1

1. ISTORIC Tulburrile psihice nu au fost ntotdeauna, de-a lungul timpului, abordate din perspectiva medical. n medicina primitiv amanic boala de orice tip, putea fi ndeprtat printr-un anumit comportament al semenului ce avea calitatea de vindector , vraciului care aciona asupra spiritelor rele ce perturbau trupul bolnavului. Era astfel intuit unitatea psiho-somatic a bolilor ce va fi mereu redescoperit i utilizat terapeutic de-a lungul timpurilor i culturilor. Este de remarcat c medicina a fost o constant a culturilor omeneti indiferent de lipsa fundamentelor tiinifice reale pentru terapeutica aplicat (n perspectiva cunotinelor actuale). Ceea ce nseamn c terapeuii au folosit constant sugestia i efectul placebo. n medicina antic greco-roman, fondat de Hipocrate i sistematizat de Galenus, bolile erau considerate ca avnd la baz un dezechilibru ntre cele 4 humori care circul n organism : sngele, pituita (flegma), bila galben i bila neagr. Tulburrile psihice erau luate i acum n considerare mpreun cu cele somatice fiind considerate ca avnd aceeai cauz. Medicina hipocraticogalenic lua n considerare terenul bio-psihologic pe care apar bolile. n cadrul ei au fost descrise temperamentele : sangvinic, flegmatic, coleric i melancolic considerate ca avnd la baz predominena uneia dintre umori. n acea vreme au fost descrise tulburri psihice ca melancolia (constnd din depresie), caz n care predomin bila neagr, mania (constnd dintr-o agitaie furioas), histeria (considerat ca avnd la baz lichefierea uterului nesatisfcut care circul prin corp). Medicina greac, n cadrul practicii ei a cultivat pe lng observaia atent o doctrin terapeutic constnd din tendina de reechilibrare a humorilor i de asemenea, metode cu valoare psihoterapeutic, precum incubaia i interpretarea

2 viselor (n sanctuarele de la Cos i din Epidauros). Concepiile medicinii hipocratico-galenic a fost predominent i n gndirea european pn n secolul luminilor. n culturile centrate de cretinism (la fel ca n alte culturi dominate de doctrine religioase) tulburrile psihice au fost considerate ca datorate posesiunii sufletului individului de ctre spirite malefice (diavol). n Noul testament Isus Hristos vindec o serie de oameni nebuni, alungnd diavolii din ei. Aceast concepie care avea i o valoare simbolic a condus iniial la tolerana fa de bolnavii psihici, considerai a fi posedai de diavol fr voia lor. Dac ei nu puteau fi vindecai prin slujbe de exorcizare, rmneau cel puin beneficiarii milei cretineti. Pe lng mnstiri au aprut bolnie, centre de adpostire, tratament i ngrijire a bolnavilor. Muli bolnavi psihici au beneficiat de ocrotire n astfel de azile, inclusiv pe teritoriul rilor romneti (la Golia n Iai, Mrcua i Malamuci n Muntenia, mnstirea Madona Dudu din Craiova). Datorit acestei tradiii, ulterior multe din azilele i spitalele de psihiatrie au fost construite pe lng mnstiri (de exemplu Socola la Iai). n cadrul perioadei Renaterii din Europa, s-a considerat c omul este parial liber s-i decid soarta (n raport cu Dumnezeu cel Atotputernic). El putea astfel face, din propria sa hotrre, un pact cu diavolul pe care-l invoca sl ajute n acte de magie neagr, de vrjitorie. Inchiziia Bisericii catolice, iniiat pentru a judeca ereticii, s-a concentrat n acea perioad tot mai mult asupra vrjitoarelor, pe care le condamna la arderea pe rug. Se consider c o mare parte din cei astfel sacrificai au fost bolnavii mentali delirani. n Epoca clasic, care ncepnd din secolul al XVII-lea a urmat Renaterii, arderile pe rug au ncetat treptat. Dar oraele n plin dezvoltare, fiind nconjurate de ziduri i nghesuite, nu suportau nebunii lipsii de raiune i turbuleni. S-au cutat i gsit o serie de soluii administrative ntre care : prsirea lor n trguri, mbarcarea lor pe o corabie dotat cu alimente i ap ce era apoi lsat s pluteasc pe ru; nchiderea lor n spaii de concentrare plasate

3 n afara oraelor (deseori pe locul fostelor leprozerii). n aceste cmpuri de concentrare nebunii erau adunai alturi de alte persoane ce tulburau ordinea public, precum vagabonzi, prostituate, magicieni. Deoarece i tulburau i pe acetia, deseori erau nchii n celule i inui n lanuri. Dup Revoluia Francez, n numele ideilor de libertate, egalitate, fraternitate, cei nchii n cmpuri de concentrare au fost eliberai, fiind considerai ca fiind oameni oprimai de vechiul regim totalitar. Totui, bolnavii mentali nebunii au fost ulterior din nou internai pentru supraveghere medical i protecie, n azile, instituii medicale ce le erau destinate. Se poate spune c psihiatria este acceptat ca o ramur a medicinii moderne n secolul al XIX-lea, n acelai timp cu chirurgia (se cere reamintit c, cei ce practicau chirurgia nu au fost acceptai n tagma medicilor deoarece acetia, n tradiia medicinii hipocratice, nu aveau voie s aplice proceduri nsoite de vrsare de snge). Secolul XIX-lea a fost prielnic observrii bolnavilor psihici i descrierii simptomatologiei. Practic, esenialul semiologiei psihiatrice a fost comentat atunci. Nu se cunoteau ns tratamente psihiatrice eficace. nc din secolul al XVIII-lea se aplicau unele tratamente simptomatice, de exemplu pentru stri de agitaie: duuri reci i centrifugare (bazele teoretice ale acesteia din urm trimiteau la doctrina umoralist). De asemenea s-a practicat meloterapia (utilizat deja de ctre medicii arabi din sudul Spaniei), ergoterapia (practicat i la Spitalul din Sibiu) i chiar jocurile teatrale. n cursul sec. XIX au aprut i o serie de doctrine psihiatrice. n prima jumtate al acestuia psihiatria romantic punea accentul pe factori psihici cum ar fi viciul i vinovia care ar aciona i incontient. n continuare a aprut teoria degenerescenei care susinea c n unele familii comportamentul neadecvat conduce, de la o generaie la alta, la decderea funciilor psihice. Apoi, dup descoperirea faptului c sifilisul teriar st la baza unei encefalite ce se manifest prin delir, paralizii i demen, s-a instalat doctrina conform creia orice tulburare psihic are la baz o disfuncie cerebral. Ctre sfritul secolului XIX

4 Freud ncepe s dezvolte psihanaliza care pune accentul pe factorii psihologici disfuncionali, ce activeaz la nceputul biografiei. La cumpna dintre sec. XIX i XX se dezvolt, prin Kraepelin, modelul medical al tulburrilor psihice; i, consecutiv, sistematica nosologic a bolilor psihiatrice. n prima jumtate a sec. XX s-a dezvoltat att sistematica tulburrilor psihice prin diferenierea reaciilor psihopatologice comprehensibile (Jaspers) i a nevrozelor (Freud, Janet) - ct i unele tratamente n psihiatrie cum ar fi : malario terapia (n P.G.P.), comele insulinice i electroocul (n schizofrenie). n a doua jumtate a sec. XX s-au realizat progrese substaniale n nelegerea i tratarea tulburrilor psihiatrice. Au aprut medicamente sedative, anxiolitice, antidepresive, antipsihotice. Psihoterapiile s-au diversificat foarte mult. Alturi de psihanaliza lui Freud i a discipolilor acestuia s-au dezvoltat psihoterapii de orientare comportamentalist, cognitivist, spiritual, familial etc. A fost evideniat rolul supra i substimulrii psihosociale n evoluia tulburrilor psihice. i, corelat acestora, rolul negativ al atitudinii de rejecie, discriminare, stigmatizare i claustrare n spitale a acestora. S-a dezvoltat astfel tendina ca bolnavii psihici s fie tratai nu n spitale izolate ci ct mai aproape de locul firesc de existen. A aprut astfel psihiatria comunitar, care se bazeaz pe aciunea sectorializat a unor echipe complexe de terapeui i pe tendina de a transforma pacienii, familiile lor i comunitatea n co-terapeui implicai n prevenia tulburrilor psihice i integrarea fotilor bolnavi n comunitate. Toate aceste terapii, modificri de atitudine i optic medico-psihiatric sau dezvoltat n paralel cu acceptarea psihiatriei ca o ramur fireasc a medicinii. Comunitatea psihiatrilor i OMS au fcut eforturi constante pentru a realiza o standardizare a diagnosticului psihiatric, care s permit o bun comunicare ntre specialitii din toate prile lumii. S-au fcut progrese deosebite n cunoaterea bazelor biologico-cerebrale a bolilor psihice.

5 Toate cele menionate mai sus subliniaz att integrarea psihiatriei n medicin ct i specificul su.

6 2. MODELUL MEDICAL AL PSIHIATRIEI I SPECIFICUL PSIHIATRIEI NTRE ALTE BOLI Acesta s-a impus prin opera lui Kraepelin la nceputul secolului XX. Psihiatrul german consider c tulburrile psihice pot fi studiate ca orice boal din medicin; adic din perspectiva etiopatogeniei, a semiologiei i duratei episoadelor maladive, a tratamentului i evoluiei. n forma cea mai simpl se ia n considerare un singur episod psihopatologic ce apare pe un teren mai mult sau mai puin predispus (vulnerabil) ca urmare a interveniei unor noxe. FIGURA
Factori determinani, favorizani sau declanatori ai episodului Remisiune complet

Constituirea unei persoane vulnerabile

Creterea circumstanial a vulnerabilitii

intensitate Teren vulnerabil: sex, vrst, antecedente heredo-colaterale, biografie, structur caracterial, abilitatea de a face fa la stresori, reea de suport social

durat determinat EPISOD PSIHOPATOLOGIC Simptome, sindroame, responden terapeutic Remisiune cu defect clinic i/sau social

Episodul psihiatric maladiv (de exemplu anxios, depresiv, delirant etc.) se caracterizeaz prin :

- Tabloul semiologic = simptomele i sindroamele care sunt prezente. o Durata sa, de la apariia primelor simptome pn la remisiunea complet sau stabilizarea psihismului sub forma unei stri defective; o Intensitatea tulburrii; o Respondena terapeutic: - Tabloul semiologic poate consta (sau este centrat) de un unic sindrom psihopatologic (de exemplu depresie, fobie) sau de o combinaie de sindroame (s. depresiv se poate combina cu s. anxios i/sau delirant); Este util s se noteze ordinea apariiei i dispariiei simptomelor; Este util s se fac o list a simptomelor prezente i s se evalueze intensitatea lor, operaia repetndu-se la intervale regulate, pentru a sesiza evoluia. - Noxele ce intervin pot fi determinante, favorizante sau declanante. De asemenea ele pot fi de natur : o Organic (somatic general i special cerebral); o Pot interveni prin stresori psiho-sociali; sau o Prin determinism endogen; adic prin cumularea n timp a unor noxe ce cresc progresiv vulnerabilitatea persoanei pn cnd un factor declanator induce stri psihopatologice; o Se au n vedere i fazele ciclurilor vieii. - Terenul n psihiatrie se cere neles ntr-un sens larg care se refer la : o Sex; o Vrst; o ncrctur patogenic ereditar;

8 o Biografie, n sensul cumulrii n timp a unor evenimente stresante de via i a unor injurii somatice mai ales cerebrale; o Structura caracterial (particular, dizarmonic); o Abilitile persoanei de a face fa la stresori, a rezolva probleme, a-i face relaii sociale, a se relaxa, a avea satisfacii i sens; o Reeaua de suport social; Terenul privit din aceast perspectiv personalistic poate fi mai mult sau mai puin vulnerabil pentru boli psihice n general sau pentru o anumit tulburare; vulnerabilitatea poate crete circumstanial. * * * Atunci cnd se ia n considerare o boal psihic se are n vedere i aspectul evolutiv. Adic, posibilitatea apariiei unor mai multe episoade psihopatologice, de acelai tip sau din aceeai clas, care pot lsa n urma lor defecte. FIGURA
ntre episoade obligatoriu: tratament de ntreinere pentru prevenirea recderilor, nsoit de msuri psihosociale i un anumit stil de via

Mai multe episoade psihopatologice de diverse durate i intensiti

Remisiune complet

Remisiune parial cu defect care poate rmne constant

Defectul se poate accentua dup episod

ntr-o boal psihiatric avem de obicei i un teren particular, cu o anumit ncrctur genetic, cu anumite particulariti biologice i psihologice care indic vulnerabilitatea specific, evideniabil prin markeri. Uneori este necesar ca ntre episoade s se fac un tratament de ntreinere specific, care s previn recderile. n acelai scop se recomand unele msuri psiho-sociale i un anumit stil de via. n urma unuia sau mai multor episoade psihopatologice se poate instala ca i n cazul altor boli sau evenimente patologice un defect care acum vizeaz ns ansamblul psihismului persoanei. Defectul psihic la fel ca orice stare defectiv din medicin, se refer la insuficiena i/sau perturbarea uneia sau mai multor funcii psihice; de exemplu : atenia, memoria, iniiativa, rezonana afectiv, sociabilitatea etc. Uneori starea defectiv include i simptome reziduale ca anxietate, halucinaii, tulburri de gndire n luarea deciziilor. Datorit deficienei sau perturbrii funciilor psihice subiectul nu mai poate realiza normal i performant o serie de activiti specific umane cum ar fi : deplasarea n comunitate pentru cumprturi, comunicarea i nelegerea cu ali oameni, nvarea de noi abiliti, ndeplinirea unor acte profesionale (=disabilitate). Ca o consecin a deficienelor i disabilitilor persoana defectiv nu mai poate ndeplini normal i eficient diverse roluri sociale fapt ce conduce la o deficien de integrare social (=handicap social). Defectul psihic poate s apar nu doar ca o consecin a unuia sau mai multor episoade maladive n cadrul bolilor psihice ci i ca expresie a perturbrii ontogenezei, aa cum apare n deficiena mental (intelectual) n autismul infantil i chiar n cazul persoanelor cu structur caracterial anormal (patologic).

10

FIGURA

Personogenez

Defect secundar episodului sau bolii psihice Defect datorat perturbrii ontogenezei n: Autismul infantil Retardul mintal Personaliti dizarmonice (patologice)

natere, genetic

Dac n cazul episodului i bolii psihiatrice se intervine prin tratament (i eventual prevenie) n cazul defectului, odat acesta constituit, se intervine prin protezare i reabilitare psiho-social.

11 SPECIFICUL PSIHIATRIEI N RAPORT CU ALTE DOMENII ALE MEDICINEI n perspectiva semiologiei n psihiatrie predomin tulburrile psihice (subiective i obiective) i cele comportamentale. Simptomele (tririle anormale) psihice subiective sunt rare n medicina general : dureri, cenestopatii, greuri, ameeli etc. n psihiatrie ele reprezint majoritatea simptomelor: tristeea sau frica exagerat i nemotivat, tulburrile de concentrare ale ateniei i cele ale memoriei, halucinaiile i delirul, toate sunt trite subiectiv i nu sunt totdeauna exprimate sau comunicate celorlali. Pe de alt parte apar deseori modificri de comportament : nelinite, agitaie, lentoare n micri, imobilitate, consum exagerat de alcool, comportament agresiv sau dissocial. Datorit acestor particulariti n ultima clasificare a bolilor editat de OMS, la capitolul psihiatrie nu se vorbete despre boli ci despre tulburri psihice i comportamentale (de ex. : tulburri anxioase, tulburri obsesivcompulsive, tulburri schizofrene etc.). n perspectiva etio-patogeniei n psihiatrie un rol important l joac factorii psihosociali. Sunt importante strile stresante ce rezult din : psihotraume, schimbri de via, frustrri, conflicte, nvri patologice, supra sau substimulare psihosocial etc. De asemenea un rol protectiv l pot juca : relaxarea, satisfaciile de via, mrirea reelei de suport social. n perspectiv terapeutic pe lng medicaie un rol important l joac diversele forme de psihoterapie, programele de reabilitare psiho-social, modificarea stilului de via, susinerea (protezarea) psiho-social. Tulburrile psihiatrice se pot nsoi de unele modificri ale funcionrii somatice att primar (de exemplu n depresie i anxietate) ct i secundar (de exemplu n spectrul tulburrii obsesive, n unele tulburri de personalitate etc.). Pe de alt parte, bolile somatice se pot nsoi de tulburri psihice (de exemplu cele cardiovasculare de anxietate, boala Parkinson de depresie etc).

12 3. SEMIOLOGIE PSIHIATRIC Simptome i sindroame 3.1. Generaliti Simptomul psihiatric are la baz perturbarea unei funcii psihice sau a unui aspect al comportamentului uman. De exemplu : dificultatea de concentrare a ateniei, de memorare, de decizie. Sindromul psihiatric const dintr-un ansamblu coerent de simptome care se ntlnesc frecvent mpreun. El are deseori un corespondent n tririle omeneti normale, de exemplu: tristeea, teama, veselia, convingerile i credinele puternice. La baza sindroamelor psihopatologice se consider c st o disfuncie neuro-psihic. Sindroamele sunt de diverse complexiti i cuprind variate arii ale tririi i manifestrii psihice. ntre simptome i sindroame nu se pot stabili ntotdeauna delimitri fixe (de exemplu halucinaia poate fi considerat un simptom dar ansamblul tulburrilor de tip halucinator poate fi considerat ca un sindrom) * * *

Pentru comentarea simptomelor i sindroamelor e necesar o scurt sistematizare a desfurrii i manifestrii tririlor omeneti din perspectiva psihologiei persoanei umane. Se cere subliniat de la nceput c psihismul uman se dezvolt pe fondul psihismului biologic n raport cu care este ns mult mai complex.

De aceea, vor fi menionate iniial cteva date privitor la psihismul biologic iar ulterior privitor la perspectiva diacron i structural a existenei persoanei umane. Ulterior vor fi prezentate date ale semiologiei.

13 Perspectiva diacron i structural a existenei persoanei umane. Psihismul biologic. Viaa individului uman se desfoar ntre concepie, natere i moarte, dup un model ce se suprapune vieii indivizilor biologici. La fel ca la acetia viaa indivizilor umani oscileaz ntre veghe i somn, se dezvolt i se maturizeaz n cursul ontogenezei modificndu-se deficitar n apropierea morii. Ea este marcat de pulsiuni instinctuale (alimentare, sexuale, de agresivitate, materne). Principalele funcii biologice se ntlnesc i la animale : atenia, percepia, memoria, comunicarea, dinamizarea instinctiv, emoia i ataamentul, agresivitatea, comportamentul parental, decizia n condiii de risc, motivaia, comportamentul cu scop. De asemenea ntlnim i la animale ataamentul in viaa de familie i dominarea acestora de ctre un lider n cadrul grupului. Ceea ce difereniaz psihismul omului de cel al animalelor este contiina reflexiv, logosul (exprimarea lingvistic) i cultura spiritual marcat de logic i valori. Perspectiva diacron i structural a existenei persoanei umane n perspectiva desfurrii n timp (diacron) orice om n stare de veghe trece prin situaii problematice actuale pe care trebuie s le rezolve; de exemplu formularea unui diagnostic de ctre medic i prescrierea unei terapii, rezolvarea unei pene de automobil, faptul de a face fa unui conflict interpersonal. De asemenea el parcurge evenimente dramatice ce au un nceput, un punct culminant i un deznodmnt ntr-o perioad mai ndelungat de timp; de exemplu pregtirea i parcurgerea unui examen, curtarea unei persoane i cstoria, un proces juridic ce se ncheie cu o sentin. Se pot identifica i perioade mai prelungite de via ce se desfoar ntre parametrii existeniali relativ cunoscui : perioada studiilor universitare, cea a unei csnicii pn la alterarea relaiilor i divor, cea a ocuprii unei funcii de conducere. Istoria

14 vieii unei persoane pn la un moment dat poate fi reamintit de subiect sau reconstituit de alii ca biografie. Toate cele menionate mai sus constituie perspectiva diacron a vieii unui om care presupune starea de veghe, utilizarea funciilor psihice centrate de eul contient, relaiile interpersonale din microgrupul familiar i din alte grupe sociale proxime, afirmarea subiectului n cadrul unei socio-culturi date. De-a lungul ontogenezei, a vieii adulte i ulterior, existena psihic contient a omului este centrat de eul su reflexiv ce-i asigur identitatea cu sine, distincia de alii i de lume, cu care se interptrunde. Delimitarea eului se bazeaz n mare msur pe percepia i resimirea constant, incontient, precontient i/sau contient a propriului corp. Acesta are o realitate bio-fizic fiind n acelai timp implicat la bazele resimirii de sine a identitii eului, prin schema corporal, care const din reprezentarea limitelor corpului pe cortex i n cadrul funcionalitii neuro-psihologice. Acest fapt desparte spaiul exterior eului-corp de cel interior, n care e resimit cenestezia, durerea, senzaiile corporale; i n care e localizat intimitatea psihismului. Eul contient reflexiv asigur identitatea subiectului cu sine, bazat i pe memoria biografic. Temperamentul i caracterul se refer la trsturile psihologice constante ale persoanei ce caracterizeaz modul su de aciune n lume, de reacie fa de evenimente, de raportare constant la ceilali. Desigur, trsturile temperamental caracteriale sunt centrate de eul-corp, pe care subiectul l exprim n manifestrile sale sociale. Acestea sunt marcate i de inteligena persoanei, de ansamblul cunoaterii de ctre acesta a lumii umane; cunoatere ordonat dup liniile de for a unor opinii, convingeri, credine, constituind reprezentarea i concepia despre lume a persoanei respective. Aspectul structural al persoanei presupune, pe lng cele menionate, i modul individului de a asimila i practica rolurile sociale, aa cum sunt acestea definite ntr-o socio-cultur dat. i la fel, modalitatea n care existena sa este orientat de norme i valori, n primul rnd de cele morale (dar i juridice, de adevr, estetice). n plus,

15 personalitatea se exprim i prin creativitatea subiectului n plan socio-cultural, spiritual. La baza afirmrii diacrone i structurale a persoanei se afl sinteza funciilor i structurilor psihice care au o inserie n fundamentele biologice ale psihismului uman i se desfoar n dimensiunile specific antropologice (contiente, ale logosului i spiritualitii). Prezentm o schem orientativ a acestora, util n comentariul perturbrilor psihopatologice i a descrierii simptomelor psihice. FIGURA

ASPIRAIE SOCIAL I VALORIC, CURIOZITATE,

FUNCII REALIZATOARE: PROIECTUL, DECIZIA COMUNICARE, LIMBAJ

FUNCII DE CUNOATERE

EU

ATENIA, PERCEPIA, MEMORIA, GNDIREA, IMAGINAIA.

CICLU SOMN-VEGHE Veghe Somn

AFECTIVITATE, PULSIUNI INSTINCTIVE

FUNCII DINAMIZANTE

16 ntre funciile de cunoatere pot fi enumerate : atenia, percepia, memoria, imaginaia, gndirea, cuprinse n structura inteligenei. ntre funciile dinamizante pot fi enumerate : pulsiunile instinctive, afectivitatea, curiozitatea, aspiraiile sociale i valorice, cuprinse n structura motivaiei. ntre funciile realizatoare pot fi menionate : decizia, proiectul aciunii, desfurarea aciunii controlat voluntar. Limbajul i comunicarea sunt prezente n toate cele 3 direcii menionate. Toate sunt centrate de eul contient, identic cu sine, bazat pe delimitarea sa prin schema corporal, determinat prin aspecte temperamentalcaracteriale, de inteligen, cunoatere i concepie despre lume, prin statute i roluri sociale, prin angajarea n domeniul valorilor i practicarea acestora. n continuare vor fi prezentate simptome i sindroame psihopatologice ntr-o ordonare bazat n mare parte pe comentariile analitice precedente. Prezentarea aspectelor semiologice este precedat de un scurt comentariu a funciilor psihice care se altereaz n starea psihopatologic.

17 3.2. Vigilitatea contient i bio-psiho-ritmul somn-veghe

Vigilitatea contient. Individul uman la fel ca cel animal oscileaz zilnic ntre starea de somn i cea de veghe (vigilitate). Aceasta este un bio-psiho-ritm circadian. n starea normal de veghe att animalul ct i omul recepteaz i nelege informaiile ambianei la care este atent; reacioneaz prin diverse comportamente la semnificaiile informailor i pstreaz n memorie cele experimentate. n raport cu animalul, omul vigil este i contient. El triete reflexiv raportarea sa la lumea dat, reacioneaz i acioneaz sub semnul libertii deciziei, implic n raportarea sa fa de lume limbajul asertiv, cunoaterea teoretic, responsabilitatea valoric. Spunem c omul treaz se afirm prin vigilitatea sa contient, (structurat ca un cmp al contienei actuale) care este cadrul prin care se manifest cu sens ntreaga sa existen situaional i transsituaional. Subiectul contient poate relata ulterior altora prin limbaj asertiv, ceea ce a trit n cadrul unui eveniment actual. La om, la fel ca i la animal, nivelul vigilitii poate fi variat: mai sczut imediat dup trezire, n stri de oboseal, n relaxare, nainte de adormire. El poate fi crescut n starea de alert i n emoii. Un nivel crescut al vigilitii poate asigura de obicei performane cognitive i comportamentale crescute. Nivelul crescut al vigilitii contiente este etichetat ca o crescut claritate a contienei iar unul sczut ca o diminuare a acestei clariti (n sens de nceoare, obnubilare). La om, vigilitatea contient poate oscila n normalitate : ea este redus n cadrul indiferenei, plictisului, monotoniei informaionale, reveriei. Creterea ei o constatm n contextul curiozitii, interesului, preocuprii pentru o problem teoretic, a concentrrii pentru randament crescut n munc. Stri speciale ale vigilitii contiente se realizeaz n contemplarea admirativ, rugciune, extaz, meditaie yoga. i de asemenea

18 dup folosirea unor substane psihoactive, psihostimulante, sedative,

psihodisleptice. Aspecte psihopatologice Vigilitatea poate fi crescut n contextul unei stri de tensiune, de alert psihic, cu reducerea somnului (de exemplu n triri anxioase). Cmpul actual de contiin poate fi expandat (n intoxicaia cu unele halucinogene) sau ngustat (n leinul psihogen de tip histeric). Important de identificat este reducerea cantitativ a claritii contiinei (a nivelului de receptivitate, operaionalitate i reflexivitate a vigilitii contiente) poate avea diverse grade de la cel al simplei oboseli, la nceoarea nnourarea (obnubilarea) contiinei i pn la suspendarea sa n cazul comei (sau sedrii, a somnului). Scade mai mult sau mai puin reactivitatea fa de stimuli, adecvarea operaional la problemele solicitante, nelegerea reflexiv i comprehensiv a situaiilor, reinerea evenimentelor n memorie i adecvarea sau nivelul performanelor comportamentale. Psihomotor subiectul poate fi : linitit i inhibat (obnubilare, torpoare, sopor, stupor); nelinitit i agitat (delirium) sau se poate deplasa executnd acte automate (stare crepuscular sau stare disociativ de contiin). O manifestare frecvent i important clinic este starea de delirium caz n care denivelarea vigilitii contiente (de diverse grade) se nsoete de dezorientare global (n timp, spaiu, n raport cu sine i cu alii), de nelinite sau agitaie psihomotorie, incoeren verbal, posibile stri halucinatorii (mai ales vizuale) i triri delirante la care subiectul particip afectiv i comportamental. Pacientul nu nregistreaz evenimentele, (sau le nregistreaz parial) episodul fiind urmat de amnezie (sau hipomnezie). Psihopatologia vigilitii contiente care este delimitat n timp se ntlnete cel mai des ca fenomen secundar n suferinele organice, cu afectarea

19 funcionrii encefalice. Unele forme pot aprea ns i n unele tulburri psihogene (de tip histeric). Somnul este cellalt aspect al bio-psiho-ritmului circadian. La vertebratele dezvoltate i la om somnul are o structur marcat i ea de ritmicitate. n timpul somnului se pot diferenia dou tipuri de funcionare cerebral dintre care una a fost corelat cu ceea ce la om numim vise. Aceasta are o manifestare periodic n timpul nopii. La om s-a constatat c dup adormire somnul devine tot mai profund trecnd prin 4 stadii. Profunzimea somnului rezult din intensitatea stimulilor necesari trezirii i se coreleaz cu modificrile la EEG unde apar progresiv unde lente, de tip delta i teta. Dup ce se menine un timp la cel mai profund nivel atins, somnul devine treptat mai superficial. Individul nu se trezete ns ci dup aproximativ 90 minute de la adormire intr ntr-o nou stare, de somn paradoxal (s.p.). Primul episod de s.p. e relativ scurt, de aproximativ 10 minute. Dac subiectul e trezit n aceast perioad n 95% din cazuri afirm c a visat; pe cnd n afara acestuia n aceeai proporie afirm c nu a visat. n timpul s.p. se nregistreaz o serie de fenomene corporale : oscilaii ale ritmului cardiac, ale tensiunii arteriale i a respiraiei, hipotonie muscular, deseori erecie la brbai (indiferent de coninutul visului).; caracteristice sunt micrile rapide ale globilor oculari (ce pot fi nregistrate) i care contrasteaz cu micrile lente din cealalt perioad a somnului (acestea au fost denumite prescurtat R.E.M. iar s.p., este uneori specificat la om i prin acest simbol). Dup prima perioad de s.p. somnul reintr n cealalt faz (mai profund, fr fenomenele corporale menionate i fr R.E.M.) dar nu mai atinge profunzimea somnului iniial. La interval de aproximativ 90 minute se repet perioadele de s.p. care devin tot mai lungi, concomitent somnul neparadoxal sau lent devine tot mai superficial. Spre diminea visele sunt qvasicontiente, uneori colorate sau rareori cu organizare nu doar vizual ci i auditiv. La om durata s.p. este de 20-25% din durata total a somnului. S.p. a fost identificat, prin diverse metode i la

20 vertebrate. Procentul su crete pe scar filogenetic, de la 2% la psri, la 10% la pisici i cini i 15% la animalele antropoide. S.p. este un fenomen biologic pe care omul l-a motenit, amplificndu-l. Deprivarea de s.p. la animale i om conduce la tulburri bio-fiziologice i psiho-patologice (astenie, tulburri de funcionare, confuzie, halucinaii etc.). Dup mai multe zile de deprivare de s.p. dar nu de somn n general procentul s.p. crete pn la 70%. La animale deprivarea de s.p. poate conduce la moarte. n timpul s.p. se realizeaz o reorganizare a informaiei mnestice circulante n creier; i, probabil, unele sinteze proteice n zonele cerebrale corelate memoriei, reprezentrii i imaginaiei. Figura. Arhitectura somnului

Durata (ore) STAREA DE VEGHE Stadiul I (unde i ) / somn REM Stadiul II unde i complexe K Stadiul III unde Stadiul IV unde

REM

NON REM

Not. Starea de vigilitate (contient) este paralel cu o activare a unor sisteme de neuro-transmisie cerebral, realizat n primul rnd prin reeaua neuronal numit sistem reticular activator ascendent. n vigilitate sunt hiperactive sistemele de neurotransmisie noradrenergic (NA), serotoninergic (5HT) i acetilcolinergic (Ach). n timpul somnului toate acestea i reduc

21 activitatea. Dar, n timpul s.p., sistemul Ach, singur, revine aproape de funcionarea normal. Aceasta semnific o reactivare a informaiilor din memorie care circul i/sau sunt depozitate n hipocamp. n timpul s.p. nregistrarea activitii creierului prin P.E.T. (transmisie de pozitroni) este mult asemntoare cu cea din timpul strii de veghe. Somnul aspecte patologice : Dissomniile - Reducerea cantitativ a somnului, numit de obicei (impropriu) insomnie, poate aprea n contextul diverselor suferine somatice i a unor tulburri psihice. n anxietate e dificil mai ales adormirea (pacientul nu se poate relaxa, se teme de comaruri, de faptul c ar putea muri n somn); n depresie se ntlnete trezirea matinal i rul matinal; n manie pacientul doarme puin dar nu se simte obosit. Exist i o insomnie primar, reducerea somnului fiind singurul simptom; faptul preocup mult pacientul care devine iritabil, lipsit de energie, cu o concentrare dificil a ateniei. - Hipersomnia poate fi i ea determinat de suferine somatice, mai ales encefalice. Apare i n unele forme atipice de depresie cnd pacientul tinde s nu mai aib contact cu realitatea ce-i apare ca foarte neplcut. Exist i o hipersomnie primar, nevoia de somn aprnd i ziua. Uneori hipersomnia se asociaz cu polifagie i hipersexualitate, iritabilitate, revenind periodic pentru cteva luni (sindromul Kleine-Levin). - Narcolepsia const n apariia unor crize de adormire brusc n plin stare de veghe; se mai asociaz: cataplexie = crize de hipotonie muscular bilateral ce dureaz secunde sau minute declanate uneori de emoii; - apariia unor elemente ale somnului paradoxal (REM) n tranziia de la somn la veghe i anume : halucinaii vizuale (dac ochii sunt nchii) naintea adormirii (hipnagogice) sau la trezire (hipnopompice) i : paralizie de trezire = subiectul se trezete, devine vigil dar nu se poate mica. Tulburri de somn corelate respiraiei. Apneea de somn const n perioade de apnee de 20-30 secunde precedate i urmate de sforituri (apneea poate fi

22 obstructiv, central sau prin hipoventilaie alveolar). Somnul poate fi perturbat, cu insomnie. De asemenea se poate asocia o somnolen sau hipersomnie diurn. - Tulburri de somn circadiene; apar n condiiile unor solicitri de via speciale ca : munca n ture de noapte, deplasri frecvente cu avionul, cu schimbarea fusului orar, program de munc diferit de bioritmul propriu. Poate aprea insomnie, hipersomnie, astenie, iritabilitate, dificulti de concentrare. Parasomniile - Comarurile sunt vise neplcute ce trezesc pacientul din somn, de obicei cu anxietate. - Pavor nocturn = trezire incomplet cu strigt, expresivitate de spaim dar fr un contact activ cu ambiana; copilul nu rspunde la solicitri, readoarme iar dimineaa nu i amintete episodul. - Automatismul ambulator nocturn = trezire incomplet; pacientul (de obicei la copii) se scoal din pat, se deplaseaz, execut micri simple, automate; nu percepe ns complet lucid ambiana, nu rspunde la ntrebri; se culc din nou, readoarme i dimineaa nu i amintete episodul.

23 SIMPTOME (I SINDROAME) N PERSPECTIVA FUNCIILOR I STRUCTURILOR PSIHICE 3.3.Funcii cognitive - Atenia (prosexia) se refer la orientarea selectiv a psihismului spre un aspect a lumii care este accesibil subiectului ntr-o perioad determinat de timp; sunt avute n vedere att informaiile exterioare ct i cele ce provin din propriul corp sau psihism (amintirile). Orientarea selectiv a psihismului deci atenia presupune vigilitate contient precum i celelalte funcii ale psihismului : cognitive, dinamizant-motivaionale i volitiv realizatoare. Elementele de caracterizare ale ateniei implic - Solicitarea subiectului de ctre stimuli; dac apar sau se anun brusc stimuli noi, se realizeaz iniial un reflex de orientare; ulterior se instaleaz o stare de ateptare ncordat i apoi de investigare, n condiiile de alert i hipervigilitate (cu arousal cortical crescut) pn la clarificarea semnificaiei informaiilor; - Orientarea i focalizarea subiectului asupra unor aspecte informative ale realitii ce se detaeaz ca o figur pe un fond; - n continuare e necesar persistena (stabilitatea) acestei focalizri i rezisten la perturbri sau oboseal; - n acelai timp e necesar mobilitatea orientrii att n perspectiva investigatoare ct i ca reorientare necesar n funcie de apariia a noi stimuli relevani; - Se mai are n vedere volumul de cuprindere al ateniei i ierarhizarea informaiilor recepionate. Atenia se refer n primul rnd la raportarea de moment fa de lumea nconjurtoare. ntr-un sens mai larg subiectul poate acorda atenie unor realiti persistente n timp (funcionarea propriului corp, atitudinea fa de sine a altor persoane, o tem de cercetare etc.). Aspecte psihopatologice - Dificulti ale concentrrii ateniei se ntlnesc n aproape toate tulburrile psihice, inclusiv n astenie (oboseal) i depresie.

24 - Dificulti ale persistenei ateniei sunt de asemenea prezente n aproape toat psihopatologia. Un aspect special e ntlnit n anxietate i manie unde persistena e subminat de hipermobilitate. - Concentrarea i persistena ateniei scade n cursul executrii unor sarcini monotone sau lipsite de interes. - Hipermobilitatea ateniei se conjug de obicei cu dificultatea de concentrare i persistena. Aa se petrec lucrurile n anxietate, manie i sindromul hiperkinetic. Sindromul hiperkinetic se poate evidenia la unii copii, dup 3 ani, de obicei la cei ce au suferit leziuni cerebrale difuze minime. Const din : hipermobilitatea ateniei cu dificulti de concentrare i persisten; instabilitate psihomotorie copilul neputnd sta calm i linitit ci aflndu-se n permanent micare. n plus, aceti copii sunt lipsii de rbdare; i pot fi prezente i reacii explozive cu loviri i distrugerea obiectelor. Copiii hiperkinetici perturb jocurile celorlali, activitile organizate de la grdini i coal, uneori nva cu dificultate. Tulburarea poate persista i la vrsta adult cu ambele componente sau doar cu una din ele. - Dificulti n filtrarea i ierarhizarea informaiilor; n acest caz tulburarea de atenie se combin cu una de memorie (de scurt durat); se ntlnete n schizofrenie; - Atenie crescut prevalent pentru unele aspecte ale realitii, care preocup n mod anormal subiectul. Astfel e atenia acordat propriului corp ca aspect sau ca funcionare sntoas, atenia acordat comportrii altora ce sunt presupui dumani. - Atenia concentrat i persistent pe o unic direcie cu dificulti de reorientare; se ntlnete la persoane cu suferine organic-cerebrale.

25 - Volum redus de cuprindere a informaiilor n cursul orientrii voluntare a psihismului; se ntlnete de asemenea n deteriorrile cognitive organice. - Percepia. n mod restrns prin percepie se poate nelege receptarea comprehensiv a informaiilor (exterioare, obiective) accesibile la un moment dat, structurate n psihismul subiectului ca form, semnificaie, relaii. ntr-o situaie dat se poate diferenia percepia unui obiect (inclusiv a unei persoane), a unui grup de obiecte (sau persoane) relaionate i n interaciune, a unui eveniment. Realitatea perceput este circumscris i focalizat prin intenionalitatea ateniei. Informaiile sunt cutate i selectate, recunoscute i nelese chiar dac au o not de noutate n raport cu cele cunoscute, rememorabile. Datele percepiei situaionale sunt ordonate spaial prin raportare fa de propriul corp care este perceput continuu, incontient sau precontient, prin limitele i coninutul su. Cele percepute prin focalizarea ateniei se detaeaz ca o figur pe fondul ansamblului perceptibil, plasate la diverse distane fa de propriul corp (eu). Informaiile actuale sunt recepionate prin intermediul organelor de sim, fapt ce poate diferenia tipuri de percepie. La nivelul diverilor analizatori senzoriali se pot diferenia analitic senzaiile. n mod firesc percepia e integrat n raportarea de ansamblu a subiectului fa de lumea sa, fapt ce implic toate funciile psihice i n primul rnd pe cele cognitive (atenie, memorie, imaginaie, gndire, inteligen). Receptarea i trirea semnificaiei datelor percepute i a evenimentului trit depinde de cunoaterea i concepia despre lume a subiectului i comunitii din care el face parte; i la fel, de ateptri, convingeri, credine personale. La fel ca n cazul ateniei se poate lua n considerare i un neles mai larg a percepiei n sens de evaluare a lumii umane receptate i cunoscute; de

26 exemplu perceperea altor persoane prin atitudinea pe care acestea o au fa de sine; sau perceperea unei situaii. Aspecte psihopatologice - Hipo i hiperestezia senzorial se refer la sensibilitatea sczut sau crescut fa de anumii stimuli senzoriali : lumin, zgomote, mirosuri etc. E prezent n diverse suferine organice (n meningit la lumin, n traumatisme craniene la zgomote). - Percepia diminuat : realitatea e perceput vag, fr intensitate, claritate, detalii; contiente. - Percepia accentuat : realitatea este perceput clar i cu mare intensitate, precis i cu multe detalii; se ntlnete n manie, consum de substane psihodisleptice. - Apercepia : subiectul identific exact i corect elementele cmpului perceptiv dar nu reuete s fac o legtur semnificativ ntre acestea (i nici cu datele de memorie) astfel nct nu nelege semnificaia situaiei, mesajului (de ex. a celui verbal), a lecturii unui text. Se ntlnete n schizofrenie, suferine organic cerebrale, denivelri ale vigilenei contiente, etc. - Agnozia = dificultatea de identificare a unor obiecte cunoscute, sesizate printr-un singur canal senzorial. - Iluzia const dintr-o percepie deformat ca form i/sau semnificaie conducnd uneori la o fals identificare. Ea poate apare i n normalitate n condiii care fac percepia neclar astfel nct datele informative sunt completate de imaginaie, sau de ateptrile subiectului. n psihopatologie obiectele pot aprea cu modificri formale : mai mici sau mai mari ca n realitate, avnd contururi neclare, sau pot fi fals identificate. Apare n schizofrenie, consum de substane psihodisleptice, delirium. Falsa se ntlnete n depresii, denivelri ale vigilitii

27 identificare de persoane, const din confundarea unei persoane cu altcineva poate fi o iluzie formal (de neclaritate a perceperii aspectului celuilalt ce este modelat imaginativ cu o alt imagine). Ea poate avea ns i un substrat ntr-o convingere delirant ca n iluzia Fregoli i Sosia.

- Halucinaia const dintr-o percepie fr obiect (fr suport informativ real). De exemplu subiectul vede fiine care acioneaz, aude voci care-i vorbesc fr ca nimeni s fie de fa. Halucinaiile se pot referi la toate zonele senzoriale, pot avea diverse complexiti i se articuleaz cu multiple alte simptome psihopatologice.

- Derealizarea const dintr-o percepie corect formal a realitii din jur, aceasta aprndu-i ns subiectului ca ciudat, ireal, ca n vis, ca de pe alt planet, ca la teatru, ca la un film; oamenii par a se mica precum nite ppui trase pe sfoar, ca la teatru etc. Se coreleaz cu depersonalizarea.

- Dispoziia delirant = realitatea din jur este perceput corect formal dar cu sentimentul c totul este ciudat, apstor, nimic din ceea ce e perceput nu e ntmpltor, c exist o semnificaie ascuns legat de destinul pacientului, c urmeaz s se petreac ceva foarte important pentru el. Subiectul e tensionat, nelinitit, n stare de ateptare ncordat. Pe acest fond se poate instala brusc o convingere delirant n urma unei percepii delirante (=o percepie corect formal dar care are pentru subiect semnificaia descifrrii unui mister odat cu instituirea delirului); aceeai evoluie se poate realiza printr-o amintire sau intuiie delirant.

28 - Interpretarea patologic (delirant) a unor date percepute. n cadrul dispoziiei delirante perceperea unor aspecte banale i fireti ale realitii apare ca problematic i ncrcat de semnificaii ascunse (de exemplu ntlnirea frecvent a culorii roii, a cifrei 3, a unor cunoscui). n condiiile structurrii delirului o serie de informaii sunt prelucrate i interpretate neobinuit, pe baza impresiei patologice a subiectului care, n contextul delirului, se ateapt la derularea anumitor evenimente. Astfel pacientul poate interpreta (delirant) privirea unor oameni ca ru voitori, pri ale discursului altora ca aluzii la propria persoan, secvene ale programelor de televiziune ca adresndu-i-se personal. El poate identifica (!) n persoanele de pe strad sau de la serviciu spioni pui pe urmele sale, insuficienta ordine n cas o interpreteaz ca vizite inopinate efectuate n viaa sa intim de cei ce-l spioneaz, zgomotele din timpul convorbirilor telefonice ca interceptarea mesajelor. La acest nivel s-ar putea plasa i fenomenele descrise ca : iluzia Sosia = pacientul e convins c o persoan apropiat (de exemplu soia) a fost nlocuit (substituit) de un duman de al su, pentru a-l supraveghea; dei, aspectul persoanei (soiei) nu este cu nimic schimbat; - iluzia Fregoli = pacientul este convins c diverse persoane pe care le ntlnete (de exemplu bolnavii, infirmiere, rude, doctori) sunt de fapt aceeai persoan ce-i este ostil i care ia diverse nfiri. Tulburrile de interpretare a percepiilor pot fi complet distincte de aspectul formal al acestora; dar pot fi i situaii intermediare, n care intervin mai ales iluziile. - Tulburri perceptive privitoare la propriul corp. Dup cum s-a menionat deja, aceast percepie e una continu de obicei incontient sau precontient. Pot apare tulburri referitoare la limitele corpului - iluzii de schem corporal : corpul este resimit n ansamblu sau n pri ale sale ca mai mic sau mai mare dect n realitate. Uneori subiectul are impresia c pri exterioare ale corpului se modific iar alte persoane, constatnd

29 aceste sexuale modificri, privesc i comenteaz negativ pacientul,

(=dismorfofobie). Unii pacieni pot avea impresia c propriile organe se schimb i preschimb astfel nct ajunge sub semnul ntrebrii propria identitate sexual. Apoi, pot fi resimite senzaii deosebite n interiorul corpului care nu au nici un substrat ntr-o patologie real (cenestopatii, algii psihogene). Tot printr-o motivaie psihogen pot aprea diminuri sau suprimri a funcionalitii unor sisteme de organe senzoriale a analizatorilor ca de exemplu deficiene de auz, vedere, sensibilitate cutanat etc. (n cadrul tulburrilor conversive). Memoria i imaginaia. Memoria este o funcie cognitiv care const din nregistrarea, pstrarea i utilizarea de ctre subiect a informaiilor de orice fel. Pentru a fi nregistrate informaiile trebuiesc recepionate, percepute i utilizate de ctre subiect; e deci presupus vigilitatea contient, atenia i pn la un punct percepia. Reinerea informaiilor recepionate care devin acum date mnestice poate fi de durat variabil : - scurt (i foarte scurt), necesar pentru perceperea i nelegerea situaiei date i pentru rezolvarea unor probleme de scurt secven; - medie, timp n care datele mnestice circul prin diverse structuri funcionale cerebrale conectndu-se cu altele i fiind utilizate din cnd n cnd; - de lung durat engramate (codificate) n structuri biochimice a neuronilor din anumite zone ale creierului. Memoria poate fi predominant involuntar (caz n care emoia ataat joac un rol important) sau predominent voluntar, caz n care intervine procesul de nvare, n care repetiia i exersarea joac un rol important. Din alt perspectiv memoria este difereniat n : memoria senzorial iconic i ecoic (cu durat de ordinul milisecundelor); biografic (episodic); - nominal; - implicit sau procedural (memoria deprinderilor, regulilor de execuie i reflexelor condiionate) versus memoria explicit sau

30 declarativ (cuprinde cunotine despre situaii sau stri de lucruri care se pot exprima ntr-o form declarativ). Actualizarea datelor mnestice se realizeaz n variate modaliti: - prin recunoateri i identificri (n contextul percepiilor); - prin aciune; - prin relatare (povestire). Memoria este strns corelat cu semnificaiile timpului trit de o persoan. Exist o strns corelaie ntre reorganizarea datelor mnestice n direcia afirmrii (prin limbaj, reprezentare, aciune creatoare) a unor configurri noi, posibile, ale realitii cunoscute. Tot n strns corelaie cu memoria (i percepia) este orientarea persoanei n timp, n raport cu alii i cu sine. Tulburri ale memoriei Amnezia (hipomnezia). Aceasta se refer la incapacitatea subiectului de a actualiza i utiliza datele mnestice din anumite perioade ale vieii sale. n raport cu situaia standard a unui traumatism cranian, se poate diferenia ntre: - Amnezia anterograd care const din nenregistrarea eficient a unor noi date mnestice derivate din situaiile i evenimentele cu care subiectul se confrunt. Ea are la baz tulburri de vigilitate, atenie, percepie i receptare informativ. Se ntlnete n toate cazurile n care funciile menionate sunt perturbate. - Amnezia retrograd se refer la pierderea temporar sau definitiv a datelor mnestice care au fost nregistrate i au funcionat pn la un moment dat. n cazul unui traumatism cerebral subiectul poate dup ce-i revine din com i din primele zile sau sptmni n care pot fi prezente i alte tulburri s nu i mai aminteasc ce a fcut, citit, nvat, realizat cu o lun sau dou n urm. n cazul unei demene pacientul poate s nu-i mai aminteasc ani sau zeci de ani de via, tulburarea progresnd retrograd. - Amnezia lacunar delimiteaz o perioad de timp din care subiectul nu-i mai amintete nimic sau doar parial (n afara traumatismelor craniene sau a

31 comelor corelate unor suferine organice pot fi menionate i strile disociative de contiin = stri crepusculare). - Amnezia electiv const din dificultatea subiectului de a-i aminti n legtur cu un eveniment trit, doar unele aspecte de obicei elemente componente ale unor conflicte intra-psihice sau inter-personale (pe cnd altele i le amintete foarte bine). Amnezia se poate realiza i prin faptul c pacientul uit unde i-a pus anumite lucruri , unde s caute ceva de care are nevoie, cum s identifice locuri sau aspecte familiare ale vieii sale sau care i s-au precizat pentru a se orienta ntr-o ambian dat. - Tulburri ale sentimentului temporal al memoriei. Fenomenul de deja vu (veu); subiectul are impresia c ceea ce percepe actual a mai vzut sau trit altdat. Fenomenul de jamais vu (veu); subiectul are impresia c ceea ce percepe actual, dei face parte din viaa sa obinuit i care se repet zilnic, nu a mai fost perceput sau trit niciodat. Aceste fenomene implic percepia i se ntlnesc i la oameni fr tulburri psihice notabile. Imaginaia intervine n mod constant n percepiile i sintezele creative ale oamenilor. Ea este i o trstur ce poate caracteriza tipul de personalitate. Persoanele anxioase i pot imagina eventualiti catastrofice privitoare la derularea n viitor a evenimentelor. Imaginaia poate juca un rol important n memoria biografic, n relatarea unor evenimente trite. Mitomania se refer la deformarea imaginativ a relatrii evenimentelor trite n sensul valorizrii propriei persoane. Confabulaia const n relatarea imaginativ, necorespunztoare cu realitatea, a unor situaii de via, legate de trecut sau prezent. Spre deosebire de minciun, ea este involuntar i incontient. Poate fi ntlnit (ntr-o form simpl) n s. Korsakov; de asemenea particip la structurarea unor deliruri (parafreniforme). Minciuna, care const din afirmarea ca adevrate a unor realiti pe care subiectul tie c sunt

32 neadevrate, poate i ea s capete form i intensitate psihopatologic, mai ales la persoane psihopate. Sindromul Korsakov. Const din amnezie predominent anterograd, golurile mnestice fiind compensate confabulator. Mai pot fi prezente : - o anumit dezorientare, mai ales n ordonarea succesiunii secvenelor biografice; anosognozie (lipsa de nelegere a faptului c e bolnav, c are grave deficiene); corelat acesteia poate fi prezent o bun dispoziie sau chiar euforie. Se ntlnete dup traumatisme craniene i n alcoolismul cronic maladiv. Implic disfuncii la nivelul corpilor mamilari. Tulburri ale orientrii. Disfuncii ale orientrii n spaiu. Pacientul nu tie unde se afl (rspunznd prin nu tiu) sau dnd rspunsuri confabulate rspunde m aflu la Constana cnd de fapt se afl la Timioara. Perturbarea se poate referi la locul precis, ora, ar etc. El nu reuete s regseasc un loc precis, familiar lui sau care i-a fost precizat; de exemplu nu identific i nu regsete patul su ntr-un salon; sau casa n care locuiete de un timp, dup ce a ieit din ea i s-a deplasat pe alte strzi; e posibil s nu mai poat localiza oraul sau ara n care se afl (evident, intervin tulburri ale memoriei). Dezorientarea n timp : pacientul nu poate preciza : data actual, ziua, luna, anul sau ziua din sptmn; poate prezenta dificultatea de a preciza secvenele temporale de via prin care subiectul a ajuns n situaia actual (cum i cnd a ajuns n spital, ce s-a petrecut n zilele precedente i legturile cu situaia actual); - orientarea n succesiunea real i corect a evenimentelor i perioadelor de via ale propriei biografii. Dezorientarea n raport cu propria persoan . Subiectul ajunge s nu mai poat identifica numele su, poziia social, biografia sa (n succesiunea perioadelor sale i n ansamblul ei), cine este el de fapt. ( Dezorientarea n raport cu sine comentat la acest nivel se cere difereniat de strile

33 disociative de contiin i de dubla personalitate). Dezorientarea n raport cu alii. Subiectul nu-i mai recunoate pe cei cu care intr n contact ca avnd propria lor identitate, cu care era familiar; rudele, vecinii, prietenii nu sunt recunoscui sau sunt fals identificai; persoanele percepute pentru prima dat pot fi etichetate drept indivizi familiari. Dezorientarea n raport cu situaia. Subiectul poate fi n starea psihopatologic de a nu nelege ceea ce se petrece de fapt n prezent, situaia n care el se afl i semnificaia acesteia. Acest fapt este de obicei corelat cu toate celelalte aspecte ale dezorientrii concomitent cu tulburri ale ateniei, percepiei i memoriei. Cnd apare fr a fi nsoite de acestea se vorbete de apercepie. Tulburrile orientrii se coreleaz strns cu cele ale vigilitii contiente, ale ateniei, percepiei i memoriei. Ele se ntlnesc cel mai frecvent n sindromul de deliriumi n cel demenial, dar i n alte contexte clinice. Sindromul demenial are la baz o suferin cerebral cu moartea neuronilor astfel nct progreseaz lent i ireversibil (de-a lungul anilor). Const n : tulburri mnestice (amnezie) anterograd. Pierderea fondului de cunotine se accentueaz retrograd astfel nct se menin tot mai puine amintiri din tineree, copilrie. Atenia e deficitar ca i concentrarea i persistena iar percepia diminuat. Totui nu e modificat n cursul zilei vigilitatea contient (luciditatea claritii contienei) ca n delirium. Vorbirea e redus cantitativ i uneori incorect i neclar. Gndirea nu mai e eficient pentru rezolvarea problemelor. Scade i apoi se pierde discernmntul n sensul evalurii consecinelor propriilor acte. Pot apare i tulburri ale afectivitii, mai ales ale emotivitii. Se pot suprapune triri halucinatorii, delirante i agitaie. Apar i tulburri neurologice : afazie, apraxie, agnozie etc.

34 Gndirea i vorbirea. Gndirea poate fi caracterizat la un prim nivel de aproximare ca procesul psihologic prin care se rezolv probleme practice i teoretice, prin implicarea logicii. Aceasta presupune inducia, generalizarea, categorisirea, deducia, analiza, sinteza. Pentru a rezolva o problem ea trebuie neleas, proces n care un rol important l joac intuiia. Gndirea presupune limbajul, semnificaiile, conceptele, structurarea gramatical-logic cu sens a propoziiilor, frazelor, discursului. Prin limbaj oamenii comunic ntre ei i aserteaz (afirm) lucruri mai mult sau mai puin adevrate despre lume. Prin gndirea conectat cu limbajul omul nu doar rezolv probleme ci i pune (ridic) probleme pentru sine i alii, afirm, evalueaz. Tot prin gndire omul i argumenteaz (justific) comportamentul i i ordoneaz i ierarhizeaz cunoaterea pe care o are asupra lumii. Pentru perioade variate de timp existena persoanei poate fi centrat de anumite idei (teme-teze) care direcioneaz preocuprile i aciunile sale. La acest nivel intervin opiniile, convingerile, credinele. Procesul de gndire intricat cu limbajul se bazeaz pe toate celelalte funcii cognitive : atenia, percepia, memoria, reprezentarea, imaginaia pe care le implic. Gndirea i vorbirea se desfoar n timp. Derularea temporal continu a proceselor cognitive, mai mult sau mai puin articulate ntre ele este denumit flux ideativ (sau curs al gndirii). Tulburri cantitative i formale de gndire i vorbire - Tulburri cantitative i de ritm (acestea pot interfera cu cele formale): o Gndire i vorbire ncetinit, lent i redus cantitativ. Pacientul nu vorbete spontan dect puin sau deloc iar rspunsurile sunt scurte, concrete,neelaborate, fr informaii adiionale. Pacientul resimte subiectiv c trebuie s fac un efort pentru a gndi. Vorbirea poate

35 fi telegrafic, supraconcret, de neneles sau complet oprit, cu mutism. o Gndire i vorbire accelerat. Subiectiv poate fi resimit o presiune ideatic i o tendin necontrolabil de a vorbi. Derularea vorbirii e rapid, cu multe cuvinte pe minut, uneori structura gramatical i logica pstrndu-se (=logoree). n manie apar i unele tulburri formale, cu saltul de la o idee la alta, asocieri verbale prin asonan i rime etc. (=fug de idei). o Mentismul const din apariia brusc paroxistic a unei multitudini de gnduri amestecate i necontrolabile. o Barajul mental const din ntrerupere brusc, nemotivat a cursului gndirii (i vorbirii); dup o scurt pauz cursul ideativ se reia, n aceeai direcie sau alta. - Tulburri formale de gndire i vorbire o Srcirea coninutului vorbirii : cu toate c rspunsurile sunt de ajuns de lungi astfel nct vorbirea e adecvat cantitativ ea conine puine informaii. Vorbirea poate fi : Repetitiv, stereotip; se repet fr logic i rost cuvinte, expresii, informaii, expunerea nvrtindu-se n cerc. Manierist, informativ. Vag, aluziv, misterioas, supraabstract, cu hiperordonare, hipersistematizare etc. Gndirea i vorbirea circumstanial se deruleaz cu multe paranteze concrete de la care subiectul revine totui la tema (obiectivul) avut n vedere astfel nct ntr-un timp mai lung el poate ajunge la o concluzie. supraelaborat, cu multiple formule de introducere, politee, de legtur dar cu puin coninut

36 n cazul vorbirii tangeniale rspunsul la ntrebri deviaz de la o problem i se pierde n alte direcii. n cazul deraierii, dup ce vorbirea spontan se angajeaz ntr-o direcie, trece progresiv de la o propoziie la alta, spre alte teme, astfel nct direcia iniial se pierde. n cazul vorbirii incoerente nu se mai realizeaz o legtur fireasc nici ntre elementele propoziiei, limbajul devenind de neneles. Pot fi prezente tulburri de logic, de raionament corect. - Tulburri gramaticale i semantice Regulile gramaticale pot fi neglijate, ignorate, nclcate sistematic. Asociaiile dintre cuvintele discursului pot fi ghidate mai mult de sonoritatea lor dect de nelesul propoziiei sau de asonane, rime. Perturbri semantice : cuvintele plurisemice pot fi utilizate cu semnificaii neadecvate, unele cuvinte sau simboluri sunt folosite cu semnificaii speciale, ideosincrazice; pacientul poate inventa simboluri, cuvinte, expresii, limbaje care au semnificaie doar pentru el. Expunerea poate fi fcut concomitent n mai multe limbi. n ansamblu, n cadrul dezorganizrii ideo-verbale se perturb grav ordinea expunerii (verbale i scrise), logica, semnificaia coerent, aspectele gramaticale sintactico-semantice, claritatea i atingerea unui obiectiv informaional. Pot coexista tulburri cantitative i de ritm a gndirii i vorbirii. Alte tulburri ale gndirii, ideaiei, funciilor cognitive i organizrii cunoaterii n general.

37 Ideaia obsesiv. Const din amintiri, reprezentri, problematizri, ruminaii pe teme abstracte, care revin mpotriva voinei i dorinei subiectului; acesta lupt fr succes mpotriva lor. Ideaia obsesiv este egodiston. Fenomenele se nscriu n sindromul obsesiv.

- Fenomenul de transparena i influen asupra gndirii: subiectul e convins c alte persoane i cunosc gndurile cele mai intime, le retrag, impun, influeneaz. Fenomenele se nscriu n sindromul de transparen-influen.

- Tulburri ale orientrii de ansamblu a ideaiei, a cunoaterii, a reprezentrii lumii, ce argumenteaz atitudinile i comportamentul subiectului; - Ideea supraevaluat (prevalent); const dintr-o idee (tem-tez) care preocup constant i intens subiectul i orienteaz major comportamentul su. De exemplu o idee hipocondriac, dismorfofobic, de gelozie, de persecuie. Ideea i preocuparea prevalent este egosinton.

- Ideea delirant: se refer la o idee (tem-tez) nereal (ne-adevrat, uneori absurd) n care subiectul crede necondiionat, neacceptnd nici un argument evident sau raional care ar contrazice-o. Ideea respectiv acapareaz preocuprile pacientului ngustndu-i dimensiunile existeniale i ordonnd comportamentul su ntr-un sens restrns i neraional. Temele delirante sunt variate : de grandoare, vinovie, ruin, persecuie, hipocondriace, mistice etc. Structurarea delirului este corelat cu alte tulburri psihice, cognitive (de exemplu de percepie), dispoziionale (depresive, euforice, anxioase, de ostilitate) i altele.

38 3.4. Funcii dinamizante Pulsiunile instinctive. n biologie, la animale, prin instinct se nelege un model comportamental nnscut, adaptativ pentru specie. La om nu avem comportamente nnscute. Pulsiunile instinctive sunt tendine care motiveaz individul pentru satisfacerea unei nevoi primare, corporale sau l raporteaz la altul ntr-o manier simpl. Modelele comportamentale biologice sunt foarte mult modelate socio-cultural iar pulsiunile instinctive sunt filtrate prin nivele superioare ale psihismului (afectiv, cognitiv, voliional). Tulburrile instinctive sunt incluse n diverse sindroame psihopatologice dar uneori pot apare n prim plan : - Instinctul alimentar o Inapetena din motive psihice, cu scdere n greutate, e frecvent n depresie. Anorexia mental a tinerelor fete (raport 10/1 fa de biei) apare n pubertate, de obicei mpreun cu tulburri de ciclu. Const n refuzul creterii corporale cu preocupare prevalent pentru aspectul corpului, dorina de a arta slab. Drept consecin refuz alimentaia, e preocupat de diet, i provoac vrsturi, folosete diuretice, purgative sau medicamente catabolizante. Se poate ajunge la caexie, perturbri hidroelectrolitice. Pot fi asociate i alte tulburri psihice. Tratamentul e prin psihoterapie, diet. Evoluia oscilant, prognosticul rezervat.

Bulimia nervoas const n consumul impulsiv, incontrolabil, a unor mari cantiti de alimente n timp scurt. Apare sub form de crize recurente. Consumul alimentar crescut poate

39 fi urmat de proceduri pentru a menine o greutate normal (provocare de vom, laxative, diuretice, diet, exerciii fizice). Crizele bulimice pot fi urmate de cretere ponderal i obezitate. Dar, bulimia poate apare i n cadrul anorexiei mentale.

Polifagia const din consumul crescut i repetat de alimente) ce conduce la obezitate, iritabilitate, disforie, depresie. - Instinctul sexual la om nu este periodic ca i la animale; el este n foarte mare msur reglementat i modelat de cultur (interdicia incestului, regulile de pudoare etc.). Pulsiunea i actul sexual se articuleaz n mod firesc cu afectivitatea interpersonal i cu exercitarea rolurilor sociale; dar poate fi i disociat de acestea. Unele aspecte ale comportamentului sexual pot fi acceptate mai mult sau mai puin n cadrul larg al normalitii; aa este homosexualitatea egosinton i masturbaia de necesitate. ntre disfunciile sexualitii pot fi menionate : - Scderea dorinei sexuale (a libidoului) din cauze general medicale, psihiatrice sau psihologice; - Tulburarea erectil la brbai i cea de meninere a arousalului (excitrii) la femei. - Dificulti de ejaculare la femei i brbai i ejaculare precoce la brbai. - Dureri n organele sexuale n timpul actului sexual = dispareunia la femeie; = vaginismul contracii involuntare ale muchilor vaginali n timpul actului sexual. - Parafiliile sunt comportamente sexuale particulare, neobinuite, nsoite de o bogat fantezie sexual i care se repet recurent. Se ntlnesc aproape n totalitate la brbai.

40 o Exhibiionismul const n obinerea excitaiei sexuale prin expunerea organelor genitale n public; o Fetiismul excitaia sexual se obine prin manipularea unor obiecte mai ales de mbrcminte feminin. Se poate ajunge la transvestism, adic la excitaia sexual obinut prin mbrcarea hainelor sexului opus. o Pedofilia fantezii i comportamente sexuale ce vizeaz copii puberi. o Masochism sexual obinerea de satisfacie sexual n contextul unei suferine fizice. o Sadism sexual fantezii i comportament sexual corelat cu chinuirea partenerului. o Voyeurism satisfacii sexuale la contemplarea scenelor sexuale. Alte disfuncii sexuale - Transsexualismul - dorina de a avea o identitate sexual opus sexului anatomic; se poate nsoi de transvestism, utilizarea obiceiurilor i comportamentelor sexului opus, solicitarea de operaii plastice i de schimbare a numelui. - Problema homosexualitii. Exist persoane care au pulsiunea apropierii erotice i afective de persoane de acelai sex. Uneori orientarea sexual poate fi dubl. Homosexualitatea poate fi ego-diston, chinuind subiectul, caz n care acesta se poate adresa psihiatrului sau psihoterapeutului - Agresivitatea instinctiv patologic se manifest la om ca o tendin sau comportament de lezare sau distrugere a obiectelor i fiinelor; apare n multiple contexte psihopatologice ca delirium, schizofrenie, manie. La om agresivitatea poate lua forme difereniate, manifestndu-se prin chinuirea psihic a celuilalt.

41 Afectivitatea. Afectivitatea este o structur dinamic i motivaional a psihismului care asigur orientarea i semnificaia raportului individului cu lumea pe care o percepe i o nelege. Ea cuprinde emoiile, dispoziiile i afectivitatea tranzitiv. Emoiile (cum ar fi de exemplu spaima, trirea disperrii, furia, bucuria), sunt declanate reactiv de anumite semnificaii percepute i sunt paroxistice. Pe lng trirea subiectiv se ntlnesc importante modificri corporale (condiionate neuro-vegetativ) i o ngustare a cmpului contiinei (a vigilitii contiente). Dispoziia afectiv (anxietatea, tristeea, euforia, iritabilitatea, indiferena) sunt triri ce dureaz mai mult, exprim o anumit raportare global a subiectului fa de lume i sunt nsoite de anumite comportamente specifice. Sentimentele, nelese ca afectivitate tranzitiv, exprim raportarea subiectului fa de alte persoane (prin ataament, prietenie, dragoste, ostilitate, ur) sau fa de fiine i alte entiti din sfera lumii umane. Aspecte psihopatologice - Hiperemotivitatea se manifest ca o trire intens i neplcut fa de evenimente minore. Emotivitatea poate fi labil, expresivitatea sa fiind imposibil de controlat (rs i plns spasmodic, incontinen emoional). Poate fi prezent doar o hiperexpresivitate emoional fr triri corespunztoare (la persoane histrionice). - Hipoemotivitatea se poate manifesta ca lips de interes, neimplicare, neparticipare la evenimentele vieii (=retragere, detaare emoional). De obicei e prezent o deficien de diverse grade, n exprimarea nuanat a strilor emotive (prin privire, expresie facial, gesturi, micri spontane aplatizare, tocire afectiv-emotiv). - Neadecvarea emotiv const dintr-o expresivitate necorespunztoare situaiei sau relatrilor pacientului. - Anhedonia const n incapacitatea subiectului de a se bucura de ceva, ( de a avea satisfacii n relaiile sale cu lumea).

42 - Alexitimia semnific dificultatea exprimrii, mai ales lingvistice, a tririlor emotiv-afective; este corelat cu patologia psiho-somatic. - Criza de spaim, cu apariie paroxistic si nemotivat (=atacul de panic); subiectul triete sentimentul morii iminente i concomitent prezint importante tulburri neuro-vegetative. Dispoziiile afective pot fi anormale n sensul c pot fi deosebit de intense, aprnd fr nici o determinare comprehensibil (sau n urma unor minimi factori declanatori). Pot fi menionate : anxietatea, depresia, euforia (dispoziia elevat, elaia), iritabilitatea, disforia (=proast dispoziie, nemulumire, nerbdare, irascibilitate), indiferena. Dispoziiile anormale (patologice) de obicei centreaz cte un sindrom psihopatologic ce cuprinde diverse arii ale psihismului (cognitiv, comportamental, expresiv ). Dar ele pot apare, n calitate de simptome i n diverse sindroame sau episoade psihopatologice (de exemplu anxietatea n delirium tremens, agresivitatea n stri de delirium clastic. La fel ca emotivitatea, dispoziiile afective pot uneori s se modifice spontan, trecnd una n alta, n intervale scurte de timp (de la depresie la euforie, anxietate, irascibilitate etc.). - Afectivitatea tranzitiv se manifest n psihopatologie n corelaie cu relaiile interpersonale. Pot fi menionate : - ostilitatea exagerat i nejustificat (fa de anumite persoane sau fa de oricine); suspiciunea patologic; - ambivalena afectiv (a iubi i ur n acelai timp aceeai persoan); - inversiunea afectiv (trirea urii fa de persoane care nainte erau iubite); - gelozia patologic, nejustificat (trit prevalent sau delirant); - erotomania (=convingerea patologic, nerealist c altcineva iubete pacientul); - indiferena afectiv fa de alte persoane care nu mai sunt nici iubite nici urte (lipsete empatia, apropierea afectiv, implicarea interpersonal). Dezinteresul este n acest caz i fa de propria persoan, ca autongrijire, tendin de afirmare, realizare,

43 apropiere din partea altora. Rceala afectiv const n incapacitatea de a resimi sentimente fireti de mil, compasiune fa de o persoan aflat n suferin. Deficiena major n reactivitatea emotiv, n exprimarea emoiilor, indiferena dispoziional i tranzitiva fa de alte persoane (inclusiv fa de sine) pot fi resimite neplcut ca un gol ca o pustiire afectiv, ca o incapacitate dureroas. Ele fac parte, mpreun cu anhedonia i alte deficiene (cognitive, motivaionale, volitiv-comportamentale) dintr-un macro-sindrom schizo-negativ.

Fobiile sau fricile patologice sunt nemotivate i deosebit de intense. Subiectul evit obiectul fobogen iar dac-l ntlnete se poate declana un atac de panic. Fobiile se pot referi la diverse situaii, fiine, obiecte, la contactul cu persoane necunoscute, la deplasarea n spaii publice aglomerate etc. Curiozitatea, interesul i aspiraia socio-valoric Curiozitatea, cutarea noului, investigarea lumii nconjurtoare sunt pentru om factori dinamizani i motivaionali. n mod obinuit individul acord o atenie sporit unor aspecte ale realitii care prezint pentru el un interes crescut. El se simte mereu aspirat de viaa socio-valoric n interiorul creia i afirm o serie de aspiraii, pentru atingerea unor noi poziii n lume. Sociabilitatea, tendina de a intra n contact, a comunica i colabora cu ali oameni, de a se afilia, se bazeaz pe modele comportamentale i de reactivitate nnscute i se realizeaz printr-un amplu proces de cultivare, modelare, nvare, realizat n mediul social proxim. Se dezvolt astfel abilitile de a intra n contact cu persoane necunoscute, de a discuta, negocia cu alii, de a realiza cunotine, prietenii.

44 Pentru fiecare om exist o reea de persoane accesibile i cunoscute, dintre care unele sunt mai apropiate sufletete (intime) i altele mai ndeprtate (oficiale). n plan interpersonal se realizeaz afectivitatea tranzitiv iar n contextul socio-cultural persoana se manifest cu sens, etic. Persoanele sunt motivate de dorina de a fi ascultate, nelese, confirmate, apreciate, ludate. Pentru unele persoane un factor motivaional poate fi tendina de a-i domina, dirija, manipula pe alii. De asemenea, aspiraia valoric poate fi i ea dinamizant. Aspecte psihopatologice - Reducerea, absena curiozitii, intereselor, aspiraiilor mpreun cu indiferena afectiv, cu scderea grijii fa de alii i de sine, constituie apatia, ce poate face i ea parte din sindromul schizo-negativ. - O capacitate sczut a contactului i relaiei sociale conduce la hiposociabilitate; subiectul nu se mai simte motivat de prezena sa n societate; se ntlnete n depresie, schizofrenie etc. - Hipersociabilitatea se ntlnete n starea maniacal, la unii anxioi, la persoane histrionice (crora le place s fie n centrul ateniei). - Suspiciunea, nencrederea exagerat n alii, poate fi o trstur caracterial sau se instaleaz ca preocupare prevalent-delirant. - Fobia social const n evitarea contactului cu persoane strine, subiectul temndu-se s nu se fac de ruine, de a nu fi criticat, comentat negativ; e prezent o hiperemotivitate social. - Retragerea social const din lipsa dorinei i a plcerii de a ntlni oameni, petrecerea timpului n singurtate, se ntlnete n depresie, schizofrenie.

45 - Autismul const ntr-o accentuat nchidere n sine, comunicarea cu alii fiind extrem de dificil sau imposibil. mpreun cu apatia i abulia se ntlnete n schizofrenia negativ. - Sunt persoane care se simt intens motivate de aducerea la lumin a adevrului i justiiei. Aceste preri pot ns s se manifeste ntr-un context psihic deficitar, ca tem i comportament prevalent, delirant. Amploarea i calitatea reelei de suport social are n psihiatrie importan pentru prognostic.

46 3.5. Funcii motivaionale i realizatoare Funciile dinamizante, cunoaterea lumii, experiena acumulat i solicitrile circumstaniale motiveaz subiectul pentru proiectarea, iniierea i realizarea unor aciuni comportamentale i lingvistice. Prin acestea se ating unele obiective ce permit afirmarea subiectului, mplinirea i metamorfoza sa, n cadrul existenei mpreun cu alii ntr-o lume uman dat. O parte din proiectele de aciune deriv din spontaneitatea de iniiativ a subiectului. Altele sunt mediate de solicitri ce rezult din : - semnificaia unor situaii trite; - mesaje ce vin de la alte persoane : imperative deontice (ordin, interdicie, permisivitate), exprimate prin : rugminte, solicitare, ndemn, sfat etc. ; se pot meniona i solicitri ce vin din plan instituional social i cele reglate prin norme i legi, care ordoneaz i influeneaz deciziile i comportamentul individului. O dat aprute una sau mai multe motive de aciune urmeaz deliberarea i decizia, ambele presupunnd libertatea contiinei. Deliberarea poate fi mai scurt sau mai lung iar decizia mai uoar sau dificil n funcie de importana i semnificaia aciunii respective pentru subiect. Urmeaz elaborarea unui proiect, iniierea i angajarea n realizarea aciunii. Uneori, derularea deliberrii i deciziei nu sunt ntr-u totul contiente sau sunt chiar necontiente. Realizarea unui proiect se face prin acte comportamentale i lingvistice i necesit o capacitate a subiectului de a persevera pn n final, depind obstacolele, adversitile, eecurile de moment, diverse tentaii divergente, alte opiuni divers motivate. Aceast capacitate de perseverare a fost numit i voin, ea fiind parial sub controlul contiinei. n mod obinuit un om e angajat concomitent n mai multe proiecte de aciune de diverse amplori, unele putnd fi componente ale celor subjacente.

47 Actele comportamentale, inclusiv cele lingvistic-comunicaionale, prin care se realizeaz proiectele se bazeaz pe praxii. Acestea sunt aciuni relative simple dar care necesit o coordonare complex i pe care omul le nva n cursul ontogenezei, ele devenind (semi)automate. Aa sunt : mersul, vorbitul, mbrcatul, activitile din gospodrie, jocurile. Dincolo de praxii care includ i toate formele de utilizare a limbajului omul asimileaz i practic o serie de comportamente cu semnificaie social, de diverse complexiti, pe care le utilizeaz n realizarea proiectelor sale. Acestea sunt pstrate n memoria procedural. Un aspect important al comportamentului este ca el s fie realmente eficient (pragmatic). Aspecte patologice - Lipsa spontaneitii i iniiativei n aciune, comportament i comunicare (subiectul este atimhormic ). - Indecizia exagerat, subiectul nu se poate hotr, este ambivalent, tinznd spre unul sau altul din motivele de aciune; poate fi chiar ambitendent, schind nceperea unei aciuni (exemple se pot gsi n cazurile diagnosticate clinic ca obsesie, schizofrenie, depresie). - Dificultatea sau imposibilitatea de a persista ntr-o aciune iniiat i de a o finaliza eficient. Lipsa spontaneitii i iniiativei, indecizia, ambivalena, nepersistena i nefinalizarea, constituie abulia: se ntlnete mai ales n macro-sindromul schizo-deficitar ; dar i n unele tulburri obsesive, depresive sau de personalitate. - Sugestionabilitatea crescut; poate fi o trstur caracterial (a histrionicului) sau prezent alturi de patologia conversiv.

48 - Scurtcircuitarea deliberrii cu trecerea rapid la act, se ntlnete n manie i reaciile explozive. - n comportamentul impulsiv apare din interiorul subiectului o tendin de aciune anormal; iar dup o perioad de lupt interioar subiectul trece la aciune; eventual, ulterior are remucri n raport cu cele fcute, exemple : cleptomania, piromania, jocuri de noroc impulsive. - Compulsiile obsesive. Constau, n prim instan din tendina involuntar, izvort din sine i repetitiv de a efectua un act comportamental sau lingvistic, deseori cu ncrctur agresiv (a njura, lovi, distruge, omor); subiectul e chinuit de aceste triri, lupt mpotriva lor i de obicei le inhib sau le deviaz. Exist i acte obsesive ritualice (a verifica, a coleciona, a se spla pe mini) care sunt egodistonice i totui efectuate de subiect. - Nelinitea psihomotorie const dintr-o permanent stare de micare sau mobilizare a unor pri din corp corelate de obicei cu hipervigilitate i comportament de investigare; e prezent n sindromul hiperkinetic, anxietate. - Agitaia psihomotorie const din micri neorganizate i fr scop, care perturb ambiana fizic i uman. Se ntlnete n delirium, manie, psihoze delirante, catatonie. - Micrile stereotipe sunt micri ce se repet identic, fr un scop precis. Micrile manieriste sunt micri inutile dar hiperexpresive. - Stuporul const dintr-o stare de nemicare, subiectul fiind areactiv la stimuli i cu mutism (uneori autist); poate prezenta negativism (se opune micrilor de mobilizare). Sindromul cataton este o tulburare psihomotorie n care pacientul oscileaz ntre agitaie stereotip (desfurat n spaiu restrns) i stupor, cu nemicare n poziii bizare. Pacientul nu comunic (e autist); uneori poate pstra poziiile

49 imprimate (flexibilitate ceroas) i poate prezenta fenomene de ecou: ecomimie, ecolalie, ecopraxie, adic repetarea mimicii, vorbirii sau comportamentului interlocutorului. - Apraxia const din dificultatea efecturii unor micri uzuale care necesit coordonare fin (mbrcat, scris etc.).

50 3.6. Sinteza eului i identitatea persoanei Funciile psihice cognitive, dinamizante i realizatoare sunt centrate sintetic, n interiorul subiectivitii, de ctre eul contient. Identitatea cu sine a subiectului st la baza dimensiunii diacron-structurale a persoanei. Orice individ biologic are la baza vieuirii sale propria corporalitate, iar psihismul su regleaz relaiile cu ambiana nconjurtoare n contextul programelor de supravieuire ale speciei. i individul uman contient se bazeaz pe corporalitatea sa, a crei reprezentare n psihism prin schema corporal, constituie baza identitii sale cu sine i a diferenierii de alii i de lume n general. Propriul corp are pentru om o dubl realitate i semnificaie. Pe de o parte el este o realitate fizico-biologic ce se nate i moare; i care, prin intermediul creierului, asigur o bogat receptare, prelucrare i interpretare a informaiilor venite din lume. Pe de alt parte, reprezentarea sa neuro-fiziologic pe cortexul cerebral constituie baza delimitrii psihice a eului subiectiv contient de lumea exterioar i de alii, n cadrul logosului comunitar al spiritualitii. Perceperea constant, precontient, a propriului corp reprezint o baz pentru resimirea de ctre eul contient a identitii cu sine. Aceasta se decanteaz progresiv n cadrul ontogenezei prin experimentarea lumii umane, mai ales n perspectiva relaiilor interpersonale. Identitatea cu sine a subiectului asigur i independena i originalitatea persoanei, ce e deschis ns n permanen spre comuniune, interrelaie i spre identificarea cu altul (ataament, dragoste). Identitatea persoanei, bazat pe schema corporal i pe eu se structureaz asimilnd statutele i rolurile sociale, identitatea social (prin nume, acte, biografie), i performane sociale, mai mult sau mai puin creatoare. n acest context, propria evaluare de sine incluznd stima de sine i caracterizarea sa de ctre alii condensate n ceea ce se numete calificarea

51 tipologico-caracterial fac parte de asemenea din conturarea propriei personaliti. Din aceasta face parte i cunoaterea lumii de ctre subiect, aa cum este ea structurat dup liniile de for ale propriilor opinii, convingeri, credine. Aspecte psihopatologice - Distorsiuni ale tririi corporalitii. Acestea au fost amintite la tulburrile perceptive : - corpul n ntregime sau pri ale sale sunt resimite mai mici sau mai mari ca n realitate; - sentimentul pierderii limitelor propriului corp (eu) cu resimirea unei indistincii ntre interior i exterior; dismorfofobia, adic impresia c aspectul corpului se modific i faptul c acest fenomen ar putea fi sesizat i de alii (=trire relaional); devitalizarea corporal sentimentul c propriul corp e lipsit de via, ca ceva neviu, uscat, de piatr etc. - Depersonalizarea = sentimentul pierderii identitii propriului eu; subiectul afirm : am impresia c eu nu mai sunt eu, m transform, nu mai tiu cine sunt. Uneori subiectul se uit mult n oglind, nerecunoscndu-se. Poate apare impresia pierderii limitelor eului, cu confuzia ntre sine, alii i lume. Neclaritatea n ceea ce privete propria identitate poate cuprinde i sfera sexual. Depersonalizarea se poate nsoi de derealizare. Dac pacientul ajunge la convingerea ferm c are o alt identitate se ajunge la delir. - Modificri ale raportului independen-dependen n raport cu alii. Subiectul poate fi complet pasiv-dependent avnd n permanen nevoie de a fi dirijat n decizii, opinii, aciune. Sau, poate resimi nevoia de a se delimita de alii printr-o independen exagerat, nsoit de tensiune, ostilitate i necomunicare.

52 - Modificri episodice ale identitii se ntlnesc n unele stri disociative de contiin i n cazul personalitii multiple. - Modificri ale raportrii fa de sine, ale stimei de sine, se ntlnesc n depresie, manie. - Modificri ale sentimentului apartenenei la sine a propriilor decizii, aciuni, sentimente, idei, se ntlnesc n sindromul de transpareninfluen. - Sindromul de transparen-influen const n sentimentul pierderii intimitii i libertii interioare de a gndi, simi, aciona. Subiectul e convins c i se cunosc gndurile, sau c acestea sunt retrase, modificate, impuse; de asemenea poate resimi c este dirijat din exterior n aciunile sale.

53 SINDROAME PSIHOPATOLOGICE 3.7. Anxietatea generalizat (de intensitate medie, nevrotic) Anxietatea se ntlnete i n viaa curent a oamenilor fiind corelat cu insuficiena informaiilor, posibilitatea pericolelor, nesigurana n raport cu propriile capaciti de aciune eficient. La baza ei stau tulburri specifice ale neurotransmisiei cerebrale. Simptomele principale sunt : - Sentimentul unui pericol iminent, neprecizat ca surs, loc, timp i tem - ngrijorare crescut pentru posibile evenimente neplcute ce s-ar putea ntmpla subiectului i celor apropiai lui. Un aspect special l constituie ateptarea tensionat n raport cu posibilitatea ntlnirii neprevzute a unei situaii fobogene sau a apariiei unui atac de panic . Subiectul triete un prezent ngust n care nu se poate realiza fiind concentrat asupra unui viitor iminent resimit ca periculos ; el nu reuete s-i fac planuri i proiecte ample de viitor iar trecutul l preocup doar n msura n care alimenteaz ngrijorrile sale actuale. - Sentiment continuu de nesiguran, vulnerabilitate, cu nevoie de protecie - Tensiune, ncordare subiectiv permanent cu incapacitate de a se relaxa ; i deci de a se bucura (a avea satisfacii de via) ; - Lipsa de colaborare, iritabilitate ; - Atenie distributiv, investigatoare, cu dificulti de concentrare i persisten; selectarea din ambian a stimulilor care sunt interpretai ca semnale de pericol ; - Memorare dificil cu scderea randamentului profesional;

54 - Nelinite psihomotorie, cu dificultatea de a sta locului, cu mobilitate crescut a privirii, expresivitate specific a feei, (de spaim, fric), micarea (frmntarea) minilor, roaderea unghiilor; - Nevoie crescut de contact social, de a fi n permanen n apropierea cuiva, dac se poate n apropierea unor persoane puternice, protectoare, care inspir ncredere. Tulburri neuro-vegetative din seria : tahicardie (cu eventuala cretere a TA), hiperpnee (ce are ca posibil consecin hiperexcitabilitate muscular), transpiraii (predominent n axil i palme), tonus muscular crescut (mai ales n regiunea nucal, uneori cu algii musculare), tremor fin al extremitilor,tresriri musculare la zgomote sau ali stimuli, tranzit intestinal accelerat, balonri, regurgitaii, grea, paloarea sau roeaa feei, uscciunea gurii, privire nceoat, senzaia de ameeal. Oscilaii de bioritm cu ru vesperal. Insomnii predominent de adormire; somn cu comaruri (cdere n gol, etc.) Anxietatea se poate manifesta i ntr-o intensitate major, de tip psihotic , corelate deseori cu anumite teme delirante. 3.8. Atacul de panic Este o tulburare paroxistic, similar parial, ca trire i manifestare, spaimele normale ce se declaneaz brusc i fr nici un motiv aparent; dureaz un timp limitat, minute sau ore. Are la baz tulburri specifice de neurotransmisie cerebral. Simptome : - Sentiment subiectiv extrem de neplcut de ru anxios, uneori cu impresia morii sau a nnebunirii iminente. Senzaia de ru subiectiv poate s fie precizat n sensul : . sentimentului opririi iminente a btilor inimii . sentimentului sufocrii iminente, cu senzaia de nod n gt

55 . sentimentului prbuirii n gol, a lipsei de suport, uneori cu senzaie de vertij sau lein . sentimentului de pierdere a autocontrolului . posibile triri de tipul derealizrii, depersonalizrii - n timpul crizei pacientul poate rmne n poziie nemicat (siderat, ca mpietrit de spaim); sau poate s intre ntr-o stare de agitaie cu deplasare rapid (pe jos sau cu un mijloc de transport) spre spital. El cere insistent ajutorul altora pentru a fi alturi de el (uneori i ine de mn) i a-l conduce la medic. - Tulburri neurovegetative i corporale nregistrabile obiectiv (dar resimite i subiectiv) . Tahicardie (uneori valori de 120/140/min) cu posibile aritmii, vasoconstricie periferic (paloare) . Dispnee, dificultate n respiraie, cu senzaia lipsei de aer i a unui efort contient pentru a respira . Transpiraii profuze .Tranzit intestinal accelerat, uneori cu relaxarea sfincterelor . Cefalee (uneori de tip migrenos), dureri abdominale (deseori n epigastru) . Tremor al extremitilor Atacul de panic apare n diverse mprejurri : . spontan, ca unic tulburare, fr alt comorbiditate, repetndu-se periodic (=diagnosticul clinic de tulburare de panic) . pe fondul unei anxieti generalizate, cnd se instaleaz de obicei seara sau apare n cursul nopii, trezind subiectul dintr-un comar . pe fond depresiv, cnd apare mai frecvent dimineaa . n tulburri fobice n contextul ntlnirii cu obiectul fobogen

56

3.9. Fobia (Sindromul fobic) Fobia este o fric exagerat i insuficient motivat de o situaie, fiin sau obiect. Subiectul dezvolt conduite de evitare i asigurare n raport cu obiectul fobogen. n condiiile confruntrii cu acesta poate apare o stare obiectiv i subiectiv de ru, ce poate evolua spre un atac de panic. Fobiile pot fi centrate pe un unic obiect (situaie) sau se pot combina ntre ele. Pot fi menionate : Fobiile speciale : spaiale : fobii de nlime, adncime, spaiu ngust, fr posibiliti uoare de prsire (claustrofobie), spaii largi (de exemplu de a trece singur printr-o pia goal). . de animale : erpi, oareci, gndaci i alte animale mici, cini, cai i alte animale mari . de contactul cu elemente naturale : ap, foc, tunete i fulgere etc. . de ntuneric . de medic, injecii, dentist . de boal, nnebunire Fobiile sociale Acestea se refer la situaia n care subiectul se manifest n public, n faa mai multor persoane necunoscute sau puin cunoscute; el se poate teme de comentariile negative ale celorlali. Pe lng elementele atacului de panic poate aprea roeaa feei, fapt ce conduce apoi la fobia de a nu roi n public = erentofobia. Fobiile sociale se refer la : . a vorbi (n public), a mnca, a scrie, a-i face necesitile n WC-uri publice etc. . fobia de examene orale aparine n mare msur acestei clase Agorafobia. Aceasta se refer la fobia de a se deplasa i desfura o activitate, chiar simpl, n zone publice, ndeprtate de spaiile asigurate i protectoare ale casei proprii (sau echivalente ale acestora, ca locuina unor prieteni, loc de munc). De obicei fobia este accentuat n aceste spaii publice

57 de aglomeraie. Se pot constata mixtri cu unele fobii speciale (de exemplu de spaii nchise sau prea largi) i sociale. Principalele aspecte constau n dificultatea de : - Deplasare pe strad, pe jos, cu mijloace de transport n comun, deplasare cu trenul, avionul; - Deplasare i executare de cumprturi n magazine i piee (mai ales dac sunt aglomerate), participarea la reuniuni, la spectacole (teatru, film etc.) Fobii obsesive Acestea se nsoesc de obicei de obsesii i compulsii i se cer interpretate n situaia complexului psihopatologic. Menionm : fobia de microbi, de murdrie, de dezordine, de atingere, de obiecte ascuite.

