Diabet zaharat Principii de tratament

Obiectivele terapeutice
1.

Normalizarea metabolic, n primul rnd glucidic prin intermediul HbA1C cu meninere sub 6%.

2.

Prevenirea complicaiilor/oprirea evoluiei complicaiilor;

Prevenirea hipoglicemiei i a altor complicaii iatrogene. Prevenirea complicaiilor acute i cronice, att micro-ct i macrovasculare.

3.

4.

Obiectivele controlului glicemic n diabetul zaharat

Indicii Nivel normal Diabet zaharat de tip 1 HbA1c (%) Glicemia bazal (mmol/l) Glicemia postprandial (mmol/l) Glicemia la culcare (mmol/l) < 6,1 4,0 - 5,0 4,0 - 7,5 4,0-5,0 Diabet zaharat de tip 2 HbA1c (%) < 6,5 6,6 7,5 >7,5 6,2 7,5 5,1 - 6,5 7,6 - 9,0 6,0 - 7,5 >7,5 >6,5 >9,0 >7,5 Nivel adecvat Nivel neadecvat

Glicemia bazal (mmol/l)**

Glicemia postprandial (mmol/l)

3,5 - 5,5
5,5 - 7,0

5,6 - 6,5
7,1 - 9,0

>6,5
>9,0

La trei categorii de bolnavi cu diabet zaharat nu ne vom strdui s compensm ideal dereglrile metabolice.

Boala ischemic a cordului; Evoluia labil a diabetului zaharat; Bolnavii, care fac hipoglicemii fr preaviz, adic fr semne premonitorii i deci nu le pot combate.

La aceti bolnavi criteriile unui bun echilibru vor fi:

Glicemia a jeun 7,8 8,25 mmol/l; Oscilaiile glicemiei pe parcursul zilei pn la 10 11 mmol/l; Glucozuria aproximativ de 1 2% Hb1Ac 7,5 8,0

Pentru a compensa DZ se folosesc urmtoarele metode de baz:

Dieta ca singur element terapeutic, Dieta asociat cu preparatele hipoglicemiante perorale, Dieta asociat cu insulinoterapia, Dieta asociat cu insulinoterapie i cu hipoglicemiante orale.

Dieta este indispensabil tuturor formelor de boal i reprezint cel puin la unii pacieni singurul element terapeutic

Mijloacele terapeutice n diabetul zaharat

Diabet zaharat de tip 1

Diabet zaharat de tip 2

Insulina. Dieta. Efortul

Dieta. Efortul

fizic.

fizic. Medicaia oral. Ocazional insulina.

Optimizarea stilului de via

Pacieni cu diabet zaharat tip 2

Dieta

Consum de alcool - nu se recomand - se pot admite cantiti moderate

Activitate fizic -contraindicaii relative la cei cu complicaii severe

Fumat -se recomand evtarea fumatului

DA Control metabolic dup 1- 3 luni NU Monoterapie oral Continu OSV

Dieta

Dieta

Constituie baza terapeutic a tuturor formelor de DZ. 33% din pacieni necesit exclusiv diet. Obiective: asigurarea greutii ideale; apropierea glicemiei de normal; optimizarea echilibrului lipidic. Condiii: 1) repartiie: de obicei 3 prnzuri i 2 gustri, evitnd ,,gurile glucidice,, interprandiale; 2) regularitatea alimentaiei, evitnd variabilitatea necesarului de Insulin. Probleme: 1) necesarul caloric, 2) constituienii raiei alimentare, 3) prepararea i modul de administrare.

Coninutul nutritiv al raiei calorice

Calorii: dieta normocaloric la normoponderali, hipocaloric la supraponderali i hipercaloric la subponderali.

Glucide: 50 60% din aportul caloric, evitndu-se glucidele simple cu absorbie rapid i produsele rafinate (zahrul u derivatele), care pot fi permise ntre 5-10% din aportul energetic numai n tipul 1de DZ bine echilibrat. Proteine: 12-15%din aportul caloric cu reducere n insuficiena renal (0.8 g/kg corp/zi).

