CURS NR 3

Traumatismul=agresiunea- lezare a organismului

determinata de un schimb de energie cu mediul
inconjurator, care depaseste rezistenta organismului
Politraumatism- sindromul rezultat ca urmare a
actiunii unei multitudini de agenti vulneranti
(mecanici, fizici si chimici) cu afectarea a minim doua
regiuni anatomice din care cel putin o leziune este
amenintatoare de viata, consecinta fiind o dereglare
functionala sistemica, caracterizata de multiple
tulburari fiziopatologice complexe (raspuns
endocrin, metabolic, imun, tulburari de coagulare,
soc, insuficienta si disfunctie pluriviscerala) cu
tendinta evolutiva spre autointretinere si
autoagravare.

Policontuzionat -situatie in care leziunile nu sunt
amenintatoare de viata
Frecvent sunt asociate cu traumatism cranio-
encefalic, toracic, pelvin-POLITRAUMATISM
Ameninta viata prin: soc traumatic, hemoragia
interna (intra/retroperitoneala), peritonita
Traumatismele abdomenului grupeaz leziunile
peretelui i viscerelor abdominale produse de
aciunea agenilor vulnerani asupra abdomenului

- poziia biped expune frecvent abdomenul la
aciunea agenilor vulnerani
- efectul este mai important dac musculatura este
relaxat
- o parte din viscerele abdominale se afl n zone
protejate de perei osoi (torace inferior i bazin)
- unele viscere se proiecteaz n zone topografice
care depesc limitele anatomice ale peretelui
abdominal, fiind expuse leziunilor n
traumatismele care intereseaz toracele inferior
sau bazinul
- orice traumatism care intereseaz toracele anterior
sub linia bimamelonar i posterior sub vrful
scapulelor poate produce i leziuni ale viscerelor
abdominale).

Frecvena = 10-14%
- primul loc din punct de vedere al gravitii
politraumatismele = asocieri cu traumatismele
craniene (70%), traumatismele toracelui (30%)
i traumatismele membrelor (30%)
- sexul masculin (80,9%)
- orice vrst, mai frecvent n decadele I-IV,
inciden maxim n decada a III-a

contuzii abdominale (traumatisme nchise): leziuni
traumatice ale abdomenului fr soluie de
continuitate la nivelul tegumentelor
- funcie de structurile morfologice interesate sunt:
- contuzii abdominale cu leziuni parietale;
- contuzii abdominale cu leziuni viscerale;
-contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i
viscerale);
plgi abdominale (traumatisme deschise, rni)
- nepenetrante (peritoneu parietal integru)
- penetrante (interesare i a peritoneului parietal)
fiecare dintre cele dou variante poate fi
- plag simpl (fr leziuni viscerale)
- cu interesare visceral (ex. traumatismul renal).


A. contuziile abdominale
- percuie: agentul vulnerant n micare lovete
abdomenul sau abdomenul n micare e proiectat
asupra agentului vulnerant;
- compresiune sau zdrobire a abdomenului ntre
dou planuri dure, dintre care cel puin unul n
micare;
- lovitur indirect (prin frnare cu deceleraie
brusc), contralovitur (n cderi de la nlime n
picioare sau n ezut);
- suflu de explozie propagat prin curenii de aer sau
ap;
- explozia unui viscer prin creterea brusc a
presiunii abdominale;
- mecanisme complexe.

B. viscerele cavitare
- predomin zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului
subire)
- explozia (mecanism obinuit de producere a leziunilor
stomacului i vezicii urinare, viscere cu orificii de
evacuare strmte care nu permit golirea rapid a
organului atunci cnd se exercit o compresiune
brusc)
- smulgerea de pediculi vasculari (mai ales n lovituri
indirecte i contralovituri, n cazul viscerelor pline cu
inerie mare).
C. viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale:
- zdrobirea (prin aciune direct a agentului vulnerant)
- smulgerea de pediculi vasculari (n traumatismele prin
contralovitur).


- accidente de circulaie (rutier, feroviar,
maritim, aerian, etc.);
- accidente de munc (industrie, agricultur,
construcii);
- accidente de sport i joac;
- accidente casnice;
- mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii,
alunecri de teren, etc.);
- agresiuni individuale prin arme albe, arme de
foc sau improvizate (diverse corpuri contondente:
coas, furc, tabl, ferstru), corn de bou, etc.;
- tentative de sinucidere.
A. LEZIUNILE PARIETALE
1. Revrsatul sero-hematic Morell-Lavalle
(hematomul supraaponevrotic al peretelui
abdominal):
- agentul vulnerant acioneaz tangenial asupra
peretelui abdominal
- alunecare a prii profunde a esutului conjunctiv
subcutanat pe suprafaa rezistent a fasciei de nveli
a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor
sangvine i limfatice superficiale
- nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor,
deseori echimotice, cu fluctuen central; puncia
practicat n zona de maxim fluctuen extrage
lichid sero-hematic.

