TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE

Traumatismele cranio-encefalice se numr printre cele mai frecvente afeciuni ale sistemului
nervos. Sunt mai frecvente la brbai, interesnd mai ales persoanele tinere. Cauzele principale sunt:
accidentele rutiere, accidentele de munc, traumatismele survenite n cursul practicrii unor ramuri
sportive i aresiunile.
Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale se poate face dup mai multe criterii, printre care se
numr cele anatomice, evolutive i clinice. !iecare din aceste clasificri pot determina discuii
contradictorii datorit e"istenei unor discordane dintre situaia clinic a bolnavului imediat dup
traumatism, evoluia ulterioar i complicaiile care pot surveni mai devreme sau mai trziu. #n funcie
de criteriul anatomic care precizeaz e"istena unei comunicri ntre endo i e"ocraniu, traumatismele
pot fi nc$ise sau desc$ise. %in punct de vedere evolutiv, traumatismele cranio-cerebrale se mpart n :
acute &pn la '( ore), subacute &*-+ sptmni) i cronice &peste + sptmni).
Criteriile clinice precizeaz afectarea cranian sau cranio-cerebral. #n cazul traumatismelor
craniene leziunile intereseaz prile moi i structura osoas. ,eziunile cranio-cerebrale sunt mai
comple"e nlobnd o multitudine de leziuni, inclusiv comoia cerebral i contuziile minore.
Modul de transmitere a eneriei asupra sistemului cranio-cerebral se poate face prin mecanisme
directe, indirecte i mediate. #n mecanismele directe impactul se produce prin acceleraie deceleraie,
acceleraie rotatorie i compresiune. #n cazul mecanismelor indirecte, dei nu e"ist impact, prin
micarea de acceleraie sau deceleraie masa cerebral compus din elemente de elasticitate i
densitate diferite, capt viteze decalate fapt care se repercut la contactul cu structurile i
proeminenele osoase endocraniene. -ndirect, mai poate aciona efectul de suflu sau efectul de cdere
liber sub acunea ravitaionalTraumatismele mediate se refer la o serie de leziuni, n special
fracturi care survin n teritoriul cranio-cerebral prin cdere de la nlime pe isc$ioame sau n picioare.
#n toate modalitile de producere a leziunilor cerebrale traumatice e"ist n zona impactului o arie de
infle"iune cranian n contact cu o de defle"iune care, n funcie de eneria absorbit produce leziuni
reversibile sau ireversibile. .pariia leziunilor n zone opuse impactului i care uneori depesc n
ravitate pe cele adiacente loviturii, e"plic mecanismul de contralovitur. -mpactul anterior sau
posterior produce prin contralovitur leziuni n zonele fronto-orbitare i temporo-frontale.
Traumatismele cranio-cerebrale produc leziuni de tip primar, secundar i tardiv. ,eziunile cranio-
cerebrale primare sunt consecin direct i imediat a impactului cu factorii mecanici.
a. Leziunile de tip primar rupeaz: comoia, contuzia i dilacerarea cerebral precum i leziunile
anatomo-patoloice consecutive traumatismului.
Comoia este o scurt abolire a strii de contien prin implicarea /funcional/ a formaiei
reticulate a trunc$iului cerebral, fiind considerat o ntrerupere momentan a funciei de viilen
datorit depolarizrii brutale a neuronilor componeni. Starea este tranzitorie, reversibil, durnd n 0ur
de un minut dar prin impactul iniial poate provoca ruptura unui anevrism pree"istent sau poate
precipita evoluia unei tumori.
Contuzia cerebral se soldeaz cu alterarea sau pierderea strii de contien i instalarea
semnelor neuroloice de focar. Traumatismul provoac o necroz a esutului cerebral n punctul n
care ocul are efect ma"im, la care se adau participarea factorului vascular prin apariia de
$emoraii arteriale, $emoraii venoase, $ematoame, vasodilataie, vasoparalizie, tulburri bioc$imice
i edem cerebral. ,eziunile constituite au caracter evolutiv dei se afl n stadii diferite. Contuzia
cerebral poate fi minor, medie i rav.
