ELEMENTE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A ARTERELOR

n constituia sistemului arterial intr mai multe tipuri e !ase" artere e tip elastic# artere e tip muscular# artere mici# arteriole$ Arterele e tip elastic au ca prototip aorta$ Ele au cali%ru mare# sunt situate mai aproape e cor &i se caracteri'ea' prin pre ominenia elementelor elastice (n structura peretelui$ Fi%rele elastice pre omin la ni!elul me iei &i (n stratul su%en otelial# un e )ormea' limitanta elastic intern$ La aceste artere mari limitanta elastic intern nu poate )i net separat e tunica me ie *cum este ca'ul la arterele e tip muscular+ atorit structurii apropiate a acestora# am%ele )iin alctuite in lame succesi!e e tesut elastic$ ,esutul elastic are roluri multiple" - permite e)ormarea arterelor (n timpul sistolei !entriculare pentru a .accepta. un !olum mai mare e s/n0e1 - (nma0a'inea' o parte in ener0ia mecanic re'ultat in contractia !entricular su% )orm e tensiune pasi!# care prin re!enirea arterei la )orma iniial constituie o )or motrice a curentului san0!in (n timpul iastolei !entriculare# asi0ur/n continuitatea e!ersrii s/n0elui arterial (n teritoriul capilar$ Acest )enomen e economisire a ener0iei se mai nume&te &i sistol arterial$ De)ormarea arterial transmis centri)u0 e-a lun0ul a2ului !ascular constituie un a pulsatil# element speci)ic cur0erii (n re0im arterial$ Arterele e tip .muscular.# numite &i artere e istri%uie# se caracteri'ea' prin pre ominana )i%relor musculare nete e lon0itu inale &i circulare la ni!elul me iei peretelui arterial$ La interiorul me iei se 0se&te limitanta elastic intern# iar la e2terior *(ntre me ie &i a !entice+ limitanta elastic e2tern$ Fi%rele musculare nete e )uncionea' ca un sinciiu atorit numeroaselor 3onciuni comunicante intercelulare$ Acti!itatea acestui sinciiu se a)l su% control ner!os &i neuroumoral# catecolaminele a!/n un rol central$ Rspunsul acestor !ase la stimularea catecolaminic epin e e teritoriul (n care se 0sesc$ Aceste i)erene au la %a' istri%uia i)eritelor tipuri e receptori a rener0ici$ A&a se e2plic !asoconstricia aprut a aptati! la ni!elul pielii# musculaturii sc4eletice &i !iscerelor a% ominale )r a interesa !asele cere%rale# coronarele &i !asele suprarenale (n ca'ul unei 4ipotensiuni arteriale amenintoare *spre e2emplu (n ca'ul unei 4emora0ii etc$ +$ E2emple e artere e tip muscular sunt arterele coronare# caroti e# a2ilare# )emurale etc$ Arterele mici au o structur asemntoare arterelor e tip muscular$ Ele sunt )ormaiuni e trecere (ntre arterele e tip muscular &i arteriole$ Numrul lor mare permite instalarea circulaiei anastomotice colaterale# e supleere# (n ca'ul unui o%stacol pe a2ul principal$ Arteriolele# arteriolele terminale si metaarteriolele sunt terminaiile sistemului arterial$ 5e caracteri'ea' imensional prin raportul aproape e e0alitate

(ntre lumenul &i 0rosimea peretelui arterial$ Aceste !ase au tunica me ie sla% repre'entat# ar ea pre'int o (n0ro&are (nainte e esc4i erea (n capilare# (n0ro&are care poart enumirea e s)incter precapilar$ Tonusul acestui s)incter re0lea' cantitatea e sn0e care !a ptrun e (n patul capilar$ 5/n0ele poate &unta patul capilar prin numeroasele anastomo'e arteriolo-!enulare sau arterio!enoase# al cror cali%ru se a)l# e asemenea# su% control neuro-umoral *anastomo'ele sunt esc4ise c/n tonusul s)incterului precapilar este crescut &i in!ers+$ 6eretele arterial este %o0at (n elemente ner!oase$ La ni!elul a !enticei aceste elemente )ormea' o reea (ntins# e un e ramuri ner!oase pleac &i a3un0 p/n (n !ecintatea en oteliului$ De aici re'ult posi%ilitatea rspunsului prompt al sistemului arterial &i arteriolar la comen'ile ner!oase &i e or in umoral$ Nutriia peretelui se )ace inspre a !entice prin !asa !asorum &i inspre en oteliu prin permeaie$ ntre cele ou curente se a)l o 'on sla% !asculari'at# repre'entat e tunica me ie pentru arterele normale &i straturile pro)un e ale en arterei (n unele situaii patolo0ice$ 5istemul arterial este un sistem tu%ular (nc4is# impermea%il pentru ap# 0a'e# electrolii# componentele or0anice &i elementele )i0urate ale s/n0elui$ 6rincipala sa )uncie este e a asi0ura cur0erea san0!in permanent &i ct mai omo0en$ De respectarea parametrilor )i'iolo0ici ai circulaiei epin e per)u'ia tisular i eal$ 7irculaia s/n0elui este caracteri'at prin trei mrimi" e%it# presiune &i re'isten$ De%itul e s/n0e la ni!elul unui anumit esut epin e (n primul r/n e consumul e o2i0en al esutului respecti!$ EI este irect proporional cu presiunea &i in!ers proporional cu re'istena la cur0ere$ Re'istena la cur0ere este in)luenat (n mo esenial e ra'a lumenului arterial# ar mai este in)luenat &i e ali )actori precum caracteristicile )lui ului *(n spe ale s/n0elui+$ NOTI8NI DE FIZIO6ATOLOGIE 7irculaia arterial asi0ur aportul e materiale nutriti!e la ni!elul esuturilor &i or0anelor$ 7/n aportul sca e# esuturile su)er# iar c/n sc erea este ramatic sau (ncetea' complet# se pro uce moartea lor$ E2ist mari !ariatii (n amploarea su)erinei esuturilor# e la mani)estri )uncionale la le'iuni or0anice 0ra!e ca necro'a e esut sau 0an0rena$ 7au'ele isc4emiei pot )i )uncionale *!aso ilatare sau !asoconstricie e2cesi!+ sau or0anice# permanente sau tran'itorii# const/n (n le'iuni care (ntrerup circulaia in a2ul !ascular principal$ Gra ul isc4emiei eterminat e o%stacol este !aria%il# (n )uncie e i!er&i )actori" - se iul o%stacolului$ Locali'area acestuia pe artera )emural comun# poplitee# a2ilar pro uce tul%urri 0ra!e# mer0/n p/n la instalarea rapi a

0an0renei1 - (ntin erea o%stacolului$ 7u ct este mai (ntins# cu att %loc4ea' mai multe !ase colaterale$ A&a se e2plic i)erena intre isc4emia eterminat e o li0atur simpl )a e cea prin o%literare trom%otic e2tins1 - !ite'a e constituire a o%stacolului$ Em%olia arterial instalat %rusc# la care se a au0 spasmul &i trom%o'a e2tensi!# etermin isc4emia acut cu consecine re0ionale &i 0enerale$ n arteriopatiile cronice instalarea treptat a o%stacolului pro uce isc4emie cronic1 (n acest inter!al se pot e'!olta mecanisme compensatorii care menin !ia%ilitatea mem%rului1 - istru0erea colateralelor# a&a cum se (nt/mpl (n traumatismele cu ilacerri musculare importante sau (n 4ematoamele musculare compresi!e# re uce posi%ilitile e compensare a isc4emiei$ Gra ul e umplere a sistemului circulator este important$ Resta%ilirea !olemiei &i a tensiunii arteriale (n ca'urile e isc4emie posttraumatic &i &oc este o component esenial a strate0iei terapeutice$ 5tarea pereilor arteriali are un rol eose%it$ n ca'ul e2istenei mo i)icrilor !asculare ateromatoase o%literarea este mai )rec!ent &i cu 0ra mai mare$ 6entru msurarea non-in!a'i! a )lu2ului arterial se )olosesc oi parametri" mo i)icrile se0mentare e !olum *pletismo0ra)ia+ &i !elocitatea )lu2ului *meto a Doppler+$ 9elocimetria Doppler &i e2amenul Duple2$ Le'iunile *steno'ele+ arteriale semni)icati!e 4emo inamic etermin mo i)icri ale !elocitii )lu2ului san0!in *a ic ale !ite'ei e cur0ere a s/n0elui+# ale conturului un ei pulsatile &i tul%ur cur0erea laminar a sn0elui$ Fiecare in aceste mo i)icri poate )i stu iat &i se!eritatea sa apreciat cu a3utorul meto ei Doppler$ 5pre eose%ire e msurarea presiunilor arteriale &i e pletismo0ra)ie care sunt meto e in irecte# e2amenul Doppler este o meto irect e e!aluare a le'iunilor arteriale *)i0$+ Dopperul continuu este o meto simpl# care )olose&te un trans uctor su%ire plasat irect easupra !asului care urmea' a )i in!esti0at cu o (nclinaie e :;-<=>$ E2ist anumite 'one %ine sta%ilite *stan ar + un e se e)ectuea' e2amenul i)eritelor artere ale mem%rului in)erior" la ni!elul li0amentului in04inal sau easupra acestuia pentru artera )emural comun# (ntre c!a riceps &i a uctori pe )aa me ial a coapsei pentru )emurala super)icial# (n )osa poplitee pentru artera poplitee# (napoia maleolei ti%iale pentru ti%iala posterioar# lateral e ten onul e2tensorului lun0 al 4alucelui pentru pe ioas &i anterome ial e maleola )i%ular *lateral+ pentru artera tarsian lateral *ramur terminal a arterei )i%ulare+$ n a)ara acestor po'iii stan ar arterele pot )i in!esti0ate practic pe tot traiectul lor$ Este posi%il ast)el e2aminarea irect a steno'elor arteriale oriun e la ni!elul mem%rului in)erior$ 6entru arterele locali'ate super)icial se utili'ea' un trans uctor e ?= M@'# iar pentru cele situate mai pro)un unul e ; M@'$ 5emnalul Doppler captat poate )i trans)ormat analo0ic &i (nre0istrat su%

)orma unei un e pe 4/rtie$ 7onturul un ei analo0e este asemntor cu cel al un ei pulsului presiunii arteriale$ 8n a analo0 o)er o in)ormaie cantitati! )oarte precis cu pri!ire la )lu2ul arterial$ 8n a normal este tri)a'ic# cu o prim component ampl *corespun'n !elocitii crescute (n sistola precoce+# urmat e o component ne0ati! eterminat e )lu2ul retro0ra (n iastola precoce$ n tele iastol e2ist o nou component po'iti! care corespun e unui )lu2 antero0ra cu o !elocitate mai mic *)i0$:$<+$ 7el mai precoce semn e o%strucie arterial este repre'entat e ispariia celei e a oua component a un ei analo0e# respecti! e )lu2ul retro0ra iastolic$ 8n a !a )i (n acest ca' %i)a'ic$ O at cu a0ra!area steno'ei amplitu inea un ei sca e# iar !/r)urile componentelor se rotun3esc$ La pacienii cu steno'e se!ere se o%ser! o un mono)a'ic# rotun3it# e amplitu ine mic$ E2amenul Duple2 semni)ic o msurtoare a !elocitii )lu2ului prin meto a Doppler up !i'uali'area ec4o0ra)ic *(n mo ul A - %iplan+ a arterelor stu iate$ Aparatura necesar este mai comple2$ n primul timp se i enti)ic ec4o0ra)ic arterele prin ec4o0ra)ia %iplan$ I enti)icarea este mai simpl (n ca'ul isponi%ilitii Duplex-ului color (examen "Triplex"). Apoi se etermin !elocitatea )lu2ului la ni!elul steno'elor i enti)icate cu a3utorul Doppler-ului pulsat$ 5e reali'ea' (nre0istrarea semnalului Doppler &i anali'a spectral a acestuia$ Meto a este mult mai precis (ntruc/t msurarea !elocitii )lu2ului se e)ectuea' c4iar la ni!elul steno'elor irect !i'uali'ate$ Tomo0ra)ia computeri'at *7T+ &i reconstrucia tri imensional !ascular repre'int un pro0res e2trem e important (n omeniul in!esti0aiilor nonin!a'i!e la pacientul !ascular$ 7T spiral reali'ea' o recompunere a ima0inii tri imensionale a unei anumite structuri# cum este# spre e2emplu# aorta$ Meto a este )oarte util pentru in!esti0area aortei# a ramurilor arcului aortic# a !aselor intra&i e2tracraniene# a !aselor pulmonare# a arterelor iliace# renale &i me'enterice &i a altor artere$ De asemenea# meto a permite aprecierea precis a patolo0iei asociate a altor or0ane$ 6ro0resele acestei te4nici )ac a esea ca an0io0ra)ia s nu mai )ie necesar (nainte e operaie$

EB6LORAREA IN9AZI9C A 6A7IENTILOR 78 ARTERIO6ATIE OALITERANTC - EBAMEN8L ANGIOGRAFI7 I TE@NI7ILE ENDO9A578LARE Arterio0ra)ia este meto a e re)erin in e!aluarea strii patului arterial la pacienii cu arteriopatie o%literant$ Ea nu este (ntot eauna su)icient ca meto unic &i necesit uneori completarea printr-o alt meto $ Datorit riscurilor poteniale pe care le implic in icaia tre%uie iscutat la )iecare ca' (n parte &i sta%ilit (n )uncie e utilitatea presupus &i contrain icaiile e2istente$ 6re0tirea pacientului este )oarte important$ 6acientul tre%uie s )ie

nem/ncat e <-D ore$ 6reme icaia cu an2iolitice &i uneori cu anti4istaminice &i corticoi'i *(n ca' e antece ente aler0ice+ se impune$ 6entru a e!ita complicaiiile 4emora0ice se in ic oprirea tratamentului anticoa0ulant sau antia0re0ant plac4etar ac aceasta este posi%il &i se in ic e)ectuarea unui %ilan al 4emosta'ei &i o 4emo0ram$ De asemenea# se e)ectuea' o electrocar io0ram# o ra io0ra)ie toraco-pulmonar &i anali'ele e la%orator u'uale$ n ca'ul pre'enei unei insu)iciene renale# re4i ratarea este )oarte important$ De o%icei# arterio0ra)ia se e)ectuea' la pacientul internat (n spital$ n anumite con iii e securitate# inn cont e terenul pacientului# e te4nica utili'at &i e posi%ilitatea supra!e04erii la omiciliu# in!esti0aia poate )i e)ectuat (n spitalul e 'i$ 7alea e a%or cea mai utili'at &i care comport cele mai mici riscuri este calea )emural$ 5e )olose&te cateterismul retro0ra up te4nica 5el in0er# (n a)ara situaiei (n care e2ist o le'iune arterial iliac &i ac se ore&te !i'uali'area aortei sau a mem%rului contralateral$ A%or ul prin puncie simpl este i)icil (n aceste ca'uri *cu puls )emural sla% sau a%sent+$ 6uncia )emural irect se e)ectuea' cel mai )rec!ent retro0ra &i %ilateral &i permite o%inerea unei opaci)ieri iliace &i istale$ Atunci c/n se are (n !e ere cateterismul arterei )emurale super)iciale &i poplitee sau al arterelor istale *ca (n ca'ul an0ioplastiei (n acest teritoriu sau al trom%oli'ei intraluminale+# puncia )emural se e)ectuea' antero0ra $ 6uncia irect a unei prote'e !asculare este e e!itat$ 7alea 4umeral *%ra4ial+ sau a2ilar urmat e cateterismul prin te4nica 5el in0er sau puncia translom%ar sunt e ales atunci c/n pulsurile la )emurale sunt a%sente sau sla%e$ 7alea 4umeral stn0 cu catetere su%iri este e pre)erat in lipsa le'iunilor arterei su%cla!ii sau a2ilarE sau a tortuo'itii acestora *cum se int/lne&te la %tr/ni+$ 7omplicaiile se!ere pentru aceast cale e a%or sunt relati! )rec!ente" trom%o'a arterial *care se pre!ine prin 4eparini'are+# spasmul arterial# le'area ner!ilor peri)erici prin puncia irect sau prin 4ematom# acci ente !asculare cere%rale *(n ca'ul utili'rii cii %ra4iale repte+$ 5u%stanele e contrast 4ipo-osmolare sunt e pre)erat mai ales la pacienii cu insu)icien renal# insu)icien car iac sau la pacienii cu un teren aler0ic sau ia%etici$ In3ectarea acestora este toto at &i mai puin ureroas$ An0io0ra)ia i0ital cu in3ectarea su%stanei e contrast pe cale arterial este meto a e elecie pentru opaci)ierea patului !ascular istal$ Opaci)ierea acestuia este ameliorat e aneste'ia loco-re0ional# a ministrarea e 2ilin intraarterial# 4iperemia reacional &i eri!aii nitrai care etermin# toate# !aso ilataie$ An0io0ra)ia i0ital pe cale !enoas nu mai este utili'at ec/t pentru controlul le'iunilor locali'ate &i pro2imale atorit necesarului mare e su%stan e contrast &i a calitii sla%e a opaci)ierii$ Inci ena complicaiiilor 0ra!e este e ?#FG# H#IG# J#JG &i FG pentru a%or ul prin puncie )emural# translom%ar# a2ilar &i# respecti!# 4umeral$ Mortalitatea este )oarte mic# ar nu =$ Decesul se poate pro uce ca re'ultat al

unei isecii# al rupturii unui ane!rism# printr-o reacie !aso-!a0al# atorit unor complicaii car iace sau insu)icienei renale$ n a)ara complicaiilor aler0ice# care sunt oar arareori se!ere &i a cror inci en poate )i sc'ut printr-o pre0tire corespun'toare# complicaiile renale sunt cele mai )rec!ente complicaii 0enerale$ Nu este (nc sta%ilit ac riscul e a)ectare renal este mai mic pentru pro u&ii e contrast 4ip$o-osmolari$ 7omplicaiile locale sunt cele mai )rec!ente complicaii &i sunt repre'entate e 4ematoame# pseu oane!risme# )istule arterio-!enoase# isecie# oclu'ie !ascular &i em%olii peri)erice$ Rar# ar 0ra!# este em%olia cu cristale e colesterol$ n con iiile unui ar%ore arterial normal anatomic arterio0ra)ia o)er urmtoarele in)ormatii" - locali'area precis a le'iunilor1 - e2istena le'iunilor unice sau multiple *eta3ate+1 - (ntin erea le'iunilor1 - starea peretelui arterial &i caracteristicile steno'ei1 - e2istena circulaiei colaterale1 - starea patului !ascular istal * in a!al e steno'+1 - natura le'iunii *ateromatoas sau nu+1 - ori0inea em%olic sau trom%otic a unei isc4emii acute$ Te4nicile en o!asculare *ec4o0ra)ia en o!ascular &i an0ioscopia+ sunt meto e in!a'i!e care in!esti04ea' structurile !asculare in interiorul acestora$ In icaiile lor nu sunt (nc %ine sta%ilite (n momentul e )a# ar ele !or a!ea cu si0uran un rol (n aprecierea re'ultatelor ime iate &i la istan ale proce eelor e re!asculari'are en o!ascular sau c4irur0ical$ Descoperirea printr-o asemenea te4nic a unei anomalii up un anumit proce eu terapeutic permite mo i)icarea strate0iei terapeutice &i 04i area 0estului e re!asculari'are$ An0ioscopia permite un stu iu anatomic tri imensional irect al interiorului !asului cu a3utorul unui )i%roscop su%ire$ 6entru o !i'uali'are e)icient este necesar 0olirea e sn0e a lumenului arterial$ Aceasta se poate reali'a )ie prin in3ectarea unui e%it mare e ser )i'iolo0ic care s etermine re)ularea s/n0elui# )ie prin um)larea unui %alon oclu'i! (n amonte# )ie prin aspirarea s/n0elui cu o pomp$ n orice ca'# timpul e o%ser!aie este limitat atorit riscului e isc4emie istal$ Ec4o0ra)ia en o!ascular pre'int o serie e a!anta3e incontesta%ile )a e an0ioscopie$ E2amenul este u&or e e)ectuat (n cursul cateterismului )r a necesita un sistem e la!a3# pentru c interpo'iia s/n0elui (ntre trans uctor &i peretele !ascular este necesar pentru propa0area ultrasunetelor$

