Tumori

Definiie
Neoformaie tisular constituit printr-o proliferare celular cu trei caracteristici:
Cretere persistent
cretere nelimitat
grad mare de autonomie biologic
Celulele care prolifereaz pot proveni din oricare esut
tumora va avea ntotdeauna structur de esut i nu de organ i poate avea
grade diferite de asemnare cu esutul normal de origine
Sinonime - neoplasm sau neoplazie (neo = nou, plasien = a forma - "mas
tisular" nou format)
Denumirea tumorilor
denumiri multiple
n general tumorile sunt denumite cu sufixul "om" lipom, miom.
Unele tumori sunt denumite cu numele organului unde s-au dezvoltat, denumirea
indicnd i celulele din care deriv - hepatom, meningiom.
Unele tumori sunt denumite dup autorii care le-au descris - tumora Wilms,
Grawitz.
Clasificarea tumorilor
Criteriul evoluiei biologice:
tumori benigne nu invadeaz local i nu dau metastaze la distan
tumori maligne - invadeaz local i dau metastaze la distan
Pentru departajare se folosesc
aspectele macroscopice
caracterele citologice i histologice
gradul de influenare al organismului
SINGURA POSIBILITATE DE DIFERENIERE DIAGNOSTICUL
ANATOMOPATLOGIC!!!!
Efecte asupra organismului
Tumorile benigne
modificri induse de compresie
activitate hormonal
tumorile benigne nu invadeaz local i nu dau metastaze la distan i NU
omoar gazda.
Tumorile maligne
invadeaz local

 dau metastaze la distan

n lipsa unui tratament omoar ntotdeauna gazda.
Diagnosticul anatomopatologic predicie
Dificulti:
Tumori care nu pot fi ncadrate ca benigne sau maligne pn nu dau
metastaze: ex feocromocitomul
situaii ambigue n care o tumor ntrunete criterii att de malignitate ct i
de benignitate: "tumor cu malignitate intermediar" sau tumor cu
potenial malign borderline".
tumori benigne
tumori cu malignitate intermediar local agresive
tumori cu malignitate intermediar cu risc redus de metastazare
tumori maligne (cancere)
tumori benigne:
nu recidiveaz local dup rezecie sau chiar dac apar recidive acestea nu
distrug esuturile locale i sunt consecina exciziei incomplete.
Nu recidiveaz dup rezecia chirurgical complet.
NU dau metastaze la distan (riscul ca o tumor diagnosticat drept
benign pe criterii morfopatologice s genereze metastaze la distan este
de sub 1 caz la 50 000 tumori)
prototip - histiocitomul fibros benign, tenosinovita cronic vilonodular
tumori maligne
invadeaz local
dau metastaze la distan (riscul de apariie al metastazelor n cazul
sarcoamelor variaz ntre 20 i 100%, n funcie de tipul tumoral)
tumori cu malignitate intermediar local agresive
recidiveaz local dup rezecie
se comport agresiv fa de esuturile locale (sunt infiltrative i produc
distrucie local)
prototip - fibromatozele desmoide
tumori cu malignitate intermediar cu risc redus de metastazare
agresive local
au risc de a genera metastaze la distan n mai puin de 2% din cazuri

 prototip - histiocitomul fibros angiomatoid

Caractere macroscopice ale tumorilor benigne
foarte frecvente i ubicuitare.
au aspect de mas tisular cantonat n teritoriul dezvoltrii
nu invadeaz esuturile din jur.
bine delimitate, uneori ncapsulate (uor de extirpat)
Aspectele macroscopice:
polip - tumor benign dezvoltat din epitelii de suprafa (piele, mucoase)

vegetante cu baz de implantare larg (tumor sesil)

