TRATAMENTUL

CHIRURGICAL AL CARIILOR
FISURALE N VEDEREA
RESTAURRII CU AMALGAM
L.P. 3
TRATAMENTUL CARIILOR FISURALE(clasa I) IN
CAZUL UTILIZARII AMALGAMULUI
In ciuda controverselor din ultimii ani,
legate de efectele toxice ale mercurului si
poluarea mediului, amalgamul continu s
fie folosit pe scar larg datorit
avantajelor semnificative legate de preul de
cost sczut i de facilitatea aplicrii acestuia.

Introducere:
Amalgamul a fost cel mai utilizat material de
restaurare dentar n practica stomatologic din
ultimii 100 de ani.
Popularitatea sa n cretere s-a datorat, printre
altele, capacitii sale remarcabile de a rezista
condiiilor din cavitatea bucal i, de asemenea
uurinei de aplicare.

Amalgamul are dou avantaje
semnificative.
Acestea sunt:
longevitatea i
uurinta de aplicare.
Amalgamul este un aliaj pe baz de mercur
care mai conine argint, cupru, staniu i uneori,
cantiti infime de zinc, paladiu sau indiu, folosit
n stomatologie pentru restaurarea dinilor cariai.
Amalgamul a nceput s fie folosit pe scar larg
din anul 1830 i a devenit cel mai frecvent material de
obturare n 1896.
Restaurrile dentare cu amalgam au o
durabilitate de cel puin 10 ani, unele rezistnd chiar
pn la 40 de ani.
1. Carii primare cavitare, medii sau mari
2. Carii recurente adiacente unor obturaii mai vechi
cu amalgam, cnd ndepartarea vechii obturaii
determin crearea unei cavitai cu caracteristici
corespunzatoare pentru amalgam;
3. cnd nu se pot realiza condiii de izolare
perfect, necesare pentru tratamentul prin
restaurri cu rsini preventive posterioare;
4. multiple contacte ocluzale sau solicitare ocluzal
important pe suprafaa viitoarei obturaii sau n
cazul cnd marginile cavitii sunt n contact ocluzal
cu antagonitii;
5. la pacieni cu igien deficitar.

INDICAII:
CONTRAINDICAII:

la pacienii cu numr mare de leziuni restaurate
cu amalgam, la care s-au diagnosticat prin examene
clinice si de laborator, intoxicaii cronice cu
mercur, prin corodarea suprafeelor obturaiilor;
la pacienii care prezint lucrri gnatoprotetice
conjuncte din alte metale, la care ar putea exista riscul
apariiei galvanismului bucal;
la pacienii care n antecedente au prezentat reacii
adverse la amalgam, de tipul lichenului plan;
n cazul leziunilor carioase necavitare sau a
leziunilor carioase mici, la care se pot aplica restaurri
preventive posterioare.
PREGTIREA CAVITII.
CONSIDERAII GENERALE.

Amalgamul este un material neadeziv, casant i
termoconductiv, de aceea prepararea cavitii de clasa I
va avea anumite caracteristici care s contracareze
aceste defecte.
Accesul trebuie s fie ct mai redus posibil, dar
suficient pentru a permite ulterior accesul
instrumentelor cu care se va prepara i obtura
cavitatea;
Conturul cavitaii este sinuos, constnd dintr-o
combinaie armonioasa de linii drepte si curbe;