TRA8MATI5MELE 9A578LARE Traumatismele repre'int o cau' ma3or e mortalitate &i mor%i itate (n societatea actual# (n special (n primele patru eca e e !ia$ Traumatismele !asculare sunt responsa%ile e un procenta3 important in ecesele pro use ca urmare a traumatismelor$ 7omple2itatea mare a traumatismelor !asculare (nt/lnite pe timp e pace nu 3usti)ic elimitarea (ntre acestea &i traumatismele !asculare e pe cmpul e lupt$ n momentul e )a numrul traumatismelor !asculare este (n cre&tere ca urmare a cre&terii !iolenei# a acci entelor e circulaie# e munc &i a a0resiunilor in i!i uale$ Inci ena relati! a traumatismelor !asculare (n ca rul tuturor tipurilor e traumatisme este relati! sc'ut$ Aceast inci ent sc'ut se atorea' (n special elasticitii &i mo%ilitii crescute a arterelor importante$ Ma3oritatea stu iilor in ic o inci en a traumatismelor !asculare (ntre =#=F &i H#;G in totalul traumatismelor$ n anumite con iii inci ena le'iunilor !asculare este mai mare$ Ast)el# la pacienii spitali'ai pentru traumatisme ortope ice inci ena le'iunilor !asculare ep&e&te ;G *<#;G up Ais4ara+# iar aceast inci en este ma2im la pacienii cu islocaii e 0enunc4i &i cu )racturi multiple ale mem%rului in)erior sau ante%ratului$ #Traumatismele !asculare pot aprea (n ca rul unor traumatisme esc4ise sau (nc4ise$ Traumatismele esc4ise *pla0i+pro uc mai a esea le'iuni !asculare irecte$ 6l0ile pro use prin o%iecte tietoare sau (neptoare sau prin proiectile cu !ite' re us pot etermina ilacerri# transseciuni sau contu'ii arteriale &iKsau !enoase$ Dilacerrile arteriale pot etermina e'!oltarea e )alse ane!risme# (n timp ce asocierea e le'iuni arteriale &i !enoase poate etermina apariia unei )istule arterio!enoase traumatice$ 6roiectilele e mare !ite' pro uc le'iuni mai comple2e$ Ast)el# ele etermin istrucii !asculare se!ere pe traiectul lor# ar mai etermin &i le'iuni in irecte la istane !aria%ile e acest traiect prin ca!itaie$ Ast)el pot aprea contu'ia parietal# trom%o'a sau necro'a tar i! a peretelui !ascular$ Traumatismele !asculare (nc4ise*inc4ise+ sunt mai )rec!ente la noi ect cele in ca rul traumatismelor esc4ise &i# (n 0eneral# proporia lor in totalul traumatismelor !asculare este mai mare (n me iul rural$ Ele se pro uc mai ales prin compresiune *ca urmare a aciunii irecte a )orei e2terioare+# traciune *spre e2emplu (n ca'ul unei )racturi cu eplasare+ sau prin le'are irect printrun )ra0ment osos$ Le'iunile pro use prin (ntin ere sunt mai )rec!ente (n ca rul traumatismelor centurii scapulare &i (n islocrile 0enunc4iului$ Ele etermin ruptura intimei !asculare cu trom%o' acut sau mai tar i! &i iseciie intramural$ Decelerarea rapi poate etermina transseciunea arterial# (nt/lnit mai ales la ni!elul aortei toracice la !ictimele acci entelor e !e4icule e mare !ite' *autoturisme# motociclete+$ Ma3oritatea traumatismelor !asculare sunt locali'ate la ni!elul e2tremitilor# e&i e2ist serii (n care pre omin le'iunile !asculare a% ominale &i

toracice *Matto2 - @ouston# Te2as# ?IDI+$ n seriile militare le'iunile !asculare locali'ate la mem%rele in)erioare sunt mult mai numeroase ec/t cele e la mem%rele superioare# spre eose%ire e seriile ci!ile# un e inci enele le'iunilor cu aceste locali'ri sunt relati! ec4ili%rate$ 5upra!ieuirea este arareori pus (n pericol e le'iunile !asculare e la e2tremiti$ Amputaia sau retenia unui mem%ru ureros &i ne)uncional sunt riscurile principale ale traumatismelor !asculare se!ere ale e2tremitilor &iKsau ale tratamentului ina ec!at al acestora$ Aceste riscuri sunt mai mari (n ca'ul mem%rului in)erior$ n momentul actual se (nt/lne&te o cre&tere important a inci enei le'iunilor !asculare iatro0ene$ Le'iunile traumatice iatro0ene sunt le'iuni !asculare pro use acci ental sau eli%erat (n cursul unor mane!re me icale e2ploratorii sau terapeutice$ Ast)el e le'iuni sunt" a+ traumatisme arteriale pro use acci ental (n cursul unei inter!enii c4irur0icale$ Mai )rec!ent se (nt/lnesc" le'iunile a2ului ilio-)emural (n cura 4erniei in04inale &i (n c4irur0ia ureteral# traumati'area arterei )emurale la e)ectuarea sa)enectomiei (n cura !aricelor 4i rostatice# le'iunile arterelor )emural# su%cla!icular# poplitee (n timpul mane!relor ortope ice *re ucerea lu2aiilor# osteosinte' etc$+1 %+ le'iuni prin mane!re e2ploratorii - arterio0ra)iile &i cateterismele car iace e2ecutate prin puncia a2ului %ra4io-a2ilar sau arterei )emurale pot etermina# ca urmare a manipulrii prelun0ite a son elor sau e)ectrii instrumentarului# le'iuni ale en arterei *urmate e trom%o'+ &i pl0i arteriale1 c+ le'iuni pro use prin mane!re terapeutice curente care implic puncionri !asculare$ 6ot aprea le'iuni ale arterei 4umerale istale prin puncii !enoase la plica cotului sau le'iuni ale arterei su%cla!iculare prin puncionarea &i cateteri'area !enei su%cla!iculare1 + le'iuni arteriale pro use intenionat (n cursul unor te4nici terapeutice speciale$ 5unt e menionat canulrile arteriale pentru circulaia e2tracorporal utili'ate (n c4irur0ia car iac &i canulrile arteriale )olosite (n iali'a e2trarenal la %olna!ii cu insu)icient renal$ ANATOMIE 6ATOLOGI7C 9asele san0!ine reacionea' la )actorii le'ionali (n i)erite mo uri &i rspunsul speci)ic epin e e ma0nitu inea &i urata aplicrii )orEei$ Inci ena re us a le'iunilor !asculare pro use at/t prin traumatisme (nc4ise# c/t &i prin traumatisme esc4ise la ni!elul e2tremitilor se atorea' (n parte elasticitii arterelor mari$ 7ele mai o%i&nuite tipuri e le'iuni !asculare sunt pl0ile &i seciunile arteriale$ 6l0ile implic o ruptur limitat a peretelui arterial ce interesea' toate straturile acestuia cea mai mare parte a peretelui !ascular rm/n/n intact$ 5e pot repara prin sutur irect sau# ac lipsa e su%stan nu permite o sutur irect care s nu etermine o%strucia luminal# prin an0ioplastie cu petec

!enos sau sintetic$ @emora0ia este mai se!er (n acest tip e le'iune eoarece contracia stratului muscular meniine pla0a esc4is$ 8neori pulsul istal se menine# ceea ce creea' i)iculti ia0nostice$ 5eciunea presupune i!i'area complet a !asului# ca' (n care capetele tin s se retracte spontan$ 9asoconstricia permite uneori oprirea 4emora0iei$ n mo o%i&nuit se0mentul istal se trom%o'ea'# )lu2ul san0!in sta0nea'# pulsul istal ispare &i se constat semne e isc4emie$ Repararea necesit anastomo' termino-terminal sau# ac e2ist istru0ere se0mentar a arterei# interpo'iie e auto0re)on !enos sa)en sau prote'$ At/t pl0ile# ct &i seciunile sunt cau'ate# e o%icei# e traumatisme penetrante$ Mai rar pot )i pro use &i e traumatisme (nc4ise prin )ra0mentele osoase eterminate e o )ractur asociat$ 7ontu'ia arterial este relati! rar# apr/n in mai puin e ?=G in ca'urile e traumatisme arteriale$ 6resupune pre'ena unui 4ematom (n peretele arterial a)ectat# ar cu pstrarea inte0ritii 0enerale a !asului$ 8n 4ematom a !enticial mic nu las e o%icei sec4ele$ @ematomul su%intimal sau ruptura intimei poate steno'a sau oclu'iona lumenul &i poate etermina apariia trom%o'ei$ 5tu iile anatomo-patolo0ice au artat c le'area intimei ep&e&te e o%icei 'ona aparent interesat la inspecia peretelui e2terior al arterei$ De aceea se impune re'ecia arterei la ?-H cm pro2imal &i istal e limitele macroscopice ale le'iunii traumatice$ 5pasmul este rspunsul re)le2 al arterei la in3urie$ 5e mani)est ca o contracie se0mentar a !asului &i apare arterio0ra)ic ca o (n0ustare )ocal$ 7ontu'ia &i spasmul sunt e o%icei eterminate e traumatisme (nc4ise care stri!esc sau comprim artera$ Ele pot )i (ns pro use &i e anumite tipuri e traumatisme penetrante care nu interesea' !asul# spre e2emplu e un a e &oc a unui proiectil$ 7/n pl0ile arteriale nu sunt reparate ime iat# 4emora0ia re'ultat poate )i oprit prin presiunea e2ercitat e esuturile in 3ur$ Masa pulsatil elimitat e un trom% &i la e2teriorul acestuia e esuturile !ecine repre'int un )als ane!rism *pseu oane!rism+ care se mre&te cu timpul &i poate comprima structurile a iacente$ O pla0 simultan pro us la ni!elul !enei a iacente poate etermina apariia unei )istule arterio-!enoase$ 6ulsul &i )lu2ul san0!in istal se menin (n aceste le'iuni$ n ca'ul (n care sutura lateral irect nu poate )i reali'at# pseu oane!rismul &i )istula !enoas se repar prin re'ecia se0mentului !ascular le'at &i anastomo' ulterioar$ E9OL8TIA NAT8RALC I FA7TORII #6ROGNO5TI7I Dintre consecintele le'iunilor !asculare acute ale e2tremittilor ou necesit tratament e ur0eni" 4emora0ia &i isc4emia acut$ @emora0ia sur!ine (n toate ca'urile e a)ectare a inte0ritii !asculare$ Ea este se!er (n pl0ile arteriale$ 74iar ac este limitat e esuturile (ncon3urtoare# 4emora0ia poate a na&tere la 4ematoame mari &i e2pansi!e# care comprim &i le'ea' elementele ner!oase# musculare &i sc4eletice a iacente$ ntreruperea )lu2ului san0!in etermin isc4emia esuturilor e2tremitii

pertu'ate (n mo normal e !asul le'at$ Aceasta poate pro0resa ctre isc4emie ire!ersi%il sau 0an0ren# necesit/n amputaia$ Dac persist &i nu este tratat# 0an0rena amenin !iaia pacientului prin in)ecie &i insu)icien renal pe care o etermin$ i isc4emia re!ersi%il poate s amenine !iaa# ar &i e2tremitatea in)erioar ca urmare a sin romului e reper)u'ie$ n sin romul e reper)u'ie (n esutul (n care a )ost resta%ilit )lu2ul arterial se )ormea' meta%olii to2ici care pot trece (n circulaia sistemic &i pot etermina a)ectare multior0anic &i mai ales renal$ De asemenea# e emul local poate etermina compresia a2urilor !asculare (n i)eritele compartimente cu compromiterea !asculari'aiei &i necro'a esuturilor$ E!aluarea corespun'toare &i tratamentul acestor %olna!i necesit (nele0erea )actorilor pro0nostici care in)luenea' irect re'ultatul terapeutic$ 6entru sal!area e2tremitii (n con iii optime inter!alul e timp# scurs e la instalarea isc4emiei la instituirea tratamentului *respecti! la resta%ilirea )lu2ului arterial+ tre%uie s )ie mai scurt e <-D ore$ Dac timpul scurs este mai lun0# le'iunile isc4emice e!in ire!ersi%ile# apare trom%o'a e2tins arterial &i e!entual !enoas# iar mem%rul nu !a mai putea )i sal!at$ Dat )iin )aptul c la ma3oritatea pacienilor care au su)erit traumatisme !asculare circulaia colateral este sla% e'!oltat *pacienii sunt mai e0ra% tineri# cu artere normale+ isc4emia ire!ersi%il apare mai precoce$ n ca'ul pseu oane!rismului &i al )istulei arterio-!enoase traumatice riscul isc4emic nu este la )el e mare atorit pstrrii (ntr-o oarecare msur a per)u'iei istale$ Aceste ou le'iuni repre'int consecinele ia0nosticului (ntr'iat &i ele stau la %a'a altor complicaii ca ruptura# in)ecia# compresiunea esuturilor (n!ecinate$ 8n pseu oane!rism poate comprima (ns a2ul !ascular principal &i poate etermina isc4emie$ O )istul arterio-!enoas important poate etermina insu)icien car iac sau ilatri !asculare marcate ire!ersi%ile$ 6l0ile !asculare simple# pl0ile (n3un04iate &i rupturile !asculare au pro0nosticul cel mai %un eoarece le'iunile !asculare sunt curate# locali'ate &i u&or e reparat$ Le'iunile !asculare care re'ult in traumatismele (nc4ise ale e2tremitilor au re'ultatele cele mai sla%e# cu o rat e amputaie mare &i incapacitate )uncional se!er (n H=-FIG in ca'uri$ Traumatismele (nc4ise implic e o%icei o aplicare a )orei pe o supra)a mare# ceea ce a)ectea' esuturile moi# ner!ii &i oasele in 3ur# (n0reun/n ast)el ia0nosticul$ Le'iunile !asculare sunt mai e2tinse &i mai comple2e# iar repararea mai i)icil$ 6l0ile (mpu&cate presupun (mpr&tierea unei cantiti mari e ener0ie cinetic (n esuturi$ 8n a e &oc poate etermina a)ectarea e2tins a !aselor c4iar ac acestea nu s-au a)lat pe traiectul 0lonului$ Riscul e amputaie este mai mare (n ca'ul traumatismelor mem%relor in)erioare ec/t (n ca'ul celor ale mem%relor superioare$ Gra!itatea este mai mare (n ca'ul le'iunilor arterei poplitee &i atunci cn este interesat )emurala sau %ra4iala easupra emer0enei ramurilor lor pro)un e$ 6acienii cu traumatisme !asculare ale e2tremitilor &i le'iuni ale altor

or0ane &i sisteme au o mor%i itate &i mortalitate mai mare )a e cei cu le'iuni !asculare i'olate$ Decesele se atorea' cel mai a esea traumatismelor toracice &i craniene asociate$ Mor%i itatea crescut &i pier erea mem%relor se atri%uie le'iunilor !enoase# ner!oase# osoase &i ale prilor moi asociate$ Le'iunile asociate care amenin !iaa sunt printre puinele in icaii pentru li0atur &i nu pentru repararea arterial$ n ca'ul unui traumatism !ascular pro0nosticul este mai se!er la %olna!ii !/rstnici sau cu a)eciuni me icale asociate$ 9/rsta (n sine este un )actor pro0nostic important (n ca'ul le'iunilor arteriale in cau'a pre!alenei mo i)icrilor aterosclerotice la %tr/ni$ Aceste mo i)icri )ac arterele mai )ra0ile &i e aceea mai suscepti%ile e a e'!olta 4ematoame intramurale &i oclu'ie comparati! cu arterele mai elastice ale tinerilor$ 9/rstnicii pot a!ea e3a oclu'ii ale !aselor e2tremitilor cu circulaie colateral e'!oltat$ La ace&tia a%sena pulsului poate s nu ai% nici o semni)icaie *pulsul poate )i a%sent inaintea traumatismului+$ Ace&ti pacieni sunt teoretic mai tolerani la isc4emie$ Dia0nosticul e isc4emie acut este (n aceste ca'uri mai i)icil$ FA7TORI DE 6ROGNO5TI7 N F8N7TIE DE 5TAREA 7LINI7C @emora0ia masi! &i isc4emia se!er a mem%rului interesat sunt )actori e pro0nostic re'er!at$ @emora0ia acti! este in icat e s/n0erarea intr-o ran esc4is sau e un 4ematom mare# e2pansi!$ Aceste elemente su0erea' le'area unui !as mare# ca &i necesitatea e!alurii &i tratamentului rapi $ Trsturile clinice ale &ocului" ta4icar ia# 4ipotensiunea arterial# oli0uria# urina concentrat# con)u'ia mental# te0umentele pali e# reci &i aci o'a meta%olic semni)ic un risc crescut e mor%i itate &i mortalitate$ 5emnele clinice e isc4emie la o e2tremitate traumati'at sunt# e asemenea# semni)icati!e &i in ic ruptura unei artere mari cu (ntreruperea per)u'iei istale$ Aceste semne sunt" urerea# paloarea# lipsa pulsului# pareste'ia# parali'ia &i rceala$ n lipsa tratamentului isc4emia e!ine ire!ersi%il &i necesit amputai$ De aceea resta%ilirea )lu2ului arterial este esenial$ Dup re!asculari'area mem%rului isc4emic se poate e'!olta sin romul e reper)u'ie care poate pune (n pericol nu numai mem%rul respecti!# ar &i !iaa pacientului$ Asocierea le'iunilor !enoase *la ni!elul !enelor mari+ la cele arteriale cre&te riscul e 4emora0ie# isc4emie &i sin rom e compartiment *lo3+$ A%sena semnelor speci)ice e le'iune !ascular in ic un pro0nostic %un$ A%sena semnelor e isc4emie acut permite o perioa mai lun0 e securitate pentru e!aluarea &i tratamentul oricror in3urii$ 6ot )i ast)el e!aluate &i tratate alte le'iuni mai ur0ente * e e2emplu !iscerale+$ Aceste le'iuni arteriale asimptomatice clinic pot )i" )lap-urile intimale# (n0ustrile locale &i mici pseu oane!risme &i )istulele arterio!enoase$ Detectarea lor este e o%icei acci ental pe arterio0ra)ii$ A%sena mani)estrilor clinice se e2plic prin