ataate la suprafa prin intermediul unui pedicul prin care ptrund
vasele de snge (tumor pediculat)
Nodul - tumor benign dezvoltat n diferite esuturi i organe - aspect de
nodul sferic, compact, cu limite distincte sau capsul
Chist - unele tumori profunde
dimensiuni mici (de la civa mm pn la civa cm - ritm de cretere lent); unele
tumori benigne pot ajunge la dimensiuni importante - de ordinul a zeci de cm
chistadenom papilifer de ovar, neurofibroamele
Numr: de regul unice dar pot fi i multiple, dezvoltate simultan sau n
succesiune (polipii colo-rectali)
Caractere microscopice
esutul tumoral, att cel benign ct i cel malign, este alctuit din dou
componente:
parenchimul tumoral (alctuit din celulele tumorale)
stroma tumoral (alctuit din esut conjunctiv cu vasele de snge).
Caractere microscopice ale tumorilor benigne
Tumorile benigne reproduc structura esutului de origine - epiteliu pluristratificat,
epiteliu glandular, esut muscular, esut adipos, cartilaj hialin etc.
Celulele tumorale benigne
sunt difereniate
au caractere citologice similare celulelor normale
pstreaz funcie celulelor normale (secreie de mucus, capacitate de
maturare cornoas, secreie de hormoni etc).
Mitozele rare i tipice.
Stroma tumoral este alctuit din esut conjunctiv, vase de snge i trunchiuri
nervoase.
Echilibru ntre proliferarea celulelor tumorale i strom nu apare necroz

Caractere evolutive ale tumorilor benigne

evolueaz local
nu invadeaz esuturile din jur
Nu dau metastaze
Nu recidiveaz dup extirpare chirurgical complet.
Nu influeneaz starea general a organismului.
excepii
tumorile benigne voluminoase determin compresii locale
tumor voluminoas a musculaturii uterine care comprim organele
pelvine i determin staz urinar
tumora benign a meningelui comprim cortexul cerebral
tumorile benigne ale glandelor endocrine pot avea activitate hormonal
specific, situaie n care determin sindroame de hiperfuncie endocrin
Tesuturi de origine

tumori benigne

epiteliu pavimentos

Papilom

tumori maligne

epiteliu tranzitional

carcinom
scuamocelular
(malpighian,
epidermoid)
papilom tranziional carcinom tranziional

epiteliu cilindric de
suprafa

Adenom/ Polip
adenomatos

Adenocarcinom

epiteliu glandular

Adenom

Adenocarcinom

trofoblast

mola

coriocarcinom

Tesuturi de origine

tumori benigne

tumori maligne

esut conjunctiv matur

Fibrom

Fibrosarcom

esut mezenchimal

mixom

mixosarcom

esut adipos

lipom

liposarcom

Cartilaj

condrom

condrosarcom

Os

osteom

osteosarcom

muchi striat

rabdomiom

rabdomiosarcom

muchi neted

leiomiom

Leiomiosarcom

vase sangvine

hemangiom

hemangiosarcom

vase limfatice

limfangiom

limfangiosarcom

Caractere macroscopice ale tumorilor maligne

mas tisular fr limite distincte
caracter invaziv local
Posibil: tumori maligne distinct delimitate macroscopic dar fr capsul (cancer
cu fals ncapsulare)
arii de necroz n masa tumoral.
n tumorile exteriorizate la suprafaa pielii sau a mucoaselor aria de
necroza se elimin, rezultnd ulceraii
n tumorile profunde, lichefierea central duce la formarea unor caviti
anfractuoase, mimnd o cavern - eventual, dac tumora invadeaz un
conduct - de exemplu un ram bronic - coninutul necrotic lichefiat se poate
elimina rezultnd o cavitate (fenomen de cavitaie).
dimensiuni mari - ritm rapid de cretere.
Culoarea i consistena depind de tipul histopatologic