Coninutul nutritiv al raiei calorice

Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale i 2/3 vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi. Fibre alimentare: 30-40 g fibre/ zi. Alcoolul: evitat: Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g NaCl/zi. ndulcitori: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul) ntr n calculul caloric; necalorice (aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate n cantiti moderate

Dieta ca singur element terapeutic al diabetului zaharat.

Indicaii Alterarea toleranei la glucoz Diabet zaharat tip 2 forma uoar

Contraindicaii Deficitul ponderal Munca fizic grea Infeciile intercurente Bolile asociate Interveniile chirurgicale Sarcina Hiperglicemiile considerabile Cetoacidoza

Necesarul caloric se realizeaz n funcie de:

Greutatea persoanei Greutatea ideal (IMC sub 24) Consumul energetic, n funcie de vrst, sex, profesie: 20 25 kcal/ kg corp/ zi pentru cei care stau la pat; 25 30 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice uoare; 30 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice medii sau intelectuale; 35 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice mari.

Munca fizic grea, care necesit cheltuieli energetice mari, peste 40 kcal/kgcorp, sunt contraindicate pentru pacienii cu DZ.

Indicele masei corporale IMC = Greutatea (kg) / nlimea2 (m22 )

Normal 18,5 24,9 Subponderabilitate sub 18,5 Supraponderabilitate 25 - 29,9 Obezitate de gradul I 30 34,9 Obezitate de gradul II 35 39,9 Obezitate de gradul III peste 40,0

Raia caloric va fi ajustat pentru a aduce greutatea real la cea ideal.

Greutatea ideal: (H (cm) 100) 10% pentru brbai; (H (cm) 100) 15% pentru femei. Valoarea energetic a raiei alimentare: necesarul energetic corespunztor modului de activitate x G ideal a bolnavului.

Calculul aportului caloric trebuie s realizeze scdere ponderal la obezi sau creterea n greutate la subponderali. Se recomand o reducere cu 500 kcal sau un regim cu 1500 kcal la femei i 1500 2000 kcal la brbai.

Distribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice:

Glucide 50 60%, deci circa 250 300 g/zi (1g = 4 kcal); Lipide 25 35% (1/3 animale, 2/3 vegetale) (1g = 9 kcal); Proteine 15% (1g = 4 kcal).

Raia zilnic se fragmenteaz pentru a evita creterile brutale ale glicemiei postprandiale, i posibilele hipoglicemii:

25% - micul dejun 35 40% - prnz 25% - cina 5 10% - gustri.

Pentru calculul necesarului de glucide se folosete UP = cantitatea de produs n care se conin 12 g glucide.

Necesitatea individual n glucide (pentru 24 ore)

Deficit ponderal, activitate fizic, sarcin, vrsta pubertar
IMC normal, activitate fizic moderat

25-30 Uniti de pine

20-22 Uniti de pine

IMC normal, activitate fizic minimal Exces de mas corporal

15-18 Uniti de pine 10-15 Uniti de pine

Repartizarea UP pe parcursul zilei n dependen de regimul alimentar

Dejun 30%
30% 30% 25% 10%

II-lea dejun 10%

Prnz 25%
25% 35% 25%

Gustare 10%
15%

Cin 25%
30% 35%

II cin

10%

20%

10%

Tratament farmacologic

DZ tip1- deficienta absoluta de insulina (tipic pacient tanar < 40ani, simtomatologie accentuata la debutpoate apare la orice varsta) - insulinodependent DZ tip 2 rezistenta la insulina in grad variabil combinata cu defect secretor (tipic pacient >40 ani, supraponderal, agregare familiala mai frecventa, debut lent, adesea asimptomatic) nu necesita insulina pentru supravietuire - tratament oral. Poate necesita insulina pentru echilibrare in intercurente , perioperator, in graviditate, in timp - cand secretia insulinica reziduala scade

Antidiabeticele orale

Principalele medicamente utilizate n tratamentul DZ tip2

Grupa Mecanism de aciune Subgrupa Preparate Durata de aciune 6-12 16-24 5-7 12-24 12-24 3-4 3-4 4-12 8-12 16-24 Doza zilnic 80-320 2,5-20 15-120 2,5-20 2-8 1,0-16 240-360 1500-2550 4-8 15-45

Sulfonilureice Secretagoge Stimuleaz secreia insulinei Derivai de metiglinid Insulin sensibilizatori

