Infarct miocardic acut

Definitie Infactul miocardic reprezinta o zona de necroza ischemica in miocard,produsa prin obliterare unei ramuri coronariene.
Etiologie A.Factori determinanti In 90-95%din cazuri etiologia IMA este reprezentata de ateroscleroza coronariana. 5-6% sunt cauze nonaterosclerotice multiple,dintre cele mai frecvente amintim: a)Boli coronariene obstructive neaterosclerotice -Arterite,lues, A!,colagenoze,"oala #a$a%asu -Ingrosare parietala:amiloidoza,mucopoliza&aridoze,consum de contraceptive,fi"roza dupa iradiere. -'ompresie e(trinseca:tumori,anevrism de sinus )alsalva b)Embolii coronariene:endocardita "acteriana su"acuta,prolaps de valva mitrala,mi(om atrial,em"olii intraoperatorii sau intracoronarografice. c)Traumatisme:disectie de aorta,plagi penetrante,disectie in timpul angioplastiei si coronarografiei. d)Anomalii congenitale coronariene e)Tromboze coronariene in situ!:trom"ocitoza,coagulare intravasculara diseminata. f)"pasme coronariene g)Disproportie cerere#oferta
*

-+tenoza aortica,cord &ipertensiv,cardiomiopatia &ipertrofica o"structiva,insuficienta aortica -#ireoto(icoza,feocromocitom -,ipo(ie,anemie,into(icatii-cianuri,'./ de cauza pulmonara. acientii cu risc crescut de a dezvolta IMA sunt cei cu angina insta"ila,multiplii factori cu risc coronarian si cei cu angina rinzmetal. B.Factori favorizanti 0actori care cresc alura ventriculara:stress,frig,efort fizic,efort digestiv,consum de droguri. 0actori care cresc contractilitatea miocardica-simpatomimetice. Interventii c&irurgicale la varstnici sau coronarieni cunoscuti sau in timpul interventiilor pe cord,sau proceduri de cardiologie invaziva. In timpul unor afectiuni acute severe:accident vascular ce 121o*39c re"ral,pneumonii severe la varstnici,trom"oem"olii pulmonare. In apro(imativ 50% din cazur nu se pot identifica factorii precipitanti. Incidenta ma(ima a IMA s-a inregistrat dimineata intre orele 5 si *0 in perioada de &ipercatecolaminemie motivata.

$atogenie
In patogenia Infarctului miocardic acut intervine procesul de ocluzie coronariana dura"ila,printr-un proces de trom"oza pe vas ateroslerotic in 95% din czuri.

Tablou clinic
4e"utul IMA este "rusc legat de anumite circumstante de aparitie sau fara o e(plicatie imediata. Durerea are sediu retrosternal si%sau epigastric cu iradiere catre umarul sau membrul superior stang&pe marginea cubitala),in ambii umeri,in ambele brate,ambele coate,mandibula,interscapulovertebral,epigastrica.
1

'aracterul durerii este de apasare,constrictie,strivire,arsura,iar intensitatea este foarte mare,adesea de nesuportat. 4urata de o"icei este de peste 20 minute,poate dura ore,de regula dispare dupa *1-13 ore dupa definitivarea necrozei.4urerea poate lipsi la apro(imativ 10% din pacienti sau este foarte stearsa-in special la pacientii cu dia"et za&arat,la femei sau la varstnici/. 0actorii declansatori nu cedeaza la nitroglicerina sau la alti nitrati,nu cedeaza la analgetice uzuale sau in repaus. 0enomenele asociate durerii sunt an(ietate,neliniste,paloare,dispnee, palpitatii,transpiratii profunde,greturi si varsaturi. Modificarile tensiunii arteriale sunt &ipertensiune sau &ipotensiunea arteriala. Manifestarile digestive sunt reprezentate de greturi,varsaturi-prin refle( vagal/,diaree,sug&it prin iritarea nervului frenic. Alte manifestari 4ispnee-polipnee/ care este semn de disfunctie de pompa. alpitatii prin ta&iaritmii sau "radiaritmii. Manifestari neurologice reprezentate de sincope. 0atiga"ilitatea si astenia fizica accentuata pot fi uneori singurele simptome ale unui infarct indolor. 0e"ra poate fi moderata in primele zile de la de"ut si se mentine 5-*0 zile. "emne generale An(ietate,agitatie -in cautarea unei pozitii antialgice/ aloare,transpiratii,e(tremitati reci. ulsul si tensiunea arteriala pot fi normale sau modificate in functie de manifestarile sistemului nervos vegetativ.

