ASTMUL BRONIC Definiie: Astmul bronic este o afeciune a cilor respiratorii caracterizat printr-o reactivitate crescut a arborelui traheobronic

la o multitudine de stimuli. Astfel, el este un sindrom caracterizat din punct de vedere fiziologic prin reducerea generalizat, variabil i reversibil a calibrului bronhiilor care poate ceda spontan sau ca rspuns la terapie i, din punct de vedere clinic, este manifestat prin crize paroxistice de dispnee expiratorie, tuse, wheezing i raluri sibilante. Dispneea paroxistic este consecina a trei factori, care induc bronhostenoza - edemul mucoasei bronice ! component fix" - hipersecreia ! component fix" - spasmul ! componenta labil.
#entru afirmarea diagnosticului de astm bronic sunt necesare cel puin $ din urmtoarele % criterii

- antecedente alergice personale sau familiale" - debutul crizei &nainte de '% de ani sau dup %(" - dispnee paroxistic expiratorie, frecvent vespero-nocturn" - reversibilitatea crizelor sub influena corticoizilor sau simpaticomimeticelor" - tulburri de distribuie, perturbri ale volumelor plasmatice i ale debitului expirator - &n special scderea ).*.+.,. Astmul bronic este o boal episodic &n care exacerbrile acute se intercaleaz cu perioade lipsite de simptome. Tipic pentru astmul bronic este faptul c atacurile sunt de scurt durat -minute p.n la c.teva ore/ iar din
punct de vedere clinic, bolnavul pare c-i revine complet dup atac. 0radul de obstrucie al cilor respiratorii zilnic poate fi uor cu sau fr episoade severe sau mult mai sever ce persist zile sau chiar sptm.ni, bolnavul put.nd a1unge chiar la status-ul astmaticus cu episoade acute care pot fi fatale. Astmul bronic, bronita cronic i emfizemul pulmonr se intric i constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronic obstructiv nespecific:

- bronita cronic se poate complica cu fenomene obstructive i alergice, apr.nd bronita astmatiform" - &n bronita astmatiform - dispneea paroxistic apare dup o &ndelungat perioad de evoluie a unei bronite" - astmul i bronita determin frecvent modificri emfizematoase" - astmul se poate infecta - &mbrc.nd aspectul de bronit astmatic - precedat, &ntotdeauna, de crize astmatice. Anatomia patologic *xamenul histologic relev - hipertrofia muchiului neted bronic" - hiperplazia vaselor mucoase i submucoase" - edem al mucoasei" - denudarea epiteliului de suprafa" - &ngroarea marcat a membranei bazale" - infiltrate eozinofilice &n peretele bronic. 2a examenul anatomo-patologic nu se &nt.lnesc formele emfizemului distructiv.
2a necropsia bolnavilor decedai se gsesc frecvent

- bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule caliciforme numeroase" - &ngroarea membranei bazale" - infiltrate eozinofilice" - muchi netezi hipertrofiai. Etiopatogenie Astmul bronic nu este o boal ci un sindrom, care dureaz toat viaa - bolnavul se nate i moare astmatic - cu evoluie &ndelungat, discontinu, capricioas. 3oala are substrat alergic, intervenind dou elemente - factor general - terenul atopic -alergic/ - este esenial - terenul alergic ! predispus ereditar - presupune o reactivitate deosebit la alergene ! antigene - cele mai obinuite alergene sunt - polenul" - praful de camer" - prul i scamele de animale"

- fungii atmosferici" - alergene alimentare - lapte, ou, carne"

- alergene medicamentoase acidul acetilsalicilic, penicilina, aminofenazona, unele produse microbiene.

- Alergenele, la indivizii predispui -atopici/, induc formarea de anticorpi - imunoglobuline * -4g*/ denumite i reagine. - 4g* ader selectiv de bazofilele din s.nge i esuturi, &n special la nivelul mucoaselor, deci i a bronhiilor. - la recontactul cu alergenul, cuplul 4g* - celul bazofil bronic - declaneaz reacia alergic -antigen-anticorp/, cu eliberarea de mediatori
chimici bronhoconstrictori -acetilcolin, histamin, bradi5inin/ i apariia crizei de astm. - 6erenul astmatic -atopic/ corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediat.