apariia acestor le'iuni pe !ase istale$ 6ro0nosticul este %un# aceste )orme re'ol!/n u-se spontan (n cele mai multe ca'uri$ O serie e ali )actori in)luenea'# e asemenea# irect pro0nosticul (n traumatismele !asculare$ Ace&tia sunt" a+ inter!alul e timp mare scurs (ntre momentul traumatismului &i inter!enia terapeutic a ec!at$ Acest inter!al e timp tre%uie s )ie mai mic e <-D ore e la traumatismul !ascular pentru ca resta%ilirea per)u'iei mem%rului s uc la sal!area e2tremitii (n con iii optime1 %+ le'iunile !asculare in traumatismele (nc4ise au un pro0nostic mai prost ec/t pl0ile !asculare simple# pl0ile (n3un04iate &i rupturile !asculare$ Rata e amputaie &i e incapacitate )uncional se!er la pacienii ce au su)erit un traumatism !ascular (nc4is !aria' (ntre H= &i FIG1 c+ locali'area anatomic" riscul e amputaie este mare (n ca'ul arterei poplitee# )emurale comune &i %ra4iale pro2imal e emer0enia %ra4ialei pro)un e ca &i (n ca'ul asocierii le'iunilor e arter ra ial &i ulnar sau ti%ial anterioar &i posterioar1 + pre'ena le'iunilor asociate *osoase# ner!oase# e esuturi moi etc$+1 e+ !rsta (naintat &i alte %oli asociate$ MANIFE5TCRI 7LINI7E I DIAGNO5TI7 Istoricul &i e2amenul )i'ic sunt cele mai importante mi3loace e ia0nostic ale traumatismelor !asculare ale mem%relor$ @emora0ia masi! cu eteriorare 4emo inamic consecuti! este mani)estarea esenial a le'iunilor !aselor mari$ La ni!elul e2tremitilor isc4emia istal# 4ematomul e2pansi! sau s/n0erarea arterial e!i ent sunt practic ia0nostice pentru o le'iune !ascular$ 5emne care pot su0era e2istena unei ast)el e le'iuni sunt o pla0 situat (n !ecintatea traiectului unui !as important# un puls istal sla% sau o le'iune a unui ner! a iacent unui !as important$ Auscultaia local poate pune (n e!i en su)luri * atorate unui )lap intimal sau unei )istule arterio-!enoase+ &i e aceea ea este o%li0atorie$ 8neori semnele clinice care apar (n le'iunile !asculare ale mem%relor sunt ec4i!oce sau .%l/n e." 4ematoame mici# sta%ile# le'iuni ale ner!ului a iacent# 4ipotensiune nee2plicat e celelalte le'iuni# istoric e 4emora0ie la locul acci entului$ 8m)larea e2tremitii poate su0era o le'iune !enoas asociat *cu trom%o' secun ar &i compromiterea (ntoarcerii !enoase+$ n ca'ul traumatismelor (nc4ise ia0nosticul e le'iune !ascular poate )i mai i)icil# mai ales atorit asocierii e le'iuni osoase# ner!oase sau e esuturi moi$ Riscul e amputaie este ma2im (n ca'ul le'iunilor !asculare in ca rul traumatismelor (nc4ise$

IN9E5TIGATII 6ARA7LINI7E La pacienii insta%ili 4emo inamic &i la care ia0nosticul e le'iune !ascular este e!i ent pe %a'a e2amenului clinic e)ectuarea unor in!esti0aii paraclinice nu este necesar sau poate )i periculoas prin am/narea momentului operator &i prelun0irea isc4emiei$ Ace&ti pacieni !or )i transportai (n sala e operaie un e se !a reali'a e ur0en e2plorarea re0iunii$ E!entual se !a e)ectua o arterio0ra)ie pe masa e operaie (n ca'ul (n care sunt necesare in)ormaii Euplimentare$ Ra io0ra)ia con!enional permite estimarea traiectoriei unui proiectil# e!i enierea le'iunilor osoase asociate &i a corpilor strini ra io-opaci$ Nu este (n 0eneral util (n pl0ile (n3un04iate$ Traumatismele (nc4ise !or )i (ntot eauna e!aluate ra io0ra)ic eoarece le'iunile osoase &i articulare pot su0era posi%ilitatea unor le'iuni !asculare$ O serie e e2amene non-in!a'i!e pot )i utile mai ales la pacienii la care semnele clinice nu sunt e!i ente &i la care se suspectea' e2istena unor le'iuni e importan minor$ 5unt e amintit aici msurarea eta3at a tensiunii arteriale cu a3utorul pro%ei Doppler *cu calcularea in icilor e presiune arterial+ &i e2amenul ec4o-Doppler %iplan *e2amenul Duple2+$ n principiu msurarea eta3at a presiunii arteriale cu a3utorul pro%ei Doppler este util mai ales pentru e2clu erea unor le'iuni !asculare importante$ E2amenul Duple2 este util nu oar pentru ia0nosticul le'iunilor !asculare# ar &i pentruE monitori'area pacienilor la care s-a optat pentru tratamentul conser!ator$ Re'ultatele epin (ns e e2periena me icului care reali'ea' e2amenul$ Arterio0ra)ia este proce eul ia0nostic cel mai precis pentru ia0nosticul unei le'iuni !asculare $ 5e accept (n momentul e )a c o arterio0ra)ie ne0ati! e2clu e o le'iune arterial la un pacient cu semne ec4i!oce$ Discuii e2ist (n momentul e )a cu pri!ire la in icaia e)ecturii unei arterio0ra)ii$ n principiu e2ist ou in icaii pentru e)ectuarea unei an0io0ra)ii" ? $ sta%ilirea ia0nosticului *aici intr &i arterio0ra)ia e)ectuat pentru e2clu erea ia0nosticului e le'iune !ascular+1 H$ preci'area se iului e2act# naturii &i e2tensiei le'iuniiKle'iunilor !asculare (n !e erea tratamentului$ Arterio0ra)ia e e2clu ere este in icat la pacienii la care semnele clinice sunt ec4i!oce *semnele a&a-'is .%ln e.+ &i la care nu se are (n !e ere o inter!enie c4irur0ical pentru repararea unei alte le'iuni$ Este important e &tiut c interpretarea unei arterio0ra)ii la un pacient la care se suspectea' o le'iune !ascular este o c4estiune e etaliu &i tre%uie e)ectuat e un me ic cu e2perien$ An0io0ra)ia e su%tracie i0ital pre'int o serie e a!anta3e )a e te4nica clasic" re ucerea necesarului e su%stan e contrast# urat mai mic &i con)ort mai %un pentru pacient$ De'a!anta3ele constau (n necesitatea cooperrii )oarte %une a pacientului &i !i'uali'area oar a unui teritoriu limitat la o in3ectare$ De asemenea# este in)erioar te4nicii clasice (n ceea ce pri!e&te

e!i enierea le'iunilor intimei$ De aceea meto a nu este )olosit (n traumatismele (nc4ise &i (n cele pro use prin proiectile e mare !ite'$ 6RIN7I6II GENERALE DE TRATAMENT Toi pacienii cu traumatisme !asculare tre%uie e!aluai pentru pre'ena i altor le'iuni (n !e erea ierar4i'rii tratamentului$ Tre%uie (n primul r/n e2cluse sau tratate le'iunile care amenini !iaa$ n acest scop se !or e2amina cile respiratorii# !entilaia# circulaia$ 5in0ura situaie (n care traumatismele !asculare ale e2tremitilor amenin !iaa o repre'int 4emora0ia# care tre%uie controlat$ Acest lucru se poate reali'a temporar prin presiune i0ital irect &i pansament compresi!$ Aplicarea oar% a clampelor (n rnile esc4ise este periculoas# put/n pro uce mai mult aune ec/t %ene)icii$ Nu tre%uie )olosite 0arourile oarece acestea (ntrerup (ntoarcerea !enoas &i circulaia colateral arterial )r s opreasc e)ecti! 4emora0ia$ Ec4ili%rarea 4emo inamic tre%uie (nceput ime iat &i pe c/t posi%il o%inut preoperator$ ocul 4emora0ic este )rec!ent pre'ent la %olna!ii cu traumatisme !asculare ale mem%relor$ 9a )i corectat prompt prin umplere !olemic cu soluii cristaloi e &i s/n0e$ Anticoa0ularea sistemic poate )i e)ectuat oar (n ca'ul unor le'iuni locali'ate$ 7el mai a esea se a ministrea' 4eparin re0ional$ Anticoa0ularea sistemic este e cele mai multe ori contrain icat (n ca'ul politraumatismelor *4emora0ii a%un ente# le'iuni 5N7 etc$+$ A ministrarea e anti%iotice preoperator este e rutin &i se e)ectuea' c/t mai precoce e la traumatism$ Toate e)orturile e resuscitare &i ia0nostice tre%uie )cute (n cel mai scurt timp# inn cont c numai repararea !ascular (n primele <-D ore re'ultate %une la I;G intre pacieni$ 6acienii la care e2ist mani)estri atorate le'rii unor !ase importante necesit tratament c4irur0ical ime iat$ 6rima msur (n ca rul inter!eniei c4irur0icale este controlul pro2imal &i istal la ni!elul le'iunii$ Inci'iile corect plasate sunt e mare a3utor (n o%inerea controlului pro2imal$ La ni!elul !asului le'at tre%uie cutat pre'ena trom%o'ei$ n ca'ul e2istenei acesteia trom%ii tre%uie (n eprtai *cu a3utorul son ei Fo0artL+$ O at o%inut controlul arterial# !asul le'at !a )i e2ci'at p/n (n 'ona sntoas$ 5e !a a ministra ser 4eparinat (n !asul istal$ De%ri area lar0 &i iri0area a%un ent pentru (n eprtarea etritusurilor &i esuturilor moi e!itali'ate# ar &i a peretelui !ascular le'at este necesar (n !e erea pre!enirii in)eciei$ Repararea arterial &i !enoas se reali'ea' e o%icei prin sur3et cu )ir neresor%a%il mono)ilament$ 5utura cu )ire separate este util pentru !asele mici pentru a pre!eni steno'a$ 5utura lateral este posi%il numai (n pl0ile prin arme al%e# curate# pe !ase mari &i care interesea' mai puin e o treime in circum)erin$ 8nele pl0i necesit (nc4i ere cu petec !enos e lr0ire *an0ioplastie cu patc4 !enos+$ Interesarea a peste ;=G in circum)erina !asului implic re'ecia se0mentului le'at &i anastomo' termino-terminal$ Aceasta

poate )i reali'at numai ac cele ou capete ale !asului pot )i apropiate )r tensiune &i )r secionarea multor colaterale pentru mo%ili'are$ Reali'area anastomo'ei termino-terminale tre%uie s nu pro uc steno'area lumenului !ascular$ 6entru aceasta se poate reali'a spatularea am%elor capete arteriale .(n cap e co%r.$ Altminteri se recoman interpo'iia unui 0ra)t# e pre)erat auto0re)on sa)en intern$ 6rote'ele sintetice pot )i &i ele )olosite$ Este emonstrat re'istena %un la in)ecie mai ales a prote'elor in poli-tetra)luoro-etilen e2pan at *e6TFE+$ Esenial este ca suturile s )ie plasate (n esut sntos &i ca acoperirea 0re)oanelor cu esut muscular !ia%il s se )ac a ec!at$ O alternati! la %olna!ii cu pl0i esc4ise# comple2e &i contaminate este %Lpass-ul e2traanatomic$ Arterio0ra)ia e control interoperatorie !a )i (ntot eauna practicat up repararea arterial pentru a ocumenta permea%ilitatea anastomo'ei &i circulaia istal$ Acoperirea !asului cu esuturi moi este esenial# c4iar ac sunt necesare lam%ouri musculare sau inci'ii e rela2are pentru mo%ili'area pielii &i esutului su%cutanat$ n ca'ul contaminrii importante a le'iunilor li0atura arterial &i e)ectuarea unui %L-pass e2traanatomic tre%uie luate (n consi erare$ 6ostoperator se !a controla pulsul prin palpare &i orice ispariie a lui !a )i in!esti0at arterio0ra)ic$ n )uncie e re'ultat poate )i necesar controlul c4irur0ical$ Trom%o'a postoperatorie precoce este eterminat (n 0eneral e erori te4nice &i impune trom%ectomia &i corectarea 0re&elii$ @eparinarea postoperatorie e rutin nu este recoman a%il )iin c nu o)er %ene)icii# e2pune la complicaii 4emora0ice &i nu poate su%stitui imper)eciunile te4nice$ @emosta'a corect este necesar pentru e!itarea 4ematoamelor# surs e in)ecie$ In)eciile pl0ilor !or )i tratate prompt &i a0resi! prin rena3# e%ri are &i anti%iotice$ Orice complicaie sau reinter!enie up repararea !ascular cre&te riscul e amputaie$ 8neori este necesar amputaia ime iat a merri%rului se!er traumati'at$ Deci'ia e a e)ectua amputaia se ia pe %a'a e!alurii se!eritii le'iunilor mem%rului$ Le'iunea !ascular (n sine nu este practic nicio at )actorul ecisi!$ O e2tremitate )r sensi%ilitate &i motricitate necesit e o%icei amputaie (n ca'ul (n care e2ist istrucie ner!oas important$ De asemenea# o alt in icaie pentru amputaie este repre'entat e pier erea su%stanei osoase pe o (ntin ere mai mare e < cm$ 6re'ena &ocului sau a le'iunilor multiple asociate repre'int in icaii relati!e pentru amputaie$ 8RMCRIREA AOLNA9ILOR NEO6ERATI 8tili'area pe scar lar0 a arterio0ra)iei pentru e!aluarea le'iunilor !asculare ale e2tremitilor (n ultimele ou ecenii a us la escoperirea unor le'iuni asimptomatice care (n timp pot compromite !asculari'aia mem%rului$ Date )iin rata mic e pro ucere a acestor complicaii ca &i si0urana &i re'ultatele %une ale urmririi )r e2plorare c4irur0ical a acestei cate0orii e

traume !asculare *precum (n0ustri se0mentare# )lap-uri intimale &i mici pseu oane!risme+ )ac# up unii autori# ca e2pectati!a .armat. s )ie atitu inea e ales (n aceste ca'uri$ TE@NI7I TERA6E8TI7E ANGIOGRAFI7E Te4nicile ra iolo0ice inter!enionale au o)erit posi%ilitatea tratamentului nec4irur0ical (n ca'ul unor le'iuni !asculare$ Aene)iciile acestei te4nici constau (n accesul mai u&or la ni!elul unor re0iuni anatomice i)icil e a%or at c4irur0ical &i e!itarea inter!eniei la %olna!ii tarai$ Terapia an0io0ra)ic percutan en oluminal poate )i aplicat arterelor sectionate *pentru pre!enirea 4emora0iei+# pseu oane!rismelor traumatice# )istulelor arterio-!enoase &i em%oliilor cu corpi strini * e e2emplu cu proiectile+$ Em%oli'area percutanat este in icat pentru ramurile !asculare necrotice in anumite teritorii *cum sunt 'ona istal a )emuralei pro)un e sau arterele ti%iale+$ ATIT8DINEA TERA6E8TI7C N 7AZ8L LEZI8NILOR ARTERIALE A5O7IATE 78 ALTE LEZI8NI n ca'ul (n care per)u'ia istal este accepta%il# or inea (n care se reali'ea' re'ol!area i)eritelor le'iuni este o c4estiune e pre)erin a c4irur0ului$ n ca'ul (n care per)u'ia istal este a%sent# ea tre%uie resta%ilit e ur0ent$ Dac la le'iunea arterial se asocia' &i o le'iune !enoas important *a unei !ene care 3oac un rol ma3or (n rena3ul mem%rului+# aceasta in urm !a )i re'ol!at (n 0eneral prima# (ntruc/t un rena3 a ec!at al mem%rului este necesar pentru ca reconstrucia arterial ulterioar s ai% succes$ O pro%lem contro!ersat este le0at e asocierea le'iunilor !asculare cu le'iuni osoase$ 5ta%ili'area initiala a le'iunilor osoase prote3ea' anastomo'ele !asculare e mi&cri ulterioare$ #n ca'ul e2istenei isc4emiei se!ere (ns# le'iunea !ascular !a )i re'ol!at prima$ 74irur0ul !ascular !a )i pre0tit s inter!in (n ca'ul (n care mane!rele e sta%ili'are osoas au a)ectat resta%ilirea e )lu2 san0!in$ ROL8L FA57IOTOMIEI E2tremitile traumati'ate sunt suscepti%ile s e'!olte sin romul acut e compartiment$ Acesta se caracteri'ea' prin compromiterea per)u'iei capilare a esuturilor (ntr-un spaiu limitat# eterminat e cre&terea presiunii (n acest spaiu$ 6resiunea in acest spaiu (nc4is# ine2tensi%il# elimitat e )ascii# esut osos &i mem%rana interosoas poate cre&te atorit e emului le'ional# 4emora0iei (n compartiment sau reper)u'iei$ Apare cu )rec!en crescut c/n le'iunilor !asculare li se asocia' )racturi ale oaselor lun0ii$ 5in romul se poate e'!olta insi ios# la (nceput apr/n oar 4ipertensiunea !enoas$ 6e msur ce presiunea (n compartiment cre&te# sca e per)u'ia cu sn0e# (n special la ni!el capilar$ 5c erea per)u'iei etermin isc4emie &i accentuarea e emului &i 4iperpresiunii$ 5e creea' ast)el un cerc !icios care are ca re'ultat

compromiterea !ia%ilitii tisulare$ Este e menionat c circulaia arterial *la ni!elul arterelor mari+ este e o%icei pstrat$ Reper)u'ia esuturilor isc4emice * up resta%ilirea )lu2ului arterial+ e2a0erea' acest sin rom cu cre&terea permea%ilitii capilare &i a e emului (n compartiment$ Dac nu este prompt tratat re'ult ine!ita%il necro'a muscular &i ner!oas ameninn ast)el !ia%ilitatea mem%rului$ n ca'uri a!ansate apar mani)estrile 0enerale ale mio0lo%inuriei# insu)icienei renale# 4iperMaliemiei &i in)eciei# care amenin !iaa$ Ma3oritatea sin roamelor e compartiment apar up le'iunile locali'ate la ni!elul mem%relor in)erioare$ 5emnele clinice principale sunt urerea isproporionat )a e le'iune# apariia e e)icite sen'iti!o-motorii# e emul &i tensiunea la ni!elul compartimentului$ 6ulsul istal poate )i pre'ent$ E!aluarea precis &i corect a sin romului e compartiment se )ace prin msurarea irect a presiunii (n compartiment$ Normal# presiunea (n repaus este (n 3ur e ; mm @0$ 7ei mai muli autori consi er c peste J=-:= mm @0 alterarea tisular este iminent &i tratamentul tre%uie instituit prompt$ Mem%rul in)erior are patru compartimente )asciale la 0am%" anterior# lateral# posterior super)icial &i posterior pro)un $ Araul &i coapsa pre'int rar sin rom e compartiment$ Fasciotomia *secionarea )asciei care elimitea' compartimentul+ repre'int tratamentul acestui sin rom# ea (n eprt/n constricia care etermin cre&terea presiunii$ 5e recoman inci'ia pielii pe toat lun0imea )asciotomiei$ n ultimul timp s-a acre itat i eea )asciotomiei .pro)ilactice. (n ca'urile (n care e2ist o mare pro%a%ilitate e apariie a sin romului e compartiment$