Caractere microscopice ale tumorilor maligne

parenchimul tumoral
Celulele canceroase sunt diferite fa de cele normale printr-un ansamblu de
modificri ale caracterelor celulei n totalitate, nucleul, citoplasma i membrana
nuclear = criteriile citologice de malignitate
Anomalii de form i dimensiune
Anomalii nucleare
Anomalii citoplasmatice
Anomaliile mebranei celulare
Aranjamentul celulelor tumorale este diferit fa de cel normal:
modificri arhitecturale
criteriile citologice de malignitate
Anomalii de form i dimensiune
Aspectul celulelor canceroase variaz de la celule mici, uniforme, la
celule voluminoase, rotunde, ovalare sau alungite, uneori monstruoase
(pleomorfism celular).
Anomaliile membranei celulare
Membrana celulei canceroase prezint modificri n componena
chimic, modificri care influeneaz comportarea celulei canceroase
fa de celula normal, att in vivo ct i in vitro.
n membran se reduc fraciunile glicoprotidice i glicolipidice (aceste
modificri fiind datorate blocajului de sintez).
Anomalii citoplasmatice
n celulele canceroase citoplasma este redus cantitativ (situaie care
contribuie la creterea raportului nucleo-citoplasmatic.
Citoplasma celulelor maligne este mai bazofil dect normal datorit
prezenei n citoplasm a numeroi ribozomi (care conin ARN - deci
acid nucleic care se coloreaz cu hematoxilina).
n citoplasm pot fi puse n eviden acumulri de glicogen, lipide,
imunoglobuline monoclonale, mucus - n funcie de tipul de celul de
origine. Retenia de mucus determin deplasarea periferic a nucleului
conferind celulei aspect de "inel cu pecete".
Anomalii nucleare cele mai sugestive pentru malignitate
anizocarie (carios = nucleu, izos = identic, an = nu) - inegaliti dimensionale;
ntotdeauna vor fi mai mari dect ai celulelor de origine, n unele situaii
ajungndu-se la inversarea raportului nucleo-citoplasmatic n favoarea nucleului.
Hipercromazie culoare mai intens fa de normal - afinitate crescute fa de
coloranii bazici pleomorfism nuclear - forma nucleilor este variabil
pot exista celule tumorale multinucleate

Nucleolii celulelor canceroase, datorit metabolismului celular foarte activ, sunt

hipertrofiai, veziculoi, multipli, uneori cu anomalii - pseudoveziculare, incluzii
fibrilare sau granulare).
Index-ul mitotic este mai ridicat dect n celulele normale:
Mitoze tipice bipolare
Mitoze atipice datorate anomaliilor fusoriale.
NOTA: prezena de mitoze tipice, chiar n numr mare, poate fi depistat i n
esuturi normale (de exemplu mduva osoas hematogen) sau n procese
hiperplazice; prezena de mitoze atipice este semnalat numai n tumorile
maligne.
Stroma tumorilor maligne
se formeaz ca rezultat al interaciunii ntre celulele canceroase i esuturile
normale ale organismului gazd.
este constituit din esut conjunctiv comun, avnd n componen vase sangvine i
limfatice.
Vascularizaia tumorii este asigurat prin stroma conjunctiv care este conectat
la pediculul arterio-venos a esutului tumoral. Vasele din componena tumorii sunt
formate exclusiv din reele capilare i din anastomoze arterio-venoase care
favorizeaz unturile circulatorii.
Angiogeneza tumoral este precoce i condiioneaz proliferarea celulelor
canceroase. Ea este stimulat de factorii angioformatori secretai de celulele
canceroase.
n tumorile maligne stroma este insuficient fa de gradul de proliferare
necroz
Tratamentul poate viza factorii angiogenetici
stroma conjunctiv variaz cantitativ
bine dezvoltat n tumorile de natur epitelial i mai redus n cele de
natur conjunctiv.
strom redus consistena esutului este redus i apar frecvente arii de
necroz i hemoragie explicate prin fragilitatea vaselor capilare din
componena tumorii sau obstrucii vasculare cu necroza ischemic
consecutiv.
strom conjunctiv abundent cu caracter fibros desmoplazie
consisten dur, lemnoas (cancer schiros).
Microscopic, stroma conjunctiv prezint aspecte variabile.
n majoritatea cazurilor este nsoit de reacii inflamatorii fa de celulele
canceroase (reacie stromal); infiltratele pot fi cu neutrofile, limfocite,
plasmocite, macrofage.
Uneori predomin infiltratul cu eozinofile (strom eozinofilic).

