Metode de explorare a afectiunilor hepatice

Ecografia abdominal - ecografia cu substan de contrast Explorarea noninvaziv a fibrozei hepatice Puncia biopsie hepatic (PBH) Endoscopia digestiv superioar (EDS) Alte explorri

 Ecografia abdominal - explorarea imagistic cel mai frecvent utilizat n patologia hepatic Examen complementar interpretat n context clinic i biologic i uneori completat cu alte explorri (computer tomografie, endoscopie digestiv, rezonan magnetic etc) Experien ecografist

Hepatita acut
patologie rar n practica clinic gastroenterologic etiologie multifactorial (viral, alcoolic, medicamentoas) virus A diagnosticul se stabilete clinic, biologic i serologic, aportul ecografiei fiind redus formele icterice cu debut pseudocolicativ

Hepatita acut
Normal ngroarea pereilor veziculei biliare (peste 10 mm) Scderea ecogenitii parenchimului hepatic cu creterea ecogenitii periportale Hepato-splenomegalia moderat, microadenopatiile n hilul hepatic, dilatarea temporar a calibrului sistemului port

Steatoza hepatic
afeciunea cel mai des ntlnit n practica clinic subevaluare abuz de diagnostic ecografic
obezitate dislipidemii diabet zaharat hepatit cronic (n special cea alcoolic i viral C) ciroz hepatic denutriie tratament cu citostatice, cortizonice

Steatoza hepatic
Difuz Hiperechogenitatea parenchimului (bright liver) Atenuare posterioar Lipsa atenurii n straturile superficiale ale parenchimului Hepatomegalie cu rotunjirea marginilor i unghiurilor Pseudodilataii vasculare periferice de tip venos hepatic

Steatoza hepatic
Parcelar plaje hiperechogene, imprecis delimitate, cu tendin la confluare zone fatty free, hipoecogene, nconjurate de parenchim hiperreflectiv diagnostic diferenial cu tumorile hepatice

Hepatita cronic
Etiologie multifactorial (cele mai frecvente: virale i alcoolice) Normal modificri asemntoare celor din ciroza hepatic

Hepatita cronic
Hepatomegalie, cu structur neomogen a parenchimului hepatic, uneori cu aspect micronodular; suprafaa ficatului rmne neted Ecogenitate crescut a parenchimului, uneori cu atenuare moderat Splenomegalie, semn de activitate i evolutivitate spre organizare fibroas Dilatarea sistemului port ,cu modificarea calibrului vascular n inspir/expir

Dilatarea arterelor hepatice (prin creterea fluxului sanguin), ce pot crea semnul canalului dublu, pretnd la confuzii cu dilatarea cilor biliare intrahepatice
Adenopatii la nivelul ligamentului hepato-duodenal, semn de activitate al bolii.

Ciroza hepatic
rezultatul fibrozei hepatice ca rspuns la variai factori etiologici: toxici, virali, metabolici, obstructivi
util att n stabilirea diagnosticului ct i n supravegherea pacienilor (intervalul optim pare a fi cel de 6 luni) pentru depistarea precoce a cancerului hepatic

Ciroza hepatic
Hepatomegalie sau atrofie hepatic

Hipertrofia lobului caudat. Raportul ntre diametrul transvers al lobului caudat i lobul hepatic drept este peste 0,6
Conturul boselat, neregulat al ficatului (90%)

Structura parenchimului hepatic este neomogen, nodular (macronoduli n ciroza alcoolic, micronoduli n cea viral)
Ascit n cantitate variabil n ciroza hepatic decompensat; ansele intestinale plutesc n lichid (au aspect de corali). n ascitele vechi pot apare septuri fibroase sau tendin de cloazonare

Ciroza hepatic
Splenomegalie de diferite grade, omogen Semne de hipertensiune portal:
dilatarea venei porte, splenice, mezenterice repermeabilizarea ligamentului rotund i venei ombilicale circulaie colateral n hilul splenic, pericolecistic, varice gastrice dispariia variaiilor diametrelor portale respiratorii semnul Bolondi tromboze segmentare sau complete ale axului spleno-portal

ngroarea pereilor i aspectul de contur dublu al peretelui colecistic (peste 5 mm); LBV

CHIST HEPATIC SIMPLU ECOGRAFIE

Formaiune transonic Perete absent Rotund/ovalar 1-5cm; rar > 5cm; pot ajunge la 15 cm Amplificare posterioar- band discret reflectogen napoia chistului

Dg diferenial:- chist hidactic (Ac anti Echinoccocus granulosus) - bilom - hematom - CBIH dilatate - chist coledoc (ERCP) - capcana - colecistlul

FICAT POLICHISTIC
Definiie: afeciune congenital (+rinichi polichistici) Tablou clinic : discret/absent jendurere cvasiconstant Ecografic - multiple imagini transonice rotunde/ovalare - dim. de la 1 la 5-10 cm - forma oligochistic 5-20 chiste - hemoragie intrachistic dispare aspectul transonic

