INFECIA HIV

MARCU CRISTIAN
DEFINIIE
Infecia HIV este o boal infecto-contagioas determinat de cele dou virusuri ale
imunodeficienei umane (HIV1 i HIV2; HIV=human immunodeficiency virus),
caracterizat printr-o evoluie de lung durat pe parcursul creia are loc degradarea treptat
a imunitii, mai ales a celei celulare.
Sindromul de imunodeficien dobndit, SIDA (syndrome de l'immunodeficience
aquise) sau AIDS (aquired immune deficiency syndrome) reprezint stadiul final al infeciei
HIV, caracterizat prin imunodepresie accentuat i manifestrile clinice ale acesteia,
reprezentate de infecii oportuniste i neoplazii.
ETIOLOGIA
HIV aparine familiei Retroviridae, subfamiliei Lentivirinae, genului Lentivirus.
Exist dou tipuri distincte antigenic denumite HIV-1 i HIV-2. HIV-1 este rspunztor de
majoritatea cazurilor de infecie HIV din ntreaga lume, provenind de la unele specii de
cimpanzei. HIV-2 a fost descoperit la cazuri de infecie HIV din Africa de Vest, fiind izolat
ulterior n multe zone ale lumii. HIV-2 este mai apropiat filogenetic de virusul
imunodeficienei simiene (SIV) dect de HIV-1, determin o viremie mai redus, o scdere
mai lent a limfocitelor T-CD4 i o evoluie mai lent a bolii, comparativ cu HIV-1.
Morfologia HIV
HIV are o structur icosaedric (Fig. 1), prezentnd numeroase prelungiri externe.
Este alctuit din 3 structuri concentrice: anvelopa, matricea proteic i capsida viral.
Anvelopa viral este stratul extern, alctuit dintr-o membran lipidic n care sunt inserate
glicoproteinele de suprafa, respectiv gp.120 (extern) i gp.41 (transmembranar). n
stratul lipidic sunt ataate de obicei unele structuri (inclusiv antigene ale complexului major
de histocompatibilitate) preluate de la celula gazd, mpreun cu stratul lipidic membranar,
n momentul detarii de aceasta a noului virion. Matricea proteic nvelete capsida viral,
care conine genomul viral, reprezentat de dou molecule de ARN monocatenar, precum i
enzimele virale (revers-transcriptaza, integraza i proteaza).
Genomul HIV conine nou gene care codific 15 proteine virale. Proteinele
structurale sunt codificate de 3 gene: gag ("group antigen gene") codific proteinele core
virale (inclusiv antigenul p.24), pol ("polymerase") codific revers-transcriptaza, integraza
i proteaza, iar env ("envelope") glicoproteinele gp.120 i gp.41. Celelalte ase gene,
respectiv tat ("transcriptional activator"), rev ("regulator of viral gene expression"), nef
("negative effector"), vif ("viral infectivity factor"), vpr ("viral protein R") i vpu ("viral
protein U"), codific proteinele implicate n reglarea expresiei genice i a unor mecanisme
patogenetice ale infeciei HIV.
Clasificarea genetic a HIV-1
Pe baza diferenelor genetice, HIV-1 este clasificat n prezent n trei grupuri: grupul
M ("major"), rspunztor de cele mai multe infecii, grupul O ("outlier") relativ rar ntlnit

i grupul N ("new") implicat doar n cteva cazuri raportate. Grupul M este alctuit din nou
subtipuri, denumite clade, notate cu A, B, C, D, F, G, H, J i K, precum i din alte izolate
virale denumite forme circulante recombinante majore (CRF). Aceste subtipuri ale HIV-1
au prevalen diferit de la o ar la alta. Cel mai rspndit la nivel global este subtipul C, pe
cnd subtipul B este predominant n Statele Unite, Europa de Vest, Canada i Australia. n
Romnia predomin subtipul F, dar au fost izolate i subtipurile A,B,C,D i E.
EPIDEMIOLOGIE
Situaia actual a infeciei HIV
Infecia HIV se manifest ca o pandemie, fiind raportat n toate rile lumii. La
sfritul anului 2008 se nregistrau n lume 33,4 milioane de persoane n via infectate HIV.
Numrul de cazuri noi de infecie HIV descoperite n anul 2008 a fost de 2,7 milioane, iar
numrul deceselor prin infecie HIV n cursul anului 2008 a fost de 2 milioane.
n Romnia, la 30 iunie 2009 existau un numr de 9851 de cazuri cu infecie HIV
(inclusiv n stadiul de SIDA) n via, 8857 de cazuri aflate n eviden activ, dintre care
7560 de cazuri aflate n tratament.
Sursa de infecie este exclusiv uman, reprezentat de bolnavii cu infecie HIV n
orice stadiu. Contagiozitatea unui infectat HIV este n general direct proporional cu
sarcina viral HIV.
Modaliti de transmitere
Studiile derulate pe o perioad de peste 10 ani au identificat cu certitudine doar trei
modaliti de transmitere a infeciei HIV: prin contact sexual, expunere la snge i pe cale
vertical (materno-fetal).
Transmiterea sexual este modalitatea predominant de infectare cu HIV la nivel
mondial, fiind rspunztoare de infectarea a 75 % din cazurile actuale. Ponderea transmiterii
prin contacte homosexuale, respectiv heterosexuale, variaz n funcie de distribuia
geografic. Transmiterea sexual a HIV este influenat de numrul partenerilor sexuali, de
prevalena infeciei HIV n populaie, precum i de factori biologici i comportamentali.
Astfel, sexul anal este mai riscant pentru achiziionarea HIV dect cel vaginal, care este mai
riscant dect sexul oral. Riscul transmiterii HIV n cursul unui contact sexual anal receptiv
neprotejat este de 0,82 % dac partenerul este cunoscut a fi infectat cu HIV i de 0,27 %
dac statusul HIV al partenerului este necunoscut. Riscul infectrii HIV n cursul unui
contact sexual vaginal este de 0,1 %.
Contagiozitatea partenerului surs influeneaz riscul transmiterii sexuale a infeciei
HIV. Concentraia HIV n sperm este direct proporional cu sarcina viral plasmatic i
invers proporional cu numrul limfocitelor CD4, explicnd eficiena net superioar a
transmiterii HIV n faza final a bolii, comparativ cu fazele iniiale. n general,
probabilitatea transmiterii HIV pe cale sexual este direct proporional cu viremia
plasmatic a partenerului surs. Prezena unor leziuni ale mucoasei genitale sau ano-rectale
asociate unor infecii cu transmitere sexual (gonoree, infecii cu Chlamydia sau Herpes
simplex tip 2) cresc riscul transmiterii HIV prin contact sexual, mai ales dac leziunile sunt
ulcerative i/sau nsoite de un rspuns inflamator local intens.

Transmiterea HIV prin expunere la snge se poate realiza prin administrarea n scop
terapeutic a produselor de snge, prin transplante de organe, prin contact direct sau prin
utilizarea unor instrumente contaminate.
HIV se transmite frecvent prin snge sau produse de snge (concentrate celulare
sangvine, plasm sau factori de coagulare) n condiiile netestrii donatorilor. Testarea
serologic a donatorilor pentru HIV-1 i HIV-2, completat cu detectarea antigenului p24 a
sczut riscul transmiterii HIV prin transfuzii la 1 / 200.000 1 / 2.000.000 pe unitatea de
snge transfuzat.
Este posibil transmiterea HIV prin transplante de organe (ficat, rinichi, inim,
pancreas, os i posibil tegument), pe cnd transplantul unor esuturi relativ avasculare
(corneea) sau pre-procesate nu s-a asociat pn n prezent cu transmiterea HIV.
Utilizarea de droguri crete riscul infectrii cu HIV, att prin posibilitatea
contaminrii cu snge infectat prin intermediul acelor de sering utilizate frecvent n comun,
ct i prin modificarea comportamentului sexual. Riscul transmiterii HIV prin injectarea de
droguri depinde de durata i frecvena injectrilor, frecvena utilizrii n comun a acelor de
sering, numrul partenerilor i prevalena infeciei HIV n populaie.
Riscul transmiterii HIV prin utilizarea unor instrumente potenial contaminate n
cursul unor proceduri percutane (tatuaje, piercing, manichiur, etc) este dependent de
prevalena infeciei HIV n populaie.
Contactul tegumentelor sau al mucoaselor intacte cu snge infectat cu HIV rezult n
transmiterea HIV n mai puin de 0,1% din cazuri. Prezena unor leziuni la nivelul
tegumentului sau mucoasei expuse crete riscul transmiterii HIV.
Transmiterea vertical, materno-fetal, a HIV poate apare n perioada intrauterin,
intrapartum sau postpartum. Rata transmiterii verticale a HIV, estimat n absena terapiei
antiretrovirale, variaz de la 13 la 40% pentru HIV-1 i mult mai redus, de aproximativ 4
% pentru HIV-2. Cel mai important factor de risc al transmiterii verticale a HIV l
reprezint nivelul viremiei materne. Transmiterea intrauterin a HIV poate avea loc nc de
la vrsta gestaiei de 8 sptmni, dar nu se cunoate riscul infectrii n funcie de trimestrul
sarcinii. Intrapartum, transmiterea HIV se realizeaz prin contactul ftului cu sngele i/sau
secreiile genitale materne infectate. Naterea prin cezarian programat la 36 de sptmni
de gestaie reduce substanial riscul infectrii fetale. Postpartum, transmiterea HIV se
realizeaz prin alptarea la sn, responsabil de infectarea a 14-29 % din nou-nscuii
provenii din mame seropozitive HIV netratate. Aplicarea msurilor profilactice actuale
determin reducerea semnificativ a transmiterii materno-fetale a HIV.
PATOGENEZ
Infecia HIV se caracterizeaz din punct de vedere patogenetic prin inducerea unei
imunodepresii progresive, realizat n primul rnd prin afectarea limfocitelor T CD4 care
dein un rol central n reglarea funciilor imune. Disfunciile imune din infecia HIV
intereseaz practic toate compartimentele sistemului de aprare adaptativ al organismului,
iar mecanismele patogenetice implicate sunt extrem de complexe.
Ptrunderea HIV n organismul gazd
n funcie de calea de transmitere a infeciei HIV, virusul poate ptrunde n
organismul gazd direct n circulaia sangvin sau este depus, prin intermediul unor lichide
biologice contaminate, la nivelul unor mucoase. HIV ptrunde direct n circulaia sangvin a

