CAP. II.

MALFORMAIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

DEFINIIE Malformaiile sistemului nervos central sunt definite ca anomalii morfologice legate de oprirea n dezvoltare sau dezvoltarea anormal a structurilor cerebrale cu aspect clinic heterogen i cauze variate. Acestea trebuie difereniate de distrugerile structurilor deja formate care, n mod normal, n-ar trebui incluse n capitolul malformaiilor de e!emplu o porencefalie cauzat de o ischemie, urmat apoi de o resorbie a parenchimului cerebral, nu este o malformaie adevrat". Acest distincie este formal din dou motive# $. orice cauz care acioneaz antenatal, dar dup formarea sistemului nervos dup %-& luni gestaionale", dei nu produce o malformaie adevrat, poate influena dezvoltarea ulterioar a sistemului nervos central, fren'nd-o i remodel'nd circuitele neuronale prin crearea de noi sinapse, uneori aceste consecine fiind mai nocive dec't agresiunea iniial( ). nu este ntotdeauna uor de difereniat o tulburare de genez malformaie" de una de distrugere ulterioar genezei, deoarece n acest ultim caz se produce resorbie tisular fr cicatrice glial. *n practic este preferabil de a grupa sub termenul de malformaii toate anomaliile morfologice ale creierului constituite nainte de natere. CLASIFICARE Ar fi ideal o clasificare etiologic dar care n prezent nu este posibil. +e aceea, cele mai multe clasificri apeleaz la embriologie, mprind malformaiile n dou grupe, prima, cuprinz'nd malformaii care se produc n primele ), de sptm'ni de gestaie i a doua, cuprinz'nd malformaii produse n ultimele ), de sptm'ni ale sarcinii. *n primele ), de sptm'ni de gestaie se succed etapele de# - neurulaie i formare a tubului neural( - formarea veziculelor cerebrale( - formarea i divizarea telencefalului n dou emisfere(
7

diferenierea comisurilor din placa comisural(

-erturbarea acestor etape duce la malformaii morfologice majore. Aceast prim jumtate a sarcinii este de asemenea aceea de neurogenez multiplicarea neuroblatilor din zona germinativ periventricular" i de migrare a lor de-a lungul ghizilor gliali pentru a constitui scoara cerebral. Acestea sunt malformaiile .adevrate/ precoce" ale 012. *n ultimele ), de sptm'ni se produc aa-numitele .malformaii tardive/ prin distrugeri cerebrale focale i resorbia tisular la nivelul sistemului nervos deja format cu formarea unor caviti chistice a se vedea capitolul .3ncefalopatia hipo!ic-ischemic perinatal". MALFORMAII PRECOCE I. Tulburri ale neurulaiei i f r!rii "ubului neural 2uprind defecte de nchidere complet a tubului neural cu dezvoltare anormal a structurilor 012. *n absena nchiderii tubului neural structurile mezenchimale nu se dezvolt corespunztor, astfel nc't osul nu acoper neuroectodermul. 4ermenul de disrafie implic o continuitate ntre neuroectoderm i ectodermul cutanat. +israfiile sunt# craniene anencefalia i cefalocelele" i spinale spina bifida chistica, oculta cu subtipurile sale". 2auzele disrafiilor sunt insuficient cunoscute, dar este cert c factorii genetici au un rol important, modalitatea de transmitere fiind n general poligenic. 5n procent mic de cazuri recunosc o transmitere mendelian recesiv sau chiar 6-lin7at. 5nele cazuri au mod de transmitere multifactorial, printre factorii de mediu incriminai fiind# v'rsta mic a mamei, nivelul socioeconomic sczut, deficiena n vitamine, n special n acid folic, factori chimici i fizici. +iagnosticul prenatal a defectelor nchiderii tubului neural este posibil prin ecografie fetal i determinarea alfa-fetoproteinelor A8-" din lichidul amniotic obinut prin amniocentez. A8- reprezint 9,: din totalul globulinelor serice ale ftului. *n cazul defectelor de tub neural, A8- trec n lichidul amniotic i apoi n s'ngele matern. +eterminarea A8- n s'ngele matern este un test screening pentru depistarea defectelor de tub neural, niveluri sanguine peste $,,, ng;ml fiind considerate patologice, moment n care se indic efectuarea amniocentezei, care pune diagnosticul n 99: din cazuri dac determinarea este efectuat ntre $<-$= sptm'ni de v'rst gestaional. I.#. Di$rafii %raniene Anen%efalia rezult din defectul de nchidere a tubului neural n poriunea sa cranial. 2a urmare celulele nervoase degenereaz, iar
8