Cresc

Gliclazid Glipizid Gliquidona Glibenclamid Glimepirid Repaglinid Nateglinid

sensibilitatea esuturilor la insulin Biguanide Scad producia hepatic de glucoz Tiazolidindione Inhib hidroliza carbohidrailor compleci la nivelul intestinului

Metformin

Rosiglitazona Pioglitazona
Acarboza

Inhibitori glucozidazei

2-4

75-300

Modul de aciune al agenilor hipoglicemiani tradiionali

Carbohidrai

Secretagogii de insulin: sulfonilureicele i meglitinidele stimuleaz secreia de insulin de ctre pancreasul endocrin
Pancreas Insulin

Gastrointestin

Enzimele digestive

Glucoza n snge

Inhibitori de Glucozidaz : acarbose intrzie digestia i absorbia intestinal a glucidelor

esutul adipos

Biguanidele: metformin inhib gluconeogeneza hepatic

Ficatul Muchi

Asocierea remediilor hipoglicemiante

ASOCIREI POSIBILE
SU

+ metformin; SU + Tzd; Su + IAG Meglitinide + metformin; Meglitinide + Tzd; Metformin + Tzd

ASOCIERI INADMESIBILE
Combinarea

diverselor preparate SU; SU + meglitinidele

Derivaii sulfonilureei
Mecanism de aciune:

Pancreatic:
stimuleaz secreia de insulin; cresc sensibilitatea celulelor beta

la glicemie.

Extrapancreatic (slab):
cresc

sensibilitatea cel periferice la insulin; inhib gluconeogeneza hepatic; inhib lipoliza i potenaz lipogeneza n prezena insulinei; inhib insulinaza hepatic.

Derivaii sulfonilureei

Indicaii pentru administrare:

DZ tip 2, cnd nu reuete compensarea: la normoponderali cu diet, efort fizic terapeutic

IAG; la obezi - cu diet, efort fizic terapeutic IAG i / sau biguanide.

Derivaii sulfonilureei

Contraindicaii:
DZ tip 1, diabetul pancreatic. Sarcina, lactaia. Intervenii chirurgicale majore.

Stres sever: infecii, traume. Hepatopatii i nefropatii severe. Gangrena diabetic sau alte procese purulente. Leucopenii de orice genez. Reacii adverse la SU sau Meglitinidele. Pierderea ponderal progresiv. Ulcer gastric sau duodenal

Derivaii sulfonilureei

Efecte adverse:
Hipoglicemie

prin hiperinsulinemie (frcvent glibenclamid i glipizid, nesemnificativ - gliclazid i glimepirid). Cretere ponderal dar nu i la gliclazid i glimepirid. Greuri, discomfort abdominal. Intoleran gastro-intestinal. Reacii alergice, erupii cutanate. Efect teratogen. Modificarea testelor funcionale hepatice i renale. Accidente hematologice: anemie hemolitic, trombocitopenie, agranulocitoz (rar).

Derivaii sulfonilureei

Prevenirea efectelor adverse:

Pentru prevenirea hipoglicemiilor: identificarea persoanelor la risc: 1)

vrstnici; 2) nefropatiile i hepatopatiile necunoscute; 3) alcool; iniierea tratamentului cu doze mici, titrate la 7-10 zile; s nu se omit nici o mas; atenie la efortul fizic intens fr consum caloric corespunztor.

Derivai de meglitinid

Mecanism de aciune:
Crete

secreia de insulin. Crete captarea glucozei la periferie. Scade producia hepatic de glucoz.

Indicaii:
tip 2, cu predominarea dereglrii secreiei de insulin, cnd dietoterapia i exerciiul fizic sunt ineficiente i este prezent hiperglicemia postprandial marcat. Reacii secundare isau hipoglicemii frecvente la alte ADO.
DZ

Derivai de meglitinid

Contraindicaii:
Diabet zaharat Cetoacidoza.

de tip 1.

Sarcina i lactaia. Patologia renal i

hepatic (* Repaglinida este posibil de administrat n patologia renal).