organismului gazd, prin intermediul sngelui infectat, n cursul transfuziilor, prin utilizarea
unor ace de sering contaminate, fie accidental, fie n scopul injectrii unor droguri, prin
lezarea cu obiecte ascuite contaminate, n cadrul transmiterii materno-fetale, att
intrapartum ct i perinatal, sau prin contacte sexuale n care se produc traumatisme
sngernde. n aceste situaii, virusul este rapid eliminat din circulaie, fiind transportat n
splin i alte esuturi limfoide.
n cazul n care transmiterea HIV s-a realizat la nivelul mucoaselor, acesta este
preluat de ctre celulele dendritice epidermice (celulele Langerhans) din vagin, rect, uretr
sau tractul digestiv superior (n cazul nghiirii spermei, secreiilor vaginale sau laptelui
matern contaminat). Celulele dendritice par a fi primele celule care se infecteaz cu HIV, n
cursul exercitrii funciei lor de colectare de la nivelul mucoaselor a antigenelor strine.
Acestea rein virusul pe suprafaa celular, l transport n esuturile limfoide unde l
prezint limfocitelor T CD4 care se activeaz prin interaciunea lor cu celulele dendritice.
esuturile limfoide reprezint sediul principal al infeciei HIV, cea mai mare parte a
replicrii virale i iniierea principalelor verigi patogenetice avnd loc la acest nivel.
Ciclul replicativ al HIV
Cunoaterea ciclului replicativ al HIV este util n nelegerea aciunii medicaiei
specifice, ntruct toate antiretroviralele vizeaz blocarea replicrii virale prin interferarea
unor etape ale acesteia.
Ataarea HIV de celulele gazd prima etap a replicrii virale necesit existena
pe suprafaa celular a receptorului major pentru HIV, reprezentat de molecula CD4, dar i
de existena unui coreceptor (sau receptor minor). CD4 este o glicoprotein monomeric de
58 kDa, prezent pe suprafaa a 60% din limfocitele T, pe precursorii celulelor T din
mduv i timus, pe monocite, macrofage, eozinofile, celule dendritice, celule microgliale
i, ntr-o msur mai redus, i pe alte celule.
Existena unui coreceptor pe suprafaa celulei gazd este de asemenea necesar
atarii HIV. Au fost identificate o serie de coreceptori utilizai de HIV, cei mai importani
fiind CCR5 i CXCR4. n mod normal, acetia sunt receptori pentru unele chemokine,
CCR5 fiind receptorul natural al MIP-1 ("macrophage inhibitory protein"), MIP-1 i
Rantes ("regulated on activation, normal T expressed and secreted"), iar CXCR4 este
receptorul natural al SDF-1 ("stromal cell-derived factor"). n funcie de utilizarea
coreceptorilor, tulpinile de HIV se mpart n dou categorii. Tulpinile care utilizeaz
coreceptorul CCR5 au tropism pentru celulele monocitotropice (tulpini M-tropice),
infectnd preponderent macrofagele i monocitele, mai puin limfocitele T din sngele
periferic, fiind incapabile s infecteze limfocitele T imortalizate. Tulpinile care utilizeaz
coreceptorul CXCR4 au tropism pentru limfocitele T (tulpini T-tropice), infectnd n primul
rnd limfocitele T i mult mai rar macrofagele. Au fost descoperii i ali coreceptori,
utilizai de o proporie mai redus de tulpini HIV: CCR3, CCR2, CCR8, CCR9, STRL33,
Gpr15, Gpr1, APJ i ChemR23. Dintre acetia, APJ se pare c este un coreceptor important
la nivelul sistemului nervos.
Dei intele principale ale HIV sunt limfocitele T-CD4 i celulele liniei monocitare
care exprim CD4, virtual orice celul care exprim molecula CD4 i un coreceptor pentru
HIV poate fi infectat (Tabel 1).

Tabel 1. Celulele umane susceptibile la infectarea cu HIV

Sistemul hematopoetic
Tegument
Limfocite T
Celule Langerhans
Limfocite B
Fibroblati
Macrofage
Celule natural killer
Intestin
Megacariocite
Celulele enterocromafine
Celule dendritice
Promielocite
Altele
Celule stem
Miocard
Epiteliul timic
Celulele tubilor renali
Celule dendritice foliculare
Membrana sinovial
Celule endoteliale ale mduvei
Hepatocite
hematogene
Endoteliul sinusoid hepatic
Sistemul nervos
Celulele Kuppfer
Celule endoteliale capilare
Fibroblati pulmonari
Astrocite
Celule retiniene
Macrofage (microglia)
Celule epiteliale ale colului
uterin
Oligodendrocite
Prostata
Celule ganglionare ale plexului
Testicule
coroid
Celule gliale
Unele celule tumorale
Ataarea HIV se realizeaz prin legarea gp.120 de molecula CD4 de pe suprafaa
celulei int. Legarea determin o modificare conformaional a gp.120 care faciliteaz
legarea ei i de coreceptor. Glicoproteina 41 penetreaz membrana celular dup care se
modific conformaional (se "strnge") determinnd apropierea i apoi fuziunea virusului cu
celula gazd. Anvelopa viral rmne la suprafaa celulei int, iar capsida viral, coninnd
cele dou molecule de ARN i enzimele virale, ptrunde n celul.
Revers-transcripia este urmtoarea etap, esenial n replicarea viral, prin care, cu
ajutorul revers-transcriptazei virale, materialul genetic viral, codificat n ARN viral, este
copiat sub form de ADN dublu catenar, pentru a fi compatibil cu materialul genetic al
celulei gazd. Erorile aprute n cursul revers-transcripiei nu sunt corectate, determinnd
apariia unor mutante virale ce constituie cauza principal a dezvoltrii rapide a rezistenei
la terapia specific a HIV.
Integrarea ADN-ului proviral n ADN-ul cromozomial al celulei gazd are loc sub
aciunea unei alte enzime virale, integraza, dup prealabila ptrundere a provirusului n
nucleul celular.
Transcripia i translaia determin sinteza componentelor virale pe baza informaiei
genetice codificat n ADN proviral inclus n ADN cromozomial al celulei gazd.
Provirusul poate rmne inactiv transcripional (latent) sau poate manifesta diverse nivele
de expresie genic, pn la nivelul produciei active de virus, n funcie de prezena unor

factori celulari sau virali. Transcripia ADN proviral se realizeaz de ctre ARN polimeraza
II a celulei gazd, ARN-ul mesager rezultat fiind transportat n citoplasm unde se vor
sintetiza proteinele virale. Acestea sunt produse sub forma unui singur lan proteic,
nefuncional, fiind necesar intervenia unei alte enzime virale, proteaza, care scindeaz
lanul proteic dnd natere proteinelor virale funcionale.
Asamblarea i nmugurirea. Asamblarea componentelor virale are loc n apropierea
membranei celulare, cu participarea proteinelor virale 7 i 17. Dup asamblare, particulele
virale penetreaz membrana celular ("nmuguresc"), preiau o membran lipidic de la
celula gazd, mpreun cu unele proteine membranare ale celulei gazd printre care
antigene ale complexului major de histocompatibilitate de clas I i II i se detaeaz de
aceasta.
Activarea celular are un rol important n ciclul replicativ al HIV, fiind de asemenea
critic n patogeneza infeciei HIV. Gradul activrii metabolice a celulei gazd influeneaz
revers-transcripia ARN proviral, integrarea provirusului n ADN cromozomial celular,
precum i n transcripia ADN proviral.
Etapele patogenetice ale infeciei HIV
Infecia HIV acut este etapa n care, dup ptrunderea HIV n organismul gazd i
transportul acestuia la nivelul esuturilor limfoide de ctre celulele prezentatoare de antigen,
replicarea viral realizat n primul rnd la nivelul esuturilor limfoide determin
creterea brusc a viremiei plasmatice, urmat de diseminarea viral la nivelul altor organe
limfoide, sistemului nervos sau altor esuturi. Evenimentele care au loc n aceast etap sunt
determinante pentru evoluia ulterioar a infeciei HIV.
Aproximativ 50 % din pacienii recent infectai HIV (n ultimele 2-3 sptmni)
prezint echivalentul clinic al infeciei HIV acute, denumit sindromul retroviral acut, a crui
simptomatologie este asemntoare mononucleozei infecioase.
n aceast etap patogenetic, replicarea viral este nalt, reflectat n concentraia
viral crescut, att n plasm, ct i n esuturile limfoide. Numrul limfocitelor CD4 scade
brusc, uneori la valori de sub 200/mm3, existnd posibilitatea apariiei unor infecii
oportuniste. Apariia n circulaia sangvin a limfocitelor citotoxice T-CD8 specifice HIV,
capabile s lizeze celulele infectate HIV, determin scderea replicrii HIV i diminuarea
viremiei plasmatice. n evoluia ulterioar a infeciei HIV, la cteva luni de la infectare, se
realizeaz o stare de echilibru a replicrii HIV i implicit a viremiei plasmatice, care
dureaz mai muli ani, n absena unei terapii antivirale. Valoarea viremiei caracteristice
acestei stri de echilibru (denumit "set-point") este important n predicia evoluiei
ulterioare a infeciei HIV.