esutul mezodermal lipsete, nemaifiind posibil formarea osului. *n cazurile tipice de anencefalie craniul lipsete, iar emisferele cerebrale sunt nlocuite de un esut conjunctiv roietic hipervascularizat n care se gsesc resturi meningeale i neuronale. +e obicei rm'n resturi de diencefal, puntea, bulbul, cerebelul i mduva spinrii. 8recvent se asociaz tulburri de nchidere ale vertebrelor i hernieri ale esutului cerebral. Aspectul clinic const n absena neurocraniului, dar cu dezvoltarea normal a viscerocraniului. >efle!ele arhaice sunt prezente refle!ul de supt, refle!ul Moro". 0e pot evidenia crize cu aspect mioclonic. Anencefalii triesc ntre c'teva ore p'n la c'teva sptm'ni. Cefal %el &en%efal %el' %raniu! bifi(u!) este un disrafism n care e!ist hernierea durei, creierului sau cerebelului n afara cutiei craniene 8igura# Meningoencefalocel occipital".

Fi*ura+ Menin* en%efal %el %%i,i"al 0e asociaz frecvent cu alte malformaii ca# agenezia corpului calos sau anomalii de giraie, sindrom +and?-@al7er, Arnold 2hiari, disrafii de linie median. 2efalocelele pot avea diferite localizri. Aocalizarea occipital poate fi supra- sau subtentorial. 3ste mai frecvent n rile vestice. +imensiunea variaz de la c'iva milimetri la mai mult de $, centimetri. -entru aprecierea coninutului cefalocelului se folosete transiluminarea i 24 cerebral. >adiografia de craniu evideniaz dehiscena osoas. Aocalizarea sfenoidal este rar, fiind evideniat prin obstrucia nazal, hipertelorism. 2oninutul este pulsatil i crete n volum n timpul pl'nsului. 0e asociaz frecvent colobomul, hipoplazie ocular sau orbitar uni- sau bilateral sau chiar o insuficien hipofizar. >adiografia
9

cranian i 24 arat dehiscena planeului eii turceti n incidena din fa i o mas faringian n incidena de profil. 2azurile fistulizate cu rinoree i risc de meningit constituie indicaie chirurgical. *n localizarea frontoetmoidal observate n special n e!tremul orient" hernierea poate realiza un pseudopolip nazal descoperit la natere sau o mas voluminoas frontal situat la nivelul suturii metopice. Aocalizrile parietal i bazal sunt rare. *n funcie de coninutul pungii herniare, cefalocelele sunt# encefalocele conin esut cerebral" i meningocele craniene conin numai meninge i A2>, fr esut cerebral". Acestea din urm sunt mai rare dec't encefalocelele. 4ratamentul cefalocelului este chirurgical, rezultatele depinz'nd de volumul esutului cerebral herniat i de malformaiile asociate. I.-. Di$rafii $,inale 4ermenul de disrafii spinale se aplic unui grup heterogen de anomalii spinale care au ca trstur comun formarea imperfect a structurilor liniei mediane, mezenchimale, osoase i neurale. S,ina bifi(a %.i$"i%a este tipul cel mai frecvent al disrafismului spinal i cuprinde n funcie de coninutul sacului herniar# mieloschizis, mielomeningocel i meningocel . Mielomeningocelul i mieloschizisul constituie 9,: dintre cazurile de disrafism spinal. 3le au structur identic, diferena ntre ele const'nd n faptul c mieloschizisul este plan, n timp ce mielomeningocelul bombeaz. 0acul herniar conine meninge, mduv i rdcini nervoase 8igura# mielomeningocel lombar", de obicei neacoperite de piele. Meningele sunt foarte subiri, se pot rupe uor i se pot infecta. -ielea din jur este de obicei anormal. +efectul osos este ntins.

