Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
6125-PCN-61 Ach
6125-PCN-61 Ach
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 175 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult Elaborat de colectivul de autori: Vlada-Tatiana Dumbrava Adela urcanu Iuliana Lupaco Svetlana urcan Vladimir Hotineanu Vladimir Cazacov Ludmila Tofan-Scutaru Elina Berliba Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Eugen Tcaciuc Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................5 PREFA.......................................................................................................................................................................6 A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................6 A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................6 A.2. Codul bolii (CIM 10) .........................................................................................................................................6 A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................6 A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................7 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................7 A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....7 A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................8 A.9. Informaia epidemiologic..................................................................................................................................9 B. PARTEA GENERAL...........................................................................................................................................10 B.1. Nivel de asisten medical primar..................................................................................................................10 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu..................................................................................12 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc..........................................................................................................13 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................16 C.1.1. Algoritmul de depistare a pacientului cu ascit n ciroza hepatic. ................................................................16 C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu ascit n ciroza hepatic...................................................................17 C.1.3. Algoritmul terapeutic al pacientului cu ascit refractar n ciroza hepatic. .................................................18 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................19 C.2.1. Clasificarea ascitei..........................................................................................................................................19 C.2.2. Factorii de risc................................................................................................................................................20 C.2.3. Screening-ul pacienilor cu ascit n ciroza hepatic. .....................................................................................20 C.2.4. Conduita pacientului cu ascit n ciroza hepatic. ..........................................................................................22 C.2.4.1. Anamneza. ..............................................................................................................................................22 C.2.4.2. Examenul clinic .....................................................................................................................................22 C.2.4.3. Investigaiile paraclinice........................................................................................................................23 C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice...............................................................................................23 C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor...............................................................................................24 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................24 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare. .........................................................................................................................25 C.2.4.6. Tratamentul CH cu ascit. .....................................................................................................................25 C.2.4.6.1. Modificrile de comportament........................................................................................................25 C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas.................................................................................................................26 C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament n ascita din CH.................................................................................26 C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos...................................................................................30 C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul diuretic........................................................................................................30 C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu Albumin, Plasm i cu soluiile coloidale (plasma expanderi)............32 C.2.4.6.2.2.3. Paracenteza terapeutic...................................................................................................32 C.2.4.6.2.2.4. Tratamentul chirurgical...................................................................................................33 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor.....................................................................................................................34 C.2.5. Complicaiile ascitei n CH (subiectul protocoalelor separate)......................................................................35
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................36 D.1. Instituiile de asisten medical primar..........................................................................................................36 D.2. Seciile/ instituiile specializate de ambulatoriu................................................................................................36 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale................37 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane. .................................................................................................................................38 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................................39 ANEXE.........................................................................................................................................................................41 Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale................................................................................................................41 Anexa 2. Ghidul pacientului cu ascit n ciroz hepatic.........................................................................................42 BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................................................43
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 4, ai Laboratorului de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, catedrei 2 a Clinicii de Chirurgie nr. 1, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind managmentul ascitei n ciroza hepatic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. urcanu Adela, doctor n medicin Dr. Lupaco Iulianna, doctor n medicin, confereniar cercettor Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor Dr. Hotineanu Vladimir, Om Emerit, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Cazacov Vladimir, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Tofan-Scutaru Liudmila, doctor n medicin Dr. Berliba Elina, doctor n medicin Dr. Maximenco Elena, MPH Funcia deinut ef catedr Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal gastroenterologhepatolog al MS asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu ef catedr 2 Chirurgie, USMF Nicolae Testemianu Catedra 2 a clinicii de Chirurgie nr.1, USMF Nicolae Testemianu specialist principal n chirurgie al MS confereniar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin
10
1.3. Screening-ul
Profilaxia primar are ca obiectiv depistarea precoce a Obligatoriu: persoanelor cu afeciuni hepatice i prevenirea progresiei Informarea populaiei referitor la modul sntos de acestor maladii n CH, compensat sau decompensat [8, via: 11]. excluderea consumului de alcool pentru pacienii cu bolile hepatice; meninerea masei corporale optime (IMC 18,525,0); alimentaia raional (anexa 1); Informarea populaiei despre msurile de prevenire a infectrii sau a suprainfectrii cu virusurile hepatice. Examinarea activ a grupurilor de risc (tabelul 1). Profilaxia secundar este direcionat spre reducerea de- Obligatoriu: compensrii CH i ulterior, prevenirea dezvoltrii ascitei, Modificrile de comportament (caseta 13). a peritonitei bacteriene spontane, a hemoragiei digestive superioare, a encefalopatiei hepatice, a sindromului hepatorenal [2, 3]. n 1/3 din cazuri bolnavii cu CH nu prezint acuze i nu se Obligatoriu: adreseaz la medic, ceea ce dicteaz necesitatea depistrii Examinarea persoanelor din grupul de risc active [1, 2]. (tabelul 1).
III Obligatoriu:
I II 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i Ascit din ciroza hepatic se confirm prin datele anaconfirmarea diagnosticului de mnestice, rezultatele examenului clinic, ale investigaiilor ascit n ciroza hepatic instrumentale i de laborator, ale paracentezei de diagnostic [1, 5, 11].
