INTRODUCERE

CAZ 1-23.01.2003-B.J, m, 24 ani -pacient cu APP de meningit la 5 ani , prezint de 2 ore cefalee, fotofobie, greuri, parestezii pe hemicorpul dr. i instalarea unui sdr.confuziv -e neuro! pupile simetric egale, fr semne neurologice de focar, fr semne meningiene -".#! uoar tergere nazal, edem retinian -CT! Subst cerebral fr modificri heterodense, sist ventricular simetric n linia median. Edem cerebral mederat biemisferial -bolnavul este internat la $nfecioase-diag. Meningita in obs CAZ 2-6.02.2003-C.I., m, 49 ani: -pacient fr antecedente patologice a fost internat %n urm cu & zile la 'heorghieni pt. cefalee, greuri, verti(, vrsturi, redoare de ceaf ) starea lui se agraveaz*somnolent**+P+* ,'-./, pupile miotice, fr deficit motor---$#0, 12 -,0-HSA cu inundaie ventricular. Hidrocefalie masiv

3,4-/.52.-drena( ventricular e tern dr.*ameliorarea strii de contien ,'-.67, fr deficit motor -angiogra ie !erebra"# pe & vase*ane$rism ACoA* 8.52 se descoper i se clipeaz un anevrism de apro 9 mm cu orientare post---ev fav, ',-.65, fr deficit motor, mobilizat, afebril -,0 control- Fr hidrocefalie intern -rec- control 3,4 la / spt., ,0 la / l 1%.04-re$ine- de 2 zile cefalee, devine confuz, dezorientat temporospaial, ',-.6&, sdr. 4$,, fr semne de focar -,0! Hidrocefalie intern aresorbtiv 3,4-26.5&- drena( ventriculo-peritoneal*ev fav*4$, remis---',-.65, fr semne de focar, mobilizat, afebril ,0 control! Sist ventricular cu dimensiuni cvasinormale. Fr semne de resorbie transependimar rec contol 3,4 i ,0 la / s, :nap 65mg;z, 3ifedipin 2tb;z

CAZ 3-12.02.2003-&.'., , (0 ani: -pacient hipertensiv cu trat negli(at este gasit acas %n ',-.& cu vrstur pe haine, raluri bronice, 0A.225;665mm4g, A1.665bpm -+P+-$#0, 12 -,0! Hematom temporal stg. Hemoragie intraventricular. HSA masiv. osibil anevrism rupt pe A!" stg. -ev nefav, fr tendina la respiraie spontan la sevra( -reev ,0! #amolismente cerebrale e$tinse. %nfarcte ro&ii -deces 65.52 CAZ 4-24.02.2003-).M., m, 3* ani: -pacientul sufer un 0," prin e plozia unui pneu de camion fr pierderea contienei i prezint cefalee, vrsturi, cervicalgii discrete, fr semne neurologice de lateralitate, plag contuz ", hematoame epicraniene i periorbitare -,0! Fractur F dr cu iradiere n et' ant al ba(ei craniului cu interesarea cel etmoidale. neumocefalie masiv bifrontal &i interemisferial. HSA

3,4- sub trat antib, depletiv, simptomatic ev fav! ,'-.65, afebril, fr semne de fistul <,= -,0 control- !ontu(ie hemoragic resorbit, fr pneumocefalie, fr HSA -e ternat 55.57 CAZ *-0*.03.2003-).I., , 46ani: -pacient cunoscut hipertensiv cu trat %ntrerupt, aflat %ntrun cabinet medical devine brusc incontient, face -,= %n faa medicului consultant fr nici un fel de simptome %nainte de stop --2+=>- asistolie, ',-.7, $#0, 12 -,0! HSA conturat la nivelul cisternelor paraselare, arome(encefalice, interemisfere &i n valea s)lvian. -3euro-A0$! diag.-+)A. Com# $as!,"ar#. )tare -,. )C/ res,s!itat -deces 5?.57

CAZ 6-01.04.2003-/.M., , 64ani: -pacient hipertensiv, intr %n com %n cursul dimineii , 0A.255;6/8, A1.5/bpm---$#0@ 12 -,0! Hematom vermian. Hemoragie intraventricular. HSA post traumatic. Hemoragie de corp calos -3,4! +emoragie !erebromeningee !, in,n-are .an$entri!,"ar# $erosimi" .rin r,.t,ra ane$risma"a 0n .art ant a !om."e1 2i""is. +ematom intra.aren!3imatos ronta". Com# .ro ,n-# 4C)53 !, mi-ria6# i1# area!ti$#. -caz depit de orice resurs de tratament----p. 2edia CAZ (-01.0*.2003-7.4., m, 22ani: -pacient fr antecedente patologice a fost agresat pe 25.5&.-plgi multiple toracal stg i coaps dr@ de atunci acuz cefalee, cervicalgii post, durere mb. inf. stg. -e neuro-redoare de ceaf, s Aerning$ poz, mers paretic cu mb inf stg rotat e t, parez crural stg, =#0 mai vii la mb inf stg , s BabinsCi schiat stg, hemihipoestezie superf stg cu nivel la >65, <aseDue poz 75

