; Shaver, Brennan, 1991; Kleinman, Good, 1995). Scala pentru evaluarea depresiei Hamilton (HRSD), 1960 este una dintre primele scale de evaluare obiectiv pentru aprecierea severitii strilor depresive, fiind i astzi una dintre scalele cu cea mai larg utilizare. Itemii si au fost revizuii, anumite definiii ale lor au fost adaptate (Hamilton 1982, 1987; Bech, Coopen, 1990; Thompson,1989). Itemii scalei se refer la dispoziia depresiv, dispoziia anxioas, retardarea psihomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale i la simptomele vegetative ale depresiei. n varianta din 1986 a scalei depresiei Hamilton, realizat de Bech i colaboratorii si cu acordul autorului, este inclus alturi de scala de depresie Hamilton o scal de depresie a melancoliei (Bech, 1996). Prima conine 21 de itemi, iar a doua 10 itemi. Nivelele de severiatate ale semnelor i simptomelor pot avea valori cuprinse ntre 0-4 pentru HRSD sau ntre 0 i 2, reflectnd astfel 5 vs. 3 nivele. Scala de diagnostic a melancoliei DMS precizeaz trei nivele cu valori cuprinse ntre 0 i 2. Alctuit pe baza analizei construciei scalei Hamilton, folosindu-se analiza structurii latente, scala de melancolie se realizeaz printr-o validitate constructiv ridicat. Itemii si acoper cele mai importante componente ale tulburrii de dispoziie.

18

Acest lucru s-a constatat i n studiile de validitate efectuate pe populaii diferite, din culturi diferite (Hamilton, 1987; Paykel, 1990). Scala Hamilton i-a demonstrat validitatea concurent prin rapoarte la alte instrumente de evaluare dintre care cel mai semnificativ este BDI. Inventarul pentru depresie Beck (BDI) 1967, 1988 este cel mai frecvent citat i cel mai utilizat instrument de msurare a depresiei bazat pe autodescriere. Mai mult, el a devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare. n lucrarea sa din 1967, Beck a definit depresia prin prezena unei liste de 21 categorii simptomatitudine. Itemii inventarului reprezint urmtoarele categorii: dispoziie depresiv (tristee), pesimism (lipsa speranei), sentiment de eec, deficit relaional, sentimente de vin, nevoia de pedeaps, ur de sine, autorepro, dorine de suicid, plngeri, irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redus, imagine de sine negativ, incapacitate de munc, insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scdere n greutate, ipohondrie, pierderea libidoului. In versiunea original s-a cuantificat gradul de severitate a simptomelor cu valori cuprinse ntre 0 i 3, unele categorii avnd dou variante de rspuns pentru acelai grad de severitate. n versiunile mai recente ale scalei este stabilit o singur variant pentru fiecare nivel, astfel nct cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate cuprinse ntre 0 (absena depresiei) i 3 (depresie maxim). Astfel, scorul total este cuprins ntre 0 i 63. Se consider c absena depresiei sau depresia minim se reflect ntr-un scor mai mic de 4, depresia uoar ntre 5 i 13, moderat ntre 14 i 20, iar depresia sever peste 21 (Shaver, Brennan, 1991). n practic se lucreaz cu scoruri mai ridicate. Adaptat pentru toate vrstele, BDI, este cel mai cunoscut inventar pentru msurarea nivelului depresiei i a fost tradus i utilizat cu succes n multe spaii socio-culturale. Este uor de administrat, necesit un timp scurt, putnd fi aplicat la diferite segmente ale populaiei indiferent de nivelul de cultur sau vrst, datorit utilizrii unui limbaj accesibil. Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965) a fost conceput pentru evaluarea depresiei mai ales n instituiile de ngrijire medical. Ea conine 20 de itemi grupai n 4 categorii: simptome afective, referitoare la dispoziia depresiv, simptome referitoare la perturbri fiziologice (somn, apetit, greutate, libido, oboseal), la perturbri psihomotorii (agitaie sau retardare), perturbri psihologice (confuzii, disperare,

19

iritabilitate, indecizie, depreciere, idei suicidare, insatisfacie). Rspunsurile pentru fiecare item se grupeaz n 4 variante, fiecare reflectnd frevena semnului sau simptomului: 1=deloc sau pentru puin timp, 2=uneori, 3=o bun parte de timp, 4=cel mai mult sau tot timpul. Tradus n peste 30 de limbi, SDS, asemenea BDI este una dintre cele mai larg folosite scale pentru evaluarea depresiei, att n unitile de cercetare, ct i n clinic. Cele dou instrumente pot fi considerate complementare, BDI msurnd gradul de severitate al depresiei, iar SDS frecvena simptomelor depresive. Complementaritatea i distincia sunt importante i trebuie luate n considerare n raport cu obiectivele cercetrii. Asemenea BDI, aplicarea SDS nu este influenat semnificativ de factori demografici. Scala pentru evaluarea depresiei Carroll (CRS) a fost conceput ca o modalitate de autoevaluare pararlel la Scala de Evaluare Obiectiv a Depresiei Hamilton (HRDS). Dezvoltarea CRS nu a fost menit s compenseze incongruena dintre evalurile clinice obiective i autoevalurile depresiei. Itemii si vizeaz aspectele somatice i comportamentale ale depresiei, indicnd severitatea simptomelor fr a avea pretenia s constituie un mijloc de diagnostic. CRS cuprinde 52 de itemi care vizeaz retardul motor, agitaia, perturbrile somnului, pierderea n greutate, anorexia, oboseala, pierderea libidoului, dificulti n concentrarea ateniei, diminuarea perspicacitii, anxietate i idei suicidare. n contrast cu HRDS n care unele enunuri se evalueaz de la 0 la 4, iar altele de la 0 la 2, n CRS aceeai itemi (simptome) sunt reprezentai de patru sau de dou enunuri care reflect severitatea progresiv a manifestrilor aceluiai simptom. Ordinea prezentrii itemilor este aleatorie. Rspunsurile la chestionar sunt binare (da/nu); 40 de rspunsuri de tip da i 12 de tipul nu vor fi luate n considerare pentru determinarea strii depresive. Scorul total se calculeaz prin nsumare (1 punct pentru fiecare item) i poate fi cuprins ntre 0 i 52. n combinaie cu interviurile structurate, inventarele i scalele pot fi utilizate pentru evaluarea severitii, frecvenei, evoluiei i a simptomatologiei depresiei. Eficiena lor poate spori dac se iau n calcul att calitile lor psihometrice, ct i neajunsurile.

20

1.5. Tratamente
Dup un ntreg proces de definire, clasificare, diagnosticare i evaluare a acestui flagel social (depresia), oamenii de tiin au descoperit diverse modaliti de ameliorare i/sau chiar vindecare ale indivizilor ce prezint simptomele specifice depresiei. Pe plan somatic, o modalitate de vindecare este tratamentul medicamentos bazat pe antidepresive. n trecut, electroocul reprezenta instrumentul de baz, ns acum el este utilizat doar pentru cazuri de depresie deosebit de grave, rezistente la antidepresori. Medicamentele folosite sunt mprite n dou mari grupe: inhibitorii monoaminooxidazei i derivaii triciclici. Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO) sunt eficieni, dar prezint i dezavantaje: sunt dificil de administrat, necesitnd o supraveghere deosebit i asocierea lor cu alte medicamente poate fi extrem de periculoas. Derivaii triciclici sunt pe baz de imipramin utilizat pentru prima dat de R. Kuhn n 1957. Clomipramina i amitriptilina, care pot fi administrate pe cale intravenoas la nceputul tratamentului au inaugurat o lung serie de medicamente antidepresive care acioneaz n general prin inhibarea recaptrii neuromediatorilor intrasinaptici i fac s vireze dispoziia depresiv dup 12-15 zile de tratament. Activitatea lor paralizeaz net nervul vag i antreneaz fenomene secundare, uneori dezagreabile: uscciunea gurii, midriaz, cu dificultatea acomodrii vizuale, riscuri de cretere a tensiunii intraoculare sau provocarea unei retenii vezicale; tahicardie i tulburri tensionale n primele zile de prescripie. Provoac o dezinhibare adesea mai precoce dect modificarea strii timice, ceea ce poate facilita o trecere la actul suicidar. Din aceste motive este necesar ca asemenea tratamente s se fac sub supravegherea constant a anturajului i, n cazurile grave, cu risc de suicid, n mediul spitalicesc. Cnd bolnavul este anxios i siucidar, este necesar s se asocieze medicamente sedative i anxiolitice (levopromazina sau benzodiazepine), suspectnd totui riscuri de dependen. Trebuie de asemenea s se prescrie corectori de hipotensiune (clorohidratul de heptaminol) i corectori de efecte anticolinergice (anetoltritiona, ezerina). Acest tratament va fi diminuat progresiv dup virajul de dispoziie, preveninduse o posibil recidiv a depresiei. Muli specialiti l prescriu luni n ir cu doze slabe asociind produse normotimice (litiu i valpromida) care s-au dovedit eficiente n prevenirea de noi accese.

21

n afar de tratamentul medicamentos, necesare i utile sunt psihoterapiile. Una dintre acestea este terapia cognitiv-comportamental care a fost dezvoltat de Beck, Rush, Shaw si Emery, care poate fi definit ca o rezolvare de probleme, depresia fiind ea nsi o problem. Scopul terapiei este de a-l ajuta pe pacient s gseasc soluii la problemele sale, iar obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, cel pe termen lung fiind rezolvarea problemelor de via i prevenirea apariiei sau mcar atenuarea unor episoade depresive viitoare. Se face o selecie a pacienilor care presupune luarea n considerare a urmtorilor factori: pacienii s fie non-psihotici (totui, poate fi aplicat i acestora, dar nsoit de medicaie antidepresiv), s se cunoasc gradul de severitate al depresiei, s se identifice patternul de gndire negativ, s se realizeze aliana terapeutic i pacientul s aib un repertoriu bogat de deprinderi de a face fa stresului. n funcie de aceti factori, terapeutul elaboreaz diferite strategii (cognitive, comportamentale, cognitiv-comportamentale, preventive) innd cont att de caracteristicile, ct i de gradul de severitate al depresiei ale fiecrui pacient n parte. Terapia cognitiv-comportamental este mai eficient cnd se asociaz cu terapiile sugestive: relaxare, hipnoz, antrenament mental.

1.6. Concluzii
Dintre toate noiunile de semiologie psihiatric i psihopatologie clinic, aceea de depresie este cea mai frecvent utilizat i include o fenomenologie clinic extrem de variat, de la schimbrile de dispoziie compatibile cu viaa normal pn la manifestrile psihotice, care evolueaz att cu perturbarea strii afective, ct i cu diminuarea frapant a posibilitilor cognitive, psihomotorii i perceptive. n plus, termenul de depresie este folosit i n alte domenii dect cele ale psihopatologiei i clinicii psihiatrice, astfel: n n neurofiziologie, farmacologie, depresia depresia indic exprim o reducere a activitii substane

electrofiziologice; efectul anumitor (psiholeptice) de reducere a responsivitii senzoriale i psihice. Aceast 22

aciune farmacodinamic a constituit chiar un criteriu taxonomic n funcie de care psihotropele erau mprite n stimulante si deprisante; n fiziopatologie, depresia constituie expresia dezechilibrului ntre anumii neurotransmitori i modulatori ai impulsului neuronal sau o perturbare a mecanismelor neuronale receptoare. Totodat, depresia prezint o accepiune distinct i este diferit definit n funcie de orientarea psihologic sub care este privit. Astfel: psihanaliza vede depresia ca o deturnare a agresivitii spre sine; teoria comportamentist consider depresia ca un defect de condiionare sau ca o lips de abilitate de nvare, survenit n urma unor eecuri repetate; psihologia academic apreciaz depresia ca o tulburare cognitiv ce determin o imagine de sine negativ i o viziune distorsionat, pesimist asupra lumii. Dispoziia depresiv reprezint o schimbare calitativ fa de funcionarea precedent, constatabil n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (DSM-IVR, p. 222) timp de minimum dou sptmni. Se precizeaz faptul c aceast dispoziie depresiv este indicat fie prin relatare subiectiv, fie prin observaia celor din jur. Sindromul depresiv se caracterizeaz prin apariia brusc a unei stri de depresie i de anxietate cu nelinite psihomotorie. Bolnavii sunt agitai, panicai, vorbesc mult, nui gsesc locul, prezint frecvent idei delirante de autoacuzare, de umilire, hipocondrice sau chiar de urmrire i influen. Uneori ideile delirante pot fi nsoite de halucinaii auditive i vizuale, survenite pe fondul de dispoziie depresiv. n unele forme de depresie accentuat, modificrile tensiunii arteriale pot produce tulburri de contiin de tip delirant-oniroid n cursul crora bolnavul nu mai percepe clar mediul exterior, prezint false recunoateri, halucinaii, dezorientare n timp i spaiu; dup risipirea episodului confuzional ei nu pstreaz amintirea acestei stri (amnezia lacunar) sau o reproduc fragmentar. Sindromul depresiv poate dura doua-trei sptmni i are tendina s recidiveze. Uneori survine consecutiv administrrii timp ndelungat a medicamentaiei hipotensive rezerpinice.

23

Sindromul depresiv are ca simptome cardinale dispoziia depresiv, ncetinirea proceselor de gndire i inhibiia activitii. Se pot deosebi urmtoarele forme ale sindromului depresiv: depresia simpl, n care simptomul cel mai important este inhibiia activitii; depresia stuporoas, n care inhibiia atinge intensitatea maxim; depresia anxioas; depresia delirant cuprinde delirul melancolic tipic (pctuire, srcie, hipocondrie), care poate lua o form special n Sindromul Cotard. Acesta e constituit din idei de negaie (a existenei i a funciei propriilor organe, a existenei rudelor, a celorlali oameni, chiar i a lumii), de imoralitate i enormitate. n funcie de importana sczut a factorului somatogen i cea crescnd a factorului psihogen, depresiile se ordoneaz astfel (Kielholz): depresii organice: senile, pe fond de arterioscleroz cerebral, posttraumatice, n epilepsie; depresii simptomatice postinfecioase: n boli cronice vasculare, pulmonare, n tulburri endocrine premenstruale, n cursul sarcinii, hipertiroidiilor, bolii Addison, n tratamentele cu reserpin, steroizi, n faza de caren la toxicomani, n schizofrenie; depresii de involuie; depresii endogene care fac parte din sfera psihozei maniaco-depresive; depresii psihogene: a) depresii de epuizare i nevrotice care ar sintetiza alte ncercri de delimitare fcute anterior (depresia vegetativ Lemke); b) depresii psihoreactive. Depresia se ntlnete mai rar n copilrie dect n viaa adult, ea fiind apanajul versantului descendent al existenei. ntr-o mai mare msura dect la adult, depresia nu apare pur, ci deseori mascat de un sentiment de oboseal sau greutate fizic, disprosexie, bradipsihie si bradikinezie. Uneori copiii depresivi sunt considerai capricioi, dezinteresai, hipersensibili sau labili afectiv. Din cauza posibilitilor reduse de verbalizare a tririlor, ct i datorit aspectului polimorf i uneori mascat al depresiei,

24

se disting greu stri depresive propriu zise nainte de vrsta colaritii. Unii autori (Kohler) consider c strile depresive nu survin niciodat nainte de perioada prepuber sau puber. Cu toate acestea, R. A. Spitz, vorbete de o depresie anaclitic, care poate aprea chiar la copilul de ase luni, aflat ntr-o caren emoional n raport cu separarea sa de mam, i se caracterizeaz prin dezinteresul fa de anturaj, pierderea apetitului, tulburri n dezvoltarea general i ponderal. Manifestrile clinice propriu zise ale episodului depresiv sunt exprimate prin simptome eseniale si facultative: 1. reducerea capacitii cognitive dificulti de concentrare, de mobilizare voliional i deliberare. Pacientul acuz faptul c gndirea sa e trenant, vscoas, laborioas, dar neclar i ineficace, cu o srcire a temelor i o reducere a coninuturilor; 2. temeri relativ constante ce au ca axe majore subapreciere, autominimalizare, incapacitate i culpabilitate; 3. sentimente de inadecvare personal ideea de pcat e legat de sentimentul religios; 4. pierderea sau reducerea stimei de sine autoevaluarea negativ, subaprecierea, inadecvarea, culpabilitatea; 5. inhibiia psihomotorie astenia, asociaii ideative lente, reducerea amplitudinii i a ritmului micrii, hipomimia cu reducerea expresivitii mimice; 6. indiferena afectiv incapacitatea pacientului de a tri satisfacii sau de a ncerca sentimente agreabile, n faa unor situaii de natur s confere o stare afectiv pozitiv; 7. anestezia psihic dureroas pacienii nu sunt capabili de trirea unor sentimente afective negative, de a resimi tristeea, doliul sau disperarea; 8. dificultatea de deliberare, indecizia i ezitarea; 9. dezndejdea sau disperarea intensitatea i severitatea tulburrilor depresive, risc suicidar deosebit; 10. insomnia, hipersomnia; 11. reducerea apetitului, pierderea ponderal; 12. constipaia;

25

13. cefaleea singurul simptom al unei depresii (Kielholz 1984, p. 56); 14. algiile justificarea inhibiiei psihomotorii.

Manifestri clinice ntlnite n depresii: 76 - 100% - tristee, absena bucuriei, anxietate, tensiune, lipsa de energie, dezinteres, hipoprosexie, ideile de insuficien; 51 -75% - disperare, agresivitate, iritabilitate, alterarea comportamentului social, indecizia, modificarea percepiei timpului, ideile de suicid, ncetinirea psihomotorie, absena relaiilor sociale, diminuarea libidoului, trezirea precoce, incapacitate de adormire, somn superficial ntrerupt, inapeten, modificarea greutii, algii; 26 50% - sentimente de culpabilitate, hipocondrii, agitaie psihomotorie, maleza matinal, constipaie; 1 25% - idei de srcie, idei de persecuie, delir de culpabilitate, delir hipocondric, malez vesperal.

26

2. Alcoolismul
2.1. Definiie i caracterizare general

Consumul de alcool face parte integrant din viaa societii omeneti din cele mai vechi timpuri, substana fiind apreciat pentru efectele sale euforizante i anxiolitice. Consecinele negative ale abuzului de alcool episodic sau cronic, att pe plan individual, psiho-biologic, ct i pe plan colectiv, socio-familial i profesional sunt cunoscute de mult timp, problema constituind obiectul a numeroase cercetri odat cu medicalizarea noiunii, prin introducerea termenului de alcoolism de ctre Magnus Huss (1849). n ultimul timp s-a nregistrat o cretere ngrijortoare a consumului de alcool la nivel global, cu importante consecine nefavorabile, medico-psihologice, precum i socioeconomice. nc din 1967 Organizaia Mondial a Sntii a iniiat programe speciale de combatere a abuzului de alcool, obiectivul devenind prioritar n ultimii ani n preocuprile experilor acestei organizaii, ntruct se consider c alcoolismul reprezint a patra problem de sntate public n lume. Divergenele privind definiia alcoolismului i criteriile de ncadrare diagnostic, precum i dificultile legate de depistarea i nregistrarea cazurilor i deficitele de organizare a asistenei medico-psihologice a alcoolicilor fac aproximative estimrile epidemiologice n ntreaga lume.

27

Cu toate acestea, date furnizate de O.M.S. la nceputul deceniului trecut apreciau c un sfert din populaia globului este dependent de alcool sau de alte droguri. Analiza incidenei fenomenului semnala creterea consumului de buturi alcoolice la tineri i vrstnici, precum i la femei. Se considera c 90% din populaia globului este consumatoare de alcool, 10% fiind consumatori abuzivi. n ultimii ani s-a constatat o cretere considerabil a produciei i implicit a consumului, atestat de date statistice, alcoolul constituind drogul major al societii europene i nord-americane, dar rspndindu-se din ce n ce mai mult i n alte zone geografice (Africa, Australia, Extremul Orient), cuprinznd grupuri populaionale ale cror tradiii exclud formal folosirea lui (musulmani, populaii latino-americane). Tehnologia elaborrii alcoolurilor comestibile s-a modificat n ultimii ani, numeroi congeri, aditivi i poluani prezeni n buturile alcoolice, adugndu-i probabil propria lor toxicitate la toxicitatea alcoolului. Internaionalizarea dezvoltrii industriei alcoolului, creterea mobilitii grupurilor populaionale au dus implicit la internaionalizarea patternurilor de consum. Marile prefaceri sociale (urbanizare, industrializare, etc.) constituie n esen factori indiscutabili de progres, dar au i consecine negative printre care i creterea consumului de alcool, rspndit n toate straturile sociale, dar predominnd la cei care dispun de strategii precare de a face fa stresului, la cei cu probleme de adaptare (imigrani, omeri), acetia avnd n general un status economic i cultural inferior, cu toate implicaiile pe care le presupun. Pe plan economic i social, consumul abuziv de alcool are consecine importante, printre care incapacitate temporar de munc, accidente de munc, accidente rutiere, creterea delicvenei i criminalitii. Costul ngrijirilor medicale necesitate de alcoolici greveaz bugetul tuturor rilor. Studiul epidemiologic efectuat n 1974 pe un eantion de populaie urban din Bucureti de ctre Institutul de Neurologie i Psihiatrie a evideniat faptul c 5,55% din totalul patologiei psihiatrice n populaia general l reprezint alcoolismul cronic i complicaiile lui psihice (V. Predescu, p. 634). n 1995 n S.U.A. 52% din populaie consumase alcool n ultima lun, 17% prezentase un episod de beie acut n ultima lun i 6% ntruniser criteriile de mari butori (apud Kaplan, Sadock, 1998; D. Prelipceanu, 2003, p.74). 90% din populaia emisferei vestice consum alcool la un moment dat n cursul vieii, 30% au probleme

28

temporare legate de abuzul de alcool, 10% din brbai i 3-5% din femei au probleme severe, repetate n anumite perioade ale vieii din cauza alcoolului (dependen, sindrom de sevraj, complicaii somatice), 20-35% din cei care apeleaz la serviciile de sntate au o problem patologic (somatic sau/i psihic) provocat de alcool (apud Schuckit 2000, D. Prelipceanu, 2000, p. 74). Geneticienii consider c rudele apropiate ale alcoolicilor prezint un risc de 3-4 ori mai mare de a ntmpina probleme severe legate de consumul de alcool. Gemenii monozigoi ai alcoolicilor sunt predispui mai mult dect dizigoii, copiii alcoolicilor adoptai de familii de non-alcoolici au risc de 4 ori mai mare de a deveni alcoolici dect copiii prinilor non-alcoolici (D. Prelipceanu, 2000, p. 76). Cloninger n 1987 i ali cercettori au descris dou tipuri de alcoolici: tipul I care se caracterizeaz printr-un debut tardiv, printr-o dependen psihic mai puternic dect cea fizic, dar i prin sentimente de culpabilitate dup abuz i tipul II cu heritabilitate crescut (transmisie tatfiu, asociaz alcoolismul cu antisocialitate comportamental crescut). Psihologii argumenteaz cu efectele anxiolitic, antidepresiv, relaxant ale alcoolului care ar determina triri psihologice de neputin n faa stresului la cei cu profil psihologic dominat de nevrotism. Consumul patologic de alcool este legat de efectele sale psihotrope: pentru muli plcerea, pentru unii anihilarea angoasei. Or angoasa, simptom major al patologiei mentale, poate fi dup J. Bergeret expresia unei structuri psihotice, a unei structuri nevrotice sau a anumitor stri limit. Recursul la alcool poate liniti tensiunile, dar numai temporar, de unde necesitatea de noi libaii, ceea ce poate nsemna intrarea pe calea dependenei. Psihiatria tradiional s-a artat relativ puin rodnic n sectorul alcoologic, cu excepia relaiilor posibile dintre alcoolism i depresie: observaii clinice i studii genetice tind s pun n eviden, n anumite cazuri, alcoolismul i strile depresive (G. Winokur, 1972). Psihanaliza a elaborat la nceputul secolului ipoteze psihogenetice, ea punnd n cauz cel mai adesea anomalii sau alterri ale schemelor identificatoare iniiale i deficite narcisice. Alte tipuri de studii se bazeaz pe informaii culese cu ajutorul testelor de eficien sau de personalitate, avnd drept obiectiv discernerea trsturilor presupuse specifice pentru o personalitate alcoolic. Se studiaz de asemena condiiile de educaie i anomaliile parentale. Ansamblul acestor cercetri multiple, divergente, uneori contradictorii nu permit trasarea nici unui profil tipic. Dar

29

ramne viu interesul pentru ipotezele formulate pe plan psihologic, ncercndu-se a se rspunde provocrii pe care o reprezint opacitatea conduitei alcoolice. Comportamentitii susin c alcoolismul este un comportament nvat prin premiere i ntrire ncepute dup primul contact cu alcoolul. Ipoteza socio-cultural se bazeaz pe faptul c exist un ansamblu de influene care se exercit asupra individului n msura n care el aparine unui anumit mediu, face parte dintr-un grup etnic definit, respectnd moravuri i datini tradiionale, sau n msura n care ader la o religie, la anumite concepii metafizice sau morale. Influena structurii societii capitalist/socialist, rural/urban n care triete individul are un rol important. n afar de aceasta, individul evolueaz la un nivel profesional stabil sau variabil n interiorul piramidei sociale. De asemenea modalitile educaiei sale, poziia grupului su social fa de alcoolism au ponderea lor n conduitele individuale sau colective. De exemplu, n mod tradiional, evreii, consumatori de buturi alcoolice, au dintotdeauna reputaia de a rmne sobri. S. Snyder a efectuat mai multe anchete n S.U.A., demonstrnd c procentajul alcoolismului n grupul acelora care practic efectiv aceast religie este deosebit de mic. n anii 80, ns, observarea diferitelor grupuri de imigrani n Israel a revelat faptul c problema alcoolismului exist realmente la aceast tnr naiune. Imigranii irlandezi n S.U.A., foarte numeroi n secolul al XIX-lea i la nceputul secolului XX, cel mai adesea de origine rural, au trebuit s fac fa unor mari dificulti de adaptare. Procentajul alcoolismului la indivizii care compun acest grup este foarte ridicat, ns de la a doua generaie el scade de la 38% la 20%. Comunitile chineze instalate n S.U.A. exercit, din cauza unor tradiii culturale foarte vechi, un control familial i social vigilent fa de alcool, control pe care contactele cu civilizaia american nu l-au tirbit. Atitudinile culturale fa de alcool se exprim n anchetele de opinie public. Alcoolul simbolizeaz i evoc mult mai mult reuniunile agreabile i mesele bune dect eventualele decderi pe care le poate determina. Chiar dac l respinge pe alcoolic, societatea admite mitul beiei voiase i virile. Exist i factori economici care determin consumul de alcool. Acetia constituie totalitatea elementelor care privesc producia, distribuia i consumul de alcool, precum i presiunile exercitate asupra grupului sau indivizilor care au interese angajate n acest sector de activitate.