3. Tratamentul ascitei n ciroza hepatic 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului de odihn, a regimului hidric i Obligatoriu: nemedicamentos celui alimentar previne dezvoltarea ascitei n CH [5, 10]. Recomandrile pentru modificrile de comportament (caseta 13). 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat n scop de: ame- Obligatoriu: medicamentos liorare a funciei hepatice; diminuarea progresiei cirozei Tratamentul medicamentos cu: beta-adrenoblocante; hepatice; i prevenire a dezvoltrii ascitei sau a compli- diuretice (tabelul 3; casetele 14, 15, 16, 17): caiilor provocate de ascit: ascit refractar, peritonit bacterian spontan, sindrom hepatorenal .a. [9, 10, 11]. - economisitoare de potasiu; - de ans (casetele 14-19). Recomandabil: aminoacizi; preparate de potasiu (tabelul 3). 4. Supravegherea Se va efectua n colaborare cu specialistul hepatolog/gas- Obligatoriu pentru toi bolnavii: o dat la 4 luni (tabelul 8). troenterolog [11].
Anamneza (caseta 7). Examenul clinic (C.2.4.2; caseta 8). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (tabelul 2). Aprecierea gradului de activitate, a caracterului de evoluie i a prognosticului (casetele 1, 2). Se recomand consultaia specialistului gastroenterolog/hepatolog a bolnavilor: 1) cu diagnosticul primar stabilit de CH; 2) cu ascita primar depistat; 3) cu ascita refractar; 4) cu ascita complicat (PBS); 5) pentru efectuarea paracentezei terapeutice; 6) pentru expertiza vitalitii. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12).
11
12
1.3. Screening-ul
Msurile profilactice diminueaz progresia cirozei hepati- Obligatoriu: ce i previn dezvoltarea ascitei sau a complicaiilor ascitei Modificrile de comportament (caseta 13). [1, 2, 3]. Din punct de vedere subiectiv, cantitile mici de LA pot Obligatoriu: fi asimptomatice. Pe msur ce acesta crete, pacientul Examinarea activ a persoanelor din grupul de poate s acuze senzaie de distensie abdominal de divers risc (tabelul 1). grad. De aceea pentru depistarea activ a bolnavilor cu ascit de divers grad sau cu risc de dezvoltare a asictei, se recomand de examinat activ pacienii din grupul de risc [8, 10]. Obligatoriu: Anamneza (caseta 7). Examenul clinic (C.2.4.20; caseta 8). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile conform indicaiilor (casetele 9, 10). Cercetarea LA (caseta 11). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (tabelul 2). Aprecierea severitii bolii, a evoluiei i a prognosticului.
2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirma- Diagnosticul CH cu ascit se confirm prin datele anamrea diagnosticului de ascit n nestice, rezultatele examenului clinic, ale investigaiilor ciroza hepatic instrumentale i de laborator, ale paracentezei de diagnostic [3, 4, 8].
3. Tratamentul CH cu ascit 3.1. Tratamentul nemedicaOptimizarea regimului de odihn, a regimului hidric i a Obligatoriu: mentos celui alimentar previne dezvoltarea ascitei n CH [1, 2, 5]. Recomandrile privind modificrile de comportament (caseta 13).
II Tratamentul medicamentos este direcionat spre reducerea sau spre eliminarea ascitei, precum i spre prevenirea complicaiilor ascitei: peritonit bacterian spontan, sindrom hepatorenal .a. [4, 5, 8].
III
4. Supravegherea
Obligatoriu: Tratamentul medicamentos cu: beta-adrenoblocante. diuretice: - economisitoare de potasiu; - de ans (casetele 14-19). Recomandabil: aminoacizi; preparate de kaliu (tabelul 3). Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de Se recomand examinarea complex o dat la 4 familie [11]. luni (tabelul 9).
2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea Diagnosticul de ascit n CH se face n baza unui tablou Obligatoriu: diagnosticului de ascit n CH clinic sugestiv coraborat cu elemente paraclinice [1, 4, Anamneza (caseta 7). Examenul clinic (C.2.4.2; caseta 8). 11]. Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (la necesitate) (C.2.4.3; caseta 9). Paracenteza de diagnostic, cu cercetarea LA (casetele 10, 11). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (tabelul 2). Aprecierea severitii bolii, a caracterului de evoluie i a prognosticului.
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Spitalizarea se va recomanda bolnavilor cu: ascit primar Criteriile de spitalizare (caseta 12). depistat; ascit refractar; CH primar depistat; ascit complicat; evoluie progresiv a bolii [5, 8, 10].
13
14
II
3. Tratamentul ascitei n ciroza hepatic 3.1. Tratamentul Respectarea regimului de odihn, restricia aportului li- Recomandabil: nemedicamentos chidic, precum i regimul dietetic hiposodat previn sau Regimul de staionar, care implic restricia activireduc riscul dezvoltrii ascitei i a complicaiilor [1, 2, 3]. tii fizice la bolnavii cu ascita de gradele II, III. Regimul dietetic hiposodat. Regimul hidric restricionat (anexa 1). 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos vizeaz reducerea formrii, Obligatoriu: medicamentos eliminarea sau ndeprtarea lichidului din cavitatea peri- Tratamentul cu: beta-adrenoblocante; toneal [9, 11]. diuretice: - economisitoare de potasiu; - de ans (tabelele 4, 5; casetele 14-19). Paracenteza terapeutic n ascita de gradul III sau n ascita refractar. Infuziile cu: albumin hiposodat; plasm nativ congelat; soluii coloidale.
III Recomandabil: n caz de hipertensiune portal progresiv, se recomand consultaia gastrochirurgului. n caz de risc nalt de hemoragie variceal, se recomand consultaia endoscopistului. n caz de apariie a unor semne neurologice (teste psihomotorii pozitive), se recomand consultaia neurologului.