10

Fi*ura+ Miel !enin* %el l !bar Meningocelul este o hernie a meningelui spinal mpreun cu A2>, fr nici un element nervos n interiorul sacului herniar, care este acoperit de piele. 2ea mai frecvent localizare este posterioar lombar, cele anterioare sunt posibile, dar e!trem de rare. 4abloul clinic conine tulburri motorii i senzitive. 2ele motorii constau cel mai adesea ntr-o paraplegie flasc, cu abolirea >B4. +ac sacul herniar este sus situat, paraplegia poate fi spastic cu hiperreflectivitate osteotendinoas. Membrele inferioare au poziii vicioase# picior var-eCuin, talus-valg. 0e asociaz tulburri senzitive, nivelul lor determin'nd nivelul atingerii medulare. 4ulburrile sfincteriene sunt constante, cu apariie precoce, dar dificil de apreciat la nou-nscut, la care e!ist ns o emisie permanent de urin, pictur cu pictur, bloc vezical, sau un sfincter anal hipoton. 0pina bifida chistica se asociaz n 9,: din cazuri cu hidrocefalie, care este o complicaie major a meningocelului, put'nd s aib aspect progresiv. 3a se poate evidenia de la natere n &,-D&: din cazuri. B parte dintre copiii cu spina bifida au deficien mintal de grade diferite. 4ratamentul vizeaz repararea chirurgical a defectului, cu ncercarea de a nchide malformaia. Bperaia este indicat n perioada neonatal, p'n la ma!imum E luni. -e l'ng intervenia chirurgical, tratamentul trebuie s vizeze recuperarea neuromotorie i refacerea controlului sfincterian. 4ratamentul preventiv este cea mai bun form de terapie. 2onst n administrarea acidului folic la femeile gravide i n special la cele care au avut un copil afectat anterior. -rognosticul mielomeningocelului rm'ne rezervat, cel puin din punct de vedere al sntii. S,ina bifi(a %ul"a. 4ermenul se refer la un disrafism spinal n care structurile nervoase sau meningele nu herniaz prin defectul mezenchimal, iar tegumentul suprajacent este normal. Acest definiie include sinusul dermal, lipomul spinal, sindromul de notocord divizat diplomielia", diastematomielia. +efectul mezenchimal este situat de obicei la nivel A& F 0$. +efectul osos izolat spina bifida radiologica" nu trebuie confundat cu spina bifida oculta, primul fiind un disrafism osos izolat, frecvent nt'lnit n practic, fr importan clinic, spre deosebire de primul care include i disrafia prilor moi. Sinusul dermal este un tub dermal cptuit de epiteliu care se ndreapt de la suprafaa pielii ctre sistemul nervos central. Multe dintre ele se termin n dur. Altele strpung dura termin'ndu-se ntr-un chist
11

dermoid intradural. Aocalizarea preferenial este n regiunea sacrat sau occipital. 0inusul dermal poate s comunice sau nu cu structurile nervoase, de acest lucru depinz'nd aspectul clinic i complicaiile infecioase. 4egumentul de deasupra sinusului dermal este frecvent modificat, fiind hiperpigmentat sau cu pilozitate accentuat. 0inusul dermal este frecvent confundat cu sinusul pilonidal care este o depresiune situat numai la nivelul pielii superficial". Lipomul spinal este o colecie ncapsulat de grsime i esut conjunctiv, frecvent asociat cu o tulburare a fuziunii structurilor osoase posterioare. Sindromul de notocord divizat (diplopmielia) rezult din duplicaia mduvei n timpul embriogenezei, mai mult sau mai puin ntins p'n la $, segmente". 2ele dou mduve sunt identice, d'nd natere fiecare la patru rdcini. *n absena altor malformaii asociate spina bifida, lipom", acest malformaie este mut. Diastematomielia se caracterizeaz prin divizarea longitudinal a mduvei printr-un pinten osos sau cartilaginos median. Acest pinten, care poate fi redus numai la un tract fibros, ia natere din arcul vertebral posterior i se ndreapt anterior, travers'nd mduva. 2ele dou pri ale mduvei astfel separate nu sunt funcional separate aa cum se nt'mol n diplomielie. Aocalizatea cea mai frecvent este toraco-lombar, asociindu-se frecvent cu spina bifida oculta i cu anomalii cutanate sau cu alte malformaii ca# siringomielie, mielomeningocel. 4abloul clinic const n deficit motor la membrele inferioare, spasticitate, scolioz progresiv. -intenul osos poate fi operat. Al"e an !alii le*a"e (e (i$rafi$!ul $,inal include# siringomielia, siringobulbia, agenezia sacral. Aceste anomalii au mecanisme diferite i numai parial anmintesc de disrafii. Siringomielia este definit ca o cavitate tubular n interiorul mduvei spinrii, tapetat cu celule gliale i necomunicant cu ventriculul GH. -atogenia este necunoscut, unii autori consider aceast cavitate ca rezultat al unei anomalii de dezvoltare, n timp ce alii o consider fiind secundar unui traumatism medular care realizeaz o mielopatie chistic ascendent. 0emnele clinice decurg din nivelul localizrii cavitii n plin subsatn cenuie. Apare disociaia siringomielic cu afectarea suspendat la membrele superioare, trunchi" a sensibilitii termo-algice, n timp ce sensibilitatea tactil epicritic este conservat. 0e asociaz tulburri trofice i vasomotorii. Argirea cavitii poate afecta tracturile piramidale, rezult'nd hiperrefle!ie, spasticitate la membrele inferioare. Aa copil apare frecvent scolioz care poate fi primul semn, revelator de siringomielie. +ac cavitatea se situeaz la nivelul bulbului, afeciunea se numete siringobulbie, care, de cele mai multe ori este nsoit de o anomalie a
12