Efecte adverse:
Risc

hipoglicemic minor

Prevenirea efectelor adverse:

Respectarea

o doz.

principiului o mas o doz, nici o mas nic

Inhibitorii -glucozidazei

Mecanism de aciune:
ntrzie

absorbia glucidelor complexe i sucrozei n

intestin.

Indicaii:
Monoterapia

primar, n special dac este hiperglicemie postprandial sau bazal. Asociat cu SU, meglitinine, metformin, insulin. DZ tip 1 pentru corectarea hiperglicemiei postprandiale (asociat insulinei).

Inhibitorii -glucozidazei

Contraindicaii:

Diabet zaharat de tip 1. Cetoacidoza. Sarcina i lactaia. Tulburri gastrointestinale severe.

Efecte adverse:

Balonare. Borborisme, flatulen. Ocazional diaree.

Prevenirea efectelor adverse:

Respectarea instruciunilor de administrare i a contraindicaiilor.

Biguanide
Mecanismul de aciune
Inhib

gluconeogeneza hepatic. Crete sensibilitatea esuturilor ctre insulin. Scade absorbia intestinal a glucozei, a vit. B 12. Are efect anorexigen, nu crete masa ponderal. Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul. Are efect fibrinolitic. Nu stimuleaz secreia insulinei i nu induc hipoglicemie. Poteniaz glicoliza anaerob.

Biguanide

Indicaii:

DZ tip 2 supraponederal sau obez dac dietoterapia i exerciiul fizic sunt ineficiente. n terapia combinat asociat cu SU sau meglitinidele, sau IAG, sau Tizolidindione, sau insulin.

Contraindicaii:

Idem cu SU i Meglitinidele. Nefropatie cu creatinina seric > 1,5 mg/dl la brbai i > 1,4 mg/dl la femei. Hepatopatii severe. Insuficiena cardiac congestiv. Stri de hipoxemie. Alcoolism.

Biguanide

Efecte adverse
Diaree,

greuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic. Anemie megaloblastic (B 12 deficitar). Lactacidoz (rarisim).

Prevenirea efectelor adverse:

Administrarea

n timpul meselor, doze mici titrate

la 7-10 zile. Respectarea contraindicaiilor.

Tiazolidindione
un agonist de PPAR - , membru al noii clasede antidiabetice orale glitazone. Acioneaz prin activarea PPAR , receptori nucleari a cror expresie este evident n esuturile int pentru insulin (esut adipos, muchiul striat, ficat) i ca rezultat: crete cantitatea de glucoz disponibil la nivelul muchilor striai i a esutului adipos, la nivel hepatic diminueaz producia de glucoz la nivelul adipocitelor crete sensibilitatea la insulin, capacitatea lor de preluare a glucozei i de depozitare a lipidelor reducnd disponibilul de acizi grai liberi este prezervat funcia celulelor
Este

Tiazolidindione

Indicaii:
Ca

monoterapie (excepie Roziglitazona) n DZ tip 2 necontrolat prin diet i exerciiu fizic i cu semne de insulinorezisten. Asociat cu SU, Meglitinidele, Metformin, Insulin (nu i Roziglitazona).

Contraindicaii:
DZ

tip 1. Sarcin, perioada de lactaie. Hepatopatii. Insuficien cardiac gr. II - IV (NYHA), retenie hidric.

Modul de aciune a Roziglitazonei

Carbohidrai Gastrointestin Enzimele digestive

Micireaz nivelul Glucozei plasmatice

Glucoza n snge

Micoreaz lipoliza excessiv i reduce acizii grai liberi

Pancreas

Insulin

Micoreaz producia excesiv a glucosei de ctre ficat

Ficatul Muchi

esutul adipos

Amelioreaz captarea glucozei insulin-mediat

Tiazolidindione

Observaii:

Monitorizarea enzimatic hepatic lunar n primele 6 luni, apoi la 2 luni. Monitorizarea hemoglobihei (Roziglitazona).

Efecte adverse:

Cretere ponderal. Creterea transaminazelor ma mult de 3 ori peste norm. Retenie hidric. Scderea hemoglobinei.

Prevenirea efectelor adverse:

Monitorizarea enzimatic hepatic. Diuretice. Monitorizarea hemoglobinei.