4. Externarea
II III Se recomand n ascita refractar i const n: unturile Recomandabil (conform indicaiilor): portosistemice intrahepatice transjugulare, unturile peri- aminoacizi; toneovenoase i transplantul hepatic. preparate de potasiu (tabelul 5). TIPS, unt peritoneovenos, transplant hepatic (casetele 21-24). La externare este necesar de elaborat i de recomandat Extrasul obligatoriu va conine: medicului de familie tactica ulterioar de management al Diagnosticul precizat desfurat. pacientului cu ascit. Rezultatele investigaiilor i ale tratamentului efectuat. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.
15
ITMII DE CONDUIT C.1. ALGORITMII DE CONDUIT tmul de depistare a pacientului cu ascit n ciroza hepatic C.1.1. Algoritmul de depistare a pacientului cu ascit
ASCITA
PARACENTEZA DE DIAGNOSTIC
HTP sinusoidal ciroza hepatic fenomene hepatice masive etc. - USG a organelor interne - Tomografia computerizat - Endoscopia superioar
Patologia peritoneal procese maligne tuberculoza etc. HTP postsinusoidal afectare cardiac congestiv pericardita constrictiv etc . - Citologia LA - Laparascopia cu biopsia pe ritone ului Eco-CG Cateterizarea inimii drepte
16
Gradul III
- Se iniiaz terapia cu Spironolacton, cu doze n cretere de la 100 pn la 400 mg/zi - n cazul unui efect diuretic redus se asociaz Furosemidul n doza pn la 160 mg/zi, dar cu monitoringul biochimic i clinic Paracenteza terapeutic este eficient n combinare cu transfuziile cu albumin, plasm Transplantul hepatic
17
Protocol clinic naional Ascita al n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009 terapeutic pacientului cu ascit refractar n ciroza hepatic C.1.3. Algoritmul
Ascita refractar n ciroza hepatic Concomitent: PBS, Encefalopatie hepatic, Disfuncii renale, HDS
da
TIPS
unt peritoneovenos
15
18
19
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pacienii cu steatoz i cu hepa- USG ficatului, a splinei i a sistetit alcoolic acut sau cronic, mului portal cu fibroz de gradele II, III, cu GGTP, ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, glucoz, colesactivitate medie sau nalt terol, hemogram i trombocite Screening serologic: AgHBs, AgHBe, anti-HBcor, anti-HBe, anti-VHC .a., conform indicaiilor Pacienii cu steatoz hepatic USG ficatului, a splinei i a sistenonalcoolic, cu fibroz de gramului portal dele II, III, cu activitate medie ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i tromsau nalt bocite, colesterol Screening serologic: AgHBs, antiHBcor, anti-HBe, anti-VHC .a., conform indicaiilor Pacienii cu simptome clinice USG ficatului, a splinei i a sistede patologia hepatic, depistate mului portal ALT, ST, GGTP, bilirubin, albupentru prima dat min, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: AgHBs, AgHBe, anti-HBcor, anti-HBe, anti-VHC .a., conform indicaiilor Persoanele cu consum abuziv de USG ficatului, a splinei i a sistealcool mului portal ALT, ST, GGTP, bilirubin, albumin, protrombin Pacieni cu o administrare de USG ficatului, a splinei i a sistelung durat de medicamente mului portal (antituberculoase, antiinflama- ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, GGTP toare nesteroidiene, preparate neurotrope, remedii antihipertensive etc.) Persoane dup intervenii chi- USG ficatului, a splinei i a sisterurgicale sau dup transfuzii de mului portal ALT, ST, bilirubin, albumin, snge (preparate de snge) protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: AgHBs, AgHBe, anti-HBcor, anti-HBe, anti-VHC .a., conform indicaiilor
1-2 ori/an o dat/an o dat/an 2 ori/an o dat/an o dat pentru stabilirea diagnosticului, apoi conform schemei pentru boala depistat o dat/an
1-2 ori/an la nceputul tratamentului 2-4 ori per lun, apoi 3-4 ori/an o dat peste 6 luni de la intervenie
21
C.2.4.2. Examenul clinic (vezi compartimentul C.2.4.2. din PCN Ciroza hepatic
compensat la adult, casetele 6-8) Caseta 8. Particulariti n examenul obiectiv al pacienilor cu ascit Inspecia constat un abdomen extins n volum (prin lichid, dar i prin aerul de la nivelul intestinal). n ascita de gradul III, abdomenul mrit n volum este proeminent, n ascita de gradul II abdomenul atrn ca o desag n ortostatism. Ombilicul este proeminent, iar pe msur ce cantitatea de lichid crete se remarc protruzia herniilor ombilicale sau inghinale, femorale. Se evideniaz vene abdominale dilatate care iradiaz de la ombilic i nu dispar dup diminuarea ascitei (caracteristic pentru circulaia portocav) sau vene dilatate pe flancuri care apar ca urmare a compresiunii venei cave inferioare de lichid ascitic i dispar dup reducerea ascitei (circulaia cavocav). n ciroza hepatic cu ascit, ficatul i splina pot fi palpate prin metoda balotrii. Prin palpare i prin percuie se evideniaz semnul valului n ascita abundent. Acesta se provoac percutnd unul dintre flancuri, iar transmiterea vlului se percepe pe flancul opus. Percuia abdomenului deceleaz modificri n funcie de cantitatea lichidului ascitic. Ascita de gradul II determin o matitate decliv (pe flancuri n decubit dorsal, n hipogastru n ortostatism i periombilical n poziie genupectoral). Matitatea este deplasabil cu poziia (prin ntoarcerea bolnavului n decubit lateral stng flancul stng va deveni mat). Matitatea decliv poate fi decelat clinic n prezena unei cantiti de lichid de peste 1000 ml. n ascita de gradul III, abdomenul devine mat difuz mat. Cantitile mici de ascit pot fi detectate prin combinarea percuiei cu auscultaia abdominal. Dup 5 minute de decubit ventral, pacientul este aezat n poziie genupectoral. Se percuteaz repetat, cu intensitate constant pe unul dintre flancuri i se ncepe auscultaia n poziia cea mai decliv abdominal (zona periombilical). Stetoscopul se mut treptat spre flancul opus zonei de percuie. Apare o delimitare ntre zona de acumulare a ascitei i zona intraperitoneal fr lichid,
22
delimitare corelat cu cantitatea de lichid. Matitatea decliv este semnul cel mai sensibil, iar semnul valului este cel mai specific. La 5% dintre pacienii cu ascit n CH poate s se determine hidrotoracele mai frecvent pe dreapta, datorit unor defecte diafragmatice care permit comunicarea cu cavitatea pleural.