ISCHEMIA ACUT A MEMBRE !R Insu)iciena arterial acut este (n marea ma3oritate a ca'urilor re'ultatul o%struciei intrinseci printr-un trom%$ O cau' ma3or e isc4emie acut peri)eric este em%olia$ 7ea mai )rec!ent surs e em%oli este cor ul# iar pacienii care au )i%rilaie atrial ori steno' mitral sau care au su)erit un in)arct acut e miocar au riscul cel mai mare e a e'!olta trom%i intraca!itari care s stea la ori0inea )enomenelor em%olice$ Em%olii se opresc# e o%icei# acolo un e cali%rul !asului sca e &i mai ales (n locurile e %i)urcaie$ De aceea# em%olia este mai )rec!ent la ni!elul mem%relor in)erioare# &i (n special la ni!elul arterelor )emurale# poplitee &i iliace$ La mem%rul superior se iul cel mai )rec!ent al em%oliei este artera %ra4ial# ar ea poate interesa &i su%cla!ia sau a2ilara$ Episoa ele em%olice tin s )ie recurente# &i ac sursa e em%oli sau procesul patolo0ic care st la ori0inea )ormrii acestora nu sunt re'ol!ate# pro0nosticul pacienilor este )oarte prost$ La pacieni care pre'int ane!risme arteriale# aterosclero' a!ansat ori

plci ateromatoase moi# insta%ile# se poate pro uce em%olie cu coninutul plcilor e aterom ce etermin oclu'ia unor !ase mici# e o%icei e la ni!elul piciorului &i al m/inii$ Acest )enomen este cunoscut &i ca ateroem%olie sau .sin romul e0etelor al%astre.$ Ast)el e plci e aterom ulcerate pot )i (ntlnite &i la ni!elul ramurilor mari ale crosei aortice# etermin/n em%olii cere%rale$ La pacienii cu aterosclero' pree2istent &i (n0ustarea important a arterelor mari poate aprea oclu'ia trom%otic a acestor !ase$ Trom%o'a arterial apare e o%icei# (n teritorii cu steno'e se!ere &i mai ales (n con iiile e2istenei unor )actori pre ispo'ani cum ar )i insu)iciena car iac# 4ipo!olemia# policitemia sau traumatismele$ 6ro%a%il c trom%o'a este mecanismul cel mai )rec!ent e pro ucere a isc4emiei acute e mem%ru$ Faptul c su)erina !ascular pro0resi! &i (n elun0at a eterminat e'!oltarea unei circulaii colaterale %o0ate )ace ca mani)estrile clinice ale oclu'iei arteriale acute prin trom%o' s )ie mai puin se!ere ec/t (n ca'ul altor etiolo0ii$ De multe ori c4iar# pacientul nici nu se pre'int la me ic# etermin/n su%aprecierea )rec!enei acestei )orme e isc4emie arterial acut$ O%strucia arterial intrinsec poate a!ea la %a' intro ucerea intraluminal a unui cateter sau a unui alt ispo'iti! me ical*le'iuni iatro0ene+$ Monitori'area in!a'i! a pacienilor *tensiunea arterial me ie s/n0er/n # 0a'ometria etc$+# an0ioplastia percutan transluminal# a ministrarea intraluminal a unor su%stane *streptoMina'# !asopresin# citostatice etc$+# ispo'iti!e e asistare a )unciei car iace *%alonul e contrapulsaie aortic+ necesit# toate# cateteri'area unor artere# )a!ori'/n )ormarea e c4ea0uri la locul punciei arteriale$ Aceast trom%o' poate etermina oclu'ia !ascular local sau em%oli'area istal$ Mai rar oclu'ia arterial este re'ultatul in3ectrii !oite sau acci entale e ro0uri (ntr-o arter$ E2cepional oclu'ia intrinsec se pro uce ca urmare a mi0rrii istale a unor corpuri strine implantate (n cor sau a mi0rrii unor corpuri strine e tipul 0loanelor etc$ O%structia arterial e2trinsec este mult mai rar$ 7el mai )rec!ent ea este traumatic$ Transseciunea &i ilacerarea sunt )ormele anatomo-patolo0ice cele mai es (nt/lnite# e&i# uneori# a0entul !ulnerant poate pro uce contu'ia parietal cu spasm &iKsau trom%o' asociate$ Trom%o'a este )a!ori'at mai ales e episoa e prelun0ite e 4ipotensiune arterial$ De multe ori (ns# traumatismele arteriale nu etermin mani)estri e!i ente e isc4emie istal$ Fracturile oaselor lun0i sau lu2aiile pot pro uce &i ele o%strucia arterial e2trinsec$ 7ompresia irect a arterei poate s )ie urmat e trom%o'a istal$ An0ularea sau torsiunea arterei poate etermina contu'ia# ilacerarea sau c4iar secionarea complet a arterei$ 7el mai )rec!ent# aceste le'iuni se pro uc (n re0iunile un e artera este relati! )i2at e mu&c4ii &i )asciile a iacente$ Este ca'ul arterei %ra4iale supracon iliene# al arterei poplitee sau al arterei a2ilare$ Foarte rar o%strucia arterial e2trinsec este pro us e mase tumorale sau a%cese$ De asemenea# e emul masi! (ntr-un spaiu relati! ine2tensi%il poate comprima arterele coninute$ Acesta este ca'ul sin romului e compartiment

(nt/lnit (n ca'ul unor )racturi sau traumatisme se!ere la mem%re$ Mai )rec!ent# sin romul e compartiment se (nt/lne&te la ni!elul compartimentului anterior al 0am%ei un e (n!eli&ul )ascial este (n mo particular ri0i $ 5in roamele e compartiment pot aprea &i up re!asculari'area unui teritoriu isc4emic# atorit e emului e reper)u'ie$ Aloca3ul !enos masi! ilio)emural# prin e emul masi! &i tensiunea tisular )oarte mare poate compromite circulaia arterial$ n acest ca' este periclitat nu numai !ia%ilitatea mem%rului# ar &i !iaa pacientului$ 5trile 4ipo inamice (nt/lnite la pacieni cu %oli car iace se!ere# en oto2inemie sau %oli ca&ecti'ante * e e2empl$u# cancere a!ansate+ pot etermina oclu'ii arteriale acute$ Acestea pot )i su)icient e se!ere pentru a etermina 0an0rena# uneori simetric la am%ele e2tremiti$ 8nele me icamente * i0italicele# corticosteroi'ii# )enotia'inele+ cresc riscul acestor )enomene al cror mecanism nu este %ine cunoscut$ FIZIO6ATOLOGIA I57@EMIEI A78TE Re'istena la isc4emie a unei e2tremiti este 0reu e apreciat$ 6oate )i mai e0ra% apreciat re'istena unei anumite populaii celulare$ Aceast re'isten la 4ipo2ie re)lect rata meta%olismului o2i ati! al acelui tip e celul$ 7reierul# care are un meta%olism o2i ati! intens# este )oarte sensi%il la 4ipo2ie$ ,esutul muscular &i ner!ii au o re'isten la 4ipo2ie mult mai mic ec/t pielea$ 5e a mite c la ni!elul mu&c4ilor sc4eletici &i al ner!ilor peri)erici apar le'iuni isc4emice ire!ersi%ile up :-< ore e isc4emie se!er$ Te0umentele &i esutul su%cutanat# pe e alt parte# supra!ieuiesc unor perioa e e isc4emie care nu pot )i tolerate e esutul muscular sau ner!os$ E2ist# pe ln0 re'istena intrinsec la isc4emie# speci)ic )iecrei celule# &i alte )enomene care in)luenea' capacitatea e recuperare e up o perioa e isc4emie$ 5-a emonstrat ast)el apariia unor mo i)icri locale (n teritoriul isc4emic# mo i)icri care (mpie ic resta%ilirea unui )lu2 san0!in tisular a ec!at c4iar up (nlturarea o%stacolului !ascular iniial$ Mai multe mecanisme contri%uie la acest )enomen$ Aaloni'area celulelor en oteliale# ar &i a celulelor 0liale peri!asculare etermin (n0ustarea lumenului !ascular$ 6ot aprea )al uri e en oteliu esprins care s compromit# e asemenea# acest lumen$ Are loc a0lutinarea e 4ematii &) 0ranulocite la ni!elul capilarelor$ A0lutinarea 4ematiilor &i 0ranulocitelor poate )i parial pre!enit prin 4emo iluii$ n orice ca'# aceste )enomene etermin prelun0irea isc4emiei tisulare (n ciu a resta%ilirii )lu2ului arterial prin arterele mari atorit a)ectrii circulaiei la ni!elul !aselor mici$ Aaloni'area celulelor (n isc4emie are la %a' mai multe mecanisme$ 8n rol important (l au cu si0uran# pe l/n0 in4i%area acti!itii pompelor mem%ranare# ra icalii li%eri e o2i0en$ A ministrarea e manitol re uce %aloni'area celular prin le0area &i (n eprtarea ra icalului 4i ro2il$ 5n0ele este un )lui particular$ 9isco'itatea sa este mult mai mare la !ite'e e cur0ere )oarte mici &i este e2trem (n repaus$ De aceea reluarea

)lu2ului e s/n0e este i)icil# (ntruct tre%uie (n!ins o re'isten mult mai mare ec/t (n ca'ul cur0erii normale$ Toto at# pentru a menine patul arterial esc4is este necesar o presiune intraluminal anumit$ Dac presiunea intraluminal este )oarte sc'ut# lumenul arterelor mici se (nc4i e prin contracia )i%relor musculare nete e parietale$ lat eci c reluarea )lu2ului san0!in tisular presupune (n)rn0erea unei mari re'istene" celulele %aloni'ate# !isco'itatea s/n0elui sta0nant# contracia celulelor musculare nete e !asculare# o%stacolele intraluminale *a0re0atele celulare+$ MANIFE5TCRI 7LINI7E I DIAGNO5TI7 Isc4emia acut# enumit &i insu)icien arterial acut# se instalea' cel mai a esea %rusc# )r semne premonitorii$ Dia0nosticul precoce este esenial$ Em%olii se opresc cu pre ilecie in 'onele e %i)urcaie a arterelor$ Aterosclero'a *care repre'int su%stratul trom%o'ei acute+ a)ectea' &i ea prepon erent acelea&i 'one$ Este e2plica%il ast)el e ce at/t em%olia# ct &i trom%o'a a)ectea' e o%icei mai mult e un sin0ur !as$ De aceea# este limitat posi%ilitatea e'!oltrii circulaiei colaterale ime iate$ Are loc (ncetinirea marcat *.%ltirea.+ a cur0erii s/n0elui (n teritoriul in a!al e oclu'ie# )enomen care )a!ori'ea' propa0area istal a trom%o'ei intra!asculare$ Dac nu pree2ist o circulaie colateral %ine e'!oltat# necro'a muscular &i mo i)icrile ire!ersi%ile apar up :-< ore e la e%ut$ 7u c/t tratamentul este instituit mai precoce cu att recuperarea este mai %un$ E2ist &ase semne clinice car inale (n isc4emia acut" urerea# parali'ia# pareste'iile# paloarea# lipsa pulsului &i rceala$ La ma3oritatea pacienilor# urerea apare %rusc &i este locali'at strict la teritoriul isc4emic$ Intensitatea urerii este in!ers proportional cu 0ra ul e e'!oltare al circulaiei colaterale$ 6e e alt parte (ns# la pacienii la care isc4emia este e2trem e se!er apariia precoce a parali'iei &i aneste'iei )ace ca urerea s ure'e puin &i e!entual s )ie trecut cu !e erea$ 6arali'ia &i pareste'iile sunt in icatori importani ai !ia%ilitii mem%rului isc4emic$ n 0eneral# parali'ia asociat aneste'iei semni)ic lipsa !ia%ilitii teritoriului (n care au aprut$ 5ensi%ilitatea tactil )in *epicritic+ &i propriocepti! sunt a)ectate mult mai precoce ec/t sensi%ilitatea tactil 0rosier *protopatic+# termic &i ureroas$ Lipsa pulsului este un alt semn clinic important$ De&i pot aprea mo i)icri isc4emice tisulare c4iar &i (n pre'ena pulsului# putem a)irma c lipsa pulsului istal e ni!elul oclu'iei constituie re0ula$ La unii pacieni *traumatisme# e em important+ palparea pulsului poate )i i)icil$ n aceste ca'uri# ac e2ist suspiciunea e isc4emie peri)eric poate )i necesar arterio0ra)ia$ Tre%uie cunoscut )aptul c perceperea pulsului nu e2clu e (ntot eauna posi%ilitatea unei isc4emii semni)icati!e$ 6ulsaiile arteriale sunt# (n 0eneral# e intensitate crescut pro2imal e se iul o%struciei$ 6aloarea &i rceala te0umentelor permit# e asemenea# aprecierea isc4emiei$ E2aminarea maselor musculare este e o importan eose%it$ 6e msur

ce isc4emia a!ansea' se pro uce um)larea celulelor &i apare e emul isc4emic$ Ast)el# mu&c4ii (&i pier consistena lor o%i&nuit &i e!in in urai# )ermi# )r elasticitate$ Aceast mo i)icare a consistenei semni)ic apariia necro'ei musculare &i are un pro0nostic prost$

EBAMENE 6ARA7LINI7E 7OM6LEMENTARE De multe ori cau'a mani)estrilor isc4emice este e!i ent$ Ast)el#unem%ol oprit (ntr-o arter super)icial poate )i ecelat palpator$ De asemenea#)enomene isc4emice aprute %rutal (n am%ele mem%re in)erioare su0erea'em%olia .(n &a. la ni!elul %i)urcaiei aortice$ n ca'urile e isc4emie acut se!er# un e ia0nosticul este e!i ent &i suspiciunea cu pri!ire la etiolo0ie puternic# nu sunt necesare alte in!esti0aii paraclinice pentru a sta%ili in icaia terapeutic$ n sc4im%# (n ca'ul (n care isc4emia este mo erat &i e2ist u%ii cu pri!ire la etiolo0ia acesteia *spre e2emplu i)icultatea i)erenierii em%oliei e trom%o'+ sunt necesare unele in!esti0aii complementare# cu att mai mult cu ct tratamentul c4irur0ical al principalelor )orme etiolo0ice e isc4emie acut este )oarte i)erit$ Arterio0ra)ia 3oac aici un rol capital$ Ea sta%ile&te at/t natura em%olic sau trom%otic a o%struciei arteriale# c/t &i calitatea patului !ascular istal$E2amenul ec4o0ra)ic *(n special e2amenul Duple2+ este util mai alespentru sta%ilirea e2istenei trom%o'ei !enoase asociate$ A!/n (n !e ere c inima este sursa principal e em%oli# e2aminarea )unciei car io-pulmonare este esenial$ 5uccesul pe termen lun0 al tratamentului em%oliei arteriale epin e )oarte mult e controlul sursei em%olilor$

