Proiect Poliartrita Reumatoida

UNIVERSITATEA ,,DUNREA DE JOS,, GALAI
FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

SPECIALIZAREA: ASISTEN MEDICAL GENERAL
COORDONATOR TIINIFIC:
ABSOLVENT:
PROF. DR. ROCA TUDOR CRISTIAN
ANTOHE GETA
2011
CUPRINS
Introducere .... pag
PARTEA GENERAL ....... pag
Capitolul I Etiopatogenia n poliartrita reumatoid... pag 7

I.1. Etiologia ...... pag 10
Antohe Geta
Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

I.2. Patogenia ..... pag
I.3. Anatomie patologic ...... pag
10
16
Capitolul II Elemente de diagnostic i prognostic n poliartrita

reumatoid ..................... pag
19
II.1. Manifestri clinice pag

II.2. Modificri paraclinice .... pag
II.3. Diagnostic pozitiv .. pag
II.4. Diagnostic diferenial . pag
II.5. Complicaii ..pag
19
25
33
41
43
PARTEA SPECIAL .. pag
45
CAPITOLUL III Studiu clinic privind prognosticul n poliartrita

reumatoid......................................................................................... pag
III.1.Evaluarea evoluiei i prognosticului n poliartrita reumatoid pag
III.2. Obiectivul cercetrii . pag
III.3. Material i metod .. pag
III.4. Analiza grafica ........ pag
Concluzii........................pag
ANEXE
BIBLIOGRAFIE . pag
45
45
51
52
57
63
65
Introducere
Poliartrita reumatoid, ntlnit n literatura de specialitate i sub numele de poliartrit
cronic evolutiv, este o suferin caracterizat de o inflamaie cronic infiltrativ-proliferativ a
sinovialei articulare. Ea se exprim clinic prin artrita prezent la mai multe articulaii, de unde i
numele de poliartrit.
Poliartrita reumatoid este o boal cronic inflamatorie ce afecteaz cu precdere i n
mod simetric anumite articulaii dar i alte esuturi i organe. La majoritatea bolnavilor, boala are
o evoluie indelungat cu afectarea integritii i funcionalitii articulaiilor.
Am ales aceast tem pentru lucrarea de licen intruct poliartrita reumatoid constituie
cea mai frecvent cauz de handicap fizic din rile civilizate care mpreun cu tratamentul bolii
2
Antohe Geta
i al complicaiilor genereaz costuri economice i sociale deosebit de mari.

Suferina poliatrozic i costurile spitalizrilor au un impact important att asupra
pacientului ct i asupra familiei pacienilor.
Evoluia cronic a poliartritei reumatoide, cu potenialul ei invalidant, implic o evaluare
permanent, pentru aprecierea consecinelor mbolnvirii i a recuperrii.
Stabilirea formelor clinico-evolutive i a stadiilor de boal, a perioadelor active i de
remisiune, a gradului de activitate articular i sistemic, a factorilor de risc, prognosticului i
complicaiilor, necesit multiple investigaii i instrumente de lucru, n examinri repetate.
Prognosticul, triplu evaluat, pentru munc, sntate si via, orienteaz asupra
posibilitilor evolutive ale bolii. Diagnosticul precoce i de certitudine al poliartritei reumatoide
declaneaz monitorizarea evoluiei, prognosticului i tratamentului pentru oprirea procesului
inflamator i a consecinelor acestuia, n scopul ameliorrii calitii vieii pacientului reumatoid i
a familiei acestuia[2].
Evoluia n PAR este important i pentru evaluarea costurilor bolii, sociale i personale,
ce constau n:
costuri directe (ingrijirea n spital i ambulatoriu);
costuri indirecte (ncapacitatea de munc a bolnavului cu PAR i neplata zilelor de
munc ale celor ce l ngrijesc);
costuri personale (potenial redus de ctig, scurtarea speranei de via, costuri n
termenii durerii i ai handicapului);
costuri psihosociale (deteriorarea calitii vieii pacienilor, precum i a familiilor i a
prietenilor lor).
Diagnosticul precoce i de certitudine ntr-o boala cronic, progresiv i invalidant
necesit o permanent monitorizare a evoluiei, prognosticului si tratamentului, cu scopul opririi
sau intrzierii progresiei procesului inflamator i a consecinelor acestuia, pentru ameliorarea
calitii vieii pacienilor cu poliartrita reumatoid[1].
Poliartrita reumatoida constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, aceasta forma
de boala afectnd aproximativ 1 la suta din populatia Romniei, adica n jur de 230000 de
persoane. Severitatea bolii este indiscutabila de vreme ce peste 5o la suta din persoanele atinse de
poliartrita reumatoida sunt nevoite sa-si nceteze activitatea profesionala n primii 5 ani de boala,
iar la 10 la suta din cazuri apare o invaliditate grava n primii doi ani de evolutie a maladiei.
Antohe Geta
Poliartrita reumatoida constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, aceasta forma de boala
afectnd aproximativ 1 la suta din populatia Romniei, adica n jur de 230000 de persoane.
Severitatea bolii este indiscutabila de vreme ce peste 50 la suta din persoanele atinse de
poliartrita reumatoida sunt nevoite sa-si nceteze activitatea profesionala n primii 5 ani de boala,
iar la 10 la suta din cazuri apare o invaliditate grava n primii doi ani de evolutie a maladiei.
Totodata, aparitia unor leziuni viscerale este responsabila de scurtarea duratei medii de viata cu 5
pna la 10 ani. Sunt suficiente motive ca poliartrita reumatoida sa fie considerata o problema
majora medicala si sociala.
n ciuda multor ani de cercetri, rolul reaciilor autoimune n patogeneza PAR este nc
incomplet neles.
Cutarea antigenelor care pot induce sau modula boala a dus la identificarea unor noi
autoantigene i caracterizarea rspunsului autoimun direcionat mpotriva acestora. Ca i n cazul
FR, majoritatea acestor rspunsuri nu sunt n mod particular specifice PAR. Din contr, ACPA
sunt prezeni cu precdere la pacienii cu PAR, au cea mai ridicat specificitate pentru PR dintre
toi anticorpii identificai pn astzi. Rolul patogenic al ACPA este nc incomplet definit.
Se presupune c legarea lor de antigenele-int (de exemplu, fibrinogenul) de la nivelul
esutului sinovial are efecte proinflamatorii prin formarea unor complexe imune.
Deoarece depozitele de fibrin apar dup debutul inflamaiei articulare, ACPA pot fi
indui iniial de alte antigene cum ar fi vimentina citrulinat i reacionnd incruciat doar
secundar cu fibrina citrulinat. n privina antigenelor articulare specifice cum ar fi colagenul II,
procesul inflamator i distructiv duce la eliberarea unei cantiti ridicate de substane care pot
induce autoimunizarea pacienilor cu ajutorul fagocitozei macrofagice i a celulelor prezentatoare
de antigen.
Reaciile autoimune mpotriva altor proteine pot aprea datorit modificrilor posttranslaionale i procesrii antigenice aberante induse i meninute de mediul articular
proinflamator, cum s-a observat n cazul proteinelor de stres sau RA33. Astfel, n funcie de
fondul genetic (HLA-DR, citokine etc.) un numr crescut de reacii autoimune poate fi generat pe
parcursul desfurrii bolii, toate putnd contribui la fiziopatologia PAR.
Luai mpreun, autoanticorpii nu mai pot fi privii doar ca nite epifenomene, unii dintre
ei fiind markeri diagnostici realmente utili. Identificarea unor noi antigene, n special proteinele
citrulinate i caracterizarea proceselor celulare i moleculare care insoesc reaciile patologice
autoimune mpotriva acestora, au oferit o viziune nou asupra patogenezei PAR. O mai bun
4
Antohe Geta
nelegere a procesului de boal n final va face posibil dezvoltarea de noi concepte terapeutice,
care vor permite tratarea mai eficient a bolii n stadiile iniiale, cnd exist ansele cele mai mari
de a opri evoluia bolii i a induce remisiunea acesteia[3].
Poliartrita reumatoid (PAR) poate s apar ca o perturbare a imunitii n cadrul unor boli
autoimune precum HCV-secundar bolii propriu-zise sau tratamentului administrat cu interferon
(PEG - IFN) [36].
Forme de debut
La marea majoritate a bolnavilor, poliartrita reumatoid se manifest iniial prin oboseal,
lipsa poftei de mncare, slbiciune generalizat i alte acuze ineltoare. Timp de mai multe
sptmni sau chiar luni, simptomele musculoscheletice sunt puin evidente.
Ulterior, treptat apar i simptomele specifice constnd n special n afectarea simetric
(att la membrele stngi ct i la cele drepte) a articulaiilor minilor, pumnului, genunchiului i
piciorului.
ntr-un numr mai redus de cazuri, modificrile i acuzele pot fi limitate iniial la una sau
cteva articulaii (fig. 1).
Fig. nr. 1 Modificri ale articulaiilor metacarpofalangiene

Exist i cazuri n care boala apare mai rapid iar simptomele se accentueaz ntr-un ritm
mai alert. n aceste forme de debut cu alur mai acut, boala este insoit deseori de febr,
5
Antohe Geta
tumefierea ganglionilor limfatici i mrirea splinei.
PARTEA GENERAL
CAPITOLUL I
ETIOPATOGENIA N POLIARTRITA REUMATOID
Cauza poliartritei reumatoide este necunoscut. Ca i n cazul altor boli cronice, reumatice
sau nereumatice, etiologia este probabil multifactorial, situaie n care factorii de mediu
interacioneaz cu un genotip susceptibil.
Susceptibilitatea genetic este argumentat de studii familiale i de corelri cu antigenele
de histocompatibilitate.
Agregarea familial a suferinei cu boli nrudite sau cu anomalii imune, cu sau fr
expresie clinic, este semnificativ mai mare dect cea constatat la membrii unei familii martor.
n ceea ce privete HLA, tipurile DR4 si DR1 se ntlnesc mai frecvent la bolnavi.
Reamintim c HLA DR4 si HLA DR1 sunt antigene din clasa II ale complexului major de
histocompatibilitate. Ca toate aceste antigene, ele sunt compuse din dou lanuri polipeptidice
denumite a si p. Lanul a se ntlnete ntr-un numr foarte mic de tipuri, pe cnd lanul p este
6
Antohe Geta
prezent n multiple variante, ceea ce d diferenele dintre indivizi (polimorfism alelic).

Dou dintre subtipurile rezultate (Dw4 si Dwl4-subtipuri DR4) prezint un risc relativ de
boal semnificativ pentru poliartrita reumatoid. Suportul biochimic al acestei susceptibiliti este
reprezentat de secvenele aminoacizilor ntre poziiile 70-74 ale celei de-a treia poriuni
hipervariabile a lanului polipeptidic p i care sunt Glu-Leu-Arg-Ala-Ala i respectiv Glu-ArgArg-Ala-Ala.
Incidena la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate menionate este variat in
funcie de zona geografic si de ras.
Terenul genetic a fost cutat i prin cercetarea altor markeri, cum sunt antigenele de grup
sanguin n sistemele ABO,MNs,K,Rh dar rezultatele nu au fost sugestive pentru vreo legtur.
Frecvena mai mare a bolii la femei ridic i problema rolului factorilor endocrini n geneza
suferinei. Femeile care au purtat o sarcin au o susceptibilitate mai mic de a face boala. De
asemenea n timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse.
Factorii agresori sunt socotii a fi exogeni si endogeni. ntre factorii de mediu, cei mai
importani i mai discutai sunt cei infecioi. Microorganismele implicate n etiologia poliartritei
reumatoide sunt multiple, dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus argumente convingtoare,
dei cu unii dintre ei s-a reuit inducerea experimental a bolii.
n decursul timpului au fost luate n discuie multiple bacterii, micoplasm, virusuri.
n prezent, atenia este concentrat asupra producerii i ntreinerii procesului inflamator
sinovial de ctre virusul Epstein-Barr, datorit urmtoarelor observaii:
la 80% dintre bolnavi s-au identificat n ser anticorpi antivirali specifici; unii
precipit cu antigene prezente n celulele umane limfoblastoide B infectate cu
virusul Epstein-Barr(RANA-Rheumatoid Arthritis Nuclear Antigen).
bolnavii au un numr crescut de limfocite B circulante infectate viral;
limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus;
virusul are proprieti de activator policlonal pentru limfocitele B, inducnd o
supraproducie de imunoglobuline, inclusiv factor reumatoid;
asemnarea structural ntre polipeptide ale proteinei virale gp 110 si secvena de
aminoacizi de pe lanul P a moleculelor HLA Dw4, HLA Dwl4 si HLA DR1 este identificat ca
suport biochimic al susceptibilitii la boal.
n ultimul timp se discut despre rolul pe care l pot juca n mecanismul de producere al
Antohe Geta
bolii proteinele de oc termic (Heat Shock Proteins=HSP) i superantigenele.