Unghiuriie sunt rotunjite, astfel nct sa corespund
frezelor nr. 245 sau 330.
Freza nr. 245 are o lungime a parii active de 3 mm, si
un diametru de 0,8 mm.
Prile laterale ale ei sunt uor divergente spre partea
activ, obinnd astfel o convergen ocluzal a pereilor
vestibular i lingual cu asigurarea unei retenii adecvate a
cavitii.
Captul puin rotunjit al prii active va determina
realizarea unei preparaii cu unghiuri interne uor
rotunjite, care va asigura o rezistena mai mare a dintelui
la fractur provocat de forele ocluzale.
PREGTIREA CAVITII.
CONSIDERAII GENERALE
o Freza nr.330 este o versiune mai mic si sub forma
de par a frezei 245. Ea este indicat pentru
preparaiile foarte conservative.
o Conturul include toate zonele de leziune,
respectnd in acelai timp morfologia ocluzal
(cuspizii si crestele marginale).
o Crestele de smal sntoase care separ sanurile
i fosetele nu trebuie incluse n preparaie, dac
acest lucru este posibil (creasta oblic la molarii primi
superiori i crestele transverse la molarii primi
inferiori)
PREGTIREA CAVITII.
CONSIDERAII GENERALE.
RESPECTAREA
ELEMENTELOR
DE MORFOLOGIE
OCLUZAL
POZITIONAREA
LIMITEI
PROXIMALE
PARALEL CU
CREASTA
MARGINAL
NTLNIREA
PEREILOR N
UNGHIURI
ROTUNJITE
INCLUDEREA
TUTUROR
ZONELOR
AFECTATE
Reguli de realizare a conturului
Din considerente de asigurare a reteniei i
rezistenei, se realizeaz
- pereii verticali plani, perpendiculari pe baza
cavitii sau uor convergent spre exterior,
- o baza plan sau n trepte i perei verticali opui,
paraleli ntre ei.
- marginile distal i mezial ale cavitii sunt
paralele cu crestele proximale sau oblice.

PREGTIREA CAVITII.
CONSIDERAII GENERALE.
Elementele de retenie la cavitatea
de clasa I-a
n cazul obturaiilor adezive cu amalgam, tip
Amalgam-Bond, avem posibilitatea s facem o
economie tisular important n aceasta faz.

Toate caracteristicile enumerate mai sus se fac cu
sacrificiu de dentin sntoas, la care, n cazul
obturaiilor adezive modern se renunt, retentia fiind
realizat de agenii adezivi care leag micromecanic
amalgamul pe smal i dentin.
Pentru asigurarea rezistenei substructurii dentare
restante este necesar ca pereii laterali s aib o grosime
suficient i s nu fie subminai.
Peretele pulpar formeaza de obicei un unghi drept cu
axul dintelui deoarece majoritatea cuspizilor au nalimi
aproximativ egale.
Pentru aceasta axul frezei se menine paralel cu axul
dintelui. n cazul n care exist o diferen semnificativ
ntre cuspizi (de exemplu: primul premolar),
peretele pulpar va fi paralel cu planul format de unirea
vrfurilor cuspidiene.
aceast orientare a cavitii se obine prin poziionarea
tijei frezei, astfel nct sa fie paralel cu bisectoarea
unghiului format de pantele cuspidiene adiacente.

Cavitile din sanurile i fisurile vestibulare i orale
ale molarilor sunt astfel preparate nct peretele
parapulpar sa fie paralel cu suprafaa dentar
exterioar corespunztoare.





A B


Pozitia corect a frezei la premolarul unu mandibular (A) i
orientarea corect a peretelui parapulpar la molarul unu
mandibular (B)

Profunzimea preparaiei va fi n jur de 2mm imediat
sub jonciunea smal-dentin
-1,5 mm pentru premolari
- pn la 3mm pentru molarii voluminoi.
-Aceast dimensiune este minim necesar pentru a
preveni fracturarea materialului.
O profunzime mai mare a cavitii determinat prin
evoluia procesului carios predispune la fractura
substructurii dentare restante i la iritarea pulpei prin
transmiterea vibraiilor termice
de aceea, va necesita amplasarea unei baze dintr-un
material cu caliti asemntoare dentinei.
Profunzimea necesar pentru
rezistena obturaiei.