n strom se poate evidenia uneori o reacie inflamatorie

granulomatoas de tip tuberculoid.
Stroma poate fi remaniat dup tipul ntlnit n esutul conjunctiv comun:
hilainizare, elastogenez, acumulri de amiloid, calcificri.
stroma conjunctiv variaz cantitativ
bine dezvoltat n tumorile de natur epitelial i mai redus n cele de
natur conjunctiv.
strom redus consistena esutului este redus i apar frecvente arii de
necroz i hemoragie.
strom conjunctiv abundent cu caracter fibros desmoplazie
consisten dur, lemnoas (cancer schiros).
aspecte variabile microscopic.
reacie inflamatorie stromal fa de celulele canceroase - infiltratele pot fi
cu neutrofile, limfocite, plasmocite, macrofage, eozinofile (strom
eozinofilic), reacie inflamatorie granulomatoas de tip tuberculoid.
Remaniere stromal: hialinizare, elastogenez, acumulri de amiloid,
calcificri.
Diferenierea i anaplazia
Diferenierea se apreciaz prin compararea asemnrii cu esutul de origine
(cancerul este difereniat cnd caracterele histologice amintesc de esutul de
origine i nedifereniat cnd pierde orice asemnare cu esutul de origine).
Aprecierea gradului de difereniere microscopic a cancerului are valoare pentru
diagnostic (n aprecierea prognosticului i evoluiei).
Cancerul difereniat - criteriile histologice de diagnostic privesc organizarea
esutului tumoral (arhitectura - n structuri tubulare, cordonale etc) i caracterele
funcionale (prezena secreiei de mucus, imunoglobuline, difereniere cornoas
etc). Arhitectura tumoral i caracterele citologice sugereaz originea proliferrii
tumorale.
Cancerul nedifereniat - esutul tumoral are arhitectur compact - plaje i
trabecule groase. Celulele canceroase au caracter imatur, uneori embrionar, fr
elemente se difereniere care s sugereze celula de origine. Originea tumorii este
greu de stabilit prin microscopia optic i necesit examene
electronomicroscopice (care s stabilieasc prezena de componente celulare
ultrastructurale specifice - desmozomi, filamente intermediare) sau
imunohistochimice (care s stabileasc prezena de anumite antigene - de
exemplu citokeratine n carcinoame, antigem melanocitar HMB 45 n
melanoamele maligne etc).
Anaplazia (lipsa diferenierii) este considerat ca fiind trstura de baz a
transformrii maligne.

Anaplazia trebuie separat de dedifereniere - cancerele au origine n celulele

stem (prezente n toate esuturile specializate) - celule stem transformate care prin
proliferare se difereniaz mai mult (cancere difereniate) sau mai puin sau chiar
de loc (cancere nedifereniate). Dediferenierea presupune regresia celular de la
o celul matur spre una mai puin matur.
Anaplazia este invers proporional cu diferenierea - cu ct o tumor este mai
difereniat, cu att gradul de anaplazie este mai mic
Gradul de anaplazie se noteaz cu G i variaz de la 1 la 4
Diferentiere Bine
difereniat

anaplazie

Moderat
difereniat

Slab
difereniat

Nedifereniat

Grad jos de Grad

Grad nalt de Grad foarte
anaplazie G1 moderat de anaplazie G3 nalt de
anaplazie G2
anaplazie G4

Etiologia cancerului
Ageni carcinogenetici:
cancerigenele chimice
radiaiile ionizante
virusurile oncogene
Carcinogeneza: proces multifactorial n mai muli pai
Iniierea
Promovarea
Iniierea
Altereaz ireversibil celulele
Se transmite la celulele fiice
Este insuficient s produc formarea tumorii
Mecanism
Direct - pierderi /mutaii ale oncogenelor (genele gardian, gatekeeper)
Indirect - pierderi /mutaii ale genelor supresoare tumorale (genele pzitor,
caretaker) bialelice, apoi inactivare mutaional a genelor gardian
Promovarea