6a aparatul cardiovascular nu e(ista modificari specifice,in formele necomplicate:ta&icardie sinusala sau "radicardie in functie de dominanta vegetativa.

Tratament
."iectivele tratamentului
*.

revenirea e(tinderii necrozei

1.6imitarea intinderii necrozei 2.7esta"ilirea flu(ului coronarian 3.#ratamenul complicatiilor 5.7ea"ilitarea "olnavului 'asuri generale .(igenoterapie,repus 'almarea durerii:Algocalmin,0ortral,Mialgin. +edarea se face cu 4iazepam intravenos,!itroglicerina su"lingual la *5 minute. #ratamentul antiaritmic cu 8ilina *% #ratarea complicatiilor-&ipotensiune,puseu &ipertensiv,0IA,I)+ acuta/ #ransport de urgenta spre o unitate de terapie intensiva coronariana.

'i(loace de tratament !itratii-!itroglicerina perfuzie intravenoasa urmata de nitrat per oral dupa 13-39 de ore-izosor"it mononitrat sau dinitrat/ -!itroprusiatul de sodiu in :dem pulmonar acut cu &ipertensiune importanta #ratament trom"oem"olic-+trepto$inaza este antigenica,tratamentul nu poate fi repetat su" * an. -;ro$inaza
3

#ratamentul anticoagulant si antiagregant plac&etar se face cu ,eparina. <eta"locantele se administreaza intravenos in primele *1 ore de la de"ut in IMA cu insuficienta de pompa sau tul"urari de conducere.+e utilizeaza Metoprolol,:smolol,Atenolol,#imolol, ropranolol. Tratamentul cronic In mod o"ligatoriu ,supravietuitorul uni infarct miocardic va fi e(plorat prin coronarografie in vederea sta"ilirii unei eventuale indicatii de "%-pass aortocoronarian sau angioplastie transluminala percutana,cu instalarea unui stent. 4intre masurile generale necesare a fi luate su"liniem:regim alimentar &ipolipidic,fractionat in 5-6 mese pe zilnice,mentinerea greutatii corporale optime,com"aterea constipatiei,suprimarea fumatului,evitarea stresului.In paralel se va aplica un program intensiv de recuperare a capacitatii de efort.

'obilizarea bolnavului
*.7epaus a"solut la pat in prima saptamana. 1.4urata imo"ilizarii va fi adaptata in functie de evolutia simptomelor si de prezenta complicatiilor. 2.4aca "olnavul nu are dureri,fe"ra sau alte complicatii,incepand c&iar din primele zile ,se pot face miscari pasive ale degetelor de la maini si picioare. 3.#reptat se permit sc&im"area pozitiei in pat,miscari acive ale mem"relor. 5.Mo"ilizarea se face progresiv-sederea pe marginea patului,sederea in fotoliu,ridicarea din pat/,su" controlul pulsului si al tensiunii arteriale,initial in prezenta medicului.