C.2.4.3. Investigaiile paraclinice C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice (vezi PCN Ciroza hepatic compensat la
adult, compartimentul C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice: casetele 9,10; tabelele 3, 4) Caseta 9. Paracenteza de diagnostic la divers nivel de asisten medical Paracenteza abdominal cu evaluarea LA este cea mai rapid i cea mai cost-eficient metod de diagnosticare a etiologiei ascitei. 1. La nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu, este ca procedur obligatorie, se efectueaz pentru examinarea LA: macroscopic, examen citologic (PMN, limfocite, celule mezoteliale, celule atipice, hematii). 2. La nivel de asisten medical specializat de staionar, este ca procedur obligatorie, se efectueaz cu/fr asocierea paracentezei terapeutice, pentru examinarea LA: macroscopic, G AS-ALA, concentraia PTLA, examen citologic (PMN, limfocite, celule mezoteliale, celule atipice, hematii), bacteriologic (culturi, frotiuri), examinri speciale: determinare de amilaz, LDH, lipide, fibronectin. Caseta 10. Indicaii i contraindicaii pentru paracenteza de diagnostic Indicaii Ascita la debut Pacienii cu ascit, la care se instaleaz deteriorarea clinic (apariia brusc sau accentuarea encefalopatiei hepatice sau a insuficienei renale) Suspecia de peritonit bacterian spontan Ascita refractar Suspecia de malignizare, de tuberculoz i de alte patologii rare (boli hematologice, granulomatoza .a.) Contraindicaii Tulburri severe de coagulare (fibrinoliza primitiv sau sindromul de coagulare intravascular diseminat)
23
24
Ascita pancreatic
Mai rar nregistrat, apare n contextul unei pancreatite acute sau cronice n acutizare. Abdomenul este globulos, circulaia colateral lipsete, nu sunt prezente semne de suferin hepatic, poate fi diaree cu steatoree. LA serocitrin, Rivalta pozitiv, GAS-ALA sub 11 g/l (1,1 g/dl), celularitatea redus, concentraie sporit a amilazei. Explorrile imagistice precizeaz diagnosticul. Ascita Aspectul bolnavului este caracteristic: tegumente palide, dure, reci, faa mmixedematoas pstat, bradicardie, somnoloent, apatic. LA - seros sau gelatinos, concentraia sporit de proteine totale. Paraclinic hipotiroidism. Ascita biliar Se stabilete numai n baza cercetrii LA (trigliceride > 2,3 mmol/l (200 mg/ sau chiloas dl) confirm ascita chiloas), sporirea nivelului de bilirubin n LA (se suspecteaz perforarea arborelui biliar).
25
Not: Asocierea Spironolactonei cu inhibitorii enzimei de conversie este contraindicat n prezena insuficienei renale. Diuretice de ans Furosemid Acioneaz rapid, inducnd - 40 mg /zi, per os doza poate fi crescut sau natriureza accentuat, dar i maxim pn la 160 mg/zi. kaliureza. Torasemid* Este un diuretic cu aciune - doza iniial este de 5 mg/zi per os, ntr-o prolongat, de alternativ singur priz, se mrete la fiecare 2-3 zile, Furosemidului, cu proprie- doza maxim 20 mg/zi per os. Poate fi ti diuretice, posed aciune utilizat n monoterapie sau n asociere cu hipotensiv. Spironolactona, de lung durat, dar cu intervale de 2-3 zile n sptmn. Not: Tratamentul diuretic const n administrarea concomitent de Furosemid i de Spironolacton. * preparatul nu este nregistrat n RM
26
Beta-adrenoblocante Corecia i prevenirea proPropranolol sau gresiei hipertensiunii portale. - 10-40 mg/zi, permanent. Nadolol sau - 40-80 mg/zi, permanent. Inhibitori ai enzimei Se vor indica sub monitoride conversie: zarea tensiunii arteriale i a - 5-10 mg nictimeral, permanent. Enalapril sau pulsului. - 5-10 mg nictimeral, permanent. Lisinopril Medicamentele recomandate (conform indicaiilor) pentru tratamentul ambulatoriu Amilorid Va substitui Spironolactona -10-40 mg/zi, de durat (5 zile per n cazul apariiei ginecomas- sptmn). tiei evidente, este antagonist necompetitiv al aldosteronului, acioneaz i n lipsa aldosteronului. Asparcam* Preparat care menine echili- - 1 comprimat de 3 ori/zi, n zilele n care brul de kaliu n organism, n se administreaz Furosemid. cazul administrrii dozelor mari de Furosemid. Tabelul 4. Lista de intervenii i de servicii de baz n tratamentul de spital Medicamente Indicaii Diuretice 1. economisitoare de potasiu: Spironolacton Spironolactona are o aciune diuretic, acionnd ca antagonist competitiv al aldosteronului. Crete eliminarea apei i a NaCl, cu reinerea potasiului n organism. Efectul se instaleaz lent, dup 3-5 zile. Posologie - Ascita de gradul I 50-200 mg /zi, per os, una sau 2 prize pe zi, pn la dispariia ascitei, apoi doza de meninere 25-50 mg/ zi timp ndelungat (n schema de 20 de zile per lun); - Ascita de gradul II 200 mg /zi, per os, 2 prize per zi, de lung durat (n schema de 20 de zile per lun, iar la dispariia ascitei doza de meninere 50 mg/zi, timp ndelungat). Poate fi combinat cu Furosemidul; - Ascita de gradul III 100-400 mg /zi, per os, 2 prize per zi pn la dispariia ascitei, apoi doza de meninere 50 mg /zi, timp ndelungat. Poate fi combinat cu Furosemidul.