Induce tumori n celulele iniiate

Este reversibil:
dac agentul promotor acioneaz naintea celui iniiator Nu apare tumor;
dac agentul promotor acioneaz discontinuu, la diferite intervale de timp,
NU apare tumor
Modificri genetice i epigenetice
Modificri genetice
Pierdere alelic (LOH) Instabilitate cromozomial
Mutaii ale oncogenelor (RB) i ale genelor supresoare tumorale (p53)
Modificri epigenetice
Hipermetilarea
Expresia aberant a genelor implicate n controlul proliferrii celulare
Invazia local
capacitatea celulelor canceroase de a ptrunde i a nlocui progresiv esuturile
normale peritumorale.
este nsoit de dezvoltarea simultan a stromei, element necesar creterii
esutului tumoral.
este favorizat de
rata crescut a multiplicrii celulelor canceroase.
capacitatea de mobilizare a celulelor canceroase
secreia unor enzime cu aciune cito i histolitic de ctre celulele
canceroase
se face prin spaiile interstiiale, caviti preformate, de-a lungul trunchiurilor
nervoase, a vaselor mici sangvine i limfatice.
Opun rezisten la invazie esuturile dure (esutul osos, cartilaginos) i arterele
mari (acestea opun rezisten mai mare dect venele mari datorit cantitii mari
de esut elastic i prezenei n pereii arteriali a unor inhibitori ai proteazelor
tumorale).
Diseminarea tumorilor maligne
Duce la formarea metastazelor
Metastazele sunt tumori secundare, efect al diseminrii celulelor canceroase la
distan de tumora primar
Apariia metastazelor transform un cancer localizat ntr-o boal sistemic,
metastazele fiind mai frecvent cauza morii dect tumora primar.
Cile de metastazare
limfatic
hematogen

 mixt (limfo-hematogen)
transcelomic
conducte naturale
Diseminarea limfatic
frecvent n tumorile maligne de natur epitelial.
Celulele tumorale invadeaz pereii limfaticelor locale, ptrund n limf i sunt
transportate apoi ca emboli la ganglionii limfatici regionali.
Ptrund n ganglion prin vasele aferente la nivelul sinusului subcapsular, fixnduse n cortical unde prolifereaz formnd o mas tumoral care se extinde i
nlocuiete progresiv, parial sau total, structura ganglionului. Astfel se formeaz
metastazele ganglionare (limfadenopatii metastatice). De regul, metastazele
ganglionare apar n limfoganglionii care constituie prima staie de drenaj a
organului / esutului n care se dezvolt tumora, dar, uneori, pot apare n staiile
urmtoare, fr afectarea primei staii limfatice (de regul n situaii n care
ductele limfatice sunt obliterate de procese inflamatorii sau iradiere). Apariia de
metastaze ganglionare n ganglioni care nu dreneaz organul n cauz este
posibil numai n contextul existenei de anastomozeveno-limfatice.
Macroscopic, ganglionul sau ganglionii cu metastaze sunt mrii de volum, cu
aspect alb/slninos, cu focare de necroz sau hemoragie. Microscopic, se
evideniaz prezena metastazelor n sinusul periferic oi cortical sau nlocuirea
parial sau total a structurii prin esut tumoral.
Simpla mrire de volum a limfoganglionilor regionali (adenopatia) nu presupune
existena metastazelor
limfoganglionii pot fi mrii datorit unui proces de hiperplazie reactiv
indus de resturile celulare sau antigenele tumorale drenate limfatic din
zona tumorii ctre limfoganglioni
Pentru stabilirea exact a existenei metastazei, examenul histopatologic
este obligatoriu.
Diseminarea hematogen
frecvent n tumorile maligne de natur conjunctiv
mai multe tipuri de metastaze venoase n funcie de drenajul venos al teritoriului
de localizare
metastaze hepatice prin drenaj portal
metastaze pulmonare prin drenaj cav
metastaze sistemice (creier, ficat, oase) prin drenaj n venele pulmonare
Celulele canceroase antrenate sub form de emboli n teritoriile microcirculaiei
dintr-un organ n parte sunt distruse, n parte ader la endoteliul capilar.