")$*A+E,-E*EA $A.IE/T)0)I DI/ '1'E/T)0 I/TE*/A*II $A/A 0A E2TE*/A*E "I EFE.T)A*EA TE-/I.I01* I'$)"E DE AFE.TI)/E

3.4. Internarea pacientului in spital Internarea in spital constituie un eveniment important in viata "olnavului,el se desparte de mediul sau o"isnuit si in stare de infirmitate sau semiinfirmitate este nevoit sa recurga la a=utorul cadrelor sanitare. Internarea este primul contact al "olnavului cu spitalul.Acest prim contact este &otarator pentru castigarea increderii "olnavului,factor indispensa"il pentru asigurarea unei cola"orari sincere intre "olnav si personalul de ingri=ire,in vederea recastigarii sanatatii celui internat. <olnavul tre"uie sa simta atentia cu care este incon=urat si sa fie convins ca colectivul in mi=locul caruia a a=uns vrea sa-l a=ute si ca va depune tot efortul pentru a-l vindeca. <olnavii cu IMA sunt internati de urgenta,fara "ilet de trimitere.)or fi luati in evidenta la serviciul de primire ,vor fi trecuti in registrul de internari,li se intocmeste foaia de o"servatie clinica cu datele de identitate.6a serviciul de primire se pregateste "olnavul pentru e(amenul medical si li se preiau &ainele si efectele pe "aza de "on. <olnavii cu IMA vor fi internati pe sectia de medicina de interna ,terapie intensiva sau cardiologie. 3.3Asigurarea conditiilor de spitalizare +copul spitalizarii "olnavilor,in ma=oritatea cazurilor,este vindecarea. entru a realiza acest lucru tre"uie create conditii prielnice,necesare ridicarii fortei de aparare si regenerare a organismului si scoaterii lui de su" eventualeleinfluente nocive ale mediului incon=urator. Asistenta medicala va avea gri=a sa-i fie asigurat "olnavului un climat de liniste,salon "ine incalzit,ingri=it si aerisit. Asistenta va aseza "olnavul intr-o pozitie cat mai comoda in pat,este "ine ca paturile sa fie prevazute cu somiere regla"ile pentru a se evita pozitiile fortate.+e vor
6

inlatura toti e(citantii auditivi,vizuali si olfactivi cu efecte negative asupra sistemului nervos. #ratamentul se face cu mare punctualitate deoarece intarzierile pot provoca "olnavului emotii inutile.+e va respecta somnul "olnavului care prin in&i"itia scoartei cere"rale constituie un factor terapeutic important.'onditiile create in spital tre"uie sa asigure "onavului un somn mai "un decat cel o"isnuit. Asistenta medicala are datoria de a vizita "onavul frecvent,indiferen de solicitari,fara insa sa deran=eze odi&na acestuia. +aloanele,coridoarele si incaperile ane(e tre"uie astfel mo"ilate si amena=ate ca sa se apropie cat mai mult de antura=ul o"isnuit al "olnavului.0oile de o"servatie si de temperatura nu vor fi tinute in saloane. ersonalul administrativ care intra in sectie in interes de serviciu,precum si vizitatorii care vin la "olnavi vor fi instruiti de asistenta pentru a pastra o comportare modesta,linistita pe sectie. 3.5.Asigurarea conditiilor igienice pacientilor internati #oaleta "olnavului constituie una din conditiile indispensa"ile ale procesului de vindecare. A fi curat,ingri=it si a-ti prote=a tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a avea o tinuta decenta si pielea sanatoasa astfel incat aceasta sa-si poata indeplini functiile. Asistenta medicala are datoria de a verifica zilnic curatirea salonului.Acesta se curata de doua ori pe zi si de cate ori s-a murdarit cu sange,alimente,secretii din timpul procesului de ingri=ire.6en=eria de pat tre"uie pastrata curata si "ine intinsa pentru a evita escarele.Atat len=eria de pat cat si len=eria "olnavului vor fi s&im"ate de cate ori este nevoie. <olnavii cu IMA transpira a"undent,asistenta va sterge mereu cu un prosop uscat regiunile transpirate.<aia generala si partiala se face la pat fara sa o"oseasca "olnavul,in primele zile fara sa fie ridicat. +copul toaletei corporale este indepartarea de pe suprafata pielii a stratului cornos,descuamat si impregnat cu secretiile glandelor se"acee si sudoripare,micro"i care adera la piele.
5