58

Anxietatea i fobia n perspectiv developmental Anxietatea se ntlnete i n biologie (etologie) sub forma reaciei de alert fa de un pericol iminent posibil, fapt ce declaneaz o stare de vigilitate crescut i de tonus crescut a sistemelor de recepie a informaiilor i a celor de aciune. La baza acestei reacii i a anxietii umane stau anumite structuri neurofuncionale cerebrale i periferice i activarea unor sisteme de neurotransmisie (adrenergic, serotoninergic, GABA-ergic). Anxietatea uman e condiionat n mare msur de necunoscut, de lipsa de repere orientative i de contiina insuficienei mijloacelor de reacie eficient n caz de pericol. Frica (fobia) att la animale ct i la om este parial nvat din experien. La om este nvat i prin educaie (pe cale verbal-imaginativ). Anticiparea i imaginarul joac un rol important n anxietatea i fobia uman. La copil, n jur de 8 luni apare o reacie de anxietate-fobie n cazul ndeprtrii mamei (=anxietate de separare) i/sau a apropierii unei persoane necunoscute (=anxietate de contact). Aceste reacii sunt frecvente n primii 3 ani de via; ele se pot perpetua n cazul unei tulburri de ataament (ataament dependent, nesigur, ambivalent). n primii 3 ani de via copilul are frecvent fric de animale mici. ntre 35 ani, poate apare frecvent frica de animale mari (cal, leu ). Toate acestea pot disprea ulterior. La 6-7 ani poate aprea fobia de coal. Aceasta are la baz n mare msur anxietatea de separare contact (ce are un echivalent i n etologie); dar poate fi condiionat i de ali factori precum experiene negative trite n colectivitatea colar sau n raport cu educatorii. Cei ce dezvolt la vrsta adult

59 agorafobie au deseori n copilrie anxietate de separare-contact i/sau fobie de coal. Fobiile spaiale (claustrofobia, fobia de spaii largi, de nlime) se dezvolt de obicei dup 10 ani. 3.10. Obsesia (Sindromul obsesiv-compulsiv) Obsesia const dintr-o trire ce se repet fr dorina i voina subiectului, deranjndu-l (egodistonie); acesta, lupt mpotriva ei, de obicei fr succes. Obsesivul triete frecvent (constant) nesiguran, incertitudine; i are tendina de a ordona i organiza existena dup norme fixe. n normalitate triri de tip obsesiv se ntlnesc dup evenimente de via extrem de impresionante, n care subiectul s-a fcut de ruine n public sau n raport cu care are remucri (mustrri de contiin). Simptome ale sindromului obsesiv-compulsiv : - Amintiri repetitive a unor evenimente banale sau a unor date mnestice (melodii, fragmente de poezie, cuvinte izolate, fragmente de ntmplri, lecturi ,etc.; - Reprezentri repetitive : anumite imagini, situaii sau scene (trite, auzite, vizionate, recepionate prin lecturi sau film i/sau imaginate (de fapt e vorba de o combinaie a acestora) se impun contiinei fr voia subiectului; de obicei ele au un coninut neplcut sau iritant-suprtor prin repetiie. - Idei sau ruminaii repetitive; e vorba de ntrebri, problematizri, idei privitoare la situaii sau realiti posibile , ce se impun repetitiv contiinei subiectului sub form disjunctiv (a alternanei ntre dou variante) i fa de care el nu poate decide; fenomenul continu chinuitor, timp ndelungat (de exemplu exist sau nu exist Dumnezeu, via dup moarte, fiine extraterestre?). - Analiza repetitiv-deranjant (dificil de nlturat) a unor evenimente petrecute sau proiectate, din perspectiva unor variante alternative (ce i cum ar fi fost

60 dac fceam aa i nu aa...cum e mai bine s procedez mine: aa sau aa?...) - Numrtoare repetitiv (=aritmomania); subiectul numr involuntar i chinuitor obiectele ce le observ sau i trec prin fa, treptele pe care le urc, actele pe care le face. Uneori numrtoarea are aspect ritualic n sensul c e ordonat de o anumit cifr (trebuie numrat de 3 ori nainte de face un act; sau, de 3 ori 3). - Intenii de act repetitive involuntare. Acestea sunt de obicei ncrcate de potenial hetero sau autoagresiv. Se pot meniona : inteniile de a : - njura n public; - a lovi o alt persoan; - a distruge obiectele sau a da foc; - de a omor propriul copil; - a se arunca de la nlime; - a utiliza obiecte ascuite sau tioase pentru a se automutila sau a leza pe alii. Se pot nsoi de fobii anancaste. - Acte repetitive involuntare (compulsive) : - verificri nejustificate (dac a fost stins lumina, nchis robinetul de ap sau gaz, nchis ua etc.); - splatul pe mini repetitiv (corelat cu fobia de microbi sau murdrie); - acte simple, lipsite de sens (micri ale diverselor pri ale corpului) care preced diverse aciuni = ritualuri obsesive; acestea au o ncrctur magic nemplinirea lor inducnd anxietatea; colecionare compulsiv a unor lucruri nefolositoare; atingerea compulsiv unor persoane. - Comportamentul compulsiv poate include tendina permanent de a ordona (obiectele din ambiana, aciunile ntreprinse, acte banale (de ex. mbrcatul, facerea patului, aranjatul mesei). Tririle obsesiv-compulsive sunt mari consumatoare de timp i se deruleaz de obicei cu foarte redus expresivitate i comunicare social; fapt pentru care de obicei sunt depistate tardiv.

61 3.11. Depresia inhibat n normalitate depresia o ntlnim n foarte multe variante corelate de obicei cu evenimentul pierderii; destul de tipic este depresia din cazul doliului. Simptomele principale ale sindromului depresiei inhibate sunt : - Tristee resimit subiectiv (pn la disperare i insuportabil) i exprimat mimico-gestual i prin limbaj; - Lips de speran i sens - Sentiment de ruin (personal i general), de catastrof, tendin spre negaie n toate domeniile - Timpul este resimit ca lipsit de viitor i cu imposibilitatea articulrii cu prezentul trit, fa de care subiectul nu mai este interesat; l preocup doar unele aspecte ale trecutului care se leag de ideaia sa prevalent; - Sentiment de autodepreciere, inutilitate (subevaluare, nimicnicie), vinovie insuficient sau deloc motivat - Sentiment de incapacitate i nencredere n sine, anergie, astenie depersonalizare, derealizare - Anhedonie, lips capacitii de a se bucura de ceva - Cenestopatii, algii, preocupri (preri, convingeri) hipocondriace - Idei i proiecte suicidare - Concentrare dificil, dificultate de persisten a ateniei - Memorare i rememorare dificil - Ideaie lent, dificil, redus cantitativ, restrictiv (n sensul c se concentreaz pe teme puine i nu ajunge la concluzii pragmatice). - Vorbire lent, redus cantitativ, cu intensitate sczut, nespontan (se poate ajunge la mutism i negativism verbal) - Indecizie, nehotrre, trecere dificil la act - Reducerea cantitativ a tuturor activitilor motorii semnificative pentru diverse arii profesionale

62 - Lentoare motorie pn la inhibiie psiho-motorie stuporoas cu negativism - Retragere social, refuzul contactului cu alii, preferina izolrii sociale - Inhibiia instinctului alimentar (inapeten) cu scdere n greutate - Inhibiia libidoului, atraciei i activitii sexuale - Creterea autoagresivitii (ca tendin, proiect i act) - Insomnie de trezire cu somn perturbat bioritmic i cu vise specifice (de boal, eec, moarte) - Tulburare de bioritm, cu predominena strii de ru matinal - Spasme pe organele interne cavitare (ex. constipaie, accentuarea migrenelor i crizelor de astm bronic) - Tulburri discrinice (mai ales tiroidiene i ale axului hipotalamo-hipofizosuprarenalian) Sindromul depresiv se poate manifesta foarte variat n funcie de etiopatogenie, intensitate, durat, tablou clinic, comorbiditate.

63 3.12. Sindromul maniacal n normalitate omul triete deseori o stare de bucurie veselie srbtoreasc n care se simte bine mpreun cu alii, comunicnd ntr-o manier dezinhibat. Sindromul maniacal este o replic psihopatologic a acestor stri, n care motivaia i determinismul nu sunt comprehensibile iar identitatea i modul de manifestare a individului depesc limitele conveniilor sociale devenind chiar perturbatoare social. Simptome : - Stare subiectiv de bun dispoziie (euforie, veselie, fericire, expansivitate, elaie) exprimat mimico-gestual i lingvistic. Uneori, n loc de euforie e prezent iritabilitatea, tensiunea interpersonal, agresivitatea exploziv, restul elementelor s. maniacal rmnnd acelai. - ncredere n viitor; subiectului totul i se pare uor de rezolvat; el i face multe planuri, uneori fanteziste, fiind convins c sunt realizabile. Pe maniacal trecutul nu-l intereseaz; el triete ntr-un perpetuu prezent deschis optimist spre un viitor cu largi perspective. - Bun prere despre sine, ncredere n sine, n capacitile i valoarea sa. - Sentiment de energie crescut, lips de oboseal (chiar dac doarme puin), randament psihomotor i intelectual crescut (n faza iniial). - Transmite buna dispoziie celor din jur. - Atenie hipermobil cu imposibilitatea concentrrii i persistenei; percepie crescut (pregnant, detaliat) - Rememorare bun; memorare mai dificil datorit dispersiei ateniei - Ideaie rapid, flux ideativ accelerat, cu trecerea rapid de la o idee la alta (de la un proces cognitiv la altul) = fug de idei - Vorbire rapid, uneori asociaii prin consonan sau apropieri superficiale, face uor rime (poezii) cnt, glumete ; lipsete o ordine gramatical logic i semantic a cursului ideo-verbal care e accelerat = fug de idei.

64 o Decizie rapid cu uoar trecere la act; lipsa de reticen n comportamentul verbal (spune imediat ceea ce gndete fr a ine cont de convenienele sociale). Cheltuie bani fr o evaluare raional a consecinelor fiind convins c obinerea acestora (a fondului financiar) nu reprezint nici o problem pentru sine. o Creterea nivelului activitii motorii; se mic n permanen, deseori fr un scop precis (=nelinite psihomotorie). Se angajeaz deseori n activiti riscante pentru sine i pentru alii fr a evalua corespunztor (cu discernmnt) consecinele aciunilor sale. Poate ajunge la agitaie psihomotorie cu umplerea ntregului spaiu ce-i st la dispoziie (danseaz, perturb programele sociale etc.) o Sociabilitate crescut o Reducerea somnului dar fr oboseal consecutiv o Polifagie, dezinhibiie sexual (erotic) nsoit uneori de exhibiionism, coprolalie o Agresivitate verbal crescut (uneori) Sindromul maniacal se poate manifesta i el variat n funcie de tablou clinic, intensitate, durat. Din punct de vedere. semiologic principalele variante sunt cele euforice i iritabile (e posibil i o combinaie cu elemente ale sindromului depresiv). Intensitatea poate fi subclinic (hipomaniacal) dar i cu o intensitate clinic care poate avea i variante grave (de agitaie, combinaie cu delirul etc.). Durata poate fi variat. Comorbiditatea este mai puin extins ca n cazul sindromului depresiv.

3.13. Sindromul de transparen-influen Const n esena sa din sentimentul (subiectiv) al pierderii intimitii i libertii personale de trire, gndire, simire, aciune. Ceea ce n mod firesc este

65 resimit ca intim-personal este acum trit ca fiind la dispoziia i sub influena decizional a altora. Simptome Sentimentul, impresia, convingerea, credina n ceea ce privete :

Cunoaterea (de ctre alii) a propriilor gnduri (idei), proiecte de aciune, se includ : o Ghicirea (de ctre alii) a propriei gndiri; o Citirea gndirii; o Rspndirea (difuzarea) gndirii (ce astfel poate fi recepionat i de alii); o Ecoul gndirii; o Supravegherea gndirii; o Influenarea i dirijarea gndirii; o Contrafacerea (fabricarea) gndirii; o In extremis, ultimele simptome se pot referi i la vorbire, ca expresie a gndirii o Retragerea gndurilor (ce devin mai puine, cu goluri mentale) o Impunerea gndurilor (simptom neperceptiv, distinct de pseudohalucinaii

- Cunoaterea i influenarea propriilor sentimente i emoii, inclusiv a modului lor de exprimare (veselie, tristee, anxietate, rs ). - Influenarea i dirijarea propriilor decizii aciuni; subiectul resimte c nu mai este el cel care decide, c este influenat din afar, acionnd ca un automat; - Influenarea tririlor i manifestrilor corporale; subiectul are sentimentul (convingerea) c din exterior alte persoane i produc dureri sau senzaii corporale neplcute, inclusiv modificri morfo-funcionale ale propriului corp.

66 Ansamblul acestor triri semnific pentru subiect pierderea

autocontrolului subiectiv-contient asupra zonelor intime ale existenei sale psihic contiente : deci, un sentiment de aciune xenopatic; dintr-un anumit punct de vedere el se simte ca un automat, dirijat din afar (sindromul de automatism mental de Clerambauld). Ansamblul tririlor interfereaz cu unele manifestri psihopatologice din aria halucinatorie i delirant (delir de influen xenopatic); ele se apropie i de formele grave de obsesionalitate i se ntlnesc i n cuplaj cu sindroame afective sau cu dezorganizarea schizofren. Cnd se organizeaz delirant, subiectul interpreteaz identitatea celor ce acioneaz asupra sa precum i modalitatea de aciune : prin fenomene psihice speciale (telepatie, hipnoz la distan etc.), prin mecanisme fizice (unde radio, laser, calculatoare) sau prin fore supranaturale (aciuni ale demonilor, vrji etc.). 3.14. Sindromul de depersonalizare derealizare Simptome: - Derealizarea = realitatea (lumea din jur) este perceput corect din punct de vedere formal dar cu sentimentul subiectiv de ciudenie, nefiresc, stranietate: totul pare ndeprtat, ireal, ca n vis (oamenii se mic parc automat, ca nite ppui trase de sfori etc.) - Depersonalizarea = sentimentul pierderii identitii cu sine, a dedublrii interioare i a devitalizrii corporale: sentimentul c, eu nu mai sunt eu, parc m-am schimbat; semnul oglinzii (pacientul se uit ndelungat n oglind) ntreab pe alii dac nu au observat ceva ciudat la el; . Sentimentul dedublrii interioare; n mine parc sunt dou persoane opuse;. Sentimentul devitalizrii corporale; impresia c, parc viaa s-a scurs din corp, acesta e lipsit de via, de lemn, piatr, sticl, etc. Derealizarea i depersonalizarea se pot corela cu : - atacul de panic; depresia; - pot fi precursoare ale delirului.

67 Depersonalizarea se cere comentat separat de tulburrile de somatizare. 3.15. Sindromul distorsiunilor perceptive i cel halucinator Simptome: - Iluzia reprezint o percepere i interpretare subiectiv deformat a informaiilor recepionate. n psihopatologie se ntlnesc : - iluzia obiectelor exterioare; acestea apar ca modificate din punct de vedere. : - al mrimii (mai mari sau mai mici); - al formei (contururi distorsionate); - al raportului figur-fond (detaare, confluen) - Iluzii privitoare la propriul corp (ale schemei corporale). Acesta apare ca : o modificat ca mrime, global sau parial (capul, minile, picioarele sunt resimite ca foarte mici sau foarte mari); o lipsit de limite, difuz (se coreleaz cu depersonalizarea). - Halucinaia const dintr-o trire perceptiv pregnant lipsit de o baz informativ corespunztoare (o percepie fr obiect de perceput); nimeni din cei prezeni nu au respectiva percepie. Subiectul este convins de realitatea halucinaiei, are triri afective corelate cu coninutul acesteia i un comportament corespunztor. Foarte frecvent halucinaiile evolueaz mpreun cu delirul. - Halucinaiile pot avea la baz un fundal informativ vag structurat: de exemplu de cte ori trece un tramvai sau cnt o pasre pacientul aude voci care vorbesc despre el (=halucinaii funcionale). - Halucinaiile sunt resimite, la fel ca toate percepiile exterioare, ca fiind plasate n afara propriului corp (eu); de exemplu n cazul halucinaiilor auditive, vocile, vin din afar, de la diverse distane, au variate intensiti, timbru diferit, uneori sunt identificate ca fiind ale unor persoane cunoscute. Exist i triri halucinatorii resimite n interiorul

68 propriului corp; de exemplu voci auzite n cap, n stomac (=pseudohalucinaii). - n general pacientul e convins de realitatea percepiei halucinatorii; uneori aceasta poate fi ns criticat (=halucinoz). Un aspect particular l reprezint i halucinaiile vizuale criticate ce apar naintea adormirii sau la trezire, pacientul fiind cu ochii nchii (halucinaii hipnagogice i hipnopompice). - Halucinaiile se desfoar n toate ariile senzoriale : o Halucinaii auditive : simple (zgomote, muzic), plasate n ambele urechi sau n una din ele; voci cu coninut : - apelativ; - imperativ (care-i comand pacientului ce s fac); - comentativ (mai multe voci discut ntre ele despre subiect, calificndu-l, comentndu-i actele, gndurile; o Halucinaii vizuale : - simple (culori, figuri geometrice); - animale, fiine supranaturale, oameni, persoane mai mult sau mai puin identificabile; - scene panoramice n care se desfoar aciuni variate. o Halucinaii olfactive, gustative (de obicei n corelaie cu delirul), kinestezice, somatoestezice, sexuale. Modificri neformale ale percepiei care se refer la semnificaiile ambianei percepute : - dispoziia delirant, sentimentul semnificaiei speciale a unor percepii (mesaje speciale, percepie delirant), false identificri de persoane etc. Tulburrile perceptive se coreleaz frecvent cu cele delirante i de transparen-influen stnd la baza concepiei actuale asupra tulburrii psihotice. n cazul prezenei tulburrilor perceptive se cere clarificat nivelul de luciditate al vigilenei contiente (eventuala stare de delirium).

69 3.16. Sindromul delirant Delirul const dintr-o convingere patologic, foarte intens, ntr-o idee neadevrat, fals, absurd, nemprtit de comunitate; aceasta este nejustificat comprehensibil (sau se bazeaz pe triri psihice anormale), e rigid, persistent i neinfluenabil prin argumente. Convingerea delirant ngusteaz major existen persoanei care se centreaz ca preocupare i comportament pe una (sau cteva) teme principale. Tematica delirului se refer la : - convingeri ale pacientului n ceea ce privete propria persoan; - sensul evoluiei evenimentelor; - atitudinea altora fa de sine. Temele delirante sunt foarte variate i se pot referi la : - Propriul corp : - posesiune zoopatic i demoniac; sntate alterat (delir hipocondriac), modificarea formei corporale (=dismorfofobie), convingerea c propriul corp eman un miros neplcut (combinat cu halucinaia olfactiv corespunztoare), tem de negare a funcionalitii unor organe (inima nu mai bate de o lun, stomacul a disprut, nu am urinat de un an). - Propria identitate, valoare, capacitate. Subiectul poate fi convins c a fost sau este, va deveni o personalitate ilustr, eful unor instituii naionale sau internaionale; c are o nou identitate, rentruparea sau reduplicarea unui personaj celebru; - c este descendentul unei personaliti ilustre; - c are o valoare excepional (invidiat i subminat de alii), c are capaciti excepionale, ieite din comun), c este un geniu, c a fcut invenii excepionale, c va rezolva marile probleme ale rii, c este extrem de bogat (structur megaloman). Sau, c este transformat ntr-un personaj negativ, malefic; c este o persoan cu totul lipsit de valoare (un nimic, un nimeni, un incapabil total, expresie a unei autodeprecieri delirante), c este extrem de vinovat (cu o motivaie minor, neconvingtoare, uneori chiar fr motivaie).

70 - Evoluia evenimentelor poate fi apreciat n manier delirant, ca favorabil (pentru toat lumea i pentru sine) sau ca nefavorabil : convingerea c totul se distruge, nu vor mai fi resurse, totul se ruineaz, se va petrece o catastrof general. - Atitudinea altora fa de sine, uneori corelat cu alte teme deja menionate, poate fi neleas ca fiind una de : - respect, stim, admiraie; - dispre, condamnare, stigmatizare. O modalitate special i important n psihopatologie este cea n care subiectul este convins n mod delirant c alii au fa de el o atitudine nefavorabil, ostil, ru intenionat; aceasta constituie nucleul tematicii delirante paranoide (ce va fi comentat n continuare). Delirul se poate organiza lent, progresiv, ntr-o manier sistematic, cu o anumit aparen de logic (=delir paranoiac); sau, el se poate instala n combinaie cu alte sindroame psihopatologice, ntr-o modalitate n care convingerile sunt mai puin sistematizate, uneori expuse incoerent (dac tematica este de ostilitate se folosete etichetarea de delir paranoid). Tematica delirant poate fi uneori extrem de bizar. Exist i deliruri n structurarea crora un rol important l joac imaginarul; acestea sunt de obicei marcate de confabulaie, apar ca fantastice (delir parafren). Convingeri delirante fragmentare pot apare i n stri de delirium i n diverse suferine organic cerebrale. O modalitate special o constituie ceea ce s-a numit delir primar precum i constelaia delirului paranoid, care deseori se instaleaz sub modalitatea delirului primar. - Delirul primar se instaleaz fr a fi precedat de o stare depresiv sau euforic maniacal, evidente fenomene de depersonalizare halucinatorii i de transparen-influen. La baza sa st o dispoziie delirant bazal ce se manifest prin sentimentul c urmeaz s se ntmple ceva important pentru subiect, c ceea ce se petrece i subiectul percepe nu sunt ntmpltoare ci au o

71 semnificaie special pentru sine, c l vizeaz ntr-un fel ; din atmosfera de incertitudine i ateptare indus de aceasta, se ajunge relativ brusc la o convingere patologic printr-o percepie, amintire sau intuiie delirant. Uneori, dispoziia delirant nu se desfoar acut ci lent, pe baza faptului c subiectul percepe aspecte ale realitii ca avnd o semnificaie suspect, nelmurit, dar care l privete. Tematica de referin (de relaie senzitiv) se constituie pornind de la credina subiectului c este n centrul ateniei altora, c alii (de exemplu oamenii de pe strad, colegii de serviciu) l privesc n mod deosebit, i fac semne prin care se neleg ntre ei cu privire la pacient, discut i comenteaz negativ subiectul, pe care-l ponegresc, denigreaz, batjocoresc (rd de el, l fac de ruine etc.). - Convingerea punerii sub observare : subiectul simte (are sentimentul, impresia), este convins c : o Este supravegheat de ctre alte persoane (cunoscute sau necunoscute), n permanen sau intermitent, acest fapt este resimit ca realizndu-se n diverse modaliti. o Este urmrit, pe strad sau n orice loc, uneori urmritorii i se par a face parte dintr-o reea organizat, ei par a fi nelei ntre ei, i schimb rolurile i locurile de urmrire, predau unii altora misiunea respectiv. o Supravegherea poate fi resimit ca fiind realizat prin diverse mijloace tehnice : - nregistrarea convorbirilor telefonice (a mesajelor fax, e-mail); - fotografieri i filmri cu camere video, plasate n diverse locuri, inclusiv n zonele publice, pe strzi dar i din elicoptere, avioane, satelii (pacientul poate fi informat despre posibilitatea real de nregistrare i supraveghere prin astfel de metode).

72 o Subiectul poate avea impresia c i-a fost violat intimitatea, alii controlnd n lipsa sa locuina proprie, dulapurile, sertarele, fietele, corespondena etc. Poate fi vorba de interpretri delirante bazate pe interpretarea distorsionat a unor percepii reale. Tensiunea ateptrii (delirante) poate conduce la supraevaluarea unor informaii concomitent cu subevaluarea altora, fapt ce favorizeaz interpretarea delirant. o Pot interveni falsele identificri de persoane : iluzia Sosia i iluzia Fregoli; subiectul e convins c anumite persoane din preajma sa, corect identificate prin percepie, au de fapt o alt identitate, substituirea respectiv avnd ca scop punerea sub supraveghere. Convingerea delirant a punerii sub supraveghere este corelat de obicei cu tematica paranoid a atitudinii ostile a altora n raport cu sine; mai rar, cu convingerea valorii sale excepionale. n cazul articulrii delirului cu tulburrile dispoziionale depresive i maniacale, tematica poate fi congruent sau incongruent cu starea dispoziional. 3.17. Sindromul dezorganizrii ideo-verbale i comportamentale Simptome: o Tulburri n cursul gndirii i vorbirii : - gndire (i vorbire) vag, aluziv, ineficient, manierist; - gndire (i vorbire) circumstanial, tangenial, cu deraiere, incoerent; - gndire (i vorbire) dezordonat marcat de lipsa de logic, cu tulburri sintactice; - vorbire i gndire marcate de modificri semantice (pluriseme nefireti, utilizare semantic neadecvat, descompuneri i reinterpretri semantice); - neologisme i univers ideatic cu semantic nefamiliar existenei comunitare;

73

o Tulburri n desfurarea expresivitii i comportamentului: - Insuficiena logicii i argumentrii expresivitii emoionale; - Lipsa logicii i argumentrii actelor comportamentale; - Expresie i comportament aberant justificat (argumentat) dup o logic bizar i de neneles; sau, corelat cu tulburrile semantico-logice ale psihismului (de analizat aceast stare prin comparaie cu cea argumentat de delir); o Comportament cataton 3.18 Sindromul apato-abulic Cognitiv se ntlnete : deficien n concentrare i persistena ateniei, n filtrarea informaiilor astfel nct s se diferenieze esenialul de neesenial, gndire i vorbire redus, srcit, eliptic (vag, aluziv, telegrafic, concret, stereotip). Afectiv se ntlnete deficiena major n reactivitatea emotiv, exprimarea emoiilor, indiferena dispoziional i fa de alte persoane (inclusiv fa de sine), anhedonie. Lipsa spontaneitii i iniiativei n aciune, comportament i comunicare, decizia dificil, ambivalen, deficiena persistentei n aciune n vederea atingerii unui scop (abulic). Deficiena n comunicarea interpersonal social, retragerea social, nchiderea n sine patologic (autism).

74 3.19. Sindromul denivelrii i dezorganizrii vigilitii contiente DELIRIUM Tulburarea este delimitat n timp (ore, zile, sptmni, rareori luni). De obicei are la baz o suferin organic cerebral sau o afeciune sistemic cu rsunet asupra sistemului nervos central; e posibil ns i un determinism psihogen reactiv acut. Simptome: - Denivelarea n diverse grade a vigilitii contiente (a claritii, a luciditii raportrii subiectului la ambian) exprimat prin : - Reducerea marcat a capacitii de concentrare a ateniei; - Reducerea marcat a receptivitii fa de stimulii exteriori; - Important diminuare a percepiei ambianei, pn la completa nereceptare (i ignorare) a acesteia (ca n com); - Ca o consecin apare ulterior o amnezie a episodului (total sau parial). - Lentoare i/sau insuficient structurare a proceselor cognitive n sens de gndire, judecare, nelegere i rezolvare a problemelor; vorbirea e redus cantitativ sau incoerent. - Dezorientare, de diverse grade, n ceea ce privete timpul, spaiul, situaia, alte persoane i propria persoan. - n perspectiv psihomotorie pot fi prezente : - Inhibiie i lentoare; n cazul obnubilrii (a strii de sopor, cnd pacientul st de obicei culcat, fr iniiativ, areactiv); n cazul stuporului pacientul pstreaz timp ndelungat o poziie fix, putnd apare i negativism. - Deplasare pe traiectorii mai mult sau mai puin familiare, n efectuarea de acte automate, relativ orientare i evitare a accidentelor dar cu

75 reducerea receptivitii fa de stimulii exteriori (=stare disociativ de contiin, crepuscular); - Nelinite psihomotorie, ce poate evolua spre agitaie. Subsindroamele principale sunt : - obnubilarea, cu lentoare psihomotorie, ce poate evolua spre stupor sau com.; - starea crepuscular (disociativ de contiin) n timpul creia subiectul se deplaseaz n spaiu efectund acte relativ automate; este o tulburare paroxistic, delimitat n timp. - delirium este prezent denivelarea vigilitii contiente de diverse grade, perturbarea proceselor cognitive i a comunicrii lingvistice (pn la incoeren), marcat dezorientare n toate domeniile, nelinite sau agitaie psihomotorie. Se pot aduga triri halucinatorii, predominent vizuale (uneori panoramice) i fragmente de idei delirante. Halucinaiile i delirul sunt deseori corelate cu activitatea curent, familiar pacientului. Subiectul particip intens, afectiv i comportamental la coninutul tririlor halucinatordelirante. 3.20.Sindromul dismnestic Const din variate tulburri ale memoriei asociate uneori cu perturbri ale funciei imaginative i a contiinei de sine. Condiionarea este de obicei organic; se ntlnesc i cazuri cu condiionare psihogen. Simptome: o Amnezia (hipomnezia) anterograd : subiectul nu percepe clar i pregnant i nu reine informaiile cu care vine n contact; drept rezultat ulterior). nu memoreaz datele informative (nu va putea s le evoce i s le utilizeze

76 o Amnezia (hipomnezia) retrograd : subiectul pierde capacitatea de a rememora (expune sau utiliza) date mnestice care au fost n prealabil memorate i utilizate (deci au fost funcionale); pierderea fondului mnestic se face de la o anumit dat (de ex. din momentul unui traumatism cranian) napoi pentru anumite perioade de timp (ore, zile, sptmni, luni), n timp, amploarea amneziei retrograde poate crete. o Amnezia lacunar : subiectul nu-i reamintete existena sa pe o perioad delimitat de timp (ore, zile, sptmni); n perioada respectiv a putut tri o suspendare a vigilitii contiente (=com), o diminuare a acesteia cu sau fr delirium sau stupor. o Amnezia electiv : subiectul nu-i reamintete dintr-o perioad anterioar unele aspecte ale evenimentelor trite dei i amintete altele. o Sindromul Korsakov : const dintr-o amnezie predominent anterograd, de care subiectul nu e contient, golul mnestic fiind compensat prin confabulaie. Mai poate exista o deteriorare temporal (privitor la succesiunea episoadelor biografice). Pacientul nu i d seama de gravitatea deficienei sale (este anosognozic), uneori fiind uor euforic. Apare la alcoolici i dup traumatisme craniene. Dac nu se remite n 3-6 luni prognosticul e nefavorabil, cu evoluie spre demen.

77 3.21. Sindromul demenial Const dintr-o deteriorare global a personalitii, predominent n sfera funciilor cognitive. Deteriorarea are la baz o suferin organic-cerebral (=moarte neuronal) este progresiv i este ireversibil. Se nsoete progresiv de simptome neurologice. Vigilitatea (claritatea) contiinei de obicei nu este modificat ca n delirium. Circumscrierea se face de obicei dup minim 6 luni de evoluie, tulburarea apropiindu-se de-alungul lunilor i anilor pn la exitus. Simptome: o Deteriorarea funciilor mnestice cu amnezie anterograd dar mai ales retrograd progresiv. Amnezia anterograd condiioneaz dificultatea sau imposibilitatea achiziiei de noi date cognitive, ajungndu-se pn la uitarea scopului aciunilor imediate, a elementelor activitilor zilnice (uit unde a pus un lucru, uit s sting aragazul sau apa). Amnezia retrograd conduce la pierderea fondului mnestic care coboar spre pstrarea doar a cunotinelor de la vrste tot mai tinere (adult, adolescent, copil). Se pierd nu doar informaiile biografice ci, n formele avansate, i praxiile pe care se bazeaz viaa cotidian (a cumpra ceva, a face curenie i mncare, a se mbrca, spla). o Deteriorarea tuturor funciilor cognitive : atenie, percepie, memorie (deja menionate mai sus) gndire i judecare, discernmnt. Subiectul poate prezenta confuzii n identificarea persoanelor. Se pierde discernmntul n sensul evalurii consecinelor propriilor aciuni, pentru sine i pentru alii. o Dezorientare progresiv n toate planurile : temporal, spaial, situaional, allopsihic i autopsihic. Uneori pacientul prsete domiciliul i nu tie s se mai rentoarc acas i nici s dea informaii despre identitatea sa, rude, cunotine, locuin .

78 o Pot apare tulburri afective n sens de labilitate emoional, plns i rs spasmodic, depresie. Se deterioreaz autocontrolul instinctelor. o Reducerea intereselor i preocuprilor care se concentreaz progresiv pe preocupri egofile i legate de viaa organic imediat. o Tulburri neurologice progresive instrumentale (afazie, agnozie, apraxie), piramidale, extrapiramidale. n final se pierde i autocontrolul sfincterian. o Demena progreseaz de-a lungul mai multor ani. n faza incipient apar tulburri de memorie i a funciilor executive; se deterioreaz comportamentul social i scade global randamentul. Ulterior se altereaz activitile vieii cotidiene, se pierde autonomia, pacientul trebuind s fie tot mai mult supravegheat. n final e necesar o supraveghere continu, dementul rmnnd cantonat la pat.

79 4. ETIOPATOGENIA N PSIHIATRIE Omul nu este doar o fiin bio-psiho-social (fapt valabil i pentru animale) ci una dimensionat n acelai timp prin : a) contiina reflexivsemnificant; b) logosul asertiv i normativ; c) spiritualitatea valoric a sensului i a culturii. Orice ncercare de explicare i comprehensiune etio-patogenic i de intervenie terapeutic-recuperativ n psihiatrie trebuie s in seama de aceste perspective. Etio-patogenia n psihiatrie se cere neleas, la fel ca n restul medicinii, prin relaia dintre : - teren; - noxe; - factori protectivi; - mecanisme de reacie (aprare i reorganizare). Terenul, care n psihiatrie are un neles larg, se constituie de-a lungul ontogenezei astfel nct ajunge s fie la un moment dat mai mult sau mai puin vulnerabil sau non-vulnerabil (n sensul vulnerabilitii de fond pentru tulburri psihice n general sau pentru unele perturbri psihice specifice n mod special). Vulnerabilitatea i non-vulnerabilitatea pot crete sau diminua circumstanial, prin factori endogeni, exogeni sau contextuali. Pe acest fundal acioneaz noxele determinante sau precipitante eventual declanatoare, a cror importan este invers proporional cu gradul de vulnerabilitate.

80

FACTORI ETIOPATOGENICI N PSIHIATRIE STRESORI FACTORI ORGANICI Genetic Noxe somatice acute Bio-psiho-ritmuri i crize biologice FACTORI PSIHO-SOCIALI Psihotraum Schimbri de via Eecuri Frustrri Conflict interpersonal trenant Crize ale dezvoltrii i crize existeniale nvri patologice VULNERABILITATE Vulnerabilitatea de fond i circumstanial Nonvulnerabilitatea
EPISOD PSIHOPATOLOGIC

FACTORI PROTECTIVI abiliti de coping cu stresul Abiliti de relaionare i prelungire social Relaxarea Satisfacii de via Sensul existenial i creativitatea

Factorii etiopatogenici pot aciona n psihopatologie n 3 modaliti : 1. Contribuind la creterea vulnerabilitii de fond; 2. Contribuind la creterea circumstanial a vulnerabilitii (factori favorizani - pregtitori); 3. Contribuind la determinarea lent progresiv, precipitat acut, sau la declanarea unei tulburri.

81 n toate aceste domenii pot interveni prin diverse mecanisme : A. Factori bio-psihologici, mediai de o disfuncionalitate cerebral; B. Factori psiho-sociali i spirituali, mediai de relaiile interpersonale i ale comunitii prin intermediul logosului, instituiilor i valorilor. Factorii A i B se ntrees strns i pot fi difereniai doar n perspectiv sistematic i didactic. Relaiile interpersonal-grupale (sociale), comunicarea prin diverse sisteme semiotice i nvarea, fac parte din ambele categorii. A. Factorii bio-psihologici sunt variai i pot fi identificai de-a lungul ntregului curs al vieii. A.1.Disfuncionalitile genetice intervin ntr-o mare parte a tulburrilor psihice ca elemente de vulnerabilizare i chiar condiionare (parial sau important) a unor boli, ce se manifest la diverse vrste. La fel ca n ntreaga medicin se iau n considerare : - ncrctura genetic patologic specific i de spectru, la rudele de gradul I, II i chiar n sens mai larg, uneori transgeneraional; - rata de concordan a bolii la gemenii monozigoi comparativ cu cea a gemenilor dizigoi - frecvena tulburrii la copiii provenii din prini cu tulburri psihice, crescui n familia de origine sau n familii adoptive. Not ncrctura genetic se refer nu doar la prezena aceleai tulburri la antecedeni i rude ci i la : - prezena unor tulburri din spectru; - prezena altor tulburri psihice; - prezena unor anumite tulburri neurologice i somatice;

82 Cercetrile genetice caut s identifice, n msura posibilului, localizarea pe cromozomi a unor gene responsabile de disfuncionalitate; i de asemenea, mecanismele prin care disfuncionalitatea genotipic se manifest fenotipal. A.2. Tulburri n migraia neuronilor, dezvoltarea conexiunilor interneuronale, n diverse sectoare ale SNC i n durata vieii neuronilor. Acest fenomen se petrece att intrauterin ct i postnatal. Noxe biologice care intervin prenatal, perinatal i postnatal (infecii n trimestrul III al sarcinii, nateri dificile) pot ncetini sau perturba procesul de migrare neuronal. Neuronii care nu ajung n straturile n care sunt genetic programai s ajung, nu vor mai realiza sinapse funcionale. Conexiunile interneuronale se dezvolt (i se pot deteriora) de-a lungul ntregii viei, procesul fiind susinut biologic de neurotrofine. Realizarea conexiunilor interneuronale n general i ntre diverse arii cerebrale specializate funcional, este postnatal n mare msur sub influena stimulilor, cutai i receptai. Experienele se via sunt decodate i conduc la nvri n general benefic dar, posibil i deviante (patologice). Diferenierea celulelor embrionare ce formeaz neuronii i multiplicarea acestora este n principiu terminat la natere, ulterior neuronii treptat mbtrnesc i mor. Pierderea neuronilor odat cu naintarea n vrst este compensat prin creterea numrului de conexiuni sinaptice ntre neuroni (fenomen numit plasticitate neuronal). Moartea neuronal, n funcie de amploarea i localizarea ei n sistemul nervos central are consecine psihopatologice. Pe lng cauzele lezionale i toxice (necroz), exist i fenomenul de apoptoz (moarte programat) a neuronilor. A.3.Micro i macroleziuni cerebrale, n cursul vieii. Acestea pot avea diverse cauze i consecine. Se pot meniona : - intrauterin : infecii ale SNC ale ftului, intoxicaii endogene i exogene; - perinatal : leziuni traumatice, hipoxice, toxice; - postnatal (n faza de sugar i n prima copilrie) : leziuni condiionate de infecii, hipoxie, microhemoragii cerebrale, traumatisme, tumori;

83 Not : Este de reinut pentru psihopatologie microsuferina cerebral difuz (minimal brain damage) care condiioneaz n prim instan sindromul hiperkinetic (= instabilitatea psihomotorie cu deficit de concentrare i dispersie a ateniei); pornind de la aceast perturbare eventualitile de dezvoltare psihopatologice sunt multiple. Apoi, pot apare n cursul dezvoltrii tulburri dispraxice, disgnozice i de structurare a schemei corporale, toate constituind elemente de vulnerabilitate n perspectiva dezvoltrii i apariiei unor tulburri psihice. - la vrsta adult i la vrsta a treia, orice suferin cerebral, acut sau prelungit are ca epifenomen tulburri psihice. Se pot meniona : - traumatismele craniene, tumorile cerebrale, epilepsia, insuficiena circulatorie cerebral (ce poate fi multiplu condiionat), avitaminozele i alte deficite de aport de substane eseniale), intoxicaiile cu substane exogene neurotrope (inclusiv medicamente, alcool i droguri) precum i auto-intoxicaiile prin disfuncia unor organe ca ficatul, rinichiul; dar mai ales discrinii. Not. Bolile somatice mai ales cele prelungite i algice acioneaz nu doar prin disfuncia corporal (implicit cerebral) pe care o determin direct ci i prin reacia comprehensibil a persoanei fa de situaia de om bolnav. Mai e de luat n considerare epuizarea bio-psihic pe care o realizeaz bolile somatice; Deseori mai ales la vrsta adult i a treia intervine o constelaie de factori nocivi (din clasele A i B) condiionnd o vulnerabilitate de fond, accentuarea acesteia i instalarea unei stri psihopatologice. A.4. Pentru nelegerea apariiei, manifestrii i tratamentului strilor psihopatologice e important cunoaterea structurrii i manifestrii

84 morfofuncionale a SNC, a sistemelor i mecanismelor difereniate de neurotransmisie.

A.4.1. ANATOMIE FUNCIONAL - la nivelul TRUNCHIULUI CEREBRAL se gsesc: o formaiuni aparinnd sistemului activator ascendent implicat n meninerea strii de trezire, de alert a creierului: locus coeruleus (coninnd noradrenalin), nucleii rafeului (coninnd serotonin) nucleii substanei reticulate (coninnd acetilcolin) Afectarea funcionalitii acestui sistem (n delirium/ starea confuzional) perturb starea de vigilitate contient a individului i secundar funciile cognitive precum atenia, memoria i gndirea o nuclei vegetativi parasimpatici o centrii cardio-vasculari i respiratori (cu activitate de tip pacemaker) o nuclei interesnd tonusul muscular i reflectivitatea Aceti nuclei se afl n strns legtur cu amigdala (centrul fricii), explicnd reaciile vegetative simpatice din atacul de panic, starea de ncordare i reacia de tresrire la stimuli din anxietatea generalizat - la nivelul HIPOTALAMUSULUI (creierul vegetativ-endocrin) se gsesc: o centrii somnului activai de serotonin o nuclei vegetativi simpatici i parasimpatici o centrii foamei i saietii o corpii mamilari implicai n memorie (circuitul lui Papez)

85 - TALAMUSUL prin legturile sale cu ganglionii bazali i cortex (circuitul cortico-strio-talamo-cortical) are funcie de filtru al informaiilor specifice provenite de la diveri analizatori. Perturbarea acestui circuit este responsabil de gndurile intruzive i repetitive din tulburarea obsesiv compulsiv, de comportamentul addictiv din toxicomanii i atenia nediscriminativ ctre stimuli minori din schizofrenie - GANGLIONII BAZALI sunt implicai n: o circuitul cortico-stio-talamo-cortical o motilitatea involuntar (blocarea receptorilor D2 de la acest nivel de ctre medicaia antipsihotic determin un sindrom extrapiramidal) o memoria procedural (implicit) - SISTEMUL LIMBIC cuprinde la rndul su mai multe formaiuni: o amigdala centrul fricii (implicat n tulburrile anxioase) o nucleul accumbens centrul euforiei (implicat n toxicomanii) o hipocampul centrul memoriei declarative de scurt durat o cingulum i girusul cingulat o nuclei talamici o nuclei septali care mpreun cu nucleul bazal Meynert sunt formaiuni colinergice implicate n starea de trezire, atenie memorie (moartea neuronilor colinergici de la acest nivel este responsabil de tulburrile de memorie i atenie din demena Alzheimer) - CORTEXUL ndeplinete urmtoarele funcii o lobul frontal aria primar a motilitii (homunculus motor) arii motorii de asociaie aria Broca a vorbirii

86 cortexul prefrontal cu rol n gndirea abstract, funciile executive (rezolvarea de probleme), motivaie,controlul impulsivitii, controlul afectivitii o lobul parietal aria primar a sensibilitii tactile i termic-algice (homunculus senzitiv) cu rol important n schema corporal a individului arii implicate n aprecierea distanelor i orientarea n spaiu (emisferul nondominant) ariile gnoziei, praxiei i calculului (emisferul dominant) o lobul temporal aria primar a auzului i echilibrului aria Wernicke a nelegerii vorbirii arii implicate n memoria declarativ de lung durat o lobul occipital aria primar a vzului aria recunoaterii figurilor umane (emisferul nondominant) aria citirii (emisferul dominant A.4.2. Psihiatria ultimelor decenii a progresat mult, inclusiv n perspectiva terapeutic, prin adncirea cunoaterii n ceea ce privete mecanismele neurotransmisiei, a metabolismului legat de viaa i funcionarea neuronilor i de cunoaterea tot mai aprofundat a structurilor neuronale n care neurotransmisia este realizat de diveri mediatori chimici. ntre doi neuroni se realizeaz o comunicare chimic prin eliberarea de neuromediator din butonul terminal al axonului presinaptic n fanta sinaptic. Neuromediatorii se fixeaz pe receptorii pre i post sinaptici, pot fi recaptai sau distrui n fanta sinaptic. La nivelul sinapsei se realizeaz transformarea

87 semnalului electric (influx nervos n neuronul presinaptic) n semnal chimic (eliberarea de neuromediator stocat n veziculele din butonul terminal al neuronului presinaptic). Fixarea unui neuromediator pe receptorii postsinaptici declaneaz o cascad de mesageri secunzi (inozitol trifosfat, diacilglicerol sau AMPc, GMPc) care deschid canale ionice prin care intr sarcini pozitive sau negative depolariznd (stimulnd) sau hiperpolariznd (inhibnd) neuronul postsinaptic. Exist neuromediatori care acioneaz deschiznd canale ionice fr a mai fi nevoie de mesageri secunzi. Stimularea dendritei sau a corpului celular al neuronului postsinaptic se traduce prin apariia i transmiterea unui influx nervos (semnalul chimic este din nou convertit n semnal electric). Reglarea concentraiei de neuromediator din fanta sinaptic se realizeaz prin patru ci: recaptarea neuromediatorului din fanta sinaptic cu ajutorul unor pompe transportoare, distrugerea neuromediatorului de ctre enzime (COMT n fanta sinaptic i MAO n mitocondrii), scderea eliberrii de neuromediator prin fixarea excesului acestuia pe autoreceptorii inhibitori alfa 2 presinaptici, sau prin fixarea unui alt neurotransmitor (numit i neuromodulator) pe heteroreceptorii inhibitori alfa 2 presinaptici. Astfel, ntre diversele sisteme de

88 neurotransmisie exist interrelaii (de exemplu serotonina inhib eliberarea de dopamin, sau serotonina i noradrenalina se influeneaz reciproc). Principalele sisteme de neurotransmisie cerebral sunt sistemele serotoninergic, dopaminergic, noradrenergic, acetilcolinergic, GABAergic i glutamatergic. SINAPSA
Receptor alfa 2 inhibitor: are rolul de a inhiba eliberarea neuromediatorilor n cazul excesului acestora Mediatori secunzi care deschid canale ionice depolariznd sau hiperpolariznd celula

canal ionic neuromediator

vezicul vezicul

AMPc receptor IP3 postsinaptic

Mitocondrie n care enzimele MAO distrug neuromediatorul

Pomp de recaptare a neuromediatorului

89 TRANSMISIA SEROTONINERGIC CILE SEROTONINERGICE

Cale serotoninergic rafeu- ganglioni bazali Cale serotoninergic rafeu- cortex prefrontal Cale serotoninergic rafeu-sistem limbic Cale serotoninergic rafeu- hipotalamus

TIPURI DE RECEPTORI SEROTONINICI 5HT1, 5HT2, 5HT3, 5HT4, 5HT5, 5HT6, 5HT7

Serotonina este implicat n: - controlul alimentaiei - sistemul motivaional - ciclul somn-veghe Hipofuncia serotoninei intervine n: - tulburarea de panic - depresie - autoagresivitate/heteroagresivi tate - insomnie - tulburarea obsesiv-compulsiv

- bulimia nervoas Stimularea receptorilor serotoninici - 5HT1A: efect antidepresiv, antianxios - STH1D: efect antimigrenos - 5HT2A: anxietate, nelinite psihomotorie, akatisie, insomnie, disfuncie sexual - 5HT3: grea, crampe abdominale, diaree

TRANSMISIA DOPAMINERGIC

90

CILE DOPAMINERGICE
Cale dopaminergic nigro-striat

Cale dopaminergic mezo-cortical

Cale dopaminergic mezo-limbic Cale dopaminergic tubero-infundibular

TIPURI DE RECEPTORI DOPAMINICI D1-like D1, D5 D2-like D2,D3,D4

Dopamina este implicat n: - motricitate (sistemul nigro-striat) - sistemul motivaional (circuitul mezo-limbic) - funciile cognitive (circuitul mezo-cortical) - inhibarea secreiei de prolactin (circuitul tubero-infundibular) Hipofuncia dopaminic intervine n: - schizofrenia cu simptome negative: alogie, apatie, abulie, izolare - depresie: anhedonie i deficit motivaional - tratamentul neuroleptic care blocheaz cile nigro-striat cu sindrom extrapiramidal secundar i tubero-infundibular cu sindrom amenoreegalactoree secundar Hiperfuncia dopaminic intervine n:

91 - schizofrenia cu simptome pozitive: delir, halucinaii - toxicomanii (starea de euforie care apare dup administrarea drogului) TRANSMISIA NORADRENERGIC CILE NORADRENERGICE
LC- nc.bazal Meynert LC- hipotalamus LC- talamus LC-cortex prefrontal LC- amigdal LC- nuclei vegetativi sau ai reflexelelor

LC- cerebel

LC= locus coeruleus TIPURI DE RECEPTORI NORADRENERGICI 1, 2, 1, 2 Noradrenalina este implicat n: - ciclul somn-veghe - iniierea i meninerii strii de trezire/alert cortical n condiiile stimulilor externi sau a stresului (n stres e implicat legtura cu amigdala din sistemul limbic) - reacia vegetativ simpatic Hiperfuncia noradrenalinei intervine n: - tulburarea atacurilor de panic - tulburarea afectiv bipolar.: episodul maniacal Hipofuncia noradrenergic intervine n - depresia cu inhibiie psiho-motorie, lips de energie, tulburri de atenie i memorie TRANSMISIA ACETILCOLINERGIC

92

CILE ACETILCOLINERGICE
nucleul bazal Meynert, nuclei septali

talamus

hipotalamus SRAA

SRAA= sistemul reticulat activator ascendent Acetilcolina este implicat n: - motilitatea voluntar i involuntar - iniierea i meninerii strii de trezire/alert cortical - atenie, memorie - somnul REM Hipofuncia acetilcolinergic apare n demena Alzheimer Hiperfuncia acetilcolinergic apare dup blocarea dopaminei de ctre neuroleptice i induce sindrom extrapiramidal

93 TRANSMISIA GABAERGIC CIRCUITE I CI GABA-ERGICE

Circuite locale corticale

Ci GABAergice din ganglionii bazali

Circuite locale hipotalamice

Ci GABAergice din cerebel

GABA este principalul neuromediator inhibitor al SNC i e implicat n anxietatea generalizat, alcoolism, epilepsie. Scderea sau creterea neurotransmisiei n diverse sisteme de neurotransmisie conduce la tulburri neurologice i psihice cu manifestare clinic care, pot fi parial reglate prin diverse substane chimice (medicamente). Acestea, acionnd asupra diverselor zone cerebrale pot avea i efecte secundare. B. Factorii psiho-sociali ce intervin n etiopatogenia tulburrilor psihice reprezint n mare msur deviaii de la influenele naturale, formative i care constituie derularea vieii fireti a oamenilor. Relaiile dintre copil i prini la diverse vrste, influenele educative familiale i extrafamiliale, experienele de via realizate prin trirea unor evenimente solicitante i stresante, nvarea, rezolvarea de probleme, afirmarea de sine, toate pot lua o turnur anormal conducnd la constituirea unui teren vulnerabil sau la stri psihopatologice. Informaiile diverse pe care omul le recepteaz n permanen din lume i care au semnificaii diverse sunt transmise n SNC prin diverse sisteme de neurotransmisie : atenia crescut i starea de alert implic sistemul NA, prin sistemul reticulat ascendent, talamus, cortex, prefrontal; anxietatea implic

94 sistemul GABA-ergic prin zona limbic, amigdala etc. Reinerea datelor mnestice implic sistemul acetilcolinergic. Prin prelucrarea informaiei se realizeaz o punte ntre perspectiva bio-neurologic i cea a psihismului contient. B.1. n perioada intrauterin ftul reacioneaz la strile afective i comportamentul mamei, mngierea abdomenului, faptul de a i se vorbi, cnta; dar i la strile depresive, de spaim i tensiune ale mamei. De asemenea el reacioneaz la stimuli exteriori, zgomote, muzic. Imediat postnatal i n decursul primului an nou nscutul are nevoie pentru a se dezvolta normal fizic i psihic de o bun comunicare cu mama, de derularea fireasc a actelor de maternaj : inutul n brae, legnatul, suptul la sn, zmbetul mamei, vocea acesteia care i se adreseaz i-i vorbete, cntecul de leagn etc. (Winnicott). Nerealizarea normal a acestora poate avea consecine tardive condiionnd deviaii comportamentale neadecvate la adult, aa cum au artat experienele pe maimue ale lui Harlow. In consens cu datele relevate de etologie, n primul an de via copilul are nevoie s primeasc anumii stimuli pentru care este programat genetic SNC. La animale nevoia de ,,impregnare" cu stimuli specifici e mai rigid i dureaz o perioad mai scurt postnatal, cnd se structureaz unele modele de comportament ce persist toat viaa. Oricum, absena unui maternaj normal, a unei prezene umane fa n fa care comunic afeciune, vulnerabilizeaz individul i are consecine deviante. Imaginea matern, prezent prin faa sa i prin ntregul su comportament conduce treptat, dup 8 luni, la o relaie de ataament cu reprezentare intern, intrapsihic. O relaie de ataament securizant ofer copilului siguran, ncredere n sine, i permite s fie explorator, s se confrunte cu situaii noi, s realizeze treptat contacte i relaii cu ali oameni, de diverse vrste. Un ataament nesigur, ambivalent sau absent are consecine vulnerabilizatoare.

95 B.2. Dezvoltarea mersului i limbajului, a unui contact lrgit cu ambiana i ali oameni apropiai (= membri de familie) asigur bazele dezvoltrii psihice continue. Prin dezvoltarea funciilor semiotice dup 18 luni copilul i poate reprezenta i pe alii neprezeni; i treptat asimileaz (introjecteaz" un limbaj psihanalitic), ,,imagoul" altor persoane, a prinilor n primul rnd. De aceea relaiile interpersonale n primii 3-5 ani de via au un rol important n dezvoltarea armonic sau n vulnerabilizarea psihic a copilului. Cteva aspecte distorsionate ale acesteia sunt urmtoarele : - neglijarea; - supraprotecia i supracontrolul; - rsful; - sanciuni i recompense neraionale i neargumentate (uneori copilul este pedepsit sau recompensat pentru orice); - comunicarea neclar (verbal i nonverbal) ntre membrii familiei: -comunicarea (verbal i nonverbal) neclar sau cu dublu sens cu copilul; - lipsa claritii n rolurile familiale (rol de tat, mam, bunic, frate). Alte situaii deosebite sunt faptul de a crete: - cu un singur printe; - cu prini divorai; - cu un printe vitreg rejectant; - doar cu bunicii i rudele; - n afara familiei, n instituii (probleme mari se ridic n cazul copiilor abandonai, instituionalizai i neglijai, mai ales dac faptul se petrece la vrste mici i nu exist substitui parentali adecvai); - un rol joac i rangul n fratrie (mai ales dac aceasta e numeroas), interrelaiile cu fraii i responsabilitile ce i le asum progresiv). n ultimele decenii se acord o importan deosebit copiilor abuzai intrafamilial, din punct de vedere fizic, psihic, sexual. De asemenea, pentru psihiatrie se cere evideniat prezena unui printe cu tulburri psihice, care s-ar putea constitui ntr-un model de imitare, de nvare patologic (de exemplu comportamentul agresiv al alcoolicului, cel ritualic al obsesivului, cel evitant al anxiosului etc.). Influenele psihologice care se exercit asupra copilului n cadrul familiei se prelungesc pn n adolescen. E vorba de triri continue, zilnice, ndelungate, care acioneaz constant, modelnd structura caracterial,

96 influennd organizarea independenei, autonomiei i atitudinii subiectului n raport cu sine i alii, precum nsuirea unor modele general atitudinale, reactive i comportamentale. Ajuns la vrsta adult subiectul poate rememora i eticheta atitudinile educative parentale, ale mamei i tatlui. O evaluare n acest sens e sistematizat prin chestionarul EMBU care are n vedere urmtoarele modele educative. Influenele educative modeleaz potenialul nnscut temperamental al subiectului n direcia structurrii caracterului, centrat de un eu ce se simte i se afirm mai mult sau mai puin independent, identic cu sine, delimitat de alii dar n posibil relaie de comunicare i interptrundere afectiv, rezistent la frustrri obinuite, cu o stim de sine adecvat realitii. Ele influeneaz n mod semnificativ vulnerabilitatea sau nonvulnerabilitatea subiectului. B.3. n structurarea unei persoane vulnerabile i n apariia unor tulburri psihice joac un rol i evenimentele de via deosebite, n msura i n modul n care sunt ele nelese de copil i tnr la diverse vrste. Acestea pot avea o durat variat. Mai importante sunt evenimentele amenintoare, ce induc spaima, cele de pierdere ce duc depresia, cele frustrante ce induc reacii agresive i eecurile care induc stima de sine. Evenimentele trite, la fel ca modelele educative familiale, dinamica relaiilor interpersonale i reuitele sau eecurile personale, joac un rol deosebit dac se manifest intens n perioadele critice ale dezvoltrii ontogenetice. Toate aspectele influenelor psiho-sociale comentate pn la acest nivel au o interferen i cu motenirea biologic a omului, cu ceea ce se poate petrece i n cursul dezvoltrii primatelor de exemplu. Pentru om joac progresiv, un rol tot mai mare specificul psihismului uman, dimensionat prin contiin, logos, spiritualitate. Not Procesele de nvare sunt eseniale pentru dezvoltarea normal a psihismului animal i uman. nvarea se realizeaz prin diverse mecanisme :

97 - Anumite modele de expresie i comportament sunt pregtite genetic i tind s se declaneze (instituie) dac apare stimulul necesar la momentul potrivit (de obicei n prima perioad postnatal). Aceasta nu e propriu zis o nvare ci o declanare; dar, pe acest fundal se pot dezvolta nvri ulterioare, mai ales prin imitarea celor din jur (a prinilor n primul rnd). - Reflexul condiionat clasic (Pavlov) : const n asocierea repetat a unei manifestri psiho-corporale fireti cu un stimul neutru, ultimul devine un element de declanarea comportamentului respectiv. - nvarea prin modelare (Bandura); individul, n perioada ontogenezei, imit comportamentul unui alt individ (a unei alte persoane) care-i este apropiat, de care e ataat (pe care o respect, cu care se identific). Acest model e prezent i n biologie, puii nvnd o serie de comportamente prin observarea i imitarea comportamentului adulilor (de la psri la mamifere). El este amplu prezent la om, n combinaie cu alte modaliti de nvare. - Habituarea. Aceasta se refer la faptul c un individ ce triete mai mult ti mp ntr-o anumit ambian, asimileaz caracteristicile acesteia, se orienteaz bine n ea, preia modele comportamentale ce le ncearc singur astfel ncat ele s conduc la reuita obinerii unor obiective n ambiana dat. Procesul e prezent i n biologie i n viaa uman. - nvarea programat (intenional, acceptat ca scop) a unor cunotine i modele comportamentale prin informare, exersare, repetiii i diverse strategii de nvare. Acest proces specific uman se desfoar n cadrul programelor (ciclurilor) instructiv-educative coordonate de instituiile socio-culturii. Pe de alt parte el poate avea loc i ca urmare a propriei iniiative a subiectului: sau, n contextul unor relaii interpersonale speciale (maestru-nvcel, psihoterapeut-pacient). Procesul de nvare conduce la asimilarea unor cunotine teoretice i practice; de asemenea se dezvolt organizarea cunotinelor (despre lume. alii i sine) dup liniile de for a unor idei (teme) centrale, uneori prevalente.

98 Acestea fac ca subiectul s selecioneze i s interpreteze n mod particular informaiile curente, uneori n manier deformat (=schemate cognitive distorsionate). nvrile patologice, mai ales cele din cursul ontogenezei, pot conduce la : - sensibiliti excesive fa de un anumit tip de stimuli la care subiectul reacioneaz hipermetric; - modaliti distorsionate de selectare i interpretare a st im ulilor (informaiilor) cu consecine asupra atitudinii subiectului fa de sine, alii (i prerea altora despre sine); - modaliti speciale, anormale, de raportare la l um ea nconjurtoare; - modele comportamentale particulare, anormale. Aceste aspecte precum i altele care rezult din nvarea patologic, creeaz n persoan o vulnerabilitate crescut; ceea ce favorizeaz apariia tulburrilor psihice. Tratamentele psihologice (psihoterapia) pot interveni i la acest nivel n sensul corectrii cogniiilor i comportamentelor anormale, prezente n subiect printr-o nvare distorsionat. B.3. In cursul ntregii viei dar mai ales la vrsta adult n etiopatogenia tulburrilor psihice un rol important l joac influenele psiho-sociale exagerate. Acestea pot fi secveniale sau de durat, pot contribui la creterea vulnerabilitii (de fond i circumstanial) i la condiionarea sau declanarea strilor psihopatologice. Pentru apariia acestora se cere evaluat : - cumulul eventual a factorilor psihosociali cu potenial stresant ntr-o anumit perioad de timp; fundal de vulnerabilitate (general i circumstanial) asupra creia acetia acioneaz; - prezena sau absena factorilor protectivi. n continuare se va face un inventar al influenelor psihosociale, posibil nocive, care ar trebui analizate n cazul apariiei strilor psihopatologice. - Psihotrauma; stresul psihic intens, circumscris n timp, ce conduce de obicei la reacii psihopatologice comprehensibile. Este vorba n primul rnd de evenimente trite ce sunt resimite ca avnd o semnificaie deosebit de grav pentru existena propriei persoane (sau a celor foarte apropiai sufletete de subiect) : ameninri cu moartea, cu tortura, cu suferina fizic, agresiuni directe,

99 pierderi, umiliri grave etc. Frecvente sunt i catastrofele naturale i sociale ce angreneaz multiple persoane astfel nct apare o contagiune psihic negativ. Eventualele suferine corporale ale pacientului pot amplifica semnificaia negativ a evenimentului : joac un rol important vulnerabilitatea de fond i circumstanial, mai ales sensibilizarea biografic fa de un anumit tip de evenimente sau fa de alte caracteristici ale acestuia. Un aspect special l constituie situaiile intens psihotraumatizante de via care se prelungesc, de exemplu n cazul rpirii, claustrrii i torturii cuiva, a recluziunii n condiiile vitrege ale lagrelor de concentrare. Situaia copilului abuzat poate fi asimilat acestei clase. Consecinele psihopatologice ale evenimentelor psihotraumatizante pot fi imediate, prelungite, ndeprtate ( chi ar cu modificarea structurii caracteriale). - Evenimentele ce conduc la schimbri importante n existena persoanei. Acestea fac parte n mod firesc din derularea vieii fiecrei persoane ce parcurge ciclurile naturale ale educaiei i profesiei, ale vieii familiare (de origine i proprie) ale celei locativ-gospodreti i general sociale. Toate aceste cicluri ale vieii sunt paralele i comport schimbri i readaptri periodice la noi situaii, aa cum ar fi : - terminarea unui ciclu instructiv-profesional i nceperea altuia; promovarea ntr-o funcie cu noi responsabiliti sau degradarea dintr-un anumit statut social. inclusiv pensionarea; - plecarea din familia de origine pentru a tri independent; - ntemeierea unei familii proprii; - proiectarea, conceperea, naterea i nceputul de cretere a unui copil; - divorul, celibatul, concubinajul, recstorirea; - proiectarea i realizarea unei gospodrii proprii; - degradarea relaiilor umane n contextul locuirii i schimbarea domiciliului; - angajarea ntro asociaie social (cultural, politic), activarea in cadrul ei. Multe dintre schimbrile de via sunt iniiate i intenionate, dorite de subiect; acesta poate fi ,,victima" aciunilor pe care singur le-a ntreprins. Altele apar ns fr iniiativa sa; dar, In cunotin de cauz subiectul poate interveni n sensul acceptrii evoluiei lucrurilor ntr-un anumit sens, al cooperrii,

100 reinerii neutre, opoziiei. Schimbrile de via se pot corela cu psihotraumele (mai mult sau mai puin secveniale i neprevzute), de exemplu moartea neateptat a partenerului de via, care prin ea nsi este o psihotraum, are drept consecin schimbri solicitante psihic n cursul noului stil de via se ce impune. Schimbrile de via pot juca un rol n condiionarea strilor psihopatologice prin faptul c solicit un efort de readaptare prin : - modificarea ritmului existenei zilnice; - a stilului de via i a responsabilitilor; - a reelei sociale (i de suport social) cu nevoia de a reface relaii sociale stabile, confidente i securizante. - Eecul. Este vorba n acest caz de nemplinirea unui proiect n care subiectul se simte angajat (a unui obiectiv pe care el l vizeaz i dorete s se mplineasc deoarece vizeaz ntr-un anumit sens existena sa). Spre deosebire de psihotraum i de schimbrile de via acum nu se ntmpl nimic sesizabil din exterior, nici o modificare n statutul i rolul su social. Dar tocmai aceast stagnare creeaz o nemulumire interioar, cu scderea stimei de sine, o cretere a vulnerabilitii sau o posibil declanare a unei tulburri psihice. Eecul poate fi trit circumstanial, acut; sau se poate desfura succesiv n timp, n mod repetat sau ca o situaie prelungit. El poate fi trit i n cazurile n care un proiect s-a m pl i ni t dar rezultatele nu corespund ateptrilor : de exemplu o cstorie ce se dovedete a fi nereuit, calificarea ntr-o profesie ce se dovedete neconform cu ateptrile subiectului, publicarea unei cri ce nu are audien . - Frustrarea const din nesatisfacerea unei pulsiuni, dorine, nevoi sau pretenii legitime. ,,Legitimitatea" i are sursa n pulsionalitatea biologic, n dimensionarea developmental, psiho-sociologic, socio-cultural i spiritual a motivaiei persoanei. Frustrarea poate fi circumstanial, prelungit sau cronic. Aria situaiilor umane n care persoana se poate simi frustrat, pe diverse teme i cu diverse semnificaii este extrem de vast. Din copilrie se pot identifica : ,,frustrarea de mam", de maternaj i dragoste, de imagouri

101 paternale securizante. Apoi, frustrarea de afeciune, ncredere i respect din partea altora (iar n cadrul cuplurilor, frustrarea de satisfacii sexuale). n sens mai larg se pot meniona : frustrarea de drepturi civice, de recunoatere public a calitilor reale ale persoanei . Dorinele, nevoile, preteniile i evaluarea , drepturilor : legitime variaz destul de mult de la o persoan la alta. Uneori, devierea poate porni de la faptul c un subiect evolueaz ca fiind drept legitime pentru el unele pretenii pe care majoritatea celorlali nu le consider ca atare. Aceast perturbare a testrii i evalurii realitii poate fi nceputul unui cerc vicios. - Conflictul interpersonal trenant. Acesta se refer la starea de tensiune i conflict constant ce e prezent ntre persoane ce sunt angrenate n structuri sociale bine definite precum familia, locul de munc, de habitat etc. Conflictul trenant poate fi n raport cu una sau mai multe persoane, din aceeai arie existenial sau din arii diferite. Pentru fiecare caz el poate avea o dinamic proprie ce implic un nceput, cretere, moment culminant, deznodmnt. Se poate intersecta cu frustrarea trenant i eecul repetat. - Conflictul intrapsihic. Acesta const n dezacordul persoanei n raport cu ceea ce a dorit, intenionat sau fcut. Se instaleaz o ,,ego-distonie", o nemulumire sau rejectare de sine, contient, precontient sau incontient. In normalitate prototipul acestei triri este remucarea ce se manifest prin ,,vocea contiinei morale". Toate conduitele duplicitare - ipocrizia, reaua credina, compromisul. minciuna, trdarea - pot conduce la trirea unui conflict intrapsihic (n msura n care ele nu sunt integrate ntr-un sens de via pozitiv, creator). Conflictul intrapsihic incontient, rezultat din scenariul ontogenezei psihice, st la baza doctrinei psihanalitice asupra persoanei (perioade lungi de timp i chiar aspecte structurale) conflictul intrapsihic poate juca un rol important, ca factor stresant, n tririle actuale ale subiectului; aceasta att prin evenimente recent trite ct i prin reactivarea unor complexe (motivaionale) ce s-au decantat n incontientul persoanei n cursul personogenezei.

102

Factori compensatori i protectivi Starea de echilibru (armonie, sntate, creativitate) psihic i cea de anormalitate (n sens de ,,tulburare", suferin maladiv, boal, defect) e condiionat nu doar de cumulul factorilor stresani i de vulnerabilizare biopsihologic ci i de cei ce particip la meninerea normalitii, a ,,sntii psihice . In paralel cu permanenta i fireasca intervenie a stresorilor intervin la fel de continuu factori compensatori, protectori, stimulatori. Pentru om, acetia in att de ambiana psiho-social (dimensionat prin logos i cultur) ct i de proiectele i angajrile spirituale ale persoanei contiente. - Relaxarea. n mod firesc omul se i odihnete, destinde, relaxeaz, fapt ce alterneaz cu efortul realizrilor productive i a rezolvrii situaiilor stresante. Diapazonul relaxrilor re-creative omeneti fireti este variat, implicnd somnul, diverse satisfacii biologice, sportul, participarea la spectacole i srbtori. plimbrile, contemplaia artistic, distraciile i hobby-urile de toate felurile. Modalitile de relaxare i regenerare antistresant variaz n raport cu particularitile individuale ale personalitii, identitii sociale, caracteristici socio-culturale, posibiliti financiare etc. Unele aspecte ale ,,relaxrii" (destinderii, regenerrii) fireti ale omului au devenit pri componente ale terapiilor psihice. Pentru a fi eficiente acestea trebuie s in cont de particularitile persoanei. - Satisfaciile de via. Acestea se pot realiza n dimensiunea biologic, psihosocial i spiritual a personalitii. In perspectiva psihismului contient ele pot fi circumstaniale ca rezultat al unor proiecte i aciuni, ca opuse eecului i frustrrii, eforturile stresante i epuizante pe care subiectul le depune ntru realizarea unui proiect pot fi compensate prin efectul bunului rezultat (pe cnd eecul sau frustrarea pot n aceste cazuri accentua vulnerabilizarea). Satisfaciile resimite de o persoan pot fi i constante pentru o perioad

103 prelungit de timp, aa cum ar fi mulumirile resimite n familie sau la locul de munc. Acestea pot constitui o ,,pnz de fond" protectoare mpotriva factorilor stresani. Din punct de vedere structural persoanele sunt mai mult sau mai puin capabile s triasc satisfacii de via ; se poate ajunge la nivelul unei incapaciti totale. Obiectivul unor terapii psihice const n faptul de a nva persoana s se bucure, s aib, s triasc satisfacii n urma unor evenimente de via pozitive. - Sensul aciunii i al existenei. Un om ce se angajeaz n rezolvarea unei probleme, ce urmrete cu tenacitate un obiectiv, un sens, resimte o for mobilizatoare care-1 ajut s fac fa stresorilor (dac obiectivul sau sensul dispar. persoana devine vulnerabil fa de stresori). Intr-un sens mai general, orice om se simte antrenat continuu ntr-un sens existenial, mai generic sau mai definit, susinut de crezuri i idealuri. Acest fapt este un element tonic, anti-stresant. In cazul n care omul i pierde sensul existenial, el devine mai vulnerabil. Abiliti social-pragmatice. Omul i desfoar existena rezolvnd continuu situaii problematice de diverse amplori. Pentru a fi eficient n aceast direcie el trebuie s evalueze corect situaiile, s-i formuleze obiective realiste, posibil de atins, n raport cu resursele de care dispune i la care poate apela. Deci, trebuie s aib o strategie eficient de aciune i s poat s o transpun n practic. Un aspect important este capacitatea de relaionare social n vederea realizrii de parteneri i susintori a proiectului avut n vedere. Cu ct aceast relaionare social era mai performant cu att rezultatul poate fi mai bun. n cursul rezolvrii unei probleme subiectul trebuie s fie capabil s fac fa diverilor stresori; capacitatea crescut de a face fa (de ,,coping") n raport cu stresorii e un indiciu de nonvulnerabilitate. Pot fi considerai ca factori protectivi n raport cu stresorii psiho-sociali, capacitile crescute de : - rezolvare a problemelor practice ale vieii; - de relaionare social; - de ,,coping" cu stresorii. Inabilitile n aceste domenii.

104 care sunt marca unei vulnerabiliti psihice crescute, pot fi corectai prin programe terapeutice - educaionale intite. - Reeaua de suport social. Pentru o evoluie bun a diverselor boli i a bolilor psihice n special e important ca individul s aib o bun reea de suport social . Aceasta se decanteaz din reeaua social care n mod firesc se formeaz n jurul fiecrui om, caracterizndu-l la fel ca i morfologia i temperamentul su. Sociologii disting: o reea social de ordinul I care const din acele persoane cu care subiectul intr frecvent n contact direct (relaii fa n fa) i cu care are legturi interpersonale (afective) constante i strnse precum i importante interese comune. Reeaua social de gradul II const din cunotinele i prietenii buni ai persoanelor ce fac parte din propria reea de gradul I; deci persoane cu care subiectul intr n legtur doar indirect i tangenial (de exemplu ntr-o familie, pentru soie unii dintre prietenii soului care nu sunt prieteni comuni ai familiei; la serviciu, familia unui coleg de munc etc.). Reeaua de gradul III const din persoanele la care individul poate avea acces prin intermediul reelelor de gradul I i II, dar pe care nu le cunoate personal. Reeaua de suport social const din acele persoane pe care un individ le consider ca sprijinitorii si, care l ajut zilnic sau l pot ajuta n situaii de criz (adic momente dificile i grave ale vieii cum ar fi mprejurarea de a rmne fr locuin, a avea nevoie de o sum mare de bani, a pierde o rud apropiat, a se mbolnvi grav etc.). pentru evaluarea mrimii i structurii reelei de suport social este chestionat pacientul n cauz (exist chestionare standardizate cum ar fi cele ale lui Henderson, Sarsson, Veiel). Prerea, convingerea subiectiv a individului se suprapune n cea mai mare msur cu realitatea; dar ea este bine s fie verificat , completat i prin chestionarea altor persoane ce-i sunt apropiate. Aspectul subiectiv al convingerii joac ns un rol i prin el nsi fcnd ca pacientul s se simt mai protejat, s aib mai mult curaj, mai mult ncredere i mai mult speran. n mod normal reeaua de suport social este format din 8 15 persoane care fac parte din reeaua social de gradul I. Mai precis din: familie

105 (cea de origine i cea proprie), din unii colegi de munc, vecini, prieteni, membrii unor comuniti pe care individul le frecventeaz. Se obinuiete s se fac distincie ntre: - suportul instrumental pe care reeaua de suport social l poate oferi, n sensul rezolvrii unor probleme practice: reparaii la domiciliu, pli, intervenii la oficialiti, procurarea de medicamente; - suportul afectiv care const n apropierea sufleteasc, ascultarea problemelor i necazurilor care-l frmnt pe subiect, sfaturi i ncurajri, sentimentul unei solidariti sufleteti, consolri i ndemnuri etc. n mod curent i cu att mai mult n situaii de via dificile (de criz) subiectul simte nevoia unei intimiti sufleteti cu altcineva, nevoia de a se sftui i de a fi ncurajat moral. Reeaua de suport social funcioneaz ca oi gril protectoare, ca un tampon n faa stresurilor existeniale filtrndu-le i atenundu-le. De aceea cnd ea scade sau e redus, vulnerabilitatea pentru apariia sau recderea unor boli somatice i psihice, crete . Aceast scdere a reelei de suport social se poate produce prin moartea unor persoane apropiate, prin schimbri de via (de exemplu plecarea ntr-o alt localitate sau ar), prin aspecte ale ciclurilor vieii cum ar fi divorul, pensionarea, etc. Sunt persoane care prin firea lor mai introvertit au o reea de suport social redus dar cu care se simt satisfcui. Pe de alt parte, prin apariia unor boli somatice prelungite care scot subiectul din circuitul social firesc, aceast reea poate de asemenea scdea. Tulburrile psihice ca de exemplu unele psihoze, alcoolism maladiv duc de asemenea la reducerea sa. Se creeaz astfel un cerc vicios: prin evoluia bolii psihice reeaua de suport social se reduce iar aceast reducere l face pe pacient tot mai vulnerabil la stresori, favorizeaz recderile. De aceea, n multe proiecte terapeutice psihiatrice de exemplu n managementul schizofreniei unul din obiectivele explicite ale echipei terapeutice const din meninerea sau amplificarea reelei de suport social. 5. SISTEMUL NOSOLOGICO-NOSOGRAFIC AL PSIHIATRIEI

106 Modelul medical al psihiatriei conceput la nceputul secolului XX de ctre Kraepelin s-a reorganizat progresiv, dup jumtatea veacului intrnd i n preocuprile OMS (ultima ediie sistematic nosologic a acestei instituii a fost lansat n 1992). Un efort special n ceea ce privete clasificarea i diagnosticul bolilor (tulburrilor psihice) s-a desfurat n ultimele decenii n SUA, unde s-a elaborat un manual n acest sens, a j u n s n prezent la a V-a ediie. Exist un consens n ceea ce privete faptul c termenul medical de boal" este mai dificil de aplicat n psihiatrie; de aceea OMS-ul a optat pentru expresia : ,,tulburri psihice i comportamentale". OMS-ul a elaborat i un sistem de definiii i diagnostic pentru deficiene, disabiliti i tulburri de integrare social, care se refer i la psihiatrie. De menionat i faptul c, orientarea comunitar actual a psihiatriei tinde s impun noi formulri i expresii; de exemplu n locul celei de bolnav i deficient psihic pe cea de beneficiar al serviciilor de sntate mental. Categoriile psihiatrice clasificate n ICD-10 OMS. F 0 Tulburri mentale i comportamentale (t.m.c.) n suferinele organic cerebrale (demene, tulburri dismnestice, delirium, tulburri halucinator delirante anxioase, disociative i ale personalitii. F 1 T.m.c. legate de consumul de substane psihoactive (alcool i altele): se are n vedere intoxicaia, dependena, sevrajul, tulburrile psihotice, amnestice etc. F 2 Schizofrenia, tulburarea schizotipal, tulburrile delirante acute i persistente) F 3 Tulburrile dispoziiei afective (episodul maniacal i tulburarea bipolar, episodul depresiv i depresia recurent, tulburri persistente ale dispoziiei) F 4 Tulburri nevrotice, legate de factori de stres i somatoforme (tulburri anxios-fobice, obsesiv-compulsive, reacii la stres intens i la dezadaptare, tulburri disociative i somatoforme) F 5 Sindroame comportamentale asociate cu perturbri fiziologice i f actorii fizici (tulburri alimentare, de somn, disfuncii sexuale asociate cu puerperiu etc.).

107 F 6 Tulburrile personalitii i de comportament la aduli (tulburri specifice ale personalitii, modificri durabile ale personalitii condiionate psiho-social, tulburri ale impulsurilor, de identitate i preferin sexual i cele asociate dezvoltrii i orientrii sexuale). F 7 Retardul mental F 8 Tulburri specifice ale dezvoltrii i achiziiilor colare F 9 Tulburri de comportament i emoionale aprute n timpul copilriei i adolescenei Categoriile care sunt avute n vedere n sistemul american DSM-V sunt : - Tulburri ce sunt iniial diagnosticate n copilrie i adolescen; - Delirium, demena i tulburrile amnestice - Tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale - Schizofrenia i alte tulburri psihotice - Tulburrile dispoziiei afective - Tulburrile anxioase - Tulburrile somatoforme - Tulburrile ,,factitious" - Tulburrile disociative - Tulburrile sexualitii i de identitate sexual - Tulburrile alimentare; - Tulburrile de somn - Tulburrile controlului a impulsurilor - Tulburri de adaptare - Tulburri ale personalitii - Altele Se poate constata uor c sistemele de clasificare actuale folosesc constant cteva criterii ntre care :

108 - vrsta - condiionarea etio-patogenic; organic ,,endogen", psiho-socio reactiv intensitatea tulburrii ,,nevrotic" sau ,,psihotic" - diferenierea ntre tulburarea de fond - constant - a persoanei i cea episodic, circumstanial sau paroxistic, acestea putndu-se repeta - durata tulburrii Sistematizarea tulburrilor psihice i comportamentale nu poate iei n afara unor convenii acceptate, ea neputnd fi una natural. De aceea, din motive didactice (dar i sistematice, logice i pragmatice) prezentm aceste tulburri pentru aduli i vrsta a III-a ntr-o ordine i sistematizare ce pleac de la teren (=tulburri ale personalitii) i urmrete categoriile condiionate psihogen i abia apoi endogen i somatic, n primul rnd organic cerebral (intermediar fiind situaia consumului de droguri). Dei aceast abordare prsete aparent tradiia (n sensul nceperii prezentrii patologiei psihiatrice cu cea condiionat somatic) ea are avantajul de a sublinia specificul psihiatriei ntre disciplinele medicale, n actuala er a psihiatriei comunitare. n ceea ce privete relaia dintre ,,teren" i ,,episod psihopatologic" ct i n ceea ce privete durata tulburrii, mprirea categorial a tulburrilor nu poate funciona dect parial; perspectiva diacron particip i ea, alturi de celelalte. la caracterizarea entitilor nosologice ale psihiatriei.

A. Tulburrile de personalitate : - Primare - Secundare B. Tulburrile psihice i comportamentale (t.p.c.) condiionate predominent reactiv prin stresori psiho-sociali : - Acute, subacute, prelungite; - De intensitate nevrotic sau psihotic;

109 - Problema suicidului. C. Tulburri p.c. de intensitate i manifestare ,,nevrotic" : - Anxioase, obsesiv-compulsive, conversive i disociative de contiin, somatoforme i astenice, depresive, distimice, disforice D. Tulburrile p.c. privitoare la autocontrolul impulsurilor. E. Factori psihologici care influeneaz bolile somatice ( medicina psihosomatic). F. Tulburrile p.c. de tip ,,psihoz endogen" : - Schizofrenie; - Delirante (scurte i persistente); - Afectiv-dispoziionale : maniacale bipolare depresive - monopolar depresive ; G. Tulburrile p.c. datorate consumului de substane psihoactive : - Alcool; - Droguri, altele dect alcool; H. Tulburrile p.c. condiionate predominent de cauze somatice generale (i n special de) suferine organic cerebrale : - Stri psihopatologice ntlnite n suferinele organic cerebrale i n diverse boli somatice; I. Geronto-psihiatria i demenele vrstei a treia. In aceast sistematizare nu sunt incluse t.p.c. cu debut la vrsta infantojuvenil. Un comentariu special se cere efectuat din perspectiva psihiatriei comunitare.

110

6. TULBURRILE DE PERSONALITATE

Istoric. Circumscriere.

Oamenii se difereniaz ntre ei nu doar prin sex, vrst, inteligen, cunotine i concepie despre lume, statut i rol social ci i prin particulariti temperamental-caracteriale prin modul (stilul) constant de a reaciona la evenimente, de a aciona, comunica i mai ales de a se raporta fa de alii. Temperamentul se refer la particularitile nnscute iar caracterul ctigate prin experiena i interaciunea cu ali oameni. Dei nici un om nu se aseamn ntr-u totul cu altul, aspectele caracteriale pot fi grupate ntr-un numr finit de clase, muli oameni avnd un stil de manifestare destul de asemntor. Astfel, nc din antichitate, medicina hipocratic mprea oamenii, dup temperament n : melancolici, flegmatici, sangvinici i colerici. Dei aceste particulariti ale reactivitii i comportamentului oamenilor nu se refereau la boli, doctrina umoral postula o legtur ntre terenul temperamental i predispoziia pentru unele stri maladive. Caracteriologia, ca tiin a tipurilor de temperament i caracter are o mare vechime de-a lungul timpurilor propunndu-se diverse principii de sistematizare a claselor tipologice (bazate pe astrologie zodiac, pe asemnri cu plante, animale, corelate cu forma corporal etc.). n sec. XX medicina n general i psihiatria n special, nnoindu-i preocuprile fa de teren, a acordat importan crescut tipologiei caracteriale. O sistematizare clasic este cea a lui Kretschmer care ine seama de forma corporal i consider c exist o legtur ntre aceasta i particulariti normale i anormale ale caracterului; precum i cu unele boli psihice. Tipurile comentate erau : picnicul sinton, leptosomul - schizotim, atleticul epileptoid. la cele

111 Psihiatrii au constatat c exist persoane care au un stil de comportament i un mod de raportare la alii care apare ca anormal, perturbator social i care seamn parial cu unele aspecte ale bolilor psihice. Kraepelin considera c acestea sunt persoane la care evoluia unei boli psihice s-a oprit, ea manifestndu-se doar prin trsturi de caracter. Ulterior psihiatrul K. Schneider a avansat ideea c particularitile caracteriale, chiar grave, trebuiesc distinse de boala psihic (care ar fi condiionat doar organic) i considerate ca variante antropologice. n ultimele decenii ale sec. XX s-a reafirmat ideea c tulburrile grave ale personalitii - n sensul anormalitii caracteriale nsoite de comportament dissocial - au o legtur cu psihiatria, reprezentnd un teren mai vulnerabil pentru tulburrile psihice i fiind accentuate de manifestrile psihopatologice. Deoarece anormalitatea caracterial este un aspect constant al personalitii constnd din trsturi accentuate i rigide ce se formeaz progresiv n ontogenez, iar strile psihopatologice au o durat limitat n timp, se obinuiete ca diagnosticarea acestora s se fac pe dou axe separate. Tulburrile de personalitate se diagnosticheaz ca atare doar dac sunt grave, interfereaz serios cu viaa curent a subiectului, manifestndu-se prin comportamente dissociale. Ele pot fi i de intensitate mai mic, caz n care se noteaz accentuarea trsturilor de caracter (de un anumit tip). Dac comportamentul dissocial este foarte accentuat se vorbete de psihopatie. n lipsa unei comorbiditi psihiatrice persoanele cu un caracter i comportament dizarmonic ajung rar la psihiatrie. Circumscriere. Tulburarea de personalitate se caracterizeaz prin : - o organizare durabil de trsturi caracteriale (comportament, triri) care deviaz considerabil de la standardele socio-culturale ale unei comuniti constnd din : - deviaii notabile ale perceperii i interpretrii sinelui i a altora, raportarea interpersonal fiind anormal; - deviaii n ceea ce privete rspunsurile emoionale (gama intensitatea, labilitatea acestora), autocontrolul impulsurilor i comportamentul n general.

112 - Tririle i comportamentul sunt rigide, inflexibile n raport cu o gam larg de situaii interpersonale, sociale, perturbnd integrarea social, normativ i sensul etic al comportamentelor (=aspect dissocial). - Caracterul dizarmonic ce st la baza comportamentului deviant apare ca o consecin a ontogenezei, se manifest din adolescen, este anevolutiv prin sine, poate dura toat via. Tulburarea de personalitate nu este expresia unei inteligene deficitare sau a unei boli organice sau psihiatrice.