HSP sunt proteinele care se gsesc n mod normal n toate celulele vii. Ele sunt de
greutate molecular medie, 60-80kD. Au rol protector pentru celule, n sensul c n cazul de
agresiune (termic, ischemic, bacterian, radicali oxigen, etc.) ele intervin n procesul de
supravieuire celular prin plicaturarea i conservarea proteinelor existente. La om sunt de dou
tipuri: HSP 70 kD si HSP 60 kD, denumite i chaperones sau chapironines. Mai exist o alt
categorie cu greutate molecular mai mic, ubiquitina, denumit i proteina de degradare, care
intervine n ndepartarea proteinelor deteriorate.
Unii bolnavi cu poliartrit reumatoid au n sinovial HSP 60 kD. Ele pot juca rol
patogenic prin mecanism imun imediat de anticorpi, prin mimetism molecular avnd n vedere c
65% dintre aminoacizii constitueni ai HSP umane se regsesc n structura HSP din
Mycobacterium-tuberculosis.
Alt ipoteza este c acestea din urm pot funciona ca superantigene. La unii bolnavi cu
poliartrit reumatoid se identific n lichidul sinovial anticorpi fa de HSP din bacilul Koch. n
plus, limfocitele T izolate din lichidul sinovial (TCR de tip nu , ca n mod majoritar)
rspund prompt proliferativ la fracii antigenice de micobacterie tuberculoas, dar nu rspund la
alte tipuri de antigene.
n ceea ce privete rolul superantigenelor n etiopatogenia suferinei, s-a cercetat la
limfocitele T din sinovial, frecvena unui aceluiai tip de lan V(3 au TCR. Tipul 14 i n alte
studii tipurile 6,8,14,16 si 18 au fost gsite cu o frecven mare, sugernd c exist un tip de
superantigen care "selecteaz" limfocitele respective.
Baza teoretic a acestor studii este afinitate specific ntre anumite tipuri de lanuri Vp ale
TCR i anumite super antigene. De exemplu la bolnavii cu oc toxicoseptic aprut n cazul
infeciei cu stafilococ, s-a observat c aceste aparate, mai ales la indivizii al cror TCR are n
structura lor lanul Vp de tip 2. n acest caz indivizii Vp2+ au o mare susceptibilitate la astfel de
stri clinice, iar toxinele stafilococice joac rol de superantigene.
Implicarea HPS i a superantigenelor n patogenia bolii are nc nevoie de studii
suplimentare.
Lista agenilor cauzali extrinseci rmne deschis, fiecarui element aducndu-i-se
argumente i contraargumente.
ntre cauzele endogene sunt de reinut colagenul i moleculele de IgG al cror rol major
pare a fi cel de ntreinere a bolii si mult mai puin de iniiere a ei. Posibilitatea de declanare a
8
Antohe Geta
suferinei de ctre elementele endogene este mai repede legat de un posibil defect n
funcionalitatea aparatului imun.
n serul bolnavilor cu poliartrit reumatoid se gsesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ
sau denaturat) la titruri ridicate. Este probabil ca distrugerea cartilajului de ctre sinovita
proliferativ s determine apariia acestor anticorpi.
n ceea ce privete molecula de IgG, s-a demonstrat c la bolnavii de poliartrit
reumatoid glicozilarea proteinei este mult redus fa de normal, ca urmare a lipsei enzimei
specifice (galactozil-transferaza) din echipamentul enzimatic al limfocitelor B ale bolnavilor cu
poliartrit reumatoid.
Aceast anomalie ar putea fi la originea apariiei anticorpilor IgM (factor reumatoid)
mpotriva acestei molecule anormale sau a unor fragmente ale sale. Ei reacioneaz cu domeniile
CH2 si CH3 ale moleculei de IgG (lizotipurile IgG 1,2,4).
I.1. Etiologia
Poliartrita reumatoid afecteaz aproximativ 1 % din populaie (frecvena variaz ntre 0,3
i 2,1 %) fiind observat pe tot globul, la toate rasele. n ara noastr se estimeaz existena a
circa 250.000 de bolnavi. Sexul feminin este afectat de trei ori mai frecvent dect sexul brbtesc.
Frecvena bolii crete cu vrsta. Boala debuteaz cel mai frecvent n a patra i a cincea
decad de via.
Cauza precis a bolii nu a fost elucidat pn in prezent, n apariia i evoluia ei au fost
dovedite ntr-o msur mai mare sau mai mic numeroi factori. Studiile familiale au pus n
eviden existena unui factor predispozant de natur genetic.
Specialitii consider c pe lng factorii ereditari intervin i ali factori imunologici,
hormonali, psihologici sau factori de mediu. Studiile epidemiologice efectuate n Africa au
indicat c clima i urbanizarea au un rsunet major asupra incidenei i severitii poliartritei
reumatoide.
Cea mai larg acceptat explicaie este c poliartrita reumatoid ar putea fi o manifestare
a rspunsului la un agent infecios la persoane cu susceptibilitate genetic.
Antohe Geta
I.2. Patogenia
Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consider c antigenul
cauzal este un element declanator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetic.
Procesul ncepe cu o sinovit inflamator-exsudativ ce progreseaz spre o form proliferativ si
infiltrativ. Rareori leziunile inflamatoare regreseaz, cel mai deseori boala avnd un mers
progresiv.
La dezvoltarea i progresia bolii concur o serie de celule i de sisteme biologice
humorale. Celulele (localizate mai ales in sinovial) contribuie n mod principal la evenimentele
inflamatoare articulare acute i cronice. ntre ele se numr:
celule sinoviale de tip A (cu proprieti macrofagice) i de tip B (ce au caractere
fibroblastice);
celulele care prezint antigenul limfocitelor T (macrofage i celule dendritice
sinoviale);
limfocite T (Helper si Suppressor), limfocite B i plasmocite responsabile de
secreia de limfokine sau de imunoglobuline;
leucocite polimorfonucleare purttoare de enzime proteolitice ce pot ajunge n
cavitatea articular;
celule endoteliale vasculare care n timpul inflamaiei se nmulesc i migreaz
formnd o reea de neovascularizaie.
Sistemele biologice humorale angajate n diverse momente ale evoluiei bolii ii au
originea n celulele prezente n articulaie n stare de activitate sau provin din snge prin
exsudare.
Cele mai importante dintre ele sunt urmtoarele:
sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasic sau de
proteina C reactiv care se gsete la titruri ridicate n lichidul sinovial;
produii acidului arahidonic (leucotriene si prostaglandine);
elementele sistemului coagulrii i fibrinolizei;
produse ale cii kininelor;
substane intracelulare eliberate n mediu de diverse celule (macrofage,
10
Antohe Geta

limfocite,
sinoviocite, celule
endoteliale etc.) ca monokine, limfokine,
proteinaze, imunoglobuline, diveri factori de stimulare a proliferrii si creterii

celulare[9].
n patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroas a
evenimentelor, deoarece celulele i sistemele biologice humorale acioneaz complex, simultan i
au un mare grad de interdependen.
Ele se desfoar n dou planuri, n structura sinovialei i n cavitatea articular, ntre
cele dou compartimente existnd multiple influene reciproce. Se poate aprecia c celulele ofer
suportul evoluiei cronice progresive, pe cnd elementele humorale sunt responsabile de
inflamaia acut exsudativ.
Schematic, n suferina articular din poliartrita reumatoid se deosebesc trei momente
evolutive: sinovita inflamatorie, distrucia cartilajului i fibroza.
n primele momente de sinovit inflamatorie se produce o lezare minimal a celulelor
endoteliale, cu edem consecutiv i cu infiltrare modest de celule mononucleare. Apoi are loc o
infiltrare limfocitar marcat, cu o distribuie celular fie n aglomerri foliculare, fie difuz, dar
cu concentrri celulare perivasculare mai ales n jurul venulelor postcapilare.
Iniial se identific limfocite Th i limfocite cu memorie (CD45RO). Limfocitele B sunt
ultimele care apar n infiltratul mononuclear sinovial ceea ce explic probabil faptul c la inceput
majoritatea cazurilor de poliartrit reumatoid sunt seronegative, adic nu prezint factor
reumatoid.
Un alt eveniment important al sinovitei care este declanat simultan sau uneori chiar
precede infiltratul inflamator este procesul de angiogenez, proces care este esenial nu numai
pentru declanarea bolii dar i pentru ntreinerea ei.
Factorii care induc neovascularizaia sunt determinai n mare parte de procesul de
ischemie local (microtrombozare, compresiune vascular prin exsudare articular, raport care
ofer pentru oxigen, deficitar prin creterea cererii datorate infiltrrii celulare etc.).
Calea hipoxic angajeaz factori ca VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) cu
proprieti mitogene pentru celula endotelial i de stimulare a sintezei de colagenez ce
degradeaz matricea extracelular.
Ali mediatori implicai n neovascularizaie sunt IL-8, FGF (Fibroblast Growth factor),
TNF-cc. Celulele endoteliale, mai ales cele ale venulelor postcapilare sunt activate de citokine (n
special IL-1 si TNF-ct) i exprim multe molecule de adeziune.
11
Antohe Geta
Aceast cretere a exprimrii moleculelor de adeziune este responsabil de atracia

celular i de infiltrarea mononuclear sinovial.
n afr de inducerea formrii de noi vase sanguine i de producerea infiltratului
mononuclear, monokinele stimuleaz multiplicare neocontrolat a sinoviocitelor, fapt ce d
procesului un caracter proliferativ. n mod normal aceste celule sunt dispuse n 1-2 straturi.
n poliartrita reumatoid ele apar n cel puin 3-5 straturi care, prin proliferri ulterioare,
dau natere la micro - si macroviloziti.
Fenomenul se petrece att la suprafaa ct i n grosimea sinovialei. Aceast nmulire
necontrolat poate fi favorizat si de faptul c sinoviala este lipsit de membrana bazal,
structura histologic dotat cu proprietatea de a controla proliferrile celulelor supraiacente. n
plus, lipsa membranei bazale uureaz difuziunea produselor biologic active dar i a
medicamentelor n spaiul articular.
Toate aceste procese, infiltrare limfocitar, neoangiogeneza, proliferare sinoviocitar sunt
iniiate i ntreinute de secreiile tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor aparinnd liniei
monocit/macrofag i fibroblastului (IL-l, TNF-ct, IL-6, TGF, PDGF, FGF etc.).
Toate aceste citokine acioneaz autocrin, paracrin i chiar endocrin, fiind responsabile de
apariia semnelor generale ale bolii (febra, alterarea strii generale etc).
Alte urmri importante ale secreiei de monokine de ctre macrofagele activate sunt
proliferarea i stimularea funciilor fibroblastilor, de cretere a resorbiei osului.
Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-proliferativ
realizat prin multiplicri ale celulelor sinoviale i limfoplasmocitare ct i prin recrutri de noi
limfocite din torentul circulator.
esutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat, poart numele de panus articular, putnd
cntri de 100 ori greutatea masei originare.
El invadeaz articulaia de la periferie, primele leziuni aprnd la jonciunea osului cu
cartilajul. Panusul articular, prin creterea lui, afecteaza cartilajul i osul subcondral, capsula i
ligamentele i mai rar tecile tendinoase i bursele[13].
De aceste discuii sunt responsabile n mare parte metalproteinazele (enzime care particip
la degradarea i remodelarea matricei extracelulare), enzime sintetizate de celulele sinoviale sub
influena multitudinii citokinelor din mediu, mai ales PDGF, IL-l si TNF-.
12
Antohe Geta
Printre cele mai importante proteinaze se numr colagenaza. La distruciile cartilaginoase

mai contribuie i enzimele degradative eliberate de condrocite sub influena unor citokine
eliberate n cavitatea articular, n principal IL-l. n plus enzimele tezaurizate n granulele PMN i
deversate n articulaie odat cu moartea celulelor au de asemenea un efect catabolic asupra
cartilajului.
Fig. nr. 2
Leucocite polimorfonucleare
n cazul unor articulaii cu capsula puternic, inextensibil (sold de exemplu), acumularea
de lichid intraarticular, datorit creterii de presiune intracavitar, afecteaz irigarea sanguin a
esuturilor, uneori chiar a panusului. Deteriorarea articulaiilor prin afectarea cartilajului i a
osului subcondral perturb profund mecanica i stabilitatea lor.
Micarile articulare sunt limitate din ce n ce mai mult, ducnd la semianchiloz sau la
anchiloz total, mai ales atunci cnd s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificri.
ntre multiplele celule implicate n patogenia bolii, macrofagul apare ca o plac turnant
n procesul inflamator articular.
El este celula care rspunde ntre primele la contactul cu antigenul i apoi ntreine un
proces cronic inflamator datorit conexiunilor funcionale reciproce cu celelalte celule, mai ales
cu limfocitele dar si cu fibroblatii.
Al doilea loc de activitate biologic este cavitatea articular. Aici elementul central este
factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinovial i eliberat att n articulaie
13
Antohe Geta
cat i n snge, fiind cel mai frecvent de tip IgM mai rar de tip IgG sau IgA.
El are proprieti de anticorp fa de moleculele de IgG care sunt fie anormale structural
(deficit n galactoz prin absena de glicozilare), fie sunt agregate, fie sunt cuplate cu un antigen.
Factorul reumatoid este policlonal. n urma reaciei factor-reumatoid-molecul de IgG
(alterat structural, agregat sau cuplat cu antigen) se formeaz complexe imune.
Prin fixarea complementului, acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoza de ctre
leucocitele polimorfonucleare, macrofage i sinoviocitele de tip A. Se explic astfel att nivelul
sczut al complementului ct i prezena ragocitelor n lichidul sinovial reumatoid. Ragocitele
sunt celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se vizualizeaz ca granulaii
intracelulare.
Prezena
leucocitelor
polimorfonucleare
cavitatea
articular
este
urmarea
chemotactismului dezvoltat de fracii active ale complementului (C3a,C5a) i de leucotriene

(LTB4). Fraciile de complement existente n lichidul articular sunt de producie local sau provin
din ser. Ele devin active n urma declanrii sistemului complementului de ctre complexele
intraarticulare (fig. nr. 2).
Fagocitoza complexelor imune de ctre polimorfonucleare ca i conexiunile sistemului
complement cu cel al kininelor i cu cel de coagulare-fibrinoliza explic n mare parte inflamaia
acut. Aceasta este cauzat de fraciile biologic active ale sistemelor amintite i de enzimele
lizozomale care deversate n mediul extracelular manifest proprieti iritante, proinflamatoare i
litice.
Complexul de inhibitori naturali (format n principal dintr-o a 2 macroglobulin i un
inhibitor de proteinaza) se opune acestor efecte dar, cnd numrul leucocitelor este mai mare de
50.000/mmJ,capacitatea este depit[16].
La geneza inflamaiei acute mai concur leucotrienele (substane chimice sintetizate de
celulele mastoide, bazofile, macrofage i alte esuturi din esutul arahidonic.
Leucotrienele sunt implicate n reaciile inflamatorii i n rspunsul imun; ele cresc
permeabilitatea vaselor sangvine mici; produc contracia muchilor netezi i atrag neutrofilele la
locul infeciei) i prostaglandinele care se nasc n urma dezintegrrilor celulare (fig. nr. 2).
Evenimentele ce se petrec n cavitatea articular sunt n mare parte rezultatul funcional al
procesului patologic ce are loc in sinovial dar n acelai timp reprezint stimuli pentru activarea
infiltratului celular sinovial.
Se formeaz astfel un cerc vicios imun care d bolii un caracter cronic, autontreinut, dar
14
Antohe Geta
declanat de un stimul care este nc ignorat. Evoluia cronic este marcat de perioade de
acutizare care de asemenea nu-i dezvluie cauza.
Efectele extraarticulare sunt dominate de prezena nodulilor reumatoizi. Cele mai
frecvente localizri n ordine descresctoare sunt cele periarticulate (mai ales la cot), seroase
(pleura, pericard), parenchim pulmonar, sclera, miocard.
Nodulii reumatoizi sunt consecina unui proces de vasculit ce apare mai ales atunci cnd
complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat. n venule se descrie o inflamaie
intens cu depunere de fibrin n peretele vascular i perivascular.
Fibroblastii i histiocitele rezidente sufer o proliferare intens.
Central, apare necroza determinat de microinfarctizri posttrombotice i de o enorm
cantitate de proteaze i colagenaze produse de celulele mono i polinucleare din jur care
degradeaz matricea esutului conjunctiv.
n timpul evoluiei poliartritei reumatoide pot sa apar i alte fenomene vasculitice, mai
ales la extremiti. Patogenia lor recunoate tot un mecanism prin complexe imune circulante, n
special cele bogate n IgG.
Bolnavii cu vasculit au titrul de factor reumatoid frecvent ridicat, valori sczute ale
complementului seric, detectri tisulare de IgG, IgM, C3.
Deseori se ntlnete adenopatie n staiile ganglionare aferente articulaiilor cel mai
afectate, mai ales de o inflamaie acut, confirmnd caracterul imun al patogeniei bolii.
15
Antohe Geta
I.3. Anatomie patologic

Principala leziune n poliartrita reumatoid este o inflamaie a sinovialei articulaiilor
diartroidale. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concord cu etape
evolutive ale bolii:
a) La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare n special a zonelor de la marginea
cartilajului articular i cu exsudare intracavitar.
b) Se descrie apoi o perioad infiltrativ n care calitatea i cantitatea celulelor se modific n
timp. Polinuclearele, care la inceput sunt mai numeroase, sunt nlocuite de limfocite
care sunt in special de tip T helper. Limfocitele B apar mai trziu i numrul lor crete progresiv.
n forma lor secretorie, plasmocitar se pot identifica intracitoplasmatic molecule de
IgG sau IgM. Celulele care infiltreaz sinovial se gsesc distribuite n special perivascular.
In fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, crend uneori aspect de folicul
limfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marcheaz o suferin a vaselor mici. Se observ
distensii venoase, obstrucii capilare, arii de tromboze i chiar hemoragii perivasculare. n final se
pot identifica depozite extracelulare de hemosiderin.
n acelai timp sinoviala se ingroa prin multiplicarea straturilor celulare i se extinde n
suprafa. Pot aprea ulceraii si detari de mici fragmente n cavitatea articular. Fundul
ulceraiilor este acoperit de fibrin.
c) Dezvoltarea esutului de granulaie semnific ngroarea sinovialei, proliferarea vascular,
apariia si nmulirea fibroblastilor.
Suferina cartilajului este consecutiv inflamaiei sinoviale i apare odat cu dezvoltarea
panisului. Condrocitele superficiale sunt necrozate i se marcheaz condroliza cu subierea i
fisurarea cartilajului.
n os se descriu zone de osteoliz chistic subcondral i osteoporoz difuz.
Leziunile extraarticulare se intalnesc mai rar[20].
1. Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi.
Ei prezint o arie central de necroz cu resturi celulare, fibre de reticulin i colagen.
n jur sunt celule gigante multinucleate i fibroblati, distribuite n palisad iar periferic o
16
Antohe Geta
coroan de limfocite.
Nodulii reumatoizi cresc prin acumulare de celule putnd ajunge la dimesiuni mari (cm)
i pot fi multicentrici.
Fig. 3 Noduli reumatoizi