- factor local - hipersensibilitatea bronic - factor esenial" - hipersensibilitatea bronic fa de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal s provoace criza de astm -boal a betareceptorilor adrenergici, incapabili s rspund cu bronhodilataie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici/"

- iniial, criza paroxistic este declanat numai de alergene" - ulterior, pot interveni i stimuli emoionali, climaterici, refleci" - &n toate tipurile &ns, criza apare mai ales noaptea, c.nd domin tonusul vagal -bronhoconstrictor/. Simptome - iniial - crizele sunt tipice, cu &nceput i sf.rit brusc, cu intervale libere - ulterior - &n intervalele dintre crize, apar semnele bronitei cronice i ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai puin evident. - criza apare &n a doua 1umtate a nopii - de obicei brutal, cu dispnee i nelinite, prurit i hipersecreie - alteori este anunat de prodroame - strnut" - lcrimare" - prurit al pleoapelor" - cefalee. - dispneea devine paroxistic, bradipneic, cu expiraie prelungit i uiertoare" - bolnavul - rm.ne la pat - de obicei st &n poziie ez.nd, cu capul pe spate i spri1init &n m.ini, ochii in1ectai, nrile dilatate, 1ugulare turgescente" - alearg la fereastr, prad setei de aer. &n timpul crizei, toracele este imobil, &n inspiraie forat" - la percuie - exagerarea sonoritii" - la auscultaie - raluri bronice, &n special sibilante, diseminate bilateral" - la sf.ritul crizei - apare tusea uscat, chinuitoare -deoarece expulzarea secreiilor se face cu dificultate/"
- cu sput v.scoas, albicioas -perlat/, bogat &n eozinofile -uneori eozinofilie i &n s.nge/, cristale 7harcot-2e8den i spirale 7urschman.

- testele de sensibilizare sunt pozitive" - criza se termin - &n c.teva minute sau ore" - spontan sau sub influena tratamentului. - exist i manifestri echivalente - tusea spasmodic" - coriza spasmodic - 9febra de f.n:" - rinita alergic" - eczema" - urticaria" - migrena" - edemul ;uin5e. Evoluie i complicaii *voluia este &ndelungat, variabil, capricioas - forma pur apare la copii i are tendina s diminueze la pubertate" - alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau se instaleaz starea de ru astmatic.
7u timpul, apar complicaii

- infecii bronho-pulmonare

- bronite cronice" - dilataii bronice" - pneumopatii" - emfizem pulmonar" - insuficien respiratorie" - cord pulmonar cronic. Forme clinice <orme clinice
- astmul bronic pur - apare la tineri, cu echivalene alergice, cu interval liber &ntre crize"

- astmul bronic complicat (impur) - crizele apar pe fondul unor modificri permanente -de obicei bronita astmatic/" - astmul bronic extrinsec (alergic pur) - apare la tineri cu antecedente alergice familiale, echivalene alergice, interval liber &ntre crize. Tratament ,-a &ncercat i prepararea tabletelor de orciprenalin, salbutamol i terbutalin, cu doz total pe zi &ntre =( - >( mg. #reparatul )entolin -salbutamol/ pare cel mai util. 7a reacii adverse dup supradoza1 pot aprea - tremurturi" - nervozitate" - palpitaii" - tahicardie" - creterea debitului cardiac i a tensiunii arteriale.
Aceste manifestri dispar spontan prin reducerea dozei. Dintre anticolinergice

- cap de serie este atropin, astzi foarte puin &ntrebuinat din cauza tulburrilor provocate" - i n practic s-a impus preparatul Atrovent care nu are efectele secundare ale atropinei" - rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor" - asocierea Atroventului cu un betaadrenergic -3erotec sau )entolin/ realizeaz efecte sinergice superioare fiecrui preparat &n parte.
Dintre xantine

- se folosete teofilina i derivaii si miofilina, aminofilina i ?unidural" - au slab aciune pe cale oral i mai bun pe cale i.v sau ca aerosoli" - rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor i anticolinergicelor.
#reparate i metode folosite &n tratamentul astmului bronic

- prostaglandinele prezint numai un interes teoretic" - cromoglicatul disodic -4ntal, Lomudal/ - nu este bronhodilatator, se bucur de un mare credit, mai ales ca msur preventiv" - se administreaz &naintea expunerii la alergenul cauzal, cu turboinhalatorul de m.n -spinhaler/, @ capsuleAzi -'( mgAcapsul/ la @ - > ore sau sub
form de soluie pentru aerosoli.

- Zaditenul (ketotifen): - efect preventiv" - administrat sub form de gelule, oral, 1 mg dimineaa i seara. - dintre alte metode i proceduri prezentate pe larg la tratamentul bronitei cronice enumerm - hidratarea corect a bolnavului" - 5ineziterapia - cultura fizic terapeutic, gimnastica respiratorie" - terapia ocupaional" - cura balnear ! 0ovora" - speleoterapia ! &n saline" - climatoterapia" - hiposensibilizarea specific ! imunoterapia" - se folosesc unele preparate retard -antigen i hidroxid de aluminiu/ &n in1ecii s.c. la &nceput la $ zile, apoi sptm.nal i &n final la trei sptm.ni
-minimum $ ani/"