entru efectuarea toaletei "olnavului asistenta tre"uie sa respecte urmatoarele:sa asigure o temperatura adecvata in salon pentru a feri "olnavul de raceala,sa pregateasca materialele necesare astfel ca ingri=irea sa se desfasoare in timp util,sa actioneze rapid cu miscari sigure dar totodata "lande pentru a scuti "olnavul de alte suferinte si o"oseala,sa mena=eze "olnavul prote=andu-l cu un paravan fata de cei din =ur.#oaleta zilnica permite controlul regiunilor e(puse escarelor si actioneaza in vederea prevenirii acestora. 1bservarea pozitiei pacientului in pat <olnavul cu IMA va sta in pozitie semisezanda.7epausul a"solut la pat in prima saptamana este o"ligatoriu.4urata imo"ilizarii va fi adaptata in functie de evolutia simptomelor si de prezenta complicatiilor.4aca "olnavul nu are dureri,fe"ra sau alte complicatii incepand din prima saptamana se pot face c&iar miscari pasive ale degetelor de la maini si picioare.4urata repausului la pat in pozitie semisezanda este 1-2 saptamani. "chimbarea pozitiei si mobilizarea pacientului Mo"ilizarea "olnavului se face progresiv,sederea pe marginea patului,sederea in fotoliu,ridicarea din pat,su" controlul pulsului si al tensiunii arteriale,initial in prezenta medicului. .aptarea eliminarilor +e va servi "olnavul cu urinar si "azinet de cate ori este nevoie,fara sa fie ridicat din pozitia sezanda.Asistenta va urmari tul"urarile de mictiune,volumul de urina in 13 ore si caracterele calitative ale urinii.'onstipatia tre"uie com"atuta cu a=utorul clismelor uleioase sau cu la(ative usoare. 3.6."upravegherea functiilor vitale si vegetative. ;rmarirea ideala a unui infarct este monitorizarea cu supraveg&erea permanenta in primele zile a electrocardiogramei,a tensiunii arteriale si a ritmului cardiac. In sectiile o"isnuite de "oli interne,in lipsa aparaturii de monitorizare,supraveg&erea consta in masurarea tensiunii arteriale,frecventei pulsului si a respiratiei la o ora,la nevoie mai des,in functie de starea "olnavului,inregistrarea electrocardiogramei precum si a temperaturii de cate ori este indicat de medic.

Tensiunea arteriala-valoarea normala a tensiunii arteriale sistolice sau ma(ime variaza intre *10-*30mm,g,iar a tensiunii arteriale diastolice sau minime intre 50-90mm,g.Masurarea tensiunii arteriale se face cu a=utorul tensiometrului.+e noteaza in foaia de temperatura cu creion de culoare rosie,pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc *0 mm,g. In cazul IMA,&ipotensiunea arteriala poate sa apara imediat sau la cateva ore,precedata de o usoara crestere a tensiunii arteriale.'and tensiunea arteriala scade "rusc pericolul socului cardiogen este iminent. $ulsul-are valori normale la adult cuprinse intre 60-90 pulsatii>min,se o"tine prin comprimarea arterei radiale pe un plan osos si se noteaza in foaia de temperatura cu un creion rosu,o linie orizontala corespunzand la 3 pulsatii. <olnavii cu IMA prezinta o usoara crestere a frecventei pulsului pana la 90-*00 pulsatii>min. *espiratia-are frecventa normala cuprinsa intre *6-*9 respiratii>min,prezentand usoare variatii in functie de se( si varsta. +e noteaza in foaia de temperatura cu creion de culoare verde,pentru fiecare linie orizontala considerandu-se o respiratie>min. <olnavii cu IMA prezinta dispnee cu polipnee,semn de disfunctie de pompa. Temperatura#are valori normale intre 26-25?',se masoara cu termometrul in a(ila,cel mai frecvent.+e noteaza in foaia de temperatura cu creion al"astru,pentru fiecare linie a foii se socotesc doua diviziuni de grad. <olnavii cu IMA prezinta o crestere a temperaturii,25,5-29,5?',datorita su"stantelor piretogene produse in focarul de necroza. 3.7.Alimentarea bolnavului +e va evita consumul de cantitati mari la o masa prin servirea meselor fractionate.+e va face alimentatia pasiva la pat in primele zile in decu"it dorsal.#reptat se va trece la alimentatia activa in pat numai la recomandarea medicului in pozitie sezanda.4upa mo"ilizarea "olnavului se poate servi masa in sala de mese.7egimul alimentar va fi &iposodat si &ipocaloric.In primele zile va fi alcatuit din lic&ide si pireuri date lent cu lingura,ceaiuri,compoturi,supe,lapte,sucuri de
9