Aspectul esenial al tulburrilor de personalitate l constituie devierea relaiilor interpersonal sociale. Pentru nelegerea tipologiei acestora s-a propus un circumplex ce sistematizeaz principalele tipuri de relaie interpersonal. FIGURA

dominant, ambiios, dictatorial arogant, calculat extrovertit, gregar

rece afectiv, ostil, crud, detaat

cald, iubitor, ncreztor, agreabil

rezervat, introvertit, evitant social

supus

modest, sincer

113 n prezent tulburrile de personalitate sunt descrise categorial (i ca tipuri ideale) majoritatea avnd denumiri inspirate din psihiatrie. O posibil plasare pe un circumplex ar fi urmtoarea : FIGURA
Personaliti particulare Antisocial Tulburri de personalitate disarmonic Hipomaniacal

Schizoid

Dominant Indiferent Suspicios Nesigur Perfecionist Expansiv

Paranoid

Anakast

Hiperexpresiv Instabil Emotiv Hiperemotiv

Histrionic

Depresiv Depresiv

Marginal Borderline exploziv Evitant

Pasiv - Dependent

Din schema de mai sus tipul depresiv este doar n prezent pe cale de a fi acceptat n clasificrile internaionale; iar tipul narcisistic i hipomaniacal acceptat doar de o parte din psihiatri. Caracterizarea tipurilor de personaliti dizarmonice (= tulburri de personalitate) 1. Tulburarea de personalitate (t. pers.) paranoid se caracterizeaz prin: - o nencredere i suspiciozitate continu fa de alii astfel nct inteniile acestora

114 sunt constant interpretate ca ruvoitoare, fr o baz obiectiv; individul are impresia c alii: l exploateaz, l prejudiciaz, l neal; nu i sunt loiali i nu sunt coreci n raport cu sine; - subiectul tinde s utilizeze informaiile ce i se ofer ntr-un sens neadecvat, ca fiind ndreptate mpotriva sa; - interpreteaz evenimentele neutre sau chia benigne ca fiind ncrcate de intenii amenintoare sau deranjante la adresa sa; - este foarte sensibil la insulte, ofense, injurii; interpreteaz, fr o baz justificatoare c alii atenteaz la reputaia sa i c l atac; - are suspiciuni nejustificate privitoare la fidelitatea soiei (soului) sau partenerului de via. 2. Tulburarea de personalitate schizoid se caracterizeaz prin: - detaare n relaiile sociale i o gam restrns de exprimare a emoiilor n relaii interpersonale prezente n variate contexte. Subiectul nici nu dorete nici nu se bucur de relaii strnse, inclusiv de faptul de a fi membru al unei familii; - alege preponderent activiti solitare; - are un interes redus pentru experiene sexuale cu o alt persoan; - prefer solitudinea n sensul c nu cultiv prietenia, amiciia, relaiile de confiden (n afara rudelor de gradul I); - este indiferent att fa de criticile ct i fa de laudele altora; - prezint rceal emoional, detaare sau afectivitate plat (rece, tocit). Not : Problema categoriei ,,schizotipalului". Acest tip a fost elaborat i susinut de psihiatria american fiind prezentat n DSM-IV. El circumscrie cazuri ce au unele trsturi ale tipului paranoid i schizoid (- suspiciozitate; - lipsa de amici sau confideni apropiai; - anxietate social excesiv); la acestea se adaug trsturi care se articuleaz cu unele simptome prezente n schizofrenie, mai ales n perspectiva dezorganizant a acesteia, i anume: comportament sau aspect bizar, excentric, particular; - afect inadecvat; gndire i limbaj bizar (vag, circumstanial, metaforic, supraelaborat, stereotip); - experiene perceptive insolite, incluznd iluzii corporale; gndire magic sau credine stranii (credina n clarviziune, telepatie, al ,,aselea sim"). n mod evident caracteristicile stipulate pentru aceast

115 categorie n DSM-IV trimit spre schizofrenie. Dar se precizeaz c nu e vorba de episoade psihopatologice ce apar la un moment dat avnd o anumit durat sau de o succesiune de episoade psihopatologice aa cum se petrece n cazul bolii schizofrene. Ar fi vorba de o zon intermediar ntre tulburarea de personalitate - care prin ea nsi se manifest constant i identic de-a lungul vieii i boala schizofren ce se manifest prin episoade maladive urmate sau nu de un anumit defect. 3. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv (anankast) se

caracterizeaz printr-o preocupare excesiv pentru ordine, perfecionism, control mintal i interpersonal, n detrimentul spontaneitii i flexibilitii. Subiectul este n mod constant preocupat de : - ordine, organizare, proiecte, planuri, de obicei pierzndu-se n detalii astfel nct obiectivul major al activitii este pierdut. E intens preocupat de perfecionism, fapt ce-l mpiedec deseori s finalizeze proiectele. Este excesiv devotat muncii i productivitii, mergnd pn la excluderea activitilor recreative i a satisfaciilor pe care le produce cultivarea amiciiei. Este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil. Nu poate s se debaraseze de obiectele uzate sau inutile; - este incapabil s delege sarcini sau s lucreze cu alii n afar de cazul cnd stilul de comportament al acestora se suprapune exact modului su de a face lucrurile. Este avar, adunnd bani pentru eventuale catastrofe; - manifest rigiditate i obstinaie. Not: Tipul caracterizat mai sus se suprapune n cea mai mare msur ,,anankastului" descris n psihopatologia clasic german. Acesta s-ar caracteriza n plus (dup Petrilowitsch) prin formalism, politee excesiv, rceal i distan afectiv-interpersonal, lips de umor i imaginaie. n literatura psihopatologic francez a fost comentat problema psihopatologic a ,,psihasteniei", decantndu-se progresiv i o tipologie caracterial specific care - la fel ca cea a anankastului descris de german poate sta n spatele episoadelor i a bolii obsesiv-compulsive (psihopatologul

116 german Petrilowitsch a asimilat acest tip ca o variant corelat anankastului, opus la extreme dar cu situaii n care coexist elemente din ambele sau n care o variant exprim supracompensarea sau decompensarea celeilalte). Persoana psihasten se caracterizeaz prin : - nesiguran interioar, dificulti n decizie, ambivalen, ambitenden; - tendin la dezordine cu un continu efort spre ordine, aceasta fiind atins doar circumstanial, astfel nct strdania sisific spre ordonare devine o constant a existenei; - faptul de a ncepe concomitent mai m u l t e programe de aciune, pe care subiectul le desfoar n paralel, trecnd de la una la alta i ajungnd foarte greu s finalizeze un lucru nceput (=fobia de f i nal) ; - tendina spre colecionarism, spre faptul de a avea, a poseda, a pune la adpost avutul n contrast cu utilizarea celor avute la dispoziie ntru realizarea eficient a aciunii; - dependen interpersonal crescut, subiectul acceptnd faptul de a fi dominat i dirijat dar neurmnd pn la capt coordonatele acestei conduceri (la fel ca n formula copilului pasivagresiv); - psihastenul este mai afectiv dect anankastul dar este mult mai inconstant i ambivalent dect acesta. 4. Tulburarea de personalitate depresiv. Aceasta nu apare n tipologia din DSM-IV i ICD-10. Totui, tipul depresiv a fost descris demult nc prin sistematica hipocratic n cadrul creia a fost comentat temperamentul melancolic. La nceputul secolului XX, el apare n sistematica lui K. Schneider; iar sistemul DSM, n tendina sa de perfecionare progresiv tinde s-1 accepte. Cercetrile au la dispoziie celebrele studii ale lui Tellenbach privitoare la ,,tipus melancolicus", personalitate aparte - particular, patologic - care ar sta n spatele tulburrii monopolar depresive. Acesta s-ar caracteriza n primul rnd printr-un accentuat ataament fa de ordine i munc, fapt ce-1 apropie de anankast. Dar, spre deosebire de acesta se caracterizeaz nu prin formalism i rceal sau distan afectiv politicoas ci prin ataament intim profund fa de un numr limitat de

117 persoane. El prezint o capacitate crescut de rezonare afectiv, dar restrns la cteva persoane de ncredere, n raport cu care intimana e maxim. Prefer retragerea social - ceea ce anankastul nu realizeaz, dat fiind ataamentul su fa de statute, roluri i norme sociale. Dar n cadrul acestei retrageri, depresivul nu e anafectiv i bizar ca schizoidul; ci profund ataat de alii, cu un sentiment de responsabilitate centrat pe relaiile sale interpersonale i nu pe idei, principii i norme abstracte, ca n cazul anankastului. 5. Tulburarea de personalitate dependent. Se caracterizeaz printr-o necesitate excesiv i continu de a fi supervizat, fapt ce conduce la un comportament submisiv i adeziv i la o fric de separare. Subiectul are dificulti n a lua decizii obinuite, de a iniia proiecte sau a face ceva singur, fr sfatul i sprijinul altora. Resimte nevoia ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieii lui, s ia decizii n locul su; i este greu s contrazic pe alii, accept prerile i convingerile celorlali din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea; se simte lipsit de ajutor dac rmne singur fiindu-i fric c nu va fi n stare s aib singur grij de sine; de aceea e capabil s fac chiar lucruri neplcute pentru a nu fi prsit de alii; i dac este prsit caut urgent o alt relaie protectiv. 6. Tulburarea de personalitate evitant. Subiectul evit situaiile noi, mai ales cele care implic relaii cu alte persoane (necunoscute) din cauza fricii de a nu fi criticat, dezaprobat, rejectat, ridiculizat; nu se asociaz cu alii dect dac e sigur c va fi apreciat de acetia; de aceea, e inhibat n relaiile interpersonale noi; se consider pe sine inapt social, inatractiv, inferior altora; ezit mult n a-i asuma riscuri personale sau de a se angaja n situaii noi de frica eecului; simte nevoia de protecie i se ataeaz puternic de persoanele care-1 accept i i creeaz un sentiment de siguran. 7. Tulburarea de personalitate instabil-emotiv ("borderline") Se caracterizeaz printr-o marcat instabilitate n relaiile interpersonale, n condiiile unei implicri afective puternice cu ceilali, cu importante oscilaii dispoziionale; -

118 prezint o important nesiguran n ceea ce privete imaginea de sine i o pronunat lips de autocontrol pulsional. Subiectul trece rapid (uneori n cursul a ctorva ore) de la disforie la anxietate, depresie, iritabilitate, euforie. Atitudinile interpersonale sunt intense dar instabile cu treceri de la idealizarea celuilalt cruia i se supune submisiv la devalorizarea acestuia, cu atitudine dominatoare, jignitoare sau de respingere; e frecvent i tendina de manipulare a celuilalt. Dei oscilant n atitudine, nu suport abandonul (real sau imaginar) uneori antajnd afectiv partenerul prin comportamente parasuicidare. Prezint dificulti n controlul pulsiunilor, mai ales a celor afective, recurgnd uor la comportamente auto sau heteroagresive. Impulsivitatea se poate manifesta n diverse direcii precum ar fi : cheltuirea de bani, comportament sexual, abuz de substane, mncat excesiv, condus imprudent. Imaginea de sine este instabil cu o nesiguran n ceea ce privete propria identitate (uneori i n perspectiv sexual); e posibil s apar un sentiment de gol sau vid interior. Not: n ICD-10 acest tip de personalitate - care n DSM-IV e denumit ,,marginal" (borderline) e subdivizat n dou variante : una n care predomin instabilitatea afectiv-relaional i nesigurana identitii i alta n care predomin explozivitatea n relaiile interpersonale. 8. Tulburarea de personalitate histrionic Subiectul caut n permanen s atrag atenia celorlali asupra sa printr-un comportament hiperexpresiv. E incomodat de faptul de a nu fi n centrul ateniei: prezint frecvent un comportament provocator inadecvat, inclusiv n direcia sexual; ncearc constant s fie captativ att prin aspectul fizic (mbrcminte, coafur, podoabe) ct i prin comportamentul mimico-gestual (teatral), prin vorbirea colorat (susinut de un imaginar bogat), prin autodramatizare, teatralism i o exprimare mimico-gestual exagerat a emoiilor; tririle afective sunt superficiale, mai mult jucate, fr o rezonan afectiv profund; este egoist, egofil, incapabil de relaii intime autentice; e uor sugestionabil; dar, la rndul su manipuleaz pe alii pentru

119 a obine propriile obiective. n perspectiva psihopatic poate fi dominator cu comportamente de tip excrocherie, antaj, intrig, manipulare etc. Not : n DSM-IV este descris i o personalitate narcisic. Aceasta are o bun prere despre sine, un sentiment crescut de auto-importan; se crede aparte i unic, i exagereaz realizrile i talentele, ateapt s fe remarcat ca superior fr realizri corespunztoare; e preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, frumusee sau amor ideal; pretinde o admiraie excesiv. Astfel de triri se pot ntlni i la histrionic la care predomin ns comportamentul hiperexpresiv-teatral. 9. Tulburarea de personalitate hipomaniacal (Tipus manicus a lui von Zerssen). Aceasta nu figureaz n actualele clasificri dei era prezent - la fel ca tipul depresiv - n sistematica lui K.Schneider sub denumirea de ,,expansiv". n descrierea lui von Zerssen este un tip sinton, care realizeaz uor relaii interpersonale, cu o tonalitate afectiv pozitiv, activ i ntreprinztor dar nu i perseverent (motiv pentru care randamentul social nu e crescut); relaiile interpersonale la fel ca ansamblul tririlor sunt superficiale; prefer distraciile, jocul, petrecerile; e ncreztor n viitor dar nu-i realizeaz proiectele; e o persoan pe care nu te poi baza, datorit superficialitii i egoismului su. (Descrierile se apropie de cele ale tipului sinton-ciclotim a lui Kretschmer corelat tipului somatic picnic). 10.Tulburarea de personalitate antisocial. Se caracterizeaz prin faptul c individul desconsider i violeaz drepturile altora, ncalc normele juridice i morale, fr remucri. Tulburarea poate apare din copilrie i este evident la 15 ani. Subiectul nu se conformeaz normelor sociale, ncalc legile, ajungnd frecvent la arest. Este incorect n relaiile cu alii, minte repetat, manipuleaz pe alii pentru profit sau plcere personal. Este iritabil i agresiv, uneori triete o plcere atunci cnd chinuie sau face ru altora. Nu e generos, nu are remucri, poate ucide cu snge rece; nu nva din experien. Poate dezvolta perversiuni sexuale, alcoolism, toxicomanii. n funcie de gradul de inteligen i de

120 competenele sociale asimilate complexitatea actelor nocive social poate fi variat. n DSM IV tipurile de t.pers. sunt grupe n 3 "clustere'" i anume : A=paranoidul, schizoidul, schizotipalul; B=antisocialul, borderline (instabilul emotiv), histrionicul, narcisicul; C=evitantul, anankastul (obsesiv-compulsiv), dependentul (depresiv). Tipurile de tulburare de personalitate nu se ntlnesc dect rar n forma descris categorial; de obicei se pot identifica combinaii ntre 2 sau chiar 3 tipuri. Tulburrile de personalitate prezint frecvente perturbri ale controlului impulsurilor, alcoolism, toxicomanii, stri reactive psihopatologice (uneori ca o consecin a propriului comportament), stri de dezadaptare i diverse tulburri psihiatrice, care sunt notate pe axa I a diagnosticului. n aceste mprejurri cazurile ajung n circuit psihiatric; dar, spre deosebire de restul tulburrilor psihice caracterul dizarmonic este greu sau imposibil de tratat.

121 7. TULBURRI PSIHICE I COMPORTAMENTALE CONDIIONATE PREDOMINENT I DIRECT DE STRESORI PSIHO-SOCIALI. REACIILE I DEZADAPTRILE PSIHOPATOLOGICE. Istoric. Circumscriere. Prototipul acestor tulburri l constituie reacia comprehensibil comentat de Jaspers la nceputul sec. XX. In cazul unei spaime puternice, a unei pierderi importante ca n situaia de doliu orice om normal reacioneaz prin fric i anxietate, prin tristee i disperare. n unele cazuri, aceste reacii sunt exagerate ca intensitate i durat, perturbnd funcionarea social i crend importante suferine subiective, chiar i corporale (psihosomatice). Reacia psihopatologic (comprehensiv) clasic se caracterizeaz deci prin: - Apariia unei tulburri psihopatologice importante, ca o consecin direct, nemijlocit a unor stresori psiho-sociali inteni. - Aceast tulburare este comprehensibil n sensul c aproape toi oamenii reacioneaz astfel; att doar c trirea i comportamentul sunt anormale ca intensitate i durat; prin aceasta tririle au un caracter maladiv, necesitnd ngrijiri medico-psiho-sociale. - Tulburarea este limitat n timp i reversibil n condiiile ncetrii stresorilor, a implicrii suportului psiho-social i la nevoie a unei intervenii terapeutice : psihoterapeutice, de protejare, suport, consiliere; eventual i a unui uor i scurt tratament medicamentos. n raport cu aceste criterii clasice, n cursul secolului XX s-au evideniat i alte aspecte, majoritatea atrgnd atenia asupra terenului personalistic. Astfel: E.Kretschmer a difereniat ntre reaciile suprapersonale , care pot apare n condiii de stres puternic la orice persoan i reaciile specifice persoanei (Personlikcheitsreaction), care apar la indivizi cu trsturi aparte sau anormale de personalitate, cu o biografie particular, predispuse fiind astfel spre semnificaia negativ a anumitor evenimente.

122 K.Schneider a atras atenia asupra faptului c n apariia reaciilor psihopatologice joac rol nu doar anormalitatea persoanei ci i cumularea ntr-un timp limitat a unor mai muli factori stresani ce sensibilizeaz persoana, precum i faptul c individul se poate afla ntr-o stare critic (de hipersensibilitate) prin parcurgerea unor perioade deosebite ale ciclurilor vieii i prin oscilaiile endotime ale bio-psiho-ritmurilor. n ultimele decenii ale secolului XX s-a atras atenia asupra faptului c, reducerea reelei de suport social face persoana mai vulnerabil la psihotraume (Brown i Harris). n prezent se accept c, alturi de factorul determinant pe care-l constituie stresorii psiho-sociali actuali, inteni, un rol secundar l joac i: - vulnerabilitatea persoanei, de fond i circumstanial. Not. Relaia ntre stresorii psiho-sociali determinani i terenul vulnerabil se cere analizat i specificat n fiecare caz. Mai ales n cazul tulburrilor de personalitate (a personalitilor dizarmonice, patologice) se cere analizat dac o reacie psihopatologic nu este cumva consecina unei situaii induse de subiect (de exemplu, histrionicul ce ajunge n situaia de victim demn de comptimit) sau dac nu este o expresie a modului specific de manifestare a acestuia (de exemplu, reacia exploziv sau comportamentul parasuicidar la tipul borderline). Reacia i dezadaptrile psihopatologice au de obicei o durat scurt (ore, zile, sptmni) sau medie (sptmni, luni). n cazul unor tulburri psihice care se declaneaz (aparent) reactiv - comprehensibil, dar dureaz o perioad mai lung de timp (luni, ani) se consider c factorii structurali (endogeni) joac un rol mai mare; iar cazul e plasat ntr-o alt categorie nosologic.

123 Aspecte nosologico-tipologice (= forme clinice) a) Reacia acut la stres i reacia de stres post-traumatic. Aceste tulburri se difereniaz prin durat i tablou clinic. Ele apar ca o consecin direct a tririi unor evenimente extrem de impresionante: subiectul se poate simi ameninat (n mod brusc, acut) cu moartea, cu grave injurii psihologice, degradante, sau n integritatea sa fizic. Poate fi vorba de situaii care apar n rzboaie sau revoluii, de situaii n care persoana este atacat direct (atac fizic, tlhrie, molestare, viol), atacuri teroriste, tortur, ncarcerare, accidente de automobil sau tren, (ori cu alte mijloace de locomoie), asistarea la moartea sau rnirea violent a celor apropiai, dezastre naturale. n ultima situaie, (cutremur de pmnt, incendii, naufragiu, ngropare n min) e important i contagiunea psihic ce se petrece ntre mai multe persoane ce particip la acelai eveniment negativ, unii dintre cei apropiai murind sau fiind grav rnii. Se pot aduga posibile leziuni fizice ale persoanei (deseori algice), precum i pierderile materiale concomitente. Dar, nu toate persoanele supuse unor condiii stresante acute foarte intense, ca cele menionate mai sus dezvolt tulburri psihice reactive, faptul innd i de vulnerabilitatea fiecruia. Tabloul clinic a1) Reacia acut de stres. Aceasta se instaleaz imediat sau la scurt timp (cteva ore, o zi) dup eveniment i are o durat limitat, ntre 2 zile i 4 sptmni. Tabloul clinic e dominat de stri de conversiune somatic, stri disociative de contiin i/sau tulburri de serie anxioas. Pot apare: - Stupor reactiv: subiectul rmne nemicat, n poziie fix, rigid, hiporeactiv la stimuli, aparent indiferent fa de ceea ce se ntmpl; el nu mai reacioneaz firesc, n sensul protejrii de pericol, a solicitrii de ajutor, .a.m.d.;

124 - Lein reactiv: subiectul triete o suspendare parial a vigilitii contiente, cu lein: cade (fr a se lovi) rmne ntins, hiporeactiv, uneori n contact cu ambiana printr-un unic canal senzorial; i revine dup minute sau ore, uneori cu plns, agitaie i comportament hiperexpresiv. - Stare crepuscular (disociativ de contiin) reactiv: subiectul se deplaseaz prin locuri cunoscute avnd o redus receptivitate informaional-perceptiv, totui suficient pentru a se deplasa fr accidente; nu recunoate persoanele, nu rspunde la multe solicitri. Tulburrile menionate mai sus exprim un anumit grad de denivelare a vigilitii contiente. Ele pot fi nsoite i de triri din seria derealizrii i depersonalizrii. Episodul psihopatologic odat depit, de obicei pacientul prezint o amnezie total, parial sau electiv a acestuia. Reacia acut de stres se mai poate caracteriza i/sau prin simptome de serie anxios/depresiv: stare de vigilitate crescut nsoit de nelinite psihomotorie, iritabilitate, dificulti de concentrare, insomnie, reamintirea obsesiv a evenimentului psihotraumatic, ziua i n vise; sau/i sentimente de deprimare, autodepreciere i nencrederea n sine, vinovie, ruine, anhedonie. Evoluia este de obicei scurt, rezumndu-se la cteva ore sau zile. Subiectul poate prezenta, timp de cteva sptmni o stare de epuizare i/sau hiperemotivitate. Tratamentul const din scoaterea din ambiana reactiv, protecie psiho-social, ncurajare, susinere afectiv, medicaie anxiolitic i sedativ (mai rar antidepresiv). a2) Reacia de stres postraumatic. Este o tulburare psihic ce apare n corelaie direct i comprehensibil cu evenimente psihotraumatice care amenin viaa subiectului i a celor ce-i sunt apropiai, demnitatea i stima de sine, integritatea fizic. Este vorba de aceleai evenimente ce au fost menionate la reacia acut de stres. Aceast categorie nosologic se difereniaz ns de precedenta prin durata i tabloul clinic.

125 Din punctul de vedere al dinamicii i duratei evolutive, sunt prezente urmtoarele caracteristici: - de obicei, tulburarea nu se instaleaz imediat, ci dup o laten de cteva zile n care subiectul este apatic i hiporeactiv (uneori latena e de cteva sptmni); - durata tulburrii este mai mare, de 1 lun; frecvent, ea se limiteaz la 3 luni; o durat mai lung, eventual de 6 luni sau 1 an este luat n considerare de unii autori, dar necesit interpretri speciale n ceea ce privete relaia cu terenul vulnerabil i ali factori ce influeneaz evoluia. - uneori, tulburarea poate urma reaciei acute de stres; de asemenea ea poate fi punctul de plecare pentru anumite tulburri de tip nevrotic sau prevalenial. Tabloul clinic clasic se caracterizeaz prin: - o stare de hipervigilen anxioas, cu nelinite psihomotorie, tulburri neurovegetative, stare de alert i insomnie de adormire (aceste caracteristici au argumentat plasarea tulburrii, n unele clasificri, n cadrul tulburrilor anxioase). - Retrirea n manier obsesiv a scenelor psihotraumatizante; aceasta se realizeaz global sau prin aspecte ale sale. Retririle apar n stare de veghe sub form de amintiri-reprezentri (flash-back), precum i n vise recurente; - Triri de tip fobic, cu anxietate de contact (conducnd la atacuri de panic), conduit de evitare i asigurare, n raport cu toate elementele realitii care reamintesc (=sunt conectate cu) evenimentul psihotraumatizant. De exemplu: foc n cazul unui incendiu, apa n cazul unui naufragiu, vibraii n cazul unui cutremur etc. - Triri depresive i de derealizare; - Tulburri comportamentale reactiv-explozive, consum de alcool i/sau droguri;

126 - Tulburri psihosomatice; Evoluia pentru cazurile clasice, este limitat la cteva luni. Tratamentul i factorii ambientali, la fel ca n cazul reaciei acute la stres, pot scurta sau prelungi evoluia. In ambele cazuri se ridic problema vulnerabilizrii persoanei pentru triri ulterioare de acelai tip i din aceeai serie. Terapia presupune : - Scoatere din ambiana stresant i plasarea ntr-o ambian protectiv psiho-social. Medicaie anxiolitic, sedativ, de reglare a tulburrilor neuro-vegetative, la nevoie antidepresiv; - Psihoterapie de susinere, relaxant, de restructurare a programului zilnic precum i terapie cognitiv-comportamental. n cadrul acesteia din urm subiectul este invitat i antrenat sistematic s-i reaminteasc voluntar evenimentul psihotraumatic (n ambian i condiii anxiolitice) pentru a devaloriza potenialul anxiogen al acestuia, ce persist n memorie. b) Doliul patologic i reaciile depresive Condiia etio-psihogenic este reactiv, constnd din pierderea (dispariia, moartea, plecarea definitiv) a unei persoane dragi, de care subiectul este legat sufletete n mod adnc i persistent. Tabloul clinic este cel al unei stri depresive standard, de obicei inhibate. n raport cu normalitatea strii depresive, de obicei sunt prezente acum accenturi precum: o deosebit de pronunat insomnie, inapeten (cu scdere n greutate), psiholentoare, anhedonie i ne-responsivitate la stimuli, indecizie, sentimente de derealizare i vinovie, inabiliti pragmatice, lips de speran i proiecte de viitor. Reacii psihopatologice depresive pot apare i dup alte pierderi: financiare, de avere, de statut social, dup diverse eecuri, etc. n toate cazurile se constat o legtur direct i comprehensibil ntre evenimentul trit i tulburarea psihic. Tratamentul este n esen psihoterapeutic, de susinere, comprehensiune, ataament i sprijin afectiv, cu respectarea perioadei necesare de tristee ce

127 rezult n urma oricrei pierderi; dar i cu un continuu i suficient suport social, mai ales afectiv. Uneori, sunt utile terapii cognitive, analitice, logoterapeutice. Tratamentul medicamentos e n primul rnd simptomatic, pentru somn i energizare general. Eventual, antidepresiv i anxiolitic. c) Reaciile explozive (acute i remitente). Tulburarea se caracterizeaz printr-un comportament exploziv-agresiv, cu injurii fizice i psihice fa de alte persoane i/sau destrucii ale bunurilor i elementelor fizice din ambian, ntr-o manier puin difereniat. Comportamentul apare brusc, n manier reactiv fa de anumii stimuli resimii i interpretai ca agresivi n raport cu sine, injurioi, amenintori, frustrani; i care, n cele din urm, determin nemulumirile subiectului, sentimentul c este agresat i devalorizat. Individul reacioneaz rapid, cu o scurtcircuitare a motivaiei i argumentaiei, cu o rapid trecere la actele agresive-antisociale. Reacia exploziv poate fi unic. Ea poate ns i s se repete frecvent, n raport cu condiiile situaionale nefavorabile persistente i recurente; sau, n raport cu sensibilitile persoanei, care poate interpreta particular, n sens de suspiciune i de intenii agresive ale altora-diverse situaii qvasi-obinuite. Exist i tulburri de personalitate care prezint distorsionri ale dispoziiei afective i ale atitudinilor interpersonale care favorizeaz reapariia intermitent a reaciilor explozive (de exemplu instabilul emotiv). d) Reacia astenic, de epuizare (burn out). Apare dup solicitri intense, psihice i fizice care se concentreaz ntr-o perioad scurt de timp: de obicei somnul, odihna, relaxarea pentru refacere lipsesc. Reacia e favorizat de lipsa unor satisfacii suficiente n urma acestui efort. Subiectul i epuizeaz resursele psiho-fizice. Apare o stare de profund oboseal, de astenie bio-fizic, cu irascibilitate, lips de rbdare, insomnie, dificulti de concentrare a ateniei, de decizie i trecere la act; sunt prezente cenestopatii (senzaii corporale neplcute),

128 o stare permanent de insatisfacie, lipsa capacitii de a se bucura. Pot apare tulburri neuro-vegetative i acutizarea unor suferine psiho-somatice. Terapeutic, se recomand somnul, relaxarea, tratament tonifiant global, tehnici de relaxare, terapie corporal. e) Reacia hipocondriac. Apare la persoane cu predispoziie anxioas i de autoanaliz corporal n condiiile asistrii la evenimente maladive importante trite de persoane care-i sunt apropiate socio-afectiv. La declanarea reaciei mai pot contribui consulturi medicale n cadrul crora nu se discut suficient (ca timp i claritate) cu pacientul, se efectueaz multe examinri fr a i se comunica acestuia concluzii clare, se prescriu tratamente provizorii. Pacientul, consultnd mai muli medici, poate primi diagnostice i recomandri terapeutice care nu concord (cel puin aparent, pentru el). Subiectul devine derutat, preocupat de posibilitatea existenei unei boli grave. Reacia hipocondriac este de identificat ca atare doar dac evolueaz un timp limitat, cel mult cteva sptmni. Dac se prelungete, ea intr n categoria tulburrilor hipocondriace (ce sunt comentate ntr-un capitol urmtor). n cadrul tratamentului e necesar un bilan clar al situaiei medicale i o atitudine ferm, neambigu, a principalului medic curant, n care pacientul are ncredere. f) Psihozele reactive i reaciile interpretativ-relaionale. f1) Termenul de psihoz este utilizat n zilele noastre la fel ca n majoritatea deceniilor secolului XX pentru a desemna o tulburare psihic n care este grav afectat perceperea, nelegerea, interpretarea i reprezentarea lumii umane, corelat concomitent cu anumite modaliti de gndire (rigide i necorectabile raional), toate conducnd la comportamente aberante. n perspectiv semiologic, psihoza se refer la simptome de tip: halucinator, delirant, de transparen - influen, de dezorganizare ideo-verbal i comportamental, manifestri de tip maniacal, depresiv grav i cataton. Nu sunt incluse de obicei tulburarea de tip delirium i demena.

129 Tulburri de tip i intensitate psihotic pot apare i n urma unor psihotraume deosebit de intense, care acioneaz concentrat asupra unei persoane vulnerabile, mai ales dac vulnerabilitatea acesteia s-a accentuat circumstanial. Este favorizat de epuizare, de prezena ntr-un mediu necunoscut, unde subiectul nu poate face apel la cineva care s-l sprijine (poate interveni i mediul lingvistic nefamiliar). Acest tip de tulburare apare relativ brusc, - n decurs de ore sau zile - este ntr-o relaie cauzal direct cu evenimente ce o produc, este n mare msur comprehensibil n raport cu acestea i are o durat limitat n timp, de obicei evaluat la maxim 2 sptmni. Ea este reversibil n condiiile dispariiei stresorilor; i, n principiu, ar trebui s nu lase consecine defective psihic. Psihozele reactive au fost comentate n psihiatria german i, mai ales n cea scandinav n cursul secolului XX. n prezent, ele sunt parial acceptate de ctre muli psihiatri, atenia fiind focalizat n toate cazurile asupra terenului vulnerabil. Dac tulburarea dureaz mai mul de cteva (2-4) sptmni, se ridic serios problema unei psihoze endogene, ce a fost declanat reactiv. Din punct de vedere al tabloului clinic aspectul cel mai caracteristic este cel n care domin un delir paranoid, nsoit uneori de halucinaii (auditive) i anxietate. Sunt posibile tulburri psihotice n care starea afectiv-dispoziional oscileaz frecvent, caz in care cazul se cere difereniat de psihozele delirante scurte (bufeuri delirante); criteriul timp (=sub 2 sptmni) este important. Tratamentul, n faza acut, este anxiolitic, sedativ, eventual neuroleptic. Se aplic condiii de protecie psiho-social, i de relaxare, protecie, consiliere. f2) Reaciile interpretativ-relaionale. n mprejurri n care o persoan vulnerabil este expus unor stresori cu semnificaie social-agresiv sau defavorizant n ceea ce-l privete (frustrare, denigrare, reprimare, opresiune), subiectul poate reaciona printr-o atitudine suspicioas, de nencredere, tensiune, interpretare exagerat-negativ a atitudinilor (comportamentului i expresiilor) altora, prin sentimentul c este

130 mereu defavorizat, nendreptit. Aceast trire nu este una evenimenial n sens scurt (legat de ore, zile, cteva sptmni), ci se organizeaz pe un termen mai lung, de sptmni i luni de zile. Ea poate conduce la conduite de aprare sau la proiecte de aciune combativ, deseori exagerate, anormale i nerealiste. La fel ca i n cazul psihozelor reactive, se ridic problema remisiunii n termen relativ scurt, (adic cteva sptmni), n cazul dispariiei motivelor obiective de reacie psihic. n cazul persistenei acestora, problema devine mai complex i se cere un diagnostic diferenial ntre o dezvoltare reactiv prevalenial a unei personaliti dizarmonice i manifestarea unei psihoze endogene de tip paranoia. g) Reaciile de dezadaptare. Acestea sunt condiionate nu de evenimente stresante acute ci de schimbri de via. Uneori acestea sunt fireti i dorite de subiect; dar, ele suprasolicit o persoan vulnerabil prin: nevoia de a se adapta la un nou stil i ritm de via, noi responsabiliti (n cadrul noului status i rol social), pierderea vechii reele de suport social i nevoia de a construi un altul, confruntarea cu situaii i ambiane necunoscute, ce trebuie controlate, la care subiectul trebuie s se adapteze. Uneori, schimbrile sunt strns corelate cu ciclurile vieii personale. La strile de dezadaptare pot contribui i perioadele critice ale ciclurilor vieii: pubertate, adolescen, intrarea n vrsta adult, meno-andro-pauza, mbtrnirea. Tulburarea poate apare ca o consecin a unei unice linii stresante (de exemplu nenelegeri familiale ce duc la divor) sau a mai multora (se pot aduga probleme financiare, apariia unei boli la o rud apropiat). n raport cu determinismul principal care este schimbarea de via ce necesit o readaptare, se pot aduga eecuri, frustrri, conflicte i chiar psihotraume care conduc la schimbarea statutului social i modificarea reelei sociale (pierderea slujbei, a locuinei, a unei fiine dragi). mbolnvirea somatic a subiectului, situaia de

131 om bolnav ce trebuie s se trateze, eventual cu internare, poate contribui i ea n calitate de stresor psiho-social ce favorizeaz o reacie de dezadaptare. Tulburarea se instaleaz n cel mult 3 luni de la apariia schimbrilor de via stresante (sau de la ncheierea consecinelor lor) i dureaz pn la 6 luni. Tabloul clinic poate avea urmtoarele variante: - cu predominarea dispoziiei depresive; - cu predominarea anxietii generalizate i a fobiilor; - cu tulburri mixte depresive i anxioase; - cu tulburri comportamentale (nclcarea normelor sociale i a drepturilor altora); - cu tulburri emoionale i comportamentale. Tulburarea se poate complica cu consum de alcool i droguri. O analiz particular se cere fcut n cazurile n care tulburarea de adaptare apare ca fiind condiionat n primul rnd de apariia unei boli somatice. Interrelaiile psihosomatice i somato-psihice sunt deosebit de importante. Se cere analizat eventuala apariie a unor tulburri somatoforme, mai ales hipocondriace. Dac durata tulburrii se prelungete se ridic problema instalrii unei tulburri de tip nevrotic. Tratamentul este medicamentos i psihoterapeutic. h) Aspecte speciale ale tulburrilor psihice condiionate predominent de factori psiho-sociali. h1) Rolul tulburrii de personalitate. S-a menionat deja c dizarmonia personalitii poate favoriza unele reacii acute, cum ar fi cea exploziv. n general, majoritatea reaciilor psihopatologice se ntlnesc la persoane dizarmonice i vulnerabile de diverse tipuri: histrionice, sociopate, evitante, dependente, obsesiv-compulsive, paranoide, etc. De aceea, diagnosticul trebuie s includ totdeauna i o analiz a personalitii (pe axa II). h2) Rolul cuplurilor disfuncionale. Exist tipuri de personalitate care sunt pn la un punct complementare, n sens negativ: ele se ataeaz una de alta, ducnd ns, n final, la reacii psihopatologice. Astfel este situaia

132 victimologic: unul dintre parteneri l provoac i l irit n mod constant, repetat pe cellalt, pn cnd acesta, ajuns ntr-o stare critic de tensiune, se descarc exploziv-agresiv asupra victimei. O alt situaie se realizeaz n cuplul sadomasochist, n care reaciile agresive sunt frecvente, fiind ns acceptate (i chiar provocate tacit) de ctre parteneri. h3) Rolul familiei. Aceasta poate funciona att ca surs de suport social, satisfacii, i afirmare ct i ca surs de stresori. Analiza dinamicii familiale este necesar n diagnosticarea reaciilor psihopatologice. h4) Stilul de comportament transcultural. Obiceiurile culturale comportamentale practicate ntr-o societate dau o msur pentru calificarea unei reacii psihopatologice ca mai mult sau mai puin anormal. h5) Relaia dintre tulburrile psihice reactive (condiionate predominent de factori psiho-sociali) i celelalte entiti nosologice psihiatrice este complex, interferenele i tranziiile fiind posibile. Pe lng evaluarea importanei ntr-un caz dat a intensitii i stratificrii stresorilor psiho-sociali n relaiile cu caracteristicile terenului, e important criteriul timp. O tulburare reactiv poate s nu se remit i persist, transformndu-se ntr-una de tip nevrotic sau de tip psihotic endogen. Au fost descrise de asemenea modificri constante ale personalitii ce apare dup stresori psihosociali extrem de inteni i persisteni (lagre de concentrare, detenie i tortur prelungit). i aceast situaie depete cadrul reaciilor psihopatologice.

133 8. TULBURRI PSIHICE I COMPORTAMENTALE DE TIP I INTENSITATE NEVROTIC Generaliti Acestea s-ar putea caracteriza prin: a. O tulburare ce se instaleaz lent, progresiv, n sptmni i luni de zile la persoane vulnerabile i deseori cu o structur caracterial particular prin cumularea unor multipli stresori psiho-sociali (eecuri, frustrri, conflicte interpersonale i intrapsihice, solicitri pronunate, epuizare). b. Tulburarea const dintr-o pronunat suferin subiectiv i inhibiii comportamentale, este egodiston i interfereaz negativ cu funcionarea social; dar, nu ntlnim o grav perturbare a perceperii, nelegerii i reprezentrii lumii i a sinelui (de tipul delirului, halucinaiei, maniei) la fel ca n tulburrile psihotice. Suferina este din seria: anxietate, fobie, obsesie, astenie, depresie, conversie, tulburri somatoforme, stri disociative de contiin. c. Evoluia este de obicei ndelungat, cu remisiuni i recurene. n terapie, un rol important l joac terapiile psihice, pe lng terapia medicamentoas. Aceste tulburri (nevrotice) se articuleaz ntr-un continuum, dar nu se confund cu : a) Tulburrile psiho-reactive de tipul reaciilor comprehensibile anormale i a reaciilor de dezadaptare. b) Tulburrile psihotice endogene; c) Tulburri psihice condiionate predominent prin suferine organice generale sau cerebrale bine determinate, i cele datorate consumului de substane psiho-active. n toate aceste cazuri e necesar o analiz a ponderii factorilor etiopatogenetici.

134 n grupul tulburrilor de tip i intensitate nevrotic vor fi comentate urmtoarele : 1. anxioas i fobic; 2. obsesiv-compulsiv; 3. conversiv i disociativ de contiin; 4.de somatizare. Prima dintre acestea se ncadreaz cel mai bine n circumscrierea fcut iniial, n cadrul celorlalte existnd o serie de particulariti. Astfel, tulburarea obsesiv-compulsiv poate avea i o intensitate psihotic corelndu-se n acelai timp cu un larg spectru al tulburrii. Tulburarea disociativ de contiin se poate corela cu dubla personalitate. In cadrul tulburrilor de somatizare se ntlnesc forme n care predomin centrarea pe o idee supraevaluat (n sensul unei dezvoltri prevaleniale). Ca situaie exemplar pentru o tulburare de tip i intensitate nevrotic vor fi comentate tulburrile anxios-fobice. 8.1. Tulburrile anxioase i fobice: Anxietatea, sub diverse forme de manifestare i intensiti, este prezent ntro gam larg de tulburri psihice, de la cele reactive la cele psihotice endogene i/sau condiionate organic. n unele din clasificrile actuale sunt incluse ntre tulburrile anxioase apropiate de cele nevrotice i cele predominent psiho-reactive (ca reacia de stres post-traumatic i reaciile de dezadaptare) precum i tulburarea obsesivcompulsiv. n continuare, n aceast clas vor fi reinute i comentate urmtoarele: - Atacul de panic (A.P.) i tulburarea de panic (T.P.); Anxietatea generalizat, (A.G.) cu sau fr atac de panic; - Agorafobia, (Ag.F.) cu sau fr atac de panic; - Fobia social (F.S.); - Fobiile speciale (F.Sp.).

135 Aspecte istorice. Circumscriere. Tulburrile anxioase cuprinse n clasa menionat mai sus, dei identificate i descrise din secolul al XIX-lea, i-au conturat posibila individualitate n a doua jumtate a secolului XX. Freud a considerat nevroza anxioas ca o nevroz actual (corelat cu funcionarea curent a sexualitii) i distinct de psihonevroze ntre care figurau : histeria, nevroza obsesional i cea fobic (histerie de angoas; el considera ca mecanismele psihodinamice de aprare mpotriva anxietii sunt diferite n aceste cazuri. n conceptul de psihastenie dezvoltat de Janet n prima jumtate a secolului XX, anxietatea, fobia i obsesia erau amestecate (chiar cu forme maligne de obsesionalitate). Un timp i n diverse ri a circulat noiunea de nevroz obsesivo-fobic. Ulterior ns s-a demonstrat progresiv specificitatea atacului de panic i a anxietii generalizate, ce au la baz tulburri de neurotransmitere cerebral (perturbat) diferite; i care rspund parial la tratamente diferite. S-a demonstrat larga rspndire a anxietii generalizate n medicina general. Tulburrile fobice au fost i ele sistematizate tot mai ordonat, difereniindu-se ntre fobiile simple, cele sociale i agorafobia neleas n sens larg (cu sau fr atac de panic). Ultimele decenii prezint un interes crescut fa de fobia social i tratamentul ei. Circumscrierea semiologic a entitilor menionate a fost prezentat la semiologie (sindroame). Desigur se are n vedere i criterii etio-patogenetice (excluderea suferinelor organic-cerebrale, toxice, sau anxietii secundare psihozelor endogene) i includerea acestor tulburri n clasa celor de tip i intensitate nevrotic. Totui sunt necesare cteva precizri n perspectiva diferenierii ntre perspectiva semiologic i cea clinic. - Atacul de panic (A.P.) poate apare n diverse contexte clinice mai ales din aceast clas (dar i din altele); pe lng acest fapt, clinica reine o entitate nosologic a tulburrii de panic (TP) ce const din AP ce se repet recurent, o perioad de timp, cel puin o dat pe sptmn.

136 - Anxietatea generalizat (AG) poate nsoi multiple suferine somatice. Deoarece ea nsi se manifest prin multiple simptome corporale, este necesar s se clarifice, din punct de vedere clinic medical, concomitena eventual a tulburrilor somatice obiectivabile clinic i raportul (inclusiv ponderea) ntre acestea i AG. - Tulburrile fobice n general (i prin definiie) pot fi nsoite de un AP n cazul contactului cu un obiect fobogen; acest AP poate fi mai mult sau mai puin exprimat (intens) i poate avea variate tablouri clinice, ce se cer nregistrate i analizate. In cazul agorafobiei (Ag.F) aceasta poate ncepe i continua cu AP; sau acestea pot evolua tardiv i puin exprimat. Prevalen Tulburrile anxioase au o prevalen mare n populaia general i uor mai frecvente la femei dect la brbai, aa cum este ilustrat n tabelul de mai jos. Tabel. Prevalena i distribuia pe sexe a tulburrilor anxioase Tulburarea anxioas Tulburarea de panic Tulburarea anxietii generalizate Fobia social Fobiile specifice Agorafobia Prevalena (%) pe via 2-4 5-7 13-16 10 6 Raport femei-brbai peste 2:1 2:1 peste 1:1 2:1 2:1

Aspecte developmentale ale etiopatogenezei; n primul an mama anxioas i nesigur poate transmite nonverbal anxietate i nesiguran copilului, cu posibil ecou tardiv. ntre 8 luni i 3 ani, relaia de ataament cu imagoul matern se poate realiza armonic-securizant sau dizarmonic, nesigur, ambivalent; aceasta rmne nscris n structura psihic a copilului prin constituirea modelului intern de lucru (inner working model Bowlby).

137 n aceast perioad apare firesc dar uneori n modalitate anormal anxietatea de separaie de mam i la contactul cu persoane noi (ulterior i cu situaii noi). Un ataament nesigur sau exagerat favorizeaz aceste reacii i inhib comportamentul de investigare i explorare a copilului, de ctigare a noi experiene i relaii. ntr-o manier mai general, lipsa sau confuzia unor modele parentale stabile i dttoare de siguran defavorizeaz formarea identitii cu sine a copilului, i a siguranei de sine. - Modelele educaionale parentale, exercitate de-alungul copilriei, pot favoriza structura unei persoane vulnerabile, nesigure de sine, care evit situaiile i persoanele noi i preluarea unor responsabiliti proprii, toate acestea fiind anxiogene. ntr-o analiz retrospectiv a amintirilor privitoare la modelele educaionale parentale (prin EMBU) se constat c modelele familiale caracterizate prin supracontrol i afectivitate crescut, respectiv supracontrol i afectivitate redus din partea prinilor sunt mai frecvente la persoanele ce dezvolt tulburri anxioase. Comunicrile intrafamiliale, modelele de identificare i insuficiena stimulrilor a formrii unei individualiti bine conturate au importan n formarea unei persoane vulnerabile pentru anxietate i fobii. Anxietatea se poate transmite transgeneraional prin faptul c un adult cu potenial anxios, motenit prin educaie de la prini i poate constitui o familie mai dizarmonic i poate transmite anxietatea copiilor (desigur, n funcie i de temperamentul acestora). - Frica n mare msur se nva prin experiene de via i prin coerciie. O copilrie marcat de multe situaii amenintoare (i de nesiguran) precum i repetarea psihotraumelor de acest tip de-a lungul ontogenezei, pot favoriza vulnerabilitatea anxioas.

138 n acelai sens poate aciona un sistem rigid de educaie care dezvolt n copil i tnr un sentiment de reprimare continu a propriilor pulsiuni i dorine. Vulnerabilitatea i decompensarea - vulnerabilitatea anxioas a unei persoane, la diverse vrste, inclusiv la cea adult, poate fi compensat sau mascat temporar de factori protectori cum ar fi: - protecia prin familie sau prin partener; cea prin statut social; prin arie limitat (protejat) de activiti, prin performane ce ntrein stima de sine. - vulnerabilitatea personologic: cele mai frecvent ntlnite n tulburrile anxios-fobice sunt: cea, evitant, anankast (obsesional), dependent, toate trei caracterizate print- o nesiguran interioar. Fobia social survine adesea pe o personalitate de tip evitant. - vulnerabilitatea genetic: factorii genetici joac un rol n etiopatogenia tulburrilor anxioase, dar nu foarte important. n unele studii familiale s-a constatat prezena unui polimorfism genetic al secvenelor ce codific pompa de recaptare a serotoninei din fanta sinaptic, motiv pentru care unii indivizi prezint nite pompe disfuncionale. Din punct de vedere genetic, se consider c tulburarea anxietii generalizate i tulburarea depresiv au acelai substrat genetic, expresia fenotipic mbrcnd un tablou clinic anxios sau depresiv n funcie de tipul de evenimentelor stresante care l decompenseaz pe individ (pericol pentru anxietate, respectiv pierdere pentru depresie). - Vulnerabilitatea de tip biochimic (disfuncii n cadrul unor sisteme de neurotranmisie cerebral: sistemul serotoninergic, GABA-ergic) noradrenergic i

139 Fig. Bazele neuroanatomice i neurofuncionale ale anxietii (circuitele serotoninergice i noradrenergice)

CORTEX PREFRONTAL MEDIAL Senzaia de anxietate TALAMUS Informaii intero i exteroceptive HIPOCAMP contextul n care frica e condiionat

CORTEX stare de alert, de hipervigilitate

NUCLEU BAZAL MEYNERT

AMIGDAL Condiionarea fricii

nucleu parabrahial hiper ventilaie substana cenuie periapeductal Inhibiie motorie

HIPOTALAMUS nc paraventricular, nc lateral

LOCUS COERULEUS noradrenalin

RAFEU serotonin

CRH ACTH corticoizi adrenalin

noradrenalin

reflex de tresrire, simptome vegetative

Tahicardie, Hipertensiune

Dup cum sugereaz nsi denumirea sa ( latinescul limbus nsemnnd grani), sistemul limbic marcheaz limita dintre cortex i trunchiul cerebral, adic dintre ariile corticale de proiecie sau asociaie i aferenele extero i interoceptive. Sistemul limbic este alctuit din diverse structuri interconectate: girusul cingulat, regiunea septal/ nucleul bazal Meynert, hipocampul, amigdala, nucleii talamici anterior i mediodorsal, hipotalamusul, nucleul accumbens. Deoarece conine centrii recompensei i ai pedepsei, sistemul limbic confer o coloratur afectiv aferenelor senzitivo-senzoriale. Astfel formaiunile ce alctuiesc acest creier emoional vor fi implicate n controlul comportamentelor motivate afectiv (fug, lupt, hrnire, sexualitate).

140 Amigdala, situat la intersecia dintre aferenele de la organele de sim i centrii care genereaz rspunsurile vegetative i comportamentale, confer o semnificaie emoional stimulilor. Informaia mai detaliat ajunge de la talamus printr-o cale mai lent la cortexul cerebral, iar cea sumar printr-o cale mai rapid la amigdal. Amigdala este formaiunea care declaneaz rspunsul de fug sau lupt (fight or flight). mpreun cu hipocampusul, e implicat n condiionarea fricii, adic n procesul n care frica apare prin nvare patologic, n prezena stimulilor inofensivi. Rolul hipocampusului ar ine de contextul n care are loc condiionarea fricii (memoria pentru locul i modalitatea n care a aprut frica). Condiionarea fricii intervine n patogenia tulburrilor fobice, tulburrii atacurilor de panic i tulburrii de stress post-traumatic. Lezarea amigdalei (sindromul Klver-Bucy) face ca frica condiionat pentru un stimul anume s dispar. Amnezia adultului pentru situaiile din copilrie care declanat fobiile, s-ar datora faptului c circuitele care mediaz frica n amigdal se matureaz mai devreme dect cele ce mediaz memoria n hipocamp. O zon apropiat nucleului amigdalian este responsabil de apariia fricii nedeclanate de vreun obiect anume, aa cum este cazul anxietii generalizate. Rspunsul vegetativ i comportamental ce nsoete o emoie (stare de alert, simptome vegetative, inhibiie sau nelinite, ncordare i tresrire la zgomote n cazul anxietii), este mediat de hipotalamusul lateral ( prin centrii sistemului vegetativ simpatic i hipofiza anterioar) precum i de diveri centri din trunchiul cerebral, un rol deosebit de important fiind jucat de locus coeruleus. Cortexul prefrontal este implicat n contientizarea emoiilor, modularea i inhibarea exprimrii lor. Deoarece fibrele de la cortexul prefrontal spre amigdal sunt mai reduse ca numr dect cele de la amigdal la cortex, controlul contient asupra fricii este adesea dificil. Eficacitatea psihoterapiei n tulburrile anxioase se bazeaz pe rolul inhibitor al cortexului asupra locusului coeruleus. n alt ordine de idei, cortexul prefrontal are ca funcii planificarea i predicia.

141 Studiile de neuroimagistic funcional au evideniat o activitatea crescut a cortexului prefrontal la pacienii cu anxietate generalizat, n legtur logic cu tendina acestora de a anticipa un pericol iminent n viitor. Deoarece amigdala primete aferene de la cortex, teoria cognitiv explic apariia tulburrilor anxioase ca urmare a procesrii cognitive defectuoase a informaiei de ctre individ. Consecutiv unor scheme cognitive i presupuneri ce interpreteaz adesea catastrofic stimulii interoceptivi, apar gndurile automate ce genereaz un rspuns emoional, vegetativ i comportamental. Psihoterapia cognitiv este indicat n tratamentul tulburrii atacurilor de panic i al tulburrii anxietii generalizate (unde se va asocia cu tehnici de relaxare). Teoria comportamental insist pe aspectul de nvare patologic la care particip amigdala prin condiionare iniial clasic (pavlovian) asociind unui stimul iniial indiferent semnificaia de pericol (constituirea obiectului fobogen), apoi prin condiionare operant care explic meninerea n timp a comportamentelor de evitare sau securizare. Terapia comportamental prin desensibilizare sistematic (Wolpe) este indicat n tulburrile fobice. Tulburarea atacurilor de panic i neurotransmisia mediat noradrenergic, serotoninergic i GABAergic Locus coeruleus este zona creierului cu cei mai muli neuroni noradrenergici. Stimularea sa va produce, stare de alert (prin proiecie difuz pe cortex), tahicardie, hipertensiune, reflex de tresrire. Acest nucleu primete aferene de la chemoreceptorii bulbari (prin fibrele nucleului gigantocelular). Aceste aferene ar explica declanarea atacurilor de panic ca urmare ale modificrii unor parametrii ai mediului intern. La pacienii cu atacuri de panic s-a pus n eviden o susceptibilitate crescut a acestora de a face atacuri de panic consecutiv administrrii de lactat de sodiu sau aer mbogit cu dioxid de carbon (prag redus pentru atacuri de panic).

142 Implicarea sistemului noradrenergic n patogenia atacurilor de pancic se bazeaz pe studiile clinice utiliznd substane ce acioneaz la nivel central pe neuronii noradrenergici. Receptorii alfa 2 presinaptici inhib eliberarea de noradrenalin. Prin urmare, administrarea de antagoniti ai acestor receptori (yohimbin) va produce atacuri de panic iar administrarea de agoniti va induce anxioliz (clonidin). Receptorii beta 1 postsinaptici sunt stimulani, activarea cu agoniti (izoproterenol) producnd atacuri de panic, iar inhibarea lor cu antagoniti (propranolol) avnd efect anxiolitic. Implicarea sistemului serotoninergic are la baz eficiena manifestat de medicaia de tip SSRI ( inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei) n prevenirea atacurilor de panic. Serotonina determin o inhibiie tonic asupra neuronilor noradrenergici din locus coeruleus. GABA (acidul gamma amino butiric) este principalul neurotransmitor inhibitor al SNC. Aciunea sa se realizeaz prin fixarea pe subunitile alfa i beta ale receptorului su determinnd deschiderea canalelor de clor. Sarcinile negative de clor ptrunse n celul vor hiperpolariza celula i o vor face astfel hipoexcitabil (pragul de excitabilitate al celulei va crete). Fixarea benzodiazepinelor pe subunitile gamma ale receptorului GABA va duce la creterea frecvenei de deschidere a canalelor de clor, deci la potenarea efectului GABA. n acest mod se explic antagonist aciunea al anxiolitic a benzodiazepinelor. Administrarea unui benzodiazepinelor

(flumazenil) la pacienii cu atacuri de panic, va induce la acetia atacuri de panic dar nu i la subiecii normali. De asemenea spre deosebire de subiecii normali, la pacienii cu atacuri de panic recurente, s-a descoperit o sensibilitate mai redus la benzodiazepine.

143 Tulburarea anxietii generalizate i neurotransmisia mediat GABAergic i serotoninergic. n anxietatea generalizat benzodiazepinele reprezint medicaia de elecie. Mecanismul lor de aciune ce favorizeaz efectele GABA, reflect importana jucat de GABA n etiopatogenia acestei entiti clinice. Fixarea serotoninei pe receptorii 5HT1A (care sunt postsinaptici i stimulatori, la nivelul hipocampului) are efecte antidepresive i anxiolitice. Efectul anxiolitic al buspironei se datoreaz afinitii sale pentru receptorii 5HT1A. Receptorii 5HT2 au efect anxiogen. Administrarea unui agonist al receptorilor 5HT2 (mCPP) va produce atacuri de panic doar la pacienii cu tulburarea atacurilor de panic i accentuarea anxietii la pacienii cu tulburarea anxietii generalizate. Sistemului noradrenergic nu joac un rol nsemnat n tulburarea anxietii generalizate. Aspecte evolutive. Tulburrile anxioase i cele fobice pot debuta n timpul copilriei, mai ales fobiile simple. Fobia social debuteaz n adolescen odat cu implicarea mai activ a tnrului n viaa social. Tulburarea de panic, tulburarea anxietii generealizate i agorafobia debuteaz adesea la vrsta adultului tnr (20-25ani, pn la 30 de ani). Unele fobii se compenseaz de-a lungul personogenezei, definitiv sau temporar. Atacurile de panic, iniial situaionale se pot complica cu un comportament excesiv de evitare a tuturor situaiilor n care exist riscul apariiei acestora pn la situaia refuzului de a mai prsi casa (care corespunde unui mediu securizant). n acest caz prognosticul este rezervat, pacientul devenind total dependent de anturaj. Comorbiditatea tulburrilor anxioase cu depresia este foarte important att n cazul tulburrii de panic, ct i al tulburrii anxietii generalizate. Depresia poate apare ca o complicaie n evoluia tulburrilor anxioase, alturi de abuzul de alcool sau de anxiolitice i hipnotice. De asemenea, deoarece att tulburrile anxioase ct i depresia se

144 nsoesc de multiple simptome somatice, pacienii anxioi au adesea idei hipocondriace care genereaz multiple consulturi internistice. Cu tratament se obin remisiuni bune. n multe cazuri exist tendina la recuren i n unele cazuri chiar la cronicizare.

Probleme ale consultrii i internrii n servicii de urgen, n servicii medicale clinice i/sau n servicii psihiatrice n AG i T.P. primare, deseori pacientul ajunge s fie consultat i internat n diverse servicii medicale, trimis fiind de medicul personal (sau de familie) ce suspicioneaz o tulburare somatic, la: cardiologie, endocrinologie, neurologie, ORL, neurochirurgie, diverse servicii de interne. Uneori dar nu ntotdeauna se poate exclude destul de rapid o suferin somatic (general, organic cerebral sau toxic) ce ar putea sta la baza acestor suferine; sau, ar fi comorbide, caz n care se cere o colaborare ntre specialiti. Cnd TP se dovedete prin diagnostic diferenial i de excludere a fi primar, recomandarea tratamentului psihiatric este evident. Ea nu este ns ntotdeauna nsuit de pacient (de ex., n atacurile de panic), acesta afirmnd, insistent, nu m considerai nebun i nu m tratai la psihiatrie, eu sufr cu trupul meu i vrei s v scpai de mine. Este necesar o bun colaborare ntre medicii de diverse specialiti, psihiatri i psihologi (n cadrul aceleiai structuri medicale ce n prezent se numete psihiatrie de legtur) pentru ca un caz de acest fel s fie preluat de ctre echipa terapeutic psihiatric (ce, la rndul ei, nu prsete legtura cu restul specialitilor). Dup o formulare ct mai detaliat a diagnosticului psihiatric, (de prim linie i comorbid), inndu-se cont i de vulnerabilitatea structurii personalitii precum i de ansamblul tulburrilor somatice, antecedente i concomitente, se formuleaz un plan terapeutic pe diverse termene (scurt, mediu, lung).

145 Tratament Tratamentul medicamentos n tulburarea atacurilor de panic se va face innd cont de urmtoarele observaii: 1. Prevenirea atacurilor de panic se face cu : a. Antidepresive ce blocheaz n special recaptarea serotoninei i. Antidepresive ii. Inhibitori Fluoxetin b. Benzodiazepine (Rivotril) 2. Deoarece antidepresivele pot provoca o accentuare iniial a anxietii, tratamentul se va ncepe cu doze mici care se vor crete treptat. 3. Tratamentul va fi iniiat cu administrarea anxioliticelor potente n combinaie cu antidepresivele serotoninergice pentru a combate anxietatea iniial indus de antidepresivele serotoninergice 4. Deoarece benzodiazepinele dau dependen biologic n cazul unui tratament de lung durat n doze terapeutice, tratamentul de ntreinere se va face cu antidepresive. Reguli ale tratamentului cu antidepresive: 1. Tratamentul se iniiaz cu doze mici pentru a preveni accentuarea simptomatologiei anxioase, precum i alte efecte secundare 2. SSRI sunt medicamente cu mai puine efecte secundare dect triciclicele care ns sunt mai potente. 3. Exist o perioad de laten de 2 sptmni pn s apar efectul terapeutic 4. Efectul terapeutic se apreciaz dup 4-6 sptmni 5. Tratamentul se menine cteva luni dup care se scad progresiv dozele triciclice: ai Clomipramin recaptrii (Anafranil), (SSRI): Imipramin (Antideprin) selectivi (Prozac), potente : serotoninei Sertralin Alprazolam (Zoloft), (Xanax), Paroxetin Clonazepam

(Seroxat), Fluvoxamin (Fevarin)

146 Tratamentul medicamentos n tulburarea anxietii generalizate Anxietatea generalizat rspunde mai bine la benzodiazepine care au i efect miorelaxant Deoarece are o evoluie ndelungat, benzodiazepinele (medicaie care d dependen biologic) sunt nlocuite n timp cu antidepresive sedative. Antidepresivele sedative sunt eficiente i datorit marii comorbiditi a TAG cu DEPRESIA Tratamentul se iniiaz cu benzodiazepine cu timp de njumtire lung (Diazepam) Tratamentul de ntreinere se poate face cu 1. Antidepresive sedative - Antidepresive triciclice: Doxepin - Antidepresive tetraciclice: Mianserin - Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei care antagonizeaz receptorii serotoninici :Trazodon (Trittico) 2. Anxiolitice nonbenzodiazepinice: - Buspirona Reguli ale tratamentului cu benzodiazepine 1. Tratamentul trebuie s fie de scurt durat la dozele terapeutice pentru nu a crea dependen 2. Doza mai mare se d seara pentru a nu produce sedare n timpul zilei 3. Dozele se scad treptat pentru a se evita apariia reaciei de sevraj 4. Se evit asocierea cu alcoolul datorit riscului de cumulare a efectelor deprimante SNC 5. Se evit folosirea lor la conductorii auto

147 Tratamentul medicamentos n fobia social utilizeaz : 1. Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI) 2. Inhibitori ai MAO reversibili 3. Benzodiazepine Tratamentul medicamentos al tulburrilor anxioase (dup Kasper, 1998) Preparatul Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei - citalopram - fluoxetin - fluvoxamin - paroxetin - sertralin Doz zilnic iniial (mg) 10 5-10 25-50 10 25 Doz zilnic de ntreinere 20-40 20 100-150 20-40 50-100 75-250 75-250 0,75-10 1-8 4-40 2-6 30-40 15-60

Antidepresive triciclice - clomipramina 25-50 - imipramina 25-50 Benzodiazepine - alprazolam - clonazepam - diazepam - lorazepam - oxazepam Buspirona 0,25-0,5 0,5-1 2 1 10 5-10

n ansamblu, e de reinut c din punct de vedere medicamentos, avem o linie terapeutic centrat pe AG (evideniat de benzodiazepine) i una centrat pe AP i FS (centrate pe antidepresive de tip Clomipramina, IMAO, SSRI). n cazuri practice, exist diverse combinaii.

148 Tratamentul psihoterapeutic. Sunt folosite n prezent multe tehnici comportamental-cognitive. In atacurile de panic i tulburarea atacurilor de panic: - Programe cognitive de antrenament pentru devierea ateniei pacientului la nceputul atacului de panic, de la supraevaluarea simptomelor corporale (cu semnificaie malign) - Modificarea funcionrii propriului corp, prin tehnici de respiraie, de autocontrol a altor funcii neuro-vegetative (ex: ritm cardiac), a tonusului muscular; - Contientizarea supraevalurii distorsionate a semnalelor corporale (ca avnd semnificaie negativ) prin exerciii; i n continuare devalorizarea acestor supraevalurii. n tulburarea anxietii generalizate: - Programe de relaxare psiho-corporale. Relaxare muscular (Jacobson), antrenament autogen (Schultz); - Meloterapie - Sugestie (i hipnoz) relaxant i cathartic. n fobia social, Pe lng cele menionate mai sus se mai asociaz: - Terapie psihologic de asertare personal (de afirmare i ctigare a ncrederii n sine). - Terapii psihologice de antrenament pentru ctigarea i creterea abilitilor de relaionare i afirmare social, inclusiv prin joc de rol. n fobiile speciale i agorafobie: - Psihoterapie prin comportamente de desensibilizare sistematic progresiv (tehnici Wolpe) - Confruntarea direct imaginativ sau in vivo - Modelare (Bandura) - Exersare progresiv n toate tulburrile anxios-fobice se mai poate face apel la:

149 - Analiza conflictelor intrapsihice, n sens psihanalitic sau al analizei tranzacionale; - Terapie familial, sistemic sau de alte orientri, cu obiectivul de a modifica influenele (eventual presiunile) intrafamiliale asupra subiectului i a-l sprijini s se afirme activ i anti-anxiogen. - Logoterapie, n sensul gsirii unui sens existenial propriu, a adncirii identitii cu sine a persoanei ce trebuie s aib un rost n lume. Terapiile medicamentoase i psiho(socio)terapiile se combin cu succes. Programul terapeutic se cere efectuat n perspectiva unui timp mai ndelungat (luni, ani).

150 8. 2. Tulburarea obsesiv compulsiv (TOC) Istoric i circumscriere. Simptomatologia acestei tulburri a fost descris de mult timp, destul de pregnant de Magnan n cazurile sale de degenerare psihic. n secolul XX Janet a comentat psihastenia n care simptomatologia dominant era obsesionalitatea, comentat ns mpreun cu fobia, anxietatea, abulia, chiar cu unele fenomene de automatism mintal. Freud a difereniat net obsesionalitatea de fobie (=histerie de angoas) considernd c la baza acestor psihonevroze stau mecanisme diferite de control al anxietii (i aprare a eului). n ultimele decenii din sec. XX a crescut interesul pentru tulburri obsesiv-compulsive (TOC) constatndu-se amploarea prevalenei lor n populaie i stabilindu-se un spectru maladiv ce le nconjoar. Epidemiologie. TOC este o tulburare foarte frecvent, identificat n ultimele decenii ca prezent la peste 2% din populaie pe toate continentele i n toate culturile. Aceste date s-au obinut prin studii populaionale active, tradiional procentul TOC era considerat mic, deoarece se aveau n vedere doar cazurile prezentate la psihiatru pentru tratament. n SUA, TOC se plaseaz pe locul 2 n prevalena pe via. Tulburare Depresie major Tulburarea obsesiv-compulsiv Schizofrenie Tulburarea de panic Deteriorare cognitiv sever Anorexie nervoas Prevalena procente (%) 5.2 2.5 1.6 1.4 1.2 0.1 de-a lungul vieii n

151 n diverse zone culturale exist unele diferene n ceea ce privete predominena unora sau altora din simptomele TOC. Etiologie a. Factori genetici - concordana la gemenii monozigoi este de peste 50% (53-87%). - Prevalena la rudele de rangul I este estimat n diverse studii ntre 0-35%. n ultimul timp se ine tot mai mult cont de prezena tulburrilor din spectrul OC. b. Factori de personalitate Personalitatea de fond. Cel mai frecvent TOC apare la persoanele din clusterul C al DSM-IV, dependent, evitant i obsesiv-compulsiv. Studiile se cer completate i prin evidenierea altor tipuri, cum ar fi psihastenul. Este vorba de acelai tipuri de persoane ce sunt mai predispuse i spre tulburri anxioase i depresive. c. Factori biologici Tulburri de neuro-transmisie cerebral n cursul prezenei bolii. Datele actuale converg spre hipersensibilitate a receptorilor serotoninergici (5HT) predominant n zona ganglionilor bazali; faptul este bazat i pe succesele terapiei cu SSRI. Cercetrile actuale se concentreaz asupra modalitilor perturbrii neurotransmisiei serotoninergice (tipuri de receptori pre i postsinaptici). n unele cazuri de TOC i n mod special n unele tulburri de spectru ca ticurile, boala Gilles de la Tourette, se consider a fi implicai i neurotransmitori dopaminergici, tot la nivelul ganglionilor bazali. - Studiile de neuro-imagistic indic o disfuncie a circuitelor dintre cortexul prefrontal ganglioni bazali talamus. Ar exista o hiperfuncie a cortexului prefrontal orbital

152 - Factori autoimuni: acetia au intrat n discuie mai ales datorit interferenei strnse ntre TOC i Chorea Sydenham (n 70% din cazuri); acestea apar, dup cum se tie, ca o complicaie a febrei reumatice, n care apar anticorpi antineuronali (centrai pe nucleii bazali). Se consider n prezent c i tulburrile de spectru TOC exist o disfuncie a neurotransmisiei serotoninergice n zona nucleiilor bazali i a conexiunii acestora cu cortexul prefrontal (orbital) prin intermediul talamusului. Tablou clinic Obsesia se definete prin faptul c subiectul triete n mod recurent i persistent gnduri, impulsuri sau imagini care-l perturb, i apar neadecvate, intruzive, care-i produc neplcere, anxietate. Acestea nu se refer doar la evenimentele trite zilnic. Persoana ncearc s ignore sau s ndeprteze aceste gnduri, impulsuri n imagini sau s le neutralizeze cu alte gnduri i aciuni. Subiectul recunoate c respectivele triri vin din interiorul psihicului su (nu sunt impuse din afar). Compulsia se definete prin comportamente repetitive (de exemplu splatul pe mini, ordonarea, verificarea) sau acte mentale (rugciune, numrat, repetarea n minte a unor cuvinte) pe care subiectul se strduiete s le realizeze ca rspuns la o obsesie; prin aceasta se ncearc s se reduc disconfortul provocat de o obsesie. n unele cazuri legtura cu obsesia nu e clar. Repetiia compulsiv nu e voluntar i subiectul ar dori s nu se produc. n ansamblu TOC este ego-diston chinuind mult pacientul ce se repliaz pe tririle sale. n unele forme grave ea poate ajunge s fie egosinton, sub forma ideii supraevaluate (chiar delirante).

153 La fel ca n cazul tulburrilor anxios-fobice, dar n mod mai special circumscrierea clinic trebuie s in cont de interferena cu alte tulburri psihiatrice i neurologice care constituie spectrul tulburrii. Cele mai frecvente obsesii i compulsii ntlnite n practica clinic sunt considerate a fi: Obsesii De contaminare patologic Preocupri (obsesive) somatice Nevoia de simetrie Obsesii sexuale Ruminaii pe teme abstracte Compulsii Verificarea Splarea Numrarea Nevoia de a ntreba i de a se confesa Simetria/precizia Colecionarea

Tririle obsesive se coreleaz cu o important ncetinire a derulrii vieii psihice, sunt mari consumatoare de timp, handicapante din punctul de vedere al performanelor sociale. Obsesivul comunic puin i rar altora tririle sale ,din ruine i prin caracteristica predominant subiectiv a patologiei. De aceea i contactul cu specialitii e tardiv (mult timp dup debut) i e prezent o subdiagnosticare a acestei patologii. Uneori obsesionalitatea este constatat de anturaj prin comportamentul particular al unei persoane care verific excesiv, ine ca totul s fie ntr-o ordine rigid, se spal de nenumrate ori pe mini, se duce foarte des la spovedanie, petrece foarte mult timp singur prnd a fi preocupat cu ceva, prnd a duce o lupt interioar. S-au propus 6 ntrebri simple pentru identificarea n populaie a TOC: 1. Te speli sau curei totul excesiv ? 2. Verifici excesiv ? 3. Exist gnduri care te preocup fr voia ta i de care a-i dori s scapi dar nu poi ?

154 4. Ai dificulti n a duce la bun sfrit activitile zilnice ? 5. Eti preocupat excesiv de ordine i simetrie ? Spectrul TOC. Acesta cuprinde o serie de tulburri psihiatrice, dar i neurologice, n care sunt prezente TOC; i care, prin ele nsui, prezint mai multe sau mai puine similariti cu TOC. - Sindromul Gilles de la Tourette: este o tulburare predominent genetic, constnd din ticuri (de diverse forme i intensiti), paramimii, expresii lingvistice impulsive (uneori obscene), obsesii i compulsii; apare n copilrie i are o evoluie cronic, puin influenat de tratament. - Sindromul dismorfic corporal (dismorfo-fobic) const din preocuparea excesiv fa de aspectul corporal, considerat a fi nefavorabil i comentat negativ de ctre alii. Ar exista un continuu ntre manifestarea acestei preocupri n cadrul unei TOC, a unei idei supraevaluate (prevalente) i a unei preocupri delirante. - Hipocondria, constnd din preocuparea excesiv faa de eventualitatea prezenei unei boli grave. Dei poate apare n context anxios-fobic, depresiv, ca idee supraevaluat sau ca delir, e posibil i ca TOC. - Tulburri alimentare. Este vorba de anorexia nervoas i bulimie; ambele pot avea o important interferen cu TOC. - Tulburri ale controlului impulsurilor: este vorba despre cleptomanie, tricotilomanie, joc patologic de noroc, cumprturi excesive necontrolate, etc. Exist tranziii i combinaii cu TOC Evoluie i prognostic Sinteza studiilor actuale este convergent privitor la debutul la vrste tinere; media ar fi ntre 19-20 ani. Multe cazuri debuteaz ns la 16-17 ani i mai devreme. Faptul are importan pentru statutul tulburrii de personalitate de tip obsesiv-compulsiv (T.P.O.C.) care, cel puin n unele cazuri, ar putea fi

155 considerat ca rezultat al distorsiunii structurii individului de ctre o tulburare ce apare n cursul personogenezei. Trsturi personologice de tip O.C. sunt frecvente ns, i fr prezena tulburrii propriu-zise. Prezena acestora constituie un factor de prognostic nefavorabil, cel puin n parte fiind responsabile de acele forme clinice de TOC cu critic parial. Se cere avute n vedere TOC subclinice, episodice, precum i cele destul de intense dar nediagnosticate (sau fals diagnosticate). Evoluia tinde s fie cronic cu exacerbri i remisiuni (cel mai frecvent pariale) ale tabloului psihopatologic. Tratamentul TOC de tip i intensitate nevrotic i a celor din spectru TOC. n ultimul deceniu s-au obinut importante rezultate terapeutice n multe cazuri de TOC, care mai demult erau considerate irecuperabile. Medicamentos: Principalul tratament cu rezultate pozitive este cel ce stimuleaz neurotransmisia serotoninergic. Primul tratament cu rezultate pozitive a fost cel cu antidepresivul triciclic Clomipramina (Anafranil). Cele mai rspndite actual sunt antidepresivele din seria SSRI: n doze mari i timp prelungit. - Fluvoxamin: 100-300 mg/zi - Fluoxetin 30-60 mg/zi - Paroxetin 40 mg/zi - Sertralin 50-200 mg/zi. Efectul terapeutic se instaleaz dup mai multe sptmni sau luni de tratament. Terapia se cere continuat mult timp (ani de zile). Tratamentul este dificil i datorit efectelor secundare ale SSRI. Antidepresivele ce nu acioneaz asupra transmisiei serotoninergice nu au efecte terapeutice n TOC; i, la fel, nici anxioliticele benzodiazepinice. Psihoterapia

156 O modalitate de terapie cognitiv-comportamental s-a dovedit a fi eficient n TOC. Ea se desfoar cu acordul pacientului constnd din antrenarea lui de ctre psihoterapeut n provocarea activ a obsesiei (i/sau compulsiei) i rezistena voluntar pentru un timp, fa de aceasta (amnarea tririlor sau comportamentului respectiv). Repetarea de mai multe ori pe zi, timp de sptmni sau luni (n prezena terapeutului sau n grup), conduce la diminuarea progresiv i important a tulburrii. Tratamentul este eficient, mai ales n combinaie cu cel medicamentos. El solicit un mare efort, mult timp i este costisitor. Evoluia TOC depinde de vrsta de debut, intensitate, comorbiditate. Ea este fluctuant cu perioade de remisiune i reapariie. n formele mai uoare, cu tratament se poate continua o via activ, parial ritualizat. Formele mai grave i prezentnd comorbiditate necesit tratament complex, deseori intraspitalicesc. Comorbiditate TOC se articuleaz constat att cu modaliti reactive de obsesionalitate (ce ar putea beneficia de psihoterapie, cu reacii de stres posttraumatic) ct i cu alte tulburri psihiatrice, de tip i intensitate nevrotic, cum ar fi: - Tulburri anxios-fobice: Fobiile obsesive (anankaste) fac parte de obicei din TOC; dar, sunt posibile, uneori, i alte fobii, anxietate generalizat i atacuri de panic. Anxietatea este o caracteristic intrinsec a TOC n sensul c, nesigurana de fond i tensiunea compulsiv sunt tulburri frecvente; de obicei, ele nu pot fi ns tratate cu benzodiazepine, dect dac apar clar ca anxietate generalizat. - Tulburarea depresiv i bipolar. Depresia este cea mai frecvent comorbiditate a TOC (motiv pentru care ICD-10 nu o mai include n clasa tulburrilor anxioase). Tratamentul cu SSRI este comun; uneori, depresia (dac e dominant) necesit i tratament antidepresiv suplimentar. n ultimii

157 ani se evideniaz tot mai mult comorbiditatea cu ciclotimia sau tulburarea bipolar; faptul impune tratament cu stabilizatori timici. - Tulburarea delirant i schizofrenia. TOC poate fi prezent nu doar n varianta egodiston (de tip nevrotic) ci i n una egosinton, ca idee supraevaluat (prevalenial) i chiar ca i convingere delirant (de exemplu delirul de contaminare). De asemenea, dezordinea i dezorganizarea mintal i motivaional-comportamental poate avansa pn la intensitatea din schizofrenia dezorganizat. n aceste cazuri se impune tratament neuroleptic, de obicei cu medicamente de noua generaie (Olanzapin, Risperidon). - TOC poate acompania suferine organice cerebrale, precum: Chorea Huntington, tumori cerebrale, etc. n concluzie se cere difereniat ntre sindromul obsesiv-compulsiv i TOC, care, n esen, este de tip i intensitate nevrotic. Dar care, mai mult dect tulburarea anxios-fobic se articuleaz cu tulburri centrate de idei supraevaluate sau cu tulburri delirante, schizofrenie, depresie, suferine bipolare i tulburri organice. De aceea se poate afirma c TOC ocup o poziie intermediar ntre tulburrile de tip nevrotic i cele de tip psihotic. 8.3.Tulburrile conversive i disociative de contiin Aspecte istorice. Circumscriere. Aceste tulburri erau tradiional reunite sub sintagma nevroz histeric. Termenul de histerie deriv din medicina umoralist hipocratico-galenic n care se considera c uterul (hysterus) tinerelor fete, dac nu e satisfcut se lichefiaz i ncepe s circule prin organism localizndu-se n plmni (=dispneea), la cord (=palpitaii), n gt (=nod n gt), la cap (=lein histeric). Aceast doctrin a persistat pn n sec. XIX-lea cnd s-au practicat histerectomii la histerice. Noiunea medico-psihiatric de histerie era una foarte lax i vag, singurul element comun fiind hiperexpresivitatea. Freud a difereniat ntre cele 3

158 psihonevroze pe care le-a comentat i interpretat pe cea histeric de cea obsesional i cea fobic (=histerie de angoas). Expresia de histerie este foarte puin folosit n prezent n psihiatrie. n plus, simptomatologia clasic a histeriei nu mai apare n zilele noastre n clinic cu aceeai frecven i pregnan ca n trecut. Se menine de asemenea o difereniere ntre: a. Un tip de tulburare de personalitate ce este denumit histrionic i care se manifest de obicei hiperexpresiv, dorind s fie mereu n centrul ateniei (este echivalent cu vechiul psihopat isteric). b. Tulburri psiho-reactive ce se instaleaz ca o reacie nemijlocit, fa de stresorii psiho-sociali n care ntlnim stri disociative de stri de conversie psiho-corporal (nainte se vorbea de reacie histeric). c. Tulburri de tip i intensitate nevrotic n care simptomatologia dominant este din seria conversiv i disociativ de contiin (aceasta corespunde clasicei nevroze isterice). d. Tulburri de tip i intensitate psihotic, cu manifestare predominent disociativ de contiin. Acestea sunt de obicei declanate psiho-reactiv i au o mare ncrctur trans-cultural n desfurarea lor, simptomatologia bazndu-se n mare msur pe o distorsiune imaginativ. n paragraful de fa se va avea n vedere doar aspectul c). Aspecte epidemiologice i demografice Conform datelor epidemiologice din S.U.A. incidena i prevalena tulburrii conversive ar reprezenta 10% din totalul pacienilor internai n spitalele de psihiatrie i 5 15% din totalul pacienilor psihiatrici tratai n serviciile psihiatrice ambulatorii. Raportul brbai femei este de 1:2. Apare mai frecvent la persoane cu un ststut socio-economic mai sczut i un nivel instructiv-educativ mai sczut. Tulburrile disociative au o prevalen pe durata ntregii viei mai rar comparativ cu cele conversive, cu un raport pe sexe variabil n raport cu forma clinic (amnezie disociativ, fuga disociativ, etc.)

159 Apecte etiologice Tulburrile conversive au un n esen determinism psihosocial fiind fie expresia unui conflict intra-psihic reprimat (de ex. impuls sexual sau agresiv inacceptabil pentru ego) fie a unor conflicte inter-personale n mod obinuit cu persoane situate n proximitatea individului. Un rol important l constituie terenul n general iar factorii ce in de personalitate n mod particular. Astfel, persoanele la care predomin trsturile de personalitate de model histrionic au un risc mult mai crescut de a dezvolta acest tip de tulburri. Mecanismul de producere a simptomatologiei este neintenional i se desfoar n incontient/precontient nefiind deliberat ca n situaia tulburrilor factice. Au fost incriminai i aunmii factori biologici cum ar fi: activarea mecanismelor cerebrale inhibitorii, susceptibilitatea crescut a persoanelor cu antecedente de traumatism cranian (n special cu interesare frontal), etc. Tulburrile disociative apar de asemenea pe un teren cu o vulnerabilitate mai crescut, n general sau circumstanial, asupra cruia acioneaz n mod obinuit o psihotraum emoional, disociaia reprezentnd un mecanism de defens a ego-ului n faa psihotraumei. Personalitatea are i n aceast situaie o importan particular, acest tip de tulburri fiind declanat mai frecvent la indivizi cu trsturi caracteriale de model histrionic, evitant, borderline etc. La fel ca i n situaia conversiei, disociaia se produce n mod nedeliberat n incontietul/precontientul individului. Tablou clinic Tulburrile conversive se refer la simptome corporale desfurate n principal pe musculatura striat, care sunt condiionate predominant psihogen i impresioneaz anturajul. Simptomatologia de baz mimeaz n primul rnd o tulburare neurologic. Subiectul este aparent calm, neexprimnd anxietate i ngrijorare n raport cu gravitatea aparent a tulburrii sale (la blle

160 indiferance). Sunt posibile denivelri ale cmpului de contiin, stri disociative de contiin.. ntre tulburrile conversive ntlnim mai frecvent: - Simptome de deficit sau disfuncii ce afecteaz micrile voluntare, sugernd o tulburare neurologic sau datorat unei alte condiii medicale: - Pareze, paralizii, tulburri de coordonare; - Anestezii cutanate (care nu respect dermatoamele), vedere dubl, lipsa durerii, surditate. - Vrsturi, dispnee, pseudosarcin conversiv; - Crize de lein psihogen (pseudoconvulsii): acestea se produc n public, pacientul anun c va cdea, cade fr s se loveasc; durata poate fi de minute sau ore, timp n care pstreaz un ngust contact cu ambiana. Spre deosebire de criza epileptic, pacientul nu-i muc limba, nu are midriaz, clonus i semnul Babinski tranzitoriu; uneori i curg lacrimi. i revine spontan sau la stimuli inteni nsoii de sugestie, uneori cu suspin i plns; - Strile disociative de contiin se refer la: - amnezia disociativ; pacientul nu-i amintete dintr-un episod anterior anumite aspecte cu ncrctur emoional negativ; - fuga disociativ (stri crepusculare de contiin); - pacientul se deplaseaz prin locuri cunoscute, avnd o diminuare a vigilitii contiente (nu rspunde la ntrebri, nu recunoate persoane) fiind ns destul de orientat pentru a nu se accidenta. Durata este de cteva ore sau zile. Dac durata e mai lung cazul este etichetat ca prezentnd o fug psihogen. Manifestrile acestei tulburri sunt deosebit de impresionante pentru anturaj, acesta ngrijorndu-se n legtur cu gravitatea bolii pacientului Sunt frecvente consulturi la diverse specialiti, mai ales neurologie, ORL, oftalmologie (dar i la diverse servicii de interne cnd se combin cu tulburri de somatizare ce vor fi comentate n paragraful urmtor). n plus, pacientul

161 poate avea un beneficiu secundar n sensul c persoanele din jur, impresionate, l protejeaz astfel nct nu mai este solicitat n activiti dificile i responsabile. Tulburrile conversive i disociative de contiin apar la persoane impresionabile i cu o imaginaie bogat, deseori la cele cu trsturi histrionice (dar nu numai). De aceea, ele pot imita (incontient) acuze ale unor persoane apropiate ce sunt bolnave (de exemplu cu boli neurologice reale). n toate tulburrile conversive i disociative se cere excluderea unui determinism organic. Stresorii psiho-sociali nu acioneaz doar acut ci i lent progresiv, ca n cazul tulburrilor de tip i intensitate nevrotic la persoane vulnerabile, mai ales de tip histrionic, instabil emoional, evitante. n acest context, tulburrile conversive, leinul sau strile disociative de contiin apar cu ocazia unor stresori minimi. Tulburrile menionate mai sus sunt mai frecvente n grupele populaionale mai puin educate, angrenate mai mult n munci fizice, uneori cu un nivel intelectual modest. Ele sunt mai frecvente n societile tradiionale dect n cele postindustriale. Chiar n cursul sec. XX, de la nceputul la sfritul acestuia, s-a constatat n timp o scdere a frecvenei i intensitii tulburrilor conversive i disociative de contiin, o dat cu creterea nivelului educaional i a profilului ocupaional. n aceeai perioad s-a constatat o cretere n paralel a patologiei psiho-somatice, fapt ce ar putea fi interpretat tot ca o conversie a tririlor psihice neplcute dar nu la nivelul musculaturii striate (voluntare) ci la nivelul musculaturii netede. Evoluia tulburrii dac nu e strict reactiv ci de tip i intensitate nevrotic este fluctuant, cu perioade de remisiune i de compensare (n mare msur condiionate de factori ambientali i de succesul sau insuccesul psihoterapiilor de maturizare psihic.

162 Evoluie i prognostic. Tulburrile conversive tind s aib un debut i un final brusc, precedate obinuit de o situaie conflictual intra-psihic sau inter-persoanl i o evoluie ulterioar de tip recurent cu episoade psihopatologice intercalate de perioade asimptomatice. Tulburrile disociative au, de asemenea, un debut i un final brusc, fiind precedate de evenimete stresante avnd intensitatea psihotraumei. Spre deosebire de conversii, tulburrile disociative au tendin mai sczut de recuren. Tratament Ca tratament psihoterapeutic n formele acute de conversie poate fi util sugestia armat. Pentru tratamentul de fond sunt necesare alte psihoterapii mai complexe, cognitiv-comportamentale sau de inspiraie analitic. Dac exist o comorbiditate anxioas sunt utile anxioliticele. Not. Tulburarea de personalitate histrionic a fost deja menionat; i la fel reaciile la stres acut ce prezint unele caracteristici conversive i disociative de contiin. Psihopatologic se consider c sunt apropiate de aceast clas i urmtoarele condiii : - Personalitate dubl sau multipl. Persoana triete o perioad de timp, luni sau chiar ani de zile cu o anumit identitate oficial, stil comportamental i relaii sociale definite; pentru ca, o alt perioad de timp, tot destul de lung, s o triasc n alt parte, cu o alt identitate oficial, stil comportamental i relaii sociale; apoi, poate reveni la prima identitate. Tulburarea a fost descris deja n sec. XIX; iar n prezent este comentat mai mult n SUA. - Psihoze reactive cu trirea unei stri de trans, extaz, uneori sentiment de posesiune (e posedat de fiine supranaturale), halucinaii (mai ales vizuale,

163 sub form de viziuni) etc. Aceste stri pot dura cteva zile sau sptmni, sunt mai frecvente n societile tradiionale fiind deseori corelate cu triri mistice; - Sindromul Ganser; apare la persoane aflate n detenie n cursul unei anchete judiciare nc nencheiate. Se manifest ca o pseudodemen. Pacientul nu mai cunoate aparent, cele mai elementare lucruri (numrarea pn la zece, zilele sptmnii etc.), d rspunsuri alturea (ntrebare : cte picioare are un scaun?, rspuns : sptmna are apte zile); comportamentul e pueril, deseori absurd (ex. folosete furculia pentru consumul lichidelor). Tulburarea e psihogen, apare la persoane dizarmonice (mai ales histrionice), dureaz sptmni de zile, e reversibil.

8.4. Tulburri somatoforme Istoric n aria tulburrilor de tip i intensitate nevrotic se poate delimita un grup n care simptomatologia principal se refera la trirea anormal a corporalitii. Aceast abordare e de dat recent, dei include tulburri descrise n sec. XIXlea i XX. Ea este relativ arbitrar, dar are utilitate didactic i pentru gndirea clinicianului. Pionieri au fost psihiatrii din SUA ce au redactat DSM-IV. Circumscriere: Tulburrile somatoforme se refer la o modalitate nefireasc (anormal) de resimire i trire a propriei corporaliti i/sau o preocupare excesiv (anormal) pe aceast tem. Este vorba de: senzaii corporale neplcute divers localizate, algii, preocupri patologice privitor la faptul de a avea o boal (hipocondrie) sau de a avea un aspect neobinuit (dismorfofobie).

164 De obicei, trirea este egodiston; dar ea poate fi i prevalenial (centrat de o idee supraevaluat); comportamentul este consecutiv acestor triri i preocupri. Prin definiie se exclud din acest grup de tulburri psihice cele care au un astfel de coninut dar: - au baza ntr-o real suferin corporal (exist i situaii intermediare, de combinaie i tranziie); - exista o alt tulburare psihiatric dominant n care se includ i astfel de triri i preocupri; de ex: - tulburarea anxios-fobic; obsesiv-compulsiv; delirant; bazat pe disfuncii organice cerebrale diagnosticabile. Aspecte epidemiologice i demografice Tulburarea de somatizare: prevalen pe durata ntregii viei de 0,1 0,5%; mai frecvent la femei (1% - 2% din totalul femeilor); persoane cu nivel socio-cultural mai sczut; debut mai frecvent la vrste tinere; Algia psihogen: prevalen de pn la 13% n rndul persoanelor care cer asisten medical; debut mai frecvent n decada a treia i a patra de via; mai frecvent la femei; Tulburarea hipocondriac: prevalen de aproximativ 10% din totalul bolnavilor care necesit ngrijiri medicale; proporia femei:brbai este aproximativ egal; debut la orice vrst; Tulburarea dismorfic corporal: nu sunt disponibile date de prevalen; debut mai frecvent la vrste tinere; raport femei:brbai aproximativ egal; Tulburarea astenic persistent: prevalena pe durata ntregii viei cuprins ntre 3 6 %.