30

Astfel, etiologia alcoolismului este multifactorial. A distinge, a defini aceti factori multipli, a preciza modul lor de aciune, a le atribui o valoare sunt operaii dificile, cu att mai mult cu ct exist ntotdeauna o intersectare i o interaciune a acestora. Conceptul de alcoolism-boal cu conotaii bio-psiho-sociale fundamentat n lucrrile lui Jellinek este acceptat unanim, persistnd ns divergene privitoare la definirea lui drept cadru nosologic unitar, atunci cnd se apeleaz pentru delimitare la criterii generale, medicale, psihologice, socioculturale. Afirmaia c alcoolismul este o maladie psihosocial, alcoolicul fiind un bolnav care i-a pierdut libertatea de a se abine de la consumul de buturi alcoolice (Fouquet) corespunde unei realiti clinico-psihologice, dar nu i rigorilor unei definiii adecvate conceptual i utilizabile operaional n practica medical (V. Predescu, p.657). Exist o distincie net ntre alcoolismul acut i cel cronic. Alcoolismul acut nseamn intoxicaie etanolic redus de la starea de impregnare alcoolic la beie, semnele ei disprnd complet dup eliminarea toxicului. Alcoolismul cronic se manifest n timp i se datoreaz unor schimbri metabolice importante care regreseaz lent i nu totdeauna complet. El genereaz complicaii grave, dintre care cele mai frecvente sunt cele ale sistemului nervos i ale aparatului digestiv. Chiar naintea apariiei complicaiilor la alcoolicii cronici apar tulburri psihice importante, cu repercusiuni grave asupra adaptrii sociale i uneori pe plan medico-legal. Alcoolismul cronic implic, cu valoare definitorie, noiunile de toleran i mai ales de dependen psihic i fizic. Ca i n cazul altor substane cu potenial de adicie consumul cronic de alcool poate duce la apariia toleranei care semnific necesitatea creterii n timp a dozelor de substan pentru realizarea aceluiai efect. Opus toleranei este sensibilizarea care presupune realizarea strii de inebriere la cantiti din ce n ce mai mici de alcool. Dependena psihic este mai precoce i semnific necesitatea psihologic imperioas, cu caracter patologic, de a continua consumul de alcool n vederea realizrii unei senzaii subiective de confort, pentru reducerea tensiunii psihice. Dependena fizic este mai tardiv i semnific apariia tardiv (dup cel trziu 24 de ore) a unui sindrm de sevraj (abstinen) atunci cnd a fost ntrerupt sau redus brusc consumul de alcool. Sindromul de sevraj presupune simptome somatice i psihice complexe, penibile pentru bolnav

31

(tremurturi digitale i linguale, transpiraii, etc.) adesea extrem de grave (episoade confuzo-onirice, pn la delirum tremens). Alcoolismul cronic reprezint deci o toxicomanie care are o serie de caracteristici particulare. Astfel, prima sa particularitate o reprezint uzul rspndit al substanei, ceea ce face s existe un numr extrem de mare de consumatori de alcool, dintre care numai aproximativ 10% ajung la alcoolism cronic. Intervalul de timp necesar pentru instalarea dependenei este mai ndelungat n cazul alcoolului, comparativ cu alte substane cu potenial adictiv, iar tolerana presupune mrirea dozei pn la de 3-4 ori doza uzual. Consumatorii de alcool reprezint deci persoane care folosesc alcool ocazional (sau chiar relativ regulat), ncadrndu-se ns ntr-un pattern normativ de consum, care la rndul su variaz la diferite grupuri populaionale, n diferite medii socio-culturale. La acetia inebrierile nu sunt certe i nu au un caracter constant, nu se noteaz consecine negative pe plan socio-profesional sau familial, nu apar fenomene de toleran sau dependen. O categorie aparte o constituie butorii sociali, persoane al cror consum de alcool este determinat n mare parte de existena (n viaa lor profesional sau particular) a unor ocazii care favorizeaz consumul, acesta avnd deci un caracter mai sistematic dect n cazul simplilor consumatori de alcool. Pentru butorii sociali, alcoolul nu reprezint o necesitate, ci un prilej de relaie social de microgrup. Pot aprea n aceste cazuri fenomene de toleran, dar nu i de dependen, consumul putnd fi sistat fr efort deosebit i fr consecine neplcute. Frecvent, butorii sociali reprezint o etap n dezvoltarea alcoolismului cronic, ei constituind din acest punct de vedere o populaie cu risc crescut. Apariia unor elemente de utilizare patologic a alcoolului cum ar fi abuzul (nsoit de consecine negative socio-profesionale) sau dependena (psihic i/sau fizic) definete categoria de alcoolici sociali. Apariia doar a dependenei psihice, n absena unor complicaii somatice definete, n accepiunea unor autori, categoria de butori problem. Abaterea de la patternul normativ de consum presupune instalarea unei utilizri patologice a alcoolului, care definete consumatorii abuzivi de alcool. Criteriile care

32

delimiteaz aceast categorie sunt urmtoarele: pacientul nsui consider c bea prea mult, a ncercat s reduc sau s ntrerup consumul, dar nu a reuit; nu reuete s-i controleze ingestia de buturi alcoolice, continund aproape de regul pn la inebriere mai mult sau mai puin profund. Familia i reproeaz consumul de alcool i/sau are dificulti familiale legate de acesta; are dificulti n relaiile interpersonale sau la locul de munc legate de alcool; are probleme judiciare (contravenii, infraciuni) legate de consumul de alcool; are perioade de black-out, amnezii circumscrise, totale sau pariale, fr pierderea contienei, n condiii de inebriere, devenind frecvent violent n astfel de situaii; are crize convulsive n cadrul intoxicaiilor acute, n absena unor antecedente comiiale; consumul zilnic de alcool este absolut necesar pentru a face fa solicitrilor obinuite; continu consumul de alcool n pofida unor recomandri medicale; bea alcooluri nebuvabile, cheltuiete o parte nsemnat a veniturilor sale pentru alcool; prezint complicaii ale intoxicaiei acute; prezint sau a prezentat simptome de sevraj i/sau complicaii somatice (gastrit, steatoz hepatic, ciroz hepatic, neuropatie periferic). Se accept c existena a dou dintre criteriile enumerate face diagnosticul probabil, el fiind cert cnd sunt ntrunite trei dintre ele. Definirea alcoolismului cronic constituie domeniul a numeroase controverse, comitetul de experi O.M.S. (Edwards, Gross, Keller, Moser, Room) recomandnd chiar evitarea termenului n nomenclatur i clasificarea problemelor legate de alcool, domeniu pentru care au fost propuse dou concepte (1977, 1981): incapacitii legate de consumul de alcool noiune larg care include toate consecinele abuzului alcoolic, cu sau fr existena dependenei alcoolice, de la consumatorii excesivi de alcool, la conduitele de alcoolizare, acestea din urm semnificnd un proces patologic aflat nc n stadiul infraclinic; sindromul de dependen alcoolic noiune creia i sunt recunoscute anumite lacune, dar care i propune s reflecte o realitate psihobiologic, fr conotaii sociale care au caracter mai mult sau mai puin arbitrar. Diagnosticul sindromului de dependen alcoolic presupune existena unor simptome care exprim perturbarea comportamentului fa de alcool (pattern de consum

33

neintegrat normelor sociale, rezisten la ntrirea negativ a alcoolizrii, pacientul continund s bea n acelai mod, n pofida consecinelor nefaste individuale i sociofamiliale resimite), simptome care corespund unor tulburri psiho-biologice (semne i simptome de sevraj, ingestia de alcool n scopul atenurii disconfortului provocat de sevraj, fenomenul de toleran). Termenul de alcoolism cronic se menine totui n accepiunea curent semnificnd o tulburare de comportament cu determinism complex, socio-psihologic i biologic, manifestat prin consum repetat i excesiv de alcool, cu repercusiuni individuale, afectnd sntatea psihic i somatic a butorului, precum i relaiile sale familiale i profesionale, statutul su economic i social. Criteriile diagnostice cvasiunanim recomandate implic fenomene clinice de utilizare patologic a alcoolului, existena toleranei i a dependenei (cu apariia simptomelor de sevraj n orice mprejurare care determin sistarea sau reducerea consumului), precum i apariia complicaiilor somatice. Tipul i cantitatea de butur sunt puin relevante pentru diagnosticul de alcoolism cronic, la fel ca i durata consumului, date fiind diferenele individuale n privina sensibilitii la alcool, a vitezei lui de metabolizare, a vitezei cu care se instaleaz tolerana i dependena i a intervalului de timp n care apar complicaiile. Instalarea alcoolismului presupune un proces progresiv i multidimensional, ordonarea semnelor i simptomelor avnd un grad mare de variabilitate individual (Jellineck, Lundquist). Nu exist o progresie inevitabil de la un stadiu la altul, n fiecare etap existnd posibilitatea unei stabilizri sau chiar a revenirii la un stadiu anterior (Van Dijk,1972; Girici,1975; Edwards,1977).

2.2.

Clasificarea alcoolismului

Polimorfismul manifestrilor clinice i multitudinea problemelor de ordin psihosocial cu implicaii etiologice pentru consumul abuziv de alcool au determinat numeroase ncercri de clasificare prin stabilirea unor tipologii variate sau prin diferenieri n funcie

34

de stadialitatea procesului. Pe considerente clinice i etiologice, Fouquet (1948) a propus urmtoarea clasificare a alcoolismului: Alcoolite la cei care beau din obinuin (sau pentru completarea raiei calorice, considerent care are o accepiune limitat). Pacienii sunt n general de sex masculin, ei consum zilnic alcool n cadrul microgrupului socio-familial, inebrierile fiind destul de rare. Debutul consumului este n general precoce, n adolescen. Anumite profesiuni sunt mai expuse (n alimentaia public, n industria buturilor alcoolice, etc.) i exist factori favorizani socio-culturali (microgrupul, inabilitatea organizrii timpului liber, etc.). Depistarea acestor cazuri este n general tardiv, legat cel mai des de un incident pentru care alcoolul este un factor favorizant. Alcooloze care se instaleaz pe fondul unei personaliti nevrotice, putnd fi singura manifestare aparent a strii morbide. Debutul consumului are loc la vrsta adult, este de obicei progresiv, nsoit de episoade depresive. Mai rar, se noteaz un debut brutal, cu caracter reactiv. Evoluia imediat este favorabil, dar recderile sunt frecvente, prognosticul fiind rezervat. Depistarea este mai facil, pacienii solicitnd frecvent sprijin medical din proprie iniiativ. Atunci cnd consumul de alcool se instaleaz la o personalitate psihopat, debutul este mult mai precoce (n adolescen, chiar n copilrie) i se noteaz frecvent stri de beie patologic. Somalcooloze care apar n contextul unor psihoze acute sau cronice (psihoz maniaco-depresiv, schizofrenie). Ameliorarea strii psihice are drept consecin i reducerea sau chiar sistarea consumului de alcool. Cea mai rspndit este clasificarea lui Jellinek (1960) care descrie mai multe tipuri de alcoolism, definindu-le caracteristicile: Alcoolismul alfa presupune o dependen psihologic fa de alcool la care subiectul recurge simptomatic i episodic, n situaia de stres sau ca urmare a unor suferine fizice, n scop tranchilizant i euforizant; la baza acestui tip de alcoolism exist o organizare nevrotic a personalitii; exist posibilitatea abinerii, consumul nu este progresiv, se menine controlul, nu apar fenomene de sevraj. Alcoolismul beta presupune o perioad ndelungat de ingestie, care are drept urmare apariia unor complicaii somatice (digestive, hepatice, neurologice), a unui

35

deficit nutriional; consumul de alcool se face n virtutea unor obiceiuri socio-culturale, sistarea lui este posibil i de obicei lipsit de tulburri de sevraj. Alcoolismul gamma presupune o dependen fizic cert, sistarea consumului determinnd simptomatologie de sevraj; creterea toleranei tisulare fa de alcool duce la consum progresiv cantitativ, apare pierderea controlului asupra cantitii ingerate; comportamentul bolnavului are implicaii socio-familiale importante. Alcoolismul delta semnific consum continuu de alcool, reducerea sau suprimarea lui pe termen foarte scurt (1-2 zile) ducnd la apariia simptomatologiei de sevraj. Alcoolismul epsilon este superpozabil cu dipsomanie grav. Subliniind c noiunea de dependen este elementul esenial care difereniaz diversele forme de alcoolism cronic, Lereboullet (1980) consider c stadiile alfa i beta descrise de Jellinek corespund noiunii de butor excesiv, stadiile gamma i delta implicnd dependen propriu-zis care se manifest diferit, n funcie de habitudinile naionale de consum: n rile latine, consumul cotidian (n general de vin) este repartizat pe parcursul ntregii zile, pacientul fiind capabil s-i limiteze ingestia n vederea evitrii inebrierii; el nu reuete ns s ntrerup ritmul ingestiei i fenomenele de sevraj sunt prezente dimineaa, cednd dup prima administrare de alcool; n rile anglo-saxone, alcoolizarea se bazeaz mai ales pe buturi distilate, dependena psihologic fiind primordial i alcoolul fiind folosit mai ales ca tranchilizant; se noteaz cel mai frecvent alcoolism beta i gamma; alcoolizarea este masiv vesperal, la sfritul sptmnii, inebrierea este aproape regul, att la brbai ct i la femei, mediul fiind tolerant; exist posibilitatea ca pacienii s menin sobrietate cteva zile sau chiar cteva sptmni. Trebuie menionat tendina contemporan, mai ales la populaia tnr i n straturile sociale cu nivel economic ridicat, ctre alcoolizri episodice, mai mult sau mai puin masive, deseori pn la inebriere cu frecven variabil. Mayer Gross i colaboratorii si (1970) propun o clasificare a tipurilor de alcoolism superpozabil n mare msur cu cea a lui Jellinek. Ei descriu ca form separat alcoolismul simptomatic n care consumul de alcool este secundar unei tulburri

36

nevrotice, psihotice sau organice, primele semne de impregnare etanolic evolund cu simptomatologia psihic subiacent. n aceste cazuri, tratamentul trebuie s se adreseze n primul rnd tulburrilor psihice, dar instituirea lui este condiionat de rezolvarea problemei alcoolului. Acest punct de vedere redevine actual n demersurile teoretice (dar cu implicaii clinico-terapeutice) ale unor autori contemporani (Cavenar i Brodie, 1983), care propun diferenierea conceptual a alcoolismului primar de cel secundar (n sensul lui Shuckit i Winokur), cu sublinierea c nu este vorba de forme care se exclud mutual, ci dimpotriv, de obicei coexist la acelai pacient. n cazul alcoolismului primar, accentul se pune pe patternul de comportament n sine fa de alcool, care nu este rezultatul unei tulburri afectiv-cognitive sau de personalitate, ci semnific mai curnd o paradigm comportamental bazat probabil pe comportamente transmise genetic i relativ independent de ambian. Alcoolismul secundar semnific acelai comportament autodistructiv de utilizare a alcoolului, dar care este rezultatul unui sindrom psihopatologic major (boal afectiv, schizofrenie), al unei tulburri de personalitate sau al unui conflict nevrotic. Au existat ncercri de clasificare n sfera alcoolismului, pe baza trsturilor de personalitate ale alcoolicilor, pentrul studiul crora au fost folosite inventare i chestionare de personalitate, precum i teste obiective i msuri comportamentale. Emery (1960) delimita butori sociali, reaparativi i indulgeni. Blum (1966) a sugerat o tipologie bazat pe stadiile de dezvoltare psiho-sexual, Sanford (1967) propune o tipologie funcional, ingestia de alcool fiind evitant, facilitativ sau integrativ. O form clinic particular, acceptat de muli autori o constituie alcoolismul feminin, cel mai des solitar i secret, controlat cu pudoare, n virtutea unor norme sociale i antrennd un sentiment de culpabilitate.Se consider c abuzul cronic de alcool la femeie apare de obicei pe fondul unei organizri nevrotice, reprezentnd compensarea unui dezechilibru, a unei conduite de eec. Deshaies (1963) descrie o form impulsiv (n care pulsiunea antreneaz satisfacerea imediat, fr lupt), o form compulsiv (caracterizat prin lupt, anxietate, culpabilitate) i forme mixte (n care alterneaz fazele impulsive cu cele compulsive).

37

Datele unor studii mai recente (Allan i Cooke, 1986) atest extinderea consumului abuziv de alcool la femei, relaia dintre alcoolismul feminin i circumstanele existeniale prnd a fi de interdependen i influenare reciproc, n sensul c, de multe ori, ambele apar drept consecine ale unei tulburri de personalitate cu comportament impulsiv i agresiv. Trebuie menionat frecvena relativ scurt a politoxicomaniei la femeile alcoolice, abuzul de alcool complicndu-se n aproximativ o treime din cazuri cu alte toxicomanii medicamentoase (Schuckit i Morrisey, 1979). Ca particularitate evolutiv, trebuie subliniat c alcoolismul degradeaz mai repede i mai profund femeia, att biologic, ct i ca statut social i familial.

Buturile alcoolice sunt definite ca soluii apoase de alcool etilic care conin arome, se obin mai des prin fermentaie, proces biochimic complex comportnd mai multe etape n care hidranii de carbon se transform n etanol. El se produce sub influena unor enzime ale anumitor microorganisme foarte rspndite n natur, n special drojdii. Aceasta explic fermentaia spontan a anumitor produse. Hidraii de carbon de diferite tipuri ca: glucoza, fructoza, zaharoza, amidonul, celuloza sunt prezeni n numeroase produse vegetale, cum sunt sucurile de fructe, tuberculii, cerealele, etc. Fermentaia alcoolic necesit o temperatur optim n jur de 30 C. Rezult dioxid de carbon i un lichid cu un coninut de 3-20% alcool. n acest mod se obine vinul cu 9-14% alcool, din mustul de struguri. Berea provine din fermentaia grunelor de orz supuse n prealabil unui proces de germinare artificial care transform amidonul n glucoz fermentabil. Ea conine 2-85% alcool i adaos de hamei pentru arom i gust, dar i pentru controlul fermentaiei; un litru conine aproximativ 40g alcool pur, 40g de glucide i 4g de proteine. Cidrul este un produs de fermentaie a mustului proaspt de mere. Are o concentraie de 5% alcool; se obine i un cidru dulce cu 2-3% alcool; similar se obine i o butur din pere. Hidromulul rezult prin fermentaia mierii de albine n soluie apoas. Buturile distilate, cu o concentraie mai mare de alcool dect a celor provenite prin fermentare se obine prin vaporizarea alcoolului urmat de condensarea lui prin

38

rcire. Alcoolul concentrat, de 40-60% a fost mult vreme remediul miraculos, rar i scump. Rachiul i coniacul se obin prin distilarea vinului. uica (palinca) rezult prin distilarea produselor de fermentare a prunelor. Vodca este obinut prin distilarea alcoolului provenit prin fermentarea cerealelor. Ginul este obinut prin distilarea mustului fermentat de cereale, la care se adaug boabe de ienupr. Romul se obine prin distilarea sucului sau melasei fermentate de trestie de zahr sau din alcool rafinat i adaosuri de arome sintetice. Aperitivele pe baz de vin (Cinzano i Porto) au un coninut de 15-23% de alcool; cocktail-urile sunt amestecuri de buturi distilate la care concentraia mare de alcool este gustativ camuflat prin diverse ingrediente.

2.3. Stadii n dezvoltarea alcoolismului

Pentru a obine o imagine adecvat i complet asupra dependenei de alcool este necesar s realizm o scurt prezentare a acestor faze. Primul care a realizat aceast prezentare a fost Jellinek n lucrarea Alcoolul concept de boal. Se evideniaz astfel, evoluia dependenei, etapele pe care le parcurge o persoan n procesul de trecere de la consumul ocazional i cel social al alcoolismului la etapa consumului excesiv. 1. Faza prealcoolic este cea n care se pregtete terenul. Aceasta dureaz ntre cteva luni i doi ani, timp n care se caut motivaii i circumstane pentru a consuma alcool. n aceast perioad crete tolerana i importana buturii pentru persoana respectiv. Aceast faz are dou stadii: beia ocazional i beia permanent. 2. Faza prodromal este cuprins ntre ase luni i patru ani. Apare aviditatea dup primele pahare, consumul n secret pentru a prea c nu consum mai mult dect ceilali, tulburri de memorie. Aceast faz este anunat de primul semn al alcoolismului palimpsestul alcoolic adic perturbarea memoriei, pierderea capacitii de reproducere a detaliilor. Aceasta marcheaz creterea apetenei pentru alcool, chiar instalarea sentimentului de culpabilitate. n acelai timp crete i cantitatea de alcool ingerat. 3. Faza crucial se instaleaz cnd persoana pierde controlul, aprnd necesitatea fizic de a bea; unele conflicte cu colegii, familia; apar manifestri de sevraj, scade capacitatea sexual; apare izolarea. n aceast perioad se manifest raionalizarea

39

comportamentului fa de alcool, perturbri ale structurii de personalitate, idei de grandoare, exacerbarea agresivitii, episoade de culpabilitate urmate de abstinen total, tendina de izolare fa de mediul familial, prsirea serviciului, neglijarea alimentaiei. 4. Faza cronic se caracterizeaz prin ingerarea motivat a buturii, ebrietate n timpul zilei, scderea capacitii cognitive i a toleranei la alcool. Tot n aceast perioad apar psihozele alcoolice. coala sovietic de psihiatrie (Portnov i Piatnikaia,1973) delimiteaz trei stadii n delimitarea alcoolismului: Stadiul neurastenic cu fenomene de dependen psihologic i simptomatologie nevrotic polimorf, n care disabilitile cognitive datorate consumului de alcool contureaz un tablou astenic sau asteno-depresiv; Stadiul toxicomanic cu dependen fizic i modificri de personalitate de tip pseudopsihopatic; Stadiul encefalopat cu accidente psihotice frecvente i deteriorare progresiv.

Clinica alcoolismului
Intoxicaia alcoolic acut. Ingestia de alcool etilic produce manifestri clinice care depind de doza ingerat, de viteza cu care a fost absorbit, precum i de susceptibilitatea individual. Se accept c alcoolemiile care depesc un g corespund unei alcoolizri patologice. Aspectele clinice difer n funcie de apariia intoxicaiei acute la un individ sntos, n mod accidental, la un individ care are probleme legate de alcool (butor-problem), la un consumator abuziv sau la un dependent de alcool. Beia simpl determin tulburri psihice mai mult sau mai puin evidente care se pot grupa n trei faze: a) faza de excitaie intelectual i psihic general, cu logoree, euforie, nlocuite uneori de iritabilitate, retragere. Modificrile sunt n general puin sezizabile pentru subiect i chiar pentru anturaj;

40

b) faza de ebrietate, cu incoordonare motorie cu simptomatologie cerebeloas (mers atoxic, tulburri de echilibru, imprecizie n micri) i obnubilare intelectual (ideaie lent, imprecis, incorect), tulburri emoionalinstinctuale i vegetative (crize de rs sau plns, atitudini provocatoare erotice, manifestri coleroase, tahicardie, congestie sau paloare facial); c) faza de paralizie sau anestezie (Magnan) care corespunde unui somn mai mult sau mai puin profund, putnd merge pn la com (beie comatoas). Subiectul devine insensibil la stimulri exterioare; se noteaz hiporeflexie osteo-tendinoas, hipoestezie, hipotermie, respiraie stertoroas, incontinen urinar. La alcoolemie mai mare de 5g exist risc letal n absena ngrijirilor medicale. Somnul dureaz de obicei cteva ore i trezirea este penibil cu cefalee, grea, disconfort geeneral. n literatura contemporan apare descris separat beia amnezic (the alcoholic blackout) care poate aprea att la dependenii ct i la non-dependenii de alcool, cu caracter sistematic sau ntmpltor. Ea este determinat de ingestia unei cantiti mai mari de alcool sau chiar a unei cantiti care n mod obinuit nu determin inebriere, atunci cnd exist o sensibilitate particular a individului nnsut sau dobndit. Este o beie acut, relativ profund, comportament extrem de dezordonat, neinfluenabil de anturaj, cu intenii i acte absurde, uneori extrem de periculoase, urmat de amnezia total a episodului sau de rememorarea interioar fragmentar i neclar. Beia acut patologic apare de regul la butorii problem, la cei dependeni de alcool i se distinge printr-un mare potenial de periculozitate. Ea constituie o stare de confuzie care apare la indivizii cu anumite predispoziii psihopatologice dup ingerarea unor cantiti relativ mici de buturi distilate (100-150ml) sau la consumatorii cronici de alcool, dup consumul rapid al unei cantiti importante de butur. Durata variaz de la cteva minute la mai multe ore (24-48 ore). Garnier (1890) a descris trei tipuri de beie patologic: a) beia excito-motorie n care individul devine agresiv, violent, cu impulsuri verbale i motorii necontrolate, cu manifestri clastice, aciuni homicidare. n zilele noastre, acest tip de beie apare relativ frecvent la tineri, mai ales cnd sunt constituii n grup i se asociaz i alt toxicomanie;

41

b) beia halucinatorie presupune halucinaii vizuale, auditive, uneori i olfactive, cu coninut generator de anxietate pe fondul unor tulburri de contien, care o apropie de alte episoade confuzo-onirice din cursul alcoolismului cronic; c) beia delirant presupune o stare crepuscular n cursul creia contactul cu ambiana se pierde progresiv, instalndu-se fenomene delirante, al cror mecanism este intuitiv i imaginativ. n cadrul beiei patologice, se descrie i o form de beie de tip maniacal i o beie depresiv (Feline,1982): d) beia de tip maniacal se caracterizeaz prin expansivitate, euforie, logoree, uneori idei de grandoare, gesturi turbulente; individul nu suport opoziia celorlali, trecnd frecvent la manifestri osile, coleroase; e) beia depresiv poate confirma sau releva, n condiiile alcoolizrii acute, tulburri de dispoziie preexistente. Dispoziia depresiv este nsoit de ruminaii privind frustrri i eecuri trite; pot aprea idei de suicid i ingestia de alcool, genernd reducerea inhibiiei, poate facilita comiterea actului. Atitudinea terapeutic n cazurile de intoxicaie alcoolic acut cu implicaii psihiatrice presupune ca principiu fundamental, un examen medical concret n vederea excluderii unei alte stri patologice subiacente sau concomitente traumatism craniocerebral, afeciuni vasculare cerebrale, neuroinfecii, complicaii metabolice. Se recomand meninerea pacientului sub supraveghere pn la dispariia principalelor tulburri somato-psihice, dozndu-se concomitent alcoolemia, glicemia, ionograma sanguin. Sindromul de intoxicaie alcoolic cronic. Consumul cronic de buturi alcoolice determin apariia tulburrilor psihice i somatice, ca urmare a efectelor toxice directe i indirecte ale substanei, la nivelul diferitelor esuturi i organe. Modificrile pe care le presupune consumul cronic abuziv de alcool se reflect pe plan comportamental, n mediul socio-familial i profesional. Se noteaz n primul rnd tulburrile de dispoziie pe fondul unei bune-dispoziii superficiale, nejustificate, aprnd iritabilitate, irascibilitate, manifestri coleroase. Matinal, predomin anxietatea, morozitatea, care sunt atenuate de obicei de prima absorbie de alcool. Relativ precoce apar tendine impulsive, care determin pacientul s

42

acioneze n acord cu instinctele sale primitive, cu dispoziia de moment. Sentimentele de culpabilitate prezente mai ales n prima perioad genereaz un comportament excesiv de binevoitor n aparen, dar instabilitatea dispoziiei se exprim frecvent prin treceri brute ctre opoziionism, ostilitate, afirmare direct a resentimentelor. Declinul etic ncepe s se manifeste prin minciun, furt, neltorie din dorina de a se prezenta ntr-o lumin ct mai favorabil, blamndu-i pe ceilali i invocnd circumstane care l defavorizeaz. Apar tulburri intelectuale relativ tardiv: perturbri ale gndirii abstracte, ale capacitii de conceptualizare, deficite de memorie, deficit n analiza informaiei, disfuncii motorii i perceptuale; tulburri digestive (anorexie, grea matinal care determin apariia unei gastrite etilice); tulburri de somn i tulburri sexuale. Sindromul de sevraj alcoolic. Sistarea sau reducerea considerabil, voluntar sau fortuit a ingestiei de alcool duce la sindromul de sevraj alcoolic. Sevrajul total a fost incriminat drept factor etiologic de ctre Wernicke i confirmat ulterior de numeroase cercetri. Studii mai recente (Salum i colaboratorii si, 1972; Stending-Lindberg i Rudy, 1980; Ardouin, 1981) evideniaz posibilitatea apariiei simptomatologiei de sevraj pn la intensitatea clinic cea mai dramatic (delirum tremens), n condiiile existenei unei alcoolemii mari, dar probabil mai mic dect cea obinuit la pacientul respectiv. Exist deci posibilitatea ca n zilele care preced apariia simptomatologiei clinice consumul de alcool s scad, fr s fie complet sistat i concomitent s scad tolerana, dependena crescnd. Apariia unor afeciuni medicale, infecioase, digestive sau traumatice constituie, dup diferite cercetri cauza declanrii tulburrilor n 30-80% din cazuri.