Tehnica de preparare difer n funcie
de amplitudinea cariei i localizarea ei:

Carii ocluzale:
Carie cu orificiu mare de deschidere.
Carie cu deschidere punctiform,
singular sau multiple.
Carii vestibulare si orale


I. PREPARAREA CAVITII N CAZUL
CARIILOR CU ORIFICIU MARE DE
DESCHIDERE
INSTRUMENTAR:
1. instrumentar rotativ:
- freze globulare, cilindrice si con invers din oel sau
extradure, pentru turaii convenionale;
- freze diamantate sau extradure de aceleai forme,
pentru turbin;
- piesele corespunztoare (piesa contraunghi, turbin);
2. instrumentar de manual:
- excavatoare i linguri Black,
- toporiti si dli de smal;
3. instrumentar ajuttor:
- spray de aer- ap.

INSTRUMENTAR
Etape de lucru:
I. Izolarea
se face cu rulouri i comprese de vat,
dispozitive de meninere ale acestora, aspirator de
saliv.
II. Deschiderea procesului carios
se limiteaz la ndeprtarea smalului fragil, cu
aspect cretos, de la marginile cavitii,
n aceste cazuri evoluia cariei creaz un acces
suficient pentru instrumentare.

Deschiderea procesului carios- continuare
Se folosesc :
pietre cilindrice diamantate, la turaii mari, care sunt
deplasate de-a lungul marginilor cavitii sau
freze globulare la turaii convenionale, care sunt
introduse n cavitate si apoi retrase cu sprijin pe pereii
laterali ai cariei, dislocnd prismele de smal nesusinute
n ambele cazuri, se exercit o presiune uoar asupra
instrumentului, pentru a evita fractura a pereilor i
cuspizilor de smal subminai.
se pot utiliza i instrumente de mn, acionate cu
presiune controlat, din aproape n aproape, pentru a evita
fracturarea a pereilor de smal nesusinui de dentin.
Modaliti de realizare a accesului: cu
freze sferice (A), cu freze cilindrice
(B),cu toporiti de smal (C)
Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf



a). b). c). d).
Variante de caviti cl. I:
a). b). Cavitate unic, restrns, separat, situat
vestibular.
c). d). Cavitate unic, restrnsa situat palatinal n 1/3
cervical a dinilor frontali superiori.

III. Exereza dentinei infectate
- se face conform principiilor i tehnicilor descrise la
etapele generale de pregtire a cavitii.
Exereza dentinei infectate cu freza sferic (A)
sau cu excavatorul (B)
Ablaie sonic
Sonicflex Kavo 2000L piesa
de mn de preparare
sonica cu vrf diamantat



Metode mecano-chimice: Caridex i
Carislov

Diagrama vrfurilor de
tiat ale
instrumentelor de
mn alturi de care
se foloseste gelul
Carisolv
Este constituit din dou geluri:
-Primul conine 3 acizi aminai (leucina, lizina i acidul glutamic)
- al 2 lea este constituit din hipoclorit
Produc disoluia colagenului alterat de ctre procesul
carios ce va fi eliminat cu instrumente manuale specifice.
Abraziunea cu aer
- Are ca principiu proiectarea de particule abrazive asupra
substratului amelo-dentinar la vitez foarte mare de ctre un
flux de aer comprimat
IV . Extensia preventiv
aceast etap nu mai este necesar deoarece evoluia
cariei determin situarea marginilor n zone de
autocurtire
n prima etap, de deschidere a cavitaii s-a realizat
ndeprtarea prismelor de smal demineralizate i fragile.
V. Retenia
n restaurrile clasice cu amalgam, retenia se va
face dup principiile descrise anterior, avnd n vedere
c materialul de obturaie nu este un material adeziv la
pereii cavitii,
pereii verticali i paraleli ntre ei se obin cu ajutorul
unei freze cilindrice extradure deplasate de-a lungul
marginilor cavitii, axul frezei fiind meninut paralel cu
axul dintelui.
peretele parapulpar plan sau n trepte se realizeaz i cu
o frez extradur con invers, asigurndu-se o convergen
maxim spre ocluzal de 3-5.
unghiurile bine exprimate ntre pereii cavitii se
obin prin deplasarea unei freze globulare
l
/4 sau de-a
lungul acestor unghiuri sau
prin utilizarea unei freze cilindrice foarte subiri
mentinut n axul cavitii, i acionat cu usoar presiune
n dentin.
Acelasi rezultat se obine prin utilizarea toporitilor si
dlilor de dentin, a cror parte activ este deplasat cu
presiune de-a lungul zonei de unire dintre pereii verticali.
Realizarea paralelismului pereilor i
precizarea unghiurilor
n cazul cavittilor profunde si largi, respectarea
acestor principii poate determina fie deschiderea
camerei pulpare, fie realizarea de perei verticali foarte
subiri, care necesit scurtarea pentru asigurarea
rezistenei.
Astfel de caviti, prea mari, nu pot respecta
principiul conservator si biologic al stomatologiei
moderne si determin fie compromiterea vitalitii
dintelui, fie lipsa de durabilitate funcional a
obturaiei.
Pentru a evita aceste neajunsuri, se utilizeaz
materiale cu proprieti corespunztoare, pentru a
realiza baza obturaiei si cptuirea pereilor subminai.
V.Rezistena
se asigur prin consolidarea pereilor verticali i a bolilor cuspidiene
subminate cu un ciment cu caliti de substitut dentinar.
Pereii prea fragili, subiai prin evoluia procesului carios sunt scurtai
pn n zona cu grosime suficient, utiliznd o piatr diamantat
cilindric sau roat, urmnd a fi reconstituite ulterior prin obturaie sau
incrustaie .