-,0! Fr le(iuni heterodense n pre(ent, str. *iniei mediene pstrate. Edem cerebral difu(. - 8'! <,= intens sanguinolent -3,4! +)A ++1 ---neuro pt investigaii angiografice -3euro-diag! )tare -,.# .o"itra,matism .rin agresi,ne !, +)A. 8are6# !r,ra"# stg 9i ."ag# 0n:e.at# s!a.,"ar# stg 9i !oa.s# -r. Inte"e!t "iminar. )-r anemi! - =tg. co o-femural! normal -trat cu >e a, 2anitol, antialgice, antibiotice -refuz e plorrile i prsete spitalul pe raspunderea lui i a altora pe 68.5& CAZ %-13.0*.2003-&.;., m, *3ani: -pacient operat %n urm cu 68 ani cu carcinom bazocelular i recidivat prezint %n cursul nopii crize convulsive tonicoclonice cu emisie de urin@ se adm 2 f de midazolam dup care starea de contien nu mai revine. 0A.655;655, A1.665bpm

-e neuro! ,'-.&, pupile intermediare, tetraplegie, =#0 abolite global, BabinsCi schiat bilateral -,0! Hematom interemisferial frontal asociat cu inundarea spaiilor subarahnoidiene, a cisternelor &i a sist ventricular posibil sec ruperii unui anevrism pe A!oA -internat neuro diag. +)A ++4. Com# $as!,"ar# . ;bs ane$rism r,.t -e ACoA CAZ 9-14.0*.2003-&.Z. , m, *4ani : -pacient cunoscut potator cr. Prezint un 0,, prin cdere de la acelai nivel, necooperant %n momentul venirii %n +P+plgi contuze faciale, echimoze, fr deficit neurologic -,0! Fr linii de fractur decelabile. HSA minim n regiunea insular dr &i pe + stg a terit. *e(iune hipodens fronto ba(al dr ce dilat discret cornul ant al ,* adiacent -sechel postischemie, post contu(ie cerebral. -neuro, 3,4---dom. 65.55

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN

-r. Mi3ae"a Mi3a"!ea me-i! re6i-ent me-i!in# -e ,rgen:# )M</=-T4. M</>) 2003

=e ini:ie: -situaie anormal i foarte periculoas %n care sEngele se

acumuleaz sub arahnoid Fmb mi(locie din cele 7 care %nvelesc creierulG %n spaiul subarahnoidian unde se gsesc vasele de sEnge i <,=

In!i-en:#:
H H H H H H H H 6!65555 5-65I din infarcte cerebrale-4-A 25-/5 ani femJmasc ,ea mai frecvent leziune gsit la autopsiile pt 0,, Prevalena 25555-75555;an =elaie invers %ntre $2, i incidena 4-A 25I dintre pacieni cu 4-A pot avea anevrisme multiple

&a!tori -e ris!:
H ,ontrolul prost al 40A H Boli asociate cu anevrisme sau slbirea vaselor de sEnge H >isplazia fibromuscular H Boala polichistic H Boli con(unctive H -arcina i copilria H H H H H H H H 0abagismul 'radul de rudenie 1Ersta %naintat -e feminin =asa neagr Abuz de alcool 2anevra 1alsava ,ocaina;abuz de stimulante

Ca,6e:
traumatice-cea mai frecv cauz-accidente -cderi nontraumatice )spontane! -anevrisme saculare -malformaii arteriovenoase -40A -e tensia %n sp subarahnoidian a hemoragiei intracerebrale primitive -tumori -infarcte embolice -discrazii sang. i ale coagulrii -infecii -vasculite idiopatice

&i6io.ato"ogie 9i mor.ato"ogie:
-anevrismele

K bifuecaiilor arterelor mari de la baza creierului----rup %n spaiul subarahnoidian al cisternelor bazale -85I-por ant a poligonului lui Lillis

-sediu- (onc A,oA-A,A -A,oP-A,$ -bifurcaia A,2 -capt sup al art bazilare -art bazilar-art cereb sup ;postinf

Anevrism se dezv.----istm cu cupol---lamina elastic int dispare la baza istmului----tunica medie se subiaz--rupturM5,5 mm---sEngerare*tulb ale creierului permanente din cauza ischemiei sau din prezena sEngelui %n i %n (urul esutului cerebral