6RIN7I6IITERA6E8TI7E 6rote3area patului !ascular situat istal e o o%strucie este prima etap a tratamentului (n isc4emia acut$ Acest o%iecti! este atins (n mare parte prin 4eparinoterapie$ A ministrarea e 4eparin pre!ine propa0area istal a trom%ului &i nu 0enerea' pro%leme semni)icati!e intraoperator$ n ca'ul e2istenei unor le'iuni se!ere asociate care pot s/n0era la a ministrarea e 4eparin se !a practica iri0area local intraoperatorie cu soluii iluate e 4eparin$ A ministrarea e soluii concentrate e manitol pare a a!ea un e)ect %ene)ic$ 6e e o parte acesta re uce mo i)icrile celulare in teritoriul isc4emic *%aloni'area celulelor+# u&ur/n reluarea e)icient a circulaiei up (n eprtarea o%stacolului !ascular# iar pe e alta etermin o iure' osmotic important$ Aceasta in urm este util up corectarea 4ipo!olemiei# iar (n ca'ul eli%errii importante e mio0lo%in in miocitele necro'ate# a ministrarea e manitol alturi e alcalini'area urinii repre'int# up unii autori# tratamentul e elecie

pentrupre!enirea insu)icienei renale acute$ A)ectarea celulelor prin isc4emie etermin eli%erarea e mari cantitti e potasiu$ @iperpotasemia care re'ult rspun e e o%icei )a!ora%il la a ministrarea e 0luco' &i insulin &i ec4ili%rare !olemic$n ca'uri se!ere poate )i necesar a ministrarea unei r&ini sc4im%toare e ioni sau c4iar iali'a *peritoneal sau 4emo iali'a+$@ipo!olemia tre%uie com%tut ener0ic$ Resta%ilirea !olemiei repre'int elementul e %a' al tratamentului aci o'ei lactice$ Aceasta apare ca urmare a re ucerii )lu2ului circulator tisular$ 7re&terea consecuti! a concentraiei ionilor e 4i ro0en eprim )unctia multor or0ane ar (n special a cor ului$ Alturi e reec4ili%rarea !olemic &i susinerea )unciei car iace# a ministrarea e %icar%onat e so iu poate )i util$ #E2tremitatea isc4emic tre%uie )erit e cl ur &i 'one e presiune cutanat$ 7l ura cre&te rata meta%olic celular a0ra!/n le'iunile celulare$ n acela&i timp# cl ura aplicat (ncl'e&te mai ales straturile super)iciale &i pro uce !aso ilataie la ni!elul acestora a0ra!/n &i mai mult isc4emia straturilor pro)un e prin e)ect e )urt san0!in &i esc4i erea &unturilor arterio-!enoase$ nconclu'ie# e2tremitile isc4emice tre%uie )erite nu oar e )ri0# ar &i e cl ur saupresiunea e2ercitat asupra lor$6re0tirea preoperatorie implic# pe l/n0 a ministrarea e 4eparin &i manitol# (n primul r/n ec4ili%rarea !olemic$ 7/n este necesar a ministrarea e cantiti importante e lic4i e pentru a sta%ili'a )uncia car io-pulmonar# !olumul e lic4i e care tre%uie a ministrat este controlat prin monitori'area presiunii !enoase centrale sau uneori a presiunii in artera pulmonar cu a3utorul unui cateter 5Nan-Gan'$ 6entru a ministrarea e)icient e )lui e pre- &i intraoperator este ne!oie e plasarea unor catetere (n !ene e cali%ru su)icient e mare$ 5e cateteri'ea' (nainte e aneste'ie cel puin c/te o !en important e la )iecare mem%ru superior# iar un cateter !a )i )olosit e2clusi! pentru resta%ilirea !olumului san0!in$

6RIN7I6IILE TRATAMENT8L8I 7@IR8RGI7AL AL I57@EMIEI A78TE n sala e operaie pacientul tre%uie ast)el plasat pe mas (nct se )ie posi%il a%or ul e)icient la toate cele patru mem%re$ 6o'iia care rspun e cel mai %ine acestui e'i erat este ecu%itul orsal cu %raele eprtate e corp la I= e0ra e$ Aceast po'iie o)er acces )acil &i pentru recoltarea e 0re)oane !enoase necesare uriei e!entuale reconstrucii arteriale *0re)oane sa)ene sau ce)alice+$ 6lasarea c/mpurilor tre%uie )cut ast)el (nc/t s permit accesul u&or spre !asele mari e la ori0inea mem%relor &i spre torace &i a% omen$ Multe intre episoa ele e isc4emie acut peri)eric pot )i re'ol!ate

e)icient su% aneste'ie local$ Aneste'ia 0eneral este necesar (n ca'ul (n care se are (n !e ere o reconstrucie !ascular e amploare$ 74iar &i (n ca'ul utili'rii aneste'iei locale tre%uie monitori'ate atent )uncia car io-respiratorie &i pier erile e s/n0e$ Meninerea unei tensiuni arteriale normale este (n special important la pacienii la care !ia%ilitatea tisular epin e e circulaia colateral$ De aceea tre%uie )olosite te4nici aneste'ice care s a)ecte'e c/t mai puin statusul4emo inamic$ 6entru e2punerea !aselor sunt )olosite mai ales inci'iile !erticale# inci'ii care pot )i cu u&urin prelun0ite istal &i pro2imal$ Dup isecie# se i'olea' &i se controlea' !asul principal pro2imal &i istal# ar &i !asele colaterale importante (n!ecinate$ Este )oarte important ca oclu'ionarea !asului s )ie )cut atraumatic$ Aplicarea e clampe !asculare poate )i )cut a%ia up eli%erarea lumenului !ascular$ 7ontrolul 4emora0iei poate )i o%inut prin presiune i0ital# %en'i e silastic *tape-uri+# prin plasarea e 0arouri Rummel tourniOuet-uri+ sau prin plasarea e clampe !asculare atraumatice$ De asemenea# pot )i )olosite catetere cu %alona& *tip son FoleL+ pentru oclu'ia temporar a !asului$ n ca'ul (n care em%olectomia sau trom%ectomia este sin0ura inter!enie necesar se practic o arteriotomie trans!ers# a crei (nc4i ere nu steno'ea' lumenul !asului$ 6rincipalele inci ente posi%ile &i care tre%uie e!itate sunt ilacerarea *.ruptura.+ peretelui arterial *(nt/lnit mai ales la arterele a)ectate e aterosclero'+ &i )ra0mentarea trom%ului$ O etap important a tratamentului este repre'entat e controlul patului !ascular istal$ O re!asculari'are arterial e)icient este e2clus (n ca'ul lipsei unui )lu2 istal ina ec!at$ Este %ine s se cunoasc )aptul c )lu2ul retro0ra *)lu2ul e s/n0e care cur0e in e2tremitatea istal a arterei up (nlturarea o%struciei+ nu semni)ic o%li0atoriu un pat !ascular istal e)icient$ Ni&te colaterale importante ca imensiuni ar situate (n apropierea locului un e s-a practicat esc4i erea arterei pot etermina e2istena unui )lu2 retro0ra important$ 8n )lu2 istal %un este o!e it prin pre'ena pulsului istal sau prin arterio0ra)ia intraoperatorie$ naintea (nc4i erii pl0ii tre%uie e!aluate !enele mari (n!ecinate# (ntruc/t trom%o'a acestora poate (nsoi oclu'ia arterial$ n ca'ul e2istenei trom%o'ei !enoase# (n eprtarea trom%ului !enos tre%uie e)ectuat (nainte e resta%ilirea )lu2ului arterial$ 8neori# (n ca'ul unei isc4emii prelun0ite# se poate rena temporar la e2terior sn0ele !enos care se (ntoarce in teritoriul e2-isc4emic printr-o mic inci'ie prin peretele !enos$ 5unt (n eprtate ast)el cantiti mari e potasiu# ioni e 4i ro0en# i!er&i ra icali li%eri &i material trom%otic$ Dup unii autori aceast meto ar )i mult mai e)icient ec/t (ncercarea e a neutrali'a sau tampona aceste su%stante$ n perioa a postoperatorie tre%uie urmrit cu atentie mem%rul re!asculari'at$ 5unt urmrite pulsurile# temperatura cutanat# umplerea !enoas &i capilar# presiunile sistolice msurate la i)erite ni!eluri &i )uncia

neuromuscular *aceasta in urm important la pacienii la care isc4emia a )ost prelun0it# la &ocai sau la cei cu le'iuni importante osoase &i e pri moi asociate+$ Orice eteriorare repre'int o in icaie pentru arterio0ra)ie ime iat$ EMAOLIA ARTERIALC 8n em%ol este repre'entat e un corp ne i'ol!a%il (n s/n0e &i care este purtat e torentul circulator p/n la impactarea sa (ntr-un !as e s/n0e pe care e o%icei (l o%literea'$ Isc4emia acut pro us prin acest mecanism este %rutal# are 0ra mic e compensare spontan# etermin rapi le'iuni istale ire!ersi%ile &i are rsunet ne)a!ora%il asupra ec4ili%rului meta%olic &i a strii 0enerale$ ETIOLOGIE 5ursa cea mai )rec!ent e em%oli arteriali este repre'entat e atriul st/n0 a)lat (n )i%rilaie$ Acesta repre'int sursa e em%oli (n circa HKJ in ca'urile e em%olie arterial$ Trom%o'a se pro uce (n atriul st/n0 atorit sta'ei care apare (n aceast ca!itate mrit e !olum &i cu contractilitate a%olit$ Fra0mente e trom%i se pot eta&a &i ptrun (n circulaia arterial sistemic constituin em%oli$ Trom%ii se pot )orma# e asemenea# la ni!elul en ocar ului le'at al !entriculului st/n0 up in)arct acut e miocar $ O aritmie poate etermina eta&area &i em%oli'area acestora$ Em%olii pot a!ea ori0inea la ni!elul arterelor a)ectate e un anumit proces patolo0ic *aterosclero'a# e0enerarea ane!rismal+$ Mai rar un em%ol in sistemul !enos sistemic poate trece (n circulaia arterial sistemic printr-o comunicare anormal care &untea' circulaia pulmonar$ Acest lucru se pro uce cel mai )rec!ent la ni!elul unui e)ect septal interatrial# mai ales (n con iiile e2istenei unei 4ipertensiuni pulmonare$ Em%olia arterial e cau' !enoas sistemic poart enumirea e em%olie para o2al$ n ca'ul unei trom%o'e !enoase pro)un e em%olia pulmonar se poate asocia *rar+ unei isc4emii peri)erice$ Em%olia pulmonar etermin cre&terea presiunii (n circulaia arterial pulmonar$ n aceste con iii &i (n ca'ul co-e2istenei unei comunicri (ntre cele ou atrii la ni!elul septului interatrial# un trom% poate a3un0e (n cor ul st/n0 &i apoi (n circulaia arterial sistemic$ Em%olia 0a'oas se poate (nt/lni la %olna!ii operai pentru a)eciuni car iace su% circulaie e2tracorporal# la care nu s-a e!acuat corect aerul in ca!ittile inimii (nainte e (nc4i erea lor$ n %oala e c4eson# elementul 0a'os em%o4i'at este a'otul$ Acesta este i'ol!at (n plasm la presiune mare * e e2emplu la sca)an ri+$ n ca'ul ecompresiunii rapi e# plasma e!ine suprasaturat &i a'otul 0enerea' %ule care reali'ea' em%olii 0a'oase$ Em%olia 0rsoas se (nt/lne&te la %olna!ii cu traumatisme ma3ore# la care le'area unui se0ment arterial se poate (nsoi e antrenarea unor particule 0rsoase (n )lu2ul san0!in$ Em%olii se opresc# (n 0eneral# la locurile e %i)urcaie a arterelor eoarece iametrul )iecrei ramuri este mai mic ec/t al !asului principal care se %i)urc$

6rincipalele surse e em%olie arterial sunt pre'entate (n ta%elul ?<$?$ Ta%elul ?<$ ? 7au'e e em%olie arterial 7au'e car iace" Atriul stn0-)i%rilaia atrial 9entriculul st/n0 - post IMA 9al!a mitral sau aortic 6rote'e !al!ulare Aoala reumatismal En ocar ita 7au'e rare Insu)iciena car iac con0esti! Ane!rismul e !entricul st/n0 7ar iomiopatii i!erse Mi2omul atrial 7au'e arteriale" Ateroem%olism De la ni!elul aortei *.sin romul aortei plu&ate.+ De la ni!elul steno'elor iliace sau )emurale Trom% intr-un ane!rism arterial Ane!rism aortic Ane!rism e poplitee Mai rar in alte ane!risme 7au'e !enoase" Rar# un trom% intr-o !en pro)un care trece printr-un e)ect septal car iac *em%olia para o2al+ Fra0mente tumorale" O tumor in!a ea' o arter &i un )ra0ment in aceasta em%oli'ea' 7orpuri strine" E2emple" 8n )ra0ment intr-un cateter arterial 8n 0lon care ptrun e (ntr-o arter important Em%olia 0a'oas Em%olia 0rsoas LO7ALIZAREA EMAOLIILOR ARTERIALE n practica c4irur0ical# ma3oritatea em%oliilor arteriale interesea' mem%rele$ Mem%rul in)erior este e < ori mai )rec!ent a)ectat ec/t cel superior$ F=-D=G in episoa ele em%olice interesea' !asele a2iale ale mem%relor$ 7reierul &i oc4iul sunt )rec!ent se iul em%oliei arteriale$ La ni!el cere%ral em%olia etermin un acci ent !ascular isc4emic$ Em%olii mai mici pot ptrun e prin arterele o)talmice *ramuri ale caroti ei+ la ni!elulEaselor retiniene &i etermin aici or%ire temporar sau permanent$ n ca'ul (n care sursa e em%olie este un aterom al %i)urcaiei caroti ei tre%uie luat (n iscuie en arterectomia caroti ian &i se impune oricum tratamentul antia0re0ant plac4etar$ Apro2imati! H=G in totalul episoa elor em%olice interesea' circulaia cere%ral$ Em%olia me'enteric a)ectea' cel mai )rec!ent artera me'enteric superioar$ Apar mani)estrile clinice caracteristice pentru isc4emia intestinal

cu ureri se!ere# uneori !om &i iaree$ O surs e em%oli poate )i e o%icei i enti)icat$ E2amenele e la%orator arat un numr crescut al leucocitelor &i cre&terea ni!elului amila'ei serice$ Ra io0ra)ia a% ominal pe 0ol !a arta a%sena 0a'ului normal in intestinul su%ire$ 5e impune laparotomia e ur0en cu em%olectomia la ni!elul me'entericei superioare ac intestinul mai este !ia%il$ n continuare !a )i pre'entat pe lar0 em%olia locali'at la ni!elul mem%relor$ FIZIO6ATOLOGIE E)ectele em%oliei epin e ni!elul o%struciei# e ct e complet este aceasta &i e capacitatea colateralelor e a suplini o%strucia a2ului !ascular o%struat$ n a%sena unei circulaii colaterale satis)ctoare se pro uce sta'a la ni!elul arterelor (n a!al e oclu'ie# iar trom%o'a se propa0 istal$ Trom%o'a se poate propa0a# e asemenea# &i pro2imal ctre urmtorul ram arterial ma3or$ 5pasmul re)le2 al arterelor istale este o alt consecint a oclu'iei arteriale acute$ Trom%o'a &i spasmul a0ra!ea' isc4emia$ # Isc4emia acut atorat em%oliei etermin pe e o parte 4ipo2ie tisular# iar pe e alt parte incapacitatea e!acurii pro u&ilor e meta%olism$ Ace&ti )actori sunt noci!i (n special pentru celulele musculare care au o rat meta%olic crescut$ Moartea mu&c4ilor apare up circa < ore e isc4emie$ Iniial# isc4emia pro uce urere atorit acumulrii e meta%olii# ar ulterior# pe msur ce ner!ii peri)erici (ncep s su)ere &i ei atorit isc4emiei# apar pareste'iile &i apoi aneste'ia complet$ Dac oclu'ia nu este re'ol!at# sta0narea sn0elui etermin apariia &i a trom%o'ei !enoase$ Trom%o'a !enoas apare (ntr-un sta iu tar i! &i are o semni)icaie pro0nostic sum%r$ 8n alt semn tar i! este repre'entat e apariia li!i itilor atorate e2tra!a'rii s/n0elui in !ase$ 8rmtoarea etap este apariia 0an0renei$ E2ist trei )actori principali care etermin prin apariia lor a0ra!area e!oluiei isc4emiei" propa0area trom%ului# )ra0mentarea em%olului &i trom%o'a !enoas$ TAALO8L 7LINI7 Dia0nosticul isc4emiei acute a mem%relor este (n principal un ia0nostic clinic$ 5emnele clinice principale sunt urerea# paloarea# a%sena pulsurilor# pareste'iile# parali'ia &i rceala te0umentelor *re0ula celor .<6. in literatura an0lo-sa2on+$ Durerea apare la e%utul em%oliei arteriale &i (mpreun cu paloarea constituie primele semne clinice care apar$ Ea este %rusc# e intensitate mare# se accentuea' (n timp &i este nein)luenat sau puin in)luenat e calmante sau po'iie$ Mai rar# urerea se poate instala pro0resi!# a3un0/n (ns# (n )inal# la aceea&i intensitate mare$ Mo i)icarea culorii te0umentelor epin e e calitatea circulaiei colaterale$ n ca'ul unei circulaii colaterale re use# culoarea mem%rului a)ectat

este al%# uneori cu o u&oar tent al%struie$ Dac circulatia colateral este %ine repre'entat se menine o culoare ro' a te0umentelor$ n orice ca'# !ite'a e cur0ere a s/n0elui la ni!el capilar este (ncetinit$ A%sena circulaiei su% o%stacol etermin sc erea temperaturii cutanate# comparati! cu cellalt mem%ru$ 5c erea temperaturii se instalea' centripet$ Limita intre 'ona cu temperatur sc'ut &i cea cu temperatur normal poate uneori orienta asupra se iului o%stacolului$ 7el mai )i el semn pentru preci'area locali'rii o%stacolului arterial em%olic este a%sena pulsului# cu con iia ca acesta s )i e2istat anterior episo ului isc4emic acut$ 6ulsurile istal e oclu'ie sunt a%sente# (n timp ce pro2imal intensitatea pulsului poate )i crescut atorit re'istenei crescute pro!ocat e o%structie$ #n se0mentul e mem%ru situat su% se iul em%olului apar pareste'ii &i sc erea )ortei musculare$ n timp# %olna!ul pre'int 4ipoeste'ie &i aneste'ie# ca urmare a isc4emiei ner!oase$ Mo i)icrile e motilitate apar prin interesarea circulaiei maselor musculare (n isc4emia postem%olic$ Tul%urrile e sensi%ilitate &i motilitate semni)ic o isc4emie se!er$ Apariia ri0i itii musculare in ic ire!ersi%ilitatea isc4emiei &i necesitatea amputaiei$ Din anamne' &i la e2amenul clinic 0eneral o%inem ate (n le0tur cu etiolo0ia em%oliei" a)ectare car iac# ane!risme# traumatisme etc$ *a se !e ea cau'ele em%oliei arteriale+$ Isc4emia acut em%olic este un ia0nostic clinic$ In!esti0aii suplimentare nu sunt e o%icei necesare$ E2amenul Doppler certi)ic a%sena sau (ncetinirea marcat a )lu2ului san0!in istal$ Arterio0ra)ia nu este necesar (n ca'ul pre'enei unei surse em%oli0ene e!i ente *spre e2emplu )i%rilaiia atrial+ asociat unei oclu'ii arteriale %ru&te$ An0io0ra)ia este util (n ca'ul (n care e2ist u%ii cu pri!ire la ia0nostic$ 6rincipalul ia0nostic i)erenial este trom%o'a acut care apare (n artere e3a a)ectate e procesul e aterosclero' *numit &i trom%o' in situ sau acuti'area isc4emiei cronice+$ n acest ca'# e%utul clinic este mai puin %rutal# iar isc4emia este mai puin pro)un # cu pstrarea sensi%ilitii &i a unei culori ro' a te0umentelor atorit e2istenei unei circulaii colaterale %o0ate$ 6oate e2ista un istoric e %oal arterial oclu'i! cronic# cu clau icaie intermitent &i a%sena pulsurilor (n antece ente &i presiuni sistolice re use la ni!elul mem%rului contralateral$ A%sena unei surse em%oli0ene susine# e asemenea# ia0nosticul e trom%o' (n )aa celui e em%olie$ O a)eciune 0eneral ce pro uce 4ipotensiune sau es4i ratare poate repre'enta elementul eclan&ator al trom%o'ei acute$ Di)erenierea em%oliei e trom%o' este a esea i)icil$ n orice situatie (n care e2ist u%iu se recoman e)ectuarea arterio0ra)iei$ Dac arterio0ra)ia su0erea' trom%o'a# aceasta poate )i e!entual tratat prin in)u'ia unei o'e mici e a0ent trom%olitic * e e2emplu 5treptoMina'+ printr-un cateter arterial$Aceast meto e tratament necesit aparatur