oaselor de la baza craniului. 0emnele revelatoare la copil sunt variabile# atingere asimetric a uneia sau mai multor perechi craniene, pierderea disociat a sensibilitii n teritoriul trigemenului, hemiatrofie i paralizie lingual, nistagmus. Atingerea vagului provoac un stridor episodic, atingerea nucleului ambiguu F un stridor cronic i o paralizie a corzilor vocale. 3voluia este foarte lent, rm'n'nd stabil ani de zile, pentru ca la un moment dat s progreseze brusc i ireversibil. Hidromielia reprezint o dilataie a canalului medular, cptuit cu ependim, comunicant cu ventriculul al GH-lea, care ar rezulta dintr-un obstacol n circulaia A2>, care ar antrena o hipertensiune intracranian i o cretere a presiunii A2> n canalul medular cu dilatarea consecutiv a cavitii teoria hidrodinamic". +istincia ntre siringomielie i hidromielie este dificil n practic i se prefer ca pentru orice cavitate intraspinal de natur netumoral s se vorbeasc de hidro-siringomielie. Ambele sunt frecvent asociate cu malformaia Arnold 2hiari. +iagnosticul este confirmal de investigaiile radiologice. >adiografia simpl de coloan cervical arat lrgirea canalului spinal, fie anomalii ale charnierei. >M1 vizualizeaz cavitatea i ajut la stabilirea indicaiei chirurgicale chist sub tensiune, hiperpulsatil, necomunicant". +ei se poate practica decomprimarea fosei posterioare, n general se prefer tratament consevator. Agenezia de sacru i coccis este o anomalie ososas care se asociaz frecvent cu celelalte anomalii ale mduvei spinrii. 2linic se manifest prin paraplegie, hipoplazie muscular, artrogripoz i vezic neurogen flasc. 8recvent se produc infecii urinare recurente, rezistente la tratament. II. Tulburri ale in(u%iei /en"rale 4ermenul desemneaz malformaii care rezult din absena diviziunii veziculelor telencefalice. 3le cuprind holoprozencefalia arinencefalia". Acest malformaie se produce cronologic n a )-a lun de gestaie, perioad n care, dup nchiderea tubului neural, survin trei evenimente importante# formarea veziculelor cerebrale cele dou emisfere", evaginarea celor dou vezicule optice care vor forma tractul optic, evaginarea celor dou vezicule olfactive care vor forma tijele i bulbii olfactivi. II.#. 0 l ,r 1en%efalia i arinen%efalia. Anomalia principal n holoprozencefalie este absena diviziunii veziculelor telencefalice care determin formarea unei emisfere unice. 2reierul are atunci forma unei hemisfere deschise n spate, asemntor unei potcoave. 2'nd se sociaz absena procesului olfactiv, malformaia se numete arinencefalie. 0e asociaz de asemeni absena diferenierii plcii comisurale, astfel nc't, n forma complet a malformaiei, nu e!ist nici corp calos, nici trigon, nici
13

sept. 2linic se caracterizeaz prin anomalii ale feei care n forma major are aspect de ciclop, cu o fosa orbitar median unic, nasul este anormal sau absent sau redus la o narin unic. *n formele mai uoare e!ist doar un hipertelorism e!trem. 0e poate asocia cheilo-gnato-palatoschizis. 3!ist retard mental sever i semne endocrine nanism hipofizar, diabet insipid". +iagnosticul se pune pe baza aspectului 24 cerebral. III. Tulburri ale (e1/ l"rii % r"e2ului sunt tulburri foarte frecvente ale tulburrii creierului. 8recvena lor a crescut n ultimul timp datorit e!plorrilor moderne >M1". 3le sunt cauze de epilepsie, paralizii cerebrale, retard mental. III.#. Tulburri (e ,r liferare3(ifereniere Macrocefalia este creterea perimetrului cranian cu mai mult de )+0 deviaii standard" fa de valorile medii normale pentru v'rst i se!( se poate datora mai multor cauze 4abelul# 2auze de macrocefalie". Macrocefalia se poate nsoi de macroencefalie creier de greutate, dimensiuni mai mari dec't cele medii normale", de microencefalie creier de dimensiuni reduse i greutate mic", rareori de un creier normal. +intre cele enumerate n tabel, cauzele cele mai frecvente de macrocefalie sunt# hidrocefalia, macroencefalia, revrsatele lichidiene subdurale, edemul cerebral, displazia osoas cu ngroarea calotei craniene". 3!ist macrocranie familial, n care dezvoltarea intelectual este normal i n care unul dintre prini este macrocefal se pare c e!ist o transmitere autosomal dominant". *n celelalte forme de obicei se asociaz retard mental, sindrom piramidal i epilepsie secundar. Microcefalia este scderea perimetrului cranian cu mai mult de )+0 dec't valorile medii normale stabilite pentru v'rst i se!. Microcefalia este nsoit obligatoriu de microencefalie e!ist'nd posibilitatea afectrii neurologice i asociere cu deficit intelectual. 2'nd se pune diagnosticul de microcefalie, copilul trebuie investigat pentru depistarea cauzei acesteia 4abelul# 2auze frecvente de Tabelul+ Cau1e (e !a%r %efalie dup 0Iaiman, modificat, $99%" 4ru,a (e %au1e E2e!,le
$. Jidrocefalie 2omunicant 1ecomunicant bloc e!traventricular postinfecios, posthemoragic, nsm'nri maligne pe meninge malformaie 2hiari stenoz apeductal malformaie +and?-@al7er sindrom @al7er-@arburg neoplasme supra i infratentoriale holoprozencefalie anatomic

$.