165

Tablou clinic n cadrul tulburrilor somatoforme se disting mai multe condiii (tipuri) clinice: a) Tulburarea de somatizare (care rezum tradiionalul Sindrom Briquet) const din: - Plngeri (acuze, relatri) privitoare la multiple suferine somatice subiective persistente (durata acuzelor este de peste 6 luni), care nu au baz ntr-o tulburare organic diagnosticabil; i nici nu sunt produse voluntar sau ca expresie a unei intenii deliberate de a obine beneficii n urma situaiei de om bolnav. - ntre aceste acuze urmeaz a fi identificate (dup DSM-IV): o Algii, cel puin n 4 zone distincte ale corpului; o Simptome gastrointestinale (cel puin 2); o Simptome pseudo-neurologice (de tip conversiv); o Un simptom din sfera sexual. - Debutul este nainte de 30 de ani i evoluia este ndelungat (civa ani). Pacientul descrie de obicei suferinele sale detaliat i ntr-un limbaj impresionant. Este frecvent consultarea multor specialiti medicali, spitalizri i tratamente. Frecvent e prezent o tulburare de personalitate i consum de alcool (sau droguri). Sunt prezente importante deficiene n funcionarea social i un mare consum de servicii medicale. Evoluia este prelungit, fluctuant, deseori tinznd spre cronicizare. Se ntlnesc pacieni care prezint o tulburare de tipul celei de somatizare care se manifest mai restrns; sunt prezente acuze somatice constante i/sau recurente dar fr diversitatea celor din tulburarea de somatizare aa cum a fost circumscris mai sus: tulburri respiratorii, tulburri gastrointestinale, urinare, jen precordial, etc. Uneori, acuzele pacientului se refer doar la o singur zon

166 a corpului : abdomen, zona precordial etc. Cazurile se cer analizate din perspectiva biografiei, structurii caracteriale i a altor tulburri psihice i somatice asociate. E de reinut i situaia n care pacientul cu suferine somatice reale dar de intensitate minor, amplific hiperexpresiv aceste triri. Not n cazul n care pacientul cu tulburare de somatizare n sensul circumscrierii standard sau n sens mai restrns se manifest intens hiperexpresiv, se ridic problema interferenei cu tulburrile nevrotice de tip conversiv i disociativ de contiin (adic cu grupul nevrotic histeric n denumire tradiional). Se cer precizate i corelaiile cu un eventual sindrom Munchausen (a se vedea n continuare, pag.) b. Algia psihogen Pacientul acuz dureri persistente n una sau mai multe pri ale corpului, acestea neavnd la baz o suferin organic diagnosticabil. Durata suferinei este de peste 6 luni. Sunt n schimb date despre cumularea unor multiplii stresori psihosociali la o persoan vulnerabil; acetia joac rol i n exacerbarea periodic a durerii de care pacientul se plnge. Durerea este resimit intens, atrage atenia persoanei, a anturajului i profesionitilor i nu e afirmat cu intenia de a obine un statut de bolnav sau a unor avantaje materiale. n toate cazurile o atenie deosebit se cere acordat depresiei, care poate fi primar sau secundar. Este frecvent insomnia i interferena cu consumul crescut de substane psihoactive i analgezice. c. Hipocondria const dintr-o preocupare persistent (peste 6 luni) privitor la frica de a nu avea cumva o boal grav, sau o convingere a subiectului c este bolnav, bazat n mare msur pe o interpretare eronat a simptomelor corporale. Preocuparea persist n ciuda examinrilor medicale ce nu confirm existena unei boli somatice.

167 Tulburarea hipocondriac este considerat ca fiind prezent ca prim diagnostic dac preocuprile hipocondriace nu sunt incluse (secundar) n raport cu tulburri anxios-fobice, obsesiv-compulsive, depresive, delirante. Preocuparea hipocondriac (indiferent de contextul clinic psihiatric n care apare) este mare consumatoare de servicii medicale, constituie un factor major de cretere a costului acestora. Diagnosticarea i tratamentul e o sarcin important a serviciilor de sntatea public. d. Tulburarea dismorfic corporal Const dintr-o preocupare constant (peste 6 luni) privitor la o presupus anormalitate a aparenei corporale. Interesul predominant este n raport cu extremitatea cefalic, mai ales aspecte ale feei; pot fi incluse i alte pri ale corpului, mai ales cele vizibile (dar i organele genitale). Pacientul se auto-analizeaz mult, privindu-se des n oglind. El este mereu (excesiv) atent la felul n care alii l recepioneaz, presupunnd c acetia constat i comenteaz defectele sau deformaiile sale. De aceea, pot apare triri de tip senzitiv relaional i tendina de a evita societatea (izolarea). Manifestrile sunt mai apropiate de fobia social i modalitile de manifestare ale persoanei evitante. Tulburarea se cere difereniat i de: preocuprile anorexicilor privitor la creterea excesiv corporal; preocuprile persoanelor care consider c eman un miros neplcut; dismorfofobia trit n manier obsesional; tulburri dismorfofobice delirante, ca delir sistematizat. De asemenea, se cer avute n vedere aspectele structurale ale personalitii (eventualele complexe de inferioritate) precum i situaiile reale n care aspectul exterior al persoanei este deformat. Uneori, pacienii solicit multiple ajutoare medicale, mai ales de chirurgie plastic. Tulburarea poate apare din adolescen i are un curs fluctuant.

168 e. Tulburarea astenic persistent Trirea dominant este cea a unei permanente oboseli, a dificultii de a-i mobiliza corpul pentru aciune. Oboseala astenic este resimit i ca dificultate de performan intelectual (dei aceasta poate fi mult mai mare dect se plnge pacientul). Corpul este resimit neplcut, cu multiple cenestopatii. Deseori e prezent o crescut irascibilitate (nervozitate, nerbdare). Astenia bio-psihic resimit subiectiv i trit obiectiv poate avea la baz multiple suferine somatice generale i organic-cerebrale. Ea poate apare pentru o anumit limit de tip - i ca expresie a unei reacii de epuizare prin efort excesiv (burn out). De asemenea, ea poate masca o stare depresiv. Un diagnostic pertinent se va face n raport cu toate aceste condiii, precum i n raport cu tulburrile somatoforme cu care se poate combina. Tulburrile somatoforme i astenice sunt invalidante i mari consumatoare de servicii medicale. Ele se cer avute n vedere n cadrul diagnosticului medical general i psihiatric n special. Not Tulburrile somatoforme i cele astenice se cer difereniate de sindromul Munchausen. Acesta const din preocuparea prevalent (centrat deci de o idee supraevaluat) a pacientului de a fi considerat, de ctre specialiti i rude, ca fiind un bolnav somatic, ce trebuiete tratat n spitale urmnd acest obiectiv pacientul prezint o anamnez distorsionat, falsific examinrile (de exemplu temperatur, acuze algice la examinare), folosete diverse mijloace pentru a modifica analizele de laborator (de exemplu ia heparin pentru a se constata o hematurie). Astfel simptomele i/sau semnele de natur psihologic i/sau somatic sunt produse n mod deliberat. Pacientul accept chiar intervenii chirurgicale. Dac este rejectat de un spital face apel la alte servicii medicale. Nu urmrete un scop de avantaj material. La baz st o personalitate dizarmonic i o serie de evenimente stresante, ntre care i faptul de a fi avut boli somatice. Tulburarea este mai mult prevalenial dect nevrotic, prezint tendin la cronicizare i e mare consumatoare de servicii medicale. S-au fcut

169 apropieri nosologice ntre acest sindrom i S.Ganser, n ambele, n prim plan fiind tendina pacientului de a fi considerat bolnav, psihic sau fizic.

170 9. TULBURARI DE CONTROL A IMPULSURILOR I PREOCUPARI PREVALENTE Tulburrile de control a impulsurilor constau din tendina (impulsul) de a comite acte insuficient de raionale uneori sunt chiar inutile crora n cele din urm subiectul i cedeaz, dup o anumit lupt interioar. Exist un sentiment de tensiune arousal - crescut nainte de act i unul de ameliorare, chiar satisfacie, dup executarea acestuia ; dei, n unele cazuri subiectul poate s-i fac reprouri. Exist interferene i comorbiditate ntre tulburrile de control a impulsului, tulburare obsesiv-compulsiv, preocuparea prevalent i tendina la dependen. Sunt discutate interferene i n alte tulburri. Prezentarea unor aspecte clinice : - Kleptomania const din: eecul repetat de a rezista impulsului de a-i nsui (= fura) obiectele strine, care sunt inutile pentru subiect, lipsite de valoare financiar, i pe care acesta nici nu le folosete. naintea actului exist o senzaie crescnd de tensiune; dup comiterea sa, se instaleaz o senzaie de uurare sau chiar plcere. Fenomenul se repet periodic. Subiectul de obicei nu are remucri i nu problematizeaz moral. Tulburarea este rar; predomin la femei. Abordarea terapeutic poate fi de tip psihoterapeutic (n special tehnici comportamentale) sau psihofarmacologic (antidepresive ISRS sau triciclice, timostabilizatoare sruri de litiu, valproat). - Piromania const din punerea de foc deliberat, mai mult dect o singur dat. Exist o tensiune naintea actului urmat de descrcare i linite. De obicei, persoanele prezint interes, atracie, faa de foc i contextele sale situaionale (accesorii, utilizri, consecine). Tulburarea este rar i necesit expertiz psihiatrico-legal. Studiile

171 terapeutice n aceast tulburare sunt nerelevante i inconstante. Doar tehnicile comportamentale au dat anumite rezultate. - Tricotilomania const din smulgerea recurent a propriilor fire de pr, rezultnd o pierdere observabil a prului (alopecie). La fel ca celelalte cazuri exist o stare de tensiune nainte de act urmat de descrcare i detaare. Comportamentul poate apare din copilrie, predominant la fete. Poate s se permanentizeze. Se ntlnesc de obicei multiple comorbiditi pe direcie obsesional, anxioas, depresiv, addictiv, etc. Strategiile terapeutice sunt destul de diversificate att n direcia psihoterapiei (tehnici comportamentale, psihanalitice, hipnoterapie iar la copii terapie familial pentru a reduce stresori familiali care ar putea exacerba simptomatologia) ct i a abordrii psihofarmacologice (se pot tenta ISRS-uri cu eficacitatea cea mai crescut dovedit prin studii clinice, triciclice n special clomipramina, IMAO, anxiolitice Buspirona sau clonazepam, timostabilizatori srurile de litiu, etc.). - Tulburarea exploziv intermitent const din comportament episodic de reacii violente la stresori psihosociali minimi; agresivitatea se poate referi la distrugeri de bunuri, lezarea unor persoane, uneori automutilri. n intervalul dintre episoade nu sunt prezente semne evidente de impulsivitate sau agresivitate. Deseori e vorba de persoane dizarmonice, mai ales de tip instabil-emoional (dar i paranoide, histrionice, etc). Nu sunt excluse oscilaii endotime (de exemplu, de tip ciclotim) care s creasc circumstanial iritabilitatea persoanei. Totdeauna se cere clarificat eventualitatea unei suferine organice cerebrale lezionale (de exemplu, tablou psihopatoid) post-traumatic, post-encefalitic, epilepsie, sau evolutive (de exemplu, tumori intracraniane cu evoluie lent, proces demenial). Explozivitatea poate fi potenat de alcool i/sau droguri. n unele cazuri e necesara o

172 expertiz psihiatrico-legal. Evoluia tinde s fie cronic i episodic. Episoadele impredictibile de agresivitate vor determina o deteriorare n sfera relaionrii sociale avnd ca i consecin izolarea social. Tratamentul medicamentos poate consta n administrarea de blocante, carbamazepin, ISRS (eficacitate doar n unele cazuri) iar tratamentul psihoterapeutic este reprezentat n principal de tehnici cognitivcomportamentale. - Jocul de noroc patologic. Aceast tulburare este mai complex, i const din: preocuparea excesiv fa de jocurile de noroc (sau situaii existeniale similare, de miz pentru ctig); - angajarea n joc cu sume progresiv mai mari de bani; - dificultatea (i deseori imposibilitatea) de a se controla; - daca se abine este tensionat, iritabil, nelinitit; odat angrenat n joc continu s mizeze, chiar dac pierde continuu; pentru a face fa se mprumut, vinde, comite acte ilegale, minte; i risc uneori cele mai importante i elementare aspecte ale existenei pentru a continua jocul; face datorii imense pe care, raional, nu le poate achita. n multe cazuri, acest tip de comportament este episodic, perioadele respective durnd zile sau chiar sptmni, fiind urmate de lungi perioade de abstinen, n care poate avea remucri (lucrnd din greu ca s plteasc, cel puin parial, datoriile). Chiar dac ulterior are unele remucri, n timpul perioadei de tensiune a jocului se comport de o maniera n care, pune n pericol existena financiar a familiei, rudelor, cunotinelor, n care i joac prestigiul, etc. Fenomenul este cunoscut i descris de mai multe secole i s-a amplificat mult n ultimele decenii, n ntreaga lume. n analiza cazurilor se cer avui n vedere toi factorii menionai la nceputul capitolului.

173 Ca i pentru celelalte tulburri menionate n acest capitol, tratamentul poate fi ncercat, el fiind complex, parial medicamentos (au fost raportate unele rezultate la administrarea de litiu i clomipramin), parial psihoterapeutic. La fel ca i n dependena etanolic n S.U.A. s-au dovedit eficiente n special tehnicile suportive de grup de tipul Juctorii de Jocuri de Noroc Anonimi. Corelat cu situaia jocului de noroc patologic n ultimul timp se descrie i o situaie a cumprturilor patologice din care pacientul (mai ales de sex feminin) la un moment dat nu se mai poate opri, cheltuindu-i toate rezervele i fcnd mari mprumuturi. n acest caz, se cere clarificat eventualitatea unor episoade hipomaniacale. - Bulimia, const n consumul impulsiv a mari cantiti de alimente n timp scurt; totul se petrece sub forma unor crize bulimice. Tulburarea apare n adolescen, i la vrsta de adult tnr, mai ales la femei i poate fi corelat cu anorexia mental (sau, mai trziu, cu obezitatea). Tulburarea este studiat la boli de nutriie; ea are ns multe caracteristici ce o apropie de aceast clas, fiind deci analizabil i din punct de vedere psihiatric. Corelaia cu anumite tulburri de personalitate, psihoreactive, nevrotice, depresive, etc, a fost mereu subliniat. Conform cu unii autori comorbiditatea depresiv este cea mai frecvent. Acest fapt se repercuteaz i asupra tratamentului care poate fi medicamentos n principal cu antidepresive cum ar fi triciclicele (imipramina), trazodona i ISRS-urile sau psihoterapeutic de tipul psihoterapiei individuale, terapiei cognitiv-comportamentale i a psihoterapiei de grup. - Comportamentul sexual impulsiv. Este vorba n primul rnd de parafilie (menionat la semiologie), dar i de transvestism sau masturbaie, nimfomanie, satiriazis. Toate analizele clinico-psihopatologice deja menionate se cer fcute. n acest context, se poate meniona i o articulare cu preocuprile impulsiv-compulsive prevalente care vor fi

174 comentate n continuare. De exemplu, poate fi considerat n acelai timp o preocupare i un comportament aberant. n unele cazuri, patologia se agreg cu direcia obsesional, cum ar fi cea referitoare la reprezentrile de scene sexuale. Preocupri impulsiv-obsesiv-prevalente. n cazul acestora diferenierea ntre cele trei situaii menionate mai sus iar uneori i fa de cea delirant este deseori dificil. Cele mai importante pot fi menionate preocuprile somatoforme, mai ales cele hipocondriace i dismorfofobia. n acestea, caracterul impulsiv este mai puin pregnant, fiind vorba de preocupri relativ constante, care se pot exacerba periodic. Comportamentul neobinuit este secundar preocuprii pacienilor. n unele cazuri se poate stabili o articulaie sau/i comorbiditate cu unele din comportamentele impulsive menionate mai sus. Gndirea clinic poate plasa la un pol: - comportamentul impulsiv circumstanial irezistibil; - iar la alt pol, preocuparea prevalent (obsesional) privitoare la o tem, deseori legat de corporalitate. ntre aceti doi poli se pot gsi multiple situaii intermediare. 9.bis Factori psihologici care influeneaz bolile medicale (Medicina psihosomatic) Circumscriere Medicina psihosomatic dateaz de pe vremea lui Hipocrate care considera c boala cea mai somatic are ntotdeauna o parte din cauzele sale n psihic , precum i un rsunet psihic , omul fiind un complex psihosomatic care trebuie ntotdeauna tratat n totalitatea sa. Utilizarea n mod curent a termenului de psihosomatic apare doar n secolul XIX n lucrrile psihiatrului german Johann Christian Heinroth i a psihiatrului britanic John

175 Charles Bucknil. Termenul compus de medicin psihosomatic a fost introdus de Felix Deutsch n 1922. Helen Flanders Dunbar a stabilit n mod clar acest termen i la indicat ca arie legitim de investigaie tiinific. n perioada Iluminismului, medicul genevez M. Tissot a descris pe larg influena pasiunilor sufletului asupra n maladii i mijloacele de a-i corecta efectele nefaste. Influenele moralului asupra fizicului au fost mai fost descrise de G. Cabanis, Ph. Pinel i E. Esquirol. O dat cu apariia psihanalizei s-au pus bazele unei abordri mai tiinifice, sub aspect metodologic, a cauzalitii psihice n apariia afeciunilor somatice. Psihanaliza, a dat iniial o explicaie simpl tulburrii psihosomatice prin prisma conversiei isterice, al crei mecanism psihopatologic este ns foarte specific nevrozei (fr a avea perturbri fiziologice subjacente). Ulterior, s-a ncercat explicarea manifestrii organice prin prisma simbolizrii psihosomatice, astfel, fiecare afeciune somatic avnd n mod obligatoriu la origine, fie un anumit conflict bine determinat, fie un nivel precis de fixaie sau de regresie a libidoului. O dat cu progresele realizate n gndirea psihanalitic, s-a trecut de la modelul psihanalitic al regresiunii la abordarea tipului de personalitate i funcionare mental a individului, n aceast privin remarcndu-se coala din Paris prin reprezentanii si (M. Fain, P. Marty i J. Mac Dougal). n cadrul cercetrilor realizate n domeniul psihosomaticii n secolul XX au fost investigate diverse mecanisme endocrine (H. Selye) i biochimice. A fost introdus termenul de alexitimie de ctre P. Sifneos, care lega boala psihosomatic de un anumit tip de personalitate alexitimic. Indivizii cu acest tip de personalitate s-ar caracteriza prin urmtoarele : este vorba de persoane tensionate, rigide, cu mari dificulti n contactul cu ceilali i care sunt incapabile s-i exprime sentimentele i starea afectiv. n consecin alexitimia se poate defini ca acea incapacitate de a stabili conexiuni ntre emoii i reprezentrile lor mentale. Substratul

176 neurofiziologic ar consta n absena de conexiuni ntre nucleii sistemului limbic (generator de emoii) i neocortex. Aceasta ar genera o hiperactivitate a sistemului neurovegetativ care poate determina la unii tulburri somatice (P. Sifneos). Definiie: medicina psihosomatic s-ar putea defini ca acel domeniu al medicinii care se ocup cu relaia dintre factorii psihologici n cauzarea sau ntreinerea strilor de boal. Majoritatea bolilor somatice sunt influenate de factori psihologici dar unele tulburri sunt influenate n mod mai particular. Etiologie La ora actual n medicina psihosomatic exist dou direcii teoretice care ncearc s explice relaia cauzal dintre factorii psihologici i apariia bolilor somatice. Una este cea reprezentat de teoria specificitii conform creia pentru fie care boal psihosomatic ar exista tipuri de personalitate specifice asupra crora acioneaz stresuri specifice. n acest sens, se cere a fi menionat personalitatea coronarian de tip A (descris de Friedman i Rosenman n 1959) care muncete mult, este agresiv, ambiioas, dorin crescut de competitivitate, i un sentiment temporal cronic al urgenei timpului (totul trebuie realizat n cel mai scurt timp posibil) , fiind iritabil i susceptibil la cardiopatie. Cea de-a doua direcie teoretic privind etiopatogenia bolilor psihosomatice este cea a factoriilor de stres nespecifici conform creia orice stres prelungit poate cauza modificri fiziologice i n consecin apariia unei tulburri psihosomatice dar fiecare persoan are un organ de oc, care este vulnerabil genetic la stres. Astfel unii pacieni sunt reactori cardiaci, alii sunt reactori gastrici, iar alii sunt reactori tegumentari. Persoanele cu anxietate / depresie cronic au o vulnerabilitate mai crescut pentru a dezvolta o tulburare psihosomatic. S-a realizat o clasificare a stresorilor ce intervin prin schimbarea de via i astfel pot concura la apariia

177 unei boli psihosomatice. Conform acestei clasificri primi 10 stresori de via ar fi reprezentai de: decesul partenerului; divor; decesul unui membru apropiat din familie; separare marital; vtmare sau stare de sntate personal sever alterat; pierderea serviciului; condamnare la detenie; decesul unui prieten apropiat; sarcina; schimbri de strategii n afaceri. Fiziopatologia bolilor psihosomatice Realiznd o abordare a stresului din perspectiv fiziologic canadianul Hans Selye a definit sindromul general de adaptare (GAS) ca suma tuturor reaciilor sistemice nespecifice ale organismului, consecin a unui stres prelungit. Un rol central l joac rspunsul axului hipotalamo-hipofizosuprarenalian la stres ce se traduce prin hipersecreia excesiv i cronic de cortizol care va determina ulterior apariia de leziuni structurale n diferite organe. Cile neurofiziologice, invocate c ar media stresul includ urmtoarele structuri nervoase centrale i vegetative: cortexul cerebral, sistemul limbic, hipotalamusul, medulara suprarenal, sistemul nervos vegetativ simpatic i parasimpatic. Neuromesagerii stresului sunt reprezentai de hormoni secretai de glandele suprarenale i tiroid. Rspunsurile funcionale la stres pot fi grupate n: Rspunsuri ale neurotransmitorilor o Creterea sintezei cerebrale de noradrenalin; o Creterea turn-overului serotoninei cu scderea consecutiv a acesteia n special la nivel sinaptic; o Creterea transmisiei dopaminergice.

178 Rspunsuri endocrine o Creterea ACTH (hormonul adrenocorticotrop) va stimula eliberarea de cortizol suprarenal; o Scderea testosteronului n condiii de stres cronic; o Scderea hormonilor tiroidieni tot n situaia stresului prelungit. Rspunsuri imunitare o n stresul acut avem o activare imunitar, care apare prin eliberarea de factori imunitari hormonali (citokine); o n stresul cronic scade numrul i activitatea limfocitelor Natural Killer (LfNK). Domenii ale medicinii psihosomatice ce au nregistrat progrese noi (conform cu Kaplan i Sadocks): Psihocardiologia Studiaz spectrul de interaciuni dintre tulburrile psihice, simptomele cardiace i bolile cardiace inclusiv comportamentele nesntoase asociate acestor afeciuni. n ultimele decenii s-a acordat o atenie sporit factorilor psihologici i comportamentali asociai bolilor cardiace. Cercetarea s-a centrat n principal pe dou problematici una a hipertensiunii arteriale i alta mai ampl a bolii coronariene inclusiv infarctul miocardic acut i moartea subit cardiac. Hipertensiunea arterial Hipertensiunea arterial una din cele mai vechi afeciuni psihosomatice postulate, este un veritabil factor de risc pentru boala coronarian i cea cerebro-vascular. Au fost studiai factorii psihologici incriminai ca avnd un rol n patogeneza hipertensiunii arteriale. Acetia sunt reprezentai de reactivitatea prin presiune (rspuns prin cretere prompt a TA la aciunea

179 stimulilor din mediu hiperactivitate fiziologic), factorii de personalitate i comportamentali. Studiile care au avut ca scop cercetarea aspectelor psihologice s-au centrat n mod particular pe trsturile de personalitate i stilurile de coping (de a face fa stresului, de a se adapta la stres, de a rezolva stresul). Trsturi cum ar fi submisivitatea (supunerea) i exprimarea distorsionat a furiei (att exprimarea inhibat a furiei ct i cea excesiv) au aprut ca fiind corelate psihologice ale hipertensiunii. Plecnd de la aceste presupuneri s-au dezvoltat intervenii psihologice n tratarea pacienilor hipertensivi cum ar fi procedurile comportamentale de biofeedback, tehnici de relaxare, precum i administrarea diverselor forme de psihoterapie. Rezultate pozitive ale acestor tipuri de abordri terapeutice au fost constatate n cadrul unor studii controlate. Bineneles abordarea terapeutic este combinat fiind att medicamentoas (cardiologic specific) ct i prin intervenii psihologice. Boala arterial coronarian Stresul cauzeaz o reacie de alarm simpaticoadrenergic tradus printr-o secreie crescut de catecolamine. n mod specific adrenalina (epinefrina) este secretat n exces n situaiile interpretate corporal ca avnd semnificaie de stresori. Creterea adrenalinei va duce la creterea presiunii sanguine (tensiunii arteriale) precum i a frecvenei cardiace i respiratorii, crete transmisia neuromuscular, creterea nivelului glicemiei prin glicogenoliz, mobilizarea grsimilor de depozit, redirecionarea paternurilor hemodinamice pentru susinerea activitii musculare concomitent cu creterea oxigenului sanguin i a consumului de oxigen. Mai specific efectele cardiace mediate -adrenergic includ creterea frecvenei cardiace, a contractilitii i vitezei de conducere cu scderea perioadei de umplere cu snge a ventriculului stng din timpul diastolei ventriculare. Aceste efecte cardiace mediate prin intermediul catecolaminelor sunt considerate a fi

180 patogenetic asociate consecinelor adverse asupra cordului. Cercetri recente au studiat efectul cardiac direct al stresului controlat. Astfel ntr-un studiu al efectelor stresorilor psihologici asupra pacienilor cu aritmie ventricular, stresul reprezentat de calculul mintal aritmetic precum i rememorarea unor evenimente traumatice din trecut a dus la o cretere a frecvenei btilor / contraciilor ventriculare premature (extrasistole ventriculare) la majoritatea pacienilor.

Tulburrile gastrointestinale nc de la nceputurile existenei sale, interaciunile dintre emoii i tubul digestiv au constituit poate cea mai mare parte a teoriei i cercetrii psihosomatice. Ulcerul peptic o boal cu determinism multifactorial, incluznd infecia cu Helicobacter pylori, ce afecteaz integritatea mucoasei gastrice i duodenale, continu s fie o preocupare central a cercetrii din domeniul psihosomaticii. Aciunea coroziv a acidului din sucul gastric a fost acceptat de departe doar ca factor ce complic boala ulceroas prin impactul asupra evoluiei i deznodmntului bolii ulceroase. Studii recente au indicat c trsturi de personalitate cum ar fi ostilitatea, iritabilitatea, hipersenzitivitatea i cu abiliti defectuoase de coping se coreleaz semnificativ cu concentraiile serice de pepsinogen la pacienii ulceroi. Faptul c tratamentul antibiotic al infeciei cu H. pylori este eficient n boala ulceroas nate o serioas ntrebare asupra veridicitii teoriilor i studiilor anterioare ce asociau factorii psihologici cu secreia de acid clorhidric i cu boala ulceroas gastric. Cu toate acestea rmn suficiente dovezi i pentru alte tipuri de mediatori, cum ar fi i situaia stresului, dat fiind faptul c mai

181 mult de 80% din persoanele infectate cu H. pylori nu dezvolt niciodat n cursul vieii ulcer peptic. Alte diagnostice gastroenterologice frecvent asociate influenei

factorilor psihologici sunt reprezentate de boala inflamatorie intestinal (colita ulcerativ i enteritele regionale) i sindromul de colon iritabil. Sindromul de colon iritabil este definit ca un cluster de sindroame intestinale ce face dificil clasificarea acestei tulburri. Simptomele principale sunt reprezentate durerea abdominal i modificarea funcionalitii intestinale obinuite. Disfunciile psihiofiziologice identificate n sindromul de colon iritabil indic o predispoziie biologic de fond pentru ritmuri/influxuri electrice anormale la nivelul musculaturii netede din peretele rectului i a colonului rectosigmoid. Sindromul de colon iritabil este presupus a fi asociat cu anomalii ale motilitii i influenat de factori psihologici la indivizi a cror simptome tind s reapar n manier cronic sub forma unei evoluii marcate de remisiuni i recderi. Pornind de la toate cele rezumate mai sus s-au nscut intervenii psihologice n afeciunile gastrointestinale de tipul psihoterapiilor suportive, interveniilor comportamentale (de ex. hipnoterapie, managementul stresului) i psihoeducaia. De asemenea nu este de neglijat eficacitatea unor triciclice (ex. amitriptilina) n tratamentul ulcerului gastric (asociat probabil i cu scderea secreiei de HCl). Psihoneuroimunologia Termenul de psihoimunologie folosit pentru prima dat n 1964 iar ulterior nlocuit cu cel de psihoneuroimunologie a fost utilizat pentru a defini domeniul de cercetare direcionat pe nelegerea modului n care comportamentul i strile mintale influeneaz funcia imunitar. n ultimii ani au fost fcute progrese majore n stabilirea dovezilor directe pentru o relaie bidirecional de tip creier sistem imun. Dovezile

182 existenei unui astfel sistem de comunicare variaz de la simpla confirmare anatomic a inervaiilor ce pleac din SNC la organele sistemului imun i pn la lucrri tiinifice care raporteaz efectele comportamentului asupra rspunsului imun. Mai multe studii pe animale de laborator i piese anatomice prelevate n cursul autopsiilor la persoane decedate au evidenia existena inervaiei directe de tip simpatic a splinei, timusului i nodulilor limfatici. Inervaia de tip colinergic a glandei timice a fost de asemenea documentat. Ultimele dovezi sunt indicate de prezena pe suprafaa celulelor sistemului imun a receptorilor pentru diveri neurotransmitori, neurohormoni i neuropeptide. Un studiu recent indic faptul c limfocitele ar putea sintetiza anumii neurohormoni de novo. Limfokinele. Att studii pe animale de laborator ct i pe oameni au artat c activarea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian este asociat cu activarea imunitii. La fel cum celulele sistemului imun periferic sunt influenate de factori circulani de origine din SNC, o relaie reciproc este demonstrat prin senzitivitatea creierului la influena exercitat de limfokine (substane sintetizate de limfocite). Interleukina-1, cea mai studiat limfokin joac un rol major n iniierea etapelor ce au ca rezultat producerea unui rspuns al limfocitelor T. Interleukina-1 (IL-1) stimuleaz direct hipotalamusul pentru a produce factor eliberator de corticotropin (CRF). Stimularea CRF constituie un factor fiziologic important pentru realizarea unei bucle de feedback negativ ce regleaz rspunsul imun. CRF crete secreia de ACTH care va determina la rndul ei creterea secreiei de cortizol la nivelul glandelor suprarenale i care va inhiba apoi funcia imun. Glucocorticoizii au efecte imunosupresive binecunoscute incluznd reducerea populaia de LfT circulante. Bucla feedback-ului inhibitor este de interes particular pentru cercettorii care studiaz tulburrile dispoziiei

183 afective i care au evideniat o cretere a CRF-ului hipotalamic la pacienii depresivi. Redm mai jos cteva situaii comportamentale ce se asociaz cu imunodepresia: tulburri de somn; stresul ce precede i din timpul examinrii; singurtatea; lipsa ocupaiei; probleme maritale; divorul; stresul celor care ngrijesc pacieni cu Alzheimer; doliul (inclusiv doliul anticipat); anxietatea clinic; Tulburarea depresiv major.

Psiho-oncologia Plecnd de la studierea efectelor interveniilor psihologice asupra evoluiei pacienilor neoplazici un studiu de referin a demonstrat c femeile cu cancer de sn n stadiul de metastaze i crora li s-a administrat sptmnal psihoterapie de grup au supravieuit n medie cu 18 luni mai mult dect lotul care nu a beneficiat de psihoterapie. n privina pacienilor cu melanom malign, un grup de investigatori au gsit c pacienii din lotul de control care nu au beneficiat de intervenii structurate de psihoterapie de grup au avut o recuren a cancerului semnificativ din punct de vedere statistic i o rat mai mare a mortalitii comparativ cu pacienii care au beneficiat de o astfel de intervenie. Pacienii cu melanom malign care au beneficiat de terapie de grup au manifestat o cretere a numrului de limfocite mari granulare i de limfocite NK precum i indicatori ai creterii activitii limfocitelor NK. Variabile psihosociale cum ar fi lipsa reelei de suport social, i simptomele depresive pot fi asociate cu reducerea activitii limfocitelor NK la femeile cu cancer mamar i invers mai multe metastaze i o activitate a LfNK sczut se asociaz cu simptome depresive. Un element patogenetic important l constituie hiperactivitatea axului hipotalamo-hipofizosuprarenalian din depresia asociat pacientului neoplazic cu consecine

184 nefaste att asupra terapiei ct i mai ales asupra prognosticului pacientului neoplazic dat fiind faptul c a fost evideniat prin studii de laborator (pe oareci) faptul c hiperactivitatea acestui ax va determina o cretere tumoral mult accelerat n special la animalele de laborator n vrst. Psihoneuroendocrinologia Se poate defini ca acel domeniu de cercetare care studiaz relaia dintre hormoni respectiv structurile endocrine i factorii psihologici. Dac n trecut cercetrile din acest domeniu erau limitate doar n a studia tulburrile endocrine ce determin sindroame i/sau boli psihice (de ex. sindromul Cushing, hiper-/hipotiroidism) i a manifestrilor psihice asociate tulburrilor endocrine (de ex. n Diabetul Zaharat) n prezent cercetrile s-au centrat pe rolul complex al modulrii neuroendocrine i asocierea acesteia cu tulburrile mintale i comportamentale. Studii de laborator pe oareci au indicat faptul c stresul determin n mod invariabil creteri ale ACTH-ului i corticosteronului i scade secreia hormonilor de cretere (somatotrop) i gonadotropi. Secreia crescut a Factorului de Eliberare a Corticotropinei (CRF) de la nivelul sistemului hipotalamo-hipofizar antreneaz o cascad complex. Astfel, la nivelul SNC, CRF va produce o activare a sistemului nervos simpatic ce va avea ca rezultat creterea nivelelor de epinefrin i norepinefrin ce vor antrena la rndul lor creterea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale precum i creterea glicemiei. Din rndul tulburrilor psihiatrice depresia constituie cea mai studiat condiie psihopatologic n cadrul psihoneuroendocrinologiei.

185

10. TULBURRILE PSIHOTICE ENDOGENE Generaliti Tulburrile psihotice s-au referit n psihiatria din sec. XX la un ansamblu de perturbri psihice grave ca intensitate n cadrul crora, pentru subiect, este intens modificat percepia, nelegerea i reprezentarea lumii i a sinelului. n perspectiv semiologic, ntlnim: halucinaii, deliruri, dezorganizare ideo-verbal i expresiv-comportamental, retragere social anafectiv , comportament inhibat cataton, manifestri maniacale i depresive grave. Etiopatogenia tulburrilor psihotice poate fi variat: de la situaia reactiv psiho-social comprehensibil pn la tulburrile condiionate evident toxic sau prin suferine organic cerebrale. Din grupul tulburrilor psihotice s-a degajat un subgrup, cel al aa-numitelor psihoze endogene, care reunete psihozele schizofrene, cele delirante, cele afective periodice, monopolare i bipolare precum i tulburarea schizoafectiv. Calificativul de endogen se refer la un determinism care nu este actual evident aa cum este cazul n reaciile psihogene comprehensibile sau n suferinele organic cerebrale (de tip infecie cu localizare cerebral, traumatisme i tumori intra-craniene, epilepsie, etc). n prezent, acest determinism a devenit mai comprehensiv prin doctrina vulnerabilitate/stress. Se poate accepta c o cot parte de determinism endogen - n sens de predispoziie, este prezent i n tulburrile de tip i intensitate nevrotic, n cele psiho-reactive sau organice.

186 nelesul tulburrii psihotice endogene a fost i el pus n discuie, mai ales n perspectiva intensitii tulburrii. De exemplu, se accept c unele tulburri depresive pot fi considerate, din punct de vedere etiopatogenic, ca endogene, chiar dac sunt de intensitate medie sau mic.

n grupul psihozelor endogene sunt de obicei comentate: - Schizofrenia (psihozele schizofrene); - Tulburrile psihotice delirante scurte i persistente; - Tulburrile afective periodice, monopolare i bipolare; - Tulburarea schizoafectiv. Aceste entiti clinice pot s se manifeste n cazuri concrete n maniera tipic-pregnanta; sau prin forme intermediare.

187 10.1. Schizofrenia Tulburrile schizofrene se afl n centrul problematicii psihiatriei ca specialitate medical. Circumscriere: - Schizofrenia se refer la o tulburare psihic i comportamental ce apare la vrste tinere (15-45 ani), avnd un pluri-determinism etio-patogenic ( de tip endogen ). - Se caracterizeaz clinic printr-o combinaie semiologica de 3 macrosindrome: o Macrosindrom pozitiv, constnd din: deliruri bizare (predomin tematica paranoid), transparen-influen, anumite halucinaii, deseori anxietate; o Macrosindrom negativ, constnd din: deficit de intenionalitate (curiozitate, interes), afectivitate, sociabilitate; se adaug inhibiie comportamental (ce poate evolua spre catatonie); o Macrosindrom dezorganizat, ce se manifest n plan ideo-verbal, prin tulburri formale (deraiere, incoeren, baraj mental, manierism, tulburri logice, semantice) i n planul perturbrii motivaiei fireti, argumentrii expresivitii i a comportamentului. - Debutul, poate fi lent progresiv sau aparent brusc; evoluia se face prin episoade recurente, urmate n multe cazuri de defecte clinice i sociale; - Tratamentul este medicamentos specific (cu neuroleptice) i psiho-socioterapeutic. Este important o meninere a persoanelor n comunitate i o stimulare social optim dublat de protecie n cadrul unui management psihiatric ndelungat. Repere istorice: La nceputul sec. XX Kraepelin a sintetizat tabloul clinic a mai multor tulburri psihice descrise n prealabil, sub denumirea de dementia precox,

188 considernd c e vorba de o boal psihic ce apare la tineri i conduce la o deteriorare cognitiv definitiv. n 1911, Bleuler introduce termenul de psihoze schizofrene pentru aceeai entitate clinic, considernd c esenialul bolii const ntr-un deficit al funciilor de asociaie a ideilor (inclusiv a deciziei i a relaionrii afectiv sociale), simptomele pozitive (deliruri, halucinaii), aprnd secundar. Bleuler considera c exist i forme uoare, de schizofrenie ne-demeniale . De-a lungul sec. XX, efortul a fost n direcia precizrii unor criterii operaionale de diagnostic, bazate pe simptomatologie, vrsta de debut, durata episodului, respondena terapeutic, model evolutiv. Dup 1980, s-a pus accentul pe polarizarea ntre schizofrenia pozitiv i negativ, iar dup 1990 i pe cea dezorganizant. n prezent, se consider c esenialul n schizofrenie l constituie tulburrile cognitive ce au la baz tulburri neuro-developmentale. n ultimele decenii s-au fcut progrese majore n tratarea bolii prin descoperirea i utilizarea neurolepticelor i aplicarea unor programe de reabilitare psiho-social. Aspecte clinico-evolutive Tabloul clinic al schizofreniei const dintr-o combinaie n diverse grade a 3 macrosindroame: schizo-pozitiv, schizo-negativ, schizo-dezorganizant. Macrosindromul schizo-pozitiv const din: - Deliruri. Pot fi prezente una sau mai multe teme delirante, de obicei bizare. Cea mai obinuit este tematica paranoid, de atitudine ostil a altora mpotriva subiectului. Ea se poate instala n modalitatea delirului primar (= apare iniial o dispoziie delirant, trecerea spre convingerile delirante realizndu-se brusc, printr-o percepie, amintire sau intuiie delirant) ; delirul paranoid este precedat de convingerea delirant de a fi pus sub supraveghere (privit n mod deosebit de alii, urmrit, ascultat, nregistrat, fotografiat, investigat n zonele intime, supravegheat prin fals identitate de persoane iluzii Fregoli, Sosia). Delirul paranoid se nsoete de obicei de anxietate. Alte teme delirante pot fi: mistice, erotomane sau de gelozie, de grandiozitate, hipocondriace. Delirul se combin

189 cu dezorganizarea ideo-verbal ; comportamentul pacientului este de obicei nelinitit sau agitat. - Un aspect special l constituie sindromul de transparen-influen, interpretat de obicei ca delirant. Caracteristice sunt: furtul gndirii, retragerea i inseria gndirii, dirijarea xenopatic a comportamentului i sentimentelor, inducerea din exterior a unor senzaii corporale neobinuite, etc. - Halucinaii. Cele mai caracteristice sunt halucinaiile auditive, comentative ; dar i cele imperative sau apelative. Se mai ntlnesc halucinaii olfactive, gustative, kinestezice, sexuale sau vizuale (rare). - Poate fi prezent o stare de excitaie, ostilitate cu tendine agresive. Gndirea i vorbirea pot fi expansive dar neorganizate (n asociaii bizare, tulburri semantice i alte aspecte caracteristice). Macrosindromul schizo-negativ const din : Srcirea pulsiunilor, tendinelor, curiozitii, intereselor, a intenionalitii n general. Se constat o deficien a spontaneitii n iniiative, expresii i comportamente. Proiectarea de aciuni i realizarea lor efectiv este grav perturbat, funciile executive sunt ineficiente, subiectul fiind apragmatic ( = avoliie). Toate aceste aspecte se coreleaz sindromului de hipofrontalism . Afectivitatea este marcat de: indiferen i dezinteres att n ceea ce privete emoiile, ct i dispoziia sau afectivitatea tranzitiv, interpersonal. Expresia emoiilor este redus la minim : pacientul triete subiectiv o rceal sau pustiire afectiv. E prezent anhedonia (nimic nu mai bucur, sau nu mai face plcere subiectului), precum i dezinteresul faa de funcionarea i manifestarea propriei corporaliti. - Gndirea este srac, restrictiv, stereotip. Poate fi prezent o restrngere n cantitatea i spontaneitatea vorbirii (= srcirea vorbirii) ; sau, vorbirea poate fi adecvat cantitativ dar subiectul comunic foarte puine informaii (= srcirea coninutului vorbirii). Relaiile sociale se reduc mult, pn la retragerea social, izolare, autism.

190 - Poate exista i o limitare a activitii motorii, cu inhibiie, uneori ajungndu-se la sindromul cataton. Macrosindromul dezorganizat const din: - Dezorganizare ideo-verbal: gndirea i vorbirea se manifest cu tulburri formale n sensul: circumstanialitii; deraierii; incoerenei; vorbirii eliptice, aluzive; baraj mental; mentism. Pot fi prezente tulburri logice, sintactice i semantice: utilizri cu semnificaii neobinuite ale expresiilor i cuvintelor uzuale; crearea de simboluri, expresii i cuvinte noi, cu semnificaie ideosincrazic (neologisme). Exist tendina la cultivarea neinteligibil a abstraciilor sau la utilizarea unor expresii hiperconcrete. Sunt prezente dificulti de abstractizare i comparare (evideniabile prin probe de asemnri, proverbe). Poate s apar o tendin exagerat spre simetrizare a gndirii, a produselor intelectuale. - Dezorganizarea motivaional-expresiv i comportamental. Expresiile mimico-gestuale i comportamentele nu sunt suficient i logic motivate; uneori sunt motivate bizar sau deloc. Pacientul poate rde fr motiv sau n mprejurri triste, se poate dezbrca n public sau poate lovi pe altul fr motiv cu argumente bizare sau poate face grimase i micri manieriste fr sens .a.m.d.. ntreaga expresivitate, comunicare, ntregul comportament al pacientului este ciudat, bizar, straniu, de neneles, incomprehensibil. Forme clinice i modele evolutive: Formele clinice clasice sunt: - Forma paranoid n care predomin simptomele pozitive (este n prezent cea mai frecvent); - Forma dezorganizant, predomin dezorganizarea ideo-verbal i comportamental; - Forma cataton, predomin sindromul cataton; n prezent este rar; - Forma nedifereniat, se manifest cu simptome din toate ariile menionate.

191 - Forma rezidual, n care n mod obligatoriu pacientul a prezentat cndva pe parcursul evoluiei cel puin un episod productiv cu simptomatologie pozitiv (delir, halucinaii etc.) dar n prezent n tabloul clinic nu sunt prezente dect simptome negative (schizo-deficitare) - Forma simpl, caracterizat doar prin simptomatologie negativ fr ca pacientul s fi avut vreodat n istoricul bolii simptomatologie pozitiv. Din punct de vedere evolutiv, se ntlnesc urmtoarele eventualiti: - episod unic (5-10%); - episoade recurente fr deficit (25 -30%); - episoade recurente cu deficit (50- 60%). - evoluie continu (progresiv) de la primul episod (5-7%). n ultimul timp sunt tot mai prezente episoadele schizo-afective, n cadrul crora se combin simptomatologia schizofren (mai ales cea pozitiv) cu cea a episodului de tip depresiv i/sau maniacal. n aceste cazuri, tendina la evoluie periodic e mai frecvent. Debutul schizofreniei este de obicei lent, progresiv. Se consider c n multe cazuri debutul propriu-zis este precedat de o faz prodromal care poate dura luni sau ani de zile; aceasta const din scderea randamentului cognitiv i academic (profesional), tendina spre retragere social, apragmatism, preocupri abstracte. Debutul n care predomin simptome negative poate s nu fie mult timp (luni sau chiar ani) identificat medical, deoarece evoluia fiind lent, familia i anturajul se obinuiesc cu retragerea social i ciudeniile pacientului; acesta nu i afirm sau afirm doar fragmentar tririle psihotice pozitive. Dat fiind aceast situaie, n prezent se ntreprind eforturi n vederea depistrii precoce. Debutul poate fi i relativ brusc (n sptmni sau chiar zile); acesta e de obicei dominat de simptomatologie pozitiv i uneori precipitat de evenimente de via.

192 n evaluarea duratei primului episod se are n vedere timpul scurs de la debutul identificabil pn la remisiunea cazului (sau stabilizarea sa) dup tratament. Unele sisteme de diagnostic, ca de exemplu DSM-IV, pretind pentru diagnosticul de schizofrenie o durat a primului episod de cel puin 6 luni (dintre care cel puin 1 lun de simptome floride evidente). Dar, durata primului episod poate fi i de un an sau chiar mai mult. (Sistemul de diagnostic al ICD-10 pretinde doar durata de minimum 1 lun de simptome floride). n schizofrenie, dup unul sau mai multe episoade se poate ajunge deseori la o stare defectual, clinic i social. Defectul clinic poate fi: - specific, cu pstrarea unor elemente specifice fazei acute (halucinaii, delir, dezorganizare); - structural, cu modificarea sau accentuarea structurii caracteriale n sens schizoid (sau schizotipal, paranoid); - energetic: subiectul resimte n primul rnd o lips de energie i for n vederea prezenei sale n lumea uman, prin relaionrile sale cu alii. Defectul social poate fi de diverse grade: - minim, cu pstrarea prezenei n activitate, familie i relaii sociale, dar la nivel mai redus; - mediu: se menine prezena n anumite roluri sociale (de exemplu, parental, gospodresc) dar nu n altele (de ex., profesional); - marcat: pacientul nu mai poate ndeplini nici un rol social, dar se autongrijete, poate s rmn n familie i societate; - grav: nu se mai autongrijete, nu mai este tolerat de propria familie, i de comunitatea celor apropiai, deranjeaz pe toi cei din jur (prin manifestrile sale dezorganizate, ostile, agresive) astfel nct este rejectat de cei apropiai , chiar de reeaua sa de suport social potenial. Factorii de prognostic negativ sunt: - o important ncrctur genetic i familial;

193 - deficiene ontogenetice n dezvoltarea performanelor cognitive, executive i de relaionare social, concretizate n statusul instructiv-profesional redus (putnd include deficiene de nivel intelectual sau doar de performan n probleme cognitive i de relaionare). n legtur cu acestea sunt: - o reea redus de suport social; - structura de personalitate schizoid (schizotipal); - debutul la vrst tnr; - perioada prodromal de debut lung - durata lung a primului episod (de la debut la remisiune, peste 6 luni); - predominana simptomelor de serie negativ; - prezena dup primul episod a unui deficit important energetic, relaional i de performan pragmatic (alturi eventual de simptome reziduale); - o familie n care exista persoane cu exprimarea emoional (=E.E.) crescut, sau cu alte distorsiuni relaionale (= rejecie, indiferen, lips de comprehensiune i capacitate de sprijin deficitar); - izolare social (n raport cu propria familie, cu propria reea de suport social); - necompliana la tratament; - lipsa ofertelor terapeutice adecvate n ceea ce privete medicaia, intervenia n familie, compensarea deficienelor n reeaua de suport social, reabilitarea psiho-social. Reversul acestora sunt factori de prognostic pozitiv. Aspecte epidemiologice, demografice i etiopatogenie: Prevalena pe durata ntregii viei este de aproximativ 1% i este mai mare n zonele urbane i industrializate dect n cele rurale (la fel este i severitatea evoluiei). Fiind vorba de o tulburare ce tinde s evolueze cronic, incidena este mai mic (aprox.1 la 10.000 loc./an).

194 Raportul ntre sexe este considerat ca egal, dar cu debut puin mai tardiv (i deseori cu o evoluie mai bun) la femei. Statut socio-economic. Prevalena este mai mare la persoanele cu statut socio-economic mai sczut. La debut, performanele n perspectiva unui statut profesional i marital sunt sczute i ele nu se amelioreaz, ci se reduc de-alungul evoluiei. Statistic mai multe persoane nu au urmat i terminat studii superioare, nu au exercitat i nu vor mai exercita funcii profesionale performante i de nalt rang. Statistic, schizofrenii sunt mai mult necstorii dect cstorii, sau nu-i menin sau refac ulterior csnicia. Incidena este mai mare la persoanele care s-au nscut iarna i la nceputul primverii (lunile ianuarie-aprilie n emisfera nordic i iulie-septembrie n emisfera sudic). Pn n ultimele decenii ale sec.XX cea mai mare parte din schizofreni ajungeau s-i petreac viaa n spitale de cronici. n prezent, datorit medicaiei neuroleptice i a atitudinii comunitare de reabilitare psihosocial i anti-stigmatizare, majoritatea triesc n comunitate. Iar o mare parte sunt n prezent inserai mult timp n activiti profesionale i i continu o via familial destul de echilibrat. Etiopatogenie: Aceasta este plurifactorial, cumulativ diacron, pornind de la concepie pe toat durata ontogenezei (la fel ca n toate tulburrile endogene). Genetic: Prevalena pentru: Gemenii monozigoi Gemenii dizigoi i Un printe bolnav Doi prini bolnavi este: >50% 10-15% 15-20% >40% fa de 1% populaie general

195 Copiii nscui din prini neschizofreni adoptai de prini schizofreni au un risc minim n plus fa de populaia general. Transmiterea predispoziiei pentru boal este condiionat poligenic, implicnd cromozomii 5, 10, 13, 18, 22 (precum i alii) corelai cu neurotransmisia DA i 5-HT. Un rol n vulnerabilizarea persoanei l joac: - infeciile virale ale mamei n al doilea trimestru al sarcinii. S-a constatat c majoritatea viitorilor schizofreni se nasc (n emisfera nordic) n lunile Ianuarie-Aprilie; faptul se coreleaz cu marea frecven a infeciilor virale n aceast perioad precum i ali factori (de ex., nutritivi); - traumatismele perinatale. Factorii de mai sus, corelai, ar interveni, perturbnd procesul neurodevelopmental i mai ales migrarea neuronal. Aceasta se realizeaz mai lent, neuronii nu ajung cu toii la locul pe care ar trebui s-l ocupe conform programului genetic, nu ajung uneori n stratul cortical prevzut i nu realizeaz toate conexiunile necesare. Aceast disfuncie neuro-developmental se refer n cazul schizofreniei mai ales la zonele : limbic (i hipocampic) i prefrontal (mai ales cortexul dorsolateral). Ca o consecin a tulburrii neuro-developmentale s-ar constitui un fundal neurobiologic deficitar i predispus (vulnerabil) caracterizat prin: - scderea global n volum a cortexului frontal (mai ales a celui dorsolateral prefrontal stng); - reducerea n volum a girusului temporal superior stng, a hipocampului i amigdalei; - asimetrie, cu predominena la nivelul structurilor temporo-limbice; Aceste modificri structurale developmentale se pot evidenia prin neuroimagistic; aceasta indic: - ventriculomegalie cu reducerea lobului temporal i frontal, mai ales stng;

196 Modificrile preced apariia bolii, sunt puin modificate (totui, uneori amplificate) prin evoluie, sunt prezente i la gemenii monovitelini nebolnavi. S-a mai constatat o scdere global i nespecific a substanei cenuii fr interesarea substanei albe. De asemenea, o lips a gliozei, semn c moartea neuronal programat n sens de neurodegenerescen nu este definitorie pentru boal (la un pol opus cu ceea ce se petrece n boala Alzheimer). Disfunciile neuro-morfologice menionate mai sus ar constitui elemente de neurovulnerabilitate. Ele ar sta la baza deficitului unor performane psihice care preced debutul bolii, cum ar fi: - inabilitatea perceptual, privind recepia semnalelor i integrarea lor ntrun sistem cognitiv; - tulburri ale ateniei selective i ierarhizrii informaiilor; precum i a categorisirii lor; - deficiene ale memoriei de lucru i a funciilor executorii (prin disfuncii ale lobului prefrontal); - dificulti de limbaj, ale construciei logico-sintactico-semantice a exprimrii; - lipsa de abilitate n stabilirea relaiilor interpersonale; - deficiene n iniiativ, motivaie i a funciilor executorii (=hipofrontalietate). Persoanele care ajung s dezvolte episoade schizofrene au (statistic) de-a lungul ontogenezei performane mai sczute att n domeniul realizrilor practice ct i academice; nivelul lor de statut socio-profesional este mai sczut. De asemenea, au performane reduse n relaionarea social; ca structur tipologie caracterial anormal - sunt deseori schizoizi, schizotipali, dependeni. Reeaua de suport social e de la nceput mai redus; i se reduce pe parcurs. Rata necstoriilor e mai crescut la debut i pe parcurs. Cu ct caracteristicile de sus sunt mai accentuate, cu att prognosticul e mai rezervat.

197 - Tulburri n neurotransmisie. Acestea sunt o consecin parial a

devierilor neuro-developmentale, parial a unor experiene de via particulare i specifice ; ele sunt evidente n cursul episoadelor de boal i a strilor defective. o Tulburri n transmisia dopaminergic (D.A.). Aceasta const n esen ntr-o hipersensibilitate a receptorilor D.A. n zona limbic (mai ales pentru receptorii postsinaptici D2 i D4). Aceast hipersensibilitate ar fi responsabil de simptomatologia pozitiv ; concomitent de se instaleaz o hiposensibilitate n general, (hipofuncie) a receptorilor D1,3 n regiunea prefrontal responsabil simptomatologia negativ. schizofrenia negativ se nsoete de hipo-frontalietate , evident i n reducerea irigrii i metabolismului acestei zone (evideniabil prin PET). o Tulburri n transmisia serotoninergic (5-HT) n sensul hipofunciei unor receptori n anumite zone ; faptul este inductor de anxietate. Exist interrelaie cu transmisia D.A. o Tulburri ale transmisiei Ach i Glut responsabile de disfunciuni cognitive i de unele situaii n care apare apoptoza. o Disfuncionalitile n neurotransmisie se intercoreleaz. - Au mai fost invocate : o Tulburri imunologice ; o Tulburri neuro-endocrine ; - Factori psihosociali. Au fost invocai : o Mama anafectiv, nestimulatoare, n primul an de via ;

198 o Mama hiperprotectoare, (i ea anafectiv) cu tendina de a controla n permanen copilul, n primii 3-4 ani de via i mai trziu ; o Tulburri n claritatea comunicrilor interpersonale i mai ales n comunicarea verbal i nonverbal cu copilul (teoria double bind ). o Confuzia rolurilor i a deciziilor n familia de origine ; copilul nu are cu cine s se identifice clar, pentru a-i crea o proprie individualitate. Toi aceti factori contribuie la nedezvoltarea suficient a independenei copilului, a limitelor dintre sine (eu), lume i alii, la conduite dependente i/sau de retragere social i redus comunicare interpersonal. n general, capacitile de relaionare interpersonal i de asertare social a sinelui sunt deficitare la marea parte dintre cei ce dezvolt schizofrenie. Stresorii psihosociali actuali pot juca un rol declanator. E de inut seama i de : - nivelul de vulnerabilitate la care a ajuns un individ, nu doar prin condiionarea genetic, neuro-developmental i psiho-social ci i prin perioade speciale a ciclurilor vieii, endogene n sens de pubertate, vrsta de adult tnr sau realizate prin schimbri de via. Intr n joc i conjuncia nefavorabil a bio-psiho-ritmurilor ; - nivelul de testare a realitii realizat de individ : adic, relaia dintre expectanele sale (care pot fi nerealiste) i rspunsurile psiho-sociale nefavorabile, resimite cu intensitate dureroas, n condiiile unui nivel redus al factorilor protectori (exemplu : ndrgostirea imaginar de persoane pe care subiectul nu le cunoate dect indirect ; iar la confirmarea nemprtirii dragostei , apare un eec psihic, declanator de psihoz.

199 - Un rol important l joac reeaua de suport social care de obicei este redus : viitorul schizofren are puini prieteni, deseori lipsete un partener stabil. Familia de origine poate juca un rol ambiguu : pe de o parte ea poate fi protectoare (chiar hiperprotectoare n sens negativ) ; pe de alt parte ea poate rejecta potenialul sau actualul pacient. - Un aspect special l constituie familia cu expresie emoional EE crescut. Aceasta se constituie, pe baza predispoziiei anterioare, cu ocazia primului episod de boal. De obicei un membru al familiei se instituie ca fiind n acelai timp hiperprotector n sens de hipercontrol dar i rejectant i critic fa de pacient. Situaia aceasta de comunicare intrafamilial mult distorsionat favorizeaz recderile. Tratament Tratamentul schizofreniei se realizeaz n conformitate cu diagnosticul complex al acesteia, n faza acut, de ntreinere i prelungit (de-a lungul ntregii viei). El este medicamentos, psihoterapic, psihosocial ; i se desfoar n instituii spitaliceti, semiambulatorii, ambulatorii, n servicii speciale i n comunitate. Tratamentul psihofarmacologic Tratamentul n faza acut. Este de obicei necesar internarea. Dup un precis bilan diagnostic (psihopatologic, biografic, psihosocial, somatic) se ncepe administrarea de neuroleptice. Neurolepticele. Sunt medicamente care i-au dovedit eficiena n psihozele schizofrene de la jumtatea sec. XX i sunt utilizate i n prezent. Primul neuroleptic a fost clorpromazina, considerat mult vreme ca etalon n evaluarea puterii neuroleptice a medicamentelor din aceast clas. Medicamentul face parte din clasa neurolepticelor ce au fost numite tradiional ca sedative , datorit efectelor secundare, constnd din : sedare (i anxioliz), somnolen, hipotensiune ortostatic, uscarea mucoaselor ; pe termen mai lung :

200 cretere n greutate, galactoree i ginecomastie, scderea potenei. O parte din aceste fenomene se datoreaz blocrii prin medicaie a neurotransmisiei D.A. n zona tubero-infundibular, cu consecine asupra metabolismului i secreiei de prolactin. Din aceast grup mai fac parte : levomepromazin, tioridazin, (ultima puin folosit n prezent). Dozele terapeutice erau evaluate ntre 400-800 uniti (=mg) de clorpromazin, doze superioare sunt considerate ca nelimitate, stabilite individual i n funcie de efectele secundare. Alte neuroleptice clasice fac parte din grupul butirofenonelor, medicamentul standard fiind considerat haloperidolul, care i n prezent e considerat ca cel mai eficient neuroleptic n ceea ce privete simptomatologia pozitiv; doza terapeutic minim util e considerat n prezent ntre 4-8 mg/zi ; dar se folosesc i doze mai mari. Din aceast clas generic denumit tradiional a neurolepticelor incisive datorat efectelor secundare extrapiramidale, mai fac parte : trifluoperazina (foarte puin folosit azi) ; fluanxolul i modecatul care continu s fie utilizate ca medicaie injectabil depo ce se face o dat la 2-4 sptmni. Limitarea utilizrii medicaiei de tip haloperidol se datoreaz : - efectelor secundare, imediate i pe termen lung, care constau din : o tulburri extrapiramidale de tipul sindromului parkinsonian ; al akatiziei ; - al micrilor involuntare i hipertoniilor de tip extrapiramidal. Aceast medicaie poate sta la baza unui sindrom neuroleptic malign ce apare dup mai mult timp de tratament continuu i const din : hipertermie, tulburri extrapiramidale, tulburri somn/veghe; n final exitus. De asemenea se poate ajunge la: diskinezie tardiv care const din modificri ireversibile n S.N.C. ce conduc la micri involuntare i hipertonie de tip extrapiramidal. La baza acestor complicaii st aciunea neurolepticelor clasice, n primul rnd a celor incisive dar, parial i a celor sedative , asupra blocrii neurotransmiei D.A. (D2) n zona nucleilor bazali.

201 Neuroleptice de nou generaie. Acestea au, fa de precedentele, urmtoarele avantaje : - acioneaz nu doar asupra blocrii receptorilor D2 ci i asupra altor receptori dopaminergici, serotoninergici etc. De aceea, ele acioneaz : o i asupra simptomatologiei schizo-negative i a depresiei din schizofrenie ; o acioneaz n sens pozitiv asupra tulburrilor cognitive, ameliornd adaptarea social i calitatea vieii ; o au efecte extrapiramidale minime, oricum mult mai puin intense fa de neurolepticele clasice. Primul neuroleptic de nou generaie a fost clozapina ; aceasta a fost un timp retras din piaa farmaceutic datorit unor cazuri de leucopenie. n prezent medicamentul este din nou utilizat, mai ales n cazurile cu tendin la cronicizare (i pentru a ndeprta predispoziiile suicidare). Doza = 200-600 mg/zi, sub control continuu al hemogramei. Alte neuroleptice de nou generaie sunt: - Rispoleptul Risperidona (2-8 mg/zi) posibile efecte secundare : galactoreea) ; - Olanzapina Zyprexa (5-20 mg/zi), posibile efecte secundare, creterea n greutate i diabetul, ceva mai mult dect la alte neuroleptice; - Seroquel Quetiapina (300-800 mg/zi) ; - Zeldox Ziprasidona (60-160 mg/zi), cu efecte n reducerea agresivitii, dar i cu (rare) efecte n funcionarea cardiac de cretere a intervalului QTC). - Solian Amisulpirid (200-800 mg/zi) care acioneaz doar asupra neurotransmisiei D.A., dar multimodal. n studiu sunt multe alte neuroleptice de nou generaie. n ultimii ani se insist asupra plurieficacitii neurolepticelor de nou generaie (mai ales Olanzapin i Rispolept) n majoritatea tulburrilor psihotice.

202 n schizofrenie se folosete de obicei un singur neuroleptic n doze suficiente. Dac nu este eficace, dup cteva sptmni, el poate fi nlocuit cu altul. Se pot combina i dou neuroleptice (practic ce se refer mai ales la cele clasice, cnd se combin unul sedativ cu unul incisiv ). Pentru tulburrile pozitive ale schizofrenei, haloperidolul rmne un etalon de eficacitate ; n acelai timp el este i un etalon al efectelor negative E.P. Alturi de neuroleptice se pot folosi, n funcie de caz : anxiolitice, sedative (benzodiazepine), antidepresive, stabilizatoare timice. Medicaia trebuie s in cont de comorbiditatea somatic. Dup faza acut de tratament se trece la un tratament de ntreinere. Pot fi folosite i medicamente depot clasice, de tip modecate, fluanxol. Acesta poate dura ani de zile ; ntreruperea sa se cere foarte bine argumentat. Tratamentul socioterapic i psihoterapic Socioterapia se cere nceput precoce datorit tendinei bolnavului spre izolare i necomunicare (unele neuroleptice pot chiar accentua aceste tendine). Este favorizat contactul interpersonal-social, e stimulat prezena pacienilor la activiti de club, gimnastic i jocuri sportive, ergoterapie i activiti cultural artistice. Pe msura ameliorrii simptomelor se evalueaz capacitatea pacientului de a rezolva probleme de via i de a relaiona social. Pot fi aplicate apoi programe de antrenament a acestor capaciti (inclusiv a capacitii de coping cu stresul). Deoarece comunicrile intrafamiliale sunt de obicei perturbate i exist posibilitatea apariiei la un aparintor a unei expresii emoionale (EE) crescute, se ncearc modelarea familiei prin terapie familial n sensul de a deveni tolerant dar nu hiperprotectiv sau rejectiv. Unul din factorii importani ce condiioneaz recderile este lipsa complianei. De aceea se aplic programe de psihopedagogie pacientului i familiei n sensul nvrii acestora : - n ce const boala ; - care este tratamentul

203 util ; - care sunt posibilele efecte secundare ; - care sunt simptomele care indic iminena unei recderi i necesit reevaluarea tratamentului. edinele de psihopedagogie pot fi individuale, cu familia sau n grup. De exemplu se poart bi-sptmnal discuii despre schizofrenie ntr-un grup din care fac parte : pacieni n plin puseu ; - alii aflai la nceputul remisiunii (care ncep s se detaeze de simptomele lor) i alii remii care explic celorlali faptul c i ei au avut astfel de triri (de exemplu halucinaii, deliruri) care au disprut n urma tratamentului. Pacientul i familia sa trebuie s devin co-terapeui care colaboreaz cu sistemul medical-psihiatric pentru meninerea strii de sntate a pacientului. n unele cazuri se pot ncerca tratamente psihoterapice cognitive pentru diminuarea intensitii halucinaiilor i delirurilor. Tratamentul schizofreniei este de obicei de lung durat, uneori ntreaga via, fapt ce necesit monitorizarea (dispensarizarea) acestuia. Din perspectiva psihiatriei comunitare, de pacienii care sufer de schizofrenie (i de alii cu acelai model evolutiv) se ocup o echip terapeutic a unui centru teritorial, format din : psihiatru, asistent social, asistent medical, psiholog, ergoterapeut. Pacientul este nregistrat ; i de el se va ocupa tot timpul o persoan-cheie . Periodic, de obicei lunar, se face un bilan al strii sale psihice i sociale i a complianei terapeutice. Pentru cazuri cu evoluie ndelungat, marcat de recderi periodice i cu tendine la defect social, exist o ntreag reea instituional orientat spre prevenirea recderilor, reabilitare psiho-social, meninerea in societate. n cazul recderilor, internrile se cer a fi de scurt durat ; - dac se poate n Staionarele de zi sau secii de psihiatrie a Spitalelor generale. Internrile prelungite n Spitale de Psihiatrie n care exist o substimulare psiho-social, agraveaz simptomatologia negativ i cronicizarea cazului. n comunitate se organizeaz :

204 - cluburi pentru schizofreni ; acetia particip periodic, de obicei sptmnal ; fac aici noi cunotine, petrec timpul cu jocuri de societate, audiii muzicale, dans etc. - ateliere protejate. n acestea schizofrenul este invitat s efectueze o serie de activiti dintre care unele aduc venituri. Neputnd participa la viaa productiv normal se realizeaz aici o activitate de tip profesional care structureaz timpul i abilitile pacientului, crescndu-i stima de sine. Obiectivul este de resinserie profesional (vocaional) fireasc. - Locuine protejate hosteluri . Pentru pacienii fr familie i suport social sau pentru cei care sunt rejectai de familie se organizeaz garsoniere sau apartamente n blocurile de locuine din comunitate. Aici schizofrenii triesc autongrijindu-se parial, supervizai de echipa terapeutic, participnd la cluburi, ateliere protejate i alte activiti. Se evit astfel internrile prelungite n spitale, datorate lipsei de suport social sau rejecie. Sprijinul psihiatric comunitar acordat schizofrenilor trebuie s fie i n direcia unor aciuni antistigma n sensul de a modela percepia i atitudinea comunitii de ai accepta i pe acetia ca parte component a comunitii.

10.2. Tulburrile dispoziiei afective Tulburrile dispoziiei afective constau, n zona central a circumscrierii lor n apariia recurent fr o cauz actual evident (organic, toxic, psihogen) a unei stri depresive i/sau maniacale de diverse intensiti (depind totui o durat minim de 2 sptmni pentru depresie i 1 sptmn pentru manie).

205 Tendina evolutiv a episoadelor este n majoritatea cazurilor spre remisiune chiar spontan fr defect clinic i/sau social postepisodic; dar, episoadele tind s reapar periodic iar n timp exista tendina ca durata episoadelor s creasc concomitent cu reducerea perioadelor de remisiune.

Aspecte demografice Forma bipolar poate apare la orice vrst vrful de inciden situndu-se n jurul vrstei de 30 de ani iar cea monopolar depresiv la vrsta adult i naintat cu un vrf al vrstei de debut n a patra decad de via. Raportul femei:brbai tinde s fi de 1:1 pentru tulburarea afectiv bipolar i de 2:1 (dup unele studii chiar de 3:1) pentru depresia monopolar. Rata de viraj spre hipomanie/manie a unui episod depresiv major este mai crescut n grupele tinere de vrst. Aspecte clinice Circumscrierea i comentarea mai detaliat a tulburrilor dispoziiei afective are n vedere mai multe entiti (de tip episod psihopatologic) clinicosindromatice : 1. Episodul depresiv major (E.D.M.) se caracterizeaz prin : - dispoziie depresiv marcat i continu (resimit subiectiv, inclusiv ca lips de speran ; dar i observat de alii); aceasta e neinfluenat de evenimente; n unele cazuri dispoziia e iritabil; de asemenea poate fi prezent concomitent i anxietatea. - Scderea marcat a intereselor i a capacitii de a se bucura (n raport cu activiti care nainte erau plcute) ; - Inapeten cu scdere n greutate (n unele forme atipice, ntlnim hiperfagia) ;

206 - Insomnie cu trezire matinal i stare de ru matinal (n unele forme atipice ntlnim hipersomnie) ; - Lentoare psihomotorie i sentiment de ncetinire a tuturor funciilor psihice (n unele forme, mai ales anxioase, ntlnim agitaia) - Lipsa de energie, astenie, incapacitate de efort, reducerea activitii; - Reducerea stimei de sine, a ncrederii n sine, sentiment de lips de valoare i vinovie; - Reducerea capacitii de concentrare a gndirii, ideaie redus, indecizie; - Idei sau acte de autovtmare sau suicid; Simptomatologia difereniaz tririle i manifestrile pacientului de cele prealabile episodului i creeaz dificulti importante n desfurarea vieii sociale, ocupaionale i n orice arie de activitate. Durata e de minim 2 sptmni dar se poate extinde la 6 luni i mai mult. 2. E.D.M. se poate complica cu fenomene psihotice. n acest caz apar deliruri. Acestea pot fi congruente cu tematic de autodepreciere, vinovie, hipocondrie, ruin, negaie (a funcionrii organelor); sau incongruente cu tematic paranoid. Pot apare halucinaii, mai ales auditive, cu coninut corelat cu delirul. De asemenea poate s se instaleze o stare de stupor melancolic cu nemicare n poziie specific, neresponden la stimuli, negativism, la solicitri verbale sau intenii de mobilizare (inclusiv negativism alimentar).

3. Depresia poate fi prezent ntr-o form moderat sau uoar subdepresiv; simptomatologia este aceeai dar de mai mic intensitate, fiind deseori posibil continuarea activitii, cu un randament redus. n prim plan pot trece simptomele somatice : inapeten cu scdere n greutate, trezire matinal i ru matinal, inhibiie i lentoare, scderea libidoului, cenestopatii i algii, disfuncii corporale

207 (constipaie, staz biliar, migren); de aceea episodul poate conduce la multe consulturi medicale (=depresia mascat somatic).

4. Distimia se definete printr-o tulburare prelungit, de peste 2 ani, n care sunt prezente simptomele depresiei ntr-o form medie uoar. E prezent tristeea, lipsa de speran, astenia (totul este resimit de pacient ca un efort), stima de sine e sczut, sentiment de neputin, tulburri de somn etc. Pacienii sufer i se plng de condiia lor dar sunt de obicei capabili s fac fa condiiilor vieii cotidiene. Tulburarea se consider a fi echivalent cu ceea ce s-ar putea nelege i eticheta drept nevroza depresiv.

5. Persoana depresiv. Aceasta a fost descris n comentariile clasice privitoare la tulburrile de personalitate. La sfritul sec. XX a fost mult timp ignorat, n prezent existnd interes pentru reconsiderarea ei. Acest tip de persoan s-ar caracteriza prin : stare afectiv permanent trist, morocnoas, lipsit de bucurii, nefericit, pesimist; prerea despre sine este n permanen nefavorabil, cu stim sczut i autoblamare; tinde mereu s se considere vinovat; e negativist, are o pronunat tendin spre ordine, munc, responsabilitate. (Problema a fost amintit i comentat la capitolul tulburri de personalitate). Entitile clinice sindromatice menionate mai sus se pot combina variat, mai ales n perspectiva diacron. Pentru circumscrierea tabloului clinic al tulburrilor dispoziiei afective periodice, se mai cer avute n vedere urmtoarele entiti clinice sindromatice. 6. Episodul maniacal se caracterizeaz prin :

208 - Dispoziia elevat, euforic (subiectul se simte foarte bine), expansiv sau iritabil; - stim de sine crescut, grandiozitate, sentiment de capacitate crescut; - descreterea nevoii de somn fr oboseal - vorbete mai mult dect de obicei, este hipersociabil - fug de idei - distractibilitatea ateniei - creterea activitilor, nelinite sau agitaie psihomotorie - implicarea excesiv n activiti ce-i fac plcere dar care sunt riscante, cu mare potenial de consecine nefavorabile; cheltuie bani, aventuri, consum excesiv de alcool sau droguri. Durata este de cel puin o sptmn dar posibil i luni de zile. Pacientul necesit de obicei izolare social sau internare. 7. Mania se poate complica cu tulburri psihotice: delir congruent cu tematic megaloman, de capaciti deosebite, de identitate sau poziii sociale ilustre, de creativitate, bogie; sau, delir incongruent, de tip paranoid. Se poate ajunge i la stri de mare agitaie psihomotorie.

8. Episodul hipomaniacal are caracteristicile celui maniacal dar de intensitate mai mic; nu necesit internare. Starea subiectiv este una de bine, ncredere n sine i energie crescut, sentiment de eficien mental i fizic; crete sociabilitatea, comunicativitatea verbal, hiperfamiliaritatea, crete energia sexual, scade nevoia de somn, fr astenie consecutiv.

9. Persoana hipertimic, extrovert. Clasic a fost comentat, ulterior a fost ignorat, n afar de literatura german (von Zerssen). S-ar caracteriza prin :

209 extroversie, ncredere n sine, expansivitate, subiectul vorbete mult, e sociabil dar superficial n relaiile cu alii, i place s se distreze. Tema a fost adus n discuie n capitolul privitor la tulburrile de personalitate.

10. Tulburarea ciclotim, const n apariia succesiv a numeroase episoade hipomaniacale (cnd subiectul e expansiv, hiperactiv, etc.) i subdepresive (cnd e lipsit de energie, inactiv etc.) ntr-o perioad de 2 ani, cu perioade libere ntre ele de cel puin 2 luni. Poate apare n adolescen (cnd durata e evaluat la 1 an) i se poate prelungi toat viaa cu sau fr apariia unor episoade maniacale sau de depresie major.

11. Tulburrile afective mixte. n forma altern (cu cicluri rapide) apar episoade maniacale i de depresie major, de durat variat, ce se repet (uneori trec una n alta), la intervale scurte de timp (minim patru episoade pe an). Uneori alternana este de la o sptmn la alta, de la o zi la alta sau chiar n cursul aceleai zile. n forma concomitent, pacientul prezint n acelai timp simptome att de tip maniacal ct i depresiv; de exemplu : hiperactivitate i presiune a vorbirii nsoit de ideaie trist, suicidar sau : inhibiie, lentoare, lips de energie cu bun dispoziie i idei de grandoare. Tulburrile dispoziiei afective se manifest prin episoade recurente, limitate n timp. Principalele tipuri clinice sunt : - Tulburarea bipolar n care alterneaz episoade maniacale cu depresie major; - Tulburarea monopolar depresiv n care se succed doar episoade depresive.

210 Majoritatea autorilor consider c tulburarea monopolar maniacal are n principiu caracteristicile celei bipolare i o includ n aceasta. Exist i punctul de vedere care consider c exist un continuum ntre monopolarul maniacal i cel depresiv trecnd prin bipolar. Epidemiologie Datele de epidemiologie referitoare la prevalena tulburrilor dispoziiei afective difer ntre diverse studii n funcie de metodologia i criteriile de diagnostic utilizate de ctre diveri cercettori. Conform cu literatura american de specialitate prevalena pe durata ntregii viei a tulburrilor dispoziiei afective are urmtoarea distribuie: pentru tulburarea monopolar depresiv este de 10 25% pentru femei i 2 3% pentru brbai; pentru tulburarea distimic este de 25 30%; pentru tulburarea afectiv bipolar este de 3 6% (pentru tulburarea bipolar tip I de 0,4 1,6% iar pentru tulburarea bipolar tip II de sub 1%) i ntre 5 i 15% din totalul pacienilor cu tulburare afectiv bipolar au cicluri rapide (mai mult de patru episoade afective pe an); tulburarea ciclotim are o prevalen cuprins ntre 0,4% i 1%. Etiologie A. Factori biologici a. Neurotransmitorii n depresie principalii neurotransmitori implicai sub aspect patogenetic sunt serotonina, noradrenalina i dopamina. Nivelul sczut de serotonin la nivelul fantei sinaptice se traduce clinic prin apariia simptomelor de serie depresiv, anxioas dar i prin creterea impulsivitii i exacerbarea comportamentului suicidar. Astfel vom avea predominena scderii nivelului de serotonin n forma clinic de depresie anxioas cu un risc suicidar mai crescut. Depleia de noradrenalin i dopamin sunt

211 rspunztoare de inhibiia psiho-motorie i tulburrile cognitive din cadrul episodului depresiv n forma sa clinic de depresie inhibat. n manie, n special cnd sunt prezente i simptome psihotice, este posibil s existe o hiperactivitate de tip dopaminergic. Cunoaterea acestor modificri ale neurotransmiei cu contribuit n mod semnificativ la apariia i progresul clasei farmacologice de antidepresive. b. Factori neuroendocrini au fost studiai mai mult n cadrul episoadelor depresive. Este binecunoscut faptul c n depresie exist o hiperactivitate a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian avnd drept consecin o hipercortizolemie cronic. Hormonii tireostimulant, gonadotropi, somatotrop precum i testosteronul nregistreaz nivele sczute pe durata episodului depresiv. c. Fenomenul de kindling reprezint un proces prin care stimularea subliminal dar repetitiv a unui neuron va duce n cele din urm la generarea unui potenial de aciune. n patologia dispoziiei afective acest fenomen s-ar produce la nivelul lobilor temporali (suportul biologic al emoiei). Aceast teorie a fost iniial invocat n etiopatogenia epilepsiei idiopatice iar n situaia tulburrilor dispoziionale a fost argumentat, cel puin n parte, prin eficiena anticonvulsivantelor ca stabilizatori timici n tulburarea afectiv bipolar. d. Modificrile somnului constituie un obiectiv din ce n ce mai cercetat n studierea depresiei. Studiile polisomnografice au evideniat anumite particulariti legate de modificrile somnului la pacienii aflai n episod depresiv. Astfel s-au constatat urmtoarele: cretere duratei pentru adormire, scderea latenei pentru prima perioad de somn REM, o preponderen mai mare a somnului REM raportat la toat durata somnului comparativ cu subiecii

212 normali, etc. n manie se observ o scdere a duratei de somn necesar. S-a observat faptul c deprivarea de somn are efecte antidepresive acest lucru avnd i implicaii terapeutice. e. Neuranatomie. Tehnicile moderne de neuroimagistic structural i funcional au permis studierea anumitor structuri neroanatomice considerate a fi implicate n patologia dispoziiei afective. Cele mai frecvente modificri funcionale au fost nregistrate la nivelul sistemului limbic (n special la nivelul hipocampului i a amigdalei cerebrale), a hipotalamusului i ganglionilor bazali. Studii recente au evideniat faptul la pacienii cu episoade depresive prelungite se asociaz un anumit grad de hipotrofie hipocampic proporional cu durata episodului i responsabil de tulburrile memoriei de scurt durat prezente n tabloul psihopatologic al acestei categorii de pacieni. Conform autorilor acestor studii, neuroimagistice) pe parcursul perioadei de remisiune. B. Factori genetici contribuia lor etiologic a fost argumentat prin studii familiale, pe adopii i pe gemeni monozigoi. S-a constat existena unei agregri familiale a tulburrilor dispoziiei afective. Astfel existena unui printe cu tulburare bipolar tip I confer un risc de 25% pentru o tulburare a dispoziiei la copil iar ambii prini cresc acest risc la 50 75%. Un printe cu tulburare depresiv monopolar confer copilului un risc de 10 13% pentru a dezvolta o tulburare afectiv. Rata de concordan a tulburri bipolare tip I la gemenii monozigoi este de 33 90% iar la dizigoi de 5 25%. Pentru tulburarea depresiv monopolar ratele de concordan sunt de 50% pentru monozigoi respectiv 10 25% pentru dizigoi. Markerii genetici mai frecvent asociai cu patologia dispoziiei afective au fost localizai pe cromozomii 5, 11 i X. hipotrofia hipocampic ar fi reversibil (argumentat obiectiv prin msurtori

213 C. Factori psihosociali a. Teorii psihanalitice invoc pierderea simbolic (inclusiv desprirea) sau real a unei persoane iubite sau obiect al iubirii i care este perceput ca rejecie de ctre depresiv. n concepia psihanalitic mania nu ar fi altceva dect un mecanism de defens mpotriva unei depresii subjacente. b. Teoriile cognitive aduc n prim plan triada cognitiv a lui Beck conform creia depresivul: i) are o imagine de sine negativ; ii) interpreteaz negativ toate tririle avute; iii) percepie i anticipare negativ a viitorului. Din laboratoarele de cercetare experimental a luat natere Teoria neajutorrii nvate care atribuie depresia incapacitii persoanei de a controla evenimentele. c. Evenimentele stresante de via n mod particular evenimentele de tip pierdere (decese, despriri, divoruri etc.) vulnerabilizeaz individul pentru a dezvolta ulterior o patologie a dispoziiei afective. Studii de psihopatologie developmental au indicat faptul c vrsta de 11 ani este deosebit de vulnerabil n contextul decesului unui printe pentru dezvoltarea ulterior la vrsta adult a unei tulburri depresive. d. Personalitatea a fost studiat alturi de ali factori de teren. S-a remarcat faptul c cei cu personalitate dependent, evitant sau obsesional au o vulnerabilitate mai crescut pentru a dezvolta depresie monopolar. Se cere menionat personalitatea depresiv descris de Tellenbach i denumit de acesta ca ,,tipus melancolicus", personalitate aparte - particular, patologic - care ar sta n spatele tulburrii monopolar depresive. Aceasta se caracterizeaz prin : ataament fa de ordine i munc, ataament intim profund fa de un numr limitat de persoane (obinuit fa de familie). El prezint o capacitate crescut de rezonare afectiv, dar

214 restrns la cteva persoane de ncredere, n raport cu care intimana e maxim. Tulburarea bipolar (TBP) n forma tipic (TBP I) aceasta se manifest prin alternana unor episoade maniacale i depresive, de diverse intensiti, configuraii clinice i durate. Tulburarea poate apare la orice vrst i e egal rspndit ntre sexe. Tipurile de personalitate la care apare mai frecvent sunt: instabilul emotiv (tipul borderline conform DSM IV), expansivul dar i altele. Episoadele afective pot fi i cu elemente psihotice sau cu stri mixte (alterne sau concomitente). Durata episoadelor e variabil existnd tendina ca ele s se extind la 6 luni. De-a lungul evoluiei durata ntre episoade se reduce i episoadele depresive tind s fie mai frecvente. E posibil ca la ieirea dintr-un episod depresiv pacientul s treac printr-o scurt stare hipomaniacal i invers. Sunt cazuri la care se trece fr interval liber din depresie n manie i invers, o durat lung de timp. nainte de debut i ntre episoade pot fi prezente stri ciclotime. n majoritatea cazurilor exist o bun remisiune clinic i social. Cu timpul aproximativ 20% din cazuri prezint defect iar 10-15% evolueaz spre cronicizare. T.B.P. tip II const doar din episoade clinice depresive. Dar, nainte de debut sau ntre episoade apar stri hipomaniacale sau ciclotime. T.B.P. tip III const doar din episoade depresive; dar, personalitatea poate fi de tip expansiv; sau n arborele genealogic se ntlnesc mai multe cazuri de T.B.P. tip I. Chiar dac se repet multe episoade depresive, oricnd poate aprea i un episod maniacal. Tulburarea monopolar depresiv (T.M.D.). Const din apariia doar a unor episoade clinice de depresie major. Debutul este mai tardiv, la vrsta adult sau a treia. Predomin la femei (raport

215 2/1 fa de brbai). Tipurile de personalitate mai predispuse sunt : dependent, evitant, obsesional. ncrctura genetic este cu T.M.D. sau cu tulburri de spectru afectiv; acestea cuprind : tulburare distimic, personalitate depresiv, frecvente suiciduri, alcoolism la brbai. Episoadele depresive pot fi de diverse intensiti i durate, uneori i cu elemente psihotice. E frecvent evoluia n cascad; iniial se poate instala o depresie reactiv (de doliu), apoi una subdepresiv, doar parial condiionat reactiv, urmat de o depresie major necondiionat de nici un eveniment psihosocial sau biologic. Episoadele devin cu timpul tot mai lungi. n T.M.D. depresia este frecvent anxioas. Se ntlnete des ca i comorbiditate consumul de alcool sau medicamente psihoactive sau droguri. Depresia n TMD poate apare pe un fond de personalitate particular sau patologic, de diverse tipuri deja menionate dar i pe fondul unei tulburri distimice, caz n care se vorbete despre dubl depresie. n TMD nu apar episoade maniacale, hipomaniacale, mixte sau perioade ciclotime; totui, rmne tot timpul deschis posibilitatea apariiei unui episod maniacal. Aspecte particulare ale tulburrilor dispoziiei afective - Depresia sezonier. Aceasta apare n lunile de iarn (n emisfera nordic) corelat cu perioada de iluminare redus. n aceste cazuri s-a propus i practicat tratament cu lumin strlucitoare. - Depresia atipic nsoit de hipersomnie i polifagie; poate fi corelat cu precedenta. - Tulburrile cu episoade depresive scurte, cu durata de 2-7 zile (3 zile n medie); acestea revin recurent. - Mania monopolar, descris mai frecvent n zonele tropicale. Tratament Tratamentul episodului maniacal i a tulburrii bipolare

216 Acesta este n primul rnd medicamentos. n faza maniacal pacientul este de obicei internat. Terapia se face cu stabilizatori timici. n faza acut, de agitaie, se pot administra la nceput neuroleptice clasice (de tip Haloperidol. Zuclopentixol, Clordelazin, Levomepromazin) eventual i benzodiazepine (uneori injectabil) pentru limitarea agitaiei (Diazepam 40 mg/zi, Lorazepam 8 mg/zi). Principalii stabilizatori timici sunt : - Litiu, mai ales sub form de carbonat de litiu, pn la atingerea concentraiei sangvine de 1-1,2 mEq/l. Lithiul se utilizeaz i n tratamentul tulburrii din spectrul tulburrii bipolare i pentru prevenia recderilor (la concentraii sangvine de 0,6-0,8 mEq/l). Poate avea efecte secundare : tremurturi, ataxie, crize comiiale, greuri, vrsturi i alte fenomene digestive, vertij. n cazul unui tratament mai prelungit pot apare disfuncii tiroidiene i ale filtrrii renale (diabet insipid nefrogen), cretere n greutate, scderea memoriei. Se cere dozat n permanen concentraia sangvin a litiului. - Valproatul de sodiu. Este util mai ales n tulburrile cu cicluri rapide i n mania cu dispoziie predominent iritabil dar i n general n manie. Doza n manie e de 200 mg/zi; ca tratament de ntreinere : 600 2400 mg/zi. Ca efect secundar, n rare cazuri, poate apare trombocitopenia. - Carbamazepina. Doza n manie 600 2400mg/zi; ca tratament de ntreinere 600-1800 mg/zi. Ca efecte secundare pot apare: vom, vertij, tremor; n cazul unui tratament prelungit, anemie. Tratamentul episodului depresiv i a tulburrii depresive monopolare. Acesta este medicamentos i psiho-socioterapic. Tratament medicamentos (cu antidepresive). o IMAO :

217 - Primele medicamente antidepresive utilizate au fost triciclicele i IMAO (inhibitori ai mono-amin-oxidazei).A cestea acioneaz favoriznd neurotransmisia aminic prin inhibarea enzimei care distruge acest neurotransmitor n axon nainte de eliberarea sa n sinaps (monoaminoxidaza). Preparatele IMAO pot avea ca efecte secundare : crize hipertensive i reacii vegetative puternice la substane ce conin tyramin (unele brnzeturi i vinuri roii). S-au sintetizat n ultima vreme unele medicamente IMAO reversibile (Aurorix) sau selective (Selegilina) care sunt mai puin riscante. n afara depresiei mai ales a celei rezistente la alte tratament preparatele IMAO sunt eficiente n atacurile de panic i fobiile sociale. Nu exist astfel de medicamente pe piaa farmaceutic din Romnia. o Triciclicele. Principalele preparate sunt : Imipramina (Antideprin), doza terapeutic: 50 300 mg/zi; Amitriptilina, doza terapeutic: 50 300 mg/zi; Clomipramina (Anafranil), doza terapeutic: 100 250 mg/zi; Doxepina (Sinequan), doza terapeutic: 75 300 mg/zi; Nortriptilina, doza terapeutic: 50 200 mg/zi; Trimipramina (Surmontil), doza terapeutic: 75 300 mg/zi; Desipramina, doza terapeutic: 50 300 mg/zi. Dozele terapeutice sunt la majoritatea triciclicelor n jur de 200 mg/zi. Imipramina s-a dovedit util n atacurile de panic iar clomipramina n tulburarea obsesiv-compulsiv. Aciunea terapeutic se bazeaz pe blocarea recaptrii serotoninei i a noradrenalinei; creterea transmisiei acestor monoamine are efect antidepresiv.