ra iolo0ic &i personal speciali'at ca &i posi%ilitatea minitori'rii coa0ulrii$ Dup li'a trom%ului se poate in ica tratamentul prin an0ioplastie transluminal sau %L-pass pentru re'ol!area steno'elor arteriale sau aceste te4nici pot )i in icate e la (nceput$ Trom%o'a !enoas pro)un este# e asemenea# con)un at uneori cu em%olia arterial eoarece &i ea etermin urere# i)icultatea mi&crii mem%rului &i mo i)icri e culoare$ n acest ca' (ns mem%rul este um)lat# sensi%ilitatea este pstrat# iar e2amenul Doppler !a con)irma !asculari'aia arterial normal$ Trom%o'a !enoas care apare tar i! (n cursul isc4emiei arteriale este (nsotit e semne e!i ente e isc4emie ne0li3at &i ep&it$ P TRATAMENT8L EMAOLIEI ARTERIALE 6rimul 0est terapeutic are ca scop com%aterea urerii$ 6entru aceasta sunt necesare e o%icei anal0etice puternice e tipul mor)inei sau peti inei *Mial0in+$ 5e a ministrea' un %olus e 4eparin *; ===-?= === 8$I$ intra!enos+ urmat e o in)u'ie continu (n ca'ul (n care se anticiEea' o (nt/r'iere a inter!eniei e)initi!e$ 5e pot asocia antia0re0ante plac4etare$ In ca'ul (n care tratamentul anticoa0ulant este contrain icat se a ministrea' oar antia0re0ante plac4etare$ Me icaia !aso ilatatoare este contro!ersat$ Ma3oritatea autorilor contest e)ectul %ene)ic al a ministrrii e !aso ilatatoare (n isc4emia acut em%olic$ O serie e msuri 0enerale tre%uie cunoscute$ Mem%rul isc4emic nu tre%uie (ncl'it su% nici o )orm$ ncl'irea mem%rului isc4emic accelerea' e0ra area tisular$ 8neori se recoman c4iar rcirea mem%rului# ar aceasta este oar arareori )e'a%il$ O alt recoman are tra iional este inerea mem%rului isc4emic (ntr-o po'iie ecli!$ Ameliorarea o%inut prin aceast mane!r este e o%icei minim$ n continuare se instituie tratamentul pentru ec4ili%rarea oricrei a)eciuni me icale coe2istente *insu)icien car iac# aritmii etc$+$ Reec4ili%rarea 4i ro-electrolitic &i aci o-%a'ic urmre&te asi0urarea unui !olum circulant normal# a unei iure'e e)iciente# a unor concentraii normale ale ionilor serici *com%aterea 4iperpotasemiei+ &i e!itarea &i com%aterea aci o'ei$ Dup e)ectuarea acestor pa&i# scopul tre%uie s )ie e)ectuarea em%olectomiei c/t mai rapi posi%il pentru a resta%ili )lu2ul san0!in la ni!elul e2tremitii a)ectate$ Em%olectomia se e)ectuea'# e o%icei# su% aneste'ie local mai ales pentru c ma3oritatea pacienilor sunt %tr/ni &i (n stare 0eneral proast$ Em%olectomia trans)emural este calea e a%or optim pentru em%oliile mem%rului in)erior$ 5e practic o inci'ie cutanat !ertical care permite prelun0irea pro2imal sau istal$ 5e e2pune %i)urcaia )emuralei comune &i se controlea' cele trei ramuri ale trepie ului )emural pe &nururi$ La ni!elul mem%rului superior a%or ul este )ie la ni!elul %raului superior *pentru artera

%ra4ial+# )ie la ni!elul )osei cu%itale# care este e pre)erat eoarece ast)el pot )i controlate irect am%ele artere ale ante%ratului$ Dac artera nu este pulsatil# ea poate )i esc4is )r clampe$ Arteriotomia o%i&nuit este trans!ersal *permite (nc4i erea prin sutur simpl )r (n0ustarea lumenului arterial+$ 5e intro uce son a Fo0artL *cu %alona&+ (nt/i pro2imal$ Dup permea%ili'area pro2imal se clampea' !asul &i se intro uce son a istal$ Dac son a Fo0artL este intro us pro2imal p/n (n aort este necesar controlul )emuralei contralaterale pentru c e2ist riscul em%oliei contralaterale prin )ra0mentarea trom%ului$ 5e !a controla o%li0atoriu &i artera )emural pro)un $ Dup e2tra0erea c4ea0urilor istale se reali'ea' pur3area istal cu ser 4eparinat$ Arteriotomia se (nc4i e prin sutur simpl *cu )ire separate sau sur3et+ *)i0$+ Dup repermea%ili'area e)icient a a2ului !ascular al mem%rului# e2tremitatea tre%uie s se colore'e rapi # iar pulsurile isprute tre%uie s apar$ n ca'ul unui rspuns terapeutic nesatis)ctor se recoman e)ectuarea unei arterio0ra)ii (n sala e operaie pentru aprecierea strii arterelor mem%rului$ 6oate )i ne!oie ulterior e e2punerea arterei poplitee pentru em%olectomie sau %L-pass$ Dac isc4emia a )ost se!er &i e o urat ce!a mai lun0# reper)u'ia se poate (nsoi e um)larea maselor musculare$ Acestea sunt continute (ntr-un sistem )ascial ine2tensi%il care alctuie&te lo3e *sau compartimente+$ 7re&terea tensiunii in aceste lo3e poate compromite !asculari'aia arterial &i poate etermina necro' muscular$ De aceea (n aceste ca'uri se practic inci'ii )asciale ecompresi!e *)asciotomii+$ 6entru a )i e)icient# em%olectomia tre%uie in icat &i e)ectuat precoce# (n primele < ore# c/n isc4emia este (nc re!ersi%il$ 5e aprecia' c o isc4emie este re!ersi%il atunci c/n clinic sensi%ilitatea &i motilitatea sunt pstrate# masele musculare sunt suple# iar umoral nu e2ist 4iperpotasemie# aci o' &i semne e insu)icient renal$ ALTE METODE DE TRATAMENT A EMAOLIEI MEMARELOR Em%olectomia este tratamentul e elecie (n em%olia arterial$ n unele ca'uri (ns pot )i utili'ate &i alte meto e terapeutice$ Terapia trom%olitic cu 5treptoMina'# 8roMina' sau analo0i mai noi cum sunt A65A7 sau acti!atorul tisular al plasmino0enului recom%inant *rT6A+ a ministrate intraarterial (n o' mic poate )i e)icient &i (n ca'ul em%oliei ca &i (n cel al trom%o'ei arteriale$ Aceast meto tre%uie aplicat oar ac e2tremitatea este !ia%il *cu sensi%ilitatea pstrat+$ In)u'ia tre%uie oprit up :D e ore (n ca'ul lipsei e rspuns# ar poate )i meninut p/n la ; 'ile ac ra io0ra)iile sec!eniale arat li'a trom%ului$ @eparinoterapia intra!enoas sin0ur poate )i )olosit la pacienii cu isc4emie acut &i mem%ru !ia%il$ Aceast atitu ine este in icat c/n nu e2ist )aciliti pentru practicarea em%olectomiei sau (n a&teptarea c4irur0ului

!ascular$ @eparina re uce la minimum propa0area trom%o'ei &i )a!ori'ea' li'a natural a trom%ului ca &i e'!oltarea circulaiei colaterale$ Re'ultatele# e!i ent# nu$ !or )i la )el e %une ca cele o%inute prin em%olectomie$ Trom%oem%olectomia percutan prin aspiraie )olose&te un cateter special care poate )i )olosit separat sau (n asociere cu a ministrarea trom%oliticelor$ 6rin acest cateter sunt aspirai trom%ii in arterele istale$ Meto a este )olosit mai ales pentru tratamentul em%oliei iatro0ene consecuti!e cateterismului intraarterial sau an0ioplastiei cu %alon$ Necesit personal (nalt speciali'at$ REZ8LTATE 6acienii care su)er un episo em%olic sunt a esea %tr/ni &i in)irmi$ 5unt raportate mortaliti e p/n la J=G (n perioa a postoperatorie$ Factori e risc pentru o mortalitate crescut sunt repre'entai e !/rsta a!ansat# in)arctul miocar ic recent# oclu'ia pro2imal *aorto-iliac+# )uncia car iac &i pulmonar alterat &i %oal arterial pree2istent$ Amputaia este neo%i&nuit (n ca'ul em%oliei arteriale &i ea se atorea' pre'entrii tar i!e la me ic$ Amputaia este mai )rec!ent (n ca'ul trom%o'ei acute pe un pat !ascular a)ectat e aterosclero'$ DI5E7TIA A78TC DE AORTC I MANIFE5TCRILE # 9A578LARE 6ERIFERI7E ALE A7E5TEIA Disecia e aort este un )enomen (n cursul cruia s/n0ele prse&te lumenul aortic printr-o %re& intimal &i isec peretele aortic (ntre stratul intern &i cel e2tern al me iei pro uc/n un lumen )als$ 5e consi er o isecie ca )iin acut atunci c/n e%utul procesului este mai recent e ?: 'ile &i cronic atunci c/n acesta este mai !ec4i e ?: 'ile$ ETIOLOGIA DI5E7TIEI DE AORTC # 5e istin0 ou cate0orii e cau'e care )a!ori'ea' apariia iseciei acute e aort" cre&terea stresului mecanic e2ercitat asupra peretelui aortic *(n special e 4ipertensiunea arterial+ &i sc erea re'istenei peretelui *(n special (n %oli ale esutului elastic+$ @ipertensiunea arterial este )actorul )a!ori'ant cel mai )rec!ent incriminat (n pro ucerea iseciei acute e aort$ F;G in pacienii cu isecie sunt 4ipertensi!i (n timp ce numai ?;G sunt normotensi!i$ 5c erea re'istenei peretelui aortic se (nt/lne&te (n a)eciuni ale esutului con3uncti! ca sin romul Mar)an sau sin romul E4lers Danlos$ Apro2imati! H=:=G in pacienii cu sin rom Martan !or su)eri o isecie acut e aort (n cursul !ieii lor$ Inci ena sin romului Mar)an (n iseciile e aort este (ntre : &i ?;G$ Aoala anuloecta'iant a r cinii aortice poate )i &i ea con iia anatomic pree2istent unei isectii e aort$ Necro'a me iei * e0enerescena c4istic a me iei+$$se 0se&te (n H=G in ca'urile e isectie aortic$

Rolul ateromato'ei aortice (n pro ucerea iseciei e aort a )ost e'%tut pe lar0# ar se pare c arareori o %re& intimal se pro uce la ni!elul unei plci ateromatoase ulcerate$ 8nele car iopatii con0enitale pot sta la %a'a iseciei e aort$ Aicuspi ia aortic se asocia' )rec!ent cu isecia * e I ori mai )rec!ent ec/t la cei cu !al!a aortic tricusp+$ Faptul este e2plicat prin posi%ila pre'en a unor anomalii ale peretelui aortic la cei cu %icuspi ie$ Disecia e aort se 0se&te mai )rec!ent la pacienii cu coarctaie e aort pro%a%il at/t atorit pre'enei 4ipertensiunii arteriale la ace&ti pacieni# c/t &i atorit asocierii )rec!ente (ntre coarctaie &i %icuspi ie$ Traumatismele sunt cau'e rare ar recunoscute e isecie aortic$ Mai )rec!ent este !or%a e %re&e intimale la ni!elul istmului aortic pro use prin traumatisme toracice (nc4ise$ Mai recent# o cate0orie nou e traumatisme pot sta la %a'a iseciei e aort &i anume traumatismele iatro0ene in cursul c4irur0iei car iace$ Aceste traumatisme se pot pro uce la locul e canulare a aortei ascen ente sau la locul e canulare al arterelor )emurale sau iliace *put/n etermina o isecie retro0ra +# la ni!elul aortotomiei sau la locul e clampare aortic# la ni!elul unui %alon e contrapulsaie intraaortic sau consecuti! cateterismelor arteriale &i car iace$ Qumtate in iseciile ce sur!in la )emeia t/nr * e !rst su% := e ani+ interesea' 0ra!i ele &i (n special primiparele$ Disecia sur!ine e o%icei (n trimestru al II-lea sau c4iar (n cursul tra!aliului$ Mecanismele care inter!in sunt puin cunoscute# ar unii )actori )a!ori'ani cum ar )i 4ipertensiunea arterial 0ra!i ic &i impre0narea cu pro0esteron a esuturilor pot )i luate (n iscuie$ ANATOMIA 6ATOLOGI7C 6oarta e intrare repre'int locul pe un e lumenul a e!rat comunic cu lumenul )als al iseciei aortice$ n pre'ent teoria acceptat este cea a %re&ei intimale pree2istente# care initia' procesul$ 6oarta e intrare poate a!ea locali'ri i!erse# ar cel mai )rec!ent ea se 0se&te pe aorta ascen ent$ 6rocesul e isecie aortic se (ntin e (n ou planuri" (n plan )rontal * ea lun0ul aortei+ &i (n plan trans!ersal *urmrin circum)erina aortei+$ n plan )rontal isecia se poate (ntin e antero0ra # a ic (n sensul )lu2ului san0uin# sau retro0ra # (n sens in!ers )lu2ului san0uin$ n plan trans!ersal isecia poate interesa (ntre 3umtate &i ou treimi in circum)erina aortic$ Ea poate pro0resa pe o irecie 4elicoi al$ Lumenul )als ast)el creat este cel mai )rec!ent posterior &i pe reapta pe aorta ascen ent# postero-superior pe cros &i posterior &i pe st/n0a pe portiunea escen ent toracic$ 6rocesul e isecie se poate e2tin e la toate colateralele aortice# ar interesate mai )rec!ent sunt cele e cali%ru mare$ Aceste ramuri ale aortei pot )i .astupate. e procesul e isecie sau pot )i ele (nsele se iul pro0resiunii acesteia$ n aceste ca'uri apar semnele e isc4emie (n teritoriul respecti! *isc4emia cere%ral# a mem%relor# !isceral# renal sau coronarian+$

Ruptura peretelui e2tern *a !enticial+ al lumenului )als se pro uce cel mai )rec!ent (n pericar sau (n ca!itatea pleural st/n0$ Deseori pot )i 0site 4ematoame pericar ice &i me iastinale )r e2istena unei rupturi a !enticiale$ Acestea se pro uc prin e2tra!a'are e s/n0e in lumenul )als$ Ori)iciul e reintrare este repre'entat e o alt %re& intimal ect poarta e intrare &i care permite s/n0elui circulant s treac in lumenul )als (napoi (n lumenul real al aortei$ Acest )enomen permite ecomprimarea lumenului )als cu posi%ila repermea%ili'are a unor colaterale &i ameliorarea unor isc4emii care e!entual complic le'iunea$ Ori)iciul e reintrare este mai rar i enti)icat ec/t poarta e intrare$ 7LA5IFI7AREA DI5E7TIEI DE AORTC E2ist ou clasi)icri pri!in locali'area &i e2tin erea iseciei care sunt )rec!ent utili'ate" clasi)icarea DeAaMeL &i clasi)icarea 5tan)or $ 7lasi)icarea DeAaMeL cuprin e trei tipuri e isecie e aort" - tipul I - le'iunea intimal este situat pe aorta ascen ent# iar isecia ep&e&te istal ori0inea arterei su%cla!ii st/n0i1 - tipul II - isecia este limitat la aor)a ascen ent *nu ep&e&te istal ori0inea arterei su%cla!ii st/n0i+1 - tipul III - isecia nu interesea' aorta ascen ent &i are ou !arieti" R tipul IIIA - isecia interesea' aorta escen ent toracic1 R tipul IIIA - isecia cuprin e aorta escen ent# aorta a% ominal &i arterele iliace$ 7lasi)icarea 5tan)or escrie ou tipuri e isecie e aort" - tipul A - isecia a)ecte' aorta ascen ent cu sau )r interesarea crosei1 -tipul A - cuprin e %olna!ii la care isecia este locali'at la aor)a escen ent# cu sau )r e2tensie pro2imal sau istal# ar )r interesarea aortei ascen ente *se suprapune peste tipul III DeAaMeL+$ MANIFE5TCRI 7LINI7E I DIAGNO5TI7 6acienii cu isectie e tip A sunt# (n 0eneral# mai tineri &i inclu pacienii cu si rom Mar)an &i ecta'ie anulo-aor)ic# (n timp ce isecia e tip A se (ntlne&te# e re0ul# la %r%ai e !/rst me ie sau !/rstnici$ Disecia e aort poate aprea (ns la orice !rst *inclusi! la copii sau tineri# cu o meniune special pentru isecia e aort aprut la )emeile 0estante# (n al treilea trimestru e sarcin+$ Durerea este simptomul cel mai constant$ Durerea este acut# intens# cu sen'aie e moarte iminent$ Locali'area acesteia este e o%icei precor ial sau interscapulo!erte%ral$ Durerea este caracteristic prin pro0resia ei pe traiectul aortei$ 8neori punctul iniial al urerii su0erea' poarta e intrare$ Mi0rarea urerii su0erea' pro0resiunea iseciei$ Disecia poate s )ie (ns &i complet ne ureroas$ Tensiunea arterial crescut este re0ula la pacienii cu isecie e aor)$