2. Afectarea vascular de tip inflamator, vasculitic, este comun dar modificrile
ischemice sunt minime. Suferina proliferativ a mediei endarteriolelor patului unghial este
ilustrativ.
Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. n acest caz ele nu se deosebesc cu
nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele i capilarele dermice.
Consecinele vasculitelor pot fi i de ordin necrotic, mai ales cnd se produc i procese
trombotice.
Cele mai frecvente tulburri trofice apar pe tegumente(ulceratii), dar se descriu chiar i
perforaii intestinale.
3. Modificrile musculare se caracterizeaz prin atrofii care sunt urmarea afectrii
primare a miofibrilelor (in cazuri severe) sau pot s apar ca o consecin a imobilizrii.
Leziunile viscerale au expresie clinic ntr-un numr redus de cazuri, mai frecvent
existnd numai modificri microscopice.
Pericardita relatat a fi intlnit histologic in 40% din cazuri, se face simit clinic foarte
rar. Este cea mai frecvent leziune cardiac.
17
Antohe Geta
n miocard se pot intlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronar) i mai rar
miocardita interstiial. Simptomatologia clinic poate fi prezent sau nu.
Localizarea valvular a nodulilor reumatoizi este rar dar, cnd apare, se face mai des pe
valvulele aortice pe care le deformeaz.
Noduli reumatoizi pot sa apar n parenchimul pulmonar i n pleur. Cnd afectarea
pulmonar se asociaz cu pneumoconioza (cu fibroza aferent), combinaia poart numele de
sindrom Caplan.
In splin i n ganglionii limfatici periarticulari se nscrie o hiperplazie reactiv
nespecific, rareori ntlnindu-se noduli reumatoizi.
CAPITOLUL II
18
Antohe Geta
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC I PROGNOSTIC N

POLIARTRITA REUMATOID
II. 1. Manifestri clinice
La o anamnez amnunit, la muli bolnavi se poate gsi un eveniment care s fie
interpretat ca elementul declanator al suferinei. Cel mai des se ntlnesc stressul emoional,
expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, n special cu produse biologice.
De obicei suferina ncepe la articulaie, dar la scurt interval se extinde i la altele. Ea este
expresia inflamaiei sinovialei [30].
Printre simptomele de debut, cel mai frecvent ntlnite sunt urmtoarele:
redoare articular matinal prelungit;
poliartralgii episodice;
tumefieri articulare;
mialgii;
slbiciune muscular n special la umeri;
oboseal;
pierdere ponderal;
stare de disconfort.
Fig nr. 4 Cartilaj seciune

Acestea apar n succesiuni, combinaii, durate si intensiti variate. Instalarea, cel mai
19
Antohe Geta
deseori, este gradat, ea fcndu-se n luni, mai rar n ani. Debutul acut, fulminant, nu este
frecvent; cnd se produce, el apare mai ales la copil.
Evoluia suferinei locale este uneori destul de rapid, iar cnd se adaug febra i/sau
pierderea ponderal, orientarea diagnostic este mai uoar.
Dintre elementele clinice caracteristice debutului, o mare valoare diagnostic
are
simetria suferinei articulare i respectarea articulaiilor interfalangiene distale [29].

Artritele au anumite particulariti topografice.
Articulaiile minii, cea radiocarpian, genunchii i articulaiile piciorului sunt cel mai
des interesate, dar poliartrita reumatoid poate afecta orice alt articulaie diartrodial.
Faptul ca sinovita este considerat elementul cheie al suferinei, face ca articulaiile cu
sinovial mare i/sau cu solicitare mecanic important s fie cel mai sever afectate.
Distrucia cartilajului, afectarea osului, inflamaia capsulei si a tendoanelor, mpreun cu
presiunile mecanice si traciunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice
ale suportului solid, duc la deformri osteoarticulare (fig. nr. 4).
La mn, semnul caracteristic este sinovita articulaiei interfalangiene proximale, fapt
care d articulaiei un aspect fusiform.
Aceast deformare articular poate s apar la nceputul bolii. Ea este ns aproape
constant dup un an de evoluie. Deseori sunt prinse simultan i simetric articulaiile
metacarpofalangiene.
n timp, distrucia osteocartilaginoas, laxitatea articular, modificrile poziionale
consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulaiilor (forma in M, n "butoniera",
deviaie ulnar).
Fig. nr. 5 Deviaie ulnar a articulaiilor metacarpofalangiene

Forma n "butonier" este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun
20
Antohe Geta
al degetelor la locul de inserie al acestuia pe cea de-a dou falang (fig. nr. 5).
Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendine. Simultan se
pierde capacitatea de prehensiune digitopalmar. Articulaiile interfalangiene distale sunt de cele
mai multe ori neinteresate.
Sinovita cotului este intlnit frecvent. Prin exsudatul articular micarea de extensie este
mult limitat. Trziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.
Artrita umrului poate fi prezent subiectiv dar semnele paraclinice se nscriu foarte
trziu.
Articulaiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale minii.
Sunt afectate mai ales articulaiile metatarsofalangiene (fig. nr. 6).
Eroziunile cartilajelor si deformrile articulare consecutive determin greutate la mers.
n acelai timp presiunea exercitat de greutatea corporal este redistribuit nefiziologic
pe suprafaa tlpii, ceea ce duce la apariia de durioane plantare, amplificnd astfel mersul dificil.
Dintre articulaiile tarsului cea astragalo-calcanean i cea astragalo-scafoidian sunt
interesate mai des.
Fig. nr. 6 Modificri ale articulaiilor metatarsofalangiene

Alturi de afectarea gleznelor dat de eroziunile cartilaginoase, tenosinovitele
21
Antohe Geta
retromaleolare externe i interne particip la inducerea unui mers instabil.

Destul de des se produce bursita retrocalcanean.
Genunchii sunt foarte frecvent afectai, sinovita fiind la inceput exsudativ i apoi
proliferativ. Eroziunile cartilaginoase i ale osului sunt ns mai tardive i de intensitate mai
mic (fig. nr. 7).
Fig. nr. 7 Modificri ale articulaiei genunchiului (sechele)

Artrita oldului (coxita) nu este frecvent. Ea se manifest clinic mai ales prin dificultate
la mers.
Afectarea articulaiilor coloanei vertebrale este rar. Cnd se produce, segmentul
cervical sufer cel mai des. Inflamaia micii burse care se regsete ntre axis i ligamentul
transvers poate determina subluxaii n articulaia atlanto-axoidian. Durerile cervicale nalte i
mai ales cele cervicooccipitale pot sugera aceast bursit.
Artrita articulaiilor interapofizare se produce mai ales ntre vertebrele C3, C4, C5 i poate
fi cauza de spondilolistezis.
22
Antohe Geta
Artrita temporo-mandibular este frecvent, dar rareori este grav mpiedicnd

alimentarea. ntre articulaiile interesate cel mai rar se numr cele cricoartenoidiene,
sternoclaviculare, acromioclaviculare, datorit existenei unei sinoviale reduse.
Dei este o boal predominant articular, n timpul evoluiei ei se pot ntalni i manifestri
extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare (uneori organizate n noduli) i/sau de
procese vasculitice.
Aceste modificri histopatologice pot avea localizri variate i produc o simptomatologie
clinic specific organului afectat. Nu ntotdeauna ns prezena de leziuni histologice are o
expresie clinic corespunztoare.
De obicei manifestrile extraarticulare apar n cazurile mai severe de boal i aproape
constant
bolnavii
prezint
titruri
mai
de
factor
reumatoid,
crioglobulinemie,
hipocomplementemie, complexe imune circulante i/sau factori antinucleari.

Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburri trofice.
Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi. Ei se ntalnesc
cel mai des pe suprafeele de extensie sau de presiune (cot, occiput, sacru), burse serioase sau
tendoane.
Se dezvolt insidios, persist timp ndelungat i pot regresa spontan. Sunt fermi i uneori
adereni la periost, tendon, sau tecile tendinoase. Rareori se pot infecta i fistuliza.
Biopsia lor este uneori necesar pentru a-i deosebi de tofii gutoi, xantoame sau chiste
sebacee.
Elementele purpurii care pot s apar pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice
ce intereseaz venulele.
Vasculita reumatoid a arterelor mici i mijlocii poate fi insoit de fenomene sgcemice ce
pot merge pn la necroze tisulare. n aceste cazuri se asociaz frecvent febra si leucocitoza.
Manifestrile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Se apreciaz ca la 40%
dintre bolnavi se gsesc modificri anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori detectnduse ecografic prezen de lichid.
n cazurile foarte rare de pericardit acut, lichidul are caracter exudativ, prezint valori
mici de glucoz, (sub 15 mg %) reduceri importante ale fraciilor complementului, creteri de Ig
i prezen de factor reumatoid.
Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate. n miocard se pot ntlni aglomerri
23
Antohe Geta
limfoplasmocitare (uneori adevrai noduli reumatoizi) ce pot determina tulburri de conducere,

iar valvulele (mai ales aortice) pot deveni incompetente (insuficiente valvulare) datorite prezenei
nodulilor[5].
Foarte rar se produce vasculita coronar ce se poate manifesta clinic prin diverse grade de
insuficien coronarian, mergnd pn la infart miocardic acut.
Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculit obliterant. Cnd este localizat
la vasele digitale, modificrile histologice vizibile subunghial sunt identice celor prezente n
scleroza sistemic sau n alte boli ale esutului conjunctiv.
Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perforaii intestinale.
Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ.
Ca i n cazul afectrii pericardice, pleura este interesat foarte frecvent dar clinic foarte
rar. n cazul prezenei exudatului (cu instalare indolor), caracterele lichidului sunt identice celor
din pericardit.
Producerea rar a pneumotoraxului este urmarea ruperii n cavitatea pleural a unui nodul
reumatoid plasat sub pleural.
Localizarea pulmonar a nodulilor determin apariia de infiltrate circumscrise (cu
diametrul 0.5-3 cm) care atunci cnd apar pe un pulmon cu pneumoconioz constituie sindromul
Caplan.
n poliartrita reumatoid, fibroza pulmonar difuz interstiial i boala obstructiv a
cilor respiratorii (mai ales suferina broniolitic) sunt considerate a avea o inciden mai mare
n populaia general.
Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene.
Manifestrile neurologice de tip polinevrit sunt urmare a vasa nervorum. Expresia
clinic este comun, cu parestezii, paralizii, areflexie, ameotrofie, etc. Alteori neuropatia
periferic este urmarea compresiunii prin inflamaie sau edem (de exemplu complexia nervului
median n tunelul carpian datorit tenosinovitelor de vecintate).
Mielopatia cervical, cnd se produce, este urmarea distruciei prin inflamaie a
ligamentului transvers al atlasului subluxaiei posterioare a axisului cu compresia mduvei
spinrii.
Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar, meningele fiind
structura afectat de procese vasculitice i/sau infiltrative.
24
Antohe Geta
Manifestrile oculare apar mai frecvent la femei i constau n irita, iridociclita, sclerita
sau mai rar scleromalacia perforans.
Aceasta din urm este urmarea dezvoltrii de infiltrare nodular n regiunea scleral
superioar, inconjurate de o zon hiperiemic a venelor profunde ale sclerei.
Progresia suferinei face ca zona s capete o culoare albastru nchis datorit vizualizrii
prin transparen a coroidei. Aceasta este posibil datorit subierii sclerei prin distrucia texturii
sale i uoara hierniere a zonei afectate n afr globului ocular.
Sindromul Felty apare de obicei n boli cu evoluie prelungit. El se caracterizeaz prin
asocierea obligatorie la poliartrita reumatoid a splenomegaleei i neutropeniei. Se mai pot ntlni
adenopatii, anemie si trombocitopenie. Foarte des se asociaz febra, oboseala, anorexia, pierderea
ponderal.
Citopenia sanguin este interpretat a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene
autoimune. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evoluiei bolii i asupra infeciilor
bacteriene care scad n inciden, acestea fiind datorate neutropeniei.
Prezen adenopatiei este consemnat la 30 % dintre bolnavi. Sunt interesate n special
staiile ganglionare vecine articulaiilor inflamate, ganglionii epitrohlieni i cei axilari fiind cel
mai des mrii.
Amiloidoza este o complicaie considerat clasic. La biopsiile renale este intlnit la 15
% , iar la cele rectale la 5 % dintre bolnavi. Cel mai des expresia sa clinic este de ordin renal.
II. 2. Modificri paraclinice

Dei apar mai trziu n evoluia bolii, ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic
diferenial.
EXAMENE DE LABORATOR
VSH
Dintre anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des
ridicat, semnificnd inflamaia.
Fr a avea un caracter de specificitate, se poate considera ca sunt puine cazuri in care un
bolnav cu artrit acut s aib o vitez normal.
25
Antohe Geta
n mare, VSH poate fi corelat cu gradul de activitate al bolii i este un indicator al

eficienei tratamentului.
VSH este frecvent crescut n fazele acute de boal.
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este o metod de rutin simpl i nespecific,
care ne informeaz asupra structurii proteice a plasmei sanguine.
Determinarea VSH
Prelevarea probelor - se recolteaz snge venos n vacutinere speciale pentru VSH:
eprubet cu fundul plat, care conine citrat de sodiu 3,8% i care permit umplerea acesteia cu 2,4
ml snge, respectnd astfel proporia snge-anticoagulant de 4:1.
Transportul pn n laborator se asigura n tub primar n cel mai scurt timp.
Imediat nainte de testare se mixeaz tubul cu atenie prin rsturnare minim de cinci ori.
Se plaseaz tubul n stativul de masurare asigurndu-ne c meniscul superior este la
nivelul zero. Distana dintre menisc i baza tubului trebuie sa fie 55 mm (50-61 mm). Se plaseaz
stativul la temperatura camerei pe o suprafa orizontala fr vibraii.
Citirea VSH, se face dup 1h direct n mm Westergreen/or.
Scala stativului este numerotat de la 0 la 140, fiecare diviziune corespunznd la 5 uniti
Westergren (1 unitate Westergreen=1mm / ora).
Anemia de grad clinic mediu este prezent la peste 25% dintre bolnavi. Ea poate fi
ntlnit n perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri
poliarticulare (fig. nr. 8).
Anemia (de tip normocitar, normocrom sau hipocrom) se consider a fi urmarea unei
insuficiene a Fe din celulele sistemului reticoloendotelial, mecanism recunoscut i n alte
boli cronice.
Alte mecanisme posibile de producere a anemiei sunt pierderea de snge printr-o suferin
digestiv agravat iatrogen, proces hemolitic autoimun, reacie toxic medicamentoas sau alt
boal fr legtur cu poliartrita reumatoid[8].
26
Antohe Geta
Fig. nr. 8 Anemia

Efectuarea hemoleucogramei premite o analiz calitativ i cantittiv a elementelor
figurate ale sngelui i o investigare indirect a capacitii funcionale a mduvei osoase
hematogene.
Hemoleucograma este util n aproape toate situaiile patologice: hemopatii, infecii
bacteriene, virale, parazitare, sngerri, deficite nutriionale, neoplazii, afeciuni ale organelor
limfatice, boli autoimune, monitorizarea unor tratamente medicamentoase, boli de metabolism,
afeciuni renale, hepatice, hemodializti, etc.
Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamaie i sunt de asemenea lipsite de
specificitate. Modificrile serice nscriu n grade diferite creterea de 2 si de -globuline, de
proteina C reactiv, i mai rar de haptoglobin. Aceste modificri sunt n general paralele cu
starea de activitate clinic.
Proteina C reactiv (CRP) este o glicoprotein prezent n serul indivizilor sntoi n
cantiti foarte mici (sub 1 mg%), decelabile prin metode radioimunologice.
Nespecific pentru un grup de boli, CRP reflect existena evenimentului inflamator27
Antohe Geta
distructiv tisular infecios sau neinfecios.