2. de ans Furosemid
Diuretic de ans, cu aciune - Ascita de gradul II 40-60 mg/zi, soluie rapid, inducnd natriureza injectabil, i.v. sau 40-160 mg /zi, per os, accentuat, dar i kaliureza. 2-3 zile pe sptmn; - Ascita de gradul III 60-80 mg/zi, soluie injectabil, i.v. sau 80-160 mg /zi, per os, 2-3 zile per sptmn. Not: Dac timp de 5-7 zile de diuretice n doze maxime (Spironolacton 400 mg pe zi n combinare cu Furosemidul 160 mg per zi), ascita nu se reduce, se consider ascit refractar, ceea ce va impune o alt abordare terapeutic. *preparat compus
27
Beta-adrenoblocante Propranolol sau Nadolol sau Inhibitori ai enzimei de conversie: Enalapril sau Lisinopril Albumina desodat sau Plasm nativ congelat sau Soluii coloidale Dextran 40 Dextran 70 Gelofuzin* Paracenteza terapeutic
Not: La toi pacienii, crora li se vor indica transfuziile cu plasm, se va recomand anterior testarea grupului sangvinic i a Rh-factorului. Peste 1-2 zile de la paracenteza terapeutic este necesar de administrat diuretice n asociere cu dieta hiposodat, pentru timp ndelungat.
- 10-40 mg/zi, permanent. Corecia i prevenirea progresiei hi- - 40-80 mg/zi, permanent. pertensiunii portale. Monitorizarea TA i a Ps. - 5-10 mg nictimeral, permanent. - 5-10 mg nictimeral, permanent. Are efect de prevenire a hipovole- 8 g de albumin la 1 l de ascit miei i a disfunciei renale, posed evacuat sau 100 ml de albumin virtute anticoagulant, crete expan- de 20% la 3 l de ascit evacuat. siunea volumului circulator. Se indic cu scop de corecie a hi- 200-400 ml n fiecare zi sau peste poalbuminemiei i a dereglrilor de o zi, pn la reducerea ascitei i coagulare. corecia hipoalbuminemiei. Se indic cu scop de prevenire a hipovolemiei i a disfunciei renale - 150-200 ml/zi. dup paracenteza terapeutic cu eli- - 250 ml/ la fiecare 1 l de LA. minare LA mai puin de 5 l, precum - 200 ml/zi. i n cazul unei diureze pronunate. Se indic persoanelor cu ascita sub - paracenteza de volum mare: 4-6 tensiune sau cu ascita refractar. l per zi, se repet pn la dispariia ascitei; - paracenteza total: evacuarea complet a LA ntr-o singur edin asociat, cu administrarea de albumin desodat (6-8 g la 1 l de ascit eliminat).
Tabelul 5. Lista de intervenii i de servicii recomandabile (conform indicaiilor) n tratamentul de staionar Metode terapeutice Diuretice de alternativ Amilorid Indicaii Posologie, durata i periodicitatea tratamentului
Acioneaz ca antagonist necompetitiv al aldosteronului, iar efectul lui se instaleaz mai rapid, n 2 ore de - 10-40 mg/zi, de durat (5 zile per la administrare i se menine 24 de sptmn) ore. Nu provoac ginecomastia dureroas.
Torasemid*
Antagoniti ai sistemului simpatic cu aciune central Clonidin** 2-adrenomimetic cu aciune cen- 0,075 mg, per os, de 2 ori pe zi (n tral. Indicat n ascita refractar combinare cu Spironolactona). (combinat cu Spironolactona) sporete natriureza i descrete semnificativ noradrenalina, nivelul aldosteronului seric i activitatea reninei plasmatice. Vasoconstrictoare Midodrin** Sunt administrate din motivul c unul dintre mecanismele de formare 10 mg, per os, de 3 ori/zi (n asocia ascitei n ciroza hepatic este va- ere cu Spironolactona). sodilataia. Se indic ca adjuvant n terapia diuretic n ascita refractar. Soluii de potasiu Cu scop de corecie a hipokaliemiei. Sol. Clorur de potasiu 4% 30 ml + sol. Clorur de sodiu 0,9% 200 ml, i.v., o dat/zi, pn la corecia deficitului de Kaliu. Soluii de aminoacizi Cu scop de restabilire de echilibru al Aminoplasmal Hepa*** 10% aminoacizilor. 500 ml, i.v., perfuzie, o dat la 2 zile, pentru perioada spitalizrii. Hepasol Neo*** 500,0 i.v., perfuzie, o dat la 2 zile, pentru perioada spitalizrii. unt peritoneovenos Este o opiune terapeutic n ascita refractar, realizeaz o expansiune a LA din cavitatea peritoneal n circulaia general, cu ajutorul unei valve unidirecionale. unturi portocave intrahepatice transjugulare (TIPS) Se indic n ascita refractar, deoarece produc scderea HTP. Transplant hepatic Determin dispariia ascitei prin reluarea funciei hepatice. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM **medicamente care sunt evaluate n studii randomizate, controlate, dar care nu sunt incluse in ghidurile de Consens (la momentul elaborrii PCN). *** preparat compus
29
Acioneaz n poriunea ascendent a ansei Henle, unde determin inhibarea reabsorbiei active de Cl i de Na, fr ap. Pierderea de K i acidifierea urinei se datoresc stimulrii secreiei distale de ioni de H + i de K+. Torasemidul este un preparat de alternativ (n cazul ineficienei Furosemidului).