- autovaccinurile pot da rezultate bune. ,e administreaz pe cale s.c, doze subclinice, progresiv cresc.nde, din alergenul cauzal -polenuri, praf de camer, lungi, unii alergeni profesionali ca fina, praful de cereale, peri de animale/" - drena1ul postural, ventilaia mecanic i dezobstruarea bronic sunt folosite &n broniectazii, supuraii bronice secundare i &n general &n cazuri speciale. Corticoterapia: - tratamentul cel mai eficace" - datorit riscurilor rm.ne o terapie de impas.
,e folosesc

- prednison, = tabletAzi - mg/" - Superprednol, tot 1 tablet!"#i -(,% mgAtb./" - produse retard -Celestone, Benalog/, ,8nachten-retard -= mg la C - =% zile/" - sub protecie de alcaline calciu !. - &n tratamentul corticoterapic, doza total trebuie administrat dimineaa, fiind preferabil tratamentul discontinuu -la ' sau $ zile/ i corticoterapia-retard
sau &n aerosoli"

- corticoterapia trebuie rezervat formelor grave" - tratamentul continuu se va temporiza, se vor folosi doze minime -$% mg prednison"#i - tratament de atac" mg"#i - de &ntreinere/. Anti iotice: - se evit penicilina, fiind alergizant" - de preferin oxacilina, cloxacilina, tetraciclin, &n prezena semnelor de infecie -dup schema de la 93ronita cronic:/" - expectorante i mucolitice -3isolvon, +ucosolvin/ - &n crize i suprainfecie" - sedative slabe -3romoval, Dervocalm/, oxigen - &n crizele cu polipnee. "surile profilactice vor fi aplicate &ntotdeauna - evitarea mediului alergizant, a substanelor iritante bronice - tutun, alcool etc.
6ratamentul unor forme particulare

- #rize rare i de intensitate redus: - miofilin i.v., = - ' fioleAzi, Enidur" - uneori simpaticomimetice -Alupent, 3erotec, 3ronhodilatin/ &n pulverizaii. - Astmul cu dispnee paroxistic: - simpaticomimeticele trebuie evitate, pericolul de abuz fiind prea mare" - miofilinul i.v. poate combate dispneea, dar nu previne crizele" - desensibilizarea specific este obligatorie" - cromoglicatul de sodiu, vaccinurile i sedativele minore pot fi utile" - corticoterapia trebuie respins ca tratament de curs lung, dar este necesar c.nd celelalte droguri s-au dovedit ineficace -doza de atac - '( $( mg" de &ntreinere - % mg/.

Astmul cu dispnee continu: - bronhodilatatoarele sunt inutile, iar miofilinul ineficace" - desensibilizarea specific d rezultate &ndoielnice" - corticoterapia rm$ne medicaia de elecie, put.nd sista crizele &n '@ de ore. ,e folosete metoda dozelor minime" dac la % mg rezultatul se
menine, se &ncearc suprimarea drogului" dac reapare criza, se re&ncepe cu doz superioar"

- A76F nu este necesar" - &n funcie de situaie se mai administreaz - antibiotice" - vaccinuri" - sedative" - cromoglicatul de sodiu" - de obicei, aceti bolnavi nu pot tri fr cortizon. %tarea de ru astmatic: - &emisu''inat de &idro'orti#on &n doz iniial de (
ore" )1%% mg i.v., urmat de perfuzii cu '(( - @(( mgA'@ de ore, &n soluie de glucoza %G, ' - $ =A'@ de

- tratamentul parenteral trebuie s fie c.t mai scurt, urmrindu-se scoaterea bolnavului din criz" - ACT* +( ) 1%% u,"(- de ore/ este superior, dar poate da accidente alergice" - ca doz de &ntreinere ) 1 % mg prednison, cu tratament de protecie (! calciu antiacide "adiol regim desodat)" - se administreaz de la &nceput antibiotice -nu penicilin/, fluidifiante, diuretice -*deren/, oxigen i &n cazuri
bronhoaspiraie, traheotomie, respiraie asistat. Hn tratamentul astmului bronic

deosebit de grave, se indic

- antitusivele nu se administreaz dec.t &n cazuri deosebite" - sunt pros'rise - morfina. - opia'eele. - tran'&ili#antele. - neurolepti'ele, - se combat abuzul de - simpaticomimetice - induc astmul drogailor" - medicamente alergizante - penicilina, enzimele proteolitice etc.

Dei p.n nu de mult astmul bronic intra &n conceptul clasic de 3#I7, acesta a fost modificat &n ultimii ani, astzi &n cadrul 3#I7 consider.ndu-se a face parte doar bronita cronic i emfizemul pulmonar, &n timp ce astmul bronic este o entitate aparte.