n diferite condiii patologice, valoarea CRP poate crete n numai 12-24 de ore de peste
3000 de ori fa de normal, fiind prezent n ser sau alte lichide biologice (ascita, lichid pleural,
lichid articular, lichid cefalorahidian).
Determinarea proteinei C reactive asigur un diagnostic de laborator corect pentru
investigarea i monitorizarea afeciunilor inflamatorii acute i cronice.
CRP este o protein clasic a fazei acute a inflamaiei. Concentraia sa crete foarte
repede n procesele inflamatorii.
Rolul principal al acestei proteine este fixarea i neutralizarea substanelor toxice
endogene provenite din leziunile celulare.
Principiul testului
Testul CRP este test imunoturbidimetric pe particule de latex.
Ac anti CRP fixai pe particule de latex reacioneaz cu CRP din eantionul de ser
formnd un complex Ag-Ac. Aglutinarea care rezult este msurat turbidimetric.
Intervalul de referin
Normal: negativ
Patologic: pozitiv
O explorare seric cu un grad ridicat de specificitate este detectarea i aprecierea
cantitativ a factorului reumatoid. Prezena lui la un titru de peste 1/80 este considerat
pozitiv.
Valori foarte ridicate ale sale dau o pondere diagnosticului de poliartrit. Ele se nscriu de
obicei la bolnavii care prezint i manifestri extraarticulare. Factorul reumatoid este detectabil n
ser la 75-80% dintre bolnavi.
El apare ns i in cazul altor boli autoimune i chiar la populaia santoas (5%). n acest
caz frecvena detectrii sale crete odat cu vrsta.
Factorul reumatoid
28
Antohe Geta
Testul de factor reumatoid msoar cantitatea de anticorpi ai acestuia din plasm

sanguin, prezeni la majoritatea celor afectai de artrita reumatoid.
Anticorpii sunt produi de sistemul imunitar pentru a ajuta la distrugerea bacteriilor i
virusurilor ce pot cauza diferite afeciuni.
Factorul reumatoid este un anticorp, ce se poate ataa de celulele snatoase ale
organismului, rezultnd distrugerea acestora.
Un titru crescut al factorului reumatoid poate fi dat de o serie de afeciuni autoimune
(inclusiv artrita reumatoid) i de o serie de infecii severe. n mod ocazional, o cretere a
factorului reumatoid poate aprea i n cazul persoanelor sntoase.
FR poate s apar i ntr-o serie de colagenoze - lupus eritematos sistemic, sclerodermie,
dermatomiozit, boli infecioase (sifilis, tuberculoz, hepatite virale, endocardit lent), boli
respiratorii (astm, fibroz pulmonar, bronite cronice), disproteinemii, limfoame, precum i ntro serie de alte afeciuni cum ar fi: ciroza hepatic, sarcoidoz, diverse neoplasme, infarct
miocardic, nefropatii[27].
Determinarea FR
Principiul testului
Testul FR latex este o metod de aglutinare rapid pentru detectarea factorului Reumatoid
(FR) din ser uman.
Particulele de FR latex sunt cptuite cu gama globuline umane purificate. Cnd
suspensia latex se amestec cu serul pacientului care conine un nivel ridicat de FR apare o
aglutinare evident dup 2 minute.
Intervalul de referin
Normal: negativ
Patologic: pozitiv
Anticorpii antinucleari sunt prezeni la 10-15 % dintre bolnavi, neavnd un grad de
specificitate. Prezena lor la nceputul bolii preteaz ns la confuzii diagnostice.
Valorile complementului seric sunt normale, uneori uor crescute. Foarte rarele situaii
de hipocomplementemie se nscriu mai ales la bolnavii cu manifestri extraarticulare (cel mai des
vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid.
29
Antohe Geta
Cercetarea lichidului sinovial arat un lichid de obicei opac care are un numr variabil de
leucocite (50000-60000/mm3) care n majoritate (75 %) sunt polimorfonucleare.
ntre acestea se gsesc aa numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care n interiorul
lor au granulaii ce devin vizibile la o coloraie vital cu albastru cresyl.
Existena ragocitelor nu reprezint un criteriu de specificitate, ele gsindu-se i n alte
suferine articulare inflamatoare. Granulele sunt constituite din complexe imune formate din
moleculele de IgG, factor reumatoid i fracii de complement ceea ce explic valorile sczute ale
acesteia n lichidul sinovial.
Testul cheagului de mucin fiind negativ indic distrucia de proteine hialuronidate.
Acest test este pozitiv de obicei n alte tipuri de suferine.
Ca i n unele artrite infecioase, valorile glucozei n lichidul articular sunt uneori foarte
sczute.
Examene Anatomo-Patologice
Fig. nr. 9 Biopsia sinovial

Biopsia sinovial este rareori indicat. Se practic mai ales n cazul unor afectri
monoarticulare, situaie n care ar exclude alte suferine ca sarcoidoza, tuberculoza articular,
sinovita vilonodular pigmentat, examenul histologic fiind sugestiv (fig. nr. 9).
30
Antohe Geta
Fig. nr. 10 Artroscopia

Artroscopia are o valoare diagnostic limitat. Se recomand mai mult pentru a se
aprecia extensia leziunilor n vederea evalurii i aprecierea felului operaiei (fig. nr. 10).
Examene Radiologice
Radiografia osteoarticular are pondere diagnostic mare, mai ales ntr-un context clinic
sugestiv. n examinarea unei radiografii se urmrete:
tumefierea prilor moi periarticulare ale articulaiilor periferice care este precoce i
precede modificrile cartilaginoase i osoase; se produce prin acumulare de lichid,
proliferare sinovial i/sau prin edem al prilor moi n care niciodat nu se constituie
calcificri;
ngustarea spaiului articular este urmarea deshidratrii i distrugerii cartilajului care

se produce n principal sub influena enzimelor din lichidul sinovial i mai puin ca
urmare a eroziunii directe prin panus, se nscrie la scurt timp dup tumefierea prilor
moi;
osteoporoza iniial subcondral se extinde n timpul evoluiei bolii i spre zonele

corticale; se produce datorit bolii, imobilizrii sau este urmarea corticoterapiei;
31
Antohe Geta
Fig. nr. 11 Radiografii osteoarticulare

eroziunile marginale reprezint cel mai caracteristic semn al bolii; se produc la locul
de inserie al sinovialei pe cartilaj i sunt urmarea resorbiei osoase produse sub
influena de vecintate a panusului. Imaginea radiografic a eroziunilor este de geoden
sau pseudochisten. Dup o evoluie ndelungat a bolii, conturul osului poate fi
profund deteriorat. Este de remarcat absena total a reaciei periostale i ostiofitice;
deformarea articular cu dezaxarea ulterioar a oaselor componente se ntlnete
tardiv i este urmarea dizlocrilor i subluxatiilor permise de slbirea i/sau distrucia
capsulei, tendoanelor, ligamentelor i resorbiei extremitii osului. Se intlnesc n
special devieri laterale, deformri n flexie;
anchiloza apare la un numr restrns de bolnavi i afecteaz mai ales oasele carpului
i tarsului.
Aceste modificri pot fi ntlnite la orice articulaie, dar cu precdere sunt interesate
articulaiile mici ale minii i piciorului i cea a genunchiului. Leziunile sunt n general simetrice,
dei debutul bolii poate s fie monoarticular.
La mn cele mai precoce modificri se nscriu la apofiza stiloid ulnar (osteoporoza,
32
Antohe Geta
geode), la articulaiile metacarpofalangiene ale degetelor 1, 2, 3, la articulaiile interfalangiene

proximale ale degetelor 2, 3. Uneori este nevoie de radiografii mrite ale zonelor interesate
precoce a leziunilor (fig. nr. 11).
La articulaiile piciorului, modificrile sunt de asemenea foarte timpurii, dar frecvent ele
nu au un echivalent subiectiv, algic. Articulaiile metatarsofalangiene ale degetelor 4, 5 sunt de
obicei interesate primele.
Genunchii dei sunt afectai de la inceputul bolii, nscriu modificrile radiologice mai
tardiv. Ostiofitoza este minim sau absent. Cateodat este nevoie de practicarea unei artografii
pentru a diferenia o tromboflebit profund de un chist Baker care disec muchii gambei.
Coloana cervical, atunci cnd este afectat, prezint cel mai des subluxaii n articulaia
atlanto-axial, datorate laxitii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau eroziunilor
suferite de apofiza odontoid a axisului.
n celelalte articulaii se pot nscrie leziuni de intensiti diferite, n funcie de timpul de
evoluie si de gradul de agresivitate a bolii.
n poliartritele seronegative suferina are mai frecvent un debut asimetric cu interesarea
predominant a carpului. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse, iar reacia reparatorie
osteosclerotic subcondral este mai intens.
Trebuie subliniat faptul c dei modificrile structurale ale cartilajului se produc timpuriu,
uneori sub un an de la debutul bolii, semnele radiologice devin vizibil mult mai trziu uneori
dup 1-2 ani. Primele alterri cartilaginoase pot fi ns sesizabile prin rezonan magnetic
nuclear.
II. 3. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de poliartrit reumatoid necesit confirmare, solicit diferenierea de alte
suferine cu care ar avea puncte comune i impune aprecierea stadiului de evoluie i de activitate
al bolii (fig. nr. 12).
Diagnosticul pozitiv este uor de fcut n stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic i cel
radiologie fiind suficient de sugestiv.
33
Antohe Geta
Fig. nr. 12 Diagnosticul de poliartrit reumatoid

Un diagnostic precoce este ns foarte util, deoarece msurile terapeutice pot s fie
instituite rapid, impiedicndu-se astfel apariia leziunilor specifice bolii care de obicei sunt
ireversibile.
Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav, el fiind cu dificultate reconstituit
dup o perioada de evoluie mai ales c datele de laborator sunt foarte rar modificate, la nceputul
bolii i n plus au un mare grad de nespecificitate.
Cele mai frecvente modificri clinice de debut sunt:
poliartrita intermitent sau persistent la un numr limitat de articulaii ce pstreaz
caracterul specific al simetriei; articulaiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale
minii sau cele ale piciorului;
artrita cronic progresiv deformant, care nc de la nceput are o evoluie rapid i
grav;
poliartrita acut, exploziv i migratorie, foarte asemntoare reumatismului articular acut
Bouillaud;
reumatismul polindromic;
34
Antohe Geta
n timpul juvenil, debutul poate fi pauciarticular i asimetric;

