Fractura de epifiza distala radius

Este un os lung i pereche, situat la partea lateral a antebraului, n dreptul policelui.

Prezint un corp i dou epifize.
Orientare. Se aaz n jos extremitatea cea mai voluminoas, posterior faa ei
prevzut cu anuri, lateral procesul descendent al acestei extremiti.
CORPUL (Corpus radii). Este prismatic triunghiular i, ca atare, are trei fee i trei
margini. El este palpabil n jumtatea lui inferioar.
Faa anterioar (Facies anterior). Este ngust n poriunea superioar; pe ea se
gsete gaura nutritiv. n poriunea superioar a feei anterioare se insera muchiul flexor
lung al policelui, iar n cea inferioar muchiul ptrat pronator.
Faa posterioar (Facies posterior). Este rotunjit n poriunea superioar, unde
rspunde muchiului supinator. Este plan i uor excavat n restul ntinderii, unde se insera
lungul abductor i scurtul extensor ai policelui.
Faa lateral (Facies lateralis). Prezint la parteamijlocie o tuberozitate pronatorie
(Tuberosistas pronatoria) pentru inseria muchiului rotund pronator.Deasupra rugozitii,
faa este acoperit de muchiul supinator, care la acest nivel este strbtut de ramuraprofund
a nervului radial. Acest raport are o mare importan practic, deoarece fracturile osului la
acest nivel pot interesa nervul.
Marginea anterioar (Margo anterior). Este pronunat n partea superioar, dispare
ns n treimea inferioar.
Marginea posterioar (Margo posterior). Exist numai n poriunea mijlocie.
Marginea medial sau interosoas (Margo interosseus). Este ascuit i se termin n
partea inferioar a corpului, bifurcndu-se i delimitnd astfel o suprafa triunghiular. La
baza acestui triunghi se gsete scobitura sau incizura ulnar a radiusului. Pe marginea
medial se prinde membrana interosoas.

EXTREMITATEA sau EPIFIZA SUPERIOAR (PROXIMAL) este compus din
trei elemente: capul, colul i tuberozitatea radiusului.

1. C a p u 1 (Caput radii). Este un segment de cilindru plin, mai nalt n poriunea
medial. Faa lui superioar prezint o depresiune, numit foseta capului radial (Fovea
articularis) care rspunde capitulului humerusului. Circumferina capului (Circumferentia
articularis) rspunde scobiturii radiale de pe uln. Cnd se execut micri de rotaie ale
antebraului, capul se poate palpa sub epicondilul lateral al humerusului.
2. C o 1 u 1 (Collum radii). Este poriunea ngust care leag capul de corp; este oblic
ndreptat de sus n jos i latero-medial, formnd cu capul un unghi deschis lateral.
3 . T u b e r o z i t a t e a r a d i u s u l u i (Tuberositas radii). Este o proeminen
ovoidal, situat sub col; pe ea se insera muchiul biceps brahial.

EXTREMITATEA sau EPIFIZA INFERIOAR (DISTAL). Este comparat cu o
piramid trunchiat, ce prezint patru fee i o baz. Ea se poate explora aproape n ntregime.
Faa medial a epifizei prezint scobitura ulnar (Incisura ulnaris) destinat
articulrii cu capul ulnei.
Faa lateral prezint un an pentru trecerea tendoanelor muchilor lung abductor i
scurt extensor ai policelui. Aceast fa se continu n jos cu p r o c e s ul s t i l o i d
(Processus styloideus). Acesta se poate inspecta i palpa; coboar mai jos dect procesul
stiloid al ulnei.
Faa posterioar prezint mai multe creste verticale, care delimiteaz anuri. Prin
anuri alunec tendoane ale muchilor extensori ai mnii i ai degetelor. La mijlocul feei
posterioare se gsete o creast
vertical, adesea palpabil sub piele, numit tuberculul dorsal (Tuberculum dorsale) care o
mparte n dou
anuri. Lateral de tubercul se afl un an prin care trec tendoanele muchilor extensori radiali
ai carpului; medial de tubercul se afl alt an subdivizat printr-o creast vertical mai mic n
alte dou anuri: unul lateral mai mic pentru lungul extensor al policelui i unul medial mai
larg pentru tendoanele extensorului degetelor i extensorului indexului.
Faa anterioar este concav de sus n jos; d inserie muchiului ptrat pronator.
Baza sau faa articular carpian {Facies articularis carpalis) are forma unui
triunghi, al crui vrf se prelungete lateral pe procesul stiloid. Baza este subdivizat printr-o
creast antero-posterioar, n dou fee secundare: una lateral, triunghiular, n raport cu
scafoidul, i alta medial, patrulater, n contact cu semilunarul.