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Definiie: chist parazitar generat de Echinococcus granulosus Zone endemice: zone de cretere a animalelor ierbivore (oi) Localizare:- hepatic (60%) - pulmonar (20%) Tablou clinic - cel mai frecvent - descoperire ntmplatoare la ecografie - rar jen/durere hipocondrul drept - reacii alergice - alergodermieoc anafilactic
Complicaii:- oc anafilactic - recidive postoperatorii frecvente

Lewall i Mc Corkell

CHISTUL HIDATIC HEPATIC clasificare

Gharbi
I. Chist hidatic transonic II. Chist hidatic cu endomembran detaat III. Chist hidatic cu vezicule fiice (septuri n interior) IV. Chist hidatic cu matrice hidatic n interior (aspect hipoecogen al coninutului)

I.Perfect transonic, perete propriu bine definit, fr ecouri n interior I.R mb proliger detaat band reflectogen n interiorul chistului II. Cu vezicule fiice/matrice hidatic chist multiseptat/ tipsolid-like III.CH vechi,calcificat - perete intens hiperecogen/aspect de cochilie- band intens reflectogen cu umbr posterioar

V. Chist hidatic calcificat (perete hiperecogen cu umbr posterioar)

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

HEMANGIOM
Definiie: tumor vascular benign, format dintr-o cavitate plin cu ghemuri capilare i septuri fibroase Tablou clinic absent - dg. ecografic induce dureri n hipocondrul drept

HEMANGIOM
Ecografie
- Aspect tipic imagine hiperecogen, omogen, bine delimitat - Adeseori amplificare posterioar - Frecvent segmentele posterioare - 10% - aspect atipic (Eco Doppler absena semnalului; ideal- RMN) Angioame cavernoase hiperecogene, neomogene, contur policiclic, uneori calcificri n interior Dg. diferenial: - noduli de regenerare - HCC - MTS hepatice - adenom - HFN - fatty free area

ADENOM
Definiie: tumor benign, rar Ecografic: - atipic - hiperecogen, neomogen - zon central transonic - necroz - uneori hipoecogen/izoecogen (semnul boselurii- deformarea conturului hepatic sau mpingere vascular)

HIPERPLAZIA FOCAL NODULAR

Definiie: arie de regenerare hiperplazic hepatic Ecografic
izo/hiper/hipoecogen - tipic cicatrice central (rar vizibil ecografic - CT,RMN)

HEPATOCARCINOM
Definiie: tumor hepatic malign cu punct de plecare n hepatocite Factori favorizani: - ciroza hepatic - hepatita viral - hemocromatoz - deficit de 1 antitripsin - expunere la aflatoxin

HEPATOCARCINOM
Ecografie - aspect atipic - formaiune izo/hipo/hiperecogen/ n cocard - >5-7 cm - neomogene (necroze) - + tromboz portal global/segmentar - substane de contrast (Levovist)- amplificarea semnalului Doppler circulaia tumoral (n spi de roat,n coule)

Tumor mic<3mm (acceptat <5mm ) Uoar,ieftin, repetitiv Alcool absolut (96 grade) Bolnav sedat vigil (Dormicum 2-4 mg i.v.)

TRATAMENT ALCOOLIZAREA PERCUTAN ECOGHIDAT (PEIT)

 Hepatocarcinom alcoolizat

TRATAMENT ABLAIA PRIN RADIOFRECVEN

tratament: tumori primitive sau metastaze nclzire regiuniinecroz de coagulare moarte tisular sedare/anestezie general

Hepatocarcinom

dup RFA

METASTAZE HEPATICE
Definiie: diseminarea unic sau multipl a unei tumori localizate n alt organ Ecografic - unice/multiple - hipo/hiperecogene,n cocard Hipoecogene tumori cu cretere rapid (pancreas, pulmon), sn Hiperecogene: tumori cu cretere lent (cancer colo-rectal)

ECOGRAFIA CU SUBSTAN DE CONTRAST

Principii
Amplificarea semnalului ecografic cu ajutorul microbulelor I generaie Levovist microbule cu nveli de dizaharide; examinarea cu US cu indice mecanic nalt care determin distrucia rapid a bulelor II generaie - folosete principiul rezonrii bulelor la un indice mecanic jos care le face s oscileze i nu le distruge - timpul de amplificare a semnalului ecografic datorat oscilrii bulelor este de 4-6 minute - semnalul determinat de oscilaii permite diferenierea structurilor vasculare de restul esutului examinat

Sonovue
Gaz inert sulfur de hexafluorid ntr-un nveli fosfolipidic Diametru ntre 1 i 10 microni Nu strbate peretele vascular Se elimin prin exhalare i nu pe cale renal (nu este contraindicat n IR!)