n cazul debutului la vrstnic, (dup vrsta de 60 ani) atingerea asimetric a unui numr
mic de articulaii este mai frecvent. Se semnaleaz afectarea ntr-o inciden superioar a
articulaiei umrului;
debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se intlnesc mai rar.
Pentru studii populaionale fcute n scop de cercetare, Asociaia Americana de
Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii clinice,
biologice, histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Ele au fost de mai multe
ori revizuite.
Criteriile sunt urmtoarele:
1. redoarea articular matinal de cel puin o or;
2. artrita simultan la minim trei arii articulare observat de medic (cu tumefiere de pri
moi sau sinuvit);
3. artrita
articulaiilor
minii
cu
afectarea
articulaiilor
metacarpofalangiene
sau
interfalangiene proximale;
4. artrita simetric cu afectare simultan, bilateral aceleai articulaii;
5. prezena nodulilor reumatoizi observat de medic;
6. prezena seric de factor reumatoid n condiiile unei reacii pozitive intlnit la mai puin
de 5% dintre normali.
7. modificri radiografice tipice bolii cu eroziuni i decalcifieri juxtarticulare la oasele
minii;
Criteriile 1- 4 trebuie s dureze cel puin ase sptmni.
Bolnavul este considerat a avea poliartrit reumatoid n cazul in care indeplineste patru
dintre aceste criterii.
EXAMENE DE LABORATOR
Primul element autoreactiv identificat n serul pacienilor cu poliartrit reactiv a fost
factorul reumatoid (FR), ulterior fiind definit ca un autoanticorp specific anti-imunoglobulina G.
Din 1940, cnd Emil Waaler a descris iniial FR, n serul pacienilor cu PAR au fost gsii
numeroi ali autoanticorpi care acioneaz asupra diverselor componente tisulare-int (de ex.
35
Antohe Geta
colagenul i alte proteine componente ale esutului cartilaginos, proteine de oc termic, enzime,
proteine nucleare i proteine citrulinate cum ar fi fibrina sau vimentina).
Dintre anticorpii detectai n serul pacienilor cu PAR, anticorpii antiprotein citrulinat
(ACPA) au specificitate mai ridict, n timp ce ali autoanticorpi, inclusiv FR, apar mai frecvent i
n alte boli sau chiar la indivizi sntoi.
Cu toate acestea, FR rmne marker-ul serologic cel mai des utilizat, constituind unul
dintre cele apte criterii de clasificare a PAR - conform Colegiului American de Reumatologie.
Chiar dac nu toi autoanticorpii pot fi utilizai n scop diagnostic, pot contribui la caracterizarea
proceselor patologice din PAR cum ar fi sinovita i erozivitatea cartilaginoas.
Factorul Reumatoid
FR interacioneaz cu poriunea Fc a IgG. Izotipul major este Ig M, dar n serul i lichidul
sinovial al pacienilor cu PAR sunt prezeni i FR-Ig G sau FR-Ig A, furniznd informaii
diagnostice suplimentare.
FR poate fi msurat prin metode diverse: tehnici de aglutinare (printre care i clasicul test
Waaler-Rose), nefelometrie, ELISA, acesta din urma putnd face diferena ntre subtipurile de
FR.
Creterea tranzitional a FR-Ig M face parte din rspunsul imun normal, observat n mod
frecvent n timpul infeciilor, probabil n reacie cu complexele imune coninnd antigene
microbiene.
Astfel, FR-Ig M cu afinitate sczut se ntlnete la 10-15% din indivizii aparent sntoi.
Persistena n timp a unor titruri crescute de FR-Ig M (ca i a subtipurilor Ig G si Ig A) e o
trstur caracteristic a PAR, ntlnit mult mai rar n alte situaii autoimune. FR-IgM poate fi
detectat la 60-80%) din pacienii cu PAR instalat, prevalena fiind considerabil sczut la
pacienii cu PAR la debut.
FR-IgM nu sunt specifici pentru PAR, fiind detectai n titru mare la majoritatea
pacienilor cu sindrom Sjogren primar sau crioglobulinemie mixt i n titruri sczute n alte
afeciuni reumatologice. Totui, specificitatea FR pentru PAR crete considerabil o dat cu
creterea titrului, un FR mai mare ca 50 UI/mL, fiind specific pentru poliartrita reumatoid.
Cu toate acestea, FR > 50 UI/mL se gsete doar la circa 50% din pacienii cu PR la
debut, cnd criteriile de diagnostic pentru PAR nu sunt complet ntrunite. FR de toate subtipurile
36
Antohe Geta
pot fi prezente deja n stadiile precoce de boal, uneori precednd debutul PAR cu civa ani.
Unele studii sugereaz c FR-Ig A ar fi un anticorp-marker mai specific pentru PAR dect
subtipurile FRIg M si FR-Ig G. Este important de tiut c titruri ridicate de FR-Ig M i FR-Ig A
au i o valoare prognostic considerabil, fiind asociai cu forme severe de PAR, cu eroziuni
evidente radiologice, afeciuni mai rapid progresive, manifestri extra-articulare cu prognostic
sczut.
Anticorpii antiproteine citrulinate (ACPA - Anti-Citrullinated Protein Antibodies),
respectiv anticorpii anti peptid ciclic citrulinat (anti-CCP - Cyclic Citrullinated Peptide).
Una dintre cele mai spectaculoase descoperiri tiinifice n cercetarea afeciunilor
autoimune din ultimii zece ani a fost identificarea n serul pacienilor cu PAR a unor
autoanticorpi specifici pentru epitopii coninnd un acid aminocitrulinic neobinuit, generat prin
deiminare
posttranslaional
reziduurilor
arginil
sub
aciunea
enzimei
peptidil-
arginindeliminaza (PADI).
Autoanticorpii care recunosc epitopii citrulinai sunt cunoscui sub denumirea de
anticorpi antiproteine citrulinate (ACPA). Epitopii citrulinai au fost iniial identificai n
flagrin, o protein prezent exclusiv n celulele epiteliale scuamoase.
Este interesant de tiut c filagrina constituie antigenul int al anticorpilor anti-keratina,
descrii cu mult timp nainte ca avnd specificitate ridicat n PAR, evideniai prin
imunofluorescena indirect i cunoscui nc din 1960 ca anticorpi anti-antigene perinucleare.
Filagrina ns nu reprezint un constituent articular, fiind mai degrab un antigen cu
reactivitate ncruciat dect o structur int primar a ACPA. Un alt antigen posibil este fibrina,
dar i precursorul sau - fibrinogenul, formele citrulinate ale acestei proteine fiind identificate n
esutul sinovial al pacienilor cu PR sau alte artrite.
La majoritatea pacienilor cu PAR, fibrinogenul citrulinat pare a fi un antigen int
dominant al celulelor B. Alt antigen de mare interes este vimentina - proteina de citoschelet care
apare n diverse isoforme citrulinate.
ACPA pot fi msurate prin metoda ELISA, care poate folosi ca antigen proteine citrulinate
ca filagrina, vimentina i fibrinogenul sau peptide ciclic citrulinate (CCP). Cele mai utilizate teste
folosesc peptide cyclic citrulinate, iar ACPA determinai prin astfel de metode sunt cunoscui ca
anticorpi antipeptide ciclic citrulinate (anti-CCP).
37
Antohe Geta
Este clar faptul c anticorpii anti-CCP pot fi detectai i la ali pacieni dect la cei cu
PAR. Apar i n colagenoze nedifereniate, lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren, artrita
psoriazic, sclerodermie sistemic, artrita enteropatic etc, deoarece proteinele citrulinate nu sunt
specifice pentru esutul sinovial reumatoid.
n ultimii ani, numeroase studii au demonstrat c reziduurile citrulinate ale argininei sunt
caracteristice rspunsului autoimun specific pentru PAR: citrulina este un epitop obinuit al
anticorpilor specifici poliartitei reumatoide ntr-un numr de proteine cum ar fi keratina, filagrina
sau vimentina. ACPA constituie marker-ul serologic cu specificitatea cea mai ridicat pentru
PAR. Sunt deosebit de utili n diagnosticul artritei la debut. Kit-urile ELISA utilizate pentru
depistarea serologic folosesc ca antigene peptide citrulinate.
S-a demonstrat c fragmente de citrulin coninnd secvene peptidice sunt suficiente
pentru recunoaterea anticorpilor. tiind c anticorpii pacienilor cu PAR reacioneaz totdeauna
cu diferite peptide citrulinate i alte proteine din organism, se consider util dezvoltarea unor
teste ELISA bazate pe peptide citrulinate de sintez.
Acest tip de test este mai specific i sensibil pentru diagnosticul serologic PAR,
combinnd specificitatea ridicat a antigenului citrulinic cu sensibilitatea factorului reumatoid
determinat prin ELISA.
Astzi se stie in mod cert c ACPA constituie markerii serologici cu specificitatea cea mai
ridicat n PAR.
Acetia sunt prezeni n stadiile precoce de boal si pot chiar precede debutul clinic.
ACPA au o specificitate pentru PR care ajunge, conform unor studii, la peste 95% i o
sensibilitate comparabil cu cea a FR, atingnd aproximativ 75% din cazurile diagnosticate ca
PR. Totui, pentru FR sensibilitatea este mai sczut n PAR la debut fiind cuprins ntre 40 i
50%.
Cteva studii au stabilit o corelaie semnificativ ntre prezena ACPA i progresia
radiologic a bolii (a lexiunilor osoase).
Mai mult, ACPA se asociaz semnificativ cu prezena alelelor HLA-DR specifice
poliartritei reumatoide. Purttorii de ACPA cu HLA-DR au un risc crescut pentru a dezvolta
forme severe de PAR.
n concluzie, ACPA sunt anticorpii marker cei mai valoroi i determinarea lor este
deosebit de util n cazul pacienilor cu artrit la debut cnd nu sunt ndeplinite toate criteriile
38
Antohe Geta
pentru PAR[28].
Autoanticorpii anti-RA33
Autoanticorpii anti-RA33 sunt direcionai mpotriva unor ribonucleoproteine nucleare
heterogene (hnRNP) A2, implicate n diverse procese post-transcripionale - inclusiv pre-m ARN
splicing, transportul de ARN mesager si translaie.
Este important de subliniat implicarea hnARN n procesele patogenice ale PAR, fiind
supraexprimat n esutul sinovial inflamat, n timp ce n articulaiile normale este mai degrab
sczut.
Autoanticorpii anti-RA33 pot fi msurai mai uor prin metoda ELISA i doar n unele
laboratoare prin immunobloting, dei cea din urm metod este mai sensibil. Autoanticorpii antiRA33 apar n aproximativ o treime din cazurile de PR, fiind mai puin frecveni dect FR sau
ACPA, fiind ns mult mai rar detectai n alte artrite (artroza, artrita reactiv, spondilartrita sau
artrita psoriazic.
Sunt prezeni ns i la pacienii cu lupus eritematos sistemic sau cu boal mixt de esut
conjunctiv fiind asociai semnificativ cu anticorpii anti-Sm i anti-UIRNP, ultimii doi fiind
abseni PAR.
Autoanticorpii anti-RA33 au o specificitate de aproximativ 90% pentru PAR, mai sczut
deci dect specificitatea anticorpilor anti-CCP sau FR50, ns mult mai bun dect a titrurilor
sczute de FR (FR<50 UI/mL). Ca i ACPA si FR, autoanticorpii anti-RA33 pot fi prezeni n
stadiile precoce de boal. Deoarece autoanticorpii anti-RA33 nu se coreleaz cu FR sau ACPA
reprezint markeri suplimentari utili n special n cazul pacienilor cu ACPA i FR negativi.
Mai mult, acetia nu se asociaz cu progresia radiografic, fiind caracteristici mai degrab
pacienilor cu prognostic mai favorabil.
Ali autoanticorpi
Anticorpi anti-colagen
Anticorpii anti-colagen II sunt prezeni n lichidul sinovial al pacienilor cu PAR i
presupune c sunt produi local, la nivel articular. Dei artrita poate fi indus unor anumite surse
susceptibile de oareci prin imunizare cu colagen II, exist puine dovezi c autoimunitatea anti-
39
Antohe Geta
colagen joac un rol major n patogeneza PR la om.

Prevalena anticorpilor anti-colagen II a fost raportat ca fiind ntre 30 si 70%, cantitatea
de anticorpi anti-colagen II pare s fie mai ridicat n stadiile precoce de boal, scznd o dat cu
progresia bolii.
Majoritatea studiilor nu au gsit o corelaie semnificativ ntre autoimunitatea anticolagen II, respectiv activitatea i severitatea bolii. Din acest motiv i datorit aparentei lipsei de
specificitate, anticorpii anti-colagen nu sunt considerai markeri diagnostici utili.
Anticorpi anti-proteine de oc termic
Proteinele de oc termic sau de stres sunt reglate de stresul celular i protejeaz celulele
mpotriva leziunilor severe si a morii premature. Pe scara evolutiv sunt conservate puternic de
la bacterii pn la om i se numr printre cele mai imunodominante antigene microbiene.
Acest fapt a condus la speculaii legate de o posibil reactivitate ncruciat patogenic
care se poate ivi n timpul infeciilor. Anticorpii antiproteine de stres sunt exprimai intens n
esutul sinovial inflamat i pot fi identificai n multe situaii patogenice, ca i la indivizii
sntoi.
Nu prezint specificitate pentru o boal anume, dei se pot gsi n titru mai ridicat n serul
pacienilor cu PAR comparativ cu pacienii cu artroz.
Astfel, anticorpii antiproteine de stres au o valoare diagnostic modest. Pe de alt parte,
proteinele de oc termic pot contribui la patogeneza PAR prin reactivitatea direct a celulelor T la
temperatur. n mod remarcabil, autoreactivitatea celulelor T fa de proteinele de oc termic pare
a fi benefic (au aciune antiinflamatoare i/sau imunosupresiv), la copiii cu artrit cronic
juvenil, prezena unor astfel de celule T reactive fiind asociat cu un prognostic mai bun. Se
crede c proteinele de oc termic joac un rol n controlul rspunsului imun n afeciunile
inflamatorii.
Anticorpi anti-glucoz-6 fosfat izomeraza (GPI - glucose-6 phosphate isomerase) GPI
este o enzima glicolitic identificat ca autoantigen artritogenic. S-a dovedit recent c imunizarea
cobailor KRNx NOD cu GPI induce artrita.
Dei anticorpii anti GPI pot fi prezeni n lichidul sinovial si serul pacienilor cu PAR,
incidena lor este sczut si nu sunt specifici pentru PAR. Totui, este interesant de remarcat c
frecvena lor crete n cazul pacienilor cu PAR, avnd manifestri extra-articulare (sindrom
FELTY) i ar putea indica un potenial rol patogenic n poliartrita reumatoid la om[18].
40
Antohe Geta
Valoarea diagnostic a autoanticorpilor

Printre diverii autoanticorpi descrii n poliartrita reumatoid, pn acum doar FR, ACPA
i anti-RA33 i-au dovedit valoarea diagnostic. Att ACPA, ct i FR50 au specificitate ridicat
pentru PAR i valoare prognostic considerabil, fiind prezeni precoce i fiind asociai
semnificativ cu dezvoltarea eroziunii osoase.
Pe de alt parte, anticorpii anti-RA33 sunt asociai cu formele medii de boal i cu
prognostic relativ benign. FR50 i ACPA sunt strns corelate, n timp ce anticorpii anti-RA33
sunt independeni de ceilali doi. Astfel, determinarea succesiv a FR (Ig M), ACPA i anti-RA33
se recomand pentru diagnosticul de rutin.
II. 4. Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial se impune mai ales n etapele iniiale ale suferinei cnd boala
poate fi confundat cu o multitudine de alte afeciuni reumatice sau nereumatice care prezint
manifestri artralgice. Poliartrita reumatoid n stadii avansate de evoluie nu ridic probleme de
diagnostic diferenial.
Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere lupusul eritematos diseminat
(leucopenie, V.S.H. crescut, erupie facial "n fluture", anticorpi antinucleari n ser), gut
pseudoreumatoid (tofi gutoi, hiperuricemie, proba la colchicina pozitiv), R.A.A. n special
forma subacut sau reumatismul fibros Jaccoud, spondilita anchilozant (sexul masculin, semnele
radiologice la nivelul coloanei vertebrale), artrozele active (vrsta naintat, prinderea
articulaiilor mari), reumatismul psoriazic (placarde psoriazice), artrita gonococic (mono- sau
oligoartrita, mai ales la picior, infecie gonococic), sindromul Reiter (uretrita, conjunctivita,
keratodermie, balanita, diaree), reumatismul palindromic (puseu dureros poliarticular reversibil n
ore sau zile, cu V.S.H. normala) etc.
Cele mai frecvente confuzii se creeaz cu spondilita anchilopoetic, reumatism articular
acut, osteoartrita, guta, lupus eritimatos sistemic, alte boli de colagen.
Afectarea iniial a unor articulaii mici ale membrelor inferioare poate sugera uneori
debutul unei spondilite anchilopoetice, mai ales dac suferina apare la un brbat tnr.
Diferenierea o face apartenena bolnavului cu spondilita la grupul HLA B-27.
n plus la radiografia articulaiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale dorsolombare, pot
41
Antohe Geta
aprea interesri caracteristice ale acestor segmente, interesri sugestive pentru diagnosticul de
spondelit anchelopoetic.
Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe
articulaii al poliartritei reumatoide. Titrul ASLO (element puin discriminatoriu) i cointeresarea
cardiac (clinic sau electrocardiografic), ct i evoluia ulterioar a simptomelor, ndreapt
diagnosticul spre boala Bouillaut.
Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoid, mai ales cnd durerile
articulare se insoesc cu tumefiere.
Elementele care deosebesc cele dou suferine sunt legate n special de caracterul durerii
care dispare dup repaus (n artroz), numrul mic de articulaii interesate, lipsa de simetrie a
articulaiilor, respectarea articulaiilor metacarpofalangiene (excepie cele ale degetelor 1 i 2).
Examenul radiografie arat prezena osteofitelor marginale iar explorrile sanguine nu au nimic
specific n cazul ostreoartritelor.
Guta ca i pseudoguta pot fi asemntoare poliartritei reumatoide mai ales n forma lor
cronic. Examenul lichidului sinovial cu evidenierea diferitelor cristale ca i evaluarea acidului
uric n snge i n urina de 20 de ore permit tranarea diagnosticului.
Reumatismul psoriazic este de obicei pauciarticular i asimetric i intereseaz de obicei
articulaiile interfalangiene distale, localizare neobinuit pentru poliartrit. Manifestrile
sistemice sunt de obicei absente ca i dezvoltarea nodulilor subcutani. Factorul reumatoid este
negativ, iar radiografia poate arta ascuirea sau resorbia total a ultimei falange.
Dar unul dintre cele mai dificile diagnostice difereniale este cu lupusul eritematos
sistemic, mai ales cnd acesta are un tablou clinic incomplet, dar n care domin sindromul
poliartralgic. Identificarea unor cointeresri viscerale (mergndu-se pn la puncia renal) ca i
identificarea n snge de anticorpi nucleari la titruri ridicate orienteaz diagnosticul spre boala
lupic.
n cazul n care sindromul reumatoid apare n cadrul altor boli ca sarcoidoza, amiloidoza,
boli inflamatoare digestive, boli infecioase (hepatita epidemic, rubeola, mononucleoza
infecioas), tumori solide, contextul clinic i probele de laborator specifice uureaz foarte mult
diagnosticul.
n formularea diagnostic a poliartritei reumatoide se impune i stabilirea momentului
evolutiv. n prezent este acceptat stadializarea sugerat de ARA care se poate face n funcie de
42
Antohe Geta
starea clinico-functionala sau de starea anatomic[37].

Clasificare n funcie de starea anatomic:
Stadiul I -
precoce.
Lipsa radiografic a leziunilor erozive dar cu posibil prezen a osteoporozei.

