1

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTITIALE
Localizare:
Tubular=>tubulopatii
Tubulo-interstitial=>nefropatii
TUBULOPATIILE = defecte de transport tubular prin afectare epiteliala sau de echipament enzimatic =>
scade reabsobtia substantelor cu eliminarea lor in concentratie mare in urina; manifestari/afectari
genetice.
Pot fi simple (o anumita substanta) sau complexe (mai multe substante => Sdr. Fanconi).
Pot fi izolate sau tubule-interstitiale.
Fanconi
Excretie urinara de aminoacizi, fosfat, bicarbonat, Ca, K =>acidoza tubulara cu poliurie.
La copil => rahitism si osteoporoza.
Scade reabsorbtia tuturor substantelor la nivel proximal.
Debutul la copil, adult => uremie.
Transportul de: apa, Na, K
Sdr. Barter alcaloza metabolica hipoK (se pierde K) hipertrofia, hiperplazia aparatului juxtaglomerular
cu secretie de Aldosteron.
NEFROPATIILE
Etiologie variata, mecansime variate, afectare tubule-interstitiala.
Incidenta: factori din ce in ce mai frecventi (medicamente, sb pentru investigatii).
Acute/Cronice
Nefropatiile acute particularitate leziuni interstitiale prin inflamatie acuta (infiltrat inflamator:
plasmocite, limfocite, eozinofile, PMN) la care se pot asocia modificari degenerative tubulare (afectarea
MB a cel tubulare).
Nefropatiile cronice fibroza interstitiala (exclusiv in faza cronica)
Nu sunt afectati glomerulii sau vasele.

ETIOLOGIA ACUTA
-infectii
-medicamente
1. Nefropatiile acute mediate imun
-hipersensibilitatea medicamentoasa
2

-B imune
2. Nefropatiile mediate infectios
Factori: bacterii (Steptococi, Legionella, Brucella), ricketsii, virusuri, paraziti, fungi.
3. Nefropatia idiopatica
NEFROPATIILE PROVOCATE MEDICAMENTOS
Incidenta creste pe masura ce se folosesc mai multe antibiotice. Mecanismul este imun independent de
doza, prin toxicitate directa.
Acute: dupa 10-14 zile prin reactiile imune se instaleaza nefropatia ce afecteaza in mod egal sexele si in
general orice grup de varsta (mai ales varstnicii cu evolutie mai severa, mai multe complicatii si
comorbiditati).
In final prin mecanisme umorale => Ac anti MB tubulara +/- CI locale sau circulante, care ulterior se
depun in MB tubulara antrenand complementul.
Ac sunt de tip Ig G, M cu potential citotoxic lezional, in CI locale/circulante.
Mecanisme celulare constituirea infiltratului inflamator care contine plasmocite, leucocite, PMN,
eozinofile.
Mecanisme umorale celulele sunt afectate in proportii diferite, in functie de predispozitia genetica a
pacientelui.
Anatomo-patologic
Macroscopic: R de dimensiuni N/ usor crescut prin infiltrat inflamator sau edem ce il insoteste.
Microscopic: compozitia infiltratului (limfocite, plasmocite, eozinofile, PMN mai ales in formele
bacteriene) cu dispunere:
-focala
-difuza (compromite portiuni mai mari);
edem interstitial, leziuni tubulare
!!! absenta fibrozei interstitiale in acut
30% asociaza granuloame.
Formele severe asociaza leziuni minime glomerulare => aplatizare, dezorganizare, fuziunea
pedicelelor, podocitare (substante, Sdr. Nefrotic)
Imunofluorescenta: depozite Ig G, M, C3
Microscopia electronica:
-dezorganizarea interstitiului peritubular, distrugerea MB tubulare
-depozite electronodense de la acest nivel (Ac)
Fiziopatologia
3