2.4. Consecine ale consumului de alcool

Din punct de vedere farmacocinetic, alcoolul se absoarbe aproape n ntregime i se metabolizeaz n ficat n proporie de 90%; rata de metabolizare este de 7-10 g pe or, iar aceasta scade n cazul afeciunilor hepatice. Instalarea efectelor psihosomatice secundare consumului cronic de etanol (tolerana i dependena) este direct proporional cu durata consumului i cantitile consumate. 43

n ceea ce privete complicaiile somatice i fiziologice datorate consumului de alcool, n practic se remarc urmtoarele: la nivel SNC pot aprea convulsii, stri confuzionale, psihoze toxice, sindrom Korsakoff, encefalopatia Wernike-Kosakoff, polinevrita periferic, nevrita optic; la nivelul aparatului digestiv apar gastrite toxice, ulcere, pancreatit, hepatit cronic, ciroz hepatic, deficiene vitaminice complexe, hipoproteinemii, absena vitaminei B1 responsabil de encefalopatie, crize hipoglicemice, anemie secundar, deficit proteic; efecte cardiovasculare-cardiomiopatie; alterarea funciilor imunitare, risc crescut de cancer, accidente vasculare, TBC; traumatisme cranio-cerebrale; susceptibilitate la infecii mult mai mare; sindromul alcoolic fetal consumul excesiv de alcool influeneaz greutatea copilului la natere, greutatea placentei, numrul de copii nscui mori. Semnele somatice au n vedere un facies hiperemic, transpiraii, tremurturi ale extremitilor, tahicardie, hipo sau hipertensiune arterial, febr, greuri, vrsturi, diaree, tegumente i mucoase deshidratate, semne de polineuropatie. Consumul de alcool are consecine nefaste i la nivel psihologic, accentund trsturile personalitii antisociale, anxioase, depresive i se asociaz personalitii de tip borderline, unei disforii labile, suspiciozitii violenei. Aceste complicaii se refer la: crizele convulsive de sevraj care pot fi de sine stttoare, sau pot aprea n cadrul sindromului de sevraj. Acestea pot aprea ntr-o perioad de la 24-72 de ore de la ncetarea consumului; tulburri psihotice, cum este halucinoza alcoolic Wernicke; tulburri amnestice persistente induse de alcool sindromul amnestic; demena alcoolic; paranoia alcoolic; sindromul alcoolic fetal;

44

 depresia care poate fi expresia unei tulburri de dispoziie ca reacie la consecinele dependenei de alcool pe plan social, familial, profesional; tulburri de personalitate organic care sunt de fapt tulburri comportamentale: violen, agresivitate, scderea capacitii de control al instinctelor; tulburri organice de dispoziie; tulburri anxioase; tulburri psihotice; tulburri psihice asociate: deteriorarea personalitii, comportament suicidar, scderea funciei sexuale (disfuncii erectile, ejeculare ntrziat), gelozia patologic, halucinoza alcoolic. La aceste tulburri psihosomatice se adaug o serie de simptome de natur psihosocial cum ar fi izolarea i retragerea din relaiile interpersonale, apariia unui sentiment general de dezndejde, culpabilitate, creterea criminalitii globale (violuri, molestarea copiilor, tentativ de crim sau chiar crime), creterea numrului de accidente rutiere, creterea numrului de tentative de suicid.

2.5. Tratamentul n alcoolism

Tratamentul implic n egal msur pacientul i personalul medical i cuprinde cteva etape: educaia, motivarea pacientului s accepte planul terapeutic, ncurajarea personalului s lucreze cu pacientul, sugerarea tratamentului farmacologic, integrarea tratamentului specific pentru abuz de alcool n schema general de tratament i facilitarea transferului n alte secii pentru tratament specific. Nu exist un algoritm terapeutic comun tuturor pacienilor alcoolici. Planul terapeutic const n a propune fiecrui subiect, cu maximum de suplee posibil, un larg evantai de metode a cror utilizare depinde de: personalitatea subiectului, tipul de relaie cu alcoolul, gradul su de motivare, momentul evolutiv al comportamentului alcoolic, prezena/absena tulburrilor mintale asociate. Scopul acestor metode, condiie necesar dar nu suficient a succesului terapeutic, este obinerea i meninerea prelungit a abstinenei totale, n cazul n care existase dependen sau abuz. Rentoarcerea la un consum moderat pare imposibil la

45

alcoolicii dependeni. Ea nu a fost deocamdat propus dect n cadrul programelor comportamentale n caz de consum abuziv fr dependen. Strategia terapeutic, pe termen mediu i lung, vizeaz s ntreasc beneficiile multiple ale sevrajului meninut. n mod clasic terapia alcoolismului este conceput ca o cur ale crei etape le voi trece pe scurt n revist: Pre-cura este un timp pregtitor a crui importan e fundamental. Este un timp medical i psihoterapeutic ale crui principii eseniale sunt urmtoarele: stabilirea unei relaii de ncredere, permind libertatea de expresie, evitnd pericolul unor atitudini autoritare culpabilizante i atitudinile de ngduin excesiv ineficace; bilanul psihologic i somatic al comportamentului alcoolic (vechimea i tipul relaie cu alcoolul, bilanul afectrilor somatice, psiho-afective, familiale, sociale legate de alcool); psihoterapia explicativ favorizeaz luarea la cunotin (nelegerea) a abuzului sau dependenei, eliberarea de atitudinile de banalizare sau de negare, gsirea unei motivaii pentru abstinen. Aceast pre-cur poate fi mai lung sau mai puin lung. Trecerea la cur, la un subiect nemotivat, poate fi amnat i timpul pregtitor se poate dovedi eficace prin contactele stabilite cu familia sau prin punerea n legtur cu grupuri de vechi bolnavi. Cura de sevraj. Strategia terapeutic a curei, dup cele mai multe opinii, este mult mai uor realizat n mediul spitalicesc dect n ambulator; ea permite aplicarea mai complet a metodelor medicale i psihoterapeutice. Cura implic un proiect clar de abstinen care a fost prezentat pacientului, explicat i nscris n timp. Sevrajul de alcool este total i imediat. n afara rehidratrii suficiente pe cale oral, vitaminoterapia B, pe cale intramuscular, prescrierea medicamentelor psihotrope este indispensabil. Acest tratament substitutiv are drept int prevenirea incidentelor i accidentelor sevrajului i asigurarea unui confort psihologic pacientului. Produsele folosite sunt foarte variabile; benzodiazepine, carbamat, tetrabamat, barbiturice, mai rar clormetizol, beta-blocante. Cura de dezgust terapia aversiv. Derivat din tehnicile comportamentale, ea const teoretic n a crea o aversiune fa de alcool prin folosirea unei substane cu efect emetizant legat de acumularea de acetaldehid. Aspectele psihoterapeutice ale curei sunt

46

eseiale. Metodele psihoterapeutice de grup constau n reuniuni didactice referitoare la alcoolism, viznd deculpabilizarea, revalorizarea narcisic, stpnirea comportamentului alcoolic i diverse tehnici de grup mai mult sau mai puin structurate (jocuri de rol, psihodrame, grupuri psihoterapeutice de inspiraie analitic). Obiectivul esenial n cursul curei este de a dezamorsa pasivitatea alcoolicului, de a favoriza o exprimare verbal a conflictelor, de a conferi sevrajului sensul unui demers personal activ. Printre metodele individuale, psihoterapia de susinere are primul loc n cursul curei. Ulterior se poate recurge la tehnici mai elaborate: relaxare i mai ales metode comportamentale (autocontrol, afirmarea sinelui) viznd rentoarcerea eventual la un consum moderat de alcool la consumatorii excesivi nedependeni. Post-cura. ngrijirea pe termen lung. Acest timp esenial al ngrijirii, fr ndoial cel mai puin codificat, condiioneaz prognosticul comportamentului alcoolic. ngrijirea implic o relaie nentrerupt i prelungit cu un terapeut. Strategiile terapeutice fac apel la: chimioterapie. Locul tratamentelor chimioterapeutice n timpul postcurei

nu este fundamental. Tratamentele substitutive ale sevrajului, tranchilizantele n special, trebuie s fie reduse progresiv, apoi ntrerupte la captul a cteva sptmni dac sevrajul este meninut. Obinerea i meninerea sevrajului total de alcool, ntrit de ngrijirea psihoterapeutic antreneaz, n 80% din cazuri, vindecarea tulburrilor mintale asociate, cel mai des secundare alcoolizrii excesive (sindroame depresive, anxietate, modificri de caracter, comportament heteroactiv). Unele tratamente chimioterapeutice pot diminua apetitul pentru alcool. Psihoterapiile n alcoolism Multiple metode sunt utilizate, cteodat simultan n cursul post-curei la alcoolici. Ele fac apel, n funcie de personalitatea fiecrui pacient, la tehnici diverse, dintre care nici una nu poate fi estimat global ca superioar celorlalte pe ansamblul cazurilor. Printre metodele individuale ale psihoterapiei n cursul post-curei la alcoolici se regsesc urmtoarele: psihoterapia de susinere, psihoterapia cognitiv, psihoterapia analitic, relaxarea, terapii comportamentale. Dintre psihoterapiile de grup enumerm: grupe de foti bolnavi, butori, grupe de discuii, grupe de informaie, psihodrame,

47

analize tranzacionale, terapii familiale sistemice sau analitice. Exist i psihoterapii instituionale: centre de post-cur, socioterapie, ergoterapie. Trebuie subliniat imposibilitatea de a codifica o strategie terapeutic univoc, aplicabil tuturor pacienilor. Diversitatea metodelor propuse rspunde heterogenitii alcoolicilor. Pentru fiecare subiect n parte, trebuie elaborat un proiect terapeutic n funcie de gravitatea i de tipul de alcoolism (abuz sau dependen, form intermitent sau permanent), de personalitatea de baz, de mediul socio-familial, de prezena sau absena unei patologii mintale asociate. Tratamentul cu cel mai bun prognostic pe termen lung (Vaillant) presupune: cura de sevraj n mediu spitalicesc specializat pentru alcoolism; selecia pacienilor admii; post-cur energic i prelungit; ngrijire simultan n cadrul familiei; utilizarea terapiilor comportamentale; administrare prelungit de disulfiram; absena unei patologii primare mintale; un statut conjugal i socio-profesional stabil; intervenia elementelor vitale pozitive. Intervenia psihologului n alcoolism. Prin multitudinea factorilor implicai n etiopatogenia sa, alcoolismul necesit o abordare terapeutic complex, ampl i de lung durat care trebuie s cuprind interveniile familiei, medicului psihiatru, psihologului, asistentului social. Terapia alcoolismului ca boal nu va fi eficient dect avnd n vedere individualitatea cazului, relaiile interpersonale stabilite n cadrul familiei i mediului social, mecanismele de aprare, fondul premorbid al bolnavului i factorii situaionali. Indiferent de tipul de psihoterapie folosit, principiile generale ale interveniei psihologice vizeaz parcurgerea unor pai obligatorii: stabilirea unei aliane terapeutice; controlul fenomenului de contratransfer; identificarea cauzelor care determin consumul de alcool;

48

depirea mecanismului de negare folosit n principal de pacient printr-o intervenie care s l determine s-i recunoasc boala; identificarea valorilor i resurselor pacientului n vederea stabilirii unor prghii motivaionale pe termen lung; dezvoltarea unor strategii noi de adaptare i a abilitilor sociale; alegerea unor metode psihoterapeutice flexibile, comprehensibile i adaptate fazelor de cur n care se prezint pacientul; ajutarea pacientului s se neleag mai bine, s-i clarifice conflictele i s-i planifice realist comportamentele; consiliere, psihoterapie suportiv, cognitiv-comportamental, sugestiv, raional-emotiv, experienial, psihanalitic, psihoterapie de grup sau/i de familie, asociaii de tipul Alcoolicilor Anonimi;

stabilirea de legturi cu familia, medicul, asistentul social n vederea stabilirii unei reele de suport.

2.6. Relaiile dintre depresie i alcoolism din perspectiv geneticobiologic, psihologic i clinic
Relaiile dintre alcoolism i depresie sunt de o complexitate particular,

nuanatele raporturi ale acestor condiii situndu-se pe o poziie singular n psihopatologia clinic. Nu este greit s se considere c depresia i alcoolismul interacioneaz i se ntresc reciproc (J. C. Archambault, 1983, apud V. Predescu, p. 156), dar aceast aseriune sintetic se impune analizei clinice, necesar pentru o corect abordare terapeutic. Datorit relaiilor complexe dintre alcoolism i depresie, cu greu se poate vorbi de depresie secundar, existnd numeroase cazuri n care, pe fondul depresiei primare, alcoolomania s ocupe poziia tulburrii secundare. De fapt, noiunile de primar/secundar ar fi mult mai bine validate dac din acest context ar fi eliminate problemele raporturilor dintre depresie i alcoolism. Corelaiile alcoolism-depresie i afl originea n asemnarea pn la identitate i chiar, ntr-un anumit grad, de unitate genetico-biologic i de structur psihologic a 49

alcoolicului i depresivului. Corelaiile ereditare dintre depresii i alcoolism au fost semnalate cu peste trei decenii n urm, cnd clinicienii au constatat c n familiile pacienilor depresivi exist un procent mai ridicat de alcoolici, dar i de depresivi i sociopai comparativ cu familiile martor. Aceste corelaii au fost analizate ulterior i au stat la baza unei subclasificri genetice a depresiilor unipolare n tulburarea depresiv de spectru i tulburarea depresiv pur (G. Winokur, 1974, apud V. Predescu, p.157). criteriul acestei sistematizri a depresiilor const n existena sau inexistena n grupul familial al pacientului depresiv, a unor membri care prezint alcoolomanie sau psihopatie. Astfel, n boala depresiv pur se nscriu pacienii depresivi care nu au printre rudele de gradul I alcoolici sau psihopai, iar n boala depresiv de spectru sunt inclui depresivii care au printre rudele de gradul I alcoolici sau psihopai. Se constat astfel c nu toate depresiile pot fi corelate cu alcoolismul, ntruct relaia este prezent numai ntre anumite forme de alcoolism i n anumite depresii (J. C. Archambault, 1983, apud V. Predescu, p.157). Totui, corelaia alcoolism/depresie este susinut de numeroi clinicieni, uneori n manier axiomatic, ntruct, conform opiniei lor exist dovezi c alcoolismul este nrudit din perspectiv genetic cu tulburrile depresive majore (R. Cancro, 1985, apud V. Predescu, p.157). ns astfel de aseriuni mai ales ale clinicienilor fiind bazate pe observaii veridice, dar n acelai timp empirice. Studiile geneticienilor, pe de alt parte ilustreaz c nu exist o cretere a alcoolismului la rudele probanzilor afectivi non-alcoolici, comparativ cu rudele subiecilor de control (E. S. Gershon i colab, apud V. Predescu, p.157). Numeroi alcoolici sunt i depresivi, dar ei sunt depresivi din motive multiple i comprehensibile i nu din cauze genetice, ntruct alcoolismul n sine, fr tulburri afective, nu pare a aparine spectrului genetic al bolii maniaco-depresive bipolare (ibidem). Corelaiile alcoolism-depresie pot fi urmrite din planuri i situaii diferite, dintre care: interferena alcoolului cu sistemul serotoninergic, cu sistemul dopaminergic i cu sistemul plachetar. n ansamblu, se poate meniona c n privina corelaiilor biochimice i enzimatice dintre alcoolism i depresie, dei s-au nregistrat progrese semnificative, datele sunt nc departe de o nelegere exact a fenomenelor. ntre unele studii efectuate asupra aceleiai probleme nu exist ntotdeauna o concordan deplin,

50

ntlnindu-se uneori date contradictorii, situaie atribuit unor cauze variate i n primul rnd metodelor de studiu diferite. S-au fcut eforturi de a contura o personalitate premorbid ntructva particular, eventual specific pentru fiecare entitate nosografic. Aceste studii, dintre care cele mai multe efectuate pe baza unor chestionare adaptate i a unor teste de personalitate, nu au fost ulterior validate. O astfel de situaie este regsit i n domeniul depresiei i al alcoolismului, afirmndu-se chiar c nu exist o personalitate alcoolic tipic (E. B. Ritson, J. D. Chick, 1983, apud V. Predescu, p.158). ntr-un studiu prospectiv asupra alcoolismului absolvenilor unor institute de nvmnt superior se constat c o copilrie perturbat i o anumit structur de personalitate nu s-au dovedit predictive pentru alcoolismul ulterior (G. E. Vaillant, 1980, apud V. Predescu, p. 158). n ciuda acestor aseriuni, studiile referitoare la o anumit structur de personalitate sunt att de numeroase nct nu pot fi ignorate. Ca elemente comune ale trsturilor de personalitate din alcoolism i depresii se menioneaz autopunitivitatea, dificulti n autoafirmare, limitarea posibilitilor de relaionare, slab toleran la frustrare, dependen, agresivitate, anxietate. n linii generale, testele psihologice aplicate n depresii i alcoolism evideniaz trei trsturi comune, fundamentale de personalitate i anume depresia, anxietatea i pierderea stimei de sine. Pe lng aceste trsturi de personalitate, att depresivul, ct i alcoolicul poart, nc din copilrie, o anumit vulnerabilitate pe care situaiile psihotraumatizante i frustrante din viaa adult o readuc n actualitate. Sub aspect clinic, relaia alcoolism-depresie poate fi privit i analizat att din perspectiva depresiei, ct i din cea a alcoolismului. Din perspectiva depresiei, interferena alcoolismului poate fi utilizat n urmtoarele situaii: alcoolismul ca form de debut a depresiei este o situaie ntlnit mai ales la adolesceni, la brbaii tineri, dar i la alte grupe de vrst; alcoolismul ca semn premonitor al recurenei este o situaie n care cel n cauz, simind glisarea n episodul depresiv, recurge la ingestii mari, cotidiene; alcoolismul ca mecanism defensiv (contradepresiv) este situaia cnd starea penibil psihic i somatic din depresie este diminuat, ntructva anulat, prin ingestia de alcool.

51

Din perspectiva alcoolismului, interferena depresiei poate fi ntlnit astfel: depresia invocat, ca masc a alcoolismului, fenomen evident mai ales cnd alcoolicul ajunge n faa medicului cruia i prezint o simptomatologie depresioform, disimulnd sau minimaliznd ingestia de alcool; astfel de cazuri sunt att de frecvente, nct alcoolismul trebuie suspectat atunci cnd pacientul prezint manifestri depresiv-anxioase rebele la tratament, hipomnezie i amnezie nejustificate prin vrst i antecedente, stri de agitaie cu manifestri clastice, accidente rutiere sau casnice repetate; depresia ca expresie a reaciei individului fa de propria-i degradare profesional, socio-familial i moral; depresia ca expresie biochimic a ingestiei cronice de alcool; dac n ingestia acut, alcoolul acioneaz ca un IMAO, fiind susceptibil s nlture depresia, n ingestia cronic, alcoolul determin creterea monoaminoxidozelor, a crei consecin clinic va fi apariia depresiei sau accentuarea ei dac exist; depresia de sevraj, expresie a pierderii existeniale i a remanierii bioumorale a fost remarcat de mai multe decenii, fiind considerat mult vreme ca singura interferen a celor dou condiii; aceast depresie este interpretat i explicat n mod psihanalitic ca o pierdere de obiect i apariia angoasei fa de iminena confruntrii sale cu imaginea sa i a celorlali, fr aceast parte a sa care era alcoolul; fr ndoial c remanierile biochimice i enzimatice sunt mai veridice n a explica dramatismul acestei stri chimice.

52

3. Terapia sugestiv

3.1. Caracterizarea general a fenomenului sugestiv

V. Gheorghiu definea sugestia ca o incitaie susceptibil s declaneze reacii spontane, nemediate de instanele reflexive ale gndirii (Sugestie i sugestibilitate, 1982, p.13). Sugestia ca termen a fost introdus la mijlocul secolului XIX, n Frana de ctre Bertrand, iar n Anglia, Braid explica prin sugestie fenomenele hipnotice. nc din mileniul VI, .H., termenul de sugestie este pstrat n descrierile sumeriene. Bernheim extinde termenul, afirmnd c sugestia este un fenomen normal prezent att n starea de veghe, ct i n cea hipnotic. Fenomenul sugestiv este strns legat de situaia sugestie sau stimulul sugestiv, comportamentul sugerat i sugestibilitate sau disponibilitatea subiectului de a reaciona la sugestie. Situaia sugestie este definit ca un complex de stimuli sau un stimul cu

53

caracter de provocare, capabil s declaneze reacii neadecvate sau reacii capabile s accentueze adecvarea la realitate i reacii neutre. Situaia sugestie poate declana sugestii negative (reacii neadecvate ale subiectului), sugestii pozitive (reacii care poteneaz adecvarea la realitate) i sugestii neutre (reacii neutre sub aspectul adecvrii sau neadecvrii la realitate). Sunt conturate dou mari direcii de cercetare: psihologii care au folosit sugestia pentru experiene pe grupuri (direcia psihologiei sociale) i psihologii care au abordat sugestia din perspectiva msurrii sugestibilitii (direcia psihologiei experimentale). Reprezentanii primei direcii ( Tarde, Sighele, Le Bon, Ross, McDougal, Sherif, Crutchfield, Asch etc.) au studiat aspecte ale modificrii atitudinilor i opiniilor, fenomenele de prestigiu, conformismul i manipularea sugestiv a unor norme de grup. Dup Jahoda (1989) n fenomenele psihosociale cu caracter mistic (vrjitoria, ghicitul, ritualurile, profeiile, exorcismele) sugestia are un rol explicativ central. Influenarea sugestiv culmineaz cu moartea Woodoo (Cannon, 1992; apud I. Holdevici 1995, p. 9) care reprezint practic o moarte prin sugestie. Reprezentanii direciei psihologiei experimentale (Seashore, Binet, Aveling, Hargraves, Hull, Eysenck, Fourneaux, Stukat, Hilgard, Orne, Barber, Evans, Helen Crawford, Lundy, Sheehan, Gheorghiu). Eysenck i Fourneaux vorbesc despre urmtorii factori ai sugestibilitii: sugestibilitate primar poate fi msurat prin teste metrice n care se sugestibilitate secundar poate fi msurat prin teste senzoriale indirecte; sugestibilitate teriar se refer la influenarea persuasiv bazat pe Probele de msurare a sugestibilitii dup V. Gheorghiu sunt: scala de sugestibilitate senzorial. Subiectul st n faa unor aparate generatoare de stimuli auditivi, vizuali, tactili etc. care pot fi manipulate de examinator. Simulnd administrarea stimulului, experimentatorul l consider sugestibil pe subiectul care raporteaz recepionarea unui stimul inexistent; sugereaz subiectului executarea unor aciuni motorii;

prestigiu n urma creia atitudinile i opiniile se modific.

54

scala de sugestibilitate motorie. V. Gheorghiu a demonstrat experimental c

este posibil influenarea indirect a comportamentului motor prin intermediul unor aparate aezate ntre examinator i subiect; probe i scale pentru msurarea unor aspecte imaginative ale sugestibilitii Pentru ca situaia sugestie s se transforme n comportament sugerat este necesar ca subiectul s aib predispoziii la sugestie. Predispoziiile care stau la baza responsivitii la sugestie (Gheorghiu, 1982) sunt: nchipuirea, transpunerea, conformarea, subordonarea i captarea. nchipuirea reprezint capacitatea subiectului de a-i imagina i de a opina despre evenimente, situaii sau persoane cu condiia ca acestea s fie autentice sau plauzibile indiferent dac ele reflect sau nu adecvat realitatea. Transpunerea se bazeaz pe nchipuire dar implic i capacitatea de empatizare, imitare i nvare social. Cu ajutorul transpunerii subiectul se poate comuta de la un mod de trire i de comportament la altul. Conformarea reprezint disponibilitatea subiecilor de a-i acorda opiniile, atitudinile cu cele ale grupului din care fac parte. Subordonarea reprezint dispoziia care mediaz supunerea necritic fa de incitaii (care vizeaz dirijarea conduitei) din afara sau din interiorul subiectului. Subordonarea se intersecteaz cu manifestrile de conformism i transpunere, dar nu se confund cu ele, ea bazndu-se pe necesiti de aprare a eului. Captarea reprezint dispoziia prin intermediul creia subiectul se orienteaz selectiv spre o surs de atracie, ea asigurnd dirijarea conduitei. Aceste dispoziii sunt complementare i se integreaz n mecanismele de aprare i echilibrare a eului. Situaia sugestie se transform n comportament sugerat prin intermediul predispoziiilor amintite. Ideile sau noiunile care fac un comportament s difere de altul, care fac subiectul s fie o entitate unic, s aib anumite atitudini, credine, opinii sunt constructe personale. Tehnicile de modificare a constructelor sunt modaliti de inhibare a procesului conformrii interne a constructului pertinent prin prezentarea unui material cu coninut contrar. Tehnicile care faciliteaz influenarea sugestiv a procesului comunicrii sunt: repetarea mesajului, utilizarea argumentelor n favoarea a ceea ce se vrea a fi sugerat, armul, trezirea reaciilor emoionale, tactica surprizei. asemntoare celor folosite n relaxare i n transa hipnotic.

55

Sugestiile pot influena n sens pozitiv sau negativ aproximativ toate procesele i funciile psihice , dar i funciile fiziologice ale organismului. Majoritatea influenelor sugestive rmn ascunse, reacia subiectului n sensul celor sugerate (rspunsul sugerat) nefiind ntotdeauna vizibil i controlabil. Formele sugestiilor. n funcie de sursa care genereaz influena sugestiilor se disting: - heterosugestii- sugestii administrate de ctre o alt persoan; - autosugestii- sugestii pe care i le administreaz subiectul n cauz. Sub aspectul adaptrii la mediu se ntlnesc: - sugestii pozitive- contribuie la vindecarea i la optimizarea proceselor i funciilor psihice i psihofiziologice; - sugestii negative- dezorganizeaz i pot traumatiza subiectul; - sugestii indiferente- nu au nici un efect sub raportul adaptrii subiectului la mediu. n funcie de intenia de a influena, se evideniaz: - sugestii directe- este vdit intenia experimentatorului de a influena; - sugestii indirecte- intenia de influenare este ascuns subiectului. n funcie de tonul utilizat de ctre cel care sugestioneaz, se disting: - sugestii dure- experimentatorul este autoritar; - sugestii blnde- sunt administrate pe un ton cald, protector i insinuant. Sub aspectul gradului de elaborare, sugestiile se pot clasifica n: - sugestii spontane- care pot fi administrate fr ca persoana care sugestioneaz s-i propun n mod special acest lucru; - sugestii elaborate- n cadrul crora se depune efort pentru a influena. Sugestiile trebuie s respecte anumite condiii pentru a fi eficiente: s fie acceptate de subiect, s fie n concordant cu sistemul valoric al subiectului, s nu fie prea lungi, s fie plastice, ritmice, realiste, simple, convingtoare, s fie exprimate n termeni pozitivi, s urmreasc ciclurile respiratorii, s serveasc scopului propus. Sugestibilitatea reprezint capacitatea subiectului de a reaciona la sugestii, manifestarea particular a influenabilitii care asigur transformarea situaiei sugestie ntr-un comportament sugerat.