Macroencefalie

14

4abelul# 2auze de macroencefalie" ). E. 2olecie subdural 3dem cerebral

%.

2raniu ngroat

metabolic hidrodinamic hematom higroma empiem into!icaii plumb, vitamina A, tetracicline" endocrin hipoparatiroidism, hipoadrenocorticism" galactozemie degenerare spongiform a creierului psudotumor cerebri sindrom de JG2 benign" variaii familiale anemie miotonie atrofic displazii cranio-scheletale

microcefalie i microencefalie". +e asemenea trebuie difereniat microcefalia, n care suturile pot fi nchise prematur, de craniostenoza primar a tuturor suturilor craniene, aceasta din urm beneficiind de tratament chirurgical care duce la dezvoltarea neuropsihomotorie normal a copilului. 5nii autori consider c microcefalia vera este numai cea legat de defectul de proliferare. Aa celelalte cauze enumerate n tabel intervin i distrucii celulare antenatale microencefalia spuria". +iagnosticul se pune cu ajutorul mijoacelor paraclinice imagistice radiografia de craniu, ecografia transfontanelar, 24 cerebral". Tabelul+ Cau1e (e !a%r en%efalie dup 0Iaiman, modificat, $99%"
4ru,a (e %au1e $. Macroencefalie anatomic E2e!,le - !ocal malformaie Be7onoma7is, Aehrmitte-+uclos" - "nilateral fr hemihipertrofie somatic( cu hemihipertrofie somatic i hemangiomatoz; hamartoame( sd. Klippel-4renaun?@eber". - #ilateral asimptomatic familial( simptomatic familial( idiopatic simptomatic, nefamilial" - $u gigantism sd. 0otos, de cauz hipofizar, adiposogigantism, sd. @eaver-0mith" - $u hipostaturalitate acondroplazie( hipostaturalitate tanatoforic( sd.8L( sd.>obinoI( endocrinopatii multiple" - $u sindroame neurocutanate neurofibromatoza( scleroza tuberoas( hipomelanoza Gto( carcinom bazocelular nevoid( ata!iatelangiectazia" - $u sindrom %linefelter - $u hemangioame& lipoame& hamartoame multiple - Diverse distrofie muscular +uchenne( sd. Mec7Iith@iedemann( fibroelastoz endocardic i micropenie, etc."

15

). Macroencefalie metabolic

E. Macroencefalie hidrodinamic %. Macroencefalie cu hidrocefalie

#oli lizozomale gangliozidoz generalizat, mucopolizaharidoze, leucodistrofie metacromatic, boala 4a?-0achs" Degenerare spongiform $anavan #oala Ale'ander Aminoacidurii(acidurii organice boala cu urini cu miros de sirop de arar, deficiena de metilglutaril- 2oA liaz" 0cderea drenajului venos sau al A2> acondroplazie mucopolizaharidoze

Hemimegalencefalia este hipertrofia unilateral difuz a creierului. Morfologia general a creierului este pstrat, girusurile sunt lrgite, iar consistena cerebral este ferm. Anatomo-patologic se descrie creterea grosimii corte!ului cerebral, cu prezena unui mare numr de neuroni gigani hipercromatici. 2linic, de la natere se observ o cretere n volum asimetric a craniului. III.-. Tulburrile (e !i*rare implic tulburrile de deplasare a celulelor nervoase din zona germinativ periventricular, deplasare care se realizeaz pe travee gliale p'n la scoara cerebral. -lasarea celulelor nervoase n diferite straturi ale corte!ului este determinat genetic. Heterotopiile) 4ulburrile care survin n perioada de migrare determin heterotopiile. Acestea constituie oprirea unor grupuri de celule nervoase n substana alb n diferite locuri, n drumul lor spre scoar. Mecanismul heterotopiilor este nc insuficient cunoscut. 0e crede c heterotopiile ar putea fi cauzate de o tulburare n mecanismul de moarte celular apoptoz", programat genetic. 0e crede c heterotopiile sunt implicate n etiopatogenia epilepsiilor. +iagnosticul lor se poate pune numai prin e!aminare prin rezonan magnetic nuclear, 24 cerebral av'nd un aspect normal. Agirie-pahigirie (lisencefalie tip *& tip **)) 4ermenul se refer la un creier cu o suprafa cerebral neted pe care este vizibil numai depresiunea vii s?lviene lrgite i puin ad'nci. Meningele este subire i hipervascularizat. *n cele mai multe cazuri e!ist c'teva anuri alturi de zone de polimicrogirie i pahigirie. 0e descriu mai multe grade de lisencefalie depinz'nd de numrul anurilor, vizibile la >M1. +up numrul acestora, malformaia este denumit lisencefalie fr girusuri" sau pahigirie cu girusuri mari i puine". +in punct de vedere histologic, lisencefalia se mparte n tipul G i tipul GG. *n tipul G, cunoscut drept tipul clasic MielschoIs7i", corte!ul este foarte gros i este constituit din patru straturi. 1euronii din aceste straturi sunt anormal orientai, cu dendrite apicale, anormal orientate. 3ste caracteristic ectopia nucleilor olivari
16