Managementul hiperglicemiei n DZ tip 2

EVALUAREA GLICEMIC "LA DIAGNOSTIC" GLICEMIE BAZAL mmol/l OBIECTIVE

PERSOANA CU DZ TIP 2
OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA (OSV)
NU 4-8 s DA

GLICEMIE BAZAL < 7.0 mmol/l) HbA1c < 7%

DA

< 11.1

CONTINU OSV

11.1-16.7

MONOTERAPIE ORAL (MTO) NU 3 luni

CONTINU MTO

TERAPIE ORAL COMBINAT (TOC) NU 4-8 s

DA

CONTINU TOC

16.7-22.2

INSULINOTERAPIE REGIM BAZAL (ITB) TO NU 6-12 luni DA

CONTINU IT TO
N. Hncu Dublin; PGR-EASD 2001

INSULINOTERAPIE REGIMURI COMBINATE (ITC) TO

Tratamentul cu insulin

II. DUPA INSTALAREA SI DURATA EFECTULUI HIPOGLICEMIANT 1. cu ACTIUNE RAPIDA, de SCURTA DURATA !!! s.c..; debut 30; durata 6-8 ore; ACTRAPID; HUMULIN R 2. cu ACTIUNE INTERMEDIARA !!! s.c.; debut 1 2 ore; durata 12 16 ore INSULINA NOVO SEMILENTA; HUMULIN N 3. Cu aciune prelungit sau lent cu durata de 24 ore.

Tipuri de insulin
Administrare Tipul de insulin Debut de aciune Vrf maxim Durata de aciune

Insuline umane
Insulin rapid Insulin intermediar Insulin lent Insuline premixate s/c, i/m, i/v s/c 30 minute 1-2 ore 2-3 ore 4-8 ore 6-7 ore 10-16 ore

s/c s/c

2-4 ore 30 min

7-15 ore 4-8 ore

24-36 ore 10-16 ore

Exist 5 tipuri de amestecuri ntre insuline rapide i lente n proporii de: 10%/90%; 20%/80%, 30%/70%; 40%/60%; 50%/50%. Analogi de insulin

Analogi de insulin rapizi Analogi de insulin leni

s/c

5-15 minute

30-60 minute

2-4 ore

s/c

2-4 ore

absent

20-24 ore

A. CALEA DE INJECTARE subcutan profund in regiunea : deltoidiana, coapse, peretele abdominal.

Intravenos i intramuscular: Singura care poate fi administrat este Insulina cu aciune scurt.

Insulinele medii sau lente, suspensii pot fi administrate doar subcutan.

Secreia fiziologic a insulinei

50

Insulina Glucoza

25

4 0
Dejun Prnz Cin

Nivelul normal de glucoz n sngea jeun este de la 3,3 pn la 5,5 mmol/l

Tratamentul insulinic: indicaii

1. 2. 3. 4.

5.

6. 7. 8. 9. 10.

11.

Diabetul zaharat tip I. Cetoacidoza, precoma i coma diabetic, lactacidozic, hiperosmolar. Decompensarea sever a diabetului zaharat cu hiperglicemie i glucozurie considerabil. Deficitul ponderal considerabil al pacientului. Diabetul de tip 2 la care a euat tratamentul cu diet i hipoglicemiante perorale sau sunt contraindicaii pentru administrarea lor. Hepatopatiile i nefropatiile severe. Diabetul zaharat asociat cu procese purulente sau afeciuni asociate Sarcina i perioada de lactaie, Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza, ulcere trofice). Intervenii chirurgicale mari . Infeciile acute sau acutizarea infeciilor cronice , traumatismul.

Insulina rapid:

Insulin cristalin, transparent, clar Flacon 10 ml/pen 3 ml, 1 ml = 100 U Ci de injectare: sc, iv, im Durata de aciune: depinde de calea de administrare. Indicaii: urgene, DZ tip 1, intervenii chirurgicale, procese purulente, decompensarea DZ, controlul picurilor postprandiale, combinaii cu insulina retard (n insulinoterapia intensificat sau conveional). Mod de administrare: sc cu 30 min. nainte de mese