Pot evolua ca IRa reversibila prin tratamentul infectiei, oprirea medicamentului sau sdr. de disfunctie
tubulara de ansa / proximala sau acociate.
Clinic 3 forme (nimic specific, prin gruparea unor simptome)
1) Forma cu febra inalta
Eruptie cutanata
Artralgii
Limfadenopatii (afectarea imuna)
SU: eozinofile, hematurie, leucociturie
2) Febra cu frison dar mai usoara ca forma 1
Cefalee
Durere lombara necolicativa
Greturi, varsaturi
Artralgii, mialgii
3) IRa oligurica 20%
40-50% non-oligurica (pastreaza diureza)
In sange:
-eozinofile crescute (medicamente),
-ureea, creatinina crescute (dc se instaleaza IRa, mai ales daca apare si oliguria- afecteaza difuz mult
parenchim),
-anemie,
-acidoza metabolica (expresia disfunctie tubulare)
-hiperK, hipofosfatemie.
SU:
-eozinocite > 30% din leucocite (eozinofiluria caracteristica celor medicamentoase)
-hematurie micro/macro
-leucociturie (apare peste tot)
-proteinuria in nefropatie, atingerea tubulara => cu caracter tubular < 2/3g /24h (!!!> 3,5g, daca se
acociaza cu Sdr. Nefrotic, nu e afectare tubulara)
-predomina beta 2-microglobulina, lizozim
Deficit proximal: aaurie, glicozurie, fosfaturie
Deficit distal: poliurie, natriurie, hipoK
4

Imagistic
Ultrasonografia R de dimensiuni N, simetrici, ecogenitatea crescuta a parenchimului cu stergerea
limitei corticala medulara; cavitatile pielo-caliceale N
Scintigrafia Ga 67 hipercaptarea radiotrasorului.
Diagnostic pozitiv
Manifestari clinice + istoric consum medicamente
Diagnostic diferential
-necroza tubulara acuta
-GN acuta
-vasculite
Medicamente
A. Penicilinele (Meticilina)
Debut acut, instalare dupa 10-14 zile de la administrare.
Clinic: febra, eruptii, artralgii, adenopatii, Eozinofilie in 60%
Sediment urinar: hematurie, eozinofilurie, proteinurie tubulara, leucociturie.
Atingere renala marcata cu IRa.
Evolutie favorabila in 90% la intreruperea medicamentului.
CS 1mg/kgc, ajuta la grabirea vindecarii.
Recuperare dupa 1 an (cu vindecare totala)
B. Rifampicina
IRa (necesita hemodializa)
Clinic: febra, frison, mialgii, artralgii, oligurie (dc IR oligurica)
SU: hematurie pana la macroscopica
Ac anti-Rifampicina (dovada RI)
Anatomo-patologic afectare mai mult tubulara decat interstitiala => frecventa mai mare a IR
!!! Obligatoriu se va scoate Rifampicina din schema.
C. AINS
La varstnici mai ales; rar elemente clinice cu febra, eruptii.
Asocierea cu Sdr. Nefrotic; pana la IR.
Tratament: oprirea AINS, reechilibrare, hemodializa, +/-Prednison fct de situatie in doze moderate
0,5mg/kgc.
5

D. Sulfonamidele antibacteriene (Biseptolul)
Frecvent folosite in infectiile urinare care raspund bine.
Eozinofilia constanta
IgE crescute
SU: leucociturie, hematurie, proteinurie
IR severa necesita dializa (cea mai benefica, cateva sedinte)
CS, Clorotiazida, Hidroclorotiazida
IR evolueaza favorabil.

