ANEMIA

MEGALOBLASTICA

Sunt anemii prin deficit de

maturaie; Anemii prin
tulburarea sintezei de ADN;

Esenial pentru diagnostic:

Anorexie, dispepsie; limb lucioas,
dureroas
Amoreli si furnicturi inconstante,
simetrice n membrele inferioare
Paloare cu nuan icteric
Macrocite ovale, pancitopenie,
neutrofile ,hipersegmentate
MO hipercelulara

Clasificarea etiologic a
anemiilor megaloblastice si
macrocitare

I. Deficit de vitamina B12:

Aport insuficient: diet srac, cu
lipsa proteinelor animale
(vegetarieni).

Tulburri de absorbie:
a) anemia Biermer-Addison, rezecii
largi de stomac, cancer gastric infiltrativ
(schiros), producerea de factor intrinsec cu
structur deficient.
b). - enterogene: rezecii ileale, boala
Crohn, boala celiac, lipsa congenital a
receptorilor ileali pentru vitamina B12
(sindromul immerslund), enterite si
enteropatii severe si prelungite,
malabsorbia indus de medicamente
(colchicin, PAS) sau parazii, enteropatii
infiltrative (limfoame, sclerodermie),
pancreatite cronice, sindrom ZollingerEllison, disbacterioze n anse oarbe sau
diverticuloze.

3- Consum exagerat: sarcin,

boli neoplazice, hipertiroidie,
infestare cu
botriocefal

4. Utilizare deficitar:
deficiene enzimatice, lipsa TC II,
proteine
serice anormale pentru
legarea vitaminei B12

II. Deficit de acid folie:

1. Aport insuficient: dieta srac
n vegetale

 2.

Tulburri de absorbie:
sprue, enteropatia glutenic,
rezecii si anastomoze jejunale,
sindroame de malabsorbie.

3 . Consum crescut: sarcin

(transfer ctre ft), stri de
hiperactivitate
medular (anemii hemolitice,
eritropoiez ineficient, sngerri,
leucemii),
boli
neoplazice (ndeosebi
rnieloproliferri cronice si leucemii
acute),
dermatite exfoliative.

4. Tulburri de utilizare:
alcoolism cronic, aciunea unor
medicamente antifo!ice,
tuberculostatice, antimalarice,
anticoncepionale, fenobarbital),
:ciroza hepatic, deficite enzimatice.

III. Anemii independente de vitamina

B12 si de folai: anemii macrocitare fr
megaloblastoz)
erori nscute de metabolism: aciduria
orotic si metilmalonic;
inhibitori metabolici medicamentosi ai
sintezei purinelor (6-MP, 6-TG,
azatioprina),
pirimidinelor
(citozinarabinozida,
fluorouracil)
sau
deoxiribonucleotidelor (hidroxiuree).
anemii congenitale diseritropoietice;
sindroame mielodisplazice (anemii
refractare);
mixedem;
hepatopatii cronice (ciroze, hepatite cronice).

ANEMIA BIERMER
Aspecte clinice
Apare pe fondul unui defect genetic, cu
susceptibilitate crescut pentru
dezvoltarea unei atrofii a mucoasei
gastrice, la producerea creia participa
mecanisme autoimune (mediate
celular) cu producerea de anticorpi
antimucoas gastric i antifactor
intrinsec.

Sindromul anemic (instalat dup vrsta

de 45-50 de ani, mai ales la femei):
- anemie progresiv si sever, mult timp
bine toierat. pe fondul care pot aparea:
oboseal, astenie, dispnee de efort,
tahicardie, ameeli, angina pectoral (la
vrstnici);
- tegumentele sunt foarte palide, cu
nuan glbuie (icter hemolitic)

Sindromul digestiv (expresia atrofiei

mucoaselor i inflamaie submucoasei
mucoas bucal uscat, dureroas; limba
lucioas, roie, depapilat, cu usturimi
(glosita Hunter);
uneori atrofie a mucoasei faringo-esofagiene;
anorexie, dispepsie, greuri, vrsturi,
epigastralgi, diaree (prin atrofia neta a
mucoasei gastrice si intestinale).

Sindromul neurologic (produs

prin demielinizarea fibrelor albe si
efectul toxic al acumulrii de acid
propionic si al sintezei deficitare de
metionina asupra nervilor
periferici, cordoanelor medulare i
substanei albe din creier):

Sindrom de cordon posterior cu

tulburri de sensibilitate (parestezii
n extremiti, simetric si
aspect pseudotabetic),
degenerescent a cordoanelor
laterale (cu tulburri n coordonarea
micrilor) si apoi de fasciculelor
piramidale (cu tulburri motorii,
prezena semnului Babinski);

Tulburri psihice: agitaie, stri

depresive, tulburri afective, amnezie
somnolen, halucinaii.
ATENIE!
Tulburrile neuro-psihice pot
apare n absena anemiei, fiind
diagnosticate doar prin dozarea
B12, sau, mai specific, a acidului
metilmalonic.

Investigaii de laborator
Examenul sngelui periferic:
anemie sever cu valori ale Hb adesea sub 6 g/dl si
numr eriitrocitar sub 1 milion/mmc;
macrocitoz {cu volum globular mediu peste 100
fl); CHEM normal;
reticulocitopenie (eritropoiez ineficient);
anomalii morfologice eritrocitare
(policromatofili , poikilocitoz, macroovalocite,
schizocite);
leucopenie
cu
granulocitopente;
hipersegmentare a
nucleulu polinuclearelor;
numr normal sau sczut al plcuelor
sanguine, cu prezena de macrotrombocite.
Este
deci vorba despre o anemie
normocrom, macrocitar si aregenerativa

Examenul mduvei osoase (trebuie

efectuat naintea administrrii de
vitamina B12):
modificri ale celorlalte
linii:
metamielocite gigante, polinucleare
hipersegmentate, megacariocite gigante.
valori
crescute ale sideremiei,
bilirubinemiei (neconjugate) si
lacticodehidrogenazei serice;
concentraia seric de vitamina B12
sub 100 pg/rnl (dozare radioimunologic sau microbiologic);

testul Schilling pentru absorbia vitaminei B12 cu

valori sub 5% ale excreiei urinare de vitamina
B12 (normal: 10-40% din radioactivitatea
administrat); pentru diagnosticul etiologic al lipsei
de vitamin B12 testul
Schilling se efectueaz in trei etape;
anaciditate gastric histamino-refractar;
gastroscopic: atrofie pronunat a mucoasei
gastrice, eventual cu
prezena unor polipi (riscul crescut al apariiei
neoplasmului gastric);
absena factorului intrinsec n sucul gastric;
anticorpi anti-factor intrinsec (de tip IgG),
anticelule parietale gastriceprezeni;
excreie crescut de acid metilmalon ic urinar
(peste 7mg/urina 24 ore).

Teste de elecie:
Dozarea vitaminei B12 din ser {N:
200 - 900 pg/ml)
Dozarea acidului folie din ser (N: 5 20 ng/ml)

Tratament
Anemia megaloblastic prin deficit de
B12:
Anemia sever la cei cu comorbiditate
cardio-vascular necesit pentru nceput
transfuzia a 100 ml MER i abia apoi
iniierea tratamentului de substituie.
Anemia moderat: tratament de
substituie cu hidroxicobalamin 100 g/zi,
7 zile. Ulterior, doza poate fi sczut, dar
se va administra o DT=2000 g n primele
6 spt. Doza de ntreinere de 100 g/lun
va fi administrat toat viaa.

 Alternativa

la calea i.m. este cea

oral, deoarece administrarea unei
doze mari p.o conduce la absorbia
B12 prin difuziune pasiv,
independent de FI. Dup
administrarea unei prime doze de
1000 g i.m., se continu cu
tratamentul p.o. n doz de 1000
g/zi. Nivelul seric de platou este
atins dup 3 luni.

Rspunsul la tratament:

Eritropoieza megaloblastic ncepe

s revin la normal dup 8 ore i se
normalizeaz complet dup 2 zile.
Criza reticulocitar se produce dup
4-5 zile (maxim 7) i ajunge la 1520%

Criz granulocitar (pn la

reacii leucemoide) i trombocitoz.
Metamielocitul gigant i
hipersegmentarea PMN dispar abia
dup normalizarea morfologiei He.

LEZIUNILE DEGENERATIVE
AVANSATE GASTRICE I NERVOASE
NU SUNT INFLUENATE DE
TRATAMENT.

Absena crizei reticulocitare:

Rezisten la B12: btrni,

insuficiena renal cronic, diabetul
zaharat. Necesit creterea dozelor
administrate.

Infecie

Deficit concomitent de AF

Hipotiroidie.

Anemia megaloblastic prin deficit

de AF:
Tratamentul de substituie se face cu
doze de 1 mg/zi, 1-4 luni.
Dac exist ns malabsorbie, doza
poate crete la 5 mg/zi. AF n doz
mare poate corecta anemia prin
deficit de B12, dar nu i tulburrile
neurologice, care se pot chiar agrava.
n anemia produs de inhibitorii
DHFreductazei necesit tratament cu
100-200 mg/zi acid folinic,