INSUFICIENTA

RESPIRATORIE
2
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Respiratia este un proces celular
fundamental

Definitie
incapacitatea organismului de a mentine
schimbul normal de gaze la nivel celular si
in consecinta de a mentine metabolismul
aerob.


3
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Mecanismele insuficientei respiratorii:
incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a
realiza un schimb gazos normal la nivel pulmonar
(insuficienta respiratorie pulmonara);
incapacitatea sistemului cardiovascular de a
mentine o presiune de perfuzie optima (ex. In
starile de soc);
incapacitatea tesuturilor de a utiliza oxigenul
transportat de sangele arterial la nivel arterial
(ex. soc septic, intoxicatie cu cianuri)
4
INSUFICIENTA RESPIRATORIE

respiratia este o functie a sistemului
respirator

Definitie
incapacitatea plamanului de mentine
valorile normale ale oxigenului si a
dioxidului de carbon in sangele
arterial.
5
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial
PaO
2
< 60 mmHg
hipoxemia este o consecinta obligatorie a
insuficientei respiratorii

Presiunea partiala a dioxidului de carbon
PaCO
2
> 44 mmHg

insuficienta respiratorie determina totdeauna scaderea PaO
2

dar modificarea PaCO
2
nu este o regula


6
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
PaO
2

valoarea de 60 mmHg ca prag al hipoxemiei este
relativ
valoarea PaO2 care defineste insuficienta
respiratorie este specifica pentru fiecare pacient
depinde de:
fractia inspiratorie de O2
varsta pacientului
nivelul cronic al gazelor sangvine

7
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
PaO
2

Fractia inspiratorie de oxigen:

FiO2 = 0,21 - PaO2 = 100 mmHg
FiO2 = 0,40 - PaO2 = 200 mmHg
FiO2 = 0,60 - PaO2 = 300 mmHg
FiO2 = 1,00 - PaO2 = 500 mmHg

disfunctie respiratorie/insuficienta respiratorie
8
CLASIFICAREA INSUFICIENTEI
RESPIRATORII
IR hipoxemica

PaO2< 55-60 mmHg
PaCO2</=40 mmHg

Sinonime:
IR tip I
IR partiala
IR nonventilatorie


IR hipoxemica -
hipercapnica
PaO2<55-60 mmHg
PaCO2>45-50 mmHg

Sinonime:
IR tip II
IR globala
Insuficienta
ventilatorie


9
CLASIFICAREA INSUFICIENTEI
RESPIRATORII
Clasificare in functie de durata
evolutiei:

IR acuta

IR cronica
10
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Caracteristicile IR acute:

IR apare in minute, ore sau zile;

se asociaza cu hipoxemia si dezechilibre
acido-bazice (acidemie sau alcalemie)

este o patologie amenintatoare de viata

11
INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Caracteristicile IR cronice:
IR apare dupa luni/ani de evolutie
se asociaza cu hipoxemie si hipercapnie
este o patologie potential amenintatoare
de viata
este rezultatul unei boli cronice sau a
unei sechele a unui proces acut sau cronic


12
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Mecanisme fiziopatologice ale IR:

scaderea FiO2
hipoventilatia alveolara
tulburari de ventilatie-perfuzie
alterarea difuziunii
sunt intrapulmonar

In practica clinica IR apare cel mai frecvent prin
asocierea mai multor mecanisme.


13
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Scaderea concentratiei inspiratorii de oxigen:

altitudine
spatii inchise
incendiu in spatiu inchis, etc.

sistem pulmonar normal
IR este rezultatul unor factori externi
tratament - inlaturarea factorilor de mediu

14
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Hipoventilatia alveolara
Schimburile gazoase pulmonare necesita o compozitie
constanta, normala a gazului alveolar. Scopul ventilatiei
externe este de a mentine compozitia normala a gazului
alveolar.
Hipoventilatia alveolara (HA) este rezultatul
alterarii ventilatiei externe (compozitie anormala
sau volum anormal de aer la nivel alveolar)
HA apare la nivelul tuturor spatiilor alveolare

IR tip II (hipoxemica si hipercapnica)
15
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
Mecanismele HA:
restrictia miscarilor sistemului toraco-
pulmonar (amplitudine si/sau frecventa);
obstructia cailor aeriene;
coexistenta mecanismelor restrictive si
obstructive


16
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
Cauze:
1. Boli ce afecteaza centrul respirator
2. Boli ce afecteaza caile nervoase
respiratorii
3. Boli musculare
4. Alterarea cutiei toracice
5. Alterarea continutului cutiei toracice
6. Alterarea importanta/extensiva a tesutului
pulmonar cu afectarea schimburilor de gaze

17
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
1. Boli ce afecteaza centrul respirator
supradozaj medicamentos (opioide, droguri
anestezice, CO, barbiturice, benzodiazepine,
antidepresive triciclice, etc.)
come endogene sau exogene;
infectii (meningite, encefalite)
tumori;
traumatisme craniene si HTIC
AVC
alterarea drive-ului respirator initiat de centrul respirator
18
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
2. Boli ce afecteaza caile nervoase
respiratorii:

boli medulare (traumatisme, poliomielita bulbara)
leziuni ale nervilor intercostal sau frenic
alterarea jonctiunii neuromusculare (miastenia
gravis, relaxante neuro-musculare)

alterarea transmiterii stimulului nervos la
musculatura respiratorie
19
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
3. Boli musculare
atrofia musculaturii respiratorii (reducerea masei
musculare respiratorii)
casexie, inanitie
distrofii, miopatii congenitale sau dobandite
slabiciunea musculaturii respiratorii (scaderea fortei
musculare de contractie)
distrofii musculare congenitale sau dobandite
miopatii, ipoKemie, corticoterapie, IRC
oboseala musculaturii respiratorii (scaderea fortei de
contractie datorata cresterii travaliului respirator)
forma finala a oricarui tip de IR
deces prin IR tip II indiferent de forma
initiala de IR (tip I sau II)
20
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

4.Alterarea cutiei toracice
traumatism toracic (volet costal)
deformarea cutiei toracice (scolioza,
cifoza)
21
TRAUMATISM TORACIC
22
TRAUMATISM TORACIC
23
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
5. Alterarea continutului cutiei toracice:

interpozitie pleurala (pneumotorax, pleurezie
masiva, tumori)
tumori intratoracice
ascensionarea diafragmului (ascita masiva,
ocluzie intestinala, tumori abdominale
voluminoase)
24
PNEUMOTORAX IN
TENSIUNE
25
PNEUMOTORAX DREPT
26
HEMOTORAX STANG
27
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
6. Alterarea extinsa a parenchimului
pulmonar cu alterarea schimbului de gaze:

edem pulmonar acut
pneumonie
bronho pneumonie

numai bolile parenchimatoase severe sau in stadiu tardiv pot
produce IR
28
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
OBSTRUCTIVA
Cauze:
obstructia cailor aeriene superioare (nasofaringe,
laringe, trahee)
caderea limbii (coma, anestezie, TCC)
corpi straini solizi sau lichizi (sange, aspirare suc gastric,
inec)
traumatism fata/ gat
tumori laringeale sau traheale
infectii (laringita, epiglotita)
obstructie bronsica
aspirare suc gastric, inec

