I.

LUZIA FIZIOLOGIC
A. Definiie
Perioada dup expulzia placentei pn la 6 sptmni postpartum.

B. Perioade
1. Luzia imediat primele 24h - pot apare complicaiile hemoragice i hemodinamice
2. Luzia imediat propriu-zis pn n ziua 10-12
3. Luzia tardiv restul primelor 6 sptmni

C. Modificrile anatomice i fiziologice din luzie

1. MODIFICRILE ORGANELOR GENITALE
a. Involuia uterului
Involuia miometrului
- dup natere fundul uterin se situeaz la nivelul ombilicului (sau 2cm sub ombilic);
- involueaz cu 1cm pe zi, dup 10 zile devine organ pelvin i nu mai poate fi palpat deasupra simfizei;
- n postpartum-ul imediat uterul cntrete 1000g, la o sptmn de la natere 500g, la 2 sptmni 300g
iar la sfritul luziei mai puin de 100g.
Mecanismul involuiei uterine se datoreaz revenirii fibrelor uterine (hipertrofiate n gestaie) la dimensiunile din
afara gestaiei, prin dispariia edemului interstiial. Numrul fibrelor miometriale este acelai - se reduc numai
dimensiunile fibrei.

Reconstituirea endometrului ncepe dup eliminarea complet a deciduei, prin eliminarea lohiilor. Etape:
- faza de regresie - 4-5 zile: prezena de funduri de sac glandulare, celule deciduale, cheaguri
fibrinohematice, leucocite.
- faza de cicatrizare - 15-25 zile: acoperirea suprafeei cu celule derivate din glande, fr dependen
hormonal.
- faza de proliferare (hormonal) - 25-42 zile: endometru cu acelai aspect din faza proliferativ a ciclului
menstrual (sub dependena estrogenic.
- faza de reluare a ciclului menstrual - dup 45 zile, pentru femeile care nu alpteaz. La cele care
alpteaz ciclul menstrual poate s nu apar pe ntreaga perioad sau s apar la 3-5 luni de la natere.

Modificrile colului:
Colul involueaz lent, dup 2 zile admite un deget, se nchide dup aproximativ 2 sptmni de la natere;
b. Modificrile vaginului:
vaginul revine treptat la dimensiuni normale (dup 3 sptmni) epiteliul vaginal devine mai neted, columnele
vaginale se reduc;
la nivelul orificiului vulvar, himenul se cicatrizeaz rezultnd carunculii mirtiformi, caracteristici femeilor
multipare.
2. MODIFICRI SISTEMICE
a. Modificrile aparatului cardiovascular: debitul cardiac, frecvena cardiac, pulsul, TA, revin la normal n cursul
primei sptmni de luzie.
b. Modificrile respiratorii dispar n primele 2 zile
c. Modificri renale i urinare
hipervolemie fiziologic, pentru eliminarea apei din sectorul interstiial;
hipotonie a vezicii urinare i relativ insensibilitate la presiunea urinar - traduse clinic prin retenie acut de
urin. Sondajele repetate pot induce infecii urinare iatrogene;
Modificrile bazinetului i calicelor retrocedeaz n aproximativ 4 sptmni.
d. Modificri hematologice
Hemoglobina i hematocritul scad datorit hemoragiei fiziologice din timpul naterii;
Leucocitoz (granulocitoz cu limfopenie, scderea limfocitelor) care se remediaz la sfritul primei
sptmni de luzie;
Trombocitoz;
Echilibru fluido-coagulant
- Fibrinogenul (crescut n ultimul trimestru) scade n luzie;
- Cresc factorii de coagulare, numrul de trombocite i vscozitatea sngelui;
- Scade activitatea fibrinolitic.

e. Modificri hormonale:
Steroizii placentari scad dup delivren;
FSH i LH revin la valorile dinaintea sarcinii;
Estrogenii cresc din prima sptmn la femeile care nu alpteaz i dup 2 sptmni la cele care alpteaz;
Progesteronul se menine la valori sczute pn aproape de reluarea ciclului;
Prolactina scade imediat dup natere i are valori normale dup 4-6 sptmni, pentru femeile care nu
alpteaz.

D. Conduit

Temperatura
- msurarea curbei termice: hipertermie fiziologic (pn la 380C) ziua 3-4 prin angorjarea snilor (furia
laptelui);
- orice alt stare febril n luzie trebuie investigat fiind considerat expresia unei infecii.

Pulsul i tensiunea: urmrite n special n luzia imediat. Pulsul poate fi uor bradicardic n primele 2 zile.

Involuia uterului:
- Dup natere fundul uterin la ombilic sau 2 cm sub ombilic;
- Ziua a 6-a - la distanei ombilic-simfiz;
- Ziua a 12-a la nivelul simfizei pubiene;
- Dup ziua 12 - organ pelvin;
- 6-8 sptmni - aspect normal.

Aspectul lohiilor:
- Lochia rubra (lohii sanguinolente): hematii, leucocite, celule epiteliale i celule deciduale - n primele 3-4
zile;
- Lochia serosa (lohii serosanghinolente): mai palide zilele 5-10;
- Lochia alba (lohii glbui-albicioase): leucocite - dup ziua 10.

Persistena lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnaleaz un aspect patologic, fie resturi placentare n
cavitatea uterin, fie o involuie deficient a patului placentar.
Mirosul lohiilor este fad, asemntor sngelui proaspt.
Modificarea culorii (maronie), mirosului (lohii fetide): infecie pueriperal.

Sni
- Aspect: sni angorjai, fr fisuri sau ragade;
- Toaleta nainte de fiecare alptat prin splarea areolei i mamelonului cu ap i spun;
- Ungerea areolei i a mamelonului cu soluie de glicerin cu stamicin;
- Fisuri i ragade: oprirea alptrii minim 24 ore (+ golirea artificial).

ngrijirea vulvei i perineului (epiziotorafie): splturi de dou ori/zi cu soluii antiseptice, folosirea
toroanelor sterile; toronul trebuie schimbat dup miciuni i tranzit, cu toalet local riguroas; plaga perineal:
supl, nedureroas, cu tegumente normale; firele se suprim la 5 zile.

Diureza
- prima miciune - dup 4 ore de la natere;
- cantitate - > 400ml n primele 24-48 ore;
- retenia acut de urin (dup traumatisme obstetricale) necesit sondaj vezical sau administrare de Miostin
2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine. Dac dup 4 ore luza nu a urinat sau cantitatea este mai mic de
100ml se realizeaz cateterism vezical.

Tranzit intestinal: se reia dup 36-48 ore de la natere. La femeile cu epiziotomie i fr tranzit, se
recomand administrarea unui laxativ cu 2 ore nainte de suprimarea firelor.

Dieta
- Fr restricii;
- Alimentaia ncepe la o or dup natere;
- Lichide n cantitate normal - pentru a evita furia laptelui;
- Creterea ponderii proteinelor.
Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea strii generale, prevenirea complicaiilor urinare, i a
bolii tromboembolice.

Stare depresiv posibil n primele 2-3 zile, care dispare treptat, fr tratament. Dac persist peste 10 zile
sau se agraveaz - consult psihiatric.

Externarea din spital

- 3-4 zile dup natere i luzie fiziologic;
- dup rezolvarea i cicatrizarea soluiilor de continuitate;

dup reluarea diurezei i a tranzitului intestinal.

Reluarea menstruaiilor
- Pentru femeile care nu alpteaz - 6-8 sptmni dup natere;
- Pentru cele care alpteaz -variabil, la 2-3 luni dup natere sau dup oprirea lactaiei.

E. LACTAIA
Reprezint fenomenul prin care se realizeaz i se menine secreia lactat n glandele mamare.
1. FAZELE LACTAIEI
a. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore + acini glandulari) pe parcursul sarcinii;
b. Lactogeneza: iniierea lactaiei dup natere; dup natere ziua a 5 colostrul; se transform treptat n lapte
n 4 sptmni.
Compoziia colostrului:
proteine 2,7%;
grsimi 2,9%;
lactoza 5,3%;
sruri minerale 0,3%;
ap 88,8%;
imunoglobiline IgA, macrofage, complement, limfocite, lizozimi cu rol n protecia nou-nscutului;
c. Lactopoieza - meninerea secreiei lactate pe parcursul perioadei de alptare: ncepe din ziua a 5 pe o perioad
variabil: secreia lactat se automenine prin actul suptului care elibereaz prolactin. La 2 sptmni de la
natere secreia lactat are un volum de 500ml. La 2 luni 800-1000ml.
d. Galactochineza - ejecia laptelui: se realizeaz prin contracia celulelor mioepiteliale care are la baz un reflex
neuroendocrin.
2. COMPOZIIA LAPTELUI MATERN

Ap 87,8%;
Proteine 1,2% (lactoalbumin, lactoglobulin, cazein);
Grsimi 3,8%;
Lactoz 7%;
Sruri minerale 0,2%;
Citokine, prolactin, factor de cretere epidermal, toate vitaminele (excepie vitamina K), IgA, limfocite T i B,
Fe n cantitate sczut (administrare de Fe la nou nscut).

3. MECANISMUL LACTAIEI
a. Mecanism hormonal
Pe parcursul sarcinii, progestronul, estrogenii, hormonul lactogen placentar, prolactina, insulina i cortizonul
acioneaz pentru dezvoltarea glandei mamare. Secreia lactat n sarcin este oprit de nivelul crescut de
estrogeni i progesteron placentar.
Stimularea secreiei de prolactin n sarcin se datoreaz creterii nivelului estrogenic. Creterea nevelului
estrogenic stimuleaz formarea receptorilor de prolactin, dar peste un anumit nivel se produce inhibarea
lor.Receptorii de prolactin se activeaz dup delivren datorit scderii brute a nivelului seric al progesteronului
i estrogenilor i determin secreia albuminelor specifice (alfa-lactalbumina i lactoza).
Oxitocina contract celulele mioepiteliale i stimuleaz eliminarea laptelui, reflex reprodus de actul suptului. Suptul
stimuleaz eliberarea de oxitocin care la rndul ei suprim eliberarea de la nivelul hipotalamusului a PIF (prolactin
inhibiting factor) cu eliberarea reflex de prolactin. Reflexul de supt inhib eliberarea FSH i a LH.
b. Mecanismul producerii secreiei lactate este de tip merocrin (ecrin i apocrin).
4. CICLUL LACTAIEI
Cuprinde 3 faze:
de golire 8 minute;
refractar 3 ore;
de umplere 20-30 minute.
5. STIMULAREA SECREIEI LACTATE

punerea frecvent la sn elibereaz prolactin;

golirea complet a snilor;
administrarea de Oxitocin 2f/zi;
mamele anxioase: clorpromazin 1f sedarea pacientelor cu descrcarea de prolactin;

consum raional de ceai sau cafea (teofilin);

acupunctur n zilele 3-4 post partum;
droguri (aspirina, acetilcolina) modific PIF i cresc prolactina.

6. CONTRAINDICAIILE ALPTRII LA SN

infeciile snului tratate chirurgical;

plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului;
mame purttoare de ageni virali transmisibili prin lapte:
- citomegalovirus;
- herpes simplex;
- hepatita B;
- HIV.
boli materne grave (boli infecioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze);
administrare de medicamente care trec n lapte.

F. ABLACTAREA
1. INDICAII

boli materne: boli infectioase (bacteriene, virale), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii
severe;
mameloane ombilicate;
infecii mamare grave;
ft mort intra sau postpartum;
rainui sociale, estetice.