56

3.2. Relaxarea
Relaxarea reprezint o tehnic de decontracie muscular i nervoas menit s duc la o destindere fizic i psihic a subiectului. Relaxarea poate intra n orice sistem terapeutic n afar de psihanaliza clasic. Deoarece n zilele noastre oamenii triesc un nivel de tensiune ridicat tehnicile de relaxare prezint o mare utilitate. Aceast tensiune se poate exprima n diferite maniere: team i ncordare excesiv n situaii sociale, acuze directe de tensiune muscular, impoten i frigiditate, dificulti legate de somn, hipertensiune arterial etc. Doar nvnd pacienii cum anume s se relaxeze este, deseori, suficient pentru ameliorarea multor probleme. Antrenarea pacienilor n obinerea strilor de relaxare poate fi o cale important de a-i conduce spre o imagine nou despre ei nii i despre ceea ce i nconjoar. Descoperind c i pot controla corpul, pacienii pot ncepe s-i rezolve problemele personale mai complexe. J. van Rillaer prezint informaii referitoare la utilitatea i inconvenientele creterii tonusului muscular i obiectivele antrenamentului pentru relaxare. Aceste informaii pot stimula participarea activ a pacienilor la propria terapie. Astfel, n ceea ce privete utilitatea i inconvenientele creterii tonusului muscular pacientul trebuie s tie c tonusul muscular crete imediat ce se percepe o ameninare sau o frustrare, simindu-se team sau iritare. Acest proces este un element al reaciei de alert care pregtete organismul pentru aciuni de lupt sau fug necesare pentru supravieuirea noastr n caz de pericol. Cu ct angoasa, frica, iritarea sau mnia se intensific, cu att tonusul muscular crete, astfel nct resursele musculare cresc pentru o acionare rapid i energic. Exist totui un revers al acestui proces; n situaiile care nu sunt n mod real periculoase dac exist o tensiune tonusul muscular devine excesiv, disfuncional. Dac aceast stare este cronic, hipertonia muscular poate deveni un factor de intensificare a tulburrilor somatice cum ar fi: cefaleea, durerile musculare, tulburrile de vedere, dispneea, oboseala cronic, tulburrile cardiovasculare i gastrointestinale. Pe de alt

57

parte creterea tonusului muscular antreneaz o intensificare a tensiunii psihice i a emoiilor. Urmnd un program de relaxare, pacientul nva s recunoasc starea de tensiune, s-i relaxeze corpul ntr-o manier general i total i s lase tensiunea s se orienteze spre anumii muchi. Relaxarea se poate practica n trei poziii: culcat pe spate, poziia n fotoliu cu braele i capul sprijinite i poziia birjarului cu picioarele deprtate, minile sprijinite pe coapse, coloana flectat, capul n jos. Relaxarea nu trebuie practicat dup consum de alcool, cafea sau alte substane (tranchilizante sau antidepresive), nici imediat dup o mas abundent. Pentru ca relaxarea s fie eficient (n special n faza de nvare) trebuie s se respecte cteva condiii de ambient: temperatur adecvat, luminozitate mai sczut, linite. O edin de relaxare, necombinat cu alte tehnici de terapie, dureaz aproximativ 20 de minute. La nceput relaxarea se practic cu terapeutul (ideal de dou ori pe sptmn) i se indic practicarea independent acas de dou trei ori pe zi. Relaxarea este un exerciiu foarte odihnitor, dar pentru a avea eficien terapeutic, este bine s fie combinat cu sugestii specifice. Aceste formule se adreseaz problemelor subiectului i trebuie s respecte urmtoarele condiii: s fie clare, s se refere la o singur problem, s nu aib caracter ambiguu, de preferin s nu cuprind negaii, s fie plastice, nsoite de imagini, s urmeze pe ct posibil ciclurile respiratorii, s fie realiste, s aib un caracter procesual. Winrer clasific tehnicile de relaxare n funcie de anumite criterii: 1) criteriul raional: metode de relaxare raionale i metode de relaxare extramedicale intuitive, imaginare; 2) criteriul conceptual: relaxare analitic (Jacobson), relaxare sintetic (antrenament autogen Schultz), metode elective (pentru pregtirea sportivilor). Preocupat de studierea unor fenomene neuronale i musculare, Edmund Jacobson n anul 1920 dezvolt o metod de relaxare pe care o numete relaxare muscular progresiv. Aceast tehnic implic tensionarea i mai apoi relaxarea tuturor grupelor de muchi, scopul ei fiind de e elimina tensiunea rezidual din corp i de a obine o stare de relaxare complet. Contrastul tensiune-relaxare evideniaz pentru

58

nceptorii n nvarea relaxrii ce anume este starea de tensiune i cum poate fi ea controlat sistematic. Persoana care urmeaz s se relaxeze trebuie s fie aezat confortabil ntr-un fotoliu sau s stea ntins. La nceput pacientului i se recomand s nchid ochii i s inspire de cteva ori profund, expirnd de fiecare dat treptat, profund. I se spune pacientului c este pe cale s nceap un program sistematic de relaxare, c va descoperi c este ceva plcut i c acest exerciiu se va desfura n ritmul lui. Dac pacientul consider c ritmul terapeutului este prea rapid sau prea lent i va relata acest lucru. Terapeutul observ reaciile subiectului pentru a ti cum se simte acesta. Pentru nceput i se cere pacientului s-i ncordeze mna dreapt foarte bine, s strng pumnul pentru aproximativ 5 secunde, dup care s o relaxeze i s observe diferena dintre relaxare i tensiune i sentimentul de uurare obinut pe msura relaxrii. Contientizarea tensiunii musculare este unul dintre obiectivele importante ale antrenamentului. Ceea ce se urmrete este acionarea asupra corpului pacientului ntr-o manier asemntoare, ncordnd i relaxnd alternativ fiecare grup muscular al ntregului corp n urmtoarea ordine: mna dominant i antebra, bra dominant, cealalt mn i antebra, cellalt bra, gamb i picior dominante, cealalt gamb i cellalt picior, stomac, umeri i partea superioar a spatelui, ceafa i partea din spate a capului, gt, gur i obraji, ochi i pleoape, frunte, ntregul corp. De fiecare dat, pacientul trebuie s ncordeze grupa muscular, s pstreze tensiunea aproximativ 5 secunde, s se relaxeze i s observe diferena dintre tensiune i relaxare. Pe msura ce antrenamentul progreseaz nu este necesar vreun comentariu privind contientizarea fiecrei grupe musculare, dar trebuie menionat din cnd n cnd necesitatea de a contientiza sentimentele contrastante (tensiune-relaxare). Contracia unei grupe musculare coincide cu inspiraia urmat de o scurt apnee, ele durnd ntre 5 i 12 secunde. Deconectarea se efectueaz destul de repede, n acelai timp cu o expiraie realizat mai lent i cu enunarea n gnd a unui cuvnt cheie ce evoc relaxarea (relaxare, calm, destindere). Pentru a avea eficien terapeutic, acest exerciiu de relaxare trebuie s fie combinat cu sugestiile specifice care vizeaz problemele subiectului n cauz. De exemplu, dac pacientul sufer de claustrofobie, nu i se va sugera c se afl ntr-un spaiu nchis deoarece acest lucru i poate provoca un mare disconfort, iar relaxarea se poate

59

transforma ntr-o stare de agitaie, de ncordare. Astfel, persoanei i se va sugera c se afl ntr-un spaiu deschis, eventul pe plaj sau la munte, ntr-un loc luminos, unde el se simte bine i se las absorbit de aceast experien mintal plcut. Dac problema subiectului este depresia, acestuia i se va sugera c se ocup i se bucur de lucruri care i fac plcere i c pe zi ce trece sntatea lui se mbuntete, c se simte bine i capabil s ntreprind multe activiti. Beneficiile practicrii relaxrii musculare progresive sunt tensiune muscular sczut, stare emoional de calm, energie crescut, somn odihnitor etc. Johannes Schultz dezvolt n 1930 antrenamentul autogen, metod de relaxare care reprezint rezultatul unei concentrri dirijate, selective asupra unor funcii i pri ale corpului. Aceast metod implic exerciii de concentrare i relaxare n urma unor formule sugestive sau formule inductoare. Antrenamentul autogen este una dintre tehnicile de psihoterapie cele mai utilizate, verificate experimental i clinic, caracterizate prin simplitate i economicitate. n urma unui antrenament autogen, subiectul ajunge s triasc senzaii de greutate i cldur, funcionarea benefic a sistemului cardiovascular. G. Klumbies (1974) propune o prezentare a antrenamentului autogen care are n vedere urmtoarele aspecte: - sistemul nervos al fiecrui om are dou mari pri componente: sistemul nervos de relaie i sistemul nervos vegetativ. Sistemul nervos de relaie coordoneaz funcii aflate n sfera controlului voluntar; sistemul nervos vegetativ coordoneaz acele funcii ale corpului nesupuse controlului voluntar; - tulburrile, problemele pe care le are pacientul se datoreaz faptului c sistemul nervos vegetativ nu reacioneaz n concordan cu mprejurrile n care se afl la un moment dat (de exemplu, are stri de ncordare, tensiune, nelinite n situaii care nu le justific sau are palpitaii, senzaii de sufocare, dei inima i plmnii nu sunt afectai i nici nu face eforturi deosebite); - dei funciile sistemului nervos vegetativ nu pot fi controlate voluntar, ele pot fi totui influenate pe o cale ocolit. Astfel dei nu ne putem teme la comand, cu siguran ne vom teme dac ne vom gndi intens la consecinele nefaste ale unei situaii care prezint un pericol iminent. Deci pentru a influena funciile sistemului nervos vegetativ trebuie s apelm la un releu de autosugestii i imagini.

60

Experiena clinic demonstreaz importana deosebit a convorbirii introductive cu subiectul n care se explic principiul i scopul metodei, se exploreaz resursele reprezentativ-imaginative susceptibile s fie utilizate n alctuirea formulelor intenionale, autosugestive. Pacientului i se spune c n aceast tehnic el este cel care joac rolul principal i de aceea prezentarea antrenamentului autogen trebuie s-i ofere certitudinea unei relaii indubitabile ntre comportamentul prescris i efectele anticipate. Antrenamentul autogen trebuie s se desfoare ntr-o camer cu un bun confort termic i senzorial, ntr-o poziie comod. Relaxarea ncepe prin inducerea senzaiei de greutate folosind formule ca: O greutate ca de plumb cuprinde umrul, braul, mna i ajunge pn la degete; O linite plcut te nconjoar; Linitea i greutatea te mpresoar. Inducerea senzaiei de cldur se face prin urmtoarele comenzi O cldur plcut cuprinde umrul, braul, mna i ajunge pn la degete, Corpul ntreg este mbriat de razele fierbini ale soarelui, toropit de nisipul fierbinte ce te nconjoar; Linite, greutate, cldur. Exerciiile pentru linitirea btilor inimii se fac cu ajutorul sugestiilor Inima bate linitit, foarte linitit, calm i linitit; Inima bate de la sine, ritmic, egal i linitit. Inducerea senzaiei de cldur n plexul solar se face prin sugestiile Plexul solar e cald i relaxat, Muchii abdomenului sunt destini, orice tensiune dispare; Eti perfect calm i relaxat. Pentru inducerea vasoconstriciei n zona frunii, terapeutul se folosete de comenzi ca: Fruntea devine rece i tot mai destins; Creierul este limpede ca un izvor de minte; Capul este limpede i linitit. Pentru practicarea antrenamentului autogen trebuie evitate poziiile asociate de subiect cu situaiile anxiogene sau sugestiile care pot antrena trirea unor senzaii neplcute. Aceast tehnic de relaxare prezint multe beneficii printre care: o relaxare complet a trupului i a minii, se reduc oboseala i tensiunea muscular a corpului, se constat o mbuntire, o eficien n activitile desfurate, un somn odihnitor dar i o ameliorare a anxietii.

3.3. Fenomenul hipnotic

61

Hipnoza nu este un fenomen supranatural, ci doar o stare modificat de contiin, asemntoare cu relaxarea saau cu strile meditative specifice unor culturi orientale. Fenomene asemntoare cu cel hipnotic se ntlnesc frecvent n viaa cotidian. Astfel cineva poate fi att de cufundat n gnduri nct nu mai sesizeaz ce-i spune interlocutorul cu care tocmai discuta, oferul care conduce noaptea i este fasinat de dunga luminoas a oselei care-i produce o ngustare a cmpului contiinei ce se poate uneori solda cu accidente este i el victima unei stri asemntoare cu hipnoza. n limbaj comun, aceste stri sunt denumite cu ajutorul unor termeni ca a te lsa furat, a fi pe alt lume. Cei care triesc astfel de gnduri i orienteaz de fapt gndurile n interiorul lor. Hipnoza are o serie de aplicaii practice, att n clinic pentru psihoterapie, ct i n alte domenii de activitate unde se cere optimizarea performanelor umane. Astfel, ea ptrunde tot mai mult n pregtirea psihologic a sportivilor de nalt performan, ct i a cosmonauilor pentru obinerea unui echilibru emoional de nivel superior, pentru perfecionarea capacitii de concentrare a ateniei, a deprinderilor motrice, ct i pentru o mai bun autoreglare a comportamentului n ansamblu. De tratament hipnotic pot beneficia i artitii cu trac de scen sau elevii i studenii hiperemotivi care au tendina de a se bloca la examene i de a obine rezultate sub posibilitile lor reale. Cercetrile din ultimii ani au demonstrat c hipnoza poate contribui i la creterea eficienei nvrii, ct i la dezvoltarea unor disponibiliti creative latente. n clinic hipnoza se aplic n foarte multe domenii, astfel ea se folosete cu succes n chirurgie pentru realizarea unor operaii fr anestezie sau cu o cantitate mai redus de anestezie atunci cnd subiectul prezint intoleran la astfel de substane sau cnd acestea lipsesc. Hipnoza s-a dovedit util i pentru reducerea anxietii preoperatorii, precum i pentru realizarea unei evoluii postoperatorii ct mai bune i ct mai rapide. Un domeniu unde hipnoza poate face foarte mult l reprezint combaterea durerii, fiind vorba de durerile din bolile cronice, de migrene, ct i de cele ce apar n timpul naterii sau n timpul unui tratament stomatologic. n medicina psihosomatic hipnoza se utilizeaz n terapia unor afeciuni care vizeaz aparatele cardio-vascular, respirator, digestiv sau endocrin. Are de asemenea aplicaii i n domeniul unor afeciuni dermatologice i n recuperarea unor deficiene motorii produse de accidente vasculare

62

sau de traumatisme. Sfera cea mai larg de aplicaie o are tratamentul prin hipnoz n cazul afeciunilor nevrotice cum ar fi reacii de tip fobic, atacuri de panic, anxietate, tulburri ale ateniei i memoriei. Cercetri recente au evideniat faptul c prin hipnoz s-ar putea influena favorabil chiar evoluia unor boli grave, cum ar fi cancerul sau SIDA. Adepii psihoterapiei, n care se includ hipnoterapeuii, au ajuns la concluzia c dac sunt prescrise medicamente pentru probleme de natur psihologic nu se face dect o mascare a problemei reale. Dac pacienii sunt nvai prin intermediul hipnozei i apoi ai autohipnozei cum s se nsntoeasc i s rmn sntoi, cum s-i rezolve problemele de via le este pus la dispoziie un mijloc care i va ajuta s-i menin echilibrul sufletesc i o stare bun tot restul vieii. Majoritatea oamenilor nu sunt contieni de resursele interioare pe care le au la dispoziie, ei ignornd faptul c exist o cale de a intra n contact cu aceste resurse pentru a ameliora i menine sntatea i pentru a se autoperfeciona fizic i psihic. Mentalul contient al omului l ajut s rezolve o serie de probleme, s neleag diverse situaii doar la nivel logic. Trebuie deschise i cile pentru cunoaterea intuitiv care are loc prin mecanisme subcontiente i aceasta se face mai uor cu ajutorul relaxrii, hipnozei i autohipnozei. Majoritatea specialitilor definesc hipnoza ca o stare indus, de regul n mod artficial, asemntoare cu somnul, dar n acelai timp diferit de acesta din punct de vedere fiziologic, stare caracterizat prin sugestibilitate crescut, ca rezultat al creia pot fi induse subiectului, mai uor dect n stare normal o serie de modificri senzoriale, perceptive, mnezice i motorii. Prin hipnoz se realizeaz o stare de hipersugestibilitate selectiv produs subiectului prin anumite proceduri specifice, de natur fiziologic i/sau psihologic de ctre o alt persoan (hipnotizator) sau de ctre subiectul nsui (n cazul autohipnozei). n timpul hipnozei pot fi induse o serie de modificri spectaculoase ale proceselor psihice i ale comportamentului, modificri ce pot mbrca aspecte pozitive sau negative n funcie de coninutul sugestiilor administrate (Gheorghiu, 1977, apud I. Holdevici, 1995, p. 32). Astfel pot fi realizate modificri ale sferei senzoriale, modificri prosexice, modificri mnezice, modificri n sfera gndirii, modificri n domeniul activitii motorii, modificri n sfera afectivitii. Exist hipnotizatori profesioniti care sugereaz frecvent subiecilor regresia de vrst. Cnd sugestiile au acionat, subiectul se comport ca i cum ar avea o vrst mai

63

mic dect cea real, el modificndu-i comportamentul astfel nct s corespund vrstei sugerate. La subiecii foarte sugestibili se modific vocea, mimica i chiar scrisul, caracterele utilizate n scriere fiind specifice copilriei. Muli autori citeaz cazuri n care subiecii regresai pn la vrsta copilriei i-au amintit o limb pe care o vorbiser n copilrie i pe care o uitaser n prezent, conversnd sau chiar scriind n limba respectiv. Regresia de vrst este mult folosit de ctre hipnotizatorii clinicieni pentru a readuce amintirile psihotraumatizante, uitate, care au produs la subieci tulburri de tip nevrotic. Datorit posibilitilor neobinuite de modificare a comportamentului prin hipnoz este posibil utilizarea terapeutic a acestei tehnici, prin hipnoz putndu-se realiza vindecri ce par de domeniul miracolului. Starea de trans hipnotic este caracterizat prin reducerea funciei de planificare, redistribuirea ateniei, capacitatea crescut a produciei imaginative, reducerea controlului realitii, creterea gradului de sugestibilitate, accentuarea comportamentului de jucare a unor roluri, apariia ameneziei post-hipnotice, starea de relaxare psiho-fizic, scderea acuitii perceptive. Nu toi oamenii pot fi hipnotizai n aceeai msur, unii nu reacioneaz deloc la inducia hipnotic, alii reacioneaz moderat, iar alii se dovedesc deosebit de receptivi. Aa cum oamenii difer n ceea ce privete inteligena sau aptitudinile sportive, la fel ei difer n privina susceptibilitii hipnotice (capacitatea individului de a fi hipnotizat). Specialitii au ajuns la concluzia c performana hipnotic depinde att de susceptibilitatea hipnotic a individului, ct i de atitudinea acestuia fa de hipnoz. Exist mai multe scale de evaluare a gradului de profunzime al hipnozei pe care poate s-l ating un individ. Printre acestea meninez cotarea susceptibilitii hipnotice dup Davis i Husband (1931), scalele de hipnotizabilitate Stanford i Harvard. Scalele de testare a gradului de hipnotizabilitate se utilizeaz, de regul, mai mult n scopuri experimentale. Clinicienii se mulumesc s testeze receptivitatea la hipnoza pacienilor lor utiliznd probe izolate (teste de sugestibilitate) din cadrul acestor scale i alte tipuri de probe. O poblem de care au fost preocupai specialitii a fost n ce msur susceptibilitate hipnotic este antrenabil prin experiene repetate, ns rezultatele experimentale referitoare la aceast problem sunt contradictorii, astfel unii autori au ajuns la concluzia c susceptibilitatea hipnotic este modificabil n mic msur, n timp

64

ce alii au spus c susceptibilitatea hipnotic, msurat cu ajutorul scalelor Stanford, are o stabilitate relativ. Inducia hipnotic reprezint procedeul prin care se realizeaz transa hipnotic i presupune concentrarea asupra unui obiect de dimensiuni mici, de regul strlucitor, asupra unei anumite zone a corpului, asociat cu administrarea de ctre terapeut a unor formule sugestive de calm, relaxare, somnolen. Dup Hartland, inducia hipnotic are trei faze: faza de pregtire a induciei hipnotice, n care terapeutul trebuie s-i explice

subiectului n ce const hipnoza, ce se ateapt de la el i ce efecte poate avea aplicarea hipnozei. Se insist mai ales asupra avantajelor pe care le are hipnoza n eliminarea unor simptome de care subiectul vrea s scape. Este necesar ca terapeutul s-l asigure pe pacient c nu are de ce s-i fie fric i c va tri experiene agreabile. n aceast faz de pregtire i se cere pacientului s fie ct mai pasiv i s nu ncerce s-l ajute sau s se opun terapeutului, precizndu-i-se c este n interesul lui s beneficieze de avantajele hipnozei i c dac totui nu vrea s fie hipnotizat, ar fi mai bine s se adreseze altui specialist. n continuare i se d subiectului indicaia de a nu-i analiza starea, de a nu ncerca s afle ce e cu el; el trebuie doar s respecte instruciunile terapeutului. faza de inducie hipnotic propriu-zis cuprinde comportamentele impuse de terapeut subiectului, la care se adaug ceea ce spune i face terapeutul. Inducia hipnotic presupune distragerea de la stimulii perturbatori externi, concentrarea asupra unui obiect de dimensiuni mici i asupra spuselor terapeutului, sugerarea relaxrii i somnolonei, stimularea jocului liber i a imaginaiei. faza de adncire a transei presupune administrarea unor sugestii, verificarea n ce

msur inducia hipnotic a avut efect (se face prin realizarea testului rigiditii braului). Se trece iar la adncirea strii hipnotice printr-un instructaj specific, dup care se incepe administrarea sugestiilor specifice pentru care a fost indus hipnoza. Exist diferite tehnici de inducie hipnotic printre care tehnica de inducie elementar (Hunter, 1988), tehnica induciei prin metoda imageriei vizuale, tehnica fixrii privirii, tehnici avansate de inducie hipnotic (metoda levitaiei braului i tehnica de inducie indirect a hipnozei).

65

Ultima etap a hipnozei o reprezint dehipnotizarea care se face de regul prin tehnica numrrii inverse. Este important ca subiectul s nu fie bruscat, iar dac se observ rezisten la revenire nu trebuie s se recurg la stimuli bruti, ci trebuie s se interogheze clientul n legtur cu motivele care l mpiedic s ias repede sau s se repete procedura (subiectul este rehipnotizat i nainte de aceast etap de dehipnotizare se dau sugestii clare de revenire la comand). Clientul nu trebuie lsat s plece pn cnd nu exist certitudinea c este pe deplin vigilent, c a revenit complet la starea normal. Subiecii care au intrat ntr-o trans mai profund trebuie s fie lsai s mai atepte puin ntr-o camer, iar nainte de a pleca, terapeutul trebuie s mai verifice o dat starea acestora. Exist cazuri foarte rare cnd subiecii pot acuza mici efecte secundare cum ar fi cefalee, confuzie, senzaie uoar de ameeal sau de vom. n aceast situaie se recurge la rehipnotizare i i se dau sugestii de anulare a acestor efecte negative. De regul, ele reprezint indicii de conflicte mai profunde, care ar trebui abordate printr-o terapie de mai mare profunzime.

3.4. Hipnoterapia
Hipnoterapia poate mbrca trei forme: terapie centrat pe simptom, care are ca obiectiv eliminarea simptomului, psihoterapia analitic hipnoanaliza i sisteme de psihoterapie n care hipnoza se combin cu foarte multe tehnici de psihoterapie scurt de orientare comportamental i experienial. Hartland este de prere c la nceputul oricrei psihoterapii terapeutul trebuie s obin informaii de la pacient conform unei scheme de anamnez: istoricul bolii, istoria familial, copilria, istoria ocupaional, probleme psiho-sexuale, antecedente patologice, antecedente heredocolaterale, starea psihic actual i informaii referitoare la cunotinele pacientului despre hipnoz i la expectaiile lui legate de aceasta. Dup realizarea acestei scheme de anamnez, lucrul cu pacientul este mult mai uor, simptomul fiind nlturat mult mai uor dac i se dau subiectului i sugestii de ntrire a eului, de reducere a anxietii i de cretere a ncrederii n sine.

66

n general oamenii au dou reacii psihice la boal, reacii directe (anxietate, team, tensiune, agitaie, dispoziie depresiv) i reacii-consecine ale unor tulburri din sfera personalitii (lips de ncredere n sine, dependen, dezadaptare, instabilitate psihic). Dei profunzimea transei nu conteaz, totui se observ c cu ct este mai adnc, cu att crete eficiena tratamentului. Avnd n vedere aceste fapte se impune ca un principiu important al terapiei combinarea sugestiilor de ntrire a eului cu sugestiile terapeutice propriu zise centrate pe simptom. Dup ncheierea instructajului care conine sugestii de ntrire a eului se trece la administrarea sugestiilor pentru nlturarea simptomului. Acestea din urm sunt elaborate dup parcurgerea unor faze: - terapeutul trebuie s mreasc motivaia subiectului pentru tratament nainte de nceperea acestuia, el trebuie s discute cu subiectul simptomul n detaliu i s accentueze ideea c simptomul este neconvenabil, perturbator, iar existena subiectului ar fi mult mai plcut fr el; - n cea de a doua faz terapeutul i explic subiectului cum l poate ajuta hipnoza s scape de acel simptom; terapeutul trebuie s fie ct mai convingtor n afirmaiile sale.

Prin hipnoterapia centrat pe simptom se obin rezultate ncurajatoare n domeniul anesteziei hipnoza poate fi aplicat pentru a realiza intervenii chirurgicale fr anestezie. Pentru anestezie este nevoie de trans profund, la care ajung foarte puini subieci. La cei care nu intr n trans profund, se poate scdea cantitatea de anesteziece i implicit efectele secundare ale acestora. n pregtirea pentru scderea anxietii preoperatorii i pentru sugerarea unei mai bune evoluii postoperatorii; n durerile cronice boli reumatice, n urma accidentelor, n cancer, n SIDA. Rezultate foarte ncurajatoare se obin n cancerele incipiente: remisii lungi i chiar vindecri spectaculoase (se folosete tehnica hipnotic asociat cu imaginaie dirijat, n scopul de a stimula sistemul imunitar). n bolile psihosomatice hipertensiune arterial, tulburri de ritm cardiac, ulcer, gastrite, colite, anumite forme de obezitate; n tulburrile sexuale psihogene; 67

n tulburrile nevrotice: tulburri anxioase (tulburri cu anxietate general i atacuri de panic); tulburri somatoforme; tulburri fobice; mai greu n tulburrile obsesivcompulsive; n tulburrile depresive, cu rezerv (n depresia major este obligatorie asocierea cu tratament psihiatric); n nevrozele mixte, motorii sau n nevroza ticurilor; n logonevroz;

n domeniul recuperrilor neurologice: dup accidente vasculare cerebrale, dup traumatisme cranio-cerebrale; n tratamentul deprinderilor greite abuz de substane. Observaie: cu un alcoolic cronic, deteriorat cognitiv, nu se mai poate lucra. n toxicomanii se poate lucra, cu condiia ca subiectul s fie foarte bine pzit, aa nct s nu mai poat fi abordat de distribuitorii de droguri.

Cu normalii i n normalitatea de excepie, pentru optimizarea nvrii, stimularea disponibilitilor creative i chiar n pregtirea unor misiuni speciale, la piloi, cosmonaui, militari cu misiuni speciale.