- doza iniial este de 5 mg/zi, per os, ntr-o singur priz, se mrete la fiecare 2-3 zile, doza maxim 20 mg/zi, per os. Poate fi utilizat n monoterapie sau n asociere cu Spironolactona, de lung durat, dar cu intervale de 2-3 zile n sptmn.
Caseta 15. Indicii pentru aprecierea eficacitii terapiei cu diuretice n ascit - Dinamica diurezei diurne (se apreciaz n fiecare zi n aceleai ore). - Dinamica masei corporale (se apreciaz n fiecare zi n aceleai ore). - Dinamica circumferinei abdomenului (se apreciaz n fiecare zi n aceleai ore). - Coninutul electroliilor n urin (se apreciaz de dou ori per sptmn). - Nivelul de elecrtolii n snge (se apreciaz de dou ori per sptmn). OMS recomand evaluarea Na i a creatininei serice, pentru aprecierea terapiei diuretice la bolnavii cu ascit: - sodiul seric 126-135 mmol/l, creatinina seric n norm; se continu terapia cu diuretice, restricie de lichide nu se face; - sodiul seric 121-125 mmol/l, creatinina seric n norm; se continu terapia cu diuretice, cu monitorizarea strict a electroliilor, se reduce cantitatea de lichide administrat; - sodiul seric 121-125 mmol/l, creatinina seric crescut ( > 150 mmol/l); se sisteaz diureticele i se restabilete volumul hidric prin soluii coloidale; - sodiul seric < 120 mmol/l, se sisteaza diureticele. Se administreaz soluiile coloidale (Na s nu sporeasc mai mult de 12 mmol/l timp de 24 de ore).
Not: Tratamentul diuretic eficace se obine atunci, cnd excreia urinar de sodiu este >78 mmol/24 de ore. Bolnavul care excret < 78 mmol/24 de ore de sodiu urinar necesit mrirea dozei de diuretice. Caseta 16. Efectele adverse ale tratamentului diuretic
Hiponatriemia apare n urma tratamentelor prelungite sau cu doze mari de diuretice tiazidice. Clinic, pacienii prezint somnolen, chiar letargie, hipotensiune i turgor sczut. Hiperkaliemia poate apare n urma tratamentelor prelungite cu diuretice antialdosteronice. Se manifest clinic prin parestezii, hiporeflexie, hipotensiune, bradicardie pn la stop cardiac. Pentru corectarea hiperpotasemiei, se administreaz Bicarbonat de sodiu, soluii glucozate (tamponate cu insulin) sau Gluconat de calciu. Alcaloza hipocloremic i hipokaliemia pot apare uneori n urma tratamentului cu doze mari de diuretice tiazidice, datorit pierderilor n exces de ioni de clor i de potasiu. Pentru corectarea alcalozei hipocloremice, se administreaz Clorura de amoniu sau Clorura de calciu. Hiperglicemia i hiperuricemia apar n urma abuzului de tiazidice. Sunt implicai mai muli factori: inhibarea secreiei de insulin, creterea glicogenolizei hepatice sau reducerea utilizrii periferice a glucozei. Hiperuricemia apare datorit blocrii prin competiie a secreiei tubulare de acid uric. Insuficiena renal funcional micarea lichidelor provocat de diuretice nu este fiziologic, astfel nct se produce un dezechilibru ntre cantitatea de ap mobilizat din esuturi i cea eliminat prin urin. Astfel, se instaleaz deshidratarea prin hipovolemie, hipotensiunea, scderea filtratului glomerular, cu creterea nivelului seric al ureei i al creatininei. La acestea se adaug vasoconstricia la nivelul circulaiei renale, fapt care contribuie la apariia sindromului hepatorenal. Encefalopatia hepatic se datoreaz hipopotasemiei i alcalozei care antreneaz creterea produciei renale de amoniac. n plus, diureticele interfereaz ciclul ureei i scad transformarea hepatic a amoniacului n uree.
31
Caseta 17. Criteriile de sistare a terapiei cu diuretice n tratamentul ascitei din CH: Dezvoltarea encefalopatiei hepatice de gradele II-IV. Hiponatriemia (nivelul de Na seric < 120 mmol/l). Uremia preogresiv (creatinina seric > 177 mol/l (2,0 mg/dl). Hipokaliemia (nivelul kaliului n ser < 3,1 mmol/l). Hiperkaliemia i acidoza metabolic (dezvoltat pe fundalul administrrii Spironolactonei). Hipotonia arterial. Intolerana individual.