Fractura epifizei distale de radius este cea mai frecventa fractura din patologia
traumatica a sistemului osteo-articular ( 17% din fracturile prezentate la camerele de garda).
Exista numeroase eponime care definesc varietati ale acestei fracturi ( Pouteau-Colles,
Goyrand-Smith, Barton, Chauffeur,etc).

Frecventa crescuta a acestui tip de fractura se datoreaza mecanismului de producere,
care consta cel mai frecvent in cadere pe mana intinsa instinctiv pentru a atenua socul.

Distributia cazurilor este bimodala, adica acest tip de fractura se intalneste mai
frecvent in doua tipuri de cazuri : femei varstnice (cu osteoporoza) care sufera traumatisme de
mica energie (de tipul caderii din picioare) si barbati tineri care sufera traumatisme de inalta
energie (accident rutier, de exemplu).

Sunt studii care demonstreaza ca o femeie de 50 de ani din emisfera nordica are sanse
de 15% de a suferi o fractura de radius distal in restul vietii (lifetime risk), in timp ce pentru
un barbat acest risc este de 2%.

Fractura radiusului distal poate fi considerata o santinela pentru osteoporoza,
aparand cu 5-10 ani mai devreme decat fracturile pe os patologic de la nivelul coloanei
vertebrale si soldului.

Istoric, toate fracturile radiusului distal se tratau conservator prin reducere prin
manipulare si ulterior imobilizare in aparat gipsat. Acest tip de tratament se aplica si acum
cazurilor de fracturi cu minima deplasare precum si la majoritatea fracturilor care nu
intereseaza suprafata articulatiei radio-carpiene. De asemenea, tratamentul conservator se
recomanda frecvent pacientelor varstnice dupa evaluarea comorbiditatilor, avand in vedere
raportul dintre riscul anestezico-chirurgical si beneficiu.

La prezentarea la camera de garda a sectiei de ortopedie se vor efectua radiografii de
pumn in doua incidente : antero-posterioara (fata) si laterala (profil). Daca se constata
prezenta unei fracturi cu deplasare se va tenta reducerea ortopedica prin tractiune sub
anestezie si imobilizare in atela gipsata provizorie. Se vor efectua radiografiile de control
urmarindu-se parametrii radiologici care stabilesc reducerea acceptabila. Acestia masoara
unghiurile radiusului distal ( inclinatia radiusului, inclinatia volara), inaltimea radiusului,
evalueaza reducerea anatomica a suprafetei articulare a radiusului, starea articulatiei radio-
cubitale distale, raporturile cu oasele carpului.

Daca acesti parametri sunt atinsi, se poate opta pentru continuarea tratamentului
ortopedic cu imobilizare pana la 6 saptamani si controale radiologice periodice insotite de
schimbarea aparatului gipsat.

In conditiile in care se considera ca probabilitatea ca acest aspect radiologic sa se
mentina este mica, sau manevrele de reducere a fracturii nu au rezultatul scontat, se va
propune pacientului interventia chirurgicala care are avantajul ca poate asigura printr-o fixare
stabila mentinerea pozitiei fragmentelor osoase (reducerea), precum si mobilizarea precoce a
articulatiei pumnului, foarte importanta in recuperarea functionala.

