Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Operatia Cezariana
Operatia Cezariana
I.Istoric
II.Incidents
III.Indicatii
IV.Contraindicatii
V.Tehnica OC
VI.Uter dcatriceal
L ISTORIC
|ermenul operafia cezariana (OC) prezinta o interventie chirurgicala
@- care urmareste inlaturarea fatului, a placentei si membranelor fetale,
prin incizia peretelui abdominal si uterin.
Actualmente, exista o mulpme de pareri controversate in ceea ce priveste
originea acestei operapi. Istoricul OC se pierde in intunericul legendelor si al
miturilor. Se considers ca aceasta era practicata inca din antichitate, insa numai dupa moartea mamei (post-mortum).
Explicapa termenului de operate cezariana nu a fost intotdeauna identica
cu cea a section cesarienne, sectio caesarea, cuvant derivat de la verbul latin
caedare, ceea ce inseamna a tdia si nu de la numele lui lulius Cezar.
Conform datelor mitologice, persoane celebre ca Bacelius, Aesculap
s-ar fi nascut prin OC, la fel ca si lulius Cezar, care conform legii imparatului
roman Numa Pompilius (Lex Regia, Lex Cesaria), a fost legiferata si permisa
numai dupa moartea mamei. insa datele istorice arata ca mama lui Cezar traia
atunci cand fiul ei a intreprins invazia in Europa.
in perioada lui Hippocrate, intervenpile chirurgicale precum versiunea
fatului, embriotomia erau folosite atunci cand nasterea per vias naturalis era
imposibila. in aceasta perioada de timp OC era practicata doar post-mortem la
sclave. Conform acelorasi criterii OC era efectuata in Asia, China si Orientui
Apropiat.
in perioada evului mediu, biserica interzicea toate descoperirile si inipativele orientate spre ameliorarea situapei in caz de nasteri complicate. Iar in
ceea ce tine de OC, ramanea in vigoare doctrina lui Sf. Augustin (Lex-Regia),
conform careia operapa era efectuata post-mortem, de obicei, de cStre chirurgi.
Situapa legata de OC se schimba la inceputui perioadei Renasterii, atunci
cand, in sec. al XVI-lea, marele chirurg francez Ambrois Pare fondeaza prima
566...............................................................................,..,..........,...,.......,,,...,.........
scoala pentru pregatirea moaselor pe langa spitalul ,,L' Hotel Dieu" din Paris.
incurajap de catre Louis al XVI-lea, unii chirurgi devin obstetricieni.
Este cunoscut faptui ca Louise Bourgeois, moasa Mariei de Medici, apela
doar in cazurile dificile de nastere la ajutorul chirurgilor, cu toate acestea 1/8
din primipare continuau sa decedeze.
Prima OC cu succes a fost efectuata in an. 1581 in Elvepa, de catre Jacques
Nufer, macelar de porci, sotiei sale. Se spune ca dupa aceasta operatic, femeia
a mai nascut inca cinci copii. insa date certe si documentate despre OC apar
doar in an. 1610, cand chirurgul I. Trautman din Vittenberg, efectueaza cu
succes OC, cu extragerea unui copilul viu. Cu toate acestea lauza a decedat
peste 4 saptamani, cauza nefiind legata de efectuarea intervenpei.
Publicatiile stiintifice referitor la OC isi au inceputui oficial in an. 1581,
odata cu aparitia monografiei lui Francois Rousset ..Traite Nouveau de
l 'hysterotomie au enfantement Caesarien ", lucrare care a provocat numeroase
discutii. Cu toate acestea, in acea perioada de timp, rezultatele OC ramaneau a
fi dezastruoase. Urmatoarele sase OC efectuate intre aa. 1740-1787 in Franta,
s-au finalizat, de fiecare data, cu decesul matem.
In sec. al XVIII-lea, OC continua sa ramana o interventie periculoasa, cu o
rata inalta de mortalitate, cauzele de deces fiind hemoragia, infectia ca rezultat
al lipsei suturarii plagii uterine si al nivelului primitiv de respectare a asepsiei
si antisepsiei.
