CURS NR. 3 GASTRITELE CLASIFICAREA GASTRITELOR I.

CRITERII CLINICO-EVOLUTIVE: a) acute: leziuni inflamatorii acute ale mucoasei ce evolueaz spre: - vindecare (majoritatea) - cronicizare b) cronice inflamaii cu evoluie de lung durat cu distrigerea epiteliului glandular (atrofie) c) specifice = cu leziuni specifice unei anumite afeciuni. II. CRITERII ENDOSCOPICE a) eritematos-exudativ b) maculo-eroziv c) papulo-eroziv d) atrofic - palid, gri murdar - vizualizarea vascularizaiei e)hipertrofic f)hemoragic Extinderea leziunilor a) antral primii 2 cm de la pilor ) fundic: cap ! fundusul gastric c) multifocal d) pangastrita sau gastrita total III. CRITERII ETIOLOGICE a) infecioas ) autoimun c) medicamentoas d) specifice " #ro$n

IV.

CRITERII HISTOLOGICE (SISTEMUL SIDNEY)

Caracter !t c " !t#$#% ce De& ' te &nflamaia acut 'redominana neutrofilelor (n lamina propria

"usoara " medie " severa &nflamaia cronica #resc limfoplasmocitele &dem )ctivitatea &nfiltrat polimorfonuclear * %+, din epiteliu si cripte in prezenta inflamatiei = usoara cronice %+,"2+, = moderata - 2+, severa )trofia 'ierderea glandelor " landa specializate din antru+cap " moderata " severa .etaplazia intestinala * %+, mucoasa = landa %+,"2+, = moderata - 2+, = severa /' 0ensitate /' " landa " moderata " severa 1astropatii = leziuni mucosale gastrice dominant epiteliale si+sau vasculare2 fr infiltrat inflamator. GASTRITELE ACUTE Definitie: 'rocese inflamatorii de scurta durata care cuprind peretii stomacului " (n special mucoasa " de etiologie variata si care pe l3nga manifestarile proprii gastrice2 dau suferinte de (nsotire pe tu ul digestiv si (ntreg organismul. Etiologie: Cauze exogene: " alcoolul " toxice: acetona2 amoniacul2 anilina2 seruri de )ur2 seruri de .ercur2 4inc2 detergenti2 tere entina. " medicamente: aspirina2 steroizi2 rau5olfia2 fenil utazona2 anti iotice. " alimentari: condimente2 cafea2 alimente prea reci2 alimente prea fier inti. Cauze endogene: " ureea " oli infectioase " stari alergice " afectiuni vasculare localizate pe stomac.
2

Etiopatogenie: )spirina 6i alte )&78 )spirina acioneaz: %) Direct: difuzarea aspirinei (n citoplasma celulelor mucoasei gastrice "- eli ereaz /! "- funcie 9 mitocondrial "- distruge mem rana lizozomilor "- enzime lipolitice 6i proteolitice "- eroziune 2) Indirect: in$i area ciclooseigenazei: prostaglandine "- mucus 6i icar onat2 fluxului sanguin leucotriene (:;<=) )lcoolul = agent liposolu il = necroze 6i eroziune =- retrodifuziunea /!. 8tress"ul = isc$emie mucosal Morfopatologie: .odificarile morfopatologice din gastritele acute au fost studiate pe aza endoscopiei2 iopsiei de mucoasa gastrica si experimental. >n gastritele acute infectioase2 'almer a descris pe aza endoscopiei prezenta edemului2 a eroziunilor si a exudatelor purulente2 iar pe aza iopsiei zone de necroza ale epiteliului. )ceste manifestari sunt de scurta durata (zile2 ore) c3nd factorii agresivi nu sunt caustici sau (n cantitate mare. &ndiferent de cauze gastritele acute (m raca urmatoarele aspecte anatomo" patologice: ! "astrita acuta catarala! >n aceasta forma mucoasa gastrica are aspect endoscopic: rosu intens2 lucioasa2 edematiata2 usor s3nger3nda. .icroscopic se constata congestie capilara2 edem2 infiltratie cu polimorfonucleare neutrofile si mononucleare (n corion. 8ecretia de mucus este sporita2 de asemeni fenomenul de scoamatina. #! "astrita acuta eroziva sau ulceroasa! >n aceasta forma la endoscopie se o serva multiple leziuni erozive de profunzimi diferite. Evolutia ei este mai severa. $! "astrita acuta flegmonoasa! )pare (n cancerul gastric2 stomacul operat2 situatii la care se adauga de multe ori etilismul cronic. :a examenul anatomo" patologic se constata infiltratie masiva cu polimorfonucleare care intereseaza (ntreg peretele gastric. )ceasta forma se complica frecvent cu perforatia peretelui gastric. %! "astrita emfizematoasa descrisa de ?raen@el care este de fapt o gastrita flegmonoasa cauzata de infectia peretelui gastric cu germeni anaero i. Manifestari clinice: " asimptomatice " dispepsie " /08 rareori severe 2A

Explorari paraclinice Badioscopia gastrica aduce putine date si nu este deci de mare folos (n fixarea diagnosticului de gastrita acuta. Explorarea cea mai importanta este gastroscopia care arata modificarile macroscopice si microscopice descrise mai sus. Diagnosticul pozitiv 0iagnosticul pozitiv de gastrita acuta se azeaza (n primul r3nd pe manifestarile clinice si apoi pe endoscopie2 eventual cu iopsie. Evolutie Evolutia este (n general favora ila spre vindecare (n c3teva zile de la (nlaturarea cauzei declansatoare. Tratament >n toate formele de gastrita acuta se instituie regim alimentar % " 2 zile2 regim $idric (ceaiuri de musetel2 de sunatoare %2C " 2 l+zi) urmat , " C zile de supe de zarzavat2 orez fiert2 gris2 r3nza de vaci2 apoi carne fiarta. Tratament medicamentos ! &ansamente gastrice: /idroxid de aluminiu2 saruri de .g2 saruri de ismut. #! 'nticolinergice: #ompusi de atropina2 compusi de util scopolamina2 compusi de propantelina2 etc. $! &otiuni calmante gastrice: Bp+ 8tovaina D2% gE ?osfat de codeina D2D% gE )ntipirina % gE )pa de menta2 )pa de melisa2 )pa cloroformata aa =D mlE 8irop de eladona ,D mlE %! Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice, proteice2 etc. 'rofilaxie: " .isoprostat 2DD g x =+zi 'rofilaxia gastritei: &''+Fmeprazol 2D mg+zi 'rofilaxia /08: 8ucralfat %g x =+zi la: " trom ocite * CD.DDD+ml " timp de protrom in - %C G... " pacieni cu ventilaie mecanic Forme clinice Gastrita acuta alcoolica 8e manifesta la etilicii cronici sau dup consumul ocazional prin crize dureroase epigastrice2 varsaturi de o icei a undente cu mucus sau cu ila (nsotite de anorexie2 stare generala alterata2 intoleranta digestiva 2 care apar dupa un consum a uziv de alcool. 8e trateaza ca orice gastrita acuta2 ine(nteles dupa ce se (ntrerupe consumul de alcool.
=

Gastrita acuta coroziva 8e (nsoteste (ntotdeauna de esofagita coroziva. :a simptomatologia esofagitei de de ut (disfagie2 sialoree2 dureri retrosternale) se adauga semnele interesarii gastrice: dureri epigastrice intense2 varsaturi adeseori $emoragice cu sfacele de mucoasa si alterarea starii generale. >n cazuri grave se asociaza starea de soc toxic sau se poate complica cu gastrita flegmonoasa2 complicatia cea mai grava este perforatia gastrica. :a vindecare lasa sec$ele si anume stomacul mic2 cicatriceal. ;ratamentul consta asa cum s"a precizat la esofagitele caustice (n extractia dirijata2 endoscopica a toxicului2 alimentatie parenterala2 etc. Gastrita acuta medicamentoasa Este o forma des (nt3lnita (n practica medicala2 datorata (nmultirii medicamentelor si a autoadministrarii. 'ractic orice medicament poate produce o iritatie gastrica. F forma deose ita a gastritei acute medicamentoase este gastrita acuta $emoragica responsa ila de %D " %CA din $emoragiile digestive superioare. Gastritele acute din bolile infectioase >m raca diferite forme de gravitate si se (nt3lnesc mai frecvent (n gripa2 pneumonie2 fe ra tifoida2 dizenterie. ;ratamentul acestei forme este simptomatic. Gastrita acuta alergica )re o frecventa mare2 (nsumeaza aproximativ %+= din cazuri de gastrita acuta. #aracteristica pentru aceste gastrite este fugacitatea leziunilor c$iar su gastroscopie. Ele au un de ut exploziv si un sfarsit rusc. 0iagnosticul se azeaza pe anamneza2 teste cutanate si serologice specifice. Gastrita acut HP !" )re o inciden redus. 'natomo-patologic: modificri antrale maculo"erozive sau nodularitate antral. Clinic: durere epigastric acut. (ratament: " se rezolv: spontan evoluia "- gastrit cronic activ. ;ratament "- eradicarea /'

GASTRITELE CRONICE Definitie: 7otiunea de gastrita cronica2este dominata de contextul morfologic2 caracterizat prin prezena infiltratului cronic (n mucoasa si su mucoasa gastrica. 0efinitia gatritelor cronice este deci o definitie anatomo"patologica2 azata pe endoscopie si iopsie. #lasificare: CRITERII HISTOLOGICE (SISTEMUL SIDNEY) Caracter !t c " !t#$#% ce De& ' te &nflamaia acut 'redominana neutrofilelor (n lamina propria "usoara " medie " severa &nflamaia cronica #resc limfoplasmocitele &dem )ctivitatea &nfiltrat polimorfonuclear * %+, din epiteliu si cripte in prezenta inflamatiei = usoara cronice %+,"2+, = moderata - 2+, severa )trofia 'ierderea glandelor " landa specializate din antru+cap " moderata " severa .etaplazia intestinala * %+, mucoasa = landa %+,"2+, = moderata - 2+, = severa /' 0ensitate /' " landa " moderata " severa 1astropatii = leziuni mucosale gastrice dominant epiteliale si+sau vasculare2 fr infiltrat inflamator. #orelatia cu alte clasificari$ Clasificatia )hitehead care recunoaste doua forme2 gastrita cronica superficiala si gastrita cronica atrofica. 1astrita cronica superficiala este asimilata (n sistemul 8HdneH cu gastrita corpului sau antropilorica cu inflamatie usoara sau moderata fara atrofie si fara metaplazie2 dar clasificatia I$ite$ead nu ia (n considerare gradul de colonizare cu $.pilorH. Calsificatia alfabetica! ;ipul )2 corespunde gastritelor autoimune ale corpului (n sistemul 8HdneH2 ;ipul < corespunde gastritelor antrale sau pangastritelor cu predominanta antrala2 ;ipul )<2 corespunde pangastritei idiopatice sau cu etiologie indicata2 iar tipul #2 corespunde gastritei c$imice alcaline de reflux duodeno"gastric.
J

*pidemiologie 'revalenta gastritelor cronice nu se cunoaste exact deoarece o parete din olnavi sunt asimptomatici. 0in cei %A din locuitorii glo ului aproximativ 2CA sunt diagnosticati cu dispepsie non ulceroasa iar CCA din acestia au gastrita. GASTRITA CRONICA (ACTERIANA A!#c erea GC cu infectia cu /' ( acil specific uman2 gram negativ2 D22"D2C m2 spiralat2 flagelat2 productor de ureaz2 ce se localizeaz (n stratul de mucus adiacent celular2 epitelial) s"a facut (nca de la descoperirea acestei acterii (n %KL, de catre Iarren si .ars$al. 'revalenta: " generala MD"KLA " 1# activa KKA " 1# superficiala JLA " 1# atrofica CD"LDA 'revalenta scade proportional cu amploarea metaplaziei intestinale. Manifestari clinice! 8imilare cu ale dispepsiei non ulceroase: " durere epigastrica neaameliorata de antisecretorii sau antiacide LLA " greturi JDA " varsaturi %JA 8imptomele dureaza luni sau ani. 8e amelioreaza sau dispar dupa tratarea anti" /' (ntr"o proporie redus de cazuri. *xamenul endoscopic arata: " congestia mucoasei difuza sau petesiala " eroziuni antrale acute sau cronice " $ipertrofia pliurilor mucoasei (- la copii) " aspectul nodular al mucoasei " la 2,A din olnavii cu 1# /' pozitiva. Diagnostic 8e sta ileste pe criterii clinice2 endoscopice $istologice2 acteriologice (coloratia Iart$in"8tarrH2 .. 8reen5ald 1iemsa2 1ran2 $ematoxilina eroziva)2 culturi pe medii speciale2 testul ureaza2 testul respirator2 te$nica E:&8). Tratament Grmareste eradicarea infectiei. #learence = a senta acteriei la sf3rsitul tratamentului. Eradicare = a senta /' (n mucoasa gastrica la % luna de la (ntreruperea tratamentului.
M

%. 2. ,.

Indicaii: olnavii cu risc crescut pentru cancer la cei cu metaplazie intestinal simptomatologie clinic 6i leziuni $istologice active.

Evolutie &ncidenta gastritei cronice < (cu /') creste cu v3rsta paralel cu prevalenta infectiei. Evolueaza (n etape: superficiala sau atrofica. Fdata cu aparitia metaplaziei intestinale infectia este treptat eliminata iar gastrina atrofica este considerata No sec$ela a infectiei cu /'O. GASTRITA CRONICA TIP A (AUTOIMUNA) 8e caracterizeaza prin inflamatia mucoasei fundice si (n masura mult mai mica a mucoasei corporeale si cu atrofia glandulara2 a senta celulelor parietale si metaplazie. .etaplazia poate fi: %. pseudopiloric 6i 2. intestinal cu celule secretoare de mucus de tip antral. .etaplazia de tip intestinal este de trei tipuri: - tip & complet - tip && 6i &&& incomplet: celule caliciforme ! celule mucin secretoare de tip gastric. ;ipul &&& prezint risc crescut de dezvoltare a carcinomului gastric Etiopatogenie #auza este necunoscuta. .ecanismul olii este autoimun dovedit prin prezenta )c anti celula parietala la JD " LLA din olnavi. )c anti"factor intrinsec la MDA din olnavi. Exista corelatia (ntre titrul acut si severitatea olii. 8e asociaza ca scaderea nivelului seric al vitaminei <%2 6i anemia <iermer ce apar ca o consecin a pierderii celulelor parietale 6i a senei factorului intrinsec. Manifestari clinice " asimptomatic " sindrom anemic " sindrom digestiv: glosodinie ! disfagie aclor$idrie refractar Diagnostic .anifestarile de 1# ! )nemie <iermer

%spectul endoscopic +unctional: " normo"$iperclor$idric "- aclor$idrie. >n gastrita cronica atrofica "- aclor$idria $istamino"refractara. " gastrinemia " mult crescuta produce cresterea si proliferarea celulelor endocrine cu risc de dezvoltare a tumorilor carcinoide. " aclor$idria "- stimularea celulelor 1 (celule enterocromafin) antrale "$iperplazie difuz+tumori gastrin secretoare li@e (E#:) "- tumori carcinoide. " scaderea concentratiei de vitamina <%22 pepsinogenului total 6i '1 & *ndoscopic: mucoasa atrofica cu vizualizarea desenului vascular2 pliuri sterse2 culoare palida. Imunologic: )c anti celule parietale )c anti ?.&. 0iagnosticul anemiei penicioase se azeaza pe urmatoarele criterii: aclor$idrie $istamino"refractara2 gastrita cronica atrofica corporeala cu disparitia celulelor parietale2 scaderea nivelului seric al vitaminei <%2E test 8c$ieling pozitiv corectat cu ?.&.E a senta ?.&. din sucul gastric2 prezenta )c anti ?.&. 7u toti olnavii cu 1# tip ) dezvolta anemie <iermer. Evolutie: Evolueaza de la 1# superficiala la 1# atrofica. )clor$idria creeaza premizele dezvoltarii florei acterienecare prin ec$ipamentul lor enzimatic (nitrat"reductaza) transforma nitratii alimentari (n nitriti care reactioneaza cu aminele si dau nitrosamine cancerigene. Tratament " su stituie cu vitamina <%2. GASTRITA CRONIC) ANTRAL) *I MULTIFOCAL) 8e caracterizeaz prin: atrofie2 metaplazie 6i leziuni inflamatorii cu afectare preponderal a antrului 6i ulterior a corpului gastric2 determinat de factori exogeni2 (n special /'. Manifestri clinice " simptomatologie nespecific " se asociaz frecvent cu ulcerul gastric 6i cu cancerul gastric Diagnostic "prin: " endoscopie " iopsie

Evolu&ie =- program screening pentru determinarea precoce a cancerului gastric. GASTRITA DE REFLU+ &nflamatia mucoasei gastrice prin regurgitatul duodenal (n stomac (gastrita c$imica sau alcalina). Etiopatogenie Beflux duodenal gastric " pe stomac operat vagotomie ! piloroplastie " J2A vagotomie supraselectiva " 2CA gastrectomie cu anastom. 'ean " LDA gastrectomie partiala ! gastrectomie " %DDA (P) " pe stomac cu tul urari de motilitate antropiloric Manifestari clinice 'olimorfe2 nesistematizate pot simula suferinta organelor de vecinatate. 0urere epigastrica postalimentara refractara la mijloacele antiulceroase. 1returi si varsaturi iliare. 1astroscopie: $iperemie2 fria ilitatea mucoasei ! iopsie = gastrit Neritematos exudativO cu $iperplazie foveolar 6i inflamaie minim. 0istri utia leziunilor este parcelara predominant (n antru. >n anast. t"t procesul inflamator este localizat peristernal. >n anast. t"lat. procesul se extinde la tot ontul gastric. Diagnostic: " clinic " evidentierea refluxului duodeno"gastric (endoscopie2 scintigrafie2 Bx2 dozarea acizilor iliari). " examen endoscopic " examen $istologic " documentarea infectiei cu /' Fiziopatogenie " refluxul iliar prin lizolecitin 6i acizi iliari "- injuria arierei mucosale "retrodifuzia /(!).

%D

Tratament F iectiv: %. " prevenirea refluxului duodeno"gastric 2. " neutralizarea2 refluarea su stantei refluate ,. " resta ilirea proprietatilor fiziologice ale structurii gastrice modificate de reflux. %. " .edicamente pro@inetice: .etoclopramid .otilium #isaprid .ijloace c$irurgicale: 'rocedeul ansei lui /enleH )nastomoza (n Q"Boux 2. " regim alimentar (proteine " fi re vegetale) " tratament medicamentos (colestHramina2 $idrox. al2 acid usodezoxicolic) ,. " /idrox. de al.2 car enoxolona2 8ucralfat2 '1. Evolutie: 8e coreleaza cu de itul si durata refluxului. >n timp dupa %2 " %C ani de la actul operator prin metaplazie si displezie poate apare cancerul gastriccomplicatia cea mai de temut a stomacului operat.

FORME SPECIALE GASTRITA LIMFOCITARA 0escrisa de /oat (n %KLJ are o particularitate prin infiltrare limfocitara a epiteliului de suprafata. ?recvena = D2L =2CA din totalul gastritelor. CDA dintre pacienii cu enteropatie glutenic. Epidemiologie: " 'redomina la femei femei+ ar ati = L+% " &ncidenta infectiilor cu /': 2D " =%A Patogeneza: " &nfiltratia cu celule ; se face ca raspuns la un )g luminal necunoscut: /' (disparitia infiltratiei dupa <% ar putea fi un argument). Manifestari clinice: " ;ul urari dispeptice nespecifice: arsuri epigastrice2 greturi2 inapetenta. " )nemie2 scadere ponderala (rar)
%%

Diagnostic: " endoscopic " $istologic: o gastrita papulo"eroziv NvarioliformO la nivelul corpului gastric o gastrita cu pliuri $ipertrofice Evolutie: " poate fi un episod (n evolutia 1#r " la o parte din olnavi dispare spontan (n 2", ani " asocierea cu limfomul .):; este (n studiu. Tratament " Eradicarea infectiei cu /' c3nd este prezenta. " #orticosteroizi2 cromoglicat de 7a2 Fmeprazol =- rezultate inconstante. GASTRITA MENETRIER Bara. Etiologie necunoscuta (supresia factorilor de cre6tere ;1? alfa). Morfopatologie: pliuri mucoase gigante2 rigide (cere riforme) cu ulceratii pe suprafata lor. Gneori aspect polipoid2 adesea cu mucus. %natomo'patologic: atrofia glandelor. Histologic: $iperplazie foveolara difuza masiv ! atrofia glandelor axintice. Manifestari clinice: dureri epigastrice2 greturi2 varsaturi2 edeme ale mem relor inferioare prin $ipoproteinemie2 scdere ponderal. Examen de laborator: 8ecretia de /#l este redusa 8ecretia de mucus este crescuta Diagnostic: examene $istologice2 endoscopice. Tratament: " corectie proteica alimentara sau endovenos ()minofuzin2 )minonul2 )minosteril) " anticolinergice cu efect (ndoielnic. " vagotomie si gastrectomie partiala (pot influenta pierderile proteice).

%2

Evolu&ie " %DA pot prezenta adenocarcinom. GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIV) Este o entitate endoscopica si $istologica. Este (nt3lnit la 2C"M=A din olnavii cu #/2 av3nd ca mecanism congestia mucoasei gastrice prin $ipertensiune portala. ) fost descrisa de /asc$izerme (n %KL, si consta (n anastomoze arterio" venoase2 dilatatia precapilarelor2 capilarelor si venelor din su mucoasa. 8e dezvolta (n J"K luni de la o structia varicelor esofagiene. Examene de laborator: *ndoscopie: $iperemie2 eroziuni2 edem2 micro$emoragii la nivelul ung$iului cardiei si fundusului . >n ,CA din cazuri este limitata la corp si fundus iar (n ,KA este difuza (inclusiv antru). >n functie de severitate se descriu , forme: " ?orma u6oar: o aspect mozaicat sau Npiele de 6arpeO o $iperemic+vrgat o ras$ scarlatiniform " ?orma sever o spoturi $emoragice o s3ngerare difuz gastric %natomo'patologic: = modificri de tip congestiv (ectazii vasculare) #linic: " forma sever /08 " forma u6oar s3ngerri cronice Evolutie: 8e coreleaza cu $ipertensiunea portal. #ongestia mucoasei si dilatarea capilarelor cresc sensi ilitatea la agresiunea factorilor endogeni (/#l2 pepsina2 acizi iliari) si exogeni (medicamente2 alcool2 /'). /08 apare mai frecvent dup scleroterapie. Tratament 8e adreseaza $ipertensiunii portale.

%,

GASTRITA GRANULOMATOAS) 8e caracterizeaz prin prezena granulomului = D22MA din totalul gastritelor %natomo'patologic: " aspect endoscopic varia il " localizat preponderent antral " granulom alctuit din celule epiteloide2 celule gigante multinucleate 6i limfocite. Etiologie: a) &nfecioase: o ;u erculoza o 8ifilis o <. I$ipple o /istoplasmoza ) 7on"infecioases: o <oala #ro$n2 o <oala Iegener o 8arcoidoza o )lte vasculite c) &zolate o Beactia granulomatoas la corp strin asociat tumorilor sau ulcerului #linic o (n funcie de etiologie Tratament " (n funcie de etiologie GASTRITA EO,INOFILIC) %natomo'patologic " gastrita cu pliuri $ipertrofice sau gastrita papulo"eroziv " " infiltrat eozinofilic masiv Etiologie " posi il alergic

%=

" " " " "

#linic durere a dominala diaree varsaturi greata R eozinofilie sang.

Diagnostic " iopsie Tratament " corticosteroizi " cromoglicat de sodiu

%C