Interventia chirurgicala se efectueaza sub anestezie generala sau loco-regionala. Exista
mai multe posibilitati de fixare (osteosinteza) : fixator extern, fixare cu brose percutanat sau
fixare cu placa si suruburi, etc. In functie de particularitatea fracturii, chirurgul va alege una
din procedurile mentionate.

Postoperator, pacientul va urma un program de reabilitare functionala care vizeaza
recuperarea mobilitatii pumnului si a fortei de strangere.

Complicatiile fracturilor epifizei de radius sunt urmatoarele :

complicatii intalnite mai frecvent in cazul tratamentului conservator

- calusul vicios - complicatie foarte frecvent intalnita, predominant in cazul
tratamentului conservator - consta in consolidarea osului cu scurtare, angulare, decalare, etc in
asa fel incat mobilitatea si forta sunt afectate, durerea este cvasipermanenta ( mai ales pe
partea cubitusului care proemina dupa scurtarea radiusului), iar aspectul estetic este in "
baioneta", etc.

- pseudartroza (lipsa consolidarii) - extrem de rar intalnita in acest tip de fracturi

- sindromul de canal carpian - compresia nervului median la nivelul pumnului care
poate produce parestezii, durere si impotenta functionala in teritoriul afectat - poate apare ca
si consecinta a consolidarii in pozitie vicioasa

- complexul dureros regional ( sd Sudeck, sindrom algoneurodistrofic) - sindrom
datorat in general imobilizarii prelungite, caracterizat prin modificari trofice locale insotite de
sudoratii reci si osteoporoza localizata "patata"

complicatii legate de actul chirurgical

- leziuni vasculo-nervoase locale - rar intalnite, de obicei fara consecinte pe termen
lung

- infectiile - pot impune indepartarea implanturilor metalice interne si eventual
inlocuirea cu un fixator extern

- diverse tipuri de deteriorare a fixarii

- leziuni ale unor tendoane ( extensor policis longus, etc)




- fracturi extra-articulare
- fractura Pouteau-Colles prin hiperextensie
- fractura Goyrand-Smith prin hiperflexie
- fractura Gerard-Marchant cu deplasare laterala a epifizei si leziuni ale articulatiei
radioulnare distale
- fracturi articulare
- fractura stiloidei radiale
- fractura marginala anterioara
- fractura marginala posterioara Barton
- fractura cuneana externa
- fractura cuneana interna
-fractura cominutiva.


Simptomatologie
- durere si impotenta functionala variabila
- antebratul flectat, pumnul sprijinit de mana sanatoasa
- deformarea regiunii prin tumefactie si pozitie vicioasa "in dos de furculita", "in
pantec de furculita", "in baioneta"
- deviatia cubitala a mainii
- proeminenta capului ulnei,
-ascensiunea stiloidei radiale
- edem al degetelor, echimoze
- crepitatii osoase
- mobilitate anormala.

Explorare imagistica
Se fac radiografii din incidenta antero-posterioara si de profil unde se poate observa
intreruperea continuitatii corticalei epifizei radiusului, se poate urmari traiectul de fractura,
daca exista deplasare a fragmentului/ fragmentelor, si cartde mare este deplasarea, daca exista
cominutie (mai multe fragmente osoase). Fracturile fara deplasare pot fi greu de identificat.
Eventual se poate face si radiografie din incidenta oblica ( pentru a se vedea daca
aceasta fractura este osociata cu fractura de scafoid).


Complicatii:
- complicatii imediate:
- deschidere fracturii prin protruzia osului prin tegument
- luxatii asociate
- complicatii tardive:
- consolidari vicioase
- algoneurodistrofie, sindrom Volkman
- inchidere prematura a cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului si
afectarea articulatiei radioulnare
- tendinite, dezechilibre tendinoase intre flexie-extensie
- sindrom de canal carpian
- adesea sechele pe termen lung, in general bine tolerate la varstnici:
- artroza radiocarpiana
- redoare de pumn


Tratament
Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii ( prin tratament
conservativ sau chirurgical), cu un pumn mobil si nedureros si fara limitarea pronosupinatiei.
Tratamentul este in general conservativ, avand in vedere ca deficitul functional este moderat,
in raport cu calitatea consolidarii, mai ales la varstnici.