NEFROPATIA DIN INFECTII SISTEMICE
Mecanism imun; infiltratul inflamator etiologic similar cu cel bacterian/ viral/ parazitar
Cel mai frecvent Streptococul beta-hemolitic
Orice Ag viral/bacterian se fixeaza la interstitiul renal => Ac anti MB tubulara, CI...
Anatomo-patologic infiltrat inflamator: plasmocite, leucocite, eozinofile.
De la debut degradarea fct renale => IRa
Cel mai sever: Leptospira, Brucella, Candida
SU hematurie, proteinurie tubulara, leucociturie
Diagnostic pozitiv
IRa dupa un interval liber de la o infectie (elementele nefropatiei)
Diagnostic diferential
-nefropatia la antibiotice
-GN difuze acute
Tratament
Masuri medicale pentru IR pana la dializa
!!NU CS
NEFROPATIILE TUBULO-VASCULARE ACUTE IN VASCULITE
LES, Sclerodermie, Sjogren, Wegener
Lezarea tubulo-interstitiala asociata cu afectare glomerulata => evolutie grea, prognostic nefavorabil.
LES leziuni tubulo-interst + glomerulare severe Glomerulopatia difuza proliferativa
Sjogren leziuni tubulo-interst chiar mai severe ca cele glomrulare; necesita dializa si reechilibrare.
6

NEFROPATIA POST-TRANSPLANT
Dc nu se ajunge la rejet

NEFROPATIILE TUBULO-INTERST IDIOPATICE (10-20%)
Diagnosticate in lipsa fact. etiologici.
2 forme:
-afectare glomerulara
-asociaza uveita (Sdr. Oculo-Renal uveita ant. + IR)

NEFROPATIILE CRONICE
Afectare renala progresiva ca evolutie ce duce la aparitia leziunilor tubulo-interst indiferent dc afectarea
a fost glomerulara, vasculara sau de alta etiologie (in final orice afectare renala ajunge la std asta).
IRcr nu se poate distinge etiologia afectiunii.
NU
-edem
-eozinofilie
-infiltrat inflamator
Clinic: elemente date de etiologia respectiva, elemente de insuficienta tubulara, in finala IRcr.
Etiologia: orice afectare
Medicamente (analgetice, AINS; potential nefotoxic cronic: Ciclosporina A, Li, Cisplatina, metalele grele:
Pb, Cd, Au, Hg)
Nefropatia endemica de Balcani.
Defecte ale dezvoltarii aparatului urinar: obstructii urinare cr, reflux vezico-ureteral.
Cauze metabolice (frecvent): hipercalcemia, hiperuricemia, hiperoxaluria.
Cauze hematologice: disproteinemii, leucemii, limfoame, hemoglobinuria paroxistica nocturna, siclemii.
Boala Polichistica
Sdr. Alport
Cauze imune: vasculitele (potential cronic)
Clinic elemente nespecifice
+/- edeme
HTA (secundara afectarii renale)
7

Nicturie, poliurie (disfunctie tubulara)
Glicozurie
Proteinurie
Elemente de IR: cresterea ureei, creatininei + alte dezechilibre.
Cele imune nu au aceeasi pondere, pot aparea totusi autoAc anti MB tubulara. Cel mai frecvent
implicate mecanisme non-imune: actiunea toxica directa (metale, p hidrostatica).
Se instaleaza din cauza afecatarii tubulare, interst insuficienta tubulara:
-proximala: aaurie, glicozurie, fosfaturie, urocozurie
Acidoza tubulara de tip 2 hipoK, hiperCl.
-distala: poliurie (ADH), hipoNa (scade reabsorbtia Na)
Acidoza tubulara de tip 1 normo/hipoK, hiperCl

+leziuni glomerulare
Prognostic prost => IR
Ac anti MB tubulara si glomerulara
UROPATIILE OBSTRUCTIVE (p. hidrostatica)=> modificari structurale ale tractului urinar in asa
fel incat presiunea creste inaintea obstacolului, alterand parenchimul renal; poate duce la nefropatie
obstructiva.
Dilatare hidronefroza
Cauze: diabet insipid (flux urinar crescut), megacalice/ureter, sarcina, refluxul vezico-ureteral, vezica
neurologica.
Afecatarea interst prin ingreunarea fluxului => presiune retrograda anormala.
Incidenta nefropatiilor obstructive: copii, varstnici
Clasificare: acute/cronice
Sediul obstacolului: deasupra / sub jonctiunea uretero-vezicala
Cauze:
renal
-precipitare cristale de ac uric
-prezenta de calculi/ tesut papilat necrozat
-cheguri de sange
Perete uretral
-functional: disfunctia jonctiunii uretero-pelvine, vezico-ureterale frecvent la copii
8