Dac psihotraumele i conflictele mai recente i mai superficiale pot fi abordate prin simpla hipnoterapie centrat exclusiv pe simptom, n cazul conflictelor mai severe este absolut necesar terapia de profunzime care vizeaz descoperirea acestor conflicte, a reaciilor emoionale asociate, terapia ncheindu-se cu ajutarea pacientului s le cunoasc i s le fac fa. Hipnoanaliza mbin tehnicile de hipnoz cu metodele specifice psihanalizei. Hipnoanaliza utilizeaz aceleai tehnici de inducie i adugire a transei hipnotice, dup care recurge la procedee specifice psihanalizei. Hipnoanaliza are fa de psihanaliz avantajul c reprezint o psihoterapie de scurt durat. Ea l ajut pe pacient s se elibereze de simptomele de care dorete s scape, contribuind totodat i la restructurarea mai profund n sfera personalitii acestora prin accesul la anumite zone ale incontientului, unde s-au structurat conflictele generatoare de simptome. n medie, cura hipnoanalitic totalizeaz douzeci de edine, ceea ce nseamn relativ puin comparativ cu o cur psihanalitic ce dureaz doi-trei ani. Diferena esenial fa de psihanaliz const n aceea c terapeutul hipnoanalist nu rmne pasiv pn cnd rezistenele

68

pacientului cedeaz, ci le atac frontal, nainte ca acestea s opreasc progresul psihoterapiei sau, n unele situaii, ignor aceast rezisten. Singurul criteriu de selecie a pacienilor pentru hipnoanaliz este gradul lor de hipnotizabilitate. Cu ct se obine o trans mai profund, cu att hipnoanaliza are anse mai mari, pacientul avnd acces mai uor la amintiri i conflicte uitate din trecutul su, care i produc simptome nevrotice sau psihosomatice. O trans mai profund faciliteaz i producerea amneziei posthipnotice care l va proteja temporar pe pacient de amintiri prea penibile, ce vor fi aduse n planul contiinei abia atunci cnd pacientul se va simi suficient de puternic s le fac fa. Hartland consider c hipnoanaliza prezint dou etape principale: analitic (se refer la descoperirea de ctre pacient a conflictelor incontiente care sunt generatoare de simptome) i sintetic (prin intermediul insight-ului i reeducrii, pacientul este ajutat s-i elaboreze noi deprinderi de gndire i noi modele de comportament i, n consecin, s-i reconstruiasc ncrederea n sine, n capacitatea sa de autocontrol i de a face fa existenei aa cum este ea). Hipnoanaliza reprezint deci o modalitate prin care terapeutul se adreseaz egoului incontient al pacientului, acest demers realizndu-se mai direct i mai rapid n comparaie cu psihanaliza. Hipnoza se combin cu foarte multe tehnici de psihoterapie scurt de orientare comportamental i experienial. Astfel, se utilizeaz n terapia de familie, n psihoterapia cognitiv-experienial, n psihoterapia comportamental. copilului i n terapia cognitiv-

3.5. Hipnoterapia n alcoolism

Consumul de alcool este o deprindere larg rspndit, dar numai unii consumatori devin alcoolici. Alcoolismul nu trebuie vzut ca o boal, ci ca un simptom al unei personaliti dezorganizate care nu poate face fa situaiei i alege alcoolul ca o modalitate de pseudoadaptare la stres. Alcoolul determin pe moment reducerea tensiunilor, creterea ncrederii n forele proprii i creeaz o stare psihic pozitiv, adesea euforic. Toate acestea au drept consecin scderea anxietii, reducerea reaciilor 69

fobice, a fricilor obsesive, a depresiei, astfel nct alcoolul ajunge s fie folosit pentru eliminarea suferinei psihice. Observaiile clinice au artat c alcoolicul este un hipersensibil, dependent, singuratic, cu o rezisten sczut la frustrri i o imagine de sine sczut. Sentimentele de autocomptimire i cele incontiente de ostilitate sunt adesea prezente la alcoolic. n copilrie, alcoolicul a fost n majoritatea cazurilor hiperprotejat de prini i ca urmare nu i-a format capacitatea de a face fa responsabilitilor. Ulterior, condiiile sociale nefavorabile, problemele de familie, grijile financiare i profesionale l pot face s caute consolarea n alt parte i adesea el ajunge s se refugieze n alcool. Dac subiectul continu s bea i nu gsete modalitatea de a face fa situaiei, treptat, acesta ajunge la degradare psihic i social. Iniial individul are un autocontrol al dozelor i al frecvenei consumului de alcool, dar cu timpul el nu-i mai poate controla tendina de a bea. Alcoolicul se adreseaz terapiei pentru a nva s bea moderat, dar consumul de alcool trebuie eliminat complet i pentru totdeauna. Taratamentul d rezultate dac pacientul dorete acest lucru i nu dac este adus de familie, prieteni sau poliie. Cel mai bun moment pentru nceperea tratamentului l constituie revenirea din starea de ebrietate, cnd pacientul are sentimente de culpabilitate i este motivat pentru schimbare. Un element esenial al terapiei este atitudinea terapeutului fa de pacient i fa de deprinderea greit. Terapeutul nu trebuie s condamne deprinderea greit a pacientului, dimpotriv e necesar s manifeste o atitudine cald, de nelegere i toleran, simpatetic. Chiar dac pacientul continu s bea i dup nceperea tratamentului, terapeutul nu trebuie s-i exprime dezamgirea, ci s-l ncurajeze n tratament, s-i arate c i nelege problemele i motivele i c are ncredere n capacitatea lui de a gsi o alt modalitate de a face fa ssituaiei. n acelai timp pacientului trebuie s i se modifice gndul c este un caz disperat, evideniindu-se trsturile pozitive care au fost mascate de conduita de alcoolic. Hipnoterapia alcoolismului are drept obiectiv ndrumarea pacientului ctre o mai bun adaptare la mediu la care se adaug modificarea atitudinii pacientului care crede c nu va face fa existenei fr alcool i implementarea ideii c dorina de a bea va disprea dac el va nva s fac fa situaiei. Terapia trebuie s nceap de la cauzele de baz care l determin pe pacient s bea. Dac terapeutul l ajut pe pacient s

70

se descurce n situaiile stresante i fr alcool, atunci crete mult ansa de succes a tratamentului. Cu pacienii care intr n hipnoz condiionarea (realizarea de reflexe condiionate astfel nct subiecii s aib senzaie de grea dup consumul de alcool) se face prin sugestii posthipnotice. Majoritatea alcoolicilor sunt subieci hipnotizabili, hipnotizabilitatea lor fiind restrns de dou situaii: cea n care pacientul fiind n stare de ebrietate nu are cum s reacioneze la hipnoz i situaia n care s-a produs deja dezintegrarea personalitii, cnd degradarea psihic ngreuneaz considerabil aplicarea hipnozei. Atunci cnd subiecii sunt n trans uoar pot fi ajutai cu sugestii de autostim, autoncredere, combinate cu psihoterapii de suport, metode de reeducare, discuii cu pacientul. Sugestiile de ntrire a eului au o pondere mai mare dect n alte cazuri. Se pot folosi i sugestii directe, variabile n funcie de caz: ,,Alcoolul i este indiferent , ,,Eti liber de robia alcoolului, ,,De cte ori simi gustul i mirosul de alcool i se face grea i scrb pentru c alcoolul este otrav pentru organism, ,,Poi face fa vieii i fr alcool. De asemenea se pot utiliza i scenarii metaforice n care se sugereaz faptul c odat cu ingestia de alcool organismul se ntrete.

71

III. Cercetarea
1. Obiective
O1 ameliorarea strilor depresive la alcoolici n timpul tratamentului de dezintoxicare cu ajutorul terapiilor sugestive; O2 observarea corelaiei dintre depresie i alcoolism; O3 renunarea la consumul de alcool pe o perioad ct mai lung.

2. Ipoteze
I1 dac subiectul este alcoolic, atunci el are stri depresive; I2 dac tehnicile de relaxare sunt bine nsuite, atunci intensitatea strilor depresive ale alcoolicului se reduce; I3 dac strile depresive sunt mai rare i mai puin accentuate, probabilitatea de a reveni la consumul de alcool e mai mic.

3. Subiecii participani la cercetare

72

- la cercetare au participat 10 subieci alcoolici abstineni din cadrul programului de dezintoxicare de la secia XVII Psihiatrie de la Spitalul Clinic de Psihiatrie Alexandru Obregia. Acetia au vrste cuprinse ntre 30 i 50 de ani, femei i brbai, provin din mediul urban. Subiecii au fost selectai n funcie de urmtoarele criterii: s fie la prima internare, s nu fie dependeni de mai mult de cinci ani, s nu fie psihotici.

4.Metode i tehnici utilizate

- studiul de caz, interviu, observaia, conversaia, chestionarul BDI, testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului, antrenamentul autogen al lui Schultz.

5. Studiu de caz
Pacientul 1 Interviul preliminar const ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu

care se confrunt (alcoolismul i depresia), istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se ncearc i crearea alianei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor dou edine. Pacientul 1 este brbat, are 35 de ani, a terminat Facultatea de Drept, de profesie este executor judectoresc i are cabinet propriu. Locuiete mpreun cu soia i fiica sa. Nici un membru al familiei sale nu este alcoolic. A nceput s consume alcool n urma decesului mamei sale, acum 3 ani. A suferit o depresie care, dup prerea, lui nu a constituit o problem att de mare nct s apeleze la servicii de specialitate (psihiatru sau psiholog). Pentru el, alcoolul a fost un mijloc de rezolvare a problemelor cu care se confrunta. Dac nainte de decesul mamei consuma alcool ocazional, dup acest eveniment a nceput s consume frecvent coniac i wiski (pn la 400 de ml pe zi), mai rar bere. Consuma alcool fr s fie vzut de familie, de regul bea singur, nu se manifesta violent dup ce consuma, de aceea i descrie relaia familial ca fiind bun. Totui, a realizat creterea cantitii i frecvenei consumului de alcool, a contientizat c 73

a devenit dependent i s-a hotrt s apeleze la clinica de dezintoxicare, att pentru sntatea proprie, ct i pentru a nu distruge relaia cu familia. Viaa profesional ncepuse s fie afectat de consumul abuziv de alcool, n sensul c nu mai ddea acelai randament ca nainte (nu le mai rspundea clienilor la telefon, uita sau amna ntlnirile stabilite cu clienii). Nu sufer de tulburri la nivel somatic. Este vizitat de soie i i dorete s aib o via normal, unde alcoolul s nu mai constituie o prioritate. Interviul de evaluare: a treia edin I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). n urma rezultatului obinut la chestionar, respectiv 6, se observ c pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 este reprezentativ pentru alcoolici. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dac pacientul prezint simptome depresive. Astfel, obinnd scorul 24, subiectul prezint depresie moderat. Se reine scorul obinut la BDI pentru a verifica la sfritul terapiei dac n urma aplicrii tehnicilor de relaxare strile depresive au fost ameliorate. I-am explicat pacientului conceptul depresie moderat i faptul c acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar eu m-am gndit la relaxare. Am discutat cu pacientul despre strile sale depresive tristeea, pesimismul, prezena sentimentului eecului, tulburrile de somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate. Terapia: a patra edin n aceast edin am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajut acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele att din partea terapeutului, ct i a clientului. Astfel, pacientul 1 a artat interes fa de acest tip de terapie. Astfel, s-a trecut la exerciiul de relaxare bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz. n timpul administrrii sugestiilor am observat la pacient c la nceput se simea stnjenit, se mica, ns pe parcurs a reuit s se relaxeze. Dup 20 de minute exerciiul de relaxare a luat sfrit, am discutat despre experiena sa avut n timpul relaxrii i a relatat c la nceput i-a fost un pic team, dar pe parcurs s-a linitit, a reuit chiar s se relaxeze. De asemenea, a spus c se simte mai linitit, mai odihnit, c i-a plcut i c

74

ateapt cu nerbdare urmtoarea edin. Astfel, l-am rugat s ncerce s se relaxeze de dou ori pe zi, cte zece minute, chiar dac nu a reinut sugestiile pe care i le-am dat. Fiindc a solicitat mai multe informaii cu privire la terapiile sugestive, i-am dat o carte din care s se documenteze. A cincea edin Am discutat cu pacientul despre temele avute; mi-a relatat c a citit o bun parte din carte i c a devenit mai ncreztor cu privire la efectul terapiilor sugestive . Cealalt tem a fost i ea fcut, pacientul a ncercat s se relaxeze singur, spunndu-mi c nu a avut acelai efect ca n timpul edinei de terapie deoarece nu s-a putut relaxa la fel de bine. I-am spus c acest fapt nu constituie o problem deoarece nsuirea tehnicilor de relaxare necesit un antrenament mai ndelungat i l-am asigurat c dac se va implica la fel de mult ca i pn acum n terapie, i va nsui aceast tehnic i se va putea relaxa singur. Dup aceste discuii au urmat cele 20 de minute de relaxare, n timpul crora am observat c nelinitea i agitaia motorie care au fost prezente n edina anterioar n-au mai existat, pacientul fiind mult mai destins. De asemenea, am observat c atunci cnd iam sugerat c va fi mai puternic, mai optimist, mai ncreztor n forele proprii pacientul a zmbit, zmbet pe care nu l-am putut decoda, n sensul c nu mi-am dat seama dac semnific nencredere sau, dimpotriv, mulumire la auzul acestor sugestii. Dup ncheierea exerciiului, am avut o discuie referitoare la tririle sale din timpul relaxrii. A fcut comparaie cu edina precedent, spunnd c de aceast dat nu a mai simit team, n-a mai simit nevoia s se mite, s-a relaxat mai mult dect data trecut. I-am spus c am observat un zmbet la un moment dat, pacientul replicndu-mi c a zmbit deoarece i plcea ceea ce a auzit. Printr-o discuie mai amnunit, am ajuns la concluzia c pacientul este foarte motivat s devin mai optimist, mai ncreztor n forele proprii, practic s scape de strile depresive. Spre sfritul edinei mi-a zis c vrea s mai ncerce s se relaxeze singur pna la urmtoarea ntlnire, fapt ce denot dorina sa de a-i nsui tehnica de relaxare i totodat ncrederea pe care o are n acest tip de terapie. A asea edin A nceput cu o conversaie despre tema sa, mi-a relatat c a reuit s se relaxeze muscular, s scape de tensiune, s se elibereze de toate gndurile, totui a prezentat nemulumire vizavi de faptul c nu poate obine acelai efect din timpul edinelor, c

75

nu-i poate administra sugestiile pe care i le administrez eu, ceea ce m-a determinat s-l rog s-i noteze pe o foaie sugestii ca: sunt puternic, sunt independent, sunt stpn pe mine, cred c pot face tot ceea ce mi propun. I-am dat sarcina de a repeta aceste ncurajri ori de cte ori simte nevoia, fie n stare de veghe, fie n timpul relaxrii. I-am prezentat importana acestei teme care const n faptul c astfel i nsuete o serie de deprinderi de a face fa depresiei, ceea ce i scade vulnerabilitatea fa de episoadele viitoare, deoarece aceste deprinderi combat convingerile negative care stau la baza depresiei. Dup aceast discuie s-a trecut la antrenamentul autogen, pacientul relaxndu-se mai bine. Aceast afirmaie am fcut-o att pe baza observaiei, ct i pe baza a ceea ce a relatat subiectul n discuia avut pe finalul edinei. A aptea edin Pacientul a fost entuziasmat la nceputul acestei edine, deoarece era nerbdtor s-mi spun c tema pe care a avut-o l-a ajutat s se detaeze de gndurile rele i c de fiecare dat cnd va avea stri depresive i va repeta sugestiile. Mi-a napoiat cartea pe care a citit-o n ntregime i m-a rugat s-i mprumut o nou carte de psihoterapie, deoarece vrea s i ocupe timpul ntr-un mod util i plcut. Am avut o discuie amnunit referitoare la simptomele lui depresive; mi-a spus c starea de tristee menionat n interviul de evaluare persist, dar este mai diminuat ca intensitate comparativ cu cea din momentul internrii. A zis c acest fapt se datoreaz n primul rnd soiei sale care l sprijin, l viziteaz i l ncurajeaz. Dac la nceput nu mai vedeam vreo ans de a fi ceea ce am fost, acum cred c sunt mai multe. Din spusele lui rezult c doza de pesimism a fost nlocuit de cea de optimism. Trebuie menionat c subiectul nu ateapt ca problemele s se rezolve de la sine, tie c este nevoie de mult munc, de voin, c are nevoie de ajutor, dar c totul depinde de el. Dup ce i-am spus c realizarea acestor lucruri este un pas important ctre vindecare, am trecut la tehnica de relaxare care a decurs bine. Dup ce am discutat despre cum s-a simit n starea de relaxare, i-am promis c i voi aduce o carte i l-am rugat s continue s se relaxeze singur, de dou ori pe zi, dar s-i administreze i sugestiile nvate. A opta edin Am vorbit despre tema avut i pacientul mi-a relatat cu dezamgire c atunci cnd s-a relaxat singur a avut o stare de tensiune deoarece se gndea tot timpul la

76

sugestiile pe care trebuia s i le administreze. I-am spus c nu trebuie s se ngrijoreze deoarece nu are experien n exersarea acestui antrenament, ea se capt n timp i necesit perseveren, o relaxare profund, astfel nct sugestiile s vin de la sine. De asemenea majoritatea oamenilor care nva acest antrenament se cofrunt cu astfel de obstacole, i-am explicat c acest fapt nu constituie un motiv de temere, de impacientare. n ciuda acestor lucruri, a zis c a continuat s-i administreze sugestiile n stare de veghe, efectul lor nefiind acelai ca data trecut datorit disconfortului resimit n timp ce se relaxa. L-am ncurajat, spunndu-i c acesta este un act de perseveren. Deoarece m-am gndit c ar putea avea un disconfort n timpul relaxrii din aceast edin, am dirijat discuia ctre realizrile sale din timpul vieii. Pacientul s-a detaat de problema menionat, a vorbit cu entuziasm despre succesele sale i am trecut la terapia sugestiv ntr-o stare de spirit plcut, pacientul relaxndu-se chiar mai bine dect n edinele anterioare, fiind foarte mulumit de acest lucru. La sfritul edinei, i-am dat cartea pe care i-am promis-o i l-am rugat s persevereze n relaxare. A noua edin n aceast edin pacientul mi-a comunicat c a nceput s lectureze cartea, i pare interesant i c a reuit s-i administreze sugestiile n timp ce se relaxa fr prea mult tensiune. ncordarea nu a mai constituit un motiv de ngrijorare deoarece a observat c a fcut progrese, dei nu a ajuns la starea pe care o are n timpul edinelor. Nu s-a ntmplat nimic semnificativ n aceast edin, relaxarea a decurs normal. A zecea edin Am discutat despre tehnica de relaxare pe care o face singur, mi-a spus c observ progrese reale n starea pe care i-o induce, c se simte mai bine de cnd face acest lucru. Deoarece aceasta a fost ultima edin, a fost necesar o reevaluare a strilor depresive; aceasta s-a fcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacientul a obinut scorul 13. I-am spus acestuia c se observ o ameliorare a strilor depresive, c acest tratament este eficient i i-am recomandat s continue s exerseze antrenamentul autogen al lui Schultz singur. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. I-am urat pacientului succes, spunndu-i c avnd aceeai atitudine va putea s depeasc problemele i s i ating scopurile (s aib o via normal n care alcoolul s nu mai reprezinte o prioritate).

77

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 2 inainte de terapie si dupa Series1

Pacientul 2 Interviul preliminar const ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu

care se confrunt (alcoolismul i depresia), istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se ncearc i crearea alianei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor dou edine. Pacientul 2 este femeie, are 40 de ani, a terminat 12 clase, este comerciant n pia. Locuiete mpreun cu fiica sa. Nici un membru al familiei sale nu este alcoolic. A nceput s consume alcool n urm cu 5 ani din cauza problemelor familiale. La nceput se certa cu concubinul, care era alcoolic i se manifesta violent, acesta o btea, fapt care a determinat-o i pe ea s consume. A nceput cu bere, cam 1 litru pe zi. n timp, au aprut i certuri cu fiica sa care se plngea de faptul c amndoi sunt dependeni de alcool, c s-a sturat de certuri i bti. Aceasta a fugit de acas la prietenul ei. De atunci pacienta a nceput s consume i mai mult, ajungnd la 2 litri de bere pe zi sau 500 ml de vodc. Vznd c lucrurile nu se rezolv ntre ea i concubin, a hotrt s se despart de el. Pentru ea, alcoolul a fost un mijloc de rezolvare a problemelor cu care se confrunta, ns ncepuse s nu se mai ngrijeasc, s nu se mai implice n munca sa. n cele din urm

78

s-a mpcat cu fiica sa care a rugat-o s se interneze. A realizat creterea cantitii i frecvenei consumului de alcool, a contientizat c a devenit dependent i s-a hotrt s apeleze la clinica de dezintoxicare, att pentru sntatea proprie, ct i pentru c a rugat-o fiica sa. Viaa profesional ncepuse s fie afectat de consumul abuziv de alcool, n sensul c nu mai ddea acelai randament ca nainte (era irascibil, nu mai avea rbdare cu clienii, fcea erori de calcul). Are probleme cu ficatul. Este vizitat de fiic i i dorete s aib o via normal, eventual s-i ntemeieze o nou familie s nu fie singur la btrnee, alcoolul s nu mai constituie o prioritate i de asemenea s-i poat ajuta fiica att financiar, ct i s o sprijine moral n problemele ei. Interviul de evaluare: a treia edin I-am dat pacientei un chestionar pentru evaluarea alcoolismului Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). n urma rezultatului obinut la chestionar, respectiv 9, se observ c pacienta este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 este reprezentativ pentru alcoolici. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dac pacienta prezint simptome depresive. Astfel, obinnd scorul 27, subiectul prezint depresie moderat. Se reine scorul obinut la BDI pentru a verifica la sfritul terapiei dac n urma aplicrii tehnicilor de relaxare strile depresive au fost ameliorate. Am discutat cu pacienta despre strile sale depresive pe care le-a regsit n BDI: tristeea, pesimismul, prezena sentimentului eecului, tulburrile de somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate, dar i pe cele pe care le-a menionat n interviul preliminar: faptul c nu se mai ngrijea, c nu mai fcea curat n cas, c nu mai discuta cu vecinele, se simea inutil, nu mai avea dispoziia necesar pentru a lucra I-am explicat conceptul depresie moderat i faptul c acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, propunndu-i terapia sugestiv. Pacienta este sociabil, i place s discute despre problemele ei i spune c i place s-o asculte lumea. Terapia: a patra edin n aceast edin am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajut acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele att din partea terapeutului, ct i a clientului. Astfel, pacienta a artat interes fa de acest tip de terapie dar mai ales de faptul c sunt persoane care se intereseaz de soarta ei. Astfel, s-a trecut la exerciiul de

79

relaxare, bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz. La nceput pacienta a nceput s rd, fapt care m-a determinat s o ntreb dac vrea s continum, i-a cerut scuze i mi-a zis c nu rde de mine, ci de formularea sugestiilor, formulare pe care nu a mai ntlnit-o. Am rugat-o s se concentreze asupra sugestiilor, spunndu-i c numai astfel poate obine relaxarea. Am asigurat-o c va fi un exerciiu care i va face plcere i totodat i va fi util.Am renceput exerciiul i de data aceasta am reuit s-l duc pn la capt, am discutat despre experiena pacientei avut n timpul relaxrii i a relatat c la nceput i-a venit iar s rd, dar pe parcurs s-a linitit, a reuit s se concentreze i chiar s se relaxeze un pic. De asemenea, a spus c i-a plcut i c ar vrea s-l repetm. De aceea am rugat-o s ncerce s se relaxeze singur, de dou ori pe zi, cte zece minute, chiar dac nu a reinut sugestiile pe care i le-am dat. A cincea edin Am discutat cu pacienta despre tema avut; mi-a relatat c a ncercat s se relaxeze singur, dar nu a putut. I-am spus c acest fapt nu constituie o problem deoarece nsuirea tehnicilor de relaxare necesit un antrenament mai ndelungat i am asigurat-o c dac se va implica n terapie, i va nsui aceast tehnic i se va putea relaxa singur. Am mai discutat despre problemele sale, mi-a zis c i-a fcut prietene n spital, c se nelege bine cu personalul medical, c se bucur c este vizitat de fiica ei, dar c se simte vinovat fa de ea i c i este ruine. Dup aceste discuii au urmat cele 20 de minute de relaxare, n timpul crora am observat c pacienta a prezentat mai mult seriozitate ca data trecut, n-a mai fost agitat, a reuit s se destind. De asemenea, am observat c atunci cnd i-am sugerat Te vei gndi tot mai puin la tine nsui, la dificultile tale, vei fi tot mai puin preocupat de propriile triri, vei deveni tot mai puin ngrijorat, tot mai puin agitat, tot mai puin deprimat, vei fi capabil s gndeti clar, s te concentrezi tot mai bine pacienta a oftat uor. Dup ncheierea exerciiului, am avut o discuie referitoare la tririle sale din timpul relaxrii. A fcut comparaie cu edina trecut i mi-a zis c nu a mai amuzat-o, i nici nu a mai simit nevoia s se mite i de asemenea c a reuit s se relaxeze: Chiar m simt mai odihnit!. I-am spus c am observat un oftat cnd se relaxa, dar mi-a zis c nu a contientizat acest lucru. Am ntrebat-o dac are ndoielei cu privire la acele sugestii, dac are ceva mpotriva lor i mi-a rspuns c nu-i place s se gndeasc c nu va mai fi preocupat de tririle ei sau c

80

nu se va mai gndi la dificulti deoarece dac va face acest lucru, nu va mai putea face fa acestor probleme. I-am explicat pe ndelete la ce se refer aceste sugestii, a neles i m-a asigurat c i le pot administra n continuare, deoarece ele nu i-au creat un disconfort, doar c le-a neles greit. La sfritul edinei am rugat-o s se relaxeze i singur, s persevereze, cci pn la urm va avea rezultate. A asea edin. A nceput cu o conversaie despre tema sa, mi-a relatat c a reuit s se relaxeze muscular, s scape de tensiune, s mai uite de probleme, dar c nu-i poate administra sugestiile pe care i le dau eu n timpul edinelor. Am rugat-o s-i noteze pe o foaie sugestii ca: m voi simi tot mai bine, voi fi tot mai independent, voi fi tot mai ncreztoare n forele proprii, voi fi mulumit i optimist, sugestii pe care trebuie s i le repete de fiecare dat cnd simte nevoia. I-am explicat c repetarea acestor sugestii o ajut n formarea unor deprinderi de a face fa depresiei. Am trecut la antrenamentul autogen, pacienta s-a relaxat mai mult ca n edinele anterioare afirmnd c am avut dreptate cnd i-am spus c repetarea este cel mai eficient mod de a obine relaxarea. La sfritul edintei a spus, din proprie iniiativ c va mai practica antrenamentul singur. A aptea edin. Pacienta mi-a mrturisit c i-a repetat sugestiile notate pe foaie, c a reuit s se elibereze de gnduri n timp ce s-a relaxat i c se simte mai bine de cnd s-a internat, att fizic ct i psihic. De asemenea a spus c n urma curei de dezintoxicare este mai lucid i a realizat c alcoolul nu constituie o modalitate de soluionare a problemelor. Am trecut la exerciiul de relaxare care s-a desfurat n condiii bune, nu s-au petrecut evenimente deosebite. Ca i tem, am rugat-o s-i administreze sugestiile nvate i n timp ce se relaxeaz singur. A opta edin. Pacienta era vesel deoarece, nainte cu o zi, fiica sa o anunase c va deveni bunic i mi-a zis Acum sunt mai convins ca oricnd c nu o s mai beau!. Mi-a spus c a reuit s se relaxeze i administrndu-i sugestii, c i-a propus s i nsueasc antrenamentul pentru a-l putea exersa i dup externare. Am observat o doz de optimism n atitudinea ei, era machiat i parfumat. Exerciiul de relaxare a decurs bine. Nu i-am mai vorbit despre tem deoarece am vrut s verific dac ceea ce mi-a spus n timpul edinei este adevrat.

81

A noua edin. Mi-a zis, fr s o ntreb, c a reuit s se relaxeze singur mai mult fa de celelalte di. Am apreciat-o i am ncurajat-o s continue fiindc acest lucru i este benefic. Relaxarea a decurs normal. A zecea edin. Am discutat despre tehnica de relaxare pe care o face singur, mi-a spus c observ progrese reale n starea pe care i-o induce, c se simte mai bine de cnd face acest lucru. Deoarece aceasta a fost ultima edin, a fost necesar o reevaluare a strilor depresive; aceasta s-a fcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacienta a obinut scorul 16. I-am spus acesteia c se observ o ameliorare a strilor depresive, c acest tratament este eficient i i-am spus c este bine c exerseaz antrenamentul autogen al lui Schultz singur. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Iam urat pacientei succes, am felicitat-o c va deveni bunic i i-am spus c avnd aceeai atitudine va putea s depeasc problemele i s i ating scopurile.