M
m
in
.2
m
metoda clasic de ameliorare a rezistenei peretelui
pulpar subiat este crearea "trotuarului lui Black
const n prepararea unei borduri n grosimea
pereilor laterali, pe tot conturul cavitii
are rol de susinere a obturaiei.

VI.Finisarea marginilor
const n netezirea anfractuozitilor(A.),rotunjirea
unghiurilor externe(B.).



A. B
i n aceast situaie clinic o uoar bizotare.
este necesar deoarece n cazul acestor caviti largi, la
marginile preparaiei vor exista prisme de smalt subminate,
fr suport dentinar
subminarea acestor prisme este determinat de nclinarea
lor, fa de axul cavitii
Defect marginal in "V" datorat
clivarii prismelor de smalt
Unghiul marginal extern
pentru amalgam
Cnd panta cuspidian este foarte abrupt exist
pericolul de a rmne prisme de smalt nesusinute care
vor fi ndepartate prin usoar bizotare
se va face cu pietre diamantate cilindrice sau conice la
viteze mici


Bizotarea ndeparteaz prismele rmase la
marginile obturaiei, care s-ar putea disloca,
determinnd apariia cariei secundare marginale.





Tehnica de bizotare const n deplasarea de-a lungul
acestor margini fie a unei pietre diamantate cilindrice
meninut nclinat sub unghiul necesar, sau a unei
pietre diamantate conice meninute paralele cu axul
dintelui.
Obiectivul bizotrii este asigurarea unei grosimi
suficiente a amalgamului pentru a nu se fractura sub
aciunea forelor ocluzale.
Rotunjirea unghiurilor externe, necesar pentru a evita
fracturarea amalgamului se obine cu aceleai pietre
diamantate
VII.Toaleta cavitii
Reprezint manopera de curire, de uscare i inspecie final a
cavitii.
Se ndeparteaz pulberile dentinare restante, resturile mici de
smal rmase eventual din etapa anterioar, urmele de saliv i de
snge.
Splarea se face cu seringa cu ap ncalzit
uscarea cu cteva jeturi de aer necontaminat cu eventuale urme
de ulei (cu o sering), dar nu mai mult de 10 s, pentru a mpiedica
desicarea dentinei i lezarea organului pulpo-dentinar
La sfrit facem o inspecie final a cavitii
irigani : xilina, apa distilat, ser fiziologic sau produse
predozate cu rol desicant (ex. Cavidrix, Cavilax)
II. PREPARAREA CAVITILOR N
TRATAMENTUL CARIILOR
FISURALE PUNCTIFORME SINGULARE
SAU MULTIPLE
Instrumentar:
freze n form de par, sferice, cilindrice i con
invers din oel sau extradure, pentru turaie
conventional;
freze diamantate sau freze extradure de
aceleai forme, pentru turbin.
Etape de lucru
1. Deschiderea procesului carios
deschiderea procesului carios se face cu o piatr
diamantat globular sau n form de par, de
marime corespunztoare orificiului cavitii carioase,
acionat la turaii convenionale,
se introduce n plin rotaie pn n cavitatea carioas
apoi se retrage cu uoar presiune i sprijin pe pereii
cavitii, astfel ca poriunea ei dorsal s disloce prismele
de smal nesusinute, fragile, de la marginea procesului
carios, lrgind accesul.
dac dup deschiderea procesului carios se
descoper o distrucie dentinar important, care a
subminat puternic pereii de smal, tratamentul va
urma tehnica descris la situaia clinic anterioar.