Debut iv Imediat I 10 min m sc 15-20 min

Vrf 10 min 30 min 2-4 ore

Sfrit 20 min 120 min 6 ore

Mod de administrare:

n DZ primar depistat, fr cetoacidoz, necesarul de insulin este de 0,5 U/kg / 24 h raportat la masa ideal a pacientului, nu la masa real. n cetoacidoz 1 U/kg c/ 24 h. Dozele se vor repartiza n 4 prize, la fiecare 6 ore (nainte de mesele principale ora 8, 14, 20 i nainte de somn la ora 23-24), raportul ntre ele fiind 3,5 : 2,5 : 3 : 1 (2/3 n prima jumtate a zilei i 1/3 n a doua jumtate a zilei). Corecia ulterioar se face n funcie de nivelul glicemiei i glucozuriei: glicemia se determin nainte i la 2 ore dup fiecare mas i seara nainte de culccare. Glucozuria se determin n urina colectat n perioada ct acioneaz fiecare injecie de insulin. La fiecare 4 5 g de glucoz pierdut se vor administra 1 U Insulin. Repartizarea meselor este n funcie de curba de aciune a insulinei: la 15 30 min. dup administrare i la 2 -3 ore dup fiecare injecie, la maximum de aciune a Insulinei.

Profilul glicemic se va determina la orele; Insulina R 8 11 13 16 18 20 24

Repartizarea meselor

8,15 glucide 20% 11 10% 13,15 30% 16 10% 18,15 20% 20 10%

Insulina intermediar (semilent)

Suspensie, ntr n aciune n 60 min., durata 14 16 ore. Transfer la insulina cu aciune prelungit:

Doza sumar se micoreaz cu 20%. 1/3 din necesarul de insulin pentru 24 ore se acoper cu insulin rapid. 2/3 insulin prelungit.

60 70% din doza de insulin dimineaa. 40 30% - seara. Proporia rapid intermediar: dimineaa i 1/1 seara. 45 U 30 U prolongat; 15 U rapid 30U: 2/3 20 U dimineaa i 1/3 10 U seara la ora 22 15 U se mpart la mesele principale.

Prin insulina prolongat se mimeaz secreia pancreatic. Dozele insulinei prolongate se corijeaz n funcie de glicemia bazal. Dozele de insulin rapid se corijeaz n funcie de glicemia de la 2 ore dup mas.

Insulinoterapia n diabetul tip 1

Indicaii:

Tipul 1 care apare la vrsta tnr sau la aduli cu funcie secretorie -pancreatic complet i definitiv compromis. Tipul 1, diagnosticat naintea epuizrii complete a secreiei pancreatice i prezena n ser a anticorpilor antiinsulari.

Efectele secundare:

Alergia la insulin. Lipodistrofia. Abcesele. Edemul insulinic. Neuropatia dureroas. nceoarea vederii. Rezistena la insulin. Hipoglicemia.

Necesarul zilnic n insuline: Debutul diabetului 0,5 0,6Un/kg corp. Luna de miere < 0,5 Un/kg corp. Diabet cunoscut 0,7 0,8 6Un/kg corp. Decompensare 1,0 1,5 6Un/kg corp. Prepubertate 0,6 1,0 6Un/kg corp. Pubertat 1,0 2,0 6Un/kg corp.

Regimul insulinoterapiei (terapie intensificat): Dimineaa i seara nainte de somn insuline intermediare sau analogi cu aciune lent; nainte de mesele principale insuline rapide sau analogi cu aciune rapid.
Repartizarea dozelor de insulin pe parcursul zilei: nainte de dejun i prnz 2/3 din necesarul insulinic; nainte de cin i somn 1/3 din necesarul insulinic.

Necesarul de insulin n 24 ore n DZ tip 1

Debutul Luna de miere DZ
DZ de durat Decompen Pre sarea pubertat (cetoacidoza)

Pubertat

Necesarul zilnic de 0.5-0.6 < 0.5 insulin , un/g mas corporal

0.7-0.8

1.0-1.5 0.6-1.0 1.0-2.0

Corijarea dozelor de insulin trebuie efectuat zilnic n baza rezultatelor autocontrolului pe parcursul zilei profilului glicemic