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 2 inainte de terapie si dupa Series1

82

Pacientul 3 Interviul preliminar const ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu

care se confrunt (alcoolismul i depresia), istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se ncearc i crearea alianei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor dou edine. Pacientul 3 este femeie, are 45 de ani, a terminat liceul pedagogic, este pensionat pe caz de boal, a fost nvtoare. Locuiete mpreun cu soul care a fost diagnosticat n urm cu ase ani cu cancer pulmonar. La aflarea acestei veti pacienta a nceput s consume alcool abuziv. nainte consuma ocazional, la petreceri, iar nainte de internare ajunsese s consume n jur de 500ml de vodc pe zi. Are doi copii, ambii sunt plecai din ar de doi ani. Pentru ea, alcoolul a fost un mijloc de rezolvare a problemelor cu care se confrunta, un mecanism de aprare mpotriva gndului c soul ei va muri. Cnd beam, nu mai tiam de mine, nu mai tiam de nimic. Cnd a nceput s bea, o fcea pe ascuns, s nu o vad nimeni; dup ce au plecat copiii ns, consuma n faa soului fr nici o jen. A realizat creterea cantitii i frecvenei consumului de alcool, a contientizat c a devenit dependent i s-a hotrt s apeleze la clinica de dezintoxicare, att pentru sntatea proprie, ct i pentru c a rugat-o soul i copiii. Viaa profesional ncepuse s fie afectat de consumul abuziv de alcool, n sensul c nu mai ddea acelai randament ca nainte i nu era etic s se afieze n faa copiilor n stare de ebrietate, astfel s-a pensionat. Are probleme cardiace, cu ficatul i cu stomacul. Este vizitat de soul ei i vorbete adesea cu copiii la telefon. i dorete s se nsntoeasc pentru a-l putea ngriji pe so i pentru a putea merge n vizit la copii. Interviul de evaluare: a treia edin I-am dat pacientei un chestionar pentru evaluarea alcoolismului Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered Alcoholism Screening Test). n urma rezultatului obinut la chestionar, respectiv 9, se observ c pacienta este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 este reprezentativ pentru alcoolici. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dac pacienta prezint simptome depresive. Astfel, obinnd scorul 28, prezint depresie moderat ctre sever. Se reine scorul obinut la BDI pentru a verifica la sfritul terapiei dac n urma aplicrii tehnicilor de relaxare strile depresive au fost ameliorate.

83

Am discutat cu pacienta despre strile sale depresive pe care le-a regsit n BDI: tristeea, pesimismul, prezena sentimentului eecului, nemulumire, nehotrre, autoacuzare, sentimentul pedepsei, sentimente de culpabilitate, dar i pe cele pe care le-a menionat n interviul preliminar: faptul c nu se mai ngrijea, c nu mai fcea curat n cas (i-a angajat o menajer), se simea inutil. I-am explicat conceptul depresie moderat i faptul c acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, propunndu-i relaxarea.

Terapia: a patra edin n aceast edin am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajut

acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele att din partea terapeutului, ct i a clientului. Pacienta a neles i s-a artat interesat de acest tip de terapie. Am rugat-o s se concentreze i i-am spus c numai astfel poate obine relaxarea. Am asigurat-o c va fi un exerciiu care i va face plcere i totodat i va fi util. Dup ce am fcut exerciiul de relaxare, bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz, am discutat cu pacienta despre senzaiile pe care le-a trit n timpul relaxrii, dac i-a plcut, cum se simte acum. Mi-a mrturisit c a fost ceva nou pentru ea, c a simit greutate i cldur n membre, c s-a detensionat fizic, dar c toate ncurajrile dinspre sfrit sunt baliverne. Am discutat despre acest aspect i i-am explicat c aceste sugestii, prin repetare, ptrund n subcontient, au rol de ntrire a eului, lucru de care are i ea nevoie. Deoarece am observat c a reinut anumite sugestii administrate n timpul terapiei, am sftuit-o s se relaxeze i ea de dou ori pe zi. A cincea edin. Mi-a spus c s-a relaxat singur, a reuit, doar c de fiecare dat adormea i se mai trezea dup cteva ore i c i place c se trezete odihnit. I-am spus c este mbucurtor acest lucru, mai ales c atunci cnd ncearc s se relaxeze mai uit de probleme. Am ntrebat-o dac vrea s tie mai multe despre acest tip de terapie i s-a artat interesat de lecturarea unei cri de specialitate. Am trecut la exerciiul de relaxare, iar dup terminarea lui pacienta a fcut comparaie cu edina precedent, spunnd c de aceast dat s-a relaxat mai mult dect data trecut. Printr-o discuie mai amnunit despre problemele sale am ajuns la concluzia c pacienta este foarte motivat

84

s devin mai optimist, mai ncreztoare n forele proprii, practic s scape de strile depresive: Soul meu are nevoie de o persoan puternic, nu de cineva care s se vicreasc toat ziua. Trebuie s m schimb!. Spre sfritul edinei mi-a zis c vrea s mai ncerce s se relaxeze singur pna la urmtoarea ntlnire, fapt ce denot dorina sa de a-i nsui tehnica de relaxare i totodat ncrederea pe care o are n acest tip de terapie. A asea edin. Mi-a relatat c face progrese, c se poate concentra asupra corpului mai mult ca la nceput, c a citit cartea pe nersuflate i i s-a prut foarte interesant, credibilitatea n tehnicile de relaxare crescnd. Antrenamentul a decurs bine, pacienta mi-a zis c se simte mai bine i mai odihnit, c doarme mai bine noaptea de cnd a nceput terapia. A rmas aceeai tem, s se relaxeze. A aptea edin. A zis c vede un progres n relaxare, c decurge mai bine, chiar i atunci cnd o face singur. M-a ntrebat cum ar putea reine mai bine sugestiile pe care i le dau i am procedat la fel ca i cu ceilali pacieni, am rugat-o s-i noteze pe o foaie anumite sugestii, cele care crede c ar putea-o ajuta cel mai mult, i apoi s le repete de fiecare dat cnd simte nevoia, fie n stare de veghe, fie n timpul relaxrii. Am mai vorbit despre problemele sale, despre strile depresive, a artat mai mult optimism, o alt atitudine. Gndete realist, tie c trebuie s lupte mult pentru a scpa att de gndirea vicioas ct i de patima sa pentru alcool i c acest lucru depinde numai de ea i de voina sa. De asemenea spune c acum ea ar trebui s fie un stlp pentru soul ei i nu o povar. Vrea s scape de sentimentul de inutilitate i de culpabilitate pe care le resimte cnd se gndete la boala soului ei. Dup aceste discuii s-a desfurat exerciiul de relaxare care a decurs ntr-un mod firesc, fr aspecte semnificative. Dup acest exerciiu pacienta mi-a relatat c s-a concentrat mai mult pe sugestiile care vizeaz ntrirea eului, deoarece i dorete acest lucru mai mult ca orice. La sfritul edinei mi-a spus c s-a gndit c s-ar putea relaxa mai bine dac i-ar nregistra pe o caset audio exerciiul de relaxare fcut de ea pe care s-l asculte de cte ori simte nevoia. I-am spus c dac ea simte c acest lucru o ajut, s-l fac, dar s-mi aduc i mie caseta pentru a verifica sugestiile pe care i le d, tonalitatea pe care o folosete. A opta edin. Mi-a adus caseta, am ascultat-o i am observat c i repet de multe ori Voi avea tot mai mult ncredere n forele proprii, fr tensiune, fr teama de

85

a grei. Zi dup zi m voi simi tot mai independent, tot mai stpn pe mine, voi putea s stau pe propriile picioare, voi fi independent, ncreztoare n forele proprii, voi putea face fa cu bine oricrei dificulti. Am ntrebat-o ce o determin s-i administreze aceste sugestii mai insistent dect celelalte i mi-a rspuns c atunci cnd se gndete c va rmne fr soul ei crede c va avea o recdere, c nu tie dac va putea suporta acest lucru, mai ales c nu sunt nici copiii lng ea. I-am explicat c majoritatea oamenilor se confrunt cu astfel de situaii i c fiecare trebuie s gseasc resurse pentru a depi aceste momente. De asemenea, s se gndeasc la faptul c soul ei nu i dorete s redevin alcoolic sau s fie nefericit. I-am spus c este bine c tie de ce are nevoie, c acest fapt constituie un pas important ctre vindecarea sa. Am trecut apoi la relaxare, pacienta s-a simit bine, i mi-a spus iari c se simte mai odihnit i mai linitit. A noua edin. Pacienta mi-a relatat c se relaxeaz mult mai bine dac ascult caseta dect dac se antreneaz fr ea. Pacienta i-a adus aminte c e penultima edin i m-a rugat s-i recomand un terapeut deoarece i dorete ajutor de specialitate n continuare. Am fcut acest lucru dup care am reluat exerciiul de relaxare, pacienta s-a obinuit cu acest exerciiu i la ntrebarea dac i l-a nsuit a rspuns afirmativ. A zecea edin. Am discutat despre tehnica de relaxare pe care o face singur, mi-a spus c se simte mai bine de cnd face acest lucru i c e hotrt s-l continue ca i pn acum. Deoarece aceasta a fost ultima edin, a fost necesar o reevaluare a strilor depresive; aceasta s-a fcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacienta a obinut scorul 19. I-am spus acesteia c se observ o ameliorare a strilor depresive, c acest tratament este eficient i i-am spus c este bine c exerseaz antrenamentul autogen al lui Schultz singur, dar c mai trebuie s lucreze, s persevereze pentru a obine vindecarea, fapt de care este contient. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus c n urma acestor edine, durerile de stomac i de ficat nu mai sunt att de suprtoare, c somnul este mai odihnitor.

86

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2 Series1

Pacientul 4 Interviul preliminar const ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu

care se confrunt (alcoolismul i depresia), istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se ncearc i crearea alianei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor dou edine. Pacientul 4 este brbat, are 37 de ani, a terminat Facultatea de Automatic i Calculatoare, a lucrat ntr-o companie multinaional pe poziia Project Manager, dar i-a pierdut locul de munc datorit alcoolismului n urm cu patru luni. Locuiete singur, n apartament proprietate personal, este divorat de trei ani, motivul despririi fiind faptul c i-a neglijat soia datorit faptului c a pus cariera pe primul plan. nainte consuma alcool ocazional, la peterceri, la conferine, dar dup ce l-a prsit soia a nceput s bea din ce n ce mai mult, deoarece nu mai avea cu cine s mprteasc bucuriile sau eecurile din plan profesional. nainte de internare ajunsese s consume o sticl de wiski pe zi, ncepea de diminea, ntrzia la serviciu, eficacitatea la locul de munc scdea pe zi ce trece, a fost ameninat cu concedierea i cnd a ncercat s renune i-a dat seama c nu mai poate, c s-a instalat dependena. A continuat s bea, a rmas fr bani, a apelat la ajutorul mamei care l-a ndrumat s cear ajutor de specialitate, aceasta i datorit

87

faptului c tatl lui a murit datorit aceleiai probleme. Pacientul consuma alcool la nceput din plcere, mai apoi acesta s-a transformat ntr-o modalitate de rezolvare a problemelor cu care se confrunta, ntr-un refugiu Cnd beam, uitam de tot ce mi s-a ntmplat. Nu era violent dup ce consuma. Nu sufer de boli la nivel somatic. Este vizitat de mama lui i de un prieten din copilrie care nu este consumator. i dorete s devin ceea ce a fost odat. Interviul de evaluare: a treia edin I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). n urma rezultatului obinut la chestionar, respectiv 7, se observ c pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indic prezena alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dac pacientul prezint simptome depresive. Astfel, obinnd scorul 22, prezint depresie moderat ctre sever. Se reine scorul obinut la BDI pentru a verifica la sfritul terapiei dac n urma aplicrii tehnicilor de relaxare strile depresive au fost ameliorate. Am discutat cu pacientul despre strile sale depresive pe care le-a regsit n BDI: tristeea, pesimismul, prezena sentimentului eecului, nemulumire, nehotrre, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, dar i pe cele pe care le-a menionat n interviul preliminar: faptul c nu se mai ngrijea, c nu-i mai psa de cum arat, absena libidoului, sentimente de singurtate, lipsa sensului vieii. I-am explicat psihoterapii, astfel i-am propus terapia sugestiv. Terapia: a patra edin n aceast edin am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajut acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele att din partea terapeutului, ct i a clientului. Pacientul a fost de acord cu acest tip de terapie. L-am rugat s se concentreze i am nceput exerciiul de relaxare. n timpul desfurrii acestuia, la nceput am observat la pacient o stare de agitaie, nelinite ns nu att de mari nct s ntrerup exerciiul, apoi dup ce am aprofundat starea de relaxare, pacientul a reuit s se mai destind. Dup cele douzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre tririle pe care le-a avut i mi-a zis c i-a fost un pic team, dar c s-a linitit i n cele din conceptul depresie moderat i faptul c acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse

88

urm a reuit s se destind i de asemena, i-a plcut. Am mai vorbit despre utilitatea acestei terapii, iar la sfritul edinei i-am dat ca tem s se relaxeze singur de dou ori pe zi. A cincea edin. Pacientul i-a fcut tema, n sensul c a ncercat s se relaxeze, dar a spus c efectele obinute au fost mai slabe dect cele pe care le-a avut relaxarea fcut de mine, totui nu se poate elibera de gnduri. I-am explicat c nsuirea acestei tehnici presupune mai mult exerciiu, mai multe repetri si l-am sftuit s persevereze. Am continuat cu exerciiul de relaxare i, la sfritul acestuia am vorbit cu pacientul despre cum s-a simit n starea pe care i-am indus-o, mi-a zis c mai bine dect data precedent i parc am dormit cteva ore. Sunt mult mai odihnit. De asemenea mia zis c seara, nainte de culcare, de cnd i face tema, adoarme mai uor i nu mai viseaz sticle de wiski (comarurile sale). A asea edin. Pacientul mi-a zis c s-a relaxat de mai multe ori deoarece este foarte plictisit i l apas tot felul de gnduri referitoare la slujba sa i am discutat despre acest aspect, concluzionnd c este capabil s lucreze atunci cnd nu se afl n stare de ebrietate. I-am spus c i-a putea aduce o carte cu care s-i ocupe timpul, o carte care s-l ajute s neleag terapia de tip sugestiv, lucru care l-a bucurat. Dup exerciiul de relaxare pacientul nu mi-a relatat lucruri semnificative. A aptea edin. Am discutat despre relaxarea pe care o practic singur, a zis c se simte mai bine de cnd practic acest exerciiu, c simte c are puterea necesar s o ia de la capt. Am trecut la antrenamentul autogen, care s-a desfurat normal n ciuda faptului c n ziua respectiv a fost agitaie n secie, ceea ce demonstreaz c pacientul a nvat s fac abstracie de factorii perturbatori. La sfritul edinei i-am dat pacientului cartea. A opta edin. Am discutat pe marginea celor citite de el, relatndu-mi c a fost foarte uimit s aud c hipnoza se folosete i pe post de anesteziant i chiar i n alcoolism. Apoi mi-a relatat c este bucuros c a reuit s-i pstreze cel mai bun prieten, c mama lui este lng el chiar dac a dezamgit-o. Am observat o atitudine mai optimist, mi-a zis c i-a revenit pofta de mncare i de asemenea c este dornic s aib o ocupaie care s-i distrag atenia de la gndurile sale. A contientizat faptul c este o

89

persoan bine pregtit n domeniul su i c este aproape imposibil s nu i poat gsi un loc de munc. Exerciiul de relaxare a decurs bine. A noua edin. Am discutat despre sentimentul de singurtate pe care l-a acuzat n primele edine i a spus c situaia n care se afl nu este tocmai roz, dar c aceasta se poate remedia, Nu sunt att de btrn nct s nu-mi pot ntemeia o familie i nc art bine pentru un brbat de vrsta mea, am for de munc i a putea ntreine o familie. Majoritatea fotilor mei colegi nu aveau copii, fiindc nu le permitea timpul. Astfel, am observat c optimismul se menine, l-am ncurajat i apoi am trecut la exerciiul de relaxare care s-a dovedit a fi eficient. A contientizat c relaxarea l-a ajutat pn acum i i-a propus s se foloseasc de ceea ce a nvat n timpul acestei terapii de fiecare dat cnd se va simi trist sau la captul puterilor. A zecea edin. Deoarece aceasta a fost ultima edin, a fost necesar o reevaluare a strilor depresive; aceasta s-a fcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacientul a obinut scorul 15. I-am spus acestuia c se observ o ameliorare a strilor depresive, c acest tratament este eficient i i-am spus c este bine c exerseaz antrenamentul autogen al lui Schultz singur. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus c n urma acestor edine se simte mai stpn pe el i c este convins c dac a reuit s-i controleze corpul va putea s-i rezolve i celelalte probleme.

90

Efectul terapiei
25 20 nivelul depresiei 15 Series1 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2

Pacientul 5 Interviul preliminar const ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu

care se confrunt (alcoolismul i depresia), istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se ncearc i crearea alianei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor dou edine. Pacientul 5 este brbat, are 39 de ani, are studii medii i este vnztor de credite ntr-un magazin de bunuri de consum de un an. Locuiete mpreun cu soia i copilul lor. A nceput s consume alcool n mod abuziv cnd soia sa a fost promovat (n urm cu patru ani) deoarece se simea inferior ei pe plan profesional, dar i pentru c ea era pltit mai bine. acest lucru a dus i la concedierea lui deoarece ncepuse s bea chiar i n timpul serviciului. L-a afectat mult acest lucru, a nceput s bea din ce n ce mai mult ajungnd la doi-trei litri de vin pe zi. Cu timpul, soia a nceput s-i reproeze faptul c este mai tot timpul beat, c nu poate avea grij de copil n aceast stare i c nu i caut de lucru. Pn la urm a fost angajat la locul actual de munc, dar a continuat s bea deoarece se instalase dependena. Certurile cu soia au devenit din ce n ce mai dese, aceasta spunndu-i c dac nu renun l va prsi, fapt ce l-a determinat s-i ia concediu medical pentru a se interna la clinica de dezintoxicare unde, dup un examen medical

91

complex s-a constatat c nu sufer de boli la nivel somatic. Nu se manifesta violent dup ce consuma. Este vizitat de soia lui care l sprijin. i dorete s depeasc aceste probleme, s se bucure de familia sa. Interviul de evaluare: a treia edin I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). n urma rezultatului obinut la chestionar, respectiv 7, se observ c pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indic prezena alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dac pacientul prezint simptome depresive. Astfel, obinnd scorul 25, prezint depresie moderat ctre sever. Se reine scorul obinut la BDI pentru a verifica la sfritul terapiei dac n urma aplicrii tehnicilor de relaxare strile depresive au fost ameliorate. Am discutat cu pacientul despre strile sale depresive pe care le-a regsit n BDI: tristeea, pesimismul, prezena sentimentului eecului, nemulumire, dificulti n munc, scderea n greutate, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, faptul c are o imagine de sine sczut. I-am explicat conceptul depresie moderat i faptul c acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar c eu m-am gndit la relaxare. Terapia: a patra edin n aceast edin am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajut acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele att din partea terapeutului, ct i a clientului. Pacientul a fost de acord cu acest tip de terapie. L-am rugat s se concentreze i am nceput exerciiul de relaxare. Pe parcursul exerciiului pacientu a reuit s se relaxeze, iar dup cele douzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre tririle pe care le-a avut i mi-a zis c s-a simit un pic stnjenit la nceput, dar n cele din urm a reuit s se destind, s se concentreze asupra sugestiilor administrate. Mi-a relatat c i-a plcut acest tip de terapie, am mai vorbit despre utilitatea ei , iar la sfritul edinei i-am dat ca tem s se relaxeze singur de dou ori pe zi. A cincea edin. Subiectul i-a fcut tema, adic a ncercat s se relaxeze i a reuit s i menin atenia centrat asupra propriului corp timp de aproximativ cinci minute. I-am spus c este un nceput bun, c dup o perioad mai lung n care va exersa

92

acest antrenament, va reui s se destind pentru mai mult timp i cu mai puin efort. Am vorbit despre relaia lui marital, despre faptul c i dorete s scape de patima pentru alcool pentru a avea o via de familie linitit, normal. Pacientul realizeaz c soia lui l iubete i i dorete acelai lucru, dar c nu mai are voie s o dezamgeasc, deoarece i-a fcut foarte mult ru, chiar dac neintenionat. Se simte vinovat de acest lucru i se dispreuiete pentru asta, afirmnd c soia mea merit pe cineva mai bun. L-am ndrumat s aib o discuie cu soia sa despre toate gndurile care l macin i apoi s afirme asemenea lucruri, doar dac aceasta i le confirm, altfel acestea nu i au rostul, nu fac dect s adnceasc starea de depresie. Dup aceast discuie am trecut la exerciiul de relaxare, pacientul s-a destins i era mai vioi dect la nceputul acestei edine. I-am recomandat s continue s se relaxeze i singur. A asea edin. Mi-a povestit c a discutat cu soia sa i aceasta l-a asigurat c l iubete, c nu-i dorete alt brbat, dect pe el, dar cu condiia s renune la alcool pentru c dac mai continu nu face dect s distrug tot (familia i fiecare membru al ei n parte). I-a vorbit despre toate gndurile lui referitoare la prerile ei despre el la care ea a replicat Sunt nite tmpenii! Cum poi s crezi aa ceva?. Dup aceast discuie a devenit mai motivat s renune la alcool i este mai optimist deoarece are sprijinul soiei sale. i-a fcut i tema, a reuit s se relaxeze, nu mai mult ca data trecut ns mai bine. Am trecut la antrenament care a decurs conform expectaiilor. A aptea edin. Am discutat cu pacientul despre faptul c n BDI a scorat cu punctaj maxim itemul Mi-am pierdut orice interes fa de ceilali oameni i mi-a spus c nu-i mai place s se ntlneasc cu vechii prieteni, c prefer s stea singur deoarece i este ruine pentru ceea ce a ajuns, un alcoolic. I-am spus c evitarea situaiilor nu duce la rezolvarea problemelor, uneori chiar le amplific, iar oamenii care i sunt prieteni cu adevrat nu l blameaz pentru c i-a fcut ru singur, ci ncearc s-l ajute. Exerciiul de relaxare s-a realizat n condiii bune, pacientul a reuit s obin starea de bine, de calm, de linite. A rmas aceeai tem. A opta edin. Am discutat despre sugestiile pe care i le administrez n timpul edinelor deoarece mi-a zis c i par a fi utile i a ncercat s le repete i el n timp ce se relaxa singur. A zis c simte o schimbare de cnd a nceput terapia, c are mai mult

93

ncredere n el i n viitorul lui. Apoi am trecut la exerciiul de relaxare, pacientul s-a simit bine i mai revigorat. A noua edin. Pacientul era entuziasmat c urma s se externeze curnd deoarece se simte bine, mai stpn pe sine i a zis c va continua s-i fac exerciiul i acas. Am discutat cu el despre momentul care i-a declanat alcoolismul, faptul c soia lui are o slujb mai bun i ctig mai bine ca el, spunndu-mi c s-a hotrt s vad partea bun a lucrurilor i c acest lucru nu mai constituie o problem deoarece a discutat cu soia i despre acest aspect. i dorete s fie promovat la locul de munc actual i va face tot ce-i st n putere s obin acest lucru. Aceast conversaie m-a determinat s cred c nu mai are stri depresive att de persistente, c i-a revenit pofta de via i este mai optimist. Am fcut exerciiul de relaxare i pacientul a fost foarte mulumit. A zecea edin. Deoarece aceasta a fost ultima edin, a fost necesar o reevaluare a strilor depresive; aceasta s-a fcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacientul a obinut scorul 16. I-am spus acestuia c se observ o ameliorare a strilor depresive, c de la depresia moderat ctre sever a obinut un scor pentru depresie uoar ctre moderat, c acest tratament este eficient i i-am spus c este bine c i dorete s exerseze antrenamentul autogen al lui Schultz i acas. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus c n urma acestor edine se simte mai stpn pe el i c este convins c dac a reuit s-i controleze corpul va putea s-i rezolve i celelalte probleme ncetul cu ncetul.

94

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2 Series1

Pacientul 6 Interviul preliminar const ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu

care se confrunt (alcoolismul i depresia), istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se ncearc i crearea alianei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor dou edine. Pacientul 6 este brbat, are 35 de ani, are studii superioare i este inginer la o organizaie de prestri servicii. A nceput s consume alcool n urma unei decepii n dragoste, n urm cu 7 ani. nainte de a deveni alcoolic era o persoan sociabil, bea ocazional. A ncercat s renune la alcool de mai multe ori, reuind s ajung la abstinen pentru maxim dou luni. n urm cu un an i-a fcut o iubit i a contientizat c are o problem real n ceea ce privete consumul de alcool. Pentru a-i ascunde acest viciu, bea fr a fi vzut, iar dimineaa, pentru a putea s funcioneze nrmal pe parcursul zilei, consuma 100 ml de coniac. Pe parcursul ntregii zile a ajuns s consume aproximativ un litru de trie. Are o relaie bun cu familia de origine i cu logodnica sa; nici un membru al familiei sale nu a fost alcoolic. Este vizitat de logodnica sa i de prini i i dorete s renune la alcool pentru totdeauna i s-i ntemeieze o familie. Faptul c

95

este alcoolic nu i-a afectat viaa profesional, a reuit s obin un concediu medical pe periada n care st internat i particip la grupul de Alcoolici Anonimi. Nu s-a manifestat niciodat violent dup ce consuma buturi alcoolice. Este pasionat de internet, calculatoare i lectur. Pacientul are [probleme cu stomacul, are un ulcer perforat datorat att abuzului de alcool, ct i a alimentaiei necorespunztoare. Interviul de evaluare: a treia edin I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). n urma rezultatului obinut la chestionar, respectiv 6, se observ c pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indic prezena alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dac pacientul prezint simptome depresive. Astfel, obinnd scorul 24, prezint depresie moderat ctre sever. Se reine scorul obinut la BDI pentru a verifica la sfritul terapiei dac n urma aplicrii tehnicilor de relaxare strile depresive au fost ameliorate. Am discutat cu pacientul despre strile sale depresive pe care le-a regsit n BDI: tristeea, pesimismul, prezena sentimentului eecului, nemulumire, scderea n greutate, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, faptul c are o imagine de sine sczut. I-am explicat conceptul depresie moderat i faptul c acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar c eu m-am gndit la relaxare. Terapia: a patra edin n aceast edin am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajut acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele att din partea terapeutului, ct i a clientului. Pacientul a fost de acord cu acest tip de terapie. L-am rugat s se concentreze i am nceput exerciiul de relaxare. Pe parcursul exerciiului pacientu a reuit s se relaxeze, iar dup cele douzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre tririle pe care le-a avut i mi-a zis c la nceput i-a fost un pic team, dar n cele din urm a reuit s se destind, s se concentreze asupra sugestiilor administrate. Mi-a relatat c i-a plcut acest tip de terapie, am mai vorbit despre utilitatea ei , iar la sfritul edinei i-am dat ca tem s se relaxeze singur de dou ori pe zi. A cincea edin. Subiectul i-a fcut tema, a ncercat s se relaxeze i a reuit s i menin atenia centrat asupra propriului corp timp de aproximativ cinci minute. I-

96

am spus c este un nceput bun, c dup o perioad mai lung n care va exersa acest antrenament, va reui s se destind pentru mai mult timp i cu mai puin efort. Am vorbit despre relaia lui amoroas, despre faptul c i dorete s scape de patima pentru alcool pentru a avea o via de familie. Am trecut la exerciiul de relaxare i dup cele douzeci de minute pacientul a spus c se simte mai odihnit, c este mai destins. Mi-a zis c ar vrea s afle mai multe despre terapia sugestiv i i-am promis c i voi aduce o carte la urmtoarea ntlnire. Pacientul mi-a relatat c a cunoscut oameni care l neleg la grupul de AA i c este mulumit de faptul c a fcut pasul ctre internare. Spre sfritul edinei i-am spus c ar fi bine s continue s se relaxeze singur. A asea edin. Pacientul mi-a relatat c i dorete foarte mult s scape de alcool, ns i este team c va eua iar, aa cum a fcut de attea ori de cnd a ncercat singur, c se simte limitat deoarece alcoolul este mai puternic dect el. I-am sugerat s se gndeasc asupra efectelor nefaste pe care le are alcoolul atunci cnd este mahmur. Pacientul prezenta un mare interes asupra efectelor pe care le are alcoolul consumat n mod abuziv asupra sistemului nervos, asupra proceselor psihice. I-am dat informaii referitoare la acest aspect, dup care am trecut la exerciiul de relaxare care a decurs bine. De asemenea, pacientul a spus c de cnd a nceput terapia, nu mai are comaruri i se odihnete mult mai bine, simt c dorm iar!. La sfritul edinei i-am dat subiectului cartea promis. A aptea edin. Am avut o discuie cu subiectul pe seama crii pe care i-am dat-o, mi-a relatat c l-a ajutat s-i fac exerciiul de relaxare singur mai bine, c are o mai mare ncredere n acest tip de terapie. Am vorbit despre relaia cu prinii, mi-a povestit c i este team s nu-i dezamgeasc i c lupta pe care o duce mpotriva alcoolului o duce att pentru bunstarea lui, dar mai ales pentru a putea s-i priveasc prinii n ochi iar, pentru ca ei s poat fi mndri din nou de el. Din ceea ce a relatat pacientul, am observat c datorit alcoolismului are o stim de sine sczut, ceea ce m-a determinat s cred c exerciiul de relaxare care se centreaz mult pe ntrirea eului i a personalitii l va ajuta. I-am explicat acest lucru dup care am trecut la antrnamentul autogen, pacientul s-a simit bine, nu au avut loc evenimente deosebite. L-am rugat s se relaxeze n continuare i pentru aceasta l-am pus s-i noteze sugestiile care crede c l ajut cel mai mult i s le repete zilnic de fiecare dat cnd se simte trist.