4-A! acumularea sEng %n sp subarahnoidian

Ncrete P$,---sEngerare din vasele afectate*ischemie cerebral-infarct Nprezena sEng %n <,= %n (urul unui vas bazal---vasospasm Fprodui chimici eliberaiG---scade flu ul sang.---ischemie $$ Nrestricia circulaiei <,=---acumulare %n ventriculi---hidrocefalie

)im.tome:
=eb,t: 5 sdr.-apopletic-hemoragie masiv -meningitic! iritaie meningian O4$, -com recurent-sEngerari repetate -migrenoid- cefalee pe un hemicraniu -lombosciatic bilateral ) rahialgii;redoare muscular paravertebral )tare-cefalee! -brusc instalat, cea mai mare de pEn acum, de tip nou -poate fi precedat de o senzaie de plesneal -generalizat, cel mai intens %n spatele capului -vrsturi -tulburri ale strii de contien-temporar sau progresiv pEna la com----moarte -min-sdr. meningian -ore;zile-infact cerebral;hematom -meningism-fotofobie plus redoarea cefei -mialgii, convulsii, tulb de motilitate -schimbarea dispoziiei sau personalit%ii! confuzie, iritabilitate

: amen obiectiv!
H H H H H H H H =edoarea cefei )cea mai frecv la 6-7 h de la sEngerare Alterarea statusului mental Absena semnelor neurologice focale 0A-J255mm4g : amen neuromuscular*iritaie meningean*semne meningeene "#- sEngerare %n creier >iminuarea micrii oculare-afectarea nerv $$$ i 1$ >ificulti de vorbire, vedere, micare, sensibilitate ,$;A,P-%nceput $$$p, dilat pupilar, refl. "otomotor abolit, durere supra;retroocular sinus cavernos-$vp ,$ supraclinoidian-an de cEmp vizual A,P$;A,A$-cefalee occipital, cervicalgii post

,lasificarea 4unt P 4ess a 4-A!

H gr.$- asimptomatic;cefalee minim i redoare de ceaf minim H gr. $$-cefalee moderat;sever, rigiditate cervical, $$$p, 1$p H gr.$$$-somnolen, confuzie, deficit neurologic focal discret H gr.$1--tupoare, deficit neurologic moderat;sever, posibil rigiditate precoce decerebrat i tulburri vegetative H gr. 1-com profund, rigiditate decerebrat---muribund

,lasificarea 4-A dup "edreaia mondial de 3,4

2&7) $ $$ $$$ $1 1 4C) 65 6&-67 6&-67 62-9 /-7 =e i!it motor O O;O;-

: plorri paraclinice!
,0 cranian-detectarea 4-A depinde de severitatea sEngerrii i de timpul e aminrii! -acut F%n primele 62 hG ?5-655I -dup 5 zile- 85I -dup 9 zile-55I ,0 fr contrast iniial pt a nu confuda cisternele bazale cu cheaguri de sEnge

4-A %n scizura sQlvian

$ntrepretarea imaginilor ,0 As.e!t CT -Enge %n cisternele bazale Rn scizura sQlvian ,avum septum pelucida,fisura interemisferic -Enge izolat intraventricular -Enge intracerebral lob temporal;ganglioni bazali -Enge intracerebral lob frontal Inter.retare 3especific Anevrism rupt A,2 Anevrism rupt pe A,oA Anevrism rupt A,oA;art bazilar Anevrism pe A,2 sau A,$ Anevrism pe A,A

-P<-<,= sanguinolent; P<

antocromic-eliberarea de produi

din sEnge -urmtoarea e plorare paraclinic %n caz c ,0 este negativ -angiografie pe & vase anevrism larg pe art coroidala stg ant

Anevrism pe A,2

A"te e1."or#ri:
=23-mai puin sensibil -verific semnalul sczut de pe suprafaa cortical din cauza hemosiderinei depozitate %n special %n 4-A recurente -pt detecterae 4-A cu debut peste & zile :,'! S=- lrgit, S0 prelungit, 0 ascuite;adEnci Fsec hemoragiei intracranieneG M3a-peptidele natriuretice eliberate de creier sau de inim---pierdere urinar de 3a : >oppler transcranian 2odificarea izoenzimelor ,PA

+)A
,0 da 7> ,0, angio=23 arteriografie normal =23 da -pasm vascular
Blocanti de ,a >oppler transcranian

nu P<

<ichid hemoragic J655hematii

nu arteriografie

>iagnostic diferential-T0he >eadlQ >ozenT

-hemoragia

subarahnoidian -atacul acut de glaucom -into icaia cu ,# -preeclampsia -encefalopatia hipertensiv -meningite;encefalite bacteriene

-arterite temporale
-tromboza sinusului cavernos -tumori;abcese;leziuni de mas -A1, -hematom epidural;subdural -hidrocefalie

=iagnosti! -i eren:ia" a" !omei:

1ascular! -infarct cerebral bilateral -infarct de trunchi cerebral -hemoragie intracerebral -hemoragie subarahmoidian 0raum! -hematom subdural;epidural -leziuni a onale difuze -contuzii cerebrale 0o ice!-cianuri, ,# -metanol, etilenglicol :ndocrine! -hipoglicemia -coma hiperglicemic noncetoacidozic -cetoacidoza diabetic -coma mi edematoas -criza tireoto ic -criza adissonian 3eoplasm

>iagnostic diferenial-cont!
2edicamentoas -sedative -alcool -opioide -salicilai -tranchilizante -anticolinergice -litium -fenilciclidin $nfecii!-oc -embolii grsoase -hidrocefalie -hipo;hipertermie 2etabolic! -hipo ie -hipercapnie -hipo;hipernatriemie -acidoza lactic -hipermagneziemie -sdr. =eQe -aminaacidemia -encefalopatia LernicCe -porfiriam acut -encefalopatia hipertensiv -uremia

Tratament-obie!ti$e:
H H H H 2suri de supravieuire Ameliorarea simptomelor =epararea cauzei sEngerrii Prevenirea complicaiilor

Management 0n <8<:
-AB, pt pacienii instabili -hiperventilaie -3imodipine pt spasm -,t de urgen -consult 3,4 de urgen -repaus la pat %n linite i %n intuneric -evitera activitilor ce cresc P$, Fla ativeG -hidratare adecvat*vol sang sczut---ischemie cerebral

Management 0n +)A:
Prevenirea vasospasmului -ustituirea vasospasmului 3imodipine 3a,l, men echil. hidroelectrolitic 3imodipine piv, anti40A i diuretice Alb 5I 255ml iv,$, &l;min;s >obut 2-65 microg;Cg;min $#0 0AM625 >aca nu*Ublocante, ,a blocante Peptid, zantac, sucralfat 2idazolam, propofol ifM625---"ludocortizon Anticonvulsivante, poziionarea -uport nutritiv 0rat infeciilor Analgezice, an ilolitice

,ai aeriene 40A Profila ia ulcerelor de stres Agitaie, convulsii h3a 0ulb de contien

,efalee, scad P$,

Tratament," !3ir,rgi!a":
H -coaterea anevrismului din circulaie! -clipare! gr. $ i $$ %n &8-92 h gr. $$$-$1 dac este hematom cu efect de mas gr.J tardiv, dup z 5 -ligatura ,$ cu V J25mm,intracavernos -metode radiointervenionale- embolizare, plastie, spirale, balonae :vacuarea hematomului intracerebral ,ontrolul hidrocefaliei acute-ventriculostomia de urgen

Com."i!a:ii--e i!ite ne,ro"ogi!e tar-i$e:

1asospasm arterial intracranian! hemiparez, abulie, incontinen, hemianopsie, ischemie focal a tr. ,erebral -trat! creste pres de perfuzie cerebral angioplastia intraarterial percutan papaverin iv 4idrocefalie-acut-stupoare, com -trat!drena( ventricular de urgen -subacut Fz;sG!somnolen progresiv, abulie cu incontinen -trat! resorbi spontan;drena( ventricular temporar;chirurgia anevrismului i drena( permanent -cr. Fs;lG!tulb de mers, incontinen urinar, pierderea iniiativei %n coversaie, abulie sau alte tulb psihice -trat! derivaie ventricular =esEngerare-recidiv hemoragic 65-75I %n $ spt -risc ma z $ i z 1$$

A"te !om."i!a:ii:
,onvulsii :fecte adverse ale medicamentelor ,omplicaii postoperatorii

=e re:in,t:
H H H H >iagnosticarea rapid este crucial pt rezultate bune Angiografia prompt stabilete cauza #bliterarea precoce a anevrismelor previne rehemoragia =ecunoaterea precoce i managementul vasospasmului cerebral minimalizeaz ischemia

8ro i"a1ie:
H H H H H H H $dentificarea anevrismelor i a 2A1 Anevrismele J9mm----chiureta( microchirurgical preventiv Prevenirea accidentelor =educerea fumatului 2eninerea 0A la valori rezonabile Ancheta genetic :ducarea populaiei! sunai la 662 in caz de -convulsii;dificulti ale respiraiei -pierderea contienei -dificulti de vorbire, vedere, micare, tulburri de sensibilitate

8rognosti!:
H "uncie de ! localizare, e tinderea hemoragiei i complicaii H Poate apare refacerea complet H >ecesul apare cu i fr trat H 65I mor %n $ zi, 55I %n $ lun, J55I au deficite neurologice ma(ore H Anevrism!65I mor, 25-&5I au complicaii, 62I disabiliti neurologice permanente!paralizii pariale, dificulti cognitive ;vorbire, tulb de vedere H 2A1 au un prognostic mai bun 65-65I mor H 00, prognostic prost-&/-98I dizabiliti severe, legum, mor

-fErit