bulbari. 0e poate asocia agenezia de corp calos. 2erebelul este de obicei normal. 2auzele lisencefaliei tipul G sunt multiple, majoritatea cazurilor fiind sporadice. 5n numr important de cazuri au la baz o anomalie cromozomial deleia prii distale a braului scurt a cromozomului $D $Dp $E.E". Astfel de cazuri fac parte din sindromul Miller-+ie7er caracterizat clinic prin# frunte ngust, filtrum lung, narine ridicate n sus, retrognaie, anomalii digitale i hipervascularizaia retinei. 4ipul GG de lisencefalie sindromul @al7er-@arburg" este complet diferit de cel precedent din punct de vedere etiologic i morfologic. Ni acest tip de

Tabelul+ Cau1e fre%/en"e (e !i%r %efalie i !i%r en%efalie

0Iaiman, $99%"
4ru,a (e %au1e $. Gnfecii -

dup

).

Medicamente;to!ice

E. %.

Jipo!ie;ischemie Lenetice 2romo-zomiale

3reditare

&.

Malformaii 012

<.

Afeciuni materne prenatale

D.

4raumatisme

E2e!,le 4o!oplasmoz >ubeol 2itomegaloviroz herpes simple! sifilis 0G+A Haricel viroz cu 2o!sac7ie M 2itostatice Medicamente antiepileptice Alcool 4utun droguri marijuana, cocan, heroin" into!icaie cu 2B -atologie placentar insuficien" status epilepticus ano!ie cerebral generalizat 0indrom +oIn i alte trisomii 2romozomi inelari aneuploidia cromozomilor se!uali deleii familial asimptomatic", cu intelect normal simptomatic dominant, recesiv, 6-lin7at" craniosinostoze boli degenerative heredofamiliale -elizaeus-Merzbacher, ceroid lipofuscinoza, aminoacidurii, sindrom 0mith-AemliBpitz, sindrom de Aange, sindrom >ubinstein 4a?bi, sindrom +uboIitz, sindroame cu microstaturalitate armonic" Microcefalie vera holoprozencefalie lisencefalie hidranencefalie;porencefalie encefalocel anemie JbO$,g;dl" afeciuni cronice pulmonare, infecii F inclusiv 4M2 matern, cardiopatii" convulsii epilepsie, eclampsie" malnutriie e!punere la to!ice traumatismele abdominale ale gravidei

17

=.

4ulburri perinatale Malnutriie

metabolice;endocrine

natere traumatic copil btut hipoglicemie hipotiroidism hipopituitarism hipoadrenocorticism

9.

lisencefalie se transmite genetic, autosomal recesiv. 2orte!ul nu are anuri dei uneori pot e!ista zone de microgirie. Meningele este gros i are un aspect lptos datorat unei proliferri mezenchimale n special n jurul trunchiului cerebral. 2erebelul este mic, vermisul lipsete. 4ractul piramidal este absent . 8recvent se asociaz hidrocefalie. +in punct de vedere microscopic, arhitectura cortical este complet anarhic, straturile coticale sunt subiri i orientarea celular este anormal, n diferite sensuri. 2linic, n ambele tipuri e!ist intotdeauna encefalopatie infantil sever cu hipotonie a!ial major. 3voluia este n general fatal n primele luni, n special tipul GG. +iagnosticul lisencefaliilor este posibil cu ajutorul tehnicilor moderne de neuroimagerie 24 cerebral, >M1". 33L este sugestiv, traseele art'nd o activitate alfa sau beta frecvent, de mare amplitudine. +olimicrogiria) 4ermenul se refer la giri corticali anormali, nguti, aglomerai, d'nd natere unui model circumvoluional anormal. -olimicrogiria poate afecta ntregul corte!, dar mai frecvent se localizeaz n anumite zone, n special n teritoriul arterei cerebrale mijlocii. -olimicrogiria se asociaz frecvent cu heterotopii sau cu agenezie de corp calos. Aspectul clinic este nespecific i depinde de e!tinderea, localizarea polimicrogiriei i de prezena anomaliilor asociate. III.5. Tulburri ale r*ani1rii % r"i%ale Displaziile corticale focale reprezint modificri pe zone corticale limitate cu aspect macro- i microscopic anormal arhitectur neuronal dezorganizat cu neuroni gigani i glie bizar". +in punct de vedere clinic tabloul este dominat de epilepsii focale i semne de deficit neurologic. Microdisgeneziile corticale se refer la anomaliile corticale disgenetice minore. IV. Tulburri ale (iferenierii $"ru%"uril r liniei !e(iane. 4ulburrile plcii comisurale sunt cele mai importante. -laca comisural este o ngroare a lamei terminale situat la e!tremitatea anterioar a tubului neural, la zona de jonciune a celor dou vezicule telencefalice. 8ibrele transversale ale plcii comisurale, care constituie prima schi de corp calos, se dezvolt ncep'nd cu sptm'na $$-$) de gestaie. 2reterea se face n acelai timp spre nainte i spre napoi, iar structura adult se realizeaz spre a $=-),-a sptm'n. -laca comisural este o zon foarte vulnerabil la agresiuni traciuni provocate de o cretere rapid". *ntre
18