Un progres in ceea ce priveste OC il constatam dupa ce G. Rein si E. Porro, in a. 1876, au propus, dupa extractia copilului de inlaturat uterul (histerectomia supravaginalis), care reprezenta o sursa de hemoragie si infectie.
Astfel, perfecponarea tehnicii OC mentionate, propusa de Saenger si
Kehrer, care consta in suturarea plagii in mai multe planuri, introducerea elementelor de asepsie si antisepsie de catre Lister si Semelweiss, a anesteziei
de catre Wells, Morton si Simpson, a utilizarii antibioticelor (penicilinei) de
catre A. Fleming (1928), incizia la nivelul segmentului inferior recomandata de Frank (1908) si modificata de Sellheim Pfannenstiel, au contribuit la
scaderea vadita a deceselor mateme in urma efectuarii OC. Catre inceputui
sec. al XX-lea, decesele mateme legate de OC au avut o tendinta de scadere
rapida, constituind dupa Lewis (1909) - 8%, dupa Beck (1921) - 3,6% si
dupa Greenhill (1937) - 1,74%.
in Rusia, prima OC a fost efectuata de catre G. Erasmus in a. 1756. in
Romania, primele date despre OC apar in a douajumatate a sec. al XIX-lea.
Profesorul V. Bejan publics la lasi in a. 1889 observatiile asupra unui caz de
OC.
Asadar, istoria OC este cu adevarat cumplita atunci cand ne referim la
numeroasele sacrificii aduse in evolutia progresului acestei interventii, astfel
incat nu putem sa nu admiram acesti oameni, care pe parcursul secolelor
si-au manifestat curajul, ideile performante, care au dus la obtinerea rezultatelor pozitive in evolutia OC. Este cunoscut si faptui ca nicio operape chirur-
GH. PALA
OBSTETRICA PATOLOGICA
557
568
OBSTETRICA PATOLOGICA
569
@ Bazin anatomic stramtat de gradele II-III (conjugata vera < 7,5 cm);
@ Tumoare sau deformapi ale oaselor bazinului;
@ Antecedente de interventii chirurgicale pe articulapile coxo-femurale
si oasele bazinului;
@ Malformapi ale uterului si vaginului;
@ Tumori ale colului uterin si ale organelor din regiunea bazinului mic,
care ar putea bloca caile de nastere (obstacole praevia);
@ Deformapi cicatriceale ale colului uterin si ale vaginului in urma operaplor plastice (status dupa plastie vaginala, dupa corecpa de fistule
urogenitale si rectogenitale);
@ Cicatrice pe perineu in urma suturarii rupturilor de gradul III in nasterea precedents;
@ Varice promulgate pe vagin si vulva;
@ Miom uterin multiplu, voluminos; localizarea istmico-cervicala a miomului sau degenerarea nodului miomatos;
@ Chist ovarian voluminos;
@ Preeclampsie severa si eclampsie, care nu se supun terapiei timp de
24-72 h, in asociere cu lipsa de pregatire a cailor de nastere;'
@ Sarcina asociata cu patologie extragenitala severa (boli cardiovasculare cu manifestari de decompensare, tuberculoza pulmonara cu insuficienta respiratorie, miopie de grad inalt, patologia SNC etc.);
@ Situs transversus fetal;
@ Sarcina gemelara sau multipla cu fep siamezi, sau cu rise de acrosare;
@ Prezentatie pelviana asociata cu masa fatului peste 3600 g sau sub
1500 g si deflexia craniului de gradul III;
@ Prezentatie pelviana in caz de situs transvers al primului fat dintr-o
sarcina gemelara sau multipla;
@ Insuficienta feto-placentara cronica cu suferinta fetala, retard de dezvoltare intrauterina al fatului;
@ Inseminare artificials sau extracorporala, fertilizare in vitro (in asociere cu antecedente obstetricale si ginecologice agravante);
@ Primiparitatea la varsta de peste 30 de ani, in asociere cu antecedente
obstetricale si ginecologice;
@ Sarcina dupa un tratament indelungat al sterilitapi;
@ Sarcina suprapurtata cu fat supramaturat si antecedente agravante, si
cai de nastere nepregatite; sau esecul inductiei travaliului;
@ Boala hemolitica fetala in lipsa pregatirii cailor de nastere;
@ Izoimunizare de grup si dupa factorul Rh cu antecedente agravante;
@ Cancer de col uterin;
@ Cancer extragenital;
@ Infectie genitals herpetica in acutizare.