Caseta 20. Repere tehnice de efectuare a paracentezei terapeutice Se efectueaz n condiii sterile. Acul se va amplasa la 15 cm lateral de ombilic, n ptratul inferior stng (preferabil) sau drept al abdomenului, cu strpungerea perpendicular a pielii, apoi oblic a esutului subcutanat pn la peritoneu; cnd se va ajunge n cavitatea peritoneal acul se va afla iari perpendicular la peretele abdominal. Perforarea ptratului stng al abdomenului este preferabil datorit poziiei profunde a colonului, mobilitii sigmoidului i a anselor intestinale, care astfel nu vor fi lezate i datorit accesibilitii mai reduse la zonele vasculare din profunzime. LA se va evacua ntr-o singur sesiune, timp de 1-4 ore. Dup paracentez pacientul se va culca pe partea opus prii cu paracentez timp de 2 ore. Dup paracentez la 1% dintre pacieni pot s apar aa complicai: hematoamele abdominale; foarte rar (1 la 1000 de proceduri) hemiperitoneuem i perforaia intestinal, infecia. Paracenteza se va efectua numai cu acordul pacientului.
33
Caseta 22. Complicaiile TIPS-ului Apariia encefalopatiei hepatice. Deteriorarea accentuat a funciei hepatice. Stenozarea lumenului TIPS. Puncia capsulei i hemoragia intrabdominal.
Caseta 23. unturi peritoneovenoase Utile la cei rezisteni la diuretic, care nu au indicaii pentru transplant hepatic i care nu pot suporta paracentezele repetate. Realizeaz o expansiune a volumului sangvin circulant prin transferul lichidului ascitic din cavitatea peritoneal n circulaia general, cu ajutorul unei valve unidirecionate. Complicaiile pot aprea frecvent: infecii bacteriene acute, coagulare intravascular diseminat, sngerare a varicelor esopfagiene, insuficien cardiac congestiv, obstrucie a untului. Caseta 24. Transplantul hepatic Transplantul hepatic rmne o indicaie ferm la pacienii cu ciroza hepatic i cu ascit refractar, ns se poate realiza la un numr redus de pacieni, n primul rnd, dat fiind disponibilitatea redus, dar i ali factori cum sunt: abuzul de alcool, asocierea hepatocarcinomului, diverse infecii. Cei care pot beneficia de un transplant hepatic, montarea prealabil a unui TIPS nu are consecine negative, ci ofer un timp de ateptare mai lung i nu impieteaz tehnic procedura. Supraveuirea la un an dup transplantul hepatic este de 70-80%.
o dat/an
34
Tabelul 9. Supravegherea pacienilor cu ascit n CH de ctre medicul specialist Interveniile i procedurile diagnostice Obligatoriu Controlul la gastroenterolog, hepatolog Evaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii) Hemoleucograma, trombocitele, reticulocitele L, S, bilirubina, timpul de protrombin, fibrinogenul, albumina, ureea, creatinina, glucoza Na n plasm i n urin Analiza general a urinei -fetoproteina USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului ECG, microradiografia cutiei toracice, USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc99 Biopsia ficatului transcutanat oarb sau sub controlului USG Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear Frecvena
2 ori/an 4 ori/an
1-2 ori/an
conform indicaiilor
35
36
Medicamente: Diuretice: Spironolacton (Amilorid), Furosemid (Torasemid*). Aminoacizi (per os): Acid aspartic, Arginin. Beta-adrenoblocante: Propranalol, Nadolol. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: Enalapril. Personal: internist; medic specialist n diagnostic funcional; medic specialist n ultrasonografie i n endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, venule pentru efectuarea paracentezei abdominale de diagnostic i terapeutice; aparat pentru USG abdominal; fibrogastroduodenoscop; cabinet radiologic; laborator clinic i biochimic pentru determinare de: analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoz, index protrombinic, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, albumin, K, Na seric i urinar, Fe seric, uree, creatinin, fibrinogen, lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; analiz a lichidului ascitic: macroscopic, microscopic, biochimic, citologic. laborator imunologic pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C i D; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, scintigrafia hepatosplenic; laborator bacteriologic. Medicamente: Enumerate pentru tratamentul la nivel de instituii consultativ-diagnostice, preponderent pentru introducere parenteral. Diuretice: Spironolacton (Amilorid), Furosemid (Torasemid*) per os sau intravenos. Aminoacizi: Aminoplasmal Hepa*** 10%, Hepasol***. Abumin, snge i preparate de snge, plasm nativ congelat. Soluii de electrolii i coloidale: K, Na, Dextran 70, Dextran 40 etc.
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale
Personal: gastrolog/hepatolog; medic specialist n diagnostic funcional; medic specialist n ultrasonografie i n endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, venule pentru efectuarea paracentezei abdominale de diagnostic i terapeutice; aparat pentru USG abdominal; fibrogastroduodenoscop; cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinare de: analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz general a urinei, glucoz, index protrombinic, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, D.4. Instituiile de albumin, K, Na seric i urinar, Fe seric, transferin, uree, creatiniasisten medical n, fibrinogen, lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; spitaliceasc: analiz a lichidului ascitic: macroscopic, microscopic, biochimiSecii de c, citologic. laborator imunologic pentru determinarea markerilor virali ai hegastrologie/ patitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, hepatologie AMA,SMA, anti-LKM etc.; ale spitalelor acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scinmunicipale i tigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR; republicane laborator bacteriologic; laparoscopie (puncie-biopsie peritoneal); colangiografie endoscopic retrograd; angiografie; puncie-biopsie hepatic; tomografie spiralat; laborator de urgen; laborator bacteriologic. Medicamente: Enumerate pentru tratamentul la nivel de instituii consultativ-diagnostice, preponderent pentru introducere parenteral. Diuretice: Spironolacton (Amilorid), Furosemid (Torasemid*), per os sau intravenos. Antagoniti simpatici cu aciune central Clonidin**. Vazoconstrictoare Midodrin**. Aminoacizi: Aspartat de arginina, Aminoplasmal Hepa*** 10%, Hepasol***. Abumin, snge i preparate de snge, plasm nativ congelat. Soluii de electrolii i coloide: K, Na, Dextran 70, Dextran 40 etc. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM **medicamente care sunt evaluate n studii randomizate, controlate, dar care nu sunt incluse in ghidurile de Consens (la momentul elaborrii PCN). 38 *** preparat compus
Nr.