2. METODE
a. metode nefarmacologice (eventual combinate cu analgezice-antiinflamatorii):
evitarea suptului
bandaj compresiv
comprese reci, restricie de lichide
b. agoniti ai dopaminei: bromcriptin 2,5mg x 2/zi, 14 zile
c. tratament hormonal
estrogeni: etinilestradiol
pilule estroprogestative
d. diuretice uoare: nefrix, furosemid

II. LUZIA PATOLOGIC

A. Infecia puerperal bacterian
1. DEFINIIE
infecia tractului genital care apare dup natere, n perioada luziei.
2. ETIOLOGIE

Germeni aerobi: Streptococ, Enterococ, E.Coli, Proteus, Stafilococ, Kllebsiella;

Germeni anaerobi: Peptococ, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium;
Ali germeni: Chlamydia, Mycoplasma

3. FACTORI DE RISC:

Examinri vaginale multiple n timpul travaliului;

Membrane rupte > 12 ore;
Creterea duratei travaliului;
Soluii de continuitate;
Operaie cezarian;
Femei cu nivel socio-economic sczut, anemie, nutriie deficitar (imunitate sczut).

4. FORME ANATOMO CLINICE

a. Endometrita - infecia limitat la endometru

b. Endomiometrita - infecia se propag la miometru

c. Endoparametrita (propagare n parametre).
5. PATOGENIE
Cavitatea uterin este steril ct timp membranele sunt intacte (dei exist forme de corioamniotit care apar pe
membrane intacte, prin traversarea de ctre germeni a membranei corioamniotice). Odat cu ruperea
membranelor, cavitatea uterin se contamineaz cu germenii existeni n vagin i col. Este afectat patul de inserie
placentar, urmat de decidu, miometru, apoi parametru. Afectarea parametrelor se datoreaz transmiterii limfatice
a germenilor provenii de la o tran de histerotomie (operaia cezarian) sau de la o soluie de continuitate
infectat de la nivelul colului (comisuri) dup naterea pe cale vaginal.
6. DIAGNOSTIC
a. Endometrita puerperal
Simptome
- febr 38038,50C;
- frisoane;
- cefalee;
- tahicardie.
Tueu vaginal: uter subinvoluat, moale sensibil la palpare i mobilizare, n special la palparea coarnelor
uterine. Lohiile sunt maronii, modificate.
b. Metrita infecia ajunge la miometru
Semne i simptome
- stare general modificat;
- astenie;
- febr;
- frisoane.
Tueu vaginal: lohii modificate, mirositoare, uter subinvoluat, sensibil.
Paraclinic
- hiperleucocitoz;
- lohiocultur pozitiv;
- hemocultur.
Diagnosctic diferenial
- apendicita acut - clinic i laborator;
- infecii urinare, pielonefrit - clinic, laborator, ecografie;
- ulcer perforat - clinic, paraclinic, radiologic - pneumoperitoneu;
- ocluzie intestinal - clinic, paraclinic, radiologic imagini hidroaerice;
- pneumonie - clinic, paraclinic, radiologic.
7. EVOLUIE

Favorabil sub tratament.

B. Complicaii
1. FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG)

febr persistent
induraie i durere la palparea fundului de sac lateral, uni sau bilateral;
uter dureros, fixat i mpins:
- de partea opus formaiunii;
- posterior, spre spaiul rectovaginal;
- spre peretele abdominal anterior i spaiul Retzius.

2. ANEXITE
Infeciile anexelor (anexite) rar ntlnite n sarcin. n postpartum abcesul tuboovarian (uni sau bilateral).

Semne
- apare la 7-10 zile dup natere.
- Tueu vaginal: uter subinvoluat, palparea formaiunii laterouterine, mpstat, sensibil, dureroas.
- Complicaii: ruptura abcesului cu peritonit (pelviperitonit sau peritonita generalizat).

3. PERITONITA ACUT PELVIPERITONITA / PERITONITA GENERALIZAT

Semne i simptome
- debut insidios;
- stare general modificat;
- astenie, adinamie;

febr sau subfebrilitate;

tahicardie;
hipotensiune;
vrsturi;
diaree.

Examen local
- dureri abdominale (etajul inferior i superior);
- fr semne de contractur abdominal generalizat, datorit relaxrii musculaturii abdominale prin secreie
crescut de progesteron n timpul sarcinii.

Tueu vaginal
- uter subinvoluat;
- lohii modificate, mirositoare;
- bombarea i sensibilitatea fundului de sac Douglas.

Paraclinic
- hiperleucocitoz peste 20 000/mm3;
- uree i creatinin crescute;
- oligurie;
- imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol;
- ecografie prezena lichidului la nivelul fundului de sac Douglas.

4. SEPTICEMIA PUERPERAL

Semne i simptome
- febr 390C;
- frisoane;
- tenesme rectale;
- limb prjit;
- oligurie.

Paraclinic hemocultur pozitiv.

C. Conduit
1. PROFILAXIE

asistena la natere n servicii specializate;

respectarea asepsiei i antisepsiei la natere;
evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de > 12 ore, a examinrilor repetate i a complicaiilor
hemoragice.

2. TRATAMENT
a. Antibioticoterapie selectiv n funcie de rezultatul antibiogramei;
asocieri de antibiotice n doze mari pentru acoperirea florei aerobe i anaerobe
Scheme de tratament: Penicilina 10-20 milioane i.v. sau clindamicin fiole 150mg/ml 2f/6h i.v. sau
cefalosporine (Ceftriaxon 1g/8h) + Gentamicin 80mg 1f/8h + Metronidazol 500mg i.v.lent la 8h;
b. Medicaie uteroton
ergometrin fiole 0,2mg/ml 2f/8h
c. Medicaie antiinflamatorie:
fenilbutazon, diclofenac, ibuprofen
d. Antialgice
Algocalmin, Piafen
e. Tratamente specifice funcie de forma clinic:
Abcesul ligamentului larg
- antibioterapie
- tratament inflamator
- drenaj (dup abcedare spontan)
- colpotomie (spaiul rectovaginal)
- incizia pereilor vaginali (fundul de sac vaginal lateral)
- incizia paralel cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizar

Pelviperitonit
- antibioterapie,
- tratament inflamator

pung cu ghea pe abdomen

colpotomie (n cazurile abcedate n Douglas)
laparatomie i drenaj

Peritonit generalizat
- antibioterapie
- reechilibrare hidroelectrolitic i volemic cu soluii hidrosaline sau glucozate / soluii macromoleculare
sau snge
- tratamentul acidozei metabolice cu soluie de bicarbonat de Na 8,4%
- terapie de susinere a funciei cardiace, renale i respiratorii
- intervenie chirurgical histerectomie cu sau fr anexectomie n funcie de situaie; lavajul cavitii
abdominale, drenaj multiplu / etajat
- Tratament postoperator: continuarea terapiei de corectare a tulburrilor metabolice i volemice;
antibioterapie; continuarea aspiraiei gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal; antialgice
- depistarea abceselor sau a diseminrilor septice
- reintervenie la nevoie

D. Tromboflebita septic pelvin

1. DIAGNOSTIC
a. Semne i simptome
durere n hipogastru
febr septic
puls tahicardic cartor Mahler
b. Tact vaginal
sensibilitatea unuia din fundurile de sac laterale
excepional cordon indurat, sensibil, parauterin sau pe peretele excavaiei
c. Paraclinic
VSH crescut, leucocitoz
hipercoagubilitate marcat
hemoculturi n frison pozitive
2. EVOLUIE

insidioas, dificil chiar dup instituirea tratamentului

supraacut deces prin embolie pulmonar

3. COMPLICAII

embolie pulmonar
pneumonie sau pleurezie septic
abcese sau infarcte renale
septicemie

4. TRATAMENT

antibioterapie
antiinflamatorii
tratament anticoagulant:
- Heparin (fiole 5000 UI) 20000 400000 UI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zile
- 15000-30000 UI/zi subcutanat, 2-3 sptmni
- Trombostop pn la cel puin 6 luni
tratament chirurgical n cazul eecului medical:
- histerectomie total
- ligatura venelor pelviene sau cavei inferioare

E. Infeciile vaginului i ale plgii de epiziorafie

apar la 3 zile dup natere

durere i tumefacie local
exsudat seros serosanguinolent / purulent, plag cu false membrane i difterizaii

TRATAMENT

desfacerea plgii
toalet local, pansament

refacere spontan sau sutur per secundam

F. Fistulele recto sau vezico-vaginale

complicaii tardive pn la 2 luni de la natere

fistulele vezicovaginale sunt apanajul operaiei cezariene,
fistulele rectovaginale - dup naterea pe cale vaginal cu epiziotomie-rafie
tratamentul se efectueaz la 2-3 luni dup apariia traiectului fistulos

G. Fasciita necrozant

complicaie rar dar redutabil care implic muchii i fasciile

factori favorizani: diabet zaharat, boli cu imunosupresie, tratamente cortizonice
tratament: chirurgical agresiv, cu debridarea larg a esuturilor devitalizate, pn n esut sntos

H. Infeciile snului
1. ETIOLOGIE

Stafilococ auriu, Streptococ -hemolitic, E. Colli, Klebsiella

2. FORME CLINICE
a. Limfangita
apare n zilele 5-7 de la natere
placard rou, sensibil la palpare
ganglioni axilari palpabili
stare febril
trenuri de limfangit
b. Mastita acut
Se dezvolt n zilele 10-15 dup limfangit sau galactoforit
Stadii:
presupurativ:
- febr, frisoane, alterarea strii generale, tahicardie, cefalee
- sn mare, hiperemic cu zone indurate i suprafa neregulat

supurativ (abcesul mamar):

- stare febril, durere cu caracter pulsatil
- sn mrit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuen bine delimitate

Diagnostic diferenial:
- furia laptelui durat 2 zile, sni angorjai
- galactocel (acumularea laptelui n canalele galactofore) - formaiune chistic bine delimitat, nedureroas,
fr aderene la planurile superficiale sau profunde
- mastita carcinomatoas - sni mrii bilateral, ating dimensiuni impresionante, fr zone de fluctuen
c. Mastita cronic
apare dup tratarea medical sau chirurgical a formelor acute; abcese mici formate din esut scleros
nedureros care se reactiveaz la intervale variabile
tratament excizie
3. CONDUIT

- profilaxie: igiena tegumentelor, splarea minilor, tratarea ragadelor (oprirea alptrii)

- Tratament curativ:
limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator
mastita acut
- tratament medical: antibiotice (oxacilin, eritromicin, cefalosporine), antialgice, antiinflamatoare, pung cu
ghea
- tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiar cu debridare digital, lavaj, drenaj i meaj

I. Alte complicaii
1. PSIHOZA PUEPERAL
Form rar i tranzitorie care apare n prima sptmn de luzie

manifestri clinice: stare de depresie uoar pn la stare psihotic cu tendin de suicid i/sau agresiune
pentru nou-nscut, delir
necesit consult psihiatric cu sau fr tratament de specialitate

2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE

Apare prin relaxarea ligamentelor care afecteaz simfiza i articulaiile sacro-iliace
clinic:
- dureri simfizare din trimestrul III de sarcin care continu i n perioada luziei
- luxaii sau rupturi (foarte rar)
tratament:
- repaus la pat
- imobilizarea bazinului cu fei elastice sau tratament ortopedic de specialitate n rupturile simfizare
3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN

hipopituitarism prin necroz postpartum.