fructe,oua moi dar si mai tarziu vor fi evitate alimentele care produc gaze sau intarzie tranzitul intestinal.+e interzice total fumatul. 3.8.Administrarea medicamentelor si hidratarea organismului Administrarea medicamentelor se face cu mare punctualitate,deoarece intarzierile pot provoca "olnavului emotii inutile. #ratamentul medicamentos se face la pat,in pozitie orizontala.4esi medicamentale se dau strict la indicatia medicului,in unele cazuri de urgenta,asistenta va tre"ui sa intervina cu unele medicamente cum este !itroglicerina si o(igen.."iectivele tratamentului in IMA sunt repausul la pat,com"aterea durerii si tratamentul anticoagulant. "edarea durerii se face cu 'ialgin 0,*0 g su"cutanat sau intramuscular,eventual intravenos,diluat in *0 ml ser fiziologic sau glucoza*0%. 'orfina se administreaza 0,0*-0,01 g-* fiola@0,01 g/ su"cutanat sau intramuscular eventual intravenos,incet diluat in ser fiziologic,su" controlul respiratiei.Morfina poate provoca o &ipotensiune arteriala si deprimarea ventilatiei pulmonare.Asocierea cu Atropina * mg su"cutanat sau intramuscular,eventual 0,5mg intravenos poate preveni aceste fenomene. Fortral se administreaza 20mg intravenos sau intramuscular. Tratamentul anticoagulant si trombolitic se face cu "trepto9inaza care are proprietati trom"olitice si se administreaza in primele 6 ore in perfuzie rapida *50000 ;I in 35 minute. -eparina impiedica coagularea si se administreaza intravenos,initial *0000 ;I apoi 5000-*0000;I la fiecare 3-6 ore.'oncomitent e administreaza Trombostop 3-6 ta"lete pe zi in functie de timpul Auic$. In primele ore si zile se administreaza sedative si tranchilizante cum ar fi Diazepam 1-5 mg de *-1 oriBzi si 'eprobamat 0,5-* comprimat de 1-3 oriBzi. +e urmareste tensiunea arteriala si pulsul.Mentinerea tensiunii arteriale se face cu perfuziide ,lucoza 7:,De;tran. 'orectarea e(trasistolelor se face cu 2ilina de uz cardilogic,100mg intramuscular sau intravenos.
*0

Mentinerea permea"ilitatii cailor aeriene se face prin aspiratie,la nevoie se face o(igenoterapie. 3.<.*ecoltarea produselor biologice si patologice In cazul "olnavilor cu IMA,asistenta medicala va recolta sange pentru pro"e de la"orator indicate de medic:fi"rinogen,glicemie,leucocite,)+,,colesterol,acid uric,transaminaze. 7ecoltarea pentru aceste analize de la"orator se face prin punctie venoasa la nivelul plicii cotului in epru"ete sterile si uscate sau prin punctie capilara prin inteparea pulpei degetului. entru determinarea fibrinogenului este necesar 0,5ml citrat de sodiu 2,9% si 3,5 ml de sange.)alorile normale sunt 100-300 mg%.6a "olnavii cu IMA fi"rinogenul este crescut. entru determinarea leucocitelor se recolteaza sange prin inteparea pulpeu degetului.)alorile normale sunt intre 3100-9000>mmC.<olnavii cu IMA prezinta leucocitoza cu valori intre *0000-*5000mmC. entru determinarea glicemiei se recolteaza 1 ml sange pe 3 mg florura de sodiu.)aloarea normala este de 90-*10g%.<olnavii cu IMA prezinta &iperglicemie in primele 13-39 ore. entru determinarea +"-#ului se recolteaza *,6 ml sange intr-o seringa de 1 ml care contine 0,3 ml citrat de sodiu2,9%.)alorile normale sunt *-*0mm>*&,5*5>1&,la femei valorile sunt cu *-2mm mai mari.In IMA,)+,-ul este crescut. entru determinarea colesterolului se recolteaza 5-*0 ml sange.)alorile normale sunt intre *90-190 g %.In cazul "olnavilor cu IMA,colesterolul nu prezinta modificari. entru determinarea acidului uric se recolteaza 5-*0 ml sange.)alorile normale sunt intre 2-5 mg%.Acidul uric nu prezinta modificari in cazul "olnavilor cu IMA. entru determinarea transaminazelor sunt necesari 5-*0 ml sange.)alorile normale sunt #D. 1-10 ;I,#D 1-*6 ;I.<olnavii cu IMA prezinta #D. crescuta 15-30 ;I.
**