tulburrile de difereniere a plcii comisurale sunt incluse# agenezia de corp calos, schizencefalia i agenezia septo-optic. A*ene1ia (e % r, %al $ 8igura# Agenezia de corp calos" constituie cea mai important tulburare n diferenierea plcii comisurale. 3a poate fi total i parial anterioar sau posterioar". *n forma complet, agenezia de corp calos poate asocia absena comisurii anterioare i absena comisurii hipocampice, caz n care nu e!ist nici o fibr transversal. 0e pot asocia cu alte malformaii tulburri de migrare". 3tiologia este multipl, fiind implicai factori genetici transmitere autosomal recesiv, 6-lin7at, autosomal dominant, defecte cromozomiale F trisomia $=, $E, =", factori de mediu sindromul de alcoolism fetal" i factori to!ici endogeni acidoza lactic, hiperglicinemia i alte defecte metabolice". +e multe ori originea este necunoscut. Manifestrile clinice pot fi non-sindromice i sindromice. !ormele non-sindromice sunt cele mai cunoscute. 3le pot fi asimptomatice sau evideniate din cauza unei macrocranii. 2opiii pot avea retard mintal, crize epileptice i perimetru cranian crescut. 8recvent se evideniaz hipertelorismi, mai rar, anomalii endocrinologice. !ormele sindromice include mai multe sindroame. Ae enumerm pe cele mai importante# - sindromul Aicardi asociaz spasme infantile sau;i crize pariale, lacune coroido-retiniene cu margini nete, coloboma al discului optic, anomalii costo-vertebrale, retard mintal sever. Microcrania apare n timp prin lipsa creterii capului. 0indromul se nt'lnete numai la fete deoarece transmiterea este 6-lin7at, letal pentru biei. 3voluia este sever, cu persistena crizelor. - 0indromul 0hapiro se caracterizeaz prin agenezie de corp calos, hipotermie i episoade de hiperhidroz cauzate de leziunile hipotalamice. - 0indromul Andermann asocial agenezie de corp calos i neuropatie periferic senzitivo-motorie transmis autosomal recesiv descris la canadienii frencezi". - 0indromul oro-digito-facial -apillon-Aeage--saume" se caracterizeaz, pa l'ng agenezia de corp calos, care este inconstant, printr-o hipertrofie a frenului lingual, gingiilor i limbii i prin polidactilie. 3ste transmis 6-lin7at dominant, letal pentru biei. - Aipomul de corp calos se asociaz cu agenezie parial a acestei comisuri.

19

Fi*ura+ A*ene1ia (e % r, %al $ A*ene1ie $e,"al &(i$,la1ia $e," 6 ,"i% 6 $in(r !ul De M r$ier). Aa agenezia septal se asociaz o hipoplazie a tractului optic. 0indromul se caracterizeaz prin hipopituitarism. 2inic nou-nscutul prezint hipotonie i hipoglicemie precoce si sever. -apila nervului optic are un aspect de dublu contur cu o coroan pigmentar n jur. V. Malf r!aiile %erebelului i ale f $ei , $"eri are +isgeneziile cerebelului pot fi izolate sau asociate cu alte anomalii de dezvoltare ale 012. Malf r!aia Dan(768al9er cuprinde agenezia complet sau parial a vermisului, o formaiune chistic de mari dimensiuni n fosa posterioar care corespunde cu o e!pansiune diverticular a ventriculului GH, enorm dilatat, i hidrocefalie care lipsete la nou-nscut i la sugar i uneori chiar p'n t'rziu n viaa adult. 0e asociaz frecvent tulburri de migrare neuronal, agenezie de corp calos, encefalocel occipital, cheilopalatoschizis, malformaii cardiace, ale tractului urinar i dismorfism facial. 5neori apare atrezia gurii Magendie i Ausch7a. 0indromul este atribuit unei opriri n dezvoltarea mezencefalului, cu persistena membranelor ventriculului GH fetal. Manifestrile clinice sunt n principal cele ale hidrocefaliei. +e remarcat c nu apar semne de disfuncie cerebeloas. 8recvent se asociaz retard mintal. 4ratamentul implic operaie de drenare a hidrocefaliei i nu deschiderea cavitii chistice ventricului GH". A*ene1ia (e /er!i$ se refer la defectul median n care vermisul este nlocuit de o membran translucid. -oate fi complet sau parial n special partea posterioar". 0e poate nsoi uneori de fuziunea emisferelor cerebeloase pe linia median. 2linic se caracterizeaz prin sindromul dezechilibrului ata!ie static i retard n achiziia posturii" descris de Jagberg.
20