-cauze vezicale mai frecvente la adult; Vezica neurogena (diabet, post-traumatic, post-chirurgie,
leziuni/traumatisme ale coloanei, SM)
-anatomic: stricturi (inflamatii vechi)
-tumori ce infiltreaza peretele
-infectii granulomatoase
-ureterocel
-fimoza
Compresii extrinseci:
-adenom/ADK prostata
-sarcina (<grd 1)
-prolaps uterin
-tumori/chiste ovariene
-inflamatii granulomatose intest
-diverticul
-abses apendicular
-neo colon, RP (I, II)
-bloc tumoral pelvin
-anevrism de Ao abd
-tromboflebita AA Ovariene
Consecinta pe interst/ parenchim.
Cresterea presiunii intratubulare => dilatare cu scaderea fx. sg. ren. (? Fct. glomerulara scade rata de
filtrare glomerulara oligurie, obstr bilateral, IR)
Afectarea fct tubulare la nivel proximal prin lezarea segm proximal => incapacitatea de a concentra
urina => poliuria (diabet insipid nefrogen) in obstructie unilaterala si acidoza metabolica hiperCl, hiperK.
Dupa indepartarea obstacolului dc obstr
-completa, bilaterala => diureza postobstruct poliurie (reechilibrare hidrica)
-unilaterala capacitatea de acidifiere urinara poate ramane scazuta mult timp dupa dezobstrct
=> acidoza metabolica
Clinic
-poliurie
-anurie
9

-fenomene urinare (disurie, retentie acuta de urina)
-alterarea fct renale, crestere uree, creatinina => IR
-Infectii urinare, care nu raspund pana la efectuarea dezobstruct (recurente)
-HTA in cele de lunga durata, dc obstacolul bilateral (prin retentie de Na si apa), unilateral (SRAA)
-acidoza hiperK, hiperCl
Examen obiectiv
-colica renala
-Giordano +
-eventual aparare musculara in infectiile severe
-?glob vezical
SU
-hematurie (calcul, tumora, necrozare papilare)
+bacteriurie, pH alcalin > 7,5 (obstr. + inf cu germeni ureazo-secretori)
+ leucocite si cilindri leucocitari (PNac)
Cristale de ac uric, oxalati
Ultrasonografia stare R, mariti, grd de HN
Rx renala simpla calcul?
Urografie stare SC, parenchim, grd de opacifiere (in litiaze)
Tratament urologic: eliminarea obstacolului.
HN de grd mic cresterea aportului lichidian pentru a dilata tractul urinar + antialgic/antispastic, pentru
a impinge obstacolul (calculi mici < 1cm, 5-7mm)
Dezobstruct procedeu urologic extractii endoscopice: nefrostomii percutane, litotritie.
+/- hemodializa (in urgenta IRa prin obstruct), valorile uree, cretinina scad f repede.
Obstacol in timp valorile uree, creatinina scad mai lent (tratament de reechilibrare)
Poate ramane cu alterarea capacitatii de concentrare a urinii; dupa 4s de persistenta a obstacolului
afectarea poate ramane permanenta => poliurie.
Capacitatea de acidifiere poate sugera vindecarea (se vindeca mai repede la pH<6)

NEFROPATIA PROVOCATA DE MEDICAMENTE
Ciclosporina A toxicitate renala acuta si cronica mai ales cei tratati > 6-12L, efect toxic direct.
AINS afectare renala si nefropatie interst (nefropatie analgetica in cadrul sdr. analgetic)
10