7ecoltarea sangelui se face dimineata pe nemancate,iar epru"etele vor fi insotite de un "uletin de analize care contine numele "olnavului,numarul salonului si al patului,diagnosticul clinic,natura produsului,analiza ceruta,data recoltarii si numele celui care a efectuat recoltarea. 3.=.$regatirea pacientului si efectuarea tehnicilor speciale impuse de afectiune Electrocardiograma E>, :lectrocardiograma reprezinta inregistrarea grafica a fenomenelor "ioelectrice din cursul unui ciclu cardiac. Inregistrarea :ED se face cu aparate speciale numite electrocardiografe. regatirea "olnavului +e pregateste psi&ic "olnavul pentru a-i inlatura emotiile,se transporta "olnavul cu caruciorul in sala de inregistrare,"olnavul va fi culcat comod pe patul de consultatii si va fi rugat sa-si rela(eze musculatura. Montarea electrozilor pe "olnav +e monteaza pe partile moi ale e(tremitatilor placile de metal ale electrozilor.+u" placa de metal a electrozilor se aseaza o panza inmuiata intr-o solutie de electrolit,o lingura de sare la un pa&ar de apa sau pasta speciala pentru electrozi.+e fi(eaza 3 electrozi pe mem"re si 6 precordial. Montarea electrozilor pe mem"re 7osu la mana dreapta Dal"en la mana stanga )erde la piciorul stang !egru la piciorul drept Montarea electrozilor precordial )*-+patiul 3 intercostal pe marginea dreapta a sternului )1-+patiul 3 intercostal pe marginea stanga a sernului
*1

)2-+patiul intre )1 si )3 )3-+patiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara )5-6a intersectia de la orizontala dusa de la )3 si linia a(ilara anterioara stanga )6-6a intersectia dintre orizontala dusa din )3 si linia a(ilara mi=locie stanga. Draficul unui ciclu cardiac se compune din succesiunea a 5 unde notate in mod conventional cu litere ,A,7,+,#.Intre doua cicluri cardiace se inscrie linia de 0 potential.:ED eset interpretata intotdeuna de medic in lumina datelor clinice. In cazul "olavilor cu IMA,:ED arata unde A anormale acestea reprezentand cele mai importante semne electrocardiografice de infarct miocardic acut,ele e(primand necroza,undele 7 sunt mai putin ample,iar modificarile undei # reflecta notiunea :ED de isc&emie. 3.?.Educatie pentru sanatate $rofila;ia I'A 6a e(ternare "olnavul este instruit asupra modului de viata: -<olnavul tre"uie sa duca o viata ordonata evitand suprasolicitarile. -+a respecte regimul dietetic rational &ipolipidic,fara sare,glucide,&idrocar"onate si fractionat 5-6 mese pe zi. -+e va reduce consumul de cafea. -+e va evita fumatul si alcoolul. -+e va respecta tratamentul medicamentos si modul de administrare a medicamentelor. -+a practice sporturi usoare. -+a ai"a un program rational de munca si viata. -+a se prezinte la controale periodice.

*2

3.4@.E;ternarea bolnavului. Momentul plecarii "olnavului din spital este sta"ilit de medic. Asistenta va aduna toata documentatia relativa a "olnavului si o va pune la dispozitia medicului de salon,in vederea formularii epicrizei. Asistenta va fi(a cu "olnavul ora e(acta a plecarii,pentru a-i putea asigura alimentatia pana in ultimul moment. :(ternarea "olnavului se efectueaza pe "aza "iletului de iesir din spital. e "aza acestui "ilet se eli"ereaza &ainele si efectele "olnavului. Asistenta medicala instiinteaza familia "onavului privind indicatiile primite de la medic cuprinse in "iletul de iesire.Asistenta a=uta "olnavul la impac&etarea lucrurilor,la im"racare si incaltare.<olnavul va fi condus pana la poarta spitalului de catre asistenta.

*3