Schem ideal de insulinoterapie cu injecii multiple

Dimineaa
Efectul insulinei

Prnz NovoRapid

Seara NovoRapid Noaptea

NovoRapid

Levimir Lantus Md P C GC

Schema Tradiional - ne intensiv a insulinoterapiei in DZ tip 1

n forma cea mai simpl aceast schem presupune administrarea a 2 injecii de insulin intermediar sau lent Nu este (sau aproape nu este ) control al glicemiei
Pacientul nu este instruit i nici motivat pentru un rezultat bun al tratamentului

Tratamentul convenional
Insulinoterapia n 1 sau 2 prize folosind fie insuline cu aciune intermediar sau lent fie asocierea acestora cu o insulin rapid. Variante: 1 injecie seara sau dimineaa Insulin lent (pentru diabetcii vrstnicii cu necesar insulinic mic); 2 injecii de Insulin medie dimineata i seara; 3 injecii cu insulin rapid; Insulin rapid i intermeadiar seara i dimineaa. Se aplic n absena posibilitilor de autocontrol. Hipoglicemiile sunt rare. 60 70% se administreaz dimineaa, 30 40% seara.

B. MODUL DE ADMINISTRARE I. TRATAMENTUL CLASIC a) 3 doze /24 h - dimineata (D1) cea mai mare - pranz (D2) mai mica decat D1 - seara comparabila cu D1 b) 2 doze/24 h - dimineata 2/3 din D/24 - seara 1/3 din D/24

TRATAMENTUL INTENSIFICAT (FIZIOLOGIC) Individualizarea necesarului de I in functie de valorile glicemiei si/sau glicozuriei Mimeaz insulinosecreia fiziologic. Schema bazal-bolus: Insulin lent seara sau Insulin intermediar de 2 ori i Insulin rapid nainte de mesele principale. FOARTE EFICIENT !!! Dezavantaje: frecventa mare a hipoglicemiilor, tendinta de cretere in greutate, cost mare. Individualizarea terapiei cu insulin n funcie de glicemie. Se va determina glicemia de 3 4 ori pe zi, adaptndu-i doza de insulina la glicemie. Scopul: evitarea glicemiei sub 3,5 i peste 10 mmol/l. Pentru aceast modalitate de terapie este necesar autocontrolul (pentru evitarea hipoglicemiilor). Se evit la vrstnici.

Example

injections

breakfast

lunch

dinner

bedtime Intermediate/long acting

Short acting

Short acting

Short acting

injections

breakfast Biphasic insulin

lunch

dinner Biphasic insulin

bedtime

Schema Tradiional - ne intensiv a insulinoterapiei in DZ tip 1

Insulin rapid Insulin intermediar sau lent

dejun

Prnz

Cin

Somn

Administrarea a 2 injecii cu amestec de insulin rapid i intermediar sau lent nainte de dejun i nainte de cin: Se asociaz frecvent cu hipoglicemii in timpul nopii i hiperglicemii dimineaa

Insulinoterapia n diabetul tip 2

Indicaii:
Tipul

2 de diabet zaharat tratat muli ani (de regul peste 10 ani) cu medicaie oral dar care a devenit total sau aproape total ineficient. Tipul 2 de diabet zaharat aflat n circumstane speciale: decompensare, infecii intercurente, intervenii chirurgicale. Tipul 2 de diabet zaharat care prezint contraindicaii pentru medicaie oral (afectare hepatic sau renale sever). Sarcina survenit la o tnr cu diabet zaharat de tip 2. Diabetul gestaional.

Tratament combinat (insulin + ADO)

Insulin cu aciune intermediar nainte de somn, 8-12Un + tratament cu ADO. Insulin cu aciune intermediar dimineaa i seara nainte de somn 8-12 Un + tratament cu ADO.

Not: Corecia dozelor de insulin (+2 + 4 Un) peste fiecare 2-3 zile pn la atingerea valorilor int.
Monoterapia cu insulin:

Insulin premixate 30/70 12Un nainte de dejun i nainte de cin. Insulin cu aciune intermediar nainte de dejun (12Un) i nainte de somn (8Un) asociat cu insuline rapide nainte de mesele principale (6Un).

Tratamentul insulinic:
indicaii pentru administrarea insulinelor cu aciune rapid
1.
2. 3.

4.
5. 6. 7. 8.

