1217 Anexa 3 - 8723 - 6600

Anexa 3
TEHNICI DE PRELEVARE, FIXARE, TRANSPORT SI PUNERE IN LUCRU A BIOPSIILOR SI

PIESELOR CHIRURGICALE
Anatomia patologic este prin definiie o disciplin situat n centrul medicinii umane,
cunotinele acesteia avnd la baz studiul macroscopic i microscopic al maladiilor. Este foarte
important diagnosticu !ac"osco#ic at$t a #i%s%o" o#%"ato"ii ct i al organelor prelevate la
n%c"o#si% pentru sintezele anatomoclinice i pentru un diagnostic complet.
&' Studiu !ac"osco#ic a (io#siio"' !rin biopsie se nelege ansamblul de fragmente tisulare
sau de organe prelevate fie prin puncie cu ac sau cu trocare, fie prin metode endoscopice, fie de
c"irurg prin intervenii laparascopice, pentru obinerea unui diagnostic "istologic, care constituie
proba formal c o intervenie c"irurgical a fost bine efectuat, c sub tratament sa obinut
ameliorarea bolii, etc.
)' Alfabetul i gramatica anatomiei patologice sunt reprezentate de te"nica i interpretarea
necropsiei. N%c"o#sia constituie nc cea mai important metod de diagnostic, fiind ultimul
control al actului medical. Efectuarea necropsiei arat# ct de complet a fost diagnosticul clinic
$prezena unor afeciuni mute clinic cum ar fi reactivarea tuberculozei la bolnavii n stadii terminale
sau tumori maligne latente%, cum a rspuns organismul la tratament, informaii originale privind
etiopatogenia bolii, eventuale leziuni importante pentru aparintori $boli contagioase, ereditare
sau iatrogene%.
PARTEA I
PROTOCOALE ORIENTATIVE DE *ACROSCOPIE
&e"nicile de macroscopie vor fi adaptate particularitilor fiecrei piese n parte cu condiia
respectrii urmtoarelor cerine#
'. descrierea macroscopic a piesei i a tuturor leziunilor macroscopice
(. prelevarea de fragmente din toate leziunile identificate macroscopic, pe ct posibil cu
includerea n acelai fragment att a esutului cu aspect macroscopic patologic ct i
normal
3. prelevarea tuturor ganglionilor limfatici identificai n pies
). prelevarea de fragmente de la nivelul marginilor de rezecie
3.'. dac leziunea identificat macroscopic se afl la distan mare de limita de
rezecie $nu se poate include simultan, n acelai fragment, att a leziunii ct i a
marginii de rezecie%, limita de rezecie se poate recolta paralel cu planul inciziei
dac leziunea este localizat n apropierea marginii de rezecie se recomand recoltare
perpendicular pe planul inciziei aa nct, n urma examinrii microscopice s se poate msura
distana dintre leziune i marginea de rezecie * n cazul patologiei tumorale, acest tip de abordare
permite stabilirea integralitii rezeciei n limite de siguran oncologic
1
&' A*PRENTE
'. +e taie un fragment tisular de ',-',-3 mm.
(. +e ine cu pensa n aa fel nct suprafaa proaspt tiat s fie n sus.
3. /u cealalt mn se atinge uor o lam $curat cu alcool% de suprafaa tiat, n mai multe
locuri. 0u se comprim esutul. 1ac suprafaa atins este excesiv de ud i sngernd, se
arunc lama i se repet cu o alta pn cnd amprentele sunt opace. +e prepar patru lame.
). 2amele se usuc rapid n aer fr a se nclzi. 3scatul fiecrei lame dureaz aproximativ 3, *
4, secunde. dac durata este mai mare nseamn c amprentele sunt prea umede iar rezultatele
nu vor fi satisfctoare.
5. 6n scop de standardizare se fixeaz, dup uscare, cu alcool metilic i se coloreaz cu#
"ematoxilineozin, !apanicolaou, 7iemsa sau 8rig"t.
4. 1up pregtirea amprentelor, se fixeaz i se trimite la "istologie blocul de esut folosit pentru a
corela datele obtinute.
)' APENDICE
Apendicectomie
Apendicectomia const n extirparea ntregului apendice dup secionarea mezoului i
ligaturarea bazei apendicelui care l leag de cec.
Orientarea piesei:
'. +e msoar apendicele $lungime, grosime%.
(. !rintro seciune transversal efectuat la ( cm de apex se mparte apendicele n dou
fragmente.
3. 9ragmentul proximal se secioneaza transversal din 5 n 5 cm.
). 9ragmentul distal se mparte n :umtate printro seciune longitudinal.
Descrierea piesei:
'. 2ungimea i diametrul maxim.
(. +uprafaa extern# se precizeaz prezena de fibrin, puroi, "iperemie, perforaie, starea
mezenterului.
3. !eretele# leziuni difuze sau localizate.
). ;ucoasa# "iperemic, ulcerat, etc..
5. 2umenul# obliterat, dilatat, coninut# coprolii, calculi, etc..
9ig. '. Apendice. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%.
Seciuni pentru histologie:
'. = seciune transversal n '-3 proximal, n apropiere de limita c"irurgical. dac exist tumor
se marc"eaz limita c"irurgical cu tu de /"ina i se mai face o seciune din ea.
(. = seciune transversal n (-3 mi:locie.
3. = seciune longitudinal n '-3 distal.
+' ANALI,A CRO*O,O*IAL-
Recoltarea probelor
2
Analiza cromozomial a esuturilor excizate c"irurgical $folosind te"nici directe sau
indirecte% poate fi util n diagnosticul diferenial dintre procesele reactive i cele neoplazice. Ea
poate demonstra defectele cromozomiale specifice asociate cu tipuri particulare de tumori. +e
secioneaza o pies de esut viabil n stare proaspt, ct mai curnd posibil dup excizia
c"irurgical n condiii sterile, i se introduce ntro sticl ce conine mediu de cultur# >!;? sau
1;E;. se trimite la laboratorul de genetic. !iesa trebuie s aib ,,5 * ' cm n diametru sau ct
de mult ne permite mostra. dac nu se poate trimite imediat la laborator se pstreaz la frigider la
)
,
/.
.' ANALI,A PRIN FLOW CYTOMETRY A PROLIFER-RII CELULARE /I A CANTIT-0II
DE ADN
+e secioneaza esutul viabil n cuburi de ,,5 cm
3
ct mai curnd posibil dup excizie i se
introduce ntro sticl ce conine mediu de cultur $>!;? sau 1;E;% i se trimite la laborator.
dac transportul imediat nu este posibil se pstreaza temporar n frigider la )
,
/.
1' ANALI,A RECEPTORILOR HOR*ONALI
1eterminarea receptorilor pentru diferii "ormoni steroizi $estrogeni, progesteron, androgeni%
a devenit o te"nic bine conturat pentru evaluarea unor esuturi excizate c"irurgical, n special
pentru carcinomul mamar. +e coreleaz cu rspunsul clinic la terapia "ormonal i, dup unii
autori, cu rspunsul clinic la ageni c"imioterapici. ?n unele cazuri de cancer metastatic poate da
indicaii privind locul de origine al tumorii primare. !robele trebuie luate din carcinomul recurent
sau metastatic, c"iar dac tumora de origine a fost analizat anterior, pentru a stabili prezena sau
absena n continuare a receptorilor.
+unt disponibile dou metode# bioc"imic i imuno"istoc"imic pentru determinarea
receptorilor "ormonali tisulari. !rima, bazata pe analiza cu c"arcoaldextran, utilizat timp de muli
ani, a fost progresiv nlocuit de metoda imuno"istoc"imic. !rocedeul de procurare al esutului
pentru analiza imuno"istoc"imic este urmtorul#
'. Examinarea esutului proaspt, imediat dup excizie. selectarea cu gri: a unei mostre, cu
evitarea ariilor de necroz, esut adipos sau alte arii greu de examinat.
(. +e ia o mostr de ' cm n diametrul maxim sau ct de mare este posibil. ?nstrumentele trebuie
s fie curate dar pot s nu fie sterile.
3. +e ng"ea rapid n azot lic"id $* @,
,
/%, n izopentan sau cu spraA de freon.
). +e stoc"eaz n congelator pn la trimiterea la laboratorul de analiz.
5. 6n scop de control se face examenul "istologic al piesei din esutul apropiat celui recoltat pentru
statusul "ormonal.
2' BIOPSIA
?nterpretarea biopsiilor este una dintre cele mai importante ndatoriri ale anatomo
patologului. ?n biopsiile prin incizie, numai o poriune a leziunii este luat i de aceea manopera
este strict pentru punerea diagnosticului. ?n biopsiile prin excizie, ntreaga leziune este ndeprtat,
de obicei cu o poriune de esut normal i de aceea procedeul servete att pentru diagnostic ct
i ca tratament. 1ecizia pentru procedeul ales pentru biopsie depinde de mrimea leziunii. cu ct
este mai mic, este mai logic s fie scoas complet. !ericolul diseminrii metastatice prin puncia
biopsie $ndelung dezbtut n trecut% sa dovedit a fi inconstant. Biopsiile se clasific de asemenea
dup instrumentul folosit ca s le obinem# bisturiu, cauter, ac sau endoscop. 1intre acestea cel
mai puin corespunztor pentru interpretarea microscopic este acela obinut cu un cauter,
deoarece acest instrument pr:ete i deformeaz esutul i impiedic colorarea corespunzatoare.
'. /u ct leziunea e mai mare, cu att vor fi luate mai multe biopsii# sunt incluse mai multe
structuri deoarece uneori leziunile pot fi prezente numai focal.
3
(. 6n tumorile ulcerate, biopsia din zona central ulcerat poate arta numai necroz i inflamaie.
Cea mai bun biopsie este cea luat de la periferie, deoarece include att esut normal ct i esut
bolnav. totui biopsia nu trebuie s fie prea periferic pentru a nu se obine numai esut normal.
3. Biopsia va fi destul de adnc pentru ca relaia dintre tumor i strom s fie corect evaluat.
Epiteliul afectat de carcinom are tendina s se detaeze de stroma subiacent. Aceasta va fi
evitat oricnd este posibil prin manevrarea cu atenie a esutului.
). 2eziunile profunde sunt uneori nsoite de o reacie important a esutului vecin, care poate fi
caracterizat de# inflamaie cronic, "iperemie, fibroz, calcificare, metaplazie osoas. 1ac
biopsia este prea periferic acesta poate fi singurul esut obinut. Asemntor, ntro mas de
ganglioni limfatici, un ganglion profund poate fi afectat de tumora malign, n timp ce un ganglion
superficial poate arta numai "iperplazie nespecific.
5. /nd se obin mai multe fragmente de esut, toate se vor trimite la laboratorul de anatomie
patologic i toate vor fi examinate microscopic. 3neori cel mai mic sau mai putin expresiv
fragment poate conine elementele de diagnostic.
4. Cdrobirea sau stoarcerea esutului cu pensa n momentul biopsierii, al examinrii macroscopice
de ctre patologist, sau n timpul includerii, vor fi cu gri: evitate. Artefactele rezultate fac adeseori
imposibil interpretarea biopsiei.
@. =dat biopsia obinut va fi pus imediat ntrun container, cu o cantitate potrivit de fixator.
D. 6n funcie de natura cunoscut sau nu a leziunii se va avea n vedere necesitatea unor studii
speciale prin# amprent, microscopie electronic, citogenetic, patologie molecular, citometrie n
flux i altele.
3' BIOPSIA CU AC
Orientarea piesei:
'. +e scoate esutul din fixator fr al stoarce, cu o pens $nu se folosesc pense cu dini%. se
manevreaz esutul n aa fel pentru a fi pstrat intact. nu se taie transversal, ci mai degrab se
ruleaz $eventual n caset% dac este prea lung.
(. /utai ntotdeauna pe container, inclusiv pe interiorul capacului, s nu rmn uitate mici
fragmente tisulare.
3. 1ac partea central a fragmentului tisular permite $fragment peste ' cm lungime sau dou
fragmente tisulare% i dac se anticipeaz a fi util o colorare a grsimii, se pstreaz o poriune
de 3 * 5 mm n formol ',E .
Descrierea piesei:
'. 2ungimea i diametrul poriunii centrale. numrul fragmentelor. culoarea.
(. !rezena omogenitii sau lipsa ei.
Toate fragmentele primite $cu excepia celui pentru coloraii specifice%.
4' BU,A
Excizia cuneiform (n !"#$
Orientarea piesei:
'. 9ixarea piesei pentru cteva ore n formol ',E.
(. +e marc"eaz marginile cu tu de /"ina.
3. +e taie piesa $ca n desen%.
Descrierea piesei:
'. ;rimea piesei.
(. /aracteristicile tumorii# mrime, form $ulcerat, polipoid%, localizare $la nivelul :onciunii roului
buzelor cu pielea sau la nivelul pielii%, distana fa de margini.
4
9ig. (. >ezecie buz. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%.
'. +eciune transversal prin centru.
(. ;arginile laterale, fr a le aran:a $tunde%.
5' CULTURI BACTERIENE, VIRALE 6i FUNGICE
1e cte ori un fragment proaspt este primit la laborator i aspectul macroscopic, seciunile
la g"ea i evoluia clinic sugereaz un proces infecios, trebuiesc efectuate culturi $dac acest
lucru nu a fost fcut n sala de operaii%.
Fragmentele mari:
&e"nici utilizate pentru fragmentele operatorii mari $plmn, splin, etc.% primite intacte, n
stare proaspt#
&e"nica nr. '#
cu o spatul ncins se arde o suprafa limitat la aria de unde se recolteaz.
cu o lam steril se face o seciune adnc prin aceast suprafa steril.
cu un bisturiu, forceps sau cu o foarfec se secioneaza o poriune de esut din interior.
fragmentul obinut se aeaz ntrun vas steril.
&e"nica nr. (#
cu spatula ncins se arde o suprafa limitat la aria de unde se recolteaz.
prin aceast suprafa steril cu o lam se efectueaz o seciune adnc.
prin desc"iztura obtinut se introduce un beisor cu material steril la un capt. acesta se
mpinge dincolo de seciune, n esut, se recolteaz i se aeaz apoi n mediul adecvat pentru a fi
transportat.
3. !entru procesele c"istice care necesit culturi de germeni anaerobi se aspir ' * ) ml cu o
sering steril cu ac. se elimin bulele de aer din sering i se in:ecteaz proba ntrun mediu
anaerob. dac un astfel de mediu nu este disponibil se pune un dop de cauciuc la captul acului.
Fragmentele mici:
&e"nica nr. '#
dac fragmentele sunt primite proaspete ntrun vas steril cu cererea de a se efectua un
examen bacteriologic#
5
se desc"ide vasul, se secioneaz o poriune de esut cu instrumente sterile i piesa
obinut se aeaz ntrun vas steril.
restul fragmentului se foloseste pentru examenul "istopatologic.
&e"nica nr. (#
dac necesitatea efectuarii unei culturi devine evident dup ce fragmentul proaspt a fost
manipulat ntrun mediu nesteril, se procedeaz dup cum urmeaz#
se taie cu o lam steril un fragment de '-'-' cm.
se sterilizeaz o perec"e de forcepsuri prin splare n etanol i apoi prin flambare.
se ine fragmentul cu forcepsul sterilizat i se spal n soluie salin steril.
se aeaz fragmentul ntrun vas steril. forcepsul se sterilizeaz din nou i se ridic
fragmentul dintro alt poriune.
se repet splarea cu soluie salin.
se aeaz fragmentul ntrun vas steril.
Toate fragmentele:
'. 9ragmentele se trimit laboratorului de microbiologie ct mai curnd posibil, dup ce au fost
obinute i identificate cu numele pacientului i numrul buletinului de analiz. dac fragmentul nu
poate fi trimis imediat se pstreaz n frigider la )
,
/.
(. +e specific culturile dorite i organismele suspectate.
/ererile uzuale sunt urmtoarele#
obinuit# includ germeni aerobi.
mai rar anaerobi, germeni acidorezisteni, fungi sau virusuri.
3. 1up ce a fost luat mostra pentru culturi, se recomand efectuarea unui frotiu dintro arie
adiacent, se fixeaz n alcool i se efectueaz coloraii pentru microorganismele suspectate
$Cie"l0eelsen, 7ram%.
&7' DIAGNOSTICUL *OLECULAR
%rele&area probelor
Evaluarea esutului folosind te"nici moleculare a devenit rapid un procedeu foarte important
de diagnostic, n special pentru evaluarea cancerelor limfo"ematice i ale copilului, precum
sarcomul EFing- !0E& i neuroblastomul.
+e preleveaz ' cm
3
de esut tumoral proaspt $sau ct exist la dispoziie% se pune n
vase !etri care au pe fund "rtie de filtru umed $nu prea mbibat% cu soluie salin i se trimite
imediat celui mai apropiat laborator. 1ac nu este fezabil trensportul imediat, se ng"ea la *
@,
,
/ pn la utilizare.
&&' ESOFAG
E'ofa(ectomia
6ntinderea esofagectomiei depinde de tipul i localizarea leziunii. ;a:oritatea
esofagectomiilor constau n extirparea poriunii distale a organului urmat de anastomoza eso
gastric.
Orientarea piesei:
1ou opiuni sunt valabile. !rima este utilizat n ma:oritatea cazurilor.
'. 1isecia fragmentului n stare proaspt. se desc"ide longitudinal de la un capt la altul dup
marcarea cu tu de /"ina a marginilor, secionnd de partea opus a tumorii. dac este inclus i
o poriune de stomac, se desc"ide dea lungul marii curburi n continuitate cu linia de seciune a
esofagului.
a. se disec grsimea periesofagian i se caut ganglionii limfatici.
b. prelevatul se divide n 3 poriuni# adiacent, proximal i distal de tumor $ultima poate
include limfoganglionii cardio esofagieni%.
6
c. fragmentul disecat se fixeaz cu ace pe un suport de plut, cu mucoasa n sus i se
aeaz ntrun vas larg ce conine formol ',E , cu piesa n :os, pentru o noapte.
d. se efectueaz ( fotografii tip !olaroid i se identific pe ele locul seciunilor care au fost
efectuate.
e. dup fixarea fragmentelor se marc"eaz cu tu de /"ina, ambele capete ale mucoasei i
esutul moale din :urul tumorii.
(. +e umple lumenul cu vat sau tifon impregnate n formol ',E. +e fixeaz o noapte# cu o
foarfec se efectueaz seciuni n partea opus tumorii, apoi se completeaz divizarea prin
seciuni cu un cutit lung n partea opus.
Descrierea piesei:
'. lungimea i diametrul sau circumferina fragmentului. dac este inclus i stomacul proximal se
indic lungimea dea lungul marii i micii curburi.
(. tumora# mrime, aspect $vegetant, nodular, infiltrant, ulcerat, etc.%. dac este implicat
circumferenial ntregul organ. profunzimea invaziei. extensia n stomac sau n organele vecine.
distana fa de ambele linii de rezecie i fa de cardia.
3. mucoasa# aspectul mucoasei nonneoplazice. distal de tumor se poate recunoate mucoasa
esofagian. dac se evideniaz esofag Barrett se descrie lungimea segmentului i aspectul
mucoasei. se noteaz dac lumenul este dilatat proximal de tumor.
). perete# ngroat, varice, etc..
5. stomacul, dac este prezent# caracteristicile :onciunii cardio esofagiene i ale mucoasei
gastrice.
4. ganglionii limfatici# numrul celor gsii, mrimea celui mai mare. dac macroscopic apar
invadai de tumor.
'. tumor# ) seciuni longitudinale care s includ obligatoriu, o poriune de mucoasa non *
neoplazic, proximal de tumoar i o alta, distal fa de tumor.
(. mucoasa nonneoplazic# ( * 3 seciuni transversale, la diferite distane de marginile tumorii,
proximal sau distal n funcie de localizarea tumorii.
3. stomacul, dac este prezent# ( seciuni, una prin :onciunea gastro * esofagian.
). linia proximal de rezecie# o seciune.
5. linia distal de rezecie# o seciune.
4. ganglionii limfatici# adiaceni, proximali sau distali de tumor.
9ig. 3. Esofagectomie. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%.
7
&)' EXTRE*IT-0I
)*+) Amputa,ia n boala ocluzi& &a'cular
Orientarea piesei:
'. Extirparea mnunc"iurilor vasculo * nervoase# femural, popliteu, tibial posterior i a vaselor
peroniere#
a. se aeaz extremitatea pe masa de disecie cu suprafaa posterioar n sus. 1isecia se
efectueaz mai repede dac un asistent ine fragmentul i a:ut la retracia lambourilor.
b. incizia longitudinal a pielii la nivelul liniei mi:locii a regiunii poplitee i n cele (-3
superioare ale regiunii tibiale posterioare.
c. incizia oblic a pielii de la captul de :os al primei incizii pn la ( cm sub limita
posterioar a maleolei mediale.
d. cu un bisturiu sau cuit se secioneaz pe ntreaga linie de incizie esutul subcutanat i
fascia superficial.
e. n regiunile femural posterioar i poplitee, separat, se face o disecie fin i atent a
muc"ilor# semitendinos, semimembranos i a capului medial al gastrocnemianului separndui de
bicepsul femural i de capul lateral al gastrocnemianului. acest manevr va expune nervii sciatic
i tibial posterior precum i vasele femurale i poplitee.
f. adncind inciziile descrise la punctele GbG i GcG n regiunea tibial posterioar, secionm
muc"ii gastrocnemian i solear i tendonul calcaneului. Aa cum am vzut, sub septul fascial
intermuscular se afl mnunc"iul vasculo nervos tibial posterior i vasele peroniere.
g. ncepnd de la captul lor superior se face disecia i excizia nervilor sciatic i tibial
posterior pn la locul unde ultimul nerv se altur vaselor poplitee.
". ncepnd de la captul lor superior se face disecia i excizia vaselor femurale i poplitee
pn la locul unde ultimele dintre ele se altur nervului tibial posterior.
i. excizia n bloc a vaselor poplitee i a nervului tibial posterior.
:. se continu cu extirparea ntregului mnunc"i vasculo nervos tibial posterior pn la
poriunea cea mai :oas a inciziei pielii i se face o seciune transversal la acest nivel.
;anunc"iul poate fi excizat mpreun cu poriunile fasciale i musculare nvecinate.
<. n final, se face excizia vaselor peroniere mpreun cu fibrele musculare invecinate.
aceste vase sunt localizate n spatele peroneului i al membranei interosoase, n interiorul fibrelor
musculare ale flexorului lung al "alucelui.
(. Extirparea mnunc"iului vasculo nervos tibial anterior#
a. se aeaz extremitatea cu suprafaa ei anterioar n sus.
b. incizia longitudinal a pielii de la nivelul unui punct localizat ntre capul peroneului i
tuberozitatea tibiei la o distan egal ntre cele dou maleole.
c. cu un bisturiu sau cuit, pe ntrega linie de incizie, se secioneaz esutul subcutanat i
fascia superficial.
d. n poriunea de mi:loc a inciziei se secioneaza cu o foarfeca sau cu un cuit, fibrele
muc"iului tibial anterior pn la membrana interosoas. se descoper o parte a mnunc"iului
vasculo nervos tibial anterior.
e. printro disecie fin sau mai puin fin se separ masele musculare regionale n
poriunea superioar i tendoanele n partea inferioar, astfel nct se evideniaz toat lungimea
mnunc"iului vasculo nervos tibial anterior.
f. se secioneaz transversal prin poriunea inferioar a mnunc"iului vasculo nervos tibial
anterior. se trage mnunc"iul n :os i se secioneaz mpreun cu o poriune din muc"ii adiaceni
i membrana interosoas. captul superior al mnunc"iului vasculo nervos devine liber i se
trage n :os.
3. Extirparea blocului tisular mpreun cu vasele dorsale ale piciorului#
a. se traseaz un dreptung"i de 3 * ) cm lrgime n partea dorsal a piciorului, extinzndu
se de la partea inferioar a inciziei tibiale anterioare, pn n poriunea proximal a primului spatiu
interosos.
8
b. la nivelul dreptung"iului se secioneaz pielea, esutul subcutanat, fascia superficial,
tendoanele i muc"ii din regiune precum i fascia profund. ;ai nou, se secioneaz pn la faa
dorsal a oaselor regiunii.
c. cu un bisturiu sau cuit se excizeaz ntregul bloc tisular, se ndeprteaz toate esuturile
moi de pe linia osoas. vasele se afl n profunzimea acestei regiuni.
). Extirparea blocului tisular ce conine vasele plantare mediale i laterale#
a. se aeaz extremitatea cu faa posterioar n sus.
b. se traseaz pe plant un dreptung"i folosind urmtoarele repere anatomice# linia
posterioar a maleolei mediale, partea medial a piciorului, baza oaselor metatarsiene i partea
lateral a piciorului. 2imita transversal poate fi determinat aproximativ, mprind planta n cinci.
c. la nivelul dreptung"iului se secioneaz pielea, esutul subcutanat, aponevroza plantar i
fascia, muc"ii regionali i tendoanele. 1e fapt se taie pn la suprafaa oaselor din regiunea
plantar.
d. cu o disecie fin se ndeprteaz ntregul bloc tisular pentru a se realiza expunerea n
ntregime a oaselor i a ligamentelor.
e. blocul tisular se mparte printro seciune longitudinal# :umtatea medial reprezint
blocul tisular al vaselor plantare mediale iar :umtatea lateral reprezint blocul tisular al vaselor
plantare laterale.
5. >ecoltarea fragmentelor de piele, esut moale i os $dac este cazul%, cu arii de ulceraie,
necroz sau infecie.
4. &oate esuturile excizate se fixeaz n formol 1! o noapte. ;nunc"iurile vasculo nervoase
se prind n ace pe o plac de plut.
@. 1up ce mnunc"iurile vasculo nervoase au fost fixate bine, se secioneaz transversal la
fiecare ) * 5 mm i se examineaz cu atenie peretele i lumenul vaselor.
Descrierea piesei:
'. tipul amputaiei. mrimea extremitii.
(. lungimea i circumferina.
3. aspectul pielii# ulcere $localizare, mrime, extindere%, "emoragie, dermatit de staz.
). esutul subcutanat. muc"i. oase i articulaii.
5. aspectul arterelor i venelor mari. prezena aterosclerozei $gradul%, trombozei, etc.
9ig. ). Amputaii pentru boli vasculare ocluzive. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup
Ac<ermann%.
9
'. piele# o seciune.
(. arterele i venele mari, nervii, o seciune de la fiecare nivel.
3. muc"ii sc"eletici, o seciune de la fiecare nivel.
). oase i articulaii, o seciune de la fiecare nivel.
)*+* Amputa,ia pentru tumori o'oa'e
Orientarea piesei:
'. 6nainte de amputaie se studiaz radiografiile.
(. +e msoar lungimea i circumferina $inclusiv msura circumferinei la nivelul tumorii, dac
aceasta este vizibil sau cunoscut%.
3. 1eterminarea prezenei, poziiei i dimensiunilor biopsiei.
). +e cerceteaz grupele ma:ore de ganglioni limfatici, se identific i se aseaz n vase separate.
5. /u un fierstru electric se secioneaz transversal marginea proximal a osului.
4. +e nltur toate esuturile moi $pn la periost% din :urul osului implicat cu un bisturiu, forceps i
foarfeci. 6nainte de a aciona se trec n revist datele clinice i radiografiile. 1ac pe radiografii sau
n timpul diseciei se observ extensia tumoral n esuturile moi se disec n :urul acestor arii i se
menine aceasta n continuitate cu osul. 1ac, din studiul radiografiei, tumora nu pare s implice
articulaia, se secioneaz prin ea. dac implic articulaia, aceasta se las intact i cu un
fierstru $electric% se face o seciune transversal n osul adiacent neimplicat, la aproape 5',
cm de articulaie. 1ac exist o incizie anterioar se iau mostre pentru examenul "istologic dea
lungul ntregii linii de incizie.
@. +e secioneaz longitudinal cu un fierstru $electric% fragmentul de os obinut. 6n cele mai multe
cazuri se prefer mprirea fragmentului ntro :umtate anterioar i una posterioar. n alte
cazuri se recomand seciuni sagitale, laterale i oblice. &ipul de os implicat i localizarea tumorii
pot determina care plan de seciune d cele mai multe informaii.
D. +e examineaz seciunile, se efectueaz dou seturi de fotografii !olaroid. pe unul din ele se
identific locul seciunilor care au fost fcute.
H. +e examineaz n lumin fluorescent dac nainte de amputaie a fost administrat tetraciclin
$pentru a descoperi focare satelite%.
',. +e fac seciuni paralele cu fierstrul $electric%, tind felii de aprox. 5 mm grosime. se
efectueaz radiografii ale seciunilor. din piesele osoase rmase se efectueaz seciuni adiionale
care se fotografiaz.
''. +e disec repede esuturile moi care au fost detaate de osul implicat. +e secioneaz sagital
cu un fierastru toate oasele mari care se afl n poriunea stng a fragmentului i se
examineaz cu atenie cutnd alte leziuni sau focare tumorale. +e desc"id articulaiile mari i se
examineaz atent.
Descrierea piesei:
'. &ipul amputaiei. dimensiunile extremitii.
(. 2ungimea i circumferina extremitii, inclusiv circumferina la nivelul tumorii.
3. Aspectul, poziia i dimensiunile locului de biopsie.
). /aracteristicile tumorii#
a. localizare. osul implicat# diafiza, metafiza sau epifiza. medulara, corticala sau periostul.
dac este prezent linia epifizar i dac tumora trece de ea. dac tumora afecteaz cartila:ul
articular i cavitatea articular. dac se extinde n esuturile moi. dac tumora ridic periostul. dac
incizia anterioar este prezent i dac se evideniaz extensia tumorii dea lungul ei.
b. trsturile tumorale# mrime, form, culoare, limite, consistent. dac pare a fi format
din os, cartila:, esut fibros sau mixoid, cu modificri c"istice, "emoragice sau necroz.
10
c. distana tumorii fa de marginea osoas a rezeciei.
5. Aspectul la distan de tumor# eventuale leziuni satelite observate ca focare fluorescente la
examinarea anterior.
4. Aspectul extremitii restante dac este anormal# piele, esut adipos subcutanat, muc"i, vase i
nervi mari, alte oase, articulaii.
@. 0umrul ganglionilor limfatici gsii i aspectul lor.
'. &umora# ) seciuni sau mai multe n funcie de mrime i extensie. +e recolteaz din toate ariile
care macroscopic au aspect diferit. !e ct posibil, seciunile efectuate trebuie s includ periferia
tumorii, cortexul adiacent, mduva, linia epifizar, cartila:ul articular, periostul i esuturile moi.
(. 2ocul inciziei anterioare $dac este prezent%# se fac seciuni pe tot parcursul lui.
3. +eciuni din osul macroscopic neafectat, la :umtatea distanei dintre tumor i marginea
rezeciei. 1ac tumora prinde captul superior al osului se efectueaz seciuni din poriunea
mi:locie a osului proximal.
). ;arginea osoas a rezeciei, un fragment.
5. +e recolteaz din orice arie de aspect anormal, oriunde n os, esut moale sau piele.
4. 7anglionii limfatici# dac macroscopic sunt normali se iau numai cei reprezentativi. dac
macroscopic sunt anormali sau dac exist suspiciuni clinice de metastazare ganglionar se pun
toi n lucru.
)*+- Amputa,ia pentru tumori de ,e'uturi moi
Orientarea piesei:
'. +e trec n revist studiile imagistice $/&, >;0% efectuate anterior amputaiei.
(. +e msoar lungimea i circumferina extremitii inclusiv la nivelul tumorii.
3. +e determin aspectul, poziia i dimensiunile locului biopsiei anterioare.
). +e cerceteaz grupul ma:or de ganglioni limfatici, se identific i se aeaz n vase separate.
5. +e secioneaz pielea i se incizeaz cu atenie esutul adipos subcutanat, muc"ii, arterele i
venele ma:ore, nervii din "urul tumorii evitnd secionarea ultimilor. 1ac este necesar se folosete
drept g"id un atlas de anatomie. +e determin ct mai clar posibil relaia tumorii cu urmtoarele
structuri# piele, esut adipos subcutanat, muc"i, artere, vene, nervi, periost, os. 1ac este cazul
se aplic marca:e pe piesele anatomice ma:ore.
4. 1up ce toate marginile tumorale au fost determinate se excizeaz ntreaga arie cu un bisturiu
sau cu o foarfec, lsnd o margine de esut normal.
@. +e contureaz dou opiuni, ele fiind valabile pentru fragmentul astfel obinut# prima este
utilizat n ma:oritatea cazurilor. 6n ambele opiuni, dac este prezent locul inciziei anterioare, se
iau mostre pentru examenul "istologic.
a. se mparte tumora n felii cu un cuit lat i ascuit. se continu disecia cu bisturiul,
foarfeca sau forcepsul pentru a determina interaciunile tumorii cu structurile menionate anterior.
se aeaz n formol 1! fragmentele recoltate din arii diferite, () ore.
b. se aeaz ntregul fragment ntrun vas larg ce contine formol ',E, se acoper cu un
prosop, se las n frigider la )
,
/ o noapte. cu un cuit mare i ascuit se efectueaz seciuni
paralele. se fac ( fotografii !olaroid i pe una din ele se identific locul seciunilor.
D. 2a nivelul extremitilor restante se secioneaz rapid esuturile moi, cutnd alte focare
tumorale sau alte leziuni.
H. /u fierstraul se secioneaz longitudinal oasele principale. se practic o seciune prin aria n
care osul este n contact cu esutul moale tumoral. se examineaz extensia tumoral sau alte
leziuni.
',. +e desc"id articulaiile principale i se examineaz.
Descrierea piesei:
'. &ipul amputaiei. dimensiunile extremitii.
(. 2ungimea i circumferina extremitii, inclusiv circumferina la nivelul tumorii.
3. Aspectul, poziia i dimensiunile locului biopsiei anteriore.
11
). /aracteristicile tumorale#
a. localizarea primar# esutul adipos subcutanat. compartimentele musculare $care anume%.
fascii.
b. extensia tumoral n relaie cu pielea, esutul adipos subcutanat, fascia profund,
muc"iul, periostul, osul, articulaia, vasele i nervii $specificnduse care%. prinderea vaselor sau
nervilor de ctre tumor.
c. dac incizia anterioar este prezent, i dac este evideniat o extensie tumoral dea
lungul ei.
d. mrimea $n trei dimensiuni%, forma, culoarea, margini $ncapsulat, nodular, infiltrativ%,
consistena, modificri secundare $c"isturi, necroz, "emoragie%.
e. prezena de modificri mixoide, focare de calcificare, cartila: sau os.
f. distana cea mai scurt de la tumor la marginea rezeciei.
5. Aspectul extremitii restante, dac este anormal. pielea, esutul adipos subcutanat, muc"ii,
vasele mari i nervii, osul $invazie tumoral, osteoporoz, mduva osoas%, articulaiile
$osteoartrita%.
4. Aspectul i numrul ganglionilor limfatici gsii.
'. &umora# ) seciuni sau mai multe n funcie de mrime i extindere. +e recolteaz din toate
ariile care macroscopic sunt diferite. pe ct posibil seciunile efectuate trebuie s includ periferia
tumorii i esutul adipos din :ur, pielea, periostul, vasele i-sau nervii.
(. 2ocul inciziei anterioare, dac exist, se pune n lucru pe toat lungimea.
3. 7anglionii limfatici# dac macroscopic sunt normali, se recolteaz cei mai reprezentativi. dac
macroscopic sunt anormali sau dac exist suspiciune clinic de metastaze ganglionare, se pun
toi n lucru.
). ;arginile proximale ale rezeciei, cte o seciune din esutul adipos subcutanat i muc"i $pielea
i osul, dac este necesar%.
&+' FETUS 88 a9o"ton'
Descrierea piesei:
'. +ex, greutate, perimetrul cranian, toracic i lungimea piciorului.
(. 2una aproximativ de gestaie dup lungimea ftului.
3. /ondiii generale# bine pstrat, macerat.
). Anomalii interne i externe.
5. /ordonul ombilical# aspect, numrul vaselor.
4. !lacenta vezi descrierea anterioar.
'. Embrion mic# seciune sagital n funcie de talie $'-(%.
(. 9t mare# un fragment din pulmon, stomac $inclusiv coninut gastric%, rinic"i, etc.
3. !lacenta vezi descrierea anterioar.
&.' FICAT
=peraiile fcute pe ficat includ# rezecia n GIG, rezecia segmental, lobectomia dreapt
extins i formal i lobectomia stng, trisegmentectomia $rezecia ambelor segmente lobare
drepte i a segmentului medial al lobului stng% i "epatectomia total, urmat de transplant
"epatic.1elimitarea segmentelor "epatice este dificil n piesa de excizie i uneori este necesar
consultarea cu c"irurgul pentru orientarea piesei.
Orientarea piesei:
'. +e msoar i se cntrete piesa.
12
(. !entru tumorile parenc"imului "epatic# se coloreaz cu tu de /"ina marginile c"irurgicale i se
taie seciuni paralele, de ' cm, ntrun plan ce corespunde n mare seciunilor fcute la /&, dac a
fost folosit investigaia.
3. !entru tumorile ductelor biliare mari# se identific toate ductele biliare i marginile c"irurgicale
vasculare $cu a:utorul c"irurgului, cnd este necesar%. se palpeaz ductele biliare pentru zonele
indurate. se desc"id ductele mari longitudinal cu foarfeca. dup ce se fac fotografii se secioneaz
ductele perpendicular pe axul lung. se caut limfoganglionii biliari.
Descrierea piesei:
'. ;rimea i greutatea piesei.
(. Aspectul suprafeei capsulare.
3. !entru tumori ale parenc"imului "epatic# mrimea, culoarea, consistena, marginile, relaia cu
suprafaa capsular, vasele mari $vena port i "epatic% i arborele biliar. distana fa de
marginile c"irurgicale. dac sunt multiple. aspectul ficatului nontumoral $congestie, semne de
obstrucie biliar, ciroz%.
). !entru tumori ale ductelor biliare mari# la fel ca la punctul (., urmrinduse n plus# existena
componentei papilare intraductale, a ariilor de stenoz sau dilataie ductal, prezena de litiaz
biliar.
5. Iezica biliar# dac este prezent $vezi instructiunile de la colecistectomie%. relaia cu
parenc"imul "epatic sau cu tumora de ducte biliare.
4. 2imfoganglionii biliari# numr, mrime i aspect.
Sectiuni pentru histologie:
'. &umora# ) seciuni sau mai multe n funcie de mrime. +e prelucreaz din toate zonele
macroscopic diferite. 1ac sunt prezeni noduli se iau fragmente din fiecare $maxim 5%. 1ac nu
este foarte mare tumora de ducte biliare se pune n lucru n ntregime.
(. ;arginile c"irurgicale# se iau din zonele ce par macroscopic cele mai apropiate de tumor. ?n
cazul tumorii de ducte biliare mari, una din seciuni trebuie s conin ductele biliare i vasele din
marginea c"irurgical.
3. 9icatul nonneolplazic# cte o seciune din poriunea distal i proximal fa de tumor.
). Iezica biliar# o seciune $cnd este prezent%.
5. 2imfoganglionii n ntregime $cnd sunt prezeni%.
&1' GANGLION LI*FATIC
).+) /iop'ie
Orientarea piesei:
'. 1ac ganglionul este primit n stare proaspt, se taie seciuni perpendiculare de la ( la 3 mm
n axul lung i#
a. se ia o poriune mic pentru cultur dac suspectm o boal infecioas.
b. se fac patru amprente de pe suprafaa de seciune pe lame curate cu alcool. se fixeaz
cu metanol i se coloreaz cu 7iemsa, !apanicolau, "ematoxilin eozin i 8rig"t.
c. dac se suspecteaz boli limfo"ematice se trimite esutul pentru mar<eri celulari $flo#
c$tometr$%, citogenetic i genetic molecular $vezi instruciunile%.
d. restul de esut, se fixeaz n formol ',E pentru examen "istologic.
(. 1ac proba este primit de:a fixat n formol ',E , se taie n seciuni de 3mm.
Descrierea piesei:
'. +e precizeaz dac limfoganglionul primit a fost adus proaspt sau fixat.
(. 1imensiunile limfoganglionului i aspectul capsulei.
3. Aspectul suprafeei de seciune# culoare, nodularitate, "emoragie sau necroz.
' * 3 seciuni transversale, n funcie de talia limfoganglionului, incluznd cel puin capsula.
13
).+* 0i'ec,ia limfo(an(lionilor 1 in'truc,iuni (enerale
Orientarea piesei:
'. +e disec ganglionul coninut n grsimea organului aflat n stare proaspt, folosind pense i
foarfeci ascuite. +e disec grsimea ct mai aproape de peretele organului. aici este locul unde
sunt localizai ganglionii. Acetia se mpart n grupe n funcie de indicaiile specifice.
(. +unt posibile dou opiuni#
a. se caut n grsime ganglionii n piesa proaspt, sub o lumin puternic, cu a:utorul
foarfecelor, penselor i bisturiului. +e evit zdrobirea ganglionilor prin palpare dur. 1ac nu sunt
identificai destui ganglioni se ia legtura cu anatomo patologul ef sau cu c"irurgul.
b. se fixeaz n formol ',E sau soluie /arnoA pe timpul nopii i se caut ganglionii a doua
zi. Este de preferat cel deal doilea fixator, ntruct el ndeprteaz grsimea ntro oarecare
msur.
Descrierea piesei:
'. 0umrul ganglionilor din fiecare grup.
(. 1imensiunea celui mai mare ganglion din fiecare grup.
3. Aspect, dac este n mod evident afectat de o tumor.
'. Toi ganglionii vor fi trimii pentru examen "isto patologic.
(. 2imfoganglionii mici $pn la 3 mm grosime, dup ndeprtarea grsimii% sunt trimii ca un singur
bloc.
3. ;ai multe grupe de ganglioni mici pot fi trimise n acelai bloc $caset%.
). 7anglionii mai mari sunt secionai n dou sau trei felii dac este necesar. = seciune trebuie
trimis pentru fiecare din ganglionii mai mari.
5. >estul se pstreaz n formol ',E, identificat corespunztor ca aparinnd grupului ganglionar.
).+- Limfo(an(lioni axilari
Iezi mastectomia.
).+2 Limfo(an(lioni in(3inali
'. &oi ganglionii limfatici sunt trimii ca un singur grup, dac c"irurgul nu ia trimis separai pe cei
superficiali de cei profunzi. &rebuie gsii minimum '( ganglioni limfatici.
(. = seciune transvers a venei safene interne va fi trimis pentru examen "istologic.
).+. Limfo(an(lioni cer&icali
1isecia standard radical include ndeprtarea ganglionilor limfatici cervicali, muc"iul
sterno * cleido * mastoidian $m. scm%, vena :ugular intern, nervul spinal accesor i glanda
submaxilar. coada parotidei este uneori inclus.
6n disecia radical modificat $cunoscut ca disecia Bocca%, m. scm, nervul spinal accesor
i vena :ugular intern sunt omise.
6n disecia radical extins a gtului, n afar de structurile ndeprtate n operaia standard,
se excizeaz i ganglionii retrofaringieni, paratra"eali, parotidieni, suboccipitali i ganglionii
mediastinali superiori.
6n disecia regional a gtului $parial sau selectiv% se ndeprteaz numai staia
ganglionar bnuit a fi prima metastazat.
?nstruciunile ce urmeaz se refer la disecia standard radical a gtului i trebuiesc
modificate pentru celelalte trei. 1in cauza lipsei delimitrilor anatomice n procedurile modificate i
regionale, ncadrarea ganglionilor limfatici n anumite grupe va fi fcut de c"irurg. Acelai lucru se
aplic i n cazul ganglionilor limfatici din afara grupelor, ndeprtai prin operaii extinse.
Orientarea piesei:
14
'. +e orienteaz proba i se mparte n grupul submaxilar, platisma, m. scm, vena :ugular intern
i ganglionul coninut n grsime.
(. +e mpart ganglionii limfatici n 4 grupe n funcie de apartenena lor la partea superioar sau
inferioar a probei i de relaia lor cu m. scm. &rebuie gsii un minimum de ), de ganglioni
limfaticiJ.
Descrierea piesei:
'. 2ocul i tipul primului neoplasm.
(. 2ungimea m. scm.
3. +e precizeaz dac este inclus vena :ugular, lungimea ei i dac este invadat de tumor.
). !rezena tumorii n ganglionii limfatici, glanda submaxilar, esut moale ori muc"i.
5. 1imensiunea celui mai mare ganglion.
'. 7anglionii limfatici cervicali supero anteriori, cel puin un fragment.
(. 7anglionii limfatici cervicali :ugulari superiori, cel puin un fragment.
3. 7anglioni limfatici cervicali supero posteriori, cel puin un fragment.
). 7anglioni limfatici cervicali infero anteriori, cel puin un fragment.
5. 7anglioni limfatici cervicali :ugulari inferiori, cel puin un fragment.
4. 7anglioni limfatici cervicali infero posteriori, cel puin un fragment.
@. 7land submaxilar, cel puin un fragment.
D. Ien :ugular, cel puin un fragment.
H. ;uc"i sterno cleido mastoidian, cel puin un fragment.
',. 7land tiroid dac este prezent, cel puin un fragment.
JAli anatomo patologi folosesc o sc"em alternativ n care ganglionii limfatici sunt
mprii n 5 regiuni# anterioar$ submental i submandibular%, :ugular superioar, :ugular
medie, :ugular inferioar i posterioar $ triung"iul posterior%.
15
9ig. 5. 1isecia radical a limfoganglionilor cervicali $adaptat dup Ac<ermann%.
).+4 Limfo(an(lioni retroperitoneali
'. !entru evaluarea ct mai corect a acestei probe este esenial ca c"irurgul s mpart
ganglionii limfatici pe grupe n timpul diseciei i s le trimit la laborator n containere separate. 6n
cele mai multe spitale, c"irurgii urologi mpart ganglionii limfatici dup cum urmeaz#
supra"ilari $deasupra arterei renale%.
inter aorto cavi superiori.
pericavi.
periaortici.
iliaci comuni $excizai de obicei numai cei de pe partea tumorii%.
16
(. 1ac proba este trimis ca o singur pies, este necesar s se identifice cu a:utorul c"irurgului
marginile superioare i inferioare i regiunile peri aortice i pericave. /nd acest lucru este
stabilit, ganglionii limfatici pot fi mprii n urmtoarele grupe#
periaortici superiori.
periaortici medii.
periaortici inferiori.
pericavi superiori.
pericavi mi:locii.
pericavi inferiori.
iliaci comuni $ se specific partea%.
3. 1ac c"irurgul nu este prezent sau nu poate orienta piesa, toi ganglionii limfatici sunt trimii ca
un singur grup. &rebuie gsii cel puin (5 ganglioni limfatici.
9ig. 4. 1isecia limfoganglionilor retroperitoneali $adaptat dup Ac<ermann%.
&2' GLANDA *A*AR-
)4+) /iop'ia 5i excizia local a unei ma'e palpabile
+e descrie dup o incizie circumareolar $de preferat pentru motive estetice% sau dup o
incizie radial cu prelevarea parial a leziunii $biopsie incizional% sau a ntregii formaiuni cu
17
limita periferic de esut normal $biopsie excizional sau lumpectomie%, ultima putnd fi asociat
cu prelevare de ganglioni axilari.
Orientarea piesei:
'. +e msoara talia formaiunii prelevate. dac depete 5,g se precizeaz i greutatea.
(. +e usuc folosind o "rtie de filtru, se aplic tu de/"ina pe suprafa i se usuc, din nou, cu o
"rtie de filtru.
3. 1ac este necesar, se radiografiaz piesa.
). +e fac seciuni de 3 * ) mm grosime $fragment de maximum 3 cm. dac fragmentul prelevat
este mai mare, se taie n dou, se fixeaz ' * ( ore n formol ',E i aeznduse cu suprafaa de
seciune n :os, se fac seciuni sagitale.
5. 1ac este necesar, se preleveaz un fragment pentru studiul receptorilor "ormonali.
Descrierea piesei:
&alie n trei dimensiuni, consistena piesei, aspectul suprafeei de seciune $fibroz, c"isturi,
talie, numr coninut% calcificri, mase tumorale, $talie n trei dimensiuni, coloraie, margini,
consisten, necroz, distan de marginile c"irurgicale%.
'. !iesele mici n totalitate.
(. !iesele mai mari cel puin (-3 din esutul mamar $fr esut adipos%, incluznduse orice
leziune vizibil macroscopic i marginile c"irurgicale date cu tu de /"ina.
)4+* Excizia direc,ionat mamo(rafic a (landei mamare
Orientarea piesei:
'. >adiografierea ntregii piese.
(. ;surarea piesei.
3. Aplicarea tuului de /"ina $vezi anterior%.
). +ecionarea prin planul ecuatorial la interval de 3 * ) mm.
5. >adiografierea fragmentelor i etic"etarea acestor radiografii.
4. 1ac tumora este suficient de vizibil sau are talie suficient se preleveaz un fragment pentru
studiul receptorilor "ormonali $dac tumora nu se vede cu oc"iul liber, nu se trimite un fragment
pentru analiza receptorilor%.
Descrierea piesei:
'. &alie n trei dimensiuni, consistena piesei.
(. Aspectul suprafeei de seciune $fibroz, c"isturi, talie, numr, coninut% calcificri, mase
tumorale, $talie n trei dimensiuni, coloraie, margini, consisten, prezena de necroz, distan de
marginile c"irurgicale%.
18
9ig. @. Excizie direcionat mamografic. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%.
Seciuni pentru histologie#
'. +e pune n lucru n totaliate i se numeroteaz ca n cazul radiografiilor.
)4+- Ma'tectomie
Exist mai multe proceduri. ;astectomia radical Kalsted este aproape abandonat. const
n ndeprtarea complet a parec"imului glandular mamar, a estului adipos ncon:urtor i
subiacent, a muc"ilor pectorali mici i mari i a coninutului axilar n continuitate i n bloc.
;astectomia radical modificat $mastectomia extins simpl i mastectomia total% const
n ndeprtarea esutului mamar inclusiv prelungirea axilar, mpreun cu mamelonul, a pielii
ncon:urtoare i de cantiti variabile din esutul adipos de susinere din axila profund, mpreun
cu limfoganglionii prezeni. ;uc"ii pectorali sunt pstrai.
;astectomia simpl const n ndeprtarea n ntregime $sau aproape n ntregime% a
esutului mamar, a mamelonului i de cantiti variabile de piele ncon:urtoare.
;astectomia subcutanat include esut mamar fr a fi acoperit de piele sau de mamelon i
frecvent, fr prelungirea axilar.
?n cadranectomie se ndeprteaz o poriune a snului corespunztoare unuia dintre cele
patru cadrane, asociat frecvent cu ndeprtarea coninutului axilar.
&ilectomia $biopsie excizional% const n ndeprtarea unei mase tumorale n totalitate,
mpreun cu cantiti variabile de esut mamar ncon:urtor.
?n sfrit, mastectomia supraradical $doar cu o valoare istoric% const dintro mastectomie
radical asociat cu rezecarea de fragmente din peretele toracic# stern, coastele nr. (, 3, ), 5,
19
esut con:unctiv subpleural care conine vasele mamare interne i limfoganglioni. !leura poate fi
prezent n prelevat.
Orientare: prima %i&
'. /ntrirea prelevatului.
(. =rientarea# pentru mastectomia radical se utilizeaz grsimea axilar ca mar<er al prii
laterale i secionarea c"irurgical a muc"ilor ca mar<er al prii superioare. +e aeaz pe masa
de disecie cu partea posterioar n sus, cu punctul cel mai inferior spre medic, astfel nct medicul
s fie aezat n spatele piesei. 1e notat c la :onciunea dintre treimea superioar i treimea medie
a muc"iului pectoral mare fibrele musculare merg n direcie orizontal.
3. 1isecia grupului de ganglioni este n funcie de intervenia c"irurgical#
;astectomia radical $rar practicat dar inclus din motive istorice i pentru c este
complet%.
a. Aran:area muc"iului pectoral i a coninutului axilar n poziie anatomic utilizeaz ca
g"id fibrele musculare ale pectoralului mic. /oninutul axilar care este, uneori, parial detaat de
muc"i n timpul operaiei cnd sunt aran:ate cu gri:, vor forma o margine liniar de masa
adipoas care se extinde n sus i lateral ncrucind suprafaa muc"iului micul pectoral.
b. 3tiliznd muc"iul pectoral minor ca g"id se mparte axila n trei segmente#
nivelul ? $inferior%, pn la marginea inferioar a muc"iului.
nivelul ?? $mediu%, ntre marginea superioar i inferioar a muc"iului.
nivelul ??? $superior%, deasupra marginii superioare a muc"iului.
+e preleveaz separat i se fixeaz o noapte n soluie /arnoA, preferat deoarece pe
lng fixare dizolv i grsimea.
c. +e ndeprteaz muc"iul micul pectoral i se caut limfoganglionul interpectoral >otter,
gsibil, de obicei, lng marginea lateral a suprafeei posterioare a muc"iului marele pectoral.
1ac limfoganglionul nu apare se preleveaz testul adipos de la acest nivel.
d. +e ndeprteaz muc"iul marele pectoral i se caut o invazie tumoral la acest nivel.
;astectomia radical modificat.
a. +e separ esutul axilar de sn.
b. +e mparte esutul axilar ntro :umtate superioar i una inferioar i se fixeaz peste
noapte n containere separate.
). +e aeaz prelevatul cu pielea n sus i cu poziia orei 4 ct mai aproape de
anatomopatolog $ ca i cum ar fi fa n fa cu pacientul%.
5. +e evalueaz aspectul suprafeei externe i se msoar. se palpeaz masele tumorale sau
nodularitile. cu un creion mar<er rezistent la ap, se traseaz o linie vertical care trece prin
mamelon i o alta perpendicular pe ea, tot prin mamelon, mprind astfel snul n patru cadrane#
superoextern, inferoextern, inferointern i superointern.
4. +e ndeprteaz mamelonul i areola utiliznd foarfecele, scalpelul, forcepsul, etc. i se fixeaz
separat peste noapte.
@. /u un cuit cu lama lung se taie longitudinal snul n felii de ( cm grosime. una dintre seciuni
va trece exact prin linia median desenat anterior $care separ cele dou :umti# medial i
lateral%. +e etaleaz fragmentele n ordine pe suprafaa plan, meninnd orientarea# se
examineaz fiecare fragment cu atenie. se fotografiaz sau se examineaz radiologic dac este
cazul. se iau fragmentele pentru studiul receptorilor "ormonali, dac este cazul. se fixeaz toate
fragmentele peste noapte pstrnd orientarea prin aezarea prilor plane ntrun vas lung
$preferabil% sau nirndule mpreun.
Orientare: a doua %i&
20
9ig. D. +c"ema limfoganglionilor glandei mamare. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup
Ac<ermann%.
'. 2imfoganglionii $de la mastectomia radical sau radical modificat%# din esutul axilar se disec
i se preleveaz toi nodulii albi. se gsesc minim (, de limfoganglioni n mastectomia radical
uzual.
(. ;amelonul, dac este ridicat dup fixare, se fac seciuni transversale cu pielea. dac este
retractat sau invertit se fac mai multe seciuni perpendiculare pe suprafaa pielii prin mamelon i
areol, paralele, de ( * 3 mm grosime.
3. +eciunile glandei mamare se reexamineaz i se fac noi seciuni dac este necesar.
Descrierea piesei: $este preferabil s se fac note n timpul examinrii piesei din prima zi i
s se dicteze cazul n ntregime a doua zi%.
'. !artea $dreapta sau stnga% i tipul de mastectomie.
(. +tructurile incluse n prelevat i enumerarea lor# piele, mamelon, sn, muc"iul marele i micul
pectoral, esut axilar, i structuri ale peretelui toracic.
3. 7reutate i dimensiuni $lungimea cea mai mare a pielii i lungimea perpendicular pe ea%.
). Aspectul suprafeei externe. +e vor urmri#
a. forma i culoarea pielii.
b. localizarea i extinderea modificrilor cutanate.
c. aspectul mamelonului i areolei $eroziuni, ulceraii, retracii, inversii%.
d. localizarea leziunii i alte trsturi care trebuiesc desemnate prin stabilirea distanei de la
mamelon i cordon, cu numerotare n direcia acelor de ceasornic.
e. descrierea anomaliilor $la palpare, etc.%.
5. Aspecte ale suprafeelor de seciune. +e urmresc#
a. relativa cantitate de grsime i parenc"im.
b. ducte c"istice i dilatate# talie, numr, localizare, coninut.
c. mase tumorale# cadranul i distana de la mamelon, profunzimea prin piele, talie, form,
consisten, culoare, eventual necroz sau "emoragie, calcificri, ataarea lor la piele, muc"i,
fascie, mamelon.
21
d. limfoganglionii prezeni, numrul din fiecare grup, talia fiecrui limfoganglion din grup,
talia i localizarea limfoganglionilor care conin macroscopic tumora evident.
'. +n. +e iau trei seciuni din tumor. se preleveaz fragmente din toate leziunile notate
macroscopic sau radiografic. se ia cel puin o seciune din fiecare cadran $se utilizeaz drept g"id
liniile marcate cu o zi nainte la nivel cutanat%, n urmtoarea ordine# cadran superior extern,
cadran inferior extern, cadran inferior intern, cadran superior intern.
(. ;amelon. vezi mai sus.
3. ;uc"iul marele pectoral $n mastectomii radicale%. +e ia o seciune din orice zon anormal
macroscopic sau dac nu se gsete, din aria cea mai apropiat de tumor.
). 2imfoganglioni# toi limfoganglionii trebuiesc prelevai. limfoganglionii mici sunt pui n totalitate.
limfoganglionii peste 5 mm n diametru sunt secionai. dac esutul adipos axilar este modificat
macroscopic se preleveaz i de aici fragmente. ordinea numerelor va fi urmtoarea#
mastectomia radical# nivel ' $axilar inferior%, nivel ( $axilar mediu%, nivel 3 $axilar nalt%,
limfoganglionul interpectoral $>otter% sau dac nu se evideniaz, esutul adipos de la acest nivel.
mastectomia radical modificat# :umtatea inferioar, :umtatea superioar $se
recomand a nu se folosi termenele utilizate la mastectomia radical%.
A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/ A0A&=;= * !A&=2=7?/#
UNITATEA SANITARA
LOCALITATEA
BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC
NR: 8888888888888888888888888888888888888888888888 din DATA: 888888888888888888888888888888888888888888
0ume# !renume#
Iarsta +ex /0!
0r. 9oaie de =bservatie
2ocalitatea
1iagnostic clinic
Alte informatii clinice relevante
+ectia
EXA*EN *ACROSCOPIC
0umar de piese#
9ixat nefixat sectionat nesectionat
&ipul#
&umorectomie
+ectorectomie
;astectomie
Alt tip
0especificat
!relevarea limfoganglionilor# $ggl limfatici
neprelevati, doar limfogangl santinela,
limfoggl santinela si disectia axilei, disectia
axilei%
1imensiunea piesei#
1imensiunea tumorii# cea mai mare

2xl
3nica multipla
>elatia cu marginea
profunda
2ocalizarea
1reapta
+tanga
Bilaterala
0especificata
cadranul superoextern
cadranul inferoextern
cadranul superointern
cadranul inferointern
cadranul central
nespecificat
Aspectul tumorii#
22
/uloare /onsistenta
7radul de delimitare fata de
tesuturile
adiacente
>elatia cu marginile
c"irurgicale
7anglioni limfatici#
0umarul#
2ocalizarea$daca este specificata de c"irurg%#
EXA*EN *ICROSCOPIC
&ipul "istologic in conformitate cu clasificarea =;+ (,,3
Tu!o"i% %#it%ia%
/arcinomul ductal infiltrativ,
0=+
'/arcinomul mixt
'/arcinomul pleomorf
'/arcinomul cu celule gigante
de tip osteoclastic
'/arcinomul cu trsturi
coriocarcinomatoase
'/arcinomul cu trsturi
melanocitare
/arcinomul lobular infiltrativ
/arcinomul tubular
/arcinomul cribriform infiltrativ
/arcinomul medular
/arcinomul mucinos i alte
tumori cu mucin
abundent#
'/arcinomul mucinos
/"istadenocarcinomul i
carcinomul mucinos cu celule
columnare
'/arcinomul cu celule n ,,inel
cu peceteL
&umorile neuroendocrine#
'/arcinomul neuroedocrin solid
'&umora carcinoid atipic
'/arcinomul cu celule mici-cu
celule n ,,bob de ovzL
'/arcinomul neuroendocrin cu
celule mari.
/arcinomul papilar
infiltrativ
/arcinomul micropapilar
infiltrativ
/arcinomul apocrin
infiltrativ
/arcinomul metaplazic#
'/arcinomul metaplazic pur
epitelial
'/arcinomul scuamos infiltrativ
'Adenocarcinomul cu metaplazie
cu celule fusiforme
'/arcinomul adenoscuamos
'/arcinomul mucoepidermoid
'/arcinomul metaplazic mixt epitelial-
mezenc"imal
/arcinomul cu coninut abundent
n lipide
/arcinomul secretor
/arcinomul oncocitar
/arcinomul adenoidc"istic
/arcinomul cu celule acinare
/arcinomul cu celule clare cu
coninut abundent n
glicogen
/arcinomul sebaceu
/arcinomul inflamator
0eoplazia lobular * carcinom
lobular is
2eziuni proliferative intraductale#
' Kiperplazia ductal fr atipii
' Atipia epitelial plat
' Kiperplazia ductal atipic
' /arcinomul ductal n situ
/arcinomul microinvaziv
0eoplasmele papilare
intraductale#
' !apilomul central
' !apilomul periferic
' !apilomul atipic
' /arcinomul papilar intraductal
' /arcinomul papilar intrac"istic
!roliferrile epiteliale benigne
Adenozele
Adenoza sclerozant
Adenoza apocrin
Blunct duct adenosis
Adenoza microglandular
Adenoza adenomioepitelial
/icatricea radiar sclerozant
Adenoamele
Adenomul tubular
Adenomul de lactaie
Adenomul apocrin
Adenomul pleomorf
Adenomul ductal
L%;iuni% !io%#it%ia%
;ioepitelioza
Adenoza adenomioepitelial
Adenomioepiteliomul
;ioepiteliomul malign
Tu!o"i% !%;%nc<i!a%
Kemangiomul
Angiomatoza
Kemangiopericitomul
Kiperplazia stromal
pseudoangiomatoas
;iofibroblastomul
9ibromatoza $agresiv%
&umora miofibroblastic
inflamatorie
2ipomul
Angiolipomul
&umora cu celule granulare
0eurofibromul
+c"Fanomul
Angiosarcomul
2iposarcomul
>abdomiosarcomul
=steosarcomul
2eiomiomul
2eiomiosarcomul
Tu!o"i% =i("o%#it%ia%
9ibroadenomul
&umora p"Allodes
&umora p"Allodes benign
&umora p"Allodes borderline
&umor p"Allodes malign
+arcomul stromal periductal
cu grad :os de malignitate
Kamartomul mamar
Tu!o"i% !a!%ona"%
Adenomul mamelonar
Adenomul siringomatos
Boala !aget a mamelonului
23
G"adu <istoogic :
9ormare de tubi predominant, peste @5 E ' punct
moderat, ntre ', * @5 E ( puncte
sczut, sub ', E sau absent 3 puncte
!leomorfism nuclear discret variaie n talie i form ' punct
moderat variaie n talie i form ( puncte
marcat variaie n talie i form 3 puncte
;itoze , 5 mitoze - ', cmpuri mrite de ),,x ' punct
4 ', mitoze - ', cmpuri mrite de
),,x
( puncte
peste '' mitoze - ', cmpuri mrite de
),,x
3 puncte
&=&A2
7rad ?# 35 pcte- 7rad ??# 4@ puncte- 7rad ???# DH puncte- +corul nu poate
fi determinat
Di!%nsiun%a
co!#on%nt%i in9asi9%:
cea mai mare dimensiune in
cm
dimens aditionale in cm
nu poate fi determinata
Asoci%"%a ca"cino!uui
ducta in situ
dimensiunea
patternul arc"itectural
grad nuclear
necroza
Asoci%"%a ca"cino!uui
o(ua" in situ
prezent
neidentificat
Stadiai;a"%a TN* >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
Tu!o"a #"i!a"? @TA
&x tumora primar nu poate fi evaluat
&, nu exist dovezi ale unei tumori primare
&is carcinom in situ
&is $1/?+% carcinom ductal in situ
&is $2/?+% carcinom lobular in situ
&is $!aget% boala !aget a mamelonului, fr tumor $ Boala !aget a mamelonului asociat cu
tumor mamar se clasific n funcie de diametrul tumorii%
&' tumor cu diametrul maxim M ( cm
&'mic microinvazie M ,,' cm n cea mai mare dimensiune
&'a tumor cu diametrul N ,,' cm i M ,,5 cm, n cea mai mare dimensiune
&'b tumor cu diametrul N ,,5 cm i M ' cm, n cea mai mare dimensiune
&'c tumor cu diametrul N ' cm i M ( cm, n cea mai mare dimensiune
&( tumor cu diametrul N( cm i M 5 cm, n cea mai mare dimensiune
&3 tumor cu diametrul N 5 cm, n cea mai mare dimensiune
&) tumor de orice dimensiune cu extensie direct la peretele toracic, piele#
&)a extensie la peretele toracic, fr s includ muc"iul pectoral
&)b edem $inclusiv OOpielea n coa: de portocalOO% sau ulceraia tegumentelor snului, sau
noduli cutanai satelii localizai la nivelul aceluiai sn.
&)c att &)a ct i &)b
&)d carcinom inflamator
Gangioni i!=atici "%gionai @NA
0x ganglionii limfatici nu pot fi evaluai $de exemplu, excizai ntro intervenie anterioar%
0, fr adenopatii regionale metastatice
0' metastaze mobile n ganglionul$ii% axilar$i% ipsilateral$i%
0( metastaze n ganglionii axilari ipsilaterali fixai sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali
aparent clinic $diagnosticai clinic i-sau imagistic% n absena unei metastaze evidente n ganglionii
axilari
24
0(a metastaze n ganglionii axilari ipsilaterali fixai unul de altul sau de alte structuri
0(b metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic $diagnosticai clinic
i-sau imagistic% n absena unei metastaze evidente n ganglionii axilari
03 metastaze n ganglionii infraclaviculari ipsilaterali sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali
aparent clinic $diagnosticai clinic i-sau imagistic% n prezena unei metastaze evidente n
ganglionii axilari. sau metastaz n ganglionii supraclaviculari ipsilaterali cu sau fr implicarea
ganglionilor axilari sau mamari interni#
03a metastaze n ganglionii infraclaviculari ipsilaterali i n ganglionii axilari
03b metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali i n ganglionii axilari
03c metastaze n ganglionii supraclaviculari ipsilaterali
Gangioni i!=atici "%gionai @#NA
p0x ganglionii limfatici regionali nu pot fi clasificai $excizai ntro intervenie anterioar - nu au
fost prelevai pentru examen "istopatologic%
p0, nu sau evideniat metastaze "istologic, nu sau realizat teste suplimentare pentru
identificarea celulelor tumorale izolate
p0,$i% nu sau evideniat metastaze "istologic, imunomarca: negativ
p0,$iP% * celule tumorale izolate identificate "istologic sau cu imunomarca: pozitiv, nici un
focar N ,,( mm
p0,$mol% nu sau evideniat metastaze "istologic, teste moleculare negative $ >&!/>%
p0,$molP% nu sau evideniat metastaze "istologic, teste moleculare pozitive $ >&!/>%
p0'* metastaze n '3 ganglioni axilari ipsilaterali sau-i n ganglionii mamari interni. metastaze
microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic
p0'mi * micrometastaze $N ,,( mm i Q ( mm%
p0'a metastaze n '3 ganglioni axilari
p0'b metastaze n ganglionii mamari interni. metastaze microscopice detectate n
ganglionul santinel inaparent clinic
p0'c metastaze n '3 ganglioni axilari ipsilaterali i n ganglionii mamari interni.
metastaze microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic
p0( * metastaze n )H ganglioni axilari ipsilaterali sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali,
aparent clinic, n absena metastazelor n ganglionii axilari
p0(a * metastaze n )H ganglioni axilari, cel puin una N ( mm
p0(b metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n absena
metastazelor n ganglionii axilari
p03 * metastaze n ', sau mai muli ganglioni axilari sau n ganglionii infraclaviculari sau n
ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n prezena a ' sau mai muli ganglioni axilari
pozitivi, sau n peste 3 ganglioni axilari cu metastaze microscopice clinic negative n ganglionii
mamari interni. sau n ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali
p03a metastaze n ', sau mai muli ganglioni axilari, cel puin una N ( mm sau metastaze
n ganglionii infraclaviculari
p03b metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n prezena a ' sau
mai muli ganglioni axilari pozitivi, sau n peste 3 ganglioni axilari i n ganglionii mamari interni cu
metastaze microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic
p03 metastaze n ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali
*%tasta;% a distanta @*A
;x metastazele la distanta nu pot fi evaluate
;, fr metastaze la distanta
;' metastaze la distanta
>>>>Stadiu 7 8 &is 0, ;,
>>>>Stadiu I 8 &'0,;,
>>>>Stadiu IIA 8 &,0';,, &'0';,,&(0,;,
>>>>Stadiu IIB 8 &(0';,, &30,;,
>>>>Stadiu IIIA 8 &,0(;,, &'0(;,, &(0(;,, &30';,, &30(;,
>>>>Stadiu IIIB 8 &)0,;,, &)0';,, &)0(;,
>>>>Stadiu IIIC 8 orice & 03;,
25
>>>>Stadiu IV 8 orice & orice 0;'

;a"gini d% "%;%cti% c<i"u"gica%: +e specifica marginea si distanta in mm a leziunii fata de
marginea cea mai apropiata.
marginile nu pot fi evaluate
margini neinteresate de carcinom invaziv
margini neinteresate de carcinom ductal in situ
margini interesate de carcinom invaziv
margini interesate de carcinom ductal in situ
In9a;ia 9as%o" i!=atic%B
9%noas%
Absenta
!rezenta
0edeterminata
In9a;ia #%"in%u"aa
Absenta
!rezenta
0edeterminata
In9a;ia ato" t%sutu"i
&egument
!erete toracic
*ic"ocaci=ica"i
neidentificate
prezente in carcinomul in situ
in carcinomul invaziv
in tesutul nonneoplazic
prezente atat in tumora cat si in tesutul neoplazic
At% %;iuni <isto#atoogic% aditiona%#
ECa!%nIHC
ER $nr lamei pe care sa
realizat%
!ozitiv $E nuclei pozitivi%
0egativ
PR $nr lamei pe care sa
realizat%
!ozitiv $E nuclei pozitivi%
0egativ
H%")Bn%u $nr lamei pe care s
a realizat%
+cor ?K/
?+K
26
Diagnostic =ina
*%dic anato!o#atoog:
&3' GLANDELE PARATIROIDE
%aratiroidectomia
6ndeprtarea glandelor paratiroide afectate se face de obicei complet, dar n
caz de "iperplazie, o poriune $aproximativ o :umtate% din gland este reinut in situ
sau implantat n antebra.
Orientarea piesei:
'. +e cntrete cu gri: fiecare gland pe o balan de mare precizie, dup
ndeprtarea grsimii din :ur, dar (naintea ndeprtrii oricrui esut paratiroidian
prelevat pentru ng"eare sau pentru alte seciuni.
(. +e etic"eteaz cu gri: fiecare gland paratiroid.
Descrierea piesei:
7reutate, culoare, consisten i aspect exterior al fiecrei glande.
Tot esutul paratiroidian $cu excepia glandei mrite n exces, din care vor fi
luate minimum trei seciuni%. se va marca cu atenie locul de prelevare.
&4' GLANDA PAROTID-
Rezec,ie pentru tumori
/el mai obinuit tip de operaie este parotidectomia superficial $cunoscut i
ca lobectomie lateral# ndeprtarea lobului superficial al parotidei cu pstrarea de
nerv facial%, parotidectomia total $ndeprtarea att a lobilor superficiali ct i
profunzi, cu sacrificarea nervului facial% i submaxilectomia total.
Orientarea piesei:
'. +e badi:oneaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina.
(. +e fixeaz n totalitate sau dup secionare, n funcie de talia prelevatului.
3. +e fac seciuni paralele.
). +e verific prezena de limfoganglioni intraparotidieni i prezena de nervi n
parotidectomiile totale.
5. 1ac prelevatul include disecia radical cervical se urmresc instruciunile din
capitolul de disecie radical a limfoganglionilor.
Descrierea piesei:
'. &ipul de prelevat# parotidectomia superficial, parotidectomia total fr nerv
facial, parotidectomia total cu nerv facial, submaxilectomia total, preciznduse
partea operatorie.
(. &umora# talie, localizare, form, distana fa de marginea operatorie. poate fi
solitar sau multipl, c"istic sau solid, ncapsulat, circumscris sau prost
delimitat, cu zone de "emoragie sau necroz. se va preciza extensia
extraglandular.
3. Aspectul glandei nonneoplazice .
). Aspectul limfoganglionilor intraparotidieni i extraparotidieni.
'. &umora# ) sau mai multe fragmente n funcie de talie. capsula sau marginile
tumorale vor fi incluse obligatoriu.
(. 7landa nonneoplazic# ' fragment.
3. ;argini c"irurgicale# vezi mai sus.
). ;arginile nervului facial, dac este inclus# ' fragment.
5. 2imfoganglionii# dac sunt inclui.
&5' INDECTAREA PIESELOR: GHID GENERAL
?n:ectarea pieselor c"irurgicale poate fi folosit pentru a ilustra macroscopia ca
i pentru a asigura o bun fixare. !rocedeul este foarte util pentru lobectomii,
pneumectomii, cistectomii, colectomii i evisceraii pelvice.
'. +e umple parial cu fixator $formol ',E% un vas mare.
(. +e pregtete n mod specific fiecare pies $vezi instruciunile de la fiecare organ%.
3. +e pun n vas i se in:ecteaza cu formol ',E.
). +e adaug fixator n vas n aa fel ca nivelul su s acopere piesa.
5. !e suprafaa piesei se pun greuti adiionale.
4. +e acoper vasul.
@. +e fixeaz () de ore nainte de disecie.
)7' INTESTIN GROS
*6+) Colectomie pentru afec,iuni non7tumorale
Orientarea piesei:
'. +e scot civa limfoganglioni i se detaeaz mezenterul ct timp piesa este nc
proaspat.
(. +unt dou posibiliti n studiul intestinului, depinznd de tipul afeciunii prezente i
de starea n care se afl piesa la primirea n laborator#
a. se desc"ide intestinul longitudinal, se fixeaz pe o plac i se las o noapte
n formol ',E .
b. in:ectarea piesei $vezi g"idul general pentru in:ectare%. +e evacueaz
materiile fecale prin masa: extern uor. +e continu curarea cu un :et uor de
formol ',E sau de ser fiziologic $nu cu ap% ndreptat spre lumenul intestinal. 3n
capt al piesei se nc"ide, se in:ecteaz formol ',E apoi se nc"ide i cellalt capt.
dac este o leziune stenozant asiguraiv c fixatorul trece de partea ngustat.
1ac nu trece, piesa nu va fi bine fixat. n acest caz se desc"ide lumenul i se
procedeaz ca la punctul (.a. ?n:ectarea este util n cazul diverticulozei.
3. +e fac dou fotografii tip !olaroid i se marc"eaz pe una din ele locul seciunilor.
). 6n general se iau seciunile perpendicular pe direcia pliurilor mucoasei.
Descrierea piesei:
'. Cona de intestin rezecat, lungimea i cantitatea de mezenter.
(. ;ucoasa# tipul leziunilor, extinderea, ulceraii $liniare sau transverse%, adncimea,
pseudopolipi, "emoragii, fisuri etc.
3. !erei# ngroare $focal sau difuz%, atrofie, fibroz, necroz.
). +eroasa# fibrin, puroi, fibroz, aderena de mezenter.
5. 1iverticuli# numr, mrime, localizarea n relaie cu teniile, coninut, prezena
inflamaiei, "emoragiei sau a perforaiei.
'. 1in masa anormal se preleveaza seciuni reprezentative $la latitudinea anatomo
patologului%.
(. 2imitele de rezecie proximal i distal n caz de colit $cel puin o seciune%.
3. Apendicele, dac este inclus n pies.
*6+* Colectomie pentru afec,iuni tumorale
!rincipalele tipuri de rezecie a intestinului gros sunt# colectomia total,
"emicolectomia dreapt $care include colonul mai sus de flexura "epatic, cecul,
valva ileocecal, o parte din ileonul terminal i mezenterul corespunztor%,
colectomia transvers $de la flexura "epatic la cea splenic%, "emicolectomia
stng $de la flexura splenic la colonul sigmoid%, cea anterioar :oas
$rectosigmoid% i rezecia abdomino perineal $sigmoid, colon, rect i anus%.
Orientarea piesei:
'. se disec limfoganglionii i se ndeprteaz mezoul ct timp piesa este proaspt.
(. sunt dou posibiliti pentru studiul intestinului, depinznd de mrimea i
localizarea tumorii i de starea piesei la primirea n laborator#
a. se desc"ide intestinul longitudinal pe toat lungimea, ncercnd s nu se
taie prin tumor. se fixeaz pe o plac i se pune n formol ',E .
b. in:ectarea piesei.
3. se fac dou fotografii tip !olaroid i se marc"eaz pe una din ele locul seciunilor
fcute.
). n cazul n care tumora este adnc penetrant se disec venele cu atenie cutnd
invazia tumoral.
5. n general, seciunile se iau perpendicular pe direcia pliurilor mucoasei.
Descrierea piesei:
'. partea de intestin rezecat, lungimea, cantitatea de mezou.
(.a. caracteristicile tumorale# mrimea $inclusiv grosimea%. extinderea n :urul
intestinului. forma $plat, conopidiform, ulcerat%. prezena de necroz sau
"emoragii. extinderea n peretele intestinal. afectarea seroasei, limfoganglionilor
satelii. evidenierea invaziei n vasele sanguine i n organele din :ur.
b. distana tumorii fa de linia pectinat, reflecia peritoneal, fiecare capt de
rezecie.
3. alte leziuni ale intestinului i aspectul mucoasei neinvadate. se menioneaz
absena polipilor.
). numrul de ganglioni gsii. dac ei par s fie invadai sau nu de tumor. mrimea
celui mai mare limfoganglion.
9ig. H. +c"ema colectomiei tumorale. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup
Ac<ermann%.
'. &umora# cel puin 3 seciuni $extinse n tot peretele%.
(. +eciuni reprezentative din esutul con:unctiv subseros, din grsime i din vasele
sanguine din :urul tumorii, cel puin o seciune.
3. Alte leziuni ale intestinului, cel puin o seciune.
). 2imita proximal de rezecie, cel puin o seciune.
5. 2imita distal de rezecie, cel puin o seciune.
4. ?ntestinul dintre tumor i limita distal de rezecie $la :umtate sau la 5 cm, dup
caz%, cel puin o seciune.
@. Apendicele, dac este inclus n pies, cel puin o seciune.
D. 2imfoganglionii, n funcie de numrul lor#
a. din :urul tumorii.
b. distal de tumor.
c. proximal de tumor.
d. de la cel mai ndeprtat punct al rezeciei $zonele din :urul vaselor
ligaturate%. cel puin o seciune.
H. 6n rezeciile abdomino perineale# :onciunea anorectal, cel puin o seciune.
*6+- %olipectomia
Orientarea piesei:
'. +e fixeaz piesa intact n formol ',E cteva ore.
(. +e msoar diametrul capului i lungimea pediculului.
3. !entru polipii cu pedicul scurt $sau fr pedicul% se identific seciunea c"irurgical
i se secioneaz longitudinal.
). !entru polipii cu pedicul lung $N ' cm.% se taie o seciune transversal din pedicul
lang marginea de rezecie i apoi se taie polipul longitudinal, lsnd att de mult
pedicul ct intr n blocul $caseta% de includere.
5. 1ac :umtate din capul polipului are peste 3 mm, se secioneaz din partea
convex a acestuia pn se aduce la acesat dimensiune.
Descrierea piesei:
'. 1imensiunile polipului, diametrul capului i lungimea pediculului.
(. !olip sesil-pediculat, ulcerat sau nu, cu suprafaa neted sau papilar, dac exist
c"isturi la secionare transversal, dac pediculul are particulariti.
9ig. ',. +ecionarea piesei de polipectomie. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup
Ac<ermann%.
'. = seciune longitudinal $inclusiv cu marginile c"irurgicale ale polipului fr pedicul
sau cu pedicul subtire%.
(. = seciune transversal a bazei pediculului $dac este lung%.
3. Apendicele, dac este inclus n pies $cel puin un fragment%.
A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/#
CARCINO* COLORECTAL
EXA*EN SI DIAGNOSTIC ANATO*OPATOLOGIC
Nu!% #aci%nt .......................................................... CNP.......................................
N"' AP .........................
*%dic
anato!o#atoog ...........................................................................................................
......................
DATE CLINICE
T"ata!%nt ant%"io": c"imioterapie c"imioterapie P radioterapie
absent neprecizat
Ti#u int%"9%nti%i c<i"u"gica%
Colectomie#
segmentara
dreapta transversala stanga sigmoidiana rectosigmoidiana
totala
Rezectie rectala# anterioara amputatie abdominoperineala
tumorectomie transanala rezectie cu coborare transanala
neprecizata
alte tipuri ......................................................................
EXA*EN *ACROSCOPIC
Locai;a"% tu!o"aa# multifocalitate# da
nu
cec colon stang nu se
observa tumora
colon drept sigmoid
macroscopic
ung"i colonic drept rectosigmoid alta
localizare ...............
colon transvers rect
......................................
ung"i colonic stang neprecizata
Lungi!%a #i%s%i# .........................cm, din care ..............................cm intestin subtire
Di!%nsiuni% tu!o"ii# lungime .....................cm, latime ...................cm,
grosime ...........................cm
E in9a;i%i tu!o"a% ci"cu!=%"%ntia%#
R S )-) neprecizabil
Li!it%% c<i"u"gica%#
intre tumora si limita de rezectie longitudinala cea mai
apropiata# ...........................cm
pentru cancer colonic drept# distanta tumoravalva
Bau"in# ...................................cm
pentru cancer rectal#
- distanta tumora * linie pectinee# ...........................................cm
- situarea tumorii fata de insertia peritoneala#
neprecizata sub insertie la nivelul insertiei
deasupra insertiei
As#%ct tu!o"a#
vegetant ulcerat infiltrant plan
P%"=o"atia #%"%t%ui#
absenta prezenta in zona tumorala $&)%
prezenta in zona netumorala neprecizabila
At% dat% !ac"osco#ic%#
EXA*EN HISTOLOGIC
Ti#u <istoogic @O*S )777A: nu exista tumora
reziduala post
adenocarcinom lieber<"unian tratament
D)D,-3 adenocarcinom mucinos $coloid% grad scazut * bine sau
moderat
D)H,-3 carcinom cu celule T inel cu peceteL diferentiat
D,)'-3carcinom cu celule mici grad inalt * slab
diferentiat $Q 5,E
D,@,-3 carcinom scuamos diferentiere
glandulara%
D5',-3 carcinom medular negradabil $carcinom
mucinos si cu
D54,-3 carcinom adenoscuamos celularitate
scazuta%
D,(,-3 carcinom nediferentiat
altele .......................................................
componenta coloida tumorala este evaluata la .......................E
In9a;ia tu!o"aa #a"i%taa
tumora primitiva nu poate fi evaluata $&x%
tumora primitiva nu este detectata $&,%
intramucoasa $&?+%
limitata la submucoasa $&'%
limitata la musculara $&(%
limitata la submucoasa P noduli adventiciali Q 3 mm $&3%
limitata la musculara P noduli adventiciali Q 3 mm $&3%
limitata la subseroasa $&3%
invadanta in tesutul adipos perirectal $&3%
invadanta in organele de vecinatate
$&)%# ................................................................................................
invadanta in seroasa peritoneala $&)% care prezinta o reactie inflamatorie si-sau
"iperplazica mezoteliala asociata tumorii
perforatie in regiunea tumorala $&)%
Gangioni i!=atici "%gionai# nr. total .....................din care cu invazie
tumorala ........................................
ganglioni limfatici pediculari# fara invazie cu invazie nu sunt
prelevati
Nodui tu!o"ai ad9%nticiai#
absenti nu pot fi evidentiati
sunt prezenti# numar ............, din care ...............N3 mm $sunt considerati drept
ganglioni linfatici regionali metastatici%
In9a;i% tu!o"aa 9ascua"a#
absenta prezenta nu poate fi precizata
In9a;i% tu!o"aa n%"9oasa#
In9a;i% tu!o"aa a ni9%u i!it%o" c<i"u"gica% ongitudina%#
In9a;i% tu!o"aa a ni9%u !a"ginii at%"a%:
pentru colon# marginea mezenterica# absenta prezenta nu
poate fi precizata
pentru rect# marginea circumferentiala# ................................mm
At% dat% <istoogic%#
*ETASTA,E
neprecizate absente
prezente $inclusiv in ganglionii extreregionali%,
localizare# .....................................................................
examen "istologic# da nu
STADIUL #T*N
&x &3 0' $'3 gg%
&, &) 0( $N 3 gg%
&' 0x ;x
&( 0, ;'
pentru rect# tumora reziduala posttratament#
>x
>,
>' $margine Q ' mm%
>( $tumora vizibila macroscopic in regiunea tumorii primitive sau a metastazei%
F posttratament
" recidiva tumorala
;edic anatomopatolog
CO*ENTARII
A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/#
UNITATEA SANITARA
LOCALITATEA
BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER CANAL ANAL
NR: 8888888888888888888888888888888888888888888888 din DATA: 888888888888888888888888888888888888888888
0ume# !renume#
Iarsta +ex
/0!
2ocalitatea
1iagnostic
clinic
Alte informatii clinice
relevante
+ectia
EXA*EN *ACROSCOPIC
0umar de piese#
9ixat nefixat sectionat
nesectionat
1imensiuni
=rgane sau tesuturi incluse#
1imensiuni#
Ti#u int%"9%nti%i c<i"u"gica%#

rezectie abdominoperineala
alta
nespecificata
;arca:-orientare indicate de c"irurg#
2ocai;a"%a tu!o"ii
perete anterior
margine anala
nespecificata
As#%ctu tu!o"ii
Exofitica
plana,
infiltrativa,
ulcerata-perforata,
stenozanta
/uloare
consistenta
Di!%nsiun%a tu!o"ii
diametrul cel mai mare
dimensiuni aditionale
nu poate fi determinata
Distanta =ata d% !a"gini% d% "%;%cti% c<i"u"gica%
proximal
distal
radial
Gangioni i!=atici:
perirectali
iliaci interni
ing"inali
Alte leziuni prezente- aspectul mucoasei
neinvadate#
EXA*EN *ICROSCOPIC
&i#u <istoogic O*S )777
0eoplazie intraepiteliala
Epiteliu scuamos sau tranzitional
7landular
boala !aget
/arcinom
/arcinom cu celule scuamoase
Adenocarcinom
Adenocarcinom mucinos
/arcinom cu celule mici
/arcinom nediferentiat
Altele
G"adu <istoogic
nu poate fi evaluat .
36
7'$bine diferentiat%.
7( $moderat diferentiat%.
73 $slab diferentiat%.
7) $nediferentiat%.
+&A1?A2?CA>E #TN*:
&umora primara $p&%
p&x * tumora primara nu poate fi evaluata
p&, tumora primara neevidentiata
p&is carcinom in situ
p&' * tumora de ( cm sau mai putin in dimensiunea maxima
p&( tumora mai mare de ( cm dar nu mai mare de 5 cm in dimensiunea
maxima
p&3 tumora mai mare de 5 cm in dimensiunea maxima
p&) tumora de orice dimensiune ce invadeaza organe adiacente.
7anglioni limfatici regionali$p0%
p0x ggl limf regionali nu pot fi evaluati
p0,fara metastaze in ggl limfatici regionali
p0'metastaze in ggl limfatici perirectali
p0(metastaze in ggl limfatici iliaci interni unilateral si-sau ing"inali unilateral
p03 metastaze in ggl limfatici ing"inali si perirectali si-sau iliaci interni bilateral
si-sau ggl limfatici ing"inali bilateral.
0umar ggl limfatici examinati- 0umar ggl limfatici cu metastaza
;etastaze la distanta$p;%
;x prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata
;, fara metastaze la distanta
+tadiu , &is 0, ;,
+tadiu ? &' 0, ;,
+tadiu ?? &( 0, ;,
&3 0, ;,
+tadiu ???A &' 0' ;,
&( 0' ;,
&3 0' ;,
&) 0, ;,
+tadiu ???B &) 0' ;,
=rice & 0( ;,
=rice & 03 ;,
+tadiu ?I =rice & =rice 0 ;'
37
*a"gini d% "%;%cti% c<i"u"gica%
*a"gin%a #"oCi!aa:
nu poate fi evaluata
neinvadata tumoral
invadata tumoral
leziuni de carcinom in situ absente sau prezente
*a"gin%a distaa:
neinvadata tumoral
invadata tumoral
leziuni de carcinom in situ absente sau prezente
*a"gin%a at%"aaB "adiaa
neinvadata tumoral
invadata tumoral
In9a;ia 9as%o" i!=atic%B 9%noas%
Absenta
!rezenta #
0edeterminata
In9a;ia #%"in%u"aa
Absenta
!rezenta
0edeterminata
R%acti% in=a!ato"i% int"aB#%"itu!o"aa
absenta
usoara pana la moderata
marcata
At% %;iuni <isto#atoogic%:
nu au fost identificate
displazie
boala /ro"n
condilom acuminat
altele$specificare%
+tudii suplimentare #
38
/=;E0&A>??#
)&' INTESTIN SUB0IRE'
*)+) /iop'ie
Orientarea piesei:
'. !relevatul este adus de obicei ntrun recipient care conine formol ',E.
(. +e examineaz atent pentru a determina mucoasa fr a o traumatiza, pentru
ca seciunea "istologic s conin toate straturile tubului digestiv.
Descrierea piesei:
'. &alia i culoarea prelevatului.
(. ;odelul mucoasei, cnd exist microscop de disecie# aspect digitiform, foliat,
cerebriform sau complet turtit al vilozitilor intestinale.
'. !relevatul este n ntregime inclus pstrnduse poziia de la orientare.
*)+* %ie'a de excizie
>ezecia de intestin subire variaz foarte mult n lungime fiind localizat
n funcie de caracteristicile leziunii. operaia include mezenterectomie regional
urmat de anastomoz terminoterminal.
Orientarea piesei:
'. Exist dou posibiliti n funcie de lungimea i patologia intestinului subire#
a. +eciuni n lungimea intestinului pe marginea antimezenteric i
prinderea piesei cu ace pe o plcu de plut, dup care se fixeaz n formol
',E peste noapte.
b. +e spal delicat coninutul intestinului subire cu formol ',E sau soluie
salin $niciodat cu ap%, dup care se umple lumenul cu formol ',E, legndu
se pe rnd capetele intestinului. +e las la fixat peste noapte i a doua zi se
desc"ide longitudinal dea lungul marginii antimezenterice.
Descrierea piesei:
'. 2ungimea i diametrul fragmentului prelevat.
(. 2a nivelul mucoasei se descrie aspectul menionnd prezena edemului,
"emoragiilor, ulceraiilor, tumorilor $talie, localizare, aspect circumferenial i
profunzimea invaziei%.
3. !eretele intestinului# grosimea, anomalii.
). +eroasa# prezena de fibroz, de aderene sau de peritonit.
5. 2imfoganglioni# numr, talie i aspect.
4. ;ezenter# aspectul vaselor mezenterice.
'. ?n funcie de patologia prezent $vezi intestinul gros%.
(. ?n caz de infarct# mai multe seciuni transversale ale vaselor mezenterice.
))' LARINGE
39
Larin(ectomia
+e fac 3 tipuri de laringectomii# "emilaringectomia, laringectomia
supraglotic i total. Kemilaringectomia const n diviziunea cartila:ului tiroidian
pe linia median i n rezecia cartila:ului tiroidian cu corzile vocale adevrate i
false i ventriculul corespunzator. 2aringectomia supraglotic const n incizia
:umtii superioare a laringelui, orizontal prin ventricul. 2aringectomia total
const n ndeprtarea intregului laringe, inclusiv inelele laringiene superioare.
Orientarea piesei:
'. +e separ laringele din blocul de rezecie al gtului.
(. 6n piesele de laringectomie total sau supraglotic, se desc"ide laringele pe
linia median posterioara i se fixeaz cu ace, desc"is, pe o plac de plut.
3. 1ac este necesar se fac fotografii.
). +e fixeaz o noapte n formol ',E.
5. +e scoate osul "ioid, cartila:ul tiroidian i cricoid, ncercnd pstrarea esutului
moale ntrun bloc unitar c"iar dac osul i cartila:ul au fost fragmentate.
4. +e fac ( fotografii tip !olaroid i pe una dintre ele se marc"eaz seciunile
fcute.
@. +e marc"eaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina $lingual, faringean i
tra"eal%.
D. +e orienteaz n ax superoinferior i anteroposterior.
H. +e face disecia piesei de rezecie radicale a gtului $vezi instruciunile din
disecia limfoganglionului%.
Descrierea piesei:
'. &ipul laringectomiei# total, "emilaringectomie, supraglotic, prezena sinusului
piriform, a osului "ioid, a inelelor tiroidiene i a altor organe.
(. /aracteristicile tumorii# localizare $glotic, supraglotic, infraglotic sau
transglotic%, locul afectat $total, unilateral sau depaseste linia de mi:loc%,
mrime, model de cretere $exofitic-endofitic%, ulceraie, adncimea inciziei,
prezena diseminrii extralaringiene, aspectele mucoasei non * neoplazice $in
special a corzilor vocale adevrate%.
a. !entru tumori glotice# lungimea corzilor afectate. invazia comisurilor
anterioare sau posterioare, extinderea spre ventricul i gradul extensiei
subglotice msurat de la marginea superioar a corzii adevrate.
b. !entru tumori supraglotice# dac osul "ioid este prezent. localizarea
tumoral este supra* sau infra"ioidian. dac tumora afecteaz corzile vocale
false, faldurile ariepiglotice, sinusul piriform $dac este prezent% sau spaiul pre *
epiglotic.
c. 1ac este inclus tiroida# greutate, marime i aspect# dac este
invadat de tumor. dac sunt prezente glandele paratiroide sau limfoganglionul
perilaringeal $delfian%. dac exista o tra"eostom. dac da, se precizeaz
eventuala invazie tumoral.
'. &oat tumora n fragmente longitudinale $dac nu este masiv%. dac tumora
este masiv se iau seciuni din zonele reprezentative%.
(. +eciune reprezentativ din laringe, incluznd epiglota.
40
3. /artila:ul tiroidian $cel puin un fragment% la locul invaziei tumorale maxime,
dac exist.
). &iroida, paratiroida, locul de tra"eostomie $dac exist%, cel puin un fragment.
5. 2imfoganglioni $vezi disecia radical a limfoganglionilor gtului%.
)+' *ANDIBULA
Mandibulectomie
Orientarea piesei:
'.+e fixeaz toat piesa n formol ',E timp de o noapte, n frigider la )
,
/.
(, +e marc"eaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina.
3. !entru tumori osoase# se fac seciuni paralele multiple prin os i esutul moale
cu o pnz de fierstru, se fixeaz n formol ',E i apoi se decalcific.
). !entru tumori de pri moi sau mucoase# se separ esutul moale de
mandibul cu un bisturiu. 1irecia de disecie trebuie s fie de la partea inferioar
spre cea superioar i de la partea posterioar spre cea anterioar.
5. +e fac dou fotografii tip !olaroid i se marc"eaz pe una din ele locul
seciunilor care se vor face.
4. 1ac piesa include o disecie radical a gtului se va proceda ca la
instruciunile privind disecia limfoganglionilor $vezi rezecia radical a gtului%.
Descrierea piesei:
'. &ipul de rezecie $pariala sau total% i locul ei.
(. &umora# mrime, culoare, aspect, capete. dac se evideniaz o invazie
osoas.
3. ;ucoasa nonneoplazic# prezena de leucoplazie.
). Aspectul pe seciune.
5. 1inii# numr i aspect.
'. &umora# 3 seciuni.
(. ;ucoasa nonneoplazic $cel puin o seciune%.
3. ;arginile c"irurgicale ale mucoasei $cel puin o seciune%.
). ;arginile c"irurgicale ale esuturilor moi $cel puin o seciune%.
5. ;arginile c"irurgicale osoase $cel puin o seciune%.
4. ;arginile c"irurgicale ale nervului mandibular $cel puin o seciune%.
@. =sul, dac exist suspiciune de invazie sau aspect macroscopic de invazie
$cel puin o seciune%.
).' *ARGERI CELULARI DE SUPRAFA0-
Recoltarea probelor
41
Aceasta te"nic a devenit esenial pentru evaluarea proliferrilor
limfoide. Este util n identificarea proliferrilor limfoide n comparatie cu o forma
reactiv a procesului i n identificarea tipului specific de celul. 1atorita
performanelor i facilitilor pe care le ofer acest test trebuie utilizat n#
toate fragmentele de noduli limfatici, splin, timus n care posibilitatea
existentei unui proces proliferativ limfoid este considerabil.
toate tumorile care clinic i macroscopic sugereaza un limfom malign.
toate esuturile afectate ale pacienilor cu limfom malign diagnosticat sau
cu leucemie.
;ar<erii celulari de suprafa, detectai cu a:utorul reactivilor
imunocitoc"imici, pot fi evaluai cantitativ prin flo# c$tometr$ sau prin examinarea
microscopic a seciunilor la g"ea. n ambele cazuri preparatul trebuie primit
proaspt $nefixat%. !entru flo# c$tometr$ este suficient o pies de ,,5 cm
3
de
esut. !iesa trebuie trimis ntrun recipient de sticl ce conine un mediu de
cultur# >!;? sau 1;E;. 1ac transportul nu este posibil imediat se pstreaz
temporar la frigider la )
,
/. +eciunile la g"ea presupun piese de (U(U' cm
3
.
!iesa este aezat ntrun vas !etri care are la partea inferioar un strat de
"rtie de filtru umezit cu o soluie salin i este expediat rapid la laborator.
1ac fragmentul nu este suficient de mare se ia fragmentul att ct este el.
)1' *AXILAR
Maxilectomie
Orientarea piesei:
'. 9ixarea piesei n formol ',E i pstrarea o noapte n frigider la )
,
/.
(. ;arcarea marginlor c"irurgicale cu tu de /"ina.
3. +e iau marginile c"irurgicale $anterioar, posterioar, extern i superioar%.
se taie piesa cu un cuit n seciuni paralele n grosime de ,,5 cm.
). +e fac dou fotografii tip !olaroid i pe una din ele se marc"eaz locul
seciunilor fcute.
Descrierea piesei:
'. Extinderea rezeciei.
(. !rezena urmtoarelor structuri# palatul dur sau moale. proeminene osoase
superioare, mi:locii i inferioare. poriunea pterigoid al osului sfenoid medial i
lateral. sinusurile etmoidale. planeul osos al orbitei. coninutul orbital. muc"iul
zigomatic, maseter, temporal extern i intern.
3. /aracteristicile tumorale# localizare, extindere, mrime. dac este limitat la
sinusul maxilar. descrierea prezenei tumorale intrasinuzale localizate n partea
superioar, medial, lateral, anterioar, posterioar sau inferioar a sinusului.
extinderea tumorii n# fosa intratemporal, cavitatea nazal, sinusurile etmoidale
sau n alte structuri. precizarea prezenei tumorii n marginile c"irurgicale.
). Aspectul ostiumului sinusului maxilar sau a altor sinusuri prezente. prezena
de fistule.
'. &umora# cte seciuni sunt necesare $minimum trei%.
(. ;arginile c"irurgicale $cel puin o seciune%.
42
)2' *-DUVA OSOAS-
*4+) Fra(mente ob,inute prin a'pira,ie
Orientarea piesei:
'. ;aterialul obtinut prin aspirare coaguleaz frecvent nainte de fixare.
(. !articulele de mduv pot fi concentrate prin Ge:ectiaG aspiratului, nainte de a
coagula, pe o lam nclinat, direct n soluia fixatoare. +oluia fixatoare este
filtrat rapid i produsul obinut se prelucreaz prin te"nici "istologice uzuale.
Descrierea piesei:
'. +e aproximeaz cantitatea de material.
(. +e compar aspectul i cantitatea de mduv n raport cu c"eagul de snge.
'. +e folosete tot materialul dac c"eagul de snge nu este mare.
(. 1ac c"eagul este mare, se selecteaz ariile care conin mai multe particule
de maduv.
3. ?n general acest tip de material nu necesit decalcifiere.
*4+* /iop'ia cu ac
Orientarea piesei:
'. Biopsia cu ac trebuie fixat imediat ce a fost obinut. +e prefer fixatorii
Cen<er i formol ',E.
Descrierea piesei:
'. 0umrul, lungimea i diametrul fragmentelor.
(. /uloarea, consistena, preciznduse omogenitatea.
'. +e folosete tot materialul.
(. 1ac se fac biopsii bilaterale, ele se pun separat.
3.1ecalcifiere $de scurt durat% numai dupa ce esutul a fost bine fixat i splat.
*4+- Coa't prin toracotomie
Orientarea piesei:
3neori o coast este adus mpreuna cu un fragment rezultat dintro
pneumectomie sau lobectomie. 1ac nu se observ nimic suspect se face numai
examenul macroscopic. oportunitatea de a studia starea maduvei osoase a
pacientului nu trebuie pierdut. +e procedeaz dup cum urmeaz#
'. +e msoar lungimea i diametrul coastei.
(. /u un fierstru, din fragmentul proaspt, se taie o pies de ( cm lungime,
care are maduv osoas la ambele capete.
3. /u un clete se strnge la :umtatea piesei i maduva osoas este exprimat
la ambele capete. +e lasa maduva s cad sau se rade $se scobete% cu o lam
i se introduce n fixator.
). +e fixeaz i se expune la microscop. decalcifierea nu este necesar.
43
5. +e secioneaz restul de coast longitudinal pe ntreaga ei lungime i se
examineaz seciunile.
Descrierea piesei:
'. ?dentificarea numrului coastei i a mrimii ei.
(. 2ungimea i diametrul cel mai mare.
3. Aspectul maduvei osoase pe seciune# culoare, cantitate, orice modificri
focale.
'. 1ac nu se observ macroscopic nimic anormal, se face un preparat numai din
maduva osoas $nu necesit decalcifiere%.
(. 1ac sunt prezente modificari macroscopice, se secioneaz blocurile, se
fixeaz, se decalcific i se examineaz "istologic.
)3' *ICROSCOPIA ELECTRONICA
Recoltarea probelor
9ixare# civa fixatori sunt disponibili n microscopia electronic. /el mai
frecvent utilizat este (,5E glutaralde"id n soluie tampon fosfat ;illonig, n
cantitate de 3-) ml-fiol, care se pstreaz la frigider la )
,
/. +oluia de lucru se
poate pstra aproximativ o lun.
>ecoltarea probelor de esut proaspt# esutul proaspt este preferat celui
fixat. Acest esut trebuie manipulat imediat dup excizie.
'. +e aeaz fragmentul pe o suprafa de plastic i se secioneaz felii de ' mm
grosime cu o lam ascuit.
(. +e aplic apoi cteva picturi de fixator folosit n microscopia electronic n
alt zon a suportului de plastic.
3. +e taie felia n cuburi de ' mm cu o lam subire i se acoper cu fixator la )
,
/. +unt suficiente 5 * '5 fragmente de esut. dac fragmentele prezint
macroscopic zone diferite, se trimit pentru microscopie electronic n vase
separate.
). +e prezint la laboratorul de microscopie electronic pentru prelucrare. esutul
restant poate rmne n fixatorul folosit n microscopia electronic cteva zile la
)
,
/.
)ecoltarea probelor de esut (n fi*atori obisnuii&
2a esutul fixat cu fixatori obinuii se observ, frecvent, artefacte, dar n
timp se recunosc caracteristicile electronomicroscopice necesare diagnosticului
$desmozomi, granule neurosecretoare, melanozomi%.
'. +e secioneaz felii de ' mm din marginea piesei care a fost n contact direct
cu fixatorul.
(. +e procedeaz la fel pentru esuturile proaspete.
)4' *U/CHI SCHELETIC
44
/iop'ie
Orientarea piesei
Evaluarea biopsiei include pe lng procedeele "istologice de rutin,
examinarea "istoc"imic enzimatic i de microscopie electronic#
'. !entru procedeele "istologice de rutin se fixeaz prelevatul n pensa de
biopsie n care a fost adus, n formol ',E, peste noapte. dac fragmentul a fost
primit proaspt, fr pensa de muc"i, acesta se fixeaz n ace pe o plcu de
plut care se introduce n formol ',E.
(. !entru examinarea "istoc"imic enzimatic se folosesc fragmente proaspete
care se introduc n azot lic"id pentru transport.
3. !entru microscopie electronic vezi instruciunile din capitolul de microscopie
electronic.
Descrierea piesei:
'. 1imensiunile biopsiei
(. &rebuie precizate culoarea, consistena, prezena de fibroz, edem sau
necroz.
9ig. ''. +ecionarea biopsiei de muc"i striat. +eciuni pentru "istologie $adaptat
dup Ac<ermann%.
'. = seciune longitudinal.
(. = seciune transversal, evitnduse zonele n care muc"iul a fost strivit n
timpul fixrii.
)5' NERVI PERIFERICI
/iop'ie
Orientarea piesei
'. Biopsia acestui material trebuie fcut la pat sau imediat dup ce piesa este
primit n laboratorul de anatomie patologic. +e va avea gri: s se evite
ntinderea sau strivirea piesei.
(. +e msoar lungimea i diametrul $biopsiile nervului gambei * nerv sural *
msoar, de obicei, ntre 3 i 4 cm%.
45
3. !entru includerea n parafin se taie o poriune de ( * ) mm lungime de la
oricare din capete, se fixeaz n fixatori speciali i se post * fixeaz n formol
',E. +e mparte piesa n aa fel nct s se obin o seciune transversal i una
longitudinal.
). !entru Tseciunile groaseL i microscopie electronic se fixeaz o poriune n
glutaralde"id (,5E, cacodilat $,,,5 ;% tamponat la pK @,) $osmolaritate
3),%. 1up ( ore de fixare nervul este pus sub un microscop de disecie i
mprit n segmente de 3 * ) mm. !atru cinci din aceste fragmente vor fi
nglobate ntrun singur bloc n timp ce celelalte sunt secionate dea lungul unui
plan longitudinal. +e obin astfel (, * 3, de piese, care au fiecare ( * 3 fascicule.
!entru microscopia electronic, vor fi trimise fragmente de ' * ( mm
3
.
5. 1ac exist dotri pentru prepararea filamentelor, un segment de nerv de ' *
( cm va fi disecat i imediat dup biopsie, fixat n formol ',E, post * fixat n
soluie tampon ;illonig cu pK @,), timp de 3 * 5 ore la temperatura camerei i
trecut prin glicerin pur, unde poate fi inut pn n momentul analizei.
4. 1ac este indicat, un mic fragment de nerv proaspt va fi ing"eat rapid pentru
studii bioc"imice, colorare pentru grsimi i te"nici imunofluorescente.
Descrierea piesei:
'. 2ungime i diametru.
(. /uloare.
3. 0eregulariti.
Seciuni pentru histologie
'. = seciune transversal i una longitudinal pentru includerea n parafin.
(. !entru alte poriuni de biopsie, vezi mai sus capitolul de orientare a piesei.
+7' OCHIUL
Enucleere
Orientarea piesei:
'. ?nainte de secionare se fixeaz ntregul glob ocular n formol ',E timp de ()
ore. nu se recomand desc"iderea oc"iului la nivelul sclerei i nici in:ectarea de
fixator n corpul vitros.
(. +e spal la :et de ap timp de una sau mai multe ore i opional, se menine
n alcool etilic de 4,E cteva ore.
3. ?nainte de secionare se studiaz istoricul clinic i rezultatele examinrii
oftalmologice.
). +e masoar dimensiunile antero * posterioar, orizontal i vertical ale
globului ocular, lungimea nervului optic i a poriunii orizontale a corneei.
5. +e caut locul accidentului sau al interveniei c"irurgicale.
4. &ransiluminarea globului nainte de desc"idere ntro camer ntunecat# se
rotete globul n :urul sursei de lumin. dac exist umbre anormale se
marc"eaz acestea la nivelul sclerei cu un mar<er.
@. Examinarea globului ocular cu obiectivul @U al microscopului c"irurgical care
poate s descopere leziuni minime.
D. 1ac este suspectat un corp strin sau un retinoblastom, se efectueaz o
radiografie nainte de a fi desc"is globul ocular.
46
H. 1ac este suspectat un melanom malign coroidal, se recolteaz cel puin una
din venele vortexului din toate cele patru cadrane. !lanul seciunii ncepe lng
nervul optic i se sfrete la nivelul corneei.
',. 7lobul ocular aezat cu corneea n :os, se prinde cu mna stng iar lama se
ine ntre degetele mare i mi:lociu de la mna dreapt. +e desc"ide oc"iul cu o
micare de fierstru din partea posterioar spre cea anterioar. !lanul seciunii
depinde de locul unde a fost detectat leziunea. dac leziunea nu a fost
depistat, se secioneaz globul ocular dea lungul unui plan orizontal, utiliznd
ca repere inseriile muc"ilor oblic superior, oblic inferior i vena lung
postciliar. 1ac leziunea a fost depistat, se modific planul de seciune astfel
nct s fie inclus n materialul prelevat.
''. +e examineaz interiorul globului ocular.
'(. +e aeaz suprafaa turtit a oc"iului pe suprafaa de seciune i se face o a
doua seciune plan, paralel cu prima, tind din nou dinspre posterior spre
anterior.
'3. +e examineaz cu atenie fragmentele obinute care au form discoidal de
aprox. D mm i care trebuie sa conin cornee, pupil, cristalin i nerv optic. dac
este cazul se efectueaz fotografii !olaroid.
Descrierea piesei:
=c"iul intact
'. ;arimea globului# dimensiunile antero * posterioar, orizontal i vertical.
(. 2ungimea nervului optic.
3. 1imensiunile orizontale i verticale ale corneei.
). +egmentul anterior, menionnduse# inciziile c"irurgicale, opacifierea
cornean, anomaliile iriene, prezena cristalinului.
5. /onstatrile ce au fost fcute la transiluminare.
=c"iul secionat
'. 7rosimea corneei. adncimea camerei anterioare, configuraia ung"iului
camerei anterioare.
(. +tarea# irisului, corpului ciliar i a cristalinului.
3. +tarea coroidei, retinei, corpului vitros i a cristalinului pe faa posterioar.
). 1ac tumora este prezent se precizeaz localizarea, mrimea, culoarea,
marginile, consistena, prezena "emoragiei sau necrozei, structurile oculare
implicate, extensia la nivelul nervului optic.
9ig. '(. Enucleere. +eciuni pentru "istologie $adaptat dup Ac<ermann%.
'. ?ntregul bloc ocular.
47
(. Alte arii anormale.
3. ?n tumori, particular retinoblastomul# seciune transversal a marginii
c"irurgicale a nervului optic
). ?n suspiciunea de melanom malign# se pune n lucru cel puin o ven a
vortexului din fiecare din cele patru cadrane.
+&' ORBIT-
E&i'cerare
Orientarea piesei
'. +e fixeaz bucata de piele periorbicular i se fixeaz n formol ',E peste
noapte la )
,
/.
(. +e coloreaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina.
3. +e recolteaz marginile c"irurgicale# cutanate, esut moale, nerv optic.
). +e disec pielea, esutul moale i globul ocular.
Descrierea piesei
'. !ielea# form i lungime, aspect, dac prezint leziuni# dimensiuni, form,
adncimea invaziei, culoare.
(. Vesutul moale# aspect, dimensiuni.
3. 7lobul ocular# dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic $vezi =c"iul *
Enucleerea%.
!entru tumorile pielii
'. &umora# trei seciuni.
(. ;argini c"irurgicale cutanate# cel puin o seciune din zonele# superioar,
inferioar, intern i extern.
3. 7lobul ocular# dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic $vezi enucleerea%.
!entru tumorile oculare
'. 7lobul cu tumora, cel puin o seciune.
(. Vesutul moale orbital adiacent tumorii * n totalitate.
3. ;arginea c"irurgical a nervului optic, cel puin o seciune.
+)' ORIENTAREA PIESELOR HN *EDIUL AGAR
3tilizare pentru biopsiile de civa milimetri, procesate automat
+e prepar dinainte o soluie 3E de Agar TbacteriologicL, se mparte n
probe de ' * ( ml i se pun n mici eprubete. Aceste probe se in n frigider, la
)
,
/, pn n momentul utilizrii.
+e nclzete eprubeta pe o plac special pn ce mediul Agar devine
semivscos. &emperatura trebuie s fie n :ur de 4,
,
/ i este important ca ea s
fie meninut pe ct posibil aproape de aceast valoare $altfel, mediul Agar nu se
topete sau devine prea fluid%. &opirea mediului Agar nu va trebui s dureze mai
mult de ' * ( minute. Este convenabil s fie nclzite dimineaa cte eprubete
sunt necesare pe durata ntregii zile. /u toate acestea, se recomand s nu se
in mediul Agar la 4,
,
/ mai mult de () * )D ore.
48
+e ia fragmentul, uor, cu o pens mic i se aeat n poziia dorit $Tpe
muc"ieL% pe o lam.
6n timp ce se ine proba n aceast poziie cu o mn, se folosete
cealalt mn pentru a turna o cantitate mic de mediu Agar topit pe prob cu o
pipet !asteur. 0u se folosete o cantitate excesiv. !rocesul de solidificare
poate fi grbit suflnd uor n mediul Agar. /nd mediul sa solidificat ndea:uns
ca esutul s rmn n poziia dorit fr spri:in $nu trebuie s dureze mai mult
de un minut% se ndeprteaz pensa i se ateapt nc ' * ( minute.
+e detaeaz esutul ncon:urat de mediul Agar de pe lam prin
alunecare, introducnd un bisturiu sub el i se mut materialul ntro caset.
++' OS
-)+) /iop'ie
Orientarea piesei:
'. Biopsia se face cu un ac gros sau cu un trocar. dac fragmentul este mai mare
de 5 mm n diametru se mparte longitudinal cu un fierstru cu dini fini. +e
caut fragmentele de esut moale, se separ de restul piesei i se prelucreaz
separat.
Descrierea piesei:
'. 0umrul i mrimea fragmentelor.
(. /onsistena, calcificarea, culoarea, modificrile c"istice, necroza.
'. +e folosete tot materialul primit, excepie fac fragmentele mari. +e trimite
separat materialul care trebuie decalcifiat.
--+* Excizia capului 3umeral
Orientarea piesei:
'. +e examineaz suprafeele articulare i cele de seciune.
(. +e msoar diametrul i grosimea.
3. 1ac este cazul se fotografiaz.
). +e ine fragmentul cu o pens special $clete de strns% sau cu o meng"in
i se secioneaz prin centrul suprafeei articulare $fovea% cu un cuit puternic.
5. 9ragmentul se menine n aceei poziie i se efectueaz o seciune paralel
la 3 mm de prima.
4. +e examineaz felia obinut. se fotografiaz. dac este cazul se efectueaz
seciuni paralele prin piesa rmas.
Descrierea piesei:
'. &ipul exciziei i localizarea, dac se cunoate.
(. 1iametrul i grosimea.
3. +uprafaa articular# neted sau neregulat. formare de osteofite $exofite% la
periferie.
). ;embrana sinovial la margini# "ipertrofic, papilar, etc.
5. +uprafaa de seciune# grosimea cartila:ului. afectarea osului, eburnaie
subcondral, c"isturi, $mrimea i aspectul lor%. arii de necroz $mrimea i
49
aspectul lor%. aspectul osului la distan de suprafaa articular. existena unei
fracturi anterioare.
'. +e efectueaz dou seciuni prin ariile cele mai suspecte, cel puin una trebuie
s includ suprafaa articular i sinovial.
(. Exist dou posibiliti de a obine aceste seciuni. !rima este mai rapid i se
folosete n ma:oritatea cazurilor. A dou necesit timp mai mult i o atenie
sporit dar furnizeaz rezultate ceva mai bune#
a. 1in fragmentul proaspt, n funcie de cantitatea i duritatea osului, se
fac seciuni cu un cuit puternic sau cu un fierstru. +e fixeaz n formol ',E i
se decalcific.
b. 6ntregul fragment se fixeaz n formol ',E cteva ore sau se menine o
noapte. +e decalcific n totalitate. +e taie fragmentul dorit cu un bisturiu sau se
folosete tot, dac acest lucru este necesar.
+.' OVAR
O&arectomia
=varectomia poate fi total sau parial. /el mai obinuit este tipul de
operaie conservativ, doar cu ndeprtarea c"istelor ovariene i pstrarea
parenc"imului nemodificat.
Orientarea piesei:
'. +e msoar piesa i se cntrete dac este anormal.
(. /nd preparatul este proaspt#
a. =varul de talie normal sau puin modificat# se secioneaz circular i
se fixeaz n formol ',E pentru cteva ore.
b. =varul mrit se secioneaz n mai multe pri care se fixeaz pentru
mai multe ore.
Descriere piesei&
'. &alie i form# greutate dac este necesar.
(. /apsula# grosime, aderene, "emoragie, rupturi, aspectul suprafeei externe
$neted sau neregulat%.
3. +uprafaa de seciune# caracterul corticalei, medularei i "ilului, eventuali c"iti
$talie i coninut%, corpi luteali, calcificri, "emoragii, etc.
). &umori# talie, aspect extern $neted sau papilar%, solid sau c"istic, coninutul
masei c"istice, "emoragii, necroz sau calcificri.
+relevare pentru histologie&
'. !entru ovarectomia incidental# o seciune sagital din fiecare ovar cu
nregistrarea prii de unde provine $dreapta sau stnga%.
(. !entru c"isturi# minimum trei seciuni din peretele c"istului, n special din ariile
cu aparen papilar.
3. !entru tumori# trei seciuni sau cte o seciune din fiecare centimetru de
tumor, orict ar fi de mare. de asemenea o seciune din ovarul nontumoral,
dac se identific.
50
A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/#
BULETIN DE DIAHNOSTIC HISTOPATOLOGIC: TU*ORI OVARIENE
EPITELIALE
Nu!% si P"%nu!%#
WWWWWWWWWWWWWWWWWWW....Va"staWWWW..
+ectia-;edic#WWWW.WWWWWW
1iagnostic#.............................. ........................
0r.foaie de observatie.#WWWWWW.W... 0umar inregistrare#
WWWWWWWW...
1ata primirii#WWWW.WWW. 1ata diagnosticuluiWWW..W.....
EXA*EN EXTE*PORANEU: WWWWWWWWWWWWWWWWWWWW..
EXA*EN *ACROSCOPIC:
&ip piesa## WWWWWWWWWWWWWWWWW.
O9a"%:
0rept# dimensiuni# WW x WW x .W. mm
&umora prezenta# da nu
/apsula# intacta rupta nu poate fi apreciata
+uprafata ovariana# implicata da-nu
8tan(9 dimensiuni# WW x WW x .W. mm
&umora prezenta# da nu
/apsula# intacta rupta nu poate fi apreciata
+uprafata ovariana# implicata da-nu
Sa#ing%:
0rept9 dimensiuni# WWWmm normal anormal
descriere# WW..WWWWWWWWWW..WWW..
51
8tan(9 dimensiuni# WWWmm normal anormal
descriere# WW..WWWWWWWWWW..WWW..
Ut%"# prezent, absent
Di!%nsiuni: lungimeWW.mm, transversWWmm, anteroposteriorW....mm
0ormal anormal descriere# WW.WWWWWWWWWW.WWWW
/ol uterin# prezent, absent
Di!%nsiuni: lungimeWW.mm, transversWWmm, anteroposteriorW....mm
0ormal anormal descriere# WW.WWWWWWWWWW.WWWW
E#i#oon:
Biopsie =mentectomie 1imensiuni WWxWW x.WWmm
0einvadat de tumora ?nvadat de tumora
1imensiunea celui mai mare nodul tumoral..WWW.mm
descriereWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
Bio#sii #%"iton%a%: nu sau primit prezente
Li!=ogangioni: nu sau prmit prezenti
EXA*EN *ICROSCOPIC:
OVARUL DREPT:
&umora borderline# absena &ip seros &ip mucinos &ip
endometrioid
Altele WW..WW
;icroinvazie# absenta prezenta
/arcinom invaziv# absent prezent
Su(ti# tu!o"a G"ad d% di=%"%nti%"%:
+eros K7$grad inalt%
27$grad scazut%
;ucinos
Endometrioid
/u celule clare $ grad 3% (in% di=%"%ntiat-7rad '
&ranzitional moderat diferentiat-7rad (
/arcinosarcom $grad 3% slab diferentiat-7rad 3

52
0ediferentiat $grad 3%
&ipuri epiteliale mixte
AlteleWWWWWWW.WWW
OVARUL STANG:
&umora borderline# absena &ip seros &ip mucinos &ip
endometrioid
Altele WW..WW
;icroinvazie# absenta prezenta
/arcinom invaziv# absent prezent
Su(ti# tu!o"a G"ad d% di=%"%nti%"%:
+eros K7$grad inalt%
27$grad scazut%
;ucinos
Endometrioid
/u celule clare $ grad 3% (in% di=%"%ntiat-7rad '
&ranzitional moderat diferentiat-7rad (
/arcinosarcom $grad 3% slab diferentiat-7rad 3

0ediferentiat $grad 3%
&ipuri epiteliale mixte
AlteleWWWWWWW.WWW
Sa#ing%: 1rept# neinvadat invadat
+tang# invadat invadat
Endo!%t"u: normal anormal
1escriere#WWWWWWWWWW
*io!%t"u: normal anormal
1escriere# WWWWWWWWWW
S%"oasa ut%"ina: invadata implante borderline noninvazive
carcinom invaziv-implante invazive
E#i#oon : invadat implante borderline noninvazive
Bio#sii #%"iton%a%:
2ocalizare# WWWWW. invadate implante borderline noninvazive
53
Li!=ogangioni: examinati# invadati#
2ocalizare#
WWWWWWWW
WWWWWWWW
Citoogi% #%"iton%aa: nu sa primit prezenta
!rezenta de celule tumorale celule tumorale absente
nu se poate preciza prezenta-absenta cel tumorale
Co!%nta"ii#
WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
Stadiai;a"%: FIGO IIIIIIIIIIIIII''
#TN* IIIIIIIIIIIIII''
Cod%
*%dic anato!o#atoog:IIIIIIIIIIIIIIIIII''
1ata# WWWWWWWW.
+1' PANCREAS
%ancreatectomia
!rocedura 8"ipple const n pancreatectomie parial, plus gastrectomie
i duodenectomie parial.
!ancreatectomia total const n ndeprtarea ntregului pancreas, plus
gastrectomie, duodenectomie i splenectomie parial.
!ancreatectomia regional tip ' const n pancreatectomie total, plus
gastrectomie, colecistectomie, duodenectomie, splenectomie parial i rezecia
venei porte. !oate deasemenea include colectomia transversului i ndeprtarea
mezocolonului, a omentului mare i a ganglionilor limfatici regionali.
!ancreatectomia regional tip ?? include, n plus fa de procedurile
prezentate la tipul ?, rezecia vaselor mezenterice, a vaselor axiale celiace i-sau
a unui segment al venei cave i al aortei.
!ancreatectomia distal const n rezecia cozii pancreasului, $adesea cu
o poriune a corpului% plus splenectomia.
Orientarea piesei
'. 1isecia ganglionillor limfatici n timp ce piesa este proaspt i mprirea lor
pe grupe.
(. +e umple stomacul i duodenul cu tifon impregnat cu formol ',E.
3. +e fixeaz n ace ntreaga pies pe o plac de plut, ncercnd s se pstreze
raporturile anatomice.
54
). !iesa se pune ntrun container mare, se acoper cu formol ',E i se
pstreaz peste noapte la )
,
/.
5. +e coloreaz cu tu de /"ina marginea c"irurgical a ductului biliar comun, ca
i marginea c"irurgical pancreatic, n procedura 8"ipple.
4. +e mparte proba ntro :umtate anterioar i posterioar, dup cum
urmeaz# cu foarfeca se taie pe curbura mic a stomacului i pe marginea liber
a duodenului. apoi se taie curbura mare a stomacului pn la pancreas ca i a
patra poriune a duodenului. cu un cuit mare i ascuit se taie marginea
peripancreatic a duodenului i pancreasul. =rientarea celei din urm tieturi
poate fi mai bine controlat prin introducerea unui cateter prin ductul biliar comun
i tierea lui n partea anterioar. !oate fi necesar o postfixare cu formol ',E
peste noapte a celor dou :umti naintea continurii diseciei.
Descrierea piesei
'. &ipul operaiei# procedura 8"ipple, pancreatectomie total, pancreatectomie
regional tip ? sau ??, pancreatectomie distal.
(. =rganele prezente n piesa de rezecie i dimensiunile lor. precizarea greutii
splinei.
3. /aracteristicile tumorii# afectarea ampulei, a mucoasei duodenale, a
stomacului, a ductului biliar comun, a ductului pancreatic i a pancreasului.
pentru tumor se precizeaz# mrimea, forma $papilar, plat sau ulcerat%,
culoarea i consistena. dac tumora este n ampul# intra * sau peri * ampular
sau mixt.
). 1uctul biliar comun, ductul pancreatic principal i ductul pancreatic accesor#
localizare i relaia dintre ele $dilataii, calculi, tumor%.
5. !ancreasul# prezena invaziei tumorale, a atrofiei, a fibrozei sau dilatarea
ductelor.
4. +plina# prezena invaziei tumorale sau alte caracteristici.
@. 2ocalizare, numr i aspect al ganglionilor limfatici regionali.
55
9ig. '3. 2imfoganglioni din pancreatectomie $adaptat dup Ac<ermann%.
'. &umora# pn la trei seciuni.
(. !ancreasul# trei seciuni, una de la marginea distal a rezeciei $sau proximal,
depinznd de tipul piesei%.
3. 1uctul biliar comun# dou seciuni transversale, una de la marginea
c"irurgical.
). 1uodenul neafectat# dou seciuni, una de la marginea distal a rezeciei.
5. +tomacul# dou seciuni, incluznd marginea proximal a rezeciei .
4. 7anglionii limfatici $se preleveaz toi ganglionii n urmtoarea ordine care
este precizat%#
peripancreatici $superior i inferior%
pancreatico duodenali $anterior i posterior%
ductul biliar comun i pericistic
mica curbur
marea curbur
splenici
56
alte grupe, dac sunt prezente $:e:unali, colici, omentali%
@. Alte organe, dac sunt prezente $vezica biliar, splin, vena port, colon,
omentum mare%.
3nii autori mpart aceti ganglioni limfatici n urmtoarele 5 grupe ma:ore#
'. +uperiori# marginea superioar a capului i corpului pancreasului, ductul biliar
comun i stomac $marea, mica curbur i pilorul%.
(. ?nferiori# marginea inferioar a capului i corpului pancreasului, n :urul vaselor
mezenterice, :e:unali, n ligamentele gastrocolice, pericolonici i periaortici.
3. Anteriori $pancreatico * duodenali anteriori%# dea lungul feei anterioare a
capului pancreasului.
). !osteriori $pancreatico * duodenali posteriori%# dea lungul feei posterioare a
capului pancreasului.
5. +plenici# "ilul splenic.
+2' PELVIS
E&i'cerare
/ele mai multe evisceraii pelviene sunt efectuate la femei din cauza post
iradierii persistente a cancerului colului uterin.
Eviscerarea pelvian anterioar const n ndeprtarea vaginului, uterului
i a anexelor, vezicii urinare, ureterelor distale i uretrei.
Eviscerarea pelvian posterioar const n indeprtarea vaginului,
uterului, anexelor i rectului.
Eviscerarea pelvian total este o combinaie a celor dou procedee.
=peraia include de asemenea ndeprtarea ganglionilor limfatici pelvieni.
Orientarea piesei
'. +e goleste uor recto sigmoidul, se spal cu formol ',E sau soluie salin i
se umple cu vat sau tifon impregnate cu formol ',E .
(. +e umple vaginul cu aceleai materiale.
3. +e in:ecteaz vezica urinar cu formol ',E , pe un cateter 9oleA sau sering
dup legarea uretrei.
). +e suspend piesa n poziie anatomic ntrun container mare, cu fixator din
abunden.
5. +e in:ecteaz formol ',E n cavitatea uterin cu o sering, la nivelul fundului
uterului.
4. +e fixeaz n formol ',E, () de ore.
@. +e ndeprteaz vata sau tifonul i se taie sagital n pri egale. +ecionarea
intestinului gros, a vezicii urinare i a vaginului se face cu foarfeca. cea a
uterului se face cu bisturiul sau cu un cuit mare.
D. +e fac dou fotografii !olaroid i se identific ntruna din ele locul unde au
fost efectuate secionrile.
H. +e ndeprteaz ganglionii limfatici n urmtoarele grupe# parametriali dreapta,
parametriali stnga, retrorectali i mezo sigmoidieni.
',. +e coloreaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina.
Descrierea piesei
57
'. &ipul eviscerrii# total, anterioar, posterioar. organe incluse. lungimea
ureterelor.
(. /racteristicile tumorii# localizare, invazia altor structuri, dimensiuni, culoare,
consisten, prezena de fistule, modificri post iradiere.
3. 0umrul i aspectul ganglionilor limfatici.
'. &umora# trei seciuni sau o seciune pe centimetru de tumor $cnd este mai
mare%.
(. /olul uterin i vagina $cel puin o seciune din fiecare%.
3. /olul uterin i vezica urinar $cel puin o seciune din fiecare%.
). /olul uterin i rectul $cel puin o seciune din fiecare%.
5. ;argini c"irurgicale# parametriale, vaginale, vezicale i rectale, $cel puin o
seciune din fiecare%.
4. 2a femei# vulva, vagina, colul uterin, endometrul, salpingele, ovarele n afar
de seciunile din tumor $cel puin o seciune din fiecare%.
@. 2a brbai# prostata $cel puin o seciune%.
D. 7anglionii limfatici $se preleveaz toi ganglionii n urmtoarea ordine care
este precizat%#
parametriali dreapta
parametriali stnga
retrorectali
mezo sigmoidieni
+3' PENIS
%enectomia
Orientarea piesei
'. 1ac piesa este nsoit de disecia ganglionilor ing"inali, ei se separ i se
manevreaz n conformitate cu instruciunile specifice.
(. +e introduce un cateter pe uretr.
3. +e fixeaz n formol ',E peste noapte la )
,
/.
). +e coloreaz marginile c"irurgicale $inclusiv uretra% cu tu de /"ina.
5. +e taie longitudinal prin centru. seciunea trebuie s taie uretra n dou.
4. +e fac dou fotografii !olaroid i se identific ntruna din ele locul unde au
fost efectuate seciunile.
Descrierea piesei
'. &ipul operaiei# parial, total,cu sau fr scrot, testicule, ganglioni ing"inali.
(. 2ungimea i diametrul piesei de rezecie.
3. &umora# localizarea n funcie de gland, prepu, piele i uretr. mrime,
culoare, margini, adncimea invaziei.
). 7landul penisului menionnduse eventuala# balanit, atrofie, leucoplazie.
5. 3retra. se menioneaz invazia tumoral.
'. &umora# trei seciuni.
(. 7landul i uretra $cel puin o seciune%.
3. ;argini c"irurgicale incluznd uretra $cel puin o seciune%.
58
+4' PIELE
-:+) Excizie pentru leziuni beni(ne
Orientarea piesei:
'. 0evi pigmentari, <eratoze seboreice, alte leziuni benigne ca i carcinoamele
bazocelulare de dimensiuni mici sunt de obicei ndeprtate cu o margine de
siguran, talia prelevatului depinznd, n special, de dimensiunile leziunii.
(. 9ixare n formol ',E, () ore cel puin $n funcie de dimensiunile piesei%.
3. ?n eventualitatea unei indicaii clinice sau a aspectului macroscopic de
malignitate se badi:oneaz marginile piesei cu tu de /"ina.
Descrierea piesei:
'. &alia i forma prelevatului. leziunii prezente i se descriu talia, culoarea,
marginile aspectul suprafeei.
(. !relevatul este secionat i se descrie aspectul suprafeei de seciune.
9ig. '). +eciuni pentru "istologie n leziunile benigne cutanate $adaptat dup
Ac<ermann%.
1ac prelevatele au form vezicular acestea vor fi secionate n funcie
de mrime#
'. !relevatele sub 3 mm vor face un bloc n totalitate, fr a fi secionate.
(. !relevatele ntre ) * 4 mm vor fi secionate i ambele suprafee din zona
central vor fi fcute blocuri.
3. !relevatele de peste @ mm vor fi secionate n fragmente de ( * 3 mm grosime
i zona central va fi transformat n bloc, restul fiind pstrat n formol ',E pn
la diagnosticul "istologic.
). +e verific faptul c piesa a fost inclus n totalitate.
59
-:+* Excizia pentru tumori mali(ne
Orientarea piesei:
'. Badi:onarea marginilor de excizie cu tu de /"ina.
(. +e fac ( fotografii !olaroide n cazurile de tumor mare, n una din ele
identificnduse locul de unde sau prelevat seciunile pentru "istologie.
Descrierea piesei:
'. 9orma i dimensiunile prelevatului.
(. /aracteristicile leziunii# talie, form, culoare sau culori, configuraie, tumora
este sesil, indurat, ulcerat, cu margini bine sau prost definite, turtite sau
ridicate. distana pn la marginea de rezecie. prezena de noduli satelii.
9ig. '5. +eciuni pentru "istologie n tumorile maligne cutanate $adaptat dup
Ac<ermann%.
'. !entru prelevatele de maxim 5 cm n diametrul cel mai lung, se fac seciuni
paralele de 3 mm grosime, punnd n lucru seciunea iniial, seciunea din
centrul leziunii sau cele cu modificri macroscopice i cele din vecintatea
marginilor tumorale.
(. !entru tumorile mai mari# se fac seciuni de 3 mm grosime, paralele, din toat
masa tumoral i se pun n lucru toate seciunile din tumor. pentru marginile
c"irurgicale se fac seciuni tangeniale de :ur mpre:urul tumorii.
-:+- %unc,ie biop'ie cutanat
60
Orientarea piesei:
'. !entru fragmentele sub ) mm n diametru se pune totul n lucru. !entru
fragmentele mai mari de 5 mm, acestea sunt secionate n dou i se pun
ambele n lucru.
(. !entru bolile veziculare# vezi mai sus
Descrierea piesei:
'. 1iametrul i grosimea biopsiei
(. Aspectul suprafeei. se precizeaz dac este inclus i esut subcutanat.
'. Biopsia n ntregime $vezi la descrierea piesei%.
(. 9ragmentele secionate vor avea centrul cel mai aproape de procesare.
-:+2 /iop'ie cutanat prin rzuire
Orientarea piesei:
+e fac prelevate din <eratoze sau carcinoame bazocelulare care pot fi
destul de subiri, de form rotund sau oval.
Descrierea piesei:
'. &alia prelevatelor
(. 0umrul de fragmente
3. Aspectul suprafeei fragmentelor
'. 1ac fragmentele au sub 3 mm vor fi aezate ntrun singur bloc.
(. 9ragmentele de peste ) mm sunt secionate paralel, la ( * 3 mm grosime,
fiecare reprezentnd un bloc.
3. &oate fragmentele prelevate vor fi puse n lucru.
+5' PLACENTA
Orientarea ,i descrierea piesei&
'. 1up natere se examineaz ct mai repede posibil n stare proaspt, cu
mare gri: pentru a evita dilacerrile.
(. +e noteaz cantitatea de snge i c"eaguri aduse cu placenta i se separ
cordonul i membranele placentare.
3. +e examineaz n aceast ordine# membrane, cordon, suprafa fetal i
suprafa matern.
). +e msoar distana de la marginea placentei pn n apropierea punctului de
ruptur $zero placenta marginal%.
5. +e examineaz membranele pentru a evidenia inseria cordonului, necroza
decidual, edemul, sarcina extraamniotic, "emoragii retromembranoase,
impregnare meconial, culoare i transparen.
4. +e preleveaz fragmentele de ( * 3 cm grosime, de lungime variabil de
membrane, pornind de la poriunea marginal a placentei. +e ruleaz cu
suprafaa amniotic n interior, se fixeaz () de ore i se preleveaz o seciune
de 3 mm din centru pentru "istologie. +e preleveaz seciuni din membrane
coninnd amnios, corion i decidu de la limita de ruptur a membranelor.
61
@. +e ndeprteaz membranele de marginea placentar.
D. +e msoar lungimea cordonului i distana de la inseria cordonului la
marginea placentei.
H. +e examineaz cordonul# inseria $nonmembranoas sau membranoas cu
vasele intacte, numrul de vase ombilicale $seciunea transversal evideniaz
dou vene i o arter%, culoare, noduri adevrate, torsiuni, stricturi, "ematoame,
tromboz.
',. +e ndeprteaz cordonul de placenta la 3 cm de inseria proximal i se ia
un segment de ( * ) cm care se fixeaz () de ore. Apoi se preleveaz o
seciune de 3 mm pentru examenul "istologic.
''. +e examineaz suprafaa fetal# culoare, opacitate, fibrina subcorionic,
c"isturi $numr i talie%, amnios nodosum, metaplazie scuamoas, tromboz a
vaselor fetale superficiale, angioame.
'(. +e examineaz suprafaa matern# fisuri normale, arii depresate, "emoragii
retroplacentare $talie i distan de margini%.
'3. +e msoar diamentrul maxim, grosimea n centru, greutatea $dup
ndeprtarea membranelor i a cordonului%, forma.
'). Vinnd n mn placenta cu faa matern superior, se fac seciuni paralele cu
un cuit cu lama lung la intervale de ', cm. +uprafaa fetal nu va fi tiat.
'5. +e preleveaz patru fragmente de ( cm care includ suprafaa fetal i
suprafaa matern de la ( cm de marginea placentei. Acestea trebuie sa conina
vase perpendiculare pe axul lung. +e fixeaz () de ore, se preleveaz fragmente
de 3 mm grosime i se trimit la "istologie. = seciune va include placa corionic
cu fibrina subcorionic minim. Alte seciuni vor include suprafaa matern. +e
fac seciuni similare pentru orice leziune macroscopic.
'4. +e examineaz seciunile transversale prin infarcte $localizare, talie, numr%,
trombi interviloi $numr%, depozite de fibrin laminate periviloase, consisten,
calcificri, c"isturi, tumori. +e descriu leziunile locale $central, lateral sau
marginal%, profunzimea $parabazal, intemediar sau subcorionic% i vrsta $recent
sau vec"i%.
Seciuni pentru histologie&
'. !lacenta vezi indicaiile anterioare.
(. ;embrane $vezi indicaiile anterioare, cel puin o seciune%.
3. /ordon $cel puin o seciune%.
A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/#
EXA*EN *ACROSCOPIC AL PLACENTEI
0ume# !renume#
Iarsta +ex
/0!
62
?storic
matern#XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
X
?storic
fetal#XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
7E0E>A2#
7reutate$doar placenta%# XXXg 9ixata in formol XX 0efixata XX 1imensiuni
XXxXXxXXcm
/=>1=0 =;B?2?/A2
?nsertia# central XXX excentric XXX marginal XXX bifurcat XXX interpozitional
XXXXXX
Iilamentos XXXX cm de la margine XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Iasele cordonului# 3XX (XXX )XXX tromboza# da XXX nuXXXX noduri# da XX
nuXXXX
2ungime# XXXcm 1iametru# XXXX cm +pirala# stangaXXXX dreapta XXXXX nu sau
minimaXXXX marcata XXXXXX
1ecolorare# verdeXXXXgalbenXXXXXopacXXXXXXmaroXXXXXalteleXXXX
Alte leziuni#XXXXXXXXXXX
;E;B>A0E# marginalXXXXXXXXXcircumvalateXXXXXXXXXcircummarginate
XXXXX
/uloare# verde XXXXXXXX opaca XXXXnormala XXXXXXXXX alteleXXXXXXXXX
!unctul de rupere de la margine# XXXXXXcm Amnion nodosum XXXXX metaplazie
scuamoasaXXXXXX Altele XXXXXXXX
IA+E2E 1E +3!>A9A&AXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
7E;E0?# daX nuXX multiplu mai mare#XXXXXXXX
3niti# da XX nu XXX 1i1iXXXX 1i;oXXXX;o;oXXXX
63
Anastomoze XXXXXXXXXXXXXXXXX
+3!>A9A&A ;A&E>0A#
?ntacta# daXXX nuXXXX/alcificari# marcate XXXX normalXXXXXXXXXXX
/uloare normalXXXXXXXXX palidaXXXXXXXXX congestivaXXXX
Kematom retroplacental # 1imensiuni XXcm XXXXEdin suprafata vec"i
XXXXrecentXXXXX
+3!>A9A&A 1E +E/&?30E
?nfarct$e% da XXX nuXXXX numar XXXX dimensiunea cea mai mare $cm% XXXX E
din placenta XXXXXX vec"i XXXXrecentXXXXX
&rombi intervilosi XXXXX fibrina crescuta XXXX alte leziuni XXXXXXXXXXXX
9otografii daXXXXXX nuXXXXXXXXX
+tudii specialeXXXXXXXXX
A2&E2EXXXXXXXXXXXXXX
1?A70=+&?/XXXXXXXXXXXXXX
;E1?/ A0A&=;=!A&=2=7XXXXXXXXXXXX
.7' PL-*JN
26+) /iop'ie
Orientarea piesei:
'. +e iau culturi din leziunile ce par a fi infecioase.
(. +e iau probe pentru microscopia electronic i pentru ng"eare profund,
dac este necesar.
3. Biopsiile desc"ise de la un pacient la care se suspecteaz o boal interstiial
pulmonar sunt mai bine evaluate microscopic dac piesa a fost fixat n statusul
GinsuflatG. Acest lucru se poate face prin una din cele trei metode de mai :os#
a. /"irurgul va lua biopsia dintrun plmn ce a fost GinsuflatG i va
menine aceast stare prin clamparea poriunii pulmonare ce va fi biopsiat.
piesa se pune imdiat n formol ',E .
64
b. /ile aeriene mici si-sau vasele sunt canulate sub un microscop de
disecie $este un procedeu complicat%.
c. !iesa este GinsuflataG lent cu formol ',E sau alt fixator $cu a:utorul unei
seringi mici cu ac de diametrul (5 $prin introducerea acului prin pleura i
introducnd fixatorul lent pn ce piesa este bine expandat%. 1aca piesa este
mare, se fac cteva astfel de puncii. 1up aceea piesa este introdus n formol
',E , pentru cel puin o or i apoi se secioneaz n felii paralele.
Descrierea piesei:
'. 1imensiuni# greutate, dac piesa este mare.
(. !leura# grosime. prezena de# fibroz, fibrin sau alte modificari.
3. !arenc"imul pulmonar# condensat $consolidat%, fibroza difuz interstiial sau
noduli bine delimitai.
'. +e pune n lucru toat biopsia.
26+* Rezec,ie pentru afec,iuni non7tumorale
>ezeciile de plmn includ segmentectomia $se scot unul sau mai multe
din cele 'D segmente n care sunt divizai lobii pulmonari%, lobectomia $se scot
unul sau mai muli din cei 5 lobi pulmonari% i pneumectomia $se scoate un
plmn ntreg%.
Orientarea piesei:
'. +e iau culturi din leziunile ce par infectate.
(. 7reutatea piesei.
3. 1ou modaliti sunt posibile n funcie de tipul anomaliei prezente i de modul
de conservare al organului primit n laborator#
a. +e desc"id bron"iile longitudinal cu foarfecele i se taie parenc"imul
pulmonar $inclusiv leziunea% n seciuni cu un cuit ascuit.
b. +e in:ecteaz formol ',E prin bron"ia principal, se ligatureaz apoi
bron"ia,se fixeaz o noapte i se secioneaz la intervale de ,,5 * ' cm cu un
cuit ascuit. +eciunile trebuie s fie frontale, perpendiculare pe "ilul pulmonar.
+eciunile fcute pot fi inute n ordine grupndule dou cte dou.
). !entru plmnii cu tbc sau alte boli contagioase $dovedite sau suspectate%# se
fixeaz n formol ',E pentru )D de ore. se ine piesa n acelai vas n timpul
tierii seciunilor. se trimit instrumentele contaminate la sterilizare. materialul
contaminat se pune ntrun sac nc"is pentru a fi aruncat.
5. !entru plmnii suspectai de asbestoz se cura de pe suprafaa de
seciune, cu a:utorul unui bisturiu, cam (, de seciuni pe o lam de sticla. se las
s se usuce, se coloreaz cu albastru de toluidin $sau se las necolorat%, se
aplic o lamel i balsam de /anada i se examineaz la microscopul optic.
4. 1ac toracotomia a inclus i o coast, se examineaz dup instruciunile de la
mduva osoascoasta $din toracotomie%.
Descrierea piesei:
'. 7reutatea piesei i tipul rezeciei $pneumectomie, lobectomie, rezecie n GIG%.
(. !leura# grosime. prezena de# fibroz, fibrin sau alte modificri.
3. Bron"iile# mucoasa, lumenul $diametru i coninut%.
65
). !arenc"imul# aspectul# dac sunt prezente leziuni localizate i aspectul lor.
lobul i dac este posibil, segmentul bron"opulmonar al localizrii. relaia cu
bron"ia, vasele, pleura i limfoganglionii.
5. 2imfoganglionii# numr, mrime i aspect.
'. 2eziunea principal# 3 seciuni.
(. !lmnul neinvadat# o seciune pe lob.
3. Bron"ia# o seciune pe lob.
). 2imfoganglionii# cel puin o seciune.
26+- Rezec,ie pentru afec,iuni tumorale
Orientarea piesei:
'. +e disec limfoganglionii "ilari ca un grup unitar i se face o seciune
transversal prin linia bran"ial de rezecie ct timp piesa este proaspt.
(. +unt dou opiuni n funcie de localizarea tumorii i de starea organului primit
n laborator#
a. +e desc"id bron"iile mari i ramurile lor longitudinale cu foarfecele. se
taie seciuni paralele prin plmn, inclusiv prin tumor.
b. +e in:ecteaza formol ',E prin bron"ia principal, se nc"ide bron"ia,
se las peste noapte i se secioneaz la interval de ,,5 * ' cm cu un cuit bine
ascuit. +eciunile vor fi frontale, perpendiculare pe "il. Ele vor fi puse n ordine
prin gruparea lor n duct.
3. 1ac n plmnul nonneoplazic se suspecteaz tbc, alte infecii sau
asbestoza se va proceda ca n instruciunile de la rezecia pulmonar pentru
condiii nontumorale.
). 1ac este prezent o coast n urma toracotomiei se va proceda ca la
instruciunile pentru maduva osoas * coasta din toracotomie.
Descrierea piesei:
'. 7reutatea piesei proaspete i tipul de rezecie $pneumectomie, lobectomie%.
(. !leura# fibroza, fibrina, invazia tumorala. prezena pleurei parietale $identificare
prin prezena grsimii%.
3. /aracteristicile tumorale# mrime, localizare n lob sau segment, relaia cu
bron"ia, "emoragie, necroz, invazie n vasele sanguine, extensia spre pleura.
distana faa de linia bron"ial de rezecie i de pleur.
). Aspectul plmanului nontumoral.
5. 0umrul i aspectul limfoganglionilor regionali.
'. &umora# trei seciuni, inclusiv una care arat relaia cu bron"ia $daca exist%.
(. !lmnul nonneoplazic, inclusiv pleura# trei seciuni, cel puin una din
plmnul distal de tumor.
3. 2inia bron"ial de rezecie# o seciune transversal ce cuprinde toat
circumferina.
). 2imfoganglionii# bron"opulmonari $"ilari% i mediastinali $cel puin o seciune%.
5. 1ac este prezent o coast vezi instruciunile de la maduva osoas coasta
$din toracotomie%.
66
.&' PROSTATA
2)+) %ro'tatectomie radical pentru tumori
Aceast procedur poate s fie realizat pe cale retropubian sau
perineal.
Orientarea piesei:
'. +e fixeaz prelevatul n totalitate n formol ',E la )
,
/, peste noapte.
(. +e badi:oneaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina.
3. +e amputeaz distal 5 mm din gland i se divide colul obinut astfel ntro
parte dreapt i una stng care apoi sunt secionate seriat.
). +e niveleaz la exterior aria colului vezicii urinare.
5. +e fac seciuni paralele transversale cu o grosime de 3 mm i se examineaz
cu atenie suprafaa de seciune.
4. +e fac ( fotografii tip !olaroid ale seciunilor care vor fi investigate "istologic i
se precizeaz locul de unde au fost prelevate.
Descrierea piesei
'. +e precizeaz dimensiunile i greutatea prelevatului.
(. +e precizeaz organele prelevate# dac prostata a fost prelevat n totalitate.
dac uretra a fost prelevat preciznduse lungimea ei. prezena de vezicule
seminale, vase, limfoganglioni.
3. a. !rostata tumoral# localizarea n lobi, talie, culoare, margini, extensie
capsular i periprostatic.
b. !rostata nonneoplazic * "iperplazie nodular.
). 3retra# dimensiuni, modificri date de tumor.
5. Iezicule seminale# dimensiuni, atingere tumoral.
'. &umora# minim 3 seciuni, incluznd capsula i uretra.
(. !rostata nonneoplazic# minim ( seciuni din fiecare cadran.
3. Iezicule seminale# pentru fiecare parte fragmente din poriunea proximal,
mi:locie i distal.
). 3retra apical la nivelul marginii c"irurgicale# distal, la 5 mm de prostat se
secioneaz orizontal i se mparte conul obinut astfel ntro parte dreapt i una
stng care apoi sunt secionate seriat.
5. 7tul vezicii urinare# se niveleaz aria gtului vezicii urinare i se d n
ntregime la analiz "istologic.
2)+* %ro'tatectomie 'uprapubian pentru 3iperplazie nodular
Orientarea piesei:
'. +eciuni seriate la 3 mm distan att n preparat proaspt ct i dup fixare n
formol ',E.
(. +e examineaz fiecare seciune cu atenie pentru a elimina suspiciunea de
cancer $arii sau focare glbui mai ferme sau mai moi dect restul preparatului%.
Descrierea piesei:
'. 7reutate, form, culoare, consisten.
67
(. !rezena de noduli "iperplazici, c"isturi, calculi, arii suspecte de cancer.
'. 2obul drept# 3 seciuni
(. 2obul stng# 3 seciuni
3. 2obul mi:lociu# minim o seciune.
2)+- Rezec,ie tran'uretral de pro'tat
Orientarea piesei:
'. /ntrire cu balan.
(. Examinare atent a tuturor fragmentelor. carcinomul de prostat este frecvent
galben i-sau consistent. se pstreaz pentru "istologie toate fragmentele cu
aceste caracteristici.
Descrierea piesei:
'. 7reutatea total a fragmentelor
(. &alia, forma i culoarea fragmentelor.
'. 1ac toate fragmentele sunt primite ntrun singur recipient# toate fragmentele
sunt aezate pentru un singur bloc. dac fragmentele sunt de peste ', g se fac
secionri ca fiecare bloc s conin aproximativ ( g esut.
(. 1ac fragmentele primite sunt identificate n funcie de lobul prostatei din care
au fost recoltate, fie se fac ) blocuri cu toate fragmentele $dac esutul adus are
peste ', g se fac blocuri care s conin aproximativ ( g%, fie n fiecare bloc se
identific locul de unde a fost prelevat# lob anterior, lob mi:lociu, lob posterior, lob
lateral stng i lob lateral drept.
?dentificrii microscopice a cancerului i se va preciza mai uor locul de
origine.
.)' RINICHI
2*+) %unc,ie biop'ie
Orientarea piesei:
Examinarea i punerea n lucru a acestui material trebuie fcut imediat
ce piesa este primit n laboratorul de anatomie patologic.
'. +e msoar lungimea i diametrul.
(. +e ncearc identificarea macroscopic a prezenei cortexului prin identificarea
glomerulilor la un microscop de disecie sau cu o lup. 3n observator
experimentat o poate face cu oc"iul liber pe baza culorii.
3. 1ac este identificat cortexul#
a. +e iau trei piese $de ' mm grosime fiecare% din aceast arie i se
fixeaz n glutaralde"id pentru microscopie electronic.
b. +e mai ia o pies $de ( mm% din aceasta zona i se ng"ea n
izopentan rcit cu azot lic"id pentru imunofluorescena.
c. >estul se pune n fixator pentru microscopie optic $uzual fixator
Cen<er%.
68
). 1ac cortexul nu poate fi identificat cu precizie, operatorul poate decide s
fac alt puncie biopsic. /u piesa astfel obinut se fac urmatoarele#
a. +e preleveaz dou piese $' mm fiecare% din fiecare capt i se fixeaz
pentru microscopie electronic.
b. +e preleveaz alte dou piese $( mm fiecare% din fiecare capt i se
ng"ea pentru imunofluorescen.
c. >estul se fixeaz pentru "istologia de rutin.
5. 1ac esutul este n cantitate insuficient pentru toate studiile, au prioritate
microscopia electronic i imunofluorescena, o varianta modificat a
microscopiei optice putnduse obine din acestea.
4. 1ac piesa este o biopsie prin laparascopie, se aplic aceleai reguli, cu
excepia faptului ca se identific uor cortexul i nu este necesar o dubl
secionare.
Descrierea piesei:
'. 0umr de fragmente# lungime i diametru.
(. /uloare# omogen sau nu.
3. +e recunoate cortexul cu glomerulii# mrime, culoare, gradul de proeminen.
'. Iezi punctele de la orientare.
(. Biopsiile renale sunt uzual colorate cu# "ematoxilinaeozina, alcian blue *
!A+, metenamin argentic Yones, tricrom ;asson.
2*+* ;efrectomie pentru leziuni non7tumorale
Orientarea piesei:
'. +e msoar i se cntrete organul.
(. ?n funcie de tipul anomaliei prezente i de starea organului primit n laborator
exist dou posibiliti#
a. +e taie rinic"iul longitudinal, se decapsuleaz i se desc"ide cu atenie
pelvisul, calicele i ureterul.
b. +e in:ecteaz formol ',E prin ureter i, dac este posibil, prin artera
renal. se ligatureaz ureterul $i artera% i se las n formol ',E peste noapte.
+e taie longitudinal, n ziua urmtoare, se decapsuleaz, se desc"ide pelvisul,
calicele i ureterul. Aceast te"nic este utila n special n "idronefroze.
3. +e fac dou fotografii tip !olaroid i pe una din ele se marc"eaz locul de
prelevare al seciunilor.
). 1ac este prezent litiaza, se trimite pentru analiza c"imic.
Descrierea piesei:
'. 7reutatea i mrimea rinic"iului.
(. /apsul# cantitatea de esut pericapsular, grosimea capsulei, aderena de
cortex.
3. +uprafaa extern# neted, cicatricial numr, mrimi, form $plata sau n
GIG%, c"isturi numr, mrime, localizare, coninut.
). /ortex# culoare, grosime, dac sunt vizibili glomerulii, dac sunt vizibile striaii,
dac acestea sunt ordonate.
5. ;edular# culoare, grosime, piramide medulare vizibile i ordonate.
69
4. !elvis# mrime, dilataia calicelor, grosime, "emoragii, depozite cristalite,
litiaz numr, mrime, form $vezi la vezica urinar%. cantitatea de esut adipos
peripelvic.
@. 3reter# diametru, lungime, evidenierea dilataiilor sau stricturilor.
D. Artera i vena renal# aspect.
9ig. '4. +eciuni pentru "istologie n leziunile nontumorale renale $adaptat dup
Ac<ermann%.
'. >inic"i# trei seciuni, fiecare incluznd cortexul i medulara.
(. !elvisul# dou seciuni.
3. 3reterul $cel puin o seciune%.
2*+- ;efrectomie pentru afec,iuni tumorale
Orientarea piesei:
'. +e caut i se disec orice limfoganglion perirenal.
(. +e caut i se desc"ide longitudinal vena renal.
3. +e taie rinic"iul longitudinal i se desc"ide pelvisul, calicele i ureterul.
). +e decapsuleaz i se caut extensia tumoral capsular i perirenal.
70
5. 1ac este prezent litiaza se trimite la analiza c"imic.
4. +e fac dou fotografii tip !olaroid i pe una din ele se marc"eaz locurile de
recoltare.
@. +e taie rinic"iul n seciuni subiri cutnduse leziuni adiionale corticale sau
medulare.
Descrierea piesei:
'. 7reutatea i dimensiunile piesei. lungimea i diametrul ureterului.
(. /aracteristicile tumorale. mrime, form, localizare, extensie, omogenitate,
necroz, "emoragie. invazie n capsul, esut perirenal, calice, pelvis, vena
renal.
3. >inic"iul neinvadat# suprafaa extern, cortexul, medulara. dac sunt prezente
alte leziuni focale.
). !elvisul# dac exist dilataie, aplatizarea calicelor, litiaz.
5. !rezena, numrul, mrimea i aspectul limfoganglionilor perirenali.
'. &umora# din carcinomul renal# minim 3 seciuni $incluznd una cu rinic"i din
:urul tumorii%. din tumori pediatrice# minim o seciune din fiecare centimetru din
diametrul tumoral. din carcinomul de pelvis renal# minim 3 seciuni cu pelvis
si-sau parenc"im renal adiacent.
(. >inic"iul neinvadat de tumora# ( seciuni.
3. !elvis# o seciune n cazul carcinomului renal sau a tumorilor pediatrice. dou
seciuni n cazul carcinomului de pelvis renal.
). Aretera i vena renal $cel puin o seciune%.
5. 3reter# o seciune n cazul carcinomului renal sau a tumorilor pediatrice. cte o
seciune pentru fiecare centimetru de ureter rezecat $sau pentru orice arie cu
aspect anormal% n cazul carcinomului de pelvis renal.
4. 2imfoganglionii dac sunt prezeni.
.+' SPLINA
2-+) 8plenectomie
+plenectomia definete ndeprtarea n ntregime a splinei dup
ligaturarea pediculului splenic.
Orientarea piesei:
'. ;surarea dimensiunilor i a greutii.
(. +eciuni paralele, ct mai subiri posibile, cu un cuit ascuit. cnd splina este
proaspt i examinarea fiecrei seciuni pentru depistarea leziunilor focale.
seciunile nu se spal cu ap. 9iecare seciune este fixat ntrun container mare.
3. +e iau culturi dac se suspecteaz leziuni inflamatorii.
). +e iau ) frotiuri pentru orice leziune suspectat. se coloreaz cu "ematoxilin
eozin, !apanicolaou, 7iemsa i 8rig"t.
5. 1ac se suspecteaz talasemia se fixeaz fragmentul, prelevat din interiorul
organului, imediat n formol ',E.
4. +e verific prezena n "ilul splinei de limfoganglioni i spline accesorii.
71
@. !entru evaluarea pulpei roii, n bolile asociate cu "ipersplenism, se va in:ecta
splina cu formol ',E prin artera splenic, pentru a se face o distincie clar ntre
sinusuri i cordoane n preparatele microscopice.
D. !entru splinele ndeprtate datorit limfoamelor maligne# vezi capitolul de
laparatomie stadial pentru limfoame maligne.
Descrierea piesei:
'. +e precizeaz greutatea i dimensiunile.
(. Kilul# natura vaselor, prezena de limfoganglioni i spline accesorii.
3. /apsula# culoare, grosime, modificri focale, aderene, dilacerri $localizare,
lungime i profunzime%.
). +uprafaa de seciune# culoare, consisten, prezena de corpi malpig"ieni
$talie, culoare, delimitare, consisten%, travee fibroase, noduli sau mase
tumorale, prezena de infiltrate.
'. !entru splenectomii incidentale# o seciune care s includ capsula.
(. !entru rupturi splenice posttraumatice# o seciune prin zona dilacerat i o
seciune la distan de aceasta.
3. !entru leziuni splenice# cel puin 3 seciuni, una include "ilul i dou de la
nivelul capsulei.
2-+* Laparatomie 'tadial pentru limfoamele mali(ne
Orientarea piesei:
'. Aspectele splinei sunt descrise la capitolul de splenectomie. /nd aceasta
este secionat la 3 * ) mm n ntregime i se evideniaz prezena de noduli
orict de mici, care difer de corpusculii malpig"ieni normali, acetia vor fi
prelevai n ntregime pentru examenul "istologic. 9ragmentele care au fost
astfel prelevate vor fi fixate separat n formol ',E peste noapte.
(. 2imfoganglionii# sunt inclui cei "ilari splenici, cei paraaortici i cei mezenterici
$este necesar o disecie ingri:it a "ilului splenic pentru ai depista%.
3. !uncia biopsie "epatic din lobul drept i stng va fi procesat separat.
). !uncia biopsie din creasta iliac va fi fixat, decalcifiat i procesat separat.
Descrierea piesei:
'. +e procedeaz ca la instruciunile precedente.
(. !rezena sau absena de limfoganglioni n "ilul splenic trebuie notat.
'. +plina# din toate ariile anormale macroscopic sau suspecte. dac nu exist
anomalii macroscopice se iau ) fragmente la ntmplare.
(. 2imfoganglioni# toi care au fost identificai, preciznduse localizarea lor.
3. 9icat# prelevatul complet, identificnduse crui lob aparine.
). ;duva osoas# n ntregime.
..' STO*ACUL
22+) <a'trectomie pentru tumori
72
7astrectomia poate fi total $incluznd cardia i pilorul%, subtotal
$incluznd pilorul% sau proximal $subtotal inversat, incluznd cardia%.
Orientarea piesei:
'. +e desc"ide prelevatul dea lungul marii curburi $excepie se face pentru
leziunile localizate la acest nivel, cnd prelevatul se desc"ide dea lungul micii
curburi%.
(. 1isecia limfoganglionilor i descrierea lor n funcie de localizarea lor i
ndeprtarea epiploonului mare.
3. 1ac este asociat splenectomia se disec limfoganglionii "ilari, se msoar
greutatea splinei i se fac seciuni la nivelul ei de ' cm grosime.
). +tomacul rezecat este prins cu ace pe o plcu de plut i se fixeaz n
formol ',E peste noapte.
5. +e fac ( fotografii !olaroid identificnduse pe una din ele localizarea
fragmentelor prelevate pentru "istologie.
4. +e badi:oneaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina.
@. ?n general, seciunile prelevate se fac perpendicular pe direcia faldurilor
mucoasei.
D. = alt cale de orientare a piesei este s se in:ecteze stomacul cu formol ',E
$n cazurile de gastrectomie total% sau s se umple cu vat impregnat cu
formol ',E $n gastrectomiile pariale%, se fixeaz peste noapte i a doua zi se
secioneaz stomacul pe partea opus tumorii.
Descrierea piesei:
'. &ipul de rezecie $total, subtotal%. lungimea curburii mari, a curburii mici i a
eventualului fragment duodenal.
(. /aracteristici tumorale# localizare, talie, grosime, form $aspect vegetant,
indurat, ulcerat, difuz%, profunzimea invaziei, prezena atingerii seroasei, invazia
vaselor de snge, extensia n duoden, distana fa de ambele limite de rezecie.
3. Aspectul mucoasei nontumorale.
'. &umora# ) seciuni prin perete incluznd marginile tumorale i mucoasa
adiacent.
(. ;ucoasa nontumoral# ( seciuni din zona mi:locie dintre tumor i marginea
rezeciei.
3. 2inia proximal de rezecie dea lungul micii curburi# ( seciuni.
). 2inia proximal de rezecie dea lungul marii curburi# ( seciuni.
5. 2imita distal de rezecie $dea lungul pilorului i duodenului dac este
prezent%# ( seciuni.
4. +plina, dac este prezent $vezi macroscopia splinei%.
@. !ancreas, dac este prezent $vezi macroscopia pancreasului%.
D. 2imfoganglioni# toi de la nivel piloric, ai marii i micii curburi, ai epiploonului i
cei perisplenici.
73
9ig. '@. +c"ema limfoganglionilor i a seciunilor pentru "istologie n tumorile
maligne gastrice $adaptat dup Ac<ermann%.
74
22+* <a'trectomie pentru ulcer
>ezecia gastric pentru ulcer peptic include ndeprtarea antrului piloric
cu pilor i o mic poriune din bulbul duodenal. !entru ulcerele peptice
duodenale a intrat n rutin asocierea cu vagotomia.
Orientarea piesei:
'. Examinarea prelevatului n stare proaspt.
(. 1esc"iderea piesei c"irurgicale dea lungul marii curburi $excepia se face
pentru leziunile localizate la acest nivel, cnd prelevatul se desc"ide dea lungul
micii curburi%.
3. 1isecia limfoganglionilor i ndeprtarea marelui epiploon.
). +e caut cu atenie mici eroziuni ale mucoasei i neregulariti cu evidenierea
de noduli intramurali sau subseroi.
5. +e prinde n ace stomacul pe o plcu de plut i se fixeaz n formol ',E
pn a doua zi.
4. +e fac ( fotografii !olaroid, identificnduse pe una din ele localizarea
@. +e badi:oneaz linia de rezecie proximal i distal cu tu de /"ina
Descrierea piesei:
'. &ipul de rezecie. lungimea marii i micii curburi i a bulbului duodenal.
(. /aracteristicile ulcerului# localizare, talie, profunzimea penetraiei, forma i
culoarea vilozitilor mucoasei gastrice, prezena de vase mari i-sau perforarea
lor n baza ulcerului. aspectul seroasei $dac ulcerul nu este identificat la nivelul
piesei macroscopice se ia legtura cu serviciul de c"irurgie preciznd c ulcerul
nu a fost rezecat, precizare care apare i n protocolul final%.
3. Aspectul mucoasei de vecintate# atrofie, edem, "emoragie.
75
9ig. 'D. +eciuni pentru "istologie n rezeca gastric pentru ulcer peptic $adaptat
dup Ac<ermann%.
'. 3lcer# cel puin ) seciuni.
(. ;ica curbur# ( seciuni din marginea proximal a exciziei.
3. ;area curbur# ( seciuni din marginea proximal a exciziei.
). !ilor i duoden# ( seciuni din marginea distal a exciziei.
5. Alte leziuni dac sunt prezente.
4. 2imfoganglioni# pn la 3 seciuni.
A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/#
UNITATEA SANITARA
LOCALITATEA
BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER GASTRIC
NR: 8888888888888888888888888888888888888888888888 din DATA:
888888888888888888888888888888888888888888
0ume# !renume#
Iarsta +ex
/0!
2ocalitatea
1iagnostic
clinic
relevante
+ectia
DATE CLINICE
TN* #"%o#%"ato": T N *
T"ata!%nt #"%o#%"ato"# c"imioterapie radioterapie
absent
Ti#u int%"9%nti%i c<i"u"gica%#
gastrectomie totala +antA2eFis $polara
superioara%
gastrectomie subtotala $)-5% esofagogastrectomie
totala
operatii asociate $omentectomie,
76
splenectomie, rez. +egmentara colon%
EXA*EN *ACROSCOPIC
Di!%nsiuni% #i%s%i# ...................................cm
Di!%nsiuni% tu!o"ii# .................................cm
E in9a;i%i tu!o"a% ci"cu!=%"%ntia%#
R S )-) neprecizabil
Locai;a"%a tu!o"ii#
'-3 superioara marea curbura
'-3 mi:locie la nivelul cardiei
'-3 inferioara la nivelul pilorului
mica curbura
In9a;ia tu!o"aa %so=agiana# absenta
prezenta ..........................mm
In9a;ia tu!o"aa duod%naa# absenta
prezenta ..........................mm
*a"gin%a #"oCi!aa# .......................................mm
As#%ct tu!o"a#
vegetant ulcerat infiltrant plan
L%;iuni
asociat%# .................................................................................................................
...........................
TIPUL HISTOLOGIC
cod # D'))-3 adenocarcinom# '. de tip intestinal
cod # D')5-3 (. tipul difuz
cod # D(4,-3 adenocarcinom papilar
cod # D(''-3 adenocarcinom tubular $7'%
cod # D)D,-3 adenocarcinom mucinos$mai mult de 5,E mucina%
cod # D)H,-3 carcinom cu celule in Tinel cu peceteL$ mai mult de 5,E celule in
inel cu pecete%$73%
cod # D54,-3 carcinom adenoscuamos
cod # D,@,-3 carcinom cu celule scuamoase$7',(,3%
cod # D,)'-3 carcinom cu celule mici
cod # D,(,-3 carcinom nediferentiat$7)%
cod # D,(,-3 carcinom, tipul nu poate fi determinat
Di=%"%nti%"%# bine diferentiat moderat diferentiat slab
diferentiat
Casi=ica"% Lau"%n#intestinal difuz mixt
;ediferentiat ('olid$
Alte
tipuri# ......................................................................................................................
......
77
+&A1?A2?CA>E
#TN*:
&umora primara p&Z * nu poate fi evaluata
p&= X tumora primara neevidentiata
p&is X carcinoma in situ
p&' tumora invadeaza lamina propria sau submucoasa
p&'a , tumora invadeaza lamina propria
p&'b, tumora invadeaza submucoasa
p&( tumora invadeaza musculara propria sau subseroasa
p&(a, tumora invadeaza musculara propria
p&(b, tumora invadeaza subseroasa
p&3 tumora penetreaza seroasa$peritoneul visceral% fara invazia structurilor
adiacente
p&) tumora invadeaza structurile adiacente
7anglioni limfatici regionali$p0%
p0Z, nu pot fi evaluati
p0=, nu exista metastaze in ggl limfatici regionali
p0'metastaze in ' pina la 4 ggl limfatici perigastrici
p0(metastaze in @pina la'5 ggl limfatici perigastrici
p03metastaze in mai mult de '5 ggl limfatici perigastrici
0umar ggl limfatici examinati
0umar ggl limfatici cu metastaza
;E&A+&ACE 2A 1?+&A0&A
;Z prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata

;= * metastaze la distanta absente
*ARGINI DE RE,ECTIE CHIRURGICALE
;arginea proximala#
- nu poate fi evaluata-neinvadata tumoral-invadata tumoral-carcinom in situ-

adenom absente sau-carcinom in situ- adenom prezente
;arginea distala#
- nu poate fi evaluata-neinvadata tumoral-invadata tumoral-carcinom in situ-

adenom absente sau-carcinom in situ- adenom prezente
;arginea radiala
Epiploonul#
- nu poate fi evaluat-neinvadat tumoral-micul epiploon invadat

tumoral-marele epiploon invadat tumoral
78
In9a;i% tu!o"aa %so=agiana# absenta
prezenta ............................mm
In9a;i% tu!o"aa duod%naa# absenta
prezenta ............................mm
In9a;ia tu!o"aa a gangionio" i!=atici#
D& * perigastrici $mica si marea curbura%, nr. examinati ......................, nr.
invadati .......................
din care cu ruptura capsulei .................................,
micrometastaze ................................................
D) * la distanta $"epatici, splenici, celiaci%, nr. examinati ..........................,
nr. invadati .................
din care cu ruptura capsulara ..............................,
micrometastaze .................................................
D+ * metastaze $gg mediastinal, intrabdominali%, nr. examinati ................,
nr. invadati .................
din care cu ruptura capsulei .................................,
micrometastaze ................................................
In9a;i% tu!o"aa 9ascua"a# absenta prezenta
In9a;i% tu!o"aa n%"9oasa# absenta prezenta
In=a!atia st"o!%i tu!o"a%# absenta prezenta $ usoara
medie severa%
L%;iuni asociat%#
Metaplazie inte'tinala absenta prezenta
=elicobacter p>lori absenta prezenta
0i'plazie de (rad inalt absenta prezenta
CO*ENTARII
.1' TESTICUL
Or3iectomia
Orientarea piesei:
79
'. +e desc"ide tunica vaginal i se msoar dimensiunile i greutatea
testiculului.
(. +e taie testiculul sagital n stare proaspt i se fixeaz n formol ',E pn a
doua zi.
3. +e fac ( fotografii !olaroid, identificnduse pe una din ele localizarea
). +e secioneaz seriat fiecare :umtate a testiculului, la 3 mm grosime,
perpendicular pe seciunea original, pn la nivelul tunicii albuginee i se
examineaz cu atenie fiecare fragment.
5. +e secioneaz longitudinal epididimul pe toat lungimea.
4. +e fac mai multe seciuni transversale la diferite nivele ale cordonului
spermatic.
Descrierea piesei:
'. 7reutatea i dimensiunile testiculului.
(. 2ungimea cordonului spermatic.
3. Aspectul tumorii, dac este prezent# talie, culoare, consisten, omogenitate
sau nu, prezena de c"isturi, de necroz, "emoragii, zone de cartila: sau de os.
extensia tumoral n tunica albuginee, n epididim, n cordonul spermatic sau alte
structuri.
). Aspectul testiculului nonneoplazic# atrofie, fibroz sau noduli.
5. Aspect rete testis sau epididim.
'. &umor# cel puin 3 seciuni sau o seciune din fiecare centimetru al tumorii i
cnd este mai mare, cel puin o seciune care s includ testiculul netumoral.
;a:oritatea seciunilor vor include tunica albuginee $deasemeni se fac seciuni
din zonele "emoragice, necrotice, solide sau mai moi%.
(. &esticulul aprent normal# ( seciuni.
3. Epididim# ' seciune.
). /ordonul spermatic i esutul moale ncon:urtor la ' cm de testicul# ' seciune
transversal.
5. /ordonul spermatic i esutul moale incon:urtor la nivelul liniei de rezecie# '
seciune.
.2' TI*US
Timectomia
Orientarea piesei:
'. +e cntrete n totalitate organul. se fac seciuni paralele, fie n preparat
proaspt, fie dup fixarea n formol ',E.
(. +e disec cu atenie limfoganglionii din :urul timusului.
Descrierea piesei:
'. 7reutate i dimensiuni, cu identificarea celor ( lobi.
(. !recizarea raportului dintre parenc"imul timic i esutul adipos.
80
3. &umora# talie, form, aspect extern $lobulat sau neted%, suprafaa de seciune,
culoare, necroz, "emoragii, benzi de fibroz, calcificri, c"isturi $talie i
coninut%.
'. &umora# 3 sau mai multe seciuni. cel puin ( vor include i capsula.
(. &imus nontumoral# ( seciuni.
3. Alte organe, cnd sunt prezente $plmn, limfoganglioni cel puin o seciune%.
.3' TIROIDA
Tiroidectomie
=peraia de tiroid include# nodulectomia $procedeu abandonat care
const n enucleri ale nodulilor tiroidieni%, lobectomia $frecvent se asociaz , din
motive cosmetice, cu indeprtarea istmului tiroidian%, tiroidectomia subtotal
$capsula posterioar i o mic poriune din glanda tiroid, de ' * ( g, sunt
ndeprtate fiind pe partea opus a leziunii% i tiroidectomie parial $glanda n
ntregime, inclusiv capsula posterioar sunt ndeprtate%.
Orientarea piesei:
'. ;surarea greutii i dimensiunilor prelevatului.
(. =rientarea prelevatului n poziie anatomic i secionarea seriat, la 5 mm,
longitudinal, fie n stare proaspt, fie dup fixarea n formol ',E.
3. 1isecia esutului adipos periferic pentru identificarea glandelor paratiroide.
Descrierea piesei:
'. &ipul de intervenie c"irurgical# lobectomie, istmectomie, tiroidectomie
subtotal sau tiroidectomie total.
(. Evaluarea greutii, formei, culorii i consistenei.
3. +uprafaa de seciune poate fi neted sau nodular $numrul, talia i aspectul
nodulilor care pot fi calcificai, c"istici, "emoragici sau necrotici, ncapsulai sau
nu, preciznduse distana pn la linia de rezecie%.
'. !entru leziunile difuze i-sau inflamatorii# 3 seciuni din fiecare lob i una din
istm.
(. !entru noduli ncapsulai, solitari, msurnd pn la 5 cm# circumferina va fi
pus n lucru n totalitate. se fac seciuni adiionale pentru fiecare centimetru din
diametru. ma:oritatea seciunilor vor include capsula tumoral i esut tiroidian
adiacent, cnd este prezent.
3. !entru glanda tiroid multinodular# o seciune din fiecare nodul, incluznd
limita i glanda normal adiacent. cel puin o seciune din nodulul cel mai mare.
). !entru carcinomul papilar# se pune n lucru glanda tiroid n totalitate i
separat, linia de rezecie.
5. !entru carcinoamele invazive macroscopic $altele dect cele papilare%# 3
seciuni din tumor, 3 seciuni din glanda nontumoral i una din linia de
rezecie.
4. !entru toate cazurile# glandele paratiroide, dac se gsesc la examenul
macroscopic.
81
A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/#
UNITATEA SANITARA
LOCALITATEA
BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER TIROIDA
NR: 8888888888888888888888888888888888888888888888 din DATA:
888888888888888888888888888888888888888888
0ume# !renume#
Iarsta +ex
/0!
2ocalitatea
1iagnostic
clinic
relevante
+ectia
EXA*EN *ACROSCOPIC
0umar de piese#
9ixat nefixat sectionat
nesectionat
&ipul interventiei c"irurgicale#
2obectomie
&iroidectomie partiala
Kemitiroidectomie $lobPistm%
&iroidectomie totala
Alt tip
0especificat
2ocalizarea# 1reapta
+tanga
1imensiunea piesei $3 dimensiuni%#
2ob drept 2ob stang
?stm
?nformatii suplimentare
3nica multipla
Aspectul tumorii#
/uloare
/onsistenta
7radul de delimitare fata de
tesuturile
adiacente
>elatia cu marginile
c"irurgicale
EXA*EN *ICROSCOPIC &ipul "istologic in conformitate cu clasificarea =;+
(,,)