In ultimele decenii, datoritS perfectionarii tehnicii OC, folosirii materialului de suturare nou si a antibioticelor cu spectru larg de acpune si implimentarii metodelor noi de anestezie si reanimare, a fost posibila restrangerea
contraindicatiilor catre aceasta interventie.
Una din contraindicatii catre OC este infectia, care poate sa prezinte un
pericol in perioada post-partum. Dar luand in considerare realizarile obtinute in domeniul terapiei antibacteriene, OC poate fi efectuata si in prezenta
unei infecpi, atunci cand lipsesc conditii pentru terminarea nasterii per vias
naturalis, iar situapa obstetricala prezinta pericol atat pentru mama, cat si
pentru fat.
in prezent, chiar si perioada alichidiana peste de 18-24 h nu este contraindicape categories pentru efectuarea OC. Decizia despre conduita sarcinii si
metoda de declansare a nasterii in aceasta situatie trebuie sa fie luata individual, in functie de starea generals a gravidei, termenul de gestatie si prezen^a altor complicatii. Sigur ca in aceste cazuri, pentru a preveni dezvoltarea infecpei
(endometritei, peritonitei, sepsisului), o importanta deosebita o are dirijarea
corecta in perioada postoperatorie.
OBSTETRICA PATOLOGICA
571
De asemenea, contraindicatii pentru OC pot fi: moartea antenatala sau intranatala a fatului, malformatiile congenitale multiple.
Aceste contraindicatii nu vor fi respectate atunci cand se vor manifesta
unele complicapi grave pentru mama, ca hemoragia condiponata de placenta
praevia sau dezlipirea precoce a placentei normal inserate, preeclampsia severa si eclampsia etc., care cer finalizarea nasterii in mod urgent.
Rezultatele OC si minimizarea riscului acestei intervenpi va depinde de:
@ Efectuarea intervenpei la momentui oportun;
@ Profesionalismul personalului medical;
@ Tehnica si volumul de interventie;
@ Starea pacientei;
@ Nivelul de organizare a serviciului de anestezie si reanimare;
@ Aprovizionarea serviciului in blocurile de operapi;
@ Existenta instrumentelor si aparatajului, medicamentelor necesare,
materialelor de suturare;
@ Rezerve suficiente de sange si componentii lui.
V. TEHNICA OPERATIEI CEZARIENE
Notiuni anatomice. Uterul gravid prezinta un ovoid care cuprinde bazinul mic si spapul abdominal, cu fundul in partea dejos a ficatului. Uterul este
rotat de la stanga la dreapta, deci rebordul stang si ligamentui rotund stang se
apropie mai mult de peretele abdominal anterior, iar rebordul drept - de peretele lateral posterior.
Fundul uterului este acoperit anterior cu epiploon si intestinul transvers,
iar partea anterioara a corpului uterului si segmentui inferior sunt libere de
ansele intestinului si se apropie de peretele anterior al abdomenului.
Peritoneui, care acopera uterul in regiunea fundului si corpului, are culoare rosie-intunecata, iar maijos este de culoare deschisa din cauza prezen^ei
stratului celulo-adipos.
Partea de sus a peritoneului constituie limita superioara a segmentului inferior (SI) al uterului. Peretele posterior al vezicii urinare este separat de SI
printr-un strat adipos, grosimea caruia, in partea inferioara, este de 1 cm si mai
mult. Topografia SI al uterului se modifies in functie de perioada nasterii. La
sfarsitui perioadei I si in perioada a II-a, cand capul fatului este angajat la intrarea din bazin si mai jos, SI in intregime se afla deasupra planului de intrare
in bazinul mic.
SI este o formatiune temporara a uterului gravid, care apare in ultimele
3 luni ale sarcinii cu formarea sa completa in timpul travaliului. La primipare,
SI incepe sa se formeze din luna a VI-a de gestatie, iar la multipre, dezvoltarea
acestuia are loc mai tarziu, chiar in travaliu.
SI prezinta inaltimea de 5-10 cm, latimea de 12-14 cm si grosimea de
3-5 mm.
572
Anestezia in operatia cezariana. Un element specific al anesteziei obstetricale, il constitute faptui ca aceasta supune efectelor anestetice atat organismul matem, cat si eel fetal. Deci, riscului obstetrical trebuie sa i se asocieze
un rise anestezic cat mai redus.
Pentru OC la ,,rece", majoritatea autorilor recomanda anestezia peridura
Id. in caz de interventie de urgenta, anestezia generald constitute o tehnica de
electie.
Prioritatea anesteziei in caz de OC este inductia rapida, hemodinamica
stabila, controlul asupra ventilatiei mecanice cu scopul evitarii complicapilor
pulmonare si a sindromului de aspirape.
In timpul laparotomiei, trebuie sa fie determinate cu precizie particularitatile anatomice ale corpului uterin, SI, vezicii urinare, plicii vezico-uterine si
ale pozipei asimetrice a uterului.
OBSTETRICA PATOLOGICA
573
574
Tunica
seroasa
Miometru
Vezica uterina
OBSTETRICA PATOLOGICA
Membranele
fetale
576
Fatui extras din cavitatea uterului se separa de mamS prin excizia ombilicului si se transmite moasei care impreuna cu medicul neonatolog trebuie sS
fie intotdeauna prezenp in sala de operatic. Cu scopul reducerii pierderii de
sange si pentru contractarea uterului, in muschiul uterului sau in perfuzie se
introduce 20 UI de oxitocina.
^
^""v
\ t il^f\
\/1 IT^^^''^
/ \ -\^L
\
m cavitatea uterului.
/ @l^lc.'Y\
^u es^ "scesara
/-^^^^^^^^
exteriorizarea uterului
Trompa y^ -^ 'A^^^^^
pentru efectuarea sutuuterina @T-TH.^ "\ T-^S^^^s"
- .. i- .. @,
Lig. rotund TKf^
rar" p g"' suturarea
Lig. rotund
/ IM^^ 1^-^^^Bf
utenna poate fi restabiIB^^n^^B^J 1 Miometru lita mtr-un ^SW plan,
Miometru
\ \v^^^^@^!^l^:;':
folosind sutura nein\^^^^^^^g^^/
trerupta sau aplicarea
^^E^^^^/ Tumca seroasa ^turilor separate (fig.
Tunica seroasa
'^^Illl^
23.7Q).Principalacerin^@s^ta in momentui suturarii
-.@@,--,
Fig. 23.10.
Suturarea
uterului
Fig. 23.10.
Suturarea
uterului
OBSTETRICA PATOLOGICA
577
578...................................................
statisticile din ultimii ani, demonstreaza cu certitudine ca 40-60% dintre femeile cu uter cicatriceal, pot finaliza nasterea ulterioara per vias naturalis.
Principalele criterii pentru travaliul de proba, in caz de uter cicatriceal,
pot fi:
@ Cunoasterea protocolului operator @i a evolutiei postoperatorii dupa
OC din antecedente;
@ Prezenta nasterilor per vias naturalis inainte si dupa OC;
@ Asezarea longitudinals a fatului;
@ Prezentatia craniana a fatului;
@ Dimensiunile normale ale bazinului femeii;
@ Insertia placentei in afara cicatricei;
@ Masa fatului pana la 3600 g si
@ Dorinta femeii de a naste per vias naturalis.