Deschiderea procesului carios punctiform
II. Exereza dentinei infectate
In cazul cariilor fisurale superficiale nguste,
se pot utiliza i freze extradure n form de
par nr. 330 cilindrice i 245 la turaii mici, cu
care se efectueaz simultan i extensia
preventiv i retenia cavitii.
3. Extensia preventiv
se face cu o piatr diamantat cilindric sau cu o frez
extradur n form de par (nr. 330) sau (nr. 245) ce se
deplaseaz de-a llungul anurilor;
n cazul cariilor multiple pe aceeai suprafa, acestea se
prepar ca nite caviti distincte, dac puntea de smal ce le
separ este sanatoas, nesubminat i mai lat de 2mm
- n caz contrar puntea se desfiineaz , cele dou caviti
fiind unite ntr-o singur preparaie
Cnd riscul cariogen este mic, igiena bun,extensia se face prin
tehnici neinvazive,
fie ameloplastie,
fie sigilarea anurilor i/sau a fisurilor de la marginile cavitii.
4. Retenia
Retenia nu pune probleme deosebite n cazul unor cavii mici.
Se realizeaz similar cazului anterior.
n situaia mai multor carii punctiforme de profunzimi diferite,
care sunt reunite prin preparare ntr-o cavitate comun,
baza acesteia va fi realizat n trepte.

5.Rezistena
rezistena nu pune probleme deosebite, fiind
vorba de obicei de carii incipiente
pereii au o grosime suficient pentru
asigurarea rezistenei.
6.Finisarea cavitii
finisarea marginilor se face similar cu tehnica
descris la tratamentul cariei cu orificiu mare
de deschidere,
bizotarea n acest caz , beneficiind de indicaii
mai restrnse.
7.Curirea final
toaleta cavitii se face la fel ca n cazul cariei
cu orificiu mare de deschidere.

VI.TRATAMENTUL CARIILOR
DIN ANURILE I GROPIELE
VESTIBULARE
Leziunile sunt localizate in sanurile si gropiele de pe
feele vestibulare ale molarilor, n anurile de pe fetele
orale ale molarilor i n gropiele palatinale ale
frontalilor superiori.

Prepararea cavitii urmeaz aceleai etape ca i in
prima situate clinica, cu excepia faptului c marginile nu
se bizoteaz deloc i cavitatea are o forma circular, cu
peretele parapulpar paralel cu suprafaa exterioar a
dintelui.
Cel mai frecvent utilizat n aceste cazuri este
freza n forma de par, care are avantajul unei
preparaii conservatoare, retentive i precise.
Designul rezultat, cu perei laterali uor
subminai nu creaz riscuri n aceste zone care nu
sunt supuse direct solicitrilor ocluzale.
In cazul subminrii crestei vestibulare se
creaz o cavitate compus vestibulo-ocluzal
format din :
cavitatea vestibular rezultat n urma preparrii
cariei
o cavitate accesorie ocluzal minim, cu scop de
retenie i de asigurare a rezistenei
Cavitate compus
vestibulo-ocluzal

Aceasta se realizeaz prin extinderea
preparaiei pe suprafaa ocluzal
cu ajutorul unei freze extradure cilindrice,
respectnd caracteristicile cavitii de clasa I ocluzale.