218 Triciclicele acioneaz ns n cadrul neurotransmisiei cerebrale i asupra altor receptori, fapt ce determin efecte secundare nedorite. - Aciunea asupra receptorilor colinergici muscarinici are ca efecte secundare (e.s.), gur uscat, privire nceoat, retenie urinar, constipaie, tulburri de memorie. - Asupra receptorilor histaminici H1 : e.s. : sedare, cretere n greutate - Asupra receptorilor adrenergici alfa 1 : e.s. : hipotensiune ortostatic, ameeli - Asupra canalelor de sodiu, n creier i n inim : e.s. : crize epileptice, aritmie, stop cardiac.

o Tetraciclicele. Principalele dou preparate sunt : Mianserina, doza terapeutic uzual de 30 90 mg/zi; Maprotilina, doza terapeutic uzual de 100 225 mg/zi. - Mecanism de aciune asemntor cu cel al triciclicelor dar cu mai puine efecte adverse i cardiotoxicitate redus. Constituiau o bun alternativ n locul triciclicelor la pacienii vrstnici precum i pentru cei cu tare somatice. o Inhibitorii specifici (selectivi) ai recaptrii serotoninei (S.S.R.I.) :

Doze terapeutice Fluoxetina (Prozac) Sertralin (Zoloft) Fluvoxamin (Fevarin) Paroxetina (Seroxat) Citalopram Escitalopram 20 40 mg/zi 50 200 mg/zi 100-200 mg/zi 20 50 mg/zi 20 60 mg/zi 10 20 mg/zi

219

Aceste medicamente sunt folosite nu doar n depresie ci i n : atacurile de panic, fobia social, tulburri obsesive i de spectru obsesiv, (anorexie, bulimie). Modul de aciune const n blocarea recaptrii serotoninei din fanta sinaptic de ctre pompa presinaptic; creterea transmisiei de serotonin scade depresia. Efectul antidepresiv se instaleaz treptat dup mai multe zile (chiar sptmni) pe cnd efectele secundare nedorite pot aprea imediat, scznd de obicei n timp. Ele au la baz stimularea excesiv a unor receptori serotoninergici din diverse zone ale sistemului nervos. Se menioneaz: - anxietate, nelinite pn la agitaie, insomnie, comaruri (dar i somnolen, mai ales la paroxetin), tulburri gastrointestinale (anorexie, greuri, vrsturi, diaree), cefalee, disfuncie sexual, mioclonii nocturne, tremor, akatizie, fenomene extrapiramidale. n rare cazuri poate apare un sindrom serotoninergic major constnd din : diaree, nelinite, agitaie, hiperreflexie, tremor, ataxie, mioclonii, convulsii, frisoane, hipertermie, labilitate afectiv, confuzie, delir, com. ntreruperea brusc a SSRI poate da fenomene de rebound (= recdere cu exacerbarea simptomatologiei). Not. O clas de medicamente ce acioneaz tot specific pe neurotransmisia serotoninergic (dar nu predominent n sensul recaptrii Trazodon. Trazodona (Trittico), 150-300 mg/zi, are o aciune favorabil asupra somnului, anxietii i sexualitii. o Inhibitorii specifici (selectivi) ai recaptrii noradrenalinei i a favorizrii transmisiei prin receptorii postsinaptici) e reprezentat de Nefazodon i

(norepinefrinei). - Reboxetina (Edronax), 8-12 mg./zi. Este indicat mai ales n depresiile inhibate i cu important inhibiie cognitiv.

220

o Inhibitorii duali ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei - Venlafaxina (Efectin); acioneaz parial i asupra recaptrii dopaminei (la doze mari); are aciune rapid. Este eficace n depresiile psihotice i n anxietatea generalizat. Doza aproximativ 200 mg./zi. - Mirtazapina (Remeron), 30-45 mg/zi.; are aciune noradrenergic, serotoninergic i antihistaminic. Are efecte terapeutice i anxiolitice, de stimulare a sexualitii i apetitului (uneori cu ngrare, la doze mici); n doze mai mari devine mai noradrenergic i deci mai activator.

o Inhibitori ai recaptrii noradrenergice i dopaminergice. - Bupropionul, doza terapeutic uzual este de 100 400 mg/zi. Medicaia antidepresiv se alege n funcie de diagnosticul psihiatric, adic de tabloul psihopatologic int pentru terapie. Se are n vedere ns i forma clinic a depresiei (inhibat, anxioas, iritabil), tulburarea de fond (prim episod depresiv, depresie monopolar, tulburare bipolar), comorbiditatea (cu atacuri de panic, fobii, obsesii), terenul (ca personalitate, dubla depresie). Foarte important este s se evalueze tulburrile somatice concomitente (cardiovasculare, digestive, hepatice), vrsta i ali factori (inclusiv cei socio-economici ce pot garanta un tratament pe termen lung). Se prefer monoterapia cu antidepresive. n forme rezistente la terapie se pot combina 2 antidepresive, n conformitate cu anumite scheme terapeutice. Se pot aduga, chiar de la nceput, anxioliotice benzodiazepinice (Lorazepam, Alprazolam, Bromazepam, Diazepam etc.), sedative hipnotice pentru somn (Stilnox, Dormicum, Rohypnol); iar n cazul tulburrilor psihotice, neuroleptice, de preferin de nou generaie (Zyprexa, Rispolept). n multe cazuri e util asocierea stabilizatorilor timici

221 (Lithiu, Carbamazepina, Valproat de sodiu). Se ine cont de posibile interaciuni medicamentoase cu medicamentele concomitente pentru suferinele somatice. Doza de antidepresiv se crete progresiv, n funcie de toleran, efecte pozitive i secundare, pn la cea maxim recomandat. Rezultatele terapeutice se ateapt n 1-3 sptmni; n lipsa lor se poate schimba antidepresivul. n episoadele depresive din tulburarea bipolar se evit, pe ct posibil, triciclicele (acestea au efecte terapeutice bune, dar i efecte secundare multiple, putnd stimula virajul spre manie) i se asociaz n mod obligator medicaie timostabilizatoare. n tulburarea monopolar tratamentul cu antidepresive trebuie s continue cel puin 6 luni (uneori 2 ani i mai mult). Att n TMD ct i n cea BP, utilizarea stabilizatorilor timici este util. Psihoterapii n afara perioadelor de depresie major i a episoadelor depresive (de intensitate cel puin medie) endogene, e util, necesar i eficient un tratament psihoterapic care abordeaz terenul predispus, vulnerabilitatea i defectul postepisodic. Cea mai cunoscut i eficient e considerat terapia cognitiv care are n vedere schimbarea atitudinilor precontiente distorsionate (motenite din copilrie, implementate n cursul biografiei) care predispun la o stim de sine sczut, la subevaluarea propriilor realizri concomitent cu supraevaluarea celor realizate de alii. Se mai practic cu succes : - Terapii comportamentale asertive; - Terapia interpersonal, care ncearc s poteneze abilitile de relaionare a subiectului cu alii; - Terapia suportiv, care ntreine stima de sine a subiectului; - Terapiile analitice, care tind s clarifice problemele personale necontiente ale subiectului; - Terapia familial, care modeleaz interrelaiile cu familia a fostului i potenialului depresiv. Alte tratamente. S-a mai practicat i se practic : - Electroocul, mai ales n formele de depresie stuporoas sau rezistent la tratament;

222 - Expunerea la lumin strlucitoare mai multe ore pe zi, n cazul depresiilor sezoniere; - Deprivarea de somn; una sau mai multe zile din sptmn pacientul nu doarme de loc; se intervine astfel asupra tulburrilor de bioritm. o Deoarece depresia ca tulburare psihiatric endogen se articuleaz, n modalitatea unui continuum, cu tristeea i suferina uman pluricondiionat, modalitatea de intervenie n depresie este foarte variat. Deosebit de important este creterea reelei de suport social, mai ales n perspectiva afectiv, a apropierii sufleteti i ncurajrii. Mai pot fi importante : meloterapia, gsirea unui sens (rost) existenial, domeniu n care poate interveni logoterapia. 10.3. Tulburarea schizoafectiv Circumscriere Entitate nosologic controversat n opinia mai multor autori care s-ar plasa ntr-o zon intermediar ntre schizofrenie i patologia dispoziiei afective. n mod clasic aceast tulburare fcea parte din grupul tulburrilor schizofrene. Actualmente, n manualele de diagnostic (DSM IV i ICD 10), ea constituie un diagnostic aparte de schizofrenie i de tulburrile dispoziiei afective. Epidemiologie Prevalena pe durata ntregii viei este de sub 1% cu un raport femei:brbai de 1:1. Etiopatogenie

223 Se consider c sub aspect etiopatogenetic tulburarea schizoafectiv ar fi condiionat de aceeai factori care ar cauza att schizofrenia ct i tulburrile dispoziiei afective plasndu-se ntr-o zon intermediar. Tablou clinic Tabloul psihopatologic conine n proporii aproximativ egale att simptome de serie schizofren ( de ex. halucinaii auditive comentative, dezorganizare ideo-verbal i/sau comportamental, sindrom de transparen influen, etc.) ct i simptome dispoziionale (dispoziie depresiv sau euforic i/sau iritabil, idei delirante congruente cu dispoziia afectiv, energie vital sczut sau crescut, etc). Pentru a putea diferenia tulburarea schizoafectiv de cele ale dispoziiei afective este necesar (conform criteriologiei diagnostice) s existe o perioad de minim 2 sptmni pe parcursul evoluiei acesteia n care simptomele de serie afectiv s nu fie proeminente. Astfel, n conformitate cu eventualitile ce pot rezulta din combinarea celor dou entiti psihopatologice vom avea: episoade schizodepresive, schizo-maniacale, schizo-hipomaniacale etc. Episoadele schizoafective pot apare i n context izolat n evoluia altor tulburri psihotice fiind astfel discutabil calitatea de entitate nosologic distinct a acestei tulburri n concepia anumitor autori. Evoluie. Prognostic. Similar schizofreniei precum i patologiei dispoziiei afective, modelul evolutiv cel mai frecvent ntlnit n aceast tulburare este de tip episodic, cu remisiuni complete sau pariale cu stri defective ce pot rmne constante sau se pot accentua pe msura avansrii n boal. De asemenea, prognosticul se plaseaz ntr-o zon intermediar fiind mai bun dect n schizofrenie dar mai infaust dect cel al tulburrilor dispoziiei afective.

224 Tratament. Const n esen din administrarea de medicamente antidepresive (n situaia episoadelor schizo-depresive), timostabilizatoare (att n cursul episoadelor de boal dar i ca tratament de ntreinere) i neuoleptice (preferabil de generaie nou, administrate att n timpul episoadelor dar i ca tratament de fond). n perioadele n care se obine remisiunea este util s se asocieze i intervenii psihosociale de genul psihoterapiei, psihoeducaiei, etc. 10.4. Tulburrile psihotice (delirante) scurte i persistente n afara schizofreniei i a tulburrilor dispoziiei afective (periodice) mai exist un grup al psihozelor endogene constnd din tulburrile delirante scurte i persistente. Circumscriere Spre deosebire de schizofrenie, n care tulburrile productive (ce includ i delirurile) se ntrees cu simptome negative i dezorganizante (cognitive i comportamentale), i spre deosebire de tulburrile (periodice) ale dispoziiei afective n care delirul este secundar i mai rar exist un grup de tulburri psihotice endogene n care esenialul tulburrii psihice l constituie delirul. n sistematica actual internaional (ICD-10) acestea se mpart dup criteriul timp n scurte (sub 3 luni) i persistente (peste 3 luni). Pe lng acestea, sunt i alte diferene ntre aceste entiti clinice, n perspectiva debutului, evoluiei i tratamentului. Tulburrile psihotice scurte, dei cunoscute i studiate de peste un secol (mai ales de psihiatrii francezi sub denumirea de bouff delirantes) au primit o atenie sporit n ultimele dou decenii, din dou motive: 1) frecvena lor mare

225 n rile n curs de dezvoltare (n raport cu schizofrenia i tulburrile clasice ale dispoziiei); 2) studiile recente care au artat c primul episod de psihoz dac este scurt i polimorf, poate avea o evoluie longitudinal variat. De altfel, de mai multe decenii au fost luate n considerare forme polimorfe de psihoz scurt (de ctre Leonhard i apoi de ctre Perris, sub denumirea de psihoze cicloide). Epidemiologie Datele de epidemiologie sunt foarte variate i insuficiente datorit faptului c li s-a acordat importana necesar doar n ultimele dou decade, a permanentei modificri produse n definirea acestui grup de tulburri i a utilizrii unor instrumente de diagnostic i cuantificare diferite ntre diferitele studii epidemiologice.

Etiologie Spre deosebire de schizofrenie, n grupul psihozelor scurte evenimentele stresante de via (unele de intensitatea psihotraumei) joac un rol cauzal mult mai important i conform opiniei unor autori chiar n situaia cazurilor a cror debut nu poate fi legat de un stres psihologic evident la baza debutului ar sta existena unui conflict intrapsihic. n conformitate cu modelul vulnerabilitatestres pentru a declana tulburarea aceti stresori ar aciona pe un anumit teren vulnerabil prin fie condiionare genetic (studii familiale au indicat o anumit agregare familial) fie prin factori personologici (se pare c cei cu personaliti patologice din clusterele A i B sunt la un risc mai crescut pentru a dezvolta acest tip de tulburri). Tablou clinic n forma tipic, un episod de bufeu psihotic scurt este caracterizat prin:

226 - debut acut, n cteva zile, sau 1-2 sptmni, precedat sau nu de evenimente stresante de via; - dureaz sub 3 luni (dar peste 2 sptmni, dac este declanat reactiv), de multe ori cu remisiune spontan (dac exist simptome din seria schizofren pozitiv, ele trebuie s dureze sub 1 lun); - tabloul clinic e dominat de deliruri, dar este polimorf i oscilant. Pot exista mai multe teme delirante care sunt pe rnd dominante; pot exista triri halucinatorii diverse i oscilante; starea afectiv este i ea oscilant, ntre anxietate, euforie, extaz, iritabilitate, depresie, inhibiie comportamental (pn la stupor) i retragere social (pn la nonrespondena i negativism), poate alterna cu stri de agitaie. Mai pot fi prezente triri din seria depersonalizare-derealizare, transparen influen (cu durat scurt) i chiar de tip confuziv (cu denivelarea vigilitii contiente). - Uneori, tabloul clinic nu este aa de complex i polimorf, reducndu-se la deliruri paranoide, nsoite de halucinaii, anxietate, nelinite, depresie (dar uneori i euforie, expansivitate); el se poate rezuma chiar la delir senzitiv-relaional dublat de o stare depresiv-anxioas (mai rar euforic). Diferenierea se face fa de: - psihoza reactiv, care este evident comprehensibil i dureaz mai puin de 2 sptmni; - schizofrenie (sau psihoza schizofreniform, dup DSM-IV), n care tulburarea psihotic productiv e mai complex i bizar, existnd i elemente semiologice din serie negativ (prodromal, n timpul episodului i apoi), precum i din serie dezorganizat; - tulburarea dispoziiei n care predomin tabloul maniacal sau depresiv, elementele psihotice fiind secundare. Evoluie. Prognostic

227 Evoluia psihozelor acute este cel mai frecvent spre remisiune, chiar cu tratament minim. Daca aceasta nu se petrece n intervalul de 3 luni, diagnosticul se schimb. n caz de remisiune, exist ns tendina spre recuren, condiionat sau nu de stresori. Noile episoade pot avea acelai tablou clinic ca i primul, sau pot evolua n direcia unei tulburri afective (periodice) cu elemente psihotice (ulterior i fr acestea), n direcia unor psihoze delirante persistente sau a unei psihoze schizofrene. n evoluia acestor cazuri se ntlnesc frecvent episoade schizo-afective. Prognosticul este mai bun ca n schizofrenie de multe ori pacienii revenind la un nivel de funcionalitate similar cu cel anterior debutului. Tratament Tratamentul este n esen neuroleptic. Se pot administra, n funcie de tabloul clinic, anxiolitice i stabilizatoare timice. Tulburrile psihotice (delirante) persistente Tabloul clinic al acestora este dominat de convingeri delirante, nsoite sau nu de halucinaii, tulburri afective i alte sindroame psihopatologice. Ele pot apare n continuarea sau n urma unei recurene a psihozelor scurte. Se cer difereniate (pe ct posibil) de schizofrenie (paranoid) i de tulburrile dispoziiei afective cu elemente psihotice. Epidemiologie Conform cu literatura american prevalena este cuprins ntre 24 i 30 la 100.000 de locuitori iar incidena este de 0,7 3,0 la 100.000 de locuitori. Etiologie Determinism multifactorial prin factori heterogeni. Factorii genetici i biologici mai puin implicai dect n etiopatogenia schizofreniei. Posibil ca

228 determinismul psihosocial s aib un rol mai important dect ceilali factori amintii. Un rol important l joac vulnerabilitatea conferit prin intermediul factorilor de teren, n special cei legai de personalitate. Tablou clinic Tabloul clinic tipic a fost descris amnunit n prima jumtate a secolului XX sub denumirea de paranoia (ca psihoz delirant schizofrenic). n sec.XIX-XX au fost descrise: parafreniile i psihozele paranoide (precum i delirul indus). Individualitatea acestor entiti clinice n raport cu schizofrenia (centrat de dezorganizare cognitiv) i n raport cu tulburrile dispoziiei afective (fr tulburri cognitive i reglate de bio-psiho-ritmuri) a fost susinut de coala din Viena (A.Berner) i constituie un ghid de gndire diagnostic. Paranoia poate fi considerat prototipul psihozelor delirante persistente. Tulburarea apare la vrsta adult, se instaleaz lent-progresiv i const dintr-un delir sistematizat, aparent logic, bine organizat, care centreaz existena i comportamentul pacientului. Nu sunt prezente halucinaii, fenomene de transparen-influen, tulburri de serie schizo-negativ i dezorganizante. Pot exista oscilaii subclinice ntre expansivitate i inhibiie, fr a se putea formula diagnosticul de tulburare bipolar. Tendina evolutiv este spre cronicitate. Tratamentul poate doar ameliora intensitatea delirului, trecndu-l n plan secund i tempernd comportamentul delirant. Exist i forme de paranoia care se dezvolt la vrsta a treia. Deoarece n cazul paranoiei delirul tinde s se organizeze lent progresiv ntr-o aparent logic a argumentrii (dar cu deficite ale raionamentului firesc al omului care nu se reduce la o logic binar) se ridic uneori n aceste cazuri probleme de diagnostic diferenial cu tulburarea de personalitate paranoid. Mai ales n cazul n care acesta intr ntr-o dezvoltare reactiv prevalenial, avnd ca punct de plecare evenimente de via reale, care ar fi putut fi ns integrate i rezolvate firesc de persoane normale, ne-paranoide, nevulnerabile.

229 n cazul paranoiei delirul se dezvolt iluzii patologice. Principalele teme ale psihozei delirante paranoiace sunt: - Tema de gelozie. Convingerile persoanei sunt evident obinute prin formularea lor (soia l neal cu sute de oameni, cu copii, btrni i femei, etc); ele sunt persistente, astfel nct ntr-un nou mediu social apar alte construcii delirante absurde. ntreaga existen a subiectului este centrat de urmrirea persoanei suspicionate, de gsirea probelor vinoviei. n foarte rare cazuri se ajunge la un comportament punitiv (executarea partenerului suspicionat i a complicelui presupus al acestuia). - Tema erotoman. Subiectul este convins c o alta persoan de sex opus (care, posibil, nici nu o cunoate) este ndrgostit de sine i urmeaz s se uneasc ntr-o cstorie; urmeaz comportamente intens perturbatoare social. - Tema megaloman, de invenie. Subiectul, dup ani de preocupri, este convins c a descoperit leacul cancerului, elixirul nemuririi, perpetuum mobile esena materiei, .a.m.d. El pretinde recunoaterea oficial a descoperirilor sale (care obiectiv tiinific nu poate fi n nici un fel justificat) i devine prin aceasta perturbator social. Pot apare i teme de descenden ilustr, cu relaii sociale extinse (deseori susinute confabulator). Este menionat i delirul mistic de misiune divin special, expansiv, care reuete chiar s racoleze acolii (datorit pstrrii mult timp a logicii i puterii de convingere). Acesta este un domeniu delicat n direcia diferenierii ntre delirani, arlatani, personaliti psihopate ce exercit escrocherii i persoane ce realmente au triri i chemri mistice. - Tema persecuiei este dintre cele mai frecvente. ntr-una din variante, subiectul se simte umilit i jignit de ctre alii, care i bat joc de el, l mai ales pe baza unor intuiii

delirante, a unor percepii supraevaluate (desprinse din context) sau pe baza unor

230 ridiculizeaz, discut ntre ei (n manier nefavorabil) despre subiect, etc, = delir de relaie senzitiv. n alt variant, subiectul se simte nendreptit i persecutat de alte persoane sau instane sociale. Acest delir paranoiac de persecuie n cadrul cruia subiectul poate s-i organizeze existena n direcia luptei contra dumanilor se cere difereniat, att ct e posibil, de urmtoarele: o Dezvoltarea prevalenial a unor persoane dizarmonice paranoide, care are ca punct de plecare nedrepti reale (aceast situaie se cere difereniat de cea a celor care i/sau persecuiilor socio-politice). - Tema tulburrii corporale. Se ntlnete dismorfofobia sau hipocondria paranoiac (distinct de cea comentat la tulburrile somatoforme). Acum pacientul pretinde ntr-o manier psihotic, de ne-negociat, un anumit sprijin medico-social, pentru care se lupt la cele mai nalte foruri). - Situaia delirului paranoid, n care apar i halucinaii predominant auditive, precum i o major anxietate. Paranoia, ca entitate clinic, este rar. n plus ea se cere difereniat diagnostic de situaiile mai sus menionate. Din punct de vedere clinic, mai frecvente sunt: - Delirul de relaie senzitiv. - Psihoza (prelungit) paranoid, nsoit uneori de halucinaii i oscilaii timice. Aceasta, la rndul ei, se cere difereniat de tulburarea dispoziiei afective nsoit de simptome psihotice, delirante, necongruente. Diagnosticul principal ar fi: durata simptomatologiei, persistena acesteia ntre episoadele clinice; structura personalitii; respondena terapeutic. Parafrenia. n afara paranoiei i psihozei delirante paranoide, n mod clasic sa mai descis n cadrul psihozelor delirante persistente (sistematizate) cele de tip parafren. Circumscrierea ine de tabloul psihopatologic, caracterizat prin; n mod justificat au reacii expansive uneori fanatice n urma nedreptilor, frustrrilor

231 - delir fantastic (imaginativ) ncapsulat sau dedublnd existena curent a persoanei. Spre deosebire de psihoza paranoiac n care delirul aparent logic, argumentat i sistematizat n reea se plaseaz n centrul existenei persoanei, dirijnd ansamblul preocuprilor i comportamentelor acesteia, n cazul parafreniei, avem de a face cu o dubl contabilitate: tririle i convingerile delirante exist n paralel cu o existen aparent normal a persoanei, comunicate i exprimate doar n raport cu anumite persoane, i circumstane, menionat n jurul intimilor, etc. De aceea, ele mult vreme nu ajung s fie cunoscute de ctre alii (i aceasta nu datorit izolrii necomunicativ-autiste aa cum se ntmpl n schizofrenie ci pentru c sunt inute secrete de ctre persoana delirant, delimitate de comportamentele uzuale aparent normale. Tririle delirante sunt deseori fantastice, alimentate de imaginar, de confabulaie. Ele pot fi nsoite de halucinaii uneori imperative precum i de fenomene de transparen-influen. n msura n care zona delirant a persoanei ctig teren, comportamentul social se deterioreaz. Dar, sunt posibile i manifestri brute, aparent incompatibile persoanei, care au la baz tririle halucinator-delirante. Prin terapie comportamentul delirant, care este sistematizat i nu dezorganizat ca n schizofrenie, se poate retrage i ncapsula. Tulburarea psihotic persistent (i sistematizat) de tip parafren, la fel ca cea paranoiac, este rar. ntre delirurile persistente este mai frecvent tulburarea senzitiv relaional, psihoza paranoid, delirul halucinator-paranoid, care nu ntrunete criteriul schizofreniei. Mixtarea tulburrilor acestora cu oscilaii afective distimice, de form ciclotimic i chiar cu tulburri ale dispoziiei afective (de tip monopolar sau bipolar) este destul de frecvent; fapt explicabil n perspectiva unui continuum al entitilor nosologice.

232 Evoluie. Prognostic Evoluia este n mod obinuit cronic dar nedeteriorativ (comparativ cu situaia evolutiv a schizofreniei) dup mai muli ani evoluie delirul trecnd pe un plan secundar precum i o diminuare a rezonanei afective la temele delirante. Din punct de vedere prognostic, spre deosebire de schizofrenie, se constat o mai bun prezervare a funciilor psihice precum i a personalitii n ansamblu ei, cu o mai bun funcionalitatea n toate domeniile de existen ale individului. Tratament Tratamentul tulburrilor psihotice acute i persistente este n primul rnd neuroleptic. Se pot aduga, n funcie de situaie, antidepresive, anxiolitice, stabilizatoare timice. 11. PROBLEME MEDICO-PSIHIATRICE CORELATE CONSUMULUI DE BUTURI ALCOOLICE

233 Definiia alcoolismului maladiv Alcoolismul maladiv cu dependen apare la diverse vrste i const din necesitatea de a consuma zilnic buturi alcoolizate, doza crescnd progresiv i aprnd variate complicaii n pofida crora individul continu consumul. Iniial se instaleaz dependena psihologic ca dup mai muli ani de consum s apar i dependena fizic. n cadrul dependenei psihologice subiectul nu poate controla consumul n sensul cantitii pe care o bea, a locului i momentului (i pierde controlul asupra consumului). El nu mai poate opri consumul deoarece se produce o stare de sevraj psihic i/sau fizic (pn la forma de delirium tremens semn al dependenei fizice). Pacientul continu consumul dei este avizat asupra evoluiei complicaiilor (somatice, neurologice, psihice) i constat creterea problemelor sociale i deteriorarea performanelor sociale, a comportamentului social (cu acte neadecvate i deseori sancionate public) cu degradarea funcionrii n roluri sociale (profesional, familial etc.). O prezentare mai detailat privind dependena etanolic va fi realizat ulterior n acest capitol. Istoric Consumul de buturi alcoolice n populaiile care locuiau Europa i Asia dateaz de la sfritul neoliticului odat cu trecerea de la viaa de tip nomad la cea de agricultor. Cea mai veche atestare documentar privind consumul de buturi alcoolice aparine civilizaiei sumeriene i se refer la consumul de bere i la drepturile productorilor de bere. n mitologia greaca, Dionysos era zeul fructelor, al vegetaiei i mai ales al viei de vie, vinului i al petrecerilor. n perioada culesului viilor aveau loc Serbrile sau Misterele Dionysiace. n mitologia roman, corespondentul lui Dionysos, era zeul Bacchus. Pe teritoriul romnesc, cultura viei de vie i prepararea vinului a fost introdus de agatri (populaie scitic tracizat - sec. VI .e.n.). De la

234 Herodot (sec. V .e.n.) aflm c, geii erau aprigi la petreceri i mari iubitori de vin, pe care l consumau neamestecat cu ap, pe cnd grecii i romanii l consumau amestecat cu ap. Prepararea sintetic a alcoolului etilic pur este atribuit lui Berthelot (1855).

Epidemiologie Statisticile producerii i distribuiei buturilor alcoolice sunt n mod obinuit considerate ca indicatori confideni ai consumului de alcool. Acest tip de abordare nu este ntru-totul satisfctoare deoarece pe de-o parte nu tot alcoolul produs este consumat iar pe de alta pe lng producia raportat legal exist i o cantitate semnificativ de buturi alcoolice ce se produce ilegal sau n mediul domestic ce scap statisticilor naionale. Conform statisticilor oficiale, media consumului de alcool per capita se ntinde de la 1,0 litri n Israel la 13,6 litri n Frana. n Romnia el este n jur de 7,7 litri i a crescut continuu. n Marea Britanie consumul mediu de alcool la persoanele peste 15 ani, n anul 1983, era echivalent cu aproape 9 litrii de alcool absolut, reprezentnd o medie de 138 litri de bere, 12 litri de vin, 7 litri de cidru i 5 litrii de buturi spirtoase, restul provenind din buturi preparate n cas. n S.UA. aproximativ 90% din populaie au consumat o butur alcoolic cel puin o dat pe parcursul vieii, i 60 70% sunt consumatori cureni de alcool (cel puin un consum n ultimele 3 luni). Dup afeciunile cardio-vasculare i cancer tulburrile induse de alcool constituie a treia problem major de sntate public n S.U.A. Din totalul anual al deceselor aproximativ 200.000 sunt n legtur direct cu abuzul de alcool. Costurile sociale directe i indirecte ale tulburrilor induse de alcool sunt estimate la mai mult de 150 de miliarde de dolari anual.

235 Alcoolismul maladiv se detaeaz pe fondul consumului social integrat de buturi alcoolice. Tradiional au existat zone de consum de vin, bere, distilate alcoolice. n prezent odat cu industrializarea i comercializarea pe scar larg a buturilor alcoolice consumul tinde s fie nedifereniat n toate regiunile globului. Consumul este corelat cu habitudini i tradiii sociale locale ; n unele zone consumul de vin ncepe din copilrie. Clasic consumul era net crescut la brbai (10/1) i ncepea la vrste adulte. n prezent se constat o cretere a alcoolismului feminin (n unele ri raportul brbai/femei ajunge la 4/1) i o scdere a vrstei de debut a consumului (debut timpuriu n adolescen). Exist diferene ntre ri i subculturi n ceea ce privete consumul pe cap de locuitor. Astfel comunitile religioase catolice, mozaice i protestante au un numr mai mic de consumatori abuzivi de alcool dei numrul persoanelor cu un consum integrat (acceptat cultural) nu tinde s difere de restul comunitilor. De asemenea, n rile musulmane exist un numr mai redus de consumatori de alcool datorit toleranei sczute din partea comunitii religioase. Exist ncercri de prohibiie, total i parial cu rezultate limitate. Cea mai serioas este prohibiia religioas.

Clasificri ale consumului patologic de buturi alcoolizate Exist mai multe clasificri ale alcoolismului n funcie de stadiul evolutiv, tipologii comportamentale sau tipologii multidimensionale. n cele ce urmeaz vom exemplifica dou astfel de clasificri.

236

Clasificarea lui Jellinek Alcoolismul alfa (faza prealcoolic) cu o durat care se ntinde de la cteva luni pn la civa ani. Iniial alcoolul este consumat ocazional iar ulterior constant n scopul ameliorrii unui conflict intrapsihic sau a efectului anxiolitic. Nu se ajunge la dependen fizic. Alcoolism beta. Consumul abuziv de alcool este datorat obiceiurilor socioculturale. Datorit abuzului pot apare complicaii medicale diverse. Alcoolism gamma. Se constat pierderea controlului asupra cantitii consumate, creterea interesului pentru procurarea alcoolului concomitent cu scderea interesului general i neglijarea ndatoririlor sociale i familiale (psihopatizare). Se identific n mod constant un tablou clinic de sevraj dup 3-7 zile ce denot instalarea dependenei fizice. Alcoolism delta. Se caracterizeaz prin perioade de intoxicaie prelungite ce favorizeaz degradarea treptat a personalitii, scderea abilitilor noetice pn la apariia demenei i a psihozelor alcoolice. Dependena fizic este foarte intens, nepermind suprimarea consumului nici pentru 1-2 zile. Alcoolismul epsilon (Dipsomania). Se caracterizeaz prin consum de alcool periodic n cantiti exagerate timp de cteva zile. Are un debut i un final brusc cu intervale libere de chiar luni de zile. Poate aprea n contextul unei patologii afective bipolare, al unei tulburri de personalitate sau n epilepsie.

Clasificarea lui Cloninger Alcoolism tip I (alcoolismul de mediu) cu debut tardiv, dup 20 de ani, o evoluie lent, observndu-se la ambele sexe. Factorii de risc sunt

237 reprezentai de tulburrile de mediu n copilrie carene afective, separri precoce, dezorganizare familial i mai puin factori genetici. Personalitatea de baz este marcat de slbiciunea Eului cu sentimente de culpabilitate dup abuz. Dependen psihologic mai puternic dect cea fizic. Alcoolism tip II sau exclusiv masculin (transmisie tat-fiu), cu debut precoce nainte de 20 de ani, evoluie rapid spre dependen ce va duce la afectri somatice i sociale grave. S-ar asocia cu prezena comportamentelor antisociale i a altor toxicomanii. Factorii de risc sunt de ordin genetic (dependena de alcool a tailor) i neuropsihologici (sindrom de hiperactivitate i/sau deficit de atenie n copilrie). Rolul factorilor de mediu este limitat. Prezena unei personaliti antisociale ar reprezenta un factor de risc intermediar.

O alt important clasificare clinic din perspectiv evolutiv, prognostic i terapeutic este cea care mparte alcoolismul n: alcoolism primar fr o alt tulburare psihiatric care s

precead sau s se asocieze consumului de alcool; alcoolism secundar n care avem cel puin o tulburare psihiatric comorbid cel mai frecvent fiind citate: anxietatea, depresia, ciclotimia, tulburrile de personalitate i defectele psihotice. Unele studii au indicat faptul c alcoolismul secundar depresiei este mult mai frecvent ntlnit la femeile de vrst medie divorate sau vduve.

Etiologie Abordarea etiopatogenic a alcoolismului este complex i

multifactorial. Astfel putem aminti:

238 Factori socioculturali. Consumul de buturi alcoolice are rdcini istorice vechi, n prezent alcoolul constituind substana psihoactiv cu cel mai mare potenial de abuz, n parte datorit acceptanei culturale destul de mari indiferent de apartenena etnic sau religioas a diverselor grupuri sociale. Astfel devine important atitudinea cultural privind alcoolul asociat vieii de grup n care acioneaz regula srbtorilor, a ritualurilor religioase precum i a celebrrilor diverse. Un rol semnificativ l joac prejudecile sociale care astfel consider c alcoolul fortific, stimuleaz integrarea social, joac un rol iniiatic n statutul de adult. Rolul factorilor socioculturali este reflectat i n studiile epidemiologice care au evideniat faptul c avem de-a face cu proporii diferite de alcoolici nregistrai n grupele sociale, profesionale sau ntr-un anumit grup de societate. Astfel alcoolismul se regsete mai frecvent n profesiile care impun fie o munc dificil, mai puin calificat fie un contact cu publicul (chelneri, reprezentani comerciali, oameni de afaceri, etc.). Din nefericire rolul protectiv al factorilor socioculturali este ntr-o continu diminuare atunci cnd ne referim la tolerana social tot mai crescut vizavi de consumul de alcool feminin i cel al tinerilor n special n ultimele decenii. Factorii psihologici. Diverse teorii asociaz consumul de alcool cu reducerea strii de tensiune, sporirea sentimentului de putin diminuare efectelor generate de suferina psihologic. Este de subliniat faptul c multe din persoanele care prezint probleme induse de consumul de alcool afirm faptul c ingestia de alcool le diminu nervozitatea i i ajut sa fac fa (s se adapteze) mai uor la stresurile cotidiene. De asemenea n opinia multor persoane cu consum moderat/integrat de alcool se consider c ingerarea de alcool zilnic n cantitate mic ntr-un cadru social tensionat sau dup o zi

239 istovitoare de munc ar ajuta la sporirea sentimentului de bunstare i la facilitarea interacionrii sociale. Rolul personalitii n apariia alcoolismului dei discutabil a elevat faptul c alcoolismul este mai des ntlnit la persoanele cu tulburare de personalitate antisocial, pasiv-dependent i evitant. Aa cum a mai fost menionat anterior o atenie sporit trebuie acordat alcoolismului secundar care se poate corela cu o patologie de tip nevrotic, depresiv sau psihotic. Factorii comportamentali. Conform teoriilor comportamentaliste efectul de recompens i de ntrire a comportamentului ulterior consumului de alcool contribuie la decizia de a recurge din nou la consum dup prima experien avut cu alcoolul. Substratul neurochimic al acestei abordri este cel al neurotransmisiei dopaminergice care prin calea mezolimbic ce se proiecteaz n nucleus accumbens are rol de centru al plcerii. Factorii biologici. Se pot mprii n: Factori genetici. Studiile familiale au evideniat c rudele de gradul I ale alcoolicilor sunt la un risc de 4 ori mai mare de a dezvolta alcoolism comparativ cu populaia general. Studii genetice pe adopii au indicat faptul c riscul este conferit de printele biologic acesta fiind de 4 ori mai mare ca n populaia general. De asemenea exist o rat de concordan mai mare a alcoolismului n rndul gemenilor monozigoi comparativ cu cei dizigoi. Problema care se pune n studiile familiale i cele pe gemeni este estimarea ponderii factorilor educaionali n apariia viitorului comportament addictiv. Riscul de a dezvolta dependen etanolic mai este asociat i de prezena cantitativ i calitativ a unei anumite izoenzime a aldehiddehidrogenazei care determin o toleran nscut variabil (se pare c determinismul este ereditar) la consumul alcool. Astfel se poate explica tolerana mai sczut la alcool a femeilor i a asiaticilor.

240 Mecanisme biologice incriminate. A fost constatat o perturbare a metabolismului diferiilor neurotransmitori: acetilcolina, serotonina, noradrenalina, GABA. Este posibil ca n sindromul de sevraj catecolaminele s joace un rol important printr-o eliberare presinaptic crescut de noradrenalin i o hipersensibilitate a receptorilor noradrenergici. Dependena a fost asociat producerii unor alcaloizi endogeni de tip opioid ce ar putea aciona asupra receptorilor endorfinici sau ar putea interfera cu sistemele opiacee. Unele studii au raportat existena unei asocieri ntre consumul de substane psihoactive (inclusiv alcool) i neurotransmisia dopaminergic ce ar putea explica implicarea mecanismelor de recompens ce includ n structura lor i nuccleus accumbens. Efectul iniial anxiolitic al alcoolului precum i eficacitatea

benzodiazepinelor n tratamentul sindromului de sevraj denot implicarea sistemului GABA-ergic. Asocierea dintre depresie, alcoolism, agresivitatea indus de alcool i comportamentul suicidar ar putea avea ca baz comun o disfuncie a sistemului serotoninergic. O scdere n activitatea serotoninei a fost asociat cu creterea agresivitii i impulsivitii i cu un debut precoce a alcoolismului n rndul brbailor. Interaciunea alcoolului cu membranele neuronale ar putea fi un factor direct responsabil al fenomenului de dependen prin modificarea lipidelor din interiorul acestora.

Metabolizarea alcoolului

241 Dup ingestie absorbia se face predominent n duoden i jejun. Buturile carbogazoase se absorb deja n stomac (de exemplu ampania). Vrful concentraiei n snge se atinge la 30 90 de minute de la ingerare. Absorbia este mai lent dac subiectul se alimenteaz, sau butura e foarte concentrat n alcool. Dac consumul este rapid sau pe stomacul gol crete absorbia i scade durata pn la atingerea vrfului de concentraie n snge. Dup trecerea n snge, alcoolul este 10% excretat nemodificat prin rinichi, plmni (n alveole alcoolul se evapor i este expirat proba cu nverzirea fiolei) sau transpiraie iar 90% este metabolizat la nivel hepatic prin 4 ci care au ca rezultat comun formarea intermediar a acetaldehidei care este mai toxic dect alcoolul mai ales cnd se cumuleaz. Vom meniona dou ci mai importante de metabolizare a alcoolului: este Calea alcooldehidrogenazei (ADH). Sub aciunea ADH alcoolul se transformat n acetat. Blocarea aldehid-dehidrogenazei transform n acetaldehid care ulterior sub aciunea aldehid-dehidrogenazei (Disulfiram/Antalcol/Antabuse) determin acumularea de acetaldehid n organism care va duce la eliberarea unor cantiti crescute de histamin cu apariia flushing-ului facial, tahicardiei i senzaiei de grea la 20 de minute de la ingerarea unei cantiti de alcool. Oxidarea microzomial se produce n prezena O2 i rezult ap. Aceast oxidare provoac proliferarea reticulului endoplasmatic, la fel ca fenobarbitalul i meprobamatul. Aceast inducie enzimatic este a doua cale ce explic creterea toleranei unor alcoolici la administrarea unor sedative. Alcoolul se rspndete n organism n toate esuturile, inclusiv la nivelul neuronilor. Alcoolemia e un indice al nivelului alcoolului n esuturi. Ritmul de metabolizare a alcoolului este de 15 mg/dL pe or cu o variabilitate cuprins ntre 10 34 mg/dL pe or n funcie de mai multe caracteristici cum ar fi: vechimea consumului, sex, ras, etc.

242

n cele ce urmeaz vom face o trecere n revist a mai multor entiti nosologice psihiatrice cauzate de consumul de buturi alcoolice ntre care poate s existe diverse grade de interferen.

INTOXICAIA ETILIC ACUT Poate apare la persoane care nu sunt consumatoare de alcool accidental sau la consumatori habituali sau dependeni. Alcoolul de la nivelul esuturilor, a creierului este acelai ca i concentraia sangvin. Apar modificri psihice i neurologice n funcie de nivelul alcoolemiei: > 0,15 g o prelungire a timpului de reacie; 0,8 g scderea vederii laterale, o scdere a performanelor, o cretere a pragului reflexelor senzoriale i motorii (ce explic mrirea evident a timpului de reacie); 1,5 g dezinhibiie psihic, ndrzneal, logoree (deseori aspect hipomaniacal); micri insuficient controlate i coordonate, crete amplitudinea micrilor; 2 g percepie diminuat, orientare deficitar, confuzii de persoane, vorbire dificil, mers dificil, ebrios, gesticulaie neadecvat; 2,5 g confuzie extrem, sopor, vorbire imperceptibil, nu se mai poate susine pentru a merge, cade, somn sau com. 3-4 g com alcoolic; se caracterizeaz prin : hipotonie, transpiraii reci, midriaz, reducerea progresiv a reflexelor, bradipnee, inhibiie respiratorie, hipotensiune arterial, hipotermie, deces. Not: Aceste cifre au un grad de aproximaie, deoarece variaz n funcie de particularitile individuale.

243 Atenie la : hipotermia celor czui la pmnt, pe ploaie, zpad; posibilitatea dezvoltrii unui hematom subarahnoidian dup un

interval liber de 1-2 zile, sau hemoragie meningee. Tratamentul comei alcoolice: condiii termice adecvate, perfuzii cu glucoz 5% n doz de 2000-3000 ml/zi la care se adaug ser fiziologic i clorur de potasiu, cofein, Vit.B1, B6, administrarea intramuscular de stricnin, analeptice. Atenie la regurgitarea alimentelor i la vom, pe msura ieirii din com, cu posibilitatea obstruciei cilor respiratorii. n comele profunde (gradul III sau IV) tratamentul iniial const n administrarea i.v. de urgen a 300-400 ml glucoz 33%. Beia patologic apare la suferinzi cerebrali (deseori dup traumatisme craniene), la cantiti relativ mici de alcool care nu ar cauza intoxicaie la majoritatea oamenilor. Comportamentul trebuie s fie atipic pentru persoana respectiv atunci cnd nu a but. Se instaleaz o stare crepuscular (disociativ de contiin) cu mare potenial agresiv; amnezia lacunar a episodului. Poate deveni o problem medico-legal. Modificrile EEG certific n plus diagnosticul.

DEPENDENA ETANOLIC

Se analizeaz : - vrsta debutului cu ct mai precoce cu att mai grav, deoarece prognosticul este mai grav dac pacientul provine dintr-un tat alcoolic i a crescut n familia acestuia;

244 - modalitatea consumului n faza iniial : o intermitent (dipsomanie, consum periodic abuziv) cu reducerea progresiv a intervalului liber; o consum continuu lent progresiv consum singular sau social, n ultimul caz subiectul bea n grupuri de consumatori meninndu-i astfel o pseudosociabilitate. Pacientul cu dependena alcoolic ajunge de obicei la consult i tratament medical psihiatric dup mai muli ani de consum zilnic. La nceput tolerana crete, dozele consumate zilnic fiind tot mai mari, apoi tolerana scade. O persoan dependent poate avea perioade de abstinen, mai ales n mprejurri deosebite (cltorie, detenie) pentru ca apoi consumul s se reia rapid i s se ajung la doze mari zilnice. Cantitatea consumat zilnic se evalueaz n uniti denumite drinkuri, 1 drink = 12 grame de alcool pur constnd din echivalentul a 330 ml de bere, 140 ml de vin obinuit i 40 ml de votk sau wiskey (trie). Sevrajul: ncepe de obicei n decurs de cteva ore de la ncetarea sau reducerea unui consum masiv de alcool la o persoan care prezint deja dependen la alcool (semn al dependenei fizice la alcool). Acesta se poate complica sau nu cu convulsii i/sau Delirium Tremens.

Tabloul clinic al sevrajului necomplicat: Psihic : stare de nelinite, anxietate, insomnie, ru subiectiv, atacuri de panic, incapabil de a face ceva productiv; Somatic : tremor la nivelul extremitilor, transpiraii, oscilaii tensionale (frecvent crize hipertensive), grea, vrsturi, uneori crize grand

245 mal - risc mai mare la pacienii care au antecedente de epilepsie sau traumatisme craniene, crizele sunt frecvent matinale, survenind uneori n salve de dou sau trei. Tratamentul sevrajului necomplicat: rehidratare i reechilibrare hidroelectrolitic oral sau parenteral (n caz de intoleran gastric); preparate multivitaminice (B1, B6, etc.); medicaie sedativ-anxiolitic: benzodiazepine (Diazepam,

Lorazepam, clordiazepoxid etc.), meprobamat. Clonidin (agonist adrenergic): cupeaz simptomele somatice ale sevrajului. Obligatoriu sub controlul strict al valorilor tensiunii arteriale care dac sunt sczute oblig la ntreruperea administrrii acestui medicament. Delirium Tremens reprezint o complicaie psihiatric major a crui element central const din sindromul de confuzie mintal i care poate apare nu doar n sevraj (la 48 72 ore de la ntreruperea sau reducerea marcat a consumului) ci i n cursul consumului pacientului cu etilism maladiv. Este o urgen medical ce apare la 1-3% din bolnavii dependeni de alcool. Uneori este provocat de o boal somatic: insuficien hepatic, pneumonie, hemoragie digestiv, stres postoperator, dezechilibru hidroelectrolitic.

Tabloul clinic n Delirium Tremens: Psihic : - delirium cu reducerea vigilitii, dezorientare temporo -spaial, nelinite agitaie psihomotorie, vorbire incoeren, false recunoateri, halucinaii predominent vizuale i tactile (zoopsice - animale

246 mici ce se urc pe corp) dar i scene panoramice, uneori fragmente de deliruri paranoide nesistematizate. Somatic : marcat hiperactivitate a S.N. Vegetativ cu tremor generalizat, transpiraii profuze, tahicardie, hiper- sau hipotensiune arterial cu tendin la colaps, hiperpnee, greuri, vrsturi, uneori poate apare febr de tip central prin apariia dezechilibrului metabolic i hidro-electrolitic, inconstant convulsii. Facies congestiv, conjunctive injectate. Tratamentul n Delirium Tremens : consemnarea semnelor vitale la fiecare 6 ore reechilibrare H-E i rehidratare (ser fiziologic 0,9% + glucoz 10%) + tratarea problemelor medicale coexistente (infecii, TCC etc.) Diazepam 5 20 mg la 4 6 ore sau Meprobamat, Tiapridal; Neuroleptice cu poten nalt (neuroleptic incisiv) de tipul Haloperidol cu precauie la pacienii care prezint risc de convulsii; Tiamin (vitamina B1): 100 mg oral, 1 3 x/zi; Acid folic 1mg/zi oral; Preparat multivitaminic care s conin obligatoriu i vitaminele B1 i B6; n caz de convulsii: dup autorii americani Sulfat de Mg 1g i.v. la fiecare 6 ore timp de 2 zile; Carbamazepin 200 400 mg /zi (atenie la funcia hepatic !), Diazepam; Atenie: A se evita medicaia hipotensoare (ex. Levomepromazina, Clordelazinul) datorit tendinei la colaps circulator.

COMPLICAII N ETILISMUL CRONIC MALADIV

247 Somatice

Aspect general modificat, uneori cu ngrare (datorit surplusului caloric al alcoolului), facies vultuos cu telangiectazii; alteori scdere n greutate datorit perturbrii regimului alimentar; Gastro-intestinale : gastrit, agravarea ulcerului, steatoz hepatic, hepatit cronic etanolic, ciroz hepatic, varice esofagiene, cancer esofagian i hepatic, sdr. Mallory-Weiss, pancreatit, enterit, sindroame de malabsorie; Cardio-circulatorii : cardiomiopatia dilatativ etanolic cu tulburri grave de ritm i de conducere, HTA (n special prin consumul de buturi srate cum ar fi berea); ORL: cancer laringian, faringian; Hematologice: vitamin B12 i acid folic; Complicaii infecioase (prin imunodepresie): pneumonie, bronhopneumonie, TBC; Complicaii (datorit afectrii hiperuricemie; Sindrom alcoolic fetal (datorit efectului nociv direct al alcoolului i acetaldehidei asupra dezvoltrii ftului tablou clinic postnatal: retard mental sever, microcefalie, deficit statural, anomalii faciale etc.); Traumatisme: hematoame epidurale, subdurale i intracerebrale, fracturi de bazin, etc. metabolice: pancreatice), hipoglicemie, cetoacidoz, hiperglicemie hiprelipidemie, anemii megaloblastice prin caren alimentar i sindrom de malabsorie ce determin un deficit de

248 Neurologice

Tremorul etanolic este foarte amplu n delirium tremens i la pacienii cu etilism cronic maladiv apare la nivelul degetelor de la mini, avnd amplitudine mic i frecven mare (810/secund), survenind att postural ct i intenional. Crize comiiale Polinevrit Simptome cerebeloase (datorate atrofiei cerebeloase) Tulburarea amnestic persistent indus de alcool Encefalopatia Wernicke (tulburare acut) Include: Sindromul Korsakoff (tulburare cronic) Mecanism de aciune: comun celor dou tulburri, datorat aciunii directe a alcoolului i deficitul cronic de Tiamin (vitamina B1) Encefalopatia Wernicke: o Confuzie mintal o Dezorientare n special temporal o Nistagmus o Oftalmoplegie (paralizia micrilor oculare conjugate laterale i de abducere prin paralizia nervului abducens) o Tulburri de memorie o Ataxie o Insomnie, anxietate, letargie

249 Tratament: Tiamin 100-300 mg/zi pn la

rezolvarea oftalmoplegiei + preparate care conin Mg Sindromul Korsakoff: o Amnezie anterograd i retrograd o Confabulaii o Dezorientare temporo-spaial o Polinevrit, convulsii. Tratament: Tiamin 100 mg/zi admnistrare ndelungat; Mg, Clonidin, Propranolol Evoluie: 25% recupereaz complet sub tratament cu Tiamin iar 50% recupereaz doar parial. Boala Marchiafava-Bignami (leziuni de corp calos) Mielinoza central pontin Boal cerebro-vascular (fragilitate arterial crescut datorit efectului toxic direct asupra peretelui arterial) cu posibile stroke-uri n special n cursul sevrajului

Psihiatrice

Psihoz etilic acut delirium tremens (prezentat mai sus). Psihoz paranoid halucinoz etilic Wernicke

250 Tablou clinic: Halucinaii vii, persistente (frecvent vizuale i auditive), fr delirium, care urmeaz (de obicei n decurs de 2 zile) reducerii consumului de alcool de ctre o persoan dependent de alcool, anxietate secundar tririlor halucinatorii ce poate determina nelinite psihomotorie pn la agitaie psihomotorie. Poate evolua spre o form cronic asemntoare clinic cu schizofrenia Implic cel puin 10 ani de dependen Tratament: administrarea oral sau i.m. a 5 pn la 10 mg Diazepam sau doze mici de antipsihotic cu poten ridicat de ex. 2 pn la 5 mg de Haloperidol administrat oral sau i.m. la fiecare 4 pn la 6 ore Delir sistematizat de gelozie Apare dup un consum ndelungat de alcool i corelat Tablou clinic : Delir paranoid sistematizat constnd n

cu scderea performanelor sexuale

convingerea pacientului c partenera i este infidel. Tratament : abstinen + antipsihotice.

Tulburri anxioase Multe persoane recurg la consumul de alcool pentru

ameliorarea anxietii. Tulburrile fobice i tulburarea de panic sunt diagnosticele cele mai frecvent comorbide la aceti pacieni. Este posibil ca pe de-o parte alcoolul s fie utilizat n scop de auto-medicaie pentru ameliorarea simptomelor de agorafobie sau a fobiei sociale iar pe de alta ca o tulburare indus de alcool s precead apariia tulburrii de panic sau a tulburrii de anxietate generalizat. Remisiunea complet a

251 simptomatologiei anxioase la mai multe sptmni dup obinerea abstinenei complete certific relaia cauzal asociat consumului de alcool. Tratament : benzodiazepine, buspuirona, SSRI.

Tulburri depresive suicid Aproximativ 30 pn la 40 % din persoanele cu o

tulburare legat de alcool ndeplinesc criteriile diagnostice pentru tulburarea depresiv major la un anumit moment pe parcursul vieii. Depresia este mult mai frecvent la femei dect la brbai n aceste situaii. Persoanele cu tulburri legate de alcool i tulburare depresiv major au riscul cel mai crescut pentru apariia comportamentului suicidar. Tratament : Este necesar instituirea prompt a terapiei antidepresive odat cu decelarea sindromului depresiv (preferabil Coaxil datorit neinterferrii cu citocromul P450 hepatic) i nu n ultimul rnd obinerea abstinenei totale. Deteriorare cognitiv encefalopatii, tulburare amnestic persistent, demen Tulburrile personalitii induse de alcool Apar la persoanele cu consum ndelungat de alcool i

constau n: dezinteres progresiv fa de cei apropiai, profesie, familie, iritabilitate, impulsivitate, comportament hetero-agresiv imprevizibil. Posibil ameliorare dup obinerea abstinenei.

PROBLEME SOCIALE IN ETILISMUL CRONIC

252 Brbaii cu predispoziie pentru etilism maladiv cresc de obicei ntr-o familie n care tatl este i el alcoolic i are un comportament perturbator social (scandaluri etc.). n cazul etilismului primar tipul de personalitate premorbid este deseori dependent mai labil emotiv cu dificulti n auto-controlul impulsurilor. E frecvent un cuplu marital cu o soie dominatoare, cu tendin de a controla totul i a critica. Analiza familiei i a reelei sociale n perspectiv biografic, a perioadei de progresie spre etilism, arat, n cazul etilismului maladiv : Reducerea reelei sociale i concentrarea ei pe partenerii de consum; Se reduce participarea la viaa social, n afara casei i serviciului. Dar partenerii de consum nu reprezint i o real reea de suport social. Reeaua social se va reduce progresiv prin pierderea locului de munc, rejecie familial. Comportamente dissociale, constnd din conflicte, agresiuni fizice, delicte, accidente (de munc, de circulaie), suicid, crim Scderea performanei profesionale, absenteism retrogradare profesional schimbarea i pierderea serviciului = destatutare profesional Perturbarea vieii familiale : conflicte familiale : - rejecie din parte rudelor i a soiei/soului divor = pierderea statutului familial; uneori pacientul se rentoarce n familia de origine. Existena izolat, cu unul sau doi susintori, concomitent cu degradarea biologic i psihic, internri frecvente Pierderea locuinei vagabondaj homeless ALCOOLISMUL MALADIV

253 Intervenii terapeutice Similar restului medicinii cea mai eficient abordare a unei afeciuni cel puin din punct de vedere a costurilor pe care le implic o constituie profilaxia. Aceasta ar consta n promovarea la nivel social, a unor schimbri capabile s modifice modurile de consum ale unei populaii ca ntreg. Conform autorilor din Marea Britanie aceasta s-ar putea realiza prin patru metode: o Stabilirea preurilor la buturile alcoolice. Ridicarea preului alcoolului ar determina probabil o diminuare a consumului. o Reclama. Controlul sau abolirea publicitii la buturile alcoolice ar putea constitui o alt msur preventiv, dar exist puine dovezi ale eficienei acesteia. o Normele de vnzare. Controlul vnzrilor prin limitarea orelor de comercializare i prin interzicerea desfacerii de buturi alcoolice n marile magazine. o Educaia sanitar cu rezultate de asemenea discutabile. O alt problem de mare importan mai ales n perspectiva clinicoevolutiv o reprezint detecia precoce a butorului problem. n prezent OMS a elaborat un instrument de screening al alcoolismului AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test) cu scopul detectrii persoanelor cu consum nociv de alcool nainte s apar dependena la alcool sau complicaiile somatice sau psihosociale majore. Acesta este un chestionar structurat, simplu i scurt, care poate fi aplicat ca atare sau s fie inclus n anamneza unui pacient fr s tie c se afl sub ntrebrile unui interviu structurat. Conine ntrebri referitoare la consumul recent de alcool, la sindromul de dependen de alcool, consecinele psihologice ale consumului i daunele produse de alcool. Dup calcularea scorului total AUDIT, n funcie de scorul prag de 10, se ncadreaz subiectul n una din urmtoarele

254 dou categorii de risc: >10 risc nalt pentru consumul duntor de alcool; <10 risc sczut sau inexistent de consum duntor de alcool. Tot n scopul deteciei precoce mai exist testele MAST (The Michigan Alcoholism Screening Test), testul CAGE, testul TWEAK, etc. Primul i cel mai important obiectiv pentru nceperea unui program terapeutic este motivaia. Trebuie insistat psihoterapeutic ca ea s fie sincer. Internrile i terapiile alcoolicilor nemotivai nu au succes. Pot exista internri n urgen prin : com, beie acut, delirium tremens, presiune social. Dup faza acut se cere motivarea pacientului. Pentru evaluarea motivaiei la schimbare, dispunem de asemenea de un instrument psihometric denumit Chestionarul disponibilitii la schimbare RTCQ (Readiness to Change Questionnaire). Acesta este constituit din 12 itemi, toi itemii fiind scorai pe o scal Likert cu 5 puncte. Itemii 1,5,10 i 12 aparin subscalei de precontemplaie, itemii 3,4,8 i 9 aparin subscalei de contemplaie, iar itemii 2,6,7 i 11 aparin subscalei de aciune. n cazul internrii diagnosticul trebuie s fie complex : nivelul (durata i intensitatea) consumului; complicaiile somatice i neurologice; situaia familial i reeaua de suport social; starea psihopatologic atenie la depresie; dac este alcoolism primar sau secundar;

Se evalueaz prognosticul care depinde de: - ncrctura genetic; vrsta debutului; - vechimea consumului; - amploarea complicaiilor; motivaia subiectului; - amploarea reelei sociale de sprijin posibil. Tratament medicamentos cu vitamine din grupul B, la nevoie meprobamat (timp limitat), benzodiazepine, buspiron, naltrexona (ar scdea craving-ul), carbamazepin.

255 tratarea complicaiilor somatice, neurologice i psihiatrice, n mod psihoterapie individual pentru motivare, pentru program i sens de

special a depresiei (Coaxil); via, pentru satisfacii de via avnd n vedere c acestea sunt mult limitate la pacientul cu dependen sever de alcool practic toate comportamentele fiind subordonate dorinei irezistibile de a consuma alcool ; alcoolici; restatutarea socio-profesional; Bilanuri la 6 luni i la 2 ani. Eventualele recderi se cer tratate ct mai repede. Metoda consumului integrat : se pstreaz un consum zilnic dar care e limitat cantitativ, are loc n condiii speciale (seara acas, dup mncare). Pentru pacienii angajai n diverse forme de terapie pe termen lung a cror obiectiv este obinerea abstinenei complete (de ex. n cazul dipsomaniei) este important detectarea ct mai prompt a eventualelor recderi prin monitorizarea markerilor de consum ( glutamil transferaza, transferina deficitar n hidrai de carbon, volumul globular mediu, acidul uric, aspartat aminotransferaza (AST), alanin aminotransferaza (ALT), trigliceridele). Prognosticul alcoolismului maladiv este rezervat. El reprezint o serioas problem de sntate public, deoarece perturb att starea de sntate biologic, ct i starea mental i comportamentul social al persoanelor. Este deosebit de rspndit i constituie o cauz important de reducere a speranei de via i a calitii vieii. 12. TOXICOMANIILE (ADDICIA, FARMACODEPENDENA) Generaliti terapia familial, a reface tolerana membrilor familiei care s nu-l refacerea reelei sociale; integrarea n grupul social al fotilor rejecteze ci s-l sprijine;

256

Toxicomaniile caracterizate prin:

(addicia) sunt tulburri psihice cronice, recurente

- consumul compulsiv de droguri (unul sau mai multe) - incapacitatea de a limita consumul de drog - apariia reaciei de sevraj la oprirea consumului de drog Drogurile sunt substane naturale sau sintetice capabile s induc dependen psihologic sau biologic. n general drogurile acioneaz la nivelul mai multor aparate i sisteme. Aciunea psihotrop a drogurilor implic sistemul motivaional producnd modificri durabile la acest nivel. Toate drogurile induc ntr-o prim instan euforie, la care se asociaz efecte de tip deprimant SNC, stimulant SNC sau halucinogen. Clasificarea drogurilor n funcie de efectele lor asupra sistemului nervos central (SNC) EFECTUL ASUPRA SNC DEPRIMANT (psiholeptic) Alcool Benzodiazepine Barbiturice Opiacee Cannabis Solveni volatili PCP (fenciclidin) n 50% din cazuri consumul presupune o STIMULANT (psihoanaleptic) Nicotin Cofein Cocain Amfetamine HALUCINOGEN (psihodisleptic) LSD Mescalin Psilocybin MDMA (ecstasy) Cannabis Solveni volatili PCP (fenciclidin) asociere de droguri

(politoxicomanie). Iniial se ncepe cu droguri uoare (cannabis, LSD), care apoi deschid calea drogurilor puternice (opiu, cocain). Asocierea drogurilor se face pentru: - a amplifica senzaia euforic se injecteaz un amestec de heroin cu cocain (dublu flash)

257 - a combate unele efecte nedorite ale drogurilor stimulante cum este insomnia (se asociaz un drog sedativ unui drog stimulant) - a combate efectele sevrajului la unul dintre droguri (se asociaz dou droguri sedative) Iniial consumul de drog ncepe prin a fi un CONSUM EXPERIMENTAL, dozele putnd fi controlate. n timp, consumul de droguri la indivizi vulnerabili se transform n: - CONSUM ABUZIV: subiectul poate controla consumul de drog n absena stimulilor asociai cu consumul de drog (seringi, pipe, joint, ritual) dar n prezena lor apare senzaia de nevoie imperioas (craving) i compulsia de a consuma drogul - CONSUMUL ADDICTIV: subiectul nu mai poate controla consumul de drog. Se instaleaz tolerana la efectele drogului i dependena de drog.

258 Etiopatogenie Dup Olivenstein, toxicomania reprezint tripla ntlnire ntre drog, individ i contextul socio-cultural. a) drogurile sunt substane psihotrope ale cror efecte asupra sistemului nervos central favorizeaz utilizarea lor abuziv: - efecte euforizante induc o stare de bun dispoziie - efectele dinamizante sunt cutate pentru c favorizeaz relaiile sociale, cresc stima de sine i ncrederea n propriile capaciti, scad oboseala i foamea - efectul analgezic este cutat n special de ctre cei suferinzi de boli cronice dureroase. - efectele anxiolitice i hipnotice sunt cutate de personale anxioase sau care vor s se refugieze n somn. Fa de alte alternative terapeutice, drogurile ofer o metod rapid de a modifica starea afectiv sau de a suprima realitatea. Un rol important l reprezint disponibilitatea drogului, de exemplu: - accesul la alcool al barmanilor, marinarilor - accesul la morfin, fentanyl, ketamin al medicilor anesteziti - accesul la barbiturice i anxiolitice al medicilor b) factorii socio-culturali n ceea ce privete alcoolul, tradiiile fiecrui popor impun anumite reguli ce stabilesc consumul integrat social al acestuia (cine, ce, cnd, cum i ct bea). De exemplu n rile europene mediteraneene, nu este sancionat educarea copilului de a consuma alcool, ns e sancionat beia la adult. n

259 Irlanda este sancionat consumul de alcool n adolescen, dar nu e dezaprobat beia la adult. Dup Polisch i Bouquet, fiecare popor prefer drogul ale crui efecte rspund cel mai bine mentalitii sale: - tendina la izolare i contemplare a chinezilor i-a fcut s prefere opiumul - tendina la visare i imaginaie al popoarelor din Orientul Mijlociu i Apropiat le-a fcut s prefere haiul - tendina la activitate social i performan i-a fcut pe occidentali s prefere alcoolul i drogurile psihostimulante Religia joac i ea un rol important n special n prohibiia sau utilizarea drogurilor , n rile musulmane consumul de alcool fiind sancionat. Legislaia rilor difer n ceea ce privete permisivitatea consumului de droguri. - prohibiia alcoolului (n perioada interbelic n SUA sau impunerea de preuri prohibitive n rile scandinave. Ambele metode s-au dovedit ineficiente datorit dezvoltrii contrabandei cu alcool) - interzicerea reclamelor la tutun, interzicerea fumatului n locuri publice - legiferarea consumului de cannabis n Olanda Familia joac un rol deosebit de important. Consumul de alcool poate fi nvat n familie. n general se consider c familiile dezorganizate favorizeaz consumul de droguri. c) factorii individuali (genetici, personologici, vrsta)

260 Factorii genetici influeneaz: - Echipamentul enzimatic al individului are rolul de a elimina prin metabolizare drogul. De exemplu n cazul alcoolului, 40% dintre asiatici prezint o variant hipofuncional a enzimei acetaldehid dehidrogenaz care nu va mai metaboliza eficient acetaldehida (rezultat din alcool). Nivelele crescute de acetaldehid sunt responsabile de reaciile dezagreabile ale acestor persoane atunci cnd consum alcool (efect antalcool sau antabuse). - Numrul receptorilor D2 ai dopaminei. Studiile de neuroimagistic fcute la persoane ce nu consum droguri arat c acei indivizi cu un numr mai mic de receptori dopaminici de tip D 2 resimt o senzaie de plcere la administrarea de metilfenidat fiind deci mai vulnerabili la toxicomanie dect indivizii cu un numr mai mare de receptori dopaminici de tip D 2, care resimeau neplcut administrarea de metilfenidat. Trsturile de personalitatea cum sunt impulsivitatea (personaliti de tip instabil emoional/borderline i dissocial/antisocial) i timiditatea (personalitatea de tip anxios/evitant) favorizeaz consumul abuziv de droguri. Sistemul motivaional nu se reduce doar la reflexe ce produc comportamente fixe ca rspuns la anumii stimuli, ci implic procese complexe de reprezentare, ierarhizare i selectare a posibilitilor de rspuns, precum i anticiparea consecinelor acestor rspunsuri poteniale n vederea alegerii unui rspuns comportamental adecvat situaiei. Baza neurobiologic a procesului motivaional este alctuit din circuite neuronale paralele ntre care se stabilesc conexiuni. Aceste circuite sunt de tip CORTICO-STRIO-TALAMO-CORTICAL plecnd din zone corticale diferite (cingulum anterior, sau cortexul prefrontal orbital sau dorsolateral) i

261 proiectndu-se n regiuni specifice ale ganglionilor bazali i nucleului accumbens (corpii striai). Cortexul frontal i corpii striai sunt zone ce controleaz comportamentul motor voluntar sau involuntar i sunt structuri motivaionale primare. Aceste structuri primesc informaii (senzoriale exteroceptive sau interoceptive mnestice i afective) de la structurile motivaionale secundare ( cortex de asociaie, hipotalamus, hipocamp i amigdal). n corpii striai neuronii GABAergici au rolul de a selecta prin inhibiii colaterale anumite comportamente dintr-o gam mai larg de alternative. Figura de mai jos ilustreaz circuitele cortico-strio-talamo-corticale i legturile dintre diferitele componente ale sistemului limbic (cingulum, nucleu accumbens, amigdal, hipocamp)
TALAMUS

CORP CAUDAT CORTEX PREFRONTAL MEDIAL I CINGULUM PUTAMEN I GLOBUL PALID NUCLEUL ACCUMBENS AMIGDAL HIPOCAMP CORTEX ORBITOFRONTAL ARIA TEGMENTAL VENTRAL

262

Sistemele cerebrale motivaionale sunt de dou tipuri: - facilitatoare avnd ca i neuromediator DOPAMINA (circuitul mezolimbic n care dopamina secretat de aria tegmental ventral din mezencefal ajunge n nucleul accumbens i nucleul amigdalian aparinnd sistemului limbic). - inhibitoare sau de control avnd ca i neuromemediator SEROTONINA (secretat de rafeul mezencefalic i acionnd pe neuronii nucleului accumbens i amigdalian, dar i pe cei ai ariei tegmentale ventrale i ai cortexului prefrontal) Descrcarea de dopamin n nucleul accumbens este responsabil de starea de euforie produs de droguri att la toxicomani, ct i la persoanele sntoase. Cu ct descrcarea de dopamin din aceti neuroni este mai rapid i mai intens, cu att starea euforic produs de drog va fi resimit mai rapid i mai intens (high, rush). Oricrui stimul exteroceptiv sau interoceptiv care este stocat n memorie (fixarea informaiilor n vederea stocrii se face n hipocamp) i este atribuit i o semnificaie afectiv (plcut sau neplcut) prin funcia nucleului amigdalian. Cele dou formaiuni (hipocampul i amigdala) moduleaz rspunsul corpilor striai n sensul c evenimentele prezente sau anterioare pot selecta cu prioritate un anumit comportament. Descrcarea masiv i de mai lung durat produs de droguri (comparativ cu rspunsul de mai scurt durat produs de stimulii motivaionali naturali cum sunt alimentele, apa sau activitatea sexual) n nucleul accumbens ngusteaz gama alternativelor comportamentale ale individului deschiznd calea spre addicie. Cu toate acestea ns, sistemul motivaional facilitator este supus controlului realizat de sistemul motivaional inhibitor. Cortexul prefrontal joac un rol important n inhibiia comportamentelor impulsive sau compulsive

263 (cortexul orbitofrontal). Anomaliile anatomice sau funcionale ale cortexului prefrontal (demene, traumatisme, tumori, tulburri afective, schizofrenia, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de personalitate de tip antisocial) sunt nsoite de o scdere a controlului impulsurilor. Asocierea acestor afeciuni cu consumul de droguri va crete riscul dezvoltrii addiciei. n adolescen, continu mielinizarea neuronilor din cortexul prefrontal nceput n copilrie, dar maturarea cortexului prefrontal nu e complet. n plus, la imaturitatea sistemului motivaional de control al impusurilor se mai adaug curiozitatea pentru informaiile noi, explicnd impulsivitatea caracteristic acestei vrste. Impulsivitatea este responsabil de alegerea unei recompense imediate n dauna unei recompense mai tardive dar lipsite de riscuri. Vrsta adolescenei presupune i socializarea individului iar alcoolul i drogurile stimulante favorizeaz acest lucru. De multe ori consumul unor droguri (heroin, marijuana, solveni volatili) se face n grup ntr-o manier ritualic . Rolul sistemului limbic (cingulum, nucleul accumbens, amigdala, hipocamp) i al cortexulului prefrontal n cadrul sistemului motivaional:

264

CINGULUM

CONTROLUL COGNITIV
TALAMUS

GANGLIONII BAZALI

CORTEX PREFRONTAL

NUCLEUL ACCUMBENS AMIGDALA

RECOMPENSA MEMORIA AFECTIV MEMORIA DECLARATIV

NEVOIA IREZISTIBIL DE DROG

CORTEX ORBITOFRONTAL

M CA O P HI

265 Amfetaminele i cocaina acioneaz direct pe dopamin, inhibnd recaptarea acesteia cu creterea activitii sale la nivelul nucleului accumbens. Celelalte droguri acioneaz indirect prin intermediul unor receptori situai pe neuronii dopaminergici din aria tegmental ventral ai cror axoni fac sinaps cu neuronii din nucleul accumbens: - nicotina acioneaz pe receptorii acetilcolinei - alcoolul pe receptorii GABA - heroina acioneaz pe receptorii encefalinelor - LSD acioneaz pe receptorii serotoninei PCP acioneaz pe receptorii glutamatului

encefaline dopamin Nucleu accumbens GABA

Amfetamine cocain Opiacee THC PCP Nicotin

Opiacee Alcool Barbiturice Benzodiazepine

Arie tegmental ventral

266 Efectele consumului de droguri Iniial ingestia drogului produce o stare de euforie care atinge un vrf apoi scade lent la un platou. Acest rspuns se numete reacie emoional primar care continu pn drogul a fost eliminat din organism. Dup aceea apare o stare de disforie postreactiv. Repetarea consumului de drog este nsoit de o reacie emoional primar redus (datorit fenomenul de toleran) i o stare postreactiv intens (reacia de sevraj) Euforie

Stare neutr Ingestia de drog Disforie

Euforie

Stare neutr Ingestia de drog Disforie

267 Mecanismele consumului cronic de droguri: rentrirea comportamentului i neuroadaptarea CONDIIONAREA CLASIC (PAVLOVIAN) Drogul poate fi echivalat cu un stimul necondiionat producnd un rspuns necondiionat reprezentat de efectele sale asupra organismului (euforie). Cnd o persoan consum repetat un drog, va asocia stimulii contextuali cu efectele drogului. n acest fel obiectele (seringi, joint-uri, pipe), ambiana (locul n care consum drogul) sau alte comportamente (ritualice) asociate cu consumul repetat de drog devin stimuli condiionai producnd apariia unui rspuns necondiionat. De exemplu vederea unei seringi, sau a igrilor ntr-o reclam la tutun, poate induce nevoia imperioas i consumul drogului respectiv (heroin, respectiv nicotin). Aceti stimuli contextuali, asociai consumului de drog contribuie i ei la fenomenul de toleran. Aa se explic de ce unii toxicomani i administreaz o supradoz atunci cnd consum drogul ntr-un context nou. CONDIIONAREA OPERANT se bazeaz pe principiul c frecvena cu care un comportament este repetat depinde de consecinele acestuia. Astfel, prin fenomenul de rentrire pozitiv crete frecvena unui comportament cnd acest comportament este gratifiant aducnd o recompens iar prin fenomenul de rentrire negativ, frecvena unui comportament crete dac acest comportament este evit un stimul aversiv. n cazul drogurilor, rentrirea - pozitiv se datoreaz efectelor euforizante i dinamizante ale drogurilor (drogul este consumat pentru ca individul s se simt mai bine) - negativ se datoreaz la nceput efectelor sedative i analgezice (dorina de a nltura anxietatea sau o durere fizic) iar n final, dup instalarea dependenei, evitrii efectelor neplcute ale reaciei de sevraj (drogul este consumat pentru ca individul s nu se simt ru).

268 Dac curiozitatea, presiunea grupului iniiaz consumul experimental al drogului, fenomenele de sensibilizare i rentrire pozitiv i negativ sunt responsabile de repetarea consumului de drog i instalarea dependenei. Odat instalat dependena (toleran + reacie de sevraj) repetarea consumului de drog se datoreaz n special fenomenului de rentrire negativ i neuroadaptare NEUROADAPTAREA se refer la acele procese de neuroplasticitate prin care efectele iniiale ale drogului pot fi amplificate (sensibilizare) sau atenuate (adaptare) TOLERANA (adaptarea organismului la drog) este de dou feluri: - de tip farmacokinetic prin scderea cantitii de drog care ajunge la creier datorit creterii catabolismului drogului (alcool, barbiturice) - de tip farmacodinamic prin scderea rspunsului creierului la aceeai cantitate de drog datorit adaptrii neuronilor Prin adaptarea organismului la drog, pentru a obine acelai efect, este necesar consumarea unei doze mai mari DEPENDENA are la baz tot un proces de adaptare neuronal la drog dup un consum ndelungat, n sensul n care drogul devine necesar pentru a menine funcionalitatea neuronal. Organismul se adapteaz la stimularea excesiv cu dopamin prin alterarea expresiei genelor din neuronii cilor mezo-limbic i mezo-cortical (AMPc stimuleaz proteinkinaza A (PKA). Aceasta ptrunde n nucleu, fosforileaz proteina CREB care e fixat de un element de reglare genetic numit CRE. Consecutiv, se vor sintetiza proteine care vor modifica durabil neuronii (neuroni mai mici n cazul opiaceelor sau contacte sinaptice numeroase n cazul drogurilor stimulante)

269 Odat dependena de drog instalat, n cazul n care toxicomanul reia consumul de drog dup o perioad de abstinen va recdea deoarece unele procese de neuroadaptare sunt permanente. Consecutiv neuroadaptrii, apare o hipofuncie de durat a sistemului dopaminergic mezo-limbic i o hiperfuncie de durat a sistemelor implicate n rspunsul la stres (CRH crescut n amigdal, care va stimula secreia de glucocorticoizi). Aceste modificri explic de ce dispoziia afectiv de fond a persoanei nu mai este neutr ci uor disforic. n ceea ce privete sunt prea puine) n tabelul de mai jos sunt redate efectele principalelor droguri (dup Michel le Moal modificat) Dependen fizic Dependen Alcool ++++ ++++ Opiacee ++++ ++++ + +++ ++++ Nicotina +++ ++++ + ++++ Cocaina + +++ +++ +++ ++++ Ecstasy + + ++++ ++++ + Cannabis + + + + alcoolismul maladiv, Societatea Alcoolicilor Anonimi avertizeaz c pentru un alcoolic un pahar este prea mult iar o mie

psihic Neurotoxicitate +++ Toxicitate general Periculozitate +++ +++

social Consumul excesiv de drog poate induce - intoxicaie acut cu manifestri psihice i corporale - intoxicaie cronic cu manifestri psihice i corporale

270 Tulburrile psihice induse de droguri indiferent de tipul acestora sau de vulnerabilitatea personologic sunt: - sindromul confuzional - sindromul deficitar Sindromul confuzional (delirium) apare secundar unei doze excesive de drog n cadrul consumului acut i se caracterizeaz prin: - obnubilare - dezorientare temporo-spaial, pentru persoane i situaie - tulburri de atenie - tulburri mnestice - tulburri de somn - tulburri de percepie (iluzii, halucinaii, stri onirice) - inhibiie sau nelinite psihomotorie cu sau fr agresivitate El este acompaniat de simptome neurologice i vegetative n funcie de tipul de drog consumat: - tulburri neurologice: mers ebrios, ataxie, dizartrie (barbiturice, benzodiazepine) - mioz (opiacee) - midriaz, tahicardie, hipertermie (amfetamine, cocain) - halen (solveni volatili) Sindromul deficitar apare n urma consumului unei doze importante de drog dar n cazul consumului cronic printr-o utilizare prelungit. se caracterizeaz prin: - sindrom amotivaional: pierderea dorinelor, intereselor, curiozitii, aspiraiilor (etice, estetice), retragere social - scderea performanelor cognitiv-intelective (ncetinirea gndirii, alterarea memoriei)

271 El este acompaniat adesea de afectare somatic: caexie, atrofie cerebral, atrofia mucoasei nazale, BPCO, cancer bronho-pulmonar, deprimarea spermatogenezei, afectare hepatic, renal Farmacopsihozele sau strile psihotice induse de droguri sunt de dou tipuri: - acute induse de intoxicaia acut cu droguri de tipul: i. halucinogenelor, halucinaiile ii. amfetaminelor i cocainei: predomin delirul de persecuie sau megaloman - cronice induse de intoxicaia cronic cu droguri de tipul amfetaminelor, cocainei, cannabisului sau opiaceelor, fiind de fapt rezultatul intoxicaiei cu mai multe droguri. Sunt mai rare dect cele acute iar tabloul clinic seamn cu cel al schizofreniei Un aspect aparte, care nu trebuie neglijat este consumul de droguri al unora dintre persoanele suferind de schizofrenie. n acest caz relaia secvenial este mai ales de tip psihoz-drog i nu drog-psihoz. Un alt efect deosebit de important al consumului de droguri l constituie starea de DEPENDEN care se poate instala rapid (dup cteva doze n cazul heroinei sau cocainei sau n decursul mai multor luni n cazul medicamentelor sedativ-hipnotice sau mai multor ani n cazul alcoolului) Aceasta poate fi: - psihologic (amfetamine, cocain, cannabis) - biologic i psihologic (opiacee, barbiturice, benzodiazepine, alcool) PCP, solvenilor volatili: predomin

272 Dependena presupune 1. pierderea controlului asupra consumului de drog n ceea ce privete: - cantitatea - frecvena - calitatea (consumul de alcool de calitate inferioar sau de substitute) - situaia n care este consumat cu apariia unui model stereotip al consumului de drog. 2. petrecerea timpului predominant n scopul obinerii drogului i consumului acestuia. 3. fenomenului de TOLERAN (creterea progresiv a dozei de drog pentru a obine acelai efect). Tolerana se poate instala rapid (cocain) sau mai lent (alcool). Fenomenul de toleran poate avea consecine dramatice n urmtoarele cazuri - n cazul alcoolismului cronic cu afectare hepatic, la un moment dat, ficatul va fi incapabil de a metaboliza alcoolul iar tolerana se prbuete (individul va intra n com la doze la care iniial rezista) - n cazul heroinomanilor abstineni care reiau consumul de heroin la dozele mari cu care erau n trecut obinuii apare pericolul supradozei (OD= over dose ) cu deces 4. reacie de sevraj la oprirea consumului de drog, care se manifest prin: - tulburri psihice n cazul drogurilor care dau dependen psihologic: depresie, oboseal, somnolen, foame (droguri psihostimulante: amfetamine, cocain) - tulburri psihice i corporale n cazul drogurilor care dau dependen psihologic i biologic: stare confuzional sau confuzoniric, anxietate, agitaie psiho-motorie asociate cu i. transpiraii, vrsturi, febr, oscilaii tensionale i tremor (alcool)

273 ii. sindrom pseudogripal (mialgii, transpiraii, hiperlcrimare, sialoree (opiacee) n general starea de sevraj se caracterizeaz prin simptome opuse celor produse de consumul de drog (disforie n loc de euforie, anxietate n loc de sedare, dureri n loc de analgezie etc.) care pot fi mai mult sau mai puin pronunate n funcie de tipul de drog la care se face sevrajul (severitate mare a simptomelor n caz de sevraj la opiacee, alcool, barbiturice i benzodiazepine) 5. Subiectul se va zbate ntre dorina compulsiv de a consuma drogul i dorina persistent nsoit de ncercri repetate de a opri consumul de drog. 6. consumul de drog are ntietate fa de familie, carier, prieteni 7. Att n cazul abuzului de drog ct i al dependenei, persoana consum drogul n ciuda efectelor nocive (pe care subiectul le contientizeaz) ale acestuia asupra sntii sale, asupra carierei i relaiilor conflictuale cu familia, prietenii sau poliia.

274 OPIOZIZII (NARCOTICELE, STUPEFIANTELE) Sunt substane cunoscute nc din antichitate sub diverse denumiri (teriac, diascordium, laudanum, elixir paregoric) Opiul se obine din mac (papaver somniferum album) cultivat n special n Afganistan, India, Pakistan, sau Triunghiul de aur (Laos Cambogia, Thailanda) Opiul conine 42 de alcaloizi printre care mai cunoscui sunt: - morfina - codeina - papaverina Exist i produi semisintetici sau sintetici: - heroina (derivat semisintetic al morfinei) - hidromorfon (semisintetic) - pentazocina (fortral) - buprenorfina - dextropropoxifen - petidina (meperidina, mialgin) - methadona - fentanyl Administrare: opiul se fumeaz, heroina n general se injecteaz intravenos singur sau n combinaie cu cocaina (speed ball sau dublu flash) dar poate fi i fumat ( mai ieftin) Efect analgezic, sedativ, euforic datorit fixrii pe receptorii ai opioizilor endogeni (encefaline, endorfin, dinorfine). - Efectul deprimant asupra SNC se explic prin hiperpolarizarea neuronilor cu scderea excitabilitii acestora prin creterea permeabilitii pentru K i scderea influxului de Ca. - Efectul euforizant se datoreaz eliberrii de dopamin n nucleul accumbens prin nlturarea inhibiiei produse de neuronii GABAergici

275 Injectarea intravenoas produce o stare brutal i efemer de fericire intens asociat cu senzaia de cldur i prurit (stare numit flash sau rush) Intoxicaia acut se manifest prin: - euforie pasiv cu detaare de lumea exterioar, apatie - mioz, eritem conjunctival - constipaie - inapeten, grea, vrsturi - vasodilataie periferic cu senzaie de cldur, furnicturi, transpiraie, hipotermie, prurit - depresie respiratorie - bradicardie - deprimarea reflexelor Supradoza (prin concentraie necunoscut a produsului injectat, doz mai mare la reluarea consumului dup un sevraj, utilizarea de ctre nceptori a dozelor vzute la ceilali toxicomani) prezint risc letal prin: - edem pulmonar acut - colaps cardio-vascular - convulsii - com Toxicomania la heroin este responsabil de: - nefropatie - sindrom amenoree-galactoree n cazul consumului cronic apare sindromul deficitar n plus, toxicomanii la heroin se expun riscurilor de a dezvolta complicaii legate - injectarea intravenoas, mai ales cnd seringile sunt trecute de la un toxicoman la altul: - tromboflebit la locul punciei - abcese

276 - septicemie - endocardit - hepatit B - SIDA - lipsa de puritate a preparatului (amestecarea heroinei pure-pulbere alb cu chinin, stricnin, glucoz, talc, fin, bicarbonat) ce poate genera reacie anafilactic Opiaceele dau dependen biologic. Sevrajul la heroin apare la 8 10 ore de la ultima priz i se manifest prin: - crampe abdominale, mialgii, lombalgii, cefalee - febr - rinoree, lacrimaie, diaree, transpiraii - grea, vrsturi - midriaz, piloerecie, tahicardie, hipertensiune - anxietate - agitaie psihomotorie - nevoie irezistibil de a avea drogul - insomnie Tratamentul intoxicaiei acute: administrare de antagoniti: nalorfina, naloxon, naltrexon Tratamentul sevrajului: - reechilibrare hidro-electrolitic - anxiolitice, neuroleptice, hipnotice nonbarbiturice - antalgice nonmorfinice Tratamentul dependenei la heroin: se administreaz tratament substitutiv cu alte opiacee care au un timp de njumtire mai mare dect heroina (methadona, buprenorfina) Tratament n centre post-cur: renunarea la drog asociat cu gsirea unor altor satisfacii n via, psihoterapie de grup

277

CANNABIS ( MARIJUANA, HAI) Cunoscut n India i China, adus n Europa de scii. Preluat de greci i romani de la egipteni. Tot din Egipt este preluat i rspndit de arabi apoi este reintrodus n Europa de ctre trupele lui Napoleon rentoarse din Egipt. Se obine dintr-o varietate de cnep de mic nlime (cannabis indica) fr valoare textil, care triete n podiurile nalte (Hindustan, Iran, Africa de Nord) i care secret o rin ce conine substana activ (delta 9 tetrahidrocannabinol sau delta 9THC). Cnepa care triete n regiunile temperate are doar valoare textil i este mai nalt. Din plant (frunze, vrfuri nflorite, i tulpin) se obine marijuana cu coninut mic de THC. Din rina secretat de plant se obine haiul cu coninut mai mare de THC. Cannabisul se fumeaz, scpnd astfel de pasajul hepatic, efectul se instaleaz n cteva minute. Se acumuleaz n esuturile grase (SNC). Se poate doza n urin. Aciunea drogului este de tip sedativ-hipnotic i halucinogen. D dependen psihologic (drog slab, dar care constituie poarte de trecere spre droguri mai tari)

278 Efectele consumului de cannabis CONSUM ACUT PSIHIC - beia cannabic (high) 3 faze: I excitaie euforic, logoree II hiperemotivitate i hiperestezie SOMATIC congestie conjunctival - hipotermie - hipotensiune

III extaz cu stare de beatitudine - tahicardie linitit, distorsiuni perceptive ale - foame timpului, halucinaii urmat de un somn uneori horror trip (atac de spaiului, sinestezii, - uscciunea gurii

panic) - delirium toxic (derealizare, deja vu depersonalizare, decorporare, plutire ) - psihoz paranoid - flash back CONSUM CRONIC PSIHIC - sindrom deficitar intelectual i tulburri de memorie) i agresivitate SOMATIC - atrofie cerebral spermatogenezei cancer bronho-pulmonar

(sindrom amotivaional + ncetinire - deprimarea fond pe care pot aprea iritabilitate - BPCO,

279 MEDICAIA SEDATIV-HIPNOTIC (benzodiazepine, barbiturice, meprobamat) Sunt utilizate: - ca refugiu n somn n situaii de via stresante - ca drog substitutiv - pentru a atenua sevrajul la alte droguri Sunt administrate mai ales pe cale oral, dar pot fi de asemenea i injectate Au efecte euforizante, sedative i hipnotice Acioneaz fie direct pe canalele de clor (barbituricele), fie pe receptori cuplai cu receptorul GABA, stimulnd fixarea acestuia pe receptorul su. Ca urmare a aciunii directe sau indirecte pe canalele de clor pe care le deschid, ptrunderea clorului n neuron va duce la hiperpolarizarea acestuia urmat de hipoexcitabilitate. Dau dependen cu toleran rapid. Riscul de dependen este cu att mai mare cu ct timpul de njumtire a preparatului este mai scurt Sindromul de sevraj: este brutal i pune n pericol viaa individului - anxietate, nelinite psihomotorie, - stare de ru, cefalee - insomnie - stare confuz-oniric - tahicardie - transpiraii - grea - oscilaii tensionale - crize convulsive de tip grand mal sau mioclonii, tremor

280 Efectele barbituricelor CONSUM ACUT PSIHIC Beia barbituric Euforie, Dezinhibiie labilitate Delirium Com impulsivitate cu iritabilitate, emoional, SOMATIC - Tablou ataxie, logoree, - depresie respiratorie - hipotonie - hiporeflectivitate - hipotermie CONSUM CRONIC PSIHIC mnezice - bradicardie SOMATIC - ataxie - tulburri echilibru de nistagmus ebrios: dizartrie,

- sindrom deficitar cu tulburri - dizartrie

Tratamentul Intoxicaiei cu barbiturice: diurez osmotic alcalin, lavaj gastric, intubare i ventilare Intoxicaiei cu benzodiazepine: flumazenil (antidot) Sevrajului: injectarea de barbiturice sau benzodiazepine

281 COCAINA - consumat datorit proprietilor dinamizante de incai n trecut i de populaia actual din Peru i Bolivia sub form de frunze care se mestec sau ceai. Arbustul de coca (erithroxylon coca ) se cultiv n Peru i Bolivia dar prelucrarea se face n Columbia. Arbustul care triete la altitudini mai mari are o concentraie mai mare de alcaloid al cocainei. - Cocaina se consum sub dou forme: - Pudr (clorhidrat de cocain sau coke, zpad) care se prizeaz sau poate fi dizolvat i consumat ca butur revigorant sau poate fi injectat intravenos - Alcaloidul de cocain (cocaina-baz sau freebase i cocaina-crack sau crack) care se fumeaz n pipe de ap sau pipe fcute din cutii de cocacola, n igarete de marijuana sau tutun. Sub aceast form este mai ieftin. - Are efecte stimulante i anestezice locale - Efectul stimulant i euforic se datoreaz blocrii recaptrii dopaminei, noradrenalinei i serotoninei din circuitele mezo-limbic i mezo-cortical - D rapid dependen psihologic chinuitoare (craving) Efectul euforizant dureaz puin dup care se instaleaz iritabilitatea i nelinitea fcndu-l pe toxicoman s continue fumatul pn la epuizare fizic sau a stocului de drog dup care se instaleaz crash-ul sau prbuirea caracterizat prin: - depresie (uneori cu risc suicidar), iritabilitate sau anxietate - foame - oboseal

282 Efectele consumului de cocain: CONSUM ACUT -starea high de Euforie micare) ncredere n sine Logoree Energie crescut Absena oboselii Insomnie Apetit redus La doze mai mari: Delirium toxic La doze mai mari: Aritmii, miocardic Accident cerebral Convulsii Sensibilizare (kindling) CONSUM CRONIC PSIHIC - sindrom violen - psihoz cocainic (halucinaii amotivaional SOMATIC / - leziuni de grataj p piele halucinaiilor mucoasei nazale - emfizem pulmonar - scdere ponderal datorit vascular infarct activ (fericirea n Midriaz Tahicardie Hipertensiune Transpiraii Febr PSIHIC SOMATIC

vizuale, tactile i delir paranoid - epis taxis, perforarea

283 AMFETAMINELE (uppers, speed, ice ) Sunt droguri de sintez cu efect euforizant psihostimulant Sunt folosite de: - studeni naintea examenelor pentru a disprea oboseala i a crete performanele cognitive - oameni de afacere surmenai - sportivi naintea competiiilor pentru a-i crete performanele sportive - soldai pentru a combate oboseala n timpul marului ndelungat - oferii de curs lung pentru a combate somnul - femei pentru a slbi n medicin utilizarea lor este restrns la: - narcolepsie - tulburarea hiperkinetic - decongestia nazal (methamfetamina) Se administreaz pe cale oral sau n injecie intravenoas (rush sau flash) uneori asociate cu heroina (speed ball). Pot fi fumate (ice) fiind mai ieftine dect cocaina crack i beneficiind de un efect ceva mai ndelungat dect aceasta. Pot fi identificate n snge i urin. Dau dependen psihologic cu toleran rapid. Utilizarea n permanen pn la 10 injecii pe zi (run) mai multe zile sau sptmni pn la epuizare fizic sau a stocurilor, e urmat de starea de crash sau prbuirea: - depresie cu risc suicidar, iritabilitate - oboseal, hipersomnie - foame Tratamentul n: - intoxicaia acut: neuroleptice - sevraj: antidepresive

284 Clasificare: AMFETAMINELE LEVOAMFETAMINA CLASICE DEXTROAMFETAMINA METHAMFETAMINA (speed) (ice) METILFENIDAT (RITALINA) Stimuleaz eliberarea de dopamin din

DEXTROMETAMFETAMINA butonul presinaptic

AMFETAMINELE DESIGNER

MDMA (ECSTASY , adam) MDEA (eve) MDA DOM

Stimuleaz eliberarea de dopamin, noradrenalin, serotonin Combin efectele amfetaminelor clasice cu cele ale halucinogenelor

Amfetaminele nu stimuleaz global creierul pentru a produce o reacie de trezire, ci din contr, stimuleaz doar acele zone care sunt active i inhibndu-le pe celelalte. Astfel crete concentrarea ateniei asupra activitii respective. Acest efect este folosit n tratamentul tulburrii hiperkinetice asociate cu deficit de atenie.