Diabet zaharat tip 1 primar depistat, Cetoacidoza, precoma i coma diabetic, lactacidozic, hiperosmolar, Interveniile chirurgicale mari, Naterea (travaliul), Procesele purulente, Decompensarea sever a diabetului zaharat, Alergie la insulinele cu aciune prelungit, n insulinoterapia convenional sau intensificat.

Efectele secundare ale insulinoterapiei

Lipodistrofia la locul injeciei topirea esutului adipos
cu nlocuirea lui cu esut fibros i noduli. Prevenire: schimbarea permanent a locului de injectare. n aceste zone nu se va mai injecta insulina, nu se va absorbi.

Abcese nerespectarea asepsiei. Edemul insulinic este tranzitor la iniierea terapiei cu insulin
prin retenie de ap i sodiu.

nceoarea vederii este tranzitorie la iniierea terapiei, prin

fluctuaiile glicemice mari din aceast perioad.
Cauza necunoscut.

Rezistena la insulin necesar de insulin peste 100 U/zi. Hipoglicemia un diabetic nu este bine echilibrat dac nu
resimte o hipoglicemie uoar sau medie.

Hiperglicemiile matinale
Fenomenul de zori (down phenomen) Fenomenul Somogyi Subinsulinizarea

Fenomenul de zori (down phenomenon)

Creterea glicemiei i a necesarului de insulin n orele matinale (ntre 4 si 8). Apare prin hipersecreia de Cortizol i/sau asocierea unei secreii de STH la aceste ore, care determin scderea sensibilitii periferice la aciunea insulinei.

Fenomenul Somogyi
Hiperglicemie matinal marcat, care este consecina unei hipoglicemii nocturne, nesesizat de pacient. Reacia hiperglicemic se datorete hipersecreiei hormonilor de contrareglare (n special a adrenalinei) i glicogenolizei hepatice secundare.

Subinsulinizarea Folosirea la masa de seara doar a

insulinei rapide care acioneaz doar 6 7 ore, care nu ajunge pn dimineaa i se manifest prin hiperglicemie important. n prezent este rar datorit folosirii insulinei cu aciune intermediar, care acoper 12 ore.

Pentru a interpreta corect hiperglicemia matinal se dozeaz glicemia la ora 3 noaptea i glucozuria din timpul nopii. Glicemia nocturn mare + glucozuria important subinsulinizare. Glicemie mare dimineaa + glicemie mic la 3 noaptea + glucozurie absent efect Somogyi. Fenomenul zorilor prin excluderea celorlalte dou. n efectul Somogyi doza de seara se va scdea. Fenomenul zorilor i subinsulinizarea se vor corija prin supliment insulinic seara.

Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretai ca rspuns la alimentaie i stimuleaz secreia a 60 70 % de insulin postprandial la oameni sntoi. La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat. Cei mai importani i mai bine studiai reprezentani ai incretinelor sunt pepdidul glucagonasemntor 1 (GLP-1) i polipeptidul insulinotrop glucozodependent (GIP).
Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal stimuleaz secreia rapida a acestor hormoni care mpreuna pot scdea nivelul glicemiei prin urmtoarele mecanisme:

Incretinele: mecanism de aciune

GLP-1
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

GIP
1.

Stimuleaza secreia de insulin glucozodependent Crete biosinteza de insulin Crete expresia genei insulinei Favorizeaz proliferarea celulelor beta Blocheaz apoptoza celulelor beta Inhib secreia de glucagon ncetinete peristaltica gastrointestinal Micoreaz pofta de mncare

Stimuleaza secreia de insulin glucozodependent

Favorizeaz proliferarea celulelor beta

2.

Incretinomimetice
reprezentate de 2 clase de preparate:

Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip 2 sunt

- agoniti ai GLP-1 (Exenatid, Liraglutid) - i inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhib fermentul care degradeaz incretinele i deci crete durata de activitate a incretinelor endogene) - Sitagliptin Januvia i Vildagliptin - Galvus

min. naintea dejunului i cinei ca monoterapie sau n combinaie cu derivaii sulfonilureei sau Metformina

Exentanid (Baeta) se administreaz cte 5 -10 mkg s/c 2 ori in zi cu 15

Sitagliptin Januvia, Vildagliptin Galvus n forma de pastile

peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau n combinaie cu Metformina, derivai ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione