TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE

Traumatismele cranio-encefalice se numr printre cele mai frecvente afeciuni ale sistemului
nervos. Sunt mai frecvente la brbai, interesnd mai ales persoanele tinere. Cauzele principale sunt:
accidentele rutiere, accidentele de munc, traumatismele survenite n cursul practicrii unor ramuri
sportive i agresiunile.
Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale se poate face dup mai multe criterii, printre care se
numr cele anatomice, evolutive i clinice. Fiecare din aceste clasificri pot determina discuii
contradictorii datorit existenei unor discordane dintre situaia clinic a bolnavului imediat dup
traumatism, evoluia ulterioar i complicaiile care pot surveni mai devreme sau mai trziu. n funcie
de criteriul anatomic care precizeaz existena unei comunicri ntre endo i exocraniu, traumatismele
pot fi nchise sau deschise. Din punct de vedere evolutiv, traumatismele cranio-cerebrale se mpart n :
acute (pn la 48 ore), subacute (2-3 sptmni) i cronice (peste 3 sptmni).
Criteriile clinice precizeaz afectarea cranian sau cranio-cerebral. n cazul traumatismelor
craniene leziunile intereseaz prile moi i structura osoas. Leziunile cranio-cerebrale sunt mai
complexe nglobnd o multitudine de leziuni, inclusiv comoia cerebral i contuziile minore.
Modul de transmitere a energiei asupra sistemului cranio-cerebral se poate face prin mecanisme
directe, indirecte i mediate. n mecanismele directe impactul se produce prin acceleraie deceleraie,
acceleraie rotatorie i compresiune. n cazul mecanismelor indirecte, dei nu exist impact, prin
micarea de acceleraie sau deceleraie masa cerebral compus din elemente de elasticitate i
densitate diferite, capt viteze decalate fapt care se repercut la contactul cu structurile i
proeminenele osoase endocraniene. Indirect, mai poate aciona efectul de suflu sau efectul de cdere
liber sub acunea gravitaionalTraumatismele mediate se refer la o serie de leziuni, n special
fracturi care survin n teritoriul cranio-cerebral prin cdere de la nlime pe ischioame sau n picioare.
n toate modalitile de producere a leziunilor cerebrale traumatice exist n zona impactului o arie de
inflexiune cranian n contact cu o de deflexiune care, n funcie de energia absorbit produce leziuni
reversibile sau ireversibile. Apariia leziunilor n zone opuse impactului i care uneori depesc n
gravitate pe cele adiacente loviturii, explic mecanismul de contralovitur. Impactul anterior sau
posterior produce prin contralovitur leziuni n zonele fronto-orbitare i temporo-frontale.
Traumatismele cranio-cerebrale produc leziuni de tip primar, secundar i tardiv. Leziunile craniocerebrale primare sunt consecin direct i imediat a impactului cu factorii mecanici.
a. Leziunile de tip primar grupeaz: comoia, contuzia i dilacerarea cerebral precum i leziunile
anatomo-patologice consecutive traumatismului.
Comoia este o scurt abolire a strii de contien prin implicarea "funcional" a formaiei
reticulate a trunchiului cerebral, fiind considerat o ntrerupere momentan a funciei de vigilen
datorit depolarizrii brutale a neuronilor componeni. Starea este tranzitorie, reversibil, durnd n jur
de un minut dar prin impactul iniial poate provoca ruptura unui anevrism preexistent sau poate
precipita evoluia unei tumori.
Contuzia cerebral se soldeaz cu alterarea sau pierderea strii de contien i instalarea
semnelor neurologice de focar. Traumatismul provoac o necroz a esutului cerebral n punctul n
care ocul are efect maxim, la care se adaug participarea factorului vascular prin apariia de

hemoragii arteriale, hemoragii venoase, hematoame, vasodilataie, vasoparalizie, tulburri biochimice

i edem cerebral. Leziunile constituite au caracter evolutiv dei se afl n stadii diferite. Contuzia
cerebral poate fi minor, medie i grav.
- Contuzia cerebral minor presupune instalarea unei come cu durat de cel puin o or i
existena unor minime semne neurologice cu potenial remisiv.
- Contuzia cerebral medie presupune com cu durata de la cteva ore la cteva zile, precum i
existena semnelor de focar care persist n forma atenuat i dup remisiune.
- Contuzia cerebral grav const n existena unei come de diferite grade, cu durat prelungit,
prezena semnelor neurologice care atest interesarea emisferelor, a trunchiului cerebral sau a altor
formaiuni encefalice. n aceast form clinic, sunt particulare, constituirea hematoamelor care
acioneaz prin conuri de presiune i edem amplificnd suferina encefalului.
Dilacerarea cerebral presupune efectul distructiv al parenchimului cerebral i const n
discontinuiti ale zonelor cortico-subcorticale determinate direct de agentul vulnerabil sau prin
fragmentele din vecintate. Mecanismul indirect al dilacerrii presupune contactul distructiv dintre
structurile creierului i elementele osoase dure ale endocraniului.
Comoia, dar mai ales contuziile i dilacerrile cerebrale sunt acompaniate de plgi, fracturi, leziuni
vasculare i compresiuni ale parenchimului cerebral.
Plgile scalpului sunt tiate, nepate sau contuze i confer caracterul de "deschis"
traumatismului n unele situaii prin posibilitatea comunicrii ntre mediul intracranian i mediul extern.
Plgile cu interesarea scalpului sunt relativ rare, ntlnindu-se cel mai adesea acompaniind fracturile
cerebrale.
Plgile cranio-cerebrale confer caracterul de "deschis" al traumatismului i presupun leziuni ale
scalpului, craniului osos, meningelor, esutului cerebral i ventriculilor. Pentru a se ncadra n criteriile
de denumire ale plgilor cerebrale este suficient ns ca leziunea s se ntind pn la nivelul durei
mater. Ele pot fi: tangeniale, oarbe, transfixiante i prin ricoare, avnd fercven i gravitate mare,
mai ales n timp de rzboi, cnd gloanele i schijele realizeaz penetraia prin energia nmagazinat.
Fracturile craniului se realizeaz n funcie de agentul care transmite energia cinetic prin
macanism direct, indirect i mediat. Fracturile craniene directe sunt liniare ( unice sau ramificate),
circulare, cominutive ( cu denivelare ce realizeaz intruziunea sau extruziunea), penetrante i forme
particulare. Cele indirecte apar prin mecanisme de iradiere din focarul n care impactul a avut efect
maxim sau prin controlateralitate, iar cele mediate se datoresc rahisului sau mandibulei care transmit
undele de for. La rndul lor, fracturile pot fi simple sau complicate, interesnd bolta sau baza
craniului. n ultima categorie intr fracturile cranio-orbitare, cranio-etmoidale, cranio-faciale i craniosinusale. Diagnosticul lor se poate face direct prin apreciere clinic, prezena unor fistule de l.c.r. dar
mai ales prin aportul radiografiilor care aduc confirmarea dei se apreciaz c exist i fracturi infraradiologice. Suferinele nervilor optici, olfactivi sau acustico-vestibulari ofer date n plus privind
interesarea craniului osos.
Fracturile de baz de craniu survin n urma unor traumatisme violente fiind acompaniate de
leziuni cerebrale, meningovasculare, fistule lichidiene i suferine din parte nervilor cranieni.

Penetrarea intracranian a aerului poate determina un pneumatocel.Prin intermediul fistulelor de l.c.r.

i a focarelor de fractur infeciile de vecintate pot penetra intracranian. Alturi de sufrinele cerebrale
induse fracturile de baz de craniu asociaz echimoze palpebrale, retroauriculare, mastoidiene i
faringiene, hemoragii nazale i otice, pierderi de substan cerebral i fistule de l.c.r. (rinolicvoree,
otolicvoree sau orolicvoree).
b. Leziunile secundare constau n: edem cerebral, colaps cerebro- ventricular, revrsare
sanguin, hidromele subdurale i meningitele seroase.
Edemul cerebral este ntlnit n contuzia cerebral medie i grav, precum i n jurul focarelor de
dilacerare, aducndu-i contribuia la amplificarea hipertensiunii intracraniene i a cercurilor vicioase
care duc la accentuarea hipoxiei.
Revrsatele sanguine constau n hemoragii subarahnoidiene, hematoame extradurale, subdurale
i intracerebrale.
- Hemoragia subarahnoidian se poate asocia unei comoii cerebrale, manifestndu-se fie ca un
cert sindrom de iritaie meningeal, fie numai cu irascibilitate, cefalee sau scderea progresiv a
acuitii vizuale datorit arahnoiditei optochiasmatice.
- Hematomul extradural este adesea rezultatul unui traumatism minor al regiunii temporale care,
prin fracturarea osului, duce la secionarea arterei meningee mijlocie sau a ramurilor sale;iar prin
presiunea undei sanguine se realizeaz un spaiu ntre duramater i os. Acest tip de hematom este
voluminos, creind rapid hipertensiune intracranian i fenomene de angajare. n cazul localizrii
temporale poate produce hernie sub coasa creierului sau n foramen ovale a lui Pachioni. Creterea
de volum a hematomului determin bilateralizarea semnelor clinice prin efectul compresiv al incizurii
tentoriului. Hematoamele extradurale se mai pot localiza la nivelul vertexului, al lobului frontal, occipital
sau al fosei posterioare.
- Hematomul subdural acut apare dup un impact cranio-cerebral forte fiind nsoit de com
imediat sau dup un interval liber de 24 ore. El este nsoit de semne de deficit neurologic i
constituie urgen neurochirurgical.
- Hematomul subdural tardiv (ncapsulat) are un interval liber care poate merge pn la cteva
luni, putnd fi consecina unui traumatism cranian aparent fr importan, dar i urmarea unui
tratament anticoagulant.
- Hematomul intracerebral posttraumatic se constituie ntr-un ficar de contuzie sau dilacerare
producnd hipertensiune intracranian mai ales prin edemul de vacintate.
Complicaiile traumatismelor cranio-cerebrale cele mai redutabile sunt de tip infecios sau
vascular. Abcesul cerebral reprezint principala complicaie infecioas care poate apare att n
traumatismele nchise, printr-o posibil fisur a nveliurilor meningiene, ct i a celor deschise n care
mecanismul de vehiculare a infeciei este clarificat. Aceast complicaie poate surveni acut, subacut,
cronic i tardiv prin constituirea coleciei, n interval de: 14 zile, 30 zile, 1 an i peste 1an. Tabloul clinic
este conturat de elementele care atest suferina formaiilor nervoase de focar i de semnele
sindromului de hipertensiune intracranian la care se adaug elementele locale i generale ale
infeciei. Meningoencefalitele survin mai fracvent n cazul traumatismelor craniene deschise sau

soldate cu fistule lichidiene. Suferinele vasculare sunt realizate de tromboze, fistule arterio-venoase,
anevrisme i embolii. Tromboza presupune alterarea traumatic a endoteliului urmat de constituirea
obstacolului total sau parial i apariia perturbrilor circulatorii ce pot merge pn la infarct n teritoriul
arterial sau venos compromis. Fistulele arterio-venoase presupun apariia comunicrii ntre arter i
ven cu diminuarea volumelor de oxigen vehiculate intracerebral. Anevrismele traumatice constituie
o realitate ntlnindu-se pe arterele convexitii, sediul care le deosebete de cele congenitale.
Examinarea unui bolnav cu traumatism cerebral
Examenul clinic trebuie s identifice leziunile tegumentelor, ale oaselor, ale meningelui, ale vaselor
i parenchimului cerebral.
Investigarea teritoriului maxilo-facial i cea somatic complet poate surprinde hemoragii, fracturi
sau leziuni abdominale.
La nivelul tegumentelor pot fi depistate plgi, echimoze, hematoame subcutanate sau denivelri
datorit fracturilor nchise sau deschise. n cazul fracturilor deschise prin plaga scalpului pot fi
observate fragmente osoase, dura mater sau substan cerebral.
Fracturile nchise sunt acompaniate de echimoze, edeme sau hematoame. n cazul unei hemoragii
subarahnoidiene, tabloul clinic const n cefalee, vrsturi i semne de iritaie meningian.
Extradural, subdural i intracerebral se pot constitui hematoame posttraumatice care vor
determina, dup intervale de timp variabile, fenomene de hipertensiune intracranian.
La un traumatizat cranio-cerebral contient, asimetria facial, deficitele motorii, tulburrile de
tonus, inegalitatea unor reflexe osteotendinoase i midriaza unilateral pledeaz pentru existena unor
leziuni encefalice. La un traumatizat incontient, focalizarea lezional i lateralizarea suferinei este
semnalat prin existena unei deviaii conjugate a capului i ochilor, prin prezena unei hipotomii sau a
unei hiperactiviti unilaterale la stimuli dureroi.
Midriaza unilateral poate semnala o hernie intracerebral prin comprimarea trunchiului cerebral.
Tulburrile de ritm respirator i cardiac, variaiile tensiunii arteriale i ale temperaturii sunt argumente
pentru aprofundarea strii comatoase.
Coma va fi evaluat cu ajutorul scalei Glasgow prin adiionarea scorurilor obinute (E+V+M) - (vezi
strile comatoase).
Examene paraclinice
n ambulator se pot efectua radiografiile de craniu (fa i profil), radiografii de baz de craniu,
examen oftalmologic, examen ORL, examen de chirurgie buco-maxilo-facial. n clinica de
neurochirurgie se vor face recomandrile pentru tomografie axial computerizat, rezonan
magnetic nuclear, angiografie carotidian sau vertebro-bazilar, puncie lombar.
Tratament. Atitudinea terapeutic se difereniaz n funcie de gravitatea traumatismului i de
starea bolnavului.

Traumatismul cranian simplu fr fracturi necesit repaos i supraveghere la domiciliu 7-21 zile,
cu recontrol clinic la un interval de 4 sptmni.
n cazul existenei unor plgi ale scalpului se practic toaleta i sutura plgii, profilaxie antitetanic,
supravegherea ambulatorie 14-21 zile.
Crizele comiiale aprute dup traumatism pot fi tratate diazepam 1 fiol sau fenobarbital 1 fiol.
Clonazepamul i diazepamul pot fi injectate i ntravenos lent. Este obligatorie internarea n servicii de
chirurgie cel puin 48 de ore.
Fracturile cutiei craniene i plgile cranio-cerebrale necesit internarea n servicii de
neurochirurgie.
n cazul traumatismelor craniene grave cu stare de com confirmat prin scara Glasgow, de
mare importan sunt msurile de la locul accidentului i din timpul transportului .
~La locul accidentului
Asigurarea libertii cilor aeriene i poziionarea de siguran pe lateral; intubarea dac scorul
este sub 8; hemostaza provizorie a scalpului cu pense Kocher sau Halsted; toaleta plgii i realizarea
unui pansament respectnd eventuala protruzie a materiei cerebrale. Substana cerebral nu se
atinge, nu se aspir i nu se comprim. Poate fi protejat cu comprese sterile umede (ser fiziologic) pe
timpul transportului. Se contraindic aplicarea alcoolului, a tincturei de iod, a sulfamidelor i
antibioticelor pe substana cerebral, fiind iritante i genernd crize comiiale.
n caz de crize epileptice se poate administra clonazepam, diazepam (intravenos sau
intramuscular).
Midriaza areactiv unilateral poate semnifica un debut al angajrii care face necesar tratamentul
antiedematos. Acesta poate fi realizat cu manitol 20 %, glicerol 10 % perfuzabil prin filtru milipor,
solumedrol fiole de 40, 60 sau 120 mg, synacten, furosemid.
~ Pe timpul transportului trebuie s se asigure intubaia, terapia antiedematoas, cea de
deocare i n unele situaii imobilizarea rahisului sau membrelor fracturate.