285 Efectele consumului de amfetamine CONSUM ACUT -starea de high Euforie activ (fericirea n micare) ncredere n sine Logoree Concentrare crescut Energie crescut Absena oboselii Insomnie Apetit redus La doze mai mari: La doze mai mari: Anxietate agitaie Delirium toxic Delir paranoid Fibrilaie ventricular, insuficien cardiac Accident vascular cerebral Convulsii, status epilepticus Sensibilizare (kindling) CONSUM CRONIC PSIHIC - sindrom amotivaional / violen - psihoz amfetaminic (halucinaii vizuale, tactile (insecte resimite sub piele) asociat cu deprivarea de somn - scdere ponderal - insomnie grav - anorexie sever SOMATIC Midriaz Tahicardie Hipertensiune tahipnee valuri de cldur sau frisoane Transpiraii Febr PSIHIC SOMATIC

286 - forma minor a psihozei amfetaminice = efectul parano (impresia de a fi urmrit de poliie, halucinaii auditive)

287 SUBSTANELE HALUCINOGENE nc din cele mai vechi timpuri substane cu proprieti halucinogene i excitante au fost folosite de amani pentru a obine starea de trans necesar extazului n urma cruia acetia comunicau cu spiritele pentru a vindeca sau a cere sfaturi. Substanele halucinogene erau procurate din plante cluzitoare precum unii cactui (peyotl, cu alcaloidul su mescalina), ciuperci (psilocybina), liane i frunze (ayahuasca), Aceste substane produc o stare psihedelic (de expansiune a cmpului actual de contiin, de extaz) caracterizat prin suspendarea aparent a contactului cu mediul nconjurtor, imobilitate, euforie i diverse tulburri de percepie de tipul iluziilor, sinesteziilor i halucinaiilor. n 1938 dr. Albert Hofmann i dr. W.A. Stoll au sintetizat LSD (Lysergic Saure Diethylamide sau dietilamida acidului lisergic) care este un derivat al cornului de secar. Aceast ciuperc parazit a cerealelor avnd proprietatea de a stimula contracia musculaturii uterin a fost cunoscut i folosit nc din antichitate pentru a precipita naterile. n laboratorul su din Basel, dr. Hofmann a experimentat accidental LSD-25 descoperind proprietile sale halucinatorii. n anii 60 doi profesori de psihologie Timothy Leary i Richard Alpert au promovat utilizarea experimental (iluminarea chimic) a LSD-ului n cadrul aa numitelor acid parties sau cltorii trips Substanele halucinogene se mai numesc i psihodisleptice (perturb cmpul actual de contiin), psihedelice (dau sentimentul expansiunii cmpului actual de contiin) sau psihotomimetice (mimeaz psihoza prin producerea de halucinaii) Starea psihic experimentat n urma ingestiei substanei halucinogene este adesea cunoscut sub numele de cltorie (trip). Aceste experiene pot fi plcute sau neplcute (bad trips) n funcie de starea psihic pe care o avea individul nainte de a consuma drogul.

288 Pericolele la care se expune individul care consum substane halucinogene sunt: 1. pierderea contactului cu realitatea n timpul cltoriei (sentimentul de a avea capaciti deosebite cu riscul accidentrii: senzaia de a zbura cu riscul defenestrrii) 2. risc de moarte prin accidente vasculare cardiac i cerebral provocate de hipertensiune arterial i hipertermie 3. anxietate extrem de tipul atacului de panic n timpul unui bad trip sau unui flashback terifiant 4. sinucidere Clasificarea halucinogenelor Compoziie Indol alchil amine Substana LSD, DMT, Calea de administrare Oral, inhalare, fumat oral Durata efectului Ore-zile ore

Seamn cu serotonina psilocybina Fenil etil amine mescalina Seamn cu noradrenalina i dopamina Fenil izopropil amine Seamn cu noradrenalina i dopamina MDMA (ecstasy), MDE, MDA, DOB, DOM (STP), PCP

oral

Ore-zile

289

Experiena psihedelic cltoria Manifestri psihice

Manifestri corporale Tremor Tahicardie Hipertensiune Hipertermie Transpiraii Midriaz Inapeten Ameeal Somnolen Grea Slbiciune

Faza I (2 ore) Senzaie de relaxare Euforie i labilitate emoional Sociabilitate crescut Pe fond de luciditate Faza II (2 ore) Flux continuu de distorsiuni perceptive n special vizuale, geometrice, complexe de tipul: Hiperesteziilor vizuale culorile devin mai intense, mai pregnante n relief, obiectele sunt nconjurate de un halou luminos)

Iluziilor vizuale (contururile sunt distorsionate, Risc de moarte prin forma i distanele sunt distorsionate) Sinesteziilor (vederea sunetelor, auzul culorilor, atingerea mirosurilor) Halucinaiilor vizuale (dar care sunt criticate de subiect) Faza III accidente vasculare cardiace sau cerebrale datorit hipertensiunii i hipertermiei

Perceperea distorsionat a timpului (scurgerea lent a timpului, fuzionarea prezentului cu trecutul i viitorul, retrirea unor evenimente foarte ndeprtate)

290 Perceperea distorsionat a corpului - tulburri de schem corporal (sentiment de dedublare, de decorporare, de pierdere a limitelor propriului corp) Depersonalizare, sentiment de disoluie a eului n absolut Pierderea contactului cu realitatea (sentimentul de a avea capaciti deosebite, de invulnerabilitate), anxietate Bad trip (bummer) Stare asemntoare atacului de panic provocat de ingestia de drog i care uneori se asociaz cu halucinaiile i delirul paranoid. Dureaz ntre 8 i 12 ore. Necesit tratament suportiv, uneori anxiolitice. Neurolepticele de tipul fenotiazinelor sunt contraindicate Free trip sau flashback Reprezint recurene spontane i tranzitorii ale tririi psihedelice care dureaz secunde-minute dar care apar mult dup ce drogul a fost eliminat din organism. Farmaco-psihoza Apariia ei este controversat, riscul cel mai mare avndu-l pacienii suferind de tulburri psihice. Tabloul clinic seamn cu cel al tulburrii schizo-afective. Evoluia este episodic. SOLVENII VOLATILI (aurolac) Sunt substane ce au la baz toluenul, acetona i tetraclorura de carbon. Aceste substane sunt folosite n general ca: - adezivi pentru aeromodele i navomodele - lacuri de unghii

291 - propulsori pentru spray-uri - produse de scos pete (tricloretilen) - solveni pentru vopsele - produse petroliere (kerosen, gaz de brichet, white spirit) Fac parte din clasa mai larg a substanelor inhalante (oxid nitric, eter, cloroform, halothan, ciclopropan, nitrit de amil). De obicei sunt folosii de copiii preadolesceni (11-16 ani) - cu probleme familiale i colare, n scop anxiolitic. Consumul este de obicei solitar i de durat - fr probleme familiale i colare, din curiozitate ntr-un grup mic i n manier ritualic. Consumul dispare dup desfacerea grupului. Aceste substane efect euforic i predominant sedativ (deprimant SNC) deoarece sunt liposolubile ajung repede n SNC producnd o intoxicaie rapid (quick drunck) Dependena psihologic se instaleaz rapid Forma de administrare este prin inhalare din pung. Datorit modului de administrare i efectelor secundare ale acestor substane, exist riscul morii iminente prin asfixie, aritmii cardiace, accidente. CONSUM ACUT PSIHIC Quick drunk Euforie cu excitaie asemenea alcoolului dar care se instaleaz 15 minute Halucinaii vizuale caleidoscopice Sedare Delirium toxic Dizartrie ataxie nistagmus mers ebrios tremor deprimarea reflexelor SOMATIC

rapid n 2-4 minute i dureaz 5- diplopie

292 Com CONSUM CRONIC PSIHIC - sindrom deficitar - impulsivitate, violen SOMATIC - complicaii hepatice, pulmonare, cardiace, renale, hematologice - rash perinazal, perioral - tuse persistent cu secreii nazale, orale - halitoz, mirosul substanei volatile

293 FENCICLIDINA (PCP, angel dust) Este un anestezic disociativ analog ketaminei dar cu un timp de njumtire mai lung i poten mai mare dect aceasta din urm. Are efect anestezic, deprimant SNC i halucinogen Aciunea sa are loc la nivelul receptorului glutamatului (NMDA) pe care l inhib producnd scderea influxului de calciu n neuron. Este fumat mpreun cu marijuana (supergrass), ingerat sau injectat. Este foarte liposolubil, avnd o aciune rapid dup 5 minute de la administrare, care dureaz 30 de minute Produce dependen psihic Utilizarea terapeutic a phenciclidinei s-a restrns la medicina veterinar. La om produce o stare de anestezie disociativ, n care subiectul are sentimentul decorporrii fr a-i fi afectat luciditatea. Postura rmne rigid cu flexibilitate ceroas, faciesul inexpresivS-a renunat la folosirea sa ca anestezic la oameni datorit halucinaiilor i agitaiei postanestezice. Pune probleme de diagnostic diferenial cu: - schizofrenia paranoid i cataton - sindromul neuroleptic malign - intoxicaia cu LSD (sinesteziile lipsesc iar pupilele sunt miotice n cazul PCP) - intoxicaia cu substane sedativ-hipnotice

294

CONSUM ACUT

PSIHIC Euforie Distorsiuni perceptive Delirium agitat cu halucinaii i idei de persecuie Psihoz paranoid toxic PCP poate precipita o reacie psihotic de tip schizo-afectiv cu delir paranoid Com cu convulsii i ochii deschii

SOMATIC Tahicardie, HTA, tahipnee Mioclonii, convulsii Distonie Insuficien renal acut prin rhabdomioliz cu mioglobinurie (contracturi musculare, traumatisme fr a resimi durere) Hipotermie sau febr Transpiraii Mioz Ataxie, nistagmus, dizartrie

CONSUM CRONIC

PSIHIC - sindrom deficitar cu tulburri de memorie - depresie

SOMATIC - scdere n greutate - tulburri motorii

295 13. TULBURRI PSIHICE I COMPORTAMENTALE N SUFERINE SOMATICE

Aspecte neuro-psihiatrice n obstetric i ginecologie Conform preocuprilor actuale din cercetarea psihiatric internaional i n raport cu statusul fiziologic a femeii n perioada fertil a vieii sale vom dezbate n continuare dou categorii nosologice: una asociat fazelor ciclului menstrual ce include sindromul premenstrual i tulburarea disforic premenstrual iar cealalt asociat strii de gravidie tulburri psihice din perioada post-partum. Tulburarea disforic premenstrual Tulburarea disforic premenstrual denumit nainte i sindrom

premenstrual (PMS) sau tulburarea disforic a fazei luteale tardive a ciclului menstrual (majoritatea autorilor s-au pus de acord asupra faptului c toate acestea reprezint practic aceeai entitate) se traduce clinic prin concomitena simptomelor de ordin afectiv (mai exact de dispoziie afectiv), cognitiv, somatic i comportamental ce apar n faza luteal a ciclului menstrual i tind s se remit la sfritul menstrei. Epidemiologie studiile epidemiologice au scos n eviden date neconcordante posibil datorit incompatibilitii conceptuale, a utilizrii unor criterii diagnostice diferite precum i a unor metodologii i instrumente de evaluare diferite. Conform statisticilor din S.U.A. ntre 30 pn la 80% din femei au prezentat simptome uoare ale acestei tulburri iar ntre 2 i 10% ndeplinesc pe deplin criteriile de diagnostic pentru tulburarea disforic premenstrual. Studii epidemiologice retrospective au evideniat vrsta medie de debut a acestei tulburri la mijlocul decadei a doua de via.

296 Etiologie este complex fiind invocai factori biologici (cei mai importani avnd n vedere modul evolutiv de tip ciclic posibil n raport cu modificrile hormonale), psihologici i sociali. Dintre factorii biologici merit menionai : teoria depleiei absolute sau relative de progesteron (a fost prima teorie postulat i care n prezent este invalidat n parte prin studiile realizate ulterior), ipoteza sevrajului la peptidele opioide endogene ( -endorfine i encefaline) care au fluctuaii ale nivelelor plasmatice pe parcursul ciclului menstrual (evideniate prin faptul c -endorfinele i ating vrful concentraiei plasmatice n momentul ovulaiei i au cele mai sczute nivele n faza luteal a ciclului iar pe de alt parte secreia pulsatil de hormon luteinizant (LH) reflect la rndul su eliberarea pulsatil de hormon gonadotrop al crui control/modulare se face prin intermediul peptidelor opioide endogene cu secreie central), ipoteza neuroendocrin (de ex. disfuncia tiroidian, anomalii ale axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian etc.), ipoteza disfunciei n neurotransmisie (catecolaminele n cantitate crescut, modificri ale numrului i afinitii receptorilor de tip - i adrenergici; serotonina concentraia plasmatic total a serotoninei este sczut, hipoactivitate serotoninergic; GABA scderea GABA n faza luteal a ciclului menstrual), factori cronobiologici (anomalii n secreia i concentraia melatoninei) etc. Tablou clinic. Reunete o constelaie de simptome n care rolul major i revine simptomatologiei afective de tip dispoziie afectiv depresiv la care se pot asocia n diverse grade anxietatea, labilitatea dispoziiei afective, iritabilitate i dispoziia de tip disforic. Se mai pot identifica scderea interesului pentru orice activitate, fatigabilitate, tulburri de concentrare a ateniei. Simptomele comportamentale se exprim clinic cel mai adesea prin modificarea comportamentului alimentar (modificarea apetitului, hiperfagie etc) i tulburri de somn (insomnie sau hipersomnie). Simptomele

297 fizice/somatice sunt reprezentate prin: cefalee, senzaie de tensiune n sni, retenie de lichide reflectat prin apariia edemelor. Debutul tabloului clinic se produce n mod particular n faza luteal a ciclului menstrual i n general se remite la 1-2 zile dup debutul menstruaiei, rareori se poate suprapune pe toat perioada ciclului menstrual ridicnd probleme de diagnostic diferenial. Severitatea tabloului clinic este variat de la simptome uoare i tablou clinic incomplet pn la simptome severe cu tablou clinic complet i suferin clinic semnificativ ce poate cauza disfuncii n toate domeniile de funcionare ale femeii. Evoluie i prognostic. Se poate asocia n timp cu alte comorbiditi psihiatrice mai ales cu tulburarea depresiv major (o alt tulburare psihic ce afecteaz preponderent sexul feminin). Se remite odat cu instalarea menopauzei. Tratament. Medicamentos agoniti i antagoniti ai hormonilor sexuali (progestative de sintez avnd la baz teoria depleiei de progesteron, dar i estrogen); contraceptive orale; agoniti ai hormonului gonadotrop; diuretice n special cnd n tabloul clinic sunt prezente edemele; psihotrope srurile de litiu, alprazolam, buspiron, ISRS. Ameliorarea regimului igieno-dietetic: conform unor studii realizate n aceast direcie suplimentarea alimentaiei cu preparate bogate n vitamina B6 (piridoxin) ar avea un efect pozitiv asupra tulburrii disforice premenstruale aceasta fiind cofactor n diverse reacii inclusiv cea de transformare a triptofanului n serotonin. Studii necontrolate i cu validitate tiinific relativ au evideniat necesitatea nlturrii din alimentaie a zahrului rafinat, srii, alcoolului i cofeinei. Psihoterapie: pot fi benefice o gam larg de psihoterapii de la cele cu orientare analitic trecnd prin tehnicile cognitive i pn la cele de tip comportamentalist.

298 Tulburri psihice post-partum Sub aceast etichet nosologic sunt coninute tulburrile psihice ce-i au debutul n perioada de patru sptmni imediat ulterioar momentului naterii. Acestea sunt reprezentate de depresia minor i tranzitorie postpartum (tristeea pos-partum, post-partum blues), depresia major postpartum (poate atinge intensitatea psihotic; n continuare ne vom referi la ea la modul simplu de depresie post-partum) i psihoza puerperal. Cele trei tulburri exist de-a lungul unui continuum i este controversat supoziia c ar reprezenta trei tulburri distincte dei difer sub aspectul severitii. Este de menionat faptul c dei unii autori opineaz pentru debutul antepartum al acestor tulburri totui cele mai multe studii indic faptul c starea de gravidie confer o anumit protecie n faa tulburrilor psihice remarcnduse o inciden mult sczut a debuturilor pentru toate tulburrile psihice. Prima descriere a acestui grup de tulburri dateaz de pe vremea lui Hipocrate, Celsus i Galen care au descris tulburarea mintal sever a femeii n contextul naterii. Prima descriere cu valoare tiinific a fcut-o Louis Victor Marc care a publicat un tratat n 1858 n care a atribuit tulburrilor psihice post-partum valoarea de grup nosologic distinct cu psihopatologie i evoluie specific. Epidemiologie. Depresia minor i tranzitorie post-partum are o prevalen n raport cu diverse studii cuprins ntre 30 i 85% urmat de depresia postpartum a crei prevalen variaz ntre 10 i 15%. Psihoza post-partum are cea mai sczut prevalen de doar 0,1 0,2 % dar cea mai important n perspectiva severitii tabloului psihopatologic. S-a constatat c femeile care dezvolt aceste tulburri post-partum au nivele de anxietate i de depresie uor mai crescute n perioada antepartum ceea ce ar pleda mai degrab pentru existena unei vulnerabiliti fie biologice fie psihologice pentru a dezvolta depresie post-partum.

299 Etiologie. Este unanim acceptat faptul c puerperiu reprezint o perioad ce antreneaz modificri biologice hormonale dar i psihologice considerabile din punct de vedere a efortului adaptativ pe care trebuie s-l fac tnra mam. Majoritatea autorilor consider c modificarea rapid a mediului hormonal (fiind deja cunoscut complexitatea constelaiei hormonale la femeia sntoas i fertil) ce decurge imediat post-partum contribuie n mod semnificativ la apariia tulburrilor psihice post-partum. Dup natere n decursul primelor 48 de ore se produc scderi marcate (prbuiri) ale nivelelor plasmatice de estrogen, progesteron i n mod similar de cortisol. La fel nivelul plasmatic al tiroxinei care atinge un maxim n perioada gestaional dup natere scade n mod semnificativ 10% din femeile care au nscut prezentnd un hipotiroidism clinic manifest n perioada post-partum. Ali autori pun accentul pe existena unei vulnerabiliti biologice pentru acest tip de patologie iar naterea este doar un trigger. Nu este de ignorat nici impactul factorilor psihologici ce decurg din acest eveniment nu arareori copii fiind nedorii nc din momentul concepiei, atitudini diferite n cadrul cuplului vizavi de apariia copilului, destatutarea social i profesional provizorie a mamei (concediu ante-partum i post-partum), dificultile economice n familiile cu resurse financiare limitate, etc.

Tablou clinic. Depresia minor i tranzitorie post-partum. Debut mai frecvent n prima sptmn post-partum. Tind s ating un maxim de intensitate n zilele 3 5 post-partum i se remit spontan din ziua a 10-a post-partum. Tabloul clinic poate cuprinde dispoziie disforic, labilitate a dispoziiei afective, iritabilitate, plns facil, anxietate i insomnie. Simptomatologia este de intensitate redus uneori subclinic i limitat n timp. Dac simptomatologia persist i dup a doua sptmn post-partum trebuie reevaluat diagnosticul.

300 Atenie sporit trebuie acordat pacientelor cu istoric personal (antecedente personale patologice) de depresie la care aceste simptome pot anuna dezvoltarea unei depresii majore n perioada urmtoare. Depresia post-partum. Are un debut mai frecvent insidios progresiv n

decursul primelor 6 sptmni post-partum. Unele mame identific debutul simptomatologiei chiar din perioada ante-partum. Tabloul clinic nu difer de cel ntlnit la persoanele cu episod depresiv major fr a fi n perioada postpartum. Dispoziia afectiv poate fi depresiv, iritabil, apare anhedonia, tulburri de somn i fatigabilitate. Pot fi descrise multiple simptome somatice cu diverse localizri i caractere variabile. Au mai fost descrise ambivalena afectiv sau chiar afect negativ/inversiune afectiv vizavi de nou-nscut precum i sentimente de neputin sau incapacitate pentru a-i ngriji nounscutul. Uneori n forme severe este semnalat prezena ideaiei suicidare. Psihoza post-partum. Reprezint forma cea mai sever de tulburare psihic post-partum cu prevalen mult mai sczut comparativ cu celelalte dou tulburri. Uneori debutul este acut i dramatic n primele 48 72 ore postpartum. n cele mai multe cazuri simptomatologia psihotic se dezvolt n decursul primelor 2 4 sptmni dup natere. Tabloul clinic adesea este asemntor cu cel al unei psihoze afective de care se difereniaz prin asocierea frecvent a tulburrilor de contien fie sub forma confuziei fie n cazuri mai grave sub forma deliriumului. Tabloul clinic poate cuprinde: dispoziie afectiv maniacal, depresiv sau mixt, frecvent labilitatea dispoziiei afective cu oscilaii rapide de la manie la depresie i invers, iritabilitate, nelinite chiar agitaie psiho-motorie, dezorientare temporospaial, triri de tip derealizare depersonalizare, dezorganizare comportamental. Simptomele psihotice pot fi reprezentate sub forma ideilor delirante cu teme ce au ca subiect central nou-nscutul (n special convingerea cvasidelirant c nou-nscutul este malformat sau n stare grav,

301 c nou-nscutul este o persoan deosebit chiar nsui Dumnezeu i ar avea puteri supranaturale sau din contr reprezint un personaj negativ). Pot fi prezente halucinaii auditive (halucinaii auditive imperative n care aude voci ce o ndeamn s-i omoare copilul sau s se sinucid). Evoluie i prognostic. Este diferit pentru cele trei tulburri cel mai bun prognostic l are depresia minor i tranzitorie post-partum iar semnificaia prognostic cea mai puin favorabil o prezint psihoza post-partum. n general episodul psihopatologic post-partum nu depete o perioad mai mare de trei luni. n aproape jumtate in cazuri episodul post-partum constituie debutul unei afeciuni psihiatrice de lung durat. Se pare c femeile ce dezvolt forma bipolar a tulburrii au cele mai crescute rate de recuren a episoadelor dispoziionale. Se consider c per global tulburrile dispoziiei afective cu debut post-partum au un prognostic bun. Tratament. Depresia minor i tranzitorie post-partum. n majoritatea cazurilor nu se impune necesitatea unui tratament medicamentos simptomele avnd tendin spontan spre remisiune n decurs de 10 zile. Msurile de consiliere psihologic sunt suficiente pentru a depi aceast condiie. Femeile cu istoric de tulburare a dispoziiei afective i n special cu antecedente personale de depresie post-partum vor fi monitorizate mai atent. Depresia post-partum. Tratamentul medicamentos: 1) psihofarmacologic ridic numeroase probleme datorit faptului c majoritatea agenilor farmacologici se elimin prin lapte fiind nocivi pentru nou-nscutul care se alimenteaz natural la sn. Pe de alt parte lipsa interveniei prompte cu scopul ameliorrii condiiei mamei poate avea repercusiuni serioase asupra dezvoltrii psihice a copilului. Fcnd o metaanaliz a tuturor articolelor ce dezbat problema tratamentului medicamentos al depresiei post-partum se poate afirma c administrarea de antidepresive de generaie nou (ISRS,

302 Inhibitori micti de recaptare ai noradrenalinei i serotoninei, etc.) este o msur raional i relativ sigur pentru a trata aceast tulburare la mamele ce alpteaz la sn. 2) tratamentul hormonal cu estro-progestative de sintez a dat rezultate neconcludente i contradictorii. Tratamentul psihoterapeutic cuprinde practic toat gama de intervenii psihoterapeutice. Este de preferat administrarea n mod unilateral a psihoterapiei la mamele ce alpteaz dar respectnd limitele eficacitii acesteia. Psihoza post-partum. Constituie o urgen psihiatric i va fi abordat ca atare (tratamentul medicamentos neuroleptic i sedativ constituie o prioritate) iar ca o prim conduit se va recurge la internarea pacientei n spital. Se va administra medicaie neuroleptic preferabil de nou generaie dei conform mai multor autori avnd n vedere vechimea i volumul mare de studii n care a fost implicat n perioada de sarcin cel mai sigur neuroleptic este Haloperidolul. Se pot administra i medicamente timostabilizatoare dar n cazul administrrii srurilor de Litiu se va opri suptul la sn datorit toxicitii crescute asupra nou-nscutului. Tot n perspectiva tolerabilitii i a siguranei att pentru mam ct i pentru copil unii autori recomand administrarea terapiei electroconvulsivante (TEC). Durata tratamentului trebuie s fie de minim 1 an de zile deoarece aceasta este considerat perioada cu risc crescut pentru recdere sau recuren. Odat cu ameliorarea tabloului psihopatologic i n vederea consolidrii remisiunii se pot aplica diverse forme de psihoterapie.

303 Aspecte neuro-psihiatrice ale infeciei HIV i ale Sindromului Imunodeficienei Umane Dobndite Circumscriere Sindromul imunodeficienei umane dobndite (SIDA) este o boal letal cauzat de infecia cu virusurile imunodeficienei umane din familia Retroviridae. Pe lng elementul clinic central reprezentat de colapsul progresiv al sistemului imunitar n a realiza un rspuns imun mediat celular adecvat acompaniat de o multitudine de complicaii medicale, aspectul neuropsihiatric al bolii poate constitui, la un anumit moment pe parcursul bolii un element clinic important. Astfel conform statisticilor din S.U.A. peste 50% din persoanele infectate au n tabloul clinic i manifestri neuro-psihiatrice, peste 90% din persoanele decedate prezint modificri neuropatologice la examenul necropsic, iar 10% din pacienii prezint acuze legate de SNC ca semne iniiale ale bolii. Infecia HIV. Sindromul imunodeficienei umane dobndite este rezultatul infeciei cu virusurile imunodeficienei umane din care 2 sunt mai bine cunoscute: HIV-1 responsabil de majoritatea infeciilor i HIV-2 responsabil de infeciile dintr-un areal limitat din zona de vest a Africii. Au mai fost identificate i alte tipuri de virusuri din aceast clas ce au fost ncadrate n clasa HIV-0. Virusul se leag de receptorii CD4 de pe limfocitele T4 (limfocite T4 helper numite i LfT-CD4+) i i introduce ARN-ul n limfocit. Depleia susinut a limfocitelor CD4+ va determina colapsul imunitii mediate celular precum i disfuncii imunitare. Ca o consecin a acestor evenimente patologice decesul pacientului se produce cel mai frecvent prin infecie intercurent, boal neoplazic sau sindroame direct asociate efectelor virusului. Calea de transmitere este prin actul sexual homo-

304 i heterosexual, transmiterea de la mama infectat la ft sau nou-nscut, prin ace i produse de snge precum i prin accidente medicale. Virusul este prezent n toate lichidele biologice ale organismului persoanelor infectate, avnd concentraiile cele mai ridicate n snge, sperm i secreiile cervicale i vaginale; SIDA apare n 8 pn la 11 ani de la infecie. Epidemiologie La sfritul lui 1997 erau raportate mai mult de 600.000 de cazuri de SIDA. n S.U.A. prevalena cea mai crescut se nregistreaz n rndul populaiei afro-americane. O estimare OMS fcut n 1997 indica existena a 29,4 milioane de aduli i 1,1 milioane de copii sub 15 ani infectai cu virusul HIV-1 i c 16.000 de oameni se infecteaz n fiecare zi. Peste 30 milioane de persoane au avut infecie HIV de la nceperea epidemiei. S-a estimat c pn n momentul respectiv 11,7 milioane de oameni decedaser datorit unor boli asociate infeciei HIV. Pe baza estimrilor din anul respectiv (1997) se aprecia c n anul 2000 numrul probabil al persoanelor infectate de pe ntreg globul va fi ntre 40 i 100 milioane de persoane.

Tablou clinic n continuare ne vom limita la a prezenta strict aspectele neurobiologice ale infeciei HIV i consecinele psihiatrice ce decurg din acestea. Celelalte elemente clinico-patologice se cer studiate n cadrul celorlalte discipline medicale. Aspecte neurobiologice ale infeciei HIV Complicaiile neurobiologice ale infeciei HIV pot fi att primare ct i secundare. Complicaiile neurobiologice primare pot fi atribuite infeciei directe a SNC de ctre HIV sau proceselor imunopatologice (de ex. fenomene

305 autoimune) precipitate de infecia HIV. Complicaiile neurobiologice secundare includ infecii i neoplasme facilitate de imunodeficiena indus de HIV, complicaiile cerebrovasculare i strile toxice produse fie de bolile medicale asociate HIV (de ex. hipoxemia datorat pneumoniei cu Pneumocystis carinii) sau prin efectele toxice ale diverilor ageni terapeutici (de ex. miopatia datorat zidovudinei - Retrovir). n perspectiva psihiatric cele mai importante complicaii neurobiologice primare sunt reprezentate de tulburrile neurocognitive asociate infeciei HIV a cror caracteristic principal const ntr-o afectare n grade diferite a funcionrii cognitive. Tulburarea neurocognitiv asimptomatic asociat infeciei HIV Este caracterizat prin afectri neuropsihologice subclinice care nu au un rsunet asupra funcionrii persoanei infectate cu HIV. Tulburarea neurocognitiv uoar asociat infeciei HIV Semne i simptome : dificulti de concentrare, fatigabilitate mai crescut cnd trebuie s efectueze sarcini mentale, lentoare resimit i subiectiv i dificulti n evocare. De asemenea pot fi prezente dificulti n rezolvarea de probleme i dificulti de gndire abstract i o lentoare n rspunsul motor. Profilul testelor neuropsihologice amintete ntr-o anumit msur de patternul rezultatelor obinute la aceste teste n demenele subcorticale (de ex., boala Huntington i boala Parkinson) ce denot implicarea structurilor subcorticale. Este important s identificm ct mai din timp aceste deficite neurocognitive uoare i care sunt n afara unei relaii cauzale cu depresia sau anxietatea care pot apare n mod obinuit n infecia HIV n special atunci cnd se aduce la cunotina pacientului faptul c este seropozitiv. Elemente paraclinice asociate : n aceast etap este posibil s nu existe modificri biologice (numrul de limfocite CD4+ sau ali markeri

306 imunologici) sau neuroimagistice semnificative i care s poat fi corelate direct cu tabloul clinic. Demena asociat infeciei HIV Semne i simptome : n aceast etap profilul deficitelor cognitive indic o afectare mai sever i mai global comparativ cu cel al pacienilor cu tulburare neurocognitiv uoar. Testele neurocognitive indic de cele mai multe ori o afectare semnificativ a vitezei de procesare a informaiilor, a ateniei, gndirii abstracte, achiziionarea de noi informaii, a abilitilor motorii i perceptuale complexe i a celei de evocare. Pe msur ce procesul demenial evolueaz pacienii pot deveni apatici, profund dezorientai, confuzi i pot avea dificulti n funcionarea autonom necesitnd asisten din partea ngrijitorilor de sntate mintal. Unii pacieni pot deveni iritabili cu labilitate a dispoziiei afective. Este posibil suprapunerea unor perioade de delirium. De asemenea, un procent mic de pacienii pot prezenta n cadrul tabloului clinic i simptome psihotice n special delir paranoid ce poate fi acompaniat de halucinaii auditive i vizuale. Elemente paraclinice asociate : sunt prezente semne neurologice evidente cum ar fi: semne de afectare frontal, exagerarea reflexelor osteo-tendinoase, tulburri de coordonare i deficite motorii. Examenul neuroimagistic evideniaz n mod obinuit prezena atrofiei corticale i zone hipodense la examenul computer tomografic. Alte tulburri neurobiologice primare - Meningit - Mielopatie vacuolar - Neuropatie

307 Alte sindroame psihiatrice ntlnite la pacienii cu infecie HIV - Delirium existena deliriumului trebuie avut n vedere n special n situaia n care n tabloul clinic se produce o deteriorare cognitiv ce se instaleaz n mod acut afectnd n special atenia, memoria imediat i cea de scurt durat, orientarea temporo spaial i care se desfoar pe fondul unei denivelri sau oscilaii a nivelului vigilitii contiente. Condiiile patologice somatice coexistente (infecii, neoplasme etc.) precum i dezechilibrele metabolice i toxicitatea agenilor medicamentoi pot fi cauze frecvente ale apariiei deliriumului. - Tulburri anxioase; - Tulburri de adaptare; - Tulburri ale dispoziiei afective cu sau fr elemente psihotice; - Abuzul de substane, etc. Tratament Tratamentul infeciei HIV i respectiv a SIDA are mai multe obiective: I. Prevenia a. Educaia sexual n direcia practicrii sexului sigur, n care elementul principal l constituie utilizarea prezervativelor. b. Profilaxia post-expunere, n sensul administrrii prompte a terapiei antiretrovirale imediat dup expunerea la HIV (contact sexual, utilizarea de ace infectate, neparea accidental n timpul unor manevre specifice a personalului medico-sanitar, etc.) i care poate s scad pn la 80% probabilitatea apariiei infeciei.

308

II.

Farmacoterapia a. Terapia antiretroviral sunt disponibile dou clase de ageni antiretrovirali: nucleozidic Nevirapin, (Saquinavir, i inhibitorii Delaviridin Ritonavir reverstranscriptazei (Zidovudin, i inhibitorii Tratamentul etc.) etc). de tip non-nucleozidic Abacavir, proteazei tulburrilor

neurocognitive induse de infecia HIV const n special din administrarea zidovudinei n doze mari datorit bunei capaciti de traversare a barierei hemato-encefalice a acestui medicament. b. Tratamentul medicamentos al sindroamelor psihiatrice asociate infeciei HIV se realizeaz dup aceleai strategii i utiliznd acelai psihotrope ca i n cazul persoanelor neinfectate cu HIV cu unele restricii legate de doze (utilizarea de doze mai mici 1/2 pn la 1/4 din doza obinuit) la persoanele aflate n faze mai avansate ale bolii cauzate de infecia HIV. De asemenea se va avea n vedere interaciunile medicamentoase posibile ale medicamentelor psihotrope i cele antiretrovirale.

III.

Psihoterapia Datele din literatura de specialitate au scos n eviden faptul c att psihoterapia individual ct i cea de grup are un rol important pentru sprijinirea bolnavilor n a face fa problemelor psihologice generate de boal, a condiiei de bolnav stigmatizat ce decurge din aceasta precum i a suportului psihologic antefinum.

309

Aspecte neuro-psihiatrice n tumorile cerebrale

Circumscriere Prin proces expansiv intracranian se nelege orice proces nlocuitor de spaiu: tumori, hematoame, procese inflamatorii expansive (abcese, tuberculoame, gome), parazitoze, malformaii vasculare expansive. n cele ce urmeaz ne vom referi doar la tumorile cu localizare intracranian.

Tumorile intracraniene pot fi mprite n : I. Tumori primare cu punct de plecare din esutul nervos, meninge, resturi embrionare, rdcinile nervilor cranieni i hipofiz. II. Tumori secundare cu punct de plecare n alt parte a corpului (metastaze).

Tumorile intracraniene pot prezenta n tabloul lor clinic simptome psihice ce includ modificri ale personaliti (n special tumorile de lob frontal), tulburri n sfera afectivitii i deficite intelectuale de diverse grade. Un studiu efectuat n S.U.A. a scos n eviden faptul c au fost decelate simptome psihice la 94% din pacienii cu neoplasme cu localizare temporal, la 90% din cei cu tumori cu localizare frontal i 47% din cei cu tumori cu localizare infratentorial. Un alt studiu a indicat faptul c din ntreg spectrul de manifestri psihiatrice cele legate de modificrile comportamentale sunt cele mai frecvente.

310

Semne i simptome neuro-psihiatrice Dezvoltarea oricrui proces expansiv intracranian determin apariia a dou tipuri principale de simptome neurologice: de hipertensiune intracranian i de localizare (focal). Expresia lor clinic depinde de dimensiunea i localizarea procesului tumoral. I. Sindromul de hipertensiune intracranian (HIC) constituie expresia creterii coninutului cutiei craniene ntr-un spaiu care practic este inextensibil. Sindromul de HIC prezint o triad de semne majore constnd n cefalee, vrsturi i staz papilar precum i tulburri psihice. 1. Cefaleea: este semnul clinic cel mai frecvent ntlnit, n 90% din cazurile de HIC. Iniial este necaracteristic, avnd un caracter local, intermitent i discret. Este accentuat de acte care mresc presiunea intracranian (tuse, strnut, efortul de defecare) i la micrile i schimbrile poziiei capului. Se accentueaz n mod caracteristic n a doua parte a nopii. Este rezistent la antalgice dar este atenuat dac se administreaz diuretice. De asemenea, este atenuat pentru scurt timp de vrsturi. 2. Vrsturile: apar mai trziu n 50% din procesele expansive intracraniene. Frecvent sunt matinale i pot fi declanate de micri ale capului sau la coborrea din pat. Apar brusc, adesea exploziv, fr grea, fr efort, nefiind influenate de ritmul sau compoziia alimentelor, determinnd diminuarea tranzitorie a cefaleei.

311 3. Staza papilar: apare n aproximativ 75% dintre procesele expansive intracraniene. Este decelabil la examenul oftalmoscopic. 4. Tulburri psihice: cele mai frecvente semne ntlnite n HIC dup triada descris mai sus. Pot fi reprezentate prin bradipsihie i apatie, tulburri de atenie i memorie, denivelri tranzitorii ale vigilitii contiente. Ulterior n mod progresiv se instaleaz o denivelare permanent a vigilitii contiente cu dezorientare temporo-spaial, pacientul devenind iniial obnubilat, somnolent iar n final intr n com. 5. Convulsiile : sunt prezente n tabloul clinic la aproximativ 1/3 din pacienii cu tumori cerebrale. Jumtate din acetia pot prezenta crize focale iar cealalt jumtate prezint crize tonicoclonice (grand mal). Rspund la medicaia anticonvulsivant standard i se pot ameliora dup intervenia neurochirurgical. II. Sindroame de localizare (focale) : 1. Tumorile de lob frontal : tumorile de lob frontal pot rmne asimptomatice o lung perioad de timp. Pe msur ce tumora crete n dimensiuni putem ntlni modificri ale personalitii constnd n dezinhibiie (sindrom moriatic stare de euforie cu tendine la glume i calambururi neadecvate, reacii decenzurate , gesturi obscene, adesea urineaz oriunde i oricnd), iritabilitate, afectarea capacitii de judecat, lipsa iniiativei (abulie). Mai putem ntlni din punct de vedere neurologic: hemipareze, convulsii, afazie, dificulti n mers (uneori sindrom parkinsonian n poriunile mijlocii din profunzimea lobilor frontali). La examenul obiectiv putem constata prezena reflexelor arhaice (reflexul de prehensiune i de suciune) precum i crize paroxistice adversive cu deviere oculo-

312 cefalogir nspre partea opus tumorii. Meningioamele anului olfactiv vor determina apariia anosmiei. Comportamentul de tip maniacal apare n special n localizrile cerebrale anterioare din emisferul drept (regiunea orbitofrontal dreapt dar i la nivelul cortexului temporal bazal). n mod opus, pacienii cu localizri la nivelul cortexului prefrontal dorsolateral vor prezenta n tabloul clinic apatie, indiferen i lentoare psihomotorie. Pacienii cu leziune/localizare la nivelul poriunii anterioare a girusului cingulat devin akinetici cu mutism i incapacitatea de a rspunde la comenzile verbale. 2. Tumorile de lob temporal : cauzeaz n mod frecvent apariia convulsiilor n tabloul clinic. Acestea mbrac caracterul paroxistic (a epilepsiei temporale) constnd fie n crize pariale simple de tipul halucinailor olfactive i gustative, a tririlor de tip dj vu i dj prouve, i sentimente de team sau plcere fie n crize pariale complexe caracterizate prin afectarea nivelului vigilitii contiente, stereotipii motorii, i comportament automat. De asemenea, n localizrile temporale ale proceselor tumorale mai putem ntlni tulburri de memorie, hemianopsie homonim care dac este redus doar la cadranul superior este expresia leziunii lobului temporal, iar dac este implicat lobul temporal din emisferul dominant poate aprea afazia. Localizrile n zonele temporolimbice tind s determine apariia tabloului psihotic i chiar a unui tablou psihopatologic schizofrenia-like. La fel ca i n localizarea frontal dac exist o localizare temporal dreapt putem ntlni manie. Au mai fost descrise n mod inconstant iritabilitatea, atacurile de panic i modificri ale personalitii.

313 3. Tumorile de lob parietal : se asociaz n mic msur cu simptome psihiatrice. Se pot manifesta prin fenomene iritative constnd n accese de tip jacksonian senzitiv (parestezii cu debut ntr-un anumit segment corporal corespunztor localizrii iritaiei circumvoluiei parietale). Fenomenele deficitare constau n hipoestezie corespunztoare leziunii distructive de la nivelul cricumvoluiei parietale, agnozie tactil, afectarea stereognoziei i grafesteziei. Leziunile din lobul dominant se asociaz cu afazie i apraxie ideomotorie n timp ce leziunile din lobul parietal non-dominant pot avea ca i consecin hemiasomatognozie (neglijarea hemicorpului implicat) i anosognozie. Uneori se mai pot ntlni hemipareze, deficite vizuale homonime, agnozii, afectarea abilitii vizuo-spaiale. 4. Tumorile de lob occipital : astrocitoamele lobului occipital pot cauza hemianopsie homonim, halucinaii vizuale i (mai puin frecvent) halucinoze vizuale elementare. Tumorii jonciunii parietooccipitale pot cauza agnozii de tipul prosopagnoziei (incapacitatea de a recunoate figurile persoanelor cunoscute). 5. Tumorile diencefalice i tumorile ventriculului III : tumorile din regiunile adiacente ventriculului III pot determina apariia unor simptome ce rezult din disfuncia hipotalamic i disfuncia sistemului nervos vegetativ precum i a tulburrilor de memorie. Tumorile talamice se pot exprima clinic prin hemipareze, deficite hemisenzoriale, tulburri de vedere i modificri notabile ale dispoziiei afective i personalitii. Leziunile din aceast regiune ntrerup circuitele cortico-striatopalido-talamo-corticale ce va afecta mai multe funcii specifice lobului frontal. Tumorile hipotalamice pot determina o simptomatologie asemntoare cu cea din anorexia mintal.

314 6. Tumorile corpului calos : pot produce o gam relativ larg de simptome psihiatrice. Au fost descrise inclusiv simptome psihotice. Simptomele cognitive i cele depresive prin lezarea jumtii anterioare a corpului calos. 7. Tumorile de fos posterioar : Cefaleea i ataxia sunt cele mai frecvente simptome ntlnite n tabloul clinic. Lezarea poriunii mediale a cerebelului va determina apariia ataxiei truncale n timp ce lezarea emisferelor cerebrale va determina instalarea ataxiei apendiculare. Nu a putut fi stabilit nici o corelaie clinic ntre tumorile cu localizare n fosa posterioar i simptomatologia psihiatric. 8. Tumorile de trunchi cerebral : sunt de gravitate foarte mare prin localizare, decesul survenind relativ rapid prin grave tulburri cardio-respiratorii. n forme mai fruste (dimensiuni tumorale mai mici) putem ntlni neuropatii de nervi cranieni, slbiciune muscular, ataxie i n mod inconstant vertij, grea i vom. Au fost descrise uneori comportamente de tip maniacal. 9. Tumorile hipofizare : pot evolua cu o simptomatologie neuropsihiatric foarte divers de la depresie pn la apatie i chiar paranoia. Avnd n vedere localizarea vom putea decela modificri endocrinologice care la rndul lor vor determina o gam larg de manifestri psihiatrice. Evoluie i prognostic Sunt n strns relaie cu afeciunea de baz, n situaia noastr cu cea a procesului tumoral. n mod firesc tumorile benigne vor beneficia de un prognostic i o ans curativ mai bun dect cele maligne.

315 Tratament Odat diagnosticat o tumoare intracranian tratamentul acesteia poate avea mai multe obiective n special n raport cu complicaiile cauzate de aceasta. I. Combaterea de urgen a edemului - Osmoterapia se face cu Manitol 20-25 % (n doze de 1,5-2 gr /KgCorp/24 ore, repartizat n 2-3 reprize); - Administrarea diureticelor cele mai bune rezultate cu furosemid n doze 48 80 mg/zi pn la 200 300 mg/zi, repartizat n 2 3 prize; - Glucocorticoizi (Dexamethazon) i ACTH se administreaz complementar medicaiei prezentate mai sus. II. Tratamentul neurochirurgical este tratamentul de baz al tumorilor cerebrale. n tumorile benigne se practic ablaia total a tumorii iar n tumorile maligne se face doar o rezecie parial ct mai extins posibil. III. Radioterapia se administreaz complementar tratamentului neurochirurgical i are rezultate favorabile n meduloblastom, ependinom, pinealom, adenoame hipofizare, sarcoame i unele metastaze. IV. V. VI. Chimioterapia Tratamentul indicaii restrnse (metastaze i i a craniofaringiom). cefaleei, convulsiilor, vrsturilor dezechilibrelor hidro-electrolitice. Tratamentul tulburrilor psihiatrice secundare muli pacieni cu tumori cerebrale i manifestri neuropsihiatrice primesc medicaie psihotrop similar celor cu simptome psihiatrice funcionale cum ar fi : neuroleptice, anticonvulsivante, antidepresive i sruri de litiu.

316 Totui aceste medicamente trebuie administrate cu precauie la pacienii cu tumori cerebrale datorit efectelor adverse cum ar fi sedarea excesiv i scderea pragului convulsivant.

317 Aspecte neuro-psihiatrice n traumatismele cranio-cerebrale

n cele ce urmeaz ne vom referi ntr-un mod mai restrns doar la consecinele psihiatrice ce pot apare ca urmare a unor traumatisme craniocerebrale celelalte aspecte clinice i paraclinice fiind tratate mai larg n cadrul neurologiei i neurochirurgiei.

Tulburrile psihice post-traumatice Conform autorilor americani (Kaplan and Sadocks, 2000) tulburrile neuropsihiatrice ce decurg din traumatismele cranio-cerebrale se pot mpri n tulburri comune cu cele ntlnite la pacieni fr injurii cerebrale i tulburri specifice celor cu leziuni cerebrale. Prima categorie cuprinde practic ntreg spectrul de tulburri psihice incluznd tulburri cognitive, abuzul de substane, tulburri ale dispoziiei afective, tulburri anxioase, psihotice, de somatizare precum i tulburri de personalitate. Tulburrile specifice n leziunile cerebrale sunt reprezentate n primul rnd prin tulburri n sfera cmpului actual de contiin i cea cognitiv la care se pot asocia rs i plns patologic, apatia, indiferena, negarea, anosognozia, aprozodia i indiferena. n conformitate cu aceti autori vom facem o recadrare nosologic (diferit de abordrile clasice) a consecinelor psihiatrice din TCC: a. Consecine psihiatrice acute ale TCC Traumatismele craniene pot fi de severitate variat de la cele care pot cauza decesul i pn la cele care nu necesit ngrijiri medicale deosebite ci doar o punere sub observaie pe o perioad scurt de timp. Din cei care sunt internai n spitale cu traumatisme craniene majoritatea au un diagnostic de traumatism cranian minor / uor. O minoritate din cei cu traumatisme craniene minore vor dezvolta complicaii acute (de ex. edem cerebral, infecii intracraniene)

318 sau simptome postcontuzionale prelungite. Dei nu au manifestat complicaii clinice unii pacienii prezint la examenul neuroimagistic leziuni cerebrale structurale. Cel mai frecvent consecinele acute n TCC includ tulburri de contiin ce variaz de la confuzie tranzitorie la com prelungit. Scala de Com Glasgow este folosit n mod frecvent pentru a estima severitatea leziunii cerebrale traumatice. Scala ofer o estimare cantitativ a nivelului de contiin i a statusului neurologic. Scorurile totale Glasgow ntre 13 i 15 definesc leziunile cerebrale uoare, ntre 9 i 12 leziunile cerebrale moderate iar scorurile ntre 3 i 8 definesc leziunile cerebrale severe. Faza precoce a recuperrii dup producerea lezrii cerebrale traumatice este caracterizat prin dezorientare, confuzie, i tulburri de memorie. Retragerea social, apatia, agitaia sau deliriumul sever pot fi observate uneori la aceti pacieni. Amnezia posttraumatic este predominent anterograd apare n perioada cnd pacientul este dezorientat, confuz i cu funcia mnezic perturbat (de obicei la ieirea din com). Pot fi observate deficite ale memoriei declarative att anterograde ct i retrograde; n contrast, memoria procedural este relativ bine prezervat. Durata amneziei posttraumatice a fost folosit ca o msur a severitii leziunii cerebrale. De asemenea, durata amneziei posttraumatice s-a dovedit a fi un bun factor predictiv pentru estimarea gradului de dizabilitate, a gradului de prezervare a abilitilor vocaionale i a modificrii personalitii datorate traumatismului. n afara tulburrilor de memorie faza precoce de recuperare post-TCC se mai caracterizeaz prin diverse grade de denivelare a nivelului vigilitii contiente unii pacieni ndeplinind criteriile diagnostice pentru delirium. Pot apare tulburri de percepie (iluzii sau halucinaii), idei delirante, agitaie sau inhibiie psihomotorie, labilitate afectiv i simptome vegetative (ex. tahicardie, hipertensiune arterial, diaforez i tulburri ale ciclului somn-

319 veghe). Tabloul clinic de delirium are de obicei un debut brusc cu evoluie oscilant i se asociaz cu cazurile de traumatism cranian sever. Cauzele care determin apariia delirium-ului pot fi multiple: leziuni structurale cerebrale, edemul cerebral, hipoxie cerebral secundar, convulsii, dezechilibre hidroelectrolitice, infecii i sevrajul la substane psihoactive (alcool, barbiturice, opioizi, etc). Vrsta avansat, bolile somatice severe comorbide, polipragmazia i leziunile ganglionilor bazali i a emisferului cerebral drept au fost considerate ca factori de risc semnificativ pentru o evoluie ulterioar nefavorabil. b. Consecine psihiatrice cronice ale TCC Tulburri cognitive se traduc cel mai frecvent prin instalarea unui sindrom amnestic organic posttraumatic (sdr. Korsakov) care include: hipo-/amnezie antero-retrograd cu prezervarea memoriei imediate, dezorientare predominent temporal i mai puin sever spaial, confabulaii, anosognozie la care se pot asocia n mod inconstant apatia. Substratul neuroanatomic este reprezentat de lezarea corpilor maimilari. Demena posttraumatic const n tulburri de memorie severe i persistente (element definitoriu) la care se asociaz alterarea i a altor funcii cognitive (de ex. scderea vitezei de procesare a informaiilor). n mod oarecum particular deficitului de memorie i se asociaz frecvent i disfuncia executiv dar cu pstrarea n condiii relativ bune a funciilor praxice, de limbaj i vizuo-spaiale. Deseori se remarc prezena apatiei i a retragerii sociale. Un rol important l joac i factorii de teren: vrsta, antecedentele personale patologice traumatisme craniene multiple, comorbiditatea cu consumul de substane psihoactive etc. Not: Trebuie avut n vedere posibilitatea existenei unui hematom

320 subdural ca i cauz generatoare a procesului demenial i a crui rezolvare neurochirurgical poate ameliora mult tabloul clinic. Modificrile personalitii se ntlnesc n situaia TCC severe. n conformitate cu anumii cercettori i posibil i n raport cu zona interesat n cadrul traumatismului putem descrie: 1) modificri durabile ale personaliti de tip pseudodepresiv/apatic (interesare mai frecvent a zonelor medio-frontale) n care domin apatia, retragerea social i restricionarea afectului i 2) modificri durabile ale personaliti de tip pseudopsihopat/ dezinhibat (interesare mai frecvent a zonei orbito-frontale): dezinhibiie comportamental, egocentrism, hipererotism, impulsivitate, agresivitate etc. Not: pentru a certifica determinismului traumatic trebuie ca aceste atitudini i comportamente s nu fi fost specifice persoanei naintea traumatismului cranian. Tulburrile dispoziiei afective pot fi att n direcia depresiei ct i a strilor maniacale. Dei studiile n aceast direcie au dat rezultate inconstante i uneori chiar neconcordante fcnd o metaanaliz s-a concluzionat faptul c depresia cu debut imediat posttraumatic se asociaz mai frecvent cu leziunile anterioare ale emisferului cerebral stng n timp ce depresia cu debut tardiv n raport cu momentul traumatismului s-a corelat mai frecvent cu istoric personal i familial de patologie a dispoziiei afective. Mania secundar traumatismului a fost raportat n pn 20% din persoanele afectate i s-a observat o asociere mai frecvent a acesteia cu crizele pariale complexe (epilepsia de lob temporal). n concordan cu studiile efectuate la pacienii post-AVC s-a observat interesarea mai frecvent a regiunii bazale a lobului temporal la pacienii cu manie secundar.

321 Tulburrilor anxioase pot mbrca diverse forme de la anxietatea generalizat i pn la tulburarea de panic de panic. Este de menionat n mod particular posibilitatea apariiei tulburrii de stres posttarumatice mai ales la pacienii la care traumatismul a survenit n mprejurri ce favorizeaz instalarea acestei tulburri (calamiti naturale, accidente rutiere cu implicarea unui numr mare de persoane, atentate teroriste etc). Uneori se remarc manifestarea unui tablou de tip obsesiv-compulsiv. Tulburri psihotice apariia lor se asociaz frecvent cu cea a crizelor convulsive i n mod special a focarelor epileptice cu localizare la nivel limbic sau n regiunile cerebrale adiacente sistemului limbic. Pot lua forma delirului paranoid mai mult sau mai puin sistematizat precum i a halucinaiilor. Epilepsia posttraumatic apare mai frecvent n TCC penetrante. n raport cu momentul apariiei se clasific n:1) epilepsii posttraumatice imediate (n prima lun); 2) ntrziate (peste 1 lun pn la 6 luni) i 3) tardive (ntre 7 luni 5 ani). Substratul histopatologic invocat este reprezentat de cicatricele cerebrale sau procesele de scleroz focal sau difuz. Poate lua diverse forme de la crize petit mal (mai frecvent n epilepsia imediat) la cea de tip grand mal (n epilepsia post-TCC cu debut tardiv). Se remarc o rezisten crescut la administrarea medicaiei anticonvulsivante probabil datorit substratului cicatricial. Evoluie i prognostic Evoluia i prognosticul pe termen lung este variabil n raport cu severitatea injuriei, localizarea leziunii, promptitudinea i eficacitatea tratamentului medicamentos i neurochirurgical. Pacientul poate avea o

322 recuperare complet fr sechele/deficite sau poate rmne cu disfuncii cognitive, modificri n sfera personalitii etc. ce i vor crea diverse grade de disabilitate. n situaia TCC severe se poate produce decesul mai ales cnd sunt interesate structurile diencefalice i mezencefalice.

Tratament a. Tratament farmacologic Tratamentul medicamentos este interdisciplinar i implic o gam larg de ageni farmacologici n primul rnd n raport cu tabloul clinic i faza evolutiv a TCC. Trebuie acordat o atenie sporit faptului c pacienii cu leziuni cerebrale sunt mult mai sensibili la efectele adverse ale medicaiei psihotrope comparativ cu cei cu creier indemn. Astfel vom fi reinui n prescrierea psihotropelor care scad pragul convulsivant (de ex. antidepresivele triciclice). n fazele precoce dup producerea TCC n situaia pacienilor comatoi se va pune accent pe msurile de suport ale funciilor vitale i aprecierea necesitii unei intervenii neurochirurgicale care uneori poate fi salvatoare (de ex. prezena hematomelor subdurale). Nu va fi omis stimularea senzorial a pacientului comatos prin diverse canale senzoriale cu scopul meninerii i ameliorrii activitii cerebrale. La ieirea din com pacientul poate dezvolta delirium cu agitaie psiho-motorie important fiind necesar administrarea de benzodiazepine cu poten sedativ crescut (lorazepam) sau doze mici de neuroleptic cu poten nalt (de ex. Haloperidol - n special dac n tabloul clinic sunt pronunate fragmente de idei delirante i/sau triri de tip halucinator). n aceast faz precoce a recuperrii importan terapeutic prezint i administratrea de trofice cerebrale:

323 medicaie nootrop (piracetam, pramiracetam), factori neurotrofici de tipul Cerebrolysinului, etc. Ulterior n faze avansate de recuperare post-TCC la pacienii cu modificrii ale personalitii de tip apato-amotivaional a fost semnalat uneori eficacitatea agonitilor dopaminergici (de tipul bromcriptinei - atenie la pacienii care dezvolt simptomatologie psihotic deoarece aceasta este exacerbat de aceti compui medicamentoi) precum i medicaia psihostimulant (metilfenidatul, dextroamfetamina etc). Dac pacientul prezint modificri ale personalitii de tip pseudopsihopat cu agresivitate cronic precum i la cei cu epilepsie post-TCC sau cu manie secundar este recomandat administrarea anticonvulsivantelor (carbamazepin, valproat). Cei care dezvolt patologie de tip depresiv pot beneficia de tratamentul cu antidepresive de generaie nou de tipul ISRS sau a Trazodonei (nu se administreaz triciclice deoarece scad pragul convulsivant iar prim mecanism anticolinergic accentueaz deficitul cognitiv). La pacienii cu anxietate secundar post-TCC se poate recomanda administrarea de buspiron (nu are risc de dependen i nu accentueaz deficitul cognitiv).

b. Psihoterapia se pot aplica diverse forme de psihoterapie n faze mai avansate ale recuperrii post-TCC. Din paleta vast de psihoterapii, cele mai multe rezultate au fost publicate referitor la eficacitatea terapiei comportamentale ceea ce nu exclude eficacitatea i a altor forme de psihoterapie. Similar abordrii farmaceutice se remarc o responsivitate mai sczut la psihoterapie la pacienii cu antecedente de TCC.

324

Tulburri psihice n epilepsie

n raport cu momentul n care se manifest tulburrile psihice din epilepsie pot fi clasificate n:

A. Tulburrile psihice periictale Grupeaz tulburrile psihiatrice din perioada imediat ce precede criza (prodromal), perioada din timpul crizei i perioada ce urmeaz imediat dup terminarea crizei (postictal). Simptomele psihice prodromale pot debuta cu 30 de minut pn la 3 zile anterior declanrii crizei i au un caracter polimorf i continuu cu iritabiliate, dispoziie depresiv, cefalee, etc. n timpul crizei epileptice se pot produce sindroame confuzionale tranzitorii sau stri crepusculare cu automatism ambulator i agresivitate crescut mai ales n cursul crizelor pariale complexe dar posibil i postictal dup crizele de tip grand mal (n timpul crizei de grand mal avem o suspendare a strii de contien - com). Perioada postictal este caracterizat cel mai adesea prin confuzie care poate atinge severitatea clinic a deliriumului cu durat de ordinul orelor sau chiar a zilelor n situaia crizelor pariale complexe cu sediul n lobul temporal drept. Tulburrile psihice periictale pot atinge intensitatea psihotic ce se coreleaz adesea cu severitatea activitii comiiale. Se pot ntlni episoade psihotice scurte ce urmeaz crizelor generalizate tonico-clonice de tip grand mal i care includ cel mai adesea deliruri mistice i de grandoare, dispoziie euforic sau labilitate afectiv, agitaie, delir

325 paranoid bine sistematizat (paranoiac) comportament impulsiv dar fr halucinaii auditive sau de alt tip. Psihoza postictal obinuit se remite spontan sau poate necesita administrarea unor doze mici de neuroleptic incisiv (Haloperidol. Not: nu se administreaz neuroleptice bazale sau antidepresive triciclice deoarece acestea scad pragul convulsivant. B. Tulburri psihice interictale Tulburri cognitive Tulburrile cognitive sunt mai reduse dect se credea anterior, doar un numr mic de pacieni prezentnd un declin cognitiv progresiv. Se consider c un factor important n determinismul lor l joac: afeciunea cerebral propriu-zis, efectele adverse ale medicaiei antiepileptice precum i perturbrile mnezice i prosexice din timpul perioadelor de activitate electric comiial. Demena epileptic denumit i demen concentric, se caracterizeaz printr-o ngustare continu a sferei preocuprilor egocentrism, deteriorarea funciilor i intereselor, egoism, i dezinhibiie cognitive

comportamental. Incidena ei este foarte sczut datorit disponibilitii medicaiei anticonvulsivante.

Tulburrile de personalitate n mod clasic personalitatea epileptic se caracterizeaz prin egocentrism, iritabilitate, impulsivitate, gndire mistic, lentoare ideativ (gndire vscoas, aderent). Conform opiniei unor autori personalitatea epilepticului s-ar asemna cu cea de tip borderline caracterizat prin instabilitate caracterial cu imaturitate, impulsivitate, iritabilitate, ameninri sau chiar tentative suicidare multiple i uneori reacii de tip impulsiv-exploziv intermitente. Dup ali autori acest tip de tulburare a personalitii ar fi comun

326 tuturor pacienilor cu suferin organic cerebral. Nu este deloc de neglijat faptul c muli dintre cei cu epilepsie i au debutul n perioada copilriei deci a personogenezei astfel nct variabilele psihosociale ce decurg n primul rnd din condiia de copil stigmatizat pot contribui la dezvoltarea dizarmonic a personalitii. Tulburrile psihotice Se pot prezenta sub diverse forme: psihoze schizofreniforme, schizoafective sau afective i foarte rar tulburri delirante persistente. Nu se poate stabili o corelaie direct constant ntre epilepsie i tulburarea bipolar cu elemente psihotice, asocierea fiind aleatorie. Totui se pare c episoadele psihotice de tip afectiv survin mai frecvent n epilepsiile localizate n emisferul non-dominant. Studiile de specialitate au scos n eviden faptul c cel mai frecvent apar psihozele de tip schizofreniform asociate n diverse grade cu prezena tulburrilor de contiin emisferul dominant. n special n epilepsiile cu focar localizat n

Tulburrile dispoziiei afective Sunt nespecifice i inconstante cel mai adesea lund forma tulburrilor depresive. Depresia este de dou ori mai frecvent la epileptici dect la persoane cu alte disabiliti i posibil ca n etiologia ei s existe i un substrat organic cerebral pe lng reacia individului n faa disabilitii. Cei mai muli pacieni epileptici prezint o depresie uoar interictal de tipul distimiei la care se poate asocia uneori un delir paranoid bine sistematizat i chiar halucinaii. Tentativele de suicid sunt mai frecvente la epileptici comparativ cu populaia general, riscul de act suicidar finalizat fiind de 4 5 ori mai mare i se coreleaz mai frecvent cu crize pariale complexe ale cror

327 descrcri sunt localizate n lobul temporal, Episoadele de tip maniacal sau mixt sunt mult mai rare comparativ cu cele depresive.

Tulburri disociative Pot fi prezente sub forma tririlor de tip depersonalizare sau derealizare, a fugii/automatismului i a amneziei psihogene care alturi de celelalte elemente clinice ale crizei epileptice se ncadreaz n sfera tulburrilor de contiin din epilepsia cu localizare temporal i au ntotdeauna la baz modificri EEG. Agresivitatea Asocierea epilepsiei cu agresivitatea a fost remarcat nc din secolul al IX-lea. Descrcrile electrice anormale precum i modificrile structurale vizibile la CT de la nivelul lobului temporal se nsoesc mai adesea cu comportamentul violent i cu cel de model antisocial. S-a remarcat faptul c agresivitatea epilepticilor se coreleaz mai frecvent cu tulburrile psihotice i intermitent explozive curente, cu un nivel mai sczut de inteligen, statut socio-economic sczut, istoric de tulburri comportamentale i traumatisme cranio-cerebrale n perioada copilriei. Tulburri n sfera sexualitii Epilepticii prezint mai frecvent tulburri sexuale de tip cantitativ cu hiposexualitate att la femei ct i la brbai prin diminuarea arousalului i a instinctului sexual. Se descrie astfel impoten, frigiditate i disfuncie erectil. Un rol important se pare c l joac i medicaia anticonvulsivant prin efectele sale adverse precum i atitudinea rejectiv a societii fa de aceast categorie de pacieni. Modificarea comportamentului sexual n direcia hipererotismului este mult mai rar i se nregistreaz mai mult

328 postictal i tranzitor. Prevalena tulburrilor calitative ale instinctului sexual sau parafiliile nu difer de cea a populaiei generale.

Evoluie i prognostic Evoluia i prognosticul pacienilor suferinzi de epilepsie au fost mult ameliorate de apariia medicaiei anticonvulsivante. n prezent exist i tehnici neurochirurgicale n situaia pacienilor refractari la terapia medicamentoas. Crizele de tip absen avnd debutul n copilrie tind s dispar la vrsta adult. Pacienii epileptici cu focar evideniabil au un prognostic mai nefavorabil. Tratament a. Tratamentul medicamentos este reprezentat n principal de medicaia anticonvulsivant (carbamazepin, valproat, lamotrigin i gabapentin) care pe lng aciunea anticonvulsivant au i un important efect timostabilizator. n raport cu tabloul clinic i cu precauiile ce decurg din profilul efectelor adverse i a interaciunilor medicamentoase se pot administra i alte psihotrope. b. Tratamentul neurochirurgical este rezervat strict cazurilor refractare la medicaia anticonvulsivant, interveniile fiind foarte limitate adresndu-se focarelor epileptice (de ex. cicatrici) bine circumscrise. Se practic lobectomii temporale precum i intervenii la nivelul corpului calos. c. Interveniile psihoterapeutice. Se pot aplica diverse forme de psihoterapie att individuale ct i de grup. Tehnicile cognitivcomportamentale pot ameliora modificrile personalitii dac acestea sunt aplicate dup protocoale riguroase i ct mai prompt.

329 Este util terapia familial sistemic atenund sentimentele de culpabilitate ale prinilor i ameliornd disfunciile existente n relaiile dintre diveri membri ai familiei i pacientul epileptic. De asemenea diversele tehnici de psihoterapie pot ameliora stima de sine a pacientului i pot crete compliana terapeutic a acestuia cu adoptarea comportamentelor sntoase (cunoscute fiind multiplele restricii n regimul de via la care este supus epilepticul).

Aspecte neuro-psihiatrice n alte afeciuni neurologice

A. Tulburri psihice n afeciuni neurodegenerative Boala Parkinson. Debuteaz ntre 60 i 65 de ani i are etiologie incert. Examenul anatomopatologic evideniaz dispariia neuronilor melaniferi din substana neagr (pars compacta), care apare depigmentat. Neurologic se caraterizez prin triada: akinezie sau bradikinezie, hipertonia extrapiramidal i tremorul. Poate prezenta n cadrul tabloului clinic o palet larg de tulburri de ordin psihiatric: afective (depresive, maniacale, mixte), psihotice (halucinaii, idei delirante mai frecvent paranoide), sindrom confuzional, tulburri de somn i nu arareori dup mai muli ani de evoluie instalarea unui proces demenial. Cel mai frecvent se identific depresia (la aproximativ 50% din cei afectai) care este o depresie dopaminergic prin depleia dopaminei datorit degenerescenei neuronilor dopaminergici din substana neagr precum i a tracturilor dopaminergice. Boala Wilson. Denumit i degenerescena hepatolenticular progresiv descris de Wilson n 1912. este o boal cu transmitere recesiv autosomal ce se caracterizeaz prin grave perturbri ale metabolismului cuprului prin deficit de ceruloplasmina (enzim cu rol n excreia cuprului din organism) cu acumularea consecutiv a cuprului (este o tezaurismoz) ce se depoziteaz n

330 principal n ficat (determinnd ciroz hepatic) i la nivelul nucleilor bazali (determinnd leziuni de tip degenerativ) dar i n alte organe. Simptomele neurologice sunt diverse dar n mod tipic debutul const n apariia tremorului i a rigiditii de tip extrapiramidal la care se poate asocia prezena inelului cornean Kayser-Fleischer prin depunerea granulelor colorate de cupru n membrana lui Descement de la acest nivel. Simptomele psihiatrice sunt mai frecvent de tip afectiv i comportamental constnd n depresie, manie, iritabilitate, dezinhibiie cu modificri nespecifice ale personalitii i rareori psihoze de tip schizofrenia-like. Demena apare n stadii tardive de boal i se asociaz cu tulburrile motorii. Boala Huntington. Descris pentru prima dat de George Huntington n 1872 este o form familial de tulburare progresiv a motilitii a crei caracteristici eseniale constau n apariia coreei i instalarea demenei. Neurologic se deceleaz micri coreice progresive la care se asociaz mioclonii, distonii, disartrie, ticuri, parkinsonism. Pe lng patologia de tip demenial se mai pot identifica n tabloul clinic i simptome psihiatrice de serie afectiv n special n direcia depresiei la care se poate asocia comportamentul suicidar, iritabilitate, labilitate afectiv, apatie, modificri ale personalitii i chiar psihoze. B. Tulburri psihice n boli demielinizante (scleroza multipl). Este o boal neurodegenerativ autoimun caracterizat prin demielinizri neuronale localizate, multifocale ce evolueaz spre constituirea de plci de scleroz cu localizri multiple i simptome neurologice ce decurg din apariia i localizarea acestor leziuni: atrofii musculare cu evoluie centripet la nivelul membrelor superioare, tulburri vizuale, senzitive, motorii (pareze sau paralizii spastice), cerebeloase (ataxie, nistagmus, tremor intenional), tulburri ale micrilor fine i tulburri praxice, nevrit optic i incontinen sfincterian. Tulburrile psihice sunt dominate de depresia ce este secundar

331 (prevalen crescut de 45 65%) procesul patologic n sine i n oarecare msur reactiv la semnificaia negativ ce decurge din condiia de bolnav afectat de aceast cumplit maladie. Mai sunt de notat deficitele cognitive traduse prin tulburri de memorie, tulburri ale gndirii abstracte, dificulti n rezolvarea de probleme i lentoare ideativ.

332 14. GERONTOPSIHIATRIA SAU PSIHIATRIA VRSTEI A TREIA Gerontopsihiatria este acea ramur a psihiatriei al crei domeniu de interes l constituie tulburrile psihice care pot surveni la vrsta a treia. Convenional s-a stabilit c vrsta a treia debuteaz dup 65 de ani. n realitate exist persoane care mbtrnesc mai devreme, iar altele care se menin bine i sunt active la vrste naintate (n jur de 80 de ani). n general se consider c stimularea intelectual, activitatea fizic i o diet sntoas sunt metode eficiente pentru a combate modificrile fiziologice care se instaleaz odat cu mbtrnirea. Cele mai frecvente tulburri psihice care pot surveni la vrsta a treia sunt de tip: - organic: o demene (degenerative, vasculare) o delirium - funcional: o tulburri afective o tulburri delirante mbtrnirea normal mbtrnirea biologic este procesul prin care organismul pierde n decursul timpului din capacitatea sa funcional (autoreglare, reparare) care i permitea adaptarea la mediul nconjurtor. Consecina acestui proces este scderea probabilitii de supravieuire a organismului mbtrnit. Experimentele lui Hayflick au artat c celulele umane normale se divid de un numr constant de ori (50+/-10) dup care celulele i pierd funcionalitatea i sunt incapabile s se mai divid. Numrul limitat de diviziuni se pstreaz chiar i dac celulele sunt congelate pe durata mai multor ani. Acest proces pare a fi sub influen genetic i s-ar datora scurtrii telomerelor cu fiecare diviziune

333 celular. Telormerele sunt secvene de ADN situate n regiunea terminal a cromozomilor celulelor eukariote i joac un rol important n stabilitatea i replicarea ADN-ului. Conceptul de mbtrnire primar se bazeaz pe limitarea genetic programat a supravieuirii. Pe acest fundal poate interveni mbtrnirea secundar datorat acumulrii efectelor noxelor din mediul nconjurtor sau bolilor de care organismul sufer. Modificri la nivel celular: Odat cu vrsta degenerarea organitelor celulare se nsoete i de un declin n funcionalitatea acestora n sensul unei reduceri a fosforilrii oxidative din mitocondrii (i n consecin se reduce principala surs de energie a celulelor), scderii sintezei proteinelor cu rol structural sau enzimatic, scderii capacitii de reparaie celular i de preluare a nutrimentelor din spaiul extracelular. Scade anabolismul i catabolismul transmitorilor celulari, precum i numrul i sensibilitatea receptorilor celulari la aceti mediatori. Colagenul intercelular crete. Din punct de vedere biochimic, peroxidarea acizilor grai nesaturai va genera lipofuscin (pigmentul mbtrnirii) care se va acumula n diferite organe precum creierul, inima sau ficatul. Sistemul imunitar. Imunitatea are rolul de a nltura organismele ce pot invada corpul uman sau celulele maligne ce prolifereaz necontrolat. Odat cu involuia timusului numrul i activitatea limfocitelor T scade, iar cel al celulelor NK (natural killer) va crete. Creterea numrului autoanticorpilor i scderea rspunsului imun la infecii vor avea drept consecin creterea vulnerabilitii la bolile cronice autoimune, respectiv la infecii i neoplasme. Sistemul osteo-articular i esutul muscular. Odat cu mbtrnirea reducerea masei musculare se nsoete de scderea forei musculare. De asemenea scderea masei musculare va duce i la scderea procentului de calorii arse n muchi surplusul depunndu-se sub form de esut adipos. Pn la vrsta de 60 de ani la femei i respectiv 70 de ani la brbai se constat o cretere ponderal urmat apoi de scderea n greutate.

334 La nivelul scheletului se constat scderea matricei proteice i demineralizare osoas ducnd la apariia osteoporozei cu riscul apariiei fracturilor de col femural. Individul va pierde uor din nlime datorit micorrii coloanei vertebrale i cifozei. La nivelul articulaiilor cartilajele degenereaz i va aprea artroza ce va limita mobilitatea individului. Pielea i fanerele. Scderea melaninei se nsoete de ncrunire. Jumtate din indivizii ajuni la 50 de ani sunt deja cruni. Cderea prului este accentuat la brbai. Scderea colagenului din piele duce la scderea elasticitii acesteia cu apariia ridurilor. Glandele sudoripare sunt mai puin active. Odat cu naintarea n vrst va scdea grsimea subcutanat. Aparatul cardio-vascular. Inima se ncarc cu lipofuscin. Peretele ventriculilor va fi mai rigid. Aceast pierdere n elasticitate va duce la scderea umplerii cu snge a ventriculilor n timpul diastolei. Valvulele aortice i mitrale se vor calcifica i vor pierde i ele din elasticitate. Vasele sufer procesul de arterioscleroz (scderea elasticitii peretelui vascular i depunerea de calciu) i atheroscleroz (depunerea plcilor de atherom n peretele vascular cu ngustarea lumenului vaselor). Arterioscleroza va duce la apariia hipertensiunii sistolice, care e un important factor de risc pentru producerea accidentelor vasculare cerebrale. Atheroscleroza va diminua irigarea organelor. Prin scderea sensibilitii baroceptorilor la variaiile tensionale, homeostazia presiunii arteriale va fi perturbat cu riscul apariiei hipotensiunii ortostatice, care la rndul ei este responsabil (alturi de diverse medicamente) de sincopele sau strile confuzionale ce pot aprea la vrstnici Aparatul respirator. Sacii alveolari i alveolele se lrgesc ca urmare a pierderii elasticitii pulmonare. Capacitatea vital scade, reducndu-se ventilaia pulmonar n timpului efortului fizic. Scade reflexul de tuse i activitatea epiteliului ciliat bronic ce are rolul de a cura cile aeriene.

335 Aparatul digestiv. Secreia de saliv i suc gastric diminu. Scade activitatea enzimatic n stomac i intestin crescnd riscul malabsorbiei i al avitaminozei. Motilitatea colonului scade ceea ce favorizeaz constipaia. Crete riscul de gastrit atrofic, hernie hiatal i diverticuloz. Aparatul reno-urinar. cderea numrului glomerulilor, ngroarea membranei bazale a glomerulilor i tubulilor, asociate cu modificri ale peretelui arteriolar determin scderea funciei renale (filtrare, reabsorbie, secreie). Scderea filtrrii glomerulare impune ca dozele de medicament ce se administreaz vrstnicului s fie reduse la jumtate din dozele unui adult. Lrgirea prostatei favorizeaz dificultatea n micionare (disuria). La femei scade elasticitatea peretelui vezicii urinare cu scderea capacitii de evacuare a urinei. Aparatul genital. Dup menopauz scade grosimea peretelui vaginal i a lubrefierii vaginale ducnd la apariia dispareuniei i secundar, a scderii interesului pentru activitatea sexual. La brbat scderea calitii ereciei i a forei ejaculrii se nsoete i de creterea n volum a prostatei. Organele de sim. Cristalinul se ngroa pierzndu-i elasticitatea cu scderea capacitii de acomodarea vederii la distan oxidarea proteinelor din cristalin va duce la creterea opacitii acestuia cu riscul apariiei cataractei. De asemenea scade adaptarea la lumin i ntuneric. Scade acuitatea vizual (presbiopsie), precum i a altor simuri (gust, miros, auz). Acuitatea auditiv scade n special pentru sunetele nalte. Sistemul endocrin. La femei, dup menopauz, scade brusc nivelul estrogenilor cu creterea riscului apariiei cardiopatiei ischemice i a osteoporozei. Dup menopauz scad i nivelele de FSH i LH. La brbai nivelul testosteronului scade mai lent. De asemenea scade nivelul androgenilor suprarenalieni. n ceea ce privete hormonii tiroidieni fraciunea T4 nu se modific, iar fraciunea T3 scade. Tolerana la glucoz scade.

336 Btrneea se nsoete de o patologie cumulativ, mai puin zgomotoas clinic dect la tnr, dar cronic. Principalele boli cronice cu care se confrunt o persoan la vrsta a treia sunt: artroza, bolile cardiovasculare (inclusiv hipertensiunea), hipoacuzia cu sau fr tinitus, cataracta, presbiopsia, osteoporoza i diabetul. Sistemul nervos: mbtrnirea din perspectiv cognitiv. Creierul trebuie conceput ca o structur dinamic capabil de-a lungul vieii s achiziioneze sau s piard din funcionalitatea sa. La adultul tnr, declinul funciilor cognitive nu este nc aparent deoarece acesta dispune de o rezerv funcional nc mare. Pe msur ce omul mbtrnete chiar dac pierderea va fi constant, ea se va face dintr-o rezerv funcional tot mai mic. La vrsta a treia declinul cognitiv este ns uneori compensat de experiena i abilitile acumulate n decursul anilor. Modificri : Anatomice: volumul cerebral scade cu vrsta, interesnd att substana cenuie ct i substana alb. Pe un fond de atrofie cortical generalizat rata pierderilor neuronale nu este aceeai pentru toi lobii cerebrali. De exemplu afectarea cea mai important se observ la lobii frontali (cortexul prefrontal - sediul funciilor executive) i n zona medio-temporal- hipocamp, n timp ce lobul occipital este afectat n msur mai mic. La nivel neuronal, scderea numrului de neuroni este compensat n anumite regiuni de o cretere a numrului de dendrite i a numrului de sinapse n care acestea sunt implicate. Acest fenomen este posibil datorit neuroplasticitii creierului. Vasele cerebrale sufer un proces de arterioscleroz devenind mai rigide i mai sinuoase. n pereii vasculari se depune amiloid (dar n cantiti mult mai mici

337 dect n boala Alzheimer). De asemenea, capacitatea vaselor cerebrale de autoreglare a debitului sangvin scade. Este dificil de stabilit dac declinul funciilor cognitive induce o scdere a fluxului sangvin cerebral sau, din contr, este consecina scderii acestuia datorit modificrilor vasculare. Biochimice: Dei studiile biochimice au artat un declin funcional al principalelor clase de neuromediatori, se consider c scderea activitii dopaminei ar determina lentoarea cu care se desfoar operaiile mentale. Astfel, la vrsta a treia se constat o scdere a numrului de - receptori dopaminici - pompe de recaptare a dopaminei - vezicule de stocare a dopaminei Modificri de neuroimagistic funcional Studii de neuroimagistic funcional (PET- tomografie cu emisie de pozitroni, RMNf- rezonan magnetic nuclear funcional au evideniat la subiecii vrstnici crora li se cere s execute o sarcin cognitiv, comparativ cu subiecii tineri - recrutarea contralateral a ariilor cerebrale omoloage din emisferul opus - recrutarea de arii cerebrale neomoloage ariilor recrutate la tineri - substituia la vrstnici a ariilor pe care le folosesc tinerii pentru a ndeplinii sarcina dat cu alte arii. Aceste modificri pot constitui o adaptare a vrstnicului pentru a compensa declinul funcional sau, din contr, un proces psihopatologic Din punctul de vedere al funciilor cognitive se constat urmtoarele modificri: Afectare global: - scade viteza de procesare a informaiilor

338 - scade viteza de rspuns (operaiile mentale sunt mai lente) Afectarea percepiei: Odat cu mbtrnirea scade acuitatea vizual i auditiv iar corectarea lor prin utilizarea ochelarilor sau a aparatelor de auz nu este dect parial. Aceste deficite vor crete efortul i lentoarea procesrii informaiei percepute Afectarea ateniei: - scade dispersia ateniei i comutarea ateniei de la un stimul la altul sau de la o sarcin la alta - scade funcia de inhibare a stimulilor nerelevani, avnd ca i consecin suprancrcarea memoriei de lucru Afectarea memoriei implic un declin n: - memoria de lucru - asocierea evenimentelor din trecut la contextul lor (de exemplu persoana i amintete o informaie dar nu i sursa ei, persoana care i-a furnizat-o) - fixarea voluntar , activ (necesitnd efort mental) a informaiilor noi - evocarea voluntar, activ (necesitnd efort mental) a informaiilor din depozitele mnestice Vor fi puin sau deloc afectate: - memoria semantic (vocabularul) - memoria implicit - evocarea pasiv - recunoaterea informaiei (recunoaterea unor desene) Funciile executive se refer la: - capacitatea de a face un plan de aciune, n mai multe etape. - capacitatea de a monitoriza rezultatul unei aciuni - capacitatea de a anticipa consecinele unei aciuni (discernmnt) - capacitatea de a organiza materialul de nvat

339 i au un rol esenial n rezolvarea de probleme (favoriznd autonomia individului), n conduita n societate i n memoria de lung durat Structurile care sunt implicate n diversele tipuri de memorie.

MEMORIA DE LUCRU: meninerea temporar, pentru foarte scurt timp a informaiei dup dispariia stimulului (memoria imediat), pentru a permite execuia unor sarcini cognitive secveniale sau simultane.
CORTEX PREFRONTAL dorsolateral

CINGULUM

TALAMUS

GANGLIONII BAZALI

MEMORIA PROCEDURAL: ( sau implicit) abiliti, proceduri nvate incontient

MEMORIA LEGAT DE EMOII

CORTEX PREFRONTAL medial i infero-orbital

M CA O P HI P

MEMORIA DECLARATIV (sau explicit) Episodic (episoade din propria biografie) Semantic (informaii de cultur general, cuvinte, simboluri, concepte, scheme cognitive) FIXAREA DE NOI INFORMAII

MEMORIA DECLARATIV (sau explicit) Episodic (episoade din propria biografie) Semantic (informaii de cultur general, cuvinte, simboluri, concepte, scheme cognitive) EVOCAREA INFORMAIILOR DIN DEPOZITELE MNEZICE

340 Modificrile psihologice care survin odat cu mbtrnirea Trecerea ctre vrsta a treia reprezint unul dintre momentele cheie al ciclului existenei unei persoane, deoarece impune nu numai adaptarea la modificrile biologice secundare mbtrnirii sau la bolile ce apar pe acest fond, ci i la schimbri de rol profesional, social i familial. Adesea acest moment este reprezentat de pensionare. Prin pensionare individul prsete un colectiv cu care venea zilnic n contact, un program de activitate impus i structurat de specificul locului de munc, un anumit statut social cu avantajele i responsabilitile ce decurg din acesta i un venit mai bun dect pensia. Dac persoana care s-a pensionat are o situaie financiar bun, retragerea de la locul de munc i permite s duc o via plcut, n care are libertatea s-i construiasc propriul program de activitate zilnic i s petreac un timp mai ndelungat dect nainte n snul familiei sale. n prezent ns, familiile nu mai au caracterul lrgit (prini, copii, bunici, veri, unchi) din trecut, ele reducnduse adesea la familia nuclear ( prini i copii). Ca atare vrstnicul i va petrece cea mai mare parte a timpului doar n compania partenerului de via. Uneori aceast situaie reactiveaz conflictele sau frustrrile unei viei conjugale nesatisfctoare n trecut, dar compensate prin satisfaciile oferite de locul de munc. Alteori, rrirea contactelor cu copiii devenii aduli i absorbii de propriile activiti, cumulat cu o pensionare brutal, nepregtit i nedorit, l va face pe vrstnic s triasc un dureros sentiment de abandon. Unele persoane, care s-au obinuit cu o via activ i un program de munc structurat se vor simi inutile dup pensionare. Aceast stare de fapt poate fi compensat n unele cazuri prin preluarea unui nou rol n familie, acela de a se ngriji de nepoi. De asemenea, pierderea statutului i rolului social prin prsirea locului de munc este compensat de unii indivizi prin participarea la reuniuni publice, activiti de club sau caritabile. n cazul n care nu i-a asigurat financiar btrneea, persoana aflat la vrsta a treia trebuie s se mulumeasc cu un venit limitat i

341 s fac economii renunnd la unele faciliti de care s-a bucurat anterior. Cteodat restriciilor materiale li se vor aduga restricii i cheltuieli suplimentare impuse de cronic i cumulativ ce nsoete declinul biologic al organismului. Toate acestea pot genera anxietate pentru ziua de mine i avariie. Odat cu trecerea timpului, rolurile n familie se schimb. Adesea vrstnicul este cel care devine dependent de familia sa i uneori trebuie ntreinut de copiii ajuni acum capi de familie. n mod inevitabil, individul aflat la vrsta a treia se va confrunta cu moartea partenerului de via i a prietenilor de aceeai generaie. Ea va reduce simitor reeaua social a vrstnicului, amintindu-i totodat de sfritul propriei sale existene. Pierderea partenerului de via, pentru un om care a trebuit s renune treptat la rolurile pe care le-a jucat anterior (printe, persoan activ n plan social i profesional) este adesea urmat de moartea la scurt timp a celui rmas n urm, ce i-a pierdut astfel sensul existenial. Declinul fiziologic al organismului nsoit de deteriorarea strii de sntate duc la limitri funcionale (artroz, fracturi) i senzoriale (scderea acuitii vizuale, auditive) care, dac nu sunt corectate (proteze, ochelari), nu pot dect s accentueze izolarea social i sentimentele de inutilitate i incapacitate ale vrstnicului. Atenia individului se va concentra pe propriul corp, cu riscul apariiei ideilor hipocondriace. n cazurile cele mai severe, sentimentele de inutilitate i incapacitate pot duce la suicid. Vrsta a treia este momentul n care omul i face bilanul existenial, al mplinirilor i eecurilor, privind critic sau cu nostalgie trecutul, n condiiile n care viitorul ofer tot mai puine satisfacii.