97

A opta edin. Pacientul mi-a napoiat cartea pe care a citit-o i am discutat despre dispoziia pe care a avut-o n ultimele zile. Mi-a spus c este mai relaxat, c l ajut mult i ntlnirile de la grup i c nu se mai consider att de pctos, de marginalizat i c a nceput s-i repete sugestiile scrise. Am observat i o atitudine mai optimist, pacientul era mai zmbre. Astfel, am trecut la exerciiul de relaxare i pacientul s-a simit bine i mai revigorat. A noua edin. Am discutat despre relaxarea pe care o face singur i mi-a relatat c pentru prima dat a reuit s-i administreze sugestiile i n timp ce era relaxat, c simte c are din ce n ce mai mult control asupra propriului trup i c vrea s practice acest exerciiu n continuare deoarece i face bine. Exerciiul de relaxare a decurs bine, pacientul reuind s se destind. A zecea edin. Deoarece aceasta a fost ultima edin, a fost necesar o reevaluare a strilor depresive; aceasta s-a fcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacientul a obinut scorul 14. I-am spus acestuia c se observ o ameliorare a strilor depresive, c de la depresia moderat ctre sever a obinut un scor pentru depresie uoar ctre moderat, c acest tratament este eficient i i-am spus c este bine c i dorete s exerseze antrenamentul autogen al lui Schultz i acas. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus c n urma acestor edine se simte mai stpn pe el i c este convins c dac a reuit s-i controleze corpul va putea s-i rezolve i celelalte probleme.

98

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2 Series1

Pacientul 7 Interviul preliminar const ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu

care se confrunt (alcoolismul i depresia), istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se ncearc i crearea alianei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor dou edine. Pacientul 7 este femeie, are 42 de ani, a absolvit postliceala de asistente medicale, n prezent este pensionat pe caz de boal deoarece a suferit un accident (n urm cu patru ani) i nu mai era apt de munc. Locuiete mpreun cu familia sa, soul, fiica i fiul. A nceput s consume alcool n mod abuziv la scurt timp dup evenimentul nefericit deoarece se simea inutil, ntreinut, nu mai avea satisfacii deoarece nu-i mai putea ajuta copiii financiar. nainte consuma ocazional, iar n ultimul timp ajunsese la jumtate de litru de trie pe zi pentru a mai uita de probleme, de faptul c sunt o povar pentru familia mea. Au nceput certurile ntre ea i ceilali membri ai familiei, acestea datorndu-se consumului abuziv de alcool, faptului c nu i mai ndeplinea rolul de mam i de soie. A ncercat s renune la alcool, dar a observat c nu mai poate i a vorbit cu familia sa despre acest lucru, astfel au ajuns la concluzia c trebuie s urmeze o

99

cur de dezintoxicare. Nu s-a manifestat niciodat violent, nu are antecedente n familie n ceea ce privete consumul abuziv de alcool. i dorete o via de familie linitit, fr certuri, s redevin o mam i o soie bun. Este vizitat de familie i beneficiaz de tot suportul acesteia. Nu este diagnosticat cu boli cronice. Interviul de evaluare: a treia edin I-am dat pacientei un chestionar pentru evaluarea alcoolismului Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). n urma rezultatului obinut la chestionar, respectiv 10, se observ c pacienta este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indic prezena alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul scorul obinut la BDI pentru a pentru a observa dac prezint simptome depresive. Astfel, obinnd scorul 26, prezint depresie moderat ctre sever. Se reine verifica la sfritul terapiei dac n urma aplicrii tehnicilor de relaxare strile depresive au fost ameliorate. Am discutat cu pacienta despre strile sale depresive pe care le-a regsit n BDI: tristeea, prezena sentimentului eecului, nemulumire, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, faptul c are o imagine de sine sczut i din interviul preliminar am observat c pacienta se dispreuiete, nu se mai ngrijete, nu mai are poft de via. I-am explicat conceptul depresie moderat i faptul c acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar c eu m-am gndit la relaxare. Deoarece a lucrat n mediul spitalicesc, este ncreztoare n psihoterapie i totodat receptiv la acest tip de intervenie. Terapia: a patra edin n aceast edin am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajut acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele att din partea terapeutului, ct i a clientului. Pacienta a fost de acord cu acest tip de terapie spunndu-mi c simte nevoia s se relaxeze deoarece n ultimul timp este tensionat, stresat, agitat. Am rugat-o s se concentreze i am nceput exerciiul de relaxare. Pe parcursul exerciiului pacienta a reuit s se relaxeze, iar dup cele douzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre tririle pe care le-a avut i mi-a zis c la nceput s-a simit stnjenit i ncordat, dar c n cele din urm a reuit s se destind, s se concentreze asupra sugestiilor administrate. Mi-a relatat c i-a plcut acest tip de terapie, am mai vorbit

100

despre utilitatea ei , iar la sfritul edinei i-am dat ca tem s se relaxeze singur de dou ori pe zi i observnd c vrea s aib o imagine de ansamblu asupra terapiei sugestive, i-am oferit o carte pentru a se putea informa i de asemenea pentru a-i ntri ncrederea n efectul acesteia. A cincea edin. Subiectul a ncercat s se relaxeze i a reuit s i menin atenia centrat asupra propriului corp pentru cteva minute. I-am spus c este un nceput bun, c dup o perioad mai lung n care va exersa acest antrenament, va reui s se destind pentru mai mult timp i cu mai puin efort. Am vorbit despre relaia conjugal, despre relaia pe care o are cu copiii, i totodat despre relaia familial, activitile pe care le desfoar mpreun, comunicare, sprijinul pe care i-l ofer unul altuia. Astfel am observat c sunt o familie nchegat, problema acuzat fiind doar abuzul de alcool al pacientei. Mi-a spus c a citit cartea i c este mai ncreztoare n faptul c acest tip de terapie o poate ajuta. Am trecut la exerciiul de relaxare i dup cele douzeci de minute pacienta a spus c se simte mai linitit, c este mai destins, c a reuit pe parcursul antrenamentului s-i elibereze mintea de gndurile cotidiene. Spre sfritul edinei i-am spus c ar fi bine s continue s se relaxeze singur. A asea edin. Am abordat problema care a declanat abuzul de alcool, accidentul n urma cruia a rmas cu o deficien motorie; am discutat despre faptul c alcoolul nu reprezint o modalitate de rezolvare a problemei, lucru de care pacienta este contient. Am mai discutat despre exerciiul de relaxare pe care l desfoar singur i mi-a relatat c nu reuete s-i administreze sugestii deoarece cnd ncearc s fac acest lucru, nu se mai poate destinde, ba dimpotriv, este mai tensionat. I-am spus c i poate administra sugestiile aa cum i le aduce aminte, nu neaprat n ordinea i pe cele care i le dau eu. De asemenea i-am sugerat s i noteze pe o foaie sugestiile care i par a fi cele mai utile i s le repete i n stare de veghe, deoarece n acest mod le reine mai uor i la un moment dat i vor reveni n minte fr s depun efort prea mare. Am observat c pacienta este preocupat de acest aspect, ceea ce denot un grad de implicare mare din partea ei i totodat faptul c se poate adapta la situaii dac este impulsionat. Am trecut la exerciiul de relaxare care a decurs bine, la sfritul acestuia am observat o stare de voioie, de bine, de revigorare a pacientei.

101

A aptea edin. Pacienta mi-a spus c i-a repetat sugestiile notate n edina precedent, c acum i vin n minte mult mai uor i fr s se gndeasc neaprat c trebuie s i le administreze, vin ca de la sine. Am discutat despre starea sa de dispoziie din ultimele zile, despre vizitele pe care le-a primit, despre relaiile pe care le are cu ceilali pacieni. Am observat o ameliorare n starea sa de dispoziie, pacienta comunic mai mult i mai deschis cu cei din jurul ei, se implic n organizarea unor activiti cu care s-i ocupe timpul. Exerciiul de relaxare s-a desfurat normal, fr evenimente deosebite. A opta edin. Am discutat cu pacienta despre relaiile sale interpersonale i mi-a zis c acestea s-au deteriorat n timp datorit abuzului de alcool, dar c i dorete s reia legtura cu fostele prietene, s vorbeasc mai mult cu copiii. Am discutat despre meseria sa de casnic i am ajuns la concluzia c nu trebuie s fac din asta o dram deoarece astfel i ajut familia foarte mult i ca i casnic i poate mulumi prin numeroase modaliti. Am trecut la exerciiul de relaxare care a decurs bine, pacienta a spus c de cnd a nceput terapia, se odihnete mult mai bine i nu mai este att de abtut. A noua edin. Am discutat despre exerciiul de relaxare pe care l practic singur i mi-a relatat c reuete s-i administreze sugestiile i n timp ce se relaxeaz, c simte c are din ce n ce mai mult control asupra propriului corp i c vrea s practice acest exerciiu n continuare deoarece i face bine. Exerciiul de relaxare a decurs bine, pacienta reuind s se destind. A zecea edin. Deoarece aceasta a fost ultima edin, a fost necesar o reevaluare a strilor depresive; aceasta s-a fcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacienta a obinut scorul 18. I-am spus c se observ o ameliorare a strilor depresive, c de la depresia moderat ctre sever a obinut un scor pentru depresie uoar ctre moderat, c acest tratament este eficient i i-am spus c este bine c i dorete s exerseze antrenamentul autogen al lui Schultz i acas. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus c n urma acestor edine se simte mai stpn pe ea i c este convins c dac a reuit s-i controleze corpul va putea s-i rezolve i celelalte probleme.

102

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2 Series1

Pacientul 8 Interviul preliminar const ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu

care se confrunt (alcoolismul i depresia), istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se ncearc i crearea alianei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor dou edine. Pacientul 8 este brbat, are 45 de ani, este absolvent de coal profesional, avnd meseria de lctu mecanic, n prezent lucreaz la o firm de construcii. Locuiete mpreun cu familia (soia i fiul lor). Consum alcool de la vrsta de 17 ani, dar n limite normale. Odat cu trecerea timpului cantitatea de alcool ingerat a crescut; la nceput consuma bere i vin, dar de aproximativ ase ani bea numai trie. Consuma zilnic att n timpul serviciului, ct i dup terminarea programului, dar i acas. Acest lucru a dus la certuri frecvente cu soia care l-a rugat mai nti s se lase, iar apoi vznd c nu a fcut acest lucru a nceput s-i reproeze c nu-i mai ndeplinete rolurile de so i tat, c are n cap numai butur, c n loc s aduc banii n cas i duce la crcium. n cele din urm soia a plecat mpreun cu copilul la prinii ei. Subiectul realiznd c se afl ntr-o

103

situaie delicat, c i-a neglijat familia, c este pe cale s o piard, a ncercat s renune la consum ns nu a reuit, i i-a dat seama c este alcoolic. Nici un membru al familiei sale nu este alcoolic. Deoarece nu vrea s-i piard familia, a hotrt s se interneze pentru a scpa de aceast dependen, acesta fiind singurul care ar putea-o aduce napoi pe soia lui. Este diagnosticat cu ulcer duodenal. Interviul de evaluare: a treia edin I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). n urma rezultatului obinut la chestionar, respectiv 10, se observ c pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indic prezena alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul scorul obinut la BDI pentru a pentru a observa dac prezint simptome depresive. Astfel, obinnd scorul 24, prezint depresie moderat ctre sever. Se reine verifica la sfritul terapiei dac n urma aplicrii tehnicilor de relaxare strile depresive au fost ameliorate. Am discutat cu pacientul despre strile sale depresive pe care le-a regsit n BDI: tristeea, prezena sentimentului eecului, nemulumire, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, insomnii, nehotrre. I-am explicat conceptul depresie moderat i faptul c acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar c eu m-am gndit la relaxare. Terapia: a patra edin n aceast edin am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajut acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele att din partea terapeutului, ct i a clientului. Pacientul a prezentat interes fa de acest tip de terapie spunndu-mi c simte nevoia s se relaxeze deoarece n ultimul timp este tensionat, stresat, agitat. Astfel, l-am rugat s se concentreze asupra sugestiilor pe care i le administrez, dup care am nceput exerciiul de relaxare. Pe parcursul exerciiului pacientul a reuit s se relaxeze, iar dup cele douzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre tririle pe care le-a avut i mi-a zis c la nceput s-a simit stingher i un pic speriat, dar c n cele din urm a reuit s se destind. Mi-a relatat c i-a plcut acest tip de terapie, am mai vorbit despre utilitatea ei , iar la sfritul edinei i-am dat ca tem s se relaxeze singur de dou ori pe zi.

104

A cincea edin. Subiectul a ncercat s se relaxeze, dar nu a reuit pentru c l invadau tot felul de gnduri. I-am spus c acest exerciiu necesit un grad mare de concentrare asupra corpului i nu asupra gndurilor. Am discutat despre frmntrile sale dup care am trecut la exerciiul de relaxare, pacientul reuind s se concentreze mai mult i, n consecin s fie mai relaxat. Mi-a relatat c se simte mai vioi, mai energic, mai bine. Spre sfritul edinei i-am spus pacientului s ncerce s mai practice i singur antrenamentul. A asea edin. Pacientul mi-a relatat c a reuit s-i menin atenia concentrat asupra propriului corp pentru cteva minute, ns nu s-a simit la fel de bine cu dup relaxarea din timpul edinei. Am discutat despre relaia sa familial de dinaintea nceperii consumului abuziv de alcool, mi-a relatat c era un so i un tat bun i iubitor, un om de cas, om de familie, c-i plcea s-i petreac timpul liber alturi de familie, c nu nelege cum alcoolul a putut s-l schimbe att de mult. Am observat c subiectul se simte foarte vinovat de tot ce s-a ntmplat i c i dorete o schimbare n viaa sa, c este motivat s renune la alcool. Am trecut la exerciiul de relaxare care a decurs bine, dup care l-am rugat pe pacient s-i noteze sugestiile pentru ntrirea eului pe o foaie i s le repete de fiecare dat cnd se simte copleit de gnduri. A aptea edin. Am vorbit cu pacientul despre exerciiul de relaxare pe care l desfoar singur i mi-a relatat c simte progrese i c sper s obin aceleai stri de bine ca cele din timpul edinelor de terapie. De asemenea mi-a spus c a nceput s mearg la asociaia AA din cadrul spitalului, i observnd c exist oameni care au reuit s renune la alcool, este mai ncreztor n ansa lui de vindecare. Am observat o atitudine mai optimist, c este mai ncreztor n forele proprii. A zis c la aceast schimbare contribuie i faptul c i repet constant sugestiile nvate. Exerciiul de relaxare a decurs normal. A opta edin. Pacientul era foarte bine dispus deoarece nainte cu o zi l vizitase soia pentru prima oar de cnd este internat. Au avut o discuie n urma creia pacientul a neles c i soia lui i dorete s se rentoarc acas dac el reuete s renune la consum. Astfel, pacientul a devenit i mai motivat i a zis c vrea s nu-i mai plng de mil i s lupte pn la capt, s renune definitiv la alcool. Am trecut la exerciiul de relaxare care s-a desfurat firesc.

105

A noua edin. Am vorbit despre exerciiul de relaxare pe care l desfoar singur, mi-a zis c reuete s-i menin atenia concentrat asupra corpului timp de aproximativ zece minute, c i poate administra sugestiile i c se simte mai odihnit, c doarme mai bine i c durerile de stomac nu mai sunt att de puternice. Am trecut la exerciiul de relaxare, pacientul s-a destins, s-a simit bine. I-am recomandat s exerseze antrenamentul autogen i dup externare. A zecea edin. Deoarece aceasta a fost ultima edin, a fost necesar o reevaluare a strilor depresive; aceasta s-a fcut cu ajutorul BDI-ului, la care pacientul a obinut scorul 17. I-am spus c se observ o ameliorare a strilor depresive, c de la depresia moderat ctre sever a obinut un scor pentru depresie uoar ctre moderat, c acest tratament este eficient i i-am spus c este bine s continue exersarea antrenamentul autogen al lui Schultz i acas. Apoi am trecut ca de obicei la relaxare care a decurs bine. Mi-a spus c n urma acestor edine se simte mai ncreztor n forele proprii i c se simte mai puternic n lupta mpotriva alcoolului.

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2 Series1

106

Pacientul 9 Interviul preliminar const ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu

care se confrunt (alcoolismul i depresia), istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se ncearc i crearea alianei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor dou edine. Pacientul 9 este brbat, are 38 de ani, are studii superioare, profesia de economist. A avut propria afacere, ns, n urm cu 5 ani, a dat faliment. Din cauza acestui lucru au nceput certurile cu soia lui i dup un an au divorat. ntre timp s-a angajat la o firm pe poziia de contabil. Datorit divorului i a falimentului a nceput s consume buturi alcoolice n mod abuziv, mai nti bere i vin, apoi trie. n ultima vreme consuma zilnic, nu-i mai ndeplinea atribuiile la locul de munc, i neglija alimentaia, vestimentaia. A fost avertizat c va fi concediat, nu a inut seama de acest lucru i de aceea a rmas fr serviciu. Deoarece a rmas fr un loc de munc, fr nici un venit a apelat la ajutorul fratelui su care ia oferit tot sprijinul de care a avut nevoie, ns la un moment dat a realizat c este acoolic i la ndrumat s solicite ajutor de specialitate. Pacientul a realizat c este pe punctul de a pierde tot, chiar i pe fratele su, i a hotrt s se interneze la clinica de dezalcoolizare. A fost diagnosticat cu ulcer gastroduodenal. Nu are antecedente de alcoolism n familie. i dorete s renune la alcool pentru a avea o via normal. Interviul de evaluare: a treia edin I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). n urma rezultatului obinut la chestionar, respectiv 11 se observ c pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indic prezena alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul scorul obinut la BDI pentru a pentru a observa dac prezint simptome depresive. Astfel, obinnd scorul 27 prezint depresie moderat ctre sever. Se reine verifica la sfritul terapiei dac n urma aplicrii tehnicilor de relaxare strile depresive au fost ameliorate. Am discutat cu pacientul despre strile sale depresive pe care le-a regsit n BDI: tristeea, prezena sentimentului eecului, nemulumire, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, insomnii, nehotrre, se simte pedepsit, prezint iritabilitate. I-am explicat

107

conceptul depresie moderat i faptul c acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar c eu m-am gndit la relaxare. Terapia: a patra edin n aceast edin am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajut acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele att din partea terapeutului, ct i a clientului. Pacientul a prezentat interes fa de acest tip de terapie spunndu-mi c simte nevoia s se relaxeze deoarece n ultimul timp este tensionat, stresat, agitat. Astfel, l-am rugat s se concentreze asupra sugestiilor pe care i le administrez, dup care am nceput exerciiul de relaxare. Pe parcursul exerciiului pacientul a reuit s se relaxeze, iar dup cele douzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre tririle pe care le-a avut i mi-a zis c la nceput s-a simit ciudat, dar apoi s-a simit bine i s-a relaxat. Mi-a relatat c i-a plcut acest tip de terapie, am mai vorbit despre utilitatea ei , iar la sfritul edinei i-am dat ca tem s se relaxeze singur de dou ori pe zi. A cincea edin. Am discutat despre problemele financiare cu care se confrunt pacientul i n urma unei conversaii mai amnunite am concluzionat c exist anse de remediere deoarece are o pregtire profesional, beneficiaz de sprijinul fratelui, singura problem pe care trebuie s o depeasc fiind alcoolul. Am vorbit despre exerciiul de relaxare pe care l realizeaz i mi-a relatat c nu prea reuete s-i ia gndul de la probleme, dar c ncearc i n ultima zi a reuit s se relaxeze cteva minute. Apoi am trecut la exerciiul de relaxare i am observat c n timp ce-i administram sugestiile Cnd expiri, elimini toate grijile, toate gndurile rele, toate problemele. Devii calm, linitit i relaxat, calm, linitit i relaxat. Inima bate linitit, foarte linitit, linitit i egal. Inima bate de la sine, bate ritmic, egal i linitit. Eti calm, linitit i relaxat. O linite plcut te mpresoar, calmul te inund tot mai mult, eti foarte calm i linitit. Simi o linite i o pace interioar profund. ntregul corp este destins i relaxat. O cldur plcut i cuprinde tot corpul pacientul se ncrunta. La sfritul exerciiului am discutat despre acest aspect i mi-a zis c vreau s simt asta, i c n timp ce se relaxeaz singur tocmai asupra acestor sugestii se concentreaz. Astfel, i-am propus s-i noteze sugestiile care simte el c l ajut cel mai mult i s le repete i n stare de veghe.

108

A asea edin. Subiectul mi-a vorbit despre ceea ce l motiveaz s renune la consumul de alcool i l-am sftuit s i canalizeze toat energia asupra acestor scopuri. De asemenea am discutat despre antrenamentul practicat de el singur i mi-a relatat c se autosugestioneaz mult mai uor n timpul relaxrii de cnd a reinut sugestiile notate. Am trecut la exerciiul de relaxare care a decurs bine, pacientul s-a destins, a spus c se simte mai bine, mai odihnit i c simte c ar putea s o ia de la capt. A aptea edin. Am discutat despre mariajul su i mi-a zis c divorul a pus capac la tot, se simte vinovat pentru acest lucru deoarece nu a putut face fa eecului financiar, tocmai de aceea a fost distrus i csnicia. Am vorbit despre acest sentiment de culpabilitate pe care l resimte i am ncercat s-i art c ntr-o relaie nu poate fi vinovat doar unul dintre parteneri. Pe msur ce povestea aceste probleme realiza c n anumite situaii ar fi avut nevoie de sprijinul soiei, ns aceasta i reproa tot timpul eecul financiar n loc s i fie alturi, s treac mpreun peste acest hop. n timpul exerciiului pacientul s-a relaxat, a reuit s fac abstracie de factorii perturbatori, s fie receptiv la sugestii. A opta edin. Subiectul mi-a relatat c dup fiecare exerciiu de relaxare pe care l face singur se simte mai odihnit, mai calm, mai linitit, eliberat de gndurile care l mcinau, iar dup antrenamentul pe care l practic seara doarme mult mai bine, trezinduse mult mai odihnit. Am discutat despre relaia pe care o are cu fratele lui, mi-a zis c l viziteaz i l susine, c este sigur c i va fi alturi dup externare i c vrea s-l rsplteasc pentru tot ceea ce a fcut pentru el, acesta fiind unul din scopurile sale principale. Exerciiul de relaxare a decurs bine, iar apoi am vorbit despre schimbrile pe care le resimte datorit acestui tip de terapie; mi-a spus c i pare a fi eficient, cel puin n cazul lui d roade, n sensul c i-a ameliorat durerile de stomac, doarme mai bine, este mai ncreztor n viitorul su, acum poate vedea luminia de la captul tunelului, se simte mai puternic. A noua edin. Pacientul a spus c simte un real progres n exerciiul de relaxare pe care l desfoar singur, c efectele acestuia sunt destul de apropiate cu cele pe care le are n timpul edinelor, diferena constnd n faptul c antrenamentul pe care l practicm mpreun este mai complex i dureaz mai multe minute. L-am apreciat pentru contienciozitatea de care a dat dovad pe tot parcursul terapiei i pentru rezultatele sale,

109

pentru faptul c se implic n procesul su de recuperare. Exerciiul de relaxare s-a desfurat firesc. A zecea edin. Deoarece aceasta a fost ultima edin, a fost necesar o reevaluare a strilor depresive; aceasta s-a fcut cu ajutorul BDI-ului, la care pacientul a obinut scorul 16. I-am spus c se observ o ameliorare a strilor depresive, c de la depresia moderat ctre sever a obinut un scor pentru depresie uoar ctre moderat, c acest tratament este eficient i i-am spus c este bine s continue exersarea antrenamentul autogen al lui Schultz i acas. Apoi am trecut ca de obicei la relaxare care a decurs bine. Mi-a spus c n urma acestor edine se simte mai ncreztor n forele proprii i c se simte mai puternic n lupta mpotriva alcoolului.

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2 Series1

110

Pacientul 10 Interviul preliminar const ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu

care se confrunt (alcoolismul i depresia), istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se ncearc i crearea alianei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor dou edine. Pacientul 10 este femeie, are 36 de ani, are studii medii, a lucrat ntr-un salon de nfrumuseare i n prezent este omer. Locuiete singur n apartament, proprietate personal, este divorat i nu are copii. A nceput s consume alcool dup ce a aflat c soul ei are o amant pentru care a prsit-o. Au divorat n urm cu doi ani i deoarece se simea singur, abandonat, la captul puterilor a nceput s bea din ce n ce mai mult, ajungnd la doi litri de vin pe zi. Mai trziu, deoarece ncepuse s se duc la serviciu n stare de ebrietate a fost concediat. A schimbat mai multe locuri de munc, dar de fiecare dat a fost concediat din acelai motiv, consumul de alcool. Prinii si au observat c are o problem n ceea ce privete consumul abuziv de alcool, i-au propus s se mute la ei o perioad, ns ea a refuzat. Totui, vznd c nu mai poate face fa nici cheltuielilor i nici singurtii cu care se confrunt, le-a cerut ajutorul acestora i au hotrt c cea mai bun soluie este s se interneze ntr-un centru de dezalcoolizare. Nimeni din familia sa nu s-a confruntat cu aceast tulburare, pacienta nu are probleme de sntate. i dorete s renune la consumul de alcool pentru a avea o via normal, pentru a-i putea ntemeia o familie. Interviul de evaluare: a treia edin I-am dat pacientei un chestionar pentru evaluarea alcoolismului Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAASTSelf-Adimnistered alcoholism Screening Test). n urma rezultatului obinut la chestionar, respectiv 7, se observ c pacienta este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indic prezena alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul scorul obinut la BDI pentru a pentru a observa dac prezint simptome depresive. Astfel, obinnd scorul 28, prezint depresie moderat ctre sever. Se reine verifica la sfritul terapiei dac n urma aplicrii tehnicilor de relaxare strile depresive au fost ameliorate.