Stadiul II - moderat.
Osteoporoza vizibil radiologic, cu sau fr distrucii osoase, dar cu posibil deteriorare
uoar a cartilajului.
Absena deformrilor articulare dei micrile sunt limitate. Atrofia muchilor adiaceni
articulaiei.
Prezena facultativ de leziuni ale prilor moi extraarticulare cu noduli i tenosinovite.
Stadiul III
- sever.
Osteoporoza i distruciile osului i cartilajului sunt vizibile radiografic. Deformare

articular cu subluxaii, deviere ulnar sau hiperextensie, dar fr fibroz sau anchiloz osoas.
Atrofie muscular marcat i extins. Prezen de noduli i tenosinovite.
Stadiul IV - terminal.
Criteriile stadiului III i Fibroza articular i anchiloz.
Clasificarea clinico-functional:
Clasa I - capacitate nealterat de efectuare a tuturor activitilor zilnice.
Clasa II - activitile zilnice pot fi efectuate dar cu durere i cu reducerea mobilitii articulare.
Clasa III - capacitatea de a se ngriji singur;
Clasa IV - imobilizare la pat sau n scaun cu rotile i ncapacitate de autongrijire.
II. 5. Complicaii
Dup manifestrile predominante, complicaiile PAR pot fi:
articulare (artropatii invalidante, subluxaia atlanto-axoidian);
juxtaarticulare (rupturi teno-ligamentare);
cutaneo-subcutanate (noduli fistulizai, ulcere cutanate);
musculare (amiotrofii, impotena funcional);
43
Antohe Geta
neurologice (neurocompresii - sindromul de tunel carpian sau tarsian; mononevrita

multiplex, cu manifestri paretice; neuropatia vegetativ);
respiratorii (pleurezii, plmnul reumatoid multinodular, alveolita fibroas, infecii
iterative, bronita; broniectazii).
cardiovasculare (cardiomiopatia reumatoid cu insuficien cardiac, pericardita,
valvulopatie; coronarita reumatoid, sindrom Raynaud sever, artrita vaselor medii
i mari);
renale (vasculita glomerulara, amiloidoza, nefropatia medicamentoas - sruri de
aur, D-penicilamina, ciclosporina, antiinflamatorii nesteroidiene);
digestive (gastroduodenite, ulcere gastroduodenale, ulceraii intestinale, perforaii
i hemoragii digestive);
hematologice (anemii i leucopenii severe, trombocitoze reactive, tromboembolii,
manifestri hemoragice prin hipocoagulabilitate);
oculare
(episclerita
periodic
retinopatii).
44
fugace,
scleromalacia
perforant,
keratite,
Antohe Geta
PARTEA SPECIAL
CAPITOLUL III
STUDIU CLINIC PRIVIND PROGNOSTICUL N POLIARTRITA
REUMATOID
III. 1. Evaluarea evoluiei i prognosticului n poliartrita reumatoid
Unii pacieni dezvolt doar o form usoara de boala, cu interesare minima articulara
(oligoarticulara), de scurta durata, in timp ce altii fac forme poliarticulare cu evolutie lent
progresiva spre deformari articulare importante, iar majoritatea fac forme intermediare.
Debutul bolii este acut, treptat sau insidios; desi, initial, boala poate fi episodica sau chiar
autolimitata, caracterul afectiunii este progresiv, fapt sugerat de persistenta unor indicatori
biologici si indici paraclinici de activitate in perioadele de aparenta remisiune clinica, precum si
de cresterea duratei si frecventei perioadelor de acutizare.
Tipul de debut al bolii nu are valoare predictiva pentru dezvoltarea invaliditatii, 15% din
pacientii cu PR pot prezenta un proces inflamator cu durata scurta, care se remite fara deformari
majore, iar 20% din ei, dupa 10-12 ani pot sa nu prezinte invaliditate sau deformari.
Evolutia PR este stadiala conform formulei AIDA (stadiul I- Algic, stadiul II Inflamator, stadiul III - Deformant, stadiul IV - Anchilozant), utilizandu-se criteriile Steinbrocker
pentru aprecierea intensitatii si evolutivitatii fenomenelor articulare (tabelul I).
Dupa intervalul de timp in care se instaleaza anchiloza invalidanta, se disting forme lent si
rapid progresive (cu modificari tipice inca din primii ani de evolutie) si intre ele o multitudine de
variante individuale si circumstantiale. Alterari semnificative se produc in primii ani de evolutie,
iar modificari radiologice apar la majoritatea bolnavilor in 2-3 ani de la inceputul bolii (70%).
Progresiunea cea mai mare a deformarilor articulare se realizeaza pe parcursul primilor 6 ani de
boala (si mai important in primul an, apoi al 2-lea si in al 3-lea) si mult mai incet ulterior. Chiar
daca rata progresiunii distrugerii articulare scade in timp, invaliditatea functionala care apare
45
Antohe Geta
precoce in evolutia bolii, continua sa progreseze in acelasi ritm. PR cu manifestari sistemice, din
cauza vasculitei diseminate, are o evolutie rapida, similara cu cea din lupusul eritematos.
Pe parcursul evolutiei PR sunt importante in evaluare atat perioadele de activitate ale
bolii, cat si remisiunile.
Puseurile de activitate inflamatorie pot debuta fara o cauza aparenta sau sunt declansate
de o multitudine de factori: efort fizic, infectii, traume fizice si psihice, expunerea la frig si
umezeala, variatii meteorologice, intreruperea brutala a tratamentului cu antiinflamatorii (in
special corticoterapia, dar si AINS).
Fazele active ale bolii dureaza intervale de timp variabile, avand aspect acut sau subacut.
Ele se manifesta atat clinic (alterarea starii generale, fenomene inflamatorii articulare, manifestari
sistemice), cat si biologic.
Gradul de activitate rezulta dintr-o serie de parametrii clinici (durere, redoare matinala,
astenie, sensibilitate, tumefiere, grad de mobilitate si abilitate segmentara) si paraclinici. Pe baza
duratei si a intensitatii procesului inflamator, exprimat prin manifestari locale sau sistemice, PR
poate inregistra conventional, forme usoare, medii si severe.
Pentru orientarea corecta a gradului de activitate si a severitatii PR este necesara o
evaluare complexa a bolnavului, cuprinzand:
1. Examenul articular: simptome si semne de afectiune articulara activa: durere de tip inflamator
(numar de articulatii dureroase); apreciere cantitativa a durerii (ex. scala analoga vizuala);
tumefactii articulare (numar de articulatii tumefiate, index articular); redoare matinala
(cantitativ); astenia.
2. Aprecierea statusului functional: chestionare de sanatate (ex. HAQ); teste functionale (forta de
prehensiune, timp de ambulatie etc).
3. Evaluarea statusului mecanic articular: pierderea mobilitatii; instabilitate articulara; dezaxare
articulara; deformare articulara.
4. Prezenta manifestarilor extraarticulare
5. Evaluarea globala a bolii (pacient/medic)
6. Prezenta coafectarilor morbide
7. Aprecierea gradului de activitate a bolii (reactanti de faza acuta, factori reumatoizi)
8. Evaluarea functiei hepatice, renale, hematologice
9. Evaluarea radiologica
46
Antohe Geta
Un nou puseu evolutiv implica agravarea bolii, cu extinderea leziunilor articulare sau
cresterea severitatii manifestarilor articulare si sistemice.
Aprecierea activitatii PR se poate realiza dupa un scor, calculat maxim la 30, iar gradul de
activitate (prin impartire la 10) poate fi: inactiv = 0; minim = 1; moderat = 2; sever = 3.
Remisiunile pot dura saptamani, luni sau ani. Ele apar fie spontan, fie induse in
circumstante fiziologice (sarcina), patologice (icter hepatic si obstructiv prin cresterea sistemica
a 17-hidroxisteroizilor) sau terapeutice (terapia remisiva). Desi se apreciaza uneori ca vindecari
clinice pentru unele forme oligoarticulare, este mai corect de apreciat in aceste situatii o evolutie
favorabila a PR, cu stabilizari clinice, observandu-se ca boala se poate manifesta din nou, chiar
dupa o perioada indelungata de ani de remisiune.
Remisiunea se defineste prin absenta, cel putin 2 luni consecutiv, a urmatoarelor
manifestari: artralgii; dureri de tip inflamator si simptome de inflamatie sinoviala; redoare
matinala.
In cursul evolutiei PR, pot sa apara o serie de complicatii, si anume: complicatii ale bolii
locale (artrita septica, ruptura sinovialei sau a tendoanelor, escare); complicatii generale
(consecinte ale determinarilor sistemice si viscerale, amiloidoza, septicemia); complicatii ale
tratamentului de lunga durata (reactii adverse medicamentoase).
Dupa aspectul evolutiv al PR, aceasta poate fi:
- PR benigna (tipul I)
- PR agresiva (tipul II)
Prognosticul in PR este triplu evaluat, ca: prognostic de munca, sub aspect functional;
prognostic de sanatate, orientat anatomo-functional si biologic; prognostic de viata, apreciat prin
determinarile extraarticulare, sistemice.
In fazele initiale ale bolii, se poate stabili un scor aritmetic predictiv de evolutie pentru o
perioada de 5 ani, valoarea maxima a scorului fiind 8, prin evaluarea cu cate 2 puncte a prezentei
factorului reumatoid sau a inflamatiei la mai mult de 2 articulatii ale extremitatii membrului
superior, si cu cate 1 punct prezenta fenomenului Raynaud, alterarea starii generale, rasa alba,
sexul feminin. Un scor cu valoarea 0-2 arata absenta ulterioara a tumefierilor, valoarea de 3-5
indica inflamatii prezente in viitor si scorul de 6-8 orienteaza asupra aparitiei eroziunilor.
47
Antohe Geta
Capacitatea functionala in PR depinde de activitatea inflamatorie a bolii si de alterarile

morfologice (deformari, anchiloze).
Pe un numar restrans de articulatii, functia acestora se apreciaza prin teste simple de
activitate (ex. forta de prehensiune, timpul de ambulatie, s.a.).
Capacitatea functionala se stabileste prin mai multe metode:
- indexul de mobilitate este reprezentat de suma deficitului goniometric in toate directiile de
miscare permise in articulatiile periferice;
- incadrarea in clasele functionale Steinbrocker;
- posibilitatea de a executa un numar de miscari comandate sau cotidiene
te pierduta, fiind necesar un ajutor pentru ingrijirile personale).
Prognosticul de sanatate in PR este afectat, evaluarea realizandu-se prin mai multe
metode: calcularea indexului functional Lee (apreciaza permisivitatea miscarilor in activitati
generale),si unii coeficienti (articular, de evolutivitate si de invaliditate).
Indexul functional Lee se bazeaza pe o serie de intrebari, al caror raspuns se noteaza cu 0,
cand miscarea se face fara nici o dificultate, cu 1 cand se realizeaza cu dificultate si cu 2 cand
miscarea este imposibila. Suma realizata reprezinta indexul functional.
Coeficientul de evolutivitate se realizeaza pe baza punctarii urmatorilor parametrii:
VSH (mm/ora)
0-15 0
15-30 10
30-50 20
50-100 40
>100 60 60
Anemie
H: 2.5-3.5 mil.: 10
Temperatura
38 10
48
Antohe Geta
> 38 20 20
Slabire intr-o luna
5% 10
>5% 20 20
Nodozitati
putine 20
numeroase 30 30
Maximum punctaj 150
Elementele esentiale pentru aprecierea evolutiei bolii si eficientei terapeutice sunt:
numarul articulatiilor dureroase la palpare; numarul articulatiilor tumefiate; aprecierea globala a
pacientului asupra activitatii bolii; aprecierea medicului asupra activitatii bolii; reactantii de faza
acuta; evaluarea functionala; evaluarea radiologica.
Pentru evaluarea articulatiilor afectate reumatoid se realizeaza indexuri sau scoruri
articulare, raportate dupa numarul si aspectul articulatiilor modificate prin boala (dureros sau
inflamator): indexul de activitate articulara 68; indexul de activitate articulara 28; indexul de
activitate articulara 36; indexul Ritchie.
Urmarirea evolutiei si a eficientei terapeutice se poate face prin:
- Criteriile Paulus - ameliorarea a 4 din urmatoarele: numarul articulatiilor sensibile si tumefiate;
redoarea matinala; aprecierea pacientului asupra activitatii bolii; aprecierea medicului asupra
activitatii bolii; VSH.
- Criteriile ACR - evolutia pozitiva a indicilor articulari si ameliorarea a 3 dintre urmatoarele:
aprecierea pacientului; aprecierea medicului; VSH; scala durerilor; chestionar functional.
Ameliorarea la 20%, 50% sau 70% din nivelul parametrilor exprima criteriile de succes
ACR (20, 50 sau 70).
Suma si durata puseurilor evolutive au importanta in prognosticul PR. A fost stabilit un set
de 8 variabile exprimand criterii de evaluare a activitatii PR (recomandari ARA), din care 6
exprima procesul patologic, unul aspectul functional si unul pe cel radiologic.
49
Antohe Geta
Prognosticul vital este dependent de evolutivitatea extraarticulara a PR si, desi se afirma

ca PR nu omoara, dar handicapeaza pentru toata viata, speranta de viata a poliartriticilor este
redusa cu 3 pana la 18 ani. Acest fapt este determinat atat de PR, cat si de aparitia unor
complicatii ale bolii, tratamentului de lunga durata sau comorbiditatilor (boli cardiovasculare,
neoplazii, infectii, boli renale, respiratorii, gastrointestinale, ale SNC, diverse accidente). Rata
mortalitatii se dubleaza la cei suferinzi de PR, in special la femei si peste 40 de ani.
In evaluarea globala a evolutiei PR, o metoda utila de apreciere a calitatii vietii si a
gradului functional articular precum si a modificarilor sensibile ale tabloului clinic, o constituie
chestionarul de evaluare a sanatatii, HAQ (Health Assessment Questionaire).
Pentru aprecierea globala a gradului bolii, a fost realizat un scor de severitate a bolii numit
PISA (Persistent, Inflammatory, Symmetrical Arthritis): Persistent - durata a bolii mai mare de 6
saptamani; Inflamator - prezenta semnelor de inflamatie articulara (rubor, calor, dolor, tumor);
Simetric - afectarea bilaterala, simetrica a articulatiilor matacarpo-falangiene si/sau metatarsofalangiene articulatiile interfalangiene proximale; Artrita.
Un scor PISA egal sau mai mare decat 3 implica severitate mare si impune terapie
imediata cu medicatie remisiva agresiva.
Alte scoruri utilizate prin norme internationale alaturi de HAQ sunt:
- DAS sau DAS 28 (Disease Activity Score) deriva din utilizarea unei nomograme care include
urmatoarele masuratori: indexul articular Ritchie; numararea articulatiilor tumefiate; VSH; scorul
de sanatate general. Un scor DAS > 2,8 indica o boala activa ce necesita tratament remisiv.
- RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index), este un index al activitatii de boala care
combina activitatea prezenta si antecedenta, durerea, redoarea matinala, si numarul articulatiilor
afectate. Este realizat printr-un un chestionar scurt, care prezinta modificarile de boala in
observatii pe termen lung.
- Scoruri radiologice: Sharp (scorul eroziunilor si ingustarilor spatiilor articulare) si Larsen
(utilizarea filmelor standardizate pentru ilustrarea bolii distructive progresive).
Monitorizarea evolutiei, complicatiilor si prognosticului PR are ca scop: controlul
activitatii bolii; reducerea durerii si a simptomelor de inflamatie sinoviala; incetinirea evolutiei
leziunilor articulare; mentinerea capacitatii functionale de gestica uzuala si munca; inducerea
remisiunilor si prelungirea duratei acestora; mentinerea calitatii vietii.
Supravegherea activitatii in evolutie a PR se face astfel:
50
Antohe Geta
- in perioada initiala a bolii, in puseu evolutiv sau in formele active persistente este necesar
control la fiecare 4-6 saptamani, pana la temperarea bolii.
- in perioada de remisiune, examinarea se face la 6 luni.
Se solicita:
La fiecare consultatie semne subiective si obiective de boala activa: durere articulara; redoare
articulara; semne inflamatorii articulare; deficit functional; astenie.
Periodic evaluarea progresiei bolii: clinic - aparitia deformarilor articulare, a pierderii de
mobilitate, a instabilitatii; laborator - reactanti de faza acuta; radiologic - progresiunea leziunilor
Rx; osteodensitometric - scor T, scor Z.
Alti parametrii pentru aprecierea raspunsului la tratament: numarul articulatiilor dureroase si
tumefiate; evaluarea durerii; evaluarea statusului functional; evaluarea globala efectuata de medic
si pacient.
Norme internationale:DAS sau DAS 28 la fiecare 3 luni; RADAI la fiecare 3 luni, usor,
sensibil, semnificativ; HAQ la fiecare 6 sau 12 luni - contributia activitatii bolii si a distructiilor
la scorul HAQ depinde de stadiul si de vechimea bolii; Radiografii la intervale de 1, 2 sau 3 ani
utilizate in cadrul metodelor Sharp si Larsen-Dale - apreciaza progresiunea distrugerilor
ireversibile.
III. 2. Obiectivul cercetrii