Tensiunea tre%uie msurat la am%ele %rae$ Este o%li0atorie cutarea pulsurilor la toate e2tremitile$ @ipotensiunea tre%uie s su0ere'e ruptura$ ocul se atorea'# (n 0eneral# rupturii (n pericar cu tampona # rupturii (n pleur cu e2san0!inare sau insu)icienei miocar ice prin in)arct miocar ic$ 5emne clinice e &oc se pot mani)esta (n i!erse momente ale e!oluiei unei isecii e aort$ ocul mai poate a!ea rept cau' 4ipo!olemia prin sec4estrarea unui !olum circulant (n 4ematoamele periaortice importante care constituie lumenul )als &i insu)iciena aortic ma3or *pro us prin e'insertia comisurilor !al!ulare# (ntlnit (n J=-<=G in iseciile e tip I+$ Insu)iciena aortic este estul e )rec!ent (n ca'ul iseciei aortei pro2imale$ Apariia unui su)lu iastolic p/n la o insu)icien aortic ma3or asociat cu urerea este e!ocatoare pentru o isecie acut e aort# (n special ac aceste elemente lipseau anterior$ Implicarea !al!ei aortice (ntr-o isecie su0erea' cu putere e2istena porii e intrare la ni!elul aortei ascen ente$ 5emnele e insu)icien !entricular st/n0 se pot atora insu)icienei aortice se!ere sau unui in)arct miocar ic atorat compromiterii )lu2ului san0!in coronarian$ Disecia arterelor coronare poate masca ia0nosticul eoarece (n )aa unui %olna! cu urere toracic electrocar io0rama nu mai are (n acest ca' un caracter iscriminator$ Ast)el# sunt citate (n literatur un numr important e isecii tratate in eroare cu a0eni trom%olitici$ Dispariia sau iminuarea unui puls peri)eric poate )i un semn clinic su0esti! pentru e2istena iseciei e aort# (n special ac este 3u ecat (n conte2t clinic$ O%strucia unei artere !iscerale repre'int e3a o complicaie (n ca rul e!oluiei unei isecii e aort$ Atunci c/n sunt interesate trunc4iul %ra4ioce)alic arterial &iKsau caroti a st/n0 apar e)icite neurolo0ice$ 7uprin erea ramurilor me ulare (n procesul e isecie etermin paraple0ie$ A)ectarea arterelor renale etermin insu)icien renal iar cea a arterelor i0esti!e isc4emie splan4nic$ n mo e2cepional isecia aortic este asimptomatic &i poate trece neo%ser!at$ EBAMENE 6ARA7LINI7E Ra io0ra)ia toracic este un e2amen o%li0atoriu$ Este anormal (n D=G in ca'uri$ Mo i)icrile cele riiai )rec!ente sunt lr0irea me iastinului superior# aspect e u%lu contur aortic# car iome0alie &i un e!entual re!rsat pleural stn0$ Electrocar io0rama permite reali'area unui ia0nostic i)erenial cu in)arctul acut e miocar $ 5emnele e isc4emie sau necro' pe electrocario0ram pot (ns semni)ica e2tin erea iseciei la arterele coronare$ Ec4ocar io0ra)ia transtoracic poate preci'a e2istena unei ilataii e aort ascen ent# poate pune (n e!i en e2istena unui )al intraluminal# precum &i a insu)icienei aortice$ De asemenea# este )oarte util pentru aprecierea )unciei contractile a !entriculului stn0 &i pentru a pune (n e!i en e2istena re!rsatelor pericar ice$ Ec4ocar io0ra)ia transtoracic are !aloare

limitat (n preci'area por*ii e intrare (n isecie &i (n aprecierea e2tin erii ei$ Ec4o0ra)ia transeso)a0ian *ETE+ s-a impus (n ultimii ani ca un e2amen e2trem e util (n e2plorarea aortei toracice Datorit caracterului ei puin in!a'i!# ETE poate )i practicat la patul %olna!ului sau c4iar (n sala e operaie$ ETE poate preci'a poarta e intrare (n circa D=G in ca'urile e isecie e tip A# poate arta )al ul intimal# preci'ea' competena !al!ei aortice &i permite e!aluarea )unciei !entriculare stn0i$ ETE !i'uali'ea' mai 0reu crosa aortei &i aorta escen ent$ Meto a nu !i'uali'ea' %ine aorta a% ominal &i nu permite e!aluarea per)u'iei !iscerale$ Tomo0ra)ia computeri'at *7T+ permite o e2aminare cu %un speci)icitate (n special ac se )olose&te su%stan e contrast$ Din pcate nu permite preci'area poriii e intrare &i nici starea !al!ei aortice$ n marea ma3oritate a ca'uritor 7T permite sta%ilirea tipului e isecie# interesarea arcului aortic &i emensiunea aortei$ n multe centre este e2amenul e prim intenie la paceinii cu suspiciune e isecie e aort$ Reconstrucia tri imensional )olosin 7T *7T spiral+ este o meto e ia0nostic )oarte precis pentru ia0nosticul isectiei e aort$ 9i'uali'ea' lumenul a e!rat &i )als# c4iar ac acesta in urm#este trom%o'at$ 6rin aceaste caracteristici 7T spiral e!ine meto a e elecie (n ma3oritatea ca'urilor e isecie e aort$ Re'onaa ma0netica nuclear permite reali'area e seciuni lon0itu inale la ni!elul aortei$ De asemenea# permite preci'area porii e intrare &i a competenei !al!ei aortice$ Din pcate accesi%ilitatea la acest e2amen (n con iii e ur0en este )oarte timitat# a!/n (n !e ere starea 0eneral alterat a pacienilor &i necesitatea monitori'rii lor continue$ Ace&tia sunt e multe ori intu%ai &i au conectate o serie e ispo'iti!e *serin0i automate etc$+$ Toto at muli intre ace&ti pacieni 0ra!i nu pot sta complet nemi&cai pe perioa a necesar e)ecturii in!esti0aiei$ Aorto0ra)ia pe cale arterial a )ost consi erat mult timp e2amenul e re)erin (n isecia e aort Ea permite uneori eterminarea po'iiei porii e intrare &i e2tin erea iseciei *&i eci &i tipurile e isecie &i e2tin erea procesului la ni!elul colateralelor ma3ore+$ De asemenea# permite e!aluarea )unciei !entriculului st/n0 *!entriculo0ra)ie st/n0+# a )uncionalitii !al!ei aortice &i a strii coronarelor *coronaro0ra)ie selecti!+$ Accesi%ilitatea meto ei este mare (n ser!iciile e c4irur0ie car io!ascular &i car iolo0ie &i poate )i practicat e ur0en$ n ciu a a!anta3elor pre'entate# intro ucerea cateterelor (n aorta isecat &i in3ectarea e su%stan e contrast pot precipita ruptura aortei &i apariia tampona ei car iace$ n ultimii ani in ce (n ce mai muli autori optea' pentru (nlocuirea acestei e2plorri cu ETE$ E9OL8TIA I 7OM6LI7ATIILE Dl5E7TIEI DE AORTC # 6ro0nosticul iseciilor aortice netratate este# (n 0eneral# ne)ast# ar el epin e totu&i e tipul e isecie &i e complicaiile asociate$ n ceea ce pri!e&te iseciile e aort ascen ent# mortalitatea este e <=G (n primele H:

e ore# F;G (n prima sptm/n &i I=G la J luni$ n ?=G in ca'uri isecia aortic se poate cicatri'a spontan$ n cea mai mare parte in ca'uri se 0se&te un ori)iciu e reintrare la ni!elul aortei a% ominale sau al arterelor iliace$ n aceste ca'uri poarta e intrare este locali'at cel mai )rec!ent la ni!el istmic$ Lumenul )als este mai lar0 ec/t cel a e!rat# este reen oteli'at &i uneori trom%o'at$ O serie e complicaii pot apare (n cursul e!oluiei iseciei e aort$ Ruptura aortic repre'int principala cau' e eces$ Frec!ena ei mare este e2plicat prin )ra0ilitatea peretelui e2tern al lumenului )als *a !enticial+$ Ea se pro uce cel mai )rec!ent la ni!elul aortei ascen ente &i con uce la 4emopericar &i tampona pericar ic acut sau la 4emotora2 cu e2san0!inare consecuti!$ 7omplicaiile !al!ulare sunt repre'entate e insu)iciena aortic &i# mai rar# e o%strucia aortic# ce poate aprea atunci c/n %re&a intimal este mare &i se (ntin e pe o poriune mare a circum)erinei aortice$ n asemenea ca'uri cea mai mare parte a )lu2ului san0uin ia calea lumenului )als &i ac nu e2ist ori)iciu e reintrare se poate pro uce oclu'ia lumenului reEl al aortei$ O%strucia colateralelor aortice se poate pro uce prin mai multe mecanisme" o%strucia unui !as prin )lap intimal# e2tin erea iseciei la o colateral sau trom%o'a !asului ca o consecin a sc erii e%itului (n lumenul aortic$ 8neori (ns !asele e2cluse e isecie pot )i per)u'ate in lumenul )als atorit unei pori e reintrare aprute la acest ni!el$ n )unctie e colateralele o%struate pot apare in)arct acut e miocar # acci ent !ascular cere%ral# isc4emie e mem%re in)erioare# paraple0ie# insu)icien renal# isc4emie me'enteric$ 7ompresia structurilor e !ecintate este o alt complicaie$ 7el mai )rec!ent se pro uce compresia trunc4iului arterei pulmonare$ Acest lucru se e2plic prin )aptul c trunc4iul arterei pulmonare &i aorta ascen ent au o a !entice comun$ E2tra!a'area san0uin periaortic (ncon3oar &i artera pulmonar &i o comprim$ Ast)el au )ost escrise ta%louri clinice e insu)icien car iac prin steno' e2trinsec e ar)er pulmonar (n ca rul iseciilor aortice$ Alte complicaii sunt )istulele aort - atriu st/n0 sau rept sau aor)o!entriculare (n ca'ul e2tensiei retro0ra e spre sept sau peretele atrial a iacent$ De asemenea# e2tin erea la sept poate e2plica apariia unui %loc A9 e 0ra (nalt$ INDI7ATIILE TERA6E8TI7E LA 6A7IENTII 78 DI5E7TIE # # # A78TA DE AORTC 5copul central al tratamentului la pacienii cu isecie acut e aor) este pre!enirea ecesului &i a le'iunilor or0anice ire!ersi%ile$ ncercarea e a controla sau trata complicaiile !asculare peri)erice ale iseciei este lipsit e sens ac principalele cau'e e eces nu sunt re'ol!ate irect &i rapi $

Tratamentul c4irur0ical este in icat (n toate iseciile care interesea' aorta ascen ent &i este e ur0en$ O e2cepie poate )i repre'entat e pacienii care au su)erit un acci ent !ascular isc4emic masi! sau care au a)eciuni terminale * e e2emplu cancere metastatice sau (n ca' e in)arct me'enteric ep&it+$ 9/rsta a!ansat# anuria sau colapsul nu contrain ic )ormal inter!enia$ De asemenea tratamentul poate )i conser!ator (n rarele ca'uri (n care lumenul )als este e3a trom%o'at$ Riscul e ruptur este mai mic * ar nu nul+ (n aceast situaie$ De aceea se impune monitori'area ima0istic seriat$ 6entru ca'urile (n care isecia nu interesea' aor)a ascen ent# in icaia c4irur0ical este mai nuanat &i se sta%ile&te (n )uncie e pre'ena complicaiilor$ Tratamentul c4irur0ical este in icat atunci c/n e2ist semne e ruptur iminent * urere persistent# 4ipotensiune# 4emotora2 st/n0+# isc4emia mem%relor in)erioare# insu)icen renal# parapare' sau paraple0ie sau sin rom Mar)an$ TRATAMENT8L 7@IR8RGI7AL" OAIE7TI9E I 6RIN7I6II Tratamentul c4irur0ical are ca o%iecti!e pre!enirea morii prin e2san0uinare# resta%ilirea )lu2ului ar)erial (n aort &i ramurile sale# es)iinarea prin e2ci'ie &i (nlocuire a iseciei ac aceasta este posi%il sau (nc4i erea comunicrilor intre lumenul a e!rat &i cel )als cu eliminarea potenialului e pro0resiune a iseciei# eliminarea 'onei intrapericar ice a aor)ei ascen ente isecate pentru a pre!eni ruptura acesteia (n pericar ul li%er# re'ol!area unei insu)iciene aortice &i resta%ilirea )lu2ului arterial (n ramurile aortice care au )ost oclu'ionate prin isecie$ Tratamentul me icamentos perioperator se )ace cu nitroprusiat e so iu intra!enos &i %eta-%locante# cu urmrirea atent a )unciei renale# a tensiunii arteriale# a presiunii !enoase centrale &i a electrocar io0ramei$ n ca'ul (n care poarta e intrare este la ni!elul aortei ascen ente# iar !al!a aortic nu este a)ectat &i nu e2ist insu)icien aortic se !a practica o interpo'iie e prote' la ni!elul aortei ascen ente (n po'iie supracoronarian$ n ca'ul a)ectrii !al!ei aor)ice *cu insu)icien aortic+# a %olii anuloecta'iante# a sin romului Mar)an sau E4lers-Danlos se in ic (nlocuirea compo'it a !al!ei aortice &i aortei ascen ente cu reimplantarea coronarelor (n prote' *operaia Aentall sau 7a%rol+$ n ca'ul a)ectrii crosei aortice se recoman (nlocuirea complet *la pacieni mai tineri# su% <= e ani+ sau parial *la pacieni mai !/rstnici# e peste <= e ani+ a crosei$ Dac aor)a isecat nu a )ost (n eprtat (n (ntre0ime# cilin rii e isecie pot )i lipii cu un clei %iolo0ic special (n !ecintatea mar0inii li%ere *un e aorta a )ost tiat &i un e urmea' s )ie reali'at sutura cu prote'a !ascular+$ n ca'ul iseciei istale se poate e2tirpa 'ona isecat sau 'ona care conine poarta e intrare$ O alt !ariant este inserarea unei prote'e armate (n lumenul !ascular$ REZ8LTATE

Mor)alitatea precoce este apreciat la ?;-H=G pentru tipul A 5tan)or *tipurile I &i II DeAaMeL+ e isecie$ Decesul se pro uce prin 4emora0ie# insu)icien car iac# le'iuni cere%rale *?=G+$ Mortaiitatea precoce e semni)icati! mai mic pentru operaiile conser!atoare *realipirea cilin rilor e isecie cu clei etc$+ )a e (nlocuirea aortei ascen ente &i a crosei$ 5upra!ieuirea este e ;=G la ; ani &i J;-:=G la ?= ani$ 6entru tipul III# mortalitatea precoce este e ?=G la %olna!ii )r complicaii &i e H;-;=G la cei cu ruptur sau alt complicaie$ 5upra!ieiuirea la istan este asemntoare cu cea a %olna!ilor cu isectie e aort ascen ent$ O serie e #)actori in)luenea' mortalitatea perioperatorie" inter!alul e timp (ntre ia0nostic &i operaie# e2istena tampona ei car iace# e2istena insu)icienei renale acute# in)arctul acut e miocar &i acci entul !ascular cere%ral preoperator$ E2istena unei insu)iciene aortice preoperatorii nu pare s in)luene'e mortalitatea perioperatorie$ Factorii care in)luentea' mor)alitatea tar i! sunt acci entul !ascular cere%ral# in)arctul acut e miocar &i insu)iciena renal$ Este necesar supra!e04erea perio ic a %olna!ilor# inclusi! prin tomo0ra)ie computeri'at &i re'onan ma0netic nuclear$

LEZI8NILE TRA8MATI7E ALE AORTEI Dintre mecanismele e pro ucere a le'iunilor traumatice ale aortei amintim pl0ile (nepate sau prin arme e )oc &i traumatismele (nc4ise$ n principiu putem clasi)ica le'iunile traumatice ale aortei (n le'iuni pro use (n urma traumatismelor (nc4ise &i le'iuni penetrante ale aortei$ LEZI8NILE AORTEI DIN TRA8MATI5MELE TORA7I7E N7@I5E Ruptura traumatic a aortei toracice repre'int cea mai )rec!ent le'iune traumatic a unui !as mare intratoracic$ n 0eneral# le'iunile ast)el pro use sunt rupturi trans!ersale# e o%icei circum)ereniale ale intimei asociate unor le'iuni mai mult sau mai puin (ntinse ale me iei &i a !enticei$ n ca'ul interesrii tuturor celor trei straturi ale peretelui aortic# a&a cum este ca'ul (n circa D;G in ca'urile e traumatism al aortei toracice# moartea sur!ine ime iat prin 4emora0ie masi! (n ca!itatea pleural &i e2san0!inare$ De cele mai multe ori le'iunea este locali'at &i nu etermin iseciia aortei ec/t (n ca'ul unor le'iuni pree2istente ale peretelui arterial$ Locali'area le'iunii traumatice este cel mai )re$c!ent la ni!elul istmului aortic *I=-I;G in ca'uri+# a ic (n portiunea iniial a aortei escen ente# ime iat istal e oriEinea su%cla!iei st/n0i$ n peste I;G in ca'uri aceast le'iune este rapi )atal$ In circa ;G in ca'uri e2ist mai mult e o sin0ur le'iune$ 5ta%ilirea ia0nosticului e ruptur traumatic a aortei necesit un mare 0ra e suspicEune in partea me icului# at )iin )aptul c ma3oritatea

pacienilor au &i alte le'iuni asociate$ Din ne)ericire nu e2ist semne clinice pato0nomonice# ar# ac tratamentul nu se instituie ime iat# consecina !a )i cel mai pro%a%il moartea ime iat$ Durerea toracic &i (n spate &i ispneea sunt semnele clinice cele mai )rec!ente ar ele pot )i atri%uite &i le'iunilor parietale$ Rar sunt (nt/lnite semne ale pre'enei unei mase me iastinale * is)a0ie# stri or sau N4ee'in0# r0u&eal# semne e o%strucie a ca!ei superioare+$ Alte semne clinice care pot aprea sunt i)erena (ntre tensiunile arteriale msurate la cele ou %rae# sc erea amplitu inii pulsului la )emurale *.sin romul e pseu ocoarctaie.+# un su)lu sistolic precor ial &iKsau interscapular sau paraple0ia *trau matic sau isc4emic+$ Fi0$ H?$?;$ Aorto0ra)ie la un pacient ce a Dintre e2amenele paraclinice su)erit un traumatism toracic intens *acci ent menionm importaa eose%it a e2a- e motociclet+ su0ern ruptura traumatic menului ra iolo0ic# acesta e!i eniin a aortei toracice *s0eile ne0re+$ semne ale unei 4emora0ii me iastinale (n I=-I;G in ca'urile e ruptur e aort toracic$ 5e e!i enia' lr0irea me iastinal# lipsa conturului net al %utonului aortic# o%struarea )erestrei aortopulmonare *(ntre aort &i trunc4iul pulmonarei+# e!ierea la reapta a tra4eei &i (mpin0erea (n 3os a %ron4iei principale st/n0i$ n ca'ul e2istenei suspiciunii e ruptur a aortei este necesar con)irmarea sau e2clu erea rapi a ia0nosticului$ E2ist patru meto e ia0nostice ima0istice pentru a reali'a acest scop" an0io0ra)ia# tomo0ra)ia computeri'at# ec4o0ra)ia &i RMN$ An0io0ra)ia este pro%a%il meto a cea mai si0ur *)i0$H?$?;+$ Are ca e'a!anta3 )olosirea e su%stane potenial ne)roto2ice &i urata mai lun0 p/n la e)ectuare$ Tomo0ra)ia computeri'at *7T+ este o meto mai puin )i el$ 5-au sta%ilit o serie e criterii e po'iti!itate &i e ne0ati!itate pentru e2amenul 7T *ta%elul H?$J+$ Orice semn po'iti! e ruptur e aort pe 7T tre%uie urmat e aorto0ra)ie$ 6entru e2clu erea unei le'iuni aortice este ne!oie ca toate criteriile e ne0ati!itate s )ie (n eplinite$ Ta%elul H?$J 7riterii 7T )olosite Tn ia0nosticul rupturii traumatice a aortei 7riterii e ne0ati!itate pentru o ruptur e 7riterii e po'iti!itate pentru o aort pe 7T ruptur e aort pe 7T ?$ Opacie)iere %un a aortei prin su%stana e ?$ @ematom me iastinal (n contrast conti0uitate cu aorta H$ Lipsa e arte)acte H$ 6re'ena unui )als ane!rism J$ 5tu iul este complet J$ 7ontur nere0ulat al aortei :$ Filmul este interpretat e un ra iolo0 cu :$ Lumen aortic septat e2perien ;$ 6re'ena unui )al intimal

