Boala cronica de rinichi acutizata - prezentare de caz

Pacient in varsta de 68 de ani, din mediul urban, se interneaza in data de 3.11.2008, in Clinica
Nefrologie din Spitalul Parhon Iasi cu : astenie fizica, intoleranta digestiva, sindrom de retentie
azotata(creatinina=5,3 mg/dl,uree=140 mg/dl).
Antecedente familiale-nesemnificative
A.P.P :

1966-diagnosticat cu TBC pulmonar

1998-diagnosticat cu HTA pentru care ia tratament cronic cu diuretic si blocant de canal

de calciu

Istoricul bolii
Boala are un debut insidios in martie 2008 cu astenie fizica progresiva, scadere in greutate (10 kg
in 6 luni), dureri osoase generalizate si un nivel seric al creatininei de 1,8 mg/dl.
Din cauza durerilor osoase se prezinta in August 2008 la Ortopedie, unde se deceleaza la
examenul radiologic numeroase leziuni osteolitice vertebrale, iar la CT (cu substanta de contrast)
leziuni osteolitice cerebrale, sternale, la nivelul claviculei si coaste.
Nivelul creatininei si ureei continua sa creasca.Nu s a putut identifica tumora primara si
pacientul nu a urmat tratament cu viza oncologica.
Datorita aparitiei simptomatologiei digestive ajunge la UPU Sf. Spiridon, unde se deceleaza si
sindromul de retentie azotata (creatinina=5,3mg/dl;uree=140mg/dl), care va determina internarea
in Clinica de Nefrologie.
Examen general

stare generala influentata, afebril

tegumente si mucoase uscate, palide, pliu cutanat persistent

adenopatie latero-cervicala stanga de 1/1,5 cm, mobila pe planurile superficiale si

profunde, nedureroasa

hipotonie musculara difuza

dureri osoase generalizate

pulmonar stetacustic normal

CV-Tacs=110/70 mmHg; Taos=90/60 mmHg; FC=98/min, ritmic;

abdomen dureros difuz la palpare; tranzit intestinal incetinit

diureza=1000 ml/24 h

Ipoteze de diagnostic
Boala renala cronica acutizata determinata de :

administrarea substantei de contrast

deshidratare(varsatura, diuretic, lipsa de aport hidric)

hipercalcemie,sindrom de liza tumorala,glomerulonefrita rapid progresiva

Etiologia bolii renale cronice poate fi :

-nefroangioscleroza (in conditiile evolutiei HTA)
-nefropatie mielomatoasa(afectarea tubilor prin depuneri de cilindri mielomatosi)
-nefropatie in cadrul unei neoplazii :
a)glomerulonefrita paraneoplazica(glomerulonefrita membranoasa si cu leziuni minime)
b)sindrom de liza tumorala
c)obstructie cai urinare
Leziunile osteolitice pot aparea in cadrul :
-mielom multiplu
-metastaze osoase
Explorari paraclinice

Anemie : Hb=11,2 g/dl,Ht=33;VEM=88;CHEM=29,9 g/dl

Sindrom inflamator : VSH=82 mm/h, GA=9.400/mmc

Ionograma: Na=140 mmol/l;K=3,2 mmol/l; Cl=92 mmol/l;

Ca++=1,42mmol/l ;P=1,4 mmol/l

Sumar de urina: proteine +++,microcristale oxalat de calciu

Urina din 24h: proteinurie=3,75g/24h

Proteina Bence Jones absenta

Glicemie = 90 mg/dl;

PT = 84 mg/dl

Electroforeza prot. serice in limite normale,imunelectroforeza normala

Tr=190.000/mmc

AgHbs negativ,Ac Avhc negativ

PSA=0,59ng/ml

RA=26 mmol/l

EKG-normal

Rx toracic-normal

Ecografie abdominala:

fara leziuni hepatice sau adenopatie

RD=107/50mm,IP=20mm, fara distensie;

RS=106/51mm,IP=20mm,fara distensie

Diagnostic de excludere
1)Mielomul multiplu era confirmat de :

afectarea renala

afectarea osoasa

sindrom anemic

hipercalcemie

hiperproteinemie

electroforeza proteinelor era normala

imunoelectroforeza era normala

proteina Bence Jones era absenta

Dar

2)La radiologie - aspectul pulmonar era normal, excluzand un neoplasm pulmonar

3) PSA si CT prostata de aspect normal, excluzand un neoplasm de prostata
4)Examenul endocrinologic si ecografia de tiroida releva un nodul hipoecogen, neomogen,
intens vascularizat la nivelul lobului tiroidian stang, cu adenopatie latero cervicala stanga
Diagnostic final

neoplasm tiroidian metastazat

sindrom nefrotic secundar (paraneoplazic)

Boala renala cronica acutizata

anemie secundara

Tratament

stoparea medicatiei antihipertensive

hidratare IV

antiemetice si protectoare gastrice

Evolutie

scaderea moderata a retentiei azotate

ameliorarea simptomatologiei digestive

pacientul e transferat in Clinica Endocrinologica unde la

punctia biopsie tiroidiana se descopera un adenocarcinom
medular tiroidian si este operat la Clinica I Chirurgie,
urmand si chimioterapie

pacientul nu s a mai prezentat la controalele ulterioare

Prognostic - sumbru
Particularitatea cazului

dificultatea stabilirii cauzei producerii episodului acut al bolii renale cronice instituirea
unui tratament general centrat pe simptomatologie si nu pe cauza

gravitatea cazului