Obiectivul studiului efectuat l reprezint identificarea elementelor de prognostic pentru
remisie n artrita reumatoid. Acest demers este redat de investigaiile din punct de vedere al
parametrilor hematologici, biochimici i imunologici, pentru diagnosticul afeciunii susmenionate la lotul ales pentru studiu.
Diagnosticul precoce care se bazeaz n mare parte pe investigaii paraclinice are un rol
important in evoluia, prognosticul si tratamentul, acestei afeciuni cu scopul opririi sau intrzierii
progresiei procesului inflamator i a consecinelor acestuia, pentru ameliorarea calitii vieii
pacienilor cu poliartrit reumatoid.
51
Antohe Geta
III. 3. Material i metod

Pentru efectuarea acestui studiu, am folosit metoda statistic asupra unui lot de 60 de
pacieni, diagnosticai cu poliartrit reumatoid, prelund datele din foile de observaie.
Datele obinute le-am centralizat i prelucrat statistic, pe baza lor fiind intocmite tabelele
i graficele urmtoare.
Studiul s-a derulat n cadrul Spitalului Clinic Judeean de Urgen Timisoara - Clinica
Medical III Departament Reumatologie ncepnd cu data de 27 octombrie 2008 i a fost
finalizat la data de 18 octombrie 2009.
n intervalul 27 octombrie 2008 18 aprilie 2009 s-a desfurat perioada de includere n
studiu, timp n care au fost evaluai un numr de 104 pacieni (29 barbati i 75) diagnosticai cu
PR, prezentai consecutiv pentru spitalizare de zi sau continu.
Prima vizit de studiu a fost efectuat n momentul screening-ului pacienilor. n cadrul
acestei vizite s-au obinut datele de identificare ale pacienilor, s-a urmrit
ndeplinirea criteriilor de includere n studiu (tabel 1) i absena celor de excludere (tabel 2), s-a
efectuat anamneza i examenul obiectiv al acestora, s-au completat chestionare de evaluare a
activitii PR i s-au recoltat probe de snge pentru efectuarea analizelor de laborator
(hemogram, VSH, PCR, transaminaze serice, creatinfosfokinaz total CPK, creatinin seric,
FR, Ac anti-CCP, colesterol total, LDL-C, HDL-C, trigliceride). Tot n cadrul acestei vizite s-au
calculat indicii deactivitate a bolii (DAS28, SDAI, CDAI) i s-a evaluat riscul cardiovascular
individual utiliznd grila SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation).
Tabel 1. Criteriile de includere n studiu

Nr.
crt.
1
CRITERII DE INCLUDERE
Diagnostic de poliartrit reumatoid dupa criteriile ACR 1987 (ndeplinirea a
minim 4 criterii din
urmtoarele 7):
A. Redoare matinal (n articulaie i n jurul ei) cu durat de cel puin 1 ora,
prezent cel puin 6 sptmni
B. Artrit la cel putin 3 zone articulare simultan (cu tumefacia prtilor moi sau
lichid articular), din cele 14 arii articulare posibile (interfalangiene proximale,
metacarpofalangiene, pumni, coate, genunchi, glezne i metatarsofalangiene)
52
Antohe Geta
2
3
4
5
observate de medic, cu durat e cel puin 6 sptmni

C. Artrita articulaiilor minii (cel puin o articulaie tumefiat la nivelul
pumnului, metacarpofalangian sau interfalangian proximal) observate de
medic, cu durat de cel puin 6 sptmni
D. Artrit simetric cu durat de cel putin 6 sptmni, observate de medic
E. Noduli reumatoizi (noduli subcutanai pe proeminenele osoase sau pe
suprafeele de extensie, sau n regiunile juxtaarticulare) observai de ctre
medic
F. Titru anormal de factor reumatoid seric (determinat prin metode ce au
rezultate fals pozitive <5%)
G. Modificari radiografice tipice de poliartrit reumatoid pe radiografiile
postero-anterioare de mini i pumni (eroziuni sau demineralizri localizate la
sau n apropierea articulaiilor afectate)
Boal activ - DAS28 VSH > 2.4
Tratament cu medicamente modificatoare de boala stabil cel puin 3 luni
(pentru hidroxicloroquin i sruri de aur) sau 4 sptmni (pentru metotrexat,
leflunomid, azathioprin, etanercept, adalimumab, anakinra) anterior includerii
n studiu
Absena tratamentului cu corticoizi sau corticoterapie per os n doz 10mg
prednison (sau echivaleni), doz stabil n ultimele 4 sptmni anterior
includerii n studiu
varst ntre 18-80 ani
Tabelul 2. Criterii de excludere

Nr.
crt.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
CRITERII DE EXCLUDERE
Diabet zaharat
Hipercolesterolemie familial
Corticoterapie cu doze de prednison > 10mg pe zi sau cu doze care nu au fost
stabile n ultimele 4 sptmni anterior includerii n studiu
Tratament cu statine n ultimele 3 luni anterior vizitei de screening
Istoric de reacii adverse la statin
Infecie cunoscut n ultimele 4 sptmni anterior vizitei de screening
Miozit
Nivele de creatinfosfokinaz > 2 ori limita superioar a valorilor normale
Boal hepatic cunoscut (ciroz hepatic, hepatit)
Nivele ale transaminazelor > 2 ori limita superioar a valorilor normale
Abuz de alcool
Creatinin seric > 1,5 mg/dl
Boli cronice ce afecteaz articulaiile, altele dect poliartrita reumatoid: lupus
eritematosistemic, artrit psoriazic, gut, sclerodermie, Sindrom Reiter
Injecii intraarticulare cu cortizon n ultimele 4 sptmni anterior vizitei de
screening
53
Antohe Geta
Din totalul pacienilor participani la vizita de screening, 44 de pacieni (36 de femei i 8

brbai) nu au fost selecionai (19 pacieni nu au ndeplinit criteriile de includere, 18 au avut
unul/mai multe criterii de excludere, iar 7 pacieni au refuzat participarea la studiu). Restul de 60
de pacieni au fost inclui n studiu, dup semnarea acordului informat, i au fost distribuii n
dou loturi egale: un lot therapeutic (pacienii din acest lot au primit 20 mg simvastatin /zi,
Simvacard, adugat la medicaia de fond) i un lot martor (pacienii din acest lot au pstrat
nemodificat medicaia de fond).
Distribuirea pacienilor n loturile de studiu s-a fcut funcie de prezena sau nu a
indicaiilor de administrare a tratamentului cu statin [65]. Astfel, cei cu risc cardiovascular nalt
cu nivele ale colesterolului total 5 mmol/L (190 mg/dL) i LDL-C 3 mmol/L (115 mg/dL) au
fost inclui n lotul cu statin (cei cu boal coronarian aterosclerotic cunoscut au fost inclui n
lotul cu statin independent de nivelul colesterolului total sau LDL-C). Cei cu risc SCORE < 5%
au fost inclui n lotul martor. Toi pacienii, att din lotul terapeutic ct i din cel de studiu, au
primitindicaie de diet hipolipidic.
Pacienii au fost urmrii pe o durat de 6 luni, interval n care, pe lng vizita iniial (de
screening), s-au mai efectuat nc dou alte vizite de studiu (la trei luni i la ase luni de la
includere). La fiecare vizit s-a fcut anamnez, examen fizic cu msurarea funciilor vitale, s-au
recoltat analize de laborator (hemogram, VSH, PCR, transaminaze serice, CPK, iar la ultima
vizit s-au recoltat i: profilul lipidic colesterol total, LDL-C, HDL-C i trigliceride -, FR, Ac
anti-CCP i creatinin seric), s-au completat chestionare (HAQ-DI, VAS pain, evaluarea global
de ctre pacient i de ctre medic a activitii bolii - PGA i, respectiv, EGA) i s-au calculat
indicii de activitate a bolii (DAS28 - VSH i PCR -, SDAI, CDAI).
Pentru a nu genera confuzii n interpretarea rezultatelor finale, pe toat durata studiului s-a
meninut constant terapia DMARDs (medicamente modificatoare de boal) anterioar. n cursul
studiului s-a permis administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene, medicaia afeciunilor
coexistente, prednison per os (la doze 10mg/zi), precum i administrarea de corticoid
intraarticular (dar nu n intervalul de 4 sptmni nainte de vizita de studiu pentru a nu influena
evaluarea activitii bolii).
Datele obinute n urma celor trei vizite de studiu au servit la completarea unei baze de
date, aceasta fiind creat cu ajutorul programului SPSS v. 17.0, program care a fost utilizat i la
prelucrarea statistic a datelor. Analiza datelor a fost intention to treat (analiz n intenia de
54
Antohe Geta
tratare toi pacienii randomizai au fost analizai n lotul n care au fost inclui), pacienii care
nu au completat ntregul studiu (att cei din lotul terapeutic cu statin ct i cei din lotul
martor) fiind considerai drept nonresponderi.
La pacienii care s-au retras din studiu nainte de finalizarea acestuia, am considerat
valorile variabilelor de laborator de la vizita 2 i 3 ca fiind cele de la vizita 1. Valorile bazale ale
variabilelor cantitative continue au fost raportate ca media (deviaia standard), cu excepia celor
cu variaie foarte mare (nivelul de factor reumatoid, nivelul de Ac anti-CCP, redoarea matinal,
numrul de articulaii dureroase, numrul de articulaii tumefiate i PCR) care au fost raportate ca
media (valorile minime i maxime), iar variabilele categoriale au fost raportate ca numr de
pacieni (%).
Rezultatele primare au fost variaia n DAS28-VSH i rspunsul EULAR DAS28-VSH.
Rspunsul EULAR binar (moderat sau bun vs. fr rspuns) a fost analizat conform intentiei de
tratament aa cum a fost menionat anterior. Rezultatele au fost analizate cu ajutorul regresiei
logistice pentru a furniza raportul cotelor (odd ratio) pentru efectul tratamentului, intervalul de
confiden 95% asociat (95% CI) i valoarea p-ului din Wald statistic. Compararea variaiei
celorlali parametri (inclusive DAS28-VSH) s-a fcut cu ajutorul urmtoarelor teste: testul t
mperecheat (pentru a compara variaia paramentrilor n cadrul fiecrui grup; folosit pentru
variabilele cantitative cu distribuie normal), testul t independent (pentru a compara modificrile
ntre grupuri ale variabilelor cantitative cu distribuie normal), testul Mann-Whitney
U (pentru
a compara modificrile ntre grupuri ale variabilelor cantitative fr distribuie normal), testul
Wilcoxon (pentru a compara variaia paramentrilor n cadrul fiecrui grup; folosit pentru
variabilele cantitative fr distribuie normal), testul chi-square (pentru a compara modificrile
intra- sau intergrupuri ale variabilelor categoriale) i testul exact al lui Fisher (pentru a compara
modificrile intra- sau
intergrupuri ale variabilelor dihotomice, cnd n tabelul de contingen 2x2 una dintre csue are
o valoare ateptat mai mic de 5).
Pentru evaluarea modului de distribuie (Gaussian sau nu) a fiecrei variabile cantitative
s-a folosit testul Kolmogorov- Smirnov. Pentru ajustarea rezultatelor privind potenialii factori de
confuzie s-a folosit testul ANCOVA, iar pentru aprecierea asociaiilor existente ntre variabile s-a
utilizat coeficientul de corelaie Pearson (pentru variabilele cantitative cu distribuie normal) sau
coeficientul de corelaie Spearman (pentru variabilele cantitative fr distribuie normal i
55
Antohe Geta
pentru cele nominale). Rezultatele considerate drept semnificative statisticau fost acelea pentru
care s-a obinut o valoare a p-ului statistic < 0.05 (two-tailed).
n lotul luat n studiu se constat c predomin femeile ntr-un procent de 65 %, 35 %
fiind brbai.
Din analiza datelor dup mediul de provenien constatm c 58 % din cazuri sunt din
mediul urban, iar 42 % din mediul rural.
Repartiia i distribuia cazurilor pe grupe de vrst arat faptul c procentul majoritar
respectiv 42 %, este deinut de populaia situat ntre 46-55 ani.
Repartiia i distribuia cazurilor n funcie de investigaiile hematologice arat faptul c
54 % din cazuri au celule lupice i 46% din cazuri au anemie.
Repartiia i distribuia cazurilor n funcie de investigaiile biochimice arat faptul c 52
% din cazuri au nivelul globulinelor crescut i 48% din cazuri au Proteina C reactiv prezent.
Repartiia i distribuia cazurilor n funcie de investigaiile imunologice relev
urmtoarele: 52 % din cazuri au FR prezent i 48 % complement seric.
56
Antohe Geta
57
Antohe Geta
58
Antohe Geta
59
Antohe Geta
60
Antohe Geta
61
Antohe Geta
62
Antohe Geta
Concluzii
Poliartrita reumatoida este o maladie autoimuna care afecteaza tesutul conjunctiv
(genereaza leziuni severe ndeosebi la nivelul articulatiilor, al cartilagiilor dintre oase), cauza
fiind nsa nca necunoscuta de stiinta medicinii. Majoritatea pacientilor prezinta o evolutie
cronica fluctuanta a bolii care, netratata, permite distrugerea progresiva si rapida a articulatiilor,
deformarea acestora, scaderea gradului lor de functionalitate si chiar reducerea sperantei de viata.
n sociatatea contemporana, poliartrita reumatoida reprezinta cea mai frecventa cauza de
handicap motor, cu potential vindecabil numai n cazul aplicarii unui tratament precoce si
adecvat. n ceea ce priveste costurile socio-economice pe care le genereaza boala sunt
impresionante; cheltuielile generate de diferite complicatii ale bolii, spitalizare, interventii
chirurgicale, incapacitatea de munca instalata n cele mai multe cazuri depasesc cu mult costurile
determinate de consultatiile medicale si tratamentul intensiv al cazurilor incipiente, ceea ce
subliniaza ct de importante sunt profilaxia si tratamentul precoce fata de cel tardiv.
Boala afecteaza cu predilectie sexul feminin, statisticile dovedind ca numarul femeilor cu
poliartrita reumatoida este de aproape trei ori mai mare dect cel al barbatilor. Desi se poate
ntlni la orice vrsta, incidenta maxima a debutului bolii se situeaza ntre 40 si 60 de ani.
O maladie polifactoriala
Cauza care genereaza poliartrita reumatoida nu e cunoscuta, dar se considera ca boala e
favorizata de factori genetici, imunologici, hormonali, psihologici si de mediu. Ipoteza unanim
acceptata n prezent de comunitatea stiintifica este ca n cazul unei persoane cu o anumita
predispozitie genetica, interventia unui factor de mediu (cel mai probabil de tip infectios) este
capabila sa declanseze boala, care apoi este autontretinuta de mecanismele imunitare n
modularea carora intervin si alti factori specifici organismului respectiv (hormonali, neuropsihici
etc.).
O boala cu doua fete
Poliartrita reumatoida este o maladie cu doua fete: un aspect articular si un aspect
sistemic. La nivel articular boala produce eroziuni ale cartilagiilor si oaselor implicate n sistemul
articulatiilor, precum si osteoporoza. Boala induce o modificare (alterare) a biomecanicii
articulare, care se accentueaza pe masura instalarii distructiilor articulare si a ngustarii spatiului
63
Antohe Geta
articular, fiind completa n formele severe ale poliartritei reumatoide n care apar anchilozarile
articulare. Efectele sistemice sunt reprezentate de noduli reumatoizi, afectarea organelor interne,
hipotrofie musculara, osteoporoza, pierderea masiva n greutate.
Program terapeutic complex
Mult timp poliartrita reumatoida a fost considerata o afectiune benigna (cu prognostic
bun), dar n prezent aceasta este recunoscuta ca o boala severa, autontretinuta de organism si
progresiva, care induce leziuni osteoarticulare importante, cu deficit functional si pierderea
capacitatii de munca, asociindu-se cu reducerea sperantei de viata. Din nefericire, n ciuda
progreselor majore din domeniul terapiei, pna n prezent nu se cunoaste nici un remediu suta la
suta eficient, dupa cum nu sunt disponibile nici metode profilactice.
Tratamentul optim al bolii necesita un diagnostic precoce, precum si aplicarea la timp a
masurilor care reduc probabilitatea leziunilor articulare ireversibile. De aceea este necesara
precizarea corecta a diagnosticului (e drept, adesea foarte dificil n stadiile incipiente), urmata de
evaluarea periodica a bolii, a eficientei programului terapeutic si a toxicitatii medicamentoase, cu
revizuirea
schemei
de
tratament
functie
de
rezultatul
acestor
evaluari.
Desi e demonstrat ca pacientii cu poliartrita reumatismala activa au o probabilitate de peste

