TRAUMA TISMELE APARATULUI URO-GENITAL

Traumatismele aparatului urogenital reprezinta aproximativ 10% din totalitatea

traumatismelor.
Aproximativ 50% dintre acestea survin in urma accidentelor de trafic rutier, in
continua crestere, 30-35% rezulta din accidente de munca si sport, '20% se produc prin
agresiune. Traumatismele aparatului uro-genital, dura cum pastreaza sau nu integritatea
cutaneo-parietala, se c1asifica in:
(1) Contuzii sau traumatisme inchise (fara solutii de continuitate intre segmentele
aparatului Ufo-genital i tegument)
(2) Plagi prin arme de foc, arme albe etc.), in care exista o solutie de continuitate, o
poarta de intrare (adesea si de iesire), ceca ce face diagnosticul mutt mai usor si decizia
terapeutica mai prompta.
In cele ce urmeaza vom descrie principalele aspecte diagnostice si terapeutice privitoare
la traumatismele inehise ale aparatului uro-genital. Pentru usurinta deserierii si intelegerii
le vom prezenta separat, pe segmentele aparatului uro-genital, desi multe dintre acestea
sint complexe, asociate eu traumatisme vertebrale, toracice sau de bazin, neurovertebrale
sau abdominale etc., incadrandu-se in sindroamele politraumatice, deosebite ca gravitate
si complexitate diagnostica si terapeutica.
Traumatismele renale.
Rinichiul este un organ retroperitoneal, situat profund, protejat de musculatura
toraco-lombara, coloana vertebrala, ultimele coaste, viscerele abdominale, diafragm etc.,
inconjurat de un bogat tesut celulo-grasos de impachetare. Cu toata aceasta situatie
anatomica, care pare sa ofere rinichiului o protectie deosebita la actiunea agentilor
traumatici, contuziile renale se situeaza pe primul lac, ca incidenta, in cadrul
traumatismelor aparatului uro-genital.
In cadrul politraumatismelor, apofizele transverse ale vertebrelor adiacente sau
fractura ultimelor doua coaste, aflate in raport anatomic direct cu rinichiul, pot sa fie
proiectate asupra acestuia, rezultind leziuni renale parenchimatoase sau vasculare prin
acest mecanism.
Majoritatea traumatismelor renale rezulta din accidente de circulatie sau sportive.
Rinichiul normal situat, de marime normala, este interesat mai rar, in timp ce rinichiul
ectopic, marit de vol urn (tumori, rinichi polichistic, hidronefroze congenitale etc.) este
mutt mai fragil si mai expus la actiunea agentilor vulneranti, chiar de intensitate mai
mica.
Etiopatogenie. Dupa mecanismul de producere, deosebim doua grupe de
traumatisme renale inchise:
(1) Prin actiunea directa a agentului vulnerant asupra abdomenului, peretelui toracolombar sau a coloanei vertebrale, mecanism prezent in circa 85% din totalitatea
traumatismelor renale .
Acestea apar in urma accidentelor de circulatie, de munca, sportive sau prin agresiune.
Accidentele de circulatie, in special prin deceleratie brusca, reprezinta mecamsmul tipic
prin care corpul este strivit de volan sau fracturile vertebrale si costale, rezultate din
coliziune, actioneaza ca agenti vulneranti secundari, provodmd contuzii sau rupturi
renale.

(2) Prin mecanism indirect, ca deceleratia brusca, producandu-se in special traumatisme

ale pediculului renal (artera si vena renala) care se poate rupe sau efectiv sa se smulga din
aorta, respectiv vena cava inferioara. Exemplul clasic pentru acest tip de traumatism
consta in caderea de la inaltime cu aterizare pe o suprafata dura.
In limp ce corpul s-a oprit brusc, rinichiul (si alte viscere parenchimatoase, pline cu
sange, "grele") are tendinta sa-si continue miscarea, ceea ce duce la ruptura vaselor
pediculate sau la smulgerea lor din vaseIe mari retroperitoneale (aorta si v. cava
inferioara).
Traumatismele renale se asociaza in proportie mare, indiferent de mecanismul de
producere, cu leziuni ale organelor abdominale (ficat, splina, segmente ale tubului
digestiv etc.), toracice (coaste, pleura, plamani), ale oaselor bazinului san organelor si
viscerelor adiacente acestora.
Anatomie patologica.
Leziunile traumatice renale, in functie de gravitatea lor, stint urmatoarele:
(1) Contuzia renala simpla sauhematomul subcapsular consta in leziuni parenchimatoase
minime, cu mici sufuziuni sanguine (hematom) intraparenchimatos sau acumularea de
sange, in cantitate mica, sub capsula renal a proprie, care ramane intacta, realizand
hematomul subcapsular.
(2) Ruptura renala cu hematom perirenal localizat este o leziune mai ampla de cat
precedenta, care presupune o mica laceratie parenchimatoasa, mai mica de 1 cm
profunzime, eu ruptura capsulei proprii a organului si acumularea unei mici cantitati de
sange in aceasrn zona, realizand un hematom perirenal localizat. Extravazatul perirenal
localizat este numai hematic, fara urina.
(3) Ruptura renala incompleta cu hematom perirenal difuz. Spre deosebire de laceratia
renala din grupul precedent, in aceste eazuri ruptura parenchimatoasa este mai profunda,
capsula renaIa este rupta, in jurul rinichiului formandu-se un hematom mai voluminos,
tampon at de tesuturile adiacente. Desi mai mare, acumularea hematica perirenala ramane
tamponata, localizata, iar calea urinara este intacta .
(4) Ruptura renala completa cu hematourinom perirenal. Leziunea consta in ruptura
parenchimului renal, care intereseaza atit capsula renala, cit si calea urinara adiacenta
(calicele). Pe plan clinic, leziunea duce la acumularea unei colectii hematurinoase
perirenale, lombare, uneori voluminoase, asociata totdeauna cu hematurie totala, prin
ruptura concomitenta a caii urinare intrarenale.
(5) Traumatismele unor ramuri arteriole segmentare, reprezentand o categorie oarecum
aparte de leziuni, ce au drept rezultat ischemierea parenchimului renal dependent, fara
laceratia aeestuia.
(6) Tromboza arterei renale principale, prin leziuni intimale si ale mediei ce vor duce,
prin ischemie, la atrofie renala.
, (7) Laceraria renala multipla san zdrobirea renala consta intr-o multitudine de linii de
ruptura renala, care intereseaza capsula renala si caile urinare intrarenale, cu diverse
traiecte, rezultand multiple fragmente renale, hematourinom lombar voluminos, evolutiv,
hematurie maeroscopica si instabilitate hemodinamica severa.
(8) Ruptura pediculului renal (completa san izolata, a arterei ori a venei) are drept rezultat
0 hemoragie retroperitoneala masiva, cu formarea unui hematom retroperitoneal disecant
voluminos, rapid evolutiv. Determinarea constantelor vitale se face imediat, la asocierea

cu colaps vascular prin urgenta si camera de garda. Vor fi masurate TA, pulsul, respiratiile
masivitatea hemoragiei.
Clasificarea traumatismelor renale, propusa de Moore cateteriza de urgenta o vena central
a mare, pentru (1989) pare mai completa, intrudit la leziunea anatomopatologica propriuizsa este adaugata simptomatolgia. Yor fi notate starea aparatului respirator, in baza careia
se ia i decizia terapeutidi: .. \X afnploarea respiraliilor. Pacientul poate fi un poli1.
Traumatisme renale minore, Acestea reprezinta traumatizat, care sa prezinte i fracturi
castille, hemo- sau 85% din totalitatea traumatisme]or renale, Ele stint pneumotorax etc,
Abdomenul i organele genitale VOl fi reprezentate de contuzii reo ale simple,
hematoamele examinate, diutindu-se marca traumatica cutanata:
intraparenchimatoase, hematoamele subcapsulare i escorialii, contuzii, hematoame
parietale etc.
rupturile renale corticale cu hematoame perirenale limitate Prezenla fracturilor costale,
mai ales a celor inferioare, (leziunile din grupele 1 i 2, prezentate mai sus). Aceste este
adesea asociata cu traumatisme renale, jar fracturile traumatisme necesita doar tratament
medical, conservator, de balin, cu ruptura de orella. Sensibilitatea abdorninala Tar
impunand explorarea chirurgicala, difuza, cu aparare musculara sau chiar contractura II.
Traumatisme renale majore. Insumand circa 15% sugereaza perforatii intestinale,
hemoperitoneu sau din traumatismele acestui organ, acestea cuprind rupturile
uroperitoneu sau urohematom retroperitoneal. Pentru corticomedulare cu hematourinom
perirenal, rupturile precizarea uro- sau hemoperitoneului, punclia abdominala
parenchimatoase complete (capsula renala, parenchim i efectuata ifill-una din cele doua
rose iliace este calc urinara), cu extravazan perirenale urohematice marl, diagnostica.
Examenul clinic va stabili, de asemenea, evolutive. Tot in acest grup stint cuprinse i
rupturile integritatea coloanei vertebrale, sensibilitatea i multiple, care pot provoca
distruqia comp1eta a mobilitatea membrelor inferioare. Reamintim ca rinichiului, Dei
nu au fast consemnate pe tabelul majoritatea traumatismelor renale Stint asociate cu
leziuni anatomo-patologic, in acest grup stint inclose i rupturile ale altar organe, aparate
sau sisteme, pacienpi fiind, in bazinetale (asociate, mai ales, hidronefrozelor con- rapt,
politraumatizati.
genitale), Traumatismele renale majore cuprind grupele Palparea unci formaliuni
consistente in flanc sau in 3, 4 i 7 din tabelul prezentat mill gUS, lomba, asociata cu
aparare musculara, reprezinta cu mare III. Traumatismele vasculare. Dei Stint cele mai
probabilitate un urohematom retroperitoneal, a carui grave, stint in acelai timp i cele
mai Tar intilnite (circa evolulie va fi monitorizata clinic i ecografic la intervale I % din
totalitatea traumatismelor renale), Ele cuprind scurte de timp, grupele 5, 6 i 7 de leziuni
anatomo-patologice. In limp Pacientul prezinta dureri parietale, in zonele ce trombozele
segmentare sau tromboza trunchiului traumatizate, consecutive contuziilor, fracturilor
costale, principal al arterei renale pot avea drept consecinla fracturilor vertebrale sau ale
oaselor bazinului, dureri pierderea rinichiului, ma a constitui urgenle imediate de
lomboabdominale sau abdominale consecutive acutratament, rupturile complete sau
Partiale ale pediculului mularilor lichidiene patologice sau peritonitei deja renal pot
determina colaps i exitus prill hemoragii brutale. constituite, Acestea rezulta in urma
traumatismelor inchise, mai Examenul macroscopic al urinei poate indica adesea
consecutiv deceleraliei brute prill ciideri]e de la hematurie, uneori abundenta, cu
cheaguri. Mentionam inaltime, faptul ca uncle ]ez!uni renale foarte' grave, ca rupturile de

Maoifestari clioice. Anamneza trebuie sa evidentieze pedicul renal, nu stint insolite de

hematurie. Intensitatea condiliile in care s-a produs traumatismul, natura agentului
hematuriei, ca i persistenla ei, nu Stint paralele cu vulnerant, starea de contienla
posttraumatica etc, Atunci gravitatea traumatismului.
cand nu pot fi obtinute direct de la pacient, aceste date Exameoe de laborator. Se
recolteaza inca de la VOl fi furnizate de anturaj, camera de garda, probele starter. Astfel,
se va deterrnina hemograma, hematocritul, probele de funqie renaHi, glicemia, probele de
coagulare i 'prezenta hematuriei microscopice (in absenta celei macroscopice).
Hematocritul poate fi gas it initial normal, dar sdlderea acestuia la determinarile
ulterioare semnifidi persistenta sangedirii , retroperitoneale i dezvoltarea hematomului
(uro,:! ~~, hematomului retroperitoneal). JI' .;. \:. ',.
Investigaliile imagistice in traumatismele rencile .~ (tabel 10-1).
(1) RRVS + VIVo Radiografia renovezicala directa furnizeaza informatii privind starea
sistemului osos radiografiat (ultimele coaste, coloana vertebrala, oasele bazinului),
evidentiind fracturi, umbrele renale, prezenta sau absenta umbrei psoasului (sugestiva de
hematourinom retroperitoneal), prezenta pneumoperitoneului, dispunerea gazelor in
organele cavitaTe digestive (dislocari prill urohematoame abdominalizate prill volum
etc.). mv se efectueaza de urgenta oricarui bolnav cu hematurie macroscopica, hematurie
microscopic a cu stare de oc (dar TA mai mare de 80 mmHg), in cazurile cu
urohematom retroperitoneal palpabil etc.
Ea va fi efectuata chiar pe masa de operatic atunci cand leziunile impun operatia de
urgenta. Urografia este contraindicata la bolnavii cu intoleranta majora la substanta de
contrast i nu este informativa la pacientii cu T A mai mica de 80 mmHg (!ipsa
opacifierii urografice prill ineficacitatea presiunii de filtraTe). Se administreaza 150 ml
substanta de contrast (2 mllkg), in bolus Lv. Urografia standard este completata cu cliee
de urotomografie, in incidente oblice, tardive etc. Urografia stabilete starea
morfofunqionala a rinichiului contralateral, netraumatizat i furnizeaza informatii des pre
rinichiul lezat. Astfel, rinichiul poate fi nefunctional (ruptura de artera renala, calc urinara
obstruata complet prill cheaguri etc.) sau poate prezenta urograma evidentiind imagini
lacunare sugestive de cheaguri (hematurie macroscopica). Semnele urografice cele mai
valoroase constau in extravazarea substantei de contrast intraparenchimatos (hematom
interstitial) sau perirenal (hematourinom retroperitoneal) (figura 10-4). Imaginile
urografice VOl fi interpretate in contextul clinic al pacientuluL
Nefrotomografia are indicatie atunci cand clieele standard nu reuesc sa dea informatii
despre leziune (extravazare urohematica, marirea rinichiului, modificari de contur).
(~) Ecografia. Examen neinvaziv, ieftin i repetabil, ~cografia ne of era informatii des
pre marimea ~ rinichiului, prezenta acumularilor hematourinoase retroperitoneale,
monitorizarea lor evolutiva, starea diilor urinare superioare (distensie, cheaguri etc.),
omogenitatea parenchimului, regularitatea conturului renal.
(3) Radiografia toraco-pulmonara se efect~a:~~~~tr~ 'It evaluarea fracturilor costale
(ultimele coaste fracturate pot fi responsabile de leziune), aprecierea existentei
pneumotoraxului sau a hemotoraxului, bascularea mediastinului etc. In functie de
multitudinea leziunilor asociate (politraumatisme), se vor radiografia suplimentar craniul,
oasele lungi, membrele etc.

(4) Tomografia computerizata. AIaturi de urografie, este cea mai valoroasa metoda de
diagnostic ~i stadializare a leziunilor in traumatismele renale.
Sectiunile tomografice efectuate dupa injectarea i. v.
a substantei de contrast pentru urografie vor preciza prezenta ~i amploarea leziunilor
traumatice in 85% din cazuri. Se stabile~te astfel integritatea vaselor pediculare,
omogenitatea perfuziei renale, excretia substantei de contrast, liniile de ruptura renal a,
prezenta ~i marimea urohematomului retroperitoneal (figurile 10-5, 10-6, 10-7). In plus,
este foarte informativa asupra rinichiului opus ~i asupra organelor intraperitoneale (ficat,
splina, pancreas etc.), deceland acumularile lichidiene sau aeriene din cavitatea
peritoneala.
(5) Angiografia renala. De la intrarea in practidi a tomografiei computerizate, angiografia
este un examen care se efectueaza in urgenta destul de rar.
Angiografia define~te mai bine decal CT leziunile arteriale ~i vascularizatia
parenchimului renal in traumatisme. Tromboza arterial a ~i ruptura pediculului renal sunt
foarte bine diagnosticate angiografic, mai ales daca rinichiul nu este functional urografic
(figura 10-8, 10-9). Utilizata pentru decelarea sechelelor posttraumatice, angiografia
stabile~te prezenta anevrismelor arteriale, a fistulelor arterio-venoase, a trombozelor
arteriale san a stenozelor arteriale posttraumatice.
In afara de valoarea diagnostica, pe cateterul angiografic se pot efectua embolizari
hemostatice de vase segmentare, evitand un act chirurgical de urgenta.
(6) Studiile radioizotopice (scintigrama i nefrograma izotopica) demonstreaza excretia
Intarziata pe partea rinichiului traumatizat, evidentiind acumularea radiotrasorului In
bazinet, semnificand staza urinara. Studiile radioizotopice au 0 valoare deosebita In
evaluarea funqiei renale dura interventia chirurgicala conservatoare.
Diagnostic diferential. Traumatismele abdominale i In flanc nu stint totdeauna asociate
cu leziuni renale. In aceste cazuri, nu se consemneaza hematurie, jar urografia arata
rinichi normali morfofunctional.
Evolutie i complicatii.
(1) Complicalii precoce. Hemoragia este, tara Indoiala, cea mai importanta complicatie
imediata a traumatismelor renale. Hemoragiile retroperitoneale masive produc
exsanguinare rapida, cu colaps i exitus. Pacientii trebuie supravegheati clinic, cu
monitorizarea continua a T A, a pulsului, hematocritului i evolutia urohematomului
retroperitoneal.
Investigatiile imagistice mentionate, utile pentru diagnosticul leziunilor, vor fi facute de
urgentiL De regula, In 80-85% din cazuri sangerarea Inceteaza spontan. Hemoragia
retroperitoneaIa persistenta san hematuria macrosopica impun interventia chirurgicala de
hemostaza.
Extravazarea urinara (urohematica) consecutiva rupturilor parenchimului renal se poate
manifesta sub forma unui urohematom retroperitoneal.
Evolutia lor spontana este spre supuratie i sepsis generalizat. Rezorbtia spontana a unui
hematoID retroperitoneal poate determina un sindrom febril (pina la 38,3-38,5C) san
subfebril, dar temperaturi mai mari semnifica supuratie. Dezvoltarea unui a~es perirenal
se dezvaluie prill febra, dureri locoregionale, edem parietal, semne abdominale (distensie,
ileus etc.). In aceste cazuri indicatia chirurgicaHi constituie 0 urgenta.
(2) Complicatii tardive. Printre cele mai frecvente se numara:

- HT A posttraumatica - Hidronefroza posttraumatidi - Fistula arterio-venoasa - Litiaza

urinara - Pielonefrita posttraumatic a - Scleroatrofia renala - Pseudochistul urohematic
posttraumatic, etc.
(figura 10-10).
Hipertensiunea apare fie consecutiv stenozelor posttraumatice ale arterei renale sau
ramurilor segmentare, fie consecutiv sufocarii pediculului renal 111 procesul fibrotic
dezvoltat dura rezorbtia hematomului (sindromul Page). Hidronefroza are aceeai cauza fibroza retroperitoneala constrictiva, cu obstruqie ureterala secundara. Monitorizarea TA
pentru luni i ani de zile posttraumatic este 0 conditie obligatorie pentru decelarea HT A.
La 3-61uni dura traumatism se va efectua un examen radiourografic pentru a evalua
evolutia procesului cicatriceal perirenal, retroperitoneal cu efectele secundare pe calea
urinara san pediculul renal.
Complicatiile vasculare (hemangioame, fistule arterio-venoase) se deceleaza prill examen
angiografic (figurile 10-11, 10-12). Hemoragii secundare, relativ tardive posttraumatic, se
pot Intalni la un interval de 1-4 saptamani.
Tratamentul traumatismelor renale (1) Masuri de urgel1ta. Au urmatoarele objective:
- Tratamentul ocului - Tratamentul hemoragiei - Tratament de resuscitare
hemodinamica, respiratorie etc.
- Evaluarea traumatismelor asociate (2) Tratamentul conservator. Se adreseaza
traumatismelor minore din clasificarea lui Moore, ceca ce In cazuri particulaTe,
explorarea chirurgicaUi constata ca amploarea leziunilor parenchimatoase ~i vasculare nu
mai permite conservarea rinichiului. In aceste situatii se va efectua nefrectomie.
Interventia chirurgicaUi In urgenta Intarziata va fi efectuata sub acoperire antibiotica i
cu asigurarea tuturor masurilor de terapie intensiva, Pacientii cu operatii conservatoare
VOl fi luati ulterior In evidenta, cu evolutia tardiva monitorizata, pentru decelarea
complicatiilor tardive ale traumatismelor renale,Inseamna 85% din cazuri, Tratamentul
conservator consta In:
- Internare In spital - Repaus la pat - Monitorizarea funqiilor vitale i a evolutiei
rinichiului traumatizat - Antibioterapie preventiva - Perfuzii Lv. pentru asigurarea
diurezei, reechilibrarii volemice, electrolitice etc.
Dupa 0 evolutie locoregionala bUlla limp de 7 zile, ell urini limpezi, afebril, pacientul va
fi external, ramanand in evidenta pentru evaluarea posibilelor complicatii Sunt mull mai
rare decal cele renale; cele mai multe tardive. sunt iatrogene, produse In timpul
operatiilor pe micul (3) Tratamentul chirurgical bazin, In special, In chirurgia
ginecologica sau abdo(a) In urgenta imediata. Se efectueaza pentru : /~\~inaHi~ dige~tiva, . v. . v . A pacientii
cu leziuni vasculare (1 %) i cei cu 1~ .\., Tra~matlsmele ureterale (ruptun) pot sa
SUIvma I m 1 ., h. t . h t Jo':. \~urma(accidentelor de circulatie, prill deceleratie brusca,
eZlUm parenc Ima oase majore, cu ema
1 1. h .. mecamsm pnn care ureteml poate fl dezInserat dIn unnoame retropentonea e evo
utlve cu ematurn . ..., '" .
. , .,', b'l' bazmet. Perforatll sau lezlUm de alte tlpun pot rezulta I Intense perslstente
paclentl cu Insta I Itate A ., .' . v ' , , , v In urma manevrelor endourologlce, de catetensm
ureteral hemodl~avml~a, cu ~lpotenslUn,e arten~l~ ne- sau dura rezeqii endoscopice
pentru tumori vezicale.

corectabIla pnn terapla de replepe voleffilca. La Etiologie. Procesele tumorale i

inflamatorii pel vine, aceti pacienti, repetam, interventia chirurgicala voluminoase, pot
Ingloba sau disloca ureterul, ceca ce are caracter de urgentiL Ea va consta In face ca In
timpul operatiilor de exereza ale acestora, asigurarea hemostazei de urgenta, de regula,
prill ureterul sa nu poata fi recunoscut, rezultand ligaturi ~i nefrectomie. Concomitent, se
asociaza masurile plagi ale acestuia. Tumorile de colon pot interesa ureterul de terapie
intensiva, de restabilire a volumului prill acela~i mecanism, i pot rezulta fistule ureterale
dura circulant, antibioterapie etc. limfodisectii pelviene cu devascularizarea acestuia, sau
(b) In urgenta Intarziata. Aceasta presupune inter- dura radioterapie efectuata pentm
neoplasme. Alte leziuni ventie chirurgicala Intre zilla a 5-a i zilla a 8-a iatrogene rezulta
din manevrele endourologice endosau a 9-a posttraumatic. Se adreseaza pacientilor
vezicale, pe meatul ureteral sau pe conductul propriu lis, cu leziuni traumatice majore
(15% din cazuri), la dura cateterisme sail ureteroscopii.
care s-a reuit obtinerea stabilitatii hemodinamice Anatomie patologica. Leziunile
ureterale iatrogene prill masuri conservatoare, limp In care, de regula, sail prill ~ccidente
(de ~irculatie, de munc,a, sportive etc.) hematuria s-a remis, dar persista hematourinomul
duc la hg~tu:a, sectlOnarea, perforatla sau rupt~~a retroperitoneal. In acest limp, in mare
parte, conductulUl (flgura 10-13). Rezultanta acestora consta m h t I" t ta' h' 1 suferinta
renala obstructiva, stare septica, anurie sau fistula cmos ala s-a rea Iza span n, Jar parenc
Imu . V' ,. v ' 1 ' d I' .t t 1 1 1. t unnara cu uropentoneu, Acesta se extenonzeaza ulterIor,
lena I-a e Iml a zone e norma vascu arlza e 'A . , d 1. h' 1 d mamfestandu-se ca fIstule
uretero-vagmale, ureteroe ce e ISC emlate, pe ca e e necrozare. A 1 d . V A ' d . v I . h' 'Iv
1 5 7 .1 d v cutanate, cumu area e unna m pentoneu eten11lna nterventla c lfurglca a a Zl e upa trau- .1 . . . v . v D V' , Iv . 'v v 1 . (1) . v I ellS I pentomta unnoasa. upa
seqiunea partla a a matlsm prezmta urmatoare e avantaje: evlta t 1. ItV d' d d tv t Iv ' , . .. ,
UTe ern Ul, rezu a Iverse gra e e s enoza UTe era a l m~e~tarea unnll .extr~vazate
retro.pento~e~l; (2) fibroza reactiva, avand drept consecinta ureterohidroevlta
nefrectomla ,pnn he~oragle, tard~va,; (~) nefroza supraiacenta, tesutul renal contuzlOnat
devme tardlv mal fnabIl, Manifestiirile clioice constau In:
uor de deosebit de eel normal. (1) Durere lombara sub forma de colica nefretica (In
Interventia chirurgicala consta In: ligaturile ureterale complete) sail nefralgie.
- - Evacuarea urohematomului perirenal (retro- (2) Febra (38,5-39C) prill staza urinara
supraiacenta peritoneal), sail acumulari patologice de urina In diverse spatii - Excizia
zone lor parenchimatoase ischemiate (retroperitoneu, pelvis, cavitatea peritoneala),
(nefrectomii Partiale), (3) Greturi, varsaturi, ileus - consecutive stazei urinare Asigurarea hemostazei definitive pentm zonele ~i reactiei peritoneale.
hemoragice, (4) Fistule uretero-vaginale sau uretero-cutanate, - Drenajullombei
traumatizate ~i operate. instalate In circa 7-10 zile postoperator.
(5) Anurie, in situatia ligaturilor bilaterale de ureter.
(6) Nefromegalie, rezultata prill ligatura ureterului, sensibiHi, cu semn Giordano prezent.
(7) Peritonita acuta, cu tot cortegiul cunoscut de semne i simptome.
(8) "Ascita", prill acumularile urinoase in peritoneu.
Explorari de laborator. Pot rune in evidenta hematuria microscopica in 90% din cazurile
cu traumatisme ureterale secundare accidentelor de circulatie, de munca, sportive etc. In
rest to ate investigatiile pot ramane norma1e, cu exceptia leucocitozelor intiHnite in

cadrul peritonitelor sail a probelor crescute de funqie renala, pentru cazurile cu ligaturi
ureterale i obstruqii consecutive.
- Exploriiri imagistice.
RRVS i UIV reprezinta explorarea de baza, care reuete sa stabileasca existenta
leziunilor ureterale in marea majoritate a cazurilor. RRVS arata zone intinse cu densitate
crescuta, cu tergerea contururilor radiologice normale, sugerand acumulari lichidiene (in
pelvis, pe flancuri, in abdomen). La injectarea substantei de contrast se remarca: aparitia
tardiva a excretiei substantei de contrast, ureterohidronefroza supraiacenta (ligatura
partiala de ureter), extravazarea substantei de contrast in afara conductului ureteral
(sectiune de ureter), cu acumulari patologice ale acesteia sail rinichi milt urografic in
ligaturile complete ale ureterului.
Cateterismul ureteral i UPR stabilesc locul traumatismului i tipul acestuia (ligatura
completa, ligatura partiala, seqiune partiala, seqiune completa a ureterului etc. ) prill
extravazarea substantei de contrast.
Ecografia poate evidentia dilatatia ureterului, supraiacenta ligaturii sail seqiunii, i
acumularile lichidiene, urinoase, in diverse spatii. Este 0 metoda informativa, se
efectueaza rapid i este neinvaziva.
Studiile radioizotopice (scintigrama i nefrograma izoto)Ji~a), dei of era informatii i
pentru perioada acuta, ~,:;'\.. "imedftlta posttraumatism, scintigrama i nefrograma .'~izo{opica stint utile pentru reevaluarile tardive, pentru aprecierea rezultatelor
operatiilor reconstructive efectuate.
Diagnosticul diferential se face cu:
(1) Oc1uzia postoperatorie i peritonita; acestea pot determina simptomatologie similara
obstruqiilor (ligaturilor) ureterale in prima tala.
(2) Pielonefrita acuti'i postoperatorie; este uor de recunoscut i de diferentiat de celelalte
leziuni.
(3) Scurgerile de fluid prill plaga, confundate pilla la un punct cu lichidul de ascita, Stint
uor de recunoscut ulterior, prill abundenta i persistent1i, ca fiind fistule urinare.
Complicatiile traumatismelor ureterale stint date de:
(1) Stricturi ureterale, constituite in tala tardiva, prin cicatrice i fibroza.
(2) Ureterohidronefroza supraiacenta zonei ureterale stricturate.
(3) Fistula urinara cronica; determina acumuHiri urinoase, supuratii, flegmoane, stari
septice.
(4) Pielonefrita acuta sail infeqii urinaTe cronice.
Tratament Are caracter de urgenta. Pentru leziunile iatrogene, se impune recunoaterea
lor in timpul operatiei i corectarea imediata. Recunoscute la 7-]0 zile dura constituire,
dnd deja acumularile urinoase, supuratia, pielonefrita acuta, ureterohidronefroza etc. s-au
instalat, tratamentul Calista in reinterventie chirurgicala, drenajele colectiilor patologice
i, daca este posibil, efectuarea concomitenta a operatiilor reconstructive care sa
restabileasca continuitatea tractului urinar.
Uncle pHigi ureterale laterale se pot vindeca prill drenajul urinei prill caterer intern Cook
sail sub nefrostomie pecutanata. Ligaturile partiale, ligaturile complete i seqiuni1e
complete de ureter necesita, obligatoriu, interventie chirurgicala. Acestea au drept scar
conservarea aparatului urinar prill operatii reconstructive:

reimplantari ureterovezicale, rezeqii segmentare de ureter de anastomoze T - T splintate,

ureterorafii, desfacerea ligaturilor ureterale, cura fistulelor uretero-vaginale etc., in funqie
de tipul de leziune constituit.
Operatiile reconstructive ureterale vor fi protejate, eel mai adesea, de stenturi cu rol in
drenajul urinii i model ant in acelai limp. Stenturile vor fi mentinute, dupa caz,
intervale variabile de limp (pana la 3-4 saptamani), dupa care vor fi suprimate.
Prognosticul traumatismelor ureterale este bun, daca sunt recunoscute i corectate
imediat. Intarzierile diagnostice fac prognosticul mal putin favorabil, din cauza infectiei,
ureterohidronefrozei, abceselor, fistulelor urinaTe etc.
Traumatismele vezicale
Vezica urinara este un organ pelvian, protejat de oasele puternice ale centurii 'pel viene.
Vezica urinara plina poate depai in sellS cranial simfiza pubiana, devenind palpabilii i
percutabila in hipogastru, putand fi supusa la ac!iunea directa a agentilor vulneranti.
Etiologie. Traumatismele vezicale se produc eel mal adesea ca urmare a impactului cu un
agent extern i stint frecvent asociate cu fracturi ale oaselor bazinului.
Leziunile iatrogene ale vezicii urinaTe pot rezulta dupa opera!ii ginecologice, exenteratii
pelviene posterioare, herniorafii sail consecutiv operatiilor urologice endoscopice
(rezectii vezicale sail prostatice).
Patogenie ~i anatomie-patologica. Cele mal frecvente stint traumatismele vezicale inchise
(figura 10-14). De mentionat ca vezica urinara patologica este mai fragila, dezvoltand
leziuni mal marl decal vezica urinara normalii, la aceeai forta a agentului vulnerant i
prill acelai mecanism (vezica la pacientii diabetici, akoolici, cirotici, neoplazici, dupa
iradiere, vezica neurologica etc.). Leziunile rezultate consecutiv aqiunii traumatismului
stint diferite, dupa cum vezica, in momentul impactului, este goala sail plina cu urina.
Cea mal frecventa leziune posttraumatica este ruptura vezicala.
Atunci dnd oasele pelviene stint fracturate consecutiv Until traumatism, fragmentele
osoase rezultate pot perfora vezica urinara. Aceste perforatii, produse prill acest
mecanism, stint rupturi vezicale subperitoneale. Daca urina este infectata, ruptura
vezicala subperitoneala poate determina abcese pelviene profunde, cu stare septic a i
potentialletal ridicat. Cand vezica urinara este plina, la . capacitatea fiziologica, foqa
Until agent traumatizant ,J/ ~b~ercit~ta in hipogastru poate determina 0 ruptura r-f
\~~ic..ia~ care de aceasta data, va fi intraperitoneala.
intrucat vezica urinara este acoperita de peritoneu in regiunea domului i pe tala
posterioara, rupturile vezicale intraperitoneale vor permite scurgerile de urina in
peritoneu. Daca diagnosticul nu este precizat imediat dupa producerea traumatismului, jar
urina este sterBa, pentru un interval de dteva zile, simptomatologia clinic a poate fi mal
tearsa. Daca milia este infectata, se instaleaza tabloul clinic al Until abdomen acut de tip
peritonita microbiana urinoasa.
Manifestari cHoice. Fracturile de bazin se asociaza cu rupturi vezicale in circa 90% din
cazuri. Diagnosticul de fractura de bazin poate fi stabilit de la inceput, la camera de
garda, pentru traumatismele prill strivire laterala, locul fracturii fiind foarte dureros i
prezentand crepitatii.
(1) Rupturile vezicale subperitoneale - Dureri locoregionale intense, adesea consecutive
fracturilor oaselor bazinului;

- Hematourinom perivezical, pelvisubperitoneal, perceput ca 0 formatiune

pseudotumorala in hipogastru i la tueul rectal, mala, cu aparare i chiar eontractura
museulara hipogastrica, eu tegumente supraiacente feci;
- Stare generala de oc traumatic i hemoragie (prin asocierea fractura de balin,
hemoragie) la care se pot adauga semnele de sepsis (hipotensiune, puIs accelerat, paloare,
transpiratii);
- Semne parieto-cutanate de traumatism: escoriatii, hematoame parietale;
- Miqiunea este posibila, daca paeientul nu prezinta concomitent i 0 ruptura totala i
completa a uretrei membranoase, fiind reprezentata de urini hematurice, uneori cu
cheaguri.
(2) Rupturile vezicale intraperitoneale - Semne cutaneo-parietale hipogastrice de
traumatism: escoriatii, hematoame;
- Dureri hipogastrice consecutive traumatismului
- "AsciHi", marirea de volum a abdomenului consecutiv acumularii de urina in cavitatea
peritoneaIa. La inceput, cand orilla este sterila, nu se asociaza alte semne. Fluidul
intraperitoneal poate fi perceput la inspeqia, palparea ~i percutia abdomenului;
- Semne de peritonita, din primele ore dopa producerea rupturii vezicale, daca orilla a fast
infectata san dopa 1-2 zile, daca urinile au fast initial sterile;
- Dureri abdominale cu iradiere in Ollar, consecutiv acumularilor de urina sub diafragm,
cu iritatia frenicului;
- Suprimarea miqiunilor, orilla scurgandu-se in peritoneu, pasiv. Daca totu~i mat stint
posibile, mictiunile vor fi cu cantitati mid de uril\~ : '.
hematurica; ,y"\--\.
- La tu~eul rectal se obseva semne de iritiitie ",\ peritoneala, cu perceperea lichidului
acumulat in peritoneu;
- Semne de oc, predominent septic, consecutiv peritonitei urinoase.
Explorarile de laborator pot evidentia hematocritul scazut consecutiv hemoragiilor i
modificari bioumorale sugestive de supuratii, in etapele tardive (rupturi subperitoneale)
san peritonite: hiperleucocitoza, creterea probelor de retentie azotata etc. Pentru
rupturile vezicale intraperitoneale se descrie un sindrom biochimic cvasicaracteristic:
hiperazotemie, creterea creatininei plasmatice, hiperpotasemie, hiponatriemie, cre~terea
bicarbonatului, deshidratare et~. In lichidul peritoneal, dozarile determina valori scazute
ale sodiului i clorului i valori crescute ale amoniacului. Sindromul biochimic din seT i
din lichidul de "ascita" este sugestiv de ruptura vezicala intraperitoneal a, chiar daca
semnele clilice Stint dubioase, Exploriiri imagistice.
RRVS cu cliee in incidente multiple rune in evidenta fractura oaselor bazinului. In
acelai limp poate fi perceputa 0 arie de intensitate crescuta, in hipogastru, pelvis etc.,
consecutiva acumularilor urohematice.
UIV arata, inainte de toate, integritatea morfofunqionala a rinichilor i ureterelor.
Ruptura vezicala va fi evidentiata pe cistograma, prill extravazarea substantei de contrast
in spatiile perivezicale san in cavitatea peritoneala, imagini obtinute prill cliee in
incidenta antero-posterioara i oblice.
Cistografia retrograda reprezinta investigatia cea mat importanta pentru diagnosticul
rupturilor vezicale.
Tehnica ei de efectuare este urmatoarea: vezica va fi umpluta cu circa 350-400 ml de
substanta de contrast (pe sanda uretro-vezicala san prill punctie suprapubiana), sanda se

clampeaza, dopa care se vor efectua cliee in incidenta antero-posterioara i oblice.

Acestea vor evidentia extravazarea substantei de contast in tesutul celulo-grasos
perivezical san in cavitatea peritoneaHi, ascensionand prill firidele parieto-colice. Sanda
este declampata i va fi masurata cantitatea de lichid recuperata, comparandu-se cu cea
introdusa initial (in rupturile subperitoneale se recupereaza 0 cantitate variabila de fluid,
in limp ce in rupturile intraperitoneale nu se poate recupera nimic san se recnpereaza
foarte rutin). Dupa evacuarea fluidului i scoaterea sondei, se efectueaza alte cliee
abdominale, in incidenta anteroposterioara i de profil. Studiul tuturor clieelor efectuate
va evidentia extravazarea perivezicala, subperitoneaHi a substantei de contrast, stabilind
diagnosticul de ruptura subperitoneala, san "fuga" acestuia in peritoneu, pe flancuri,
printre ansele intestinale, palla sub cupolele subdiafragmatice (figura 10-15).
Ecografia poate evidentia acumularile hematourinoase in spatiile pelvisubperitoneale,
perivezicale sau in cavitatea peritoneala, asemanator lichidului de ascita.
Exploriirile instrumentale.
Uretrografia retrograda are indicatie in prezenta uretroragiei, pentru a confmna san a
infirma integritatea conductului uretral.
Uretrocistoscopia nu este judicata, intrucat din cauza sangerarilor i a cheagurilor, aheori
din cauza imposibiliHitii de a obtine capacitate vezicala (ruptura in peritoneu)
vizibilitatea este foarte slaM, diagnosticul carect fiind practic imposibil.
Diagnosticul diferential. Traumatismele abdominale cu hematurie pot rezulta nu numai
din rupturile vezicale, ci i din leziuni renale sau ureterale. Examenul radiourografic este
obligatoriu pentru loti pacientii cu traumatisme abdominale i hematurie macroscopidL
Diagnosticul pozitiv, in cadrul politraumatismelor, trebuie sa precizeze eventuala fractura
de balin, leziuni intestinale sau colonice etc. ca i prezenta rupturilor uretrale
concomitente. Pentru aceasta ultima eventualitate, uretrografia retrograda constituie 0
metoda diagnostica indubitabila.
Complicatii Abcesul pelvian perivezical subperitoneal se dezvolt~ consecutiv
hematourinomului format in urma rupturj,lpr~<:.
vezicale subperitoneale, cu hematourinom infectat ~~i1~.~ ':inceput (dadi urina n-a Cost
sterila) san secundar. .
Peritonita urinoasa se dezvolta in urma rupturilor vezicale intraperitoneale.
Incontinen/e urinaTe par/iale, urmare a rupturilor mati, cu distrugerea colului vezical i a
aparatului sfincterian.
Tratamentul consta din (1) Masuri terapeutice de urgenta: tratamentul ocului i
hemoragiei.
(2) Tratamentul rupturilor vezicale subperitoneale.
Acesta din urma impune explorare chirurgicala cu deschiderea vezicii urinate i sutura cu
vicryl sau catgut cromat a peretelui vezical rupt. Dad leziunile 0 impun, se va efectua
reconstructia regiunii eervico-sfincteriene, lezate eonsecuti v traumatismului cu fractura
de bazin. Vezica urinara se dreneaza eu sanda uretro-vezicaIa, dupa care se efeetueaza
eistorafia i drenajul perivezical. Rar este neeesar drenajul vezicii urinate prill
cistostomie hipogastrica.
Pentm a nu lasa netratate leziuni intraperitoneale, se va explora cavitatea abdominala, va
fi evacuat fluidul, eventualele leziuni viscerale vor fi reparate, dupa care se efectueaza
lavajul i drenajul multiplu al eavitatii peritoneale. in funqie de rapiditatea vindecarii,
drenajele vor fi suprimate mai devreme sau mai urziu. Toata aceasta perioada terapeutica

va fi acoperita de antibioterapie i masuri de reeehilibrare hematologica, hidro-ionica i

acidobazica.
(3) Tratamentul rupturilor vezicale intraperitoneale impune explorarea ehirurgieala de
urgenta a eavitatii peritoneale i a vezieii urinate. Se practica sutura peretelui vezical
rupt, lavajul i drenajul multiplu al eavitatii peritoneale. Vezica se dreneaza eu sanda
uretrovezicala. Cistorafia se efectueaza eu vicryl san catgut eromat. Utilizarea
cistostomiei suprabiene este optionala. Masurile de terapie medicamentoasa i de
reanimate, ca antibioterapia, inlocuirile maselor volemice pierdute i reechilibrarile
hidro-electrolitice i acido-bazice fac parte din protocolul terapeutic al acestor leziuni.
(4) Fracturile oaselor pelviene vor fi ITarare in echipa mixta cu specialitii traumatologi
i ortopezi.
In limp ce fracturile lara deplasare nu necesita masuri terapeutice deosebite, cele cu
dislocarea capetelor osoase pot presupune interventie chirurgicala de osteosinteza sau
imobilizare externa.
(5) Hematoamele pelviene. Sangerarile din vasele pelviene Tuple consecutiv fracturilor
oaselor bazinului (artere, dar mill ales plexuri venoase) pot \ fi abundente. Evacuarea
acestora in timpul )nterventiilor chirurgicale va fi urmata de hemostaza '"' i compresiune
prill meaj. In unele cazuri embolizarile arteriale hemostatice s-au dovedit salutare.
Rupturile vezicale subperitoneale mici, cu extravazan hematourinoase localizate, tampon
ate etc. pot fi tratate nechirurgical, doar prill drenajul vezicii urinate cu sanda
uretrovezicala. Perioada de recuperate trebuie supravegheata alent, pentru asigurarea unui
bun drenaj (cheagurile pot provoca obstructii de sanda i extravazan secundare), pentru
recunoaterea complicaliilor evolutive locale (supurative), asociind toate masurile
terapeutice complementare, similar cazurilor operate.
Prognostic. In conditiile unui diagnostic precoce i a unui tratament adecvat, prognosticul
este foarte bun.
Tubul de cistostomie suprapubiana poate fi scos dupa circa 10 zile, jar sanda uretrovezicala cateva zile mai tirziu.
Evolutie mai lentil se inregistreaza la pacientii cu leziuni cervico-sfincteriene, care pot
prezenta 0 perioada de incontinenta dopa scoaterea sondei, ce se remite, de regula, dopa
cateva saptamani. Uroculturile vor fi eontrolate periodic, infeqiile urinate tratate pentru
obtinerea sterilitatii urinate definitive.
Traumatismele uretrei Sunt molt mai frecvente la Mrbati comparativ cu femeile, fiind
consecutive fracturilor de bazin sau a cMerilor "calare" pe un corp duro Uretra poate fi
divizata in doua segmente anatomo-urologice mari: (1) uretra posterioara formata din
uretra prostatica i membranoasa i (2) uretraanterioara constituita din uretra bulbara i
uretra pendulara.
Traumatismele uretrei posterioare Etiologie. Uretra membranoasa strabate diafragmul
uro-genital, fiind segmentul de uretra posterioara cvasiconstant interesat in fracturile de
bazin. Diafragmul Ufo-genital contine in structura lui cea mai mare parte a sfincterului
extern uretral. Muchii diafragmului uro- - Uretroragie, sellin cvasiconstant, mai ales in
rupturile genital stint inserati pe ramurile pubiene inferioare, ceca uretrale la jonqiunea
dinte segmentul membranos i ce face ca in fracturile osoase cu deplasare, uretra eel
bulbar.

membranoasa sa fie fUrta prill forfecare la apexul - Simptomatologie de oc traumatic i

hemoragic prostatic; uneori uretra se rupe, prill acelai mecanism, la - Marca cutaneoparietaUi a traumatismului: escoriatii, portiunea inferioadi a segmentului membranos, la
hematoame etc.
jonqiunea cu cea bulbara (totui, prima varianta este cea Explorari de
laborator.Determinarile hematologice mai frecventa). indica hematocrit scazut,
consecutiv hemoragiei Anatomie patologidi. Consecuti v fracturilor cu posttraumatice.
Ceilalti parametri stint, de regula, normali.
deplasare ale oaselor bazinului, uretra membranoasa este InvestigpJii imagistice.
fUrta prill forfecare la apexul prostatic, cele JOlla capete Radiografia de balin, in diverse
incidente, evidentiaza uretrale pierzindu-i continuitatea. Blocul prostato- fracturile
oaselor bazinului.
vezical, ingloband uretra prostatid, se va deplasa cranial Uretrografia retrogradi'i,
utilizand 20-30 ml de prill dezvoltarea unui hematoID periprostato-vezical su?sta~ta de
contrast vd~~olvata i~ ser. fizio~ogic.' v.~ (pelvisubperitoneal) voluminos, ceca ce va
crea un decalaj evlde~tla locul extravazarll, de regul~ lva ~lvelul Jon~tlU~l1 intre uretra
prostatic a i cea membranoasa (figura 1O-l6J/ ~" uretrel membranoase cu cea prostabca.
In mod oblnmt, 1~, \".substPfl.ta de contrast difuzeaza in spatiile
periprostatoManifestarile cHoice Stint reprezentate de: ~,~ . ve,bcale. Rupturile
incomplete ale uretrei prostato- Dureri locoregionale, in abdomenul inferior.
membranoase se vor traduce prill extravazari minore, cu - Retentie completa de urina
(glob vezical) cu toata 0 parte a substantei de contrast strabatand conductul
simptomatologia asociata, consecutiv intreruperii uretral in intregime i opacifiind vezica
urinara.
continuitatii conductului uretral. Ecografia evidentiaza globul vezical, palpabil i - Dureri
ale oaselor bazinului, consecutive fracturilor. percutabil de altfel in hipogastru.
- Hematomul periprostatovezical, pelvi-subperitoneal, Explorarile instrumentale. Singura
explorare palpabil i percutabil suprapubian, uor de decelat la instrumentala permisa
este uretrografia retrograda.
. tueul rectal ca 0 masa pseudotumorala moale, Cateterismul uretral sau uretroscopia
Stint contraindicate, depresibila. Concomitent, prostata este ascensionata, intrucat acestea
constituie un risc infeqios deosebit pentm palpata cu dificultate. Dislocarea in sellS
cranial a hematoID i accentuarea leziunilor uretrale, transfoffiland prostatei nu se
produce atunci cand ligamentele pubo- 0 ruptura uretrala incompleta iliff-una completa,
prostatice raman intacte. Ruptura partiala a uretrei accentuand deplasarea capetelor
uretrale.
membranoase (circa 10% din cazuri) nu este urmata Diagnostic diferential. Ruptura
vezicala se poate de dislocarea prostatei. asocia cu ruptura a uretrei posterioare. In aceste
cazuri, urografia poate fi foarte informativa, c1ieele tardive demon strand lipsa
extravazarii substantei de contrast din vezica urinara. Cistografia nu se poate efectua
decal prill punqie vezicala, intrucat cateterismul uretral este contraindicat. In timpul
operatiei, vezica urinara va fi examinata foarte alent.
Traumatismele uretrei anterioare pot constitui leziuni concomitente cu cele ale uretrei
prostatomembranoase.
CompHcatiile Stint reprezentate in principal de (I) stricturi uretrale, (2) impotenta sexuala
i (3) incontinenta urinara. Stint complicatiile cele mai frecvente ale rupturilor uretrei

membranoase, cu consecinte adesea foarte grave asupra intregului aparat urinar i chiar a
pacientului.
Stricturile uretrale consecutive uretroplastiilor primitive se intalnesc in 50% din cazuri.
Dad se prefera cistostomia suprapubiana pentru derivatia urinara, jar uretroplastia se
efectueaza in limp secundar, incidenta stricturilor poate scadea palla la 15%.
Incidenta impotentei dura ruptura de uretra membranoasa i uretroplastie este de 10-50%,
prill leziunile vasculo-nervoase rezultate in urma traumatismului sau a chirurgiei
reconstructive.
Incontinenta urinadi este intalnita la 5-33% din pacienti, avandu-i cauza in traumatismul
insui i in leziuni1e secundare provocate in timpul uretroplastiei.
Tratament.
(1) Masuri de urgenta: tratamentul ocului i al hemoragiei.
(2) Tratament chirurgical.
Deriva/ia urinarii se realizeaza prill cistostomie suprapubiana, pentru evacuarea vezicii
urinare, bolnavul fiind in retentie completa de orilla. Concomitent se evalueaza vezica
urinara pentru eventuale rupturi sail alte leziuni. Daca se constata rupturi vezicale
asociate, se va efectua cistorafie.
Aceasta metoda presupune lipsa abordarii instrumentale a uretrei. Cistostomia se men
tine. {', , aproximativ 3 luni, ceea ce permite rezorbtiaj~ '\~.
hematomului pelvian i revenirea vezicii urinare ~ f \~ 'j.
a prostatei in pozitie anatomica normaHi. Pentru rupturile incomplete de uretra
posterioara, tubul de cistostomie va fi mentinut circa 3 saptamani. Clieul de
cistouretrografie miqionaJa efectuat dura acest interval de limp, atesta vindecarea,
integritatea conductului uretral, ceea ce permite suprimarea cistostomei i reluarea
miqiunilor.
Reconstruc/ia uretralii (uretroplastia) se efectueaza la circa 3 luni dura ruptura uretrei
membranoase, cu conditia ca perineul sa fie suplu, jar hematomul periprostatovezical sa
se fi rezorbit tara complicatii (supuratie). Inainte de uretroplastie se efectueaza 0
uretrografie bipolara pentru a determina cu precizie lungimea segmentului uretral
stricturat. Strictura este, de regula, de 1-2 em lungime, situata strict retrosimfizar.
Uretroplastia se efectueaza intr-un singur limp operator, constand , in diseqia celor doua
capete uretrale, rezectia lor I palla in tesut sanatos i sutura cap la cap (T - T), cu fIfe
rezorbabile, pe 0 sanda de 20-22 CH modelanta, tulare. Cistostomia se suprima la 4-5 zile
dura operatie, jar sanda uretro-vezicala la circa 3-4 saptamani, dopa care pacientul ii va
relua mictiunile.
Tratamentul medicamentos, in special antibiotic i antialgic, se va asigura pentm toate
aceste perioade, in special in cele perioperatorii.
(3) Tratamentul complicatiilor:
Strictu rile uretrale posterioare (aproximativ in 5% din cazuri) sunt tratate prill
uretrotomie optica.
Impoten/a, prezenta la circa 10% din cazuri, se trateaza prill implantarea de proteze
peniene, la circa 2 ani dura uretroplastie.
\ Incontinen/a urinara posturetroplastie perineala, q::Tativ far intalnita, se remite spontan,
in limp.

{ Prognosticul este bun, cu conditia evitarii complicatiilor prezentate mai sus. Infeqiile
urinare, practic totdeauna prezente, se trateaza conform antibiogramei palla la sterilizarea
constanta a urinilor.
Traumatismele uretrei anterioare Uretra anterioara este reprezentata de intreaga lungime a
conductului illata sub diafragmul Ufo-genital.
Etiologie. Mecanismul clasic consta in caderile "dilare" pe un corp due, uretra fiind
traumatizata illITe acesta i simfiza pubiana. (Figura 10-17 ven plana color).
Autoinstrumentarea sail leziunile iatrogene constituie 0 aha categorie de cauze.
Anatomie patologica.
Contuziile sunt leziuni rezultate prill zdrobirea uretrei, prill mecanismul prezentat mai
sus, dar tara intreruperea conductului uretral. Hematomul perineal care rezulta, de regula,
in urma acestor traumatisme, se rezolva spontan.

Rupturile uretrale rezulta in urma unui traumatism sever prill cMere, consecutiv caruia
peretele uretral pe toata circumferinta sau pe un arc de cere este rupt, ceca ce permite
extravazarea urinii. Daca extravazarea urinara nu este recunoscuta imediat dura
producerea rupturii uretrale, urina i sangele - hematomul - se pot extinde spre scrot, de-a
lungul tecilor peniene, i cranial, spre peretele anterior al abdomenului. Aceasta difuziune
este limitata doar de fascia lui Calles i este urmata, foarte adesea, de infeqii
locoregionale, sepsis i mortalitate ridicata.
Manifesmri cHnice.
Anamneza este revelatoare pentru mecanismul producerii leziunii, fie ca este vorba de 0
cadere, fie ca instrumentarea uretrei este cauza traumatismului.
Uretroragia este un simptom i semn in acelai tiJ!tR,,'.
intalnit in aproape toate cazurile. ~.~, ',Dureri locoregionale, perinea Ie. :- "\ Hematom
perineal mas iv, cu extensie "in fluture", spre scrot, penis, hipogastru, baza coapselor etc.
Retenfie completa de urina, inconstant, intalnita numai in traumatisme1e foarte severe, cu
ruptura uretrala, congestie, edem i hemoragie abundenta.
Extravazare urohematica dnd miqiunile stint posibile i exista ruptura paqiala i
incompleta.
Supurafii, flegmon periuretral etc. se intalnesc in cazurile neglijate, diagnosticate tardiv,
uneori gangrena tip Fournier, cu anaerobi i stare de oc. In aceste cazuri, mortalitatea
este mare.
Tueul rectal evidentiaza structuri pelviene normale.
Explorari de laborator. Stint de regula normale, cu exceptia leucocitozei specifice starilor
infiltrative, flegmonoase, consecutive extravazarilor urohematice extinse, neglijate.
Explorari imagistice. Uretrografia retrograda, cu instilarea a 15-20 ml de substanta de
contrast hidrosolubila in uretra, demonstreaza locul traumatismului i extravazarea
contrastului, ceca ce semnifica ruptura uretrala.
Instrumentarea uretrala. Daca uretrografia retrograda nu arata extravazarea substantei de
contrast, se poate incerca cateterismul uretral, cu 0 sanda de cauciuc, moale, 16-18 CR,
NeIaton. Daca reuim cateterizarea uretrei, Iasam sanda pe lac pentru drenajul urinilor i
modelarea cicatrizarii uretrale. Extravazarea substantei de contrast la uretrografia
retrograda constituie 0 contraindicatie pentru instrumentarea ulterioara.
Diagnostic diferentiaI. Daca traumatismul survine in contextul unci fracturi a oaselor
bazinului, posibilitatea rupturii uretrei membranoase este foarte ridicata.
Uretrografia demonstreaza locul i marimea extravazarii precum i starea uretrei
posterioare.
CompHcatii:
Hemoragia masiva, consecutiva leziunii corpului spongios poate determina hematoame
perineale voluminoase i uretroragii abundente. Remoragia astfel rezultata se oprete
prill pansament compresiv aplicat asupra zonei traumatizate. Daca hemoragia nu poate fi
controlata prill compresie externa, se impune interventia chirurgicaIa de hemostaza.
Infecfiile locoregionale stint consecutive extravazarii urohematice. Acestea se manifesta
ca abcese perineale sau flegmoane, uneori cu evolutie anaeroba dand gangrena Fournier,
cu oc septic i mortalitate mare. In aceste situatii se impune interventia chirurgicala
agresiva, cu debridari largi, drenaje multiple i derivatie urinara suprapubiana, sub
proteqie de antibioterapie intensiva i masuri specifice de reanimare.

Stricturile uretrale la locul traumatismului reprezinta 0 complicatie obinuita, dar

reconstructiile chirurgicale s{( impun relativ far. Tratamentul endourologic modelant sau
uretrotomia optica reprezinta optiunile terapeutice pentru aceste cazun.
. Tratament.
Masuri generale. Sangerarea nu este, de regula, dramatica. Se impun in general, pentru
hemostaza, compresiunile externe. Tratamentul general privete combaterea durerilor i
antibioterapia.
Masuri terapeutice specifzce.
(1) Contuziile uretrale. Aceti pacienti nu au extravazat urohematic, jar uretra ramane
intacta. Dupa efectuarea uretrografiei, pacientului i se permite sa urineze. Daca mictiunea
se produce normal, tara dureri sau sangerare, nu este necesar nid un tratament
complementar. Dadi persista uretroragia, se va manta un cateter uretro-vezical, care va
drena urinile i pe care se va putea aplica un pansament compreslv.
(2) Rupturile uretrale. Dupa efectuarea uretrografiei, care evidentiaza extravazarea
uretrala, instrumentarea uretrala este contraindicata. In aceste situatii se recurge la
derivatia urinilor prill cistostomie suprapubiana (chirurgicala sau prill trocardizare). Daca
extravazarea a fast mica, se efectueaza 0 cistouretrografie miqionala dura 7 zile de la
instituirea cistostomiei. Daca uretra s-a vindecat, cistostomia se poate suprima. Pentru
rupturile uretrale mari, cistostomia se mentine circa 3 saptamani, dura care se efectueaza
cis touretrografia miqionaIa. Vindecarea uretrei, la locul traumatismului se face, de
regula, cu constituirea unci stricturi uretrale. Cele mai multe dintre acestea stint relativ
largi i nu necesita nid 0 forma de . tratament ulterior.
Cateterul de cistostomie se seDate in momentul in care uretra i-a cltigat integritatea
(prin disparitia extravazarii urinare). Evaluarile uherioare, in special prill uroflowmetrie,
vor monitoriza evolutia stricturilor uretrale.
(3) Rupturile uretrale cu extravazare lira-hematid.
Extravazarea urohematidi poate interesa perineul, scrotul i abdomenul inferior. Drenajul
multiplu al acestor regiuni va fi efectuat cu caracter de urgen!a, concomitent cu deriva!ia
suprapubiana a urinilor prill cistosomie. Infec!iile locoregionale, abcesele etc. stint
cvasiconstante, necesitand antibioterapie.
Uretroplastia pentru aceste cazuri se va efectua in limp secundar dupa vindecarea
leziunilor, a perineului.
Tratamentul complicaJiilor. Cea mai frecventa complica!ie a traumatismelor uretrei
anterioare este reprezentata de constituirea stricturilor uretrale cicatriceale. Reconstructia
lor - uretroplastia - se face dupa circa 2-3 luni de la traumatism.
Prognostic. Dei apari!ia stricturilor uretrale dqf?A'~\, traumatismele uretrei anterioare
constituie aproape regJrlhx'. '\.
tratamentul chirurgical al acestora nu este necesaf in'~ fiecare caz. Reconstruc!ia uretrala
se impune la cazurile in care uro-flow-metria indica scaderea debitului urinar (evolu!ia
stricturilor), persisten!a infectiilor urinare i in prezen!a fistulelor urinare secundare.
Traumatismele penisului Ruptura tunicii albuginee a penisului (fascia corpilor cavernoi)
este un accident ce survine, de regula, in timpul actului sexual, pe penisul erect. La
prezentare, pacientul are dureri peniene i un hem atom penian voluminos. Penisul este
incurbat spre partea sanatoasa.

Acest traumatism se trateaza chirurgical, prill evacuarea hematomului i sutura albugineii

corpilor cavernoi cu fire nerezorbabile. (Figura 10-18 vezi plana color).
Gangrena peniana i traumatismele uretrale pot fi provocate i de inele obstructive
plasate in jurul bazei peniene (figura 10-19) Aceste obiecte trebuie scoase inainte de a
provoca tulburari de vasculariza!ie. Amputa!ia parIiaHi a penisului este totui, in unele
cazuri, singura solu!ie terapeutica.
A vulsia completa a tegumentului penian apare mai frecvent consecutiv traumatismelor
de munca. Debridarea imediata a !esuturilor devitalizate reprezinta 0 urgen!a terapeutidi,
urmaHi de grefarea cutanata.
Traumatismele scrotale
Traumatismele superficiale ale peretelui scrotal se trateaza prill debridare i sutura per
primam.
Traumatismele inchise ale burselor se pot prezenta sub forma de echimoze, hematoame,
uneori importante, care se trateaza, de regula, conservator. Interven!iile chirurgicale au
rolul de a indepiirta !esuturile devitalizate, de a efectua hemostaza i sutura peretelui
scrotal.
Traumatismele testiculare stint reprezentate eel mai adesea, de rupturi ale albugineii.
Acestea stint asociate, foarte frecvent, de leziuni vasculare funiculare. Pacien!ii se
prezinta cu dureri loco-regionale intense, hematoame voluminoase care maresc
monstruos hemiscrotul (extinzindu-se la penis, hipogastru), gre!uri, varsaturi.
Tratamentul consta in explorare chirurgicala de urgen!a, evacuarea hematomului,
,efectuarea hemostazei cu conservarea, eel pu!in ParIiala, a testiculului. Tratamentul
medicamentos consta in antibioterapie, antialgice i antiinflamatorii.
Bibliografie
1. Carol! PR, McAninch JW: Staging of renal trauma. Urol.
Clin. North. Am., 1989, 16:193.
2. Cass AS: Diagnostic studies in bladder rupture: Indications and tehniques. Urol. Grin.
North. Am., 1989, 16:267.
3. Cass AS: Renovascular injuries from external trauma:
Diagnosis, treatment and outcome. Urol. Clin. North. Am., 1989,16:213.
4. Guerriero WG: Ureteral injury Urol. Clin. North. Am., 1989, 16:237.
5. McAninch JW, Carol PR: Renal exploration after trauma:
Indications and reconstructive tehniques. Urol. Clin. North.
Am., 1989, 16:203.
6. Mee SL et al: Radiographic assesment of renal trauma: a 10-year prospective study of
patient selection. Urol., 1989, 141:1095.
7. Nicolaisen GS et al: Rupture of corpus cavemosum: Surgical management. J.Urol.,
1983, 130:917.
8. Peters PC: Intraperitoneal rupture of the bladder. Urol. Clin.
North. Am., 1989,16:279.
9. Proca E: Tratat de Patologie Chirurgicala, vol III, Editura Medicala, Bucure!;)ti, 1984.

10. Tanagho E, McAninch JW: Smith's General Urology, XIII ed, Appleton & Lange,
East Norwalk, 1992.
11. Walsh CP, Retik BA, Stamey AT, Vaughan ED: Campbell's Urology, VI ed. WB
Saunders Company, Philadelphia, 1992.
12. Webster GD: Perineal repair of membranous urethral stricture, Urol. Clin. North.
Am., 1989, 16:303.