2. Hematomul subaponevrotic:
- localizat mai ales n teaca dreptului abdominal
- apare prin aciunea direct perpendicular a
agentului vulnerant pe planul muscular, cu rupere
fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz), fie a
ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare
interne
- tegumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz
dac foia anterioar a tecii dreptului este intact
- echimoza apare dup 3-4 zile de la traumatism.
3. Eventraia posttraumatic
- existena unei soluii de continuitate musculo-
aponevrotice, cu sau fr ruptura peritoneului
parietal
- dac defectul parietal este mic exist riscul strangulrii
viscerelor herniate.

4. Plgile parietale nepenetrante.

5. Evisceraia posttraumatic
- consecina plgilor penetrante abdominale
- prezint risc de strangulare a viscerelor
eviscerate, cu instalarea unui sindrom
subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete.

1. Stomacul- rar interesat n cursul traumatismelor
abdominale (3% n timp de pace, 13% n timp de
rzboi); leziunile gastrice sunt frecvent asociate altor
leziuni viscerale.
Tipuri lezionale:
contuzii ale stomacului:
- localizate frecvent n regiunea antropiloric
- de la simplu hematom intramural pn la ruptur
parietal complet sau incomplet (cu mucoas
intact), sau pn la adevrate dilacerri gastrice;
plgi ale stomacului:
- pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase,
transfixiante (interesare att a peretelui anterior ct i
a celui posterior al stomacului) frecvente cele
penetrante (nepate sau mpucate)

Traumatisme gastrice :dup gravitate (SLA):

- gradul I = lezarea unui singur perete
gastric;
- gradul II = prezena unei leziuni penetrante;
- gradul III = distrucie parietal minor;
- gradul IV = leziune ce necesit rezecie
gastric minimal;
- gradul V = leziune ce necesit rezecia a >
35% din stomac.

2. Duodenul- este rar sediul unor leziuni traumatice (1-
2%) - profund retroperitoneal.
contuzie parietal simpl= echimoz n zona de edem,
fr ntreruperea continuitii esuturilor
hematom intramural: poate bomba n lumen,
determinnd o ocluzie intestinal nalt, sau poate
evolua spre constituirea unei escare ce se detaeaz
dup 5-6 zile i duce la apariia unei peritonite
secundare
rupturi duodenale: ruptur incomplet sau complet,
parial (intereseaz numai o parte a circumferinei)
sau total (ntrerupe practic continuitatea
duodenului); pot fi
- intraperitoneale (cu peritonit)
- retroperitoneale (cu apariia unei celulite
retroperitoneale - pata Winiwater)
plgi duodenale intra sau retroperitoneale
Traumatisme duodenale: dup gravitate (SLA):
- gradul I = contuzie duodenal;
- gradul II = leziune total a grosimii peretelui
duodenal pe < 25% din circumferin;
- gradul III = leziune duodenal cu defect
parietal circumferenial > 25%, fr interesare a
vascularizaiei;
- gradul IV = leziune duodenal major ce
intereseaz ntregul perete duodenal i
circulaia nutritiv;
- gradul V = leziune duodenopancreatic ce
necesit DPC.

3. Intestinul subire i mezenterul-cele mai frecvente
sedii ale leziunilor viscerale ntlnite n
traumatismele abdominale nchise sau deschise.
hematom al peretelui intestinal : de la simpl echimoz
pn la hematom
rupturi ale intestinului;
plgi ale intestinului : de la plgi punctiforme unice
(aa-zisul dop mucos) pn la distrugeri tisulare
ntinse n cazul plgilor prin arme de foc
- leziuni ale mezenterului:
- hematom
- rupturi : verticale, paralele cu intestinul (vitalitatea
ansei este compromisa numai dac se ntind pe o
distan mai mare de 3 cm; )
rupturile situate lng baza mezenterului pot
interesa vase importante cu compromiterea vitalitii
unei poriuni ntinse de intestin.

4. Colonul i mezourile sale - unele particulariti
legate de:
prezena segmentelor colice fixe, parial
retroperitoneale (colonul asecndent i cel
descendent)
coninutul hiperseptic = gravitate evolutiv
deosebit.
5. Rectul - patologie traumatic particular:
plgi penetrante ale rectului, aprute prin contuzii
violente ale pelvisului cu fracturi de bazin, prin
arme de foc sau prin cdere pe corpuri dure i
ascuite; de regul asociaz leziuni de vezic, de
uretr, de vase i oase ale bazinului;
traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale,
intervenii ginecologice sau urologice, investigaii
sau manevre terapeutice (clisme, irigografii,
rectoscopii, prelevri biopsice pe un perete rectal
alterat);
traumatisme rectale particulare:
- corpi strini deglutii (obiecte de sticl,
metal, proteze dentare, oase de pete sau
pasre, etc.)
- corpi strini introdui prin anus (sticle, becuri,
clane, etc.) la psihopai, alcoolici, bolnavi cu
devieri sexuale
explozia rectosigmoidului : insuflare de aer sub
presiune la psihopai, alcoolici

1. Ficatul -poate fi sediul unor leziuni traumatice n
contuziile i plgile abdominale, precum i n
traumatismele complexe toraco-abdominale.
a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic:
hematomul subcapsular - pstrarea integritii capsulei
Glisson supraiacente; cele voluminoase se pot rupe
secundar - ruptur hepatic n 2 timpi
plgi i rupturi ale ficatului
cavitatea central - leziune proprie ficatului, aprnd
compresiunea circumferenial a organului cu
distrugeri parenchimatoase profunde - zon de
necroz central i hematom ce se evacueaz prin
cile biliare determinnd hemobilie;
smulgeri ale ficatului din inseriile sale ligamentare (n
traumatisme foarte puternice).

b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesnd:
- elementele biliare (colecist, CBP)
- elementele vasculare (leziuni ale arterei hepatice i
venei porte, deosebit de grave).
Traumatisme hepatice:dup gravitate (SLA)
- gradul I = avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu
adncime < 1 cm;
- gradul II = rupturi de parenchim cu adncime de 1-3 cm,
hematom subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plag
penetrant periferic;
- gradul III = rupturi parenchimale adnci (> 3 cm), hematom
subcapsular > 10 cm sau plag penetrant central;
- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masiv a
unui ntreg lob hepatic
- gradul V = distrugere extensiv bilobar sau leziune
retrohepatic a VCI


2. Splina - poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:
rupturi i plgi ale splinei;
hematom subcapsular: poate evolua spre
vindecare prin fibroz i calcifiere (rar),
constituirea unui hematom perisplenic cu ruptur
secundar i hemoperitoneu (cel mai frecvent),
constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate
infecta sau deschide secundar ntr-un viscer din vecintate
RUPTURA IN 2 TIMPI

smulgerea pediculului splenic duce de regul la
hemoragii cataclismice

Traumatisme splenice:dup gravitate (SLA):
- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din
suprafa sau leziune capsular fr sngerare cu adncime
parenchimal < 1 cm
- gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentnd
10-50% din suprafa, hematom intraparenchimatos
neexpansiv cu diametrul < 2 cm, leziune capsular cu
sngerare activ sau leziune cu adncime parenchimal de 1-
3 cm care nu implic vasele trabeculare
- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafa sau
expansiv, hematom subcapsular rupt cu sngerare activ,
hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau
expansiv, respectiv leziune cu adncime parenchimal > 3
cm sau cu lezarea vaselor trabeculare
- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sngerare
activ, respectiv leziune cu interesarea vaselor segmentare
sau hilare cu producerea unei devascularizri majore ( >
25% din splin)
- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cu
devascularizarea acesteia.

3. Pancreasul- frecventa 1-2%
- agentul vulnerant acioneaz perpendicular pe
peretele abdominal i strivete pancreasul de coloana
vertebral
Clasificarea Herve i Arrishi / Lucas = 4 leziuni
fundamentale n traumatismele pancreasului:
contuzia simpl cu integritatea capsulei i canalelor
pancreatice;
ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare
superficiale;
ruptura pancreasului cu seciunea Wirsungului;
zdrobirea pancreasului interesnd ntreaga structur
glandular.
Spasmul constant al sfincterului Oddi determin
scurgerea i difuziunea intra i/sau extraglandular
a sucului pancreatic, cu apariia unei pancreatite
acute necrotico-hemoragice posttraumatice

Traumatisme pancreatice:dup gravitate (SLA):
- gradul I = contuzie simpl;
- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;
- gradul III = leziuni ce intereseaz canalul
Wirsung la nivel corporeo-caudal;
- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;
- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului
i coledocului sau duodenului, sau ale
ambelor.

D. Hematomul retroperitoneal - colecie hematic n
spaiul celulo-grsos retroperitoneal rezultat din
lezarea structurilor i viscerelor retroperitoneale
Sursa sngerarii poate fi reprezentat de:
- fracturi de bazin sau coloan vertebral
- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale;
- leziuni ale glandelor suprarenale;
- leziuni ale rinichiului.
E. Traumatismele rinichiului -cea mai frecvent
surs de sngerare retro-peritoneal
a) Leziuni ale parenchimului renal:
fisura renal cu capsul intact (55%) = echimoze
subcapsulare simple sau a unei fisuri renale
parenchimatoase subcapsulare;
fisura renal cu capsul rupt (40%), cu
constituirea unui hematom perirenal i posibila
scurgere de urin n loja perirenal;
zdrobirea parenchimului renal (5%): necesit
nefrectomie de urgen pentru hemostaz.

b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar)
sau pariale, interesnd elementele vasculare,
bazinetul sau jonciunea pieloureteral.


investigarea funciilor vitale
aprecierea gradului de contien
examenul rapid al tuturor segmentelor corpului
pentru un prim bilan lezional
politraumatism = examenul clinic trebuie s se
desfoare concomitent sau dup executarea
msurilor care vizeaz restabilirea funciilor vitale
obligativitatea examinrii bolnavului n dinamic la
intervale scurte

1. ANAMNEZA
de la bolnav (dac starea sa de contien o permite)
sau de la nsoitori i urmrete n general
urmtoarele elemente:
- timpul scurs de la accident
- tipul accidentului, natura agentului vulnerant i
condiiile n care a acionat;
- poziia corpului n momentul impactului;
- momentul traumatismului n raport cu diverse
acte fiziologice (ingestia de alimente, defecaia,
miciunea), deoarece starea de plenitudine sau de
vacuitate a viscerelor cavitare poate influena tipul i
gravitatea leziunilor;
- localizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii
abdominale spontane (accentuarea durerii la
examinri repetate traduce instalarea unui sindrom
peritonitic);

- prezena unor semne obiective ce pot fi
sesizate de bolnavi sau aparintori: hematemez,
melen, hematurie, rectoragii;
- afeciuni abdominale sau extraabdominale
preexistente traumatismului, care favorizeaz
ruptura unor viscere:
- splenomegalie
- steatoz hepatic, ciroz hepatic, tumori
hepatice,
- chist de ovar, piosalpinx, etc.;
- boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace,
renale, etc.) ce pot constitui factori agravani cu
implicaii prognostice.
2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
Urmrete s evidenieze
prezena i amploarea ocului
leziunile peretelui abdominal
prezena sindroamelor abdominale majore
(sindromul peritonitic i/sau de hemoragie intern).
dificultile majore de diagnostic sunt ridicate n
special de contuziile abdominale i plgile
nepenetrante.
Examenul clinic trebuie completat obligatoriu de:
- asigurarea a cel puin unei ci venoase mari;
- plasarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric;
- sondajul vezical.
La sfritul unui examen clinic corect i
complet trebuie s se poat rspund ct mai
corect la urmtoarele ntrebri:
- dac traumatizatul este sau nu este n stare
de oc;
- dac leziunile sunt parietale i / sau
viscerale, cu eventual precizare a acestora;
- dac exist sau nu leziuni viscerale
extraabdominale asociate.

a) Examenul general
urmrete n primul rnd evidenierea OCULUI
- ocul hipovolemic: apare cnd pierderea de snge
este mai mare de 30% din volumul sangvin normal;
de principiu, ocul care nu rspunde la o terapie
intensiv corect condus impune intervenia
chirurgical;
- ocul septic: nsoete de regul leziunile
viscerelor cavitare i apare mai trziu, la 6-12 ore de
la accident, intensitatea i amploarea sa fiind n
funcie de septicitatea coninutului viscerului lezat;
b) Examenul clinic obiectiv propriu-zis
inspecie, palpare, percuie i auscultaie
tueul rectal i / sau vaginal

a) Investigaii biologice:
- grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii);
- hemoleucogram: hemoglobina i hematocritul
(urmrite n dinamic), hiperleucocitoza - nsoete de
regul sindroamele peritonitice secundare leziunilor
viscerelor cavitare, dar este ntlnit constant la
valori care depesc 15000/mmc i n rupturile de
ficat sau splin (95%);
- examenul de urin: evideniaz hematuria
- amilazele serice i urinare;
- rezerva alcalin i gazele sangvine;
- ureea, ionograma, glicemia: importante n aprecierea
bilanului biologic general.

b) Investigaii radiologice
-radiografia abdominal simpl: pneumoperitoneul,
retropneumoperitoneul, colecii lichidiene
(hematom subcapsular splenic, hematom
retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic),
corpi strini intraabdominali, fracturi de bazin
-radiografia toracic simpl: obligatorie n toate
traumatismele abdominale;
- examenul gastroduodenal cu gastrografin
-urografia intravenoas: impus de prezena
hematuriei sau a altor semne ce ridic suspiciunea
unei rupturi de rinichi;
- cistografia: cnd se suspecteaz o leziune vezical;
- explorarea cu substan de contrast a plgilor
abdominale, lombare, fesiere sau perineale.

c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj:
se practic n patru cadrane sau, de obicei, numai n
cadranul inferior stng, la unirea 1/3 externe cu 1/3
medie a liniei bispinoase
indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai
cu semne locale incerte i la politraumatizaii cu
leziuni craniene i/sau toracice la care semnele
abdominale sunt dificil de interpretat
contraindicat la gravide, la pacieni cu distensie
abdominal important i la cei cu operaii
abdominale multiple n antecedente
Puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal,
urin, etc.

PUNCIA LAVAJ este considerat pozitiv
dac analiza lichidului de spltur evideniaz
> 100.000 hematii/mmc
> 500 leucocite/mmc
> 100 U. amilaz/litru
deceleaz pigmeni biliari sau particule
alimentare.

Numai puncia pozitiv are valoare diagnostic
absolut, n timp ce puncia negativ nu
exclude existena unei leziuni viscerale
abdominale dac semnele clinice i celelalte
investigaii paraclinice o indic i impun
laparotomia exploratorie de urgen

d) Alte investigaii:
echografia abdominal;
CTomografia
arteriografia selectiv:util n rupturile n 2 timpi
ale viscerelor parenchimatoase;poate fi folosit i ca
mijloc de hemostaz prin embolizarea vasului ce
sngereaz;
scintigrafia;
colecistocolangiografia;
splenoportografia;
laparoscopia: util n contuziile abdominale cu
puncie negativ dar cu persistena semnelor clinice
de leziune visceral, sau la politraumatizai, unde
simptomatologia abdominal poate fi mascat sau
estompat de alte leziuni.

ASPECTE IMPORTANTE DE REINUT
Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este
evaluat prin calcularea Indicelui Traumatic
Abdominal (ITA)- se nsumeaz indicii traumatici
ai fiecrui organ interesat n traumatism
fiecare indice - produs dintre Scorul Lezional
Abreviat (SLA) modificat (I = minim, II = minor,
III = moderat, IV = major, V = maxim) i un factor
de risc propriu fiecrui organ abdominal:
V pentru dudoden i pancreas
IV pentru ficat, colon i vase mari
III pentru splin, rinichi i ci biliare
extrahepatice
II pentru stomac i intestin subire
I pentru vezicula biliar
Exemplu: o plag abdominal mpucat ce a
produs o leziune major de splin, o leziune
moderat de stomac i o leziune minor de
colon are ITA = 26 (splin = 4 x 3 ; stomac = 3 x
2 ; colon = 2 x 4).

ITA > 25 se coreleaz cu creterea important
a complicaiilor postoperatorii, n timp ce ITA
< 10 exclude aceste complicaii


A. Tratamentul de urgen / de prim ajutor la
- locul accidentului
- dispensarul medical
- pe timpul transportului:
obiective:
- scoaterea traumatizatului de sub influena factorilor
agresivi;
- evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor i
leziunilor;
- restabilirea i meninerea funciilor vitale pn
cnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu chirurgical
calificat.
Mijloace terapeutice de prim ajutor:
- asigurarea libertii cilor aeriene superioare;
- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;
- autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare
sau prin poziie Trendelenburg;
- perfuzia de snge, plasm sau substitueni;
- oxigenoterapie pe sond nazal sau masc;
- combaterea durerii cu antialgice obinuite
(morfina i derivaii ei pot fi folosite numai dac
diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie
transportat la mare distan).

B. Tratamentul n serviciul de chirurgie:
- echip complex - stabilesc prioritatile terapeutice
Tratamentul medical :
- combaterea ocului
-antibioticoterapia profilactic, cu spectru larg, nceput
precoce, n doze mari, indicat la:
- toi bolnavii cu plgi penetrante abdominale
- pt. leziuni viscerale - meninut cel puin 7 zile
-seroprofilaxia antitetanic obligatorie la toi traumatizaii
Tratamentul chirurgical urmrete
- rezolvarea sindromului peritonitic (ndeprtarea cauzei de
contaminare peritoneal, lavaj abundent i drenaj)
- rezolvarea sindromului hemoragic (hemostaz chirurgical).
damage control surgery