Aderarea declaneaz agregare plachetar cu formarea unui microtrombus care

ncorporeaz celulele canceroase.
Sunt atrase neutrofile care lizeaz microtrombozele i traverseaz apoi peretele
vascular prin diapedez, antrennd i celulele canceroase. Celulele canceroase
extravazate pot fi distruse, pot persista latent sau se fixeaz i prolifereaz
rezultnd o clon de celule tumorale din care ia natere metastaza visceral.
Splina, muchii striai i micocardul sunt teritorii n care metastazele apar foarte
rar.
Alte ci de diseminare
Diseminarea transcelomic
diseminarea prin intermediul unei caviti seroase cu fixarea celulelor
canceroase la nivelul seroasei.
se ntlnete n pleur (n cazul cancerelor pulmonare, mamare), n
peritoneu (cancere gastrointestinale, ovarian).
celulele implantate pe seroas prolifereaz i formeaz noduli tumorali.
Asociaz apariia de revrsate lichidiene n cavitate, frecvent cu caracter
hemoragic.
Diseminarea prin conducte
prin conductele naturale cptuite cu epitelii (bronhii, ci biliare, ci
excreto-urinare).
Efectele tumorilor maligne asupra organismului
Complicaii directe
Hemoragiile - frecvente n cancerele exteriorizate pe suprafee. Pot fi
abundente i repetate n cancerul vegetant. Pot fi masive n cancerul ulcerat
(stomac, col uterin).
compresiune, de exemplu - icter mecanic prin comprimarea cilor biliare
(cancer de cap de pancreas), atrofia corticosuprarenalei prin compresiune
de ctre o tumor retroperitoneal.
Obstrucii i stenoze n cancerele organelor cavitare - cancer esofagian
(disfagie), cancer colonic (subocluzie, ocluzie)
Caexia canceroas - factori metabolici i susbstanele polipeptidice cu
aciune inhibitoare a metabolismului celular normal.
Complicaii indirecte
sindroamele paraneoplazice: secreia de hormoni ectopici
repercusiuni hematologice: anomalii leucocitare (leucopenie, leucocitoz
leucemoid, eozinofilie - peste 10%), tromboze venoase
infecii asociate cu tumorile maligne
Febra: resorbia produselor de degradare din focarele de necroz tumoral

Codificarea TNM
Terapia i prognosticul tumorilor maligne depind de localizare i gradul extensiei
tumorale.
Pentru stabilirea gradului extensiei tumorale a fost necesar elaborarea unor
sisteme de standardizare cu utilitate practic.
Sistemul TNM este cel mai larg utilizat n clinic. El rspunde la dou obiective
majore
n cazul individual al pacientului cu cancer permite evaluarea extinderii
tumorii prin metode clince i paraclinice - TMN sau dup diagnosticul
anatomo-patologic - pTpNpM.
stabilete grupuri de cazuri omogene n vederea aprecierii evolutive sub
aciunea tratamentului.
n sistemul TNM se iau n considerare
extensia local a tumorii T (n funcie de organul afectat, criteriiile de
apreciere difer - dimensiuni - cancer mamar, invazie n grosimea peretelui
organelor tubulare - cancer gastric, colonic, vezic urinar, invazie n
diferite segmente ale uterului - cancer de col uterin etc)
prezena metastazelor limfoganglionare - N
prezena metastazelor la distan (altele dect cele limfoganglionare) - M
La aceste 3 litere se adaug cifre i/sau litere adiionale care definesc un anumit
tip de extensie.
Pentru tumora primar (T):
codificarea variaza de la T1 la T4; criteriiile de apreciere difer n funcie
de organul afectat. Se folosete codificarea T0 cnd tumora primar nu a
putut fi decelat, Tx cnd tumora este prezent dar nu poate fi clasificat i
Tis pentru carcinomul in situ.
Pentru limfoganglionii regionali
N0 semnific lipsa metastazelor,
N1 - N3 indic prezena metastazelor (n funcie de numrul i localizarea
ganglionilor afectai).
Nx - nu se poate aprecia starea ganglionilor limfatici datorit poziiei
anatomice.
Pentru metastazele la distan
M0 = absena metastazelor, M1 sau uneori M2 prezena acestora, Mx =
metastaze imposibil de apreciat.
n funcie de gradele TNM, fiecare pacient n parte este inclus ntr-o categorie
"stadiu" numerotat de la I la IV. De exemplu, pentru orice organ T1N0M0
reprezint stadiul I, pe cnd oriceToriceNM1 reprezint stadiul IV.