29
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
OBSTRUCTIVA

Obstructia cailor aeriene distale nu
produce hipoventilatie alveolara ci
alterarea raportului ventilatie
perfuzie datorita obstructiei unui
numar mare de cai aeriene de mici
dimensiuni.
30
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
Principii de tratament a insuficientei
ventilatorii:
oxigenoterapia in lipsa eliberarii cailor aeriene sau
a suportului ventilator este cel mai des ineficienta
(O2 nu poate ajunge la nivel alveolar)
eliberarea cailor aeriene este obligatorie in
insuficienta ventilatorie obstructiva
ventilatia mecanica/ terapia de suport ventilator
este utila pana la restabilirea ventilatiei alveolare
normale
31
ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILATIE PERFUZIE
distributia inegala a aerului inspirat
si/sau a circulatiei pulmonare
zone de hipo/hiperventilatie sunt
inegal asociate cu zone de
hipo/hiperperfuzie
consecinta acestei imbalante este
alterarea schimburilor gazoase
32
ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILATIE PERFUZIE
Consecinte:
hipoxemie + normocapnie (CO2 are o
difuzibilitate mai mare; ariile cu ventilatie
normala compenseaza eliminarea CO2 din zonele
hipoventilate)
hipoxemie + hipocapnie (hipoxemia determina
hiperventilatie cu cresterea eliminarilor de CO2)
hipoxemie + hipercapnie (alterarea severa a
raportului ventilatie perfuzie; se poate insoti de
hipoventilatie alveolara)
33
ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILATIE PERFUZIE
Cauze:
boli pulmonare ce afecteaza caile aeriene cu
producerea unei distributii inegale a aerului
inspirator ex. Bronsita cronica
boli pulmonare cu afectarea functionala sau
organica a vascularizatiei pulmonare (vasospasm,
tromboza vasculara, distructia patului capilar
pulmonar) ex. Embolie pulmonara, emfizem

In BPOC coexista afectarea bronsica si vasculara
34
EMBOLIE PULMONARA

35
ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILATIE PERFUZIE
Principii de tratament:
oxigenoterapia este eficienta. Cresterea FiO2 duce le
ameliorarea schimbului gazos in ariile hipoventilate si
corectarea partiala sau totala a hipoxemiei.
In IR cronica O2terapia poate anula stimulul hipoxic al ventilatiei si
poate agrava hipoxemia si hipercapnia.
eliberarea cailor aeriene poate ameliora distributia
fluxului inspirator (aerosoli, nebulizari, bronhodilatatoare,
etc)
ameliorarea distributiei fluxului sangvin este dificil de
realizat; trat hipertensiunii pulmonare, embolie pulmonara
suportul ventilator poate fi aplicat in IR tip II
36
ALTERAREA
DIFUZIBILITATII
Mecanism:
cresterea gradientului alveolo-arterial de O2
Cauze:
alterarea structurii/grosimii membranei
alveolo-capilare (edem interstitial, EPA,
fibroza pulmonara)
reducerea timpului de contact al sangelui
arterial cu aerul alveolar (pneumectomie)

37
ALTERAREA
DIFUZIBILITATII
Consecinte:
hipoxemie + hipo/normocapnie (CO2 are o
difuzibilitate de 20 ori mai mare fata de O2
si are o eliminare normala chiar in conditiile
unei alterari severe ale difuziunii O2)
Principii de tratament:
oxigenoterapia poate ameliora hipoxemia
important - tratament cauzal (ex. Trat EPA)
38
SUNT INTRAPULMONAR
In mod normal o cantitate mica de sange venos contamineaza sangele
arterial pe cai extrapulmonare (vene Thebesius) sau intrapulmonare
(anastomoze intre circulatia bronsica si pulmonara) - 1% din DC

cresterea fractiei de sunt se datoreaza ariilor
alveolare nonventilate dar perfuzate.
Fractia de sunt se masoara ca procent din
debitul cardiac
sunt> 15% semnifica hipoxemie severa chiar daca
schimburile gazoase sunt normale

39
SUNT INTRAPULMONAR
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)


acute lung injury (ALI)
ARDS

severitatea suntului intrapulmonar:
PaO
2
/ FiO
2
: 500 normal
< 300 ALI
< 200 ARDS

40
SUNT INTRAPULMONAR
Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)
Cauze pulmonare:

aspirare continut gastric
inhalare fum/gaze toxice
contuzie pulmonara
atelectazie
pneumonie virala sau
bacteriana