- Contuzia cerebral minor presupune instalarea unei come cu durat de cel puin o or i
e"istena unor minime semne neuroloice cu potenial remisiv.
- Contuzia cerebral medie presupune com cu durata de la cteva ore la cteva zile, precum i
e"istena semnelor de focar care persist n forma atenuat i dup remisiune.
- Contuzia cerebral grav const n e"istena unei come de diferite rade, cu durat prelunit,
prezena semnelor neuroloice care atest interesarea emisferelor, a trunc$iului cerebral sau a altor
formaiuni encefalice. #n aceast form clinic, sunt particulare, constituirea $ematoamelor care
acioneaz prin conuri de presiune i edem amplificnd suferina encefalului.
!ilacerarea cerebral presupune efectul distructiv al parenc$imului cerebral i const n
discontinuiti ale zonelor cortico-subcorticale determinate direct de aentul vulnerabil sau prin
framentele din vecintate. 1ecanismul indirect al dilacerrii presupune contactul distructiv dintre
structurile creierului i elementele osoase dure ale endocraniului.
Comoia, dar mai ales contuziile i dilacerrile cerebrale sunt acompaniate de pli, fracturi, leziuni
vasculare i compresiuni ale parenc$imului cerebral.
"l#ile scal$ului sunt tiate, nepate sau contuze i confer caracterul de /desc$is/
traumatismului n unele situaii prin posibilitatea comunicrii ntre mediul intracranian i mediul e"tern.
2lile cu interesarea scalpului sunt relativ rare, ntlnindu-se cel mai adesea acompaniind fracturile
cerebrale.
"l#ile cranio-cerebrale confer caracterul de /desc$is/ al traumatismului i presupun leziuni ale
scalpului, craniului osos, meninelor, esutului cerebral i ventriculilor. 2entru a se ncadra n criteriile
de denumire ale plilor cerebrale este suficient ns ca leziunea s se ntind pn la nivelul durei
mater. 3le pot fi: taneniale, oarbe, transfi"iante i prin ricoare, avnd fercven i ravitate mare,
mai ales n timp de rzboi, cnd loanele i sc$i0ele realizeaz penetraia prin eneria nmaazinat.
%racturile craniului se realizeaz n funcie de aentul care transmite eneria cinetic prin
macanism direct, indirect i mediat. Fracturile craniene directe sunt liniare & unice sau ramificate),
circulare, cominutive & cu denivelare ce realizeaz intruziunea sau e"truziunea), penetrante i forme
particulare. Cele indirecte apar prin mecanisme de iradiere din focarul n care impactul a avut efect
ma"im sau prin controlateralitate, iar cele mediate se datoresc ra$isului sau mandibulei care transmit
undele de for. ,a rndul lor, fracturile pot fi simple sau complicate, interesnd bolta sau baza
craniului. #n ultima categorie intr fracturile cranio-orbitare, cranio-etmoidale, cranio-faciale i cranio-
sinusale. %ianosticul lor se poate face direct prin apreciere clinic, prezena unor fistule de l.c.r. dar
mai ales prin aportul radiorafiilor care aduc confirmarea dei se apreciaz c e"ist i fracturi infra-
radioloice. Suferinele nervilor optici, olfactivi sau acustico-vestibulari ofer date n plus privind
interesarea craniului osos.
%racturile de baz de craniu survin n urma unor traumatisme violente fiind acompaniate de
leziuni cerebrale, meninovasculare, fistule lic$idiene i suferine din parte nervilor cranieni.
2enetrarea intracranian a aerului poate determina un pneumatocel.2rin intermediul fistulelor de l.c.r.
i a focarelor de fractur infeciile de vecintate pot penetra intracranian. .lturi de sufrinele cerebrale
induse fracturile de baz de craniu asociaz ec$imoze palpebrale, retroauriculare, mastoidiene i
fariniene, $emoraii nazale i otice, pierderi de substan cerebral i fistule de l.c.r. &rinolicvoree,
otolicvoree sau orolicvoree).
b. Leziunile secundare constau n: edem cerebral, colaps cerebro- ventricular, revrsare
sanuin, $idromele subdurale i meninitele seroase.