342 DEMENA ALZHEIMER Circumscriere Demenele constituie un grup de boli caracterizate de o deteriorare global a psihismului (mai ales a funciilor cognitive, dar putnd afecta i afectivitatea i conduita social) dobndit, progresiv i spontan ireversibil, nsoit de afectare somatic (determinat de boala organic care se complic cu demena sau deteriorare tardiv n cazul bolii Alzheimer). Demenele au o etiologie foarte variat i pot surveni la orice vrst. Boala Alzheimer face parte din demenele degenerative alturi de boala Pick, i demenele din boala Parkinson i coreea Huntington. Date epidemiologice Demena Alzheimer este cel mai frecvent tip de demen (50% din demene), fiind urmat de demenele vasculare i mixte (demen Alzheimer asociat cu demena vascular) Prevalena sa crete odat cu vrsta fiind de 5% la 65 de ani i de 20% dup 80 de ani. Este mai frecvent la femei. Debutul bolii se situeaz ntre 40 i 90 de ani. Dac n trecut prin boal Alzheimer se nelegea o demen presenil (aprut nainte de 65 de ani) caracterizat prin modificri histopatologice specifice (ghemuri neurofibrilare, pci de amiloid i degenerescen granulo-vacuolar), ulterior s-a constat c aceleai modificri apar i n ceea ce n trecut s-a numit demena senil (debut dup 65 de ani). n prezent cele dou entiti nosologice au fost reunite sub denumirea de boal Alzheimer care poate avea un debut precoce (sub 65 de ani) sau tardiv (dup 65 de ani).

343 Anatomopatologie Modificrile histopatologice specifice bolii sunt evideniate la nivelul cortexului i hipocampului i se constituie n triada: - ghemuri neurofibrilare (cortex, hipocamp) - plci senile de amiloid beta (cortex, hipocamp) - degenerescen granulo-vacuolar (hipocamp) Ghemurile neurofibrilare n mod normal, proteina tau stabilizeaz microtubulii prin care neuromediatorii sunt transportai intracelular de la nucleu la butonul terminal. Fosforilarea excesiv a proteinei tau scade interaciunea acesteia cu microtubulii, cu agregarea consecutiv a proteinei sub form de ghemuri neurofibrilare intracelulare i destabilizarea microtubulilor. Plcile senile de amiloid beta Amiloidul beta provine din clivarea anormal a proteinei precursoare a amiloidului ceea ce duce la acumularea amiloidului anormal n plci numite plci senile extracelulare care vor mpiedica transmisia sinaptic Numrul neuronilor va scdea masiv prin moartea acestora. Se constat i o reducere important a numrului de dendrite (spre deosebire de mbtrnirea normal, unde reducerea numrului neuronilor se asociaz compensator cu o cretere a arborizaiei dendritice) Se produce o proliferare a astrocitelor (astroglioz) Modificrile macroscopice (evideniate la necropsie, sau prin neuroimagistictomografie computerizat) arat - atrofie cortical iniial interesnd hipocampul i lobul temporal, ulterior extinzndu-se i la ceilali lobi - lrgirea spaiului dintre cutia cranian i creier - lrgirea anurilor (sulcilor) dintre circumvoluiunile corticale - lrgirea ventriculilor (hidrocefalie ex vacuo)

344 Etiopatogenie Boala Alzheimer este o demen primar deoarece cauza sa nu este cunoscut (cu excepia unui procent de 1% din cazuri, cnd este determinat genetic aprnd la bolnavii cu trisomie 21 dac acetia ating vrsta de 40 de ani). Exist mai multe ipoteze care implic: - factori genetici predispozani (n 5-10% din cazuri) constnd din modificri la nivelul unor cromozomi pe care se afl genele ce codific substane importante n fiziopatologia bolii: cromozomul 21 (amiloidul beta), cromozomul 14 (presenilina 1), cromozomul 1 (presenilina 2), cromozomul 19 cu alela E4 implicat n sinteza defectuoas a unei apolipoproteine responsabile de nlturarea colesterolului sangvin i ndeprtarea amiloidului din SNC. - Factorii biochimici: afectarea sistemelor de neurotransmitori, n special a activitii acetilcolinei. Acetilcolina este neuromediatorul formaiunii reticulate din sistemul activator ascendent. Cea mai mare cantitate de acetilcolin se gsete n neuronii din nucleul bazal al lui Meynert i nucleii septali, ai cror axoni se distribuie difuz pe cortex meninnd starea de trezire necesar pentru o bun concentrare a ateniei. De asemenea, aceti neuroni fac legtura cu hipocampul sediu al funciei de fixare mnestic. n boala Alzheimer moartea neuronilor colinergici din nucleul bazal al lui Meynert i nucleii septali determin o scdere important a funciei colinergice afectate fiind astfel atenia i memoria. - Factorii toxici: excesul de aluminiu - Factorii infecioi: infecia cu un virus lent - Factorii autoimuni

345 Ghemurile neurofibrilare sunt responsabile de afectarea citoscheletului neuronal i perturbarea transportului intraneuronal al neuromediatorilor. Sinteza unei apolipoproteine E anormale afecteaz ndeprtarea amiloidului beta. Plcile de amiloid se acumuleaz extracelular sufocnd neuronii i perturbnd transmisia sinaptic colinergic. Rezultatul este moartea neuronilor colinergici din nucleul bazal al lui Meynert cu apariia tulburrilor de memorie (iniial fixarea de informaii noi) i de atenie. Exist o corelaie ntre numrul leziunilor anatomo-patologice (n special ghemuri neurofibrilare din ariile asociative temporale) i gravitatea clinic a demenei.

BOALA ALZHEIMER: anatomopatologie

PLCI SENILE Centrata de beta amiloid

NC.
SEP BAZA T HIPOCAMP

L MEY NERT

GHEMURI NEUROFIBRILARE Protein tau hiperfosforilat

346 Tablou clinic Deficit cognitiv mic: Debutul bolii este insidios, tulburrile de memorie constau n afectarea memoriei episodice, de scurt durat cu capacitate redus de a achiziiona informaii noi (afectarea hipocampului). Subiectul uit nume, adrese, sarcini, cuvinte figuri, locul unde au pus lucrurile. Dac este nc activ, poate face greeli sau devine neglijent. La nceput deficitul mnezic poate fi contientizat i compensat prin automatisme, liste, ntrebri, repetiii sau este ascuns (subiectul oferind diverse scuze pentru a explica uitarea sau dezorientarea n timp: folosete calendar, i-a uitat ochelarii, nu-l intereseaz televizorul sau presa). Contientizarea deficitului mnezic la debutul bolii, poate induce anxietate sau depresie secundar. Anturajul subestimeaz adesea tulburrile de memorie punndu-le pe seama naintrii n vrst. Debutul brutal apare n situaii speciale (cu ocazia prsirii locuinei - vizite la rude, internare n spital pentru afeciuni intercurente), pacientul decompensnduse prin pierderea reperelor spaiale cu care era obinuit. Deficit cognitiv moderat: Pe msur ce leziunile i atrofia se extind la lobii temporal, parietal, occipital i frontal apar: - prin afectarea lobilor circumlocuiunilor temporali: tulburri de vorbire de tipul fiindu-i dificil s-i reaminteasc (subiectului

denumirea unor obiecte sau aciuni folosete expresii care nlocuiesc termenul sau descriu aciunea) , parafaziei (subiectul modific forma unor cuvinte nlocuind consoane) , afaziei senzorial - prin afectarea lobilor parietali apare: apraxie ideo-motorie, apraxie de mbrcare, apraxie construcional, amnezie semantic, acalculie, agrafie

347 - prin afectarea lobilor occipitali apare: dezorientare n spaiu subiectul putndu-se rtci n ora sau n spital dac este internat, apreciere greit a distanelor, prosopagnozie, alexie - prin atrofia lobilor frontali apare: afectarea memoriei de lucru cu dificultate n a efectua dou operaiuni mentale simultan, afectarea memoriei de lung durat cu pierderea amintirilor achiziionate mai recent, afectarea funciilor executive cu incapacitate de organizare, planificare, automonitorizare i de anticipare a consecinelor actelor proprii (pierderea discernmntului). Rolul funciilor executive este esenial n rezolvarea problemelor existeniale, afectarea acestora va duce la creterea dependenei subiectului fa de anturajul su. De asemenea este afectat capacitatea de abstractizare (gndirea devine concret i stereotip), anosognozie, indiferen afectiv, restrngerea preocuprilor nsoit de ritualizarea vieii. De asemenea se constat o lentoare motorie Unele trsturi de personalitate se accentueaz cum ar fi: egocentrismul, psihorigiditatea, avariia, suspiciozitatea Uneori tulburrile de memorie induc un delir de prejudiciu interesnd anturajul imediat (acuz familia sau vecinii c au ptruns n cas i i-au furat acte, bani sau obiecte de valoare, cnd de fapt subiectul a uitat unde se gsesc aceste obiecte). De asemenea, pot aprea halucinaii, mai ales vizuale. Subiectul trebuie asistat n ndeplinirea sarcinilor simple i activitilor de autongrijire. De asemenea trebuie supravegheat pentru a evita accidentele (cdere sau incendii) Deficit cognitiv sever: Leziunile i atrofia s-au extins n tot cortexul i ncep s intereseze i structurile subcorticale. Sunt astfel eliberate reflexele primitive frontale (reflexele de supt, de apucare forat, de orientare, palmo-mentonier), apar incontinena sfincterian (pacientul

348 devine gatos) i tulburrile de mers. Afectivitatea este superficial, labil sau subiectul devine apatic, indiferent. Vorbirea devine neinteligibil, apare verbigeraia sau mutismul. Memoria de lung durat este sever afectat, subiectul nemaifiind n stare s ofere dect foarte puine din propria biografie. Pot surveni crize epileptice, tulburri de deglutiie pe fond de hipertonie extrapiramidal. Subiectul devine caectic i complet dependent de anturaj: trebuie hrnit, mbrcat, splat i supravegheat. Adesea, familia este depit de situaie i subiectul este instituionalizat (plasat n uniti spitaliceti pentru bolnavii psihici cronici sau n cmine de btrni).

Evoluie, prognostic, complicaii Boala evolueaz cel mai adesea lent progresiv dar ireversibil. Decesul se produce n 4 sau 10 ani de la punerea diagnosticului i se datoreaz tulburrilor de deglutiie. Formele demen Alzheimer cu istoric familial de boal debuteaz precoce iar evoluia spre deces este mai rapid. Complicaiile sunt reprezentate de - traumatisme prin cdere - delirium cu agitaie psihomotorie - depresie - anxietate

349 Diagnostic

Diagnosticul pozitiv - diagnosticul de certitudine este confirmat de leziunile histopatologice specifice - diagnosticul de probabilitate se face innd cont de: o tabloul clinic: cei 4 A: amnezie, afazie, apraxie, agnozie i afectarea funciilor executive o absena delirium-ului sau altor boli organice care s poat explica deficitul cognitiv o teste: mini mental state examination (MMSE), teste psihologice o modificri neuroimagistice care atest atrofia cortical observate prin tomografie computerizat (TC), i rezonan magnetic nuclear (RMN) o absena modificrilor LCR, EEG o vrsta ntre 40-90 ani o evoluia lent progresiv cu afectarea comportamentului i capacitii de autongrijire o antecedente heredo-colaterale de boal Alzheimer dac exist

Diagnosticul diferenial se face cu: - delirium (debutul este acut i evoluia scurt) - depresia la vrsta a III-a (deficitul mnezic este adesea acuzat nu mascat, tulburrile de memorie sunt selective n sensul unei memorii foarte bune pentru evenimentele triste cu deficit mnezic pentru evenimentele fericite)

350 - alte demene (demenele vasculare, demena Pick, boala Parkinson, coreea Huntington, mixedem, etc.) - sindromul amnestic Tratament Msuri generale - punerea sub curatel (exist pericolul ca pacientul s semneze acte prin care s lase bunurile de valoare sau proprietile sale unor persoane care profit de lipsa sa de discernmnt) - instruirea aparintorilor despre evoluia bolii i ceea ce au de fcut (s-i noteze reete culinare, s nvee s utilizeze aparatura electro-casnic pe care o utiliza persoana care acum se deterioreaz sau s previn accesul acesteia la substanele potenial toxice. Uneori se recurge la psihoterapie adresat membrilor familiei n care exist un membru cu demen Alzheimer. - supraveghere pentru evitarea accidentelor - corectarea altor deficite (auz, vz) - ngrijire la domiciliu n stadiile iniiale (este bine ca pacientul s nu fie scos din mediul cu care s-a obinuit i care i ofer repere) sau plasament ntr-o unitate specializat (n stadiile avansate) Tratamentul deficitului cognitiv (deficitul cognitiv este mic) - medicaie anticolinesterazic: Donepezil (Aricept), Rivastigmin (Exelon) - medicaie nootrop: Piracetam, Pramistar, Cerebrolysin - substane antioxidante: Selegilin, preparate de Gingko Biloba, estrogeni, vitamina E - vasodilatatoare: Cinarizin Piritinol, Papaverin, Pentoxifilin, Nimodipin,

351 Este important de subliniat c medicaia anticolinesterazic este eficient mai ales n stadiile iniiale ale bolii (cnd nc mai exist neuroni colinergici n nucleul bazal al lui Meynert i prin blocarea acetilcolinesterazei care distruge acetilcolina, se poate obine o mbuntire a nivelului de acetilcolin n fanta sinaptic). Aceste medicamente nu opresc cursul ireversibil al deteriorrii ci doar atenueaz pentru o vreme ritmul acesteia. Tratamentul complicaiilor - anxiolitice (Lorazepam, Meprobamat) - antidepresive (Coaxil, Trazodon, Venlafaxin) - antipsihotice (Haloperidol, Olanzapin, Risperidon) innd cont de patologia cumulativ, filtrarea glomerular sczut a vrstnicilor dozele medicamentelor administrate vor fi jumtate din dozele pentru aduli, preferndu-se medicamentele cu timp de njumtire scurt i fr interaciuni cu alte medicamente. DEMENELE VASCULARE Sunt cele mai frecvent ntlnite demene dup boala Alzheimer Ele au la baz o deteriorare cerebral a crei cauz o reprezint accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice. Deoarece cele mai frecvente accidente vasculare cerebrale care duc la deteriorare sunt de tip infarct cerebral, prezentarea se va rezuma la demenele prin accidente vasculare cerebrale de tip ischemic. Caracteristicile generale ale demenelor vasculare: 1. n antecedentele personale ale pacientului se pot pune n eviden a. accidente vasculare cerebrale b. boli cardio-vasculare n special cardiopatie ischemic

352 c. hipertensiune arterial 2. deteriorarea cognitiv este precedat de un accident vascular cerebral petrecut n ultimele 3 luni 3. intensitatea simptomelor este fluctuant (n ceea ce privete performanele la testele cognitive) datorit unor stri de delirium (stri confuzionale) supraadugate. 4. agravarea se face n trepte (dup fiecare accident vascular) 5. deficitele cognitive afecteaz anumite sectoare lsndu-le intacte pe altele n funcie de localizarea infarctelor (aspect ptat) 6. deficitul cognitiv este adesea contientizat cu apariia reaciei catastrofice (plns). 7. se asociaz frecvent depresia, lentoarea psiho-motorie i labilitatea emoional (aspect comun cu alte demene subcorticale) 8. se pot evidenia semne neurologice de focar (sindrom piramidal, pseudobulbar, extrapiramidal 9. personalitatea nu este afectat 10.sunt mai frecvente la brbai Demenele vasculare sunt de mai multe tipuri: - demena multiinfarct - demena prin infarcte lacunare - demena prin infarcte strategice ( strategic plasate n zone cheie ale creierului) - demena din boala Binswanger cele mai frecvente fiind primele dou Demena multiinfarct:

353 Deteriorarea cognitiv este rezultatul unor multiplelor infarcte care se cumuleaz n timp. n general aceste infarcte au ca i cauz obstrucia unor artere mari sau medii (de exemplu artera cerebral medie) de ctre un embol provenit din inim sau din teritoriul carotidian: Sursele de emboli: - inima: fibrilaie atrial, valulopatii, infarct miocardic - pci aterosclerotice carotidiene rupte Examinarea pacientului va pune n eviden: - semne de focar interesnd scoara cerebral n funcie de tipul de arter cerebral atins: artera cerebral medie, artera cerebral anterioar, artera cerebral posterioar (sindrom superficial) - semne generale de ateroscleroz: claudicaie intermitent), diabet zaharat Examenele de laborator vor urmri profilul lipidic (colesterol, trigliceride, lipide totale crescute) Examinrile imagistice (tomografie computerizat, RMN) pun n eviden infarcte cerebrale multiple (zone hipodense pe TC) Demena prin infarcte lacunare Infarctele lacunare sunt infarcte mici (cu diametrul de 0,5-1,5 cm) i apar n teritoriile irigate de vasele mici (arterele perforante ce irig talamusul, capsula intern ganglionii bazali, trunchiul cerebral). Aceste vase mici prezint leziuni de lipohialinoz produse de hipertensiunea arterial. Tabloul clinic depinde de teritoriul afectat (teritoriu subcortical): - sindrom profund de arter cerebral medie (sindrom piramidal cu hemiplegie facio-brahial i crural) prin afectarea fibrelor piramidale ce trec prin capsula intern cardiopatie ischemic, stenoze carotidiene (sufluri), arteriopatie la membrele inferioare (absena pulsului,

354 - parestezii izolate ale feei i membrelor prin afectarea nucleului talamic postero-lateral prin afectarea arterelor perforante ale arterei cerebrale posterioare - dizartrie i ataxie, ataxie i hemiparez prin afectarea arterelor perforante ale trunchiului bazilar n general tabloul clinic n lacunarismul cerbral asociaz simptome rezultate prin infarcte n ganglionii bazali i punte: sindrom extrapiramidal, lentoare, dizartrie, nendemnare i mers cu pai mruni. Paraclinic: examenul fundului de ochi (modificri produse HTA), RMN (superioar TC) Pentru a diferenia demena vascular de alte tipuri de demen se utilizeaz Scorul ischemic Hachinski

Artera cerebral medie cu ramuri corticale i ramuri perforante Infarct cortical

Infarct lacunar (lacun)

Infarct cortical

n demena vascular decesul apare printr-un nou accident vascular sau se poate datora bolii responsabile de accidentul vascular (infarctul miocardic acut)

355 Tratament Nici un medicament nu a dovedit o eficien superioar placebo-ului n demena vascular. Cu toate acestea, tratamentul bolii de baz (controlul hipertensiuni, al aritmiilor cardiace) mbuntete prognosticul n sensul prevenirii apariiei unor noi accidente vasculare cerebrale DELIRIUM-ul (starea confuzional) Produs prin decompensarea unei boli somatice, sau indus de medicamente sedative cu timp de njumtire lung, delirium-ul este mai frecvent la vrsta a treia dect la adult. Se caracterizeaz prin: - denivelarea cmpului actual de contiin cu pierderea claritii i coerenei gndirii (modificare a vigilitii) - dezorientare temporo-spaial, pentru situaie i allo-psihic (adesea cu false recunoateri (tulburare a contiinei n legtur cu mediul nconjurtor i mai rar n legtur cu sine) - scderea capacitii de concentrare i persisten a ateniei - afectarea memoriei imediate i de scurt durat - gndire lent, restrictiv, repetitiv, incoerent - tulburri de percepie de tipul iluziilor macropsice sau micropsice, halucinaiilor vizuale, adesea negate dup ce starea a trecut, de frica etichetrii psihiatrice. - anxietate nsoit de nelinite psiho-motorie sau obnubilare cu inhibiie psiho-motorie - inversarea ritmului somn-veghe - simptome somatice ale cauzei care a provocat delirium-ul Intensitatea simptomelor psihice este fluctuant, cu agravare vesperal

356 Deseori diagnosticul se pune greit: 1. doar pe baza tulburrilor de comportament (dezorganizat, incomprehensibil) generat de tulburri cognitive care pot aprea n absena delirium-ului: - cazul n care pacientul nu gsete cuvintele prin care s de-a de neles ceea ce vrea s fac (de exemplu cnd vrea s mearg la toalet) sau este disfazic - cazul n care pacientul are tulburri de orientare n spaiu datorit unor leziuni ale cortexului parieto-occipital nondominant 2. cnd surditatea vrstnicului l poate face pe acesta s nu neleag prea bine ntrebrile sau solicitrile examinatorului. 3. cnd vrstnicul nu se poate concentra pe solicitrile examinatorului datorit oboselii sau ambianei strine i zgomotoase La vrstnic trebuie fcut diagnosticul diferenial ntre delirium i demen (adesea ns delirium-ul se suprapune peste demen). n tabelul de mai jos sunt enumerate nite indicii care ar putea ajuta diagnosticului diferenial ntre delirium i demen DELIRIUM Debut acut Evoluie acut, DEMEN Debut insidios fluctuant, Evoluie cronic,

progresiv,

reversibil ireversibil Durat: zile, sptmni Durat: ani Afectarea vigilitii i orientrii Afectarea memoriei de scurt durat temporo-spaiale cu afectarea i de lung durat memoriei imediate i de scurt durat Tratamentul

357 - depinde de etiologia delirium-ului (tratamentul bolii de baz) - corectarea deficitelor vitaminice i dezechilibrului hidro-electrolitic. - n caz de anxietate i nelinite psihomotorie se pot administra anxiolitice cu timp de njumtire scurt (Lorazepam, Meprobamat) sau neuroleptice n caz de halucinaii i nelinite psiho-motorie (doze mici de haloperidol)

TULBURRILE AFECTIVE LA VRSTA A TREIA Tulburrile afective la aceast vrst (cu episoade de tip maniacal sau depresiv) se ncadreaz n dou categorii: - cele care au debutat nainte de vrsta a treia i continu la aceast vrst - cele care debuteaz la vrsta a treia. Depresia la vrsta a treia-a Este frecvent dar adesea nediagnosticat fiind mascat de simptome somatice. De asemenea, tulburrile de memorie ce apar n depresie sunt uneori puse pe seama scderii memoriei ca o consecin a mbtrnirii normale. Vrsta a treia, prin particularitile sale, constituie unul dintre momentele de rscruce ale existenei impunnd o adaptare a individului la: - deteriorarea progresiv a strii de sntate, uneori prin patologie somatic cumulativ. De aici i interesul crescut pentru corp i preocuprile hipocondriace ale vrstnicului. n plus, bolile degenerative articulare sau alte limitri funcionale impuse de patologia somatic pot genera sentimente de incapacitate i handicap. - pierderea statutului social, a relaiilor ce decurg din poziia social cu scderea venitului prin pensionare. Adaptarea la un buget mai mic adesea

358 corelat cu cheltuieli suplimentare pentru medicamente, l face pe vrstnic s-i economiseasc atent i dureros banii. n acest context poate aprea anxietate pentru ziua de mine, avariia sau ideile de prejudiciu material. - la pierderile n planul statutului social i n plan financiar se adaug pierderile n sfera familial (moartea partenerului de via) sau n sfera relaiilor sociale (pierderea prietenilor, cunotinelor) ducnd la singurtate i izolare social. - atunci cnd retragerea din viaa activ prin pensionare se face brusc, nefiind pregtit din timp, ea poate duce n cazul unei persoane obinuite cu activitatea, la pierderea sensului existenial (mai ales dac vrstnicul este singur sau a rmas singur prin decesul partenerului de via). Sentimentul de inutilitate i de singurtate pot favoriza suicidul. Vrsta a treia este i vrsta la care individul i face bilanul vieii cu reuitele i eecurile nregistrate. Atenia este ndreptat spre trecut. Caracteristicile depresiei la vrsta a treia-a 1. depresia nsoit de anxietate i nelinite psiho-motorie 2. depresia mascat de simptomele somatice 3. depresie cu delir hipocondriac sau de ruin material, uneori halucinaii injurioase 4. sindromul Cotard (delir de negaie a lumii sau a prezenei respectiv funcionalitii unor organe, delir de imortalitate i delir de enormitate) 5. depresie cu risc suicidar important ! 6. depresie cu stupor melancolic n cazul tulburrilor de memorie la vrsta a treia se impune diagnosticul diferenial ntre demen i depresia la vrsta a treia (pseudodemen). n acest scop este prezentat tabelul de mai jos: DEPRESIE Debut acut, precizabil DEMEN Debut insidios, greu precizabil

359 Durata deficitului cognitiv depinde Evoluie de durata episodului depresiv ireversibil progresiv, spontan

(sptmni, luni) Deficitul mnezic este acuzat de Deficitul mnezic este ascuns de pacient pacient Afectarea n aceeai msur a Afectarea mai ales a memoriei de memoriei de scurt durat ct i a scurt durat. n timp va fi afectat celei de lung durat. Amnezie i memoria de lung durat. selectiv pentru evenimentele afectiv e labil, fericite ale vieii. Tulburarea dispoziiei afective este Dispoziia important i precede deficitul superficial Agravarea vesperal a cognitiv Agravarea matinal a depresiei

simptoamatologiei Prognosticul este pe termen scurt e favorabil, dar pe termen lung episoadele devin mai dese i mai lungi, cu remisiune incomplet, evoluia fcndu-se n aceste cazuri spre demen Tratamentul impune administrarea de antidepresive anxiolitice (atunci cnd exist anxietate) sau dinamizante (atunci cnd depresia se asociaz cu inhibiie psiho-motorie) innd cont de: - comorbiditatea somatic (boli cardio-vasculare, adenom de prostat) - funcia hepatic i renal - interaciunile cu alte medicamente pentru bolile asociate

TULBURRILE DELIRANTE LA VRSTA A TREIA Constau din:

360 - schizofrenia cu debut tardiv - psihoza paranoid de involuie (delir paranoid + halucinaii+ anxietate sau depresie) - parafrenia de involuie (delir cronic sistematizat cu tematic fantastic + halucinaii vizuale, automatism mental) - paranoia de involuie (delir cronic foarte bine sistematizat cu tematic de prejudiciu, persecuie sau de tip megaloman n absena halucinaiilor ultimele trei ncadrndu-se n grupul mai mare al tulburrilor delirante persistente. Aceste psihoze survin adesea pe o structur de personalitate de tip paranoid sau schizoid. Studii fcute pe cazuri de psihoze cu debut la vrsta a treia au evideniat faptul c apariia halucinaiilor este favorizat de tulburrile de auz de tipul hipoacuziei. Evoluia delirului este cronic i uneori puin influenat de medicaia antipsihotic (mai ales n cazurile de paranoia de involuie) Tratamentul const n administrarea de antipsihotice

361 15. URGENELE N PSIHIATRIE Urgena n psihiatrie reprezint situaia n care se afl o persoan a crei stare psihic e caracterizat de semne i simptome indicatoare de gravitate, semnificnd fie o ameninare pentru integritatea fizic a sa i a altora, fie o suferin intens; situaie care presupune o intervenie medico-psihiatric rapid, n perspectiv diagnostic i terapeutic. Urgenele pot apare din orice domeniu al nosologiei psihiatrice. Se pot diferenia mai multe tipuri : 1. Stri de agitaie psihomotorie cuplate mai mult sau mai puin cu violen, comportamente hiperanxioase, expansive i dezorganizante sau de inhibiie extrem. Toate acestea se datoreaz unor diverse tulburri psihice primare (n sens psihiatric) sau secundare unor suferine organice. Tulburarea respectiv poate apare la persoane cunoscute ca fiind bolnave psihic sau organic sau n debutul suferinei. 2. Tulburri comportamentale necontrolate sau neadecvate anxioase, tensionate care apar psihoreactiv i perturb serios integrarea subiectului n microgrupurile n care vieuiete. 3. Situaiile de parasuicid i suicid. Primul tip de urgene se rezolv de obicei n serviciul special amenajat al departamentului de psihiatrie de urgen a seciei de psihiatrie a spitalului unificat. Cel de al doilea beneficiaz n primul rnd de centre de criz, amplasate de obicei n centrele de sntate mintal. Cazurile de suicid i parasuicid pot fi abordate psihiatric n diverse locuri, dup mprejurri. Modelul clasic al unei urgene n medicin presupune triada : - ameninarea vital; - presiunea timpului (ora de aur); - necesitatea imperioas de iniiere a tratamentului.

362 n psihiatrie, schema de mai sus este valabil cu unele nuanri : - Ameninarea vital este nlocuit acum de perturbarea comportamental ce dezorganizeaz via microgrupurilor umane i cu periculozitate (pentru alii i pentru sine); - Dei tratamentul se cere iniiat de urgen, presiunea timpului (n sens de pericol quo ad vitam) nu mai e la fel de mare astfel nct timpul acordat clarificrii diagnostice este mai lung. - Iniierea de urgen a tratamentului (uneori complex) se cere urmat de o precizare a unui tratament cel puin pe termen scurt i deseori pe termen lung, cu monitorizarea pacientului. 1. Primul aspect al urgenelor psihiatrice menionat la nceput se refer n mod esenial la urmtoarele : a. Agitaia psihomotorie care const dintr-un comportament lipsit de scop i grav perturbator al ambianei fizice i umane, uneori avnd caracter de periculozitate. Gradul de specificitate nosologic a acestui sindrom este minim, practic toat patologia psihiatric putnd fi, la un moment dat sau altul regsit sub aceast etichet. Putem ntlni urmtoarele variante : i. Agitaia din delirium (sau starea confuziv). Pacientul nu are o vigilitate contient clar, percepia e diminuat i imprecis, e dezorientat temporo-spaial, auto i allo-psihic, vorbirea poate fi incoerent, dispoziia afectiv variabil (anxioas, euforic, iritabil); pot fi prezente triri halucinator-delirante. Procesul diagnostic trebuie nceput cu ncercarea de clarificare a unor condiii somatice, care sunt principala cauz a acestui sindrom : - infecii grave, hipertiroidism, hipoglicemie, infarct miocardic etc.; de

363 asemenea sunt frecvente condiiile neurologice : epilepsie (mai ales dup crize subintrante), tumori cerebrale, abces cerebral etc.; - condiii farmacologice : supradozri de ACTH, cortizonice, tuberculostatice; intoxicaii cu substane non-psihoactive (oxid de carbon, plumb); intoxicaia cu alcool i sevrajul la alcool (delirium tremens) i alte substane psihoactive (droguri). O condiie n care agitaia poate fi extrem i violent este cea a consumului de alcool la traumatizaii cranieni (sau la persoane cu suferine organic-cerebrale). n demene, indiferent de condiionarea lor, e posibil un comportament de agitaie psihomotorie, cuplat sau nu cu o stare de delirium, sau cu una psihotic episodic. Un diagnostic ct mai precis e necesar. ii. Agitaia din psihoza (endogen). Ea se poate ntlni n schizofrenie datorit delirurilor, halucinaiilor i comportamentului dezorganizant; exist un mare grad de necooperare datorit suspiciunii, nelegerii distorsionate a realitii, dificultilor de comunicare verbal. De asemenea poate fi prezent n delirurile persistente paranoide (nsoite de anxietate i halucinaii) i n psihozele (delirante) scurte, n care intervin i schimbrile rapide ale dispoziiei afective (anxietate, euforie, iritabilitate). Tulburarea maniacal se poate manifesta prin agitaie psihomotorie major, uneori pseudo-confuziv sau sub form de furor maniacal. Dar i depresia anxioas se poate manifesta cu agitaie; n plus, sunt de luat n considerare raptusurile hetero i autoagresive a unor depresivi, acestea aprnd brusc, pentru un timp limitat. iii. Agitaia psihomotorie din tulburrile anxioase. Din aceast perspectiv pot fi menionate unele forme speciale ale

364 atacului de panic precum i reacia acut de stres (psihogen), ultima putnd avea caracteristici de delirium sau manifestndu-se prin combinaii variate de tulburri disociative de contiin i conversive. iv. Tulburrile de personalitate se pot manifesta episodic prin stri de agitaie psihomotorie, condiionate (parial) reactiv dar n mare msur induse de nsi subiectul n cauz. Ele apar mai ales la personalitatea sociopat (antisocial) i la cea instabil emotiv, marginal (borderline) i const din tulburri intermitente de tip exploziv-heteroagresiv sau autoagresiv; acestea, petrecndu-se n contextul unei stri de agitaie psihomotorie. b. Comportamentul violent al persoanelor cu tulburri psihice Acesta se refer la tendina (intenia, potenialul) de a aciona distructiv (clastic) asupra altor persoane i a ambianei n general; se include i tendina la autoagresivitate. Toate condiiile medico-psihiatrice menionate la paragraful precedent(cel al strii de agitaie psihomotorie) pot avea i caracteristici de agresivitate (violen), fr ca acest fapt s fie obligatoriu. Se cer fcute unele precizri : - Sindroamele psihoorganice cerebrale (din suferina epileptic etc.), au un mare potenial de agresivitate. Acesta se amplific dac n plus se consum alcool sau substane psiho-active. Epilepticii, traumatizaii sau sechelarii cerebrali, chiar la cantiti relativ reduse de alcool, pot realiza stri de denivelare a vigilitii contiente, cu mare potenial agresiv. - Utilizarea de alcool i substane psiho-active (droguri) poate conduce la importante stri de violen, mai ales dac se cupleaz cu alte tulburri precum : - suferine organic-cerebrale; - stri defective psihotice; tulburri de personalitate. Consumatorii de droguri pot avea accentuate

365 tendine agresive mai ales n perioada sevrajului. Dar i n cea a consumului, mereu cresctor, de exemplu de : cocain, amfetamin, fenciclidin (intervin i comportamentele psihotice ce apar n aceste circumstane). - n perspectiva psihozelor, agresivitatea i comportamentul violent poate fi ntreinut de coninutul tririlor delirant-halucinatorii (din schizofrenie, psihoze paranoide), de anxietatea psihotic (comportamente agresive reactive fa de presupusele intenii agresive ale altora n raport cu subiectul), de starea afectiv (manie coleroas, raptus melancolic) i de tematica delirului paranoiacului. - Din domeniul nevrozelor rar apar manifestri violente reactive la unele persoane hiperanxioase, ce se apr prin atac. Dar, n cadrul persoanelor dizarmonice acestea sunt frecvente, mai ales la antisocialul i instabilul emotiv; ele capt ns rar caracterul de urgen psihiatric. c. Comportamentul hiperinhibat. Aparent paradoxal i acesta poate intra n categoria urgenelor psihiatrice. Este vorba n esen de sindromul cataton i de stuporul melancolic. Primul se caracterizeaz, dup cum se tie, prin oscilaia ntre 2 poli : - inhibiie stuporoas n poziii bizare, nemicare, nepercepie a ambianei, necomunicare, opoziionism la comunicri verbale i la intenia de mobilizare (inclusiv n scopul alimentrii); - la cellalt pol st o agitaie stereotip n spaiu limitat, nsoit tot de necomunicare real cu ambianta uman) ca faze intermediare pot aprea : - flexibilitatea ceroas (=pstrarea poziiilor corporale imprimate), ecomimie, ecolalie, ecopraxie, sugestionabilitate crescut. Sindromul cataton este n prezent rar. Cu decenii n urm era considerat ca i constituind aspectul central al uneia din formele de schizofrenie. Catatonia a fost identificat ca sindrom n multiple boli ale SNC, infecioase, tumorale etc. Aspectul de

366 urgen medico-psihiatric const n reducerea simptomatologiei pentru ca pacientul s se poat alimenta i supravieui. E necesar, pe ct posibil, un diagnostic etio-patogenic. Stuporul melancolic, constnd din inhibiie depresiv cu pstrarea unor poziii fixe (specifice expresiv pentru depresie), fr necomunicare cu ambiana i cu negativism; reprezint i el o urgen medical. n ambele cazuri menionate, dac tabloul clinic nu e condiionat de o suferin organic-cerebral, se indic electroocul. ngrijirea pacienilor ce au caracteristicul urgenei psihiatrice n circumscrierea de mai sus, se face n servicii speciale ale seciilor de psihiatrie ale spitalelor unificate. Acestea trebuie s aib o bun legtur cu teritoriul (=medicii de familie) i cu ansamblul seciilor de specialitate ale spitalului (inclusiv Laborator i Terapie intensiv) pentru a putea clarifica n timp util diagnosticul. In plus e nevoie de o echip de intervenie specializat constnd din psihiatri, asistente medicale i sociale, psiholog ; personalul ajuttor din secie asistenti medicali, infirmiere etc. trebuie s fie specializai i calificai. Trebuie s existe un acces uor i rapid (eficace) la consulturi interdisciplinare i la examinri de laborator. Serviciul trebuie s aib mai multe ncperi, un personal specializat, un sistem de eviden propriu i strnse legturi cu celelalte structuri de asisten psihiatric spitaliceti, extraspitaliceti i comunitare. Intervenia terapeutic necesit de obicei o sedare iniial, ce se realizeaz n urma unui dialog convingtor cu pacientul (la acest nivel intervine abilitatea psihiatrului din serviciu). Uneori, e necesar totui contenia (braelor i picioarelor, fcut cu instrumente adecvate, supravegheai permanent ). In urgen se administreaz, pentru agitaie, periculozitate, anxietate, medicaie injectabil anxiolitic (benzodiazepine : lorazepam, diazepam sau nonbenzodiazepinice : meprobamat etc.). Se ntrevede i utilizarea unor neuroleptice pe ling cele clasice : haloperidol, clordelazin, levomepromazin ).

367 In toate cazurile se cere a se avea grij privitor la afeciunea de baz i la oscilaiile TA, pentru a se evita un colaps cardio-circulator. Clarificarea diagnostic orienteaz schema terapeutic dup momentul iniial al internrii, cu necesitatea introducerii unor stabilizatori timici sau a altor antipsihotice. Se cere formulat un program terapeutic pe termen scurt mediu (cteva zile sptmni) care se modeleaz n funcie de datele anamnestice, psihopatologice i biologice ce caracterizeaz starea pacientului). n aceast perioad, n unele cazuri, poate fi necesar electroocul. 2. Intervenia n criz. Aceasta este o situaie n care anumite persoane, de diverse vrste i cu diverse biografii intr ntr-o situaie particular, anormal, care creeaz importante probleme pentru sine i pentru cei ce i sunt apropiai. In acest caz, criza nu este doar cea a persoanei in cauza ci a unei colectiviti, n care ea este integrat (familie, loc de educaie, de munc, de vecintate ); i care implic dou sau mai multe persoane. Desigur, la situaia de criz se ajunge progresiv, pn ea se declaneaz. Totui, momentul dramatic odat prezent, necesit intervenia psihiatric,psihoterapeutica sau cel puin de consiliere. n situaii de criz n teren nu e uor sau nu e important de a ncepe printrun diagnostic psihiatric. n mare msur este vorba de probleme relaionale i situaionale, care au evoluat i au ajuns la un punct critic, n familie, la locul de educaie sau munc, n zona habitaiei sau a relaiilor interpersonale. Desigur, accentul este pus pe o anumit persoan, aflat n situaia particular-tensionat (n raport cu alii i cu sine) i fa de care se poate formula uneori un diagnostic psihiatric circumstanial (Dac acest caz ajunge la serviciul de urgen sau se interneaz n serviciul de psihiatrie, accentul pe diagnosticul persoanei n cauz va fi mai mare). Dac intervenia echipei se face n teritoriu, n familie, la coal, la locuin, n comunitate, atunci importana factorilor contextuali va fi mai evident. De ex. rolul influenelor i stilurilor de via familiale; - rolul relaiilor interindividuale (interpersonale) n grupul educativ-formativ, innd

368 cont de caracteristicile personale (i posibil maladive) a celor ce particip la comportamentul persoanelor ce convieuiesc ntr-o comunitate, etc. n cazurile menionate ale persoanelor care intenioneaz s semnaleze o problem de criz n cadrul existenei lor n comunitate, i care nu sunt aduse, mai mult sau mai puin cu fora la spital echipa de la centrul de criz se deplaseaz n comunitate, la faa locului. Echipa cuprinde pe lng psihiatrii i psihologi, asisteni sociali, asisteni medicali, psihoeducatori. Aceast echip intra n contact cu comunitatea aflat n criz, centrndu-se la nceput pe un individ anume; si ncearc s descifreze condiionrile acestei crize; n cadrul cruia personajul semnalat este desigur un factor important, dar nu singular. Uneori el este vrful aisbergului pentru o problem comunitar disfuncional. Personajul semnalat poate fi deseori o persoan ce ntrunete caracteristici psihopatologice diverse: de tulburare a personaliti (psihopatice); de tulburare de tip i intensitate nevrotic sau prevalent, tulburare psihotic (endogen) sau tulburare psihotic secundar unei condiii somatice. n toate aceste cazuri el trebuiete internat in serviciile medicale de urgen. Ceea ce nu anuleaz de facto intervenia n teren a echipei de intervenie n criz. Aciunile echipei de intervenie se ndreapt spre diagnosticarea nu doar a individului problem ci i pe cea a situaiei n ansamblu i a identificrii altor factori (persoane) ce au contribuit la realizarea respectivei stri de criz. Proiectul de intervenie terapeutic este multifocal: adic, el nu se centreaz doar pe cazul semnalat ca fiind principala problem a unei situaii. Ci, are n vedere i alte persoane, din reeaua social adiacent, pe care le identific i le preia pentru ca, modificndu-le, s previn alte situaii patogene de criz. Problematica difer, n detaliile sale, n raport cu faptul de a fi o situaie de criz ce se petrece n cadrul intrafamilial, al familiei de origine i/sau a celei proprii (aceste dou perspective se pot anula, astfel nct s fie necesar o terapie familial complex, cu perspectiva transgeneraional; - n cadrul

369 instituional: colar, profesional, intervenia in principiu psiho-socio-terapeutic i de consiliere, aplicat timp mai ndelungat, poate avea consecine benefice). Desigur, n msura n care interveniile n criz se realizeaz n planul existenei sociale fireti a oamenilor, ele interfereaz cu o problem sociologic (i socio-cultural) trebuind s se articuleze, n msura posibilului, cu intervenii specifice acestui domeniu. Rmne ns un domeniu specific al consilierii psihologice a persoanelor aflate n situaia de criz, ce urmrete dezamorsarea crizei. i care, poate fi punctul de plecare pentru psihoterapii adevrate (cu durata de civa ani), aplicate indivizilor ce sunt principalii protagoniti ai crizei dar i grupurilor respective, mai ales n perspectiva terapiei familiale. 3. Suicidul i parasuicidul Sinuciderea se refer la un comportament n care exist o intenie ferm a individului de a-i pune capt zilelor, motivat personal subiectiv, planificnd aciuni n aceast direcie i executndu-le n conformitate cu planul propus. n raport cu comportamentul suicidar, se difereniaz cel al parasuicidului, care grupeaz tentativele de suicid realizate fr o intenie subiectiv ferm de moarte avnd la baz o elaborare, planificare, stadializare a comportamentului, astfel nct proiectul s nu reueasc. n cazul parasuicidului este vorba n primul rnd de manifestri circumstaniale, n mare msur reactive i demonstrative, avnd ca scop s impresioneze i s influeneze pe alii. Diferenierea mai sus menionat este tranant n principiu dar suport multe zone intermediare n realitatea cazuistic. De fapt, comportamentul suicidar este calificat ca atare n mod esenial prin faptul c s-a mplinit. Cazuistica suicidului este n primul rnd cea identificat post-mortem, atunci cnd individul i-a ndeplinit proiectul, iar medicul legist mpreun cu echipa sa de consultani analiti ce studiaz toate aspectele cazului poate stabili corect c, respectiva moarte a fost una cauzat prin sinucidere. Exist i cazuri de atitudini, comportamente i acte de tip suicidar, care nu reuesc; n sensul c, subiectul care a dorit efectiv s moar a

370 fcut toate demersurile n acest sens, nu a reuit fiind salvat prin circumstane pe care nu le prevzuse. De asemenea, exist cazuri n care persoana se manifest prin comportamente parasuicidare evidente, dar care se repet recursiv, astfel nct la un moment dat ca n cazul ruletei ruseti un nou comportament, aparent de tip parasuicidar, s conduc efectiv la moarte. Relaia ntre comportamentul suicidar i cel parasuicidar i problematica psihiatric clinic este una complex. Suicidul, realmente mplinit, se realizeaz, desigur ntr-o stare de depresie intens; dar, aceasta poate fi perfect comprehensibil i/sau justificat prin ritualuri socio-culturale acceptate de o anumit populaie. Depresia reactiv comprehensibil ce conduce la suicid nu poate fi asimilat nediscriminatoriu cu o tulburare psihopatologic. n consecin, nu ntreaga arie a suicidului realizat (sau quasi-realizat) poate fi articulat cu psihopatologia clinic, care incumb diagnostice psihiatrice (presupunnd deci o etichet maladiv). Din aceast serie i perspectiv antropologic pot fi menionate: - Suicidul din motive de onoare, mai mult sau mai puin ritualizat. Exemplele cele mai pregnante le ntlnim n civilizaia Japoniei, n care sa practicat i se practic Harakiri. Dar fenomenul este generalizat, i l regsim i n civilizaiile de tip european, n care, cel care devine insolvabil financiar (pierde la jocul de cri, sau n alt manier) se sinucide. O form indirect, legat tot de onoare, este cea a duelului, n care unul din protagoniti urmeaz s-i piard viaa. Scenariile sunt extrem de multiple n diverse culturi i epoci, de la moartea brutal la cea social, spiritual. O formul aparte este cea a suicidului eroic, care se petrece pe cmpurile de lupt, atunci cnd un individ se angajeaz ntr-o aciune ofensiv din care este evident c va muri, avnd obiectivul de a distruge ct mai muli dumani i a favoriza victoria propriei tabere, comportament funcional mai ales n rzboaiele sfinte, dar care ulterior s-a mutat n modelul de comportament sinuciga de pe cmpul de

371 lupt de la rzboaiele islamice la kamikaze japonezi; sau la sinucigaii receni, cu maini capcan, care se sacrific pentru o anumit cauz. - Suicidul poate fi argumentat i ideologico-filozofic. Se poate susine c existena personal de la un moment dat i n anumite circumstane, nu mai are sens. Micarea filozofic existenialist (invocnd precursori, inclusiv unele opere ale lui Dostoievski) a argumentat n acest sens. Exista n istoria culturii exemple de persoane ilustre care au terminat prin suicid, considernd c existena lor nu mai are rost. - Decizia unui individ de a se sinucide precum i ntreg comportamentul su pn la final, are desigur o legtur strns cu medicina; dar nu neaprat n psihiatrie. Astfel, persoane care sufer de boli cronice, algice, care ajung s se considere o povar pentru cei apropiai, pot uneori decide s opteze pentru proiectul suicidar, chiar cu intenii altruiste (de a-i uura pe cei din preajm de povara existenei lor). Aspectul mai particular l constituie cel al suicidului mascat (care de multe ori nici nu poate fi nregistrat oficial ca suicid). De exemplu, o persoan ce sufer de o boal cronic (de exemplu hipertensiune, diabet) nu mai urmeaz corect prescripiile medicale cunoscute, de regim i administrare de medicamente. n aceeai categorie se pot nscrie i unele accidente inexplicabile (rutiere, la locul de munc etc.) cnd nimic nu poate argumenta cauza respectivului accident. Pe fondul celor menionate mai sus, vom lua n discuie suicidul cu caracteristicile psihologice corelate mai mult sau mai puin cu anumite simptome (tulburri) psihiatrice. Circumscrierea suicidului: Prin definiie, comportamentul suicidar se refer la intenia deliberat de a muri, organizat i pus n practic cu grij de ctre subiect, pn la obinerea rezultatului. Este vorba de un proces psihologico-existenial ce se desfoar n

372 timp, pe un anumit parcurs de timp, etapizat; se exclud astfel reaciile i impulsurile circumstaniale (care sunt de comentat la capitolul parasuicid). Persoana ce intenioneaz s se sinucid trece prin mai multe faze succesive, parcurse mai ncet sau mai rapid. Apariia ideilor c viaa persoanei nu mai are rost i c ar fi preferabil ca ea s nceteze; - acceptarea ideii de moarte, ori de unde ar veni ea; - proiecte imaginative privitor la eventualitatea sinuciderii; proiecte concrete privitor la realizarea unui act suicidar; - pregtirea n vederea sinuciderii, a realizrii actului i a ndeprtrii cauzelor care ar putea s perturbe aciunea proiectat (s-l salveze); - ultimele pregtiri, luarea msurilor practice, care includ deseori o scrisoare ctre persoane cunoscute, n care actul suicidar este argumentat (iar uneori, sunt nvinovii alii privitor la ceea ce subiectul va comite); executarea actului suicidar. Acesta, de cele mai multe ori, reuete, dac este bine pregtit. Dac nu reuete, subiectul trebuie evaluat i cuprins ntr-un proiect terapeutic pentru evitarea recidivelor. Deseori, se ajunge la act suicidar propriu-zis, fr parcurgerea n detaliu a tuturor celor enunate mai sus, deci, ntr-o manier mai impulsiv. Oricum, dac un caz dat, decedat sau salvat ntrunete condiiile comportamentului suicidar, el va fi etichetat ca atare i nregistrat ca atare n statistici i cuprins ntr-un program terapeutic de tip clinic sau ambulator psihoterapeutic corespunztor. n principiu, comportamentul suicidar se difereniaz de cel parasuicidar, care este aproximativ de 10 ori mai frecvent. Tentativa de suicid ( = parasuicidul) apare mai frecvent la persoane tinere (sub 25 de ani), care nu au o suficient de bun inserie familial, socio-profesional, au o reea de suport social redus i de obicei o structur de personalitate labil (mai ales din seria instabil-emotiv, sociopat, histrionic narcisic). Comportamentul se realizeaz de obicei circumstanial, ca o consecin a unor evenimente stresante de via: psihotraume, schimbri de via, eecuri, frustrri, conflicte interpersonale, sau intrapsihice. Pacientul anun c va avea o situaie dificil (eventual, c se va

373 sinucide), implic pe alii n derularea evenimentelor, nu ia precauia de a nu fi salvat din demersul su suicidar, folosete mijloace blnde de autoliz (de obicei, medicamente; aruncare n ap n faa altora. Comportamentul parasuicidar scade cu vrsta, cu stabilizarea inseriei sociale, i dac se realizeaz odat cu diminuarea instabilitii comportamentale a persoanelor dizarmonice. El poate progresa ns, prin repetiie, spre un comportament suicidar reuit; motiv pentru care cazurile se cer monitorizate. Comportamentul suicidar definit ca mai sus este mai frecvent la brbai (4/1 fa de femei), crete progresiv cu vrsta, este doar secundar dependent de factori reactivi circumstaniali (e condiionat de semnificaia de lung durat a stresului existenei personale); n acest caz se folosesc de obicei mijloace violente (- mpucare, spnzurarea, aezarea n faa vehiculelor, etc). Este favorizat, mai ales la vrsta a treia, de reducerea reelei de suport social. Comportamentul suicidar poate fi considerat n multe cazuri, aa cum s-a menionat, ca relativ-antropologic, fr corelaie major cu psihopatologia (depresia este desigur ntotdeauna un factor de mediere; dar poate fi vorba n multe cazuri de depresie reactiv comprehensibil nepatologic). Totui, suicidul este mai frecvent la persoanele ce pot fi diagnosticate psihiatric. ntre acestea, cele mai frecvente cazuri se ntlnesc la: - tulburrile afective periodice, monopolare i bipolare (la bipolari, cel mai periculos moment este trecerea brusc de la manie la depresie; pentru depresie, perioada cea mai periculoas este trezirea matinal, cnd senzaia de ru i insuportabil este cea mai accentuat).- Tulburri schizofrene; n aceste cazuri cele mai frecvente suiciduri se petrec dup remisiunea clinic, n faza de depresie post-psihotic sau cnd pacientul contientizeaz starea sa; consumul de alcool agraveaz riscul. Etilismul cronic maladiv; odat cu degradarea personalitii i dezimplicarea din relaionrile sociale (profesionale, familiale, de reea social) se amplific depresia alcoolicului cronic i crete riscul suicidar. Psihozele i demenele

374 vrstei a treia; n general, aceast vrst este predispus pentru suicid; n condiiile demenei i psihozei, riscul este crescut. Comportamentul de tip suicidar (i parasuicidar) este condiionat de foarte muli factori, dintre care cel psihopatologic reprezint doar un aspect. Astfel, intr n discuie: - Aspecte ce in de ras i cultur. Suicidul s-a considerat a fi mai frecvent n zonele din centrul Europei i din Japonia dect din sudul Europei. - Aspecte ce in de religie. Suicidul este mai rar (statistic) n rile catolice, carel condamn din punct de vedere religios. - Aspecte ce in de anotimp: suicidul ar fi mai frecvent n anumite zone primvara i toamna. Problema e mai complicat, n joc intervenind i luminozitatea i temperatura aerului, ionizarea, etc. - Aspecte ce in de personalitate. O vulnerabilitate nnscut sau dobndit a transmisie serotoninergice predispune spre comportament suicidar. - Aspecte ce in de coeziunea social: cu ct aceasta este mai crescut, cu att riscul este mai mic.

375 16. MEDICAIA PSIHOTROP Medicaia antipsihotic Antipsihoticele (denumite i neuroleptice) sunt medicamente care reduc simptomele psihotice precum delirul i halucinaiile. Aceast aciune se realizeaz, fapt dovedit deja la antipsihotice tradiionale precum haloperidol prin blocarea receptorilor dopaminergici (D2) la nivel mezolimbic (n schizofrenie i alte stri psihotice exist o hipersenzitivitate a acestor receptori). Concomitent se produce ns i o blocare a receptorilor D 2 n zona striat a ganglionilor bazali fapt care, prin excesul de acetilcolin pe care-l determin, face s apar fenomene secundare extrapiramidale. Aceste fenomene extrapiramidale (EPS) sunt mai pronunate n cazul unora (n special la administrarea de antipsihotice incisive) i mai reduse n cazul altora. De asemenea aceste substane au interaciuni i asupra receptorilor altor neurotransmitori ce explic i apariia altor efecte adverse (mai frecvent la administrarea de antipsihotice convenionale): blocarea receptorilor M1, determinnd efect anticolinergic-antimuscarinic; blocarea receptorilor noradrenergici 1 NA; i blocarea receptorilor histaminergici H1. Antipsihoticele pe lng faptul c reduc delirul i halucinaiile pot avea n funcie i de preparat i alte aciuni terapeutice ca : reducerea nelinitii, a agitaiei, uneori a anxietii, efect antimaniacal, funcie de stabilizare timic, aciune pozitiv asupra dezorganizrii psihice i a tulburrilor cognitive din schizofrenie, asupra retragerii sociale (a autismului i simptomatologiei psihice negative) i altele. Indicaia de principiu este de a se folosi un unic antipsihotic n monoterapie. n practic n mod clasic s-au folosit deseori combinaiile ntre dou antipsihotice (unul sedativ i unul incisiv). De asemenea se practic combinarea antipsihoticelor cu antidepresive, anxiolitice, sedative, stabilizatori timici n funcie de tabloul clinic.

376 Exist n prezent multe antipsihotice. Clasificarea lor se face dup diferite criterii precum : - antipsihotice clasice sau convenionale cum sunt clordelazina, haloperidolul i antipsihotice novel sau atipice de tipul risperidonei, olanzapinei; De asemenea clasificrile actuale mai in cont i de:- structura chimic a moleculei, de clasa chimic din care acestea fac parte; - de modul de aciune la nivelul neurotransmisiei cerebrale care nu se rezum doar la sistemul DA; - de efectele secundare etc. I. Antipsihotice convenionale Era antipsihoticelor a nceput printr-o descoperire accidental n anul 1950 cnd un medicament ce se credea a fi anthistaminic (clopromazin) a demonstrat n mod surprinztor a avea efecte antipsihotice n momentul n care a fost administrat la pacienii cu schizofrenie cu scopul de a studia presupusul efect antihistaminic n aceast maladie. ntr-adevr pe lng efectul antihistaminic clopromazina are i o important aciune antidopaminergic fapt ce a fost evideniat n studiile ulterioare. Pe lng blocada dopaminergic (a receptorilor de tip D 2) constant la toate antipsihoticele convenionale acestea se difereniaz n special n ceea ce privete efectele de blocare pe receptorii altor neurotransmitori cum ar fi: histaminergici (blocada receptorilor H1), colinergici (blocada receptorilor muscarinici M1) i noradrenergici (blocada receptorilor de tip 1 NA). Spre deosebire de antipsihoticele asupra novel lipsa aciunii antipsihoticelor (a blocadei convenionale neruotransmisiei serotoninergice

receptorilor serotoninergici de tip 5HT2A) le face pe acestea din urm s fie ineficiente n ceea ce privete ameliorarea simptomatologiei negative din schizofrenie unii autori considernd c antipsihoticele convenionale ar putea chiar agrava n timp simptomele negative ale schizofreniei.

377 Au fost sistematizate n raport cu modul de aciune i efectele secundare n sedative (bazale) i incisive: A. Antipsihotice sedative : Clorpromazina, (Clordelazin) dj. de 25 mg (Plegomazin) - f 25 mg cu administrare i.m., clasa fenotiazine, doza terapeutic este de 100 200 mg/24 ore. Tot din clasa fenotiazinelor mai fac parte : Levomepromazina cp 25 mg i f 25 mg i.m., doza terapeutic 75 100 mg/24 ore. Tioridazina (Melleril) dj. de 5 i 50 mg, doza terapeutic fiind de 500 600 mg/24 ore iar doza de ntreinere de 100 200 mg/24 ore. Ca efecte secundare adverse (E.S.A.) la acest grup apar : sedare, somnolen (prin blocada receptorilor histaminergici H1), disfuncii cognitive (prin blocada receptorilor colinergici muscarinici M1), hipotensiune ortostatic cu posibile lipotimii (prin blocada receptorilor noradrenergici 1 NA), uscarea mucoaselor, vedere nceoat, constipaie, retenie urinar (toate acestea din urm prin efectul anticolinergic antimuscarinic). n administrare mai ndelungat apare ngrare (blocada H1), ginecomastie (la brbai), scderea libidoului, dificulti de erecie la brbai precum i sindromul amenoree-galactoree la femei (prin blocada dopaminergic din cile tuberoinfundibulare). Desigur ca la orice neuroleptic pot aprea i efecte extrapiramidale care nu sunt aa de intense ca la incisive. B. Antipsihotice incisive : Haloperidol, picturi i injecii, (clasa butirofenone), doza terapeutic 48 mg este potent n tulburrile psihice cu simptome predominent pozitive (halucinaii, delir), n stri de agitaie i n manie; produce

378 frecvent fenomene extrapiramidale. Se prezint i sub form depo n fiole de 50 mg, cu administrare de 1 fiol (50 mg) la 4 sptmni; Flufenazina (Lyogen); n forma injectabil Modecatul de 10 i 25 mg se folosete ca medicaie depo n doz de 25 50 mg la 2-3 sptmni (clasa chimic este tot cea a fenotiazinelor, derivai piperazinalchilici); Trifluoperazina (Stelazine, Terfluzine) dj. coninnd echivalentul a 0,005 g Trifluoperazin baz, din aceeai clas cu Lyogenul, doza terapeutic este de 0,010 0,060 g/24 ore. Flupentixol (Fluanxol), clasa tioxantene, se utilizeaz mai ales sub form injectabil depo fiole 2%, 40 mg i fiole 10%, 100 mg, doza terapeutic este de 1 f la 2-3 sptmni; Zuclopentixol (Clopixol) tot clasa tioxantene de asemenea se folosete mai des injectabil fiole de 200 i 500 mg, depo, 1 f la o sptmn. Pimozid (ORAP), clasa piperidine i piperazine, cp. De 1 i 4 mg, doza terapeutic de 2 12 mg /sptmn. Fluspirilen (IMAP), clasa piperidine i piperazine, fiole de 2 mg, doza terapeutic de 4 10 mg/sptmn. Ultimele dou se folosesc mai rar n prezent. n urma administrrii neurolepticelor convenionale incisive nu apar de obicei efecte secundare de tip sedare, somnolena, hipotensiune ca la cele sedative. Apar n schimb mai des i mai intens dect la alte nlp tulburri extrapiramidale precum i alte efecte secundare i complicaii. De aceea efectele secundare de tip extrapiramidal vor fi expuse la acest nivel (dei n principiu ele pot aprea la administrarea oricrui neuroleptic). Sindromul extrapiramidal (EPS) Akatizia = stare de nelinite motorie persistent, pacientul simte nevoia de a se mica permanent, indiferent de poziia adoptat, apare n primele zile de la instituirea tratamentului neuroleptic.

379 Distoniile acute pot apare la cteva ore de la administrarea tratamentului neuroleptic i constau din : tremurturi, contractarea diverselor grupe musculare, spasme de torsiune, crize oculogire, torticolis, spasm laringian, trismus, protruzia limbii. Poate apare disfagie, constnd din dificulti de nghiire. Este ntlnit mai frecvent n cazul pacienilor tineri, de sex masculin, tratai cu neuroleptice incisive. Sindromul parkinsonian : const n rigiditate muscular, mers trit, cu pai mici, facies hipoexpresiv, akinezie, tremor. Apare mai frecvent la vrstnici n prima lun de tratament neuroleptic. Diskinezia tardiv poate aprea la tratamentul prelungit de peste 6-12 luni i este persistent. Const dintr-o hiperkinezie buco-linguo-facial : micri involuntare de supt i mestecat, protruzia limbii, mucatul buzelor, clipit, grimase groteti, spasme faciale, coreoatetoz - contracii clonice ale degetului, gtului, trunchiului, are la baz leziuni ireversibile la nivelul nucleilor bazali. In acelai context poate apare i o distonie (hipertonie) tardiv constnd din retroflexia gtului, disatrie etc. precum i un sindrom Gilles de la Tourette tardiv. O alt complicaie grav posibil n cazul administrrii neurolepticelor o constituie sindromul neuroleptic malign (sindromul paloare - hipertermie) caracterizat prin: rigiditate muscular, tahicardie, hipertermie, tulburri ale contienei, alterri ale funciilor vitale i creterea creatinfosfokinazei. Exist risc letal, mortalitate peste 50%, motiv pentru care sindromul trebuie recunoscut precoce; se oprete tratamentul neuroleptic i se instituie de urgen terapie de susinere a funciilor vitale i administrarea de Bromcriptin. Dei este foarte rar acest tablou poate apare la administrarea majoritii neurolepticelor. Pentru prevenirea sau tratarea sindromului extrapiramidal se pot administra mai muli compui farmacologici cum ar fi anticolinergice de tipul biperidenului (Akineton) sau benzotropinei (Congentin),

380 benzodiazepine, beta-blocani etc. alturi de ntreruperea administrrii de antipsihotice clasice (n special incisive) i nlocuirea lor cu antipsihotice novel sau atipice. Deoarece cu ocazia comentrii nlp clasice au fost aduse n discuie deja majoritatea efectelor adverse completnd linia acestora pentru o imagine de ansamblu mai pot aprea : - anemie i agranulocitoz i eozinofilie; fotosensibilitate pigmentar. Administrarea nlp se face dup un bilan somatic complet cu excluderea suferinelor grave (hepatice, renale, cardiace), a glaucomului cu unghi nchis, a sarcinii n primele 3 luni (perioada de embriogenez). Totui n conformitate cu literatura internaional de specialitate, care ine cont de raportul risc/beneficiu, cel mai sigur neuroleptic ce se poate administra n cursul sarcinii este Haloperidolul. Toate aceste precauii nu influeneaz ns larga utilizare de nlp. II. Antipsihoticele din noua generaie (novel, atipice). Antipsihoticele atipice sau novel se difereniaz n principal de cele convenionale prin aciunea de blocare a receptorilor serotoninergici de tip 2 A i dopaminergici de tip D2 (antagonism 5HT2A/D2). Astfel avem trei caracteristici eseniale de difereniere ale atipicelor de convenionale : (1) risc redus sau chiar absent (n funcie de preparat) de a cauza efecte adverse de tip extrapiramidal sau de diskinezie tardiv; (2) unele atipice (n funcie de preparat) nu determin creterea prolactinei n organism i (3) acioneaz n mod benefic asupra simptomelor negative ale schizofreniei. Vom enumera n continuare cele mai reprezentative preparate ale acestei clase de antipsihotice: Clozapina (Leponex) clasa dibenzodiazepine tb. de 25, 100 mg, doza terapeutic cuprins ntre 200 600 mg/zi. Fiind un timp retras din i reacii fotoalergice, icter colestatic, retinopatie

381 programele terapeutice datorit unor cazuri de agranulocitoz. n prezent este larg utilizat dup ce s-a constatat faptul c efectul asupra sistemului sanguin este rar, apare doar la nceputul tratamentului i se remite rapid la ntreruperea terapiei. Acest fapt conduce la obligaia controlului tabloului sanguin, mai des la nceputul terapiei. Spre deosebire de nlp clasice, clozapina acioneaz pozitiv i asupra simptomelor negative din schizofrenie precum i a celor cognitive i dezorganizante. Bilanurile actuale indic dou arii predilecte de utilizri a acestui tratament: schizofrenie rezistent la tratamentul cu alte nlp (acest fapt se poate stabili n primele luni de tratament dup ce s-au ncercat dou scheme terapeutice care nu au avut efect util; dar au devenit clasice rezultatele deosebite ale tratamentului cu Clozapin la pacieni ce preau cronicizai, evolund fr remisiune de ani de zile). Un alt domeniu n care clozapina s-a impus a fost cel al scderii semnificative a ratei sinuciderilor la schizofreni (care este mare i nu a sczut prin introducerea nlp novel). Ca efecte secundare mai specifice sunt : sialoreea i tendin la ngrare. Risperidona (Rispolept), clasa antipsihotice biciclice, se prezint sub form de tablete de 1, 2, 3 i 4 mg, doza terapeutic este de 4-8 mg iar cea de ntreinere mai mic. Recent s-a lansat o form injectabil depo Rispolept Consta (1 flacon pulbere dizolvat ntr-o sering preumplut de 2 ml) 25 mg/2 ml, 37,5 mg/2 ml i 50 mg/2ml administrare i.m. n schizofrenie este eficient att asupra simptomatologiei pozitive ct i a celei cognitiv-dezorganizante i negative avnd uneori un efect dezinhibitor, conduce la creterea calitii vieii pacientului. Se administreaz cu succes la psihozele adolescentului i puberului (chiar la vrste mai mici), fiind util i n psihozele vrstei a treia (la fel n tulburrile depresiv-paranoide etc.).

382 Efectele adverse sunt minime uneori crescnd nivelul prolactinemiei cu ginecomastie etc. Olanzapina (Zyprexa) face parte din clasa antipsihoticelor cu structur triciclic. Se prezint sub form de tb 5, 10 mg, doza terapeutic n faza acut fiind de pn la 20 mg, iar cea de ntreinere mai redus. Este accesibil n prezent i Olanzapina injectabil, 1 f de 10 mg cu utilizare n strile de agitaie psihotic, rezultatul fiind o rapid sedare. Olanzapina a fost validat ca un agent terapeutic cu multe valene n psihoze. n schizofrenie acioneaz att asupra simptomatologiei pozitive ct i negative i cognitiv-dezorganizante ameliornd complicaiile i crescnd calitatea vieii. Are de asemenea i aciune terapeutic direct asupra strii maniacale, s-a dovedit a fi un stabilizator timic n tulburrile afective periodice iar unele studii indic faptul c n combinaie cu un antidepresiv (de ex. fluoxetina) conduce la bune rezultate n tulburrile monopolar depresive. Se pare astfel c spectrul medicamentului care acioneaz pe mai muli receptori (reglnd i interaciunile dintre acetia) este larg : schizofrenie, tulburri afective, schizo-afective, delirante, stri de agitaie psihotic (injectabil). Sunt n studiu i alte aplicaii n anumite tulburri de personalitate (de ex. tulburarea de personalitate borderline). Dintre efectele secundare mai notabile este creterea n greutate. Statistic ea nu se difereniaz notabil de cea care se ntmpl la administrarea altor neuroleptice. Amilsuprid (Solian) face parte din clasa benzamide. Se prezint sub form de table de 100, 200 mg doza terapeutic n faza acut este ntre 400 800 mg /24 ore. Dei efectele sale sunt similare cu cele ale nlp novel (aciunea asupra simptomelor pozitive, negative, dezorganizante) modul su de aciune este diferit de al acestora, el acionnd doar asupra neurotransmisiei DA, dar n modaliti

383 particulare (are aciune bimodal). Uneori are un important efect dezinhibant la doze pn n 400 mg/24 ore (fapt ce se ntlnete i la precursorul su Sulpirid (Dogmatil) fapt ce este uneori folosit n clinic pentru tulburrile (psihotice) inhibat-depresive (desigur mpreun cu alte medicamente). La doze cuprinse ntre 400 800 mg/24 ore efectul este predominent antipsihotic. Nu sunt notate efecte adverse specifice putnd apare totui unele din cele deja menionate. Quetiapina (Seroquel) face parte i ea din clasa antipsihoticelor cu structur triclicic la fel ca Olanzapina. Se prezint sub form de tb, 25, 100, 200 mg; doza terapeutic atins progresiv fiind cuprins ntre 300 800 mg/24 ore, la fel ca toate neurolepticele novel are efect asupra tuturor aspectelor schizofreniei, inclusiv asupra agresivitii. Se prezint ca neurolepticul cu cele mai puin efecte adverse n perspectiv statistic. Ziprasidona (Zeldox) face parte din clasa antipsihoticelor biciclice. Se nscrie n grupul generic al neurolepticelor novel cu aciune terapeutic asupra tuturor aspectelor clinico-fenomenologice ale schizofreniei pozitive, negative, cognitiv dezorganizante. In plus s-a impus ca un antipsihotic util n strile de agitaie fiind dup Haloperidol singurul neuroleptic ce poate fi administrat injectabil (n doze de 40 - 80 mg/zi timp de 2 zile) pentru a ameliora strile de agitaie, tratamentul fiind apoi continuat oral. (Din aceast perspectiv pn la recenta apariie a olanzapinei injectabile a fost singura alternativ la administrarea n urgen la agitai, a haloperidolului injectabil). n prezent exist deja trei opiuni). Intre efectele secundare s-a discutat despre prelungirea intervalului QT pe EKG n administrri prelungite, tem ce se afl ntr-o continu dezbatere, n perspectiva studiilor comparative.

384 Mecanismul de aciune terapeutic i de inducere a efectelor secundare adverse n urma administrrii neurolepticelor e dependent de structura chimic a agentului i de modalitatea sa de interferen cu sistemele de neurotransmisie cerebral.

385 Antidepresivele Sunt medicamente ce acioneaz n primul rnd asupra depresiei, asupra componentelor sale subiective, cognitive, comportamentale, biologice. Tulburarea int este n general depresia i n special tulburarea monopolar depresiv. Dar depresia este extrem de rspndit, cu diverse forme clinice, cu durate, intensiti i comorbiditi variate astfel nct antidepresivele au o arie foarte larg de aciune. Frecventa asociere a depresiei cu anxietatea a fcut ca antidepresivele s se diferenieze n antidepresive dezinhibante sau psihostimulante i anxiolitice sau sedative. Apoi, diverse antidepresive s-au dovedit utile n variate tulburri anxios-fobice, obsesive i de spectru obsesiv, alimentare etc. Medicaia antidepresiv s-a dezvoltat n raport cu ipoteza hipofunciei n transmisia cerebral aminergic serotoninergic, noradrenergic, dopaminergic; ulterior a fost incriminat i hipoactivitatea colinergic (Ach) i GABA-ergic. Din aceast perspectiv unele acioneaz selectiv pe un sistem de neurotransmisie iar altele pe mai multe sisteme de neurotransmisie mai mult sau mai puin selectiv (antidepresive de generaie nou versus antidepresive clasice). Modul de aciune prin care antidepresivele cresc transmisia diverselor amine cerebrale este variat: de la inhibarea distrugerii presinaptice a neurotransmitorului la blocarea recaptrii (serotoninei, noradrenalinei) i ale modaliti. Majoritatea antidepresivelor mai ales cele clasice au variate efecte secundare adverse ce se cer cunoscute, identificate, monitorizate i corectate. Actuala medicaie antidepresiv este ordonat n mai multe clase, dintre care unele sunt tradiionale i altele de mai nou generaie. I. Preparatele IMAO. Constituie prima clas de antidepresive identificat la sfritul anilor 40 cnd administrnd Izoniazid

386 (tuberculostatic) la pacienii cu TBC s-a observat c aceasta amelioreaz n mod considerabil dispoziia depresiv a acestor pacieni. Acioneaz la nivel presinaptic prin inhibarea enzimei mono-amin-oxidaza fapt ce duce la mpiedicarea distrugerii neuromediatorilor, n special serotonin (5HT) i noradrenalin (NA). Medicamente tradiionale din aceast clas sunt : iproniazida (Marsilid), nialamid etc. Pe lng efectul antidepresiv dezinhibitor sunt utile n atacurile de panic i fobia social. Ca efecte adverse : tulburri cardio-circulatorii,criz hipertensiv, reacii puternice asociate consumului concomitent de alimente bogate n tiramin cum ar fi unele brnzeturi fermentate i vin rou i n special la administrarea preparatelor IMAO ce se leag neselectiv i ireversibil de enzimele MAO-A i B. S-au produs IMAO de nou generaie, selectivi ca selegilina (Deprenil) care se leag selectiv i ireversibil de MAO-B (preferat n depresiile din maladia Alzheimer i boala Parkinson deoarece dopamina este metabolizat/inactivat n cea mai mare parte de MAO-B) i IMAO care sunt i selectivi i reversibili pe MAO-A i cu efecte secundare mult estompate: moclobemid (Aurorix, Manerix), befloxatona antidepresive de cel puin 2 sptmni. II. Antidepresivele ciclice (preparatele triciclice i tetraciclice). Acestea au fost mult timp utilizate ca principale antidepresive. Au o structur chimic asemntoare. Aciunea terapeutic se realizeaz prin blocarea neselectiv a recaptrii noradrenalinei (NA) i serotoninei (5-HT) dar i blocarea receptorilor colinergici-muscarinici (M1) precum i a celor histaminergici (H1) fapt ce determin o serie de efecte secundare. Principalele medicamente triciclice sunt : -Imipramina (Antideprin, Tofranil), dj de 25 mg, doza terapeutic este de 50 300 mg/24 ore; etc. n cazul iniializrii tratamentului cu IMAO trebuie fcut o pauz fa de utilizarea altor

387 -Amitriptilina (Amitriptilin, Teperin), dj de 25 mg, doza terapeutic este de 50 300 mg/24 ore; -Clomipramina (Anafranil) dj de 25 mg i f de 25mg/2ml, doza terapeutic este de 100 250 mg/24 ore; -Doxepin (Sinequan) dj 25 mg i f 25mg/2ml, doza terapeutic este de 75 300 mg/24 ore; -Nortriptilina -etc. Not: Doza terapeutic este apropiat de doza toxic i astfel pot fi utilizate n scop suicidar! Principalele medicamente tetraciclice sunt : Mianserina (Miansan) dj de 10 sau 30 mg, doza terapeutic este de 30 90 mg/24 ore Maprotlina (Ludiomil) cp de 25 mg, doza terapeutic este de 50 225 mg/24 ore Principalele efecte secundare ale antidepresivelor ciclice sunt : Ca efecte psihiatrice unele din aceste antidepresive au predominent valene dezinhibitorii (de ex. imipramina i alte antidepresive care acioneaz pe neurotransmisia noradrenergic), altele anxiolitice (amitriptilina, antidepresive ce acioneaz n principal pe neurotransmisia serotoninergic) iar clomipramina are valene antiobsesionale (tot prin aciune pe neurotransmisia serotoninergic). Unul din efectele adverse psihiatrice este ntlnit n depresia din boala bipolar unde n special triciclicele au tendina de a induce un episod (hipo) maniacal la sfritul curei ceea ce impune asocierea cu stabilizatori timici nc de la nceputul tratamentului. Pot de asemenea suscita tulburrile psihotice la persoane predispuse (n special antidepresivele care acioneaz pe neurotransmisia dopaminergic). (Nortriptilin, Aventyl) dj 25 mg, doza terapeutic este de 50 200 mg/24 ore;

388 Imipramina s-a dovedit eficient n atacurile de panic. Amitriptilina i doxepina s-au folosit cu succes n anxietatea generalizat iar clomipramina n TOC. n tulburrile comportamentului alimentar s-au dovedit utile : imipramina, desipramina i clomipramina. Imipramina a fost utilizat n enurezisul nocturn etc. Efectele adverse sunt i ele importante. Ele includ : Efecte anticolinergice, datorate blocadei muscarinice (M1), precum uscciunea mucoasei bucale, vedere neclar, constipaie, retenie de urin, precipitarea unui atac de glaucom la pacienii cu glaucom cu unghi nchis preexistent. Se poate ajunge la efecte anticolinergice severe traduse prin confuzie i delir mai ales dac se asociaz triciclicelor i alte medicamente cu efect anticolinergic sau antagoniti dopaminergici. Efecte cardiace : tahicardie, aplatizarea undelor T, alungirea intervalului QT i subdenivelarea segmentelor ST, prelungirea timpului de conducere. Pot apare i tulburri de ritm cardiac. In general triciclicele au efect cardiotoxic existnd pericolului suicidului cu aceste medicamente. Mai pot aprea: hipotensiune ortostatic, palpitaii, sudoraie difuz, pe acest fond pot apare episoade hipertensive (de ex. n contextul stresului chirurgical). Ca efecte secundare neurologice pot aprea : spasme mioclonice, tremorul limbii i a extremitilor superioare, parestezii, ataxie, crize convulsive (se reduce pragul epileptogen). Mai pot aprea efecte secundare alergice, hematologice i hepatice. Antidepresivele tetraciclice au mai puin efecte secundare adverse cardiocirculatorii fiind astfel mai utile n administrarea la persoane de vrsta a treia. III.Antidepresive inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS). Apariia ISRS-urilor a avut la baz observaia faptului c anumite triciclice au i un efect de blocare a recaptrii serotoninei pe lng cel pe neurotransmisia noradrenergic, triciclicul cu cea mai nalt selectivitate pe

389 neurotransmisia serotoninergic fiind clomipramina (observaie care de asemenea a stat la baza generrii teoriei serotoninergice n depresie). Acest grup de medicamente acioneaz printr-un mecanism specific i relativ selectiv (n funcie de preparat) de blocare a recaptrii serotoninei. Faptul condiioneaz anumite implicaii terapeutice i e corelat cu anumite efecte secundare adverse. Principalele medicamente din aceast clas sunt : fluoxetina (Prozac) cps de 20 mg i f de 20mg/5 ml, doza terapeutic este de 20 60 mg/24 ore; fluvoxamina (Fevarin), cp de 50 sau 100 mg, doza terapeutic este de 50 400 mg/24 ore; sertralina (Zoloft), tb filmate de 50 sau 100 mg, doza terapeutic este de 50 150 mg/24 ore; paroxetina (Seroxat), cp de 20 mg, doza terapeutic este de 20 60 mg/24 ore; citalopram (i mai recent escitalopram), tb de 20 sau 40 mg i f de 10 mg/5 ml, doza terapeutic este de 20 40 mg/24 ore; Cel mai selectiv ISRS este citalopramul. Aciunea terapeutic a acestui grup de medicamente este centrat pe depresia de diverse grade, inclusiv cea major dar se consemneaz i un bun efect anxiolitic n special n cazul administrrii de paroxetin cu avantajul de a nu crea risc de dependen cum se ntmpl n cazul administrrii de benzodiazepine. Uneori n prima sptmn de tratament putem avea o exacerbare tranzitorie a anxietii care poate fi depit prin prevenirea pacientului asupra acestei posibiliti i eventual asocierea pe termen scurt a unei benzodiazepine. In raport cu triciclicele ar exista o mai redus tendin n ceea ce privete virajul spre manie la depresiile din tulburarea bipolar. Ar avea o mai eficient aciune n reducerea suicidului. Se utilizeaz cu succes n depresia de la vrsta infantojuvenil i cea a vrstinicilor, neavnd efectele secundare nedorite a

390 triciclicelor. O parte din ISRS i-au dovedit eficacitatea n tulburarea de panic (paroxetina i sertralina) , fobia social (paroxetina) i anxietatea generalizat (paroxetina). Alte utilizri terapeutice utile sunt n : - bulimia nervoas; - obezitate: - tulburarea disforic premenstrual; - diverse tulburri anxioase; - sindromul hiperkinetic; - sindroame cronice dureroase; - afeciuni psihosomatice. Reaciile adverse sunt i ele de luat n considerare. Dintre acestea pot fi menionate : disfuncia (inhibiia) sexual, cel mai frecvent efect advers al ISRS care necesit fie reducerea dozei fie schimbarea clasei de antidepresive; efecte adverse gastrointestinale (ca de exemplu greaa, diareea, anorexia, vrsturile) acestea fiind de obicei tranzitorii; anxietatea, poate apare n special la administrarea fluoxetinei i mai rar la celelalte ISRS-uri; este tranzitorie; insomnia i sedarea, a fost observat la un sfert din totalul pacienilor tratai cu ISRS; alte efecte adverse: iniial o scdere ponderal urmat de 1/3 din cazuri de cretere ponderal, n condiiile unui tratament prelungit; cefaleea; de reinut c, pe termen lung ISRS sunt considerai actualmente ca cele mai eficiente tratamente ale anxietii generalizate); - comaruri (rare); - convulsii (foarte rare). Alte efecte adverse au fost constatate foarte rar. Not: n cazul utilizrii n doze mari i timp ndelungat a ISRS sau a asocierii de ISRS cu antidepresive din aceeai clas poate apare sindromul serotoninergic caracterizat prin : diaree, nelinite sau agitaie psihomotorie, hiperreflexie, tremor, ataxie, mioclonii, instabilitate a sistemului nervos vegetativ cu posibile fluctuaii rapide ale semnelor vitale, hipertermie, delir,

391 com, convulsii, colaps cardiovascular i chiar exitus. Acest tablou impune ntreruperea temporar a terapiei. n cazul ncetrii brute a terapiei cu ISRS-uri se poate instala sindromul de discontinuitate datorit modificrilor adaptative ale receptorilor serotoninergici postsinaptici dup un tratament de cel puin 6 8 sptmni. Din punct de vedere clinic se remarc: tulburri de echilibru, ataxie, vertij, sindrom dispeptic, fatigabilitate, letargie, mialgii, febr, frisoane, parestezii, insomnie, nelinite, anxietate, iritabilitate. Astfel se impune scderea progresiv a dozelor naintea ncetrii tratamentului cu ISRS. Gama medicamentelor antidepresive s-a lrgit n ultimii ani cu o mulime de produse deosebite, cu mod de aciune specific uni- sau multimodal. Pot fi semnalate : IV. Inhibitori selectivi ai recaptrii noradrenalinei: reboxetina (Edronax) tb. de 4 mg, doza terapeutic este de 4 8 mg/24 ore; V. Inhibitori micti ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei = antidepresive duale : venlafaxina (Efectin la doze mari aceast molecul are efecte de blocare a recaptrii dopaminei), cps de 37,5 , 75 i 150 mg/24 ore, doza terapeutic este de 75 225 mg/24 ore; mirtazapina (Remeron), tb de 15, 30 i 45 mg, doza terapeutic este de 15 - 45 mg/24 ore; milnacipran, duloxetina (ultimele dou nefiind disponibile n Romnia); VI. Antidepresive din clasa SARI (Serotonin antagonist re-uptake inhibitor): au aciune antagonic asupra receptorilor 5-HT2 i blocant al recaptrii NA i 5-HT2: trazodona (Trittico), tb de 50, 100, 150 i 300 mg, doza terapeutic este de 200 600 mg/24 ore; nefazodona (Serzone), tb de 100 i 150 mg; doza terapeutic este de 300 600 mg/24 ore; VII. Inhibitor dual de recaptare a NA i DA: Bupropion (Wellbutrin), tb de 75 i 100 mg; doza terapeutic este de 150 450 mg/24 ore;

392 VIII. Antidepresive care cresc secreia de serotonin : Coaxil utilizat cu succes la alcoolici i vrstnici deoarece nu interfereaz cu citocromul P450 hepatic i nu este cardiotoxic fiind unul din cele mai sigure antidepresive disponibile n prezent. Este prezent sub form de dj de 12,5 mg iar doza terapeutic este de 37,5 mg/24 ore; Medicaia anxiolitic i cu efect hipnotic Medicaia anxiolitic este reprezentat de un grup de ageni farmacologici ce aparin unor clase diferite de medicamente i care au ca i trstur comun ameliorarea sau cuparea anxietii. Pe lng efectul anxiolitic aceti compui medicamentoi mai pot prezenta ntr-o msur mai mare sau mai mic (n funcie de clasa de care aparin i de preparat) i efecte sedative, miorelaxante, hipnotice, anticonvulsivante etc. Dei indicaia major a acestor compui este reprezentat de grupul de tulburri denumite generic tulburri anxioase (tulburarea de panic cu sau fr agorafobie, tulburrile fobice, tulburarea de anxietate generalizat etc.) ele sunt utilizate datorit valenelor terapeutice multiple i n strile de agitaie psihotic (efect sedativ n special lorazepam), tulburarea bipolar tip I (este preferat clonazepamul), tulburarea mixt anxios-depresiv, sindromul de abstinen etanolic (datorit toleranei ncruciate cu benzodiazepinele mecanism de aciune similar pe neurotransmisia GABA-ergic), sindromul extrapiramidal (distonia acut, acatisia, sindromul parkinsonian) etc. De asemenea exist o larg prescripie a acestor compui n diverse afeciuni somatice. n continuare vom trece n revist principalii reprezentani al acestui grup de compui medicamentoi.

393 I. Benzodiazepinele. Benzodiazepinele acioneaz pe neurotransmisia GABA-ergic fiind agoniti ai receptorilor GABA-ergici (receptorii de tip GABA A) ceea ce determin deschiderea canalelor ionice de clor cu reducerea ratei impulsurilor neuronale i musculare avnd ca rezultat efecte de tip sedativ, miorelaxant i anticonvulsivant. n perspectiv farmacocinetic raportat la durata de aciune benzodiazepinele pot fi mprite n patru mari categorii: Benzodiazepine cu aciune de lung durat ( peste 50 de ore): de ex. diazepam, clonazepam; Benzodiazepine cu durat de aciune intermediar (ntre 5 - 24 de ore): de ex. nitrazepam, oxazepam, bromazepam, lorazepam; Benzodiazepine cu durat de aciune scurt (ntre 5 - 10 ore): de ex. alprazolam; Benzodiazepine cu durat de aciune ultrascurt (sub 5 ore): de ex. midazolam, triazolam; Not: benzodiazepinele cu durat de aciune scurt i ultrascurt au potenialul cel mai crescut de dependen datorit ritmului crescut de administrare. n schimb dezavantajele benzodiazepinelor cu durat lung de aciune constau n acumularea medicamentului, creterea tulburrilor psihomotorii n cursul zilei i accentuarea sedrii n cursul zilei i astfel nu pot fi administrate la persoanele neinternate active profesional. n raport cu modul de aciune i implicaiile terapeutice benzodiazepinele pot fi clasificate n urmtoarele subclase: Anxiolitice: diazepam, medazepam, clordiazepoxid; Hipnoinductoare: nitrazepam, flunitrazepam; Anticonvulsivante: diazepam, nitrazepam, clonazepam;

394 Miorelaxante: diazepam; Antidepresive: alprazolam; Sedative: lorazepam (cu cea mai nalt poten din sub aspect sedativ), clorazepat dipotasic; Timoreglatoare: clonazepam (posibil i aciune antimaniacal); Inductori ai anesteziei: midazolam Preparate benzodiazepinice mai frecvent utilizate la noi n ar: - Diazepam cp de 2 sau 10 mg i f de 10mg/2 ml, doza terapeutic cuprins ntre 5 40 mg/24 ore; - Clonazepam (Rivotril) cp de 0,5 sau 2 mg i f de 1 mg/1 ml, doza terapeutic este ntre 1 6 mg/24 ore; - Alprazolam (Xanax, Zolarem) cp de 0,25 sau 0,5 sau 1 sau 2 mg, doza terapeutic cuprins ntre 0,5 10 mg/24 ore; - Oxazepam cp de 10 mg, doza terapeutic cuprins ntre 30 120 mg/24 ore; - Nitrazepam cp de 2,5 mg, doza terapeutic cuprins ntre 5 10 mg/24 ore; - Flunitrazepam (Rohypnol) cp de 1 mg, doza terapeutic cuprins ntre 0,5 2 mg/24 ore; - Clorazepat dipotasic (Tranxene) cps de 5 sau 10 mg, doza terapeutic cuprins ntre 5 30 mg/24 ore; - Midazolam (Dormicum) cp de 7,5 mg, doza terapeutic cuprins ntre 7,5 15 mg/24 ore; - Bromazepam (Calmepam, Lexotanil) cp de 1,5 sau 3 sau 6 mg, doza terapeutic cuprins ntre 4,5 12 mg/24 ore;

395

Efecte adverse ale benzodiazepinelor: Efecte asupra S.N.C.: sedare rezidual n timpul zilei, ataxie, vertij, deficite cognitive uoare, fatigabilitate, confuzie (n special la vrstnici cu patologie demenial este descris sdr Sundowner constnd n somnolen, confuzie, ataxie i cderi accidentale i care apare la administrarea de psihotrope n mod particular benzodiazepine), nistagmus, cefalee, disartrie, depresie respiratorie/apnee la doze excesive sau la asocierea alcoolului etc. Efecte de tip anticolinergic: vedere nceoat, uscciunea mucoaselor (mai puin evidente comparativ cu cele care apar la adm. antidepresivelor triciclice) Probleme legate de instalarea sdr. de dependen: pot fi evitate dac benzodiazepinele sunt utilizate pe perioade scurte de timp i n doze moderate sau cu ritm sczut de administrare. Sdr. de sevraj la benzodiazepine const n: ancietate, iritabilitate, diaforez, nelinite psihomotorie, fatigabilitate, ameeli, tremor i insomnie. Cnd este necesar ntreruperea tratamentului, aceasta trebuie fcut gradat, lent (25% pe sptmn). II. Buspirona. Este un anxiolitic non-benzodiazepinic introdus mai recent n tratamentul psihiatric. Este un agonist parial al receptorilor de tip 5HT 1A i i exercit efectele terapeutice dup 2-3 sptmni de la iniierea tratamentului. Spre deosebire de benzodiazepine i barbiturice nu are efecte sedative, hipnotice, miorelaxante sau anticonvulsivante iar potenialul de abuz este foarte redus. Este disponibil sub form de tablete de 5 sau 10 mg doza terapeutic fiind de 20 60 mg/24 ore. Indicaiile buspironei sunt n: tulburarea de anxietate generalizat, , tulburarea disforic premenstrual,

396 potenarea efectelor antiobsesionale ale ISRS i clomipraminei n tratamentul TOC etc. Nu este eficace n tratamentul tulburrii de panic i al fobiei sociale. Efecte adverse apar mai frecvent la nceputul curei i constau n: cefalee, ameeli, stare de nervozitate, stri de grea i somnolen. III. Derivai de tip carbamat. Anxiolitice introduse n tratamentul psihiatric cu puin timp naintea benzodiazepinelor. Cel mai utilizat la noi n ar este meprobamatul avnd aciune anxiolitic, sedativ i miorelaxant. Este indicat n sevrajul alcoolic i n psihozele alcoolice acute. Disponibil sub form de cp de 400 mg, doza terapeutic este de 1200 1600 mg/24 ore. n prezent mai puin prescris datorit apariiei preparatelor cu aciune anxiolitic mai noi i cu profil al efectelor secundare superior. Efectele adverse sunt reprezentate de: depresia respiratorie i chiar decesul n caz de supradozare, risc crescut de dependen cu apariia sdr. de sevraj la ntreruperea brusc ce se poate traduce prin convulsii i chiar halucinaii, exacerbarea profiriei acute intermitente etc. IV. Hidroxizinul. Este un antihistaminic (antagonist al receptorilor histaminergici H1) cu valene anxiolitice. Pe lng efectul anxiolitic mai prezint i efecte miorelaxante, antiemetice, i slab anticolinergice. Indicaia terapeutic major era reprezentat de tulburarea de anxietate generalizat. n prezent mai rar prescris datorit agenilor farmacologici mai receni a cror mecanism de aciune este mai specific i cu efecte secundare mai reduse. Disponibil sub form de dj de 25 mg cu doza terapeutic uzual fiind ntre 100 400 mg/24 ore. Efectele adverse cele mai deranjante att pentru pacient ct i pentru terapeut (sub aspectul siguranei agentului farmacologic) sunt reprezentate de sedare excesiv, vertij i hipotensiune. V. Anxioliticele cu efect hipnotic. n mod clasic n scop hipnotic erau administrate barbiturice (de ex. fenobarbital) i unele benzodiazepine (de ex. nitrazepamul, flunitrazepamul)

397 a cror mare dezavantaj l reprezenta generarea unui somn artificial cu arhitectur modificat sub aspect electrofiziologic (reducerea stadiilor III i IV de somn non-REM) comparativ cu somnul normal. n prezent n Romnia dispunem de dou preparate hipnotice de generaie nou: zolpidemul (Stilnox) i zopiclona (Imovane). Acestea genereaz un somn cu o arhitectur apropiat somnului fiziologic (nu reduc fazele III i IV ale somnului non-REM) i au efecte reziduale cognitive sau motorii mult reduse comparativ cu benzodiazepinele. De asemenea riscul de dependen la zolpidem este mult mai redus aceasta limitndu-se eventual doar la stadiul de dependen psihologic. n cazul administrrii ndelungate de zopiclon s-a descris posibiliatatea apariiei unui sindrom de sevraj (rezultat al dependenei fizice). Indicaiile acestor preparate sunt reprezentate de obiectivul int insomnia primar i secundar bolilor psihiatrice i somatice. Forma de prezentare: zolpidem (Stilnox) cp de 10 mg iar zopiclona (Imovane) cp de 7,5 mg. Doza terapeutic uzual este de: zolpidem - 10 mg seara nainte de culcare, zopiclon - 7,5 mg seara nainte de culcare. Efecte adverse: n general sunt bine tolerate; rar pot produce: somnolen, vertij, sdr dispeptic (la administrarea de zopiclon se descrie mai frecvent apariia unui gust metalic) sau diarere.