;$ A%senta criteriilor e o'iti!itate Ec4o0ra)ia transeso)a0ian are ca a!anta3e asupra aorto0ra)iei )aptul c este mai puin in!a'i!# mai rapi e e)ectuat &i poate )i e)ectuat practic oriun e c4iar (n timpul es)&urrii altor mane!re$ De'a!anta3ul meto ei const (n aceea c nu poate !i'uali'a (ntot eauna arcul aortic &i ramurile sale$ De aceea un e2amen ne0ati! nu e2clu e (n totalitate e2istena unei le'iuni !asculare$ Re'onana ma0netic nuclear este o meto )oarte %un pentru !i'uali'area aortei toracice &i (n special a iseciei &i a ane!rismelor# ar este mai puin accesi%il$ Are e'a!anta3ul c pacientul tre%uie s stea a%solut nemi&cat &i )r aparatura care unui traumati'at 0ra! (i este e multe ori in ispensa%il$ Atitu ine terapeutic n ca'ul rupturii traumatice a aortei toracice re'ol!area c4irur0ical este tratamentul e elecie$ 7u toate acestea e2ist o serie e situaii (n care inter!enia c4irur0ical pentru ruptura e aort nu este prioritatea a%solut" *?+ la pacienii politraumati'ai unele le'iuni precum 4ematomul epi ural sau 4emora0ia masi! intraa% ominal tre%uie re'ol!ate mai (nt/i# *H+ la pacienii relati! sta%ili 4emo inamic se inter!ine (nt/i )armacolo0ic ime iat ce e2ist suspiciunea unei rupturi e aort &i *J+ la patru cate0orii e pacieni se continu tratamentul )armacolo0ic &i se am/n inter!enia c4irur0ical$ Aceste cate0orii sunt" *a+ pacienii cu le'iuni cere%rale se!ere la care &ansa e supra!ieuire neurolo0ic este re us !or )i operai a%ia c/n e2ist semne e recuperare neurolo0ic# *%+ pacienii (n stare septic *sepsis+ !or )i operai a%ia up ce aceast stare este su% control# *c+ pacieniii cu arsuri e2tinse !or )i operai up ce riscul e sepsis este re us semni)icati! &i * + pacienii cu traumatisme se!ere ale plm/nului rept care nu pot tolera cola%area plm/nului st/n0 necesar pentru reconstrucia aortei !or )i operai up re)acerea plmnului rept$ Atitu inea iniial (n )aia pacientului suspect e ruptur e aort toracic este aceea&i ca (n )a oricrui pacient se!er traumati'at$ n ca'ul (n care pacientul este sta%il 4emo inamic se instituie tratamentul )armacolo0ic cu %eta%locante# e!entual asociate cu nitroprusiat e so iu$ n ca'ul (n care pacientul este insta%il 4emo inamic se in ic e!aluarea rapi &i tratamentul cau'ei insta%ilitii 4emo inamice$ Este e reinut c ruptura aortei (n traumatismele (nc4ise nu este o surs e insta%ilitate 4emo inamic$ n ca'ul rupturii complete e0ra area este %rusc &i ramatic# oar inter!enia c4irur0ical instantanee put/n sal!a !iaa %olna!ului$ n rest# insta%ilitatea 4emo inamic are e o%icei rept cau' o 4emora0ie *a% ominal# pel!ir+ etc$+$ Re'ol!area acesteia repre'int o prioritate asupra tratamentului c4irur0ical al rupturii aortei$ Tratamentul e)initi! al rupturii traumatice e aort este cel c4irur0ical$ A%or ul este i)erit (n )uncie e locali'area le'iunii# iar o e2punere %un este c4eia re'ol!rii c4irur0icale$ n ca'ul le'iunilor aortei escen ente a%or ul este posterolateral st/n0 *prin spaiul I9 intercostal sau patul coastei a 9-a+$ 6entru

le'iunile aortei ascen ente sau crosei# a%or ul este prin sternotomie me ian$ O%iecti!ul tratamentului c4irur0ical este repararea peretelui aortic cu respectarea lumenului &i a continuitii aortice$ Repararea poate consta (n sutur termino-terminal up esc4i erea aortei# ar mai )rec!ent const (n interpo'iia unei prote'e scurte *J-: cm+ *)i0$H? $?<+$ LEZI8NILE 6ENETRANTE ALE AORTEI n 0eneral le'iunile penetrante ale marilor !ase sunt mai e!i ente iar atitu inea terapeutic mai clar ect (n ca'ul traumatismelor toracice (nc4ise$ Mani)estrile clinice epin (n oarecare msur e tipul a0entului !ulnerant$ 6l0ile (nepate sau tiate etermin 4emora0ie# )alse ane!risme &i mai rar )istule arterio-!enoase$ 6roiectilele *0loane# sc4i3e etc$+ pot etermina 4emora0ie# ane!risme &i )istule arterio-!enoase prin interesarea (ntre0ii 0rosimi a peretelui !ascular sau trom%o' prin interesarea oar partial a peretelui !ascular$ 6roiectilele etermin le'iuni mai e2tinse la ni!elul !aselor &i esuturilor in 3ur$ De aceea 4emora0iile pro use e acestea# (n 0eneral# nu (ncetea' e la sine# cum se (nt/mpl uneori (n ca'ul pl0ilor (nepate$ @emora0ia poate )i e2tern# ime iat e!i ent# intern sau mi2t$ n ca'ul 4emora0iei e2terne se recoman iniial controlul prin presiune# ar uneori este necesar inter!enia c4irur0ical ime iat cu e2punerea !asului le'at pentru reali'area 4emosta'ei$ @emora0ia intern se poate pro uce (n ca!itatea pleural# ca!itatea pericar ic sau (n me iastinul e2trapericar ic$ O s/n0erare arterial sistemic (n ca!itatea pleural nu !a putea )i oprit prin compresia e ctre plm/n# c4iar ac acesta este !entilat cu presiune po'iti!# spre eose%ire e s/n0erarea !enoas sau in sistemul arterial pulmonar$ Orice s/n0erare (n ca!itatea pericar ic *arterial sistemic# arterial pulmonar sau !enoas+ poate etermina tampona a car iac$ De asemenea# o s/n0erare arterial sistemic (n ime iata !ecintate a pericar ului ar (n a)ara sa poate tampona cor ul$ O s/n0erare arterial (n esuturile moi me iastinale se comport ca un 4ematom pulsatil$ Dac acesta se 0se&te (n !ecintatea tra4eei poate etermina compresia acesteia$ LEZI8NILE RAM8RILOR AR78L8I AORTI7 N TRA8MATI5MELE TORA7I7E N7@I5E Mecanismele e pro ucere a acestor le'iuni sunt acelea&i care sunt implicate &i (n pro ucerea le'iunilor aortei# respecti! acceleraia &i eceleraia rapi $ 7el mai )rec!ent se (nt/lne&te ruptura trunc4iului %ra4ioce)alc (n apropierea ori0inii$ Le'iunile caroti ei comune &i su%cla!iei st/n0i sunt mult mai rare$ 6e ra io0ra)ie se remarc lr0irea me iastinului superior# apariia unei arii ra io-opace la ni!elul !/r)ului pulmonar rept &i e!ierea tra4eei$ Dia0nosticul e certitu ine este cel an0io0ra)ic$ 6rincipiile e tratament sunt similare cu cele ale tratamentului rupturii e aort escen ent$ Reconstrucia trunc4iului %ra4ioce)alic se )ace prin sternotomie me ian$ 5e reali'ea' un ponta3 arterial cu o prote' * in Dacron+ e la aorta ascen ent

la trunc4iul %ra4ioce)alic istal e le'iune$ 5e monitori'ea' intraoperator electroence)alo0ra)ic pacientul# iar la apariia mo i)icrilor EEG se intro uce un &unt sau se poate iritro uce un &unt e la (nceput (n toate ca'urile$ n ca'ul le'iunilor caroti ei comune st/n0i sau su%cla!iei st/n0i principiile terapeutice rm/n acelea&i$ A%or ul se )ace )ie prin sternotomie me ian# )ie printr-o toracotomie antero-lateral (nalt# )ie prin am%ele$ Toracotomia anterolateral (nalt *(n spaiul III sau I9 intercostal+ o)er e2punerea cea mai rapi a porEiunii iniiale a celor ou artere &i este )olosit e elecie la pacienii cu insta%ilitate 4emo inamic$ LEZI8NILE RAM8RILOR AR78L8I AORTI7 N TRA8MATI5MELE 6ENETRANTE Dac cor ul# aorta &i portiunea pro2imal a trunc4iului %ra4ioce)alic arterial sunt mai )rec!ent le'ate (n ca rul traumatismelor toracice (nc4ise# traumatismele penetrante a)ectea' mai )rec!ent caroti ele comune &i su%cla!iile ca &i !enele 3u0ulare# su%cla!ii# %ra4ioce)alice &i ca!a superioar$ Rata e mortalitate este )oarte mare att atorit e%itului san0!in crescut al acestor !ase# c/t &i atorit pro%a%ilitii mari e le'are neurolo0ic$ n ca'ul le'iunilor penetrante ale marilor !ase inter!enia c4irur0ical se impune ime iat$ n ca'ul pacienilor insta%ili 4emo inamic# up urmarea pa&ilor stan ar in protocolul e resuscitare toracotomia se e)ectuea' c4iar la ni!elul camerei e ur0en# iar transportul (n sala e operaie se$)ace a%ia up controlul s/n0errii &i reec4ili%rare$ 6acienii care sunt (ntr-o stare sta%il in punct e !e ere 4emo inamic tre%uie e!aluai rapi &i apoi transportai e ur0en la sala e operaie$ .In i)erent e c/t e sta%ili ar prea ace&ti pacieni# ei sunt (ntr-un pericol iminent e colaps !ascular prin 4emora0ie e2san0!inant care este )oarte pro%a%il s )ie ire!ersi%il ac e2punerea operatorie nu s-a )cut (nainte ca aceasta s apar. *DeAaMeL# ?IF=+$ 9or )i urmate principiile c4irur0iei !asculare &i anume controlul iniial pro2imal &i istal al !asului ce urmea' a )i reparat# sutura !asului )r (n0ustarea lumenului &i anastomo'e )r tensiune$

FI5T8LELE ARTERIO-9ENOA5E 6O5TTRA8MATI7E 7/n a0entul traumatic reali'ea' simultan o pla0 lateral arterial &i una pe !ena satelit# )istula se constituie ime iat$ Alteori# ea apare tar i! prin esc4i erea (n !ena satelit a unui 4ematom pulsatil sau a unui ane!rism posttraumatic$ Factorul traumatic reiese e o%icei clar in anamne'# ar e2ist &i situaii (n care mani)estrile clinice iniiale# mai puin '0omotoase# nu permit sta%ilirea le0turii (ntre traumatism &i complicaia pre'ent$ Locali'area )istulei

este !aria%il" la mem%re# (n re0iunile cer!ical# toracic etc$ 6rincipala mo i)icare 4emo inamic eterminat e )istula arterio!enoas este repre'entat e trecerea unei cantitii e s/n0e irect in arter (n !en# cu ocolirea reelei capilare$ 9olumul san0!in &untat prin )istul epin e e supra)aa acesteia# cali%rul a2ului arterial e alimentare &i istana )a e cor $ Mo i)icrile mor)o-)uncionale pe care le etermin sunt (n )uncie e cali%rul# urata e e!oluie a )istulei# e !/rsta la care a aprut# e starea car iocirculatorie a pacientului &i (n mo esenial (n )uncie e e%itul e sn0e al )istulei$ n amonte e comunicare artera se ilat &i se alun0e&te# (n timp ce (n a!al )lu2ul arterial sca e &i cali%rul arterei iminu$ n sectorul !enos satelit cre&te presiunea !enoas &i proportia s/n0elui o2i0enat *arterial+# a!/n ca urmare cre&terea saturaiei (n o2i0en$ Reeaua !enoas in !ecintate se ilat &i e!ine pulsatil# circuitul san0!in suplimentar implicat e )istul etermin cre&terea (ntoarcerii !enoase spre cor &i a e%itului &i ritmului car iac$ 5e poate a3un0e (n timp la su)erin car iac prin suprasolicitare iastolic *prin cre&terea presarcinii+" insu)icien car iac 4iper inamic$

Mani)estri clinice &i ia0nostic 5emne clinice 0enerale$ Trecerea unei cantiti e s/n0e prin )istul etermin sc erea mo erat a tensiunii arteriale sistolice &i iastolice# (ns mecanismele compensatorii pot menine componenta sistolic la !alori normale sau c4iar crescute$ 7re&terea ritmului car iac# a (ntoarcerii !enoase# a !olumului circulator &i a e%itului car iac alctuiesc sin romul 4iperMinetic$ Ritmul car iac sca e ac se (ntrerupe temporar comunicarea prin )istul *prin comprimarea arterei (n amonte e )istul+$ 5emne re0ionale$ Trunc4iurile !enoase alimentate e )istul se ilat &i la ni!elul lor presiunea cre&te$ 9enele mari in !ecintatea )istulei e!in pulsatile$ Artera in amonte se ilat# se alun0e&te &i este 4iperpulsatil$ 6ulsul este mai amplu easupra )istulei# ar (n a!al are o amplitu ine sc'ut$ 6ot )i pre'ente c4iar semne e isc4emie$ Dac )istula se constituie (n perioa a e cre&tere# )lu2ul san0!in crescut sau 4iperpresiunea !enoas etermin 4ipertro)ia e2trem ittii$ 5emne locale$ La ni!elul )istulei# palpator# se percepe tril sistoloiastolic# continuu# cu (ntrire sistolic$ La auscultatie se constat su)lu continuu cu ma2im e intensitate la ni!elul )istulei# ar transmis pe a2ele !asculare *arterial &i !enos+ la istan$ n reptul )istulei poate )i pre'ent o tume)acie cu 0ra e pulsatilitate !aria%il$ Distal e )istul pot e2ista semne clinice e isc4emie cronic sau e sta' !enoas cu e em cronic# ulceraii cronice atone# 4iperpi0mentare te0umentar $ Fistula apare ca o comunicare irect# prin interme iul unei ca!iti ane!rismale

sau prin interme iul unui canal$ n !enele alimentate e )istul su%stana e contrast trece rapi # (nainte e a opaci)ia arterele in a!al$ Trunc4iurile !enoase sunt ilatate &i cu )lu2 a%un ent &i rapi $ O2imetria e!i enia' !alori mari in !ena alimentat e )istul$ 6resiunea !enoas este ma2im la ni!elul comunicrii arterio-!enoase$ E2amenul eco0ra)ic cu Doppler poate a &i el in)ormaii cu pri!ire la acest tip e le'iune$ E9OL8TIE$ 7OM6LI7ATII n ca'ul )istulelor cu e%it mare situate pe !ase importante insu)iciena car iac se instalea' precoce$ E!oluia spontan se caracteri'ea' prin apariia complicaiilor" isc4emie (n teritoriul situat (n a!al e )istul# 4emora0ii prin ruptura unor !ene ilatate# ulceraii cutanate# ilataii ane!rismale ale arterei e alimentare$ Rar pot apare complicaiii e temut" em%olia pulmonar &i in)ecia en o!ascular local$ TRATAMENT Tratamentul este c4irur0ical &i are ca o%iecti! suprimarea )istulei &i resta%ilirea )lu2ului san0!in arterial &i !enos$ Inter!enia tre%uie s )ie c/t mai precoce atunci c/n )istula are e%it mare sau ac este pre'ent la copii$ E2ist mai multe proce ee c4irur0icale# (n )uncie e mrimea &i locali'area )istulei Dac )istula se pre'int ca o ca!itate inter-arterio-!enoas# isecia este i)icil# ar se poate reali'a 4emosta'a preala%il *controlul !aselor+$ 5e poate reali'a en oane!rismora)ia care const (n secionarea rapi a sacului urmat e sutura rapi a ori)iciilor arteriale in interiorul sacului ane!rismal$ 7/n comunicarea arterio-!enoas se )ace printr-un canal# acesta se poate li0atura sau# mai %ine# se !a seciona (ntre li0aturi$ Dac acest canal este lar0 se pre)er seciunea-sutur$ Fistula poate )i a%or at trans!enos sau transarterial" se sectionea' !ena sau artera# se suturea' 'ona e comunicare# apoi se resuturea' !ena#sau artera$ Dac nu se poate e)ectua 4emosta'a pro!i'orie e)icace &i isecia !enei este periculoas * e e2emplu# )istula arterio-!enoas e la ni!elul (ncruci&rii 4ipo0astrice+# se recoman suprimarea )istulei prece at e %L-pass-ul arterial$ E2ere'a )istulei poate )i urmat e resta%ilirea )lu2ului arterial &i !enos prin interpo'iie e 0re) !enoas sau protetic$

.+$