Anticorpii reactivi la HIV apar n circulaie dup 6-12 sptmni de la infectare i la

3-6 sptmni de la detectarea viremiei plasmatice, fiind detectai de obicei dup ce nivelul
viremiei ncepe s scad nspre atingerea nivelului de echilibru. Dei aceti anticorpi au
activitate neutralizant mpotriva HIV, datorit enormei adaptabiliti a anvelopei virale,

care determin n acest caz modificarea conformaiei ei tridimensionale prin schimbarea

locaiilor glicozilrii, HIV este capabil s evite neutralizarea mediat de anticorpi.
Infecia HIV cronic
Aceast etap patogenetic, care dureaz n medie 10 ani, avnd corespondent clinic
perioada asimptomatic, se caracterizeaz prin stabilirea iniial a unui echilibru relativ ntre
HIV i organismul gazd, urmat de deteriorarea lent progresiv a imunitii i a
mecanismelor de limitare a infeciei.
esuturile limfoide au un rol esenial n patogeneza infeciei HIV, nc din fazele
iniiale ale acesteia. Imediat dup ptrunderea HIV n organismul gazd, acesta este capturat
de celulele dendritice i transportat n esutul limfoid. La acest nivel are loc cea mai mare
parte a replicrii virale, reflectat indirect dar proporional de viremia plasmatic, utilizat
ca o msur a progresiunii bolii.
esutul limfoid sufer modificri funcionale i anatomice profunde n infecia HIV,
modificri secundare ncercrii organismului de-a izola i limita infecia prin sechestrarea i
distrugerea HIV la acest nivel. Se produce o profund activare celular reflectat prin
hiperplazia centrului folicular sau germinal al ganglionilor limfatici, manifestat pe plan
clinic prin limfadenopatie generalizat. Celulele dendritice foliculare sechestreaz o mare
cantitate de virusuri extracelulare prin acoperirea lor cu anticorpi. Virusurile sechestrate
sunt utilizate ca surs a activrii celulare, reflectat prin secreia crescut de citokine
proinflamatorii (IL-1, TNF i IL-6). Cantitatea de limfocite din ganglionii limfatici crete
prin proliferare (mai ales n cazul limfocitelor B) i prin recrutarea din circulaie (n cazul
limfocitelor B, T-CD4 i T-CD8). Celulele dendritice foliculare formeaz o reea de
prelungiri celulare care acoper i sechestreaz limfocitele n centrul germinal al
ganglionilor. Sunt sintetizate cantiti mari de molecule de adeziune intercelular care
contribuie la sechestrarea limfocitelor. Chiar sechestrat, HIV este capabil s infecteze
limfocitele T-CD4 recrutate, astfel c mecanismul fiziologic al recrutrii limfocitare la nivel
ganglionar are n final consecine negative.
n fazele finale ale infeciei HIV, arhitectura centrilor germinali ai ganglionilor
limfatici se degradeaz, scznd eficiena sechestrrii HIV la acest nivel. n ultima etap are
loc o depletare masiv a celulelor dendritice foliculare, urmat de dispariia reelei format
de aceste celule iar arhitectura centrilor germinali se distruge complet. Consecina este
imposibilitatea controlului asupra replicrii HIV, urmat de creterea masiv a viremiei
plasmatice, dar i reducerea eficienei aprrii imune fa de patogenii oportuniti.
Rezervoarele virale
Nivelul replicrii HIV depinde de gradul de activare a celulei gazd. Dei cea mai
mare parte a replicrii virale are loc n limfocitele T CD4 activate din esuturile limfoide,
exist o populaie de limfocite CD4 infectate inactive, aflate n faza G0 a ciclului celular, n
care replicarea HIV este blocat, n faza revers-transcripiei sau dup integrarea ADN-ului
proviral. Aceste celule se constituie ntr-un adevrat rezervor pentru HIV, capabile s-l
menin timp de ani de zile, cu posibilitatea relurii replicrii virale. Alte rezervoare
poteniale pentru HIV includ celule ale tractului genito-urinar i unele populaii de monocite
i macrofage tisulare, mai ales de la nivelul sistemului nervos i posibil din rinichi. Latena
HIV n aceste celule l protejeaz de efectele terapiei antivirale specifice, care este activ

doar prin interferarea replicrii virale. Ca urmare, eradicarea infeciei cu HIV nu poate fi
realizat cu terapia antiretroviral actual.
Deficiena imun n infecia HIV
Mecanismele disfunciilor imune n infecia HIV sunt extrem de complexe, fiind
nc insuficient cunoscute, dar, virtual, orice verig a sistemului imun poate fi afectat.
Limfocitele T-CD4, inta principal a HIV, sunt rspunztoare n cea mai mare msur de
disfunciile imune caracteristice infeciei HIV, constnd att din incapacitarea unor funcii
imune, ct i dintr-o activare imun dramatic i susinut, dar ineficient, care contribuie la
deficitul imun final.
Limfocitele T CD4
Afectarea limfocitelor T-CD4, att prin scderea numrului lor ct i prin alterarea
funcional, reprezint caracteristica patogenetic a infeciei HIV i placa turnant a
celorlalte disfuncii imune, datorit rolului esenial al limfocitelor CD4 n reglarea
rspunsului imun. Depleia limfocitelor CD4 are loc, cu rare excepii, n toate cazurile
netratate de infecie HIV, numrul limfocitelor CD4 circulante fiind utilizat ca o msur
global a "competenei imune", oferind de asemenea o predicie a riscului infeciilor
oportuniste. Scderea numrului de limfocite CD4 circulante este consecina n mai mic
msur a efectului citopatic direct al HIV, ct altor factori, incluznd sechestrarea acestora
n esutul limfoid, accentuarea distruciei de ctre sistemul imun i diminuarea produciei.
Alturi de citoliza limfocitelor CD4 infectate de ctre celulele citotoxice imune (n
primul rnd limfocitele T-CD8 citotoxice), apoptoza contribuie de asemenea la depleia
celulelor CD4. Declanarea apoptozei limfocitelor CD4 necesit primirea a dou semnale
celulare. Primul semnal se transmite n momentul legrii moleculei CD4 de gp.120, cel deal doilea fiind transmis limfocitului CD4 prin intermediul receptorului acestuia pentru
antigen, proteinele codificate de unele gene virale (inclusiv Env, Tat i Vpr) putnd juca
acest rol. Intensitatea apoptozei se coreleaz cu nivelul general de activare a sistemului
imun i nu cu stadiul infeciei HIV sau cu nivelul replicrii virale.
n perioada infeciei HIV cronice asimptomatice, numrul limfocitelor T-CD4 este
meninut la valori relativ apropiate de normal (cu o scdere continu, n medie cu 50
celule/mm3/an) printr-o producie crescut. n fazele finale ale infeciei HIV se constat o
hipoproducie medular, influenat probabil de nivelul replicrii virale (o terapie specific
eficient ameliornd citopenia periferic) i de unele infecii oportuniste (CMV,
Mycobacterium avium complex). Rolul timusului n acest proces nu este nc elucidat, dar sa constatat creterea dimensiunilor i probabil i funciei acestuia, inclusiv la aduli, n
cazurile cu replicare viral necontrolat, situaie restabilit sub un tratament specific
eficient.
Funciile limfocitului T-CD4 sunt de asemenea afectate n infecia HIV. Rspunsul
prin replicare este insuficient, iniial la antigene cunoscute, apoi la alloantigene i n final la
mitogeni. Funcia de recunoatere specific a antigenelor HIV este afectat nc din primele
etape ale infeciei HIV. Alterarea rolului cheie al limfocitelor T-CD4, respectiv de producie
de citokine imunoreglatoare (n special IL-2), afecteaz negativ multiple segmente ale
rspunsului imun.
Limfocitele T CD8

n general, numrul limfocitelor T-CD8 se menine la valori normale pn n faza

final a infeciei HIV. Iniial, numrul lor crete pe seama celulelor CD8 cu memorie, n
particular celule reactive la HIV. Funcia citolitic a limfocitelor T-CD8 mpotriva unor
patogeni oportuniti se menine relativ normal, pn n fazele tardive ale infeciei HIV. Se
constat totui o scdere progresiv a capacitii de proliferare ca rspuns la activarea
imun, probabil datorit unei stimulri insuficiente, prin intermediul IL-2, de ctre
limfocitele T-CD4.
Limfocitele B i producia de anticorpi
Similar rspunsului imun celular, i cel umoral este caracterizat n infecia HIV prin
hiperactivare i hiporeactivitate. Hiperactivarea se reflect n hiperglobulinemia policlonal
dramatic (din care numai o parte este direcionat asupra antigenelor HIV), n plasmocitoza
medular, exprimarea n cantiti crescute a moleculelor activatoare pe suprafaa
limfocitelor B circulante, prezena de anticorpi autoreactivi n plasm i chiar apariia unor
boli asemntoare celor autoimune. Pacienii infectai HIV au un risc crescut de dezvoltare a
limfoamelor cu celule B, dar nu s-a stabilit o relaie cert ntre acest fapt i hiperactivarea
limfocitelor B.
Hiporeactivitatea limfocitelor B dup stimularea antigenic n vitro, caracteristic
pacienilor infectai HIV, explic eecurile n dezvoltarea unei imuniti protective dup
administrarea unor vaccinuri, fiind o consecin a alterrii funciilor limfocitului T-CD4.
Monocitele i macrofagele
Macrofagele tisulare sunt frecvent infectate cu HIV i, deoarece nu sunt n general
distruse n urma infectrii, constituie un rezervor pentru HIV, fiind de asemenea sursa unor
cantiti crescute, att de proteine virale, ct i de mediatori ai inflamaiei, reprezentai de
citokine proinflamatorii (TNF, IL-1, IL-6, IL-10) i chemokine. Rolurile cheie ale
macrofagelor, respectiv de ingerare i distrugere a germenilor patogeni i de prezentare a
antigenelor acestora limfocitelor T, sunt profund afectate n infecia HIV.
Spre deosebire de macrofagele tisulare, monocitele circulante sunt mai rar infectate
cu HIV, principalele lor funcii de prezentare a antigenelor i de difereniere par a fi
neafectate semnificativ n infecia HIV.
Celulele natural-killer
Funcia citolitic a acestor celule mpotriva celulelor tumorale i a celor infectate cu
virusuri este afectat n infecia cu HIV, n parte prin scderea produciei de IL-2 de ctre
limfocitele T-CD4, contribuind la creterea riscului de boli oportuniste n fazele finale ale
infeciei HIV.
Metodele de evaziune imun ale HIV
n ciuda unui rspuns imun intens, att umoral ct mai ales celular, HIV reuete s
stabileasc o infecie cronic ce continu timp de mai muli ani, datorit multiplelor
mecanisme adaptative de evaziune imun pe care le deine.
Aceste mecanisme sunt datorate n cea mai mare msur capacitii HIV de-a
produce o mare varietate i cantitate de mutante virale. Selectarea unor mutante virale
permite evitarea controlului infeciei de ctre limfocitele T-CD8 citotoxice i reducerea

drastic a eficienei anticorpilor neutralizani specifici pentru HIV, n urma modificrilor

conformaionale ale anvelopei virale, care mascheaz locaiile de legare a anticorpilor.
Un alt mecanism de evaziune l constituie reducerea expresiei moleculelor HLA de
clas I de pe suprafaa celulelor infectate cu HIV, n urma aciunii proteinei virale Nef, ceea
ce conduce la diminuarea abilitii limfocitelor T-CD8 citotoxice de-a recunoate i distruge
celulele infectate. Dei n aceast situaie celulele NK de obicei sunt capabile de-a induce
citoliza celulei infectate, ele nu au o aciune eficient n infecia HIV.
Infectarea preferenial a limfocitelor T-CD4 constituie mecanismul de evaziune
imun cel mai important, determinnd, prin funcia de coordonare a acestora, afectarea
ntregului sistem imun al gazdei.
Infectarea unor celule situate n locaii necontrolate eficient de ctre sistemul imun
(n primul rnd sistemul nervos central) i formarea unui rezervor semnificativ de virus
latent n celule inactive (care nu pot fi eliminate de ctre limfocitele citotoxice) fac
imposibil eradicarea infeciei HIV.
Infecia HIV avansat (SIDA)
Este etapa final a infeciei, caracterizat prin imunodepresie sever (numrul
limfocitelor CD4 fiind sub 200/mm3) i creterea masiv a viremiei plasmatice, secundar
imposibilitii controlrii replicrii HIV i a sechestrrii acestuia, n urma dezorganizrii
structurii esuturilor limfoide. Pe plan clinic, n aceast etap apar afeciunile oportuniste
care determin n final decesul bolnavului.
TABLOUL CLINIC
Istoria natural a infeciei HIV
Reprezint etapele evolutive ale infeciei HIV, n absena tratamentului specific, ale
cror durate i manifestri clinice variaz relativ larg de la un pacient la altul, n funcie de
o multitudine de factori, ai gazdei i/sau virali, care influeneaz progresia i manifestrile
bolii.
Sindromul retroviral acut se manifest clinic la 50-70% din persoanele infectate HIV
cu 3-6 sptmni anterior. Tabloul clinic este nespecific fiind asemntor cu un sindrom
mononucleozic, cuprinznd: febr, angin, adenopatie, artralgii, mialgii, cefalee, greuri,
vrsturi, erupii cutanate. Mai rar, se manifest i prin afectarea sistemului nervos central
(la nivelul cruia HIV ptrunde nc din stadiul iniial al bolii), putnd determina: meningit
aseptic, encefalit, mielit sau poliradiculonevrit. Viremia nalt, asociat cu scderea
marcat a numrului limfocitelor T CD4 fac posibil uneori apariia unor infecii
oportuniste. n general, simptomatologia se remite spontan n 1-4 sptmni, odat cu
apariia rspunsului imun la HIV i scderea viremiei plasmatice. Diagnosticul infeciei HIV
n aceast perioad se stabilete rar, manifestrile fiind confundate de obicei cu o infecie
viral nespecific. Suspicionarea unei infecii HIV acute se bazeaz pe criteriul
epidemiologic, reprezentat de o expunere posibil la HIV n ultimele 1-2 luni, completat de
un tablou clinic compatibil. Diagnosticul definitiv n aceast situaie se realizeaz, din cauza
"ferestrei imunologice", prin teste virusologice, respectiv evidenierea ARN viral sau
antigenului p24.
Stadiul asimptomatic (de laten clinic) urmeaz sindromului retroviral acut, avnd
o durat median de 10 ani, cu variaii individuale cuprinse n general ntre 5-15 ani. n

aceast perioad, simptomatologia se rezum de obicei la adenopatia generalizat

persistent. Nivelul viremiei este sczut i relativ constant, iar nivelul limfocitelor T CD4 se
menine la valori relativ apropiate de normal, dar scade lent cu aprox. 50 celule /mm3 /an.
Stadiul simptomatic timpuriu este caracterizat de un numr de limfocite CD4 cuprins
ntre 500-200 /mm3. n aceast perioad pot apare simptome nespecifice (denumite i
constituionale) care atrag atenia asupra unei infecii HIV: febr persistent, cu durata de
peste o lun, fr cauze aparente; diaree cu durata de peste o lun; scdere nejustificat n
greutate de peste 10 %. De asemenea, n funcie de nivelul limfocitelor CD4, pot apare
infecii oportuniste minore: candidoze, leucoplazia proas a limbii, herpes zoster,
moluscum contagiosum, etc.
Stadiul simptomatic tardiv (SIDA) este caracterizat printr-un nivel al limfocitelor
CD4 n general de sub 200/mm3. Se caracterizeaz prin apariia infeciilor oportuniste
majore i a neoplaziilor care duc n final la deces.
Afeciunile asociate infeciei HIV
Se clasific n dou categorii: afeciunile datorate implicrii directe a HIV i
afeciunile oportuniste, datorate imunodepresiei, care cuprind infeciile oportuniste i
neoplaziile. Dintre afeciunile datorate implicrii nemijlocite a HIV, unele apar n cursul
infeciei retrovirale acute (meningita, encefalita, poliradiculonevrita), altele fiind
caracteristice stadiului final al bolii, incidena i severitatea lor fiind influenate de gradul
imunodepresiei (encefalopatia HIV, mielita HIV, supresia medular, cardiomiopatia HIV,
nefropatia HIV, artropatia HIV).
Afeciunile oportuniste, reprezentate de infeciile oportuniste i neoplazii,
caracterizeaz stadiul final (SIDA) al infeciei HIV, n majoritatea cazurilor determinnd
decesul unei persoane seropozitive HIV. n categoria infeciilor oportuniste asociate
infeciei HIV au fost incluse att infecii oportuniste propriu-zise, care sunt condiionate de
existena unei imunodepresii accentuate, neafectnd persoanele imunocompetente
(cuprinznd infeciile cu Pneumocystis jirovecii, micobacteriile atipice, virusul JC,
Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium parvum, etc), ct i infecii care apar i la
imunocompeteni (tuberculoza, toxoplasmoza, infeciile cu virusurile herpetice, infecii
bacteriene diverse), dar care la seropozitivii HIV se manifest diferit, de obicei mult mai
grav, persistent, recidivant.
Recidivarea infeciilor asociate infeciei HIV este o problem frecvent, de aceea, n
unele cazuri (retinita CMV, meningita criptococozic, etc), dup aplicarea tratamentului
specific afeciunii, se instituie profilaxia secundar pentru prevenirea recidivelor. Riscul
declanrii unor anumite afeciuni oportuniste n condiii de imunodepresie sever a condus
la indicarea profilaxiei primare n aceste cazuri, realizat prin administrarea unor ageni
antimicrobieni specifici, att timp ct se menine riscul reprezentat de imunodepresie.
Dei tratamentul infeciei HIV s-a aplicat ncepnd din anul 1986, cnd a fost
descoperit efectul antiretroviral al zidovudinei, abia din anul 1996 acesta a devenit
realmente eficient (HAART=highly active antiretroviral therapy). Terapia HAART, prin
inducerea reconstruciei imune (creterea numrului limfocitelor T-CD4 i ameliorarea
funciilor imune), a condus la scderea drastic a incidenei infeciilor oportuniste. Mai
mult, n cazul unor afeciuni considerate anterior incurabile i rapid progresive spre deces
(leucoencefalopatia multifocal progresiv, encefalopatia HIV, etc) terapia HAART s-a
dovedit a fi singura eficient.

Infeciile oportuniste
Infecii cu protozoare
Toxoplasmoza este n marea majoritate a cazurilor expresia reactivrii unei infecii
latente, cnd numrul CD4 scade sub 200/mm3. Encefalita toxoplasmozic este cea mai
frecvent cauz de infecie focal a sistemului nervos central la un bolnav cu infecie HIV,
manifestndu-se prin abcese cerebrale de obicei multiple, care determin o mare varietate de
semne neurologice, n cadrul unui tablou clinic relativ nespecific, instalat insidios. Alte
manifestri ale toxoplasmozei: pneumonie interstiial trenant, pleurezie, retino-coroidit
necrotizant, miocardit, panhipopituitarism, diabet insipid, sindrom de secreie inadecvat
de hormon antidiuretic, orhit, ascit, diaree, insuficien hepatic acut, pancreatit acut,
cistit hemoragic, erupie eritemato-papuloas diseminat. Tratamentul toxoplasmozei
cerebrale dureaz 3-6 sptmni, de elecie fiind asocierea pirimetaminei cu sulfadiazina i
acidul folic, urmat de profilaxia secundar cu aceleai preparate. Profilaxia primar cu
trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX) a toxoplasmozei se aplic n prezena IgG-antitoxoplasma pozitive i a unui numr de CD4 de sub 200/mm3.
Criptosporidioza, determinat de Cryptosporidium parvum, determin de obicei
diaree (acut, trenant sau cronic), colecistit, pancreatit, pneumonie. Tratamentul
specific (paromomicin) este mai puin eficient dect reconstrucia imun sub HAART.
Isosporidioza, produs de Isospora belli, este o cauz important de diaree trenant,
sever, la bolnavii cu SIDA din Africa, America Central i de Sud. Se trateaz cu TMPSMX, necesitnd aplicarea profilaxiei secundare.
Ciclosporidioza este o cauz de diaree trenant sever, necesitnd tratament cu
TMP-SMX.
Microsporidioza determin de obicei diaree cronic nsoit de scdere ponderal, iar
uneori keratoconjunctivit, hepatit, sinuzit, colangit, infecii renale, genitale sau boal
diseminat.
Infecii fungice
Infecia cu Pneumocystis jirovecii (carinii) este frecvent la pacienii seropozitivi
HIV cu imunodepresie sever (CD4<200/mm3), manifestndu-se de obicei prin pneumonie
interstiial ce evolueaz frecvent cu insuficien respiratorie sever. Mai rar poate
determina: polipoz a urechii externe, mastoidit, coroidit, vasculit necrozant
asemntoare bolii Buerger, hipoplazie medular, limfadenopatie hilar sau mediastinal,
pancitopenie, tiroidit, hepatit, ocluzie intestinal, etc. Tratamentul de elecie const n
administrarea trimetoprim-sulfametoxazolului (TMP-SMX), 21 de zile. Profilaxia primar a
infeciei, cu TMP-SMX, se aplic tuturor bolnavilor cu un numr de CD4 de sub 200/mm3.
Candidoza este cea mai frecvent infecie fungic a pacientului seropozitiv HIV, ale
crei manifestri depind de gradul imunodepresiei. n stadiile iniiale ale infeciei HIV
determin afectri locale, mucoase (stomatite, faringite, vaginite), iar n stadiile avansate
(CD4 < 100/mm3) esofagit, afectare respiratorie (traheite, bronite, pneumonii), fungemie.
Tratamentul antifungic depinde de localizarea infeciei i de gradul imunodepresiei, n
cazurile grave necesitnd efectuarea fungigramei. Cea mai eficient profilaxie este
reconstrucia imun.

Criptococoza (determinat de Cryptococcus neoformans) este cauza major a

meningitei la bolnavii cu SIDA, mai rar fiind cauza unei leziuni focale cerebrale
(criptococomul). Afectarea pulmonar se manifest printr-o pneumonie alveolar sau
interstiial, pleurezie sau adenopatie hilar i mediastinal. Infecia diseminat este
frecvent, pacienii cu meningit avnd de regul i hemoculturi pozitive. Manifestri mai
rare includ: erupii cutanate asemntoare cu Molluscum contagiosum, infecii articulare,
oculare, suprarenale, gastro-intestinale, renale, hepatit, pancreatit, prostatit. Tratamentul
de elecie al meningitei criptococozice const n administrarea timp de 14 zile de
amfotericin B i flucitozin, urmat de un tratament cu fluconazol timp de 8 sptmni,
apoi instituirea profilaxiei secundare cu fluconazol. Nu se recomand profilaxie primar.
Histoplasmoza (produs de Histoplasma capsulatum), determin un tablou clinic
dependent de gradul imunodepresiei. Forma localizat se poate manifesta prin: meningit,
encefalit, diaree, dureri abdominale, obstrucie sau perforaie intestinal, peritonit, erupii
cutanate variate, pericardit, pancreatit, retinit, prostatit. Histoplasmoza diseminat (de
obicei CD4<200/mm3) evolueaz cu scdere ponderal, hepatomegalie, adenopatie,
meningit sau leziune cerebral focal, ulceraii orale i intestinale, pneumonie.
Tratamentul, cu amfotericin B sau itraconazol, este urmat de profilaxia secundar cu
itraconazol.
Coccidioidomicoza (determinat de Coccidioides immitis) afecteaz bolnavii cu
imunodepresie sever (CD4<50/mm3) manifestndu-se de obicei prin pneumonie trenant,
meningit, mai rar prin afectare cutanat, ganglionar, hepatic sau osteo-articular.
Tratamentul antifungic depinde de gravitatea i localizarea infeciei, fiind urmat de
profilaxia secundar cu fluconazol sau itraconazol.
Infecii virale
Infecia cu citomegalovirus (CMV) reprezint de obicei reactivarea unei infecii
latente, n condiiile unei imunodepresii severe (CD4<50/mm3). Retinita CMV determin
cecitate, n absena durerii sau fotofobiei, prin necroz retinian urmat de cicatrizare i
uneori dezlipire de retin. Frecvent CMV este cauz de esofagit, colit (cu posibilitatea
complicrii prin hemoragii masive sau perforaii intestinale), pancreatit, pneumonie
interstiial, encefalit, mielit i mai rar hepatit. Tratamentul de elecie l reprezint
ganciclovirul, urmat de profilaxie secundar cu ganciclovir oral.
Infecia cu virusurile Herpes simplex pot determina leziuni recurente muco-cutanate
(oro-labiale, genitale sau perianale), proctit, esofagit, panariiu recurent, retinit
necrozant, encefalit, mai rar (n cazul unei infecii diseminate) hepatit, pneumonie,
meningit sau mielit. Tratamentul de elecie este aciclovirul. Tulpinile rezistente la
aciclovir se trateaz cu cidofovir sau foscarnet.
Infecia cu virusul Epstein-Barr (VEB) se poate manifesta sub forma mononucleozei
infecioase, leucoplaziei proase a limbii, sau, n condiiile unei imunodepresii severe
(CD4<200/mm3) poate determina limfoame sistemice non-Hodgkin sau limfom primar al
sistemului nervos central. In vitro, VEB este sensibil la foscarnet, ganciclovir i penciclovir,
dar infecia nu necesit de regul tratament specific. Limfoamele determinate de VEB
necesit tratament oncologic, nu antiviral.
Infecia cu virusul varicelo-zosterian (VVZ) se manifest n funcie de gradul
imunodepresiei sub forma varicelei (cu diverse grade de severitate), herpesului zoster
(adesea extins pe mai multe dermatomere, rar diseminat sistemic), leziuni cutanate atipice,

retinit necrozant, precum i afectarea sistemului nervos central (sub forma meningitei,
encefalitei, mielitei, poliradiculonevritei, vasculitei cerebrale) fie n cursul evoluiei unei
varicele sau herpes zoster, fie la sptmni sau luni dup un episod de herpes zoster, sau
chiar n absena unei manifestri cutanate caracteristice VVZ. Tratamentul de elecie este
reprezentat de aciclovir, iar n cazul tulpinilor rezistente la acesta, de foscarnet sau
cidofovir.
Infecia cu virusul herpetic uman 8 (HHV-8) se asociaz cu sarcomul Kaposi i cu
limfoame ale organelor cavitare, neavnd un tratament specific.
Infecia cu virusul herpetic uman 6 (HHV-6), agentul cauzal al roseolei infantum,
este un virus cu tropism pentru limfocitele T, determinnd accentuarea replicrii HIV.
Leucoencefalopatia multifocal progresiv (LMP) este o boal produs n urma
infeciei oportuniste cu virusul JC, aparinnd familiei Papovaviridae, genul Polioma, virus
ADN uman ubicuitar, cu tropism pentru oligodendrocite. Virusul determin, n condiii de
imunodepresie sever, focare de demielinizare n substana alb subcortical, fr semne de
inflamaie. Tabloul clinic este extrem de polimorf, fiind caracterizat prin deficite
neurologice focale variate (deficite motorii i vizuale, dizartrie, disfuncii cognitive,
convulsii, etc), dezvoltate n absena febrei sau a alterrii strii de cunotin. Nu exist un
tratament specific eficient, dar reconstrucia imun sub HAART determin stoparea
evoluiei bolii i un prognostic mult mai favorabil ca n trecut cnd LMP era o boal rapid
fatal.
Infecii bacteriene
Infeciile bacteriene reprezint o cauz major de deces n SIDA. Manifestrile cele
mai frecvente ale infeciilor bacteriene sunt reprezentate de gastroenterite, infecii de tract
respirator i sepsis. n general, pacientul infectat HIV are o susceptibilitate crescut fa de
toate infeciile bacteriene, n special fa de cele ncapsulate, prezentnd, de asemenea, un
risc crescut pentru evoluia spre sepsis a unei infecii bacteriene. n general, bacteriile care
determin cele mai grave infecii la pacientul infectat HIV sunt: pneumococul, stafilococul
auriu, Salmonella spp, Campylobacter spp i Pseudomonas spp.
Tuberculoza la pacienii cu infecie HIV poate fi datorat att primoinfeciei ct i
reactivrii unei infecii latente. Tuberculoza poate debuta n orice stadiu al infeciei HIV, de
obicei la un grad de imunodepresie mai redus dect n cazul altor infecii oportuniste, n
medie, numrul limfocitelor T CD4 fiind cuprins ntre 150-350 /mm3 n momentul
diagnosticrii tuberculozei. Gradul imunodepresiei imprim ns amploarea i severitatea
tuberculozei. Riscul de tuberculoz este considerat a fi de 25-30 de ori mai mare la infectaii
HIV dect la populaia general, justificnd indicarea testrii HIV la orice pacient cu
tuberculoz nou diagnosticat i, de asemenea, evaluarea periodic a pacienilor infectai
HIV pentru detectarea unei infecii tuberculoase. Manifestrile clinice sunt n general
similare cu ale pacienilor seronegativi HIV, dar incidena localizrilor extrapulmonare ale
tuberculozei este mult crescut, n paralel cu gradul imunodepresiei pe fondul creia
evolueaz, afectnd n medie 30-60% din cazuri. Metodele diagnostice sunt n general
similare cu cele utilizate la bolnavii seronegativi HIV, cu unele particulariti. Astfel,
intradermoreacia la ppd, influenat profund de gradul imunodepresiei, se consider
pozitiv la un diametru de peste 5 mm, dar un test negativ nu exclude tuberculoza. De
asemenea, un frotiu pozitiv pentru bacili acido-alcoolo-rezisteni poate indica, pe lng
posibilitatea tuberculozei, i cea a unei infecii cu micobacterii atipice, dac imunodepresia

pacientului este avansat. Tratamentul tuberculostatic este n general similar cu cel al

pacienilor seronegativi HIV, cu precizarea c rifampicina nu poate fi administrat la un
pacient tratat cu un inhibitor de proteaz. n acest situaie, dac nu este posibil
modificarea schemei de terapie antiretroviral pentru a nu conine un inhibitor de proteaz
(situaie de preferat deoarece tratamentul tuberculozei coninnd i rifampicin este mai
eficient), se nlocuiete rifampicina cu rifabutina, care nu interacioneaz cu inhibitorii de
proteaz. Durata tratamentului tuberculozei este n general de 6-9 luni, uneori mai
prelungit, n funcie de schema terapeutic aleas i de evoluie.
Infeciile cu micobacterii atipice afecteaz pacientul cu infecie HIV n stadiul final,
numrul limfocitelor CD4 fiind n general de sub 100/mm3, mai ales dac este prezent i o
alt infecie oportunist (frecvent CMV) concomitent. Spre deosebire de M. tuberculosis,
micobacteriile atipice sunt germeni oportuniti, larg rspndii n natur. Speciile cele mai
implicate n infeciile seropozitivilor HIV sunt: Mycobacterium avium complex (asocierea
M. avium i M. intercellulare), M. kansasii, M. xenopi, M. chelonae, etc. Micobacteriile
atipice se transmit de obicei pe cale respiratorie sau digestiv i determin un tablou clinic
dependent de gradul imunodepresiei gazdei. Pacienii cu un numr de limfocite CD4 de
peste 50/mm3 prezint de obicei o infecie localizat, manifestat prin limfadenit, mai ales
cervical sau supraclavicular, pneumonie, diaree, meningit, osteomielit, pericardit sau
abcese cutanate. n condiiile unei imunodepresii severe (CD4<50/mm3), infecia devine
generalizat, cu afectare organic multipl, micobacteriile atipice putnd fi izolate din
snge, mduva osoas, splin, ficat, plmni i n general din orice organ bine vascularizat.
Cu unele variaii dependente de specie, micobacteriile atipice sunt sensibile la
claritromicin, azitromicin, rifampicin, izoniazid, etambutol, fluorochinolone,
amikacin. Tratamentul cuprinde cel puin doi ageni antimicrobieni, n cazul infeciei cu
Mycobacterium avium complex preferndu-se claritromicina i etambutolul, la care se
adaug un al treilea antibiotic dac numrul CD4 este de sub 50/mm3, fie rifabutin,
amikacin, ciprofloxacin sau levofloxacin. Tratamentul se menine att timp ct numrul
limfocitelor CD4 rmne sub 100/mm3, fiind continuat apoi cu profilaxia secundar.
Profilaxia primar a micobacteriozelor atipice se realizeaz cu claritromicin sau
azitromicin, fiind recomandat seropozitivilor HIV cu numr de limfocite CD4 de sub
50/mm3.
Angiomatoza bacilar, determinat de Bartonella spp. afecteaz frecvent pacienii
infectai HIV, care pot achiziiona infecia i n absena zgrieturilor sau mucturilor de
pisic, posibil prin contact direct, germenii fiind rspndii i n sol. Manifestrile clinice
includ: leziuni cutanate diverse (cel mai frecvent papule roii-violacee), leziuni osteolitice,
noduli eritematoi la nivelul mucoaselor, pancitopenie, abcese, chiste hemoragice sau
necroze la nivel hepatic sau splenic, meningit, bacteriemie, endocardit. Tratamentul se
realizeaz cu eritromicin (de elecie) sau doxiciclin, azitromicin, avnd o durat de cel
puin 3 luni.
Afeciunile tumorale
La pacientul infectat HIV riscul dezvoltrii, att a neoplaziilor, ct i a afeciunilor
premaligne, este mult crescut, proporional cu gradul imunodepresiei.
Sarcomul Kaposi este un neoplasm multicentric alctuit din noduli vasculari multipli
ce poate afecta tegumentul, mucoasele i viscerele. Infecia cu virusul herpetic uman 8
(HHV-8), care afecteaz aproape exclusiv homosexualii brbai, este implicat n

patogeneza sarcomului Kaposi, HHV-8 fiind considerat cofactor al declanrii

neoplasmului. Sarcomul Kaposi apare n orice stadiu al infeciei HIV i este rar invaziv,
bolnavii decednd de obicei prin alte afeciuni oportuniste. Tabloul clinic este extrem de
variat, constnd din prezena unor noduli roii la nivelul tegumentului (preferenial n zonele
expuse la soare sau traumatizate anterior), mucoaselor, ganglionilor limfatici i, practic,
oricrui organ (tractul gastro-intestinal, pulmonar, ficat, etc), complicndu-se frecvent cu
hemoragii, obstrucii (ileus, icter obstructiv,etc). Diagnosticul este histo-patologic, iar
terapia antitumoral const din chimioterapie i, n cazul afectrii pulmonare, radioterapie,
un efect favorabil avndu-l reconstrucia imun sub HAART. Tratamentul actual nu
determin vindecarea sarcomului
Kaposi, obiectivul terapiei fiind reducerea
simptomatologiei i progresiei bolii.
Limfoamele sistemice non-Hodgkin au o inciden de 120 de ori mai mare la
pacienii cu infecie HIV netratai dect n populaia general, survenind pe fondul unei
imunodepresii severe (CD4<200/mm3). Aceste limfoame sunt entiti heterogene cu rat
variabil de replicare, 70 % fiind limfoame cu celule B, iar 30 % cu celule T. Virusul
Ebstein-Barr este implicat n oncogenez fiind prezent la aproximativ 40 % din cazuri.
Simptomatologia este foarte variat, orice organ putnd fi afectat, 80 % din cazuri avnd
localizare extraganglionar: sistemul nervos central (30 % din cazuri), tractul gastrointestinal (25 %), mduva osoas (20 %), ficat, plmni, etc. Diagnosticul este histopatologic, iar tratamentul const n aplicarea chimioterapiei, n funcie de numrul
limfocitelor CD4.
Limfomul primar al sistemului nervos central debuteaz n condiiile unie
imunodepresii severe (la majoritatea pacienilor numrul limfocitelor CD4 este de sub
50/mm3), implicarea virusului Epstein-Barr fiind dovedit i prin prezena sa n toate
cazurile. Afectarea cerebral este predominant, sub forma unei formaiuni focale de obicei
unice, determinnd un tablou neurologic dependent de localizare: iniial confuzie, letargie i
afectarea memoriei, ulterior putnd apare hemipareza, afazia, convulsiile, parezele de nervi
cranieni i cefaleea. Diagnosticul diferenial se stabilete n primul rnd cu toxoplasmoza
cerebral, fiind uneori extrem de dificil, imagistica i identificarea ADN virusului EpsteinBarr n LCR fiind eseniale pentru diagnostic. Examenul histo-patologic stabilete
diagnosticul definitiv dar necesit biopsie cerebral, manevr invaziv riscant, mai ales n
unele localizri ale formaiunii focale. Tratamentul este oncologic, fiind aplicat
radioterapia la care se asociaz uneori chimioterapia, afeciunea fiind asociat cu o
supravieuire n medie de 3 luni.
Displazia intraepitelial a colului uterin i anusului, demonstrat pe frotiurile
Papanicolau, este asociat cu virusurile Papilloma umane, fiind posibil evoluia spre un
neoplasm invaziv.
Alte tumori. Au fost descrise o multitudine de boli neoplazice la pacienii cu infecie
HIV, dar nici una nu are o inciden mai mare dect n populaia general. n schimb,
evoluia este mai sever i tratamentul mai dificil la seropozitivii HIV.
DIAGNOSTICUL INFECIEI HIV

Suspicionarea infeciei HIV

Diagnosticul de laborator este etapa ulterioar stabilirii suspiciunii clinice i / sau
epidemiologice a infeciei HIV. n general, se suspicioneaz o infecie HIV la un pacient
care aparine unei categorii populaionale cu risc crescut pentru infecia HIV i/sau prezint
manifestri clinice sugestive. Persoanele cu risc crescut pentru infecia HIV sunt:
homosexualii brbai, persoanele cu parteneri sexuali multipli, mai ales n condiiile
practicrii actului sexal fr protecie, utilizatorii de droguri intravenoase, hemofilicii,
sugarii nscui din mame seropozitive HIV. De asemenea, infecia HIV trebuie suspicionat
i n prezena unor manifestri clinice sugestive: adenopatie generalizat; retard staturoponderal important; tuberculoz, mai ales extrapulmonar; infecii bacteriene recidivante
i/sau cu evoluie grav; sarcom Kaposi; micoze recidivante sau diseminate, infecii
herpetice diseminate, herpes zoster recidivant sau diseminat; simptomele constituionale
HIV; pneumonia cu Pneumocystis jirovecii (carinii) i n general orice infecie oportunist.
Consilierea pre i post-testare
Legislaia actual impune ca testarea HIV s fie consimit de pacient, confidenial,
precedat de consiliere pre-testare i urmat de consiliere post-testare. Consilierea este un
dialog dinamic ntre pacient i consilier (medic, psiholog, asistent social). Consilierea pretestare are ca scop evaluarea riscului pacientului de-a contracta infecia HIV prin situaiile
patologice particulare (hemofilia, boli cu transmitere sexual) i/sau comportamentele
riscante ale acestuia (injectare de droguri, comportament sexual predispozant, etc). De
asemenea sunt importante datele privind un abuz sexual sau testri HIV anterioare,
insistndu-se n acest caz asupra motivelor i rezultatelor acestor testri. Consilierul va
urmri contientizarea pacientului asupra importanei cunoaterii statusului su HIV,
ntruct avantajele unui diagnostic precoce sunt reprezentate att de reducerea riscului
transmiterii infeciei HIV altor persoane, ct i de evoluia mai favorabil a infeciei HIV
datorit monitorizrii mai ndelungate, profilaxiei afeciunilor oportuniste i instituirii unei
terapii specifice ntr-un moment optim.
Consilierea post-testare se realizeaz dup cunoaterea rezultatului testului HIV.
Acesta va fi comunicat pacientului sau reprezentantului legal al acestuia, nmnndu-i i
rezultatul scris al testului. n continuare, consilierea va decurge n funcie de rezultatul
testului. n cazul n care testul HIV este negativ, este explicat semnificaia acestei situaii,
insistnd asupra necesitii de-a repeta testul dup 1-3 luni n cazul n care s-a decelat un
risc crescut de infectare n ultimele 6 luni. De asemenea, se reia dialogul asupra factorilor de
risc evideniai cu ocazia consilierii pre-testare, discutnd riscul de infectare asociat cu
fiecare din aceti factori de risc i posibilitile de profilaxie existente. n cazul unui test
HIV pozitiv, se explic pacientului aceast situaie dndu-i informaii asupra bolii, a
managementului actual al acesteia, dar i a riscului infectrii altor persoane i necesitii
unor msuri profilactice. Se asigur pacientul asupra confidenialitii diagnosticului,
sftuindu-l s fie restrictiv n comunicarea diagnosticului su altor persoane, pentru a nu fi
expus discriminrilor. Pacientul trebuie informat asupra obligativitii sale, conform legii,
de a-i comunica diagnosticul de infecie HIV personalului medical cruia i solicit
serviciile (cu obligativitatea acestuia de a-i pstra confidenialitatea) i partenerului sexual.
Diagnosticul de laborator al infeciei HIV

Se realizeaz prin dou categorii de teste: serologice i virusologice.

Testele serologice
Testul standard
Testarea serologic standard const dintr-un test screening reprezentat de cel puin
dou teste ELISA (enzyme immunosorbent assay) pozitive, urmat de un test Western-Blot
pentru confirmare. Western-Blot detecteaz anticorpii dezvoltai fa de proteinele HIV-1,
incluznd p17, p24, p55, p31, p51, p66, gp41, gp120 i gp160. Rezultatele testului WesternBlot sunt interpretate ca: negative (nu se detecteaz prezena niciunui tip de anticorpi),
pozitive (semnific prezena anticorpilor gp120/160 plus fie gp41, fie p24) sau
indeterminate (exist reacii pozitive la unele antigene dar fr ntrunirea criteriilor necesare
unui test pozitiv).
Testele serologice standard (ELISA i Western-Blot) au o sensibilitate i
specificitate de peste 98%. Rezultatele fals-negative au o frecven redus (0,3 % ntr-o
populaie cu prevalen nalt a infeciei HIV, fiind de sub 0,001 % ntr-o populaie cu
prevalen redus a infeciei HIV) i se datoreaz: testrii n "fereastra imunologic",
seroreversiei, agamaglobulinemiei, infectrii cu HIV-2 sau cu grupurile N sau O ale HIV-1
sau se datoreaz erorilor de tehnic sau interpretare. "Fereastra imunologic" este perioada
dintre infectarea HIV i apariia anticorpilor detectai prin testul ELISA, avnd o durat
medie de 10-14 zile. La unii pacieni dureaz 3-4 sptmni, n unele cazuri mai mult, dar,
virtual, toi pacienii au anticorpi detectabili la 6 luni de la infectare. Seroreversia (pierderea
reactivitii serologice) poate apare rar la pacienii aflai n stadiul final al infeciei HIV sau
la cei cu o perioad lung de reconstrucie imun (creterea numrului limfocitelor CD4)
datorat unei terapii antiretrovirale eficiente.
Rezultatele fals-pozitive ale testului ELISA sau Western-Blot pentru HIV apar cu o
frecven extrem de redus, de 47 / 1.000.000, fiind datorate fie prezenei unor
autoanticorpi n cadrul unor boli autoimune, fie n cazul voluntarilor implicai n testarea
vaccinurilor HIV, fie n cazul erorilor de tehnic. Problema unei reacii fals-pozitive se pune
numai n absena factorilor de risc, a nedetectrii viremiei plasmatice HIV i n prezena
unui numr normal de limfocite T-CD4.
Rezultatele indeterminate ale testului Western-Blot sunt semnalate n 4-20 % din
cazuri i se pot datora urmtoarelor situaii: testrii serologice n cursul seroconversiei sau
ntr-un stadiu avansat al infeciei HIV; reacii ncruciate cu anticorpi nespecifici (n unele
boli autoimune, limfoame, boli hepatice, scleroz multipl, imunizri recente); la recipieni
ai unor vaccinuri HIV; infectare cu tulpina O sau cu HIV-2 sau n caz de erori de tehnic.
Teste serologice alternative
Imunofluorescena indirect utilizeaz un trasor fluorescent care obiectiveaz reacia
imun dintre anticorpii serici ai pacientului i celulele infectate HIV.
Testele rapide ofer avantajul att al unui rezultat rapid, necesar n situaii de urgen
cum este aplicarea profilaxiei post-expunere, ct i posibilitii efecturii testelor n afara
laboratorului: n cabinete medicale, uniti mobile, etc. Sensibilitatea i specificitatea
acestor teste este de peste 99 %, dar un test pozitiv necesit confirmare prin Western-Blot.
Testele salivare sau urinare sunt teste ELISA adaptate pentru identificarea
anticorpilor HIV din saliv, respectiv urin, avnd avantajul unei colectri mai uoare i mai

acceptate de pacient a probei biologice. Sensibilitatea testelor este de 99%, iar specificitatea
de peste 94 %. n cazul unui test pozitiv, este necesar confirmarea printr-un test serologic
standard.
Testarea secreiilor vaginale pentru detectarea IgG anti-HIV din sperm, cu ajutorul
unui test ELISA adaptat, este recomandat pentru victimele violurilor.
Testele virusologice
Realizeaz diagnosticul infeciei HIV prin evidenierea unor componente virale n
materialul biologic recoltat, n general plasm. Niciunul din testele virusologice nu are o
valoare diagnostic mai mare dect testele serologice standard, dar sunt utile n situaiile n
care testarea serologic ofer rezultate eronate: agamaglobulinemie, infecia retroviral
acut, perioada ferestrei imunologice sau testarea nou-nscuilor provenii din mame
seropozitive HIV.
Cultivarea i identificarea HIV avnd o sensibilitate cuprins ntre 95-100 %, nu este
o metod utilizat n diagnosticul curent, fiind utilizat numai n laboratoarele de cercetare.
Evidenierea antigenului p24, avnd o sensibilitate cuprins ntre 30-90%, dar o
specificitate de 100%, are avantajul unui cost redus, fiind utilizat n trecut ca alternativ la
detectarea ARN-HIV.
Evidenierea ADN viral prin reacia de polimerizare n lan (PCR) sau a ARN viral,
fie prin PCR, fie prin bDNA (branched chain DNA) sau NASBA (nucleic acid sequencebased amplification) reprezint metodele curente de diagnostic virusologic, oferind i
cuantificarea viremiei plasmatice n copii/ml.
STADIALIZAREA INFECIEI HIV
Infecia HIV se stadializeaz n prezent, dup modificrile elaborate de ctre CDC n
anul 2008 n 3 stadii, utiliznd criteriile imunologic i clinic (tabelul 2).
Criteriul
Imunologic

Clinic
(Tabelul 3)

Tabel 2. Criteriile de stadializare a infeciei HIV

Stadiul 1
Stadiul 2
Stadiul 3 (SIDA)
numrul
numrul
numrul
limfocitelor
limfocitelor
limfocitelor
T-CD4 500/L
T-CD4 ntre 200T-CD4 < 200/L
sau*
499/L
sau*
sau*
procentul
procentul
limfocitelor T din
limfocitelor T din
procentul
totalul limfocitelor limfocitelor T din totalul limfocitelor <
totalul limfocitelor 14
29
ntre 14-28
i
sau
fr afeciuni definitorii pentru SIDA
cu afeciuni
(n prezent sau n antecedente)
definitorii pentru
SIDA (n prezent sau
n antecedente)

* dac ambele criterii imunologice sunt determinate i nu corespund cu acelai stadiu imunologic,
se va selecta stadiul cel mai avansat.

Tabel 3. Afeciunile definitorii pentru SIDA

Infecii bacteriene, multiple sau recurente*
Candidoz bronic, traheal sau pulmonar
Candidoz esofagian
Neoplasm cervical, invaziv
Coccidioidomicoz, diseminat sau extrapulmonar
Criptococoz, extrapulmonar
Criptosporidioz intestinal cronic (cu durata de cel puin o lun)
Boala citomegaloviral (cu alte localizri dect hepatic, splenic sau
limfatic), cu debut la vrsta de peste o lun
Retinita cu CMV (urmat de cecitate)
Encefalopatia HIV
Infecia cu virusul Herpes simplex determinnd: ulcere cronice (cu durat de
peste o lun) sau bronit, pneumonie sau esofagit (cu debut la vrsta de
peste o lun)
Histoplasmoz diseminat sau extrapulmonar
Isosporidioz intestinal cronic (cu durat de peste o lun)
Sarcom Kaposi
Pneumonia limfoid interstiial sau complexul hiperplazic limfoid
pulmonar*
Limfomul Burkitt
Limfomul imunoblastic
Limfomul primar cerebral
Infecia diseminat sau extrapulmonar cu Mycobacterium avium complex
sau Mycobacterium kansasii
Tuberculoz n orice localizare, pulmonar, diseminat sau
extrapulmonar
Infecii cu Mycobacterium, alte specii sau specii neidentificate, diseminat
sau extrapulmonar
Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii
Pneumonia recidivant
Leucoencefalopatia multifocal progresiv
Septicemie recidivant cu Salmonella
Toxoplasmoz cerebral, cu debut la vrsta de peste o lun
Sindrom caectic (wasting syndrome) atribuit HIV
* Numai la copii cu vrsta de sub 13 ani.

Este acceptat i un diagnostic presumptiv.