Cauze sistemice:

toate cauzele de soc
transfuzie masiva
TRALI
pancreatita acuta
politraumatism
circulatie
extracorporeala
41
Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)
edem pulmonar noncardiogen
edem de permeabilitate
Fiziopatologie:
cresterea permeabilitatii membranei alveolo-capilare
(pulmonary capillary leak syndrome)
cresterea apei pulmonare (interstitial, alveolar) (wet lung)
scaderea volumului alveolar - colaps alveolar (alveole
perfuzate dar nonventilate) - cresterea suntului
intrapulmonar
scaderea volumelor pulmonare (baby lung)
scaderea compliantei pulmonare
cresterea presiunii vasculare pulmonare
hipoxemie + hipocapnie (IR tip I) - alveolele ventilate
compenseaza eliminarea CO2

42
Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)
Diagnostic:
American European Consesus Conference on
ARDS (1994):
debut acut
patologie pulmonara sau sistemica
PaO2/FiO2<200 indiferent de valoarea PEEP
infiltrate pulmonare bilaterale pe Rx toracic
PCWP<18mmHg sau absenta semnelor
clinice/radiologice de crestere a presiunii in atriul
stang

43
Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)
Tratament:

tratamentul bolii de baza
tratament suportiv
suport ventilator
PEEP (positive end expiratory pressure)
open lung strategy
terapie nonventilatorie


44
Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)
PEEP (positive end expiratory pressure)
Avantaje
previne colapsul alveolar la
sfarsitul expirului
deschide caile aeriene
distale
creste volumele pulmonare
(in special CRF)
reduce suntul
intrapulmonar
permite scaderea FiO2
previne aparitia
biotraumei
Dezavantaje
risc de barotrauma
instabilitate hemodinamica
cresterea presiunii
intratoracice scade
returul venos - scade
debitul cardiac)
creste spatiul mort prin
distensia alveolelor
normale
45
Acute respiratory distress
syndrome (ARDS)
Open lung strategy:
ventilatie in volum sau presiune
volum tidal 5-6 ml/kgc
peak airway pressure <30-35 cmH2O
frecventa respiratoire 20-22/min
hipercapnie permisiva
PEEP pentru corectia hipoxemiei (10-15 cmH2O)
FiO2 scazut (preferabil <0.6) cu mentinerea
SpO2>90%
46
Acute respiratory distress
syndrome (ARDS)

47
Acute respiratory distress
syndrome (ARDS)

48
ATELECTAZIE PULMONARA
STANGA
49
PNEUMONIE - aspect
fibrobronhoscopic
50
SEMNE CLINICE DE
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Semne clinice de hipoxemie si hipoxie
semne clinice de hipo/hipercapnie

Semnele clinice de hipoxemie si hipoxie
depind de:
rapiditatea instalarii
gradul hipoxemiei
durata hipoxemiei
asocierea modificarilor PaCO2

51
SEMNE CLINICE DE HIPOXEMIE
SI HIPOXIE
Semne respiratorii:
hiperventilatie cu tahipnee (poate produce hipocapnie)
semne cardio-circulatorii:
raspuns adrenergic: HTA, tahicardie, cresterea
debitului cardiac, extremitati reci, transpiratii profuze
cianoza
depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scaderea
debitului cardiac, hTA, oprire cardiaca
semne SNC:
oboseala si alterarea capacitatii mentale
initial agitatie ulterior stupor si coma

52
SEMNE CLINICE DE
HIPERCAPNIE
Semne respiratorii:
hipoventilatie - volum/frecventa reduse
semne cardiocirculatorii:
raspuns adrenergic: tahicardie, cresterea contractilitatii
vasodilatatie periferica
vasoconstrictie pulmonara
acidoza determina scaderea contractilitatii miocardice
semne SNC:
alterarea progresiva a starii de constienta (carbonarcoza)
vasodilatatie cerebrala
53
DIAGNOSTICUL
INSUFICIENTEI RESPIRATORII
1. Examen clinic
dificil de efectuat la pacientul critic
agitat, stupor, coma
istoric dificil in prezenta dispneei
examinare dificila datorita monitorizarii, etc
extrem de important
se poate realiza la primul contact cu pacientul
poate stabili diagnosticul prezumptiv inaintea lab.
Evalueaza alte organe si sisteme
permite instituirea tratamentului de urgenta