70 la suta de a dezvolta eroziuni sau leziuni articulare n primii doi ani de la debutul bolii, e de
asemenea demonstrat ca aplicarea timpurie a unui tratament precoce si agresiv poate sa
amelioreze evolutia n timp a bolii.
64
Antohe Geta
Bibliografie
1. Shaun Ruddy, Edward D. Harris, Clement. B. Sledge - KELLEY\'S Textbook of
Rheumatology, Sixth Edition, W.B. Saunders Company, 2001, Vol. I i II
2. R. Pun - Tratat de Medicin Intern (Reumatologie), vol I i II, Ed. Medical,
Bucureti, 1999
3. Harrison's Principles of Internal Medicine Ed. MacGraw Hill, 2002
4. Sub redacia L. Gherasim- Medicin Intern, Bolile Aparatului Respirator, vol I, Ed. II,
2000
5. Sub redacia L. Gherasim-Medicin Intern, Bolile Aparatului Cardio-Vascular i Boli
Metabolice, Vol. II, 1996
6. O. Pascu - Tratat de gastroenterologie clinic (ultima ediie), vol. I i II
7. Sub redacia Alexandru Cioclteu - Nefrologie Clinic, Ed. Infomedica, 1997
8. Delia Mut-Popescu - Hematologie, Ed. Medical, 1998
9. Bland JH, Frymoyer JW Rheumatic syndromes of myxedema N Engl J Med, 1970,
282: 1171-1174
10. Frymoyer JW, Bland JH Carpal tunnel syndrome in patients with myxedematous
arthropathy, J Bone Jt Surg, 1978, 55A: 78-82
11. Schumacher HR, Dorwart BB Joint effusions, chondrocalcinosis and other
rheumatic manifestations of hypothyroidism, Am J Med, 1975, 59: 780-790
12. Arnout MA, Nasrallah NS, El-Khateeb MS Prevalence of abnormal thyroid function
tests in connective tissue disease, Scnd J Rheumatol, 1994, 23: 128-132
12.Shiroky JB, Cohen M Thyroid dysfunction in rheumatoid arthritis: a controlled
prospective study, Ann Rheum Dis, 1993, 57: 454-456
13.Gerster JC, Valceschini P Destructive arthropathy of fingers in primary
hypothyroidism without chondrocalcinosis. Report of 3 cases. J Rheumatol, 1992, 19: 637-641
14. Shiroky JB Destructive arthropathy of primary hypothyroidism, J Rheumatol, 1993,
20: 1629-1630
15. Waltuck J Musculoskeletal manifestations of thyroid disease, Bull Rheum Dis, 2001,
49: 11
65
Antohe Geta
16. Alexander GM, Dieppe PA, Doherty M etc. Pyrophosphate arthropathy. A study of
metabolic associations and laboratary data, Ann Rheum Dis, 1982, 41: 377-381
17. Job-Deslandre C, Menkes SCJ, Guinot M, Luton JP Does hypothyroidism increase
the prevalence of chondrocalcinosis?, Br J Rheumatol, 1993, 32: 197-198
18. McCarty DZ Crystal identification in human synovial fluids, Rheum Dis Clin N
Am, 1988, 14: 253-267
19. Hama Y, Mineshita A, Kondo T etc Pseudogout attack associated with chronic
thyroiditis and Sjgrens syndrome, Intern Med, 1999, 38: 59-62
20. Mooraki A, Bastiani B Reversible renal insufficiency, hyperuricemia and gout
arthritis in a case of hypothyroidism, Clin Nephrol, 1998, 49: 59-61
21.Gregoline PE, Peshoff ML, Terepal MJ Gout and hypothyroidism. Am Podiat Med
Assn, 1997, 87: 394-396
22. Seedat YK, Randeree M Avascular necrosis of the hip joints in hypothyroidism.
South Afr Med J, 1975, 49: 2071-2072
23.Carette S, Lefrancois L Fibrositis and primary hypothyroidism, J Rheumatol, 1988,
15: 1418-1421
24. Wilke WS, Sheeler LR Makarowski W S, Hypothyroidism with presenting
symptoms of fibrositis, J Rheumatol, 1981, 8: 626-631
25. Kales A, Heuser G, Jacobson A etc All night sleep studies in hypothyroid patients
before and after treatment, J Clin Endocr, 1967, 27: 1593-1599
26. Mosekilde L, Eriksen EF, Charles P Effects of thyroid hormones on bone and
mineral metabolism, Endocr Metab Clin, 1990, 19: 35-63
27. Wartowsky I Bone disease in thyreotoxicosis, Hosp Practice, 1994, 29: 69-80
28. Fatourechi V, Pagouhi M, Fransway AF Dermopathy of Graves disease (pretibial
myxedema), Medicine, 1994, 73: 1-7
29. Kriss JP Pathogenesis and treatment of pretibial myxedema, Endocr Metab Clin,
1987, 16: 409-415
30. Oh BK, Vonoverveld GP, Macfarlane JD Polyarthritis induced by propylthiouracil,
Br J Rheumatol, 1983, 22: 106-108
31.Cavaliere RR The effects of non-thyroid disease and drugs on thyroid function tests,
66
Antohe Geta
Med Clin N Am, 1996, 75: 27-39

32. Holt PJL Endocrine disorders, in: J. T. Scott Copemans Textbook of the Rheumatic
Diseases, Vol. 2, 6th Ed, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1986, 959-981.
33. Andreson JJ, Chernoff MC Sensibility to change of rheumatoid arthritis, clinical
trials outcames measures. J. Rheumatol, 1993, 20, 535, 7.
34. Wollheim FA Markers of disease in rheumatoid artritis, Curr Opin Rheumatol, 2000,
12, 200-2004.
35. Phizer HCP Corporation, Ghid terapeutic, Bucureti, 2006.
36. Tutunaru D., Teza de doctorat Aspecte ale modulrii, agresrii i regenerrii esutului
hepatic n hepatopatiile cronice, Iai 2006.
37. Popescu E., Ionescu R. Compendiu de reumatologie, Ed. a II-a Bucureti 1995
67
Antohe Geta
Chinolonele sunt antibacteriene de sintez care acioneaz asupra biosintezei

ADN. Un prim punct de atac este reprezentat de subunitatea A a girazei ADN. ADN
giraza are rol n procesul de replicare a moleculelor de ADN prevenind
supranfurarea catenelor n cursul separrii. A doua int de atac, unic pentru
fluorochinolone este reprezentat de topoizomeraza de tip IV. Enzima intervine n
separarea celulelor surori n cursul replicrii. Efectul chinolonelor este iniial
bacteriostatic, dar devine bactericid pe msur ce bacteriile sunt incapabile s repare
leziunile ADN.
Actualmente chinolonele sunt clasificate n patru generaii dup specificitatea
spectrului de activitate i a proprietilor farmacologice cu numeroase suprapuneri
ns.
Prima generaie: acid nalidixic, cinoxacina.
Generaia doi: norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, enoxacina, lomefloxacina.
Generaia trei: levofloxacina, sparfloxacina, gatifloxacina.
Generaia patru: trovafloxacina, moxifloxacina.
Spectrul de activitate
Chinolonele din generaia ntia au activitatea limitat pe bacteriile Gram negativ.
Acidul nalidixic i cinoxacina nu au efecte antibacteriene sistemice, fiind restricionate
pentru tratamentul infeciilor urinare cu E.coli, KlebsIella i Proteus spp. Dei
acioneaz bactericid, apariia rezistenei a redus mult utilizarea lor. Generaia a doua
de chinolone acioneaz de asemenea pe germeni Gram negativ, inclusiv
Enterobacteriaceae. Sunt active de asemenea pe Haemophilus spp. pe Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum i Moraxella catarrhalis.
Chinolonele din aceast clas care au un nucleu piperazinic n molecul
(ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina i lomefloxacina) sunt active pe piocianic.
De remarcat c au aprut tulpini rezistente la chinolone. Chinolonele din generaiile
trei i patru au efecte evidente i pe germenii Gram pozitiv. Stafilococii rezisteni la
meticilin i Enterococcus faecium sunt ns rezisteni i la chinolone. Chinolonele din
generaia patru au de asemenea efecte pe anaerobi.
Cu excepia primei generaii, chinolonele sunt active pe bacterii responsabile
pentru infecii ale tractului respirator, cum ar chlamidii, micoplasme, legionele i de
asemenea, pe micobacterii. Relativ recent, ciprofloxacina a devenit popular prin
capacitatea sa de aciune asupra bacilului antraxului, un potenial i major agent
patogen n condiii de bioterorism.
68
Antohe Geta
Rezistena bacterian
Aceasta apare n mod predominant prin mutaii pe gyrA, gena girazei
corespunztoare. De asemenea apar mutaii pe topoisomeraza IV. Mutaiile gyrA sunt
nsoite de un grad de rezisten crescut iar cele pe topoisomeraza IV de rezisten
redus. Rezistena mai este produs prin alterarea porinelor la germenii Gram
negativ i prin activarea pompelor de eflux al antibioticelor din celula bacterian.
Rezistena este mediat cromozomial. Aciunea chinolonelor este dependent de
concentraie i au un postefect antibiotic ndelungat. Rezistena ncruciat ntre
chinolone este evident. Moxifloxacina este implicat mai rar n aceast rezisten
ncruciat.
Utilizri clinice
Chinolonele se administreaz n infecii urinare, respiratorii, abdominale, ale
tractului digestiv, ale tegumentelor i ale esuturilor moi, ale oaselor i ale
articulaiilor.
Acidul nalidixic se utilizeaz n infeciile urinare joase, dar au aprut numeroase
bacterii rezistente pe msura utilizrii ndelungate a medicamentului. n aceste infecii
sunt eficace chinolonele de generaia a doua, care au efecte comparabile cu ale cotrimoxazolului. De asemenea au fost utilizate n tratamentul prostatitelor.
Fluorochinolonele se indic n sinusite bacteriene acute i cronice, fr a fi ns
medicamente de prim alegere. n pneumoniile comunitare cu Str. pneumoniae,
chinolonele de generaia a doua sunt relativ ineficace, mult mai utile sunt
fluorochinolonele din generaiile III i IV, active pe aceast bacterie.
Fluorochinolonele sunt utilizate i n pneumoniile nosocomiale, exacerbrile acute din
bronita cronic i n otita medie cronic.
Fluorochinolonele se indic n numeroase infecii gastrointestinale, cum ar fi
diareea turitilor prin E. coli, dizenterie i febr tifoid. La pacienii cu SIDA sunt
eficace n tratamentul bacteriemiei i a eradicrii strii de purttor cu salmonele.
Fluorochinolonele sunt contraindicate n tratamentul infeciilor enterohemoragice cu
E. coli, deoarece induc biosinteza toxinei citotoxice.
Cervicitele, uretritele i boala inflamatorie pelvian cu N. gonorrhoeae i C.
trachomatis sunt influenate favorabil de fluorochinolone n special de ciprofloxacin
i ofloxacin. Acestea acioneaz i pe Haemophilus ducreyi dar sunt ineficace pe
69
Antohe Geta
Treponema palidum. Fluorochinolonele au efecte bune n infeciile osteoarticulare

administrate chiar pe cale oral. Durata tratamentului este lung.
Efecte adverse
n general chinolonele sunt bine suportate. Cele mai frecvente efecte adverse (2
13%) apar pe tractul digestiv cu greuri , vrsturi, diaree i dureri abdominale. Pe
SNC s-au observat ameeli, slbiciune, somnolen, cefalee i uneori convulsii i
psihoze toxice. Chinolonele interacioneaz cu receptorii GABA A. Fotosensibilitatea
apare la chinolonele substituite cu halogeni n poziia 8, cum ar fi lomefloxacina i
sparfloxacina. Aceasta din urm produce ntr-o proporie relativ crescut (6 -7%)
hipotensiune arterial, insuficien cardiac i trombembolii. Sparfloxacina,
moxifloxacina i gatifloxacina prelungesc intervalul QT. Trovafloxacina a fost
implicat n producerea hepatitelor acute fulminante. Chinolonele afecteaz
dezvoltarea osoas i troficitatea ligamentelor. Reaciile alergice (eozinofilie, erupii
cutanate) pot aprea la toate chinolonele. Alte efecte adverse rar observate sunt icterul
colestatic, discrazii sanguine, anemie hemolitic, nefrotoxicitate, hipoglicemie.
Interaciuni
Toate chinolonele se cupleaz cu cationii multivaleni i formaez chelai cu
absorbie redus. De asemenea fluorochinolonele reduc absorbia warfarinei i
fenitoinei. Ciprofloxacina crete concentraiile i implicit toxicitatea teofilinei.
Contraindicaii
Chinolonle se contraindic la copii n faza de cretere, nainte de nchiderea
epifizelor. Excepie fac subiecii cu fibroz chistic , care vor fi permanent
supravegheai. De asemenea chinolonele pot produce leziuni ale ligamentelor.
70

Proiect Poliartrita Reumatoida

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Proiect Poliartrita Reumatoida

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA ,,DUNREA DE JOS,, GALAI

FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

PROF. DR. ROCA TUDOR CRISTIAN

PARTEA GENERAL ....... pag

Capitolul I Etiopatogenia n poliartrita reumatoid... pag 7

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

Capitolul II Elemente de diagnostic i prognostic n poliartrita

II.1. Manifestri clinice pag

PARTEA SPECIAL .. pag

CAPITOLUL III Studiu clinic privind prognosticul n poliartrita

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

i al complicaiilor genereaz costuri economice i sociale deosebit de mari.

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

Fig. nr. 1 Modificri ale articulaiilor metacarpofalangiene

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

tumefierea ganglionilor limfatici i mrirea splinei.

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

prezent n multiple variante, ceea ce d diferenele dintre indivizi (polimorfism alelic).

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

bolii proteinele de oc termic (Heat Shock Proteins=HSP) i superantigenele.

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

endoteliale etc.) ca monokine, limfokine,

proteinaze, imunoglobuline, diveri factori de stimulare a proliferrii si creterii

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

Aceast cretere a exprimrii moleculelor de adeziune este responsabil de atracia

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

Printre cele mai importante proteinaze se numr colagenaza. La distruciile cartilaginoase

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

chemotactismului dezvoltat de fracii active ale complementului (C3a,C5a) i de leucotriene

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

I.3. Anatomie patologic

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

Fig. 3 Noduli reumatoizi

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC I PROGNOSTIC N

Fig nr. 4 Cartilaj seciune

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

simetria suferinei articulare i respectarea articulaiilor interfalangiene distale [29].

Fig. nr. 5 Deviaie ulnar a articulaiilor metacarpofalangiene

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

Fig. nr. 6 Modificri ale articulaiilor metatarsofalangiene

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

retromaleolare externe i interne particip la inducerea unui mers instabil.

Fig. nr. 7 Modificri ale articulaiei genunchiului (sechele)

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

Artrita temporo-mandibular este frecvent, dar rareori este grav mpiedicnd

hipocomplementemie, complexe imune circulante i/sau factori antinucleari.

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

limfoplasmocitare (uneori adevrai noduli reumatoizi) ce pot determina tulburri de conducere,

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

II. 2. Modificri paraclinice

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

n mare, VSH poate fi corelat cu gradul de activitate al bolii i este un indicator al

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

Fig. nr. 8 Anemia

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)

distructiv tisular infecios sau neinfecios.

Elemente de prognostic n poliartrita reumatoid (PAR)