Numai la aduli sau adolesceni cu vrsta mai mare sau egal cu 13 ani.
Este necesar ca pacientul ncadrat n unul din cele trei stadii s aib n prealabil un
diagnostic ferm al infeciei HIV, stabilit pe baza criteriilor diagnostice expuse n

subcapitolul precedent. Pe parcursul monitorizrii infeciei HIV, pacientul ncadrat la un

moment dat ntr-un stadiu nu poate fi rencadrat ulterior ntr-un stadiu mai puin grav.
TRATAMENTUL INFECIEI HIV
Terapia specific HIV sau terapia antiretroviral (ARV) actual (numit i
HAART=highly active anti-retroviral therapy) const n administrarea continu a unei
scheme terapeutice care cuprinde cel puin trei preparate antiretrovirale. Motivele utilizrii
unei asocieri terapeutice sunt reprezentate de prevenirea apariiei rezistenei (foarte rapid
instalat altfel din cauza predispoziiei naturale a HIV pentru mutaii frecvente) i creterea
supresiei virale (scderea replicrii virale) prin acionarea concomitent asupra mai multor
inte din structura virusului. Chiar dac posibilitile terapeutice actuale nu sunt capabile s
vindece infecia HIV, ele au transformat-o, dintr-o boal cu progresie inevitabil i
neinfluenat spre SIDA i deces, ntr-o infecie cronic controlabil pe o perioad de timp
tot mai ndelungat. De asemenea, prin reconstrucia imun datorat terapiei ARV a sczut
semnificativ incidena afeciunilor asociate infeciei HIV, crescnd sperana de via i
calitatea vieii bolnavului.
Medicaia antiretroviral
n prezent se afl n utilizare clinic cinci clase de antiretrovirale, ncadrate n
funcie de modul de aciune. Antiretroviralele actuale acioneaz asupra unor structuri
virale, blocnd astfel unele etape ale replicrii virale. Ca urmare, terapia reduce replicarea
viral, dar nu acioneaz asupra virusului latent, integrat n celule, nefiind astfel posibil
eradicarea virusului.
Inhibitorii de revers-transcriptaz
Acioneaz prin blocarea funciei revers-transcriptazei virale i, implicit, a reverstranscrierii materialului genetic viral, etap esenial a replicrii virale. n funcie de
structura lor, inhibitorii de revers-transcriptaz se clasific n trei grupe: nucleozidici, nenucleozidici i nucleotidici.
Inhibitorii nucleozidici de revers-transcriptaz (INRT) acioneaz intrnd n
competiie cu bazele nucleotidice pentru a forma ADN-ul proviral, sunt integrai n acesta i
determin blocarea sintezei ADN-ului proviral. Necesit fosforilare intracelular pentru a se
forma compusul nucleotidic activ, ca urmare efectul lor depinde de gradul de activare
metabolic a celulei gazd. Antiretroviralele acestei clase sunt: zidovudina (Retrovir),
lamivudina (Epivir), didanozina (Videx), abacavirul (Ziagen), stavudina (Zerit), zalcitabina
(Hivid), Emtricitabina (Coviracil).
Inhibitorii nucleotidici de reverstranscriptaz (INtRT) acioneaz similar cu INRT
dar nu necesit fosforilare intracelular, avantaj major pentru c aciunea lor nu depinde de
starea de activare metabolic a celulei gazd. n utilizare curent este tenofovirul (Viread).
Inhibitorii ne-nucleozidici de reverstranscriptaz (INNRT) acioneaz diferit asupra
revers-transcriptazei, nu prin mecanism competitiv cu bazele nucleotidice, ci legndu-se
direct de revers-transcriptaz, blocndu-i astfel funcionarea. Nu au aciune asupra HIV-2.
Sunt utilizate urmtoarele INNRT: efavirenz (Stocrin, Sustiva), delavirdina (Rescriptor) i
nevirapina (Viramune), etravirina (Intelence).
Inhibitorii de proteaz (IP)

Funcia proteazei HIV este de transformare a lanului poliproteic, rezultat al

transcripiei informaiei genetice virale, n proteine virale funcionale, prin decuparea unor
legturi peptidice aflate n anumite poziii ale lanului poliproteic. Inhibitorii de proteaz
blocheaz aciunea acesteia, prin legare n zona activ a enzimei, determinnd formarea
unor virioni cu structur anormal, imaturi, neinfecioi. Sunt utilizai urmtorii IP:
indinavir (Crixivan), saquinavir (Invirase), amprenavir (Agenerase), fosamprenavir
(Telzir, Lexiva), ritonavir (Norvir), nelfinavir (Viracept), lopinavir+ritonavir (Kaletra),
Atazanavir (Reyataz), Darunavir (Prezista), Tipranavir (Aptivus).
Inhibitorii de fuziune (IF)
Au capacitatea de-a bloca aceast etap esenial a replicrii virale. n prezent exist
n utilizare un singur inhibitor de fuziune, numit Enfuvirtide (Fuzeon), care i exercit
efectul prin fixarea de regiunea HR1 a glicoproteinei 41 (gp 41)a HIV, blocnd modificarea
conformaional a acesteia, necesar fuzionrii virusului cu celula gazd.
Inhibitorii coreceptorilor HIV
Din aceast nou clas face parte un singur antiretroviral, denumit maraviroc
(Selzentry), care, prin fixare pe coreceptorul CCR5, blocheaz posibilitatea utilizrii acestui
coreceptor de ctre tulpinile HIV cu tropism pentru CCR5 (tulpinile R-tropice). Ca urmare,
aceste tulpini, reprezentnd 50-60 % din totalul tulpinilor HIV, nu pot realiza penetrarea n
celula gazd i iniierea replicrii virale.
Inhibitorii de integraz
Reprezint o nou clas de antiretrovirale care-i exercit aciunea prin interferarea
aciunii catalitice a integrazei HIV. Astfel, blocarea funciei integrazei HIV previne inseria
ADN-ului proviral n ADN-ul cromozomial al celulei gazd, inhibnd astfel replicarea
viral. Din aceast clas, deocamdat face parte numai raltegravirul (Isentress).
Obiectivele terapiei antiretrovirale
Cu posibilitile terapeutice actuale, se consider eficient un tratament antiretroviral
care determin supresie viral maximal i durabil. Supresia viral (inhibarea replicrii
virale) este considerat optim dac nivelul plasmatic al ARN-HIV este nedetectabil cu
metodele uzuale, practic nsemnnd un nivel de sub 50 de copii/ml. Consecinele
ndeplinirii acestei condiii sunt pstrarea sau restaurarea funciei imune, reducerea
mobiditii i mortalitii asociate infeciei HIV i mbuntirea calitii vieii bolnavilor.
Criteriile de iniiere a terapiei antiretrovirale
Terapia antiretroviral nu se introduce ntotdeauna dup diagnosticul infeciei HIV,
ntruct unii pacieni se pot afla ntr-un stadiu precoce al bolii, n care disfunciile imune nu
determin nc un risc crescut pentru afeciunile oportuniste. n plus, o terapie precoce
limiteaz opiunile terapeutice ulterioare, determin efecte secundare care scad calitatea
vieii pacientului i reduce n timp compliana acestuia la terapie, conducnd la dezvoltarea
rezistenei fa de unele antiretrovirale. Factorii principali de decizie ai iniierii terapiei
antiretrovirale sunt reprezentai de nivelul viremiei plasmatice, numrul limfocitelor T CD4
i starea clinic a pacientului. n infecia HIV cronic simptomatic, terapia ARV trebuie
oferit tuturor pacienilor simptomatici, inclusiv celor n stadiu de SIDA, indiferent de

valorile viremiei plasmatice i a numrului de limfocite T CD4. n infecia HIV cronic

asimptomatic, se vor trata fr ntrziere pacienii la care numrul limfocitelor T CD4 este
de sub 200/mm3, indiferent de valoarea ncrcturii virale, i se va recomanda introducerea
terapiei celor cu un numr de limfocite T CD4 cuprins ntre 201-350/mm3. Bolnavilor cu un
numr de limfocite T CD4 cuprins ntre 350-500/mm3 se poate recomanda introducerea
terapiei dac viremia plasmatic depete 100.000 copii/ml i/sau numrul CD4 scade cu
peste 50-100/mm3/an sau exist coinfecie cu virusul hepatitic C. Terapia ARV nu se
introduce la un numr de CD4 de peste 500/mm3, dar pacientul este monitorizat periodic
pentru a surprinde momentul optim al introducerii tratamentului.
Terapia antiretroviral iniial
Ghidurile actuale recomand n terapia antiretroviral iniial utilizarea unei
combinaii de doi inhibitori nucleozidici/nucleotidici de revers-transcriptaz (Tabel 18.3.
coloana B) la care se adaug fie un inhibitor nenucleozidic de revers-transcriptaz, fie un
inhibitor de proteaz, administrat mpreun cu ritonavir (Tabel 18.3. coloana A).
Tabel 18.3. Alegerea schemei terapeutice iniiale
Selectarea unui ARV din
coloana A i a unei
A
B
combinaii din coloana B
Efavirenz
Nevirapin
Abacavir / Lamivudin
Preferate
Fosamprenavir+
Tenofovir /
Ritonavir
Emtricitabin
Lopinavir+ Ritonavir
Saquinavir+ Ritonavir
Zidovudin /
Alternative
Atazanavir+ Ritonavir
Lamivudin
Didanozin /
Lamivudin
Didanozin /
Emtricitabin
Monitorizarea pacientului n terapie antiretroviral
Pacientul aflat n tratament ARV este monitorizat n permanen, la un interval n
general de 3 luni, pentru evaluarea eficienei terapeutice, a efectelor secundare terapiei i
complianei pacientului la tratament. Eficiena terapeutic se apreciaz n primul rnd prin
nivelul viremiei plasmatice (care trebuie s fie nedetectabil cu metodele uzuale), dar i prin
gradul reconstruciei imune (apreciat prin creterea numrului limfocitelor CD4) i prin
absena unor afeciuni oportuniste. Aprecierea efectelor secundare terapiei este necesar
ntruct unele se agraveaz progresiv, putnd pune n pericol viaa bolnavului, altele, chiar
lipsite de gravitate duc la scderea complianei pacientului fa de terapie. Compliana sau
aderena bolnavului la tratament este esenial pentru o terapie eficient, ntruct n lipsa
unei bune aderene rezistena la tratament se instaleaz rapid i influeneaz i eficiena
terapiilor ulterioare.

Reducerea eficienei unei scheme terapeutice se datoreaz dezvoltrii rezistenei

HIV la antiretroviralele utilizate i necesit instituirea unei noi scheme, dup efectuarea
unui test de rezisten a HIV, necesar din cauza apariiei frecvente a rezistenei ncruciate
la antiretroviralele din aceeai clas.