54
DIAGNOSTICUL
INSUFICIENTEI RESPIRATORII
2. Analiza gazelor sangvine
Permite masurarea PaO2, PaCO2,pH si alti
parametrii utili in interpretarea statusului
acidobazic.
Dovedeste existenta hipoxemiei
stabileste tipul de IR
evalueaza gradul de severitate al hipoxemiei
stabileste prezenta compensarii metabolice - diferenta
IRA/IRC
permite evaluarea evolutiei IR inainte ca semnele clinice sa
devina diagnostice

55
DIAGNOSTICUL
INSUFICIENTEI RESPIRATORII
3. Examenul radiologic si de laborator

examenul radiologic ofera date de morfologice si
nu functionale; util in stabilirea diagnosticului
etiologic dar irelevant in diagnosticul IR

datele de laborator sunt orientative pentru
diagnosticul etiologic si pentru evaluarea
interesarii organice sau functionale a altor organe
56
TRATAMENTUL
INSUFICIENTEI RESPIRATORII

OXIGENOTERAPIE

ELIBERAREA CAILOR AERIENE

SUPORT VENTILATOR
57
OXIGENOTERAPIA

mecanism: cresterea FiO2, PAO2,
PaO2
se poate realiza in ventilatie spontana
sau controlata
dispozitive:
flux mare
flux mic
58
OXIGENOTERAPIA

efecte secundare FiO2> 50%
iritarea si uscaciunea mucoasei cailor aeriene
superioare (traheobronsita, disfunctie
mucociliara)
efecte toxice pulmonare prin producerea de
radicali liberi de oxigen
atelectazie de resorbtie (dezazotizare) -
apare din prima ora de administrare O2
100%

59
ELIBERARE CAI AERIENE


Aspirare secretii traheobronsice
bronhofibroscopie
kinesiterapie
IOT
60
SUPORTUL VENTILATOR
Clasificare:
invaziv (ventilatie pe sonda de IOT)
noninvaziv (ventilatie pe masca faciala)

controlat
asistat
asistat - controlat

61
SUPORTUL VENTILATOR
Indicatiile IOT:

eliberarea cailor aeriene superioare in caz de
obstructie
prevenirea aspiratiei continutului gastric (pacientii
comatosi, intoxicatii medicamentoase)
toaleta bronsica (secretii bronsice abundente)
facilitarea ventilatiei mecanice

62
SUPORTUL VENTILATOR
Indicatiile ventilatiei mecanice:
IRA tip I sau II
hipoxemie severa PaO2<60mmHg in ciuda oxigenoterapiei
hipercapnie severa cu acidemie
volet costal - stabilizare
anestezie generala
tratamentul edemului cerebral prin hiperventilatie
(hipocapnia -PaCO2 30mmHg- induce
vasoconstrictie cerebrala)
insuficienta circulatorie acuta (toate formele de
soc)


63
SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia noninvaziva

IR potential reversibila in scurt timp:

BPOC decompensat

edem pulmonar acut hemodinamic

64
SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia noninvaziva:
pacient treaz si cooperant
capabil sa sustina pe perioade scurte ventilatia
spontana
functii CAS intacte
stabil hemodinamic
absenta leziunilor traumatice faciale
absenta secretiilor bronsice abundente


65
SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia cu volum prestabilit - IPPV/CPPV,
SIMV
fixarea volumului curent Vt=8-10ml/kgc
mod controlat/asistat-controlat
fixare frecventa respiratorie Fr=12/min
fixare raport inspir/expir I:E=1:2(33%)
presiune variabila (complianta toraco-pulmonara,
rezistenta) - limita de alarma
PEEP 5 cmH20

66
SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia cu presiune prestabilita -PCV,
BIPAP, PS
fixarea presiunii de insuflare
mod controlat/asistat-controlat/asistat
fixare frecventa respiratorie Fr=12/min
fixare raport inspir/expir I:E=1:2(33%)
volum curent variabil (complianta toraco-
pulmonara, rezistenta in caile respiratorii) - limita
de alarma
PEEP 5 cmH20 (PEEP fiziologic)