Edemul cerebral este ntlnit n contuzia cerebral medie i rav, precum i n 0urul focarelor de
dilacerare, aducndu-i contribuia la amplificarea $ipertensiunii intracraniene i a cercurilor vicioase
care duc la accentuarea $ipo"iei.
Re&rsatele san#uine constau n $emoraii subara$noidiene, $ematoame e"tradurale, subdurale
i intracerebrale.
- Hemoragia subarahnoidian se poate asocia unei comoii cerebrale, manifestndu-se fie ca un
cert sindrom de iritaie menineal, fie numai cu irascibilitate, cefalee sau scderea proresiv a
acuitii vizuale datorit ara$noiditei optoc$iasmatice.
- Hematomul extradural este adesea rezultatul unui traumatism minor al reiunii temporale care,
prin fracturarea osului, duce la secionarea arterei meninee mi0locie sau a ramurilor sale4iar prin
presiunea undei sanuine se realizeaz un spaiu ntre duramater i os. .cest tip de $ematom este
voluminos, creind rapid $ipertensiune intracranian i fenomene de ana0are. #n cazul localizrii
temporale poate produce $ernie sub coasa creierului sau n foramen ovale a lui 2ac$ioni. Creterea
de volum a $ematomului determin bilateralizarea semnelor clinice prin efectul compresiv al incizurii
tentoriului. 5ematoamele e"tradurale se mai pot localiza la nivelul verte"ului, al lobului frontal, occipital
sau al fosei posterioare.
- Hematomul subdural acut apare dup un impact cranio-cerebral forte fiind nsoit de com
imediat sau dup un interval liber de *' ore. 3l este nsoit de semne de deficit neuroloic i
constituie uren neuroc$irurical.
- Hematomul subdural tardiv &ncapsulat) are un interval liber care poate mere pn la cteva
luni, putnd fi consecina unui traumatism cranian aparent fr importan, dar i urmarea unui
tratament anticoaulant.
- Hematomul intracerebral posttraumatic se constituie ntr-un ficar de contuzie sau dilacerare
producnd $ipertensiune intracranian mai ales prin edemul de vacintate.
Complicaiile traumatismelor cranio-cerebrale cele mai redutabile sunt de tip infecios sau
vascular. Abcesul cerebral reprezint principala complicaie infecioas care poate apare att n
traumatismele nc$ise, printr-o posibil fisur a nveliurilor meniniene, ct i a celor desc$ise n care
mecanismul de ve$iculare a infeciei este clarificat. .ceast complicaie poate surveni acut, subacut,
cronic i tardiv prin constituirea coleciei, n interval de: 6' zile, +7 zile, 6 an i peste 6an. Tabloul clinic
este conturat de elementele care atest suferina formaiilor nervoase de focar i de semnele
sindromului de $ipertensiune intracranian la care se adau elementele locale i enerale ale
infeciei. Menin#oence'alitele survin mai fracvent n cazul traumatismelor craniene desc$ise sau
soldate cu fistule lic$idiene. Su'erinele &asculare sunt realizate de tromboze, fistule arterio-venoase,
anevrisme i embolii. Tromboza presupune alterarea traumatic a endoteliului urmat de constituirea
obstacolului total sau parial i apariia perturbrilor circulatorii ce pot mere pn la infarct n teritoriul
arterial sau venos compromis. %istulele arterio-&enoase presupun apariia comunicrii ntre arter i
ven cu diminuarea volumelor de o"ien ve$iculate intracerebral. Ane&rismele traumatice constituie
o realitate ntlnindu-se pe arterele conve"itii, sediul care le deosebete de cele conenitale.
xaminarea unui bolnav cu traumatism cerebral
3"amenul clinic trebuie s identifice leziunile teumentelor, ale oaselor, ale meninelui, ale vaselor
i parenc$imului cerebral.
-nvestiarea teritoriului ma"ilo-facial i cea somatic complet poate surprinde $emoraii, fracturi
sau leziuni abdominale.
,a nivelul teumentelor pot fi depistate pli, ec$imoze, $ematoame subcutanate sau denivelri
datorit fracturilor nc$ise sau desc$ise. #n cazul fracturilor desc$ise prin plaa scalpului pot fi
observate framente osoase, dura mater sau substan cerebral.