Scopul
1.
2.
1.1. Ponderea pacienilor aduli cu CH, crora n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid al pacientului etc.) despre factorii de risc n apariia i n progresia ascitei de ctre medicul de familie, pe parcursul unui an 1.2. Ponderea pacienilor aduli cu CH, crora n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid al pacientului etc.) despre factorii de risc n apariia i n progresia ascitei de ctre medicul din staionar, pe parcursul unui an A ameliora depistarea 2.1. Ponderea pacienilor aduli, diagnosascitei, cauzate de CH, ticai n stadiul iniial (stadiul I) al ascitei, n stadiul iniial (I) cauzate de CH, pe parcursul unui an
3.
3.1. Proporia pacienilor aduli cu ascit, cauzat de CH, examinai i tratai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, n condiii de ambulatoriu pe parcursul unui an 3.2. Ponderea pacienilor aduli cu ascit, cauzat de CH, examinai i tratai, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, n staionar, pe parcursul unui an
Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni aduli cu CH, crora, Numrul total de pacieni n mod documentat, li s-a oferit informaii aduli cu CH, care se afl (discuii, ghid al pacientului etc.) despre sub supravegherea medifactorii de risc n apariia i n progresia cului de familie, pe parcurascitei de ctre medicul de familie, pe par- sul ultimului an cursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli cu CH, crora, Numrul total de pacieni n mod documentat, li s-a oferit informaii aduli cu CH, care au ad(discuii, ghid al pacientului etc.) despre ministrat tratament n staifactorii de risc n apariia i n progresia onar pe parcursul ultimului ascitei de ctre medicul din staionar, pe an parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli, diagnosticai Numrul total de pacieni n stadiul iniial (stadiul I) al ascitei, ca- aduli cu ascita (toate stauzate de CH, pe parcursul ultimului an x diile), cauzat de CH, care 100 se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni aduli cu ascit, ca- Numrul total de pacieni uzat de CH, examinai i tratai conform aduli cu ascit, cauzat recomandrilor din protocolul clinic nai- de CH, care se afl sub suonal Ascita n ciroza hepatic la adult, n pravegherea medicului de condiii de ambulatoriu, pe parcursul ulti- familie, pe parcursul ultimului an x 100 mului an Numrul de pacieni aduli cu ascit, ca- Numrul total de pacieni uzat de CH, examinai i tratai conform aduli cu ascit, cauzat recomandrilor din protocolul clinic nai- de CH, care au fcut trataonal Ascita n ciroza hepatic la adult, n ment n staionar, pe parstaionar, pe parcursul ultimului an x 100 cursul ultimului an
39
40
Nr. Indicatorul
Scopul
4.
A spori numrul de pacieni cu CH, la care ascita, cauzat de CH, este controlat adecvat
4.1. Ponderea pacienilor aduli cu ascit, cauzat de CH, supravegheai de ctre medicul de familie, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, pe parcursul unui an 4.2. Ponderea pacienilor aduli cu ascit, cauzat de CH, care au dezvoltat stadiul III, pe parcursul unui an
Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni aduli cu ascit, ca- Numrul total de pacieni uzat de CH, supravegheai de ctre me- aduli, cu diagnosticul de dicul de familie, conform recomandrilor ascit, cauzat de CH, care din protocolul clinic naional Ascita n se afl sub supravegherea ciroza hepatic la adult, pe parcursul ulti- medicului de familie, pe mului an x 100 parcursul ultimului an Numrul de pacieni aduli cu ascit, cau- Numrul total de pacieni zat de CH, care au dezvoltat stadiul III, aduli, cu diagnosticul de pe parcursul unui an x 100 CH, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
41
42
BIBLIOGRAFIE
1. Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu, 2005, 334 p. 2. Kuiper J. J., de Man R. A., van Buuren H. R. Review article: Management of ascites and associated complications in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther., 2007 Dec; 26 3. Moore K. P., Aithal G. P. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006 Oct; 55 Suppl. 6: vi1-12. 4. Moore K. P., Wong F., Gines P. et al. The management of ascites in cirrhosis: Report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology, 2003; 38: 25866. 5. Moreau R., Valla D. C., Durand-Zaleski I. et al. Comparison of outcome in patients with cirrhosis and ascites following treatment with albumin or a synthetic colloid: a randomized controlled pilot trail. Liver Int., 2006; 26: 4654. 6. Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C. Babiuc, V. Dumbrava, Chiinu, 2007. 7. Rossle M., Grandt D. TIPS an update. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2004; 18(1): 99-123. 8. Runyon B. A. Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology. 2004 Mar; 39(3): 841-56. 9. Santos J., Planas R., Pardo A. et al. Spironolactone alone or in combination with furosemide in the treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacy and safety. J. Hepatol., 2003; 39: 18792. 10. Falck-Ytter Y., Mc.Cullough A. j. Cirrhosis. American College of Physicians. PIER, Physicians Information and Education Resource, 2006. 11. . , 2007, . 238-272.
Suppl. 2: 183-93.
43
44