Indicaii
Ficat - leziuni bg: hemangiom, adenom, HNF - leziuni mg: HCC, MTS, TVP wash out - evaluarea nodulului hepatic tratat prin tehnici percutane Rinichi - pseudotumori, abces, infarct, traumatism - reflux vezico-ureteral Pancreas - chisturi, pseudochisturi tumori chistice - adenocarcinoame hipocaptante - PC capteaz la fel ca restul parenchimului - T neuroendocrine - hipercaptante Traumatisme abdominale hematoame ficat, splin, rinichi Neurosonologie evaluarea circulaiei cerebrale

Contraindicaii. Reacii adverse

Infarct miocardic recent Aritmii severe AP instabil IC clasa NYHA III/IV

F rar: reacii anafilactice (1:10 000)

Timpii de ncrcare n ficat

Timpi arterial venos (portal) Debut 10 20 s 30 45 s Sfrit 25 35 s 120 s

parenchimatos

120 s

4-6 min (pn la dispariia microbulelor din esut)

Hemangiomul
Eco standard: formaiune hiperecogen, omogen, bine delimitat cu amplificare posterioar Contrast - f.arterial: ncrcare periferic, nodular (rim), fr captare central - f. portal: ncrcare centripet de la periferie spre centru - f. parenchimatoas: ncarcare complet - uneori: arie central fr ncrcare (tromboz vascular)

HNF
Rspuns hiperplastic al celulelor hepatice determinat de o anomalie vascular congenital Eco standard: formaiune izoecogen sau discret hiperecogen, uneori cu cicatrice central (30%) Contrast - f. arterial: captare rapid, centripet, n spi de roat - f. portal: hipercaptant - f. parenchimatoas: hiper sau izocaptant - cicatrice central hipocaptant

Adenomul
Tumor bg rar; risc de hemoragie intratumoral sau degenerare mg interv chirurgical Eco standard: necaracteristic, formaiune izo, hiper sau hipoecogen, amprentarea vaselor, semnul boselurii Eco contrast: - f arterial: hipercaptare complet - f portal: izocaptare - f parenchimatoas: izocaptare - uneori arie central necaptant (hemoragie)

Steatoza focal
Eco standard: arii hiperecogene sau hipoecogene (fatty free) Contrast: - f arterial
- f portal - f parenchimatoas captare identic cu restul parenchimului hepatic

HCC
Eco standard: hipoecogen, izoecogen, heterogen, aspect mozaicat Eco contrast: - f arterial: hipercaptare cu arii necaptante, basket patern, vase haotice, ncrcare tromb portal - f venoas: izocaptare cu arii necaptante - f parenchimatoas: hipo/izocaptare - wash out mai puin intens i mai tardiv comparativ cu MTS Urmrire post terapie ablativ

MTS hepatice
Eco contrast: - f arterial: ncrcare complet (hipervasculare) sau periferic (hipovasculare) - f venoas: hipocaptare - f parenchimatoas: hipocaptare sau absena captrii (wash out)

Evaluarea fibrozei hepatice

Non-invaziv - imagistic: elastografie n timp real, FIBROSCAN, elastografie RM - serologic: FIBROTEST, FIBROMAX Invaziv: PBH

FIBROSCAN
F0 F1 < 7,1 kPa F2 7,1 9,5 kPa

F3
F4

9,5 13 kPa
> 13 kPa

Fibrotest, Fibromax

PUNCIA BIOPSIE HEPATIC

Indicaii PBH:
Evaluarea inflamaiei, steatozei i fibrozei n hepatitele cronice virale, cu implicaii terapeutice i prognostice Formaiuni expansive hepatice (ecoghidat) Diagnosticul bolilor colestatice, granulomatozelor hepatice Post-transplant hepatic n cazul rejetului de gref

Contraindicaii:
Timp de protrombin crescut, INR > 1.6 Trombocitopenie < 60.000/mmc Ascit (se prefer calea transjugular) Hemangioame hepatice Suspiciune de chist hidatic Pacient necooperant

Complicaii
Durere (pleural, peritoneal, diafragmatic) Hemoragie (peritoneal, intrahepatic, hemobilie) Peritonit biliar Bacteriemie, sepsis Pneumotorax, pleurezie, hemotorax Emfizem subcutanat Complicaii legate de anestezie Biopsierea altor organe (rinichi, plmn, colon, colecist) Mortalitate (0.0088-0.3%)

Endoscopia digestiv superioar HTP

Screening endoscopic pentru VE
CH compensat - 40% CH + ascit - 60% incidena anual VE - 10-15%/an risc de sngerare - 25%/an

Screening Baveno V- toi pacienii cu CH Interval optim de repetare: CH fr VE - 3 ani VE mici - 2 ani ( 1 an: alcool, agravare insuficien hepatic, stigmate de sngerare)

Alte metode
CT, MRI Ecoendoscopie, MRCP, ERCP Radiologie intervenional (puncie noduli, inserarea unui dren, msurarea presiunii portale, TIPS) PET Disponibilitate, Cost, Experien!