!racturile nc$ise sunt acompaniate de ec$imoze, edeme sau $ematoame. #n cazul unei $emoraii
subara$noidiene, tabloul clinic const n cefalee, vrsturi i semne de iritaie meninian.
3"tradural, subdural i intracerebral se pot constitui $ematoame posttraumatice care vor
determina, dup intervale de timp variabile, fenomene de $ipertensiune intracranian.
,a un traumatizat cranio-cerebral contient, asimetria facial, deficitele motorii, tulburrile de
tonus, inealitatea unor refle"e osteotendinoase i midriaza unilateral pledeaz pentru e"istena unor
leziuni encefalice. ,a un traumatizat incontient, focalizarea lezional i lateralizarea suferinei este
semnalat prin e"istena unei deviaii con0uate a capului i oc$ilor, prin prezena unei $ipotomii sau a
unei $iperactiviti unilaterale la stimuli dureroi.
1idriaza unilateral poate semnala o $ernie intracerebral prin comprimarea trunc$iului cerebral.
Tulburrile de ritm respirator i cardiac, variaiile tensiunii arteriale i ale temperaturii sunt arumente
pentru aprofundarea strii comatoase.
Coma va fi evaluat cu a0utorul scalei 8laso9 prin adiionarea scorurilor obinute &3:;:1) - &vezi
strile comatoase).
xamene paraclinice
#n ambulator se pot efectua radiorafiile de craniu &fa i profil), radiorafii de baz de craniu,
e"amen oftalmoloic, e"amen <=,, e"amen de c$irurie buco-ma"ilo-facial. #n clinica de
neuroc$irurie se vor face recomandrile pentru tomorafie a"ial computerizat, rezonan
manetic nuclear, aniorafie carotidian sau vertebro-bazilar, puncie lombar.
Tratament. .titudinea terapeutic se difereniaz n funcie de ravitatea traumatismului i de
starea bolnavului.
Traumatismul cranian simplu fr fracturi necesit repaos i suprave$ere la domiciliu >-*6 zile,
cu recontrol clinic la un interval de ' sptmni.
#n cazul e"istenei unor plgi ale scalpului se practic toaleta i sutura plii, profila"ie antitetanic,
suprave$erea ambulatorie 6'-*6 zile.
Crizele comi!iale aprute dup traumatism pot fi tratate diazepam 6 fiol sau fenobarbital 6 fiol.
Clonazepamul i diazepamul pot fi in0ectate i ntravenos lent. 3ste obliatorie internarea n servicii de
c$irurie cel puin '( de ore.
Fracturile cutiei craniene i plgile cranio-cerebrale necesit internarea n servicii de
neuroc$irurie.
#n cazul traumatismelor craniene grave cu stare de com confirmat prin scara 8laso9, de
mare importan sunt msurile de la locul accidentului i din timpul transportului .
?La locul accidentului
.siurarea libertii cilor aeriene i poziionarea de siuran pe lateral4 intubarea dac scorul
este sub (4 $emostaza provizorie a scalpului cu pense @oc$er sau 5alsted4 toaleta plii i realizarea
unui pansament respectnd eventuala protruzie a materiei cerebrale. Substana cerebral nu se
atine, nu se aspir i nu se comprim. 2oate fi prote0at cu comprese sterile umede &ser fizioloic) pe
timpul transportului. Se contraindic aplicarea alcoolului, a tincturei de iod, a sulfamidelor i
antibioticelor pe substana cerebral, fiind iritante i enernd crize comiiale.
#n caz de crize epileptice se poate administra clonazepam, diazepam &intravenos sau
intramuscular).
1idriaza areactiv unilateral poate semnifica un debut al ana0rii care face necesar tratamentul
antiedematos. .cesta poate fi realizat cu manitol *7 A, licerol 67 A perfuzabil prin filtru milipor,
solumedrol fiole de '7, B7 sau 6*7 m, sCnacten, furosemid.
? "e tim$ul trans$ortului trebuie s se asiure intubaia, terapia antiedematoas, cea de
deocare i n unele situaii imobilizarea ra$isului sau membrelor fracturate.