Tratament conservativ
- reducerea:
- tractiune in ax
- manipulari in focar
- eventual pozitii fortate ale mainii
- reducerea se poate relua in primele 2 saptamani
- imobilizarea:
- in pozitie neutra/ in pronatie/ in supinatie
- in pozitie neutra/ in flexie moderata/ in extensie moderata


- atela antebrahipalmara (pe fata volara) sau de radius (pe fata dorsala), care se poate
schimba cu gips circular la 1-2 saptamani
- in fracturile instabile se imobilizeaza si cotul in flexie de 90, dar nu mai mult de 3
saptamani
- imobilizarea se mentine 3-6 saptamani, in functie de varietatea fracturii si varsta
pacientului
- recuperarea vizeaza mobilitatea pumnului, pronosupinatia si forta musculara a
mainii.
- mentinerea pozitiei proclive a mainii timp de 1-2 saptamani, in functie de evolutia
edemului;
- mobilizarea activa a degetelor
-mobilizarea cotului la 2-3 saptamani, initial prin flexie-extensie si apoi prin
pronosupinatie.

Esecul tratamentului conservativ impune tratament chirurgical, mai ales la adolescent
si adult:
- reducere ortopedica si fixare percutana cu fragmente de brose, urmata de imobilizare
gipsata
- tractiune bipolara cu fixator extern sau brose inclavate in gips
- reducere sangeranda si osteosinteza cu suruburi interfragmentare sau placa de sprijin
("buttress plate" - nu se introduc suruburi distal).
In fracturile deschise se poate apela la osteosinteza cu fixator extern, trecut peste
articulatia pumnului si fixat distal in metacarpianul II.


Tratamentul complicatiilor:
- calusul vicios
- osteotomie de corectie si osteosinteza
- rezectia ulnei distale (operatia Darrach)
- scurtarea ulnei distal
- artrozele radiocarpiene invalidante - artrodeza
- algoneurodistrofia
- sindromul de canal carpian posttraumatic


2.Chirurgical: La fracturile cu deplasare instabile, se practica
-reducere inchisa cu anestezie locoregionala la nivelul plexului brahial si fixare cu brose percutanate
sau fixator extern.
-reducere deschisa si fixarea interna cu placute si suruburi
In cazul fracturilor intraarticulare se recomanda reducere deschisa cu fixare interna cu
placute si suruburi (placutele volare sunt cele mai des folosite).Uneori este necesara
completarea defectului osos cu autogrefa osoasa din creasta iliaca sau ciment.



1.Ortopedic: La fracturile fara deplasare, se recomanda o imobilizare cu atela gipsata
antebrahio-palmara in V, timp de 4 saptamani, urmand ca la jumatatea perioadei recomandate
pentru imobilizare, sa se mai faca un control radiologic si sa se schimbe imobilizarea cu un
gips circular. La fracturile cu deplasare dar considerate stabile, se practica o reducere inchisa
cu anestezie locala in focar (Xilina), protocolul imobilizarii presupunand o imobilizare de 3
saptamani in atela antebrahio-plamara in V,apoi in pozitie fiziologica imobilizare in aparat
gipsat circular antebrahio-palmar 3 saptamani.


Reducerea ortopedica presupune efectuarea unei punctii la nivelul focarului de fractura
prin care se urmareste evacuarea hematomului local,urmata de efctuarea unei anestezii local
cu xilina 1%.Reducerea presupune efectuarea unei miscari in sens invers celei prin care s-a
produs fractura. Daca pumnul este foarte tumefiat(umflat),se aplica gheata si se tine mana in
pozitie procliva(sus), timp de 30min,apoi se incearca reducerea si imobilizarea.