Medicaia timostabilizatoare

Medicaia timostabilizatoare reunete un grup polimorf de substane cu aciune psihotrop i a cror caracteristic comun este aceea de a stabiliza dispoziia afectiv ameliornd oscilaiile hipertimice att pozitive ((hipo-)mania) ct i negative (depresia n particular depresia bipolar) precum i strile mixte (prezena simultan n tabloul psihopatologic a simptomelor hipo-/maniacale cu cele depresive). Necesitatea lor este att n

398 tratamentul episoadelor acute (hipo-/maniacale, depresive sau mixte) din cadrul tulburrii afective bipolare ct i n tratamentul de ntreinere din perioada intercritic a acestei tulburri. Unii ageni timostabilizatori (de ex. srurile de litiu) i-au dovedit eficacitatea i n tratamentul ciclotimiei. Pe msura efecturii tot mai multor trialuri clinice agenii timostabilizatori i-au lrgit paleta de indicaii n prezent ei fiind prescrii i n tulburrile schizoafective, schizofrenie, tulburri de control ale impulsurilor etc. Valproatul i carbamazepina fac parte din clasa anticonvulsivantelor fiind astfel utilizate i n tratamentul epilepsiei n crizele pariale, crizele generalizate tonico-clonice precum i n crizele mixte. Carbamazepina s-a dovedit util n tratamentul nevralgiei trigeminale precum i n tratamentul sindromului de sevraj etanolic n special cnd acesta se complic cu convulsii. Agenii timostabilizatori tradiionali sunt: carbamazepina, srurile de litiu i valproatul. Dei modul de aciune al celor 3 substane este n parte diferit calea final comun a acestora este reprezentat de efectul asupra canalelor ionice din membrana neuronal (ATP-aza Na+/K+, canalele ionice de calciu) avnd ca rezultat final stabilizarea membranei neuronale sub aspect bioelectric. n cursul terapiei cu timostabilizatori tradiionali (litiu, valproat, carbamazepin) este necesar dozarea plasmatic a acestora datorit existenei ferestrei terapeutice sub care tratamentul este ineficient iar dac este depit acetia devin toxici pentru organism. Trebuie avut n vedere starea de gravidie a pacientelor datorit riscului teratogen al acestor substane. n strile de agitaie maniacal precum i n mania psihotic era utilizat Haloperidolul datorit efectului su antimaniacal. Mai recent grupul de ageni timostabilizatori s-a mbogit i diversificat cu noi preparate: anticonvulsivante de generaie nou (lamotrigin, gabapentin, topiramat etc), neuroleptice atipice (olanzapina deja aprobat de ctre Food and Drug Administration n tratamentul maniei acute, clozapina), benzodiazepine (lorazepam i clonazepam utilizate n mod complementar pentru reducerea

399 hiperactivitii i ameliorarea tulburrilor de somn din episodul maniacal), blocani de calciu (nimodipina) etc. Vom prezenta n continuare compuii timostabilizatori tradiionali : I. Srurile de litiu

Utilizate pentru prima dat n practica psihiatric de ctre Scholl n 1963. Concentraia plasmatic eficace este cuprins ntre 0,8 1,2 mEq/l. La noi n ar disponibil sub form de carbonat de litiu cp de 250 mg, iniierea tratamentului se poate face prin administrarea a 250 mg de 2 3 ori pe zi (500 - 750 mg/24 ore), doza fiind crescut ulterior n funcie de rspunsul clinic i sub controlul strict al litemiei. Indicaia principal este profilaxia i tratamentul de ntreinere n tulburarea afectiv bipolar precum i tratamentul episodului maniacal. Efecte adverse: sdr dispeptic (grea, dureri abdominale, diaree), slbiciune muscular, disartrie, tulburri de vedere, vertij, tremor fin al extremitilor, cretere ponderal, poliurie cu polidipsie (risc de diabet insipid nefrogen), edeme, cefalee, rush-uri cutanate etc; n administrarea pe termen lung posibil: afectare renal, hipotiroidism, hiperparatiroidism cu hipercalcemie. Obligatoriu se efectueaz investigaii biologice n primele 6 luni de terapie cu litiu - funcia renal i tiroidian se exploreaz la interval de maxim 2 3 luni iar dup obinerea remisiunii intervalul se mrete la 6 12 luni. Contraindicaiile se datoreaz toxicitii acestuia: insuficien renal i insuficien cardiac, diabet zaharat decompensat ,psoriazis, unele afeciuni neurologice. Not: nu se asociaz cu Haloperidolul deoarece acesta poteneaz neurotoxicitatea litiului i nu se administreaz n sarcin (contraindicaie absolut n primele 3 luni de sarcin = perioada de embriogenez) datorit efectului teratogen.

400

II. Valproatul n mod similar cu srurile de litiu, valproatul i-a dovedit eficacitatea att n tratamentul maniei acute ct i n tratamentul de ntreinere din tulburarea afectiv bipolar. n plus fa de ceilali compui, valproatul reprezint timostabilizatorul de elecie n mania agitat cu dispoziie iritabil i n tulburarea afectiv bipolar cu cicluri rapide (peste 4 episoade dispoziionale distincte n cursul unui an de zile). Se administreaz sub form de preparat oral, (Convulex, Orfiril) tb de 150 sau 300 mg, doza terapeutic cuprins ntre 600 2400 mg/24 ore iar fereastra terapeutic ntre 50 100 g/ml. Este disponibil i sub form de pulbere liofilizat pentru soluie 100 mg/ml, injectabil i.v. (Depakine) i preparat retard (Depakine Chrono, cp filmate divizabile de 500 mg). Efecte adverse: sdr dispeptic, vertij, cretere ponderal, tremor, creterea asimptomatic a transaminazelor hepatice iar mai rar: pancreatit, cderea reversibil a prului, trombocitopenie etc. Trebuie avut n vedere riscul teratogen cu oprirea administrrii valproatului cel puin n primul trimestru de sarcin. III. Carbamazepina Are eficacitate comparabil cu cea a litiului n tratamentul episodului maniacal dar pare a avea efecte superioare litiului n episoadele mixte i tulburarea bipolar cu cicluri rapide. Disponibil sub form oral, cp de 200 mg, doza terapeutic ntre 600 i 1800 mg/24 ore. Fereastra terapeutic se obine la nivele plasmatice ale carbamazepinei cuprinse ntre 6 12 mg/l. Investigaiile paraclinice sunt obligatorii naintea instituirii tratamentului cu carbamazepin i trebuie s includ: testele funcie hepatice, hemoleucogram, electrolii, reticulocite, testul de sarcin i ECG. Efecte adverse: sedare, fatigabilitate, tremor, rash

401 cutanat, uoar cretere a transaminazelor hepatice, risc teratogen (defect de tub neural - dei dintre cei trei compui se consider c ar avea cel mai sczut risc teratogen), rareori anemie aplastic cu discret leucopenie, hiponatremie (prin aciune similar hormonului antidiuretic ADH).

Ageni farmacologici utilizai n tratamentul demenelor

Sub acest construct dorim s grupm medicamente din mai multe clase farmacologice, cu mecanisme de aciune diferit (asupra neurotransmisiei, antioxidante, neurotrofice etc. ) care de-a lungul timpului i-au dovedit eficacitatea asupra simptomelor int (de tip deteriorare cognitiv) n tratamentul demenelor de diverse etiologii. Vom meniona medicaia utilizat mai frecvent n practica psihiatric amintind faptul c tratamentele specifice patologiei cerebro-vasculare (generatoare a demenei vasculare) au fost studiate pe larg n cadrul Neurologiei. De asemenea subliniem faptul c paleta de psihotrope utilizate n tratamentul demenelor este complex fiind raportat tabloului clinic (de ex. neuroleptice atipice cnd sunt prezente simptome psihotice, antidepresive n situaia depresiei secundare sau asociate demenei etc.) I. Inhibitorii colinesterazei, apariia lor a avut la baz teoria deficitului colinergic n demena de tip Alzheimer. Preparatele disponibile n Romnia sunt donepezilul (Aricept) i rivastigmina (Exelon). Anterior acestor dou preparate a existat un alt preparat denumit tacrin care a fost scos din uz datorit potenialului hepatotoxic foarte crescut al acestui compus medicamentos. Mecanismul de aciune al donepezilului i rivastigminei const n blocarea acetilcolinesterazei (enzim ce inactiveaz aceticolina -

402 Ach) cu creterea consecutiv a disponibilitii de Ach la nivelul fantei sinaptice. Rivastigmina are i o aciune pe butirilcolinesteraza ce s-ar traduce clinic dup unii autorii printr-o eficacitate superioar. Important n situaia ambelor preparate este instituirea tratamentului n stadii ct mai precoce deoarece n faz avansat eficacitatea este discutabil (datorit degenerescenei neuronilor colinergici de la nivelul nucleului Meynert n cadru demenei de tip Alzheimer). Astfel indicaia principal o reprezint demena de tip Alzheimer n faze timpurii dei conform unor studii aceste preparate ar avea o anumit eficacitate i n demenele de tip vascular. Modul de administrare i dozajul: donepezil (Aricept) tb de 5 i 10 mg, doza terapeutic cuprins ntre 5 10 mg/24 ore; rivastigmina (Exelon) cps de 1,5-, 3-, 4,5- i 6 mg, doza terapeutic variaz ntre 3 6 mg/24 ore. Efecte adverse: donepezil grea, vrsturi, diaree apar mai frecvent la doza de 10 mg i tind s dispar dup 3 sptmni de tratament continuu iar mai rar pot apare: scdere n greutate, bradiaritmii i sincop mai ales la pacienii cu afeciuni cardio-vasculare preexistente iniierii tratamentului; rivastigmina grea, vrsturi, vertij, cefalee, diaree, dureri abdominale, anorexie, astenie i somnolen. II. Ageni cu aciune pe neurotransmisia glutamatergic Memantinul (Ebixa) antagonist al receptorilor NMDA de tip glutamat (activarea lor n cadrul neurotransmisiei glutamat-ergice are rol excitator asupra neuronilor iar n exces efectul devine excitotoxic) avnd astfel i efect neuroprotector. Este disponibil sub form de tablete de 5mg, doza terapeutic fiind cuprins ntre 5 20 mg/ore. Este un preparat relativ bine tolerat care a prezentat efecte adverse mai rare i mai diminuate n comparaie cu lotul tratat cu placebo constnd n: halucinaii, confuzie, vertij, cefalee i

403 fatigabilitate. Indicaia unic o reprezint demena de tip Alzheimer n faze moderate i severe putnd fi prescris astfel i n stadii mai tardive ale demenei Alzheimer. Au fost raportate rezultate ncurajatoare n cazul asocierii memantinului cu un inhibitor de colinesteraz, eficacitatea asocierii fiind superioar comparativ cu cea a fiecrui compus luat separat. III. Antioxidante amelioreaz modificrile date de creterea radicalilor liberi i a ionilor metalelor grele ce reprezint unul din factorii etiopatogenici neurotoxici din boala Alzheimer. n aceast direcie la noi n ar se utilizeaz mai frecvent vitamina E ( tocoferol) disponibil sub form de cps gelatinoase de 100 mg vitamin E i fiole de 1 ml coninnd 30 sau 300 mg vitamin E (Vitamina E Forte), doza terapeutic fiind mult mai mare comparativ cu alt tip de indicaii - pn la 1000 mg/24 ore. Efecte adverse: din nefericire relativ frecvente datorit necesarului crescut de vitamin E constau n diaree i dureri abdominale. IV. Medicaia nootrop reprezentat n tratamentul strilor cognitivdeteriorative n principal prin dou preparate: piracetam i respectiv mai recent pramiracetam (Pramistar). Mecanism de aciune: piracetam - Acioneaz la nivelul sistemului nervos central, ca agent nootropic, protejnd cortexul cerebral mpotriva hipoxiei, crete concentraia ATP n neuroni, favorizeaz sinteza proteinelor cerebrale, influeneaz pozitiv conductibilitatea nervoas, crete rezistena celulelor cerebrale la hipoxie; pramiracetam aciune tripl (1) inhibiia neropeptidazelor cerebrale cu creterea concomitent a peptidelor implicate n formarea memoriei de lung durat, (2) potenarea efectului metamfetaminei (ceea ce-i confer i un efect antidepresiv) i (3) accelerarea turnover-ului acetilcolinei i prin urmare a sintezei de Ach. Form i mod de

404 administrare: piracetam cp de 400 mg, f de 5 ml coninnd 1 g de piracetam, doza terapeutic frecvent 1600 mg/24 ore;

pramiracetam (Pramistar) cp filmate de 818,4 mg sulfat de piracetam corespunztor la 600 mg de pramiracetam, doza recomandat de 1 cp de 2 ori pe zi (dimineaa i seara) cu efect clinic relevant dup 4 8 sptmni de terapie. Efecte adverse: piracetam - ocazional determin fenomene minore de excitaie psihomotorie, insomnii (se recomand administrarea numai dimineaa i la prnz), agresivitate, stimulare sexual, poate favoriza descrcrile epileptogene, mai rar poate provoca grea, vom, diaree, gastralgii; pramiracetam agitaie psihomotorie, insomnie, sdr dispeptic - efecte adverse care sunt uoare i tranzitorii n timpul tratamentului continuu. V. Factori neurotrofici. Exist disponibil n Romnia ca reprezentat de marc al acestei clase farmacologice un compus generic numit Cerebrolysin a crui efect neurotrofic i neuroprotector la nivelul SNC este dependent de doz i a fost demonstrat prin numeroase studii in vitro i in vivo. Mecanismul de aciune este complex atingnd verigile etiopatogenice ale proceselor neurodegenerative: induce creterea prelungirilor neuronilor din ganglionii spinali; n culturi stimuleaz creterea neuronilor, formarea de prelungiri i promoveaz supravieuirea neuronilor; reduce moartea neronilor colinergici din aria hipocampic CA1; n experimente pe animale stimuleaz reacia de trezire, crete capacitatea de concentrare i de depozitare mnezic a datelor; efect doz-dependent de prevenire a morii neuronilor indus de concentraii mari de glutamat; determin o stimulare imediat a metabolismului energetic, crescnd semnificativ metabolismul aerob; scade semnificativ concentraia lactatului n creier n cursul episoadelor ischemic-

405 hipoxice cu reducerea consecutiv a formrii radicalilor liberi n timpul reperfuziei dup ischemie etc. util att n demena de tip Alzheimer ct i n demena vascular n oricare din stadiile sale. Form de prezentare i mod de administrare: f de 1 ml, 5 ml i 10 ml, se administreaz pe cale i.m., i.v. i n soluii perfuzabile, doza recomandat n demen: 30 ml/24 ore, diluat n 50 100 ml soluie standard de perfuzat, i.v. n perfuzie, n ritm lent, timp de peste 10 15 minute; durata tratamentului recomandat 4 sptmni, cu repetarea curei dup 2 luni. Efecte adverse: senzaie de cldur dac injectarea se face prea repede i foarte rar reacii de hipersensibilitate a organismului. VI. Ageni vasoactivi de tipul extractului de Ginkgo Biloba (Tanakan, Tagaman etc.). Mecanism de aciune: exercit un efect vasoreglator asupra arterelor. Crete rezistena vascular i scade permeabilitatea capilarelor. Crete tonusul pereilor venoi. Hemoreologic, scade hiperagregabilitatea plachetar (efect antiFAP) i eritrocitar (efect antisludge). La nivel tisular protejeaz integritatea membranelor celulare prin neutralizarea radicalilor liberi. Are efect neurotropic, stimulnd procesele de compensare neuronal, turnoverul neuromediatorilor, creterea densitii receptorilor sinaptici. Amelioreaz metabolismul energetic bazal, stimulnd captarea oxigenului i consumul aerob al glucozei i favoriznd epurarea lactailor. Form de prezentare i mod de administrare: Tanakan - extract standardizat i titrat de Ginkgo Biloba (EGb761) 40 mg/comprimat, 40 mg/ml (soluie buvabil), 1,2 g/flacon, doza terapeutic este de 80 120 mg/24 ore. Efecte adverse rar ntlnite: cefalee i sdr dispeptic.

406

17. INTERVENTII TERAPEUTICE PSIHO-SOCIALE IN PSIHIATRIE Avicenna, medic i matematician persan, a sintetizat arsenalul terapeutic al medicinii n celebra expresie: medicul are trei arme: cuvntul, plantele i cuitul. Psihoterapiile reprezint un tip de tratament al tulburrilor psihice n care procesul terapeutic se bazeaz pe metode psihologice (dialogul dintre medic i pacient) i nu biologice (administrarea de medicamente psihotrope). Este important de subliniat faptul c psihoterapiile se caracterizeaz prin: 1. fundament teoretic (structura i dinamica psihismului n cazul psihanalizei, teoria sistemelor i a comunicrii n cazul psihoterapiilor familiale), filozofic (filozofia existenial n cazul logoterapiei, gestaltterapiei i terapiei centrate pe client, filosofia stoic n cazul terapiei cognitive), sau experimental (terapiile comportamentale). Acest aspect e important pentru aceleai simptome sau aceleai probleme sunt interpretate diferit de fiecare tip de psihoterapie n funcie de doctrina pe care se bazeaz. 2. tehnici terapeutice mai mult sau mai puin specifice, protocoale terapeutice mai mult sau mai puin rigide care necesit o pregtire special dublat de supervizare, o anumit structurare a edinei psihoterapeutice (terapiile cognitive), un anumit cadru specific n care se desfoar edina (canapeaua psihanalitic pe care bolnavul este ntins stnd cu spatele la medic, n cazul psihanalizei). Datorit caracterului structurat al tehnicilor psihoterapeutice i din raiuni deontologice, nu oricine poate practica aceast form de tratament. Persoana

407 ndrituit s practice un anume tip de psihoterapie trebuie s parcurg ntre 5 i 7 ani de formare specific n tehnicile psihoterapiei respective trecnd prin stadii succesive de pregtire cum sunt cele de consilier apoi psihoterapeut i uneori formator pentru ali aspirani la titlul de psihoterapeut. n cursul formrii sale, viitorul psihoterapeut trebuie s treac printr-un stadiu de autocunoatere n funcie de tipul psihoterapiei n care dorete s se formeze (propria psihanaliz n cazul psihanalizei, propria analiz existenial n cazul logoterapiei, propria genogram n cazul psihoterapiei familiale). Dup ce a absolvit un fel de examen final n urma cruia a obinut o diplom recunoscut oficial, proasptul psihoterapeut trebuie s efectueze cteva edine psihoterapice sub supervizarea formatorilor si. Exist psihoterapeui care prefer s utilizeze tehnicile unei anumite coli aparinnd unui curent psihoterapeutic, tot aa cum alii utilizeaz tehnici utilizate de curente psihoterapeutice care s-au dezvoltat iniial distinct (tehnici cognitive i tehnici comportamentale). Trebuie atras atenia c dei n formarea ca psihoterapeut sunt admise i persoane care nu au o pregtire medical general (cum ar fi psihologii i asistenii sociali), din punct de vedere deontologic o pregtire medical a psihoterapeutului ar diminua riscurile tratrii cu ajutorul cuvntului a unor boli pur organice care ns se manifest preponderent prin simptome psihice (tumori, infecii cerebrale, etc.). Principalele tipuri de tratament psihoterapic (psihanaliz, psihoterapii cognitivcomportamentale, psihoterapiile familiale, etc.) difer de ceea ce se numete psihoterapia suportiv (de suport, de susinere) care nu implic o pregtire special n tehnici specifice de tratament i care poate fi practicat de orice medic sau orice persoan din anturajul pacientului. Ea presupune ascultarea empatic a omului aflat n suferin, ncurajarea sa i eventual oferirea de sugestii sau sfaturi. Important este ns, respectarea regulii conform creia, atunci cnd pacientului i se dau sfaturi referitoare la decizii importante din viaa

408 sa, el trebuie s ia decizia urmrii sau nu a sfatului i s-i asume responsabilitatea ce decurge din decizia luat. Tratamentul psihoterapeutic are n general mai multe faze: 1. o prim faz n care psihoterapeutul caut s stabileasc o relaie terapeutic cu pacientul sau grupul, familia (s obin ncrederea pacientului, s fie acceptat i inserat n sistemul familial) apelnd la diverse tehnici de afiliere. 2. faza terapiei propriu-zise 3. faza pregtirii pacientului pentru ncheierea tratamentului Psihoterapiile se clasific n funcie de: 1. fundamentul teoretic i tehnicile utilizate: a. psihanaliza i terapiile de inspiraie psihanalitic b. terapiile cognitiv-comportamentale c. terapia familial sistemic d. terapii bazate pe filozofia existenial: Gestalt-terapia, logoterapia, terapia centrat pe client. 2. caracterul individual sau de grup al metodei utilizate a. psihoterapii individuale b. psihoterapii de grup, de cuplu, familiale 3. rolul asumat de psihoterapeut a. psihoterapii directive n care psihoterapeutul explic metoda i prescrie sarcini pacientului (psihoterapiile cognitivcomportamentale, majoritatea psihoterapiilor familiale) b. psihoterapii nondirective n care psihoterapeutul nu prescrie sarcini pacientului (psihanaliza) 4. durata tratamentului, frecvena edinelor

409 a. psihoterapii de lung durat: de 2-3 ani (cura psihanalitic clasic) iar edinele sunt frecvente (4-5 ori pe sptmn) b. psihoterapii scurte cu durat limitat de la bun nceput de ctre psihoterapeut n acord cu clientul (psihoterapiile cognitivcomportamentale, psihoterapiile familiale sistemice) iar edinele pot fi de 2 ori pe sptmn sau spaiate la 2-3 sptmni. Exist cteva mari tipuri de psihoterapii i o sumedenie de coli derivate din acestea. Acest capitol se rezum la prezentarea principalelor tipuri de psihoterapie i anume psihanaliza, terapiile cognitiv-comportamentale, terapiile familiale, precum i prezentarea sumar a ctorva tipuri de psihoterapie de mai mic amploare, dar care sunt accesibile ca formare i practicare n Timioara.

Psihanaliza Psihanaliza este o metod de investigare a vieii psihice (psyche = suflet n limba greac) care i propune totodat a fi i o metod de tratament psihoterapic al nevrozelor. Ea este rezultatul cercetrilor lui Siegmund Freud structurii i dinamicii psihismului uman. Bazele teoretice Teoria freudian afirm c psihismul uman nu este un unic indivizibil ci este alctuit din: 1. Sine, care este impersonal, n totalitate incontient i reprezint sediul pulsiunilor i dorinelor sexuale i agresive refulate i guvernat de principiul plcerii. asupra

410 2. Eu, care este n cea mai mare parte contient i are rolul adaptrii individului la necesitile lumii nconjurtoare adaptarea la realitate, fiind astfel guvernat de principiul realitii. 3. Supraeu, care este impersonal, n cea mai mare parte incontient i este sediul tuturor interdiciilor i expectanelor prinilor internalizate de copil n dezvoltarea sa (apropiindu-se oarecum de noiunea de contiin moral). Influenat de teoriile conservrii energiei (legile termodinamice) la mod n acea vreme, Freud a conceput o dinamic a psihismului n care principiului plcerii i se opune principiul realitii (pulsiunile i dorinele incontiente agresive, sexuale ale Sinelui nu pot fi ntotdeauna satisfcute din motive pragmatice contravin realitii - sau din motive morale venind n conflict cu interdiciile Supraeului). Astfel apar conflictele intrapsihice, care trebuie gestionate de ctre Eu. Pulsiunile i dorinele au o mare ncrctur energetic care poate crete n cazul nesatisfacerii lor, realiznd o stare de disconfort, de tensiune psihic. Pentru a ndeprta starea de tensiune, energia trebuie readus la un prag minim, constant (principiul constanei) care genereaz starea de confort psihic. Reducerea tensiunii psihice se face prin descrcarea energiei prin trecerea la fapte ( atunci cnd acest lucru este acceptabil), fie, n cazul n care acest lucru este inacceptabil, prin intervenia mecanismelor incontiente de aprare ale Eului. Cel mai important dintre acestea este refularea (reprimarea) prin care energia pulsiunilor i dorinelor inacceptabile este transferat n incontient fcnd ca starea neplcut de tensiune asociat frustrrilor sau amintirilor dureroase s nu fie contientizat. Totui soluia este parial pentru c dei tensiunea dispare, energia nu se pierde, ci se va acumula n incontient de unde va ncerca s revin n contient. Freud, n prima sa variant asupra structurii psihismului a descris o zon numit precontient care ar avea rolul de a opri accesul pulsiunilor din incontient n contient (rol de cenzor ) sau de amnare a descrcri energiei pulsionale. Deoarece incontientul nu poate acumula la nesfrit energie, exist n opinia lui Freud i mecanismele prin care

411 aceast energie este descrcat din incontient. Aceste mecanisme, dac sunt analizate i interpretate pot da relaii asupra naturii dorinelor i pulsiunilor refulate n incontient: visurile, lapsusurile, actele ratate, fantasmele Visurile: n timpul somnului, dominaia Eului asupra activitii mentale slbete permind pulsiunilor i dorinelor inacceptabile s ajung din incontient n contient, dar sub o form deghizat (simbolic) nelnd cenzorul. Aceasta ar fi explicaia pentru care visele ne par absurde sau confuze. Lapsus-urile sunt cuvinte stnjenitoare sau hilare pe care le pronunm n locul altora n mod neateptat i neintenionat (deoarece provin din incontient). Actele ratate sunt gafe, stngcii, erori neintenionate care nu pot fi puse pe seama lipsei de experien sau incompetenei individului. Aceste acte ratate, interpretate psihanalitic, nu apar gratuit, ci sunt consecina materialului incontient refulat. Fantasmele sunt scene imaginare produse i controlate de subiect n stare de veghe (o stare de visare) la care individul particip activ i care n interpretare psihanalitic ar avea rolul de a ndeplini sub aceast form pulsiunile i dorinele inacceptabile care au fost refulate n incontient. Indicaiile psihanalizei: Sunt n special psihonevrozele (care terminologia psihiatric actual cuprind tulburarea conversiv, tulburrile fobice i tulburarea obsesiv-compulsiv). Sub acest termen, Freud descrie un subgrup al nevrozelor care sunt cauzate de un conflict intrapsihic i nu de factori externi (ca n cazul nevrozelor traumatice reactive la stresori externi) sau de o cauz (ca n nevrozele actuale: anxietatea i psihastenia). Psihonevrozele i au originea n copilrie i determin fixaia energiei psihice de anumite mijloace de obinere a plcerii n cursul dezvoltrii psiho-sexuale. Aceasta se face ns n detrimentul unei maturri psiho-sexuale normale (n special nerezolvarea complexului Oedip). Astfel, frustrrile sau traumele din copilrie fac ca persoana s dobndeasc o vulnerabilitate spre o

412 anumit nevroz. n perioada adult n urma unei frustrri, individul regreseaz la punctul de fixaie anormal din perioada copilriei. Vulnerabilitatea individului duce la utilizarea unor mecanisme de aprare ale Eului care nu pot bloca complet pulsiunile i dorinele incontiente de a invada contientul individului ceea ce ar fi inacceptabil pentru acesta. Ca atare se va realiza un compromis: se vor descrca totui dar sub o form deghizat, simbolic, aceea a simptomelor senzoriale i motorii (tulburarea conversiv), fobii (tulburrile fobice), obsesii i compulsii (tulburarea obsesiv compulsiv). Din acest punct de vedere, simptomele nevrotice sunt considerate a fi expresia simbolic a unui conflict intrapsihic. n cazul conversiei somatice a suferinei psihice, descrcarea energiei sub forma simptomul somatic i va oferi pacientului ansa ameliorrii tensiunii psihice (beneficiul primar) i secundar). Contraindicaii: psihozele Tehnici utilizate: Cura psihanalitic are ca i obiectiv dispariia simptomelor i modificarea structural a individului. n acest scop exist un protocol foarte strict ce face apel la un set de tehnici terapeutice: 1. cadrul stabil n care se desfoar cura: camer calm, canapea, orar fix al edinelor (edine: zilnice sau 4-5 ori pe sptmn cu o durat de 45-55 minute) 2. absena unui interlocutor vizibil: pacientul st ntins pe o canapea, iar psihanalistul se aeaz n spatele pacientului astfel nct pacientul nu vede psihanalistul i deci nu-i va putea modifica discursul n funcie de reaciile acestuia. 3. rolul psihanalistului este s asculte n tcere ceea ce i se spune fr s fie influenat de propriile reacii (ca o oglind care nu reflect dect ceea ce i se arat), s clarifice discursul pacientului atunci cnd acesta este neclar manipulrii anturajului (beneficiul

413 sau apar contradicii, s interpreteze la momentul potrivit materialul oferit de pacient. Psihanalistul este nondirectiv ( nu ghideaz discursul pacientului ctre o anumit perioad a vieii sale, nu sftuiete pacientul) Aceste reguli au scopul de a crea condiiile slbirii controlului contient exercitat de ctre Eu asupra activitii mentale a pacientului i trecerea de la activitate psihic logic i structurat, la una nestructurat influenat de pulsiunile incontiente. Altfel spus, realitatea este pus ntre paranteze fiind favorizat exprimarea activitii mentale incontiente. n aceste condiii, subiectul poate regresa la acel stadiu al dezvoltrii psihismului su unde s-a produs fixaia patologic a pulsiunilor sale. nc un factor ce sprijin terapia este interdicia ca pacientul s-i satisfac pulsiunile i dorinele n timpul ct urmeaz cura psihanalitic pentru c n viziunea lui Freud, acestea (puternic ncrcate energetic) reprezint forele motrice care favorizeaz schimbarea (regula abstinenei). Materialul pe care analistul trebuie s-l interpreteze este reprezentat de: 1. asociaiile libere: singura directiv care i se d pacientului este s relateze tot ceea ce i trece prin cap fr s omit nimic indiferent dac ceea ce simte sau gndete i se pare inutil, absurd sau dezagreabil (regula asociaiilor libere) 2. visele ( numite de Freud calea regal spre incontient) 3. actele ratate 4. lapsusurile 5. fanteziile 6. transferul i rezistena la eforturile psihanalistului de a pune n lumin conflictul incontient Transferul i rezistena trebuie privite ca dou fee ale aceleiai monede, ambele fiind fundamentale n procesul terapeutic deoarece reprezint materialul privilegiat pe care psihanalistul l interpreteaz. Transferul reprezint proiectarea asupra psihanalistului a emoiilor incontiente plcute, ostile sau ambivalente pe

414 care pacientul le-a avut n copilrie fa de o persoan semnificativ din copilria sa (un printe de exemplu). Transferul e favorizat de tcerea psihanalistului n timpul edinei i lipsa contactului vizual cu acesta. Astfel cura reactiveaz conflictul intrapsihic din copilrie: pacientul regresnd n stadii anterioare ale dezvoltrii psihismului su (unde s-a produs fixaia energiei psihice) reproduce n faa psihanalistului situaiile care au generat conflictul intrapsihic din copilrie. Cura va induce artificial nevroza de transfer care va substitui nevroza pentru care pacientul se prezint la medic i care va scoate la lumin conflictul incontient din copilrie. Acest lucru se datoreaz faptului c activarea acestui conflict ascuns va mobiliza mecanismele de aprare ale individului care vor fi responsabile de apariia rezistenei pacientului fa de munca psihanalistului. Aceast rezisten se poate manifesta prin tcere sau banalizarea sau intelectualizarea discursului, absena de la edinele de psihanaliz). Interpretarea rezistenei la analiz va duce la identificarea mecanismelor de aprare i va permite accesul la conflictul incontient. Contientizarea conflictului care a generat nevroza (Eul este acolo unde era Sinele) duce la rezolvarea acestuia i vindecarea nevrozei. Durata lung a curei psihanalitice (n jur de 2 -4 ani) care ncearc s identifice i s rezolve toate conflictele incontiente ar avea menirea s duc la o restructurare a individului cu vindecarea acestuia.

415 Terapiile cognitiv-comportamentale Actualmente sub termenul de terapii cognitiv-comportamentale sunt denumite acele terapii care mbin tehnicile terapiei cognitive cu cele comportamentale, tehnici care n timp s-au dovedit a fi complementare. Terapiile comportamentale i cele cognitive au aprut ca terapii alternative la cura psihanalitic i la terapiile de inspiraie psihanalitic. Dei se bazeaz pe principii diferite (motiv pentru care iniiatorii lor s-au combtut reciproc) ele prezint cteva aspecte comune: 1. sunt de tip aici i acum: trateaz o problem actual 2. sunt directive (se dau sarcini pacientului care astfel va fi implicat n mod activ n terapie). Att terapeutul ct i pacientul sunt activi. 3. individualizate pe client i problemele acestuia (nu se bazeaz pe o tehnic standard ca n cazul psihanalizei) 4. implic o aciune educativ din partea terapeutului care i explic pacientului tehnicile utilizate. Obiectivul este ca, n timp, pacientul s devin propriul su terapeut. 5. au la baz un contract terapeutic n care sunt specificate clar obiectivele tratamentului 6. au la baz un plan terapeutic (edinele sunt organizate ntr-o agend de lucru) 7. durata e limitat n timp (cteva luni sau un an), numr limitat de edine (20-30 de edine a 45 de minute o dat pe sptmn) 8. rezultatele sunt triplu evaluate ( de ctre pacient i terapeut, prin validare experimental, prin studii controlate care compar rezultatele tehnicilor comportamentale n raport cu rezultatele obinute prin alte tehnici Cele 8 trepte ale terapiei sunt:

416 1. descrierea problemei n termeni comportamentali terapia comportamental, respectiv cognitivi terapia cognitiv 2. n cazul terapiei comportamentale: definirea comportamentului maladaptativ care trebuie schimbat (identificarea comportamentului folosind anamneza, inventare de autoevaluare, scale de heteroevaluare a comportamentelor, observaia comportamentului intr-o situaie simulat sau in vivo), monitorizarea de ctre pacient a comportamentului ntr-un jurnal terapeutic), msurarea unor rspunsuri biologice (puls, tensiune arterial) n cazul terapiei cognitive: identificarea distorsiunilor cognitive care stau la baza emoiilor i comportamentelor maladaptative 3. definirea mpreun cu clientul a unui obiectiv terapeutic (nlturarea comportamentului sau comportamentelor maladaptative n cazul terapiei comportamentale, respectiv, restructurare cognitiv n cazul terapiei cognitive) 4. identificarea factorilor de mediu ce au generat i menin comportamentul maladaptativ 5. imaginarea unui plan terapeutic 6. implementarea planului 7. evaluarea rezultatelor 8. urmrirea rezultatelor Bazele teoretice I. Terapia comportamental (behavioral therapy) a aprut ca o reacie la psihanaliz. Iniiatorii si au fost John Watson (care a folosit condiionarea clasic bazat pe experimentele lui Pavlov) i B.F. Skinner (care a utilizat condiionarea operant bazat pe principiul nvrii prin recompens descoperit de Thorndike: dac un organism repet un comportament pentru a obine o anumit stare sau oprete comportamentul pentru a evita o anumit stare, atunci

417 a avut loc procesul de nvare). n viziunea lor, ceea ce nu poate fi supus experimentului obiectiv i nu poate fi msurat (cum ar fi noiunea de psihism) nu trebuie luat n considerare atunci cnd se studiaz comportamentul. Astfel, terapia comportamental are la baz psihologia experimental (empiric) i reprezint aplicarea teoriei nvrii n tratamentul tulburrilor psihice. Teoria nvrii susine c majoritatea comportamentelor sunt nvate (cu excepia instinctelor care sunt comportamente nnscute al cror rol este de a asigura supravieuirea speciei). nvarea se face prin: - condiionare clasic (experimentele lui Pavlov) este modalitatea prin care un stimul neutru (stimulul condiionat) asociat n mod repetat cu un stimul care determin un anumit rspuns n mod natural (stimulul necondiionat) va determina apariia rspunsului respectiv - condiionare operant sau instrumental (experimentele lui Skinner) se numete astfel deoarece organismul opereaz asupra mediului pentru a obine un efect. Ea este o modalitate prin care se poate crete sau scdea frecvena unui comportament modificnd consecinele acestuia. Frecvena unui comportament crete (sau poate fi crescut experimental) dac comportamentul e rentrit (e urmat de consecine pozitive - recompens). Rentrirea poate fi pozitiv (recompensa e reprezentat de consecinele plcute ale comportamentului) sau negativ (recompensa este reprezentat de dispariia unor stimuli neplcui aversivi). Frecvena unui comportament scade dac comportamentul nu e rentrit (nu e urmat de consecine), urmnd ca el s dispar (extincie). Un comportament va fi evitat dac consecinele sale vor fi negative (aplicarea unei pedepse). Rentrirea negativ (ndeprtarea stimulului aversiv) nu este similar cu pedeapsa (aplicarea unui stimul aversiv sau ndeprtarea stimulilor plcui). Rentrirea

418 negativ crete frecvena comportamentului dorit dar pedeapsa oprete un comportament nedorit fr s-i indice organismului ce s fac n continuare. Spre exemplu, apariia fobiei este explicat prin asocierea repetat a unui stimul iniial neutru (de exemplu un animal) cu un stimul care genereaz un rspuns reflex (anxietatea) condiionare clasic. Pentru a nu mai resimi fric, individul opereaz asupra mediului (condiionare operant) evitnd orice contact animalul de care se teme. Comportamentul repetitiv de evitare reprezint o rentrire negativ (nlturarea stimulului aversiv care este frica). Comportamentalismul radical exclude orice implicare a psihismului individual n generarea comportamentelor, acest rol revenindu-i mediului nconjurtor (ceea ce suntem este ceea ce facem, iar ceea ce facem este ceea ce mediul nconjurtor ne-a fcut s facem). Albert Bandura a fost cel care a artat c n nvare trebuie luat n considerarea i mediere cognitiv (ntre stimulii din mediu i rspunsul comportamental se interpune psihismul uman. Din punctul su de vedere: a. nvarea nu depinde doar de experimentarea propriu-zis (actul comportamental), ci se poate face i prin observaie. Astfel el a introdus noiunea nvrii sociale sau prin modelare (adic observarea i imitarea unui model). Modelul poate fi o persoan nalt semnificativ pentru subiect, un personaj literar sau unul intens mediatizat. b. Fiina uman are i capacitatea de simbolizare. Pe baza acestei funcii, individul poate prevedea (anticipa) consecinele unei aciuni. Autocontrolul, prin care un individ i modific comportamentul din proprie iniiativ, fr nici o legtur cu rentririle, se bazeaz pe funciile de simbolizare i anticipare. Anticiparea consecinelor unui comportament este mai important n viziunea lui Bandura dect rentrirea comportamentului.

419 Conform teoriei nvrii, comportamentele maladaptative sunt dobndite prin nvare n urma unor evenimente traumatizante aa cum arat schema A-B-C: A (evenimente antecedente) -----------B (behavior/comportament) ----------C (consecine) Comportamentele pot fi observabile (activitate, vorbit), parial observabile (modificrile de tensiune arterial, puls) i neobservabile (gndire, emoii). Dar orice comportament nvat (condiionat) poate fi decondiionat. Astfel, terapia comportamental vizeaz nlturarea comportamentelor maladaptative i nlocuirea lor cu comportamente dezirabile care vor fi rentrite. Se acioneaz i asupra mediului n vederea nlturrii factorilor care au generat sau menin comportamentul maladaptativ. Tehnicile utilizate Terapia comportamental este o terapie centrat mai degrab pe aciune dect pe cuvinte. Ea poart numele de modificare comportamental dac utilizeaz tehnici bazate pe condiionarea operant) sau de psihoterapie comportamental dac utilizeaz tehnici ce nu folosesc condiionarea operant. Cele mai utilizate tehnici sunt: a. desensibilizarea sistematic (n fobii) b. desensibilizarea brutal prin imersie sau implozie (n fobii) c. tehnici de relaxare (Schultz, Jacobson) d. controlul respiraiei ( n atacul de panic) e. condiionarea operant (acordarea de recompense: economia de jetoane la pacieni internai n spital) f. tehnici de oprire a gndurilor intruzive (n tulburarea obsesivcompulsiv) g. abinerea de la compulsie (n tulburarea obsesiv-compulsiv)

420 h. modelarea (n fobii) i. terapia asertiv (n fobia social) j. biofeedback k. terapia aversiv (n alcoolism, sexopatii)

Cea mai utilizat tehnic de terapie comportamental este desensibilizarea sistematic imaginat de Joseph Wolpe pentru tratamentul fobiilor i care se bazeaz pe principiul inhibiiei reciproce (anxietatea va disprea dac atunci cnd apare, se aplic simultan un rspuns incompatibil cu aceasta, cum este relaxarea (obinut prin administrarea medicaiei miorelaxante sau nvarea de ctre pacient a unor tehnici de relaxare). Desensibilizarea se face treptat, ncepnd cu fobiile cele mai puin grave i terminnd cu cele mai grave, dup ce primele au fost depite cu succes. II. Terapiile cognitive Cognitivismul s-a dezvoltat ca o reacie att la psihanaliz (pentru care individul este motivat de pulsiunile incontiente ce vin din interiorul su) dar i la behaviorismul radical (pentru care importante erau doar intrrile (stimulii externi) i ieirile (comportamentul) organismului uman care reacioneaz pasiv la stimulii externi). Cognitivismul afirm c gndurile unei persoane afecteaz sentimentele acesteia i conduc la un rspuns comportamental. Aa cum spuneau filosofii stoici, ceea ce ne mic nu sunt evenimentele exterioare, ci percepia pe care o avem despre ele. Deci problema se afl n aparatul cognitiv, totul depinznd de modul n care individul proceseaz (interpreteaz) cognitiv informaiile pe care le primete. Aparatul cognitiv conine: - schemele cognitive (sau convingeri de fond) care reprezint toate cunotinele individului la momentul respectiv despre sine, lume.

421 Aceste structuri au rolul de a filtra, nregistra i interpreta informaiile pentru a le da un sens. - presupunerile (sau convingerile intermediare ntre cele de fond i gndurile automate) sunt predicii despre interaciunile dintre individ i mediu bazate pe reguli de tip condiional: dac m port frumos, ceilali m vor accepta) - gndurile automate sunt imagini mentale sau monologuri interne incontiente, dar care pot fi contientizate prin anumite tehnici ale terapiei cognitive. Pentru cognitiviti, gndurile sunt cele care genereaz emoiile, reaciile vegetative i comportamentul. Procesele cognitive sunt reguli logice prin care informaia este interpretat. Ele pot fi automate (incontiente, rapide, greu de influenat) genernd gndurile automate, sau contiente (supuse controlului contient, depinznd de atenie i mai lente). Deoarece primii cognitiviti au avut formaie de psihanaliti, ei au mprumutat aparatului cognitiv o topic preluat de la Freud astfel: - schemele cognitive i presupunerile/ prezumiile i au sediu n incontient - gndurile automate i au sediul n precontient - gndurile contiente cu sediul n contient Schemele cognitive se formeaz n copilrie. Ele particip la nvare i adaptare prin fenomenele de asimilare (incorporarea experienelor noi atunci cnd acestea sunt n acord cu schemele preexistente) i acomodare (ajustarea schemelor preexistente atunci cnd acestea vin n contradicie cu experiena, realitatea). n cazul n care intervin evenimente traumatice, exist riscul dezvoltrii unor scheme cognitive distorsionate. Dac ulterior un individ se rentlnete cu stimuli analogi cu cei care au dus la formarea schemelor distorsionate, aceste se activeaz i prin procesare eronat apar presupuneri

422 eronate ce genereaz gnduri automate distorsionate. De exemplu, o schem cognitiv distorsionat poate fi aceea prin care individul se consider neajutorat. Presupunerea distorsionat rezultat este c, dac nu e nimeni care s-l ajute, individul n cauz nu se va putea descurca de unul singur. De aici va rezulta gndul automat distorsionat c individul nu va putea face nimic cum trebuie. Gndurile automate vor duce la apariia emoiilor, reaciilor vegetative i comportamentelor maladaptative, care printr-un cerc vicios, vor confirma veridicitatea schemelor i presupunerilor eronate. A(evenimente antecedente)----B(beliefs/convingeri iraionale)----C(consecine: emoii, reacii vegetative, comportamente maladaptative) Distorsiunea cognitiv reprezint interpretarea eronat a realitii, atunci cnd schema cognitiv distorsionat ajunge s prevaleze n raport cu realitatea. Exemple de distorsiuni cognitive : 1. gndirea catastrofic: exagerarea consecinelor negative ale unui eveniment 2. gndirea de tip totul sau nimic (dichoton): tot ce nu iese aa cum i dorete individul constituie un eec 3. tragerea de concluzii pripite: tragerea unei concluzii n absena dovezilor 4. centrarea pe un detaliu, scos din context 5. valorizarea eecurilor sau evenimentelor triste i devalorizarea reuitelor i evenimentelor fericite 6. gndirea sub imperiul emoiilor: emoiile negative resimite reflect realitatea 7. etichetarea: un comportament incidental devine o etichet ce caracterizeaz individul 8. interpretarea actelor oamenilor ca reflectnd ntotdeauna gndirea acestora

423 9. suprageneralizarea: generalizarea (extinderea) unei experiene neplcute la toate situaiile posibile 10.personalizarea: conferirea unui sens personal unui eveniment fr nici o legtur cu persoana n cauz Schemele cognitive distorsionate sunt responsabile nu numai de modul n care individul proceseaz informaiile, ci i de modul n care acesta selecteaz informaiile din mediul nconjurtor. Seleci i procesarea informaiilor se va face congruent cu schemele proprii neglijnd sau rejectnd informaiile contradictorii. Cel mai bun exemplu este atacul de panic, n care atenia individului se va canaliza pe simptomele corporale. Au fost descrise modelele cognitive ale diferitelor tulburri psihice, de la nevroze, la psihoze i tulburri de personalitate. Mai jos sunt redate modele cognitive ale depresiei, anxietii i obsesionalitii: - A.T. Beck a descris triada cognitiv a depresiei: viziune negativ despre sine, despre lumea nconjurtoare i despre viitor - D.M. Clark a descris distorsiunile cognitive din atacul de panic (interpretarea catastrofic a simptomelor vegetative ca fiind generate de un infarct miocardic va intensifica frica i va focaliza atenia pe aceste simptome, care astfel, vor fi resimite amplificat - P.M. Salkovskis a susinut c pacienii care prezint obsesii au distorsiunea cognitiv de a se simi responsabili de posibilele consecine ale obsesiilor lor. Disconfortul provocat de obsesii va fi nlocuit de executarea compulsiilor. Tehnicile utilizate n terapia cognitiv se bazeaz pe faptul c gndurile nu exprim o realitate (Beck), ci sunt ipoteze a cror validitate trebuie testat

424 1. identificarea gndurilor automate, prezumiilor eronate i schemelor care stau la baza distorsiunilor cognitive. Acest lucru nu este uor datorit caracterului incontient al acestora. Pentru a le scoate la lumin, terapeutul i concentreaz atenia pe emoiile pe care le resimte pacientul atunci cnd este pus s povesteasc, s-i imagineze sau s joace (ntr-un joc de rol) situaia n care are probleme. Pus s-i aminteasc ce gndete n momentul n care resimte emoia respectiv, pacientul poate contientiza gndurile automate care-i trec prin minte atunci cnd resimte emoia respectiv. Astfel emoiile reprezint calea regal spre gndurile automate. Depistarea schemelor cognitive distorsionate subiacente este mai dificil. Prin tehnici speciale se poate ajunge uneori i la identificarea acestora. 2. distorsiunile cognitive ale pacientului, odat identificate vor fi: a. analizate mpreun cu pacientul din punct de vedere logic (pacientul cntrete argumentele n favoarea sau contra validitii acestora sau e pus s priveasc problema din perspectiva unei alte persoane i s ncerce s gseasc explicaii alternative). Arta terapeutului const n modul n care-l va conduce pe pacient s-i critice distorsiunile negative i s contientizeze legtura dintre stimuli, gnduri, emoii i comportamente (tehnica induciei socratice). b. confruntate experimental cu realitatea (de exemplu, n cazul atacului de panic, pacientul nu face un atac de cord, dei se teme de acesta). c. evaluate n ceea ce privete avantajele i dezavantajele pe care le creeaz pacientului pentru a testa motivaia pacientului de a renuna la ele 3. concluziile la care pacientul ajunge ajutat de terapeut vor fi supuse unei validri experimentale.

425 4. pentru a vedea cum gndurile influeneaz emoiile, reaciile vegetative i comportamentul, precum i pentru a evalua progresul terapiei, pacientul va completa acas un jurnal sub forma unui tabel n care i va monitoriza gndurile, rspunsurile emoionale i reaciile vegetative generate de acestea, (uneori i rspunsul raional sau rspunsul alternativ) la situaiile stresante cu care se confrunt. Tehnicile cognitive sunt ntrebuinate alturi de tehnicile comportamentale. Acestea din urm au pe de o parte, menirea de a ntri experimental testarea logic a validitii distorsiunilor cognitive, precum i de a completa arsenalul terapeutic. Practica terapeutic a impus asocierea acestor tehnici aprnd astfel, terapiile cognitiv-comportamentale.

426 Terapiile familiale Dei exist mai multe curente de terapie familial dintre care unele utilizeaz tehnici inspirate din psihanaliz sau din terapiile cognitiv-comportamentale, cele mai importante ns sunt terapiile familiale sistemice care au la baz teoria sistemelor i teoria comunicrii ntre indivizi. Diversele coli de terapie familial sistemic difer ntre ele n mai multe aspecte, unul dintre acestea fiind cel al importanei pe care o acord dimensiunii psihologice a individului n abordarea terapeutic: - obiectivul fundamental al terapiei familiale bazat pe teoria lui Bowen asupra sistemelor familiale este favorizarea diferenierii aspectelor cognitiv i emoional ale psihismului (diferenierea sinelui). Un individ al crui psihism este dominat de aspectul emoional va fi extrem de dependent de ceilali membrii din familia sa putnd s transmit aceast dependen i copiilor si. - n terapia contextual a lui Ivan Boszormenyi-Nagy se ine cont de dimensiunea psihologic a individului, alturi de dimensiunile faptic, relaional i etic, ultima fiind ns cea mai important. - n terapiile familiale structural (Salvador Minuchin) i strategic dimensiunea psihologic este ignorat complet, atenia centrndu-se doar pe relaiile disfuncionale ntre indivizi. Bazele teoretice ale terapiei familiale sistemice Familia este conceput ca un sistem deoarece ntre membrii acesteia se stabilesc relaii reciproce guvernate de reguli mai mult sau mai puin rigide. Nu exist familii normale i anormale, ns exist familii funcionale i disfuncionale 1. Conceptul de structur a familiei: o familie constituie un sistem format din indivizi ntre care se stabilesc anumite relaii guvernate de reguli mai

427 mult sau mai puin clare. Funcia acestui sistem este aceea de a permite dezvoltarea psiho-social a membrilor si, adaptarea i protecia acestora n snul culturii respective ale crei valori le va transmite mai departe generaiilor viitoare. Sistemul familial are o structur, adic e alctuit la rndul su din subsisteme (sisteme mai mici) ale cror frontiere trebuie s fie clare, adic constituite pe criterii precise: rolul jucat n familie i poziia ierarhic (subsistem parental sub autoritatea cruia trebuie s se afle subsistemul copiilor), vrsta (subsistemul copiilor, al bunicilor), sexul (subsistemul frailor sau al surorilor), anumite interese. Acest ultim aspect este adesea ntlnit n patologia familial n cazul coaliiilor. Acestea se formeaz atunci cnd doi membrii ai unei familii, care normal aparin unor subsisteme separate (printe, copil) se aliaz mpotriva unui al treilea membru realiznd un triunghi (un printe i face din copil un aliat pentru a-l discredita pe cellalt printe). Subsistemele se caracterizeaz printr-o anumit ierarhie n funcie de rolul pe care-l are fiecare n familie (altfel spus, de responsabilitile pe care i le asum fiecare membru al familiei). Un aspect disfuncional l reprezint situaiile n care prinii, dei au o via conjugal aparent normal (realizeaz un cuplu conjugal) nu au autoritate n faa copiilor i deci nu realizeaz un cuplu parental. n alte cazuri, unul din prini i saboteaz partenerul fie indirect (nu-l susine cnd acesta ncearc s-i exercite autoritatea asupra copiilor) sau direct (ofer copiilor o alternativ opus fa de cea propus de cellalt printe). Ierarhia familial poate fi afectat i de dispariia prematur (prin separare, divor sau deces) a unuia dintre prini. n unele din aceste cazuri, printele rmas singur, neputnd suporta lipsa partenerului de via, l substituie pe acesta cu unul din copii (de obicei cel mai mare), confesndu-se i transferndu-i acestuia responsabilitile adultului disprut ( fenomenul de parentificare a copilului). Prelund responsabilitile printelui lips, copilul parentificat se va matura mult prea repede dect ar fi normal.

428 Relaiile dintre membrii unei familii funcionale trebuie s fie strnse i loiale. Aspectul disfuncional l constituie relaiile extrem de strnse care distrug autonomia membrilor familiei (fiecare se implic excesiv n viaa sau problemele celuilalt, uile ncperilor stau permanent deschise, frontierele subsistemelor devin difuze ) sau din contr, excesiv de distante ducnd la o autonomie aproape complet a membrilor familiei (nimeni nu se intereseaz de nimeni n familia respectiv). Loialitatea se manifest fa de prini (loialitate pe vertical ) sau fa de partenerul de via sau grupul de prieteni (loialitate pe orizontal). Loialitatea copiilor fa de prini este att de mare, nct indiferent dac este vizibil sau nu, ea poate afecta profund: a. cuplul conjugal i familia de origine a unuia dintre membrii cuplului n situaia loialitii invizibile ce saboteaz relaia cu partenerul de cuplu, sau n situaia conflictului de loialitate atunci cnd un individ este obligat s aleag ntre loialitatea pe care o datoreaz prinilor i loialitatea fa de partenerul de via. b. cuplul parental i copilul n situaia clivajului de loialitate, cnd cei doi prini sunt n conflict iar ncercarea copilului de a fi loial ambilor prini este considerat ca trdare de ctre un printe. Orice relaie are i o dimensiune etic n sensul c presupune un schimb ntre doi indivizi n care unul ofer rspunznd nevoilor sau ateptrilor celuilalt care primete. Acest schimb trebuie s fie reciproc i echilibrat pentru ca o relaie s devin corect i fiabil. Dac un individ se mulumete doar s primeasc fr s ofere nimic, n timp, fie va fi prsit de partener, fie ntre el i partenerul su vor aprea tensiuni. Oferind, riti dar i obii un merit. Datorit meritelor sale un individ dobndete legitimitate. Legitimitatea poate ns fi distructiv atunci cnd n baza ei individul sper s gseasc n partenerul de cuplu sau n propriul copil mijlocul prin care s obin compensaia pentru o injustiie pe care a trit-o n familia sa de origine.

429 2. Conceptul de comunicare ntre membrii familiei. Acest concept se bazeaz pe teoria comunicrii ale crei postulate principale sunt urmtoarele: a. Este imposibil s nu comunici cu cineva (i tcerea este un rspuns) b. Comunicarea poate fi la nivel verbal (prin cuvinte) sau nonverbal (prin mimic, gesturi, comportament). Deseori problemele se datoreaz faptului c fie partenerii nu au rbdare s se asculte unul pe cellalt sau comunicarea are loc mai ales nonverbal (prin violen fizic) c. ntotdeauna informaia comunicat (coninutul) se nsoete de o informaie adiional care ajut la decodificarea mesajului real care trebuie recepionat (de exemplul exact aceleai cuvinte pot n funcie de intonaia vocii i/sau expresivitatea mimico-gestual s comunice admiraie, respect, ironie sau ostilitate fa de cineva). Aspectul patologic este atunci cnd o persoan i transmite cuiva un mesaj verbal nsoit concomitent de un alt mesaj nonverbal contradictoriu cu primul mesaj (double bind) genernd astfel confuzie n interpretarea mesajului. d. Punctuaia comunicrii. Comunicarea nu este un continuum, ci poate fi mprit n secvene. Altfel spus, comportamentul unui individ influeneaz rspunsul celuilalt, care la rndul su va influena reacia primului (fenomenul de circularitate). Identificarea secvenelor (de exemplu, ce face cellalt atunci cnd unul din parteneri ridic tonul?) n cazurile de violen domestic este important pentru a nelege escaladarea acesteia. e. Comunicarea ntr-o relaie simetric i ntr-o relaie complementar. O relaie simetric se caracterizeaz atunci cnd ambii parteneri sunt pe poziie de egalitate i au un comportament

430 de acelai tip. Riscul const n competitivitatea generat de acest tip de relaie care favorizeaz escalada astfel c atunci cnd unul dintre parteneri ncearc s domine, cellalt. Relaia complementar presupune c unul dintre parteneri se afl ntr-o poziie de superioritate iar cellalt ntr-o poziie inferioar (printe-copil). Riscul unei asemenea relaii const n rigiditatea situaiei. 3. Ciclul familial presupune o succesiune de evenimente cheie n destinul unei familii (curtare, cstorie, apariia copiilor, creterea copiilor, separarea de copii, separarea de partenerul de via prin divor sau deces) la care fiecare membru trebuie s se adapteze. Acest lucru implic i o evoluie a relaiilor dintre membrii familiei datorit schimbrilor de rol i responsabiliti ce vin odat cu trecerea timpului. De exemplu o relaie iniial complementar (printe-copil) tinde s devin simetric odat cu creterea copiilor. Pentru terapia familial, aceste momente cheie n ciclul familiei sunt importante pentru c pot reprezenta momente de criz dac membrii familiei nu se pot adapta la noile circumstane. 4. Familia reprezint un sistem deschis, care interacioneaz cu lumea exterioar i deci trebuie s se adapteze presiunilor sociale, profesionale, religioase etc., grupate n categoria evenimentelor stresante de via. Toate acestea impun adaptare din partea membrilor familiei. Adaptarea presupune flexibilitate din partea membrilor unei familii. n familiile disfuncionale relaiile sunt ns rigide iar indivizii ncearc s se adapteze stresului (pentru a pstra echilibrul sau homeostazia sistemului familial) prin amplificarea rigiditii modelului lor tranzacional. Acest lucru nseamn c familia nu va cuta mai multe soluii de a se adapta, ci se va crampona de una singur, comunicarea devenind stereotip. Studiul genogramelor a artat c aceste modele rigide au tendina de a se transmite de la o generaie la alta deoarece rigiditatea unuia dintre parteneri va impune propriul model familial n noua familie iar apoi va proiecta acest model asupra copiilor si.

431

Tehnicile utilizate: 1. afilierea la sistemul familial a terapeutului sau echipei terapeutice (intrarea i acceptarea terapeutului n sistemul familial) 2. observarea modelelor favorite (rigide, stereotipe sau flexibile) de interaciune ntre membrii familiei (pattern-uri sau modele tranzacionale). De asemenea se mai poate observa rezonana afectiv a membrilor unei familii fa de cel aflat n suferin (empatie sau detaare), precum i beneficiile pe care le obine cel care prezint simptomele. Harta familiei i genograma servesc att pentru a ilustra structura i relaiile stabilite n cadrul unui sistem familial, ct i ca material de lucru mpreun cu pacientul. 3. identificarea problemei, a contextului n care apare (ciclul familial, evenimente stresante de via), recadrajul pozitiv (nu i n cazul incestului) 4. formularea unei ipoteze sistemice asupra problemei (simptomul este calea regal ctre descifrarea structurii familiale). Astfel, nu individul ce prezint simptome (suferin psihic sau comportament deviant) constituie adevrata problem, ci simptomul de boal este de fapt simbolul unor relaii disfuncionale ntre membrii familiei. Simptomul exprim metaforic soluia (inadecvat) pe care a gsit-o unul din membrii familiei pentru a da un semnal de alarm celorlali sau pentru a ncerca s preia puterea ntr-o relaie. Uneori terapeutul instruiete familia n legtur cu adevrata problem (rigiditatea relaiilor) - n cazul terapiei structurale, alteori nu ofer nici o explicaie n cazul terapiei strategice. 5. se stabilesc (mpreun cu familia) nite obiective care dup un anumit numr de edine trebuie atinse (se stabilete un contract terapeutic cu familia) 6. se imagineaz o soluie care s

432 a. restructureze familia (terapia familial structural) prin: restabilirea sistemului ierarhic normal, crearea sau clarificarea frontierelor difuze ntre subsisteme sau slbirea unor frontiere prea rigide. Pentru ca acest lucru s fie posibil terapeutul va adopta o poziie de leader n sistemul familial intrnd ntr-un joc flexibil de aliane cu acei membrii ai sistemului care sunt mai defavorizai pentru a-i obliga pe ceilali s-i modifice sistemul de relaii i aliane. De asemenea el va manipula ambiana terapeutic (pentru simboliza i a corecta distanele dintre membrii unei familii: apropie sau deprteaz scaunele pe care se aeaz fiecare) i pe cea afectiv (fcnd reprouri sau susinnd anumii membrii). Este de asemenea directiv, dnd prescriind sarcini terapeutice pe care membrii familiei trebuie s le ndeplineasc n intervalul dintre edinele de terapie familial. b. la problema actual (terapia familial strategic) pe care o are familia ce nu se poate adapta unei crize (momentul cel mai critic n ciclul familial fiind cel al separrii copiilor de prini, moment n care debuteaz schizofrenia, toxicomaniile sau delincvena). Terapeutul este directiv n sensul c prescrie sarcini terapeutice (paradoxale, metaforice sau invariabile) dar adopt o poziie de egalitate fa de membrii familiei i este neutru (nu face coaliii cu nici unul dintre membrii familiei) c. faciliteze comunicarea ntre persoanele al cror model de interaciune este nonverbal (coala Virginiei Satir) utiliznd tehnica sculpturii. Terapeutul i pune pe membrii unei familii s realizeze un grup statuar n care vor adopta diverse atitudini statice (pe care trebuie s le pstreze cteva minute) i care reflect modul n care vede fiecare relaiile cu ceilali. Astfel fiecare va resimi fizic ceea ce cellalt nu-i poate comunica verbal.

433 7. terapia familial sistemic este de tip aici i acum

434 Tehnicile de relaxare Tehnicile de relaxare se bazeaz pe posibilitatea inducerii unei stri de destindere psihologic ca urmare a unor exerciii de relaxare muscular. Aceste metode sunt indicate n special n strile anxioase: anxietatea generalizat (caracterizat printr-o stare de ncordare muscular responsabil de diverse algii secundare) sau fobii (ca tehnic de relaxare pentru desensibilizarea sistematic) I. Training-ul autogen (Schultz)

Schultz a inventat training-ul autogen ca metod n care individul ajunge singur (fr inducie extern) la o stare de hipnoz. Starea (psihic i fizic) de deconectare de mediu, caracterizat prin euforie i o senzaie fizic de greutate i cldur corporal a fost denumit stare hipnoid. Pacientul st n decubit dorsal sau n ezut, cu ochii nchii Paii training-ului autogen: 1. autosugestia i concentrarea pe senzaia de relaxare muscular i greutate. Se ncepe cu un bra, apoi exerciiile se extind la ntreg membrul superior, apoi pe rnd la toate grupele musculare. Prin autosugestie se va induce hipotonia muscular 2. autosugestia i concentrarea pe senzaia de cldur n membre, apoi la alte grupe musculare ( prin vasodilataie periferic) 3. exerciii de contientizare a btilor inimii 4. exerciii de contientizare a micrilor respiratorii 5. obinerea senzaiei de cldur la nivelul abdomenului 6. obinerea unei senzaii de rcoare la nivelul capului (conform butadei capul trebuie s fie limpede i rece) edinele dureaz 15-30 de minute, iar rezultatele apar n 2-3 luni II. Relaxarea progresiv sau relaxation training (Jacobson)

435

E. Jacobson a studiat dezorganizrile produse de emoii asupra traseelor EMG. Metoda imaginat de Jacobson se bazeaz pe contientizarea strilor de contracie (5-10 minute) care produc un uor disconfort, respectiv de relaxare muscular. Obiectivul este de a obine un control al tonusului muscular care va scdea excitabilitatea muscular (responsivitatea musculaturii la emoii). Ordinea n care se fac exerciiile este: mini-trunchi-fa-picioare. Metoda sa a fost fcut celebr de ctre Wolpe, care a integrat-o n terapia de desensibilizare sistematic.

436 Terapiile de grup n acest tip de terapie, factorul terapeutic l reprezint dinamica grupului de pacieni (interaciunile care se stabilesc ntre membrii grupului). Din acest punct de vedere, grupul poate oferi celor ce particip la terapia de grup: 1. 2. contientizarea propriei suferine i feed-back prin observarea reaciilor celorlali la ceea ce povestete pacientul speran inspirat de acei pacieni care au beneficiat cu succes de terapia de grup i constituie un exemplu viu sau i ncurajeaz pe ceilali 3. psihoeducaie prin schimb de informaii ntre membrii grupului (pacienii psihotici pot constata c experiena lor de boal nu e unic ci se regsete i la ceilali membrii - universalitatea problemei) 4. 5. 6. 7. 8. descrcarea emoiilor puternice (catharsis) nvare prin observaia i imitarea unui model exersarea abilitilor de comunicare interpersonal empatie pentru problemele unuia dintre membrii, ncurajarea altruismului coeziune ntre membrii, legarea de prietenii care vor dura i dup ce terapia se va ncheia Grupurile pot fi mici sau mari (sub 10 persoane sau peste 10 persoane), omogene (pacieni cu acelai tip de patologie) sau heterogene (pacieni internai i externai), nchise sau deschise (nu se primesc membrii noi odat ce grupul s-a format, respectiv pacienii care prsesc grupul sunt nlocuii cu pacieni noi). ntotdeauna grupurile sunt conduse de un conductor de grup care are rolul de a selecta cine particip la grup, impune reguli, modereaz interaciunile i interpreteaz rezultatele. Sarcina sa nu este uoar deoarece dinamica grupului poate genera stri de exprimare a furiei la unii membrii sau din contr, un

437 conductor prea autoritar poate induce inhibiia membrilor grupului. De asemenea participanii la grup pot competiiona ntre ei pentru a capta atenia conductorului de grup, sau se pot coaliza mpotriva unui participant. Terapia de grup constituie un tratament adjuvant preios att n cazul tulburrilor psihice (tulburarea de stress post traumatic, alcoolism, anorexie sau bulimie), ct i n cazul unor boli organice (obezitate, diabet, cancer)Uneori grupurile nu cuprind persoane suferind de o boal anume (psihic sau organic), ci sunt formate din aparintorii acestora (de exemplu grupurile formate din soiile pacienilor alcoolici- AL ANON- sau copii acestora AL-ATEEN). Exist de asemenea grupuri de psihoterapie de inspiraie psihanalitic sau de psihoterapie cognitiv-comportamental. edinele dureaz 1-1,5 ore i sunt sptmnale. n continuare vor fi discutate pe scurt cteva terapii de grup mai speciale: psihodrama, analiza tranzacional i Gestalt-terapia Psihodrama (Jacob Moreno) Acest tip de terapie de grup utilizeaz catharzis-ul emoional ca proces activ prin care individul se va debarasa de amintirile traumatizante. Conductorul de grup cere unui subiect s reconstituie un eveniment traumatizant din trecutul su, cu ajutorul jocului de rol, pe o scen, n faa unui public format din ceilali membrii ai grupului. De asemenea conductorul de grup, care este directiv (activ), i va cere subiectului s desemneze din public pe aceia care vor juca rolurile celorlalte persoane care au luat parte la evenimentul respectiv. Regula de aur este spontaneitatea. Subiectul n cauz ( Eul principal) va retri n acelai timp o situaie veche, ct i una nou atunci cnd se va confrunta cu Eurile auxiliare ale participanilor la jocul de rol care recreeaz situaia. Gestalt-terapia (Fritz Perls)

438 Este un fel de psihodram violent n care o persoan nevrotic (adic cu o structur/Gestalt imatur) va fi nvat s-i exprime fr reinere ideile, emoiile, regretele sau ranchiuna n faa unui public care o securizeaz dar n acelai timp o va incita s mearg ct mai departe posibil, jucnd aici i acum, succesiv personaje contradictorii din viaa sa interioar. Dac terapia reuete, subiectul se ilumineaz deoarece i-a constituit o nou structur (un nou Gestalt). Analiza tranzacional (Eric Berne) Analiza tranzacional este o analiz a comunicrii ntre oameni. Acest tip de terapie are la baz principiul conform cruia, n fiecare individ exist 3 stri ale Eului: - starea de printe care rezult din interiorizarea interdiciilor parentale i a normelor socio-culturale - starea de adult caracterizat prin raiune i adaptarea la realitate lumii exterioare - starea de copil caracterizat de pulsiuni i dorine infantile nerezolvate n funcie de interlocutor sau de circumstane, individul i exteriorizeaz una dintre aceste stri. Relaiile umane armonioase presupun ca individul s se raporteze ca adult n relaiile cu ali aduli. Altfel, are loc fenomenul de ncruciare atunci cnd adultul se raporteaz ca un copil n interaciunile cu ali aduli. Grupul va ajuta la identificarea tipului de tranzacii pe care ncearc s le stabileasc un subiect atunci cnd se raporteaz la ceilali.

439 Logoterapia i Daseinsanalyse Terapiile care se bazeaz pe analiza existenei umane au ca fondatori pe Viktor Frankl (logoterapia sau analiza existenial) i Ludwig Binswanger (Daseinsanalyse, Dasein = existena uman). Bazele teoretice: a. Fenomenologia: n opoziie fa de curentele filosofice pentru care important este doar cunoaterea realitii obiective sau doar a lumii ideilor, filosoful german Husserl dezvolt o metod de a cunoate lucrurile aa cum apar ele n contiina omului, fr a ine seama de vreo teorie (cunoaterea fenomenelor trebuie s fie descriptiv i ateoric). Astfel, n opoziie cu psihanaliza sau doctrinele cognitivcomportamentale, psihoterapiile bazate pe analiza existenei umane nu i vor propune s explice, ci s descrie. n demersul diagnostic, Binswanger l va pune pe pacient s descrie cum vede acesta lumea material n care triete, lumea relaiilor sale cu ali oameni i lumea sa interioar (unii indivizi triesc izolat, alii duc o via n doi, pentru unii existena se desfoar ntr-un cadru social mai larg participnd activ n snul unor organizaii sau comuniti religioase, iar alii triesc discret ). b. Existenialismul: Conceptul de Dasein (literal a fi acolo) a fost preluat de Binswanger de la filosoful german Heidegger, care a neles prin acesta existena uman. Pentru Heidegger, omul este o fiin special care exist ieind n afara lumii pe care o reflect (ex sistare nsemnnd n latin a iei n afar). Existena uman se caracterizeaz prin i. temporalitate (omul se orienteaz spre viitor, dar n acelai timp, e contient c va muri). Binswanger va cuta s vad n ce msur pacientul e orientat mai mult pe trecut sau mai mult spre viitor.

440 ii. libertate (ceea ce implic responsabilitate pentru deciziile luate) c. Existena uman are un sens. Frankl este iniiatorul celei de a treia coli vieneze de psihoterapie dup cea a lui Freud ( pentru care omul este motivat de plcere) i a lui Adler (pentru care omul este motivat de dorina de putere). n concepia lui Frankl, omul este motivat de dorina de a da un sens existenei sale, logoterapia fiind terapia prin logos ( adic prin sens sau neles). Atunci cnd sunt frustrai n a percepe sensul existenei lor (frustrarea existenial) sau au sentimentul de gol existenial (vacuum existenial), oamenii dezvolt nevroze noogene (denumite aa pentru a le diferenia de nevrozele psihogene). Logoterapia nu ncearc s explice simptomele, ci s modifice atitudinea pacientului fa de acestea i s-l fac s gseasc un sens pentru viaa sa sau pentru situaiile dificile prin care trece. Experiena de 3 ani n lagrele de concentrare naziste, unde i-a pierdut de altfel i familia, l-a fcut pe Frankl s neleag c n aceleai condiii dificile, cei care au supravieuit au fost aceia pentru care existena avea un sens (triau pentru o persoan anume, pentru un el). Logoterapia se adreseaz att acelora care se gsesc n situaia n care viaa nu mai are nici un sens (criz existenial, depresie, addicie, delincven), ct i tulburrilor psihice, cum sunt tulburarea obsesiv-compulsiv sau tulburrile anxioase. Tehnici utilizate n logoterapie 1. intenia paradoxal: terapeutul l ncurajeaz pe pacient s-i doreasc sau s fac (chiar i pentru o secund) exact ceea ce i provoac team (tehnic utilizat n special n tulburarea obsesiv-compulsiv sau n tulburrile anxioase). Nu este utilizat la pacienii schizofreni sau cu idei suicidare 2. dereflexia: se bazeaz pe faptul c cu ct cineva caut mai asiduu plcerea, cu att i va fi mai greu s o gseasc (de exemplu, cu ct un

441 pacient cu disfuncie sexual se va concentra mai mult pe performanele sale sexuale, cu att ele vor mai modeste). Terapeutul va distrage atenia pacientului de la problemele sale personale spre ceva mai general i mai plin de sens: de exemplu, plcerea nu trebuie s devin un scop n sine sau o int, ci un efect ( ca n cazul unei relaii apropiate ntre doi oameni) Terapeutul va ncerca s lrgeasc percepia pacientului despre ceea ce poate conferi un sens lucrurilor. Fiecare persoan i are un sens al su, la fel ca i orice situaie prin care aceast persoan trece. Pentru Frankl nu exist nici o situaie existenial n care omul s nu gseasc un sens pentru sine. El nu-i va oferi ns pacientului cte un sens pentru evenimentele din viaa sa, ci doar l va ajuta pe acesta s gseasc singur sensul. Acesta nu poate fi oferit, el trebuie gsit. Cile prin care omul poate gsi sensul existenei sale sunt: - creativitatea personal (de exemplu iniierea i finalizarea unui proiect) - experiena (de exemplu printr-o experien estetic) - atitudinea fa de evenimente (umor, curaj i mai ales suferin).

18. INSTITUIILE PSIHIATRICE SI PSIHIATRIA COMUNITARA

Serviciile de asisten psihiatric au i ele o serie de particulariti fa de restul medicinii. Clasicul Spital de psihiatrie, aa cum s-a constituit el n sec. XIX, avea tendina s izoleze bolnavul mintal de restul comunitii fiind plasat n afara i la marginea oraelor. n plus, repertoriul redus al medicaiei psihotrope pn la mijlocul sec. XX, precum i lipsa unor programe ocupaionale i de resocializare fceau ca internarea n astfel de instituii s

442 joace un rol alienant, contribuind la pierderea disponibilitilor de existen normal, la fixarea simptomatologiei psihopatologice i la cronicizarea acestor suferinzi. Desigur, au existat mai demult, (chiar din sec. XVIII i n perioada psihiatriei romantice din sec. XIX) ncercri de structurare a vieii n interiorul Spitalului de psihiatrie, de stimulare pozitiv prin ergoterapie, terapie ocupaional, artterapie, etc. Dar acestea erau ncercri izolate. De asemenea, n cursul sec. XIX i XX s-a practicat i plasamentul familial al bolnavilor mentali, n mediul rural sau urban. Dar o politic de asisten i integrare coerent s-a realizat doar n ultimele decenii. Spitalele de psihiatrie continu s funcioneze i n prezent, cu diverse amplasamente. Dar i cu o grij deosebit pentru a se menine o legtur ct mai constant cu exteriorul; adic att cu viaa socio-comunitar obinuit a zonei ct i cu familia de origine. Astfel de spitale au asisteni sociali, propriul serviciu de ambulan prin care se revd periodic evoluia fotilor internai i se strduie s plaseze ct mai muli pacieni n comunitate i s-i menin acolo. n plus, marile spitale de psihiatrie au servicii specializate pentru diversele aciuni: pentru schizofreni, alcoolici, toxicomani (deseori pentru aceti suferinzi sunt organizate reele i uniti speciale), pentru btrni (gerontopsihiatrie), pentru nevroze, oligofrenii, cazuri cu probleme psihiatricolegale. Specializarea pavilioanelor (unit-urilor) n cadrul spitalelor asigur o asisten mai competent pentru diverse cazuri speciale. n sec. XX s-au dezvoltat mult seciile de psihiatrie din cadrul spitalelor unificate i a serviciilor de asisten medical ambulatorie (policlinici). Alte tipuri de servicii ce s-au dezvoltat mult n ultimele decenii sunt: o Staionarele de zi. Pacientul petrece o parte din zi n staionar, timp n care este investigat, supravegheat, se iniiaz diverse forme de terapie medicamentoas i psiho-socio-terapie. Restul zilei i noaptea o petrece acas, n familie. Aceste instituii, care se afl n strns legtur cu cele deja menionate i care vor fi comentate n continuare (constituind o reea

443 psihiatric medico-social ntr-o zon dat) permit uneori clarificarea diagnosticului i stabilirea terapiei fr procedura mai greoaie a internrii. De asemenea, permit ca un pacient care a stat o perioad de timp ntr-un Spital sau ntr-o secie de psihiatrie s se readapteze progresiv vieii sociale n general i celei familiale n special. o Atelierele protejate i serviciile de ergoterapie ambulatorie . Acestea funcioneaz n comunitate, sub supraveghere psihiatric, cu obiective recuperatorii. O parte din membrii echipei terapeutice (psihologi asisteni sociali, ergoterapeui) evalueaz defectele, disabilitile i handicapul pacientului, suportul su social; ei ncearc s-l motiveze pentru o activitate ocupaional i productiv, l introduc n grupuri de munc, avnd ca obiectiv restatutarea socio-profesional; fie la acest nivel protejat, fie n diverse institute i intreprinderi ce pot oferi secii speciale (pentru handicapai); pentru ca n final s-i reia viaa socio-profesional fireasc. Aa cum deja s-a menionat, restatutarea socio-profesinal i juridic poate fi considerat prin sine un act terapeutic. Desigur, n tot acest timp, cu ajutorul unor asistente calificate i prin intermediul psihiatrilor continu i tratamentul medicamentos ( de exemplu n cazul schizofrenilor). n prezent n Romnia e valabil reglementarea din 1972, conform creia n atelierele de ergoterapie ambulatorie pacientului i revin 70% din valoarea produsului realizat, 30% fiind utilizat pentru programe psiho-socio-terapeutice (meloterapie, excursii, jocuri ocupaionale etc.). o Locuinele protejate sau hostel-urile. Acestea sunt apartamente aflate n blocuri din ora, plasate printre locuinele persoanelor normale, n care locuiesc civa pacieni psihiatrici cu evoluie ndelungat ce se afl n dispensarizare. Acetia urmeaz tratament, deseori, frecventeaz ergoterapie i programe de psiho-socio-terapie i se autogospodresc n msura posibulului. Echipa terapeutic, prin asistenii sociali, asistentele medicale, medici etc., l viziteaz acas i-i asum responsabilitatea tratamentului lor la acest

444 domiciliu de mprumut. Aceast variant de tratament este preferabil internrilor prelungite n spital deoarece evit condiiile de substimulare psihosocial de acolo. De asemenea, este o soluie pentru cazurile care nu au locuine i suport social sau sunt rejectai de propria familie. o Centrele de sntate mental (C.S.M.). Acestea sunt plasate n comunitate i se preocup de evoluia i tratamentul de lung durat a pacienilor psihici dintr-un teritoriu. ntr-un fel ele coordoneaz activitatea psihiatric din zon, innd o legtur strns nu doar cu Spitalele i cu seciile de psihiatrie ci i cu Staionarele de zi, atelierele protejate i hostelurile. La acest nivel se ine i evidena statistic a cazuisticii psihiatrice (n sens de prevalen i inciden) i se coordoneaz activitile profilactice, articulnd psihiatria terapeutic cu cea comunitar. La nivelul C.S.M. (n prezent 2004 n Romnia oficial este nc cea de Laboratoare de Sntate Mental) se reunete constant echipa terapeutic psihiatric care cuprinde urmtorii specialiti: psihiatru, psiholog (psihoterapeut), asistent social (sociolog, jurist), asistent medical (nurs) calificat, ergoterapeut (socio-terapeut). Desigur, acestei echipe nucleare i se pot ataa i alte persoane (kinetoterapeutul, fizioterapeutul, voluntari etc.), aa cum vom comenta mai departe. C.S.M. acioneaz n conformitate cu cteva principii care n mare msur sunt i cele ale psihiatriei comunitare. La acest nivel trebuie subliniate: a) Principiul activitii n echip; de la caz la caz i de la un moment la altul, pentru problemele unui anume pacient poate fi mai important unul sau altul dintre membrii echipei terapeutice; b) Principiul continuitii ngrijirilor ntre staionar, ambulatoriu, societate; indiferent n ce faz se afl, care este problema actual cea mai important (= terapie intraspitaliceasc, resocializare, creterea suportului social etc.) un pacient este continuu n vizorul ntregii echipe, cineva din ea avnd sau prelund responsabilitatea cazului;

445 c) Pentru a se realiza obiectivele menionate mai sus e necesar s se respecte i un principiu al teritorialitii; adic orice C.S.M. ca nucleu al unei reele terapeutice psihiatrice trebuie s aib n vizor un teritoriu populaional de a crui soart s se preocupe n sensul de a lupta pentru promovarea sntii mentale n zona respectiv; d) Cele menionate mai sus implic deja principiul unei strnse legturi cu reeaua medical de baz, cu medicii generaliti. Studiile O.M.S. arat c aproximativ 20 25% din problemele cu care se confrunt generalitii implic probleme psihopatologice. n plus, multe cazuri pot fi mai bine cunoscute de medicul de familie i mai uor de administrat medical de ctre acesta. De unde rezult necesitatea unui permanent contact ntre reeaua psihiatric i generalitii. Instituiile mai sus menionate (Spitale, Secii, Staionare de zi, ateliere locuine protejate, Centre de sntate mental) toate trebuie s funcioneze coerent i bine orchestrat ntr-un teritoriu dat, n conjuncie desigur cu ansamblul serviciilor medicale de diverse specialiti din zona respectiv, neignornd serviciile pe care le poate oferi sectorul privat pentru persoanele cu ctiguri crescute (n psihiatrie problema se pune mai ales n perspectiva psihoterapiei) dar avnd drept obiectiv meninerea i creterea strii de sntate mental a comunitii. Pentru aceasta reeaua deja menionat nu este suficient. De aceea, n ultima perioad ctig teren sporit orientarea spre psihiatria comunitar. Aceast orientare se articuleaz firesc cu direciile n care au evoluat instituiile i serviciile psihiatrice menionate, ordonate de principiile pe care le-am trecut n revist (punctele a d). Pentru cele ce urmeaz reinem n mod special orientarea spre apropierea ngrijirilor de locul uman firesc de existen a suferinzilor psihici i angrenarea comunitii nsi n preocuparea asupra strii sale de sntate (n general i mental n special).

446 O tem care se desfoar n continuitatea preocuprilor clasice ale medicinii (n general i a celei psihice n special) este prevenia i depistarea precoce. Psihiatria comunitar (i medicina comunitar n general) abordeaz problema preveniei i din perspective mai puin clasice cum ar fi: Supravegherea grupelor cu risc crescut. Aceast orientare se articuleaz cu teoria vulnerabilitate/stres. Pot fi considerate persoane cu risc crescut cele nscute din prini psihotici (i, la fel, alcoolici etc.), care au avut parte de suferine organice nespecifice parturiiei, n perioada perinatal. i, la fel copiii abandonai, cei care cresc n familii dezorganizate, cei ce prezint markeri evideni de vulnerabilitate, cei ce depesc dificil perioadele crizelor de dezvoltare etc. La fel, la vrsta adult, i imediat, persoanele cu reea de suport redus, cele cu conduit alcoolic i toxicomanie prelungit, cu boli somatice prelungite etc. Evaluarea populaiei cu risc psihopatologic crescut nu poate fi realizat doar de echipa psihiatric. Ea presupune implicarea medicului psihiatru, a medicului de familie i care lucreaz n diverse colectiviti. i la fel, a educatorilor i a altor persoane care ar fi bine s aib minime cunotine de psihopatologie. Rolul stilului de via sanogenetic, a implementrii acestuia n populaia general este o problem de baz a medicinii preventive care intereseaz mult i psihiatria comunitar. Se cere evaluat capacitatea indivizilor de a face fa (coping) stresului, strategiilor de care dispune i le practic pentru aceasta. Apoi, capacitatea de relaionare social, de rezolvare de probleme, de relaxare i satisfacii. Educarea autocontrolului pulsional educativ, cultivarea modurilor de reacie i de aciune cu minime repercusiuni psiho-somatice i somato-psihice (pentru evitarea alcoolului, fumatului, sedentarismului etc.) stimularea unei viei active i cu sens, ar face parte din acest program. i aceste aspecte nu pot fi realizate doar de echipa psihiatric. O alt direcie a psihiatriei comunitare se refer la atragerea a ct mai multe persoane, de specialiti diverse, n cadrul unei largi echipe care s

447 protejeze persoanele aflate n criz i s le sprijine pentru depirea situailor dificile. E vorba de colaborarea cu educatorii (de toate nivelele), cu preoii, poliitii etc. Interveniile n mass media sunt de asemenea necesare. Trebuie difuzat i asimilat ideea c, n cele din urm responsabil pentru sntatea public (n general i cea psihic n special) nu sunt doar medicii ci populaia nsi, sub diverse forme. Individul i familia prin stilul lor de via, administratorii i politicienii comunitii prin felul n care organizeaz viaa de zi cu zi a acestora (ca de exemplu accesul la alcool, ansele de odihn, confortul domestic, sensul existenial comunitar, distraciile etc.). Mass media, mpreun cu personalitile comunitii, oamenii de cultur i arat, politicienii pot i trebuie s contribuie la acest program. n multe ri (i n Romnia) funcioneaz n aceast direcie cte o Lig de sntate mental. Mai merit menionat rolul pe care-l pot i trebuie s-l joace asociaiile de ntr-ajutorare ale pacienilor i familiilor lor. Aceste asociaii pot asigura sprijin reciproc material i afectiv, se pot constitui n grupe de presiune socio-politic, pot structura viaa familiilor n care exist bolnavi i defectivi psihici, prelund astfel o seam de responsabiliti i devenind parteneri importani ai reelei psihiatrice terapeutice.