111

Am discutat cu pacienta despre strile sale depresive pe care le-a regsit n BDI: tristeea, prezena sentimentului eecului, nemulumire, se simte pedepsit, sentimente de culpabilitate, faptul c are o imagine de sine sczut i din interviul preliminar am observat c pacienta nu se mai ngrijete, nu mai are poft de via. I-am explicat conceptul depresie moderat i faptul c acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar c eu m-am gndit la relaxare. Terapia: a patra edin n aceast edin am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajut acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele att din partea terapeutului, ct i a clientului. Pacienta a fost de acord cu acest tip de terapie, spunndu-mi c e dispus s fac orice pentru a iei din aceast stare. Dup ce i-am explicat c trebuie s se concentreze asupra sugestiilor pe care i le administrez am nceput exerciiul de relaxare. A durat ceva pn a gsit o poziie confortabil, a fost agitat, ns pe parcurs a reuit s se destind puin. Am discutat despre aceste aspecte, mi-a spus c a fost o situaie inedit pentru ea, c la nceput a fost cam dificil s-i menin o poziie anume, dar c pe parcurs s-a linitit i nu a mai fost ncordat. I-am recomandat s ncerce s se relaxeze singur pentru a-i descoperi propriul corp, poziia n care se relaxeaz cel mai bine i pentru a nva s-i menin atenia centrat asupra propriului corp. A cincea edin. Pacienta mi-a relatat c a ncercat s se relaxeze, c a gsit o poziie n care se simte confortabil, dar c nu poate s i menin atenia centrat pe propriul corp pentru foarte mult timp deoarece este distras de numeroase gnduri. Am discutat despre aceste gnduri ale sale i mi-a spus c cel mai apstor lucru pentru ea e faptul c soul a prsit-o pentru o femeie mai tnr, c nu se mai crede o femeie atrgtoare i c nu se mai ngrijete. Am ajuns la concluzia c acesta este un comportament neadecvat, c nu face dect s se rzbune pe ea nsi pentru greeala fostului so. Am trecut la exerciiul de relaxare i la sfritul acestuia pacienta mi-a spus c s-a simit mai bine dect data trecut, c este mai linitit i mai detensionat. Am rugat-o s mai exerseze i singur de dou ori pe zi. A asea edin. Am vorbit despre eecul profesional care s-a datorat consumului de alcool, pacienta mi-a spus c nainte de a ncepe s consume era o coafez bun, c i plcea ceea ce fcea, era satisfcut de rezultatele pe care le avea. Ea

112

realizeaz c dac renun la consum se poate reangaja i i dorete acest lucru. Am observat o atitudine pozitiv fa de acest aspect al vieii sociale i c este dornic s lucreze. Apoi am trecut la exerciiul de relaxare, de aceast dat pacienta spunndu-mi c s-a concentrat mai mult asupra sugestiilor de ntrire a eului i s-a imaginat a fi mai puternic, mai ncreztoare n forele proprii, mai puin depresiv. De aceea i-am sugerat s-i repete aceste sugestii ct mai des pentru a putea s i le administreze i n timp ce se relaxeaz singur. A aptea edin. Pacienta mi-a relatat c i repet sugestiile notate ori de cte ori o copleesc gndurile, astfel reuind s le nlture. Am discutat despre relaia ei cu prinii i am observat c beneficiaz de tot suportul acestora i c le este recunosctoare. Exerciiul de relaxare a decurs bine, pacienta afirmnd c n timpul exerciiului a avut o stare de bine, s-a relaxat, s-a detensionat, a fcut abstracie de factorii perturbatori i mi-a spus c de cnd practic acest antrenament reuete s aib strile menionate mai sus de mai multe ori pe parcursul unei zile. A opta edin. Pacienta mi-a relatat c face progrese n ceea ce privete relaxarea pe care o desfoar singur, c acum exerciiul dureaz mai mult timp fa de primele ncercri i c n urma acestuia obine efectele scontate. Am discutat despre viaa social a pacientei i a spus c i place s relaioneze cu oamenii n general, c profesia sa i ofer aceast oportunitate, de aceea este nerbdtoare s se angajeze. De aici am observat c pacienta i-a recptat pofta de via, relaioneaz i cu celelalte paciente, este mai bine-dispus, are o atitudine mai optimist fa de viitor. Am trecut la exerciiul de relaxare pe parcursul acestuia nu am observat nimic deosebit. A noua edin. Am discutat despre problema pe care o are cu alcoolul, despre efectele negative ale consumului abuziv, pacienta mi-a spus c acum contientizeaz c butura nu i-a adus nici un beneficiu, ba dimpotriv doar necazuri. De asemenea mi-a zis c realizeaz c va duce o lupt continu cu alcoolul, c vor mai exista tentaii, mai ales atunci cnd se va confrunta cu diverse obstacole, ns de fiecare dat i va aduce aminte de chinurile prin care a trecut ca s scape de dependen, de efortul depus i nu ar vrea s mai treac prin astfel de situaii. I-am recomandat s se foloseasc i de aceast tehnic terapeutic pe care a nvat-o ori de cte ori tentaia va aprea. n timpul antrenamentului, pacienta a reuit s se relaxeze.

113

A zecea edin. Deoarece aceasta a fost ultima edin, a fost necesar o reevaluare a strilor depresive; aceasta s-a fcut cu ajutorul BDI-ului, la care pacienta a obinut scorul 18. I-am spus c se observ o ameliorare a strilor depresive, c de la depresia moderat ctre sever a obinut un scor pentru depresie uoar ctre moderat, c acest tratament este eficient i i-am spus c este bine s continue exersarea antrenamentul autogen al lui Schultz i acas. Apoi am trecut ca de obicei la relaxare care a decurs bine. Mi-a spus c n urma acestor edine se simte mai ncreztoare n forele proprii i c se simte mai puternic n lupta mpotriva alcoolului.

Efectul terapiei
30 25 nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 inainte si dupa terapie 2 Series1

La sfritul terapiei fiecrui pacient i s-a cerut numrul de telefon pentru a putea fi contactat la trei sptmni dup externare n vederea unui interviu cu privire la depirea perioadei critice.

Interpretarea datelor. n urma celor zece edine susinute cu fiecare din cei zece pacieni s-ar puea extrage mai multe observaii. Astfel, n primele dou edine care au 114

constituit interviul preliminar, un numitor comun pentru fiecare pacient l-a reprezentat faptul c a existat o comunicare deschis ce pune n eviden dorina lor de a renuna la consumul de alcool. Toi cei zece pacieni i-au expus problemele cu ct mai multe amnunte, dat fiind c interviul a fost bazat pe ntrebri deschise. n urma chestionarelor aplicate pe parcursul celei de-a treia edine nu au fost ridicate obiecii. Rezultatele aplicrii chestionarului pentru alcoolism a demonstrat faptul c cei zece subieci sufer de aceast adicie i de asemenea rezultatele obinute la chestionarul BDI au indicat depresie moderat ctre sever. Soluia care li s-a propus pentru remedierea tulburrii afective, antrenamentul autogen al lui Schultz, a ntmpinat att reineri, ct i sentimente de aprobare. Aceste reineri constau n faptul c ei nu nelegeau utilitatea i nu vedeau efectele acestei metode. n momentul n care s-a nceput punerea n practic a antrenamentului, s-au observat reacii diferite, ns pe parcursul exerciiului pacienii au reuit s se relaxeze. Pn n momentul celei de-a patra edine pacienii au fost rugai s se relaxeze singuri i fiecare i-a asumat acest rol, chiar dac nu toi au reuit s ating rezultatul scontat. n principiu, primele trei edine au fost mai anevoioase deoarece s-a ncercat stabilirea unei aliane terapeutice. Odat depit aceast piedic s-a remarcat o cursivitate n desfurarea urmtoarelor edine, pacienii au nceput s ntrevad rostul acestor exerciii. S-a observat c reticena resimit la nceput dispruse, n sensul c pe parcursul demersului terapeutic pacienii au reuit s se relaxeze mai uor, mai bine, att n cadrul edinelor, ct i n restul timpului. La sfritul terapiei pacienii au fost reevaluai prin aplicarea aceluiai chestionar BDI, iar rezultatele arat c trecuser ctre o depresie uoar ctre moderat.

115

Efectul terapiei
30 25 Nivelul depresiei 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pacientii Series1 Series2

Seria 1= nivelul depresiei la nceputul terapiei. Seria 2= nivelul depresiei la sfritul terapiei.

116

IV. Concluzii

Avnd n vedere c acest studiu de caz este realizat pe zece pacieni internai ntr-un centru de dezintoxicare se presupune din start c exist o voin din partea lor pentru a renuna la consumul de alcool. Tocmai de aceea aceste rezultate nu ar putea fi generalizate. Conform primei ipoteze cum c pacienii alcoolici au stri depresive, s-au identificat la fiecare pacient stri depresive. n aceste condiii se poate spune c ipoteza a fost demonstrat, n consecin s-a trecut la demonstrarea celei de-a doua ipoteze. Din rezultatele reevalurii obinute la sfritul terapiei se poate observa c ntr-adevr n urma asimilrii antrenamentului autogen al lui Schultz, strile depresive sunt mai rare i mai puin intense. Cea de a treia ipotez a fost confirmat, chiar dac pe termen scurt, deoarece la trei sptmni dup externare toi pacienii au fost contactai telefonic pentru a afla n ce fel au depit perioada critic. Toi pacienii au descris aceast perioad ca fiind foarte dificil, dar n momentele n care simeau nevoia s consume alcool sau erau cuprini de o stare de depresie ncercau s reia tehnicile de relaxare nsuite n timpul terapiei. Aceast lucrare ar putea constitui un punct de plecare pentru o cercetare mai elaborat i desfurat pe o perioad mai ndelungat pentru a se dovedi dac aceste concluzii pot fi generalizate i la categoria de alcoolici neinstituionalizai.

117

V.Bibliografie
1. Albu, M. Construirea i utilizarea testelor psihologice, Ed. Clusium, ClujNapoca, 1988; 2. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM.IV-R), Washington D.C., 1994; 3. Arseni, C.; Golu, M.; Dnil, L. Psihoneurologie, Ed. Academiei, Bucureti, 1983; 4. Chabrol, H. Les toxicomanies de l adolescent, Ed. Presse, Paris, 1992; 5. Chiri, R. i V.; Papari, A. Manual de psihiatrie clinic i psihologie medical, Ed. Fundaiei Andrei aguna; Constana, 1992; 6. Cristea, D. Tratat de psihologie social, Ed. Pro Transilvania, Bucureti, 2001; 7. Dafinoiu, I. Sugestie i hipnoz, Ed. tiinific i Tehnic, Bucureti, 1996; 8. Dafinoiu, I.; Vargha, J.L. Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Ia, 2005; 9. Enchescu, C. Tratat de psihopatologie, Editura Tehnic, Bucureti, 2001; 10. Filimon, L. Experiena depresiv: perspective socio-culturale, Bucureti, 2002; 11. Freud, S. Introducere n psihanaliz. Prelegeri de psihanaliz. Psihopatologia vieii cotidiene, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1980; 12. Golu, M. Dinamica personalitii, Editura Geneze, Bucureti 1993; 13. Golu, M. Bazele psihologiei generale, Editura Universitar, Bucureti, 2002; 14. Holdevici, I.; Vasilescu, I. P. Hipnoza i forele nelimitate ale psihismului uman, Editura Aldomars, Bucureti, 1991; 15. Holdevici, I. Psihoterapia un tratament fr medicament, Editura Ceres, 1993; 16. Holdevici, I. Sugestiologie i terapie sugestiv, Ed. Victor, Bucureti, 1995; 118 Ed. Dacia,

17. Holdevici, I. Autosugestie i relaxare, Ed. Ceres, Bucureti, 1995; 18. Holdevici, I. Elemente de psihoterapie, Ed. a III-a revizuit i adugit, Editura All, Bucureti, 1997; 19. Holdevici, I. Psihoterapia Tulburrilor anxioase, Editura Ceres, Bucureti, 2000; 20. Holdevici, I. Ameliorarea performanelor ndividuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, Bucureti, 2000; 21. Holdevici, I. Psihoterapii scurte, Editura Ceres, Bucureti, 2000; 22. Holdevici, I. Hipnoza clinic, Ed. Ceres, Bucureti, 2000; 23. Holdevici, I. Gndirea pozitiv Ghid practic de psihoterapie raional emotiv i cognitiv-comportamental, Ed. Dual Tech, Bucureti, 2000; 24. Holdevici, I. Psihoterapia anxietii, Ed. Dual Tech, Bucureti, 2000; 25. Holdevici, I. Psihoterapia cazurilor dificile; Abordri cognitivcomportamentale, Ed. Dual Tech, Bucureti, 2003; 26. Holdevici, I. Hipnoterapia: teorie i practic, Ed. Dual Tech, Bucureti, 2004; 27. Holdevici, I. Psihoterapia cognitiv-comportamental. Managementul stresului pentru un stil de via optim, Ed. tiinelor Medicale, Bucureti, 2005; 28. Iamandescu, I. B. Manual de psihologie medical, Ed. Infomedica, Bucureti, 1995; 29. I.C.D. 10 Clasificarea tulburrilor mentale si de comportament , Editura ALL, 1994 30. Ilu, P. Abordarea calitativ a socioumanului, Ed. Polirom, Iai, 1997; 31. Ionescu, G. Psihoterapia, Ed. tiinific, Bucureti, 1990; 32. Ionescu, G. Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Ed. Asclepios, Bucureti, 1995; 33. Iovu, M. Droguri legale, Ed. Monitorul Oficial, Bucureti, 2003; 34. Luban-Plozza, B., Iamandescu, I. B. Dimensiunea psihosocial a practicii medicale, Ed. Infomedica, Bucurei, 2002; 35. Mihai, S. L. 14 pai n lumea drogurilor, Ed. Universitii Bucureti, Bucureti, 2005; 36. Popescu-Neveanu, V. Dicionar de psihologie, Ed. Albatros, Bucureti, 1981;

119

37. Porot, A. i M. Toxicomaniile, Ed. tiinific , Bucureti, 1999; 38. Postel, J. Dicionar de psihiatrie i de psihopatologie clinic, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, Bucureti, 1998; 39. Predescu, V. Psihiatrie, Ed. Medical, volumul I i II, Bucureti, 1989-1997; 40. Prelipceanu, D. Psihiatrie-note de curs, Ed. Info Medica, Bucureti, 2003; 41. Rcanu, R. Psihologia comportamentului deviant, Ed. Universitar, Bucureti, 1994; 42. Rcanu, R. Psihologie medical i asisten social, Ed. tiinific i Tehnic, Bucureti, 1996; 43. Rcanu, R. Elemente de psihologie a comunicrii, Ed. Universitar, Bucureti, 1995; 44. Rcanu, R. Alcool i droguri-virtui i capcane pentru tineri , Ed. Universitii, Bucureti, 2004; 45. chiopu, U.; Verzea E. Psihologia vrstelor. Ciclurile vieii, Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti, 1997; 46. Tihan, E. i L.; Drgulnescu, C.; Oprea, C. Modificri neuropsihice induse de consumul de droguri. Evaluare i managementul de caz, Ed. Focus, Bucureti, 2004; 47. Tudose F. i C.; Dobranici, L. Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi, Ed. Info Medica, Bucureti, 2002; 48. Zamfirescu, V. D. Introducere n psihanaliza freudian i post freudian, Ed. Trei, Bucureti, 2003; 49. Zlate, M. Eul i personalitatea, ediia a III-a, Ed. Trei, Bucureti, 2002.

120

VI. Anexe

Anexa 1 Antrenamentul autogen al lui Schultz aplicat n edinele de psihoterapie.

Aeaz-te ntr-o poziie ct mai comod. Amintete-i de faptul c te poi mica oricnd, i poi schimba oricnd oricnd schimba poziia pentru a te simi ct mai comod. Asigurai-v de faptul c avei spatele i capul sprijinite. Acum las-i ochii s se nchid uor, poi lsa ca zgomotele din jurul tu s treac pe lng tine fr a te influena. O linite plcut te nconjoar. Eti calm, linitit i relaxat, calm, linitit i relaxat. Fruntea devine tot mai destins, muchii feei sunt tot mai destini i relaxai. i simi capul limpede, liber i uor. Eti linitit i relaxat. Braele devin grele, foarte grele, grele, grele ca de plumb. O greutate ca de plumb i cuprinde umerii, braele, minile i ajunge pn la degete. Braele devin grele, tot mai grele, din ce n ce mai grele, grele ca de plumb. Eti calm, linitit i relaxat. Plexul solar este cuprins de o cldur plcut, abdomenul este foarte linitit i relaxat. Plexul solar este cald i relaxat. Muchii abdomenului sunt destini, orice tensiune dispare. Eti calm, linitit i relaxat. O cldur plcut i cuprinde ntregul corp. Picioarele sunt grele, foarte grele, foarte grele, ca de plumb. O greutate puternic i inund picioarele care sunt grele, tot mai grele, grele ca de plumb. Linitea i greutatea te mpresoar, eti calm, linitit i relaxat, calm, linitit i relaxat. ntregul corp este destins i relaxat. Respiraia devine linitit i rar. Respiri liber, de la sine aerul ce te nconjoar. Respiri calm, linitit, fr efort. Respiri foarte calm i linitit. Inspiri un aer calm, linititor i plcut. Inspiri un aer calm, linitit i plcut. 121

Cnd expiri, elimini toate grijile, toate gndurile rele, toate problemele. Devii calm, linitit i relaxat, calm, linitit i relaxat. Inima bate linitit, foarte linitit, linitit i egal. Inima bate de la sine, bate ritmic, egal i linitit. Eti calm, linitit i relaxat. O linite plcut te mpresoar, calmul te inund tot mai mult, eti foarte calm i linitit. Simi o linite i o pace interioar profund. ntregul corp este destins i relaxat. O cldur plcut i cuprinde tot corpul. Eu voi numra acum pn la 10 i pe msur ce numr te vei cufunda ntro stare de relaxare tot mai profund, mai adnc, mai plcut. Cnd voi ajunge cu numrtoare pn la 10, vei fi profund relaxat. Acum ncep s numr: 1relaxarea devine mai profund, tot mai profund; 2,3- cu fiecare expiraie te relaxezi tot mai mult, din ce n ce mai mult, te cufunzi ntr-o stare de relaxare foarte plcut; 4,5- te relaxezi tot mai mult pe msur ce numr; 6,7- vocea mea te relaxeaz tot mai mult, din ce n ce mai mult, chiar dac i vorbesc eti tot mai relaxat; 8,9- continu s te relaxezi, cnd voi ajunge cu numrtoarea la 10 vei fi foarte relaxat; 10-eti profund relaxat, adnc relaxat.Eti att de destins, de relaxat nct mintea ta devine tot mai receptiv la ceea ce i voi spune. n cursul acestei relaxri te vei simi tot mai puternic, tot mai eficient, tot mai stpn pe tine. Eti tot mai puternic, tot mai eficient, tot mai stpn pe tine. Te vei simi tot mai vioi, tot mai alert, tot mai energic, mai puin obosit, tot mai puin descurajat, tot mai puin depresiv. Cu fiecare zi ce trece vei deveni tot mai interesat de ceea ce se ntmpl n jur, astfel nct mintea ta va fi distras de la propria persoan i de la problemele care te frmnt. Te vei gndi tot mai puin la tine nsui, la dificultile tale, vei fi tot mai puin preocupat de propriile triri, vei deveni tot mai puin ngrijorat, tot mai puin agitat, tot mai puin deprimat, vei fi capabil s gndeti clar s te concentrezi tot mai bine. i vei concentra tot mai mult atenia asupra a ceea ce faci, iar memoria ta se va mbunti. Vei deveni capabil s vezi lucrurile din perspectiva lor real fr a le permite s ia proporii. De la o zi la alta vei deveni tot mai relaxat, te vei enerva tot mai puin. Cu fiecare zi ce trece vei deveni i vei rmne tot mai relaxat, tot mai puin ncordat fizic i psihic. Devii i rmi tot mai relaxat, tot mai puin ncordat fizic i psihic. Tot mai ncreztor n tine, n posibilitile tale de a duce la bun sfrit ceea ce ai de fcut. Vei avea tot mai mult ncredere n forele proprii, fr ncordare, fr teama de a grei. Zi dup zi te voi simi tot mai independent, tot mai stpn pe tine, vei putea s stai pe propriile picioare, vei fi independent, ncreztor n forele proprii, vei putea face

122

fa cu bine oricrei dificulti. Zi dup zi te vei simi tot mai bine, tot mai ncreztor n forele proprii, cu un sentiment de bunstare i siguran personal. Cu fiecare edin de relaxare te vei simi tot mai fericit, tot mai ncreztor, tot mai mulumit, tot mai optimist. Vei fi tot mai capabil s te bazezi pe tine nsui, s-i susii prerile, judecile, opiniile, s stai pe propriile tale picioare. Vei simi tot mai puin nevoie s te bazezi pe ali oameni, s depinzi de altcineva. (o pauz) Voi ncepe s numr de la 10-1. Cnd voi ajunge cu numrtoarea la 1 i vei reveni complet, te vei simi bine, nviorat, odihnit. 10- vei reveni curnd din relaxare; 9revii ncet la normal; 8,7- picioarele nu mai sunt grele; 6- corpul nu mai e greu, te simi uor ca un fulg, eti odihnit; 5,4- i revii tot mai mult; 3- n curnd i vei reveni complet, vei fi odihnit, dar vioi i alert; 2- ochii se deschid ncet; 1- i-ai revenit complet, te ntinzi foarte bine: spatele, minile.

123

Anexa 2 Beck Depression Inventory (B.D.I)

1.Tristee Nu m simt trist. M simt trist. Sunt trist i nu pot scpa de tristee. Sunt att de trist tot timpul i nu mai pot suporta. 2.Pesimism Viitorul nu m descurajeaz. M simt descurajat cnd m gndesc la viitor. Simt c nu am ce atepta de la viitor. Simt c viitorul e fr speran. 3.Sentimentul eecului Nu am sentimentul eecului sau al ratrii. Simt c am avut mai multe insuccese dect majoritatea oamenilor. Dac m privesc n oglind, vd o grmad de eecuri. M simt complet ratat. 4.Nemulumire Lucrurile mi fac aceeai plcere ca nainte. Nu m mai bucur de lucruri sau ntmplri ca nainte. Nu mai obin o satisfactie reala din nimic.

124

Sunt nemulumit i totul m plictisete.

5.Vinovie Nu m simt n mod special vinovat de ceva. M simt vinovat o bun parte a timpului. M simt vinovat n cea mai mare parte a timpului. M simt tot timpul vinovat. 6.Sentimentul pedepsei Nu m simt pedepsit cu ceva. M gndesc c s-ar putea s fiu pedepsit. Atept s fiu pedepsit. Simt c sunt pedepsit. 7.Neplcere fa de sine Nu sunt dezamgit de mine. M simt dezamagit de mine nsumi. Sunt dezgustat de mine. M ursc. 8.Autoacuzarea Nu simt c sunt mai ru dect alii. M critic pentru slbiciunile i greelile mele. M blamez tot timpul pentru greelile mele. M dezaprob pentru tot ce se ntmpl ru. 9.Autoagresiune Nu am idei de sinucidere. Am idei de sinucidere dar nu vreau s le pun n practic. Mi-ar plcea s m sinucid.

125

M-a sinucide dac a avea ocazia.

10. Plns Nu plng mai mult dect de obicei. Acum plng mai mult ca nainte. Plng tot timpul. Obinuiesc s plng, dar acum nu mai pot nici dac a vrea. 11. Iritabilitate Nu sunt mai nervos ca nainte. Acum m enervez mai uor ca nainte. Acum sunt nervos tot timpul. Lucrurile care m enervau nainte nu m mai irit deloc. 12. Retragere social , izolare Nu mi-am pierdut interesul fa de oamenii din jur. Oamenii ceilali m intereseaz mai puin ca nainte. Mi-am pierdut interesul fa de majoritatea celorlali oameni. Mi-am pierdut orice interes fa de ceilali oameni. 13. Nehotrre M decid la fel de uor ca nainte. Trebuie s fac un efort s m decid. Am dificulti mai mari ca nainte cnd iau o decizie. Nu mai pot lua nici o decizie. 14. Modificri n imaginea despre sine Cred c nu art mai ru ca nainte. Sunt suprat c art mai btrn i mai neatractiv. Simt c modificri permanente ale aspectului meu m fac neatractiv.

126

Cred c sunt urt i neatragtor.

15. Dificulti n munc Cred c pot lucra tot att de bine ca nainte. Trebuie s fac un efort suplimentar cnd ncep s lucrez. M strduiesc din greu pentru a face ceva. Nu pot lucra absolut nimic. 16. Tulburri de somn Dorm tot att de bine ca de obicei. Nu mai dorm att de bine ca de obicei. M trezesc cu 1-2 ore mai devreme dect nainte i nu mai pot adormi dect greu. M trezesc cu cteva ore mai devreme dect nainte i nu mai pot adormi. 17. Fatigabilitate Nu m simt mai obosit ca de obicei. Acum obosesc mai uor ca nainte. Obosesc fr s fac aproape nimic. Sunt prea obosit ca s mai pot face ceva. 18. Modificri n sfera apetitului Pofta mea de mncare nu e mai sczut/crescut ca de obicei. Apetitul meu nu mai e aa de bun ca nainte. Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum. Nu am deloc poft de mncare/Am o poft de mncare exagerat. 19. Pierdere/cretere n greutate Nu am slbit/m-am ngrat n ultimul timp. Am slbit/m-am ngrat peste 2 kg. Am slbit/m-am ngrat peste 5 kg.

127

Am slbit/m-am ngrat peste 10 kg.

20. Preocuprile fa de starea fizic Nu sunt preocupat sau suprat n legtur cu sntatea mea mai mult ca nainte. Sunt necjit de probleme de sntate ca: dureri, nepturi, furnicturi, tulburri ale stomacului sau constipaie. Sunt foarte necjit de starea mea fizic i mi-e greu s m gndesc la altceva. Sunt att de ngrijorat de starea mea fizic nct nu m mai pot gndi la nimic. 21. Absena libidoului Nu am observat modificri recente ale interesului meu fa de sex. Sexul opus m intereseaz mai puin ca nainte. Sexul opus m intereseaz mult mai puin ca nainte. Mi-am pierdut interesul fa de sexul opus.

128

Anexa 3

Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului

Pentru a ne ajuta s nelegem mai bine rezultatele examenului medical este necesar s obinem informaii referitoare la consumul dumneavoastr de alcool. V rog s completai acest chestionar. 1.Credei c suntei un butor normal? (adic bei n limite normale). DA vreodat de faptul c bei? DA (2) DA prinii sau rudele apropiate? DA (1) 5.Obinuii s bei dimineaa? DA (1) DA (2) DA (1) DA NU NU NU NU 6.Ati simit vreodat nevoia s renunai la consumul de alcool? 7.V-a zis vreodat doctorul s renunai la consumul de alcool? 8.Ai fost internat vreodat ntr-o secie de psihiatrie? NU NU NU (1) 3.V putei abine s consumai buturi alcoolice atunci cnd vrei? 4.Faptul c bei a creat vreodat probleme ntre dumneavoastr i soia/soul, NU (1) 2.Soia dumneavoastr sau rudele apropiate s-au ngrijorat ori s-au plns

129

9.Dac rspunsul la ntrebarea 8 este DA consumul de alcool a constituit o parte din problema pentru care v-ai internat? DA (1) influena buturilor alcoolice la volan? DA (1) NU NU 10.Ai fost vreodat arestat, chiar i pentru cteva ore, deoarece v aflai sub

Scorare: pentru ntrebrile 1 i 3, NU este un rspuns pozitiv; pentru ceilali itemi DA este un rspuns pozitiv. Se nsumeaz scorurile de la fiecare ntrebare cu rspuns pozitiv (scorurile din paranteze). Un scor total mai mare de trei indic faptul c subiectul este alcoolic.

130