/arcinoame tiroidiene /arcinom papilar *
varianta
82
/arcinom folicular
varianta
/arcinom slab diferentiat
/arcinom nediferentiat
$anaplazic%
/arcinom cu celule
scuamoase
/arcinom mucoepidermoid sclerozant cu
eozinofilie
/arcinom mucinos
/arcinom medular
/arcinom mixt medular si
folicular
/arcinom cu celule fuziforme si
diferentiere timusli<e$+E&&2E%
/arcinom cu diferentiere timusli<e
$/A+&2E%
Adenoame si tumori inrudite
Adenom folicular
&umora trabeculara
"ialinizanta
Alte tumori tiroidiene
&eratom
2imfom primar si plasmocitom
&imom ectopic
Angiosarcom
&umori de musc"i
neted
&umori de teaca de nerv periferic
!araganglioma
&umora fibroasa
solitara
&umora foliculara cu celule
dendritice
Kistiocitoza cu celule 2anger"ans
&umori secundare ale tiroidei
G"ad <istoogic:
0u se aplica
7'# bine diferentiat
7(# moderat diferentiat
73# slab diferentiat
;a"gini d% "%;%cti% c<i"u"gica%: +e specifica marginea si distanta in mm a
leziunii fata de marginea cea mai apropiata.
marginile nu pot fi evaluate
margini neinteresate de carcinom invaziv
margini interesate de carcinom invaziv
ECt%nsi% %Ct"ati"oidiana
0u poate fi identificata
Absenta
!rezenta
* minim
* extensiv
Ca#sua tu!o"aa
0u poate fi evaluata
&otal ncapsulata
!arial ncapsulata
In9a;ia ca#su%i
0u poate fi evaluat
0u poate fi identificata
!rezenta minim extensiv
In9a;ia 9as%o" i!=atic%B 9%noas%
Absenta
!rezenta #
focal * sub ) vase
extins * peste ) vase
0edeterminata
In9a;ia #%"in%u"aa
Absenta
!rezenta
0edeterminata
83
84
Stadiai;a"%a TN* >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
Tu!o"a #"i!a"? @TA
Cat%go"i
a
C
a
Su( .1 ani P%st% .1 ani
Tu!o"?
&
x
necunoscut +tadiul ? +tadiul ?
&
,
nu se palpeaz tumora orice &, 0,
;
,
&
'
, 0
,
, ;
,
&
'
(cm, limitata la tiroida
&
(
( * )cm +tadiul ??
&
3
)cm, fr extensie
cervical
&
(
, 0
,
, ;
,
&
)
cu invazie cervical &
3
, 0
,
, ;
,
Nodui 0
x
necunoscut
0
,
nu se palpeaz
ganglioni
+tadiul ?? +tadiul ???
0
'
ipsilateral cervical orice &, 0,
;
'
&
)
, 0
,
, ;
,
0
(
contralateral sau
bilateral
orice &, 0
'
, ;
,
0
3
ganglioni imobili cervical
*%tasta
;%
;
x
necunoscut +tadiul ?I
;
,
nu exist metastaze orice &, 0, ;
'
;
'
metastaze prezente
At% %;iuni <isto#atoogic% aditiona%#
T%st% su#i!%nta"% %=%ctuat%:
Co!%nta"ii
.4' TRANSPLANT DE VALVE CARDIACE
/lasic, operaiile de nlocuire a valvelor cardiace privesc valva bolnav n ntregime.
&otui exist o tendin actual, n cazul bolii de mitral, de a nlocui numai buza
anterioar a valvei i-sau numai poriuni de valv $de obicei buza posterioar% n timpul
proceselor reparative.
Orientarea piesei:
'. 9ixarea piesei nainte de secionare.
(. ?n fiecare caz se fac fotografii tip !olaroid i radiografii. !entru valvele atrioventriculare
se fac fotografii ale aspectelor atriale i ventriculare. !entru valvele aortice se fac fotografii
ale aspectelor aortice i ventriculare.
Descrierea piesei:
Ialve atrioventriculare
'. Ialvele sunt# fibrozate, calcificate sau normale.
(. 9ibroza sau calcificarea sunt focale sau difuze.
3. ;odul de distribuie al fibrozei-calcificrii pe valve $numai pe margini, pe una din
suprafee sau pe ambele%.
). Ialve cu componente imobile, scurtate, unite sau normale.
5. 3nirea comisurilor sau lipsa fuziunii $dac exist, ce marime are%.
4. /orda:e tendinoase intacte, rupte, scurtate, alungite, unite sau normale.
@. ;uc"ii papilari normali ca numr, cicatriciali, "ipertrofiai sau alungii.
D. Ialve incompetente, stenotice sau ambele.
H. 1ac sunt incompetente# este din cauza esutului valvular srac, inel dilatat, rupturii
corda:elor sau din cauza muc"ilor papilari rupi, scurtai sau cicatriciali.
Ialve semilunare# aceleai criterii ca la valvele atrioventriculare, plus#
'. 0umrul de cuspide prezente.
(. /uspide de mrime egal sau inegal.
Seciuni pentru histologie: cteva seciuni, inclusiv capetele libere. decalcifiere dac
este necesar.
.5' TRO*PA UTERIN-
2igaturat sau salpingectomie, cu sau far "isterectomie.
2?+) Li(aturi trompe
Orientarea piesei&
'. +e identific trompa dreapt i stng.
(. +e msoar lungimea i diametrul fiecreia.
Descrierea piesei
+e precizeaz lungimea i diametrul fiecreia. dac sunt toate segmentele trompei.
dac lumenul se evideniaz.
+relevare pentru histologie. 1in fragmentele primite $cu identificarea prii drepte
sau stngi% i cu precizarea dac a fost necesar s fie secionat esutul primit.
2?+* 8alpin(ectomie
Orientarea piesei
'. +e fixeaz naintea secionrii. dac trompele sunt ataate la uter vor fi fixate mpreun
cu acesta.
(. +e msoar lungimea i grosimea cea mai mare.
3. 1ac trompa este normal n talie se secioneaz la 5 mm grosime i se examineaz.
+e efectueaz seciuni incomplete astfel nct piesele s rmn ataate prin seroas.
). 1ac trompa se ngroa difuz, se face o seciune longitudinal complet i c"iar
seciuni paralele dac este necesar.
Descrierea piesei&
'. 2ungimea i diametrul maxim.
(. +eroasa# fibrin , "emoragie , aderene fibroase la ovar sau la alte organe.
3. !erete# grosime anormal, eventuale rupturi.
). ;ucoasa# atrofic, "iperplazic, aspectul fimbriilor, invaginri.
5. 2umen# evident, dilatat, diametrul $dac este anormal de larg%, coninut.
4. ;ase tumorale# talie, aspect, invazie.
@. /"isturi n regiunea paraovarian# diametrul, grosimea peretelui, coninut, aspect sesil
sau pedunculat.
D. ?n cazurile de sarcin ectopic, identificarea embrionului sau placentei, aprecierea
cantitativ a "emoragiilor i a rupturilor.
9ig. 'H. +eciuni pentru "istologie n salpingectomie $adaptat dup Ac<ermann%.
Seciuni pentru histologie.
'. !entru trompe incidentale $far anomalii macroscopice%# cte trei seciuni de fiecare
tromp# poriunea proximal, medie i distal n aceeai caset.
(. !entru trompe suspectate de sarcin ectopic# orice esut cu aspect macroscopic de
sarcin. dac nu se identific macroscopic se fac mai multe seciuni din peretele cu zona
de "emoragie $c"eag intraluminal%. 1ac produsul de concepie nu se identific
microscopic se fac seciuni adiacente.
3. !entru trompe cu alte leziunii se examineaz orice arie anormal. 1ac este prezent o
tumor se practic cel puin trei seciuni incluznd i mucoasa cu aspect normal din
vecintate.
17' URECHE
Rezec,ia o'ului temporal
>ezecia subtotal sau total a osului temporal se realizeaz n caz de carcinom al
conductului auditiv extern, al urec"ii medii sau al mastoidei.
Orientarea piesei
'. +e studiaz atent radiografiile existente.
(. +e orienteaz fragmentul n plan# anteroposterior, superoinferior, mediolateral.
3. +e marc"eaz marginile cu tu de /"ina.
). +e secioneaz longitudinal n :umtate sau se efectueaz seciuni paralele n funcie de
localizarea i marimea tumorii.
Descrierea piesei:
'. &ipul de rezecie# subtotal sau total.
(. &umora# mrime, aspect macroscopic i localizare# urec"e extern, conductul auditiv,
urec"ea medie. dac este localizat la nivelul conductului se precizeaz dac implic '-3
extern cartilaginoas sau cele (-3 interne osoase.
3. 2ocalizare n interiorul conductului# planeu, perei, plafon, circumferin. prezena
invaziei anterioare spre glanda parotid sau eventuala invazie superioar spre cavitatea
cranian.
). +tarea membranei timpanice.
5. 7landa parotid, dac este prezent i dac este invadat de tumor.
'. &umora# n ntregime.
(. ;arginile c"irurgicale $cel puin o seciune%.
3. 7landa parotid, dac este prezent $cel puin o seciune%.
1&' UTER
.)+) /iop'ie cer&ical
Orientarea piesei
'. 0u se taie fragmentele prelevate n piese individuale mai mici de ) mm n diametru.
(. Este obligatorie procesarea tuturor fragmentelor indiferent ct sunt de mici.
Descrierea piesei&
'. 0umrul pieselor primite, forma i culoarea.
(. 1imensiunile pieselor primite.
3. !rezena sau absena epiteliului# eroziuni epiteliale sau ulceraii, neregulariti n
grosimea epiteliului.
). Evidene tumorale sau c"istice.
Seciuni pentru histologie.
'. ;aterialul este procesat n totalitate.
(. 1ac fragmentul este trimis cu o identificare clar# buza anterioar, buza posterioar,
de menionat separat.
3. 1ac fragmentul provine din endocol se identific separat i este n ntregime pregtit
pentru "istologie $inclusiv mucusul endocervical%.
.)+* Coniza,ia colului uterin
9ragmentul prelevat $obinuit prin electroincizie% este mai mic dect cel prelevat
prin c"irurgie convenional. orientarea fragmentului este la fel de dificil dar la fel de
important.
Orientarea piesei&
'. ?deal. fragmentul este primit intact, n stare proaspt cu un fir de sutur $sau alt
material % pus la ora '(.
(. +e desc"ide fragmentul cu a:utorul unei foarfece prin canalul cervical i se secioneaz
longitudinal, dea lungul axului de la ora '(. dac fragmentul nu este orientat ca poziie se
desc"ide pe oriunde.
3. +e fixeaz cu ace marginile cu tot cu mucoas pe o plac de plut i se las la fixat
cteva ore.
). +e impregneaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina.
5. +e secioneaz n intregime colul uterin facnd seciuni paralele la ( * 3 mm dea lungul
canalului endocervical $devenit plan% pornind de la marginea stng a orei '( n sensul
acelor de ceasornic astfel nct fiecare fragment s conin i :onciunea scuamo *
cilindric. unele corecii ale stromei sunt necesare $vezi fragmentele impregnate cu tu%.
Descrierea piesei
'. &alia $diametru i profunzime% i forma de con $cervicalectomie complet% sau
fragmente.
(. Epiteliu# culoare, prezena de neregulariti, eroziuni, leziuni recente sau vindecate
$talie, form, localizare%, c"isturi $talie, coninut%, localizarea biopsiilor anterioare.
9ig. (,. +eciuni pentru "istologie n conizaia colului uterin $adaptat dup Ac<ermann%.
'. +e pune n lucru intregul fragment.
(. 1ac fragmentul a fost orientat pe la ora '(, se identifica separat seciuni ntre orele '(
* 3 $patru fragmente%, seciuni ntre orele 3 * 4 $patru fragmente%, seciuni ntre orele 4 * H
$patru fragmente%, seciuni ntre orele H * '( $patru fragmente%.
3. !entru o corect descriere este necesar ca fiecare fragment s primeasc un numr
pornind de la ora '(.
A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/#
CARCINO* COL
BIOPSIE EXCI,IONALA
0ume si !renume#WWWWWWWWWWWWWW/0!WWWWW................IarstaWWW
+ectia-;edic#WWWW. 1iagnostic clinic#......................................Examene
citologiceWWWWWW..0r.foaie de observatie.#WWW 0umar inregistrare anat.pat#
WWWW...1ata primirii#WWWW.WW 1ata diagnosticuluiWWW..W.....
EXA*EN *ACROSCOPIC:
&ip piesa # Biopsie conizatie
1imensiuni#WWW...mm x WW..mm WWW. mm
0umar si dimensiuni fragmente#WWWWWWWWW
WWWWWWWWWWWWWWWWWWWW...WWWWWWWWWWW...WW
EXA*EN *ICROSCOPIC:
Ti# <istoogic # carcinom scuamos carcinom adenoscuamos adenocarcinom
carcinom neuroendocrin alt tip #WWWWWWWWW.....
8G"adu d% di=%"%nti%"%#bine diferentiat-grad ' moderat diferentiat-grad (
slab diferentiat-grad 3 nu se aplica
Dist"i(utia co!#on%nt%i in9a;i9%# unifocala multifocala
Di!%nsiuni% tu!o"ii# dimensiune orizontala maxima.WWWWmm,
profunzime maxima a invaziei ...W........mm,
focare invazive pe N3 sectiuni seriate $a 3a dimensiune N@ mm, stadiul ?A(%# da
nu
At% as#%ct%:
/?0 $neoplazie cervicala intraepiteliala%# presenta absenta
/?0 ' /?0 ( /?0 3 /?+
/7?0 $neoplazie cervicala glandulara intraepiteliala%# presenta absenta
grad# 27$scazut% K7$inalt%
Altele#WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
*a"gini d% %Cci;i%:
Exocervicale# libere invadate WWW....................
Endocervilale# libere invadate W.WWWWWWW
!rofunde laterale-radiale# libere invadate ...WWWWWWW..
?nvazia spatiului limfovascular# presenta absenta
+tadiul 9?7=WWWWWWp&0;# p&WWWp0WWW;W.
/ode#
+emnatura medic anatomopatolog# WWWWWWWWWW.
1ataWWWWWWWW..
.)+- /iop'ia 'au cureta@ul endometrial
Orientarea piesei&
'. +e utilizeaz o sit metalic sau o "rtie de filtru pentru a colecta prelevatele.
(. ?n cazurile de suspiciune de avort se caut vilii corionici c"iar cu a:utorul unei lupe.
3. ?n cazuri de avort recurent se pstreaz un fragment pentru evaluare citogenetic.
). +e cur instrumentele i masa cu atenie pentru orientarea urmtorului caz.
Descrierea piesei&
'. +e msoar fragmentele.
(. /uloare i consistent. c"eaguri prezente. proporia c"eagului n raport cu ntregul
specimen. fragmente ferme cu dimensiuni mari. fragmente globulare, necroz, esut
sugestiv pentru produs de concepie. 1ac sunt descrii vili corionici, prezena de vase,
forma vililor $tubular, c"istic, "idatiform%.
Seciunile pentru histologie&
'. !entru biopsia endometrial, sau cureta:, se pune tot esutul.
(. !entru cureta:ul endometrial pentru avort incomplet, se pstreaz esut cu aspect de
placent, pri fetale, decidua n trei fragmente. dac fragmentele nu au artat produs de
concepie, din materialul pstrat se pune din nou n lucru.
.)+2 =i'terectomia
Kisterectomia este realizat att pe cale abdominal ct i pe cale vaginal $ultima
doar n situaii clare de benignitate% i const n ndeprtarea ntregului organ.
-isterectomia supracervical $corpul uterin este prelevat, colul uterin rmnnd pe
loc% se practic foarte rar. ?n funcie de vrsta bolnavei i de natura bolii, "isterectomia
abdominal poate fi nsoit de anexectomie unilateral sau bilateral i de ndepartarea
limfoganglionilor. Kisterectomia abdominal poate fi simpl sau radical.
Kisterectomia radical include ndeprtarea treimei superioare a vaginei i
parametre asociate cu excizia limfoganglionilor regionali.
Orientarea piesei&
'. !entru operaiile pentru "iperplazie endometrial, carcinom endometrial sau cervical $in
situ sau invaziv% exista instruciuni specifice.
(. ;surarea taliei i greutii uterului i a colului uterin.
3. 1ac uterul este primit proaspt i intact
a. +e desc"ide, prin secionare cu o foarfec, dea lungul pereilor laterali de la col
pn la cornul uterin.
b. +e marc"eaz :umtatea anterioar i se completeaz separarea celor dou
fragmente secionnd cu un cuit orizontal prin fundul uterului. =rientarea uterului este
a:utat de reflectarea nivelului peritoneal $inferior pe faa posterioar% i, dac trompele
sunt ataate, prin faptul c inseria lor este anterioar fa de ligamentul rotund.
c. +e fac seciuni adiionale prin orice mas tumoral mare din peretele uterin.
d. +e las cteva ore la fixare.
e. +e fac seciuni paralele transversale prin fiecare :umtate cu grosimi de ' cm
pornind de la partea superioar a canalului cervical i terminnd cu fundul uterului. se
examineaz cu atenie fiecare fragment.
f. +e fac mai multe seciuni paralele cu canalul cervical la nivelul colului uterin.
g. +e face cel puin o seciune n cruce la nivelul fiecrui miom i se examineaz cu
atenie. mioamele mari au nevoie de seciuni adiionale.
". 1ac exist trompe i-sau ovare se urmeaz instruciunile pentru aceste organe.
Descrierea piesei&
'. &ipul de "isterectomie# total. radical. cu salpingoovarectomie.
(. 9orma uterului# deformri. tumori subseroase.
3. +eroasa# aderene fibroase.
). !erete uterin# ngroat. anormali.
5. Endometrul# aspect, ngroare, polipi $talie, forma%, c"isturi.
4. /olul uterin# aspectul exocolului, :onciuni scuamocilindrice, canal endocervical,
eroziuni, polipi, c"isturi.
@. ;ioame# numr, localizare $subseroas, intramural, submucoas%, talie, sesili sau
pedunculai, "emoragie, necroz, calcificare, ulceraii, ulceraii ale endometrului
supraiacent.
'. /olul uterin# o seciune din :umtatea anterioar i una din :umtatea posterioar.
(. /orpul uterin# cel puin dou seciuni luate din apropierea fundului uterin incluznd
endometrul, miometrul i, dac grosimea permite, seroasa. se preleveaz fragmente
adiionale din orice arie anormal macroscopic.
3. ;ioame# una pn la trei seciuni de miom. seciuni din orice arie anormal
macroscopic $zona necrotic, moale, cu aspect roietic sau c"istic%.
). !olipi cervicali sau endometriali pui n lucru n totalitate sau cel puin extremitatea
larg.
.)+. =i'terectomie pentru carcinom cer&ical (in 'itu 'au in&azi&$
Orientarea piesei&
'. 1ac limfoganglionii sunt inclui $"isterectomie radical% disecia se face pe preparat
proaspt i se separ n grupe drepte i stngi de limfoganglioni obturatori, interiliaci i
iliac drept i stng $nu toate aceste grupuri sunt obligatoriu prezente%.
(. +e msoar i se cntrete uterul i colul uterin. se orienteaz n partea anterioar i
posterioar $vezi "isterectomia%.
3. +e amputeaz colul de corpul uterin la (,5 cm de orificiul extern cu un cuit ascuit.
). +e orienteaz uterul, trompele i ovarul dac sunt prezente, conform instruciunilor
pentru aceste organe.
5. +e desc"ide colul uterin cu o foarfec prin ptrunderea n canalul endocervical n
dreptul orei '( $poziie aleas cu a:utorul unui fir director pus de c"irurg% i urmrii
instruciunile descrise la orientarea colului uterin avnd gri: s se evite afectarea
suprafeei epiteliale lezate.
4. +e fixeaz cu ace marginile cu tot cu mucoasa pe o plac de plut i se las la fixat
cteva ore.
@. +e impregneaz marginile c"irurgicale cu tu de /"ina.
D. +e secioneaz n ntregime colul uterin fcnd seciuni paralele la ( * 3 mm dea lungul
canalului endocervical $devenit plan% pornind de la marginea stng a orei '( n sensul
acelor de ceasornic astfel nct fiecare fragment sa conin i :onciunea scuamocilindric.
unele corecii ale stromei sunt necesare $vezi fragmentele impregnate cu tu%.
Descrierea piesei&
'. /olul uterin# culoarea epiteliului, prezena de neregulariti, eroziuni, cicatrici sau
dilacerri recente, mase tumorale $talie, form, localizare%, c"isturi $talie, coninut%,
descrierea locului biopsiilor anterioare sau conizaie.
(. /orp uterin# vezi "isterectomie.
3. =vare i trompe# vezi instruciunile la aceste organe.
). 2imfoganglioni, dac sunt prezeni# numr aproximativ, aspect macroscopic, prindere
tumoral macroscopic.
'. /olul uterin# se pune n lucru ntregul fragment. dac fragmentul a fost orientat de la ora
'(, se identific separat seciuni ntre orele '( * 3 $patru fragmente%, seciuni ntre orele 3
* 4 $patru fragmente%, seciuni ntre orele 4 * H $patru fragmente%, seciuni ntre orele H *
'( $patru fragmente%. !entru o corect descriere este necesar ca fiecare fragment s
primeasc un numr pornind de la ora '(.
(. !liul vaginal $n ntregime linia de rezecie%.
3. Vesut moale din dreapta $pentru tumori invazive%.
). Vesut moale din stnga $pentru tumori invazive%.
5. /orp uterin, trompe i ovare, conform instruciunilor de organ.
4. 2imfoganglioni pui n lucru conform staiilor.
A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/#
CARCINO* CERVICAL
HISTERECTO*IE
0ume si !renume#WWWWWWWWWWWWWWWWWWW....IarstaWWWW..
+ectia-;edic#WWWW.WWWWWW 1iagnostic#.............................. ........................
Examinari anterioare# /itologie#..................................... Biopsie#..................................
0r.foaie de observatie.#WWWWWW.W... 0umar inregistrare#WWWWWWWW...
EXA*EN *ACROSCOPIC:
&ip piesa de rezectie#WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW..
>ezectie vaginala# presenta absenta dimensiuni#WWWWW.Wmm
3terdimensiuni# lungimeWW.mm, transversWWmm,
anteroposteriorW....mm
/oldimensiuni# lungimeWW.mm, transversWWmm, anteroposteriorW....mm
Anexe# presente absente
normale abnormale#WWWWWWWWWWW.
&umora nu este vizibila
&umora vizibila# dimensiuni maxime# WWWWmm x WWWW.Wmm
2ocalizare tumora cervicala# anterior posterior dreapta stanga
circumferentiala
exocervical endocervical
?nvazie macroscopica vagin# da nu
?nvazie macroscopica parametre# da nu
?nvazie macroscopica tesuturi paracervicale# da nu
EXA*EN *ICROSCOPIC:
&ip "istologic# carcinom scuamos
carcinom adenoscuamos
adenocarcinom
carcinom neuroendocrin
alt tip# WWWWWWWW..W
7rad de diferentiere# bine diferentiat-grad '
moderat diferentiat-grad (
slab diferentiat-grad 3
nu se aplica
1imensiunile tumorii# dimensiune orizontala maximaWW..............mm
grosime-profunzimea invazieiWW......WWmm
7rosime minima a stromei cervicale neinvadate#WWW..mm
?nvazie vagin# da no distanta de la marginea epiteliala distala#WWWW....mm
localizare#WWWWWWWW...................................................
?nvazie paracervicala# da nu dreapta stanga
?nvazie parametriala# da nu dreapta stanga
?nvazie limfovasculara# da nu
CIN: present absent /?0'-/?0(-/?03-/?+
CGIN: present absent 27 $grad scazut%-K7$grad inalt%
Altele#WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
Li!=ogangioni: obturatori , iliaci interni, iliaci externi
Li!=ogangio
ni@ocai;a"%
si nu!a"A
obturatori
dreapta
obturatori
stanga
iliaci
interni
dreapta
iliaci
interni
stanga
iliaci
externi
drapta
iliaci
externi
stanga
total
Examinati#
?nvadati#
1iseminare extraganglionara# da nu
2imfoganglioni paraaortici# positivi negativi nu au fost examinati
;umar total de limfoganglioni examinati #W.. invadati #WW.
At% t%sutu"i si o"gan%:
Endometrul# normal anormal # descriere#WWWWWWWWWWWWWWWWWWW
;iometrul# normal anormal # descriere#WWWWWWWWWWWWWWWWWWW
Anexa dreapta# normala anormala # descriere#
WWWWWWWWWWWWWWWWWWW
Anexa stanga# normala anormala # descriere#
WWWWWWWWWWWWWWWWWWW
+tadializare #9?7=WWWWWW p&0; # p&WWWp0WWW;WW.
/odes#
*%dic anato!o#atoog: IIIIIIIIII'
1ata#WWWWWWWW..
.)+4 =i'terectomie pentru 3iperplazia endometrial 'au carcinomul
endometrial
Orientarea piesei&
'. 1ac limfoganglionii sunt inclui $"isterectomie radical, se disec preparatul proaspt
i se separ n grup drept i stng de limfoganglioni obturatori interiliac, iliac drept i stng
$nu toate grupurile sunt prezente%.
(. +e desc"ide i se fixeaz uterul, ovarele i trompele conform instruciunilor de organ.
Descrierea piesei&
'. &ipul de operaie# radical, total, cu salpingectomie, cu ovarectomie.
(. &umora# localizare exact, talie, aspect $solid, papilar, ulcerat, necrotic, "emoragic%,
culoare, extindere n endometru, prezena de extindere n miometru, seroas, parametre
$esut moale%, n vene, n colul uterin sau n trompe.
3. >estul de uter# vezi "isterectomie.
). =vare i trompe# vezi instruciunile.
5. 2imfoganglioni, dac sunt prezeni, numr, aspect macroscopic, pierdere tumor
macroscopic.
9ig. ('. +eciuni pentru "istologie n "isterectomie pentru "iperplazie de endometru sau
tumori maligne $adaptat dup Ac<ermann%.
'. 1ac tumora este prezent# trei seciuni, una fiind prin aria cea mai profund de invazie
i poate fi completat cu seciuni din suprafaa endometrului spre seroas $una sau dou
fragmente identificabile%. dou fragmente din endometrul nonneoplazic nu este necesar
s cuprind ntregul perete.
(. &esutul moale din parametrul drept i stng.
3. 1ac tumora nu este prezent $iradiere anterioar, carcinom superficial, "iperplazie de
endometru% se secioneaz endometrul n ntregime fcnd seciuni transversale paralele
la ( * 3 mm distan a ambelor :umti uterine $vezi "isterectomia%. =vare, trompe i
ganglioni, dac sunt prezeni, vezi instruciunile anterioare.
A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/#
CARCINO* ENDO*ETRIAL
HISTERECTO*IE
0ume si !renume#WWWWWWWWW/0!WWWWWWWWWW....IarstaWWWW..
+ectia-;edic#WWWW.WWWWWW 1iagnostic#.............................. ............Biopsie
endometriala #..............................................................................
EXA*EN *ACROSCOPIC:
&ip piesa#WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
/ol uterin# dimensiuni# lungime# WW..mm , transvers#WWWmm,
anteroposterior#WWWmm
/orp uterin #dimensiuni# lungime# WW..mm , transvers#WWWmm
anteroposterior#WWWmm
1imensiunea maxima atumorii# .W......mm
2ocalizare tumora# 9undic /orp ?stm /orn
?nvazie miometru# da nu
?nvaziea seroasei# da nu
=vare dimensiuni#drept# WWmm +tang#WWmm
Epiploon#dimensiuni WWWWWWWWW.mm
0oduli tumorali macroscopici# prezentiabsenti
Altele#WWWWWWWWWWWWWWWWWWW..
EXA*EN *ICROSCOPIC:
&ip "istologic#
Endometrioid
;ucinos
+eros
/u celule clare
/arcinosarcom
0ediferentiat
Altele# WWWWWWWWWWWWWW

?nvazie miometriala# absenta Q5,E [5,E
1istanta minima tumoraseroasa# WWW.mm
An&azia micro'copica a9
+uprafata endocervicala-epiteliul criptelor# prezenta absenta
+troma cervicala# prezenta absenta
=var drept# prezenta absenta
=var stang prezenta absenta
+alpinge drept prezenta absenta
+alpinge stang prezenta absenta
+eroasa uterina prezenta absenta
!arametre prezenta absenta
?nvazie limfovasculara# prezenta absenta
Endometrul restant# normal anormal #WWWWWWWWWWW.
Lic3id de la&a@ peritoneal9 nu s'a primit po%itiv negativ
Li!=ogangioni:
!elvici dreapta# stanga# &otal examinati-invadati#
!araaortici dreapta# stanga# &otal examinati-invadati#
WWWWW
WWWWW.
E#i#oon: nu sa primit invadat tumoral neinvadat
/omentarii#
WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
WWWWWWWWWW..
+tadializare# 9?7= p&0; #
/od#
*%dic anato!o#atoog#....................WWWWWWWWWWWW.. 1ataWW......WW.......
WW.W..
1)' VE,ICA URINAR-
.*+) Ci'tectomia
/istectomia const n extirparea vezicii urinare. ?n ma:oritatea cazurilor este extirpat
ntregul organ $cistectomie total%. 2a brbai cistectomia poate fi nsoit de extirparea
prostatei i a veziculelor seminale $cisto * prostatectectomie%. ?ntreaga lungime a uretrei
poate fi de asemenea excizat $cisto * ureterectomie%. ?n prezent nu se mai efectueaz
cistectomie parial n caz de carcinom.
Orientarea piesei:
'. +e marc"eaz cu tu de /"ina toat suprafaa extern $inclusiv prostata, dac este
prezent%.
(. 1isecia se poate realiza n dou variante, n functie de tipul de leziune prezent i de
starea organului cnd este primit la laborator#
a. +e desc"ide n \ peretele anterior al vezicii cu o foarfec, se prinde n ace pe o
plac de plut i se las o noapte n formol ',E .
b. +e umple cu formol ',E. se pstreaz o noapte i se mparte n dou :umti
$anterioar i posterioar% printro seciune la nivelul peretelui lateral al vezicii cu o
foarfec i apoi se secioneaz prostata cu un cuit ascuit, ncepnd de la gtul vezicii,
avnd gri: ca seciunea s treac prin uretr.
Observaie. ?n:ectarea cu formol ',E se poate face cu o sond 9oleA, cu o sering
de 5, ml cu un ac cu lumenul larg ce ptrunde prin domul vezicii, dup ce uretra a fost
clampat sau ligaturat sau prin umplerea vezicii cu vat mbibat n formol ',E .
3. +e efectueaza dou fotografii !olaroid i se identific pe una din ele locul unde au fost
efectuate seciunile.
Descrierea piesei:
'. ;arimea vezicii urinare. lungimea ureterelor. alte organe prezente.
(. /aracteristicile tumorii# mrime $inclusiv grosime%, localizare, extensia invaziei, forma
$papilar, ulcerat%. leziuni multifocale.
3. Aspectul mucoasei nonneoplazice. grosimea peretelui vezicii urinare la distan de
tumor.
'. &umora# cel putin trei seciuni, prin peretele vezicii.
(. 7atul vezicii# o seciune.
3. &rigonul vezical# dou seciuni.
). !eretele anterior# dou seciuni.
5. !eretele porterior# dou seciuni.
4. 1omul vezical# dou seciuni.
@. =rice arie de aspect anormal la nivelul mucoasei vezicii care nu a fost inclusa n
seciunile anterioare.
D. =rificiile ureterale, inclusiv poriunea intramural.
H. ;arginile ureterale proximale.
',. 2a brbai# prostata$dou seciuni prin fiecare lob% i veziculele
seminale$o seciune prin fiecare%. 1ac este identificat un carcinom prostatic, vezi
instruciunile pentru glanda prostatic * prostatectomie radical.
''. Alte organe prezente $cel puin o seciune%.
'(. 7anglionii limfatici perivezicali, dac exist.
9ig. ((. =rientare i seciuni pentru "istologie n cistectomii $adaptat dup Ac<ermann%.
.*+* Extirparea calculilor
Orientarea piesei:
'. +e efectueaz fotografii ale tuturor calculilor primii.
(. +e trimit ' * ( g pentru analiza cristalografic.
Observaie. 9ragmentele se spal foarte bine cu ap i apoi se usuc. formolul ',E
se evit deoarece acidul uric este solubil n el. /ldura nu se utilizeaz pentru uscare.
9ragmentele trebuie transportate n vase protectoare, mai bine dect n plicuri.
3. Aceeai procedur se aplic tuturor calculilor extirpai i din alte pri ale tractului urinar,
cum ar fi pelvisul renal sau ureterul.
Descrierea piesei:
'. 0umrul calculilor, forma, culoarea i consistena. /alculii care conin fosfai sunt gri
sau albcenusii i pot fi duri sau moi i friabili. /alculii ce conin oxalai sunt frecvent duri i
netezi, rotunzi sau nodulari sau neregulai. /alculii ce conin urai sunt netezi, galbeni sau
bruni, avnd forma rotund sau ovalar. /alculii cisteinici sunt duri, netezi, galbeni, cu
aspect de cear. /alculii asociai cu sngerri locale se pot impregna cu snge i
dobndesc o culoare brunnc"is sau neagr.
Seciuni pentru histologie: nu se efectueaz.
1+' VE,ICULA BILIARA
Coleci'tectomia
Orientarea piesei:
'. +e desc"ide longitudinal intregul organ ct mai curnd dup excizia acestuia, dac nu,
mucoasa sufer modificri autolitice.
(. 1ac sunt prezeni calculi, acetia se spal, se numr, cel mai mare se msoar. /u
un bisturiu se secioneaz civa dintre ei.
3. +e cerceteaz ganglionii limfatici dea lungul gtului colecistului.
). 6n caz de carcinom, organul poate fi studiat prin extracia bilei cu o sering i umplerea
lumenului cu formol ',E, fixndul o noapte la )
,
/ i secionnd fragmentul cu o foarfec
i cu un bisturiu.
Descrierea piesei:
'. 2ungimea i diametrul cel mai mare al vezicii biliare.
(. +eroasa# ngroat, adeziuni fibroase, fibrina.
3. !eretele# ngroat, dac da, focal sau difuz. "emoragie.
). ;ucoasa# culoare, aspect, ulceraii, "iperplastic, colesteatoz.
5. /isticul# dilatat, calculi, ganglioni limfatici prezeni, mrimea i aspectul lor.
4. +e aproximeaz volumul, culoarea, consistena bilei.
@. /alculi# numr, form, mrime, culoarea i aspectul pe seciunile transversale efectuate.
tipul de calcul.
D. 1ac tumora este prezent# localizarea, distana fa de fundul i gtul colecistului,
mrime. aspect polipoid, ulcerat, infiltrativ, dac implic seroasa.
'. &rei seciuni ce includ ntregul perete, la nivelul fundului, corpului i gtului. alte seciuni
dac apar arii macroscopic anormale.
(. Bila poate fi decantat ntrun recipient sau centrifugat i studiat din punct de vedere
citologic.
(. /isticul i ganglionii limfatici, dac macroscopic sunt anormali sau dac vezica biliar
conine o tumor.
TIPURI DE CALCULI
Ti#u cacuuui Incid%nKa Co!#o;iKia As#%ctu
!ur ', E /olesterol.
Bilirubinat de calciu.
/arbonat de calciu.
+olitari# suprafaa cristalina.
;ultipli# cristalini-amorfi.
Albigri# amorfi.
;ixt D, E /olesterol i bilirubinat de calciu.
/olesterol i carbonat de calciu.
Bilirubinat de calciu i carbonat de calciu.
/olesterol, bilirubinat de calciu i carbonat de
calciu.
;ultipli# faetai sau lobulai, laminai, cristalini
pe suprafaa de seciune.
/oloraie#
- colesterolul * galben.
- bilirubinatul de calciu * negru.
- carbonatul de calciu * alb.
/ombinat ', E 0ucleul calculului este pur cu nveliul exterior
mixt.
0ucleul calculului este mixt cu nveliul
exterior pur.
/alculul unic este mare.
/uloarea depinde de compoziia nveliului
exterior.
1.' VULVA
"ul&ectomie
Orientarea piesei&
'. +e msoar talia prelevatului, inclusiv marginea ing"inal dac este prezent.
(. ?n vulvectomia radical se separ limfoganglionii n grupuri i se fixeaz separat n fluid
/arnoA.
3. +e prind n ace pe o plcua de plut marginile extreme ale vaginei i pentru o mai bun
pstrare se plaseaz o bucata de plut n introit i se las la fixat n formol ',E peste
noapte.
). +e fac fotografii !olaroid dintre care una pentru a identifica locul seciunilor pentru
diagnostic.
Descrierea piesei&
'. &ipul de vulvectomie# simpl, subcutanat, radical. prezena grupelor limfoganglionare.
(. &alia fragmentului.
3. 2eziunea# talie, localizare, extindere, invazie n structurile adiacente sau n vase,
culoare, suprafa $verucoas, ulcerat%, margini $distincte, rulate%, profunzimea invaziei n
strom.
). Aspectul suprafeei nonneoplazice# atrofie, c"eratoz, ulceraie.
5. 2imfoganglioni# talie, aspect macroscopic al celor mai mari.
1in toate structurile descrise mai sus $cel puin o seciune%.
A27=>?&; 1E 1?A70=+&?/#
CARCINO* VULVAR
0ume si !renume#WWWWWWWWWWWWWWWWWWW....IarstaWWWW..
+ectia-;edic#WWWW.WWWWWW 1iagnostic#.............................. ........................
EXA*EN *ACROSCOPIC:
Ti# #i%sa d% "%;%cti%:
radicala simpla anterioara posteriooara
R stanga ganglioni stanga R dreapta ganglioni dreapta
(-3 cu ganglioni excizie in \ cu ganglioni excizie locala
Altele#WWWWW..
1imensiunile piesei de rezectie# lungime..........mm, latime ...W...mm, grosime........mm
1imensiunile tumorii# lungime..........mm, latime ...W...mm, grosime........mm
2ocalizare tumora# WWWWWWWWWWWW
9ara tumora reziduala vizibila macroscopic#
EXA*EN *ICROSCOPIC:
Ti# <istoogic: carcinom scuamos$comun% verucos
adenocarcinom carcinom bazocelular
Altele#WWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
7rad de diferentiere# bine moderat slab
1imensiunile tumorii# dimensiuni orizontale maxime WWWWWW$mm%
grosime-profinzimea invazieiWWW...WWW....$mm%
?nvazie limfovasculara# presenta absenta
;argini de rezectie#
!iele-epiteliuWWW.$mm% normala invadata localizareWWW
uretra..WWWWW ...$mm% normala invadata
vaginalaWW....W......$mm% normala invadata
anala WWWW.. ......$mm% normala invadata
tesuturi moi WWW....$mm% normala invadata
VIN & VIN ) VIN + Boaa Pag%t
;argini de rezectie#
!iele-epiteliuWWW.$mm% normala invadata localizareWWW
uretra..WWWWW ...$mm% normala invadata
vaginalaWW....W......$mm% normala invadata
anala WWWW.. ......$mm% normala invadata
L%;iuni %#it%ia% non8n%o#a;ic%:
2ic"en screros lic"en plan "iperplazie scuamoasa aspecte asociate K!I

Li!=ogangioni:
0odul santineladreapta prezent nu sa trimis positiv
7'tan(a9 prezent nu sa trimis positiv
0umar total limfoganglioni examinati# dreapta W.W stangaWWW
0umar total limfoganglioni invadati# dreapta W.W stangaWWW
Extensie extraganglionara# da nu
+tadializare# 9?7=#WWWWWW, p&0;WWp&WW 0WW.;WW
Co!%nta"ii: ...........................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................
;edic anatomopatolog# ....................WWWWWWWWWWWWWWWW
1ata#WWWWWWWWWWWWWWWW.

1217 Anexa 3 - 8723 - 6600

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1217 Anexa 3 - 8723 - 6600

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anexa 3

TEHNICI DE PRELEVARE, FIXARE, TRANSPORT SI PUNERE IN LUCRU A BIOPSIILOR SI

1imensiunea tumorii# cea mai mare

=rgane sau tesuturi incluse#

Ti#u int%"9%nti%i c<i"u"gica%#

/arcinosarcom $grad 3% slab diferentiat-7rad 3

/arcinosarcom $grad 3% slab diferentiat-7rad 3

0umar ggl limfatici cu metastaza

;Z prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata

- nu poate fi evaluata-neinvadata tumoral-invadata tumoral-carcinom in situ-

- nu poate fi evaluata-neinvadata tumoral-invadata tumoral-carcinom in situ-

- nu poate fi evaluat-neinvadat tumoral-micul epiploon invadat

T%st% su#i!%nta"% %=%ctuat%:

S-ar putea să vă placă și