Sin(r !ul : uber" const n agenezia familial a vermisului cerebelos, episoade de hiperpnee, micri oculare anormale, ata!ie i retard. 0e pot asocia asimetrii faciale, anomalii retiniene. A*ene1ia e!i$ferel r %erebel a$e este mai rar. -oate fi uni- sau bilateral. -oate s respecte vermisul i lobul floculonodular. Aplazia cerebeloas total este e!cepional i nu este totdeauna asociat cu manifestri clinice evidente. Mai frecvent se nt'lnete o hipoplazie unilateral. VI. C.i$"uri in"ra%raniene sunt procese e!pansive cu coninut lichidian, netumorale i neinfecioase. 2histurile arahnoidiene se dezvolt ntre creier i baza creierului sau conve!itate. -eretele lor este adesea arahnoidia. 2el mai frecvent sunt situate ntre arahnoid i pia mater. +e obicei sunt asimptomatice sau se evideniaz la natere printr-o macrocranie sau mai t'rziu printr-o complicaie. Aocalizarea cea mai frecvent este supratentorial n valea s?lvian. -ot fi relevate printr-o hemoragie subdural dup traumatisme cerebrale minore. *n general nu necesit tratament. VII. Malf r!aiile %.arnierei %%i,i" %er/i%ale Malf r!aia Arn l( C.iari const n anomalii de poziionare a jonciunii bulbo-medulare i a cerebelului care are tendina de a hernia n gaura occipital 8igura# Malformaia Arnold 2hiari". 3!ist mai multe tipuri de malformaie, dintre care dou sunt mai importante. ,ipul * const n poziia anormal a cerebelului care este deplasat caudal, spre gaura occipital, ajung'nd uneori p'n la 2E. 0e poate asocia hernierea amigdalelor cerebeloase, fibroz meningeal i siringomielia mduvei cervicale sau alte anomalii ale bazei creierului platibazie" sau a vertebrelor cervicale sindromul Klippel-8eil". Malformaia 2hiari G devine simptomatic de obicei la adolescena, cu cefalee, dureri cervicale, semne motorii i senditive, paralizii de nervi cranieni, semne cerebeloase. Aa copil este cel mai frecvent asimptomatic. ,ipul ** asociaz la semnele anterior descrise mielo-meningocel i hidrocefalie. Sin(r !ul ;li,,el6Feil este o malformaie sporadic const'nd n fuziunea vertebrelor cervicale care apare devreme n viaa intrauterin sptm'na a<-a". 2linic apare un g't scurt i o implantaie joas a prului. -oate s fie asimptomatic sau pot e!ista semne neurologice care se pot agrava brusc la un traumatism minim semne de compresiune medular".

21

Fi*ura+ Malf r!aia Arn l( C.iari

MALFORMAII TARDIVE 2uprind porencefalia i schizencefalia. P ren%efalia reprezint o cavitate chistic porus" circumscris care se formeaz prin distrucia cerebral focal urmat de resorbie tisular 8igura# -orencefalia". 2avitatea este de obicei localizat n teritoriul s?lvian. 5neori este redus la o simpl fant ngust, orientat spre ventricul cu care de obicei comunic. -oate s fie uni- sau bilateral. Marginile porencefalie sunt de obicei formate dintr-un corte! cu microgirie. Aspectul clinic al porencefaliei variaz dup localizarea i ntinderea ei. Manifestrile clinice importante sunt# nt'rzierea mintal, epilepsia, semne neurologice de deficit focal hemiplegie, tetraplegie, hemianopsie". 5neori porencefalia crete progresiv n volum antren'nd o deformare a creierului i put'ndu-se acompania cu o agravare clinic.

22

Fi*ura+ P ren%efalie S%.i1en%efalia hidranencefalia" este considerat ca o form e!trem de porencefalie. +istrugerea se ntinde n acest caz la cea mai mare parte a emisferelor. 4opografia distrugerii corespunde teritoriului de irigare a carotidelor interne. 2orte!ul distrus este nlocuit cu o membran glial.

23