Reiesind din cele expuse, obstetricianul trebuie sa dispuna de rezultatele investigapilor (histerosalpingografie, flebografie, ecografie, histerografie,
rezonanta magnetica nucleara), care au fost efectuate pana la sarcina si pe
parcursul acesteia. Grosimea critica a stratului segmentului uterin determinata
la USG-fie nu trebuie sa fie mai putin de 2,5 mm.
Managementui in cazul parturientelor cu cicatrice pe uter cere o deosebita
atenpe si precaupe din partea personalului medical, care si-a luat responsabilitatea de a dirija nasterea per vias naturalis.
Obstetricianul trebuie sa fie in contact permanent cu parturienta, sa efectueze monitorizarea starii mamei si a fatului, sa aprecieze caracterul contractiilor
uterine.
Aparitia simptomelor de insuficienta a cicatricei va fi indicatie pentru terminarea nasterii prin OC urgenta.
Indicafiile absolute catre OC repetata, efectuata in mod planic sunt:
@ Fat macrosom;
@ Asezarile anormale ale fatului;
@ Prezentapa fesiera a fatului, la femeile cu doua sau mai multe OC in
anamneza, cu patologia placentei;
@ Varsta parturientei peste 32 de ani etc.
Cu toata simplitatea tehnicii OC, aceasta nu este lipsita de unele complicapi. Mai frecvent sunt intalnite hemoragiile intraoperatorii in caz de placenta
praevia, decolarea prematura a placentei normal inserate (uterul Couveliere),
gestozele tardive; enuclearea nodulilor miomatosi; hipotonia si atonia uterina
ca o consecin^a a extinderii uterului in sarcina multipla si in caz de fat macrosom; hemoragiile de geneza coagulopatica.
Uneori, in prezenta unui proces aderential in caz de OC repetata, poate
fi lezata vezica urinara. Nu pot fi neglijate si unele complicatii eventuale in
cadrul anesteziei pentru OC.
Cu toate acestea, unui chirurg care poseda bine tehnica operatiilor pe
organele genitale, inclusiv a OC, ii este mai usor sa trateze complicatiile
survenite in timpul efectuarii interventiei.
OBSTETRICA PATOLOGICA
579
Bibliografie
1. Anath C.V., Smulian J.C., Vintzileos A.M., The association of placenta
praevia with history of caesarean delivery and abortion: a metaanalysis.
Am J Obstet Gynecol., 177:1071-8, 1997
2. Chandra P., Schiavello H., Kluge J., Holloway S., Manual removal of the
placenta and post caesarean endometritis. J Reprod Med., 47(2): 101-6,
2002
3. Cuillier F., Barjot P., Von Theobald P., L 'histoire de la cesarienne, Realites
en Gynecologie-Obstetrique, N 29, pp. 28-32, 1998
4. Ecker J.L., Chen K.T, Cohen A.P., Riley L.E., Lieberman E.S., Increased
risk ofcaesarean delivery with advancing maternal age: indications and
associated factors in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol., 185:8837,2001
5. Finger C., Caesarean section rates skyrocket in Brazil. Many women are
opting for caesareans in the belief that it is a practical solution. Lancet,
362:628, 2003
6. Garg V.K., Ekuma-Nkama E.N., Vaginal birth following two cesarean
sections, I J ofGynecol and Obstet, 88, pp. 53-54, 2005
7. Gilliam M., Rosenberg D., Davis F., The likelihood of placenta previa with
greater number ofcesarean deliveries and higher parity. Obstet Gynecol.,
99:976-80, 2002
8. Gladun E., Etco L., Poclitaru M., Corolcova N., Operafia cezariana in
obstetrica contemporana. Chisinau, p. 228, 1997
9. Gladun E., Gascan S., Ciobanu V., Diug V., Rezneac V., Operafia cezariana
extraperitoneala. Chisinau, 2001
10. Gonzalez-Perez G.J-, Vega-Lopez M.G., Cabrera-Pivaral C., Munoz A.,
ValleA., Caesarean sections in Mexico: are there too many? Health Policy
Plan., 16(1 ):62-7, 2000
11. Greene M.F., Vaginal birth after caesarean revisited. N Engi J Med.,
351:2647-9,2004
12. Guihard P., Blondel B., Factors associated with caesarean section in
France: results from the 1995 National Perinatal Survey. J Gynecol Obstet
Biol Reprod (Paris), 30: 444-543, 2001
13. Landon M.B., Hauth J.C., Leveno K.J., Spong C.Y., Leindecker S., Vamer
M.W. et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of
labor after prior caesarean delivery. N Engi J Med., 351:2581 -9, 2004
14. Lasley D., Eblen A., Yancey M., Duff P., The effect of placenta! removal
method on the incidence ofpostcaesarean infections. Am J Obstet Gynecol.,
176:1250-4, 1997
15. Le Ray C., Carayol M., Zeitlin J., Breart G., Goffinet F., Level of perinatal
care of the maternity unit and rate od ceasarean in low-risk nulliparas, J
Obstet and GynecoL, vol. 207, nr. 6., pp. 1269-1277, 2006
580
16. Lin H.-Ch,, Yirasagar S., Institutional factors in caesarean delivery rates:
policy and research implications, J Obstet and gynecol, 103:128-136,
2004
17. Lydon-Rochelle M., Holt V.L., Easterling T.R., Martin D.P, Risk of uterine
rupture during labor among women with prior caesarean delivery. N Engi
J Med., 5(345):3-8, 2001
18. Lynch C.M., Keamey R., Turner M.J., Maternal morbidity after elective
repeat caesarean section after two or more previous procedures. Eur J
Obstet Gynaecol Reprod Biol., 106(1); 10-3, 2003
19. MakohaF.W., Felimban H.M., Fathuddien M.A., Roomi F.,GhabraT,
Multiple cesarean section morbidity. Int J Gynaecol Obstet., 87:227-32,
2004
20. Menacker F., Trends in caesarean rates for first births and repeat caesarean
rates for low-risk women: United States, 1990-2003. Nati Vital Stat Rep.,
54:1-8, 2005
21. Mert G., Ali B., CetinA., Leylant 0., Levent Y, Levent K., Does manual
removal of the placenta affect operative blood loss during caesarean
section? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Volume 112 Issue 1, 15:57-60,
2004
22. Michael W.H., Thompson H.O., Boutt A., Schreiber F.R., Michael SL.,
Karo J., Caesarean section on the rise. Lancet, 356: 1697, 2000
23. Minkoff H., Powderly K.P., Chervenak F., McCollough L.B., Ethical
dimensions of elective primary cesarean delivery. Obstet Gynecol.,
103:387-92,2004
24. Molina-Sosa A., Galvan-espinosa H., Gabriel-Guzman J., Valle R.F., Selfinflicted caesarean section with maternal and fetal survival, I J ofGynecol
and Obstet, 84, pp. 287-290, 2004
2 5. Munteanu I., Operafia cezariana, Manevre si tehnici operatorii obstetricale,
in Tratat de obstetrics, pp. 590-61, 2000
26. Parekh N., Husaini S.W., Russell I.F., Caesarean section for placenta
praevia: a retrospective study of anaesthetic management. Br J Anaesth.,
84(6):725-30, 2000
27. Ramadani H., Caesarean setion intraoperative blood loss and mode of
placental separation. International journal of Gynecology and Obstetrics,
87, pp. 114-118,2004
28. Rortveit G., Daltveit A.K., Hannestad Y.S., Hunskaar S., Urinary
incontinence after vaginal delivery or caesarean section, N Engi J Med.,
348:900-7, 2003
29. Rozenberg P., Goffinet F., Phillippe H.J., Nisand I., Thickness of lower
uterine segment: its influence in the management of patients with previous
caesarean sections. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol., 87:39-45, 1999
OBSTETRICA PATOLOGICA
581