Li monitorizare uree, cretinina pentru ca toxicitatea renala dependenta de doza acumulata.
Metale grele
Pb t1/2 f mare, toxicitate cronica; nefropatie dupa ani de expunere
50% guta saturnina
-disfct tubulara proximala
-guta
-HTA
-IR
Cd IRcr, toxicitate cr. dupa ani de expunere
Au GN, necroza tubulara, sdr. nefrotic, nefropatie tubulo-interst
Hg si pe SNC
NEFROPATIA ENDEMICA DE BALCANI
Aria de distributie geografica bazinul Dunarii, Romania (Erghevita, Caras-Severin, Drobeta Turnu-
Severin), Bulgaria
Clinic: IR progresiva, dupa 20 ani cu afectare tubulara proximala severa
-prezenta timpurie a beta 2-microglobulinei (test de screening)
-scade capacitate de concentrare (poliurie)
-edemenele nu sunt frecvente
-anemia mai severa ca gradul de IR (normal Hb ajunge la 8 aici <, prin factori toxici medulari?)
Factori de mediu: sol, aer
Factorul genetic: familii care parasesc zona, fac boala; familii intregi cu boala
Incidenta crescuta a tumorilor uroepiteliale la acesti pacienti
Incidenta crescuta la femei 40-70 ani

Cauze metabolice - Nefropatia
Hipercalcemica defect metabolic
Nefreolitiaza +/- nefrocalcinoza
Cauze hiperparatiroidismul, acidoza tubulara distala, sarcoidoza
Oxalica depunerea in interst renal se filtreaza in totalitate si secretie tubulara la nivel renal; cristalul
depunere renala, cardiaca, peretele vaselor de sange
Hiperuricemica hiperurocozuria
11

Nefropatii litiazo-urice
Nefropatii urice
Afectarea renala hiperuricemia, guta secundare
Nefropatia tubulo-interst cauza gutei.
Initial artrita ulterior nefropatia urica/gutoasa
10% din cei cu guta fac nefropatie gutoasa IR cr.
Depozite de urat monosodic interst.
Hematologice
Mielom multiplu neoplasm cu disfct renala in 50% (rinichiul mielomatos).
Disfct nefronului obstruct intratubulara + efect toxic direct a prot Bence Jones
Siclemia pp hematiile in zona medulara => ocluzii, ischemie, necroza papilara, afectare tubulo-interst
Hemoglobinuria paroxistica nocturna depozite de hemosiderina in tubii proximali cu afect inters
secundara

Necroza papilara frecventa in diferite afectiuni
-analgetice
-DZ
-obstruct
-siclemie
Pe langa poliurie, elementul caracteristic piuria +/- hematuria micro/macro
Tratament etiologic
-DZ
-indepartarea obstacolului
PN xantogranulomatoasa
Forma rara de PN cr; afectarea parenchimului renal, inlocuit cu granuloame, abcese, mase de macrofage
cu continut lipidic; afect un singur rinichi (nefrectomie); sexul feminin
Infectiile urinare: Proteus mai ales
Refluxul vezico-ureteral
Fx anormal retrograd din VU in tr urinar superior; copii
Raport lungimea ureterului portiune intravezicala/ diametru ureter (N 5/1)
12

Orice proces patologic care afecteaza complexul uretero-trigonal scade raportul. Poate fi afecatat si valva
mucoasa vezicala peste orificiu.
-copii inf ur recurente, rezistente la trataement
-HN prenatal
-ulterior cicatrici, IR
Investigatii: cistografie, eco, cistoscopia (modificarea aspectului N a orificiului ureteral)
Criteriile Kramer
1. Reflux asociat cu anomalii congenitale ale implantarii ureterelor
2. Inf urinare cr prin inflamatia cu distorsiune a jonctiunii uretero-vezicale
3. Disfct neuropata a VU
4. Obstruct sfincterului vezical cu decompensare vezicala
5. Traumatisme (chirurgie, post extragere calculi)
Clasificare
Grd 1: segm inf reflux
Grd 2: umplerea SC a ureterului fara dilatatie
Grd 3: umplerea SC si staza
Grd 4: ectazia caliceala
Grd 5: dilatare pielo-caliceala cu dilatare caliceala cu distorsiune de calice
Tratamentul infectiilor urinare
-conservator primele grade
-corectie chirurgicala
Cauza frecventa si de HTA la copii => IR cr.